На правах рукописи - НИИ патологии кровообращения им. Е.Н
реклама
На правах рукописи НОВИКОВА Марина Альбертовна АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ПРОТЕ ЗИРОВАНИЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА ПО ПОВОД У ВРОЖДЕННЫХ П ОРОКОВ СЕРДЦА 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в кардио-хирургическом отделении врожденных пороков сердца (дети раннего возраста) ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Караськов Александр Михайлович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Марченко Андрей Викторович (Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии. Адрес: 660050, г.Красноярск, ул.Караульная 45) Доктор медицинских наук, профессор Аверко Нина Николаевна (Лаборатория ИБС центра ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации) Ведущая организация: НИИ Кардиологии Томского Научного Центра СО РАМН Защита состоится 22 декабря 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Адрес: г.Новосибирск-55, ул.Речкуновская, 15; e-mail: [email protected] http://www.meshalkin.ru/dis_council С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК Автореферат разослан 22.11.2010 года Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Ленько Е.В. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АК аортальный клапан АТ антитромботическая терапия AVC атриовентрикулярная коммуникация ВПС врожденный порок сердца ВП ТрК врожденный порок трикуспидального клапана ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки ДМПП дефект межпредсердной перегородки ИК искусственное кровообращение ЛА легочная артерия МЖП межжелудочковая перегородка МНО международное нормализованное отношение НАГ непрямые антикоагулянты НМГ низкомолекулярные гепарины НГ нефракционированный гепарин ПВ протромбиновое время СДС структурная дегенерация створок СЗП свежезамороженная плазма ФТ фибринолитическая терапия ФК функциональный класс ТВ тромбиновое время ТрК трикуспидальный клапан ХСН хроническая сердечная недостаточность ЧП-ЭХО чреспищеводная эхокардиография ЭХО эхокардиография ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Прогнозируемая вероятность протезирования трикуспидального клапана при ВПС варьирует от 2 до 60% [Chauvaud S., 2008]. Известно, что идеального протеза ТрК не существует, и всем больным показано проведения антитромботической терапии после протезирования трикуспидального клапан по поводу ВПС. Несмотря на достаточно давно применяемую в клинической практике стратегию профилактики и лечения тромбоэмболических событий у пациентов с протезированными клапана сердца, эксперты сталкиваются с множеством противоречий и на основе одних и тех же доказательных данных делают порой противоположные выводы. Особенно хорошо это заметно при сравнительной характеристике двух ключевых практических руководств, на основе которых строится стратегия ведения больных в развитых странах мира, рекомендаций по ведению больных с клапанными пороками сердца, составителями которых являются ведущие специалисты ESC и АСС/АНА [Guidelines on the management of valvular heart disease, 2007; 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006, 2008; ACC/AHA, 2006]. Однако, ни в одном их этих руководств нет рекомендаций по ведению детей раннего возраста и подростков. Следует помнить, что хотя, на первый взгляд, руководство АСС/АНА современнее, чем рекомендации ESC, но версия документа АСС/АНА 2008 года представляет собой обновление соответствующего руководства 2006 года [ACC/AHA, 2006], и как раз в разделе, посвященном антитромболитичекой терапии, эксперты не посчитали нужным вносить какие-либо обновления с 2006 года [2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006, 2008] и вопросы антитромботической терапии у детей перенесших протезирование трикуспидального клапана по поводу врожденных пороков сердца остались без ответов. Рекомендации по антитромботической терапии у детей были экстраполированы на основе рекомендаций для взрослых; вместе с тем, очевидно, что при лечении этого контингента следует учитывать онтогенетические особенности гемостаза. Распределение, связывание и клиренс антитромботических препаратов являются возраст-зависимыми [Момот А.П., 2006]. Особенности питания детей различного возраста определяют существенные различия в обеспечении их витамином К1, проведение длительной терапии может быть затруднено в связи с негативным отношением ребенка, что наиболее типично для подростков, или их родителей. При этом достижения в области детской кардиохирургии парадоксально привело к быстрому росту числа детей, нуждающихся в антитромботической терапии. На сегодняшний день поиск единого протокола антитромботической терапии у детей по-прежнему является актуальной проблемой. Более того, все более насущной становится необходимость разработки протокола, как по поводу лечения, так и профилактики тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений у детей при всех видах протезирования трикуспидального клапана (как механическими, так и биологическими протезами). С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования. Цель исследования: Разработать протокол ведения антитромботической терапии у пациентов, перенесших протезирование трикуспидального клапана для снижения количества тромбогеморрагических осложнений. Задачи исследования: 1. Провести анализ причин возникновения осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных после протезирования трикуспидального клапана. 2. Разработать алгоритм ведения антитромботической терапии у больных после протезирования трикуспидального клапана. 3. Проанализировать ситуации, требующие прерывания терапии антитромботиками и разработать схему терапии для контроля тромбоэмболических и геморрагических осложнений. 4. Изучить эффективность применения разработанного протокола антитромботиче- ской терапии у пациентов после протезирования трикуспидального клапана в ближайшем и отдаленном периоде. Научная новизна Впервые получены следующие новые научные знания: об основных осложнениях раннего и позднего послеоперационного периодов после протезирования ТрК у детей по поводу ВПС и причинах их возникновения; о результатах протезирования ТрК у детей с ВПС в зависимости от антитромботической терапии; о возможностях прерывания терапии антитромботиками при плановых и экстренных некардиохирургических манипуляциях у детей; о взаимосвязи ФК у пациентов после протезирования ТрК по поводу ВПС с летальностью и отсутствии влияния на летальность ФК до операции; о возможности применения алгоритма АТ для снижения риска развития тромбогеморрагических осложнений у детей; Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами О применении современных антикоагулянтов были сформулировать научнообоснованные практические рекомендации. Наиболее авторитетными в этом отношении являются соответствующие руководства Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA). В отличие от указанных в них данных, впервые установлено, что неосложненное течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов имело место при применении комбинированной антитромботической терапии. Результаты проведенного анализа позволили впервые обратить внимание на особые условия – критерием адекватности проводимой антитромботической терапии является целевое значение международного нормализованного отношения 3 (не менее 2,5 и не более 4,5) при любых типах протезов и АТ необходимо проводить пожизненно и непрерывно. Впервые выявлено, что крайние значения целевого диапазона МНО 2,5 и 4,5 должны сразу насторожить клиницистов из-за высокой вероятности развития тромбогеморрагических осложнений и должны быть скорригированы согласно протоколу. Научная и практическая значимость полученных новых научных знаний Проведенное исследование позволило разработать протокол антитромботической терапии у детей после протезирования ТрК по поводу ВПС. Определена тактика и стратегия антитромботического контроля за тромбоэмболическими осложнениями при адекватной терапии антитромботиками. Разработаны схемы прерывания терапии антикоагулянтами при плановых и экстренных некардиохирургических манипуляциях. Результаты работы позволяют безопасно использовать алгоритм антитромботической терапии без риска развития протезасссоциированных осложнений. Достоверность выводов и рекомендаций Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 139 пациентов, которым были выполнены операции протезирования ТрК, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний. Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования В основе диссертационной работы положен материал исследования 139 пациентов в возрасте от 1,1 до 51,3 лет с врожденными пороками сердца, которым с марта 1999 года по май 2009 года были имплантированы биологические или механические протезы в Центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Новосибирского НИИ патологии кровообращения. Все пациенты были условно разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, которым не применялся разработанный нами алгоритм АТ после операции. С марта 1999 года по ноябрь 2003 года замена трикуспидального клапана выполнена 54 пациентам этой группы. Среди них было 25 женщин и 29 мужчин. Возраст 4 пациентов был моложе 6 лет, возраст 35 пациентов был моложе 15 лет. Из всех пациентов группы у 41 имела место болезнь Эпштейна, у 6 пациентов была отмечена дисплазия ТрК, у 5 пациентов – дисфункция протеза ТрК, у 2 – полная форма AVC. 18 пациентов соответствовали II ФК, 32 пациента – III ФК, 4 – IV. I стадия ХСН была отмечена у 1 пациента, у 33 – IIa, у 17 – IIb, у 3 – III. Во вторую группу вошли пациенты, которым применяли разработанный нами алгоритм АТ после операции. С января 2004 по май 2009 года операция протезирования трикуспидального клапана сердца была выполнена у 85 пациентов этой группы. Среди них 50 – женского пола и 35 – мужского. Возраст 11 пациентов был моложе 6 лет, возраст 39 пациентов был моложе 15 лет. Из всех пациентов второй группы у 32 была болезнь Эпштейна, у 1 - корригированная транспозиция магистральных артерий, у 18 – дисплазия ТрК, у 30 – дисфункция протеза, у 2 – атрезия легочной артерии с интактной МЖП, у 1 – полная форма AVC. 16 пациентов соответствовали I или II ФК, 58 пациента – III ФК, 11 – IV. I стадия ХСН была отмечена у 4 пациентов, у 40 – IIa, у 32 – IIb, у 9 – III. В качестве биопротезов у 1-й группы пациентов использовали модели клапанов сердца КемКор, ПериКор, Sulzer MEDICA. В качестве механопротезов использовали модели МедИнж, МИКС, ЭМИКС. В качестве биопротезов у 2-й группы пациентов использовали модели клапанов сердца БиоЛаб, Sorin Pericarbon More, Sorin Biomedica, CarpentierEdwards, КемКор, ПериКор. В качестве механопротезов использовали модели ATS, Carbomedics, Sorin Bicarbon, On-X, МедИнж, МИКС. Для оценки исходного состояния пациентов и результатов операции использовали следующие методы исследования: клинический, электрокардиографический, рентгенологический, ЭХО и ЧП-ЭХО, метод катетеризации полостей сердца и ангиокоронарографии, томографический, анализ состояния системы гемостаза, статистический. Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-6; рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск); цифровая рентгеновская установка «Baccara; эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid»-7, «Acuson» 128 XP/10; моноплановая ангиографическая установка «Advantex» LCV и двуплановая установка «Advantex» LC/LP; высокопольный мультиспиральный рентгеновский томограф «Somatom Sensation 4» и магнитнорезонансный томограф «Signa Infinity»; коагулометры Минилаб 701, «Option 2»; анализатор гемостаза STA Compact; агрегометр “Биола”. Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования Автор лично проводила отбор пациентов на операцию протезирования ТрК, а затем курировала их в послеоперационном периоде, осуществляла последующее диспансерное наблюдение оперированных пациентов. Автор проанализировала медицинскую документацию, провела статистическую обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала одну печатную работу в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, в которой отражены полученные новые научные результаты. Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на шестом научном чтении, посвященном памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» с международным участием (г. Новосибирск, 2008 год), пятнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН со всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 2009 год), объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (г. Томск, 2009 год), опубликованы в центральной научномедицинской литературе. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них статей в центральной печати – одна, тезисов – четыре. Структура и объем диссертации Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 127 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 129 источника (из них 95 зарубежных). Работа содержит 10 таблиц и 18 рисунков. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Большинством осложнений послеоперационного периода у больных после проте- зирования трикуспидального клапана по поводу врожденных пороков сердца являются тромбогеморрагические, а также структурная дегенерация створок, что составляет, соответственно, 46,9% и 24,7% всех осложнений после операции. 2. Разработанный протокол антитромботической терапии после протезирования три- куспидального клапана, положен в основу послеоперационной терапии и позволяет с высокой эффективностью детализировать индивидуальную тактику терапии. Критерием адекватности проводимой антитромботической терапии следует считать значение МНО 3 (не менее 2,5, но не более 4,5). 3. Протокол антитромботической терапии позволил снизить количество тромбозов после операции с 29,6% до 17,6%, геморрагические осложнения с 11,1% до 5,9%, структурную дегенерацию створок с 37% до 5,9%, что привело к снижению реопераций с 48,1% до 17,6%. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ По результатам исследования летальность в раннем послеоперационном периоде в 1 группе составила 5,6 %, во второй группе 2,4 % (p<0,001). Изучение корреляции между ФК у больных до операции и летальностью не выявило между этими показателями какихлибо сильных связей в обеих группах (r=0,33 и r=0,15). Однако, как в I группе, так и во II группе была выявлена сильная положительная корреляционная связь между ФК после операции и летальностью (r=0,67 и r=0,66). Эти данные свидетельствуют о том, что эффект от операции, связанный со снижением ФК, непосредственно приводит к снижению летальности в послеоперационном периоде. Этому способствует выбор оптимальной хирургической тактики. При оценке протез-ассоциированных осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов было выявлено, что в I группе ими были тромбозы (29,6% пациентов), развитие паннуса (29,6%), структурная дегенерация створок (37%), геморрагии (11,1%). Это составило, соответственно, 19,8%, 19,8%, 24,7% и 7,4% всех осложнений. Таким образом, тромбогеморрагические осложнения составили вместе 46,9% всех осложнений после операции. Во II группе отмечено значительное снижение всех протезассоциированных осложнений (0,001<p<0,05). Кроме того, количество тромбозов снизилось на 12% (p<0,05), паннусов на 16,7% (p<0,05), структурной дегенерации створок на 31,1% (p<0,001), количество геморрагий на 5,2% (p<0,05). При этом не было выявлено какой-либо связи между количеством любых осложнений послеоперационного периода и летальностью (r<0,33). В обеих группах также не было выявлено связи между используемыми типами протезов и послеоперационными осложнениями (‒0,33<r<0,33). Во всех случаях репротезирования ТрК выход протеза из строя происходил за счет значительного ограничения подвижности либо запирательного элемента механопротеза, либо створок биопротеза с резким уменьшением площади эффективного отверстия. На биопсийном материале было обнаружено, что причиной раннего выхода из строя протеза клапана сердца является блокирование механо-, биопротеза тромбом или паннусом, развившимся поверх тромба и распространившимся на створку. При дисфункции механопротезов интраоперационные данные в 80% случаев свидетельствовали о наличии тромбоза и фиброзных напластований, располагавшихся со стороны желудочковой поверхности клапана и препятствующих движению запирательного элемента. При замене биопротезов в сроки до 10 лет после имплантации, основной причиной их дисфункции являлось развитие паннуса с минерализацией одной из створок клапана, и только в трети случаев было обусловлено развитием поражением двух или всех створок протеза. Это позволило придерживаться методики ведения пациентов II группы, ориентированной на профилактику тромбообразования по границе с оплеткой протеза. Базовая антитромботическая терапия при любом типе протеза трикуспидального клапана должна быть комбинированной и включать пожизненный и непрерывный прием комбинации антитромботических препаратов, а именно, варфарина и аспирина (при непереносимости аспирина – клопидогрель или дипиридамол). Критерием адекватности антитромботической терапии необходимо считать целевое значение МНО 3,0 (не менее 2,5, но не более 4,5). От последовательности, продолжительности, совместимости и дозировки зависит сдвиг вектора результирующих процессов в сторону тромбообразования. При значении МНО менее 2,5 – резко возрастает риск тромбообразования. В I группе пациентов тромбоз клапанов развивался значительно чаще, чем во II (p<0,05), поскольку целевое значение МНО в среднем составляло 2,45. Обратной стороной применения высоких доз антитромботической терапии является наклонность к геморрагическим осложнениям: кровотечениям и кровоизлияниям. Риск кровотечения резко возрастал при значении МНО более 6,0. У большинства пациентов было достаточно временно отменить варфарин для того, чтобы предотвратить угрозу кровотечения. Во II группе при превышении верхней границы целевого значения МНО 4,5-6,0 ни у одного больного не было выявлено ни одного геморрагического синдрома, что говорит о том, что работа по протоколу АТ большей частью ведется вблизи дозволенной границы начала геморрагических проявлений, принимая во внимание сравнительную управляемость этого осложнения и наличие эффективной и простой методики его неинвазивной коррекции. Антитромботическую терапию проводили согласно разработанному протоколу (см. Рисунок 1). Рис.1. Протокол АТ после протезирования ТрК по поводу ВПС Общее количество операций в I группе составило 121 (в среднем 2,2 операции на 1 больного). В последующем у 26 пациентов потребовалось проведение повторных операций на ТрК, что составило 48,1% пациентов этой группы. Общее количество операций во II группе составило 181 (в среднем 2,1 операции на 1 больного). В последующем у 15 пациентов потребовалось проведение повторных операций на ТрК, что составило 17,6% всех пациентов этой группы, что было почти в 3 раза меньше, чем у пациентов I группы (p<0,001). В результате проведенного лечения изменилась стадия ХСН у большинства пациентов I группы. При этом если до операции большинство пациентов (50 пациентов – 92,6%) имели IIa и IIb стадии ХСН, то после операции у них было отмечено понижение стадии ХСН со смещением большинства пациентов к стадиям I и IIa (49 пациентов – 90,7%) (p<0,001). Только для пациентов с III стадией ХСН не было характерным ее понижение. Кроме того, из 3 случаев летальности у пациентов этой группы 2 больных имели III стадию ХСН. Только у 1 пациента с III стадией ХСН было отмечено ее снижение до стадии IIb. Остальные 2 пациента умерли после операции. Это характеризует тяжесть патологии и низкую вероятность обратимости пациентов с III стадией ХСН, являющейся предиктором летального исхода. В I группе у большинства пациентов также изменился и ФК. При этом если до операции большинство пациентов (40 пациентов – 74,1%) имели II и III ФК, то после операции у них было отмечено снижение ФК с приобретением большинством пациентов I и II ФК (48 пациентов – 88,9%) (p<0,001). Из 3 случаев летальности у пациентов этой группы 2 больных имели IV ФК. У 2-х пациентов с IV ФК было отмечено его снижение до III и II ФК. Остальные 2 пациента умерли после операции. Эти данные также характеризуют тяжесть патологии и низкую вероятность обратимости пациентов с IV ФК, являющимся предиктором летального исхода. В результате проведенного лечения изменилась стадия ХСН у большинства пациентов II группы. При этом если до операции большинство пациентов (72 пациента – 84,7%) имели IIa и IIb стадии ХСН, то после операции у них было отмечено понижение стадии ХСН со смещением большинства пациентов к стадиям I и IIa (81 пациент – 95,3%) (p<0,001). Кроме того, в отличие от I группы пациентов, где для пациентов с III стадией ХСН не было характерным ее понижение, во II группе большинство пациентов с III стадией ХСН (88,9%) продемонстрировало снижение стадии ХСН до IIa и даже до I. Таким образом, во II группе пациентов III стадия ХСН не являлась предиктором летального исхода, что характеризует эффективность лечения этих пациентов на основе используемого алгоритма АТ. Во II группе у большинства пациентов после операции также изменился ФК. При этом если до операции большинство пациентов (87,1%) имели II и III ФК, то после операции у них было отмечено снижение ФК с приобретением большинством пациентов I и II ФК с почти полным сокращением пациентов III и IV ФК (p<0,001). Снижение ФК характерно почти для всех пациентов, имеющих III ФК. Кроме того, почти все пациенты IV ФК (90,9%) продемонстрировали снижение до II и даже I ФК. Подавляющее большинство пациентов II ФК (98,3%) также продемонстрировали улучшение ФК до II (82,8%) и I (15,6%). Эти улучшения ФК в значительной степени отличались от I группы пациентов, где основная масса пациентов II и IV класса не продемонстрировала никаких улучшений (p<0,001). Таким образом, во II группе пациентов III и IV ФК не являлись предикторами летального исхода, что также характеризует эффективность лечения этих пациентов на основе используемого алгоритма АТ. ВЫВОДЫ 1. Основными осложнениями ближайшего и отдаленного послеоперационного перио- дов у больных после протезирования трикуспидального клапана по поводу врожденных пороков сердца являются тромбогеморрагические, а также структурная дегенерация створок, что составляет, соответственно, 46,9% и 24,7% всех осложнений после операции. Причинами возникновения этих осложнений являются несоблюдения протокола ведения антикоагулянтной терапии, или отклонения от требований протокола, случившиеся по той или иной причине. 2. Антитромботическая терапия у пациентов после протезирования трикуспидального клапана по поводу врожденных пороков сердца положена в основу послеоперационной терапии и позволяет с высокой эффективностью детализировать индивидуальную тактику терапии антитромботиками. Критерием адекватности проводимой антитромботической терапии следует считать значение МНО 3 (не менее 2,5, но не более 4,5), при котором частота тромбогеморрагических осложнений является минимальной (p<0,01). 3. Схема прерывания антитромботической терапии позволяет использовать ее при плановых и экстренных хирургических манипуляциях. Протокол обучает принципам оптимальной тактики для наиболее типичных ситуаций, что позволяет практическому врачу компенсировать отсутствие личного опыта успешного ведения таких пациентов, а также оперативно принимать нужное решение при ситуациях, угрожающих развитию протезассоциированных осложнений. При МНО менее 2,2 резко возрастает процент тромбозов. При МНО более 6 значительно увеличивается риск кровотечений. 4. Применение разработанного протокола антитромботической терапии у пациентов после протезирования трикуспидального клапана по поводу врожденных пороков сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах позволило снизить количество тромбозов после операции с 29,6% до 17,6% (p<0,05), геморрагические осложнения с 11,1% до 5,9% (p<0,05), структурную дегенерацию створок с 37% до 5,9% (p<0,001), что привело к свободе от реопераций с 48,1% до 17,6% (p<0,001), летальности с 5,6% до 2,4% (p<0,001). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Коррекция антитромботической терапии проводится в зависимости от величины международного нормализованного отношения (МНО), которое определяется в плазме венозной крови. Критерием адекватности проводимой АТ считать значение МНО 3 (не менее 2,5, но не более 4,5). Насыщение варфарином до целевого МНО проводить с учетом того, что первое антикоагулянтное действие варфарина проявляется через 24-48 часов после приема, а максимум развивается на 4-5 сутки (см. Таблицу 1). Таблица 1 Антикоагулянтная терапия в режиме насыщения Дни насыщения МНО Дозы антикоагулянтов 1 день 2 ‒ 4 дни: <2,0 фраксипарин + варфарин: 0,1 ‒ 0,2 мг/кг 1,1 ‒ 1,3 фраксипарин + повтор дозы варфарина 1 дня 1,4 ‒ 1,9 фраксипарин + 50% дозы варфарина 1 дня 2,0 ‒ 3,0 50% дозы варфарина 1 дня 3,1 ‒ 3,5 25% дозы варфарина 1 дня >3,5 Снизить предыдущую дозу варфарина на 10% Базовую АТ начинать пошагово. Старт с использованием гепарина или фраксипарина и варфарина. Основным условием для назначения является отсутствие хирургического кровотечения. Варфарин назначать с доз от 0,1 до 0,2 мг/кг, постепенно добиваясь целевого значения МНО 3,0, и продолжать лечение поддерживающими дозами непрерывно. Коррекция поддерживающей дозы варфарина для удержания МНО в целевом значении производить согласно протоколу (см. Таблицу 2). Таблица 2 Расчет поддерживающей суточной дозы варфарина для удержания МНО в целевом значении Полученные значения МНО Коррекция дозы 1,1 – 1,4 Назначить фраксипарин, повысить дозу варфарина на 25-30% 1,5 – 1,9 Назначить фраксипарин, повысить дозу варфарина на 15% 2,0 – 3,0 Повысить дозу варфарина на 10% или оставить без изменений 3,1 – 3,5 Оставить дозу варфарина без изменений 3,5 – 4,0 Понизить дозу варфарина на 10% Более 4,0 Прекратить прием варфарина до значения МНО 3,5, затем назначить 50 % от предыдущей дозы варфарина После протезирования ТрК прием варфарина следует дополнять пожизненным непрерывным приемом аспирина (у детей старше 3-х месяцев доза ‒ 1 мг/кг/сутки в 2 приема, взрослые – 75-100 мг/сутки). Если есть непереносимость аспирина, варфарин необходимо дополнить clopidogrel (дети старше 3-х месяцев – 0,1-0,4 мг/кг/сутки, взрослые – 75 мг/сутки), или dipiridamole (дети старше 3-х месяцев – 4 мг/кг/сутки в 4 приема, максимальная доза – 15 мг/кг/сутки). Препараты АТ, назначаемые по показаниям. Нефракционированный гепарин либо фраксипарин назначается немедленно при МНО ниже 2,0. Дозы НФГ применять индивидуально, с учетом массы тела и возраста. Терапевтические показатели АПТВ должны быть от 60 до 75 сек. Дозы фраксипарина применять из расчета: 50 анти-Ха ед/кг/12 часов при контроле от 0,2 до 0,4 анти-Х активности. Свежезамороженную плазму назначать при МНО выше 10,0. Витамин К1 в дозе 1 мг назначать перорально после трансфузии свежезамороженной плазмы, но только если требуется усилить её эффект. После выписки первый амбулаторный прием по месту жительства проводить через 10-14 дней, включая общее клиническое обследование, ЭхоКГ, общий и биохимический анализы крови, определение MHO. При неосложненном течении в первый год после операции пациент наблюдается каждые 3 месяца, контроль MHO проводить не реже 1 раза в 2 недели. При необходимости коррекции дозы MHO определяют ежедневно. Если появляются изменения в клиническом статусе или функции протеза, ЭхоКГ повторять каждые 36 месяцев. Пациенты группы риска по «структурной дегенеранерации створок» (СДС), включая детей, подлежат диспансерному наблюдению по месту жительства каждые 6-12 месяцев с ежегодными очными консультациями в ННИИПК. При интеркуррентных заболеваниях (инфекция, обезвоживание), состоянии беременности, иных ситуациях, связанных с изменением; проводимой AT, пациенту рекомендовать внеочередное проведение ЭхоКГ, определение MHO, оценку общего состояния и гемодинамических нарушений. При появлении признаков дисфункции протеза, кровотечений или отклонений MHO от целевого значения, кардиологу по месту жительства рекомендовать экстренную консультацию по телефону с кардиологом ННИИПК для согласования дальнейшей тактики. Если у пациента на адекватной АТ произошел тромбоэмболический эпизод, дозировку АТ следует откорригировать по следующей схеме. Увеличить дозу варфарина на 50 % и целевым значением МНО считать 4.Также увеличить дозу аспирина. Если не принимал – назначить. Стоматологические или абдоминальные вмешательства, а также неотложные состояния требуют отмены варфарина и аспирина. Схема прерывания терапии антикоагулянтами включает: 1 ‒ Аспирин отменить за 7 дней. 2 ‒ Варфарин отменить за 2-3 суток. 3 ‒ при МНО 2 начать гепаринотерапию. 4 ‒ за 4-6 часов до плановой процедуры отманить гепарин. 5 ‒ после процедуры через 6 -12 часов возобновить введение гепарина. 6 ‒ через 24 часа возобновить терапию варфарином, при МНО 3 отмена гепарина. ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах 1. Ведение пациентов после протезирования трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Стенин В.Г., Наберухин Ю.Л., Соловьев О.Н., Волков А.М., Архипов А.Н., Тихонова И.И., Ленько О.А., Новикова М.А., Иванов А.А. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. №4. С.5-14. Тезисы докладов и сборники научных работ 2. Горбатых Ю.Н. Ведение пациентов с протезом трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Архипов А.Н., Стенин В.Г., Наберухин Ю.Л., Соловьев О.Н., Волков А.М., Тихонова И.И., Ленько О.А., Новикова М.А., Иванов А.А. // Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, с международным участием. «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии». Новосибирск, 2008. С.29. 3. Горбатых, Ю.Н. Ведение пациентов после протезирования трикуспидального клапана по поводу ВПС / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Стенин В.Г., Наберухин Ю.Л., Архипов А.Н., Новикова М.А., Иванов А.А. // Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН со всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2009. С.5. 4. Горбатых, Ю.Н. Ведение пациентов с врожденными пороками сердца после протезирования трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Стенин В.Г., Архипов А.Н., Наберухин Ю.Л., Тихонова И.И., Новикова М.А., Иванов А.А. // Объединенный съезд кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального Округа с международным участием. Томск, 2009. С.15. 5. Наберухин, Ю.Л. Протезирование трикуспидального клапана у детей: непо- средственные и отдаленные результаты / Наберухин Ю.Л., Горбатых Ю.Н., Грехов Е.В., Жалнина Е.В., Хапаев Т.С., Ленько Е.В., Токарева А.В., Ленько О.А., Новикова М.А. // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2010. Т.25. С58. Соискатель Новикова М.А. Выходные сведения (печатает типография)
