Анкета соискателя заказов сиделки,социального

ООО «ТРАДИЦИИ ОБРАЗОВАНИЯ»
АГЕНТСТВО ДОБРЫХ УСЛУГ «ФРЕКЕН БОК»
АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ ЗАКАЗОВ АГЕНТСТВА
версия 19.03.2011 г.
-домработница-сиделка
-социальный работник - помощник пожилому человеку
1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1.1.
Ф.И.О.
1.2.
Дата рождения / полных лет
1.3.
Образование
(что окончили и когда)
1.4.
Специальность по диплому
1.5.
Должность и место работы,
срок (в том числе укажите
последнее (текущее) место
работы)
Стоимость работы
□ Домработница/ помощница по
хозяйству;
На какой вид (ы) работы
(подработки) Вы
претендуете
1.6.
Если у Вас есть пожелания
по оплате 1 часа работы (дня,
вызова), укажите
минимальную стоимость.
□ Сиделка;
□ Социальный работник; помощник
пожилому человеку
□ Медицинские услуги ( инъекции,
капельницы, массаж
□ Другое_______________________
______________________________
______________________________
1.7.
1.8.
Имеете ли Вы опыт работы
по выбранным позициям
(если несколько позиций укажите по каким именно имеется
опыт работы)
Наличие вредных привычек
□ Не имею
□ Редко курю
□ Курю
1.9.
Наличие медицинской
книжки
1.10.
Наличие гражданства РФ
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
Сколько лет Вы проживаете
в Сергиево-Посадском
районе?
Семейное положение
Наличие детей, их возраст
Ваше вероисповедание.
Вы крещены?
Прихожанином (кой) какого
храма Вы являетесь?
Подтверждаю отсутствие у
меня судимости
1.15.
Кто может дать Вам
положительную
рекомендацию (укажите
контакты)
ВАЖНО!
1.16.
Наличие
водит.
прав
□ есть/ стаж__ л.
□ нет
Наличие
авто
□ есть
□ нет
1.17.
□ Имеется, предъявлю оригинал или ксерокопию
□ Отсутствует
□ При необходимости оформлю
да  нет
Собственноручно напишите «подтверждаю/ не подтверждаю»
Возможность использования собственного автомобиля для
выезда к клиенту да  нет
Дополнительная
информация о себе
(опыт, черты характера,
увлечения и т.д.)
2. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
2.1.
Ваш адрес (по месту
регистрации и фактический)
2.2.
Ваш контактный телефон
2.3.
Электронный почтовый ящик
(е-mail)
_________________________ использую редко/ постоянно
2.4.
Согласие разместить краткую
информацию о Вас на сайте
агентства (выше вероятность
получения заказов)
 согласен: ФИО фото образование увлечения
район проживания возраст
возражаю обсудить со мной подробности
3. РЕЖИМ РАБОТЫ И УСЛОВИЯ
3.1.
Удобный для Вас график
работы (укажите дни недели
или временные промежутки)
(предварительно)
моб.
дом.
3.2.
Возможна ли для Вас работа
- целые сутки да  нет
- до позднего вечера (23:00) да  нет
- в выходные да  нет
- в праздничные дни да  нет  по ситуации
- с проживанием у клиента да  нет
4. ДОПОЛНИТЕЛЬНО
4.1.
□
□
□
□
□
□
Дополнительные услуги,
которые Вы можете оказывать
«Няня на час» (мобильная няня) / воспитатель;
Няня (забрать/ отвести/ привести ребенка);
Организация детских праздников (аниматор);
Экскурсовод;
Парикмахер на дом;
Выгул собак/ взять на время кошку, собаку и т.д.
Другое____________________________________
При необходимости заполните отдельные анкеты соискателей заказов няни, репетитора, зооняни, мужа на
час ( спросите у менеджера).
Информация предоставленная мной Агентству в связи с поиском потенциальных заказчиков на
предоставляемые мной услуги является полной, точной и достоверной во всех отношениях.
Я согласен на проверку Агентством всех сведений, содержащихся в Анкете.
Я оповещен о том, что Агентство имеет право отказать в поиске потенциальных заказчиков без объяснения
причин.
Подпись___________________________/__________________________/
Дата заполнения_____________________