Цитоз

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей. Эпидемиология.
Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.
Лептоспироз. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика».
Цель занятия: научиться ранней диагностике ГЛПС, особенностям клиники и течения
заболевания в зависимости от возраста, проводить дифференциальную диагностику,
своевременно назначать лечение, проводить реабилитацию и профилактику.
Студент должен знать:
 свойства возбудителя;
 источник инфекции, механизм и пути передачи возбудителя,
восприимчивость детей в возрастном аспекте;
 патогенез заболевания;
 клинику болезни;
 опорно-диагностические признаки ГЛПС, лептоспироза;
 методы лабораторной диагностики;
 методику проведения спинно-мозговой пункции;
 дифференциальный диагноз между собой и с другими заболеваниями;
 принципы лечения, диспансеризации;
профилактические мероприятия.
сезонность,
Студент должен уметь:
 собрать эпиданамнез;
 собрать анамнез болезни;
 провести объективный осмотр больного ребенка, выявить патологические симптомы и
синдромы;
 поставить клинический диагноз;
 назначить необходимое параклиническое обследование для подтверждения диагноза;
 оценить имеющиеся данные лабораторно-инструментальных исследований;
 назначить лечение;
 составить план диспансерного наблюдения;
 провести противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Понятие «антропонозы» и «зоонозы».
2. Эпидемиологические аспекты зоонозов.
3. Профилактика специфическая и неспецифическая.
4. Бактериологические, вирусологические и серологические методы исследования.
5. Клинические симптомы поражения центральной и периферической нервной системы .
6. Клиника острой почечной недостаточности (ОПН).
7. Лечение ОПН.
8. Антибиотики и противовирусные препараты.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1.Дать определение понятиям «зоонозы» и «природно-очаговые заболевания».
2. Дать определение ГЛПС.
3. Клиническая классификация ГЛПС.
4. Осложнения ГЛПС.
5. Пути передачи ГЛПС.
6. Дать определение лептоспироза.
7. Этиология лептоспироза.
8. Пути передачи лептоспироза.
9. Лабораторная диагностика ГЛПС.
10. Лабораторная диагностика лептоспироза.
11. Лечение ГЛПС и Лептоспироза.
12. Профилактика ГЛПС и лептоспироза.
Учебные клинические задачи:
Выписка из истории болезни №1.
Кубашев Айрат, 13 лет, поступает в РКИБ 11 сентября, на 5-й день болезни, с жалобами на
недомогание, повышение температуры до 40,2ºС, озноб, сильную головную боль.
Заболел 7 сентября вечером, когда поднялась температура до 38,5ºС, ночью плохо спал. 8
сентября осмотрен участковым педиатром, назначен ампициллин, антипиретики. Эффекта от
проводимой терапии не наблюдалось, 9-11 сентября активно осматривался участковым
педиатром, получал ампициллин по 1,5 таблетки 4-5 раз, аспирин с анальгином. 9 сентября
при температуре 40,1ºС врачом СМП вводилась литическая смесь. Так как состояние ребенка
без улучшения, направлен на стационарное лечение.
Эпиданамнез: 7 сентября был в лесной зоне. Живет в подсобном хозяйстве Вараксино при
птицефабрике, контактен с кроликами, курами. Укусу клещей подвергался в мае-июне. В
течение последних 6-ти месяцев в/м и в/в инъекций не получал, у стоматолога не лечился.
An. vitae: рос и развивался здоровым, болел редко, но, со слов мамы, часто жалуется на
головные боли; в раннем детстве (до 2-х лет) были частые простудные заболевания, перенес
корь, паротитную инфекцию и ветряную оспу.
На диспансерном учете у специалистов не состоит. Психомоторное развитие по возрасту. По
материнской линии у бабушки гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,4ºС. Правильного
телосложения, удовлетворительного питания. Кожа с иктеричным оттенком, склеры
обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен белым налетом
у корня. Зев сочный, рыхлый. Костно-суставная система без деформаций. Грудная клетка
симметрична. В легких везикулярное дыхание, перкуторно – легочной звук. Тоны сердца
приглушены, ЧСС 84 уд/мин. Живот мягкий, пальпируется гладкая сигма. Печень на 2,5-3,0
см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом сотрясения
отрицательный с обеих сторон. Стула не было в течение 5-ти дней. Отеков нет. Мочится
адекватно. Менингеальные симптомы отрицательные.
Дневник курации.
12.09. Осмотр зав. отделением.
Жалобы на лихорадку с 7 сентября – 6-й день, головную боль. Рвоты не было. Диарейный
синдром не выявлен. Катарального синдрома нет.
Состояние средней тяжести. Умеренно токсичен. Вяловат. На вопросы отвечает не сразу,
адекватно. Аппетит снижен. Кожа чистая, с иктеричным оттенком. Склеры субъиктеричной
окраски. Язык суховат, умеренно обложен неравномерным беловатым налетом. Дыхание
везикулярное. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны. Живот мягкий, урчит в левой
половине. Печень выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги, эластичная, край острый;
чувствительный при пальпации. Селезенка – пальпируется край. Симптом сотрясения
отрицательный. Стула сегодня не было. Диурез не нарушен. Менингеальные симптомы
положительные: ригидность затылочных мышц +, симптом Кернига ±.
13.09. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы желтушны, склеры
субъиктеричны. Небные миндалины рыхлые, гиперемированы. Подчелюстные лимфоузлы до
0,5 см, единичные, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в
минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 66 в минуту. Живот мягкий, напряжен в
правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень +2,0 см. Симптом
сотрясения ±. Моча, по словам больного, темноватая. Стул в норме.
1100. С диагностической и лечебной целью, в асептических условиях, под местной анестезией
2% раствором новокаина, в положении лежа на левом боку, проведена люмбальная пункция.
Манипуляция прошла без особенностей. Получен ликвор - мутноватый, вытекает частыми
каплями. Цитоз 2×109/л.
14.09. Температура 36,3ºС. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, боли в
поясничной области. Кожные покровы иктеричны, склеры субъиктеричны. В зеве – разлитая
умеренная гиперемия, небные миндалины рыхлые. Подчелюстные лимфоузлы – 0,5 см,
безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс
68 уд/мин. Живот мягкий, мышцы в правой подвздошной области стали менее напряжены.
Печень +2,0 см. Пузырные симптомы (Кера, Ортнера) положительные. Симптом сотрясения
±. Моча стала светлее, диурез и стул в норме. Отмечаются слабоположительные
менингеальные симптомы.
17.09. Температура 36,5°С. Состояние средней тяжести. Жалоб на боли в пояснице нет.
Слабость. Кожные покровы бледные. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, ритмичные пульс 64. Живот мягкий, сохраняется умеренная
болезненность в правой подвздошной области. Печень +1,0 см. Симптом сотрясения
положительный справа.
20.09. Жалоб не предъявляет, чувствует себя хорошо.
Объективно: Кожные покровы с желтоватым оттенком на груди и животе, чистые, язык
влажный, слегка обложен беловатым налетом, зев спокоен. При перкуссии - под легкими
ясный, легочный звук, дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, слегка приглушены,
брадикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3,0 см, при пальпации
безболезненна. Отмечается напряжение мышц справа при пальпации. Менингеальные
симптомы отрицательные, но отмечается частое мигание глаз по типу тика, девиация языка.
Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
7.10. В удовлетворительном состоянии выписывается домой.
Ответьте на вопросы:
1. Выделить патологические симптомы и синдромы.
2. Ваш предварительный диагноз.
3. Назначить план обследования.
4. C какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагноз?
5. Клинический диагноз и его обоснование.
6. План лечения.
7. Прогнозы у больного.
8. Диспансерное наблюдение.
9. Профилактика данного заболевания.
Лабораторные данные:
П/а крови
13.09.
Hb
137
Le
5,4
Tr
СОЭ
16
б
п/я
с/я
32
э
8
лф
48
мон
12
пл. кл.
Вр. сверт.
АСТ
0,6
ГПТ
0,46
Тимол. пр.
1,8
Билирубин
7
непр.
Общий белок
А
α1
β
γ
Остат. азот.
Мочевина
Сиал. к-ты
СРБ
17.09.
130
6,8
20.09.
160
22.09.
152
6,6
110
6.10.
130
3,0
43
2
64
4
14
14
2
2
30
6
52
10
40
2
48
10
5 мин.
81,7
51
8
25
16
17,1
4,7
220
0
П/а мочи
13.02.
Цвет
ж
Прозр.
прозр.
Уд. вес
1015
Белок
0
Le
0-1-3
Эр неизм.
0-1-3
Слизь
неб. кол-во
Эпит. плоск.
Дрожжи
Оксолаты
29.09. белок в суточной моче 15 мг/л
Анализ мочи по Зимницкому
20.09.
кол-во, мл
I
45
II
100
III
150
IV
180
17.09.
с/ж
прозр.
1001
60 мг/л
0-1
6.10.
с/ж
прозр.
0
0-1-2
0-1
+
неб. кол-во
уд. вес, г/л
1010
1009
1009
1001
6.10.
кол-во, мл
140
130
110
140
уд. вес, г/л
1014
1017
1006
1010
ДД
V
VI
VII
VIII
НД
475
170
220
210
120
720
1006
1003
1005
1007
520
80
120
260
60
520
1008
1012
1008
1010
Кровь на лептоспироз (РПГА)
7.09. РПГА положит. в титре 1:200
7.10. РНГА положит. в титре 1:400
Кровь на ГЛПС
20.09. титр антител 1: 512
29.09. титр антител 1:2000
Кровь на гемокультуру
11.09. – отр.
13.09. – отр.
11. 09. Кровь на стерильность – нет роста.
13.09. Исследование Видаля
бр. тиф, паратиф А – отр.
паратиф В – отр.
бр. тиф О3 – отр.
бр. тиф О4 – отр.
13.09. Копрология
Консистенция – густ.
Цвет – корич.
Реакция на скрытую кровь – 4
Мышечн. волокна – 3
Клетчатка неперевар. – 2
Крахмал внеклет. – 2
20.09.
Реакция на скрытую кровь – 1
Б/посев кала на кишечную группу
11.09. трехкратно – отр.
13.09. – отр.
Выписка из истории болезни №2.
Дьяков Максим, 11 лет, поступает в РКИБ 8 декабря с жалобами на повышение
температуры до 39,3ºС в течение 3 дней, тошноту, слабость, головную боль. Рвоты не было.
Анамнез заболевания: заболел остро 5 декабря, когда поднялась температура до 37,4ºС, а
затем и выше. К врачу не обращались, лечились самостоятельно (мама – терапевт)
сульфадиметоксином и антигриппином, но состояние без улучшения. Сегодня обратились к
участковому педиатру, который направил мальчика на стационарное лечение РКИБ, т.к. его
отец вчера был госпитализирован с подозрением на ГЛПС.
Развивается по возрасту. Наблюдается у кардиолога – диагноз мама точно не называет.
Перенесенные заболевания: частые ангины, тонзилэктомия, ветряная оспа, паротит,
краснуха.
Аллергоанамнез: без особенностей. Гемотрансфузий не было. Прививки в срок.
Эпиданамнез: в конце сентября – начале октября были на огороде в Хохряках, там ранее
были случаи ГЛПС. Больше никуда не выезжали. В классе все здоровы. Отец
госпитализирован в РКИБ 7 декабря (анализ мочи плохой, но снижения диуреза нет) c
подозрением на ГЛПС. Бабушка со стороны отца (67 лет) умерла в эти выходные дни,
заболела чуть раньше, тоже с температурой, интоксикацией. Диагноз на вскрытии не ясен (с
лета жила в Ижевске, а перед болезнью уехала домой в Пермь, где и умерла от «какой-то
болезни почек»).
Состояние при поступлении средней степени тяжести, самочувствие страдает. Температура
38,1ºС. Вялый. На вопросы отвечает адекватно. Мальчик хорошего питания. Кожные
покровы чистые, бледноватые, губы яркие, «запекшиеся». На щеках румянец. Слизистая рта
чистая, влажная. В зеве неяркая разлитая гиперемия. Язык сухой, обложен беловато-желтым
налетом. Перкуторный звук легочной. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах,
хрипов нет, ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца громкие, дыхательная аритмия, систолический
шум, ЧСС 116 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, урчит справа. Печень и селезенка
не увеличены. Симптом сотрясения отрицательный. Стула не было с 5 декабря, мочится
нормально (со слов). Симптомы Брудзинского (нижний) и Кернига справа сомнительные.
Дневник курации:
09.12. 4-й день болезни.
Температура 38,2ºС, ЧСС 118/мин.
Жалобы на головную боль, тошноту. Состояние тяжелое. Тяжесть обусловлена выраженной
интоксикацией, нарушением микроциркуляции. Выраженная бледность лица. Сыпи нет.
Отечность слизистой полости рта, отпечатки зубов. Язык обложен густым беловатым
налетом, свободен от налета по краям. Неприятный запах изо рта. Зев умеренно
гиперемирован. Перкуторных изменений в легких не выявлено. Дыхание везикулярное. Тоны
сердца значительно приглушены, выраженный систолический шум на верхушке (был до
болезни). Живот обычной формы, мягкий, урчащий в обеих подвздошных областях. Сигма и
слепая кишка мягкие, подвижные. Симптом Падалки ±. Симптом сотрясения ± справа.
Печень – пальпируется край. Селезенка не пальпируется. Менингеальный симптомы:
ригидность затылочных мышц ±, симптом Кернига +. Стула не было сначала заболевания.
Диурез сохранен.
10.12. Первичный осмотр.
Жалоб нет. Температура 36,7ºС, ЧСС – 110 в мин.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Самочувствие не страдает. Кожные
покровы бледноватые, чистые. Зев умеренно гиперемирован. Язык влажный, чистый.
Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца
ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум функционального характера.
Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Урчание по ходу
толстого кишечника. Стула с момента поступления не было. Диурез достаточный. Симптом
сотрясения отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы: Кернига +. Лечение
получает.
1200. С лечебной и диагностической целью, в асептических условиях, под местной анестезией
2% р-ром новокаина, в положении лежа на левом боку, проведена люмбальная пункция.
Ликвор прозрачный, вытекал частыми каплями. Цитоз – 4×106/л.
14.12. Отмечает улучшение в самочувствии. Температура нормализовалась. Вялый,
сохраняются симптомы интоксикации. Кожные покровы бледные, на лице румянец. Зев
спокоен. Язык обложен белым налетом, влажный. Дыхание в легких везикулярное. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. Границы относительной тупости сердца: правая – по
правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной
дуги. Симптом сотрясения отрицательный. Менингеальные симптомы отрицательные. Стул
и диурез – без особенностей.
16.12. Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Кожа и видимые
слизистые чистые. Зев спокойный. В легких и сердце без патологий. Живот мягкий.
В связи с выздоровлением и массовым поступлением больных, выписан до получения 2-ой
крови на ГЛПС. За выпиской придут позже.
Ответьте на вопросы:
1. Выделите патологические симптомы и синдромы.
2. Ваш предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования.
4. C какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5. Клинический диагноз и его обоснование.
6. План лечения.
7. Прогноз.
8. Диспансерное наблюдение.
Лабораторные данные.
9.12. П/а крови:
Hb – 104 г/л
Эр – 3,58×1012/л
Tr - 140×109/л
Le – 4,0×109/л
СОЭ – 22 мм/час
б – 1%
с/я – 72%
лф – 18%
мон – 9%
анизоцитоз +
14.09.
Le – 4,0×109/л
СОЭ – 16 мм/час
9.12. ПТИ – 100%
Остаточный азот – 20,7 ммоль/л
Мочевина – 6,3 ммоль/л
30.12.
ГПТ – 0,6 ммоль/л
Тимоловая проба – 3,3 ед.
HBsAg – отр.
9.12. РПГА на сальм. компл. – 1:100 (++)
П/а мочи:
Цвет
Прозр.
Уд. вес
Белок
Le
Эпит. плоск.
Ураты
9.12.
с/ж
сл. мутн.
1021
0
0-4-8
5-8-10
б/к
13.12.
с/ж
сл. мутн.
1014
0
0-1
0-2
16.12. Анализ мочи по Нечипоренко:
Le – 1500
Эр – 750
10.12. Исследование ликвора
Цитоз - 3×106/л
Белок – 90 мг/л
Глюкоза – 2,35 ммоль/л
Хлориды – 120 ммоль/л
8.12. Б/посев кала на кишечную группу – отр.
10.12. Копрология:
Консистенция – густ.
Цвет – корич.
Мышечн. волокна – 1
Клетчатка неперевар. – 3
Крахмал внеклет. – 1
Йодофильные бактерии – 2
9.12. Исследование мазков из носоглотки
методом ИФА:
грипп – отр.
парагрипп – отр.
аденовирусы – отр.
Задание для внеаудиторной самостоятельной работы студентов:
Составьте таблицу дифференциального диагноза между ГЛПС и лептоспирозом.
Литература.
1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», М., ГЭОТАР, 1998.
2. А.К. Пиотрович, З.В. Сиротина «ГЛПС у детей», М., 1988.
3. Инфекционные болезни у детей. Под редакцией проф. В.Н. Тимченко и проф. Л.В.
Быстряковой, СПб, 2001.
4. И.Г. Гришкин, М.М. Комиссарова, И.И. Лаврова, И.В. Железова, О.Г. Мохова
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей (учебное пособие), Ижевск,
2004.
5. Природно-очаговые инфекции в Удмуртсткой Республике: сборник статей. – ГОУ ВПО
«УДГУ», Ижевск, 2007.
6. www.studmedlib.ru Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
7. www.books-up.ru Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
8. www.books-up.ru Неотложная педиатрия: учебное пособие / Александрович Ю.С., Гордеев
В.И., Пшениснов К.В.: 2010. – 568с
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Клещевой энцефалит (КЭ) и иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) у детей.
Эпидемиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика».
Цель занятия: научиться клинико-эпидемиологической и лабораторной диагностике КЭ и
ИКБ, дифференциальной диагностике со сходными заболеваниями, изучить вопросы
лечения, профилактики и реабилитации.
Студент должен знать:
 свойства возбудителя,
 источник инфекции, механизм и пути передачи возбудителя,
восприимчивость детей в возрастном аспекте,
 патогенез заболевания,
 клинику болезни,
 опорно-диагностические признаки КЭ и ИКБ,
 методы лабораторной диагностики,
 методику проведения спинно-мозговой пункции,
 дифференциальный диагноз между собой и с другими заболеваниями,
 принципы лечения,
 профилактические мероприятия.
сезонность,
Студент должен уметь:
 собрать эпиданамнез,
 собрать анамнез болезни,
 выявить жалобы родителей и больного ребенка,
 осмотреть больного ребенка, выявить патологические симптомы и синдромы,
 поставить предварительный клинический диагноз,
 назначить необходимое параклиническое обследование для подтверждения диагноза,
 назначить лечение,
 провести противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Антропонозы и зоонозы.
2. Эпидемиологические аспекты зоонозов.
3. Профилактика специфическая и неспецифическая.
4. Бактериологические, вирусологические и серологические методы исследования.
5. Клинические симптомы поражения центральной и периферической нервной системы .
6. Антибиотики и противовирусные препараты.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Дать определение КЭ.
2. Этиология КЭ.
3. Клиническая классификация КЭ.
4. Пути передачи КЭ.
5. Профилактика КЭ.
6. Дать определение ИКБ.
7. Этиология ИКБ.
8. Эпидемиология ИКБ.
9. Клинические формы ИКБ.
10. Осложнения ИКБ.
11. Лабораторная диагностика КЭ и ИКБ.
12. Профилактика ИКБ.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Мальчик, 13 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 37,8С, недомогание, припухлость и
появление гиперемии в области правого бедра.
Анамнез заболевания: заболел остро, 3 дня назад, с повышения температуры тела до
37,5С, появления покраснения кожи в виде округлого пятна на правом бедре, которое
постепенно увеличивалось в диаметре. Сегодня вызвали участкового педиатра, который
направил ребенка в стационар.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза I
половины. Роды в срок, без патологии. Масса при рождении 3450 г, рост 54 см. Грудное
вскармливание до 1 года. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не
отстает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, скарлатина.
Прививки по возрасту, привит от клещевого энцефалита.
Эпиданамнез: около 2 недель назад участвовал в 3-х дневном пешем туристическом
походе. Был укус клеща в переднюю область правого бедра. Клеща снял самостоятельно,
исследование клеща и профилактика не проводились.
Осмотр: Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает незначительно.
Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожные покровы физиологической
окраски, в области правого бедра кольцевидная эритема диаметром 10 см с просветлением в
центре. Пальпируются увеличенные до 2,0 см паховые лимфоузлы справа, умеренно
болезненные. В легких везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца громкие,
ритмичные, ЧСС – 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под
края реберной дуги по срединно-ключичной линии на 1,0 см, край острый, мягкоэластической консистенции, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр – 4,7×1012/л, Le – 14,0×109/л, СОЭ – 15 мм/час, э – 5%, п –
1%, с – 62%, л – 22%, м – 10%.
Анализ мочи без особенностей.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Какие дополнительные лабораторные методы исследования необходимо провести для
обоснования окончательного диагноза?
3. Представляет ли ребенок опасность для окружающих?
4. Принципы терапии данного заболевания.
5. Методы профилактики данного заболевания.
Задача №2.
Девочка 8 лет, поступает с жалобами на головную боль, рвоту, повышение температуры тела
до 39,1°С.
Развитие заболевания: заболела остро. Температура повысилась до высоких цифр и
следующие 5 дней носила постоянный характер с небольшими колебаниями в течение суток
(от 38,2 до 38,5°С). Педиатр установил диагноз ОРЗ. На фоне приема парацетамола
температура снизилась и оставалась нормальной в течение 10 дней. В это время девочка
жалоб не предъявляла. Затем вновь температура повысилась до 39,1°С, появились головные
боли в лобной области, в мышцах ног и спины, резкая слабость, рвота 4 раза, не связанная с
приемом пищи.
Эпидемиологический анамнез: выезжала летом с родителями на дачу, где пила
некипяченое коровье молоко.
Больная была госпитализирована. При поступлении состояние средней тяжести. Обращала
на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, разлитая
гиперемия зева, пульс 70 уд/мин, АД - 90/50 мм рт.ст. Со стороны ЦНС отмечались
следующие симптомы: тремор рук и языка, головокружение, атаксия, нистагм, умеренная
ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, Эр. – 3,061012/л, Le – 14,0×109/Л; П/Я – 8%, С/Я – 71%, э
– 2%, л – 15%, м – 4%; СОЭ – 25 мм/ч.
Спинномозговая жидкость: цитоз 200 в 1 мм3 (нейтр. – 24%, лимф. – 76%), белок 1,0 г/л.
ИФА: обнаружены антитела IgM и IgG КЭ.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Предполагаемая этиология этого заболевания.
3. Какие дополнительные исследования могли бы подтвердить этиологию болезни?
4. Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования.
5. Какие еще клинические симптомы возможны при данном заболевании?
6. Консультативная помощь каких специалистов вам потребуется?
7. Каков прогноз заболевания?
8. Назначьте лечение.
9. Существует ли специфическая иммунопрофилактика данного заболевания?
Задание для внеаудиторной самостоятельной работы студентов:
Составьте таблицу дифференциального диагноза между КЭ и ИКБ.
Литература.
1.
В.Ф.Учайкин,
Н.И.Нисевич,
О.В.Шамшева.
Инфекционные
болезни
и
вакцинопрофилактика у детей: учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 688 с.: ил.
2. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских
вузов / Под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.:
ил.
3. Клещевой энцефалит у детей (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Пособие для
врачей/Под редакцией проф. Н.В.Скрипченко. – 3-е изд. – СПб., 2007. – 80 с.
4. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма):Пособие для врачей/ Манзенюк И.Н., Манзенюк
О.Ю. – Кольцово, 2005. – 85 с.
5. Природно-очаговые инфекции в Удмуртской Республике: Сборник статей / Под общ. ред.
О.В. Малинина, В.Б. Михайлова.- ГОУ ВПО «УдГУ», Ижевск, 2007. – 124с.
6. www.studmedlib.ru Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
7. www.books-up.ru Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся диареей».
Цель занятия: научиться выявлять симптомы, характерные для различных по этиологии
кишечных инфекций, проводить дифференциальный диагноз ОКИ между собой и со
сходными заболеваниями.
В результате изучения темы студент должен знать:
 определение ОКИ;
 структуру ОКИ;
 критерии, определяющие инфекционный характер диареи;
 этиопатогенетическую классификацию диарей (инвазивная, секреторная, осмотическая
диареи);
 патогенез инвазивной, секреторной, осмотической диареи;
 дифференциально-диагностические критерии инвазивной, секреторной, осмотической
диареи;
 диагностические критерии поражения различных отделов ЖКТ (гастрит, энтерит, колит,
дистальный колит);
 этиологию шигеллезов, сальмонеллезов, эшерихиозов, вирусных диарей;
 эпидемиологию различных нозологических форм ОКИ;
 патогенез различных нозологических форм ОКИ;
 классификацию ОКИ;
 особенности клинической картины шигеллезов, сальмонеллезов, эшерихиозов, вирусных
диарей;
 особенности течения различных ОКИ в зависимости от возраста;
 критерии оценки течения, степени тяжести заболевания;
 критерии выписки из стационара и допуска в организованные коллективы;
 нормативные документы, определяющих тактику профилактических мероприятий при
ОКИ (приказ №475 и СанПиН. Постановление от 22 марта 2002 года. №13: О введение в
действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика кишечных инфекций.
СП. 3.1.1.1117-02»).
Студент должен уметь:
 собрать эпиданамнез и анамнез развития болезни;
 оценить преморбидный фон ребенка;
 осмотреть больного и выделить ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть
заболевания;
 у больного с кишечной инфекции определить тип диареи и уровень поражения ЖКТ;
 поставить предварительный диагноз в соответствии с классификацией КИ;
 уметь оценивать характер испражнений;
 провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Анатомия ЖКТ;
2. Физиология ЖКТ;
3. Анатомо-физиологические особенности органов ЖКТ;
4. Этиологическая характеристика и классификация возбудителей шигеллеза, сальмонеллеза,
эшерихиозов, вирусных диарей.
5. Источники инфекции при различных ОКИ;
6. Основные механизмы, пути и факторы передачи ОКИ.
7. Основные звенья эпидемического процесса.
8. Определение показателей заболеваемости, смертности.
9. Патоморфологические особенности поражения ЖКТ в зависимости от этиологии ОКИ.
10. Клинические и копрологические симптомы, характерные для гастрита, энтерита, колита.
11. Клинические проявления диспепсического и общеинфекционнотоксического синдромов.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Определение ОКИ.
2. Структура ОКИ.
3. Этиопатогенетическая классификация диарей (инвазивная, секреторная, осмотическая
диареи).
4.Патогенез инвазивной, секреторной, осмотической диареи.
5. Современная классификация ОКИ.
6. Дифференциально-диагностические критерии инвазивной, секреторной, осмотической
диареи.
7. Диагностические критерии поражения различных отделов ЖКТ (гастрит, энтерит, колит,
дистальный колит).
8. Особенности клинической картины шигеллезов, сальмонеллезов, эшерихиозов, вирусных
диарей.
9. Особенности течения бактериальных и вирусных ОКИ в зависимости от возраста.
10. Критерии оценки течения, степени тяжести заболевания.
11. Профилактика ОКИ (в соответствии с Приказом №475 МЗ СССР от 16.08.1989 «О мерах
по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными
инфекциями в стране» и СанПиНом. Постановление от 22 марта 2002 года. №13 «О введении
в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика кишечных инфекций. СП.
3.1.1.1117-02»).
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Кристина, 2 г. 8 мес.
Развитие заболевания: 5.02.08 утром температура тела повысилась до 38,0°С, насморк,
отделяемое слизистое, вызвали участкового педиатра, было назначено лечение:
амоксициллин, анаферон, цефекон, ингалипт;
6.02 – температура тела была на нормальных значениях, появился аппетит, жидкий стул 3-4
раза;
7.02 – днем Т тела до 37,0ºС, вечером – 39,1°С, вызывали бригаду СМП, после введения
литической смеси, Т тела снизилась до 37,5ºС, жидкий стул 3-4 раза;
8.02 – Т – 39,1ºС, рвота – 2 раза, жидкий стул сохранялся, госпитализирована РКИБ.
Эпид.анамнез – ребенок посещает детский комбинат, карантина нет. Дома все здоровы. Ела
йогурт, сырки, суп домашний (из говядины), котлеты.
Аллергоанамнез – без особенностей.
Прививки – по возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРИ
Жилищно-бытовые условия – 2-х комнатная благоустроенная квартира, проживают 3
человека.
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, в сознании, вяловата (но без признаков сонливости).
Правильного телосложения, достаточного питания. Кожные покровы чистые. Носовое
дыхание умеренно затруднено, отделяемое слизистое. Слизистая ротовой полости чистая,
влажная. Стенки зева гиперемированы. Миндалины 1 размера, гиперемированы, наложений
нет. Лимфатические узлы передне-, заднешейные до 0,5 см, множественные,
безболезненные, эластичные. Перкуторный звук с коробочным компонентом, дыхание в
легких пуэрильное, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 31 в мин. Тоны сердца громкие
ритмичные, ЧСС – 124 в мин. Язык влажный, обложенный у корня. Живот мягкий, на
глубокую пальпацию живота не реагирует. Печень – выступает из-под края реберной дуги на
1,0 см, край острый, мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Отеков
нет. ЧМН – без особенностей. Менингеальные симптомы – отрицательны. Количество и
объем мочеиспусканий не изменены. Стул в приемном покое – жидкий коричневого цвета,
без патологических примесей.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания.
3. Какой патогенетический тип диареи можно выделить?
4. Предложите план обследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
В отделении с 9.02 Т – на нормальных значениях, аппетит восстановился 11.02.
Стулограмма: 8.02 – стул жидкий 1 раз, без патологических примесей,
С 9 – 14.02 – стул 1-3 раза в день кашицеобразный,
С 18.02 – стул оформленный.
П/а крови 9.02
Эр
Hb
12
4,410 /л 113 г/л
Le
С
9
7,7×10 /л 36%
Копрология (9.02)
Стул – кашицеобразный, коричневый
Крахмал + + +
Клетчатка
- переваримая + + +
- непереваримая +
Лейкоциты – 1-4 в поле зрения
Эритроциты – 0
Э
3%
М
10%
Л
49%
Пл.кл
2%
СОЭ
19
мм/час
Копрология (18.02)
Стул – густой, коричневый
Крахмал + + +
Клетчатка
- переваримая +
- непереваримая + + +
Лейкоциты – 0
Эритроциты - 0
Результаты бактериологического исследования:
От 8.02 - выделена Salm. Enteritidis
Антибиотикограмма:
Salm. Enteritidis чувствительна к гентамицину, ципрофлоксацину, налидиксовой кислоте,
сумамеду, сальмонеллезному бактериофагу, интестифагу
РНИФ на респираторные вирусы:
Грипп – отр.
Парагрипп – отр.
РС – инфекция – отр.
Аденовирусы – пол.
В отделении получила: гентамицин (с 11.02 – 14.02), сальмонеллезный бактериофаг (15.02 –
19.02).
Задача №2.
Снежана, 4 года 11 мес.
Развитие заболевания: заболела 20.02.08 – появились боли в животе, рвота 1-кратно, Т –
тела до 39,0ºС; 21.02 – ночью температура тела – до 39,0°С, рвота 1 раз, жидкий стул со
слизью до 6-7 раз в день, боли в животе сохранялись, вечером Т 38,2ºС, бригадой СМП
доставлена в РКИБ.
Эпид.анамнез: ребенок посещает детский комбинат, карантина нет. Дома все здоровы. Ела
суп, яблоки, кашу гречневую с котлетой.
Аллергоанамнез – без особенностей.
Прививки – по возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРИ.
Жилищно-бытовые условия: 3-комнатная благоустроенная квартира, проживают 5 человек
(1 ребенок).
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, в сознании, самочувствие не страдает. Правильного
телосложения, достаточного питания. Кожные покровы чистые. Носовое дыхание свободное.
Слизистая ротовой полости чистая, влажная. Стенки зева гиперемированы. Миндалины I
размера, гиперемированы, наложений нет. Лимфатические узлы передне-, заднешейные до
0,5 см, единичные, безболезненные, эластичные. Перкуторный звук с коробочным
компонентом, дыхание в легких пуэрильное, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 31 в мин.
Тоны сердца громкие ритмичные, ЧСС – 124 в мин. Язык влажный, обложенный у корня.
Живот мягкий, на глубокую пальпацию живота не реагирует. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 1,0 см, край острый, мягко-эластической консистенции. Селезенка не
пальпируется. Отеков нет. ЧМН – без особенностей. Менингеальные симптомы
отрицательные. Количество и объем мочеиспусканий не изменены. Стула в приемном покое
не было.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания.
3. Какой патогенетический тип диареи можно выделить?
4. Предложите план обследования.
5. Предложите профилактические мероприятия в детском комбинате.
6. Поставьте окончательный диагноз.
7. Дайте рекомендации при выписке из стационара.
Развитие заболевания:
21.02 – Т – 38,6°С, стул 4 раза со слизью, зеленью, прожилками крови, гноем.
Результаты исследований:
П/а крови 9.02
Эр
Hb
Le
9
12
115
9,3×10
/л
3,910 /л
г/л
СОЭ
4
мм/час
П
27%
С
46%
Копрология 21.02
Слизь + +
Прожилки крови
Жидкий, желтовато-зеленоватого цвета.
Лейкоциты, эритроциты – сплошь.
Результаты бактериологического метода исследования:
Выделена Shigella Flexner II 2а
Задача №3.
Лиза, 1 год 2 мес.
Развитие заболевания:
22.12 проглотила батарейку (дисковую в диаметре ≈ 0,5 см),
Э
М
8%
Л
16%
Б
2%
23.12 появился жидкий стул 1 раз вечером;
24.12 – стул стал водянистым до 10 раз, была 1-кратно рвота, явления метеоризма.
Консультирована хирургом: данных за хирургическую патологию нет. Инородное тело
кишечного тракта.
Эпид.анамнез – дома все здоровы. Детский коллектив не посещает. Ела кефир, сырок, кашу
гречневую, суп домашний.
Прививки – по возрасту.
Аллергоанамнез – без особенностей.
Перенесенные заболевания: острый пиелонефрит в 10 мес., ОРИ.
ЖБУ: 3-комнатная квартира, проживает 7 человек, из них 3 детей.
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, в сознании, самочувствие не страдает. Правильного
телосложения, пониженного питания (масса тела 9 кг). Кожные покровы чистые. Носовое
дыхание свободное. Слизистая ротовой полости чистая, влажная. Стенки зева
гиперемированы. Миндалины I размера, гиперемированы, наложений нет. Лимфатические
узлы передне-, заднешейные до 0,5 см, единичные, безболезненные, эластичные.
Перкуторный звук с коробочным компонентом, дыхание в легких пуэрильное, хрипы не
выслушиваются, ЧДД – 31 в мин. Тоны сердца громкие ритмичные, ЧСС – 124 в мин. Язык
влажный, обложенный у корня. Живот мягкий, на глубокую пальпацию живота не реагирует.
Печень – выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см, край острый, мягко-эластической
консистенции. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. ЧМН – без особенностей.
Менингеальные симптомы – отрицательны. Сегодня после обеда мочится обычного. Стула в
приемном покое не было.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания.
3. Какой тип диареи можно выделить?
4. Составьте план обследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
6. Предложите профилактические мероприятия в детском комбинате.
Развитие заболевания в отделении:
В отделении Т тела до 38°С до 25.12,
25.12 - стул водянистый 3 раза,
26.12 – стул водянистый 6 раз,
с 27.12 – стул кашицеобразный 2-3 раза,
с 30.12. – оформленный.
Результаты исследований:
П/а крови 15.12
Эр
Hb
Le
12
115
8,7×109/л
5,110 /л
г/л
СОЭ
3
мм/час
Копрология 21.02
Стул водянистый, светло-коричневый.
Жирные кислоты + +
Мыла + +
Лейкоциты – 4-10 в поле зрения
Эритроциты – 0.
Полный анализ мочи 26.12
П
3%
С
45%
Э
М
14%
Л
38%
Б
%
Светло-желтая
Уд.вес – 1005
Белок – 0
Эпителий плоский – 0-1-2
Лейкоциты – 3-4-4 в скоплении до 15-20 в поле зрения
Эритроциты – 0-1
Цилиндры – зернистые – един.
Анализ мочи по Нечипоренко 28.12
Лейкоциты – 250
Эритроциты – 0
Цилиндры - 250
Результаты бактериологического метода исследования от 24.12 – отр.
Фекалии на ротавирусы ИФА – положит.
Задание для внеаудиторной самостоятельной работы студентов:
1. Составить дифференциально-диагностическую таблицу по ОКИ (шигеллез, сальмонеллез,
кишечный иерсиниоз, ротавирусная инфекция, кампилобактериоз, ОКИ, вызванные УПМ)
по следующим дифференциально-диагностическим признакам: возраст, сезонность, пути
инфицирования, начало болезни, локализация процесса в ЖКТ, патогенетический тип
диареи; гемоколит; патологические синдромы, характерные для данного заболевания;
метеоризм, гепатолиенальный синдром, с-м экзантемы, гемограмма).
2. Составить дифференциально-диагностическую таблицу по эшерихиозам – ЭПЭ, ЭИЭ,
ЭТЭ, ЭГЭ по следующим дифференциально-диагностическим признакам: возраст,
сезонность, пути инфицирования, начало болезни, локализация процесса в ЖКТ,
патогенетический тип диареи; патологические синдромы, характерные для данного
заболевания; гемограмма).
3. Перечислите этиологические, клинико-эпидемиологические особенности нозокомиального
сальмонелеза.
Литература.
1. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 559с.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.:ГЭОТАР Медицина,
2001. – 809с.
3. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688с.
4. Острые кишечные инфекции у детей: Учебно-методическое пособие / под.ред.проф. В.Ф.
Учайкина.- М.:ГОУ ВПО РГМУ, 2005.- 59с.
5. Воротынцева, Н.В. Острые кишечные инфекции у детей / Н.В. Воротынцева, Л.Н.
Мазанкова.- М.: Медицина, 2001.- 476с.
6. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для
врачей / В.Ф.Учайкин, А.А.Новокшонов, Л.Н.Мазанкова, Н.В.Соколова. – Москва, 2003 . –
36 с.
7. Учайкин, В.Ф. Руководство по клинической вакцинологии / В.Ф. Учайкин, О.В.
Шамшева.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 592с.
8. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и
лечению острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. – Москва, 2005. – 106 с.
9. Приказ МЗ СССР №475 от 16.08.89г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию
профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране».
10. СанПиН. Постановление от 22 марта 2002 года. №13: О введении в действие санитарноэпидемиологических правил «Профилактика кишечных инфекций. СП. 3.1.1.1117-02».
11. Лекции.
12. www.studmedlib.ru Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
13. www.books-up.ru Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Принципы диагностики кишечных инфекций. Кишечные инфекции, вызванные
условно-патогенной флорой. Дисбактериоз кишечника у детей».
Цель занятия: научиться диагностировать острые кишечные инфекции, вызванные условнопатогенной флорой, дисбактериоз кишечника, проводить дифференциальный диагноз со
сходными заболеваниями, осуществлять лечебные и профилактические мероприятия.
В результате изучения темы студент должен знать:
 этиологию ОКИ, обусловленных представителями УПМ и стафилококковой инфекцией;
 эпидемиологию различных нозологических форм ОКИ;
 причины заражения кишечными инфекциями у детей первого года жизни,
 особенности клинической картины ОКИ, вызванных УПМ в зависимости от путей
инфицирования и возраста (пищевой, контактно-бытовой);
 особенности клинической картины ОКИ, стафилококковой этиологии в зависимости от
возраста (до года, старше года) и первичности поражения ЖКТ (первичное, вторичное);
 методы диагностики ОКИ, вызванных патогенной, УПМ и стафилококковой инфекцией;
 состав нормальной микрофлоры кишечника в зависимости от возраста и характера
вскармливания детей;
 соматическую и инфекционную патологию, способствующую развитию дисбактериоза;
 клинические и лабораторные (микробиологические) критерии дисбактериоза кишечника;
 классификацию дисбактериоза кишечника;
 профилактику дисбактериоза;
 нормативные документы, определяющих тактику профилактических мероприятий при
ОКИ (Приказ №475 и СанПиН. Постановление от 22 марта 2002 года. №13: О введении в
действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика кишечных инфекций.
СП. 3.1.1.1117-02»).
Студент должен уметь:
 собрать анамнез;
 провести объективный клинический осмотр больного, выявить ведущие клинические
синдромы;
 оценить преморбидный фон ребенка;
 поставить развернутый клинический диагноз согласно классификации;
 у больного с кишечной инфекции определить тип диареи и уровень поражения ЖКТ;
 уметь оценить характер испражнений;
 наметить план обследования больного (лабораторные, инструментальные исследования);
 оценить имеющиеся лабораторные и дополнительные методы обследования;
 уметь провести противоэпидемические мероприятия по отношению к больному и в очаге
инфекций в соответствии с санитарными нормами и правилами.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Анатомо-физииологические особенности ЖКТ.
2. Понятие о пристеночном и полостном пищеварении.
3. Становление микрофлоры кишечника.
4. Основные представители индигенной, добавочной и транзиторной микрофлоры.
5. Какие возбудители УПМ относят к Гр(-), а какие к Гр(+).
6. Основные представителя УПМ.
7. Назовите основные пути передачи ОКИ у детей раннего возраста.
8. Значение микрофлоры кишечника для организма.
9. Функции нормальной микрофлоры кишечника.
10. Патогенез первичных и вторичных поражений ЖКТ стафилококком у детей раннего
возраста.
11. Источники инфекции при ОКИ, обусловленных представителями УПМ.
12. Основные механизмы, пути и факторы передачи ОКИ, обусловленных представителями
УПМ.
13. Современная классификация ОКИ;
14. Этиопатогенетическая классификация диарей (инвазивная, секреторная, осмотическая
диареи).
15. Патогенез инвазивной, секреторной, осмотической диареи;
16. Дифференциально-диагностические критерии инвазивной, секреторной, осмотической
диареи.
17. Диагностические критерии поражения различных отделов ЖКТ (гастрит, энтерит, колит,
дистальный колит).
18. Особенности клинической картины шигеллезов, сальмонеллезов, эшерихиозов, вирусных
диарей.
19. Особенности течения бактериальных и вирусных ОКИ в зависимости от возраста.
20. Критерии оценки течения, степени тяжести заболевания.
21. Клинические проявления диспепсического и общеинфекционнотоксического синдромов.
22. Методика забора материала для проведения бактериологического исследования кала и
копрологического исследования.
23. Питательные среды, используемые для бактериологического исследования кала.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Критерии диагностики и дифференциальной диагностики ОКИ обусловленные УПМ.
2. Состав микрофлоры кишечного тракта.
3. Показатели микрофлоры фекалий у здоровых детей первого года жизни в зависимости от
питания.
4. Этиология ОКИ, обусловленных представителями УПМ и стафилококковой инфекцией.
5. Эпидемиология различных нозологических форм ОКИ.
6. Причины заражения кишечными инфекциями у детей первого года жизни.
7. Особенности клинической картины ОКИ, вызванных УПМ в зависимости от путей
инфицирования и возраста (пищевой, контактно-бытовой).
8. Особенности клинической картины ОКИ стафилококковой этиологии в зависимости от
возраста (до года, старше года) и первичности поражения ЖКТ (первичное, вторичное).
9. Методы диагностики ОКИ, обусловленных патогенной, УПМ и стафилококковой
инфекцией.
10. Состав нормальной микрофлоры кишечника в зависимости от возраста и характера
вскармливания детей.
11. Соматическую и инфекционную патологию, способствующую развитию дисбактериоза.
12. Клинические и лабораторные критерии дисбактериоза кишечника.
13. Профилактика ОКИ (в соответствии с Приказом №475 МЗ СССР от 16.08.1989 «О мерах
по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными
инфекциями в стране» и СанПиНом. Постановление от 22 марта 2002 года. №13: О введении
в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика кишечных инфекций. СП.
3.1.1.1117-02»).
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Мальчик, 10 мес.
Жалобы: на повышение температуры до 38,0С, рвоту до 3 раз, жидкий стул до 12 раз,
общее беспокойство, снижение аппетита.
Анамнез заболевания: болен 2-й день. Заболевание началось с подьема температуры до
37,6С, общего беспокойства. К вечеру появился жидкий стул до 6 раз. Спал беспокойно.
Ночью однократная рвота. На утро температура 38,0С, 3-кратная рвота, стул до 6 раз.
Доставлен СМП в стационар.
Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был. Дома все здоровы. В питании
получает сок (покупают в магазине, не всегда предназначенный для детского питания),
творог домашнего приготовления, кефир из магазина.
Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически, роды без
особенностей. Масса при рождении 3450 г. Физическое и нервно-психическое развитие по
возрасту. Отмечается неустойчивый стул с рождения. С 2 мес. находится на искусственном
вскармливании.
С 3 мес. по настоящее время у ребенка проявления аллергического диатеза.
Объективно:Состояние средней степени тяжести, общее питание нормальное. Кожные
покровы бледные, периорбитальный, периоральный цианоз, гиперемия, шелушение кожи на
лице, язык сухой, обложен белым налетом. Большой родничок 0,5×0,5 см, вровень с костями
черепа. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД-28 в
мин. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, тахикардия, ЧСС - 158 в мин., нежный
систолический шум на верхушке. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации по
ходу толстого кишечника (напрягает). Печень выступает на 2 см из-под правого подреберья
по средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Стул при осмотре водянистый, без
видимых патологических примесей, желтого цвета. Диурез снижен (мочился 1 раз утром).
Анализ крови: Hb – 125г/л, Эр – 4,01012/л, Le – 9,3×109/л, п – 1%, с – 49%, л – 49%, м -1%,
СОЭ – 14 мм/час.
Копрология: водянистый, зеленый, мышечные волокна – 1, непереваримая клетчатка – 3,
переваримая клетчатка – 1, крахмал внеклеточ. – 3, иодоф.бактерии – 1, лейкоциты – 20-4560 в поле зрения, Эр – 0, простейшие – 0, я/глист – 0.
Бактериологическое исследование испражнений на кишечную группу: Enterobacter cloacas
- 1×103/г, Proteus mirabilis - 3×108/г.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы необходимо провести для обоснования окончательного
диагноза?
3. Оцените лабораторные данные.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Профилактика и исходы данного заболевания.
Задача №2.
Девочка, 7 мес.
Жалобы: на повышение температуры до 38,5С, жидкий стул до 7 раз с прожилками крови,
снижение аппетита.
Анамнез заболевания: больна 4-й день. Заболела 26.11 с подьема температуры до 37,1С,
кашицеобразного стула до 2 раз;
27.11 - температура до 38,0С, стул до 6 раз кашицеобразного характера;
28.11 - температура до 37,5С, жидкого стула до 5-6 раз со слизью;
29.11 - температура на нормальных значениях, стул жидкий 3 раза со слизью появились
прожилки крови. Дома получала смекту, линекс.
Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не была. Дома все здоровы. В
питании получает сок, овощное пюре (готовят сами), каши молочные (быстрого
приготовления для детского питания).
Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически, роды без
особенностей. Масса при рождении 3200 г. Физическое и нервно-психическое развитие по
возрасту. С рождения находится на искусственном вскармливании.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, общее питание нормальное. Кожные
покровы бледные, язык у корня обложен белым налетом. Большой родничок 0,5×0,5 см,
вровень с костями черепа. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не
выслушиваются, ЧД-32 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС – 120 в мин.
Пальпация живота затруднена, так как ребенок негативно реагирует на осмотр. Стул при
осмотре кашицеобразный со слизью, зеленью, прожилки крови. Диурез сохранен.
Анализ крови: Hb – 105г/л, Эр – 4,21012/л, Le – 8,5×109/л, п – 1%, с – 55%, л – 30%, м -4%,
СОЭ – 28 мм/час.
Копрология: зеленый, непереваримая клетчатка++, переваримая клетчатка++, крахмал+++,
иодоф.бактерии – 1, Le – большое кол-во, Эр – 0, простейшие – 0, я/глист – 0.
Бактериологическое исследование испражнений на кишечную группу высев: Klebsiella
Oxytoca – 1×108/г.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Оцените лабораторные данные.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Профилактика и исходы данного заболевания.
Задача №3.
Петя А., 9 мес., на приеме у педиатра в поликилинике с жалобами на расстройство стула (до
4-5 раз в сутки, разжиженный, с гнилостным запахом, примесью слизи) в течение 1 мес.
Ребенок находится на искусственном вскармливании, получает смесь «NAN 6-12 мес»,
введены все прикормы. В возрасте 4 мес. перенес стафилококковый энтероколит.
Неоднократно получал лечение антибиотиками.
При осмотре – состояние средней тяжести, ребенок беспокоится. Кожа бледная, сухая.
Слизистые ротовой полости влажные, чистые. Дыхание в легких пуэрильное. Приглушены
тоны сердца, систолический шум на верхушке. Метеоризм. Печень пальпируется ниже края
реберной дуги на 3 см. Стул за прошедшие сутки 6 раз, разжижен, с примесью слизи, зелени.
Вопросы:
1. Укажите факторы, способствующие развитию заболевания.
2. Какое обследование Вы считаете необходимым.
3. Какое лечебное питание Вы порекомендуете ребенку.
Задача №4.
Кристина Н., 13 лет, поступила в отделение с жалобами на умеренный зуд, сухость кожи,
кожные высыпания.
Из анамнеза известно, что девочка с раннего возраста страдает атопическим дерматитом.
Обострения заболевания с частотой 3-4 раза в год, в основном отмечались в осенне-зимний
период. В данный момент кожный синдром соответствует диагнозу: атопический дерматит,
подростковая форма, подострая стадия, ограниченный, пищевая и пыльцевая
сенсибилизация.
Кожа бледная, сухая, в локтевых сгибах – эритематозно-свамозные очаги, эритема слабая. Со
стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Печень выступает
из-под края реберной дуги на 1,5 см. Положительные пузырные симптомы. Стул 1 раз в 3-4
дня, фрагментированный, без патологических примесей.
Результаты аллергологического обследования: коровье молоко ++; яйцо ++, треска ++,
пыльца березы +++, одуванчик ++, лещина ++.
Копрограмма: реакция щелочная, непереваренные мышечные волокна++, нейтральный жир
++, лямблии в большом количестве. При микробиологическом исследовании кала выявлен
золотистый стафилококк в титре 105, другие параметры не изменены.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Порекомендуйте препарат для заместительной терапии по поводу ферментативной
недостаточности поджелудочной железы.
3. Порекомендуйте «стартовый» препарат для коррекции кишечного биоциноза.
Задача №5.
Маша И., 10 лет, осмотрена педиатром в поликлинике. Проведены объективное
обследование и оценка результатов параклинических исследований. Диагноз: Хронический
вторичный гастродуоденит, поверхностный, с сохраненной кислотообразующей функцией,
стадия ремиссии. Дисбактериоз кишечника, I степень, компенсированный.
Обострение заболевания в течение последних 2 лет с частотой 2-3 раза в год. Девочка
регулярно получает противорецидивное лечение.
Вопросы:
1. Какие результаты микробиологического исследования кала Вы считаете наиболее
вероятными?
2. Порекомендуйте программу коррекции дисбактериоза кишечника.
3. Какие препараты из группы пробиотиков можно рекомендовать в данном случае?
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
Решите письменно задачу:
Мальчик, 3 мес., родился путем кесарева сечения, к груди был приложен через сутки после
рождения, а с 3 нед. переведен на искусственное вскармливание в связи с отсутствием
молока у матери. В период новорожденности перенес омфалит и гнойный конъюнктивит
(получал антибактериальную терапию). В последнее время стал беспокойным, стул
нерегулярный, с наклонностью к запорам, во время дефекации сучит ножками, плачет. В
стуле примесей слизи и крови мама не замечала. Подъема температуры не было.
Вопросы:
1. Ваши предложения в отношении возможного диагноза.
2. Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши предложения по питанию и лечению.
Литература:
1. Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол
ведения больных. Дисбактериоз кишечника».
2. Дисбактериоз кишечника у детей: Учебное пособие /Сост.О.С.Поздеева. – Ижевск: 2004.
3. Кафарская Л.И. и др. Особенности становления микрофлоры у детей раннего возраста /
Журнал «Детские инфекции». – 2006, №1. – С.6-11.
4. Методы нормализации пищеварения у детей с дисбактериозом: Пособие для врачей. –
Москва, 2005.
5. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции: Методические
рекомендации. – Москва, 2004.
6. Приворотский В.Ф. и др. Логика построения коррегирующих медикаментозных программ
нарушенного микробиоциноза кишечника у детей / Русский медицинский журнал
7. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и
лечению острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. – Москва, 2005.
8. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей, ГЭОТАРМосква, 2006
9. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностика и лечение детских инфекции, ЭЛБИ-СПб: С.-Петербург, 2005
10. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов.- СПб.: СпецЛит, 2001. – 559с.
11. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.:ГЭОТАР
Медицина, 2001. – 809с.
12. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688с.
13. Лекции.
14. www.studmedlib.ru Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
15. www.books-up.ru Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Современные методы лечения острых кишечных инфекций у детей».
Цель занятия: научиться основным принципам лечения острых кишечных инфекций у
детей в зависимости от этиологии заболевания, патогенетического типа диареи, степени
тяжести заболевания.
В результате изучения темы студент должен знать:
 критерии, определяющие инфекционный характер диареи;
 показания для госпитализации;
 объем помощи на догоспитальном этапе при тяжелых формах;
 тактика ведения в стационаре в зависимости от уровня поражения, тяжести болезни,
периода, фона ребенка,
 лечебное питание детей в зависимости от возраста и вида вскармливания;
 показания для назначения этиотропной терапии (энтеросорбенты, антибиотики и
химиопрепараты, специфические бактериофаги, пробиотики);
 основные антибактериальные препараты, используемые для «стартовой» терапии и
препараты «резерва»;
 препараты
симптоматической
терапии
(жаропонижающие,
болеутоляющие,
антидиарейные, противорвотные, для купирования метеоризма);
 показания к назначению ферментотерапии;
 показания к назначению иммунотерапии;
 препараты этиотропной терапии для лечения вирусных диарей;
 принципы терапии ОКИ в восстановительный период заболевания;
Студент должен уметь:
 поставить диагноз в соответствии с классификацией КИ;
 уметь оценивать характер испражнений;
 определить инфекционный характер диареи;
 определить тип диареи;
 определить уровень поражения ЖКТ;
 определить форму тяжести заболевания;
 определить стадию заболевания;
 оценить преморбидный фон;
 назначить лечебное питание ребенку;
 назначить этиотропную терапию ребенку с ОКИ
в зависимости от этиологии,
патогенетического типа диареи, тяжести и периода болезни;
 назначить симптоматическую терапию, ферментотерапию, иммунотерапию;
 ведение детей, перенесших кишечную инфекцию на участке.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Современная классификация ОКИ.
2. Этиопатогенетическая классификация диарей (инвазивная, секреторная, осмотическая
диареи).
3. Патогенез инвазивной, секреторной, осмотической диареи.
4. Дифференциально-диагностические критерии инвазивной, секреторной, осмотической
диареи.
5. Диагностические критерии поражения различных отделов ЖКТ (гастрит, энтерит, колит,
дистальный колит).
6. Особенности клинической картины шигеллезов, сальмонеллезов, эшерихиозов, вирусных
диарей.
7. Особенности течения бактериальных и вирусных ОКИ в зависимости от возраста.
8. Критерии оценки течения, степени тяжести заболевания.
9. Клинические проявления диспепсического и общеинфекционно-токсического синдромов.
10. Основные группы диетических смесей, используемых в питании детей первого года
жизни при ОКИ.
11. Лечебный стол №4 по Певзнеру, используемый в питании детей старше года.
12. Основные препараты этиотропной терапии: энтеросорбенты, антибактериальные,
специфические бактериофаги, пробиотики, их режим назначения.
13. Основные препараты, используемые для симптоматической терапии: жаропонижающие,
болеутоляющие, антидиарейные, противорвотные, для купирования метеоризма, их режим
назначения.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Показания для госпитализации.
2. Объем помощи на догоспитальном этапе при тяжелых формах.
3. Тактика ведения в стационаре в зависимости от уровня поражения, тяжести болезни,
периода, фона ребенка.
4. Лечебное питание детей в зависимости от возраста и вида вскармливания.
5. Показания для назначения этиотропной терапии (энтеросорбенты, антибиотики и
химиопрепараты, специфические бактериофаги, пробиотики).
6. Основные антибактериальные препараты, используемые для «стартовой» терапии и
препараты «резерва».
7. Препараты симптоматической терапии (жаропонижающие, болеутоляющие, антидиарейные,
противорвотные, для купирования метеоризма).
8. Показания к назначению ферментотерапии.
9. Показания к назначению иммунотерапии.
10. Препараты этиотропной терапии для лечения вирусных диарей.
11. Принципы терапии ОКИ в восстановительный период заболевания.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Девочка, 1 г. 6 мес., заболела остро с подъема t° до 40°С, на 2-й день болезни появился
жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, сохранялась лихорадка до 3839°С, однократно была рвота. На 3-й день болезни повторная рвота до 3-4 раз, снижен
аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно утративший каловый характер,
имея в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового
врача проводилось лечение жаропонижающими препаратами, левомицетином и
бактисубтилом без эффекта.
При осмотре в стационаре, состояние ближе к тяжелому, t° 38°С, отмечались вялость,
позыв на рвоту, сонливость, бледность, девочка была капризной, постоянно жаловалась на
боли в животе без определенной локализации, отказывалась от еды и питья. Кожные
покровы и слизистые сухие, без элементов сыпи. Язык густо обложен белым налетом, в
ротоглотке без признаков воспаления. Носовое дыхание свободное, ЧД – 28 в мин., в легких
хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке нежный
систолический шум, пульс – 130 уд. в мин., удовлетворительных качеств. Живот
болезненный при поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции
толстого кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка, последняя значительно
уплотнена и спазмирована. Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края,
селезенка не пальпируется. Стул без каловых масс, в виде слизисто-кровяного сгустка.
Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гипермированы,
анус зияет.
На протяжении последующих 4 суток состояние ребенка оставалось тяжелым,
лихорадило до 38-39°С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла
сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей, дефицит массы тела составлял
9%. Выражена была мраморность кожного покрова, акроцианоз, конечности холодные. Со
стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150-160 ударов в
минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усилились явления
сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови) с
малым содержанием каловых масс. Диурез снижен.
За неделю до настоящего заболевания девочка имела в семье контакт с братом, у
которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение трех дней (анализ
кала на группу кишечных бактерий в работе).
Из анамнеза жизни известно, что девочка от нормально протекавшей третьей
беременности и родов, психомоторное развитие соответствовало возрасту, привита согласно
календарю прививок, аллергологический анамнез не отягощен. Перенесла несколько раз
ОРВИ и ветряную оспу.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови: Эр – 4×1012/л; Hb – 136 г/л; Le – 8109/л; п – 25%, с – 48%, л – 17%, м
– 10%, СОЭ – 38 мм/час
Анализ мочи: уд. вес 1016, реакция кислая, следы белка, лейкоциты – 25-30 в п/зрения,
оксолаты.
Биохимический анализ крови: общий белок – 73 г/л, АлАТ – 53 ед, АсАТ – 70 ед (норма до
40 ед.), щелочная фосфотаза – 393 ммоль/л (норма до 450).
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – Sh. Flexneri 2a.
Ответьте на следующие вопросы:
1. Как сформулировать клинический диагноз?
2. Какие симптомы болезни свидетельствуют о данном заболевании?
3. Какой типичный клинический синдром имеет место при этом заболевании?
4. Какой тип диареи в основе данного заболевания?
5. Предложите план обследования.
6. Каковы критерии тяжести болезни у ребенка?
7. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную инфекцию?
8. Назначьте лечение.
Задача№2.
Кристина, 2 г. 8 мес.
Развитие заболевания: 5.02.08 утром температура тела повысилась до 38,0°С, насморк,
отделяемое слизистое, вызвали участкового педиатра, было назначено лечение:
амоксициллин, анаферон, цефекон, ингалипт;
6.02 – температура тела была на нормальных значениях, появился аппетит, жидкий стул 3-4
раза;
7.02 – днем Т тела до 37,0ºС, вечером – 39,1°С, вызывали бригаду СМП, после введения
литической смеси, Т тела снизилась до 37,5ºС, жидкий стул 3-4 раза;
8.02 – Т – 39,1ºС, рвота – 2 раза, жидкий стул сохранялся, госпитализирована РКИБ.
Эпид.анамнез – ребенок посещает детский комбинат, карантина нет. Дома все здоровы. Ела
йогурт, сырки, суп домашний (из говядины), котлеты.
Аллергоанамнез – без особенностей.
Прививки – по возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРИ
Жилищно-бытовые условия – 2-х комнатная благоустроенная квартира, проживают 3
человека.
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, в сознании, вяловата (но без признаков сонливости).
Правильного телосложения, достаточного питания. Кожные покровы чистые. Носовое
дыхание умеренно затруднено, отделяемое слизистое. Слизистая ротовой полости чистая,
влажная. Стенки зева гиперемированы. Миндалины 1 размера, гиперемированы, наложений
нет. Лимфатические узлы передне-, заднешейные до 0,5 см, множественные,
безболезненные, эластичные. Перкуторный звук с коробочным компонентом, дыхание в
легких пуэрильное, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 31 в мин. Тоны сердца громкие
ритмичные, ЧСС – 124 в мин. Язык влажный, обложенный у корня. Живот мягкий, на
глубокую пальпацию живота не реагирует. Печень – выступает из-под края реберной дуги на
1,0 см, край острый, мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Отеков
нет. ЧМН – без особенностей. Менингеальные симптомы – отрицательны. Количество и
объем мочеиспусканий не изменены. Стул в приемном покое – жидкий коричневого цвета,
без патологических примесей.
В отделении с 9.02 Т – на нормальных значениях, аппетит восстановился 11.02.
Стулограмма: 8.02 – стул жидкий 1 раз, без патологических примесей,
С 9 – 14.02 – стул 1-3 раза в день кашицеобразный,
С 18.02 – стул оформленный.
П/а крови 9.02
Эр
Hb
12
4,410 /л 113 г/л
Le
С
7,7×109/л 36%
Копрология (9.02)
Стул – кашицеобразный, коричневый
Крахмал + + +
Клетчатка
- переваримая + + +
- непереваримая +
Лейкоциты – 1-4 в поле зрения
Эритроциты – 0
Э
3%
М
10%
Л
49%
Пл. кл
2%
СОЭ
19
мм/час
Копрология (18.02)
Стул – густой, коричневый
Крахмал + + +
Клетчатка
- переваримая +
- непереваримая + + +
Лейкоциты – 0
Эритроциты - 0
Результаты бактериологического исследования:
От 8.02 - выделена Salm. Enteritidis
Антибиотикограмма:
Salm. Enteritidis чувствительна к гентамицину, ципрофлоксацину, налидиксовой кислоте,
сумамеду, сальмонеллезному бактериофагу, интестифагу
РНИФ на респираторные вирусы:
Грипп – отр.
Парагрипп – отр.
РС – инфекция – отр.
Аденовирусы – пол.
В отделении получила: гентамицин (с 11.02 – 14.02), сальмонеллезный бактериофаг (15.02 –
19.02).
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания.
3. Какой патогенетический тип диареи можно выделить?
4. Предложите план обследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
6. Назначьте лечение.
7. Дайте рекомендации при выписке из стационара.
Задача №3.
Снежана, 4 года 11 мес.
Развитие заболевания: заболела 20.02.08 – появились боли в животе, рвота 1-кратно, Т –
тела до 39,0ºС; 21.02 – ночью температура тела – до 39,0°С, рвота 1 раз, жидкий стул со
слизью до 6-7 раз в день, боли в животе сохранялись, вечером Т 38,2ºС, бригадой СМП
доставлена в РКИБ.
Эпид.анамнез: ребенок посещает детский комбинат, карантина нет. Дома все здоровы. Ела
суп, яблоки, кашу гречневую с котлетой.
Аллергоанамнез – без особенностей.
Прививки – по возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРИ.
Жилищно-бытовые условия: 3-комнатная благоустроенная квартира, проживают 5 человек
(1 ребенок).
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, в сознании, самочувствие не страдает. Правильного
телосложения, достаточного питания. Кожные покровы чистые. Носовое дыхание свободное.
Слизистая ротовой полости чистая, влажная. Стенки зева гиперемированы. Миндалины I
размера, гиперемированы, наложений нет. Лимфатические узлы передне-, заднешейные до
0,5 см, единичные, безболезненные, эластичные. Перкуторный звук с коробочным
компонентом, дыхание в легких пуэрильное, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 31 в мин.
Тоны сердца громкие ритмичные, ЧСС – 124 в мин. Язык влажный, обложенный у корня.
Живот мягкий, на глубокую пальпацию живота не реагирует. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 1,0 см, край острый, мягко-эластической консистенции. Селезенка не
пальпируется. Отеков нет. ЧМН – без особенностей. Менингеальные симптомы
отрицательныt. Количество и объем мочеиспусканий не изменены. Стула в приемном покое
не было.
Развитие заболевания в стационаре:
21.02 – Т – 38,6°С, стул 4 раза со слизью, зеленью, прожилками крови, гноем.
Результаты исследований:
П/а крови 9.02
Эр
Hb
Le
3,91012/л 115 9,3×109/л
г/л
СОЭ
4
мм/час
П
27%
С
46%
Копрология 21.02
Слизь + +
Прожилки крови
Жидкий, желтовато-зеленоватого цвета.
Лейкоциты, эритроциты – сплошь.
Результаты бактериологического метода исследования:
Выделена Shigella Flexner II 2а
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
Э
М
8%
Л
16%
Б
2%
2. Выделите ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания.
3. Какой патогенетический тип диареи можно выделить?
4. Предложите план обследования.
5. Предложите профилактические мероприятия в детском комбинате.
6. Поставьте окончательный диагноз.
7. Назначьте лечение.
8. Дайте рекомендации при выписке из стационара.
Задача №4.
Лиза, 1 год 2 мес.
Развитие заболевания:
22.12 проглотила батарейку (дисковую в диаметре ≈ 0,5 см),
23.12 появился жидкий стул 1 раз вечером;
24.12 – стул стал водянистым до 10 раз, была 1-кратно рвота, явления метеоризма.
Консультирована хирургом: данных за хирургическую патологию нет. Инородное тело
кишечного тракта.
Эпид.анамнез – дома все здоровы. Детский коллектив не посещает. Ела кефир, сырок, кашу
гречневую, суп домашний.
Прививки – по возрасту.
Аллергоанамнез – без особенностей.
Перенесенные заболевания: острый пиелонефрит в 10 мес., ОРИ.
ЖБУ: 3-комнатная квартира, проживает 7 человек, из них 3 детей.
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, в сознании, самочувствие не страдает. Правильного
телосложения, пониженного питания (масса тела 9 кг). Кожные покровы чистые. Носовое
дыхание свободное. Слизистая ротовой полости чистая, влажная. Стенки зева
гиперемированы. Миндалины I размера, гиперемированы, наложений нет. Лимфатические
узлы передне-, заднешейные до 0,5 см, единичные, безболезненные, эластичные.
Перкуторный звук с коробочным компонентом, дыхание в легких пуэрильное, хрипы не
выслушиваются, ЧДД – 31 в мин. Тоны сердца громкие ритмичные, ЧСС – 124 в мин. Язык
влажный, обложенный у корня. Живот мягкий, на глубокую пальпацию живота не реагирует.
Печень – выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см, край острый, мягко-эластической
консистенции. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. ЧМН – без особенностей.
Менингеальные симптомы – отрицательны. Сегодня после обеда мочится обычного. Стула в
приемном покое не было.
Развитие заболевания в отделении:
В отделении Т тела до 38°С до 25.12,
25.12 - стул водянистый 3 раза,
26.12 – стул водянистый 6 раз,
с 27.12 – стул кашицеобразный 2-3 раза,
с 30.12. – оформленный.
Результаты исследований:
П/а крови 15.12
Эр
Hb
Le
12
115
8,7×109/л
5,110 /л
г/л
СОЭ
3
мм/час
Копрология 21.02
Стул водянистый, светло-коричневый.
Жирные кислоты + +
Мыла + +
П
3%
С
45%
Э
М
14%
Л
38%
Б
%
Лейкоциты – 4-10 в поле зрения
Эритроциты – 0.
Полный анализ мочи 26.12
Светло-желтая
Уд.вес – 1005
Белок – 0
Эпителий плоский – 0-1-2
Лейкоциты – 3-4-4 в скоплении до 15-20 в поле зрения
Эритроциты – 0-1
Цилиндры – зернистые – един.
Анализ мочи по Нечипоренко 28.12
Лейкоциты – 250
Эритроциты – 0
Цилиндры - 250
Результаты бактериологического метода исследования от 24.12 – отр.
Фекалии на ротавирусы ИФА – положит.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания.
3. Какой тип диареи можно выделить?
4. Составьте план обследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
6. Назначьте лечение.
7. Предложите профилактические мероприятия в детском комбинате.
Задача №5.
Ульяна, 8 мес.
Развитие заболевания:
Заболела 9.03.07 с появления срыгиваний, жидкого стула до 5 раз в день, снижения аппетита,
урчания в животе, Т – была на нормальных значениях;
10.03 – жидкий стул до 3 раз, урчание в животе, продолжала срыгивать, была капризной,
ночью спала беспокойно;
11.03 – утром девочка была достаточно активной, после обеда – рвота 2 раза, 2 раза жидкий
стул, бригадой СМП доставлена в РКИБ.
Эпид.анамнез – дома все здоровы. На искусственном вскармливании – в питании смесь
«Нутрилак», ела протертое мясо – телятину, кашу рисовую (домашнего приготовления),
яблоко.
Прививки – по возрасту.
Аллергоанамнез – без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРИ.
ЖБУ: комната в общежитии – 1 взрослый и 1 ребенок.
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, в сознании, самочувствие не страдает. Правильного
телосложения, достаточного питания (масса тела 9 кг 400 г). Кожные покровы чистые.
Носовое дыхание свободное. Слизистая ротовой полости чистая, влажная. Стенки зева
умеренно гиперемированы. Миндалины 1 размера, гиперемированы, наложений нет.
Лимфатические узлы передне-, заднешейные до 0,5 см, единичные, безболезненные,
эластичные. Перкуторный звук с коробочным компонентом, дыхание в легких пуэрильное,
хрипы не выслушиваются, ЧДД – 32 в мин. Тоны сердца громкие ритмичные, ЧСС – 120 в
мин. Язык влажный, обложенный у корня. Живот мягкий, на глубокую пальпацию живота не
реагирует. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. ЧМН –
без особенностей. Менингеальные симптомы – отрицательны. Сегодня после обеда мочится
реже обычного. Стула в приемном покое не было.
В отделении температура на нормальных значениях.
12.03 стул 5 раз водянистого характера, была 1-кратно рвота;
13.03 стул 3 раза водянистый;
с 14.03 стул кашицеобразный 2-3 раза в день;
17.03 – стул оформленный.
Результаты исследований:
Полный анализ крови 15.12
Эр
Hb
Le
4,4×1012/л
103
9,9109/л
г/л
СОЭ
8
мм/час
П
С
33%
Э
2%
М
9%
Л
55%
Б
1%
Копрология 21.02
Стул кашицеобразный, светло-коричневый.
Клетчатка
- переваримая + +
- непереваримая +
Жирные кислоты Мыла + +
Лейкоциты – 1-6-5 в поле зрения
Эритроциты – 0.
рН кала - 7,0
Полный анализ мочи 26.12
Бледно-желтая
Уд. вес – 1028
Белок – 0
Эпителий плоский – 2-0-0
Лейкоциты – 1-2-1
Эритроциты
Результаты бактериологического обследования 12.03: dыделена ЭПКП 026:к60
Кал на ротавирусы ИФА – положит.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания.
3. Составьте план обследования.
4. Поставьте окончательный диагноз.
5. Назначьте лечение.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов.
Решите письменно задачу:
Настя К. 1 г. 2 мес., поступила в стационар на 4-й день болезни с направляющим диагнозом:
Острая дизентерия. Родилась в срок от молодых здоровых родителей с массой тела 3200 г, на
грудном вскармливании находилась до 5 мес. В возрасте 10 мес. перенесла ротавирусный
гастроэнтерит, в 11 мес. – ОРВИ, отит. Привита по возрасту, аллергоанамнез не отягощен. В
возрасте 1 года масса тела 11 кг.
Эпид. анамнез: погрешностей в диете ребенка не отмечалось, за 3 дня до заболевания
ребенка у матери были боли в животе, 2-кратная рвота, что связывалось с употреблением
несвежего творога, приготовленного в домашних условиях. В семье есть еще ребенок 5 лет,
посещающий детский сад, здоров.
Девочка заболела остро: поднялась температура, появился обильный водянистый стул
до 4 раз в сутки. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,1°С, ребенок
отказывался от еды, но пил охотно, была однократная рвота, стул участился до 10 раз в
сутки, был жидким, обильным, зеленого цвета с примесью слизи, пенистым, зловонным.
Получала жаропонижающие, рисовый отвар, отвар гранатовых корок.
На 3-и сутки заболевания температура 38,3°С; рвоты не было, стул 8 раз такого же
характера, отдельные порции с кровью, от еды отказывалась, пила менее охотно. При
поступлении в стационар на 4-й день болезни: состояние средней тяжести, вялая
адинамичная, температура тела 37,9°С, отказывается от еды и питья. Кожа бледная,
суховатая, синева под глазами, периоральный цианоз, тургор тканей снижен. Язык густо
обложен, суховат. В легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены.
Пульс – 148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут газами, при пальпации болезненный,
урчит во всех отделах. Слепая кишка уплотнена, чувствительная при пальпации, сигма
слегка спазмирована. Раздражение кожи вокруг ануса и на ягодицах. Стул жидкий, обильный
с большой примесью мутной слизи, зелени и крови, зловонный до 10 раз в сутки.
Мочеиспускание редкое. Масса тела ребенка 10 кг 300 г.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр – 3,8×1012/л,Le – 12109/л, п – 9%, с – 52%, л – 26%,
м – 9%, э – 4%, СОЭ – 16 мм/час.
Копрограмма: большое количество неизменных мышечных волокон, жирные кислоты,
крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15, лейкоциты – 32 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: калий плазмы – 3,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л.
Реакция латекс-агглютинации (РЛА) в копрофильтрате с ротавирусным диагностикумом –
отрицательная.
Реакция коаглютинации – положительная на антиген сальмонелл группы В.
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу при поступлении больного в
стационар – результат отрицательный.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз данному больному.
2. Какие основные клинические симптомы, характерные для данного заболевания, имели
место у больного?
3. Определите возможный источник инфицирования. Каков путь передачи?
4. Какие симптомы определяли тяжесть заболевания?
5. Какие клинические признаки характеризуют топику поражения желудочно-кишечного
тракта у данного больного?
6. Предложите план обследования.
7. Назначьте лечение.
8. Дайте рекомендации при выписке из стационара.
Литература.
1. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов.- СПб.: СпецЛит, 2006. – 559с.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.:ГЭОТАР Медицина,
2001. – 809с.
3. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688с.
4. Острые кишечные инфекции у детей: Учебно-методическое пособие / под.ред.проф. В.Ф.
Учайкина.- М.:ГОУ ВПО РГМУ, 2005.- 59с.
5. Воротынцева, Н.В. Острые кишечные инфекции у детей / Н.В. Воротынцева, Л.Н.
Мазанкова.- М.: Медицина, 2001.- 476с.
6. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для
врачей / В.Ф.Учайкин, А.А.Новокшонов, Л.Н.Мазанкова, Н.В.Соколова. – Москва, 2003 . –
36 с.
7. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и
лечению острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. – Москва, 2005. – 106 с.
8. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностика и лечение детских инфекции, ЭЛБИ-СПб: С.-Петербург, 2005
9. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688с.
10. Приказ МЗ СССР №475 от 16.08.89г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию
профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране».
11. СанПиН. Постановление от 22 марта 2002 года. №13: О введение в действие санитарноэпидемиологических правил «Профилактика кишечных инфекций. СП. 3.1.1.1117-02»
12. Лекции.
13. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
14. www.books-up.ru Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Иерсиниозная инфекция у детей. Дифференциальный диагноз. Клиника. Диагностика.
Лечение. Профилактика».
Цель занятия: научиться основным принципам диагностики, лечения и профилактики
интестинального иерсиниоза и экстраинтестинального иерсиниоза.
В результате изучения темы студент должен знать:
 этиологию
и
свойства
возбудителей
интестинального
иерсиниоза
и
экстраинтестинального иерсиниоза;
 характеристику эпидемического процесса;
 клиническую классификацию иерсиниозной инфекции;
 клинические проявления иерсиниозной инфекции;
 особенности клинической интестинального иерсиниоза и экстраинтестинального
иерсиниоза;
 методы лабораторной диагностики;
 принципы терапии;
 основные профилактические мероприятия в очагах инфекции.
Студент должен уметь:
 собрать эпиданамнез;
 осмотреть больного и выявить ведущие клинические симптомы;
 оценить преморбидный фон;
 с учетом периода болезни назначить план обследования;
 интерпритировать результаты исследования;
 сформулировать клинический диагноз согласно классификации;
 назначить лечение;
 составить план диспансерного наблюдения;
 провести противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Клинические проявления, характерные для артралгий, артритов.
2. Клинические проявления, характерные для гастрита, энтерита, колита.
3. Клинические симптомы характерные для острого живота, в том числе симптомы
раздражения брюшины.
4. Клинические симптомы, характерные для острого паренхиматозного гепатита.
5. Клинические симптомы, характерные для инфекционного мононуклеоза.
6. Особенности эпидемиологического процесса иерсиниозной инфекции.
7. Этиология и свойства возбудителей интестинального иерсиниоза и экстраинтестинального
иерсиниоза.
8. Основные звенья патогенеза.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Клиническая классификация иерсиниозной инфекции.
2. Клинические проявления иерсиниозной инфекции.
3. Особенности клинической картины интестинального иерсиниоза и экстраинтестинального
иерсиниоза.
4. Особенности клинической картины в зависимости от возраста.
5. Перечислите заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика.
6. Методы лабораторной диагностики.
7. Принципы терапии.
8. Принципы диспансеризации больных с иерсиниозной инфекцией.
9. Основные профилактические мероприятия в очагах инфекции.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Игорь, 10 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил зимние каникулы,
там ел салат из свежей капусты, хранившийся в подвале. Заболел остро: температура 38°С
ремиттирующего характера в течение 6 дней, снижение аппетита, слабость, катаральные
явления (ринит, боли в горле). С первого дня болезни сильные боли в правой подвздошной
области и в области пупка, повторная рвота, стул до 6-8 раз в сутки кашицеобразный с
примесью зелени и слизи.
Врач СМП обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в
хирургическое отделение, где диагноз острого аппендицита был снят и мальчик был
переведен в боксированное отделение с диагнозом: «Кишечная инфекция. ОРВИ». В
последующие дни стул участился до 9-10 раз, разжиженного характера, со слизью и зеленью.
Появилась легкая иктеричность склер, темная моча, увеличение печени и селезенки.
Возникло подозрение на вирусный гепатит.
Ответьте на вопросы:
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. На основании каких патогномоничных симптомов поставлен диагноз?
3. Какие изменения в общем анализе крови документируют диагноз?
4. Какие изменения в биохимическом анализе крови подтверждают диагноз гепатита?
5. Как называется возбудитель, вызвавший эту болезнь?
6. Какие следует провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза за
кишечного иерсиниоза?
7. Назовите причины болевого синдрома в первые дни болезни.
8. Какой характер носит гепатит при этой инфекции?
9. Какая особенность одного из биохимических показателей позволяет отличить вирусный
гепатит от иерсиниозного?
10. Возможна ли сыпь на коже при интестинальном иерсиниозе. Если да, то какого
характера?
11. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.
12. Какие антибактериальные препараты являются эффективными при среднетяжелой и
тяжелой формах иерсиниозов?
13. Какие антибактериальные препараты можно назначить при легких формах кишечного
иерсиниоза?
14. Какие антибактериальные препараты не эффективны при иерсиниозах?
15. Назовите самую тяжелую клиническую форму иерсиниозов.
16. Какой характер течения приобретает иерсиниозная инфекция в случаях неадекватной
терапии?
17. В чем заключаются противоэпидемические мероприятия в очаге иерсизионной инфекции
в детском учреждении?
18. Какой путь путь передачи иерсиниозной инфекции является основным?
19. Возможен ли контактно-бытовой путь заражения при псевдотуберкулезе или при
интестинальном иерсиниозе?
20. Кто чаще болеет иерсиниозами, взрослые или дети?
21. Назовите клинико-лабораторные проявления аллергии, типичные для иерсиниозов.
22. Назовите клинические формы поражения желудочно-кишечного тракта при
интестинальном иерсиниозе.
23. При интестинальном иерсиниозе нередко выявляются симптомы раздражения брюшины.
24. Ваши действия в этой ситуации?
25. Назовите методы диагностики иерсиниозной инфекции.
Анализы:
Биохимический анализ крови: билирубин общий – 36 мкмоль/л, коньюгированный – 26
мкмоль/л, АлАТ – 200 ед.
Маркеры вирусных гепатитов (к гепатитам А, В, С) не обнаружены.
Полный анализ крови: Hb – 133 г/л, Эр – 4,0×1012/л, ЦП – 0,9, Le – 14,0109/л, п – 10%, с –
45%, э – 10%, л – 20%, м – 15%, СОЭ – 25 мм/ч.
В отделении проводилось лечение: бисептол, фуразолидон, мезим-форте, смекта. Эффекта не
отмечалось.
Задача №2.
Ребенок 3 лет заболел остро: появился озноб, общая слабость, боль в пояснице. На 2-й день
заболевания поднялась температура до 39,2°С. Родители обратились к участковому врачу.
При осмотре лицо, шея, ладони, ступни отечны, гиперемированы. Имеется склерит. Выражен
бледный носогубной треугольник. Язык обложен белым налетом. В зеве умеренная разлитая
гиперемия. По внутренни органам изменений не выявлено. В анамнезе – употребление
сырых овощей.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Где должен лечиться и обследоваться данный больной?
3. Назначьте лечение и обследование.
Задача №3.
Ребенок 2 лет заболел остро, температура тела повысилась до 38,0°С, появились рвота, боли
в животе, жидкий стул. На 5-й день болезни боль в животе усилилась, локализовалась в
илеоцекальной области, определялись симптомы аппендицита, с чем больной и поступил в
стационар.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз.
2. Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для подтверждения
диагноза?
3. Тактика наблюдения и лечения.
Задача №4.
Анна, 15 лет.
Обратилась 18.02 в КДК РКИБ.
Развитие заболевания: 9.02 отмечалось повышение Т до 38,6ºС в течение 3 дней, слабость,
появились боли в животе в эпигастральной области и околопупочной области. 11.02-15.02 Т
до 37,4°С, 16.02 – 18.02 Т до 38,5ºС. Стул кашицеобразный 2-3 раза в день.
Объективно: Т 37,0°С. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы
физиологической окраски, чистые. Достаточного питания. Стенки зева неярко
гиперемированы. Миндалины I степени, чистые. Лимфатические не увеличены.
Перкуторный звук легочной. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в
мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 в мин. Язык влажный, обложенный белым
налетом у корня. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, околопупочной,
правой подвздошной. Печень + 1,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не
пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отр. Симптом сотрясения отр.
Менингеальные симптомы отр.
В лечении с 22.02 получает левомицетин, с 24.02 Т – на нормальных значениях,
самочувствие улучшилось.
Развитие заболевания:
С 11.03 рвота до 6 раз, жидкий стул до 2 раз, боли в животе (больше в эпигастральной
области). В этот же день госпитализирована в кишечное отделение.
Эпид.анамнез: ела красную икру, у мамы - рвота.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ветряная оспа, хронический гастродуоденит.
Объективно:
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, чистые.
Достаточного питания. Стенки зева неярко гиперемированы. Миндалины 1 степени, чистые.
Лимфатические не увеличены. Перкуторный звук легочной. Дыхание везикулярное. Хрипы
не выслушиваются. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 в мин. Язык
влажный, обложенный белым налетом у корня. Живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области, правой подвздошной области. Печень + 1,0 см из под края реберной
дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Симптом сотрясения отриц. Менингеальные симптомы отр.
В отделении:
11.03 Т- 38,6С, рвота 2 раза, стула не было.
12.03 – Т- 37,1С, стула не было.
С 13.03 Т – на нормальных значениях, стул оформленный.
Лабораторные методы диагностики:
П/а крови от 14.02 (обследована в КДК)
Нв
Эр
Le
СОЭ
120
18
4,23×1012/л 10,4109/л
г/л
мм/час
Tr
Э
П
450×109/л
4%
С
Л
М
62%
28%
6%
ИФА на иерсиниоз от 20.02 (обследована в КДК)
Ig A – пол, коэф позит 4,1
IgM – пол, коэф позит 4,9
Биохимия 21.02 (обследована в КДК)
АЛТ 14,8 Ед
ЩФ 267,8 Ед
Тимоловая проба 0,9
Амилаза 108,6
УЗИ внутренних органов 18.02 (обследована в КДК)
Признаки умеренных изменений структуры печени, поджелудочной железы, дисхолия.
Результаты исследований в стационаре.
П/а крови:
Дата
Нв
Эр
Le
СОЭ
11.03
116
13
4,6×1012/л 14,2109/л
г/л
мм/час
17.03
112
8
4,6×1012/л 8,2109/л
г/л
мм/час
Полный анализ мочи 4.01:
Tr
440×109/
л
350×109/
л
Э
9%
П
С
Л
М
8%
84%
6%
2%
60% 26%
5%
Цвет – желтый
Прозрачная
Уд.вес- 1016
Белок – 0
Глюкоза - 0
Лейкоциты- 3- 1 в поле зрения
Эритроциты – 0 – 3
Оксалаты – неб кол-во
Копрограмма 11.03
Густой
Светло-коричневый
Мышечные волокна перев ++
Непереваримая клетчатка ++
Переваримая
+
Крахмал
+
Лейкоциты - 0
Эритроциты - 0
ИФА на иерсиниоз от 19.03
Ig A – пол., коэф позит. 3,1
IgM – пол., коэф позит. 2,3
Бак посев кала – отр.
Кал на ротавирусы – отр.
Получила лечение: папаверин, энтеродез, фестал, бифидумбактерин.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Оцените результаты исследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
Составьте таблицу по дифференциально-диагностическим различиям кишечного иерсиниоза
с экстраинтестинального иерсиниоза (возбудители, начало заболевания, синдром экзантемы,
артралгии, абдоминальный синдром, диарея, синдром лимфаденопатии).
Литература.
1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, ГЭОТАР,
Медицина, 1998.
2. Учайкин В.Ф., Городеец А.В., Бениова С.Н. Иерсиниозы у детей. – М.: ГЭОТАР, 2005. –
144 с.
3. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688с.
4. Воротынцева, Н.В. Острые кишечные инфекции у детей / Н.В. Воротынцева, Л.Н.
Мазанкова.- М.: Медицина, 2001.- 476с.
5. Острые кишечные инфекции у детей: Учебно-методическое пособие / под.ред.проф. В.Ф.
Учайкина.- М.:ГОУ ВПО РГМУ, 2005.- 59с.
6. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для
врачей / В.Ф.Учайкин, А.А.Новокшонов, Л.Н.Мазанкова, Н.В.Соколова. – Москва, 2003 .
– 36 с.
7. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и
лечению острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. – Москва, 2005. – 106
с.
8. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностика и лечение детских инфекции, ЭЛБИ-СПб: С.-Петербург, 2005
9. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов.- СПб.: СпецЛит, 2006. – 559с.
10. Лекции.
11.www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.:
ГЭОТАР-Медия, 2009
12.www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Терапия неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей».
Цель занятия: научиться диагностировать неотложные состояния при инфекционных
заболеваниях у детей, знать алгоритм действий по оказанию помощи на догоспитальном и
госпитальном этапах.
В результате изучения темы студент должен знать:
- ведущие патологические синдромы, характерные для инвазивной, секреторной,
осмотической диареи;
- патогенез развития различных видов кишечного токсикоза (вододефицитный,
соледефицитный, изотонический);
- диагностические критерии различных видов кишечного токсикоза;
- диагностические критерии, характерные для 1, 2, 3 степени кишечного токсикоза;
- патогенетическую терапию кишечного токсикоза (регидратация) в зависимости от
степени обезвоживания;
- показания для проведения оральной и парентеральной регидратации (ИТ);
- объем жидкости, растворы, этапы оральной регидратации, технику проведения;
- способы расчета ИТ в зависимости от степени и вида обезвоживания;
- коррекцию электролитных нарушений;
- условия проведения коррекции калия;
- клинические и лабораторные критерии гемолитико-уремического синдрома (ГУС),
принципы лечения ГУС;
- клинические проявления ИТШ, принципы лечения;
- клинические проявления нейротоксикоза, принципы лечения;
- клинико-лабораторные критерии диагностики токсико-дистрофического синдрома,
принципы лечения;
- клинико-лабораторные критерии диагностики пареза кишечника;
- критерии контроля проводимой интенсивной терапии;
Студент должен уметь:
- поставить диагноз в соответствии с классификацией КИ;
- на основании клинических проявлений диагностировать кишечный токсикоз;
- назначить план обследования, для уточнения вида эксикоза;
- рассчитать оральную регидратацию;
- назначить ИТ с целью регидратации;
- провести коррекцию электролитных нарушений;
- назначить комплекс обследований для диагностики ГУС;
- назначить лечение для коррекции ГУС;
- на основании клинических проявлений диагностировать ИТШ;
- назначить лечение ИТШ;
- на основании клинических проявлений диагностировать токсико-дистрофический
синдром.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Физиологические потребности организма в жидкости, калии, натрии, кальции, магнии.
2. Физиологический суточный объем мочи в зависимости от возраста.
3. Критерии диагностики олигурии, анурии.
4. Клинические критерии диагностики гипер- и гипокалиемии.
5. Изменения на ЭКГ, характерные для гипер- и гипокалиемии.
6. Критерии диагностики гипер- и гипонатриемии.
7. Патологические потери жидкости.
8. Клинико-лабораторные критерии ИТШ.
9. Клинические симптомы, характерные для нейротоксикоза.
10. Лекарственные препараты и дозы, используемые для лечения гипертермического
синдрома, судорожного синдрома на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Ведущие патологические синдромы, характерные для инвазивной, секреторной,
осмотической диареи.
2. Патогенез развития различных видов кишечного токсикоза (вододефицитный,
соледефицитный, изотонический).
3. Диагностические критерии различных видов кишечного токсикоза.
4. Диагностические критерии, характерные для 1, 2, 3 степени кишечного токсикоза.
5. Патогенетическая терапия кишечного токсикоза (регидратация) в зависимости от степени
обезвоживания.
6. Показания для проведения оральной и парентеральной регидратации (инфузионной
терапии).
7. Объем жидкости, растворы, этапы оральной регидратации, технику проведения.
8. Способы расчета инфузионной терапии в зависимости от степени и вида обезвоживания.
9. Коррекция электролитных нарушений.
10. Условия проведения коррекции калия.
11. Клинические и лабораторные критерии гемолитико-уремического синдрома (ГУС).
12. Принципы лечения ГУС.
13. ИТШ, принципы лечения.
14. Нейротоксикоз, принципы лечения.
15. Токсико-дистрофический синдром, принципы лечения.
16. Проявления пареза кишечника.
17. Критерии контроля проводимой интенсивной терапии.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Саша, 1 г. 6 мес. Больна с 27.02, появился кашель, насморк, повышение температуры до
38°С.
28.02 вызвали врача, принимали антигриппин, парацетамол, во второй половине дня
появился жидкий стул. 1.03 стул до 10 раз, давали отвар зверобоя. 2.03 повторно вызвали
участкового врача, стул 4-6 раз в день, но ребенок оставался вялым, аппетит отсутствовал.
4.03 была 2-кратная рвота, стул с прожилками крови. 5.03 госпитализирована в кишечное
отделение.
Аллергоанамнез – не отягощен.
Прививки – в соответствии с календарем.
Анамнез жизни: от первой беременности, на фоне гестоза второй половины беременности,
роды срочные, длина тела при рождении – 3500 г, масса – 55 см. НПР и физическое развитие
в соответствии с возрастом. На грудном вскармливании до 1 г. 4мес.
Перенесенные заболевания: анемия, ветряная оспа, ОРИ.
Данные объективного обследования:
Состояние тяжелое, вялая, безучастная. Температура на субфебрильных цифрах. Кожа и
слизистые бледные, чистые, периорбитальный цианоз и цианоз носогубного треугольника.
Зев гиперемирован, миндалины рыхлые, налетов нет. Язык сухой, обложен налетом. Одышка
смешанного характера, ЧДД – 60 в мин. Над легкими коробочный перкуторный звук,
укорочение перкуторного звука в подлопаточных областях справа и слева. Дыхание жесткое,
ослаблено по задненижнем отделам. Тоны сердца ритмичные, учащенные, выслушивается
систолический шум на верхушке сердца, ЧСС – 160 мин. Живот вздут, перистальтика вялая.
Пальпируются печень до 3,0-3,5 см, плотно-эластической консистенции. Стул жидкий с
кровью, слизью, зеленью. Менингеальные знаки отрицательные. Сегодня не мочилась
(поступает в 1300), 4.03 – мочилась редко.
Госпитализирована в реанимационное отделение.
В реанимационном отделении: 5.03 стул за сутки до 11 раз со слизью и зеленью, из них 3
раза с кровью. В/в 1 литр, выпито 50 мл, выделено 630 мл.
6.03 состояние тяжелое, температура на субфебрильных цифрах, сохраняется тахикардия и
одышка. Мочи выделено до 1400 – 70 мл; к 1800 – мочи 50 мл, стала более вялая, при осмотре
крик слабеет; 2100 – рвота 3 раза «кофейной гущей», отечность лица, стул частый жидкий с
прожилками крови, мочи до 50 мл со стимуляцией диуреза лазиксом; 2400 – мочи выделено
еще 10 мл, ЧДД – 54-66; ЧСС – 140-180. (Итого в/в 1 л 100 мл, выпито 150 мл, выделено 170
мл, из зонда «кофейная гуща» 160 мл). Стул за сутки 13 раз, гемоколит.
7.03. 300 лицо отечно, появились периферические отеки, стул частый с кровью; в 9 30 ребенок
переведен на гемодиализ.
П/а крови:
Дата
Le
×109/л
5.03
6.03
16,2
7.03
18,0
Эр
×1012/л
3,07
3,46
Hb
г/л
87
93
Ht
0,32
0,32
СОЭ
мм/час
Тр
×109/л
П%
С%
М%
Л%
33
31
120
5
9
51
52
10
9
34
30
Биохимический анализ крови:
Дата
Об.
Альб
α1βγбелок
глоб
глоб
глоб
5.03
49,6
6.03
54,2 53,1% 16,3% 12,2% 18,4%
7.03
49,0
6.03 Время кровотечения 3 мин 10 сек.
Полный анализ мочи 6.03:
Цвет – бурая
Мутная
Уд.вес- 1024
Белок – 4,9 г\л
Глюкоза - 0
Лейкоциты- 10-15 в поле зрения
Эритроциты – сплошь
Цилиндры – 0 – 0 – 1 зернистые
Кетоновые тела и желчные пигменты- отр.
Полный анализ мочи 7.03:
Цвет – мясных помоев
Мутная
Уд.вес- 1007
Глю
4,43
3,59
4,21
Мочев Креат Билируб
3,1
14,4
16,7
235
34,5
(непр –
24,8;
прям –
9,7)
К/Na
3,19/130
6,14/133
6,39/12,2
Белок – 4,16
Глюкоза - 0
Дегенеративные клетки почечного эпителия - ++
Лейкоциты- 4- 2 в поле зрения
Эритроциты – сплошь
Кетоновые тела и желчные пигменты- отр.
Бактериологическое исследование – 5.03; 6.03; 7.03 – отр.
Лечение:
5.03
Глюкоза 10% - 200 мл, КCl 7,5% - 10мл, CaCl 10% - 2,0 × 2 раза
Нативная плазма 100,0
Эритроцитарная масса 100,0
ГЕмодез – 200,0
Аскорб к-та – 5% - 2,0 × 2раза
Димедрол 1% - 0,5 × 2 раза
Никотиновая кислота – 1,0 х 2 раза
Ампициллин 250 мг × 4 раза
Гентамицин 20 мг пер ос × 3 раза
Гентамицин 2,0 × 2 раза
6.03
Глюкоза 10% - 200 мл, КCl 7,5% - 10мл, CaCl 10% - 2,0 х 3 раза
Нативная плазма 100,0
Дисоль 200,0
Лазикс 20 мг в 18 час, 10 мг – в 20 час, 60 мг - в 22 час, 40 мг – в 6 час;
Аскорб к-та – 5% - 2,0 × 2раза
Димедрол 1% - 0,5 × 2 раза
Контрикал 10 тыс × 2 раза
Этамзилат
× 2 раза
Гентамицин пер ос 20 мг × 3 раза
Цефазолин 500 мг × 3 раза
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Развитие какого угрожаемого состояния наблюдается у этого ребенка?
3. Предполагаемая этиология заболевания, тип диареи.
4. Назначьте лечение.
Задача №2.
Настя К., 1 г. 2 мес., поступила в стационар на 4-й день болезни с направляющим диагнозом:
Острая дизентерия. Родилась в срок от молодых здоровых родителей с массой тела 3200 г, на
грудном вскармливании находилась до 5 мес. В возрасте 10 мес. перенесла «ротавирусный
гастроэнтерит», в 11 мес. – ОРВИ, отит. Привита по возрасту, аллергоанамнез не отягощен.
В возрасте 1 года масса тела 11 кг.
Эпид. анамнез: погрешности в диете ребенка не отмечалось, за 3 дня до заболевания
ребенка у матери были боли в животе, 2-кратная рвота, что связывалось с употреблением
несвежего творога, приготовленного в домашних условиях. В семье есть еще ребенок 5 лет,
посещающий детский сад, здоров.
Девочка заболела остро: поднялась температура, появился обильный водянистый стул
до 4 раз в сутки. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,1°С, ребенок
отказывался от еды, но пил охотно, была однократная рвота, стул участился до 10 раз в
сутки, был жидким, обильным, зеленого цвета с примесью слизи, пенистый, зловонный.
Получала жаропонижающие, рисовый отвар, отвар гранатовых корок.
На 3-е сутки заболевания температура 38,3°С; рвоты не было, стул 8 раз такого же
характера, от еды отказывалась, пила менее охотно. При поступлении в стационар на 4-й
день болезни: состояние средней тяжести, вялая адинамичная, температура тела 37,9°С,
отказывается от еды и питья. Кожа бледная, суховатая, синева под глазами, периоральный
цианоз, тургор тканей снижен. Язык густо обложен, суховат. В легких хрипов нет, дыхание
пуэрильное. Тоны сердца приглушены. PS – 148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут
газами, при пальпации болезненный, урчит во всех отделах. Слепая кишка уплотнена,
чувствительная при пальпации, сигма слегка спазмирована. Раздражение кожи вокруг ануса
и на ягодицах. Стул жидкий, обильный с большой примесью мутной слизи, зелени и крови,
зловонный до 10 раз/сутки. Мочеиспускание редкое. Масса тела ребенка 10300 гр.
Лабораторные исследования при поступлении больного в стационар:
Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты – 12×109/л, п/я –
9%, с/я – 52%, лимфоциты – 26%, моноциты – 9%, эозинофилы – 4%, СОЭ – 16 мм/час.
Копрограмма: большое количество неизменных мышечных волокон, жирные кислоты,
крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15, лейкоциты – 32 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: калий плазмы – 3,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л,
показатели КОС = рН = 7,32; ВЕ = (-10).
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – Salm.enteritidis.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените данные лабораторных методов исследования.
3. Назначьте лечение.
Задача №3.
Ребенок, 1 год. В течение недели лечился в участковой больнице по поводу двусторонней
мелкоочаговой пневмонии. На 5 день лечения появился частый жидкий стул с большим
количеством темно-зеленой слизи, проводилась регидратация (преобладали растворы
глюкозы). Частый жидкий стул прекратился, однако состояние ребенка резко ухудшилось:
живот «чрезвычайно вздулся», появилась рвота «кофейной гущей». Самолетом доставлен в
городскую клиническую больницу. Объективно: сопор, акроцианоз, разлитая стойкая
мраморность кожи, тургор тканей резко понижен. В легких обильные рассеянные сухие
хрипы, дыхание жетское с обеих сторон, перкуторно – коробочный звук, ЧД 60 в минут.
Тоны сердца глухие, ЧСС 162 в мин. Живот вздут, перистальтика не прослушивается. Стула
нет. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Hb – 86 г/л, Эр – 2,9×1012/л, п – 38%, с – 29%, л – 28%, м – 5%, СОЭ –
23 мм/ч.
Общий анализ мочи: отн. плотность – 1028, белок – 0,33 г/л, эритроциты – 1-3 , лейкоциты
3-5, гиалиновые цилиндры единичные в поле зрения.
Вопросы:
1. Установите основную причину ухудшения состояния больного.
2. Составьте алгоритм интенсивной терапии этого синдрома и дайте рекомендации по
питанию.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
Составьте алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе ребенку с гипертермией,
фебрильными судорогами, нейротоксикозом, ИТШ.
Литература.
1. Петрушина А.Д., Мальченко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. Неотложные состояния у
детей. - Москва, 2001. -176 с.
2. Детская анестезиология и реаниматология: под редакцией Михельсона В.А.,
Гребенникова В.А. – Москва, 2001. – 480 с.
3. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. – Гэотар – Медиа,
2005 . – 256 с.
4. Интенсивная терапия в педиатрии: практическое руководство/ Под редакцией
Михельсона В.А. – 560 с.
5. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. – М: ГЭОТАР-Медиа , 2007. –
158 стр.
6. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов.- СПб.: СпецЛит, 2001. – 559с.
7. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.:ГЭОТАР
Медицина, 2001. – 809с.
8. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник /
В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688с.
9. Острые кишечные инфекции у детей: Учебно-методическое пособие / под.ред.проф.
В.Ф. Учайкина.- М.:ГОУ ВПО РГМУ, 2005. – 59 с.
10. Воротынцева, Н.В. Острые кишечные инфекции у детей / Н.В. Воротынцева, Л.Н.
Мазанкова.- М.: Медицина, 2001. – 476 с.
11. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие
для врачей / В.Ф.Учайкин, А.А.Новокшонов, Л.Н.Мазанкова, Н.В.Соколова. –
Москва, 2003 . – 36 с.
12. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по
диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. –
Москва, 2005. – 106 с.
13. Приказ МЗ СССР №475 от 16.08.89г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию
профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране».
14. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические
проявления, меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая
Т.С. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2009
15. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
16. www.books-up.ru. Неотложная педиатрия: учебное пособие / Александрович Ю.С.,
Гордеев В.И., Пшениснов К.В.: 2010. – 568с
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Принципы лечения инфекционных заболеваний у детей».
Цель занятия: научиться основным принципам лечения инфекционного больного.
Студент должен знать:
 классификацию возбудителей инфекций;
 свойства вирусов и бактерий;
 патогенетические механизмы при различных инфекциях;
 принципы терапии при различных инфекциях;
 показания для госпитализации инфекционных больных;
 важность режимных моментов при лечении инфекционного больного;
 принципы диетотерапии при различных инфекциях;
 препараты для этиотропной терапии инфекций и принципы их назначения и отмены;
 необходимость патогенетической терапии инфекционного больного;
 лечение неотложных состояний, возникающих при инфекционной патологии;
 последствия и исходы при различных инфекциях и методы восстановления нарушенных
функций.
Студент должен уметь:
 собрать и оценить анамнез у инфекционного больного;
 провести
физикальное
обследование
ребенка
и
выявить
патологический
симптомокомплекс, оценить тяжесть заболевания;
 оценить данные лабораторно-инструментальных методов исследования;
 назначить лечение в зависимости от этиологии заболевания, возраста ребенка, тяжести и
стадии заболевания, сопутствующей патологии;
 оценить эффективность проводимого лечения;
 составить план диспансерного наблюдения и реабилитации ребенка, перенесшего острое
инфекционное заболевание.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Классификация инфекционных заболеваний человека.
2. Понятие «антиинфекционные препараты», их классификация.
3. Фармакодинамика и фамакокинетика антимикробных препаратов.
4. Резистентность возбудителя.
5. Понятие «нозокомиальная инфекция».
6. Классификация противовирусных препаратов.
7. Классификация иммуномодуляторов, принципы назначения их у детей.
8. Противогрибковые препараты.
9. Классификация антибиотиков, показания для назначения, принципы применения и оценки
эффективности.
10. Диспансеризация инфекционных больных.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Показания для госпитализации детей с инфекционными заболеваниями.
2. Какие осложнения и неотложные состояния могут возникнуть у ребенка при различных
инфекциях?
3. Какие принципы к назначению терапии при инфекциях используются у детей?
4. Каковы принципы неотложной помощи при инфекциях у детей?
5. Какие противовирусные препараты используются в лечении у детей?
6. Принципы назначения противовирусных препаратов.
7. Показания для назначения антибиотиков при лечении у детей.
8. Принципы проведения антибактериальной терапии.
9. Показания для назначения иммуномодуляторов.
10. Принципы терапии в реконвалесцентный период инфекции.
11. Ведение детей с хроническими формами инфекционных заболеваний.
12. Реакции и осложнения при проведении антибактериальной и противовирусной терапии,
их профилактика.
Учебные клинические задачи:
Выписка из истории болезни №1.
Ургарчев Артем, 1 год 1 мес. (д.р. 15.03.07.)
Поступает 16.04.2008 г с жалобами на припухлость в области щеки слева, которую мать
обнаружила 16.04. вечером и самостоятельно обратилась для консультации в приемный
покой РКИБ.
Анамнез заболевания: считают больным ребенка с 28.03, заболел остро с повышения
температуры до 38,5-39º без катаральных явлений, к врачам не обращались, подавали с 31.03
– анаферон, афлубин. Через 3 дня t° нормализовалась, но с 3.04 появились кашель, насморк,
явления ларинготрахеита, tº до 38ºС. Получал симптоматическую терапию и флемоксин 7
дней. 16.04 появилась припухлость на лице на фоне нормальной tº тела и хорошего
самочувствия ребенка.
Анамнез жизни: Ребенок от III нормальной беременности, II срочных нормальных родов,
родился доношенным, массой 3760 г, длиной 55 см, закричал сразу. Растет и развивается
соответственно возрасту. На грудном вскармливании до сих пор. Прививки – по календарю,
последняя 20.03 – от кори, краснухи, паротитной инфекции.
Перенесенные заболевания: ОРИ 1 раз.
Эпидемиологический анамнез: дома у отца, бабушки, старшей сестры 3 лет – явления ОРИ.
Состояние при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Активный, самочувствие не
страдает. Температура 37,1ºС, вес 10 кг. Кожные покровы бледные, на щеках – сухость,
гиперемия. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины до II размера, гиперемированы, рыхлые.
Дыхание через нос затруднено, слизисто-гнойное отделяемое. В легких дыхание пуэрильное,
хрипов и одышки нет, ЧДД 26 в мин., редкий продуктивный кашель. Тоны сердца ясные,
ритмичные, ЧСС 104 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены. Менингеальных знаков нет. Большой родничок 1×1см, спокоен.
Локальный статус: околоушная слюнная железа слева увеличена до 3,5-4,0 см, плотная,
однородная, чувствительная при пальпацции, кожа над ней не изменена.
На фоне лечения (виферон, фенкарол, амбробене, капли в нос) с первых суток –
положительная динамика, температура в норме, размер parotis слева уменьшился, но
медленно – в течение 10 дней.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие клинические синдромы возможны при данной инфекции?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
4. Назначьте лечение.
5. Принципы профилактики.
6. Дальнейшая тактика ведения ребенка участковым педиатром.
Лабораторные данные.
П/а крови:
Дата
Hb
17.04. 113
24.04. 116
П/а мочи
Дата
Цвет
17.04
24.04.
с/ж
с/ж
Эр
4,5
4,59
Прозр.
прозр.
прозр.
П/а кала
Дата Цвет
Конс.
кор.
густ.
18.04.
Le
10,1
7,6
СОЭ
24
20
Уд.
вес
1009
1005
Мыш.
волокна
1
Tr
б
561
1
Белок
Сахар
0
0
0
0
Крахмал
един.
Перев.
клетч.
1
э
1
1
п
с
61
34
1
Эпит.
плоск.
1-1-2
0-1-1
л
33
53
Le
Эр.
изм.
2-1-2
3-3-4
ед.
Неперев.
клетч.
1
Le
Эр.
0
0
м
5
10
Слизь,
соли
++
Прост.
я/глист
0
Соскоб на энтеробиоз от 17.04. – отр.
Исследование мазка из носоглотки на грипп, парагрипп, аденовирус, РС-вирус от 17.04. –
отр.
Биохимия крови от 17.04. амилаза –102,2 ед/л.
Амилаза мочи от 18.04. – 434,5 ед/л.
Кровь на паротитную инфекцию от 17.04. IgМ – пол.
Вирусология на паротит от 18.04. взята – в работе.
Выписка из истории болезни №2.
Волкова Ульяна, 7 мес. (д.р. 21.05.2007). Проживает в Балезинском районе.
Поступает в РКИБ 10.01.2008 с жалобами на повышение температуры до 39,5ºС, рвоту
повторную до 4 раз, слабость, вялость.
Развитие заболевания: заболела остро 30.12.07, когда поднялась tº тела до 39ºС, появилась
слабость, насморк, 2-кратная рвота.
Госпитализирована в ЦРБ 30.12.07 в 1800.
Состояние при поступлении тяжелое. Сознание ясное. Температура 39ºС, вес 10 кг.
Кожные покровы бледные, с серым оттенком. Сыпи нет. В зеве – гиперемия дужек. В легких
жесткое дыхание, ЧДД 48 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 180 в мин. Живот
мягкий, безболезненный. Стул, диурез – без особенностей. Б.родничок 2×2см, выбухает,
пульсирует.
Диагноз при поступлении: Менингит?
Проведена люмбальная пункция: ликвор мутный, вытекает редкими каплями. Микроскопия
ликвора: цитоз 18072 клеток, лимф. 112, нейтроф. 17960, макрофаг 1.
Лечение: максицеф, амикацин, в/в HAES, эуфиллин, преднизолон, дофамин;
сохранялись гипертермия, повторная рвота. С 5.01. – замена антибиотика на меронем, на его
фоне – улучшение самочувствия и состояния, tº в норме, рвоты нет, появился аппетит, стала
активнее.
Вновь ухудшение 8.01 – подъем tº тела до 39ºС, частый водянистый стул до 15 раз в сутки,
рвота после кормления. Стала вялой. Слизистые сухие. Кожа бледная. Живот вздут. Печень +
2,5-3,0 см, селезенка + 0,5 см, менингеальные симптомы – отр. В весе убыла за сутки на 500
г. 9.01 переведена в РО ЦРБ, 10.01 – по сан. авиации в РКИБ.
Состояние при поступлении в РКИБ тяжелое. Сознание ясное. Температура 36,7ºС
Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание жесткое, ЧДД 32 в мин. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС 128 в мин. Язык влажный. Живот вздут, урчащий и
чувствительный при пальпации. Печень + 2,0-2,5см, край плотноватый, безболезненый.
Селезенка не пальпируется. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернига сомнительный
с обеих сторон. Б. родничок 2×2см, не выбухает, не пульсирует.
За время нахождения в РКИБ на фоне проведенного лечения (меронем в/в, в/в ацесоль, р-р
Рингера, физ. раствор, р-р КCl 4%, магнезия, кавинтон, актовегин, эрсефурил, креон, вит В6,
В1 в/м) состояние стабильно тяжелое, остается вялой, гипотоничной, кожа бледная, с серым
оттенком. Тахикардия, гипертермия до 38,2-38,4ºС, стул водянистый с зеленью 5-8 раз в
сутки. На 3 сутки стул реже, диурез адекватный. Через 5 дней мать забрала ребенка из
отделения под расписку.
Анамнез жизни: Ребенок от III нормальной беременности, II срочных нормальных родов,
родилась доношенной, с массой 3250 г, длиной 53 см, закричала сразу. На грудном
вскармливании до 2 мес., затем – на искусственном. Растет и развивается соответственно
возрасту. Прививки – по индивидуальному календарю.
Перенесенные заболевания: ОРИ, бронхит.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицают. В диете
нарушений не было.
Вопросы:
1. Выделите патологические симптомы и синдромы.
2. Ваш предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования.
4. Клинический диагноз и его обоснование.
5. План лечения.
6. Прогнозы у больного.
7. Диспансерное наблюдение.
8. Профилактика данного заболевания.
Лабораторные данные.
П/а крови:
Дата Hb
Эр
Le
30.12
5.01.
9.01.
10.01.
11.01.
14.01.
115
73
98
90
81
99
4,14
3,39
2,75
3,12
3,1
3,31
П/а мочи:
Дата
Цвет
10.01.
П/а кала:
Дата
4.01.
10.01
14.01
с/ж
6,7
18,7
7,7
9,4
6,1
14,0
Прозр.
прозр.
СОЭ
Tr
17
24
32
23
16
15
380
556
Уд.
вес
1010
Цвет
Конс.
зел-желт.
желт.
каш.
каш.
б
э
1
1
1
1
Белок
Сахар
0,3
0
Le
0
б/к
2-4-6
п
5
4
Эпит.
плоск.
3-4
с
л
м
27
36
53
49
28
22
24
46
21
39
57
57
8
12
12
7
10
19
Le
Бакт.
2-3
+
Эр
0
5-7
0
пл.
кл.
1
Слизь,
соли
+
Прост., я/глист
0
0
0
Биохимический анализ крови:
30.12.
АЛТ
АСТ
Калий
3,85
Натрий
141
Мочевина
Общ. белок
57,5
Сахар
2.01.
9.01.
4,51
139
4,60
137
42,9
10.01.
24
30
3,52
133
3,2
48,1
2,95
14.01.
34,2
33,6
51,6
4,7
Бак. посев кала от 10.01. – отр.
Ликвор от 11.01. (контроль): цитоз 8,4×106/л, нейтр. – 72%, лимф. – 28%, белок – 0,75 мг/л,
глюкоза – 0,45 ммоль/л.
Кровь на RW, ВИЧ от 10.01. – отр.
От 30.12. – высев из ликвора, крови, носоглотки гемофильной палочки, чувствительной к
левомицетину,
ципрофлоксацину,
цефонеразолу,
устойчивой
к
ампициллину,
амоксициллину, азитромицину.
Выписка из истории болезни №3.
Егоров Богдан, 2 г. 1 мес. (д.р. 8.11.2005.)
Переводится из РО РДКБ в РКИБ 24.12.2007.
Развитие заболевания: заболел остро 13 декабря, когда появились покашливание, насморк,
заложенность носа, беспокойство, температура 39°С. В тот же день обратились к
участковому педиатру, получал симптоматическое лечение. Все дни сохранялась
гепертермия, слабость, с 15 декабря появилась рвота, 16 – судороги, вызвали СМП.
Госпитализирован в ОРИТ РКИБ, где проведена люмбальная пункция – гнойный менингит.
Так как по рентгенограмме придаточных пазух носа выявлен двухсторонний
гаймороэтмоидит, с диагнозом: Вторичный гнойный менингит переведен в РО РДКБ, где
находился с 17 по 21 декабря. Получал лечение: цефтриабол, ванкомицин, метрогил,
виферон, дексазон, амбробене, глицерин, лазикс, ГОМК, дицинон.
21 декабря осмотрен ЛОР: острого воспалительного процесса ЛОР-органов нет. Переводится
для дальнейшего лечения в менингитное отделение РКИБ.
Анамнез жизни: ребенок от II беременности, I срочных родов путем КС, при рождении
масса 3546 г, длина 54 см. Грудное вскармливание до 4 мес. Растет и развивается
соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ангина, отит (часто), на учете у невролога с
энцефалопатией.
Поступает в РКИБ 24 декабря с жалобами на слабость, быструю утомляемость, плаксивость,
бледность, заложенность носа.
Состояние при поступлении тяжелое. Вялый, гипотоничный. Кожные покровы бледные,
акроцианоз, «мраморность». Миндалины увеличены до II размера, гиперемированы. В
легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2,0 см, край гладкий,
безболезненный. Менингеальные симптомы положительные.
Вопросы:
1. Выделить патологические симптомы и синдромы.
2. Ваш предварительный диагноз.
3. Назначить план обследования.
4. Клинический диагноз и его обоснование.
5. План лечения.
6. Прогнозы у больного.
7. Диспансерное наблюдение.
8. Профилактика данного заболевания.
Лабораторные данные.
П/а крови:
Дата
Hb
25.12
17.12
20.12
24.12
11.01
102
118
98
104
130
Эр
Le
СОЭ
Tr
б
4,01
4,32
3,66
3,82
3,86
14,8
14,3
12,3
14,0
5,4
40
34
56
52
9
682
1
э
ю
п
с
л
м
1
2
35
6
8
36
53
46
61
31
50
8
35
18
51
10
4
13
13
12
3
П/а мочи:
Дата
Цвет
Прозр.
Уд. вес
Белок
Сахар
25.12.
11.01
б/ж
с/ж
прозр.
прозр
1011
1016
0
0
0
0
Эпит.
плоск.
0-1-1
0-1-2
П/а кала:
Дата
Цвет
Консист.
Лейкоциты
Эритроциты
25.12
каш.
кор.
0
0
20.12
24.12
57,1
58,2
26.12
22,5
68,7
0,8
52,6
51
4
13
11
21
4,5
4,06
144,9
3,7
4,1
4,62
139,8
Биохимический анализ крови:
Дата
17.12
АЛТ
16,7
АСТ
36,7
Тимоловая проба
Общий белок
59,0
А
α1
α2
β
γ
Сахар
8,0
К
2,99
Na
153,9
Мочевина
9,5
пл.
кл.
3
Le
1-1-2
0-1-1
Простейш.
я/глист
0
11.01
38,7
38,1
64,6
61
2
12
12
13
3,66
132,2
3,7
Посев крови на стерильность от 17.12. – роста нет.
Посев ликвора от 17.12
Высев Streptococcus pneumoniae, чувствителен к гентамицину, эритромицину, линкомицину,
рафампицину, ванкомицину.
МРТ от 17.12
Данных за очаговые изменения в головном мозге не выявлено. Умеренно выраженная
гидроцефалия.
Ликвор:
Дата
Цитоз
Нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
Белок
Хлориды
Глюкоза
19.12 (в РДКБ)
2652×106/л
03.01
36106/л
26 %
62%
12 %
510 мг/л
112 ммоль/л
ЭКГ от 26.12: ЧСС 150 в мин., ритм синусовый, положение ЭОС сердца вправо
вертикальное, электрическая альтерация сердца.
Консультации специалистов:
Невролога от 24.12. Закл.: Гнойный менингоэнцефалит тяжелой степени тяжести.
ЛОР от 24.12. Закл.: Катаральный риносинуит. Аденоидит.
Окулиста от 25.12. Закл.: Среды прозрачные. Об-но: ДЗН бледно-розовый, границы
выражены недостаточно четко. Артерии/вены в норм. соотношении, вены полнокровны.
Кардиолога от 25.12. Закл.: Инфекционно-токсическая кардиопатия. НК0.
Лечение: инфузионная терапия HAES steril,физ. р-р, ККБ, анальгин, димедрол, вит. С, вит.
В1, В6; цефтриабол, метрогил, меронем 9 дней в/в; виферон по схеме; аспаркам, актовегин,
глицерин, рибоксин, кавинтон.
Литература:
1.В.Ф.Учайкин,
Н.И.Нисевич,
О.В.Шамшева.
Инфекционные
болезни
и
вакцинопрофилактика у детей: учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 688 с.: ил.
2. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских
вузов/ под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.:
ил.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией
Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. – Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.
4. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
5. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Профилактика инфекционных заболеваний у детей».
Цель занятия: научиться проводить неспецифическую и специфическую профилактику
инфекционных заболеваний у детей.
В результате изучения темы студент должен знать:
 неспецифическую, специфическую (пассивную, активную) профилактику инфекционных
заболеваний;
 вакцинальные препараты (типы вакцин, анатоксины, состав вакцин, надзор за их
качеством), условия хранения и транспортировки;
 основные этапы иммунного ответа;
 вакцинальный процесс;
 место и тактику проведения прививок;
 организация прививочной работы;
 календарь прививок с внесенными изменениями к приказу № 229 (№673 от 30 октября);
 абсолютные противопоказания для введения вакцин;
 техника введения вакцин;
 поствакцинальные реакции;
 поствакцинальные осложнения;
 диагностика поствакцинальных осложнений;
 лабораторная диагностика поствакцинальных осложнений;
 клинические
критерии,
используемые
при
дифференциальной
диагностике
поствакцинальных осложнений;
 профилактику поствакцинальных осложнений;
 санитарные нормы и правила по профилактике кори, краснухи и эпидемическому
паротиту; по профилактике кишечных инфекций; по профилактике менингококковой
инфекции; по профилактике стрептококковой инфекции; по профилактике вирусных
гепатитов; по профилактике дифтерии; по профилактике коклюшной инфекции; по
профилактике полиомиелита;
 в соответствии с действующими
санитарными нормами и правилами знать
противоэпидемические мероприятия по отношению к заболевшим и по отношению к
контактным;
 активную и пассивную профилактику КЭ;
 неспецифическую профилактику природно-очаговых заболеваний;
 специфическую и неспецифическую профилактику ОРИ.
Студент должен уметь:
 собрать анамнез жизни ребенка у матери перед прививкой;
 провести врачебный осмотр ребенка с обязательной термометрией;
 обеспечить обязательное наблюдение за прививками в течение вакцинального периода;
 оформить медицинскую документацию;
 организовать пропаганду вакцинации с акцентом на ее правовые аспекты;
 организовать изоляцию больных инфекционной патологией, мероприятия по отношению
к контактным.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
 определение иммунитета;
 центральные и периферические органы иммунной системы;
 иммунитет клеточный, гуморальный, неспецифический, специфический;
 естественные факторы защиты;
 иммунитет наследственный, приобретенный (активный, пассивный), стерильный
иммунитет, нестерильный иммунитет;
 понятие об антигенах, антителах;
 классы иммуноглобулинов;
 первичный, вторичный иммунный ответ;
 сроки инкубационного периода, заразного периода, изоляция больных при ветряной оспе,
кори, краснухе и эпидемическому паротиту; кишечных инфекциях; менингококковой
инфекции; скарлатине; вирусному гепатиту А; дифтерии; коклюшной инфекции;
полиомиелиту.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
 неспецифическая, специфическая (пассивную, активную) профилактика инфекционных
заболеваний;
 вакцинальные препараты (типы вакцин, анатоксины, состав вакцин, надзор за их
качеством), условия хранения и транспортировки;
 основные этапы иммунного ответа;
 вакцинальный процесс;
 место и тактика проведения прививок;
 организация прививочной работы;
 календарь прививок с внесенными изменениями к приказу № 229 (№673 от 30 октября);
 абсолютные противопоказания для введения вакцин;
 техника введения вакцин;
 поствакцинальные реакции;
 поствакцинальные осложнения;
 диагностика поствакцинальных осложнений;
 лабораторная диагностика поствакцинальных осложнений;
 клинические
критерии,
используемые
при
дифференциальной
диагностике
поствакцинальных осложнений;
 профилактика поствакцинальных осложнений;
 сроки инкубационного периода, заразного периода, изоляция больных при ветряной оспе,
кори, краснухе и эпидемическому паротиту; кишечных инфекциях; менингококковой
инфекции; скарлатине; вирусному гепатиту А; дифтерии; коклюшной инфекции;
полиомиелиту;
 противоэпидемические мероприятия по отношению к контактным в соответствии с
действующими санитарными нормами и правилами;
 активная и пассивная профилактика КЭ;
 неспецифическая профилактика природно-очаговых заболеваний;
 специфическая и неспецифическая профилактика ОРИ (вирусных и бактериальных
инфекций).
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
У ребенка 6 месяцев после проведения 2-й вакцинации полиомиелитной вакциной и
АКДС через 8 час поднялась температура до 40ºС, появились клонико-тонические судороги,
возбуждение, которое сменилось сопорозным состоянием. При осмотре выявлена гиперемия
зева. Данные проявления держались с постепенным улучшением около 2 суток.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. За счет введения какой вакцины развилось данное состояние?
3. Лечение?
4. Предложите дальнейшую схему вакцинации?
Задача №2.
Анна, 9 лет.
Жалобы при поступлении: на повышение температуры до 38,4ºС, головную боль, 4-кратную
рвоту, приносящую облегчение, слабость, боли в животе.
Развитие заболевания:
Заболела 21.03 утром, когда появилась сильная головная боль, повышение температуры,
вечером началась рвота, подавали парацетамол, нурофен, состояние без улучшения.
Бригадой СМП доставлена РКИБ с диагнозом: Серозный менингит? Реакция на прививку от
краснухи?
Эпидемиологический анамнез:
Контакт с инфекционными больными отрицают.
20.03 поставлена прививка против краснухи.
Аллергоанамнез: без особенностей.
ЖБУ: удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: о.пневмония 2 раза. В течение последнего года беспокоят
головные боли.
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, обусловлено общемозговой симптоматикой и
синдромом интоксикации. Правильного телосложения. Достаточного питания. Кожные
покровы чистые, обычной окраски. Место инъекции на левом плече без особенностей. В зеве
гиперемия стенок, зернистость задней стенки глотки. Миндалины II размера, чистые.
Дыхание через нос умеренно затруднено. Склеры инъецированы. Перкуторный звук
легочной. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный,
чистый. Живот мягкий при пальпации, болезненный в эпигастрии и в подвздошной области.
Паренхиматозные органы не увеличены. Менингеальные симптомы отрицательные. Стула не
было в течение 2 дней.
Дз приемного отделения: ОРВИ на фоне ППЦН, гипертензинный синдром. Общая
поствацинальная реакция на прививку против краснухи.
Вопросы:
1. Согласны ли вы с поставленным диагнозом?
2. Назначьте обследование?
3. Назначьте терапию?
Полный анализ крови (24.03):
Эр
Hb
Le
12
5,4×10 /л 136 г/л
5,5109/л
СОЭ
8 мм/час
С
36%
Результаты РНИФ:
Грипп – пол.
Парагрипп – отр.
Аденовирусы – отр.
РС-инфекция – отр.
Задача №3.
Артем, 5 мес.
Адрес: Вавожский р-н, д. Жуе-Можга, 40 лет Победы 5-2
Поступил 10.01.08
Э
4%
М
9%
Л
51%
Ушли под расписку 23.01.08
Развитие заболевания:
С 25.12.07 (на 12 сутки) отметили повышение температуры тела до 38,0°С; расценено как
реакция на прорезывание зубов; фельдшером внутримышечно введена литическая смесь
(анальгин 0,1 мл, димедрол 0,1 мл и папаверин 0,1 мл) в левую ягодичную область.
26.12.07 (13 сутки) мама заметила, что ребенок перестал опираться на левую нижнюю
конечность при поддержке за «подмышки», двигать ножкой. За медицинской помощью не
обращались.
27.12.07 температура субфебрильная.
28.12.07 температура тела на нормальных значениях.
Со 02.01.08 у ребенка появилась 2-кратная рвота, 2-кратный водянистый стул, температура
тела на нормальных значениях. Госпитализирован в инфекционное отделение ЦРБ с
диагнозом: ОКИ. 04.01.08 мама сказала врачу, что ребенок не двигает ножкой и не опирается
на нее.
С 06.01 по 08.01 отмечался подъем температуры до 38,6°С (добавлен амоксиклав). С 09.01.08
появился насморк, кашель, на фоне нормальной температуры тела.
Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Прививки: геп. В 2-кратно; БЦЖ в р/д; В1 от 13.12.07 АКДС с. 58-12; В1 полиомиелит с. 760
Аллергологический анамнез: без особенностей.
ЖБУ: частный дом.
Перенесенные заболевания: пупочная грыжа, водянка яичек, ПЭП ЦНС, гипертензионный
синдром.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каким специалистам необходимо показать больного?
3. Какие исследования необходимо провести?
05.01.08 ребенок осмотрен неврологом: ригидность затылочных мышц (-); с-м Кернига (-).
Глазные щели симметричные, оси глаз прямо, зрачки круглые D=S. Сухожильные рефлексы
с рук живые D=S. Рефлексы с левой ноги практически отсутствуют, Ахиллов (±),
патологических знаков нет, «свисает» левая стопа. Пальпация левой ягодичной области
безболезненная, реагирует на пальпацию по ходу левого седалищного нерва. Опоры на
левую ножку нет. Закл.: Острый вялый парез левой ножки.
Осмотр хирурга: данных за остеохондропатию, асептический некроз нет.
Лечение в ЦРБ: оральная регидратация, смекта, панкреатин, никотиновая кислота, ККБ,
амоксиклав. На фоне лечения состояние ребенка удовлетворительное. Рвота не повторялась,
стул 1-2 раза в сутки кашицеобразный.
П/а крови 9.01.08
Hb
Эр
Le
103
4,09
15,1
СОЭ
31
Б
Э
Ю
П
С
66,2%
Л
31,1%
М
2,7%
Кал на ротавирусы от 02.01 – отр.
Кал на вирус полиомиелита 1 проба взята 06.01.08; 2 проба взята 10.01.08 (предварительный
результат – выделен вакцинный штамм полиовируса)
Кровь на полиомиелит взята 09.01.08
Ребенок переведен из инфекционного отделения Вавожской ЦРБ в РКИБ, где
находился с 02.01.08 по 10.01.08
Вопрос: Поставьте переводной диагноз.
При поступлении (10.01.08) в приемном отделении РКИБ: Т - 36,7°С.
Жалобы на: кашель, снижение аппетита, не двигает левой ножкой.
При поступлении состояние средней степени тяжести за счет респираторного, катарального
синдрома, неврологической симптоматики. Кожные покровы бледные, чистые. Гиперемия
слизистой ротоглотки, небные миндалины до 2 ст., рыхлые. Частый малопродуктивный
кашель. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, справа по передней
поверхности отмечается притупление перкуторного звука в области верхней доли. Дыхание в
легких жесткое, диффузные свистящие сухие хрипы с обеих сторон, выдох удлинен. ЧДД 68
в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий безболезненный, урчит. Печень
выступает на 1,5 см., безболезненная. Активные движения в левой ноге отсутствуют, стопа
свисает. Менингиальные знаки отрицат. БР 1,51,5 см. стул 1-2 р. к/образн., желтый.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Предложите план обследования.
3. Сроки диспансерного наблюдения.
4. Сроки изоляции ребенка.
5. В какой стационар должен быть переведен ребенок после окончания сроков изоляции?
6. Предложите схему вакцинации, позволяющую предупредить данное заболевание.
Результаты обследования.
П/а крови:
Lата
Hb
Эр
Le СОЭ
11.01
16.01
22.01
126
111
111
111
П/а мочи:
Дата Цвет
11.01
12.01
с/ж
с/ж
4,0
4,3
4,3
4,3
Прозр.
прозр.
прозр.
Копрология:
Дата
Цвет
11.01
22.01
12,7
23,0
23,0
12,1
кор
Ж/кор
17
5
5
6
Tr
497
497
430
Уд. Белок
вес
1001
0
1008
0
Конс.
густ
густ
Мыш.
колок.
-
Б
Э
П
С
Л
М
1
6
1
1
1
26
24
24
24
48
70
70
60
18
5
5
8
2
6
Сахар
0
0
Крахмал
1
2
Эп.
Пл.
1-2
0-1
Эп
почеч.
0-1
Перев.
клетч.
1
2
Эр.
свеж.
ед.
0-1
Эр.
изм.
Неперев.
клетч.
1
2
t
св.
t кр.
теч.
2´05´´
2´15´´
Слизь,
соли
н/к
Бакт.
ед.
0-1
Le
0
0
Эр. Прост.,
я/глист
0
0
0
0
Кровь на полиомиелит 1 (от 11.01.08) и 2 (от 23.01.08)
Кал на полиомиелит 2 пробы от 10.01.08 и 11.01.08
РНИФ (соскоб со слизистой носа) от 11.01 грипп, парагрипп, аденовирусы, РС-вирус – отр.
Б/посев кала от 10.01 отрицательно, УПБ - Klebsiella ornitinolytica
Б/химия крови от 11.01
О. белок – 60,2 г/л
А – 53%
А 1 – 2%
А 2 – 14%
В – 13%
Г – 18%
К –4,5 ммоль/л
Са – 2,54 ммоль/л
Na – 139,3 ммоль/л
СРБ – отр.
РФ – отр.
Р – 2,2 ммоль/л
ASO – отр.
Иммунограмма от 14.01
Ig A – 2,1 мг/мл (N 0.9-2.5)
Ig M – 1,2 мг/мл (N 0,6-2,8)
Ig G – 4,5 мг/мл (N 8,0-18,0)
ЦИК – 11 у.е. (N 55)
Количество лейкоцитов – 14,1 * 10/л
Количество лимфоцитов – 52%
ИЛ 1 – 546 пг/мл (N 50-1000)
ИЛ 4 – 0 пг/мл (до 20)
ИЛ 8 – 2,6 пг/мл (до 30)
ФНО – 0 пг/мл (до 2,5)
Фагоцитарный индекс – 19%
R гр. Орг. Гр. Кл. от 14.01 Закл.: Данные соответствуют пневмонии S 1верхней доли
правого легкого. Не исключен сегментарный ателектаз S 1 верхней доли правого легкого.
ЭХО-ЭГ от 14.01 Закл: Смещения М-эхо нет. Ширина 3 желудочка – 5,5мм. Выражены
гипертензионно-гидроцефальные явления.
УЗИ от 16.01 Закл.: УЗИ признаки незначительной гепатоспленомегалии
Конс. Окулиста от 11.01 Закл.: ДЗН розовые, бледные. Артерии спазмированы, вены
полнокровны. Границы нечеткие. Очаговой симптоматики не выявлено.
Конс. Невролога от 14.01
Кожные покровы бледные, пастозность лица. Б.р. 1,5х1,5 см, дно родничка напряжено.
Отмечается ассиметрия лицевого нерва. ЧМН – зрачки Д=S, фотореакция живая, нарушение
12 пары ЧМН по центральному типу S. В верхних конечностях объем активных и пассивных
движений полный, сухожильно-периостальные рефлексы с рук оживленны Д=S. Брюшные и
кремастерные рефлексы Д=S рефлексы без убедительной сторонности. Левая стопа
ротирована кнутри. Окружность бедра Д=S, окружность голеней Д>S на 1 см, гипотрофия
перонеальной групп мышц. Коленный и ахиллов рефлексы Д оживлены, + с-м Бабинского,
коленный S резко снижен, ахиллов и подошвенный S довольно живые, но ниже, чем Д.
Активные движения в пальцах стопы значительно снижены.Определяется болезненность на
задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва. Опора на левую ногу отсутствует,
носок свисает. Ребенок развивается с задержкой психомоторного развития: в 5 мес
двигательные навыки не формируются, голову не удерживает, эмоции скудные, не
редуцированы рефлексы спинального автоматизма.
Закл.: Нельзя исключить травматическую невропатию седалищного нерва слева в
форме пареза левой конечности.
ЭМГ от 17.01 на руках Закл.: Нарушения электрогенеза с исследованных мышц левой
голени (M Tibialis ant/ M Gastrocnemius) при поверхностной ЭМГ могут указывать на
наличие нейрональных (невральных?) нарушений.
Осмотр невролога от 21.01 Закл.: умеренно выраженный вялый парез левой нижней
конечности неясной этиологии. Учитывая связь с прививкой не исключается этиология ВАП.
Применявшееся лечение: сумамед 5 дней внутрь, виферон 5 дней, преднизолон,
амбробене, орошение слизистой ротоглотки мирамистином, фенкарол, диакарб, аспаркам,
эуфиллин, гипотиазид, флюконазол. Ингаляции с бронхолитиками
В/м: преднизолон, тавегил, папаверин, амбробене, ККБ, актовегин
В/в кап.: натрия хлодид, эуфиллин, дексометазон, глюкоза
В/в стр.: ККБ, амбробене, тавегил, актовегин
Наблюдение и диспансерный учет участкового педиатра, невролога
обязателен повторный осмотр через 60 дней от начала болезни (если парез не восстановился
ранее)
Мильгамма 0,4 мл. В/м, через 2 дня на третий (№5)
Элькар 20% по 7 кап. 2 раза в день внутрь в течение 1 мес.
Бифиформ малыш в саше по 1 пор. 2 раза в день в течение 14 дней внутрь
Мультитабс беби по 1 мл. 1 раз в день внутрь в течение 3 недель
- через 60 дней от начала заболевания (23.08.08): отобрать одну пробу стула и с
направлением на лабораторное обследование, используя прежний эпидномер, указав
«Реконвалесцент ВАПП, проба через 60 дней», напрвить в вирусологическую лабораторию
ЦГСЭН в УР.
- через 90 дней от начала заболевания отобрать еще одну пробу стула (23.04.08) и с
направлением на лабораторное обследование, используя прежний эпидномер, указав
«Реконвалесцент ВАПП, проба через 90 дней», направить в вирусологическую лабораторию
ЦГСЭН в УР
Диагноз при выписке:
Основной: Вялый парез левой нижней конечности неясной этиологии (не исключена
этиология ВАП), умеренно выраженный.
Сопутствующий Острая догоспитальная пневмония S 1верхней доли правого легкого ,
осложненная сегментарным ателектазом S 1верхней доли, тяжелая. ОРИ, ринофарингит,
острый обструктивный бронхит, ДН 11 ст.
Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, легкой степени тяжести.
Задача №4.
Мальчик 6 лет.
Поступает 27.03.08. в 7 час.30 мин с жалобами на повышение Т тела до 39,0, головную боль,
однократную рвоту, вялость.
Развитие заболевания: вечером 26.03 появилась головная боль, Т тела до 38,0С, ночью
озноб, Т – до 39,0С, сохранялась головная боль, была однократная рвота. Дома при
повышении Т подавали нурофен. Доставлен бригадой СМП с Дз: Серозный менингит?
Эпид.анамнез: 26.03 была сделана прививка, но какую мама сказать не может, так как
информированное согласие на прививку с мамы не брали (какая вакцина могла быть введена
ребенку в соответствии с возрастом?). После звонка в детский комбинат – введена АДС-М.
Ранее на прививки реакций не было.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ветряная оспа.
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести, мальчик лежит во время осмотра с закрытыми глазами.
В сознании. Кожные покровы чистые, на лице румянец. Склеры инъецированы. Губы яркие,
сухие. В зеве – гиперемия стенок. Миндалины 1-2 размера, чистые. Дыхание через нос
умеренно затруднено, отделяемого нет. Лимфатические узлы переденешейные до 0,7 см,
безболезненные. Перкуторный звук легочной. Дыхание в легких везикулярное, проводится
симметрично, хрипов не слышно, ЧДД – 27 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 132 в
мин. Живот мягкий, пальпация безболезненна. Ригидность затылочных мышц - + 0,5 см,
болезненность при осмотре. Нижние менингеальные симптомы отрицательные.
Вакцина введена в левую ягодичную область – уколочная реакция.
Стул оформленный, мочится как обычно.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Согласны ли вы с диагнозом врача СМП?
3. Предложите план обследования.
4. Назначьте лечение.
Задача №5.
Мальчик, 6 мес. Поступает 24.02.с жалобами на повышение Т тела до 37,5, появление
покранения в месте введения прививки.
Развитие заболевания: вечером 24.03 отмечалось повышение Т тела до 37,5С, в месте
вакцины (левое бедро) появилось покраснение около 1 см, 25.02 – Т 37,5, гиперемия
увеличилась.
Эпид.анамнез: 24.02 в детской поликлинике было сделано 2 прививки, в правое бедро –
АКДС, в левое бедро – против гепатита В.
Перенесенные заболевания: не болел.
Данные объективного обследования при поступлении:
Состояние средней степени тяжести. Самочувствие ребенка не страдает. Кожные покровы
чистые, сухие. На щеках гиперемия. В области правого бедра – уколочная реакция, левого
бедра - гиперемия с инфильтрацией до 6 см. Слизистые влажные, чистые. Стенки зева не
гиперемированы. Миндалины 1-2 размера, чистые. Дыхание через нос свободное,
отделяемого нет. Лимфатические узлы переденешейные до 0,5 см, безболезненные.
Перкуторный звук коробочный. Дыхание в легких пуэрильное, проводится симметрично,
хрипов не слышу, ЧДД – 30 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 120 в мин. Живот мягкий,
пальпация безболезненна.
Стул оформленный, мочится как обычно.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Предложите план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Составьте план дальнейшей вакцинации.
5. Профилактика поствакцинальных реакций.
Задача №6.
Девочка, 1 год 6 мес.
Жалобы при поступлении: Т – до 39,0ºС, слабость.
Развитие заболевания: 8 апреля в 17 час введена АКДС, вечером повышение Т тела до
38,0С, ночью Т – 39,0С. Утром бригадой СМП доставлен в РКИБ.
Эпид.анамнез: дома все здоровы.
Прививки сделаны все в соответствии с возрастом. На предыдущее введение АКДС (2 или
3) было однократное повышение Т до 37,5ºС. Все прививки проводятся с предварительной
подготовкой в течение 2 дней супрастином или тавегилом. Перед введением данной вакцины
также в течение 2 дней получала тавегил.
Аллергоанамнез: на первом году жизни были проявления атопического дерматита в виде
гиперемии щек, папулезных высыпаний на лице, после 3 введения АКДС прививки против
гепатита появилась выраженная сухость кожи в области голеней, сопровождающаяся зудом.
При поступлении: Состояние средней степени тяжести, самочувствие существенно не
старадает. Нормального питания. Кожные покровы чистые. Стенки зева гиперемированы, на
дужках везикулы. Миндалины 2 степени. Лимфатические узлы переднешейные до 0,5 см,
безболезненные. Перкуторный звук легочной. Дыхание пуэрильное. Хрипы не
выслушиваются. ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 в мин. Язык
влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный, урчит во всех отделах. Печень по краю
реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Менингеальные симптомы отр. В отделении был однократно жидкий
водянистый стул.
Данные лабораторных методов исследования:
П/а крови:
Дата Hb, г/л Эр
Le
СОЭ
Тр
12
9
×10
×10
×109
10.04 116
4,01
8,2
17
320
П/а мочи:
Дата Цвет
10.04
с/ж
Прозр.
прозр.
Уд. Белок
вес
1018
0
Сахар
0
Э
П
2
Эп.
Пл.
4
Le
5-12
Эр.
свеж.
С
Л
М
68
21
9
Эр.
изм.
3-4
Слизь,
соли
окс.
Бакт.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Дайте рекомендации.
Литература.
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей, ГЭОТАРМосква, 2006
2. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностика и лечение детских инфекции, ЭЛБИ-СПб: С.-Петербург, 2005
3. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов.- СПб.: СпецЛит, 2001. – 559с.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.:ГЭОТАР Медицина,
2001. – 809с.
5. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688с.
6. Учайкин, В.Ф. Руководство по клинической вакцинологии / В.Ф. Учайкин, О.В.
Шамшева.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 592с.
7. «Профилактика острых кишечных инфекций», санитарно-эпидемические правила СП
3.1.1.1117 – 02.
8. «Профилактика стрептококковой инфекции (группа А)», санитарно-эпидемические
правила СП 3.1.2.1203 – 03.
9. «Профилактика менингококковой инфекции», санитарно-эпидемические правила СП 3.1.2.
1321-03.
10. «Профилактика вирусных гепатитов», санитарно-эпидемические правила СП 3.1.958. «
11. «Профилактика дифтерии», санитарно-эпидемические правила СП 3.1.2.1108-02.
12. «Профилактика коклюшной инфекции», санитарно-эпидемические правила СП
3.1.2.1320-03.
13. «Профилактика полиомиелита», санитарно-эпидемические правила СП 3.1.1.1118-02
14. Лекции.
15. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
16. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.