Ковригина Марина Николаевна
реклама
На правах рукописи Ковригина Марина Николаевна Оценка риска развития сахарного диабета у мужчин с различным уровнем сердечно-сосудистого риска 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский профилактической медицины» Министерства здрав России Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор центр Мамедов М.Н. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории кардиологической реабилитации отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии ФГБУ «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России Аронов Д.М. доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России Кисляк О.А. Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России Защита состоится «___»________2013 г. в________ на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, (101990, Москва, Петроверигский пер., 10 стр.3) С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России Автореферат разослан «___»__________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В.Киселева 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АГП – антигипертензивные препараты АД – артериальное давление АО – абдоминальное ожирение ВГН – высокая гликемия натощак вч.CРБ- высокочувствительный С реактивный белок ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГТГ–гипертриглицеридемия ГХС–гиперхолестеринемия ДАД–диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия ЕОК–Европейского общества кардиологов ИзМТ – избыточная масса тела ИМ – инфаркт миокарда ИМТ– индекс массы тела ИР– инсулинорезистенотность ИРИ – иммунореактивный инсулин ЛВП – липопротеиды высокой плотности ЛНП – липопротеиды низкой плотности ЛОНП– липопротеиды очень низкой плотности МИ – мозговой инсульт МК – мочевая кислота МТ – массы тела НТГ– нарушение толерантности к глюкозе НФА – низкая физическая активность ОЖ – ожирение ОТ– окружность талии ОХС – общий холестерин ПГ – постпрандиальная гипергликемия САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СД-1 – сахарный диабет 1 типа СД-2–сахарный диабет 2 типа ССЗ– сердечно-сосудистые заболевания ССО–сердечно-сосудистые осложнения ССР – сердечно-сосудистый риск ТГ – триглицериды ТТГ – тест толерантности к глюкозе ФА – физическая активность ФР – факторы риска ХНИЗ– хронические неинфекционные заболевания ХС – холестерин ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ARIC – Atherosclerosis Risk in Communities Study DECODE– Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe FINDRISC– Finnish Diabetes Risk Score SCORE – Systematic Cоronary Risk Evaluation 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В XXIв. намечается тенденция к увеличению частоты распространенности СД и его “омоложение” (Дедов И.И. 2009, Zimmet P. 2012). В России на 01.01.2010 г. зарегистрировано 3 121 318 больных СД, что составило 2 156 человек на 100 тыс. населения (Дедов И.И. 2010). Макрососудистые осложнения СД прочно занимают первые места в структуре ССЗ и смертности (Аметов А.С.2011, Bartnik M., et al. 2004). Проблема СД в России также представляет собой тяжелый экономический груз. В 2003г. прямые медицинские затраты на лечение СД в России составили 249,07 миллиардов рублей (8,5 миллиардов долларов США) (Куликов А.Ю. 2009). Поскольку количество больных СД увеличивается, то становится очевидным рост и ежегодных расходов. Эксперты пришли к выводу о том, что первичная профилактика ССЗ и СД может значительно снизить экономический ущерб и других последствий этих социально значимых заболеваний (Мамедов М.Н. 2008, Alberti K. 2011). Интерес к ранним нарушениям углеводного обмена в последние годы заметно вырос. Предиабет является промежуточной стадией между нормальной толерантностью к глюкозе и СД2. Ежегодная конверсия НТГ в СД-2 по данным проспективных исследований, составляет 4-8% (Unwin N. et al. 2002). В ряде исследований было продемонстрировано, что вне зависимости от уровня гликемии натощак, у лиц с ПГ риск развития СД оказался в два раза выше по сравнению с лицами с нормальной гликемией после ТТГ (Александров А.А. 2009). В то же время была выявлена положительная корреляция между уровнем гликемии натощак и через 2 часа после ТТГ (Bartnik M. 2007). Конверсия НТГ в СД 2 типа зависит от множества причин: образа жизни, социального статуса, наличия других факторов риска ССЗ и СД. По данным проспективных исследований, ежегодная конверсия НТГ в СД 2 типа в различных странах составляет от 1,5% до 7,3% (Shaw J. et al. 2002) По данным эпидемиологических исследований, в мире 314 млн. человек имеют «предиабет» (8-14% во взрослой популяции), через 20 лет их число увеличится в 1,5 раза и составит около 500 млн. (Мамедов М.Н. 2011). НТГ является независимым ФР ССЗ, своевременное выявление и коррекция НТГ могут снизить риск развития ССЗ являясь надежной платформой для первичной профилактики СД (The DECODE study group, 1999). По данным крупных проспективных исследований на этапе предиабета изменение образа жизни может снизить риск развития СД от 46% до 63% (Tuomilehto J., et al. 2009). Главной стратегией первичной профилактики СД-2 является выявление ранних маркеров нарушений углеводного обмена у пациентов с наличием ФР ССЗ. Традиционно, для выявления 4 ранних нарушений углеводного обмена проводится ТТГ (Cheatham В., et al. 2007). Однако в последние годы эксперты для скрининга также предлагают использовать вопросники. В объединенных рекомендациях ЕОК и общества по изучения СД предлагается применение вопросника для оценки риска развития СД-2 FINDRISC (J Tuomilehto et al. 2006), подготовленный на основании проспективного исследования по оценке риска развития СД-2 в финской популяции, позволяющий прогнозировать риск развития СД в ближайшие 10 лет. Цель исследования: оценка риска развития СД-2 у мужчин с различным риском ССО, а также выявление связи между высоким уровнем риска развития СД-2 и основными факторами ССР в кардиологической практике. Задачи исследования: 1. Выявление пациентов с высоким риском развития СД-2 с помощью опросника FINDRISC среди лиц с различным уровнем ССР 2. Проведение скрининга с использованием ТТГ среди лиц с различным уровнем ССР с целью выявления ранних нарушений углеводного обмена. 3. Изучение показателей углеводного обмена, к числу которых относятся ИР, ТТГ, у лиц с высоким риском развития СД-2. 4. Анализ основных ФР: АГ, тахикардия, ГХС, ГТГ, низкий уровень ХС ЛВП, АО, ОЖ, вч.CРБ, гиперурикемия среди лиц с различным уровнем риска развития СД. Научная новизна. Впервые в российской кардиологической практике апробирован опросник прогнозирования СД-2 FINDRISC среди лиц с различным уровнем риска ССО. В результате проведенного исследования установлена высокая эффективность опросника FINDRISC в качестве скринингового метода для дальнейшей верификации диагноза у мужчин с различным ССР. Определены маркеры (АГ, ГХС, ГТГ, ИР), ассоциированные с высоким риском развития СД среди лиц с различным уровнем ССР. У мужчин с высоким и очень высоким риском развития СД по опроснику FINDRISC рекомендованы обязательные дополнительные мероприятия по изменению образа жизни и/или своевременное назначения гипогликемической терапии. Показана диагностическая эффективность ТТГ и индекса НОМА у мужчин с различным ССР. В результате исследования разработаны алгоритмы для выявления пациентов с высоким риском развития СД в общетерапевтической практике. Практическая значимость. На основе полученных данных разработаны рекомендации по выявлению метаболических ФР при проведении диспансеризации трудоспособного населения. 5 Пациентам в возрасте ≥30 лет с наличием ИзМТ и/или, АО, с НФА, АГ, ДЛ, высоким и очень высоким ССР по шкале SCORE рекомендовано включить анкетирование с помощью опросника FINDRISK в программу диспансеризации и пройти скрининг с целью определения ранних нарушений углеводного обмена. Сформулированы рекомендации для врачей первичного звена по широкому использованию опросника FINDRISC при оценке суммарного риска развития СД-2 с целью выбора путей профилактики и лечения. Внедрение. Результаты научной работы использовались для выявления риска развития СД2 у лиц с различным риском развития ССЗ в лечебных учреждениях: в Северно-Восточном административном округе города Москва, ООО «Медицинские центры и в Федеральном Казенном Учреждении «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Министерства Обороны РФ. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании экспертного Совета при диссертационном Совете 16 июля 2013г. ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения. Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Издано пособие для врачей «Практические основы диагностики и коррекции ранних нарушений углеводного обмена в кардиологической практике». Основные результаты работы были представлены на Международных и Всероссийских конгрессах и форумах: Московском международный форуме кардиологов (Москва, 2011г, 2012г), 21 Европейском конгрессе по артериальной гипертонии и профилактики сердечнососудистых заболеваний (Милан, 2011г), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), 22 Европейском конгрессе по артериальной гипертонии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (Лондон, 2012г), Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012г), Научно-практической конференци «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул 2012г), 23 Европейском конгрессе по артериальной гипертонии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (Милан, 2013г). Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 98 страницах компьютерной верстки, состоит из – введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, обсуждения), заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 28 таблиц, 17 рисунков. Библиография включает 165 источника литературы. Из них – 38 отечественных и 127 зарубежных источников. 6 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу исследования положены результаты анкетирования и клинического обследования 300 мужчин в возрасте 40–59 лет, обратившихся в поликлинику по любым причинам. Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе анализировали медицинские документы 500 мужчин с целью оценки наличия ФР и расчета суммарного ССР по шкале SCORE. На втором этапе были отобраны 300 респондентов распределенных по группам ССР: низкий и умеренный (0-4% по шкале SCORE), высокий (5-9% по шкале SCORE) и очень высокий (>10% по шкале SCORE) без клинических проявлений ССЗ. В первой группе было 100 человек, во второй – 101, в третьей – 99 человека. Критерия включения в исследования были мужчины в возрасте 40-59 лет с наличием ≥1 ФР из перечисленных: АГ 1-3 ст., курение, ГХС (уровень ОХС > 5 ммоль/л). Критериями исключения были наличие оного из заболеваний: СД-1 и СД-2, стенокардия напряжения и покоя, ИМ в анамнезе, пороки сердца и сосудов, миокардиты, миокардиодистрофии, сердечная недостаточность, МИ любого генеза в анамнезе, периферический атеросклероз, почечная и печеночная недостаточность, заболевания крови, легочная недостаточность, онкологические заболевания, коллагенозы, подагра, эндогенные психические заболевания. Опрос 300 пациентов включенных в исследование проводился с помощью русифицированной версии стандартного опросника ARIC по вопросам: паспортные данные, социальный статус, семейный анамнез, статус курения, употребление алкоголя, оценка питания, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты. К курящим относили лиц, выкуривающих каждый день хотя бы одну сигарету в сут. Статус курения – никогда не курившие, курившие в прошлом, курящие в настоящее время. У мужчин включенных в исследование с различным уровнем ССР по шкале SCORE проводился опрос с помощью опросника FINDRISC (таблица 1а, б), позволяющий оценить риск развития СД-2 в ближайшие 10 лет. Для определения риска развития СД используются данные по следующим параметрам: возраст, ИМТ (вес_кг : (рост_м)2 = кг/м2), ОТ (измеряется под ребрами на уровне пупка, см), частота прием фруктов и овощей и ягод, ФА (физические упражнения по 30 мин каждый день или 3 ч в течение недели), регулярный прием АГП, статус гликемии (уровень сахара в крови выше нормы (на профилактических осмотрах, во время болезни или беременности), наличие СД у родственников (СД-1 или СД-2). Предлагается несколько вариантов ответа, после чего рассчитывается суммарный бал. Имеется несколько градаций риска развития СД-2: низкий, слегка повышенный, умеренный, высокий и очень высокий. В РФ этот доступный метод прогнозирования риска развития СД-2 не применяется. 7 Очевидно, это связано отсутствием данных о клинических результатах целесообразности применения вопросника в практической медицине, в частности среди лиц с наличием ФР развития ССЗ и СД. Т а б л и ц а 1а Анкета для определения уровня риска развития СД-2 Возраст До 45 лет 0 баллов 45-54 лет 2 балла 55-64 года 3 балла Старше 65 лет 4 балла ИМТ <25 кг/м2 0 баллов 25-30 кг/м2 1 балл >30 кг/м2 3 балла ОТ Мужчины <94 см 0 баллов 94-102 см 3 балла >102 см 4 балла Употребление овощей, фрукты, ягод Каждый день 0 баллов Не каждый день 1 балл ФА Да 0 баллов Нет 2 балла Прием АГП Нет 0 баллов Да 2 балла Высокий уровень сахара в крови Нет 0 баллов Да 5 балла Наследственность по СД Нет 0 баллов Да: дедушка/бабушка, 3 балла тетя/дядя, двоюродные братья/сестры Да: родители, 5 баллов брат/сестра или собственный ребенок Т а б л и ц а 1б Интерпретация результатов опроса Общее количество баллов <7 7-11 12-14 15-20 > 20 Уровень риска СД-2 Низкий риск Слегка повышен Умеренный Высокий риск Очень высокий риск Вероятность развития СД-2 1 из 100 или 1% 1 из 25 или 4% 1 из 6 или 17% 1 из 3 или 33% 1 из 2 или 50% При сумме баллов < 12 пациентам рекомендовано продолжать здоровый образ жизни, если набрали 12-14 баллов- возможен предиабет, необходимо измение образа жизни. 15-20 баллов возможен предиабет или СД-2, желательно проверить уровень сахара в крови,необходимо изменить свой образ жизни, может понадобятся и лекраственная терапия для контроля уровня сахара в крови. Если >20 баллов- по всей вероятности есть СД-2. Необходимо проверить и контролировать уровень сахара в крови, изменить свой образ жизни и необходима лекарственная терапия для контроля уровня сахара в крови. С целью упрощения статистического расчета и анализа суммарных баллов, пациенты с различным уровнем ССР по шкале SCORE были разделены на группы по результатам вопросника FINDRISC: низкий риск развития СД-2 (сумма баллов < 7), умеренно-повышенный риск (сумма баллов >7 – ≤14), высокий и очень высокий риск (сумма баллов >15). 8 Инструментальные методы исследования - Антропометрическое обследование. Рост измерялся в положении стоя при помощи ростомера, с точностью до 1 см, МТ фиксировалась с точностью до 200 г на электронных весах. ИМТ (индекс Кетле) рассчитывали по формуле (ИМТ=м/р²). Для оценки АО измеряли ОТ. Критерием АО считалась ОТ ≥94 см (ATP III NCEP). -Измерение АД проводили механическим тонометром с точностью до 2 мм.рт.ст., двукратно с 5-минутным интервалом, в положении сидя в покое. САД фиксировали при появлении I тона Короткова (I фаза), ДАД при исчезновении тонов Короткова (V фаза). Для анализа использовалась средняя величина двух измерений. - Регистрация ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях, в положении лежа (аппарат SCHILLER CARDIOVIT AT-1, Швейцария). Для диагностики ГЛЖ использовали ЭКГ-критерий Соколова – Лайона. ГЛЖ по данному критерию определялось если SV1+RV5(V6)>3,5мВ. Лабораторные методы исследования. Взятие крови из локтевой вены производилось утром натощак после 12-часового голодания в пробирки «VACUETTE»® (Австрия), с минимальной венозной окклюзией (давление под жгутом не >90 мм рт.ст., <60 с.). Сыворотку получали центрифугированием в течение 10 мин при 30003500 об/мин. Для получения плазмы кровь брали в пробирки с ЭДТА и флюоридом натрия, центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин. Содержание ОХС и ТГ (ммоль/л) в сыворотке определяли на биохимическом автоматическом анализаторе «AU 640» (Beckman Coulter). ХС ЛВП (ммоль/л) определяли тем же методом, что и ОХС, после осаждения из сыворотки ЛНП и ЛОНП под влиянием фосфовольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния после центрифугирования. ХС ЛНП вычисляли по формуле Friеdwald N. et al.: ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП). Уровень глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной крови определяли на биохимическом анализаторе «AU 680» (Beckman Coulter) натощак и через 2 часа после ТТГ с использованием 75 г глюкозы. ТТГ проводили после 12-часового голодания. Утром натощак определяли глюкозу крови, затем пациент выпивал 75 г глюкозы, растворенной в 250300 мл воды в течение 5 мин, повторный уровень гликемии исследовали через 2 часа. Содержание ИРИ (мкед/мл) в сыворотке определяли натощак на автоанализаторе Architect (Abbot) иммунохемилюминесцентным методом с использованием наборов фирмы SIEMENS (США). За норму принимали значения от 9,3 до 29,1 мкед/мл. Индекс ИР рассчитывался по формуле НОМА IR (Matthews D., 1985г.): инсулин натощак (мкед/мл) • глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5. Значение индекса > 2,27, принимали за наличие ИР. Уровень МК (мкмоль/л) количественно определялся ферментативным методом с уриказой и пероксидазой на биохимическом анализаторе «AU 640» (Beckman Coulter). За нормальное содержание МК у мужчин принят показатель <420мкмоль/л. ВчСРБ (мг/дл) в плазме венозной крови определялся иммунотурбодиаметрическим методом с антителами на латексных частицах реактивами фирмы 9 Beckman Coulter с помощью автоанализаторае Architect (Abbot). За нормальное содержание вчСРБ у мужчин принят показатель <3 мг/дл. Общая характеристика социальных, поведенческих, инструментальных и лабораторных параметров у мужчин включенных в исследование представлена в таблице 2. Среди исследуемых мужчин в чаще встречаются пациенты с высшим образованием, женатые и работающие. Курят 77% исследуемых, АГ выявлена у 80,7%. У каждый второго пациента выявлена НФА и ИзМТ, у 62% выявлено АО. 74,6% пациентов имеют сопутствующие заболевания. Таблица2 Общая характеристика мужчин включенных в исследование Показатели Высшее Специальное Среднее Незаконченное среднее Не женат Женат Разведен Вдовец Работает Не работает Не курит Бросил курит Курит АГ Норма ИзМТ ОЖ АО Нарушение питания НФА Сопутствующие заболевания Наследственная отягощенность по СД Наследственная отягощенность по другим ХНИЗ Частота Образование 35,7% 35,7% 27% 1,7% Семейное положение 4% 79% 14% 3% Статус работы 73,3% 26,7% Статус курения 9,7% 13,3% 77% 80,7% ИМТ 24,7% 51,7% 23,7% 62% 61,7% 58,7% 74,6% 18,3% 69,3% 10 Статистический анализ. Ввод полученных показателей проводился с помощью программы Microsoft Exell 2000 for Windows XP. Редактирование и статистический анализ осуществлялся программой SPSS 17.0. Описательные числовые характеристики исследуемых переменных (средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки) вычислялись с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Применялись стандартные критерии значимости: ², t-тест Стьюдента и критерий Фишера(F-тест), t-критерии Даннетта. ДИ для показателей эффективности составлял 95%. Корреляция проводилась по методу Пирсона, регрессионный анализ, ROC-анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка риска развития СД с помощью опросника FINDRISC среди мужчин с различным уровнем ССР. Группы мужчин включенные в исследование с различными уровнями ССР по численности были сопоставимы. 33,3% имели низкий и умеренный риск по SCORE, 33,7% высокий риск и 33% очень высокий риск развития ССО. Согласно полученным результатам у обследованных мужчин с различным уровнем ССР по шкале SCORE в 28% случаях выявлен низкий риск развития СД, у 32,3% лиц обнаружен умеренно-высокий риск, тогда как ~ 40% мужчин на момент обследование имели очень высокий риск развития СД-2 таблица 3. Таблица3 Уровень риска развития СД по шкале FINDRISC у обследованных мужчин Риск развития СД по шкале FINDRISC n % низкий 84 28,0% умеренно-повышенный 97 32,3% высокий и очень высокий 119 39,7% Итого 300 100% При детальном анализе по изучению различных градаций риска развития СД-2 среди мужчин с различными уровнями ССР по шкале SCORE. Среди лиц с низким и умеренным ССР 54% пациентов имели низкий риск развития СД, тогда как у каждого третьего пациента был выявлен умеренно-повышенный риск развития СД. 14% пациентов 11 с низким и умеренным ССР имели высокий и очень высокий риск развития СД (рисунок 1). Среди лиц с высоким ССР низкий риск развития СД определен у каждого пятого, у 38,6% умеренно-повышенный риск СД, а высокий-очень высокий риск развития СД у 40,6%. Более выраженный ССР ассоциируется с увеличением риска развития СД. Так как, практически 65% исследуемых пациентов в этой группе имели высокий и очень высокий риск развития СД, а низкий риск развития СД 9,1%. Таким образом, в группе низко-умеренного ССР частота низкого риска развития СД достоверно чаще по сравнению с группами высокого и очень высокого ССР. Частота высокого риска развития СД имеет противоположную тенденцию. Выявление ранних нарушений углеводного обмена среди лиц с различным уровнем ССР Одной из задач настоящего исследования является выявление ранних нарушений углеводного обмена с помощью ТТГ у лиц с различным уровнем ССР по шкале SCORE. У обследованных пациентов предиабет установлен в виде ВГН, НТГ или их сочетания. Среди всех обследованных мужчин с различным уровнем ССР по шкале SCORE предиабет обнаружен в 40,7% случаев. Иными словами у 59,3% исследуемых нарушения углеводного обмена отсутствует. У 28,3% мужчин имело место ВГН, сочетание ВГН с НТГ отмечено у 12,3% лиц, тогда как НТГ без ВГН отсутствовало (рисунок 2). 64,6%** 70% 60% 54,0% 50% 40% 32% 30% 20% 40,6%* 38,6% 14% 20,8%* 26,3% 9,1%* 10% 0% низкий и высокий SCORE очень высокий умеренный SCORE SCORE низкий риск СД высокий и очень высокий риск СД умеренно-повышенный риск СД Примечание:*p<0,05, **p<0,01 достоверность различия между группами по частоте риска развития СД Рис. 1 Определение риска развития СД по FINDRISC среди мужчин с различным сердечнососудистым риском 12 12,3% 59,3% 28,3% норма ВГН ВГН+НТГ Примечание: p<0,0005- достоверное различие показателей между нормой и ВГН, p<0,0005-достоверное различие показателей между нормой и ВГН+НТГ, p<0,1- достоверное различие показателей между ВГН и ВГН+НТГ Рис. 2 Выявление предиабета у мужчин с различным уровнем ССР Более детальный анализ продемонстрировал, что в целом, наблюдается тенденция к увеличению частоты предиабета у пациентов с высоким и очень высоким ССР. В группе мужчин с низким и умеренным ССР предиабет обнаружен в 21% случаев. Из них у 12% выявлена ВГН, а сочетание ВГН и НТГ у 9%. Среди лиц с ССР по шкале SCORE предиабет обнаружен в 40% случаев, где частота ВГН была в 2 раза больше чем сочетание ВГН+НТГ: 26,7% и 12,9%, соответственно. В группе очень высокого ССР почти у каждого 2 диагностирована ВГН, сочетание ВГН+НТГ в 15,2% случаев. В группе очень высокого ССР между двумя видами предиабета выявляется статистически значимое различие (рисунок 3). Таким образом, по мере увеличения значения ССР частота ранних нарушений углеводного обмена увеличивалась. В группах высокого и очень высокого ССР наиболее часто встречалась ВГН. Второе место среди ранних нарушений углеводного обмена занимало сочетание ВГН+НТГ. Определение ИР и других показателей углеводного обмена у лиц с различным риском развития СД С целью оценки степени нарушения углеводного обмена в группах мужчин с различным уровнем риска развития СД-2 по шкале FINDDRISC были проанализированы показатели гликемии натощак и через 2 часа после ТТГ, а также концентрация иммунореактивного инсулина натощак и индекс ИР. 13 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 46,5%** 26,7% Низкий и умеренный риск SCORE 15,2% 12,9% 12% 9% Высокий риск SCORE ВГН Очень высокий риск SCORE ВГН+НТГ Примечание: **p<0,01 достоверность различия между группами ВГН и ВГН+НТГ Рис. 3 Выявление предиабета среди мужчин с различным ССР Анализ статуса углеводного обмена в группах мужчин с различным уровнем ССР выявил тенденцию к увеличению частоты предиабета у пациентов с высоким и очень высоким ССР. В группе умеренно-повышенного риска развития СД у каждого пятого пациента обнаруживаются ранние нарушения углеводного обмена: 14,4% ВГН и 3,1% сочетание ВГН и НТГ, соответственно (рисунок 4). В группе больных с высоким и очень высоким риском развития СД у большинства пациентов в 86,6% случаев выявляются те или иные виды предиабета. ВГН определяется в 2 раза чаше по сравнению сочетанием ВГН и НТГ: 58% и 28,6%, соответственно. Примечание:* p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 достоверность различия между группами различного риска развития СД Рис. 4. Ранние нарушения углеводного обмена среди лиц с различным уровнем риска развития СД по вопроснику FINDRISC 14 Среди лиц с различным уровнем риска развития СД была определена одна из важных предикторов развития СД и ССЗ – ИР. В целом, среди мужчин с различным уровнем ССР в 54,6% случаев выявлена ИР. По мере увеличения значения прогнозируемого риска развития СД по шкале FINDRISC отмечалось увеличение частоты индекса ИР. Среди лиц с наличием ИР 1,3% составляют пациенты с низким риском СД, 16,9% относятся к группе умеренноповышенного риска развития СД, тогда как 81,8% пациентов с ИР имеют высокий и очень высокий риск развития СД, что достоверно больше по сравнению с первыми двумя группами (таблица 5). Таблица5 Распределение ИР в группах с различным уровнем риска развития СД Риск развития СД по шкале FINDRISC Низкий Умеренно-повышенный Высокий и очень высокий ИР по индексу HOMA n % 1 1,3 13 16,9 63 81,8*** Примечание: р<0,001 достоверность различия между группами Таким образом, у большинства пациентов в группе высокого и очень высокого риска развития СД по шкале FINDRISC отмечены ранние нарушения углеводного обмена в виде ВГН и ИР. Изучение ФР ССЗ среди лиц с различным уровнем риска развития СД Одной из задач исследования было определение степени выраженности основных и метаболических ФР у лиц с различным уровнем риска развития СД. С этой целью были рассмотрены ряд основных и метаболических ФР ССЗ (таблица 6). В целом, среди курильщиков ~ 30% имеют низкий или умеренно-повышенный риск развития СД, тогда как доля лиц с высоким и очень высоким риском развития СД оказался на 10% больше, что составляет 41,1%. Частота АГ в группах мужчин с различным уровнем риска развития СД различается. Среди мужчин с АГ и различным уровнем ССР каждый второй имеет высокий и очень высокий риск развития СД, тогда как умеренноповышенный риск определяется у каждого третьего пациента, и доля мужчин с низким риском развития СД составляет ~ 20%. Аналогичная тенденция отмечается по выявлению ГЛЖ по ЭКГ. Частота тахикардии между группами статистически значимо не различается. 15 Таблица6 Выявление риска развития СД у мужчин с различными антропометрическими и гемодинамическими ФР ССЗ ФР Низкий СД риск Умеренноповышенный риск СД Высокий и очень высокий риск СД Курение 28,1% 30,7% 41,1% АГ 20,7% 32,6% 50,3%**# Тахикардия 22,9% 30% 37,1% ГЛЖ по ЭКГ 27,4% 25,2% 47,4%*# Примечание: *p<0,05, **p<0,01 достоверность различия между группами низкого, умеренно-выраженного и высоко - очень высокого риска развития СД; #р<0,05 достоверность различия между группами низкого и высокого - очень высокого риска развития СД С увеличением риска развития СД увеличивается и частота ФР ССЗ. Среди лиц с ГХС число лиц с высоким и очень высоким риском развития СД в 2 раза выше по сравнению с пациентами низкого риска. Аналогичная тенденция выявляется по частоте повышенного уровня ХС ЛНП и низкому уровню ХС ЛВП. Среди лиц с ГТГ частота лиц с умеренно-повышенным риском развития СД в 3 раза, а частота мужчин с высоким и очень высоким риском развития СД в 4 раза больше по сравнению с лицами низкого риска развития СД. Различие между группами носит статистически значимый характер (рисунок 5). 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% * ** ** ** * * ГХС высокий ХС ЛНП ГТГ низкий ХС ЛВП низкий риск СД умеренно-повышенный риск СД высокий и очень высокий риск СД Примечание:*p <0,05, **p<0,01 достоверность различия между группами Рис. 5 Нарушения липидного обмена и прогнозируемый риск развития СД по шкале FINDRISC 16 Анализ частоты биохимических ФР ССЗ более наглядно демонстрирует различие между группами пациентов с различным уровнем риска развития СД (таблица 7). Таким образом, по мере увеличения риска развития СД частота большинства ФР, определенные с помощью анкетирования, инструментальных и лабораторных исследований также нарастает. Таблица7 Частота факторов риска ССЗ в группах с различным уровнем риска развития СД Биохимические показатели ГХС Повышенный уровень ХС ЛНП ГТГ Низкий уровень ХС ЛВП Гиперурикемия Повышенный уровень СРБ Низкий риск СД 22% 25,4% Умеренноповышенный риск СД 34,4% 33,1% Высокий и очень высокий риск СД 13,2% 22,1% 36,5%* 34,9% 50,3%** 43%** 15,5% 17,9% 31% 33,8% 53,4%* 48,3%* 43,6%* 41,5%** Примечание:*p<0,05, **p<0,01 достоверность различия между группами Корреляционная связь между риском развития СД по шкале FINDRISC и ФР ССЗ С целью выявления связи между риском развития СД в ближайшие 10 лет и ФР, был проведен корреляционный анализ по Пирсону. Согласно полученным результатам наибольшая связь была выявлена между риском развития СД и метаболическими ФР, в частности с гипергликемией после ТТГ, высоким уровнем глюкозы натощак, уровнем иммунореактивного инсулина, АО (по ОТ), ИМТ и наличием наследственной отягощенности по СД. Менее выраженная, но статистически значимая корреляционная связь была обнаружена между уровнем риска СД и ССР по шкале SCORE, уровнем САД, ДАД, ОХС, ХС ЛНП, ТГ, возрастом, а также НФА. Слабовыраженная, но достоверная корреляционная связь обнаружена между риском развития СД с одной стороны и уровнем МК, вчСРБ, ХС ЛВП с другой стороны. Не обнаружена статистически значимая связь между уровнем риска развития СД с ГЛЖ, курением и тахикардией (таблица 7). 17 Таблица7 Корреляционная связь между риском развития СД и ФР ССЗ ФР Коэффициент корреляции, r Достоверность, р Уровень глюкозы после ТТГ, ммоль/л 0,712 0,0001 Иммунореактивный инсулин, мкед/мл 0,633 0,0001 Шкала SCORE, % 0,478 0,0001 САД, мм рт ст 0,402 0,0001 ОХС, ммоль/л 0,380 0,0001 ДАД, мм рт ст 0,352 0,0001 ХС ЛНП, ммоль/л 0,347 0,0001 ТГ, ммоль/л 0,305 0,0001 вчСРБ, мг/л 0,297 0,0001 МК, мкмоль/л 0,203 0,001 ХС ЛВП, ммоль/л 0,125 0,03 ГЛЖ по ЭКГ 0,123 0,03 Курение 0,041 0,480 ЧСС, мин 0,085 0,140 ВЫВОДЫ 1. В когорте мужчин с различным уровнем сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE низкий риск развития сахарного диабета обнаружен в 28% случаях, умеренно-повышенный риск у 32,3% лиц, тогда как ~ 40% мужчин на момент обследование имели очень высокий риск развития сахарного диабета. 2. Риск развития сахарного диабета в ближайшие 10 лет по вопроснику FINDRISK увеличивается по мере нарастания сердечно-сосудистого риска. В группе низко-умеренного сердечно-сосудистого риска – каждый десятый мужчина, в группе высокого сердечно-сосудистого риска – каждый третий мужчина и в группе очень высокого сердечно-сосудистого риска – каждый второй мужчина имеют высокий и очень высокий риск развития сахарного диабета. 3. Среди пациентов с различным уровнем сердечно-сосудистого риска с помощью теста толерантности к глюкозе выявляется два вида ранних нарушений 18 углеводного обмена: высокая гликемия натощак, и ее сочетание с нарушением толерантности к глюкозе. У мужчин с низко-умеренным сердечно-сосудистым риском предиабет выявлен в 21% случаев, тогда как в группах высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска его частота в 2-3 раза выше: 40% и 62%, соответственно. 4. Увеличение прогнозируемого риска развития сахарного диабета по шкале FINDRISC ассоциируется нарастанием индекса инсулинорезистентности. Среди лиц с наличием инсулинорезистентности 1,3% составляют пациенты с низким риском сахарным диабета, 16,9% относятся к группе умеренно-повышенного риска развития сахарного диабета, тогда как 81,8% пациентов с инсулинорезистентности имеют высокий и очень высокий риск развития сахарного диабета, что достоверно больше по сравнению с первыми двумя группами (p<0,001). 5. Анализ связи прогнозирования риска развития сахарного диабета с уровнем гликемии продемонстрировал, что наибольшее число пациентов с предиабетом выявляется в группе мужчин с высоким и очень высоким риском развития сахарного диабета – 86,6%. В группе умеренно-повышенного риска ранние нарушения углеводного обмена наблюдаются в 17,5% случаев, тогда как в группе низкого риска развития сахарного диабета предиабет диагностируется только у 2,4% пациентов. У мужчин с различным риском развития сахарного диабета степень выраженности ранних нарушений углеводного обмена имеет определенную закономерность. Высокая гликемия натощак встречается в 2 раза чаще по сравнению ее сочетания с нарушением толерантности к глюкозе. 6. В когорте мужчин с различным уровнем сердечно-сосудистого риска прогнозируемый риск развития сахарного диабета имеет наибольшую корреляционную связь с уровнем глюкозы натощак, и после нагрузки, иммунореактивного инсулина, с суммарным сердечно-сосудистым риском, артериальным давлением, уровнем общего холестерина, и триглицеридов. Слабовыраженная, но достоверная корреляционная связь выявлена между риском развития сахарного диабета и мочевой кислотой, высокочувствительным С реактивным белком, холестерином липопротеидов высокой плотности. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В программу диспансеризации мужчин ≥ 40 лет с целью определения риска развития СД необходимо включить анкетирование с помощью опросника FINDRISK. 19 Пациенты в возрасте ≥30 лет с наличием ИзМТ и/или, АО, НФА, АГ, ДЛП, высоким и очень высоким ССР по шкале SCORE должны пройти скрининг с целью определения прогноза СД и ранних нарушений углеводного обмена. Лицам с высоким риском развития СД и ССО необходимо проведение адекватных мер по изменению образа жизни и при необходимости антигипергликемической терапии. Пациентам с умеренно-повышенным риском СД необходимы меры по изменению образа жизни под регулярным наблюдением специалистов. Опросник FINDRISK может также служит инструментом для оценки динамики прогнозируемого риска развития СД. СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ 1. Мамедов М.Н., Строева М.В., Дидигова Е.А., Поддубская Е.А., Ковригина М.Н. Сердечно-сосудистый риск и метаболические нарушения: подбор антигипертензивной терапии с учетом коррекции двух основополагающих составляющих. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 4:26-33 2. Мамедов М.Н., Поддубская Е.А., Ковригина М.Н., Угурчиева З.О., Дигигова Р.Т. Современный взгляд на профилактику и коррекцию ранних нарушений углеводного обмена в кардиологической практике. Кардиология 2012; 9(52):29-35 3. Мамедов М.Н., Поддубская Е.А., Ковригина М.Н., Угурчиева З.О., Дигигова Р.Т. Первичная профилактика сахарного диабета: коррекция ранних нарушений углеводного обмена в кардиологической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2012; 8 (1): 69-75 4. Ковригина М.Н., Мамедов М.Н. Оценка риска развития сахарного диабета у мужчин с различным уровнем сердечно-сосудистого риска. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2012; 8(6):766-771 5. Ковригина М.Н. Мамедов М.Н. Ранние нарушения углеводного обмена-мишень для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2013; 12(2): 89-93 6. Ковригина М.Н., Мамедов М.Н., Тогузова З.А. Связь прогнозируемого риска развития сахарного диабета с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактическая медицина 2013; 5(16): 30-36. 7. Поддубская Е.А., Ковригина М.Н., Мамедов М.Н. Комплексная оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых событий у пациентов с метаболическим синдромом результаты проспективного наблюдения. Материалы Российского национального конгресса кардиологов 11-13 октября 2011г Москва. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; Приложение 1; 10(6): 248 8. Mamedov M.,. Stroeva M., Kovrigina M., Poddubskaya E. Comparative analisis of metabolic effects of angiotensin converting enzyme inhibitor monotherapy and its combination with thiazide diuretic. 21st Europen Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention. Milan-June 17-20, 2011. Jonoral of Hypertension vol. 30, eSupplement A April 2012, е281 20 9. Ковригина М.Н. Прогнозирование развития сахарного диабета у мужчин с различным уровнем сердечно-сосудистого риска. Материалы Всероссийского научно-практической конференции. «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». Профилактическая медицина 2012;15 (2):69 10. Ковригина М.Н., Мамедов М.Н. Прогнозирование сахарного диабета у лиц с различным уровнем сердечно-сосудистого риска. Материалы Научно-практической конференция. Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012: 38 11. Kovrigina М., Mamedov M., Poddubskaya E. Assessment of cardiovascular events with metabolic syndrome: results of the prospective study. Материалы 22st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention .Jonoral of Hypertension vol. 30, e-Supplement A April 2012, е562 12. Kovrigina M., Toguzova Z., Mamedov M. Assessment of risk of diabetes in men with hypertension and different levels of total cardiovascular risk interment. Материалы 23st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention. Jonoral of Hypertension vol. 30, e-Supplement A June 2013, е 214-215 13. Ковригина М.Н., Тогузова З.А., Мамедов М.Н. Выявление связи между риском развития сердечно-сосудистых осложнений и риском развития сахарного диабета 2 типа в когорте мужчин с артериальной гипертонией. Материалы IX Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра». Тезисы конференции 2013:13-14 14. Ковригина М.Н., Мамедов М.Н. Оценка прогноза сахарного диабета 2 типа у мужчин с различным уровнем сердечно-сосудистого риска. Материалы Московского международного форума кардиологов 26-28 марта 2013 г, г. Москва Кардиоваскулярная терапия и профилактика, спецвыпуск 12; 2013:91 15. Мамедов М.Н., Ковригина М.Н., Тогузова З.А. Пособие для врачей. Практические основы диагностики и коррекции ранних нарушений углеводного обмена в кардиологической практике. Москва, 2013, 28 с. 21