прогрессирующие мышечные дистрофии (пмд)

Министерство здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики
Ижевск, 2014
1
УДК
ББК
К
Авторы:
зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО ИГМА
проф., д-р. мед. наук А.С. Осетров; канд. мед. наук А.А. Малкова;
главный внештатный генетик МЗ УР, канд. мед. наук Е.В. Осипова;
доц., канд. мед. наук И.Л. Иванова, доц., канд. мед. наук Н.В. Комиссарова,
канд. мед. наук А.И. Пелин, канд. мед. наук Д.М. Хатомкин
Рецензенты:
зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО
«Нижегородской государственной медицинской академии»
д-р мед. наук, проф. В.Н. Григорьева;
зав. кафедрой неврологии ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской
академии» им. акад. Е.А. Вагнера д-р мед. наук, проф. Ю.И. Кравцов
К ?
Нервно-мышечные заболевания: клиника, диагностика, лечение: учебнометодическое пособие / А.С. Осетров, А.А. Малкова, Е.В. Осипова и др. – Ижевск, 2014. –
? с.
В работе освещены вопросы классификации, клиники, диагностики наиболее
часто встречаемых форм прогрессирующих мышечных дистрофий, нейрогенных
амиотрофий, миотоний, а так же приведены клинические характеристики редко
встречающихся форм нервно-мышечных заболеваний. Рассмотрена методология,
принципы современных подходов к диагностике первичных и вторичных заболеваний
мышц, а так же дифференциальной диагностике с позиций современных параклинических
методов (электромиографии, ДНК-зондовой диагностики).
Издание предназначено для слушателей факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовке, ординаторов, интернов, врачей терапевтов и
неврологов. Учебно-методическое пособие может быть использовано студентами
медицинских ВУЗов при подготовке по данной теме.
УДК
ББК
© ГБОУ ВПО «Ижевская государственная
Медицинская академия», 2014
© А.С. Осетров, А.А. Малкова,
Е.В. Осипова и др., 2014
2
Содержание
1. Прогрессирующие мышечные дистрофии
2. Воспалительные миопатии
3. Амиотрофии:
- спинальные амиотрофии
- невральные амиотрофии
4. Миотонии
5. Приложение
3
ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) представляют одну
из важных проблем клинической нейрогенетики. Кардинальными
характеристиками ПМД являются: наследственный тип передачи,
двусторонняя симметричность поражения скелетной мускулатуры,
мышечные атрофии и мышечная слабость, ведущие к нарушению
локомоторных и статических функций. Актуальность ПМД обусловлена
относительно высокой распространенностью заболеваний (от 0,9 до 32,6
случаев на 100 тыс. населения) и тяжелой инвалидизацией больных.
Научные исследования в области ПМД продолжаются уже более 100
лет. Пионерами в их изучении явились Дюшенн, Крювелье, Фридрейх, Эрб,
Шарко, В.К. Рот. Особенно плодотворными являются последние 35-40 лет:
углубленное изучение ПМД проводится на клеточном, субклеточном,
молекулярном, субмолекулярном уровнях.
Наиболее удобной для практики является классификация ПМД,
предложенная проф. Л.О. Бадаляном (1974). Согласно данной
классификации, выделяют четыре основные группы:
I - первичные (миопатии) с первичным поражением мышечной ткани;
II -вторичные (невральные и спинальные амиотрофии), когда патологический
процесс в первую очередь поражает периферические нервы или спинальные
мотонейроны;
III - смешанные формы;
IV - миопатические синдромы.
В настоящее время группа первичных миопатий стала разнообразней: в
нее входят не только наследственные формы, но и врожденные структурные
миопатии; воспалительные миопатии; метаболические миопатии.
Миопатии - это первичные мышечные дистрофии, наследственные
дегенеративные заболевания, в основе которых лежит поражение мышечного
волокна и прогрессирующая атрофия мышц.
Этиопатогенез миопатий сложен и до конца не выяснен. Согласно
мембранной концепции, патогенез миопатий связан с дефектом структуры
мембран мышечных волокон. В результате повреждения мембран
происходит миодистрофический процесс со снижением концентрации
креатина в дистрофичных мышцах. Таким образом, при миопатиях имеет
место отрицательный азотистый баланс (свидетельствует о нарушении
белкового обмена) – состояние, когда из организма выводится больше азота,
чем поступает с пищей. Происходит усиленный распад мышечных белков. В
результате повышения проницаемости мембран мышечных волокон
отмечается выход из саркоплазмы в кровь многих ферментов, калия,
аминокислот и других метаболитов, возникает дефицит макроэргических
соединений в мышечной ткани.
Патоморфология - преимущественно страдает скелетная поперечнополосатая мускулатура. Выявляется неодинаковый калибр мышечных
волокон. Наряду с гипертрофированными мышечными волокнами, лежат
4
резко атрофированные волокна. Нарушается полигональная
форма
мышечного волокна, приобретается круглая форма. Утрачивается поперечная
исчерченность мышечных волокон. Отмечается резкое увеличение
количества мышечных ядер и их гиперплазия (что характерно для мышц при
их повреждениях). Отдельные мышечные волокна подвергаются
восковидному перерождению, вакуолизации и некрозу. Выраженные
изменения имеются и со стороны соединительной ткани: повсюду между
измененными мышечными пучками и волокнами появляются плотные
полосы соединительной ткани, в которой откладывается жир. При этом, в
одной и той же мышце также можно найти перемежающиеся участки
регенерации и дегенеративных изменений. Страдают и гладкие мышцы
(особенно при миопатии Дюшенна).
Согласно современной классификации НМЗ, выделяют следующие их
основные формы:
1.Прогрессирующие мышечные дистрофии:
1.1. Х-сцепленные мышечные дистрофии:
1.1.1 Миодистрофия Дюшенна и Беккера (дистрофинопатии — MIM
310 200)
1.1.1.1 Дистрофинопатия у девочек с синдромом Тернера
1.1.2. Миодистрофия Эмери — Дрейфуса (эмеринопатии — MIM 310
300)
1.1.3. Лопаточно-плечевой синдром с деменцией
1.1.4. Миодистрофия Мэбри
1.1.5. Миодистрофия Роттауфа — Мортье — Бейера
1.1.6. Тазово-бедренная миодистрофия Лейдена — Мебиуса
1.2. Аутосомные мышечные дистрофии:
1.2.1. Лице-лопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи — Дежерина
(MIM 158 900)
1.2.1.1. Инфантильная форма лице-лопаточно-плечевой миодистрофии
1.2.2. Скапулоперонеальная миодистрофия Давиденкова (MIM 1 813
500)
1.2.3. Конечностно-поясная миодистрофия (КПМД) Эрба — Рота
1.2.3.1. КПМД 1А (миотилинопатии — MIM 159 100)
1.2.3.2. КПМД 1Е (c парезом гортани, глотки и дистальных мышц)
1.2.3.3. КПМД 2А (калпаинопатии — MIM 253 600)
1.2.3.4. КПМД 2В (дисферлинопатии — MIM 253 601)
1.2.3.5. КПМД 2 с (саркогликанопатии — тяжелая детская аутосомнорецессивная миопатия — MIM 253 700)
1.2.3.6. КПМД 2 d (саркогликанопатии — тяжелая детская аутосомнорецессивная миопатия —MIM 600 119)
1.2.3.7. Мышечная дистрофия плечевого и тазового пояса с буллезным
эпидермолизом (MIM 226 670)
1.2.4. Миодистрофия Бетлема (MIM 158 810)
1.2.5. Дистальные миодистрофии (MIM 125 660)
1.2.5.1. Дистальная миодистрофия с началом в грудном возрасте
5
1.2.5.2. Дистальная миодистрофия с началом в детстве
1.2.5.3. Дистальная миодистрофия с поздним дебютом (тип Веландер)
1.2.5.4. Дистальная миодистрофия с ранним началом у взрослых (тип
Миоши)
1.2.5.5. Дистальная миодистрофия с накоплением десминовых
включений (MIM 601 419)
1.2.6. Окулофарингеальная миодистрофия (MIM 164 300)
1.2.7. Окулярная миодистрофия (прогрессирующая наружная
офтальмоплегия Грефе).
2. Врожденные миодистрофии: - Врожденная миодистрофия c
поражением головного мозга и глаз (тип Фукуямы — MIM 253 800)
- Врожденная миодистрофия с лейкодистрофией
- Цереброокулярная миодистрофия (MIM 164 300).
3. Врожденные структурные миопатии:
3.1. Болезнь центрального стержня (MIM 117 000).
3.2. Болезнь множественных центральных стержней.
3.3. Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон.
3.4. Миотубулярная (центронуклеарная) миопатия (MIM 310 400).
3.4.1. Центронуклеарная миопатия с рецессивным, сцепленным с Ххромосомой типом
3.4.2. Центронуклеарная миопатия с аутосомно-доминантным типом
наследования
3.4.3. Центронуклеарная миопатия с аутосомно-рецессивным типом
наследования
3.5. Немалиновая (палочковидная) миопатия.
3.5.1. Врожденная быстропрогрессирующая немалиновая миопатия
(фатальная)
3.5.2. Врожденная медленнопрогрессирующая немалиновая миопатия
(MIM 256 030)
3.5.3. Немалиновая миопатия с дебютом у взрослых
3.6.
Врожденная
миопатия
с
внутрицитоплазматическими
включениями в виде редуцированных телец.
3.7. Миопатия с накоплением телец, сходных с отпечатками пальцев.
3.8. Саркотубулярная миопатия.
4. Метаболические миопатии:
4.1. Миопатические синдромы при гликогенозах:
4.1.1. Дефицит кислой мальтазы (болезнь Помпе)
4.1.2. Дефицит миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардла) (MIM 232 600)
4.1.3. Дефицит фосфофруктокиназы (болезнь Тарди)
4.1.4. Дефицит глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке)
4.1.5. Дефицит амило-1,6-глюкозидазы (болезнь Кори)
4.1.6. Дефицит альфа-1,4-глюкан-6-глюкозилтрансферазы (болезнь
Андерсена)
4.1.7. Дефицит фосфорилазы печени (болезнь Херса)
4.1.8. Дефицит фосфогексоизомеразы (болезнь Сатояши)
6
4.1.9. Дефицит фосфорилазокиназы печени (болезнь Хьюга)
4.1.10. Дефицит гликоген-синтетазы (болезнь Спенсера — Пита)
4.2. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями
митохондриальной ДНК:
4.2.1. Синдром Кернса — Сейра (MIM 530 000)
4.2.2. Синдром Пирсона (MIM 557 000)
4.2.3. Синдром МЕLAS (Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic
Acidosis and Stroke-Like Episodes) — митохондриальная энцефаломиопатия с
лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами
4.2.4. Синдром МЕRRF (Mioclonic Epilepsy With Ragged Fibres) —
миоклонус — эпилепсия с разорванными красными волокнами
4.2.5. Наследственная атрофия зрительных нервов (синдром Лебера)
4.2.6. Синдром NARP
4.3. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями ядерной
ДНК:
4.3.1. Заболевания, связанные с дефектами дыхательной цепи
4.3.1.1. Дефицит комплекса 1 (NADH: СОQ-редуктаза)
4.3.1.2. Дефицит комплекса 2 (сукцинат-СОQ-редуктаза)
4.3.1.3. Дефицит комплекса 3 (СOQ-цитохром-С-оксидоредуктаза)
4.3.1.4. Дефицит комплекса 4 (цитохром-С-оксидаза)
4.3.1.4.1. Фатальная инфантильная митохондриальная миопатия
4.3.1.4.2.
Доброкачественная
инфантильная
митохондриальная
миопатия
4.3.1.4.3. Трихополиодистрофия (болезнь Менкеса)
4.3.1.4.4. Митохондриальные энцефаломиелопатии:
— подострая некротизирующая энцефаломиелопатия (болезнь Лея)
— прогрессирующая склерозирующая полидистрофия (болезнь
Альперса)
4.3.1.5. Дефицит комплекса 5
4.3.1.6. Дефицит коэнзима Q
4.3.2. Заболевания, связанные с нарушениями метаболизма молочной и
пировиноградной кислот
4.3.3. Заболевания, обусловленные дефектами бета-окисления жирных
кислот
4.3.4. Ферментопатии цикла Кребса
4.3.4.1. Дефицит фумаразы
4.3.4.2. Дефицит сукцинатдегидрогеназы
4.3.4.3. Дефицит альфа-кетоглутаратдегидрогеназы
4.3.5. Синдромы дефицита карнитина и ферментов, участвующих в его
метаболизме
4.3.5.1. Дефицит карнитин-пальмитилтрансферазы-1 (MIM 255 110)
4.3.5.2. Дефицит карнитин-ацилкарнитин-транслоказы
4.3.5.3. Дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы-2
4.3.5.4. Почечный дефект транспортной системы карнитина.
7
5. Воспалительные миопатии:
5.1. Полимиозит.
5.2. Дерматомиозит.
5.3. Острый инфекционный миозит.
5.4. Миозит с включениями телец.
5.5. Х-сцепленная вакуольная миопатия.
5.6. Гранулематозный миозит.
На основании мировых данных, новейших разработок в области
молекулярной диагностики, превентивной диагностики и генной терапии в 9м номере журнала «Neuromuscular Disorders» за 1999 год опубликована
Клинико-молекулярная генетическая классификация мышечных
дистрофий. Согласно данной классификации, в настоящее время можно
выделить:
• дистрофинопатии;
• эмеринопатии;
• ламинопатии;
• конечностно-поясные мышечные дистрофии;
• дистальные типы;
• окулофарингеальные типы;
• врожденные мышечные дистрофии.
Клиника отдельных форм миопатий.
Псевдогипертрофическая миопатия Дюшенна - самая частая и
опасная форма миопатий. Впервые заболевание описано французским
ученым Дюшенном в 1868г. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с
Х-хромосомой. Заболевают внешне здоровые при рождении мальчики.
Частота среди новорожденных мальчиков составляет 1 случай на 3,5 тысячи
новорожденных мальчиков. Заболевание передается через матерей
(гетерозиготных носителей патологического гена) своим сыновьям. Матери
внешне являются клинически здоровыми (компенсация больной Ххромосомы другой здоровой Х-хромосомой). Это неизбежное следствие того,
что Х-хромосома от отца никогда не передается никому из его сыновей, но
каждой из дочерей. Происходит мутация гена, картированного в области
короткого плеча Х-хромосомы ( Хр 21). Этот ген кодирует белок дистрофин,
который в норме
находится в субсарколеммальном пространстве,
обеспечивая соединение цитоскелета каждого мышечного волокна с
основной базальной пластинкой, благодаря чему поддерживается
естественная целостность мышцы. Отсутствие дистрофина приводит к
проникновению избыточного кальция в сарколемму (через клеточную
мембрану). Окислительный стресс в итоге приводит к смерти клетки.
Мышечные волокна подвергаются некрозу, происходит замена мышечной
ткани соединительной и жировой тканью. Установлено, что дистрофин
отсутствует у больных с миопатией Дюшенна уже на стадии эмбриона, из-за
чего нарушается процесс формирования мышцы. Не только мутация, но и
«поломки » гена (делеции – у 65% больных, дупликации – у 6% больных)
также могут вызывать дюшенновскую миодистрофию (Беккера).
8
A.Monaco (1988) выдвинул гипотезу «рамки считывания», объясняющую
разницу между двумя типами дюшенновской миодистрофии. Так, если
делеции и дупликации не нарушают «рамки считывания», то синтезируется
анормальный укороченный, либо удлиненный белок дистрофин, с
клинической картиной миопатии Беккера. Если же нарушается «рамка
считывания», то белок дистрофин не синтезируется и клиническая картина
соответствует миопатии Дюшенна. В большинстве случаев беременность у
женщин – носительниц патологического гена дюшенновской миодистрофии
протекает без патологических особенностей.
Миопатия Дюшенна развивается в возрасте 2-5 лет с атрофии и
слабости мышц тазового пояса и бедер. Поражение мышц тазового пояса и
туловища ведет к поясничному гиперлордозу. Расстраивается походка
(«утиная» походка), больные часто падают. Сложность при подъеме по
лестнице (поднимаются по ступенькам лестницы, опираясь руками о перила).
Больной не может подняться из положения сидя на корточках без помощи
рук (симптом Говерса). Помимо мышечной слабости, снижения тонуса мышц
и глубоких рефлексов с нижних конечностей, у больных обнаруживаются
псевдогипертрофии,
особенно
икроножных
мышц
(разрастание
соединительной ткани). Кроме икроножных мышц, возможны также
псевдогипертрофии дельтовидных, ягодичных, жевательных мышц, мышц
языка и диафрагмы (последняя выявлена на секции). Хотя
псевдогипертрофии мышц являются важным диагностическим признаком
миопатии Дюшенна, степень их увеличения не связана с прогнозом течения
заболевания: большинство псевдогипертрофий с течением времени
уменьшаются, а иногда и исчезают.
Присоединяющаяся слабость экстензоров бедра и возникающие
сгибательные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах приводят к
компенсаторному отведению бедер, формированию эквиновирусной
установки стоп (пронация стопы, при передвижении больной наступает на
наружный край стопы). Дальнейшая прогредиентность заболевания делает
отмеченные особенности еще более выраженными, центр тяжести
перемещается и походка становится крайне неустойчивой. Из-за выраженной
слабости в ногах больной в положении сидя, когда ему нужно передвинуть
ногу, перекладывает ее руками. Формируются контрактуры суставов.
Постепенно атрофия и слабость распространяется на мышцы плечевого
пояса с развитием крыловидных лопаток и затруднением подъема рук вверх.
Выявляется симптом «свободных надплечий» - при поднимании пациента за
подмышки отсутствует сопротивление мышц плечевого пояса, при этом,
плечи пациента поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между
ними. Отмечается уплощение грудной клетки
в передне-заднем
направлении. Страдает и мимическая мускулатура (facies myopathica или
иначе синдром эльфа) - лицо становится маловыразительным, отмечается
неполное смыкание век при закрывании глаз, на лбу отсутствуют морщины
— симптом «полированного лба», поперечная улыбка,
нижняя губа
несколько утолщена и выстоит вперед («губы тапира»). Бульбарная
9
мускулатура, как правило, сохранена. У части больных (в 30-50% случаев)
возникает слабоумие, что связано с влиянием недостаточности дистрофина
на головной мозг.
Выявляются расстройства со стороны сердечнососудистой системы (из-за фиброзно- дегенеративных изменений миокарда и
жировой инфильтрации) в виде синусовой тахикардии или аритмии,
миграции водителя ритма, а в финале заболевания вплоть до острой
сердечной недостаточности. С уменьшением мышечной массы связано
развитие костно-суставных деформаций; особенно неблагоприятно развитие
сколиоза и кифосколиоза, которое отражается на сердечно-дыхательной
деятельности,
усугубляя
уже
имеющиеся
гипоксию,
затрудняя
кровообращение. Нередко эндокринная дисфункция (синдром ИценкоКушинга, ожирение и др.). При рентгенографии костей скелета у больных
миопатией Дюшенна отмечается гиперлордоз, кифосколиоз, остеопороз
(связанный с глубокой деминерализацией), значительное утоньшение
длинных трубчатых костей конечностей типа концентрической атрофии.
Уровень КФК резко повышен. Выраженность поражения скелетных мышц
нарастает: и к 12 годам больные дети утрачивают способность ходить.
Летальный исход наступает обычно в возрасте 20-30 лет от легочной
инфекции, дыхательной или сердечной недостаточности.
Псевдогипертрофическая
миопатия
Беккера
является
благоприятным вариантом течения Дюшенновской миодистрофии или
дюшенновской мышечной дистрофии. Впервые описана немецким ученым
Беккером в 1955 г. Тип наследования (рецессивный, сцепленный с Ххромосомой) и локализация патологического гена аналогичны миопатии
Дюшенна. Дистрофия Беккера отличается от миопатии Дюшена более
поздним возникновением и более медленным прогрессировавшем.
Клиническая картина подобна миопатии Дюшенна: псевдогипертрофия
икроножных мышц, возможны контрактуры. В то же время, течение
заболевания очень мягкое, прогредиентность медленная, больные многие
годы сохраняют трудоспособность и самообслуживание. Уровень КФК
умеренно повышен. Интеллект остается нормальным, а поражение сердца
выражено в меньшей степени; дыхательная недостаточность развивается
после 40 лет.
По мере углубления клинических знаний о миопатии Беккера
выяснилось, что она также имеет свои варианты, но классическим осталось
описание необыкновенно мягкого течения миодистрофии, практически не
мешающей пациенту долго сохранять не только способность к
передвижению, но и возможность работать, иметь семью, иметь здоровых
мальчиков и внешне здоровых девочек, которые являются переносчиками
патологического гена миодистрофии. Иногда болезнь протекает так
медленно, что пациент сохраняет возможность ходьбы до 60-летнего
возраста.
Принято считать, в плане дифференциации форм дюшенновской
миодистрофии, что при миопатии Дюшенна больной мальчик теряет
способность к самостоятельному передвижению до 12 лет; если же пациент с
10
псевдогипертрофиями икроножных мышц ходит после 12 летнего возраста,
то это миопатия Беккера.
Ювенильная форма Эрба-Рота (син. «конечностно-поясной вариант
ПДМ»). Встречается с частотой 1,5:100000 населения. В одних случаях
происходит мутация гена на длинном плече 15-й хромосомы (Beckmann.J.S. и
соавт.,1991), а в других случаях, с относительно «мягким» течением, - на
коротком плече 2-й хромосомы (Вashir K. и соавт., 1994), еще реже - на
длинном плече13-й хромосомы [Lim L.E., Duclos P., Broux O. et al., 1995]. В
норме указанные гены контролируют синтез γ-, α-, β- и δ-саркогликанов–
трансмембранных дистрофин-ассоциированныхе белков. Тип наследования
обычно аутосомно-рецессивный, редко аутосомно-доминантный.
Болезнь возникает на втором десятилетии жизни (в 14-18 лет). Болеют
лица обоего пола, несколько чаще мужчины. Начало заболевания
постепенное. Больные дети обычно пониженного питания, отстают в
физическом росте. Вначале поражаются мышцы тазового пояса. Возникают
поясничный гиперлордоз и осиная талия вследствие атрофии и слабости
мышц спины, прямых и косых мышц живота. Изменяется походка
(миопатическая походка) – больной ходит выпяченным вперед животом и
откинутой назад грудной клеткой, медленно, с раскачиванием; такая
походка связана со слабостью ягодичных мышц, прежде всего средней и
малой, которые фиксируют таз относительно бедренной кости. В результате
во время ходьбы возникает наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен
Тренделенбурга) и компенсаторный наклон туловища в противоположную
сторону (феномен Дюшенна). Резко затруднено вставание из положения
лежа или при вставании со стула (симптом Говерса). Подъем по лестнице
затруднен или даже невозможен. В дальнейшем постепенно поражаются
мышцы плечевого пояса с развитием «крыловидных» лопаток, отмечается
уплощение грудной клетки в передне-заднем направлении. Страдает и
мимическая мускулатура (facies myopathica). Глубокие рефлексы с нижних и
верхних конечностей постепенно угасают. При этом реакции перерождения в
мышцах не бывает, отмечаются только количественные изменения
электровозбудимости.
Легкое
или
умеренное
повышение
КФК.
Чувствительность, координация, интеллект не страдают. Возможно развитие
кардиомиопатии. Прогноз зависит от формы заболевания. В большинстве
случаев происходит нарастающее ухудшение и к 25-40 годам больные
утрачивают способность самостоятельно передвигаться.
Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина, впервые
описана Ландузи и Дежериным в 1885г. По частоте является второй среди
миопатий, встречается с частотой 1:20000 населения; болеют лица обоего
пола. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Происходит мутация
гена, картированного в области 4-й хромосомы (4g35), ответственного за
синтез белка FRG1. Заболевание начинается в детском или юношеском
возрасте. Характеризуется значительным поражением лицевой мускулатуры.
При этом лицо приобретает вид маски, толстые, оттопыренные губы,
возникает «поперечная улыбка», утрачивается
возможность свистеть,
11
надувать щеки, сон с полуоткрытыми глазами из-за поражения круговой
мышцы глаза. Наряду с поражение лицевой мускулатуры на ранних стадиях
заболевания отмечается слабость мышц плечевого пояса. Наиболее
пораженными оказываются трапецевидные, ромбовидные, грудные и
широчайшая мышца спины. Это приводит к ограничению объема движений в
плечевом суставе (возникают трудности при подъеме рук выше
горизонтального уровня), и появлению так называемых "крыловидных
лопаток". Вовлечение в процесс мышц тазового пояса и проксимальных
групп мышц ног наблюдается лишь у небольшого процента больных и только
в поздних стадиях заболевания (как правило, спустя 15-20 лет от появления
первых признаков болезни). На нижних конечностях наиболее пораженными
оказываются подвздошные, ягодичные и приводящие мышцы бедер.
Характерным признаком заболевания является асимметрия поражения,
подчас даже в пределах одной мышечной группы. Может выявляться
нейросенсорная тугоухость, предсердная тахикардия, патология сетчатки.
Уровень КФК увеличен в 1,5-2 раза. Заболевание прогрессирует медленно, не
приводя к выраженной инвалидизации и снижению продолжительности
жизни.
Офтальмоплегическая миопатия
(иначе окулярная миопатия)
выделена в самостоятельную форму сравнительно недавно. Происходит
мутация гена, картированного в области 14-й хромосомы (14q11.2-13).
Передается по аутосомно-доминантному типу, болеют лица обоего пола
разных возрастных групп, чаще зрелого возраста. Клинически дебютирует
прогрессирующим двусторонним птозом, затем развивается ограничение
движений глазных яблок во все стороны. Процесс, как правило,
симметричен, поэтому жалобы на двоение предметов редки. Внутренние
(гладкие) мышцы глаза не страдают. В выраженной стадии заболевания
характерна полная наружная офтальмоплегия. Многие годы эти нарушения
могут быть единственными проявлениями болезни. У некоторых больных к
симптоматике наружной офтальмоплегии присоединяется слабость лицевой
мускулатуры, гортани, глотки (офтальмо-фарингеальный вариант). Может
развиться также умеренная гипотрофия мышц и слабость плечевого пояса,
снижение глубоких рефлексов с конечностей. Легкое или умеренное
повышение КФК.
Скапулоперонеальная миопатия
Давиденкова (син.: синдром
Броссара–Штарка–Кезера).
Редкая
разновидность
прогрессирующей
мышечной дистрофии. Впервые описана Ж. Броссаром в 1886 г., подробно
изложена в 1939г. С.Н.Давиденковым, а в 1964г. выделена Г. Кезером в
качестве самостоятельной нозологической формы. Предполагается, что
заболевание обусловлено мутацией гена на 12-й хромосоме. Частота в
популяции неизвестна, соотношение полов 1:1. Различают две формы
скапулоперонеальной миопатии
Давиденкова с разными типами
наследования.
Аутосомно-доминантная форма начинается в раннем детстве или у
взрослых с затруднений при беге или ходьбе по ровной местности. Слабость
12
перонеальной (разгибатели и абдукторы стоп) и плечелопаточной
мускулатуры может возникнуть одновременно или в различной
последовательности и затем медленно прогрессировать. Формируются
«крыловидные» лопатки, затруднено поднимание рук. Походка «петушиная»,
невозможно стояние на пятках. Слабость лицевой мускулатуры обычно
минимальна, иногда выявляется нерезкая атрофия круговой мышцы рта.
Глубокие рефлексы с конечностей рано угнетаются. Типичны расстройства
чувствительности по полиневральному типу, преимущественно на ногах.
Поражение сердца не характерно. Легкое или умеренное повышение КФК.
Возможны асимметричное развитие амиотрофий и позднее вовлечение в
патологический процесс перонеальной группы мышц. При биопсии мышц
выявляются типичные признаки миопатического процесса. При ЭНМГ
дистальных мышц выявляются признаки денервации.
При рецессивной сцепленной Х-хромосомой
форме мышечная
слабость развивается во втором десятилетии жизни. Сначала в процесс
вовлекаются дельтовидные, грудные мышцы, мышцы проксимальных
отделов рук. Легкое или умеренное повышение КФК. Для этой формы
характерна кардиомиопатия, от которой чаще всего и умирают эти пациенты.
Миодистрофия Эмери-Дрейфуса - редкое заболевание, сведения о его
популяционной частоте и распространенности отсутствуют. Тип
наследования рецессивный, сцепленный с X-хромосомой. Болеют только
мальчики. Происходит
мутация гена (обозначенного
как STA-ген),
картированного
в области длинного плеча X-хромосомы (Xq28).
Нормальный биохимический продукт гена назван эмерином, он
представляет собой обогащенный аминокислотой (серином) белок,
состоящий из 254 аминокислот. Эмерин экспрессируется преимущественно в
скелетных, гладких мышцах и кардиомиоцитах; ему принадлежит
значительная роль в организации клеточного цитоскелета и везикулярного
транспорта. В сердечной мышце эмерин обеспечивает межклеточную
адгезию и осуществление контактов между кардиомиоцитами. Типичная
мутация представлена делецией гена и приводит, либо к практически
полному прекращению синтеза эмерина, либо к синтезу дефектного и
нестабильного белка. По клиническим проявлениям заболевание сходно с
миодистрофией Беккера, но начинается значительно раньше последнего и
отличается от него нарушениями функций сердца. Первые признаки
возникают в раннем детстве. Отмечается некоторая задержка физического
развития, умеренная слабость и гипотония мышц сначала тазового пояса, что
приводит к поясничному гиперлордозу, миопатической походке, сколиозу
позвоночника и деформации грудной клетки. В последующем мышечная
слабость и гипотония мышц возникает в плечевом поясе. Глубокие рефлексы
с конечностей снижены. В возрасте 5-15 лет отмечаются множественные
сгибательные контрактуры крупных суставов (особенно локтевых суставов),
ригидность
позвоночника.
Типично
наличие
кардиомиопатии,
сопровождающейся нарушениями проводящей системы сердца. Психических
изменений не наблюдается. Уровень КФК умеренно повышен. При ЭМГ
13
выявляются изменения, типичные для прогрессирующей мышечной
дистрофии. Созданы зонды, позволяющие выявлять по длине Х-хромосомы
полиморфные фрагменты ДНК, тесно сцепленные с локусом миодистрофии
Эмери - Дрейфуса.
Течение болезни ремитирующее или медленно прогрессирующее.
Лопаточно-перонеальная миодистрофия. Болезнь наследуется по
рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и может являться
аллельным вариантом миодистрофии Эмери—Дрейфуса. Болеют мальчики.
До 5-летнего возраста дети внешне здоровы, однако затем начинается
деградация психики, которая проявляется неспособностью к обучению и
отставанием умственного развития. Вскоре возникают слабость и атрофии
лопаточных или плечевых и малоберцовых мышц. Контрактуры и
псевдогипертрофии мышц не развиваются. Симптомы кардиомиопатии
наблюдаются в подростковом возрасте и определяют летальный исход.
Клиническая картина такая же, как при плечелопаточно-лицевой дистрофии,
но нет мышечной слабости лицевой мускулатуры, возможны явления
кардиомиопатии. В большинстве случаев заболевание начинается в среднем
возрасте и наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может
встречаться и форма болезни с ранним началом, другим механизмом
генетической передачи (связанный с Х-хромосомой, рецессивный), с
клиническими проявлениями суставных контрактур и кардиомиопатией (тип
Эмери—Дрейфуса).
Дистальная форма Гофмана-Навиля начинается с поражения мышц
голеней, стоп, предплечий, затем процесс генерализуется, отмечаются
выраженные ретракции, псевдогипертрофии, концевые атрофии мышц.
Заболевание начинается в сравнительно позднем возрасте. Отсутствие
расстройств чувствительности, реакции перерождения при исследовании
электровозбудимости и большая распространенность поражения отличают
этот тип миопатии от невральной амиотрофии.
Миопатия
Говерса-Веландера
(миопатия
Невина)
—
прогрессирующая мышечная дистрофия, дистальная, поздняя, аутосомнодоминантная. Ранние гистологический изменения напоминают изменения
при миотонической дистрофии, но по мере прогрессирования заболевания,
преобладающим становится миодистрофический процесс. Симптомы
поражения мышц дистальных отделов конечностей появляются в возрасте
30—60 лет, причём почти исключительно поражаются разгибатели;
распространение патологический процесса, как правило, нисходящее, но если
сначала поражаются мышцы ног, то быстро прогрессирует нарушение
походки. Миокард поражается не постоянно. Уровень КФК повышен.
Миодистрофия Дрейфуса-Хогана - известная с конца 1960-х годов,
редкое заболевание. Типы наследования - рецессивный, сцепленный с Xхромосомой или же аутосомно-доминантный. В 1990-х годах было
установлено, что в одних случаях происходит мутация гена STA-гена в
области X-хромосом (локус q28), ответственного за синтез белка эмерина; в
других случаях происходит мутация гена ген ламинов LMNA в 1-й
14
аутосомной хромосомей (1q21.2). Оба варианта клинически неотличимы друг
от друга. Клиническая общность Х-сцепленной и аутосомно-доминантной
форм
неслучайна:
она
обусловлена
тесным
функциональным
взаимодействием ламинов А/С и эмерина - мембранных белков,
участвующих в образовании каркаса ядерной оболочки.
Заболевание дебютирует между 5 и 15 годами жизни. До этого момента
двигательное развитие детей обычно адекватное. Мышечная слабость и
атрофия возникает незаметно и медленно нарастает в двуглавых и
трехглавых мышцах плеча, позже в дельтовидных мышц и других мышцах
плечевого пояса. В дальнейшем возникает слабость и атрофия в
перонеальных мышцах. Типичными признаками заболевания являются
сгибательные контрактуры в локтевых суставах и разгибателях кистей,
ретракции пяточных сухожилий. Отмечается ходьба на пальцах и наружных
краях стоп. Примерно в 20-летнем возрасте наступает относительная
стабилизация. Возможность ходьбы и подъема по лестнице сохраняется.
Глубокие рефлексы с конечностей не вызываются. Симптом Говерса может
отсутствовать. Псевдогипертрофия икроножных мышц не характерна. Часто
обнаруживается укорочение заднешейных мышц, ведущее к недостаточной
подвижности шейного отдела позвоночника, сколиоз позвоночника. Лицевая
мускулатура остается интактной. Частыми и прогностически важными
признаками болезни являются нарушения сердечной проводимости и
кардиомиопатия, которая может осложняться развитием паралича
предсердий вследствие фиброза импульсгенерирующих синусоатриальных
клеток. Синкопальные состояния и приступы брадикардии в некоторых
случаях могут предшествовать появлению мышечной слабости, но чаще
возникают на 3-м десятилетии жизни. В этих случаях показана имплантация
искусственного водителя ритма. Аритмия, которую не удается устранить при
имплантации искусственного водителя ритма, может привести к инсульту и
смерти больного. Витальный прогноз при миодистрофии Дрейфуса – Хогана
всецело зависит от степени поражения сердца.
Дистальная миодистрофия Говерса относится к редким
заболеваниям, характеризуется генетической гетерогенностью. Тип
наследования аутосомно-доминантный; возможны и спорадические случаи.
Клинически проявляется в возрасте 30-60 лет поражением мышц дистальных
отделов конечностей. Характерными симптомами являются слабость и
атрофии мышц голени и стоп, снижение ахилловых и коленных рефлексов.
Отмечаются свисающие стопы, а на руках - слабость мышц разгибателей
кисти. Вначале слабость и атрофия имеют место в икроножных мышцах, при
этом, передняя группа мышц голеней остается интактной. Генерализация
процесса с развитием атрофий кистей и проксимальных отделов конечностей
происходит в течение 5-10 лет. Ахилловы рефлексы отсутствуют, все
остальные вызываются Течение медленно прогрессирующее. Однако, у
больных, как правило, выявляется кардиомиопатия, приводящая к
летальному исходу.
15
Миодистрофия Бетлема - редкая форма миопатии. Установлено, что в
одних случаях происходит мутация гена в локусе 21-й хромосомы (21q22), а
в других - в локусе 2-й хромосомы (2q37). В результате мутаций нарушается
синтез субъединиц коллагена VI типа, который обеспечивает связь базальной
мембраны с гликопротеинами внеклеточного матрикса. Наследуется по
аутосомно-доминантному типу. Заболевание возникает в грудном или
раннем детском возрасте. Рано формируются сгибательные контрактуры в
локтевых, голеностопных и межфаланговых суставах (кроме больших
пальцев). Ретракция пяточных сухожилий является причиной ходьбы на
пальцах. Глубокие рефлексы с конечностей снижены или нормальные.
Лицевая мускулатура остается сохранной. Слабость мышц
нарастает
медленно или не претерпевает заметных изменений, и обычно не приводит к
инвалидизации и не влияет на продолжительность жизни.
Симптомы
болезни подчас
настолько стертые, что родственники остаются
неосведомленными об имеющихся отклонениях.
Юношеская псевдогипертрофия Мэбри. Первые симптомы
появляются в пубертатном периоде (11-13 лет) в виде слабости в мышцах
бедер и тазового пояса. Характерны выраженные псевдогипертрофии мышц,
умеренный проксимальный тетрапарез. Сухожильные ретракции и
контрактуры нетипичны. Интеллект сохранен. Облигатным признаком
является кардиомиопатия.
Миодистрофия Роттауфа-Мортье-Бейера относится к редким к Хсцепленным формам мышечных дистрофий. Клинические проявления близки
миодистрофии Эмери—Дрейфуса, однако отмечается более диффузное
распределение мышечных гипотрофии и большая скорость прогрессирования
миодистрофического процесса. Болеют мальчики. Клинически болезнь
проявляется
в возрасте 8-9 лет. Характерной чертой миодистрофия
Роттауфа-Мортье-Бейера
являются
ранние,
выраженные
и
быстропрогрессирующие контрактуры в локтевых и голеностопных суставах,
сухожильные ретракции и ригидность позвоночника. В начале атрофии
развиваются в мышцах тазового и плечевого пояса, спины. Отмечается
ходьба на носках. Позднее мышечные атрофии возникают и в дистальных
отделах конечностей. Парезы мышц выражены умеренно и в основном
затрагивают плечевой пояс и дистальные отделы ног. Псевдогипертрофии
отсутствуют, интеллект сохранен. Содержание КФК значительно повышено.
Характерна кардиомиопатия с нарушением проводящей системы сердца, к
35-40 годам может развиться полная атриовентрикулярная блокада, что
определяет летальный исход.
Миопатии непрогрессирующие врождённые - группа заболеваний,
характеризующихся врождёнными нарушениями структуры или метаболизма
мышечной
ткани,
диффузным
поражением
мышц,
отсутствием
прогрессирования или очень медленно прогрессирующим течением, в редких
случаях с возрастом симптомы заболевания могут становиться менее
выраженными. Различаются они изменениями в строении мышечных
волокон, которые обнаруживаются при гистологическом обследовании под
16
микроскопом. В основе заболевания лежит дефицит различных ферментов
обмена веществ. У больных присутствуют эндокринные нарушения,
нарушение функции печени и почек, сердечной мышцы, зрительные
нарушения. С учетом гистологический данных заболеваний этой группы
выделяют несколько форм:
Немалиновая (нитеобразная) миопатия (син. миопатия врождённая
непрогрессирующая, миопатия нитеобразная) - наиболее частая из группы
непрогрессирующих миопатий. Выявлена генетическая гетерогенность.
Описаны варианты с аутосомно- рецессивным и аутосомно-доминантным
типами наследования с неполной пенетрантностью и варьирующей
экспрессивностью.
Этиология. К настоящему времени идентифицировано 4 гена, мутации
в которых приводят к возникновению немалиновых образований в
мышечных волокнах:
1) Ген мышечного белка тропомиозина-3, локализованный на хромосоме
1q22- q23.
2) Ген альфа-актина, картированный в области хромосомы 1q42.1.
3) Ген тропонина картированный в области 19q13.4.
4) Ген небулина, локализованный в области 2q21.2-22.
Мутации в гене тропомиозина-3 локализуются в актин-связывающей области
вблизи от N конца и приводят к возникновению аутосомно-доминантного
варианта заболевания.
Мутации в гене тропонина выявлены только при варианте немалиновой
миопатии в высокоинбредной популяции Амишей.
Ген альфа-актина (ACTA1) включает 6 экзонов. Нарушение в
функционировании альфа-актинового гена являются причиной развития как
аутосомно-доминантного так и аутосомно-рецессивного вариантов
немалиновой миопатии. При этом характер наследования определяется
типом мутационного повреждения гена. Все описанные на сегодняшний день
мутации в гене альфа-актина - точковые миссенс-мутации. Описано
возникновение аутосомно-рецессивного варианта заболевания у компаундгетерозигот с наличием точковых мутаций в 3 и 5 экзонах гена.
Патогенез. Все четыре белка, нарушение функционирования которых
приводит к образованию немалиновых стержней, являются компонентами
тонких и толстых филаментов саркомеров и принимают участие в мышечном
сокращении.
Тропомиозин-3 является мышечной изоформой тропомиозиновых
белков, контролирующих мышечное сокращение посредством регулирования
функции кальциевых каналов.
Актин - высококонсервативный в эволюции белок - составляет от 10 до
20% всех мышечных белков и играет существенную роль в интеграции,
структурировании и подвижности клеток. Показано, что процесс мышечного
сокращения представляет собой согласованное действие тонких филамен,
содержащих белок актин и толстых филамент, включающих белок миозин.
17
Изменение концентрации актина при немалиновых миопатиях приводит к
снижению интенсивности и силы мышечного сокращения. Существует
гипотеза, согласно которой немалиновые стержни являются производными
латеральных отделов Z-полос и образуются вторично как следствие
нарушения функционирования белков саркомеры. В пользу этого могут
свидетельствовать данные об обнаружении немалиновых стержней у
больных с другими формами наследственных мышечных дистрофий,
например, при прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса
(см) и мерозиновых миопатиях.
Небулин - гигантский белок цитоскелетного матрикса тонких и
толстых филамент внутри саркомеры скелетных мышц. Составляет от 3 до
4% всех белков миофибрилл. Считается , что в основе патогенеза одной из
форм заболевания лежит уменьшение размеров небулина, приводящее к
уменьшению дифференциации и разнообразия мышечных волокон.
Профилактика. Возможна дородовая диагностика с использованием
методов ДНК анализа, анализа измененного белка (PTT).
При немалиновой миопатии отмечены: аутосомно-доминантный тип
наследования с мутацией гена в
сегменте 1-хромосомы (1q23),
ответственного за синтез белка альфа-тропомиозина (немалиновая миопатия
1 типа НМ1); немалиновая миопатия 2 типа (НМ2) с аутосомнодоминантным
и
аутосомно-рецессивным
типами
наследования,
обусловленные мутациями а гене альфа-актина и небулина; немалиновая
миопатия Амишей, наследующаяся аутосомно-рецессивно и связанная с
мутациями в гене белка тропонина; встречаются и спорадические случаи.
Клинические проявления немалиновых миопатий варьируют от
раннего начала и тяжелого течения, приводящего к ранней гибели больных
от дыхательной и сердечной недостаточности до легких форм с ранним или
поздним началом и непрогрессирующим или слабо прогрессирующим
течением. Различия в клинических проявлениях обусловлены, прежде всего,
различиями в типах мутаций в том или ином гене.
1) Врожденные формы немалиновых миопатий. В зависимости от
темпа прогрессирования выделяют быстропрогрессирующую и медленно
прогрессирующую форму врожденных структурных миопатий. В
большинстве случаев первые признаки заболевания возникают с рождения
или даже во внутриутробном периоде, что проявляется слабым шевелением
плода. При быстропрогрессирующей форме заболевания в периоде
новорожденности отчетливо выражен симптомокомплекс "вялого ребенка",
характеризующийся диффузной мышечной гипотонией и гипотрофией,
снижением сухожильных рефлексов, а также рефлексов новорожденных,
вялым криком и трудностями вскармливания. В ряде случаев отмечаются
трудности при сосании, глотании, а также дыхательные расстройства. При
медленно прогрессирующей форме болезни, которая наблюдается
значительно чаще, отмечается лишь небольшая задержка темпов
приобретения двигательных навыков в раннем возрасте. При обоих
клинических вариантах заболевания выявляются дизморфические черты
18
строения лица и черепа: удлиненное лицо, высокое арковидное небо,
выступающий подбородок, а также аномалии скелета: сколиозы, кифозы,
килевидная деформация грудной клетки.
2) Взрослая форма немалиновой миопатии. Заболевание может
возникать в 3-5 десятилетиях жизни. Первыми симптомами в большинстве
случаев бывают болезненные мышечные крампи, главным образом в
икроножных мышцах. Мышечная слабость и гипотония впервые появляются
в тазовом поясе, затем в мышцах плечевого пояса и, по мере
прогрессирования заболевания, приобретают генерализованный характер.
Для этой формы заболевания характерно развитие кардиомиопатии.
Прогрессирование заболевания медленное, не приводящее к выраженной
инвалидизации больных.
При окрашивании биоптата мышцы по Гомори определяются
характерные скопления нитеобразных структур красного цвета во многих
мышеч ных волокнах. При электронно-микроскопическом изучении в
мышечных волокнах находят своеобразные нитчатые или красные полосы –
или иначе характерные палочковидные и нитеобразные стержни (элементы Z
- линий). Немалиновые тела имеют осьмиофильно-плотную структуру, чаще
располагаются по периферии мышечного волокна. Гистохимически в них
выявляются рибонуклеопротеиды и высокая активность тирозиназы.
Описаны рецессивные типы наследования, чаще поражающая
проксимальные мышцы. С рождения отмечается диффузная мышечная
слабость, включая мимические мышцы. Тяжесть состояния широко
варьирует от легкой до выраженной гипотрофии мышц, приводящей к
инвалидности. Дети отстают в двигательном развитии, позже начинают
сидеть и ходить. Мышечные симптомы сочетаются с диспластическими
изменениями скелета - вытянутой формы лицевого черепа, ретрогнатией,
готическим небом, деформацией грудной клетки и позвоночника. Уровень
КФК повышен. Решающее значение в диагностике имеет морфологическое
исследование при биопсии мышц.
Болезнь центрального стержня - Болезнь центрального стержня —
медленно прогрессирующая слабость мышц; описана в 1956 г. G.Shy u
K.Magee. Доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью и
вариабельной экспрессивностью. Болеют люди обоего пола. Клиника
характеризуется слабостью мышц, преимущественно проксимальных отделов
конечностей, больше нижних, диффузной мышечной гипотонией.
Отмечается отставание в двигательном развитии при нормальном
интеллекте. Глубокие рефлексы с конечностей снижены. Диагноз ставится
на основании данных биопсии мышц: в сердцевине мышечных волокон
отсутствуют митохондрии и элементы саркоплазматической сети, активность
окислительных ферментов, фосфорилазы, АТФ-азы; миофибриллы
расположены в виде компактных образований.
Миотубулярная (центронуклеарная) миопатия описана A. Spiro с
соавт. в 1966 г. Возможны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный
или рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой типы наследования. Это
19
указывает на генетическую гетерогенность данного заболевания.
Заболевание начинается в детстве, реже – в зрелом возрасте. В клинической
картине выявляются медленно нарастающая прогрессирующие мышечная
слабость, гипотония и атрофия и всех мышц, включая и глазодвигательные
(птоз, парез наружных мышц глаза), а также умеренные костные
деформации. В диагностике решающее значение имеют данные биопсии
мышц. Так, при световой микроскопии выявляется уменьшение диаметра
мышечных волокон, отсутствуют миофибриллы в центре этих малых
волокон.
Ядра
большинства
мышечных
волокон
локализованы
преимущественно в центральной части, нежели по периферии мышечных
волокон. Гистохимические реакции выявляют в центральных зонах высокую
активность окислительных ферментов, высокое содержание гликогена,
митохондриальной АТФ-азы и альфа-глюканфосфорилазы. По периферии
таких ненормальных мышечных волокон миофибриллы могут иметь
нормальный вид с низкой активностью ферментов и нормальным
содержанием гликогена. При электронной микроскопии парануклеарная зона
содержит участки саркоплазмы с большим количеством митохондрий и
миелиновыми фигурами. Измененные мышечные волокна с повышенной
ферментативной активностью в центре очень напоминают эмбриональные
мышечные клетки или миотубулы, (что послужило поводом к термину
миотубулярной миопатии), характеризующейся тем, что 30-85% мышечных
волокон содержат центрально расположенные ядра, вокруг которых
отсутствуют миофибриллы. Предполагается, что в основе заболевания лежит
отсутствие созревания и дифференцировки мышечной ткани. Врождённая
диспропорция типов волокон, характеризуется небольшим уменьшением
диаметра волокон I гистологического типа и увеличением диаметра волокон
II гистологического типа.
Течение
заболевания
стационарное,
либо
с
незначительной
прогредиентностью.
Митохондриальные миопатии — разнообразная группа редко
встречающихся заболеваний, обусловленных дефектами митохондриального
и/или ядерного генома. В клинике выявляется
медленно
нарастающая
мышечная слабость и утомляемость, задержка психомоторного развития или
деменция, судорожные припадки, часты миокардиодистрофии, а также
симптомы поражения различных органов и систем, интермиттирующая кома.
Диагностика затруднена, обязательно включает биопсию мышц. При этом,
митохондриальная ДНК является источником информации для синтеза
митохондриальных белков. Изменение
структуры и функции
митохондриальной ДНК может привести к нарушению синтеза ферментов и
передаваться по наследству. Среди заболеваний этой группы выделяют: 1)
плеокониальную миопатию, характеризующуюся тем, что митохондрии
мышечных волокон содержат множественные кристы и иногда круглые
осмиофильные
включения;
2)
мегакониальную
миопатию,
характеризующуюся присутствием в мышечных волокнах скоплений
увеличенных причудливой формы митохондрий, которые могут содержать
20
необычные включения. Впервые мегакониальная миопатия описана в 1964 г.
G.Shy u W.Gonatas, а плеокониальная - в 1966 г. G.Shy. Клиника
характеризуется медленно нарастающей слабостью мышц проксимальных
отделов конечностей, а также возникновением приступов усиления этой
слабости до состояния паралича. Продолжается приступ от 10 до 14 дней,
появляется потребность в приеме большого количества поваренной соли.
3) митохондриальную миопатию с гиперметаболизмом, характеризующуюся
присутствием в перинуклеарных участках мышечной клетки гигантских
митохондрий, которые могут быть трёх типов: 1-й тип — с тубулярным
типом крист, 2-й тип — с непрозрачными тельцами, 3-й тип— состоящие из
плотных концентрических тяжей. Гистохимически в мышцах выявляется
высокая активность окислительно- восстановительных ферментов.
Диагноз. При диагностике миопатий учитываются данные
клинических, биохимических, электрофизиологических (ЭМГ, ЭНМГ,
исследование вызванных потенциалов) и морфологических методов
исследования.
ЭМГ при миопатиях свидетельствует о первичном страдании мышц:
биоэлектрическая активность в «покое» и при тонических реакциях
отсутствует, во время максимального произвольного сокращения в
пораженной мышце регистрируется высокочастотная биоэлектрическая
активность (в отличии от нормальной мышцы) со снижением амплитуды
потенциалов, особенно при миопатии Дюшенна.
Наибольшее признание в диагностике миопатий получили
биохимические методы (изучение ферментов, имеющих прямое и косвенное
отношение к генезу миодистрофий). Наиболее чувствительными и
специфичными являются 4 фермента: креатинфосфокинеза (КФК),
пируваткиназа, альдолаза, лактатдегидрогеназа. Отмечено повышение
активности этих ферментов в сыворотке крови больных миопатией до 20 –
100 раз по сравнению с нормой (в норме активность КФК в сыворотке крови
составляет 20 – 100 МЕ). Повышение активности КФК в крови при миопатии
Дюшенна регистрируется еще до появления клинических признаков болезни.
Креатинкеназный тест помогает и в дифференциации между формами
дюшенновской мышечной дистрофии: при форме Дюшенна выявляются
очень высокие показатели активности, а при форме Беккера активность КФК
повышена лишь в 2 раза.
В настоящее время для предупреждения рождения мальчиков с
дюшенновской мышечной дистрофией широко внедряется зондовая
диагностика носителей. В связи с тем, что картирован локус гена в
коротком плече Х-хромосомы, стало возможным сравнивать отрезки Ххромосомы с патологическим геном (зонды) с полученными образцами у
носителей.
Чтобы получить такие образцы, беременной женщине делается
амниоцентез, берут образцы жидкости, окружающей плод. В амниотической
жидкости содержится слущенный кожный эпителий, который используется
для анализа ДНК после культивирования в культуре тканей. Лучшее время
21
для проведения амниоцентеза = 12 – 14 недель беременности, когда матка
становится абдоминальным органом. Возможно использование хориона.
Для получения амниотической жидкости игла вводится через брюшину.
Перед этим обязательно ультразвуковое исследование с целью определения
положения плаценты во избежание попадания в нее иглы. В руках опытных
специалистов метод амниоцентеза не вредит ни плоду, ни матери, и
беременность продолжает развиваться обычным путем, если приняты меры
для предупреждения попадания инфекции.
Зондовая диагностика миопатии Дюшенна и Беккера нередко
используется для уточнения носительства патологического гена, когда
вызывают сомнение другие методы, в частности, креатинкеназный тест.
Дифференциальный диагноз миопатий проводят с сирингомиелией
(переднероговой формой), начальными явлениями БАС, хроническим
полимиелитом взрослых, амиотрофическим спинальным сифилисом,
миопатическими синдромами (при поражении эндокринных желез [при
тиреотоксикозе], внутренних органов, лекарственных интоксикациях,
органических заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамо-гипофизарной
области и др.).
Лечение миопатий. Патогенетическое лечение миопатий в настоящее
время еще не разработано. Симптоматическое лечение направлено на
коррекцию метаболизма и микроциркуляции в нервной и мышечной
системах с помощью анаболических средств (неробол, ретаболил),
препаратов калия (рибоксин, оротат калия), витаминов Е, В, С, РР, Д,
метионина или глутаминовой кислоты, фитина, поливитаминных комплексов
– эссенциале (состав: фосфолипиды, вит. В1, В2, В6, В12, Е, никотинамид)
парентерально по 5 мл в/м или внутрь по 2-3 капсулы 3 раза в день (курс
лечения до 3 мес., картинина («витамина роста») в виде 20% р-ра ДНкарнитина по 1 десертной ложке 3 раза в день после еды в течение месяца,
АТФ, кокарбоксилазы, препаратов трофотропного действия (солкосерил,
альбумин, цитохром и др.), нейропротекторов и ноотропов (церебролизин,
аминалон, энцефабол, глютаминовая кислота,
цераксон),
антихол
инэстеразных средств (прозерин, галантамин, нейромидин и др.),
убихиноном (назначают п/к, в/в, в/м по 1 ампуле 1-3 раза в неделю, за
рубежом применяется и пероральная форма) – это гомеопатический
комплексный препарат (вит. гр. В, соли магния, натрия, АТФ и другие
компоненты) улучшает энергетический обмен, обладает антиоксидантным,
детоксикационным действием. Лечение убихиноном длительное – от 3
месяцев до полугода и года, у больных отмечается улучшение двигательной
активности (особенно при миопатии Беккера). Назначают вазоактивные
средства (пентоксифиллин, галидор, кавинтон), актовегин. Целесообразно
лечение малыми дозами инсулина (одновременно с в/венным вливанием
глюкозы) по схеме, предложенной проф. Л.Д. Шаргородским: 4 ЕД инсулина
– 5 дней, 8 ЕД - 10 дней, 12 ЕД – 10 дней, 16 ЕД – 5 дней. За рубежом и в
России получены сведения (Фенихель, 1991; Н.И. Шаховская, 1999 и др.) об
увеличении мышечной силы у больных миопатией Дюшенна при лечении
22
преднизолоном – 0,35-0,75-1,5 мг/кг сут. Улучшение появляется в течение
первых 10 дней и достигает максимума через 3 месяца. В последующем
проводится поддерживающая терапия первые 10 дней каждого календарного
месяца. Это позволяет избежать осложнений. В комплексной терапии при
миопатиях Эрба-Рота и Ландузи-Дежерина назначают В-адреноблокаторы
(анаприлин), поскольку они способны положительно влиять на
метаболические процессы скелетных мышц. При форме Эрба-Рота назначают
анаприлин по 20 мг 2-3 раза в день, с постепенным повышением дозы до 40
мг 4 раза в сутки. При форме Ландузи-Дежерина начальная доза анаприлина
несколько меньше (20-40 мг/сут.), а максимальная – до 60 мг/сут. Курс
лечения анаприлином 1-1,5 месяца, в год проводится 2-3 курса. Пища должна
быть калорийной (мясо, рыба, творог и др.) с большим содержанием белков,
витаминов, микроэлементов.
Используют ЛФК, легкий массаж, бальнеолечение,
электрофорез
(прозерина, нейромидина, никотиновой кислотой), гальванический воротник
кальция по Щербаку чередовать с
гальваническими «трусами»),
парафиновые или грязевые аппликации, соляно-хвойные ванны,
электростимуляцию мышц, ультразвук. При медленном прогрессировании
миодистрофического
процесса
целесообразно
применение
ряда
ортопедических операций: удлинение ахиллова сухожилия, рассечение
фасций, пластика суставов. Особенно важно исправление деформации стопы,
мешающих ходьбе при сохранности больших мышц. При этом применяются
отрезы (специальные ортопедические устройства для фиксированного
устойчивого положения стопы, голени и бедра).
Как правило, лечение длительное, амбулаторные курсы чередуют с
курсами лечения в стационаре.
Все больные находятся под диспансерным наблюдением невролога с
привлечением терапевта, кардиолога, ортопеда – травматолога.
При миопатических синдромах применяется указанная терапия, но
основной акцент делается на лечение основного заболевания.
Медико-генетическое консультирование. Вероятность рождения у
носительницы патологического гена дюшенновской миодистрофии больного
сына составляет 50%. Примерно у половины носителей в сыворотке крови
увеличена активность КФК. Поскольку активность КФК может колебаться,
исследование с целью выявления носительства нужно проводить по меньшей
мере 3 раза с интервалом в 10 дней. Накануне взятия крови ограничивают
нагрузки, т.к. они приводят к повышению КФК.
При аутосомно-доминантном типе наследования (миопатия ЛандузиДежерина и др.) вероятность передачи заболевания потомству составляет
50%. При аутосомно-рецессивных заболеваниях (форма Эрба-Рота), если оба
родителя являются носителями патологического гена, то один из четырех
детей будет болен, два из четырех будут носителями и только один будет
полностью здоров.
Целесообразно выделять стадии течения миодистрофического процесса
(Л.О. Бадалян, 1974):
23
1-я стадия – с умеренно выраженными двигательными нарушениями
(больные могут ходить, выполнять легкую работу. Слабость выявляется при
нагрузке);
2-я стадия – с выраженными двигательными затруднениями при ходьбе,
подъеме по лестнице, при выполнении физической работы;
3-я стадия – паралитическая: грубые контрактуры, деформации,
самостоятельное передвижение невозможно.
Прогноз при миопатиях в большинстве случаев очень серьезный. Излечения,
как правило, не наблюдается. Иногда удается достичь некоторой
стабилизации процесса.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ
Воспалительные миопатии представляют собой гетерогенную группу
заболеваний, при которых мышечная слабость связана с воспалением мышц
инфекционного или аутоиммунного характера. К воспалительным миопатиям
относят полимиозит, дерматомиозит, миозит с внутриклеточными
включениями,
гранулематозный миозит,
миозит при
вирусных,
бактериальных и паразитарных инфекциях, миопатию при саркоидозе и
некоторые другие формы.
Дерматомиозит является системной иммунозависимой ангиопатией,
при которой наблюдаются сосудистые окклюзии и инфаркты, приводящие к
развитию всех характерных патологических изменений в мышцах,
соединительной ткани, коже, желудочно-кишечном тракте и нервных
волокнах.
Патогенез связан с образованием антител и иммунных комплексов и
активацией системы комплемента. В состав периваскулярного инфильтрата
входят Т-лимфоциты, которые в подавляющей своей части являются Тхелперами, В-лимфоциты и плазматические клетки.
Клиническая картина. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-10
лет, но описаны случаи и более раннего начала (до 4-месячного возраста).
Симптомы возникают постепенно или молниеносно. Скрытое начало
характеризуется лихорадкой, недомоганием и утратой аппетита. Мышечная
слабость в это время может отсутствовать. Такие неспецифические
симптомы сохраняются в течение недель и месяцев, что наводит на мысль о
персистирующей инфекции. У большинства детей дерматит появляется
раньше миозита. Сыпь вначале локализуется на верхних веках и имеет вид
эритемы с очагами нарушенной пигментации и отеком. Затем она
распространяется вокруг глаз и на область щек. Эритема и отек на
разгибательных поверхностях межфаланговых, локтевых и коленных
суставов развиваются позже. Со временем кожа становится атрофичной и
шелушащейся. Миопатические изменения включают проксимальную
слабость, мышечную ригидность и боль. Слабость нарастает, быстро
развиваются сгибательные контрактуры и деформации суставов.
Сухожильные рефлексы снижаются, а затем исчезают. У 60% больных
24
обнаруживаются кальцификаты в подкожной клетчатке, особенно под теми
областями кожи, где нарушена пигментация. Множественные кальцификаты
создают эффект «брони» при рентгенографии. У некоторых детей ведущим
начальным симптомом является мышечная ригидность, а кожные и
миопатические симптомы выражены не столь ярко. Инфаркты желудочнокишечного тракта в терминальных стадиях болезни в прошлом приводили к
смерти. Летальность при дерматомиозите в настоящее время снизилась и
составляет менее 5%, что связано с совершенствованием методов лечения.
Более чем у 30% взрослых с дерматомиозитом в дальнейшем выявляются
злокачественные новообразования.
Диагностика. Сочетание лихорадки, сыпи, миалгии и слабости
свидетельствует в пользу диагноза дерматомиозита. В начале болезни
уровень КФК обычно повышен. Во время активного дерматомиозита ЭМГ
покоя выявляет фибрилляции и положительные острые волны; при
мышечном напряжении регистрируются укороченные низкоамплитудные
полифазные потенциалы. Мышечная биопсия обнаруживает атрофию
миофибрилл. Капиллярные некрозы вначале возникают по периферии
мышечного пучка и вызывают ишемию прилежащих миофибрилл. Наиболее
выражена атрофия в пучках, которые соприкасаются с большими
фасциальными футлярами. Волокна I и II типов (тонические и физические)
поражаются в равной степени.
Лечение. Воспалительный процесс активен в течение 2 лет.
Кортикостероиды снижают его активность, способствуя уменьшению
симптоматики. Наилучшие результаты достигаются, когда кортикостероиды
назначают на ранних стадиях болезни, в высоких дозах и применяют
длительно. Препаратом выбора служит преднизолон. Начальная его доза
дается из расчета 2 мг/кг в сутки, но не выше 100 мг/сут. Температура тела
часто нормализуется в течение первых 48 час от момента начала терапии.
Иногда уровень КФК возвращается к норме на 2-й неделе лечения
параллельно с заметным увеличением силы мышечного сокращения. В этом
случае дальнейший прием преднизолона может осуществляться по схеме
через день и в той дозе, которая позволит снизить тяжесть побочных
эффектов стероидной терапии. Терапия преднизолоном одинаково
эффективна при приеме препарата ежедневно или по схеме через день, но
только в тех случаях, когда лечение не прерывается. Когда сила мышц
нарастает, начальную дозу принимаемого через день преднизолона можно
снижать на 10% в месяц в течение 5 мес. Дальнейшее уменьшение дозы
преднизолона допустимо лишь на 5% в месяц. При решении вопроса о
снижении дозы кортикостероидов недопустимо ориентироваться лишь на
снижение активности КФК, поскольку заметное увеличение мышечной силы
наступает только через 1-2 мес после уменьшения уровня фермента, т.е.
ведущим критерием снижения дозы кортикостероидов служит позитивная
клиническая динамика. У большинства больных поддерживающая доза
преднизолона, принимаемого по схеме через день, которая необходима для
25
нормализации силы мышечного сокращения и концентрации КФК,
составляет 25% стартовой дозы.
При лечении преднизолоном у некоторых больных сыпь полностью
исчезает, но у большинства остаются рубцовые изменения кожи. Длительная
стероидная терапия требует контроля функции желудочно-кишечного тракта.
Для защиты слизистой оболочки желудка назначают препараты хлорида
калия и блокаторов Н2-рецепторов. Серьезным осложнением длительной
терапии является развитие стероидной миопатии, которая может быть
расценена как обострение основного заболевания. Отличить развивающуюся
стероидную миопатию от обострения дерматомиозита по клиническим
критериям довольно сложно. При стероидной миопатии, как правило,
страдают проксимальные отделы конечностей, развиваются выраженные
атрофии, активность КФК не увеличивается. У большинства детей с
дерматомиозитом при лечении уже через 3 мес отмечается улучшение, но
терапию преднизолоном необходимо продолжать в течение 2 лет. Если
лечение прервано преждевременно, неизбежны рецидивы, развиваются
кальциноз и контрактуры. Медикаментозное лечение дополняют физической
реабилитацией, необходима дыхательная гимнастика. Массаж в активной
фазе противопоказан. При правильном лечении благоприятный исход
наблюдается у 80% детей с дерматомиозитом. При резистентности или
непереносимости преднизолона показано пероральное назначение
цитостатиков: метотрексат в дозе от 10 до 20 мг/м2 поверхности тела 2 раза в
неделю или азатиоприн в дозе 50-150 мг/сут. Во время терапии необходим
регулярный контроль за функцией печени и клеточным составом крови.
Комбинация кортикостероидов и цитостатиков позволяет избежать
длительной терапии преднизолоном в высоких дозах. В случаях, когда прием
кортикостероидов ограничен их побочным действием, применяют
плазмаферез или курс внутривенных инфузий иммуноглобулина. В
неактивной стадии обострений обычно не возникает.
Полимиозит. Этиология в большинстве случаев остается неизвестной.
Предполагается, что в патогенезе играют роль клеточные и гуморальные
механизмы, что подтверждается нередким развитием заболевания на фоне
аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, узелковый
периартериит, ревматоидный артрит, склеродермия), а также хорошим
эффектом применения кортикостероидов и иммуносупрессоров. Таким
образом считается, что патогенез связан с клеточно-опосредованной
цитотоксической
реакцией,
реализуемой
Т-лимфоцитами,
сенсибилизированными к поверхностным антигенам мышечных волокон.
Клиническая картина. Полимиозит обычно возникает в зрелом возрасте
(45-55 лет), у детей и подростков встречается редко и не связан со
злокачественными новообразованиями. Постепенно, исподволь нарастает
симметричная проксимальная мышечная слабость, лихорадка и миалгии
нетипичны. Часто развивается слабость сгибателей шеи («свисающая
голова»). Для заболевания характерны дисфагия и приступы удушья.
Постепенно слабость распространяется и на дистальные отделы конечностей.
26
Выраженность парезов варьирует, а в тяжелых случаях развивается
тетраплегия. Изредка слабость ограничивается дистальными группами
мышц, мышцами глаза или лица. У больного могут наблюдаться периоды
стабилизации и даже ремиссии, что может приводить к ошибочной
диагностике конечностно- поясной миодистрофии. При хроническом течении
болезни постепенно нарастают мышечные атрофии; возможно формирование
контрактур. Глубокие рефлексы вызываются на ранних стадиях болезни и
снижаются при уменьшении мышечной массы, но полностью никогда не
исчезают. Этот важнейший дифференциально-диагностический признак
позволяет исключить полиневропатию. Иногда заболевание начинается остро
с общего недомогания; резкая мышечная слабость развивается в течение
нескольких дней, появляются боли в мышцах плечевого пояса. Атрофии
мышц очень легкие или отсутствуют. Часто при рентгенографии в мышцах
обнаруживают кальцификаты. У взрослых типичны сердечно-легочные
осложнения, нехарактерные для детской формы болезни.
Диагностика. Изменения КФК редки. ЭМГ-исследование практически
всегда выявляет типичные признаки и миопатического и неврогенного
процессов. Мышечная биопсия обнаруживает различные патологические
отклонения. Гистологически периваскулярная воспалительная инфильтрация
наблюдается не всегда, поэтому отсутствие клеточных инфильтратов в
образцах биоптатов не исключает диагноз полимиозита.
Для лечения полимиозита используется такая же схема, как при
дерматомиозите. Больным, которые резистентны к кортикостероидам,
показаны цитостатики (метотрексат). Плазмаферез и внутривенные введения
иммуноглобулина являются альтернативными методами при недостаточной
эффективности общепринятой терапии.
Острый инфекционный миозит возникает после перенесенного
гриппа или другой респираторно-вирусной инфекции. Симптомы вирусной
инфекции сохраняются от 1 до 7 дней, а затем появляется интенсивная
симметричная боль и слабость в мышцах. В тяжелых случаях за 1 сутки
больной становится обездвиженным. На фоне общей слабости
проксимальные мышечные группы поражены тяжелее, чем дистальные.
Болезненна пальпация мышц. Сухожильные рефлексы сохраняются. Уровень
КФК обычно более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы. Почти
сразу же вслед за развитием миозита наблюдается его спонтанное обратное
развитие. В худшем варианте для исчезновения болевого синдрома требуется
от 2 до 7 дней постельного режима, после чего больной полностью
выздоравливает.
Миозит с включениями. Самая частая миопатия воспалительного
характера у взрослых. Ранее это заболевание, в одинаковой степени
поражающее и проксимальную, и дистальную мускулатуру, называли
полимиозитом, резистентным к глюкокортикоидам. Происходит мутация
гена расположенного
в 9-й хромосоме. Описаны спорадические и
наследственные формы с аутосомно-рецессивным типом наследования.
Продолжается дискуссия о том, можно ли считать это состояние первичным
27
дегенеративным заболеванием мышц (в биоптате часто обнаруживают
амилоид) или это первичный иммунопатологический процесс (на что
указывают воспалительные изменения, выявляемые гистологически –
лимфоцитарная инфильтрация, различные размеры мышечных волокон,
наличие регенерирующих миоцитов и увеличение объема соединительной
ткани).
Патоморфологическая картина аналогична таковой при полимиозите,
однако с помощью электронной микроскопии в
мышце выявляются
включения
(например,
«очерченные»
вакуоли,
микротубулярные
циоплазматические
элементы).
Дополнительным
доказательством
дегенератиной
природы заболевания стала
неэффективность
противовоспалительной терапии. Мужчины болеют чаще женщин. Болезнь
характеризуется постепенным развитием слабости проксимальной
мускулатуры верхних и нижних конечностей у пациентов старше 50 лет, как
правило, у мужчин. Чаще всего наблюдается слабость четырехглавой мышцы
бедра и сгибателей пальцев, а также дисфагия; однако может формироваться
любой другой вариант мышечной слабости. Могут развиться значительная
мышечная атрофия, гипо-или арефлексия
глубоких рефлексов с
конечностей. Не возникает птоза и диплопии, фасцикуляций и нарушений
чувствительности и функции тазовых органов.
Уровень КФК повышен в 50% случаев. При ЭМГ- и ЭНМГисследовании
выявляется сочетание миопатических и невральных
проявлений, что связано с разрушением мышечной ткани и терминальным
аксональным повреждением. Большинство пациентов в течение 10 лет
становятся тяжелыми инвалидами, нуждающихся в постороннем уходе.
Часто встречаются типичные осложнения обездвиженности: пролежни,
тромбоз глубоких вен, аспирационная пневмония и хронические боли при
контрактурах суставов.
Диагноз ставится на основании результатов биопсии мышцы. Лечение
не разработано. Дисфагия указывает на неблаприятный прогноз, может
потребоваться наложение гастростомы. Миозит с включениями необходимо
заподозрить во всех случаях предполагаемого полимиозита, в случае, если
не эффективны кортикостероиды.
28
АМИОТРОФИИ
Амиотрофии - группа заболеваний, обусловленных поражением
мотонейронов спинного мозга, периферических нервов и двигательных
клеток мозгового ствола, вызывающих атрофию и слабость мышц. Они
характеризуются постепенным развитием параличей, качественной реакцией
перерождения соответствующих мышц, снижением их электровозбудимости.
Атрофии подвергаются как саркоплазма, так и миофибриллы. Развивается
денервационная, вторичная атрофия мышечного волокна в результате
нарушения его иннервации, в отличие от первичного атрофического процесса
в мышцах. Выделяют спинальные и невральные амиотрофии.
Невральные амиотрофии - наследственные формы полиневропатии
(гетерогенных генетически и электрофизиологически). В настоящее время
установлено 7 типов наследственных мотосенсорных невропатий (НМСН).
На основании электрофизиологических критериев выделяют две группы: тип
1(демиелинизирующие
НМСН) и тип 2 (аксональные НМСН), которые
представляют собой варианты болезни Шарко-Мари -Тута. Болеют лица
обоего пола.
НМСН 1 типа встречается с частотой 1 : 50000 населения, чаще
аутосомно- доминантный тип наследования, значительно реже - аутосомнорецессивный или рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Возможны и
спорадические случаи. Происходят мутации 17-й хромосомы (17g11.2-12)
или 1-й хромосомы(1 g-22-23), в результате нарушается синтез миелина с
развитием демиелинизирующей полиневропатии. НМСН I типа составляет
60% всех случаев болезни Шарко-Мари.
Патоморфология: сегментарная демиелинизация в периферических нервах,
наряду с этим выявляются утолщения по типу «луковичных головок»,
отражающие процессы ремиелинизации.
В мышцах возникают
денервационные изменения с явлениями «пучковой» атрофии мышечных
волокон.
Клиника. Первые признаки болезни возникают в возрасте 15-30 лет,
реже в более молодом возрасте. В начале болезни возникает мышечная
слабость, патологическая утомляемость, преимущественно в дистальных
отделах конечностей. Примерно у половины больных при пальпации
выявляется утолщение нервных стволов.
НМСН 2 типа (аксональная форма) – первично поражаются аксоны
двигательных волокон периферических нервов. Наследуется по аутосомнодоминантному или аутосомно-рецессивному типу. Мутации могут
происходить в генах 1,8,3,7-й хромосом. Один из установленных
биохимических дефектов связан с геном, кодирующим легкие цепи
нейрофиламентов (белки цитоскелета мотонейронов).
Патоморфология: Обнаруживается гибель аксонов периферических
двигательных нервов и вторичная сегментарная демиелинизация без
утолщений по типу «луковичных головок», так как процессы
ремиелинизации отсутствуют.
29
Клиника сходна с НМСН 1 типа, однако возникает в более позднем
возрасте часто на 2-ом десятилетии жизни, в отдельных случаях на 6-7
десятилетии жизни; мускулатура рук реже вовлекается в патологический
процесс, менее выражены чувствительные нарушения. Заболевание медленно
нарастает.
ЭНМГ – отсутствует существенное снижение скорости проведения по
нервам.
В клинической картине вначале заболевания появляется слабость в
ногах, особенно разгибателя большого пальца и передней большеберцовой
мышцы. Вскоре выявляется атрофия этих мышц и мелких мышц стопы; стопа
начинает отвисать, вследствие чего походка нередко приобретает характер
петушиной (степпаж от англ. steppere - трудовая лошадь). Избирательная
атрофия мышц дистальных отделов нижних конечностей придает им
своеобразную форму, которую сравнивают с перевернутыми бутылками или
ногами аиста. Атрофия мышц стопы приводит к когтевидной установке
пальцев и деформации стоп (свод их очень высок), напоминающие стопу
Фридрейха; положение стоп становится неправильным (pes varus, pes
equinus). Уже в ранних стадиях болезни исчезают ахилловы рефлексы.
Нередко больные жалуются на парестезии и стреляющие боли в ногах.
Выявляется расстройство чувствительности по полиневральному типу,
причем поверхностные виды чувствительности (главным образом, болевая и
температурная), страдают в значительно большей степени. Могут возникать
боли в конечностях, повышенная чувствительность к давлению нервных
стволов. В дистальных отделах конечностей наблюдаются и вазомоторнотрофические
нарушения
(цианоз,
отек,
краснота,
расстройство
потоотделения). Атрофический парез нарастает медленно; обычно через 5—
10 лет в процесс вовлекаются и верхние конечности: сначала атрофируются
мелкие мышцы кистей, а затем и предплечий. Кисти приобретают форму
"обезьяньей лапы". Исчезают глубокие рефлексы с конечностей. Часто
наблюдаются нерезко выраженные фасцикулярные подергивания в мышцах
конечностей. Мышцы тазового и плечевого пояса, проксимальных отделов
конечностей, туловища, шеи, лица, как правило, не страдают, поэтому
больные длительное время сохраняют возможность самообслуживания.
Клинические проявления при невральной амиотрофии Шарко- МариТута могут варьировать в отношении времени и последовательности
появления, степени выраженности основных симптомов. Тяжесть
двигательных расстройств, развивающихся при этом, может быть различной.
Иногда отмечаются симптомы поражения передних рогов спинного мозга
(фибриллярные подергивания в мышцах), атрофия зрительных нервов,
мозжечковые симптомы, постуральный тремор в руках и др.
Течение медленно прогрессирующее. Иногда процесс обостряется в
связи с различными экзогенными вредностями. В отдельных случаях в
течение длительного времени состояние больных может оставаться
стационарным. Нередко больные доживают до глубокой старости, сохраняя
возможность самообслуживания и даже трудоспособность.
30
При НМСН I типа целесообразна иммунотропная терапия
(кортикостероиды, иммуноглобулин, плазмаферез).
При ЭНМГ выявляется симметричное равномерное замедление
скорости проведения возбуждения по всем исследуемым нервам – как
правило к 38 м/.
Лечение невральной амиотрофии направлено на прекращение
дегенерации нервов. К сожалению, этот процесс нельзя повернуть вспять,
можно только остановить. Поэтому важно своевременно начать лечение.
Проводится симптоматическая терапия: назначают антихолинэстеразные
препараты, витамины группы В и Е, высокие дозы аскорбиновой кислоты,
анаболические гормоны, биостимуляторы, АТФ, глутаминовую кислоту,
коэнзим а, аутогемотерапию, массаж, ЛФК, физиотерапию (электрофорез и
ультразвук) и бальнеотерапию (радоновые и сероводородные ванны).
Лечение следует проводить повторными курсами. При свисающих стопах
показана ортопедическая помощь (специальная обувь, в тяжелых случаях тенотомия).
Существенную роль имеет правильный выбор профессии, не связанной с
большим физическим утомлением.
Профилактика невральной
амиотрофии заключается в медикогенетическом консультировании.
Интерстициальная гипертрофическая невропатия ДежеринаСотта встречается редко. Принадлежность заболевания к невральным
амиотрофиям не доказана. Клинически оно сходно с невральной
амиотрофией Шарко-Мари-Тута, однако заболевание начинается в раннем
детском возрасте. Отличительной чертой является также утолщение нервных
стволов (гипертрофический неврит) в результате разрастания в них
соединительной ткани и гипертрофии шванновских клеток.
Спинальные амиотрофии обусловлены поражением мотонейронов
поясничного и шейного утолщений спинного мозга.
Спинальная
амиотрофия
Верднига-Гоффманна
(син.
прогрессирующая
спинальная
амиотрофией
детского
возраста,
злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия, спинальная
мышечная атрофия (СМА)) проявляется прогрессирующей постепенно
нарастающей слабостью и атрофией мышц туловища и проксимальных
отделов нижних и верхних конечностей. Часто эта амиотрофия возникает
при кровном родстве между родителями. Аутосомно-рецессивный тип
наследования с мутацией гена на 5-й хромосоме (5 g 11.2-13.3), в результате
нарушается синтез белка, поддерживающего жизнеспособность мотонейрона
(motor neuron survival protein), предположительно участвующего в синтезе
РНК. Частота заболевания –7 случаев на 100000 новорожденных
Патоморфология. Отмечается дегенерация спинальных мотонейронов и
передних корешков,часто – и в двигательных ядрах и корешках Y, Y1,
YП,1Х, Х, Х1 и ХП черепных нервов. В скелетных мышцах вторичные
нейродегенеративные изменения (пучковая атрофия и др). Выделяют
31
врожденную форму, раннюю детскую форму и позднюю форму этого
заболевания.
Врожденная форма (СМА I типа). В 13 случаев клиническая картина
развертывается внутриутробно (вялое шевеление плода), в других случаях
симптомы болезни возникают в первые 3 месяца жизни младенца. В
большинстве случаев наблюдаются вялые парезы мышц проксимальных
конечностей, мышечная гипотония, снижение или
утрата глубоких
рефлексов. Возникают бульбарные расстройства (вялое сосание, слабый
крик, фасциркуляции в мышцах языка, снижение глоточного рефлекса.).
Развитие статических и моторных функций резко замедлено. Характерны
костно-суставные деформации (сколиоз, воронкообразная или «куриная»
грудная клетка, контрактуры суставов). Часто выявляются врождённые
пороки развития (гидроцефалия, крипторхизм, гемангиома, дисплазия
тазобедренных суставов, косолапость). Заболевание быстро прогрессирует,
главными причинами смерти больных детишек является нарастающая
лёгочная и сердечно-сосудистая недостаточность из-за слабости дыхательной
мускулатуры и соответствующих изменений в корковых отделах головного
мозга.
Ранняя детская форма (СМА II типа) может возникать в период от
полугода до года после рождения. Сначала поражаются мышцы ног и
туловища, затем патологический процесс захватывает все группы мышц,
включая мышцы, иннервирующиеся черепными нервами. Ребёнок не может
опираться на ножки, не способен сидеть и хватать игрушки. В сидячей позе
развивается сильно выраженный кифоз по причине слабости мышц спины.
Рано выпадают глубокие рефлексы с конечностей. Часто отмечаются
фасциркулярные подёргивания мышц, особенно мышц языка. В поздней фазе
болезни наблюдается полная мышечная гипотония и бульбарный паралич.
Продолжительность жизни не более 14-15 лет.
Для поздней формы амиотрофии Верднига-Гоффмана характерно
постепенное начало в возрасте 1,5-2,5 лет. В походке и движениях ребёнка
наблюдается нарастающая неуверенность, дети начинают часто падать. В
дальнейшем, к этому присоединяются вялые параличи и атрофии
проксимальных отделов нижних и верхних конечностей. Снижаются или
полностью выпадают глубокие рефлексы, развивается кифосколиоз и
контрактуры. Возникает бульбарный паралич с атрофией и фасциркуляциями
в мышцах языка, снижением глоточного и нёбного рефлексов, дисфагией.
Двигательные навыки начинают медленно исчезать, и к 10-12 годам дети
становятся обездвиженными. Доживают такие больные при хорошем уходе
до 20-30 лет.
Диагноз. На ЭМГ при спинальной амиотрофии Верднига-Гоффманна
отмечается спонтанная биоэлектрическая активность в покое с наличием
потенциалов фасцикуляций. При произвольных сокращениях регистрируется
уреженная электрическая активность с ритмом «частокола». Активность
ферментов сыворотки крови не меняется.
32
Лечение при спинальной амиотрофии Верднига - Гоффманна сводится к
назначению массажа и ЛФК, которые должны проводиться систематически.
Радикального лечения не имеется. Некоторое улучшение оказывают такие
препараты, как церебролизин, аминалон, элькар, антихолинэстеразные
средства, витамины группы В, повторное (4-5 раз) переливание малых доз
одногруппной крови по 50 мл.
Прогноз неблагоприятный.
Известен особый вариант спинальной атрофии Верднига-Гоффманна.
Прогрессирующий бульварный паралич или болезнь Фацио-Лонде.
Заболевание чаще начинается к концу второго года жизни, иногда в
ювенильном возрасте, характеризуется слабостью в мышцах лица, включая
жевательную мускулатуру, появляются дисфагия, дисфония,
атрофии в
мышцах языка. Может наблюдаться офтальмоплегия. Заболевание быстро
нарастает, летальный исход наступает спустя 6-12 мес. от появления первых
симптомов. К бульбарным расстройствам могут присоединяться вялые
парезы верхних и нижних конечностей, иногда клинически они не успевают
развиться, однако на вскрытии постоянно констатируется поражение
мотонейронов спинного мозга на всем протяжении. Описаны семейные
случаи болезни Фацио - Лонде [Alexander et al., 1976], когда страдали два и
более сибса. Тип наследственной передачи — аутосомно-рецессивный.
Дифференциальный диагноз спинальной амиотрофии проводят с:
Острый полиомиелит - для него характерно острое начало с лихорадкой,
параличи не симметричны и отсутствует прогрессирование процесса.
Миопатии - тоже прогрессирующее наследственное заболевание мышц, но
связано оно с нарушением обмена веществ в мышечной ткани. При
миопатиях нет подергиваний мышц, не такое быстрое течение и другая
электромиографическая картина.
Врожденная миатония (нарушение тонуса мышц) - вот от нее спинальную
миотрофию отличить не так просто. Основной признак врожденной
миатонии - распространенная и сильно выраженная гипотония (снижение
тонуса) мышц. Миаотния отличается от спинальной амиотрофии
доброкачественным течением и отсутствием подергиваний мышц. Отличить
эти два заболевания друг от друга помогает биопсия (взятие образца ткани)
мышц.
Псевдомиопатическая (юношеская) форма спинальной амиотрофии
Кугельберга — Веландера. В 1942 г. Wohlfart впервые описал заболевание,
проявляющееся мышечными атрофиями и парезами, напоминающее
миопатию, но с распространенными фасцикуляциями. В 1956 г. Kugelberg и
Welander подчеркнули, что такое заболевание протекает сравнительно
доброкачественно; тщательный электромиографический контроль позволил
авторам уточнить неврогенный характер мышечной атрофии и
классифицировать последнюю как спинальное поражение. Частота не
установлена. Тип наследственной передачи — аутосомно-рецессвный, реже аутосомно- доминантный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой.
Генетический дефицит – в том же локусе, что и при других спинальных
33
амиотрофиях. Заболевание начинается обычно в возрасте 4-8 лет, иногда
позднее. Появляются общая слабость, повышенная утомляемость, слабость в
ногах (особенно при подъеме по лестнице), подергивания в мышцах.
Развиваются вялые парезы нижних конечностей с фасцикуляциями. Нередко
у больных отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки,
маскирующей развитие атрофии и подергивания мышц. Изменяется походка,
снижается тонус мышц, исчезают глубокие рефлексы с нижних конечностей.
По клиническим симптомам заболевание напоминает конечностно-поясную
миопатию Эрба-Рота. При осмотре также отмечается псевдогипертрофия
икроножных мышц (увеличение их в объеме за счет развития жировой ткани)
Через несколько лет после начала заболевания появляются атрофии и
фасцикулярные подергивания в мышцах проксимальных отделов верхних
конечностей. Течение медленно прогрессирующее, двигательная активность
сохраняется длительно. Больные живут до 40—50 лет, нередко сохраняя
возможность самообслуживания. При появлении в поздних стадиях
бульбарных симптомов прогноз ухудшается.
Дополнительные исследования при спинальной амиотрофии
Кугельберга - Веландера выявляют довольно своеобразные изменения электромиография указывает на отчетливые признаки спинального
поражения, в то же время патоморфологическая картина при биопсии мышц
представлена смешанным характером патологии - наряду с неврогенной
амиотрофией имеются указания и на некоторые дистрофические признаки.
Аналогичные данные получают и при биохимическом исследовании активность ферментов, в том числе креатинфосфокиназы нередко повышена,
хотя и в меньшей степени, чем при истинной миопатии. Изменяются
показатели креатин-креатининового обмена.
Специфического лечения при амиотрофии Кугельберга - Веландера нет.
Применяются симптоматические и общеукрепляющие средства. Важное
значение имеет правильный выбор профессии, устранение физических
перегрузок.
Болезнь Арана-Дюшена (спинальная амиотрофия взрослых)
начинается в возрасте 40-60 лет. Постепенно возникает нарастающая атрофия
мышц дистальных отделов конечностей (преимущественно кистей). В
дальнейшем в процесс могут вовлекаться и мышцы проксимальных отделов
верхних и нижних конечностей. В пораженных мышцах конечностей и языка
отмечаются фасцикулярные подергивания.
Течение медленно прогрессирующее. Смерть обычно наступает от
бронхопневмонии.
Амиотрофия бульбоспинальная поздняя Кеннеди. Впервые
заболевание описали в 1968г. W.R. Kennedy и соавт. Наследуется по
рецессивному, сцепленному с Х хромосомой типу. Причиной является
специфическая мутация в гене андрогенового рецептора, картированного в
Х-хромосоме. Болеют только мужчины. Манифестирует обычно после 30
лет.
34
Патоморфология. Выявляют дегенерацию и умеренный глиоз части
мотонейронов спинного мозга и в двигательных ядрах ствола.
Клиника. Заболевание проявляется в зрелом возрасте, чаще в 20-40 лет,
генерализованными
фасцикулярными подергиваниями, умеренной
слабостью и атрофией мышц. При этом глубокие рефлексы, как правило,
снижены или отсутствуют. Преобладают проксимальные амиотрофии с
поражением прежде всего мышц тазового пояса. В последующем медленное
распространение патологического процесса, поражение мышц плечевого
пояса, языка и глотки с умеренно выраженным бульбарным синдромом, а
так же слабость жевательных и мимических мышц. Характерны
фасцикуляции в периоральной мускулатуре и языке.
Развитие
миодистрофического процесса ведет к утомляемости при ходьбе, изменению
походки, затруднению при подъеме по лестнице, которые медленно
нарастают. Возможны тремор рук, головы, напоминающий эссенциальное
дрожание и судороги по типу крампи. Обычны эндокринные расстройства:
сахарный диабет, расстройства функций половых желез (гинекомастия,
бесплодие).
Встречается очень редко. Течение медленное, социальный прогноз в
основном благоприятен.
Скапуло-перонеальная форма Вюльпиана спинальной амиотрофии
начинается в возрасте между 20-40 годами с атрофии мышц плечевого пояса
(ограничение движений в плечевых суставах, «крыловидные» лопатки), со
временем присоединяется слабость разгибателей стоп, голеней, хотя
возможна и обратная последовательность. Прогрессирование медленное,
нередко пациенты с 30-40-летним сроком заболевания самостоятельно
передвигаются.
Дифференциальный диагноз следует прежде всего проводить со
скапуло-пероеальной миодистрофией Давиденкова.
Лопаточно-перонеальная амиотрофия Происходит мутация гена,
картированного в области хромосомы 1q21.2, ответственного за синтез белка
Ламин.
Передается по аутосомно-доминантному или аутосомнорецессивному типу. Проявляется проксимальным поражением верхних
конечностей и дистальным - нижних. Начинается заболевание сравнительно
поздно - в 30-40 лет и старше. Наблюдаются концевые атрофии, например в
большой грудной мышце, иногда крупные фасцикулярные подергивания,
угнетение сухожильных рефлексов. В ряде случаев слегка нарушается
чувствительность - дистальные парестезии, гипестезии, иногда умеренные
боли. Отмечается реакция перерождения, обычно умеренно выраженная. При
электромиографическом
исследовании
выявляются
специфические
изменения, отличающие эту форму от обычной миопатии и невральной
атрофии Шарко - Мари (дизритмичные колебания в покое, снижение
амплитуды, уменьшение частоты и иногда групповые спайковые разряды при
активных движениях). Таким образом, данная форма является как бы
промежуточной между первичной миопатией и невральной амиотрофией.
35
Диагноз. Заподозрить спинальную амиотрофию можно при наличии
вялых параличей определенной локализации, атрофии мышц с
фасцикулярными подергиваниями в них, арефлексией глубоких рефлексов,
прогредиентном течении заболевания и др. Учитываются данные
дополнительных исследований:
-ЭМГ, ЭНМГ. При тотальной ЭМГ признаки переднерогового поражения: в
режиме покоя спонтанная биоэлектрическая активность в виде потенциалов
фисцикуляций амплитудой до 200 мкв, при произвольном сокращении
уреженная ЭМГ с ритмом «частокола» и резко разряженная при тяжелом
поражении мышц. На ЭНМГ — снижение амплитуды М-ответа и числа
функционирующих двигательных единиц. Скорость проведения импульса
варьирует в зависимости от формы спинальной амиотрофии и возраста
больного; биопсия мышц (типична пучковая атрофия в отличие от
диффузной при ПМД); -МРТ. Иногда позволяет выявить атрофию спинного
мозга;
-исследование активности КФК, ЛДГ, АЛТ в сыворотке крови (в отличие от
ПМД нормальна или незначительно повышена);
биопсия пораженных мышц.
Профилактика посредством медико-генетического консультирования.
36
МИОТОНИИ
Миотонии (myotoniae; от греч. myos мышца + tonos напряжение)
группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, относящихся к
группе мышечных каналопатий. Миотония проявляется миотоническим
феноменом - тоническим спазмом мышцы после активного напряжения с
замедленным расслаблением. Феномен миотонии обусловлен усилением
нестабильности мембраны мышечного волокна (сарколеммы). В зависимости
от этиологического фактора различают миотонию действия, перкуссионную
и электромиографическую.
Миотония действия: Важно убедиться в существовании затруднений в
начале активных движений, совершающихся с мышечным усилием. При
этом, если пациента попросить сжать кулак и быстро его разжать, то
расслабление после активного напряжения мышцы затруднено,
сократившаяся мышца как бы стремится удержать свое состояние
напряжения, фаза расслабления растягивается на 5-30 с. При повторных
движениях интенсивность спазма уменьшается, и после 5 -7 повторений
движение становится нормальным. Число сокращений, необходимых для
устранения спазма, является показателем выраженности заболевания и может
иметь значение при оценке трудоспособности больных.
Миотония перкуссионная проявляется мышечным сокращением при
энергичном ударе неврологическим молоточком, при этом на месте удара
образуется углубление («миотонический ровик»), сохраняющееся 4-8 с.;
Миотония электромиографическая проявляется тем, что при
игольчатой ЭМГ активное движение или перкуссия мышц вызывает
появление высокочастотных повторных разрядов, которые вначале
увеличиваются по частоте и амплитуде, а затем уменьшаются (при
прослушивании звуковой эквивалент в виде феномена «пикирующего
бомбардировщика»).
По классификации D. Gardner-Medwin, Y. Walton (1969) среди
наследственных миотоний различают:
- врожденную миотонию Томсена;
- врожденную миотонию Беккера;
- дистрофическую миотонию;
- миотонию хондродистрофическую;
- врожденную парамиотонию Эйленбурга;
- парамиотонию с параличом, возникающим на холоде.
Классификация миотонических заболеваний В. С. Лобзина и соавт.
(1979):
I. Наследственные формы миотоний
А. Стационарные медленно прогрессирующие формы:
врожденная миотония Томсена;
врожденная миотония Беккера;
приобретенная миотония Тальма;
37
дистрофическая (атрофическая) миотония Гоффманна - Россолимо Штейнерта - Куршманна;
неонатальная форма дистрофической миотонии.
Б. Периодические (рецидивирующие) формы миотонии:
интермиттирующая миотония Марциуса -Ганземана;
врожденная парамиотония с холодовыми параличами Эйленбурга;
врожденная парамиотония без холодовых параличей Де Ионга;
эпизодическая наследственная миотоническая адинамия Беккера.
II. Миотонические синдромы:
-при миопатиях;
-при периодическом параличе и эпизодической адинамии Гамсторпа;
-при органических болезнях центральной нервной системы;
-при заболеваниях внутренних органов;
-при синдроме Швартца - Джемпела, нейромиотонии, гипофункции
щитовидной железы, начальных стадиях полимиозита и др.
Различные формы миотоний отличаются разным типом наследования,
вариабельностью возраста проявления заболевания, его течения и другими
признаками. К наиболее часто встречающимся формам относятся
врожденная миотония и дистрофическая миотония.
Врожденная миотония встречается в двух вариантах: миотонии
Томсена
с аутосомно-доминантным типом наследования и миотонии
Беккера с аутосомно-рецессивным типом наследования. Болеют лица обоего
пола. Обе формы заболевания имеют схожую клинику, но миотония Беккера
характеризуется более
поздней манифестацией и более тяжелыми
клиническими проявлениями. Врожденная миотония встречается в Европе с
частотой 1: на 100 000 населения, в странах Скандинавии – 1: 100 000
населения, причем миотония Беккера встречается в три раза чаще миотонии
Томсена.
Патоморфология. Специфические патоморфологические признаки при
миотонии отсутствуют. В большинстве случаев выявляется вариабельный
диаметр мышечных волокон, их гипертрофия и централизация ядер.
Этиология.
Формы врожденной миотонии Томсена и Беккера
являются аллельными вариантами мутаций в гене СLC№1, картированного
в области длинного плеча 7-й хромосомы (7g35)4; в норме он кодирует
белок хлорных каналов скелетных мышц.
Патогенез.
Белок мышечных хлорных каналов регулирует
электрическую возбудимость мембраны скелетных мышц. В отсутствии и
при функциональной неактивности белка нарушается проникновение хлора в
мышечное волокно, что приводит к возникновению электрической
нестабильности мембраны. Имеют значение повышенная чувствительность
ткани к ацетилхолину и калию.
Миотония Томсена описана Thomsen в 1876 г.
Заболевание
характеризуется тоническим спазмом, возникающим в различных группах
мышц в виде затруднения расслабления мышц после активного напряжения.
Проявляется уже на 1-м году жизни изменением голоса и медленным
38
расслаблением мышц лица при плаче. Трудность расслабления глоточных
мышц вызывает нарушение глотания. Миотоническая реакция в мимических
мышцах усиливается при сосании и на холоде. Выраженность спазма
наибольшая в начале движения и уменьшается во время повторных
мышечных сокращений. Наиболее часто первые признаки заболевания
возникают в дистальных отделах рук. По мере прогрессирования заболевания
в патологический процесс вовлекаются мышцы ног, а также жевательная и
мимическая мускулатура. Пассивные же движения, так же как и слабые
медленные активные движения миотоническим спазмом не сопровождаются.
Дети, страдающие миотонией, в физических играх уступают сверстникам.
Характерны жалобы на затруднения в самом начале активных движений,
особенно если движения совершаются быстро и со значительным усилием.
Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время, и
больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положение ног,
быстро открыть зажмуренные глаза, быстро встать со стула. Отмечается
утомляемость при физических нагрузках. Характерно возникновение
перкуссионных миотонических феноменов в виде валика или ямки.
Активная миотония в виде трудности расслабления мышц в начале
произвольного движения появляется в более позднем возрасте. Ходьба,
особенно после длительного покоя, затруднена, первые шаги совершаются с
большим усилием. Перед подъемом по лестнице больной «замирает» (время
на расслабление мышц), подняться на первую ступеньку для него
представляет большую трудность, чем дальнейший подъем. Застывание и
скованность, постепенно устраняются после повторных однотипных
движений. Болезнь протекает мягко, необычные явления (затруднение
расслабления мышц) становятся актуальными в возрасте 12-18 лет (игры,
спорт, призыв в армию).
Больные имеют атлетическое телосложение, мышцы плечевого пояса,
особенно дельтовидные хорошо контурируют. При пальпации мышцы
плотные, твердые, однако объективно мышечная сила снижена.
Миотонические спазмы возможны в различных группах мышц, но чаще в
кистях и ногах, круговых мышцах глаза, жевательной мускулатуре. При
охлаждении и волнении может наступить тотальный мышечный спазм во
всем теле: больные падают как подкошенные и не могут быстро встать.
Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног,
смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. При
ударе по мышце неврологическим молоточком при миотонии на месте
удара образуется углубление или мышечный валик,
сохраняющееся
несколько секунд (миотония перкуссионная). Электровозбудимость мышц
также нарушена: после раздражения мышцы фарадическим или
гальваническим током отмечается замедленность ее расслабления (миотония
электромиографическая). При повторных движениях миотонические спазмы
постепенно уменьшаются. Повышение механической возбудимости мышц
выявляется помощью специальных приемов: при ударе неврологическим
молоточком по возвышению I пальца происходит приведение его к кисти (от
39
нескольких секунд до минуты) – «симптом большого пальца», при ударе
перкуссионным молоточком по языку на нем появляется ямка – «симптом
языка». В мышцах подчас возникают болезненные ощущения, особенно в
холодное время года. С возрастом миотонический феномен становится менее
выраженным. Глубокие рефлексы с конечностей могут быть нормальными, а
в тяжелых случаях снижены. Миотонический феномен на протяжении всего
периода заболевания отмечается преимущественно в мышцах лица, глотки,
жевательной мускулатуре, верхних конечностей. Усиление миотонического
феномена возникает на холоде, уменьшение - в тепле, во время отдыха и при
приеме небольших доз алкоголя.
Диагностика. У части больных может быть увеличен уровень КФК в
плазме крови. На ЭМГ выявляются миотонические феномены: после
прекращения активного движения (например, сжимание кисти в кулак) в
фазе расслабления обнаруживают биоэлектрическую активность не только в
мышцах-разгибателях, но и мышцах-сгибателях (так называемый феномен
интерференции, амплитуда которой значительно уменьшается по мере
расслабления мышцы). Трудоспособность сохраняется в течение длительного
времени. Качество жизни во многом зависит от своевременной и правильной
профориентации – рекомендованы специальности, не связанные с быстрыми
движениями. Противопоказана работа шофера, летчика, на конвейере и др.
Продолжительность жизни не нарушается.
Профилактика основывается на возможности
дородовой ДНКдиагностики.
Миотония Беккера описана Becker в 1977 г. Болеют лица обоего
пола. Начинает проявляться у девочек в возрасте от 4 до 12 лет, а у
мальчиков - в возрасте 18 лет. Клинические проявления заболевания сходны
с миотонией Томсена, но более выражены, у части больных развивается
слабость проксимальных групп мышц. Мышечные гипертрофии встречаются
редко. У пациентов отмечается неловкость движений. Сначала поражаются
мышцы ног, в дальнейшем наступает постепенная генерализация: через
несколько лет мышц поражаются мышцы рук, а на поздних стадиях жевательная и мимическая мускулатура. Прогредиентность выражается
также в развитии, спустя 6-8 лет от начала заболевания, слабости и атрофии
мышц преимущественно плечевого пояса и проксимальных отделов верхних
конечностей. Возникает ригидность мышц. При биопсии мышц на поздней
стадии заболевания, помимо миотонических признаков обнаруживают
умеренно выраженные миодистрофические изменения. Уровень КФК в
плазме крови может быть повышен. Возможна дородовая ДНК-диагностика.
Дистрофическая
миотония
Гоффмана-Россолимо-ШтейнертаКуршманна ( DM) впервые описана Г.И. Россолимо ( 1901), более подробно
изложена H. Steinert и F.F. Batten в 1909г. Является мультисистемным
заболеванием, при котором отмечается нарушение функционирования
различных органов и тканей (в том числе, мышечной, сердечнососудистой,
дыхательной, пищеварительной и эндокринной), а также когнитивных
40
функций. Тип наследования аутосомно-доминантный. Является самой
частой формой среди миотоний.
Клиническая
картина
складывается
из
миотонического
и
миопатического синдромов, а также вегетативно-трофических нарушений.
По сути, дистрофическая миотония является переходной формой между
миотонией и миопатией. Заболевание представлено тремя подтипами. Так,
дистрофическая миотония 1-типа (DM1) возникает вследствие мутации
гена
DMPK в области длинного плеча
19-й хромосомы (19q13),
ответственного за синтез белка миотонин-протеинкиназы, который в норме
определяется в скелетной и гладкой мышечной ткани, в миокарде, а также
ЦНС, фибробластах, лимфоцитах. В норме количество число повторов
тринуклеотида цитозин-тиамин-гуанин (ЦТГ) варьирует от 5 до 37, а при
DM1 увеличивается от 38 до нескольких тысяч. При этом ранний дебют и
наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при числе ЦТГ - повторов
равных 3000 и более. Мутация гена DMPK приводит к нарушению
гомеостаза ионов Ca++, а также процессов возбуждения и сокращения мышц,
сердечной проводимости. DM1 составляет
98 % случаев среди
дистрофической миотонии.
DM2 возникает вследствие мутации гена в области длинного плеча 3й хромосомы (3q21). В то время, как для DM1 характерна мышечная
слабость в дистальных отделах конечностей, то для DM2 - в проксимальных.
DM3 возникает вследствие мутации гена в области длинного плеча
15-й хромосомы (15q21-q24).
Классификация дистрофической миотонии:
- конгенитальная (врожденная, congenital myotonic dystrophy — CmyD) - с
характерной клинической симптоматикой сразу при рождении ребенка
(описана только при DM1);
- ювенильная (juvenile DM) - с дебютом заболевания в возрасте у детей в
возрасте от 1 года до подросткового периода;
- дистрофическая миотония взрослых (adult DM) - с дебютом заболевания у
больных в возрасте от 20 до 40 лет;
- дистрофическая миотония с поздним дебютом (DM with late onset) - с
возникновением заболевания у больных в возрасте старше 40 лет.
Эпидемиология. Распространенность DM1 в больших популяциях около 1: 8000, при этом наиболее часто (1: 3000) встречается в Швеции.
Распространенность DM2 и DM3 не досточно изучена.
Патоморфология. При патоморфологическом исследовании в
скелетных мышцах выявляется атрофия отдельных групп мышц, а в
пораженных мышечных волокнах - изменения, свойственные миопатии и
миотонии. При дистрофической миотонии нередко наблюдаются
бронхоэктазы и эмфизема лёгких, которые связывают с гиповентиляцией и
повторными инфекциями. Со стороны эндокринной системы отмечаются
атрофия яичек и коры надпочечников, аденомы щитовидной железы.
Изменения в нервной системе в одних случаях представлены атрофией
двигательных нейронов спинного мозга, гидроцефалией со значительным
41
расширением III желудочка головного мозга, атрофией периферических
нервов, в других случаях патологические изменения в нервной системе
отсутствуют.
Клиника. Различные типы дистрофической миотонии имеют схожую
клиническую картину, могут быть дифференцированы с помощью анализа
ДНК. Болезнь чаще манифестирует на 3-4-м десятилетиях жизни. Мужчины
и женщины болеют с одинаковой частотой. Степень прогрессирования
заболевания зависит от генетического дефекта.
При дистрофической миотонии у
больных выявляются
миотонические, миопатическиеи, эндокринные и вегетативно-трофические
нарушения. В начале болезни на первый план выступают миотонические
генерализованные
проявления, которые постепенно угасают по мере
развития парезов и атрофии, и в дальнейшем миотонический феномен
проявляется в основном миотонической ямкой или валиком при перкуссии в
мышцах языка. Симптомы же миопатии постепенно нарастают. Чаще всего
именно миопатические проявления заставляют больных обратиться к врачу.
Отмечается атрофии и слабость лицевой мускулатуры, грудино-ключичнососцевидной
мышцы и дистальных мышц конечностей. При этом
выраженная атрофия височных и жевательных мышц, а также грудиноключично-сосцевидных мышц придает характерный внешний вид больному:
голова, лицо и шея, вследствие атрофии мышц, кажутся вытянутыми,
истонченными в боковых направлениях. У пожилых больных часто
развивается птоз и катаракта. Атрофия жевательной мускулатуры приводит к
западению щек и височных ямок. Поражаются мышцы гортани и глотки,
нарушается дыхания вследствие поражения межреберных мышц и
диафрагмы. Атрофические поражения мышц шеи, особенно, грудиноключично-сосцевидных
мышц, вызывают на начальных стадиях
запрокидывание головы назад, а при дальнейшем течении заболевания вперед (симптом «лебединой шеи»). Вследствие поражения перонеальных
мышц при ходьбе отмечаются свисание стоп. Глубокие рефлексы с
конечностей угасают.
Обычно при
дистрофической миотонии
миопатические и миотонические расстройства сочетаются с церебральными
симптомами
(гиперсомния,
сниженный
уровень
интеллекта),
миокардиодистрофией.
С
нарушением
проводимости
сердца
и
эндокринными расстройствами (нарушение менструального цикла и
бесплодие у женщин; гипогонадизм и импотенция у мужчин), истончением
и атрофией кожи, ранним облысением, выпадением зубов и др.
По данным игольчатой ЭМГ и ЭНМГ, для дистрофической миотонии
характерно сочетание миотонических высокочастотные разряды, амплитуда
и частота которых волнообразно возрастают и снижаются и миопатических
признаков. Активность КФК может быть несколько повышена. При ДНКдиагностике выявляется повышенное количество ЦТГ - повторов в гене
DMPK.
Прогноз:
Клинические
проявления
заболевания
неуклонно
усиливаются, что
приводит к глубокой инвалидизации пациентов.
42
Продолжительность жизни снижена: нередко пациенты рано погибают от
кардиологических осложнений, аспирационной пневмонии или дыхательной
недостаточности.
Миотония хондродистрофическая (син.: Болезнь Шварца–Джампеля)
впервые описана Schwarz и Jampel в 1962 г. Популяционная частота
неизвестна. Болеют лица обоего пола. Тип наследования аутосомнорецессивный.
Патоморфология. Может выявляться истинная гипертрофия мышц
или, напротив, гипоплазия с атрофией и уменьшенными мышечными
волокнами.
Клиника. Больные маленького роста, имеют множественные скелетные
деформации, кроме того, отмечаются миотонические проявления уже с
первых лет жизни. Лицо у больных плоское, выражение печальное, рот и
подбородок маленьких размеров. Аномалии глаз включают короткую и
узкую глазную щель, птоз, миопию тяжелой степени, ювенальную катаракту,
микрофтальмию. Характерны врожденные скелетные деформации: короткая
шея, «куриная» грудь, дисплазия тазобедренного сустава, контрактуры
суставов. Кроме этого, выявляют низкий рост волос, низко расположенные
уши, паховые и пупочные грыжи, слабость анального сфинктера, маленькие
яички, транзиторную лактозурию. Интеллект сохранен.
Дифференцируют миотонию хондродистрофическую с артрогрипозом,
кранио-карпотарзальной дисплазией, синдромом
Секкеля, врожденной
дистрофической миотонией, гипофизарным нанизмом.
Холодовая
парамиотония
Эйленбурга
(син.:
врожденная
парамиотония) регистрируется очень редко, передается по аутосомнодоминантному типу. Возникает вследствие мутации гена в области 17-й
хромосомы. Болеют лица обоего пола.
Патоморфологические изменения
в мышцах такие же, как при
миотонии.
Патогенез до конца неизвестен, имеются указания на значительные
колебания содержания калия в крови больных врожденной парамиотонией.
Клиника. Болезнь может обнаружиться уже при рождении,
у
новорожденных по неловкости движений, например, слишком длительному
закрыванию глаз при промывании их холодной водой и т. д. И в дальнейшем
проявляется только под влиянием охлаждения, подчас даже умеренного, при
этом развивается тоническое затруднение расслабления мышц. Сырая
прохладная погода, понижение температуры в помещении до 10-12°
вызывают тонические спазмы мышц. Охлаждение может быть локальным
и общим. В мышцах языка (например, - после употребления мороженого и
др.) может выявляться миотоническая реакция с элементами дизартрии. При
охлаждении спазмы обычно поражают определенные мышечные группы мышцы, лица, шеи, глотки, дыхательную мускулатуру, в меньшей степени
конечностей. Чаще и сильнее страдают мимические мышцы; лицо пациента
приобретает характерный вид: глаза прищурены, мимические мышцы
находятся в состоянии тонического сокращения. Спазмы могут длиться от
43
15 мин. до нескольких часов. Повторные однотипные движения при
врожденной парамиотонии, в отличие от миотонии Томсена, усиливают
выраженность спазмов (парадоксальная миотония). Мышцы не худеют и не
гипертрофируются. Под
влиянием тепла спазмы обычно в течение
нескольких минут исчезают. При общем охлаждении отмечаются типичные
проявления миотонического феномена, а у некоторых пациентов развивается
и значительная мышечная слабость, которая получила название "холодовой
паралич" (врожденная
парамиотония с холодовыми параличами
Эйленбурга). Глубокие
рефлексы с
конечностей снижаются или
отсутствуют. Холодовые парезы часто локализуются в проксимальных
отделах конечностей, после прекращения спазмов они подчас могут длиться
еще несколько дней, и в ряде случаев переходят в полный паралич. На ЭМГ
в период паралича отсутствует спонтанная и произвольная активность, в
периоде покоя вне охлаждения - периодические разряды спонтанной
активности мышечного волокна миотонического типа, во время
парамиотонического спазма - быстрые и продолжительные серии
электрических разрядов. Вне охлаждения у больных выявляется только
повышенная механическая возбудимость мышц. С возрастом имеется
тенденция к улучшению состояния больного. В других случаях врожденная
парамиотония может протекать и без развития холодовых параличей
(врожденная парамиотония де Йонга). Электрическая возбудимость нервов
при ЭНМГ нормальная. Заболевание непрогредиентное.
Диагноз миотонии ставится с учетом генетического
анализа,
специфических клинических феноменов, игольчатой ЭМГ, выявляющей
наличие миотонических разрядов. Миотонические феномены весьма
характерны, в связи с этим диагноз миотонии не представляет особой
сложности. Классический тест на миотонию больного просят энергично,
быстро и с усилием сжать пальцы в кулаки и быстро распрямить их. В случае
миотонии сжимание происходит свободно, разжимание - медленно, с
видимым напряжением, на протяжении 10-15 с. При повторных попытках
миотонический
феномен
угасает
(исключение
составляет
лишь
парамиотония Эйленбурга, при которой, наоборот, скованность при
повторных движениях усиливается). Для подтверждения диагноза проводят
игольчатую ЭМГ.
Дифференциальный диагноз.
Миотонию дифференцируют с
миотоническими синдромами при эндокринной дисфункции (микседема и
др.), полимиозите,
органических заболеваниях нервной системы и
внутренних органов, системных заболеваниях соединительной ткани,
миастении. При миотонических синдромах также выявляется и другая
симптоматика, свойственная этим заболеваниям. Миотонический синдром
может быть и ятрогенного генеза, в частности, вызывается приемом
клофибрата. Миотонию Томсена дифференцируют с некоторыми формами
миопатий (например, дюшеновской миодистрофией Беккера), а
дистрофическую миотонию - со спинальной амиотрофией ВерднигаГоффмана, дистальными миопатиями, сенсомоторными полиневропатиями и
44
др. При парамиотонии Эйленбурга дифференцируют с семейной
эпизодической адинамией (болезнь Гамсторпа), нормокалиемическим
периодическим параличом. При этом учитывается, что при парамиотонии
Эйленбурга клинические проявления с возрастом уменьшаются. Больные
приспосабливаются к дефекту и успешно работают.
Трудовой прогноз при миотонии Томсена и холодовой парамиотонии,
при правильном выборе профессии в основном благоприятный, хуже - при
миотонии Беккера. При дистрофической миотонии, а также при миотонии
хондродистрофической прогноз неблагоприятен.
Лечение миотоний. Для уменьшения выраженности миотонических
проявлений
назначают лекарственные препараты, стабилизирующие
мембраны: фенитоин (дифенин) по 0,1-0,2 г 3 раза в день, диакарб (по 10
мг/кг/сут в течение 2-3 недель); новокаинамид, хинина, сульфат (300-400мг
3р/день), мексилетин (внутрь по 360 мг 2 раза в день), нимодипин,
карбамазепин, препараты кальция. В некоторых случаях удается достичь
ремиссии с помощью иммуносупрессивной терапии: в/в введение
иммуноглобулина человеческого (400 мг/кг), преднизолона (1 мг/кг/сут),
АКТГ, циклофосфамида. Показаны токоферола ацетат, АТФ, анаболические
гормоны.
Немедикаментозное лечение: электрофорез лидокаина с помощью
амплипульсфореза в магнитном поле на область шейных и поясничных
симпатических ганглиев, хвойные ванны, электростимуляция мышц, массаж,
ЛФК. Проводят аутогенную тренировку. Рекомендуется
диета с
ограниченным содержанием калия.
Облегчить передвижение больных
можно, применяя специальные корсеты и ортезы.
Прогноз. Профессиональные возможности больных ограничены,
необходимо рациональное их трудоустройство. При миотонии прогноз для
жизни в целом благоприятный, за исключением редких случаев
дистрофической миотонии типа 1, когда возможно наступление внезапной
сердечной смерти по причине кардиальной патологии. По этой причине, при
дистрофической миотонии следует проводить регулярные кардиологические
исследования для контроля
необходимости установки постоянного
электрокардиостимулятора.
45
ПРИЛОЖЕНИЕ
Болезнь Шарко-Мари-Тута
46
Болезнь Шарко-Мари-Тута
47
Болезнь Шарко-Мари-Тута
48
Протокол электромиографического обследования 1
СРВ моторная
пр., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
4 мс
50 мкВ
2
1
1
3
предпл юсна
Амплитуда М-ответа 0,034 мВ. Терминальная латентность 5,65 мс при расстоянии стимуляцияотведение 70 мм.
СРВ моторная
лев., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
4 мс
1
предпл юсна
3
1
1, 5 мВ
2
2
1
подкол енная ямка
3
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 9,79 мВ. Резидуальная латентность 1,41
мс. Скорость на отрезке "предплюсна – подколенная ямка" 52,0 м/с.
СРВ моторная
пр., Extensor digitorum brevis, Peroneus, l4 L5 S1
М-ответ не получен.
СРВ моторная
лев., Extensor digitorum brevis, Peroneus, l4 L5 S1
4 мс
2
1
1
2 мВ
предпл юсна
3
2
2
1
гол овка мал оберцовой кости
3
2
3
1
3
подкол енная ямка
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 3,2 мВ, в области головки малоберцовой
кости -2,85мВ. Резидуальная латентность 2,73 мс. Скорость на отрезке "предплюсна –
головка малоберцовой кости" 46,4 м/с. Скорость на отрезке "головка малоберцовой
кости – подколенная ямка" 57,8 м/с.
СРВ сенсорная
пр., n.Suralis, S1-S2
Амплитуда ПД нерва в точке "1" 0,02 мкВ. Скорость на отрезке "1" 30,4 м/с.
СРВ сенсорная
лев., n.Suralis, S1-S2
49
2 мс
2,5 мкВ
2
1
1
4
5
Амплитуда ПД нерва в точке "1" 1,2 мкВ. Скорость на отрезке "1" 36,3 м/с.
F-волна
лев., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
7,5 мс
4 мВ
200 мкВ
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Минимальная скорость 41,4 м/с, максимальная 44,6 м/с, средняя 43,1 м/с, тахеодисперсия 3,1 м/с.
Амплитуда F-волны в пределах нормы, средняя амплитуда 738 мкВ. Соотношение с М-ответом
по амплитуде: максимальное 12,9%, среднее 4,9%. Повторных волн нет. Блоков нет, гигантских
волн 30,0%. Периферическая латентность 25,1 мс.
Заключение:
По результатам стимуляционной ЭМГ у пациента имеются признаки грубой
аксональной моторной нейропатии малоберцового и большеберцового нервов,
сенсорной нейропатии икроножного нерва справа на фоне полиневральных
изменений (сенсормоторная полинейропатия нижних конечностей).
50
Протокол электромиографического обследования 2
СРВ моторная
пр., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
4 мс
1 мВ
2
1
1
предпл юсна
3
2
2
1
подкол енная ямка
3
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0,439 мВ. Резидуальная латентность 1,81
мс. Скорость на отрезке "предплюсна – подколенная ямка" 30,9 м/с.
СРВ моторная
лев., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
4 мс
1 мВ
2
1
1
предпл юсна
3
2
2
1
подкол енная ямка
3
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0,326 мВ. Резидуальная латентность 4,43
мс. Скорость на отрезке "предплюсна – подколенная ямка" 38,3 м/с.
СРВ моторная
пр., Extensor digitorum brevis, Peroneus, l4 L5 S1
4 мс
2
1
1
1, 5 мВ
предпл юсна
3
2
2
1
гол овка мал оберцовой кости
3
2
3
подкол енная ямка
3
1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 1,98 мВ. Резидуальная латентность 1,8
мс. Скорость на отрезке "предплюсна – головка малоберцовой кости" 34,7 м/с. Скорость
на отрезке "головка малоберцовой кости – подколенная ямка" 33,0 м/с.
СРВ моторная
лев., Extensor digitorum brevis, Peroneus, l4 L5 S1
4 мс
2
1
1
1,5 мВ
предпл юсна
3
2
2
3
1
гол овка мал оберцовой кости
2
3
1
3
подкол енная ямка
51
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0,928 мВ. Резидуальная латентность 2,56
мс. Скорость на отрезке "предплюсна – головка малоберцовой кости" 36,3 м/с. Скорость
на отрезке "головка малоберцовой кости – подколенная ямка" 34,6 м/с.
СРВ сенсорная
пр., n.Peroneus superficialis, L4-S1
Ответ не получен.
СРВ сенсорная
лев., n.Peroneus superficialis, L4-S1
Ответ не получен.
СРВ сенсорная
лев., n.Suralis, S1-S2
Амплитуда ПД нерва в точке "Ср. треть голени" 0,1 мкВ. . Скорость на отрезке "1" 29,6 м/с.
F-волна
пр., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
7,5 мс
1 мВ
50 мкВ
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Минимальная скорость 28,5 м/с, максимальная 34,9 м/с, средняя 31,3 м/с, тахеодисперсия 6,4 м/с.
Амплитуда F-волны в пределах нормы, средняя амплитуда 29,1 мкВ. Соотношение с Мответом по амплитуде: максимальное 13,5%, среднее 3,9%. Повторных волн нет. Блоков нет,
гигантских волн нет. Периферическая латентность 35,7 мс.
Заключение:
По результатам стимуляционной ЭМГ у пациента имеются признаки грубой
сенсомоторной аксонально-демиелинизирующей полирадикулонейропатии нижних
конечностей.
52
Протокол электромиографического обследования3
СРВ моторная
пр., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
4 мс
1 мВ
2
1
1
предпл юсна
3
2
2
1
подкол енная ямка
3
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2,57 мВ. Снижение амплитуды М-ответа
при стимуляции в области подколенной ямки на 63,5%. Блок проведения 2 ст. Резидуальная
латентность 1,32 мс. Скорость на отрезке "предплюсна – подколенная ямка" 35,9 м/с.
СРВ моторная
лев., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
4 мс
1 мВ
2
1
предпл юсна
3
1
2
2
1
подкол енная ямка
3
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2,79 мВ. Снижение амплитуды М-ответа
при стимуляции в области подколенной ямки на 58%. Блок проведения 2 ст. Резидуальная
латентность 0,42 мс. Скорость на отрезке "предплюсна – подколенная ямка" 34,8 м/с.
СРВ моторная
пр., Extensor digitorum brevis, Peroneus, l4 L5 S1
4 мс
1, 5 мВ
2
1
1
предпл юсна
3
2
2
1
гол овка мал оберцовой кости
3
2
3
3
1
подкол енная ямка
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0,787 мВ. Резидуальная латентность 4,73
мс. Скорость на отрезке "предплюсна – головка малоберцовой кости" 32,6 м/с. Скорость
на отрезке "головка малоберцовой кости – подколенная ямка" 30,1 м/с.
СРВ моторная
лев., Extensor digitorum brevis, Peroneus, l4 L5 S1
4 мс
2
1
1
1,5 мВ
предпл юсна
3
2
2
1
гол овка мал оберцовой кости
3
2
3
1
3
подкол енная ямка
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 1,29 мВ. Резидуальная латентность 3,69
мс. Скорость на отрезке "предплюсна – головка малоберцовой кости" 31,9 м/с. Скорость
на отрезке "головка малоберцовой кости – подколенная ямка" 35,0 м/с.
СРВ сенсорная
53
пр., n.Suralis, S1-S2
2 мс
4 мк В
2
1
1
4
5
Амплитуда ПД нерва в точке "1" 1,4 мкВ. Скорость на отрезке "1" 26,3 м/с.
СРВ сенсорная
лев., n.Suralis, S1-S2
2 мс
1
2 мкВ
2
4
5
1
Амплитуда ПД нерва в точке "1" 1,9 мкВ. Скорость на отрезке "1" 35,1 м/с.
F-волна
пр., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
7, 5 мс
1, 5 мВ
75 мкВ
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Минимальная скорость 31,3 м/с, максимальная 39,7 м/с, средняя 33,5 м/с, тахеодисперсия 8,4 м/с.
Амплитуда F-волны в пределах нормы, средняя амплитуда 129 мкВ. Соотношение с М-ответом
по амплитуде: максимальное 7,7%, среднее 3,3%. Повторных волн нет. Блоков нет, гигантских
волн нет. Периферическая латентность 30,7 мс.
F-волна
лев., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
7,5 мс
1,5 мВ
75 мкВ
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
Минимальная скорость 28,8 м/с, максимальная 34,6 м/с, средняя 31,6 м/с, тахеодисперсия 5,8 м/с.
Амплитуда F-волны в пределах нормы, средняя амплитуда 105 мкВ. Соотношение с М-ответом
по амплитуде: максимальное 5,6%, среднее 2,6%. Повторных волн нет. Блоков 21,1%, гигантских
волн нет. Периферическая латентность 35,9 мс.
Заключение:
По результатам стимуляционной ЭМГ у пациента имеются признаки выраженной
сенсомоторной аксонально-демиелинизирующей полирадикулонейропатии нижних
конечностей.
54
55
Миотония

Иногда вовлекаются мышцы языка, лица и
жевательные мышцы.

Скованность мышц не сопровождается болью,
она нарастает при пребывании больного на
холоде.
Сразу после отдыха мышцы остаются
скованными, а движения –
затрудненными.
После активизации скованность исчезает
и восстанавливается обычный объем
движений.
56

Миотонический спазм круговых мышц глаз:
после энергичного смыкания век (а)
затруднено их размыкание,
последовательные фазы которого показаны
на рис. б, в, г (снимки произведены с
интервалами в 1 с).
57
Миопатия с выраженной псевдогипертрофией
икроножных мышц
Больной миопатией с симптомом крыловидных лопаток:
.
резкое выстояние обеих лопаток
58
Миопатии
59
Миопатии
60
Миопатии
61
Учебное издание
Осетров Анатолий Сергеевич,
Малкова Алла Аркадьевна,
Осипова Елена Валерьевна и др.
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Учебно-методическое пособие
Компьютерный набор Е.К. Михайлова
62