Методы обследования в педиатрии часть 1

ГБОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра педиатрии
института последипломного образования
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПЕДИАТРИИ
Учебное пособие для врачей
Часть 1
Красноярск
2013
1
УДК 616-053.2/5 (075.8)
ББК 57.3
М 54
Методы обследования в педиатрии: учебное пособие для системы послевузовского образования педиатров Часть 1/ Т.Е. Таранушенко, Е.Ю. Емельянчик, С.И.Устинова [и др.]. –
Красноярск, 2013. – 235 с.
Авторы:
Таранушенко Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии
института последипломного образования
Емельянчик Елена Юрьевна – д.м.н., профессор кафедры педиатрия ИПО
Бычковская Снежана Васильевна – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Кириллова Екатерина Петровна – к.м.н., доцент кафедры педиатрия ИПО
Киселева Наталья Геннадьевна – к.м.н., доцент кафедры педиатрия ИПО
Лавренова Ирина Владимировна – к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ИПО
Макарец Борис Григорьевич – к.м.н., ассистент кафедры педиатрия ИПО
Моргун Андрей Васильевич – к.м.н., ассистент кафедры педиатрия ИПО
Панфилова Виктория Николаевна – д.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Педанова Елена Александровна – к.м.н., ассистент кафедры педиатрия ИПО
Устинова Светлана Ивановна – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Ярусова Ольга Анатольевна - консультант отд. организации педиатрической и акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения Красноярского края
Учебное пособие соответствует Федеральным государственным требованиям к структуре
основной профессиональной образовательной программе послевузовского профессионального образования (интернатура, ординатура) по специальности Педиатрия; учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом особенностей послевузовского
обучения педиатров. Настоящее издание посвящено особенностям врачебного наблюдения
за новорожденными и детьми раннего возраста, современной диагностике различных заболеваний, общим принципам терапии на основе доказательной медицины. Содержит алгоритмы обследования, рабочие классификации, а также важные справочные материалы по
основным разделам педиатрии. Книга включает рисунки, схемы и таблицы, необходимые в
повседневной работе педиатра, оказывающего первичную медицинскую помощь.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальности Педиатрия.
Рецензенты:
Директор ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН,
чл.-корр. РАМН, профессор Манчук В.Т.
Зав. кафедрой педиатрии института последипломного образования ГБОУ
ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор Мозжухина Л.И.
Права на данное издание принадлежат авторам. Воспроизведение и распространение
в какой бы то ни было части или целого издания не может быть осуществлено без письменного разрешения владельцев авторских прав.
КрасГМУ 2013
2
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЛА - атрезия клапанов легочной артерии
АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия
АТА - антитопоизомерные аутоантитела
АЦА - антицентромерные аутоантитела
БА - бронхиальная астма
БГСГА – бета-гемолитичнеский стрептококк
группы А
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПС –врожденный порок сердца
ВЧД – внутричерепное давление
ГБН - гемолитическая болезнь плода и новорожденного
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки
ДН – дыхательная недостаточность
ДПК - 12-перстная кишка
ЖДА – железодефицитная анемия
ЗВУР – задержка внутриутробного развтия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИМТ - индекс массы тела
ИФА – имунофлюоресцентный анализ
КоА - коарктация аорты
КТ – компьютерная томография
КЩР – кислотно-щелочное равновесие
КФК - креатинфосфокиназа
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛС – лекарственное средство
ЛДГ - лактатдегидрогиназа
МКБ – международная классификация болезней
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидный противовоспалительный
препарат
НСГ - нейросонография
НРС – нарушение ритма сердца
НЭК – некротизирующий энтероколит
ОАП - открытый артериальный проток
ОАС - общий артериальный ствол
ОПБ –острый простой бронхит
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПСВ – пиковая скорость выдоха
ПЦР – полимеразноцепная рекция
РДС – респираторный дистресс-синдром
РФ - ревматоидный фактор
СГЛС - синдром левосторонней гипоплазии сердца
СкЛА - врожденный стеноз клапанов легочной
артерии
СЛА - стеноз легочной артерии
СКВ – системная красная волчанка
СМЖ – спинномозговая жидкость
СН – сердечная недостаточность
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СССУ – синдром слабости синусового узла
ТАДЛВ – тотальный аномальный дренаж легочных вен
ТМА - транспозиция магистральных артерий
ТФ – тетрада Фалло
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ЦИК -циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭНМГ – электонейромиография
ANСA - антицитоплазматические антитела
ANA – антинуклеарные антитела
SLA - антитела к растворимому печеночному антигену
SMA – антитела к гладкой мускулатуре
LKM – антитела к микросомам печени и почек
AMA – антимитохондриальные антитела
FAST - флюоресцентный аллергосорбентный тест
МAST - множественный аллергосорбентный тест
RAST - радиоаллергосорбентный тест
РаСО2 – парциальное напряжение кислорода в
крови
SDS - стандартное сигмальное отклонение
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
РАЗДЕЛ 1. КОНТОЛЬ З А СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ ........................................................................................................... 5
РАЗДЕЛ 2. НОВОРОЖДЕННЫЙ И НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК В ПРАКТИКЕ
УЧАСТКОВОГО ПЕДИАТРА............................................................................................................. .. 20
РАЗДЕЛ 3. ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА ...................... 74
Питание детей раннего возраста ............................................................................................................ 92
Иммунопрофилактика. ............................................................................................................................ 99
РАЗДЕЛ 4. ДЕТСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ .................................................... 109
РАЗДЕЛ 5. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ....................................................................................................... 1554
РАЗДЕЛ 6. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ .................................................................................... 1551
РАЗДЕЛ 7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ......................................................................................... 203
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА..................................................................................................229
4
РАЗДЕЛ 1
КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Концепция развития здравоохранения: правовое обеспечение
Конституция РФ (41 статья)
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (
№ 323-ФЗ от 21.11.2011)
Порядки оказания МП
Стандарты оказания МП
ФЗ «Об обязательном медицинском страхования в РФ» (№326-ФЗ от
29.11.2010)
Федеральная и региональные программы государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления МП при ОМС (приказ ФФОМС №230 от
1.12.2010)
Стандарты медицинской помощи (СМП)
Нормативы финансовых затрат
(Постановление Правительства РФ от 04.10.2010 № 782)
Виды контроля, объема, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
(Приказ ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230)
1. Медико-экономический контроль (соответствие объемов оказанной МП
по реестрам счетов условиям договора ОМС по оплате и тарифам МП)
2. Медико-экономическая экспертиза (соответствие сроков оказания МП,
объема медицинских услуг записям в первичной и учетно-отчетной документации)
3. Экспертиза качества (соответствие представленной МП договору, порядку и стандарту оказания МП, а также сложившейся клинической
практике)
Виды экспертиз предоставленных медицинских услуг:
1. Целевая по следующим показаниям:
 жалоба на доступность и качество МП
 после медико-экономического контроля/экспертизы
 летальные исходы при оказании МП
 внутрибольничное инфицирование и осложнения
 первичный выход на инвалидность
 повторное обращение по поводу заболевания (в течение 30 дней поликлиника, 90 дней - стационар)
 при лечение свыше или менее 50% от установленного срока
2. Плановая не реже 1 раза в год методом случайной и тематической выборки
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Спектр задач детской поликлиники предполагают непрерывность и преемственность медицинского наблюдения и контроля за состоянием здоровья
детей до достижения 18-летнего возраста, преимущественное внедрение профилактических технологий, оказание всех видов медицинской помощи как по
месту проживания, так и в образовательных учреждениях.
Детская поликлиника - лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающие оказание помощи по территориальному принципу с учётом прикреплённых детей, обучающихся и воспитывающихся в образовательных
6
учреждениях или учреждениях социальной защиты детей-инвалидов (учреждения дошкольного, общего и специального среднего, начального и среднего
профессионального образования, интернаты, детские дома, приюты, интернаты для детей-инвалидов и др.).
Поликлиника отвечает за качество оказываемой медицинской помощи
на амбулаторно-поликлиническом этапе детям всех возрастов, собирает,
обобщает и анализирует информацию о состоянии и проблемах соматического, репродуктивного, психического здоровья детей. На основании получаемых
сведений определяются приоритетные направления профилактической, оздоровительной, лечебной и коррекционной работы, формируются задачи по
охране здоровья детей на соответствующей территории и по соответствующим
уровням.
При решении проблем сохранения и укрепления здоровья поликлиника
организует и координирует межведомственное взаимодействие с учреждениями образования (школами, профессиональными училищами, профессиональными колледжами и др.), социальной защиты, обеспечения правопорядка, военными комиссариатами и др.
Детская поликлиника решает следующие задачи:
 проведение антенатальной охраны плода;
 проведение профилактических осмотров детей раннего возраста, контроль за выполнением режима, своевременным проведением мероприятий по
 профилактика алиментарных расстройств, рахита, анемии и др.;
 организация работы по сохранению и пропаганде грудного вскармливания;
 контроль за организацией рационального питания детей раннего возраста, а также детей, воспитывающихся и обучающихся в образовательных
учреждениях;
 динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребёнка;
 подготовка детей к поступлению в образовательные учреждения и конт роль за течением адаптации;
7
 осуществление врачебного контроля за детьми, занимающимися физической культурой и спортом;
 выполнение профилактической и лечебно-оздоровительной работы в
образовательных учреждениях;
 оказание психологической, медико-социальной и правовой помощи детям и семьям, защите прав детей, профилактике социального сиротства,
беспризорности;
 внедрение новых профилактических и лечебно-диагностических технологий;
 проведение первичного патронажа новорождённых и детей раннего возраста в эпикризные сроки;
 оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской
помощи больным при острых и обострении хронических заболеваний,
травмах, отравлениях и других неотложных состояниях;
 проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний,
социально значимых болезней и факторов риска;
 диагностика и лечение различных заболеваний и состояний;
 восстановительное лечение;
 проведение профилактических осмотров детей в декретированные сроки
и разработка комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий;
 динамическое медицинское наблюдение за детьми с хронической патологией, находящимися на диспансерном учёте, их своевременное оздоровление, в том числе отдельных категорий детей, имеющих право на
получение набора социальных услуг;
 организационно-методическая работа;
 планирование и анализ работы поликлиники;
 обеспечение консультативной, диагностической, лечебной, медикосоциальной помощи детям с острыми и хроническими заболеваниями, а
также детям-инвалидам;
 анализ эффективности диспансерного наблюдения;
 организация и проведение профилактических мероприятий среди детского населения, обеспечение консультирования детей и оказание первичной медицинской помощи врачами-специалистами;
 клинико-экспертная деятельность по оценке качества и эффективности
лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу временной нетрудоспособности, направление детей на медико-социальную
экспертизу;
 установление медицинских показаний и направление в учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи;
 установление медицинских показаний и направления детей на санаторно-курортное лечение, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;
 проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероп8
 риятий, вакцинопрофилактики в установленном порядке;
 осуществление санитарно-гигиенического воспитания и образования,
проведение работы по формированию здорового образа жизни среди детей, в том числе в образовательных учреждениях и семьях;
 проведение диагностической и лечебной работы;
 выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов
(медицинские аспекты);
 обеспечение работы стационара на дому, дневного стационара;
 врачебное консультирование и медицинская профориентация;
Задачи, решаемые детской поликлиникой в современных условиях,
определяют её структуру и кадровый состав (перечень специалистов, количество их должностей).
В структуре Поликлиники рекомендуется предусматривать:
- административно-хозяйственное отделение;
- информационно-аналитическое отделение, включающее регистратуру,
организационно-методический кабинет (кабинет медицинской статистики);
- лечебно-профилактическое отделение (педиатрическое), включающее:
кабинеты врачей-педиатров участковых, кабинет здорового ребенка,
прививочный кабинет, процедурную;
- дневной стационар, включающий помещение для приема детей, палаты
для размещения детей, помещение для медицинского персонала, санитарную комнату, туалет для медицинского персонала, туалет для детей и
их родителей, комнату для отдыха родителей;
- консультативно-диагностическое отделение, включающее кабинеты
врачей-специалистов,
- кабинет функциональной диагностики, кабинет лучевой диагностики,
лабораторию;
- отделение неотложной медицинской помощи;
- отделение восстановительной медицины;
- отделение медико-социальной помощи;
- отделение организации медицинской помощи детям в образовательных
учреждениях;
- кабинет охраны зрения;
- кабинет аллергодиагностики;
- ингаляционный кабинет;
- физиотерапевтическое отделение (кабинет);
- кабинет лечебной физкультуры;
- кабинет массажа;
9
- централизованное стерилизационное отделение;
- группа помещений, включающая колясочную, помещение для приема
вызовов на дом, приемно-смотровой фильтр - бокс с отдельным входом.
Должности врачей для приёма детей и подростков в поликлинике, оказания медицинской помощи в учреждениях дошкольного, начального общего,
основного общего, среднего (полного) общего, специального образования,
начального и среднего профессионального образования, на дому и другой амбулаторно-поликлинической работы устанавливаются из следующего расчёта:
Должности врачей для приёма и обслуживания детей и подростоков
Наименование должностей
Педиатр участковый
Детский хирург
Травматолог-ортопед
Детский уролог-андролог
Акушер-гинеколог
Оториноларинголог
Офтальмолог
Невролог
Кардиолог
Ревматолог
Детский эндокринолог
Детский онколог (гематолог)
Аллерголог-иммунолог
Нефролог
Гастроэнтеролог
Инфекционист
Врач функц. диагностики
Врач-педиатр кабинета здорового ребенка
Врач-педиатр отделения неотложной медицинской
помощи
Число должностей на 10 000 детей от 0 до 17 лет 11 мес.
29 дней, обслуживаемых в поликлинике
12,5
1,0
1,5
1,0
1,25
1,25
1,5
1,5
0,5
0,1
0,5
0,1
0,5
0,2
0,3
0,5
2,0
2,0
2,0
Участковый врач обеспечивает и отвечает за оказание
квалифицированной медицинской помощи
(приказ МЗ РФ №28 от 18.06.2006 г.)
1. Динамическое медицинское наблюдение
2. Диагностическая и лечебная работа на дому и в поликлинике
3. Патронаж новорожденных и детей раннего возраста
4. Профилактические осмотры с контролем режима, питания, предупреждения анемии, рахита и других состояний
5. Своевременное направление к специалистам и на госпитализацию
6. Диспансеризация с оценкой эффективности
10
7. Отбор на санаторно-курортное лечение, подготовка к поступлению в
образовательные учреждения
8. Работа в семье по воспитанию здорового ребенка
9. Своевременная информация о детях и семьях социального риска в
органы опеки и попечительства
10. Организация работы стационара на дому
11. Обеспечивает ДЛО и набор других социальных услуг
12. Патронаж и обследование детей с положительными результатами
неонатального скрининга
13. Работа по ВК и профессиональной ориентации
14. Подготовка медицинских документов для передачи во взрослую сеть
1. Основные профессиональные умения участкового педиатра:
1.1. Уметь выявить:
 Особенности анамнеза
 Отклонения в состоянии здоровья, в физическом и нервно-психическом
развитии и воспитании
 Уровень и динамику развития
 Функциональные отклонения
1.2. Уметь назначить:
 Режим дня
 Рациональное питание
 Рекомендации по физическому и нервно-психическому развитию
 Другие оздоровительно-воспитательные мероприятия
1.3. Уметь осуществить:
 Диспансеризацию в декретированные сроки
 Контроль за диспансеризацией детей
 Профилактические прививки
 Гигиеническое обучение родителей
 Подготовку в дошкольные учреждения
 Контроль за динамикой, состоянием здоровья, развитием и воспитанием
ребёнка в семье
2. Основные функциональные обязанности участкового педиатра:
 Проведение клинико-лабораторного обследования
 Обеспечение консультации специалистов
 Комплексная оценка состояния здоровья
 Профилактические мероприятия
 Осуществление оздоровительно-воспитательных и коррекционных мероприятий
 Реабилитация детей диспансерной группы
 Соблюдение деонтологических принципов
3. Критерии оценки эффективности работы врача педиатра
участкового (приказ МЗ и СР РФ №283 от 19.04.2007 г.)
11
Цель введения критериев: оперативный анализ диагностической,
лечебно-профилактической и организационной работы на педиатрическом
участке для улучшения качества организации медицинской помощи прикреплённому контингенту и мониторинга состояния здоровья.
Критерии оценки работы участкового педиатра (перечень)
1. Показатели профилактической деятельности врачей-педиатров
участковых:
 охват дородовыми патронажами беременных (в %)
 охват патронажем детей первого года жизни (в %)
 полнота охвата профилактическими осмотрами детей ( в %) - должна составлять не менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста,
подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни
ребенка - 100% (в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев жизни
ребенка)
 полнота охвата профилактическими прививками прикреплённого контингента в соответствии с Национальным календарём профилактических прививок (должна составлять не менее 95% от общего числа детей подлежащих
прививкам)
 удельный вес числа детей, находящихся на грудном вскармливании
(должен составлять в возрасте: 3 месяцев - не менее 80%; 6 месяцев - не менее
50%; 9 месяцев - не менее 30%)
2. Показатели, характеризующие качество медицинской помощи детям на врачебном (педиатрическом) участке:
а) качество диспансерного наблюдения детей:
 удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением в общем числе детей, прикрепленных к педиатрическому участку
 полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам
(должна составлять не менее 90% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением)
 удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, должен составлять не менее 10% от общего числа детей, состоящих
под диспансерным наблюдением
 удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10% от общего числа детей, состоящих под диспансерным
наблюдением
 динамика численности детей-инвалидов
б) полнота охвата лечебно-профилактической помощью детей, состоящих под диспансерным наблюдением:
 удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации
 удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторнокурортные учреждения, от общего числа детей, состоящих под диспансерным
наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении
12
 удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в
противорецидивном лечении
в) удельный вес количества выполненных индивидуальных программ
реабилитации детей-инвалидов от общего числа детей-инвалидов
г) обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение
правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг
3. Оценка динамики заболеваемости детей:
а) динамика показателя первичной заболеваемости у детей (рассчитывается путем умножения количества установленных впервые в отчетном периоде
случаев первичной заболеваемости у детей на 100 и деления на число детей,
прикрепленных к врачебному педиатрическому участку)
б) динамика показателя общей заболеваемости (распространенность) у детей (рассчитывается путем умножения количества установленных в отчетном
периоде случаев общей заболеваемости у детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к врачебному педиатрическому участку)
4. Анализ случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого
года жизни
5. Анализ случаев досуточной летальности детей в стационаре, в том
числе детей первого года жизни
Указано, что при необходимости в учреждениях здравоохранения могут
использоваться иные дополнительные критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового.
В системе непрерывного медицинского наблюдения за ростом и развитием ребёнка участковый педиатр - единственный ответственный врач,
обеспечивающий и отвечающий за оказание квалифицированной медицинской помощи детям всех возрастов на прикреплённом участке.
На каждую должность участкового врача положено 1,0 должность
участковой медицинской сестры. На каждые 8 – 9 педиатрических участков
организовывают одну должность освобождённого заведующего.
Должности врачей-педиатров, работающих в учреждениях общего среднего, начального и среднего профессионального образования, должны устанавливаться из расчёта одна должность на 180 – 200 детей в яслях, на 400 детей в детских садах и на 1000 учащихся образовательных учреждений.
В дошкольных учреждениях и школах общего типа положена одна
должность медицинской сестры на 500 учащихся школ, на 100 детей детских
садов, на 50 детей санаторных детских садов и на 300 учащихся вспомогательных школ для умственно отсталых детей.
По нормативам, утверждённым Министерством здравоохранения и социального развития РФ, участковый педиатр в течение 1 ч работы обслуживает в поликлинике 5 детей, на дому – 2 ребёнка. При профилактических осмотрах нагрузка педиатра составляет 7 детей за 1 час работы.
О комплексной оценке состояния здоровья детей
13
(приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003)
Система комплексной оценки состояния здоровья основывается на 4 базовых критериях:
1. Наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения
патологического процесса);
2. Уровень функционального состояния основных систем организма;
3. Степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;
4. Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
Основным методом, позволяющим получить характеристики, на основании которых дается комплексная оценка состояния здоровья, является
профилактический медицинский осмотр.
Требования к проведению профилактических осмотров:
1. Ответственным за контроль состояния здоровья в образовательном
учреждении является врач, работающий в данном учреждении
2. Осмотры проводят педиатр и врачи-специалисты во II половине
учебного года (в одно и то же время)
3. Периодичность комплексных профилактических осмотров (каждый
ребенок в возрасте от 3 до 17 лет должен быть осмотрен с профилактической
целью 9 раз):
 в 3 года (или при поступлении в дошкольное учреждение)
 за 1 год до поступления в школу (в 5-6 лет)
 перед поступлением в школу (в 6-7 лет)
 в конце первого класса (7-8 лет)
 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет
4. В годы, когда комплексные профосмотры не проводятся, осуществляется программа скрининг-тестирования (анкетирование родителей дошкольников и младших школьников и детей старше 12 лет) и при подозрении
на ухудшение состояния – осмотр педиатра
5. Этапы профилактического осмотра:
 доврачебный (анкеты, физическое развитие, АД, острота зрения и слуха,
ОАК, ОАМ, я/гл.)
 педиатрический
 специализированный (узкие специалисты, лабораторное и инструментальное обследование)
 дополнительный (врачи-специалисты, не предусмотренные стандартом кардиолог, эндокринолог, нефролог, аллерголог и т.д.)
Обязательные составляющие комплексной оценки состояния здоровья:
(приказ МЗ РФ №621 от 30.12.2003).
 Оценка физического и психического развития
 Заключительный диагноз (основной и сопутствующие состояния)
 Группа здоровья
14
 Медицинская группа для занятий физкультурой
 Допуск к трудовому обучению
 Ограничения в дальнейшей профессиональной деятельности
 Возможности ограничения годности к военной службе
 Рекомендации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию, вакцинопрофилактике, диспансерному наблюдению, дополнительному обследованию и восстановительному лечению.
Результаты проф. осмотров вносятся в ф.026/у-2000 и в ф.112, а также выдаются родителям.
Результаты профилактических осмотров подростков в 14-15, 16 и 17
лет передаются в районные военкоматы.
Обследование, лечение и диспансерное наблюдение за ребенком
осуществляет участковый врач.
Все дети, независимо от того, к какой из групп здоровья они отнесены, ежегодно проходят скрининг-обследование, по результатам которого
определяется необходимость дальнейшего педиатрического осмотра.
Дети, отнесенные к I группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в полном объеме в сроки, определенные действующими нормативно-методическими документами.
Контроль за состоянием здоровья детей, отнесенных ко II группе здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах и ежегодно - врачом-педиатром.
Дети, отнесенные к III-V группам здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в соответствующие возрастные периоды.
Кроме того, контроль за состоянием их здоровья и оценка эффективности
лечебных и реабилитационных мероприятий осуществляется на основании результатов диспансерного наблюдения.
Группы здоровья
I группа здоровья – дети с нормальным физическим и психическим
развитием, без анатомических дефектов, функциональных и морфологических
отклонений.
II группа здоровья – дети без хронических заболеваний, с функциональными и морфологическими нарушениями; реконвалесценты тяжелых и
среднетяжелых инфекций; с задержкой физического развития без эндокринной патологии; дети с дефицитом массы или избыточным весом; ЧБД; дети с
легкими физическими недостатками, последствиями травм или операции при
сохранении соответствующих функций.
III группа здоровья – дети с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными
функциональными возможностями, при отсутствии осложнений; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при компенсации соответствующих функций, не ограничивающими возможности обучения или
труда.
15
IV группа здоровья – дети с хроническими заболеваниями в активной
стадии или нестойкой ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или
компенсированными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, с
ограниченными функциональными возможностями; дети с высокой вероятностью осложнения основного заболевания; дети, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующей
функции, что ограничивает возможность труда и обучения.
V группа здоровья – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, с
редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных
возможностей, наличием осложнений основного заболевания, требующими
постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения
или труда.
Постановление Правительства РФ (20 февраля 2006 г. N 95 г.)
Приказ МЗ РФ (№ 23.12.2009)
Положение о признании лица инвалидом (от 21.09.2000 и 26.10.2000 с
изменениями п.14):
Основаниями для признания гражданина инвалидом являются:
1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма,
обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
2) ограничение жизнедеятельности (любой категории и любой из трех
степеней выраженности);
3) необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.
Наличие одного из указанных признаков не является условием достаточным для признания лица инвалидом.
Медико-социальная экспертиза (приказ МЗ РФ № 535 от 22.08.2005 г.)
1. Основные виды нарушений функций:
 нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения);
 нарушения языковых и речевых функций: нарушения устной речи (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной речи (дисграфия,
дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и
пр.;
 нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
 нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
16
 нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
 нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица,
головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).
При комплексной оценке выделяются четыре степени выраженности:
1 степень - незначительные нарушения,
2 степень -умеренные нарушения,
3 степень - выраженные нарушения,
4 степень - значительно выраженные нарушения
2. Основные категории и степени нарушений жизнедеятельности:
 Способность к самообслуживанию (1,2,3 степень);
 Способность к самостоятельному передвижению (1,2,3 степень);
 Способность к ориентации:
1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации
самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к ориентации с помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - дезориентация и нуждаемость в постоянной помощи и (или)
надзоре других лиц;
 Способность к общению (1,2,3 степень);
 Способность контролировать поведение (1,2,3 степень);
 Способность к обучению:
1 степень - способность к обучению, получению образования в рамках
государственных образовательных стандартов в учреждениях общего
назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных
технических средств и технологий;
2 степень - способность к обучению только в специальных образовательных учреждениях для воспитанников с отклонениями в развитии или
на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
3 степень - неспособность к обучению;
 Способность к трудовой деятельности (1,2,3 степень).
Подготовка ребенка к поступлению в детское дошкольное учреждение
(приложение № 20 к Приказу №60 от 19.01.1983)
1. Оценка физического (данные антропометрии, биологический возраст по
срокам смены зубов) и нервно-психического развития.
2. Консультации специалистов (стоматолог, невролог, хирург, ортопед,
офтальмолог, отоларинголог, логопед).
3. Проведение лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализ кала на
я/глист, соскоб на энтеробиоз).
17
4. Санация хронических очагов инфекции.
5. Вакцинопрофилактика.
6. Повышение неспецифического иммунитета для профилактики ОРЗ за 23 месяца (в домашних условиях закаливание, физкультура, дыхательная
гимнастика, витаминотерапия, иммуномодуляторы по показаниям).
Критерии готовности к обучению ребенка в школе
1. Медицинские (ФР, биологическая зрелость, резистентность к инфекциям, функциональное состояние органов и систем, группа здоровья, особенности хронического или длительно-текущего заболевания)
2. Психолого-педагогические (оценка зрелости по тесту Керна-Йерасика,
звукопроизношение, нервно-психическое развитие, освоение программы
воспитания в детском саду)
Признак
Готов
Условно гоНе готов
тов
Отстает
Не соответствует норме
ФР и биологическая зре- По возрасту
лость
Высокий или хо- Снижена
Уровень резистентности
роший
1,2
Хронические заболеГруппа здоровья
вания в ст. компенсации
3-6 баллов
6-9 баллов
Теста Керна-Йерасика
Дефекты звукопроизноше- нет
ния
Без отклонений
НПР
1-2 дефекта
Начальные отклонения в поведении
Низкий/очень низкий
Заболевания в стадии
суб- или декомпенсации
10 баллов и выше
Множественные дефекты
Выраженные отклонения в поведении
Оперативно-учётная документация.
1. История развития ребёнка Ф. № 112/у.
2. Медицинская карта больного ребёнка Ф. № 026/у.
3. Медицинская карта стационарного больного Ф. № 003/у.
4. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
Ф. № 027/у.
5. Статистический талон для регистрации заключительного (уточнённого)
анализа Ф. № 025-2/у.
6. Талон на приём к врачу Ф. № 025-4/у.
7. Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры Ф. № 042/у.
8. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении Ф. №
044/у.
9. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы Ф. №
113/у.
10. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром,
профессиональном отравлении Ф. № 058/у.
11. Журнал учёта инфекционных заболеваний Ф. № 060/у.
12. Книга записи вызовов врача на дом Ф. № 031/у.
13. Дневник работы врача детской поликлиники Ф. № 039/у.
14. Дневник работы среднего мед. персонала поликлиники Ф. № 039-1/у.
18
15. Контрольная карта диспансерного наблюдения Ф. № 030/у.
16. Сводная ведомость заболеваний, зарегистрированных в данном
учреждении Ф. № 071/у.
17. Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных,
проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения Ф.12(годовая).
18. Санаторно-курортная карта для детей и подростков Ф. № 076/у.
19. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный
лагерь Ф. № 079/у.
20. Направление на ребёнка от 16 до 18 лет для проведения медикосоциальной экспертизы Ф. № 080/у-97.
21. Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся
профессиональных технических училищ, о болезнях, карантине ребёнка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение Ф. № 095/у.
22. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты Ф. №028-2.
23. Медицинское свидетельство о смерти Ф. № 106/у-98.
24. Книга регистрации листков нетрудоспособности Ф. № 036/у.
25. Рецептурный бланк (детский) Ф. № 107/у.
26. Отчёт лечебно-профилактического учреждения, Ф. 30 (годовая).
27. Отчёт о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам, Ф. 31
(годовая).
28. Карта профилактических прививок Ф. № 063/у.
29. Журнал учёта профилактических прививок Ф. № 064/у.
30. Журнал учёта санитарно-просветительной работы Ф. № 038-0/у.
31. Журнал учёта процедур Ф. № 029/у.
32. Журнал записи амбулаторных операций Ф. № 069.
33. Справка для получения путёвки Ф. № 070.
34. Профильный журнал (паспорт участка) Ф. № 75-а.
19
РАЗДЕЛ 2
НОВОРОЖДЕННЫЙ И НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК
В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО ПЕДИАТРА
Период новорожденности – самый ответственный период в онтогенезе
детского организма в связи с напряженностью процессов перестройки организма для внеутробной жизни. Велика частота патологии у плода и новорожденного, которая в значительной степени предопределяет как постнатальное
развитие ребенка, так и здоровье взрослого человека.
В настоящее время решение задач по охране здоровья женщин и детей
осуществляется в соответствии со структурной реформой отечественного
здравоохранения, определенной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, которая проявляется в рационализации и реструктуризации амбулаторно-поликлинических и стационарных
учреждений, оказывающих педиатрическую и акушерско-гинекологическую
помощь.
Для достижения максимального эффекта в сохранении здоровья детей,
особенно в период новорожденности, необходимо обеспечить последовательность и этапность при оказании медицинской помощи, начиная с систематического наблюдения за состоянием здоровья беременной женщины. Контроль за
нормальным ростом, развитием и здоровьем новорожденного ребенка после
выписки из родильного дома является основой профилактической работы врача-педиатра детских поликлиник.
Периоды развития плода:
1. Бластогенез – с момента оплодотворения до 15-го дня беременности;
Бластопатии – повреждение зиготы в первую неделю после оплодотворения, вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития
2. Эмбриогенез – с 16-го по 75-й день беременности;
Эмбриопатии – патология эмбрионального периода.
К основным видам эмбриопатий относятся врожденные пороки развития.
3. Фетогенез – с 76-го по 280-й день беременности
 ранний фетальный период – с 76-го по 180 день беременности
 поздний фетальный период – с 181-го по 280 день беременности.
Фетопатии – патология фетального периода.
 ранние фетопатии (до 181-го дня) проявляются преимущественно в виде
врожденных пороков.
 поздние фетопатии имеют большое сходство с определенными нозологическими формами болезней, различают инфекционные и неинфекционные
фетопатии.
Перинатальный период – с 28 недели внутриутробного периода до 7-го
дня внеутробной жизни.
Период новорожденности – 28 дней внеутробной жизни
 ранний неонатальный период – первые 7 дней жизни;
 поздний неонатальный период – с начала 8-го по 28 дни жизни.
Перинатальная смертность – показатель частоты смертей жизнеспособных плодов до родов (с 28 недель), в родах и в первые 7 дней жизни. Показатель высчитывается на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми после
28 нед. внутриутробного развития, в ‰.
Ранняя неонатальная смертность – показатель частоты смертей новорожденных в первые 7 дней жизни на 1000 родившихся живыми, в ‰.
Поздняя неонатальная смертность – показатель частоты смертей новорожденных детей, переживших первую неделю жизни. Высчитывается на
1000 детей, переживших первую неделю (в ‰).
Неонатальная смертность – показатель частоты смертей детей в неонатальном периоде (28 дней). Рассчитывается на число детей, родившихся живыми (в %).
Наблюдение за новорожденным в условиях поликлиники
Цель наблюдения:
1. Оценка состояния здоровья новорожденного ребенка.
2. Определение группы здоровья и группы «риска» новорожденного.
3. Составить план индивидуального наблюдения на первом месяце жизни.
4. Определить условия выхаживания, режим питания и ухода.
5. Обеспечить профилактику и своевременную диагностику заболеваний
новорожденного.
6. Выяснить проведение неонатального скрининга, контроль за его результатами.
Группы новорожденных детей:
 доношенные дети – родившиеся при сроке гестации 39-40 нед.(± 2 нед.).
 недоношенные дети – родившиеся при сроке гестации менее 37 нед.
 переношенные дети – родившиеся при сроке гестации более 42 нед.
 ЗВУР – задержка в/у развития плода (м.б. у доношенных и недоношенных детей).
I. Анамнез.
Беседа с матерью или другими родственниками ребёнка с анализом следующих сведений:
1.1 Общие сведения:
 возраст родителей ребёнка;
 место и условия х проживания;
 место работы (вредное производство);
 состояние здоровья;
 вредные привычки;
 регистрация брака;
 паритет беременности и родов у матери;
 исход предыдущих беременностей (причина выкидышей, преждевременных родов);
 возраст детей от предыдущих беременностей, состояние их здоровья.
1.2. Настоящая беременность:
21
 запланированная или наступила спонтанно;
 срок гестации при первом обращении в женскую консультацию;
 течение беременности в первом, втором и третьем триместрах:
а) токсикоз, гестозы, их лечение,
б) заболевания женщины по триместрам беременности и их лечение.
1.3. Роды:
 в срок или преждевременные;
 причина преждевременных родов;
 самостоятельные или операция кесарева сечения, причина операции;
 продолжительность периодов родов:
а) схватки
б) потужной период
в) безводный период
 воды светлые, зелёные, с запахом;
 плацента отделилась самостоятельно или было ручное отделение, внешний вид плаценты.
1.4. Состояние новорождённого:
 оценка по шкале Апгар;
 если оценка 7 баллов и ниже – меры реанимации;
 если родился недоношенный, оценка и по шкале Сильвермана;
 параметры новорождённого:
а) масса и длина тела;
в) окружности головы и грудной клетки.
1.5. Лечение в родильном доме:
 реанимационные мероприятия;
 плановое лечение.
1.6. Диагноз при переводе ребёнка из родильного дома в стационар.
1.7. Генеалогический анамнез (изображается графически в истории
болезни). В родословную важно вносить данные не только о заболевании с
одинаковыми признаками у ряда родственников, но и все другие заболевания,
встречающиеся у членов семьи, а также сведения о заболеваниях в трёх поколениях семьи:
 поколение больного, его братьев и сестер (сибсов), двоюродных братьев
и сестёр
 поколение родителей – матери, отца, дядей и тётей
 поколение бабушек и дедушек по отцовской и материнской линиям
II. Клиническое обследование новорождённого
и недоношенного ребёнка.
Клиническое обследование следует проводить на тёплом пеленальном
столике, в кувезе или в кроватке, при естественном освещении, которое способствует правильной оценке кожных покровов; при осмотре тяжело больного
не следует перекладывать ребёнка для осмотра на другое место.
2.1 Оценка физического развития новорожденных детей включает:
22
1. Определение массы тела: взвешивание на электронных весах ежедневно
в одно и то же время суток, при необходимости (отёчный синдром) дважды в
сутки и чаще; при контрольном взвешивании (для определения количества
высосанного ребёнком молока из материнской груди) взвешивание проводят
до и после кормления, вычисляют разницу, которая показывает объём высосанного ребёнком молока.
Масса при рождении может быть:
- достаточной - от 2500 до 4000 г;
- низкой - от 2499 до 1500 г;
- очень низкой - от 1499 до 1000 г;
- экстремально (чрезвычайно) низкой - от 999 до 500 г;
- большой - от 4000 до 4500 г;
- чрезвычайно большой - более 4500 г.
2. Измерение длины тела – от затылочного бугра до пяточных бугров со
стороны спины, направляя ленту по всем изгибам туловища. Длина новорожденного в среднем варьирует от 45 до 53 см, окружность головы 32(33)–37(38)
см. Для оценки показателей физического развития доношенных, недоношенных и переношенных младенцев, используют перцентильные таблицы или
средние статистические показатели (таблицы Г.М. Дементьевой, см. ниже).
Согласно оценочным таблицам физического развития, новорожденные могут
быть разделены на 4 группы:
1) с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием
от Р10–Р90 и колебанием в пределах ±2 сигм;
2) с низкой массой и длиной по отношению к гестационному возрасту (обусловлено замедленным внутриутробным ростом плода - ЗВУР), эти показатели будут ниже Р10 и более 2 сигмальных отклонений. К этой группе будут отнесены новорожденные:
· маловесные для срока гестации - масса тела при рождении ниже
Р10, длина больше Р10,
· маленькие для срока гестации - масса тела и длина при рождении
меньше Р10.
3. Определение окружности головы – измеряют через линию надбровных
дуг и малый родничок; сантиметровая лента накладывается спереди над
надбровными дугами, сзади – на уровне наиболее выступающей части затылочного бугра, окружность головы у новорождённого 34 – 35 см; состояние
швов и родничков определяется пальпаторно, размеры родничков (большого и
малого) определяются по расстоянию противоположных сторон ромба.
4. Определение окружности груди – измеряют сантиметровой лентой в состоянии покоя. Сантиметровую ленту накладывают сзади под углом лопаток, а
спереди - по нижнему краю ареол. Руки ребёнка должны находиться вдоль тела. У новорождённого окружность грудной клетки 32-34 см.
5. Оценка пропорциональности телосложения (см. ниже – 2.2);
6. Оценка состояния трофики, упитанности, зрелости (см. ниже – 2.3.).
7. Выявление врожденных пороков и аномалий развития (в т.ч. стигм)
23
Сопоставление полученных показателей проводится с долженствующими значениями для гестационного возраста ребенка.
2.2. Оценка пропорциональности телосложения:
1. Относительно большая голова (¼ часть тела) с преобладанием мозгового
отдела над лицевым, короткая шея, укороченная грудная клетка, суженная в
верхней и расширенная в нижней половине, длинный выступающий живот,
относительно короткие нижние конечности.
2. Окружность головы превышает окружность грудной клетки на 1-2 см.
3. Верхние конечности длиннее нижних на 0,5-1,5 см.
4. Длина рук относится к длине туловища как 1:1 (у взрослых - 1,33:1)
5. Массо-ростовой коэффициент, полученный от деления массы тела в
граммах на длину тела в сантиметрах, в норме равен 60-80; при гипотрофии I
степени равен 55-59, при гипотрофии II степени – 54-49, при гипотрофии Ш
степени – ниже 49.
6. Для комплексной динамической оценки физического развития новорождённого с учётом гестационного возраста используются два типа таблиц: сигмальные - с использованием средних статистических показателей (М±ơ)
основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильных распределений, построенных с учётом частоты распределения
показателей. Согласно статистическим данным, показатели в пределах М±2ơ
или Р10 - Р90 считаются нормальными для данного гестационного возраста, а
показатели, отличающиеся в среднем от М на 2ơ и более или выше Р90 и ниже
Р10 - резко отличающимися от нормы.
Параметры физического развития новорождённого в зависимости от гестационного возраста по таблице Дементьевой Г.М. (таблица 1.)
Таблица 1.
24
25
26
Характерные для здорового новорожденного пропорции нарушены у недоношенных детей, при гидроцефалии, микроцефалии, различных вариантах
хондродистрофии, пороках развития скелета.
2.3. Оценка состояния трофики, упитанности, зрелости.
«Крупная масса» по отношению к гестационному возрасту (масса тела
новорожденного располагается выше 90-го процентиля или выше долженствующей для данного гестационного возраста на более чем на 2 σ, имеется
увеличение длины и других параметров физического развития, склонность к
отечному синдрому, нарушения гемостаза, повышение Ht, склонность к гипогликемии).
«Низкая масса» к гестационному возрасту (низкая масса при рождении
– отмечается для всех новорожденных с массой 2500г. и ниже, а низкая масса
к гестации – масса детей ниже долженствующего значения гестационного возраста). Чаще всего такие дети рождаются в результате задержки развития во
внутриутробном периоде под влиянием различных неблагоприятных факторов, что и определяет наиболее частое употребление термина «задержка внутриутробного роста и развития» (ЗВУР).
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) – проявляется при рождении недостаточной массой тела к гестационному возрасту, низкими морфологическими показателями зрелости по отношению к гестационному возрасту
(дети могут быть доношенными, недоношенными и переношенными).
Классификация ЗВУР:
1. Симметричная форма (имеется значительный дефицит массы тела, роста, окружности головки по отношению к гестационному возрасту)
2. Асимметричная форма (имеется дефицит массы тела при нормальном
росте и окружности головки).
Степени тяжести ЗВУР по отставанию массы к сроку гестации:
I степень – отставание в массе и размерах (рост и окружность головы) на 23 недели.
II степень – отставание в массе и размерах на 3-4 недели.
III степень – отставание в массе и размерах более чем на 4 недели.
Ассиметричная форма ЗВУР (врожденная гипотрофия):
1. По массо-ростовому показателю (у доношенных норма – 60 - 80):
I степень – 55 - 60
II степень – 50 - 55
III степень – менее 50.
2. По дефициту массы:
I степень – дефицит массы ниже 25 центиля.
II степень – дефицит массы ниже 10 центиля.
III степень – дефицит массы ниже 5 центиля.
или:
I степень – дефицит массы 10-20%
II степень – дефицит массы – 20-30%
III степень – дефицит массы более 30%.
27
При расчете дефицита массы за долженствующий вес у доношенного
принимаются 3000 г., у недоношенного – средняя масса, соответствующая
данному сроку гестации).
Таблица 2
Клинико-диагностические признаки
внутриутробной гипотрофии у новорожденных.
28
Таблица 3
Оценка зрелости новорожденного по совокупности клинических и
функциональных показателей.
Признаки зреВнутриутробный возраст, недели
лости
<32
32-33 34-35 36-37
38-39
40 и >
Диаметр
мо- 5
5–10
10
лочных желез
(1)
(2)
(3)
Прозрачность
Много вен,
Хорошо видны Несколько
Сосуды не
кожи
коллатералей, вены и коллате- больших со- видны или
есть капилля- рали, капиллясудов на жи- очень слабо
ры, особенно ры не видны (2) воте (3)
на живона животе (1)
те(4)
Lanugo
Густой, на
Скудный,на
Скудный, только на спине
спине и коспине и конеч- и предплечьях
нечностях (1) ностях (2)
(3)
Волосяной по- Волосы тонкие, пушистые,
Волосы грубые, шелковикров на голове нет отдельных прядей
стые, можно отделить пряди
(1)
(2)
Кожные бороз- Нет
1-2 прямые
Много
Более 2/3 поды на подошве
(1) складки на верх- складок на дошвы вдоль и
ней трети подош- 2/3 подош- поперек со
вы т(2)
вы (3)
складками (4)
Поза на спине
Руки и
Руки и ноги
Руки и ноги по- Согнутое поноги, как немного солусогнуты, ле- ложение рук и
правило, гнуты, но вя- жат на пеленке ног, конечности
вытяну- лые (2)
(3)
прижаты к туты(1)
ловищу (4)
Вентральная
Голова вяло
Голова вяло свешивается Голова удержипоза
свешивается
вниз, намечено сгибание
вается до 3 с,
вниз, ноги и
рук и слабые ноги
руки согнуты,
руки
(2)
ноги полусовытянуты, вягнуты
лые (1)
(3)
Уравновешива- ОтсутНепостоянное и слабое
Уравновешивание головы в
ствует
(2)
ется 3"
сидячем поло(1)
(3)
жении
Сумма баллов
8-11
12-15
16-18
19-20
22-23
24
Каждый признак, представленный в таблице, оценивается в баллах, а
сумма баллов является определенным «индексом зрелости».
Показателями незрелости являются также снижение активности сосательной функции, склонность к гипотермии, повышение уровня фетального
гемоглобина, повышение альфа-фетопротеина, снижение иммуноглобулина G.
29
2.6. Оценка неврологического статуса новорожденного ребенка.
Задачи оценки неврологического статуса:
1. Выявление детей с умеренными или выраженными неврологическими
отклонениями с последующим направленным диагностическим поиском и оптимизацией лечения с учётом этиологии или характера поражения нервной системы ребёнка.
2. Выделение группы новорождённых с высоким риском развития неврологических отклонений для последующего наблюдения и раннего абилитационного и реабилитационного вмешательства.
Ключевые этапы при проведении неврологического осмотра новорождённого:
• общее описание (фенотипические особенности, череп, кости, швы, роднички, стигмы дисэмбриогенеза);
• оценка общемозговой симптоматики (степень активного бодрствования,
реакция на осмотр, изменение уровня сознания, судороги, синдром внутричерепной гипертензии);
• менингеальные симптомы (оболочечные, общемозговые);
• оценка двигательно-рефлекторной сферы (поза, спонтанная двигательная активность, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы);
• очаговые симптомы (парезы, параличи, очаговые симптомы, касающиеся черепных нервов, спинальные нарушения);
• оценка функции вегетативной нервной системы.
Фенотипические особенности:
1.описание кожных покровов,
2.особенностей строения черепа,
3.состояния костей свода, швов, родничков.
4.оценивают особенности лицевого черепа, глаз;
5.указывают наличие органомегалии и стигм дисэмбриогенеза.
Кожа.
Описывают её окраску, эластичность и растяжимость, тургор мягких
тканей, наличие и локализацию отёчности, симметрию нормальных кожных
складок, наличие локальных изменений.
Оценка состояния и описание кожных покровов имеет особое значение
для детей с судорожными приступами. Выявление очаговых нарушений пигментации кожи в виде «кофейных пятен», очагов депигментации, гемангиом и
невусов может оказать помощь в диагностике целого ряда неврологических
заболеваний (факоматозы).
Особо следует оценивать степень иктеричности кожных покровов новорождённого, так как неврологическая симптоматика является ключевой в диагностике билирубиновой энцефалопатии.
Окружность головы
• окружность головы = рост (см)/2+10±1,5 см.
• Снижение данного показателя ниже предельной величины бывает при
врождённой микроцефалии.
30
(уменьшение окружности головы ниже возрастной нормы на два стандартных отклонения и более).
• Большие размеры головы — признак макроцефалии, врождённой гидроцефалии.
• К концу 1-го месяца жизни окружность головы доношенного ребёнка
увеличивается в среднем на 1,5–2 см.
• В первые 3 мес жизни окружность головы увеличивается в среднем на 2
см в месяц,
• За 3–6 мес на 1 см в месяц,
• Во втором полугодии - по 0,5 см в месяц.
• За первый год жизни окружность головы доношенного ребёнка увеличивается на 10–12 см.
• У недоношенных младенцев - в первом полугодии в среднем 1–3 см
в месяц, во втором — 0,5–1,0 см в месяц. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15–19 см, достигая к 1 г 44,5–46,5 см.
Глаза
• Движения глазных яблок у новорождённого недостаточно координированы и толчкообразны,
• У ряда детей может отмечаться горизонтальный нистагм в покое, а его
наличие при вращении ребёнка является признаком сохранности вестибулярного аппарата.
• Постоянный или длительный (более 20 сек.) нистагм (горизонтальный,
вертикальный, ротаторный) свидетельствует о раздражении вестибулярного
аппарата вследствие гипоксически-ишемического поражения.
• Преходящее сходящееся косоглазие может быть физиологической особенностью, но требует динамического наблюдения;
• Стойкое сходящееся косоглазие с приведением одного глазного яблока
свидетельствует о поражении отводящего нерва;
• Расходящееся косоглазие — о поражении глазодвигательного нерва и
часто ассоциируется с птозом на стороне поражения и расширением
Результатом осмотра и оценки является:
• формулирование предварительного заключения о характере поражения
нервной системы новорождённого (врождённое или перинатальное)
• принимается решение о показаниях к дополнительным методам исследования (НСГ, КТ, ЭЭГ, осмотр глазного дна).
Неврологический осмотр новорожденного ребенка должен начинаться
со стандартизации условий осмотра:
 осмотр проводится при температуре воздуха в помещении 24-26º C после 2-3 минутной адаптации ребенка в развернутом виде,
 глаза ребенка открыты, постоянные заметные движения, крика нет,
 голова ребенка находится в сагиттальной плоскости;
 освещение должно быть симметричным;
 необходимо учитывать время, прошедшее с момента последнего кормления.
31
Критерии оценки неврологического статуса.
1. Состояние ребенка – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2. Выражение лица – спокойное, реакция неудовольствия, «старческое».
3. Мимика новорожденного – симметричная, заключается в сжимании глаз,
нахмуривании лба, углублении носогубных складок, напряжении языка, открывания рта.
4. Коммуникабельность – взаимодействие ребенка и исследователя, а также реакция неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение) и скорости успокоения при устранении раздражающих факторов.
5. Характер крика: слабый, раздраженный, пронзительный («мозговой»),
монотонный, гнусавый.
6. Особенности сосания – вяло, жадно, поперхивается.
7. Срыгивания, рвота, время появления от кормления.
8. Гиперестезия кожных покровов – появление громкого, раздраженного
крика при дотрагивании до кожи ребенка.
9. Форма головки: нормальная, долихоцефалическая, брахицефалическая,
«башенная», микроцефалическая и др.
10. Окружность головы, оценивается индекс А.Ф.Тура (окружность головы
на 2 см больше окружности груди у доношенного ребенка, при врожденной
гипотрофии, недоношенности – более 2 см).
11. Размеры родничков, состояние (выполнен, выбухает, напряжен, пульсирует)
12. Состояние швов черепа: сагиттального, венечного, ламбдовидного.
13. Конфигурация черепа – есть, нет, грубо выражена.
14. Родовая опухоль, локализация, размеры, геморрагическое пропитывание
15. Кефалогематома, локализация, размеры, болезненность, консистенция.
16. Венозный рисунок головки
17. Состояние склер: цвет, кровоизлияния, инъекция сосудов
18. Двигательная активность (повышенная, спонтанная, пониженная).
19. Поза – нормальная, поза «лягушки», поза «фехтовальщика», поза «легавой собаки».
20. Мышечный тонус в верхних, нижних конечностях – снижение, повышение, дистония (меняющийся тонус в одной и той же группе мышц). Оценивается активный и пассивный мышечный тонус. Ориентировочные показатели
пассивного мышечного тонуса: разгибание рук в локтевых суставах возможно
до 180º; сгибание в лучезапястных суставах до 150º; отведение в сторону согнутых бедер на 75º в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе
при согнутом под углом 90º бедре (рефлекс Кернига) возможно до 150º; дорсальное сгибание стоп составляет 120º.
21. Сухожильные рефлексы – коленные, ахилловы, биципитальные, карпорадиальные. Тестирование брюшных и кремастерных рефлексов имеет ограниченную ценность в неонатологии из-за их непостоянства.
22. Физиологические (безусловные) рефлексы (таблица 4).
23. Патологические неврологические симптомы (таблица 5).
32
Таблица 4
Рефлекс новорожденного
1.Сосательн
ый
Характеристика безусловных рефлексов.
Реакция ребенка
Способ выУровень инзывания
нервации
Раздражение
ротовой полости
2.Хоботковы Постукивание
й
по верхней
губе
3.Поисковый Поглаживание
в области угла
рта
Ритмичные сосательные движения
Варолиев мост,
продолговатый
мозг
Вытягивание губ в Варолиев мост,
виде хоботка
продолговатый
мозг
Опускание губы и
Варолиев мост,
поворот головы
продолговатый
мозг, верхние
шейные сегменты
спинного мозга
Открывание
рта,
4.ЛадонноНадавливание
Продолговатый
сгибание
головы
ротовой (р.
на ладонь
мозг, верхние
Бабкина)
шейные
сегменты спинного мозга
Поднимает головку Продолговатый
5.Защитный Выкладываи поворачивает её в мозг, верхние
ние ребенка
сторону
на живот
шейные сегменты спинного
мозга
6.Хватательн Поглаживание Сгибание пальцев и VI-VIII шейные
ый
ладонной по- захватывание
сегменты спинпредмета
верхности
ного мозга
Удерживаясь
за
7.Рефлекс
Надавливание
VI-VIII шейные
пальцы,
повисает
в
Робинсона
на ладонь
сегменты спинвоздухе
ного мозга
1
фаза:
отведение
8.Рефлекс
Удар по стоШейное утолрук,
разгибание
Моро
лу; Пассивное
щение спинного
пальцев; 2 фаза:
разведение
мозга
возвращение рук в
ручек
исходное положе9.Рефлекс
Галанта
Раздражение
кожи вдоль
позвоночника
10.Рефлекс
Переса
Надавливая,
проводят по
ние
Описывает туловищем дугу, открытую в сторону
раздражителя
Кратковременное
апноэ, крик, лордоз
позвоночника, раз-
Возраст
угасания
12-18
мес.
3-4 мес.
3 мес.
3 мес.
1-1,5
мес.
3-4 мес.
3-4 мес.
3-4 мес.
Сегменты спинного мозга
2-3 мес.
Сегменты спинного мозга
3 мес.
33
остистым отросткам от
копчика до
шеи
11.Рефлекс
В вертикальопоры
ном положении касание
стопами опоры
12.Рефлекс
Наклон впеавтоматиче- ред ребенка,
ской походки опирающегося
на ноги
13.Рефлекс
В положении
ползания Ба- на животе
уэра
надавливание
на стопы ребенка
гибание головы,
туловища, сгибание
конечностей
14.Нижний
хватательный рефлекс
Сгибание пальцев
стопы
V поясничный и
I,II крестцовый
сегменты спинного мозга
9-12
мес.
Разгибание и приведение другой ноги
Поясничное
утолщение
спинного мозга
4 мес.
Разгибание конечностей со стороны
лица, сгибание со
стороны затылка
Продолговатый
мозг
2-2,5
мес.
Сгибание рук, разгибание ног. Разгибание рук, сгибание ног.
Продолговатый
мозг
2-2,5
мес.
Повышение тонуса
мышц разгибателей. Повышение
тонуса мышц.
Продолговатый
мозг
2-2,5
мес.
Легкое надавливание на
переднюю
часть подошвы
15.Перекрест Пассивное
ный рефлекс разгибание
экстензоров ноги и укол
подошвы
16.Ассиметр Поворот голоичный шей- вы в сторону
нотонический
рефлекс
17.Симметри Сгибание гочный шейно- ловы
тонический
Разгибание
рефлекс
головы
18.Тоническ В положении
ий лабина спине. В
ринтный ре- положении на
флекс
животе
Разгибание ног в
суставах, опора на
полную стопу
Поясничное
утолщение
спинного мозга
1,5-2
мес.
Шаговые движения
Поясничное
утолщение
спинного мозга
1,5-2
мес.
Движения ползания Поясничное
3-4 мес.
утолщение
спинного мозга
Таблица 5
Патологические неврологические симптомы.
Патологические симптомы
Уровень поражения
34
1.Косоглазие внутреннее и наружное, аниIII, IV, VI пары ч.м.н.
зокария, с-м Грефе
2.Нистагм горизонтальный, вертикальный,
VII пара, ствол, вертебробарототорный
зилярная сосудистая недостаточность
3.Фотореакция
Ствол, II, III пары
4.Ассиметрия глазных щелей, носогубных
V, VII пары
складок, положение нижней челюсти
5.Афоничный, осиплый крик, нарушение
IX, X, XI пары ч.м.н.
глотания, поперхивание, провисание небной занавески, отклонение uvula
6.Девиация языка, фибриллярные подерXII пара
гивания.
7.Симптом «плавниковых кистей», «тюШейное утолщение спинленьих лапок»
ного мозга
8.Симптом «пяточных стоп»
Поясничное утолщение
спинного мозга
9.Тремор конечностей, подбородка
Микрогеморрагии в области ножек мозга, отек.
10.Спонтанный рефлекс Бабинского
Проводящие пути
11.Спонтанный рефлекс Моро
Пирамидная недостаточность
12.Клонус стоп
Пирамидная недостаточность
13.Судороги: тонические, клонические,
Внутричерепная родовая
тонико-клонические
травма, метаболические
нарушения.
14.Приапизм
Поперечник спинного мозга
15.Симптом «когтистой лапки»
Пирамидная недостаточность
16.Свисающая стопа
Поражение спинного мозга
на уровне поясничного утолщения.
17.Варусная установка стопы
Ортопедическое или неврологическое повреждение
18.Вальгусная установка стопы
- « 19.Птоз, сглаженность носогубной складVII пара ч.м.н.
ки, опущение угла рта
III. Питание новорожденного и недоношенного ребенка.
С 90-х годов прошлого столетия Министерством здравоохранения РФ
активно проводится политика охраны и поддержки грудного вскармливания в
соответствии с международными стандартами.
35
Организацией ВОЗ и Детским фондом ООН было выработано десять
принципов успешного грудного вскармливания для родильных домов и больниц по уходу за новорождёнными:
1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении
грудного вскармливания и регулярно доводить её до сведения всего медицинского персонала.
2. Обучать весь медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.
3. Информировать всех беременных о преимуществах и методах грудного
вскармливания.
4. Помогать матерям начинать кормить грудным молоком в течение первого получаса после родов.
5. Показать матерям, как кормить грудным молоком и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.
6. Не давать новорождённым иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением строгих медицинских показаний для этого.
7. Практиковать круглосуточное совместное нахождение матери и новорождённого.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию ребёнка, а не по расписанию.
9. Не давать новорождённым, находящимся на грудном вскармливании,
никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую
грудь (соски, пустышки).
10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и
направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или
больницы.
Нормальный доношенный ребёнок к моменту рождения имеет всё для
того, чтобы успешно сосать грудь. Вероятность того, что мать будет кормить
своего ребёнка грудью, выше в том случае, если ребёнок с самого рождения
находится вместе с ней.
Как только ребёнок появился на свет, необходимо дать возможность матери прикоснуться к нему. Здорового новорождённого следует положить на
живот матери для осуществления контакта «кожа к коже». Нет необходимости
вынуждать ребёнка сразу же сосать грудь, большинство детей после рождения
сами готовы к этому. В это время дети, как правило, очень живые и проворные, у них очень сильный сосательный рефлекс. Такого рода контакт в первые
часы появления ребёнка на свет очень важен для установления связи между
матерью и ребёнком. Это способствует развитию любви матери к ребёнку и
заботы о нём, а также повышает вероятность того, что мать будет долго кормить ребёнка грудью.
Кормить новорождённого ребёнка следует по требованию.
При кормлении ребёнка из груди, объём питания оценивается по
данным контрольного взвешивания.
Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного
статуса и предотвращение возможных метаболических осложнений. Для здо36
рового доношенного ребёнка достаточно регулярного измерения массы и длины тела, окружности головы и оценки значений центильных кривых
Менее точный, но более доступный способ — измерение толщины кожных складок.
Формулы расчёта «должного» объёма питания:
Формула Финкельштейна: количество молока в течение суток: Vсут = n ×
70 (при массе тела на момент рождения ниже 3200 г), или V сут = n × 80 (при
массе тела свыше 3200 г); где n – день жизни
Формула Г.И.Зайцевой: суточное количество молока: Vсут = 2% массы
тела при рождении × n, где n – день жизни.
Со второй недели жизни доношенные дети обычно высасывают 650-800
мл молока в сутки и не более объёма, составляющего 1/5 часть массы тела;
К 10-м суткам жизни и до 2-х мес. ребёнок должен получать на 1 кг массы: белка – 2,2 г; жиров – 6,5 г; углеводов – 13 г; калораж – 115 – 120 ккал/кг.
Основная цель правильного питания недоношенного ребенка - достичь темпов физического развития, близких к внутриутробным – 15 г/кг/сут.
Способы кормления: энтеральный и парентеральный. Определяется: тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом (глубоко недоношенные новорожденные — с массой тела при рождении
менее 1500 г — вскармливаются через зонд ).
Первое кормление - в течение 2-3 часов после рождения ребенка и не
позднее чем через 6-8 часов. Отсроченное первое кормление приводит к увеличению первоначальной потери массы тела, возможно, к нарушениям водноэлектролитного баланса, ацидозу, гипербилирубинемии
Расчет питания недоношенному ребенку
осуществляется только «калорийным» методом!
Возраст 1
2
3
4
5
6
7
10-14
30
(сутки)
Ккал/кг 30 40 50 60 70 80 90
100-120
130(искусств)
140(естеств.)
Грудное молоко женщины, родившей преждевременно, в течение первых 2 нед содержит большее количество белка — 1,4–1,8 г/л, чем молоко
женщины, родившей в срок, что частично покрывает повышенные потребности недоношенного ребёнка в белке. Однако, в сцеженном молоке содержание
основных пищевых ингредиентов несколько меньше, чем в молоке, получаемом при кормлении грудью. Часть важных компонентов разрушается на свету.
В результате при вскармливании недоношенных детей сцеженным молоком
потребности ребёнка в пищевых веществах (особенно в белке, кальции, фосфоре и натрии) не всегда полностью покрыты.
Для рационального вскармливания недоношенных детей рекомендуют
обогащение рациона питания: Грудное молоко + усилители (обогатители,
фортификаторы). Обогатители вводят в рацион после полного перевода на ЭП.
Пре-семп («Семпер», Швеция), S-26/SMA («Байт», США) – в России
нет.
37
Фрисо – специальная добавка для обогащения грудного молока, поступившая в Россию.
Что делать, если грудное молоко недоступно
или количество его недостаточно?
Для питания недоношенных детей в этом случае используют специализированные смеси для недоношенных, например Фрисопре, до достижения веса 3 000 - 3 500 г, затем перевести на смесь Фрисолак 1. Можно и далее (до 6
мес.) оставить 1-2 кормления смесью Фрисопре («догоняющий рост»).
IV. Лабораторные показатели периода новорожденности.
4.1 Исследование крови проводится утром натощак или через 1 час после кормления.
У новорожденного имеется два типа нормального гемоглобина:
1) фетальный – F;
2) гемоглобин взрослого человека – А.
К рождению ребёнка количество гемоглобина F составляет 60-90 % всего гемоглобина. После рождения Hb F продолжает убывать и к 2-3 годам жизни составляет 1-2 % общего гемоглобина.
Число эритроцитов в первые сутки – до 5,25∙1012/л, Hb 195-220 г/л, что
связано с:
1) плацентарной трансфузией;
2) с уменьшением объёма плазмы (выход из сосудов в ткани).
В последующие дни происходит постепенное снижение обоих показателей и на 4-7 сутки эритроциты составляют 5,1∙1012/л и Hb 186 г/л, в 10 дней
соответственно 4,98∙1012/л и 175 г/л; в 1 месяц – 4,4∙1012/л и 144 г/л. У недоношенных детей эти показатели в первые недели жизни такие же, как и у доношенных. Диаметр и объём эритроцитов у новорождённых относительно больших размеров.
В неонатальном периоде разрушение эритроцитов превалирует над продукцией. К 7-10 дню эритропоэз резко уменьшается, тогда как интенсивность
гемолиза снижается значительно медленнее. Переход на эритропоэз взрослого
типа сопровождается исчезновением полицитемии.
У новорождённых отмечается физиологическая полицитемия:
а) низкие показатели СОЭ в первые дни жизни 2-3 мм/час (затем – 10
мм/час);
б) высокое гематокритное число (1-й день – 0,61, 2-й – 0,60, 3-й – 0,62, к
концу 1-го месяца – 0,42).
Число ретикулоцитов в первые сутки жизни составляет 10 - 20‰, у недоношенных 50 – 60‰. Число ретикулоцитов у доношенных и недоношенных
детей снижается к 4 дню до 10 – 15 ‰, а в 7-9 дней не превышает 10 ‰. У недоношенных увеличение ретикулоцитов более выражено к 4 неделе жизни и
равно 25 ‰.
Число тромбоцитов у новорождённых составляет в среднем 242∙109/л
(интервалы от 180∙109/л до 400∙109/л.). Отмечается тенденция к более низкому
числу кровяных пластинок до 5-го дня жизни. У здоровых новорождённых
38
данные классических тестов гемокоагуляции не отличаются от нормальных
показателей у взрослых, лишь на 3-й день жизни время свертывания крови и
длительность кровотечения у них находятся на нижней границе нормы.
Общее количество лейкоцитов в первый день 16,77∙109/л ± 1,13. Индивидуальные колебания отмечаются от 4∙109/л до 24∙109/л, по некоторым данным до 44∙109/л. В последующие дни число лейкоцитов постепенно снижается,
к 8 дню до 11,47∙109/л ± 0,64 при колебаниях 6-16∙109/л.
В первые часы и дни отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево. В течение первых дней число нейтрофилов
постепенно снижается, а лимфоцитов нарастает и в возрасте 5-6 дней имеет
место «перекрест» кривых нейтрофилов и лимфоцитов. Со второй недели
жизни устанавливается физиологический лимфоцитоз, характерный для периода раннего детства. К концу первой недели жизни отмечается увеличение
числа моноцитов (10,5±4,4 %), что отражает возрастающую активность макрофагальной фагоцитарной системы.
У недоношенных новорождённых наблюдается тенденция к более позднему «перекресту» кривых числа нейтрофилов и лимфоцитов. При определённых заболеваниях показатели крови у новорождённых меняются (смотри соответствующие заболевания), что поможет уточнить диагноз.
4.2 Исследование мочи. Для качественного исследования мочи необходима утренняя порция.
Существует 3 метода сбора мочи:
1) самостоятельное мочеиспускание в специальный мочеприёмник;
2) сбор катетером;
3) надлобковая пункция мочевого пузыря.
При сборе мочи катетером можно инфицировать мочевой пузырь.
В повседневной клинической практике предпочтение отдаётся сбору
мочи в специальные мочеприёмники после предварительного туалета наружных половых органов.
Новорождённые дети выделяют гипотоническую мочу (несовершенство
гормональной регуляции выделительной системы в этом возрасте).
У новорожденных 1-й недели в почечных канальцах и лоханках возможно отложение солей мочевой кислоты и кальция щавелевокислого, которые
выпадают в виде «песка». С усилением мочеотделения соли вымываются. Моча таких детей мутная, имеет интенсивную окраску и осадок красноватого
цвета (мочекислый инфаркт).
Первые порции мочи у новорождённых светлые, с низкой относительной плотностью (1,008-1,013).
Мочи в мочевом пузыре в первые сутки мало и ребёнок мочится 2-3 раза. После рождения суточное количество мочи достигает только 25 % объёма
принятой жидкости, это определяет малое число мочеиспусканий (4-5 раз в
сутки). К 3-му дню объем мочи удваивается, а к 5-му дню увеличивается в 4
раза. Ёмкость мочевого пузыря у новорождённого 50-80 мл. Нормальная моча
содержит не более 10 лейкоцитов в 1 мм3.
39
В связи с трудностями сбора суточной мочи у новорождённых и грудных детей лейкоцитурию оценивают путём исследования осадка мочи по
Нечипоренко. По данным Нечипоренко, в 1 мл мочи в норме содержится до
2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов. Здоровый новорождённый ребёнок
экскретирует менее 3 эритроцитов в 1 мм3. На значительную гематурию указывает эритроцитурия более 10 в 1 мм3.
В нормальной моче число бактериальных клеток не превышает 1000 в
1 мл. Число клеток от 1000 до 10000 рассматривают как пограничное состояние, требующее повторного бактериологического исследования, а наличие в 1
мл свыше 10000 бактериальных клеток является патологией.
Цилиндрурия в виде небольшого количества гиалиновых цилиндров
может быть у здоровых новорождённых, но наличие клеточных цилиндров,
содержащих эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, свидетельствует
о повреждении почек. Появление в осадке зернистых цилиндров обычно является признаком почечной недостаточности.
Содержание белка в моче считается нормой в 1-е сутки 494 мг/л (1032360 мг/л), на 5-е сутки 176 мг/л (39-788 мг/л), на 15 сутки 55 мг/л (30-324
мг/л). Диагностически значимой при нефротическом синдроме считают протеинурию более 1 г/м2/сут или более 40 мг/м2/час.
Моча здорового новорождённого с нормальным содержанием сахара в
крови имеет только следы глюкозы. Врождённые тубулопатии часто сопровождаются глюкозурией при нормальном содержании глюкозы в крови.
Длительная фосфатурия и аминоацидурия, в сочетании с полиурией,
глюкозурией, либо изолированные, являются показанием для проведения
дифференциального диагноза тубулопатий, которые могут манифестировать у
новорождённого.
Гиперкальциурию диагностируют при выведении с мочой кальция
больше 4 мг/кг массы тела в сутки.
Суточный или другого срока диурез у новорождённых подсчитывается
при взвешивании памперсов.
4.3 Основные биохимические анализы у новорожденных детей.
Билирубин крови у новорождённых детей повышен за счёт непрямой
фракции (сниженная коньюгационная функция печени). Дети с так называемым «поздним стартом» могут иметь желтушный синдром, который проявляется при показателе билирубина 60-120 мкмоль/л.
Более высокие показатели билирубина при отсутствии клиники заболевания могут быть проявлением физиологической желтухи.
Значительное повышение билирубина обусловлено заболеваниями в период новорождённости:
а) гемолитическая болезнь по различным факторам;
б) болезни обмена веществ;
в) болезни крови и др.
Повышение прямой фракции билирубина и её превалирование со второй
недели жизни может быть проявлением:
а) гепатита;
40
б) механической желтухи (атрезия желчевыводящих путей);
в) другие причины.
Лабораторные критерии физиологической желтухи:
 билирубин в момент рождения менее 51 мкмоль/л;
 нормальный уровень гемоглобина;
 почасовой прирост билирубина в первые сутки менее 5,1 мкмоль/л;
 максимальный билирубин - 171-256 мкмоль/л;
 преобладает непрямая фракция;
 прямой билирубин менее 10% от общего;
 нормальные показатели Hb, эритроцитов, ретикулоцитов.
Непрямой билирубин при физиологической желтухе более 270 мкмоль/л
является поводом для обследования:
1. Общий анализ крови – маркер гемолиза, инфекции;
2. Общий анализ мочи – маркер скрытой инфекции мочевыводящих путей;
3. Rh-фактор и группа крови у матери и ребенка, проба Кумбса (прямая - у
ребенка, непрямая - у матери) - для исключения легкой формы ГБН;
Остаточный азот (ммоль/л):
1) в первые сутки у доношенных - 24,3;
2) в первую неделю - 19,3;
3) у недоношенных соответственно - 27,8 и 18,6.
Концентрация креатинина в плазме при рождении повышена:
1) в первые 1-3 дня жизни составляет 0,1 ммоль/л;
2) к 10 дню - снижается до 0,04-0,05 ммоль/л и сохраняется на этом уровне
в течение первых 2-х лет жизни;
3) у глубоко недоношенных детей может не быть снижение креатинина
сыворотки до достижения гестационного возраста 34-35 недель из-за незрелости функции почек.
Концентрация электролитов и др. биохимических показателей крови –
интерпретировать согласно клинике заболевания.
Инструментальные методы исследования
в периоде новорожденности.
5.1. Рентгенологическое обследование.
Рентгенография черепа.
Показания:
 подозрение на перелом (при наложении щипцов во время родов и др.);
 подозрение на внутреннюю гидроцефалию;
 верификация наличия кальцификатов в мозгу (врожденная или другая
патология).
Обращается внимание на:
 форму черепа;
 состояние швов, родничков (при наружной гидроцефалии, микроцефалии и др.);
 пальцевые вдавления (при внутренней гидроцефалии);
V.
41
 состояние орбит.
Собственная оценка результатов сравнивается с описанием врачарентгенолога.
Рентгенография шейного и др. отделов позвоночника:
1) исключается дислокация позвонков;
2) аномальное их строение.
Рентгенография органов грудной полости.
Обращается внимание:
 на форму грудной клетки,
 наличие врождённой костной патологии,
 расположение органов средостения,
 конфигурацию сердца,
 наличие ателектазов, очаговых и инфильтративных теней в лёгочной
ткани, состояние бронхиального дерева, плевры и т.д., сопоставляются с клиникой заболевания.
5.2. Рентгенография трубчатых костей:
Показания:
 исключение врождённой и наследственной патологии;
 выявление переломов;
 диагностика врождённого сифилиса (остеохондрит, остеопороз);
 определение костного возраста (обращается внимание на точки окостенения) для исключения врождённого гипотиреоза.
5.2. Рентгенография органов брюшной полости:
Показания:
 исключение кишечной непроходимости с контрастным веществом в
динамике, обращается внимание на скорость прохождения контрастного вещества по ЖКТ,
 верификации врожденных пороков развития кишечника (мегаколон и
др.) – ирригоскопия, ирригография;
 исключение пилоростеноза (на 2-3 нед. жизни);
 диагностика перфорации кишечника (обзорная рентгенография
брюшной полости);
 исключение врождённой почечной патологии.
Для удобства чтения рентгенограмм используется негатоскоп.
5.3 УЗ-исследование.
Включает: нейросонографию (НСГ), ЭхоКГ, УЗИ тазобедренных суставов, УЗИ органов брюшной полости и др. Результаты интерпретируются соответственно данным обследования, согласуются с клиническим проявлением
патологии соответствующих органов и систем и используются для уточнения
диагноза.
VI. Пограничные состояния у новорожденных детей.
6.1. Центральная нервная система:
42
6.1.1. Родовой катарсис – синтез у ребенка эндогенных опиатов (эндорфинов и энкефалинов), обеспечивающих защитную реакцию его в родах от
болевых нагрузок и дефицита кислорода.
6.1.2. Синдром «только что родившегося ребенка» - обусловлен катехоламиновым всплеском, играющим важную роль в запуске и функционировании жизненно важных органов.
6.1.3. Транзиторная неврологическая дисфункция – преходящее косоглазие, эпизодически плавающие движения глаз, снижение реакции на осмотр,
нестойкий тремор, незначительное повышение или понижение тонуса мышц,
снижение рефлексов Моро, Галанта, автоматической походки, опоры, в первые четверо суток жизни и исчезающих к концу периода новорожденности;
для отнесения того или иного признака к категории физиологических или патологических необходима его оценка в связи с акушерским анамнезом, состоянием ребенка, динамическим наблюдением, а в ряде случаев – проведение
нейросонографии, как скринирующего метода обследования.
6.2. Желудочно-кишечный тракт:
6.2.1. Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия, переходный катар кишечника) – после отхождения мекония до конца первой недели жизни стул становится негомогенным по консистеции (комочки, слизь,
жидкость) и по окраске (участки зеленого, желтого и даже беловатого цвета),
более водянистым, а при микроскопии – слизь, лейкоциты до 30 в поле зрения,
жирные кислоты.
6.2.2. Транзиторный дисбиоз развивается у всех новорожденных – уже в
период родов слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта заселяют
микроорганизмы родовых путей матери, затем заселение происходит микробами с окружающей среды, предметов ухода. Так называемая фаза усиленного
микробного обсеменения приходится на 4-5 сутки жизни. К середине периода
новорожденности в кишечнике новорожденного начинают доминировать бифидумбактерии.
Фазы первичного бактериального заселения кишечника: I фаза – асептическая, длительностью 10-20 часов; II фаза – фаза нарастающего инфицирования, продолжающаяся 3-5 дней; III фаза – конец первой недели и вторая неделя жизни – фаза трансформации.
6.3. Кожа:
6.3.1. Токсическая эритема – на 2-5 день жизни у 20-30% новорожденных
появляются эритематозные пятна с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающиеся чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже на животе.
При обильной токсической эритеме ребенок бывает беспокойным, может быть
диарея, микрополиадения, умеренное увеличение селезенки, в крови – эозинофилия. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме
целесообразно назначить дополнительное питье (30-60 мл 5% раствора глюкозы), антигистаминные препараты в возрастных дозах.
43
6.3.2. Физиологическое шелушение – крупнопластинчатое шелушение
кожи, возникающее на 3-5 день жизни и сохраняющееся у ребенка до 2-3
недель жизни. Лечения не требует.
6.3.3. Транзиторный дисбиоценоз кожи – с 3-4 дня жизни до конца второй недели жизни на коже новорожденного можно выделить патогенные стафилококки, энтеробактерии, клебсиелы, эшерихии. Транзиторному дизбактериозу способствует не совершенная барьерная функция кожи.
6.3.4. Транзиторная (физиологическая) желтуха - см. ниже.
6.3.5. Милиария – пузырьковые высыпания с прозрачным содержимым,
локализующиеся на лбу, волосистой части головы, иногда в области плечиков;
это потовые железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Лечения не требует.
6.3.6. Милиа – беловато-желтоватые узелки, размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся на крыльях носа и переносице. Лечения не требует.
6.4. Органы мочеотделения:
6.4.1. Ранняя неонатальная протеинурия - встречается у детей первых
дней жизни, является результатом повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев.
6.4.2. Мочекислый инфаркт, инфарктная моча – желто-кирпичная
окраска мочи за счет повышенного выделение мочевой кислоты с мочой,
оставляющей оранжевые пятна на пеленке после мочеиспускания. В осадке
мочи иногда определяются гиалиновые и зернистые цилиндры, эпителий, лейкоциты. Лечения не требует. Обнаружение указанных изменений с середины
2-й недели жизни является патологическим признаком.
6.5. Обмен веществ:
6.5.1. Транзиторная потеря массы – максимальная убыль массы у здорового новорожденного на 4-5 дни жизни может достигать 7-9%, потеря массы
более 10% считается патологической и требует выяснения причины. Восстановление массы тела происходит к 10-14 дню жизни.
6.5.2. Транзиторные нарушения теплового баланса (гипотермия, гипертермия). Новорожденные легко перегреваются и охлаждаются при неоптимальных условиях выхаживания. По рекомендациям ВОЗ нормальной считается температура тела у новорожденных от 36,5ºС до 37,5ºС.
Гипотермия у новорожденных - снижение температуры ниже
36,5ºС. Симптомы гипотермии проявляются нарушением функционирования
основных систем организма:
 ЦНС: угнетение, слабый крик, снижение болевой чувствительности, кома.
 Сердечно-сосудистая система: тахикардия, сменяющаяся брадикардией,
вазоконстрикция, падение АД, отек, склерема.
 Органы дыхания: тахипноэ, одышка с затрудненным выдохом, брадипноэ, апноэ, отек легких, легочное кровотечение.
 Мочевыделительная система: снижение почечного кровотока, олигурия.
44
 Нервно-мышечная система: повышение мышечного тонуса, затем гипотония, гипорефлексия.
 ЖКТ: вялое сосание, отказ от кормления, вздутие живота.
Гипертермия у новорожденных детей:
 Транзиторная лихорадка – возникает на 3-5 дни жизни при большой потере массы тела (особенно у детей с крупной массой при рождении), при температуре воздуха в палате выше 24ºС. Температура может повышаться до
38,5º - 39,5º и выше, ребенок жадно пьет, беспокоен, отмечается сухость кожи
и слизистых. Терапевтическая тактика сводится к освобождению ребенка от
пеленок, назначению дополнительного количества жидкости до 50,0 мл
внутрь, после чего температура быстро снижается.
 «Кювезная» лихорадка недоношенных – при перегревании или чрезмерном возбуждении ребенка. Необходимо нормализовать кювезный режим.
 Гипертермия, как симптом болезни – сочетание лихорадки с клиническими симптомами заболевания.
Минимальное обследование при гипертермии: клинический анализ крови, общий анализ мочи.
6.6. Гемопоэз:
Повышенный эритропоэз при рождении с доминированием синтеза
эритроцитов с фетальным гемоглобином;
Показатели красной крови у новорожденных детей
(А.Ф. Тур, Н.П. Шабалов)
Возраст Hb, Эритроциты, ЦП Ретикулоциты, Ht, СОЭ, Тромбоциты,
г/л *1012
‰
% мм/ч *109
1 день 212 5,7
1,2 10-20
56 2,5
200-400
7 день 190 5,1
1,28 8,2
50 2,7
190-290
1 мес.
156 4,7
1,1 8,0
40 5,0
180-360
Повышенный миелопоэз, с дальнейшим снижением к концу периода
новорожденности.
Снижение интенсивности лимфопоэза - сразу после рождения с дальнейшей активацией и доминированием с конца 1-й недели жизни над количеством полиморфноядерных лейкоцитов.
Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула
у новорожденных детей
Возраст Лейкоци- Миелоци- п/я,% с/я, % Лимфоци- Моноци- Эозиноты,*109/л ты, %
ты,
ты,
филы,
%
%
%
1 день
30
4
26
34
24
9
2
7 день
12,9
1,5
4,5
29,5
49
11
3,5
1 мес.
12
0
2,5
22
61,5
10
2,5
6.7. Эндокринная система:
Половой криз (нагрубание молочных желез, milia, десквамативный
вульвовагинит и др.).
45
VII. Лечебные и профилактические манипуляции.
7.1. Промывание желудка новорожденному ребенку.
Показания: срыгивание желчью, каловыми массами, застоявшейся пищей,
съеденной в предыдущее кормление.
Для промывания желудка используются полиэтиленовый зонд для кормления, кипяченая вода (температура воды 36-37ºС).
Техника выполнения:
1. ребенок укладывается на теплый пеленальный стол на левый бок со
слегка повернутой головой к поверхности стола;
2. зондом измеряется расстояние от мечевидного отростка до мочки уха;
3. этот участок зонда осторожно вводится через рот в желудок ребенка;
4. на свободный конец зонда надевается шприц без поршня объемом 20 мл;
5. в него заливается вода и с помощью поршня осторожно вводится в желудок;
6. затем содержимое желудка отсасывается;
7. зонд у канюли шприца пережимается;
8. содержимое из шприца выливается и вновь заливается очередная порция
воды, такая процедура совершается до чистых промывных вод.
Противопоказанием для промывания желудка является наличие алой
крови в рвотных массах, подозрение на острый живот. Необходима консультация хирурга.
7.2. Внутривенное введение лекарственных препаратов и других
жидкостей через инфузатор.
Назначенная доза лекарственного препарата, если она мала по объёму:
 разводится наполнителем (0,9% раствор хлорида натрия или 5 % раствор
глюкозы) в шприце (5 мл, 10 мл или 20 мл);
 шприц устанавливается в скобу инфузатора;
 к канюле шприца подсоединяется катетер, заполненный наполнителем и
подсоединенный с помощью иглы-бабочки к вене ребёнка;
 задается скорость капельного введения раствора;
 инфузатор включается в электрическую сеть.
7.3.Проведение сухой иммерсии.
Иммерсия (погружение) – создается состояние гидроневесомости.
Показаниями являются различные проявления церебральной ишемии (перинатальной энцефалопатии):
 повышенная возбудимость;
 тремор конечностей;
 повышение мышечного тонуса;
 снижение двигательной активности;
 гипорефлексия;
 кефалогематома.
Противопоказания:
 соматически тяжёлое состояние;
 наличие острого инфекционного процесса.
46
Подготовка к проведению процедуры и техника выполнения:
1. в детскую ванну наливается вода температуры 36,0-37,5ºС (в зависимости от степени зрелости и возраста ребёнка);
2. ванна накрывается свободно лежащей полиэтиленовой пленкой (размер
пленки 2×3 м), края пленки можно подоткнуть под дно ванны (если масса ребёнка большая);
3. на пленку кладется голый малыш (при проведении процедуры ребенок
должен быть сытым и не беспокоится от голода);
4. под действием собственной тяжести ребенок погружается в воду, при
этом находясь на пленке совершенно сухим;
5. длительность сеанса от 10 до 40 минут;
6. курс 5-7-10 сеансов ежедневно или через день;
7. если ребенку зябко, его можно накрыть мягкой теплой пеленкой.
Механизм влияния сухой иммерсии на организм: главным звеном в
механизме сухой иммерсии, создающей невесомость на организм, является
снятие в органах, тканях и клетках деформаций и механического напряжения,
обусловленного воздействием силы тяжести, что способствует:
 изменению потоков афферентации в ЦНС;
 уменьшению функциональной нагрузки;
 уменьшению энергетических затрат, связанных с преодолением сил гравитации;
 уменьшению гравитационной нагрузки на организм у новорожденных
детей;
 изменению общего и мозгового кровотока, афферентной импульсации,
энергетического обмена, что позволяет использовать метод при лечении и реабилитации детей с нарушением мозгового кровотока;
7.4. Очистительная клизма.
Показания:
Очищение кишечника от содержимого при отсутствии самостоятельного
стула.
Противопоказания:
 подозрение на острый живот;
 кишечное кровотечение;
 выпадение слизистой прямой кишки;
 первые дни после операции на органах брюшной полости.
Подготовка к проведению процедуры:
 шприц объёмом 20 мл;
 стерильный эластичный мочевой катетер, или полиэтиленовый зонд для
кормления;
 стерильная резиновая груша объёмом 25-50 мл;
 кипяченая вода 37,0-37,5ºС;
 стерильное вазелиновое масло.
Техника постановки клизмы:
47
o ребенок укладывается на пеленальный стол на левый бок с согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах (верхняя ножка короче нижней),
или чаще на спину с приподнятыми вверх ногами;
o хорошо вымытыми руками берется прокипяченная резиновая груша, освобождается от попавшей внутрь горячей воды (во избежания случайного
ожога слизистой оболочки прямой кишки);
o в грушу набирается вода;
o наконечник груши смазывается вазелиновым маслом и осторожно, без усилий вводится в задний проход;
o вначале наконечник баллона направляют несколько вперед, затем, преодолев наружный и внутренний сфинктеры анального отверстия, немного
назад;
o наконечник вводится на глубину 2-2,5 см, после чего медленно нажимают
на баллон; для очистительной клизмы новорожденному достаточно ввести
20-30 мл воды.
o после введения жидкости одной рукой сжимают ягодицы ребенка, а другой
осторожно извлекают наконечник;
o чтобы не допустить вытекания воды до усиления перистальтики кишечника, важно придержать ягодицы сжатыми ещё некоторое время, затем у ребёнка появляется позыв на акт дефекации.
7.5. Туалет новорожденного.
Опрелости после подмывания и промокания пеленкой обрабатываются
стерильным ватным тампоном с пастой Лассара или детским кремом.
Элементы пиодермии обрабатываются с помощью гигиенической палочки: 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого; 5% водным раствором перманганата калия.
Белый островчатый налет на слизистой полости рта (молочница) обрабатывается: 2% водным раствором гидрокарбоната натрия; 1% водным раствором метиленового синего.
VIII. Оформление истории болезни.
8.1 История развития новорожденного ребенка.
Общие сведения о ребенке (пол, Ф.И.О. матери, масса при рождении,
оценка по шкале Апгар).
Оценка анамнеза и факторов перинатального риска.
Социальный анамнез: возраст матери, отца; образование и профессии,
связь работы с профессиональными вредностями; состоят ли они в браке; принадлежность к социально уязвимым группам – беженцы, мигранты.
Семейный анамнез: от какой по счету беременности родился ребенок,
чем закончились предыдущие беременности, число имеющихся у матери живых детей и состояние их здоровья; наличие выкидышей, преждевременных
родов в анамнезе, случаи внутриутробной гибели плода, смерти детей в раннем неонатальном периоде; диагностированные или предполагаемые наследственные заболевания среди членов семьи и родственников, вредные привычки родителей (курение, алкоголизм, наркомания).
Течение данной беременности:
48
 Срок беременности, при котором женщина встала на учет, число визитов
в женскую консультацию, пренатальные диагностические обследования и их
результаты.
 Групповая и резус-принадлежность матери; если мать имеет Rh(–) принадлежность крови, указать титр антител во время данной беременности, сроки гестации, при которых проводился контроль антител, проводилось или нет
лечение по профилактике гемолитической болезни плода.
 Наличие гестоза в I-й, II-й половинах беременности; какое и где (в стационаре или амбулаторно) получала лечение; угроза прерывания беременности; при каком сроке она развивалась; какое получала лечение; инфекционные
заболевания во время данной беременности (острые или обострение хронических); при каком сроке беременности; лечение; соматические заболевания, на
фоне которых протекала данная беременность; стадия компенсации или декомпенсации.
Интранатальный период - предлежание плода; роды (стремительные,
быстрые, затяжные); наличие стимуляции родовой деятельности; кесарево сечение (плановое, экстренное, показания); оперативные вмешательства (вакуум-экстрактор, акушерские щипцы); время отхождения околоплодных вод
(раннее или дородовое); характер околоплодных вод (зеленые, мутные, с запахом, светлые); их количество (многоводие, маловодие); результаты мониторинга состояния плода в родах.
Характеристика плаценты - цвет, размеры, наличие патологических
включений (петрификаты, кровоизлияния, рубцовые образования и т.д.)
Оценка пуповины - длина, наличие узлов, толщина, прикрепление к
плаценте; факт обвития пуповины вокруг частей тела ребенка.
Ранний неонатальный период - состояние ребенка при рождении. В
каждой истории развития новорожденного должна быть вложена карта первичной реанимационной помощи с указанием в ней состояния, проводимых
мероприятий (согласно приказу № 372).
Status praesens на момент курации ребёнка по следующей схеме:
Оценка состояния ребенка: реакция на осмотр, коммуникабельность
(способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим), сосал
или нет при прикладывании ребенка к груди в родовом зале (если к груди не
прикладывался, необходимо указать по какой причине); оценить поведение
ребенка (активное, пассивное), общую двигательную активность, выражение
лица (спокойное, недовольное, «болезненное», «неэмоциональное», мимика
живая или своеобразная), крик ребенка (эмоциональный, слабый, раздраженный, монотонный, гнусавый); оценка состояния ребенка может включать перечень предполагаемых диагнозов и угрожаемых состояний (например дыхательные нарушения, синдром угнетения ЦНС и т.д.).
Оценка кожных покровов по пяти признакам: цвет, влажность, температура, эластичность, чистота; отмечается наличие сосудистой сети на головке,
на животе; отмечается мраморный рисунок кожи; описывается расположение,
выраженность и размеры родовой опухоли, наличие экхимозов.
49
Клинические критерии физиологичесой желтухи:
 появляется спустя 24-36 часов;
 нарастает в течение 3-4 дней;
 угасает с конца 1-й нед. жизни;
 имеет оранжевый оттенок;
 состояние ребенка удовлетворительное;
 не увеличены размеры печени и селезенки;
 обычная окраска кала и мочи.
Признаки патологической желтухи:
 отмечается при рождении;
 появляется в первые сутки жизни или на 2-й нед. жизни;
 длительность более 2-3 нед.;
 протекает волнообразно;
 темп прироста билирубина более 85 мкмоль/л;
 уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.
Патологические изменения цвета кожи:
Общий цианоз кожи может служить диагностическим признаком ряда
заболеваний.
Выделяют три группы причин, вызывающих цианоз.
 центрального характера – при поражении Ц.Н.С. гипоксического, травматического, метаболического генеза.
 легочного генеза – пневмония, пневмопатия, диафрагмальная грыжа,
врожденные пороки легких.
 кардиального происхождения – врожденные пороки сердца.
Акроцианоз, дистальный цианоз, периорбитальный цианоз может
быть у здоровых новорожденных (при нарушении температурного режима,
при крике и беспокойстве), но может быть симптомом заболевания, чаще кардиогенного генеза.
Бледность кожных покровов при рождении чаще свидетельствует о
тяжелой гипоксии. Пролонгированная бледность кожи является непременным
признаком анемического синдрома (анемическая форма гемолитической болезни новорожденного, другие гемолитические анемии, постгеморрагическая
анемия). Бледность может быть при врожденных пороках сердца. Бледность
кожи, особенно нарастающая в динамике, является абсолютным показанием
для проведения срочного обследования (Hb, Ht, эритроцитов).
Сероватый (землистый) оттенок кожи появляется при тяжелом течении инфекций.
Мраморный рисунок кожи может быть признаком незрелости, охлаждения или появляется при поражении вегетативной нервной системы.
Симптом Арлекина – периодическое появление ярко-красного окрашивания одной половины лица, туловища и одной конечности и побледнение
другой половины туловища. Встречается у недоношенных, незрелых детей,
при перинатальных поражениях ЦНС.
50
Сухая кожа характерна для переношенных детей, является симптомом
врожденного ихтиоза, врожденного гипотиреоза.
Телеангиоэктазии – неправильной формы и величины пятна розовокрасного цвета с синеватым оттенком, располагающиеся преимущественно в
области затылка, на веках или на лбу. Лечения не требуется, исчезают в течение первых полутора лет.
Гемангиомы бывают простыми и кавернозными. Проявляются в виде
различной формы и величины опухолевидные образования ярко-красного цвета. Уже при первом осмотре, когда выявлена гемангиома, необходимо измерить (лучше зарисовать на кальку) и описать её. Гемангиома может подвергнуться обратному развитию. Больного гемангиомой наблюдают совместно педиатр и детский хирург.
Аномальная гиперпигментация ареол и гениталий может быть симптомом адреногенитального синдрома.
Изменения кожи, связанные с дефектами ухода:
Потница – мелкоточечная ярко красная сыпь, локализующаяся на коже
туловища, конечностей. Лечение – гигиеническая ванна с раствором марганца.
Потертости – возникают у беспокойных детей, локализуются на внутренней поверхности голеней.
Опрелости – локализуются в области ягодиц, на внутренней поверхности
бедер:
I степень - покраснение кожи;
II степень – появление небольших эрозий;
III степень – многочисленные слившиеся между собой эрозии и мокнутие,
возможно образование язвочек.
Лечение: гигиеническая ванна с раствором марганца, местно – таниновая мазь, цинковая мазь, водные растворы анилиновых красителей и т.д. При
опрелостях в виде белого творожистого налета, локализующихся в естественных складках - исключить кандидоз кожи.
Подкожно-жировой слой оценивается по измерению толщины подкожной складки на груди, животе, бедре. Определяется толщина кожной складки
на груди (уровень сосков), на животе (на 1 см ниже и латеральнее пупка), на
внутренних поверхностях плеча и бедра (середина конечности), у доношенных
новорожденных складка составляет в среднем 5-10 мм (таблица 6).
Адипонекроз – отграниченные плотные образования (узлы, инфильтраты) в подкожном жировом слое, локализующиеся в области спины, ягодиц,
плеч, конечностей. Кожа над уплотнением либо не изменена, либо несколько
цианотична, либо фиалетово-красного цвета. Редко болезненность. Иногда
возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с
флегмоной новорожденного. Лечения чаще всего не требуется. При обширном
распространении назначают тепловые процедуры для ускорения их рассасывания.
51
Таблица 6
Толщина кожной складки живота и окружности бедра в зависимости от
гестационного возраста.
Слизистые оболочки: цвет, влажность, чистота.
Изменение цвета склер и конъюнктив:
Голубые склеры встречаются при некоторых наследственных заболеваниях (например, несовершенный остеогенез).
Иктеричное окрашивание склер и конъюнктив характерно для гипербилирубинемии.
Бледные конъюнктивы являются одним из диагностических критериев
анемии новорожденных.
Яркая окраска появляется при воспалительных заболеваниях (хламидийная инфекция).
Врожденный дакриоцистит – в медиальном углу глаза отмечают плотное
образование размером с крупную горошину (лечение после выписки из родильного дома у окулиста). Слизистая оболочка губ и полости рта - яркорозовой окраски.
52
Молочница – проявление кандидоза слизистых. Характеризуется белого
налета на языке, слизистой десен, щек. Для лечения применяют обработку
слизистых 2% раствором бикарбоната натрия (1 ч.л. соды на стакан воды),
раствором нистатина в воде (150000 ЕД/мл) каждые 2-3 часа, при выраженной
молочнице - нистатин 75000/кг за три раза в день внутрь.
Костная система: форма головы, окружность, наличие переломов, кровоизлияний, ссадин, кефалогематомы, её размеры, локализация; размеры и состояние родничков (выбухание или западение, преждевременное закрытие);
состояние швов (нахождение, расхождение); соотношение мозгового и лицевого черепа; соотношение конечностей, туловища ребенка; отмечается наличие или отсутствие видимых уродств, переломов (ключицы и др.); форма
грудной клетки, её размеры (сравнить с оценочной таблицей).
Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу, локализуется в области одной кости.
Подразделяют:
1) по размерам: большие (более 5 см), средние (3-5 см), маленькие (до 3
см);
2) по течению: неосложненные и осложненные, к последним относятся:
а) напряженные кефалогематомы – плотные при пальпации, кожа напряжена;
б) инфицированные кефалогематомы – возможны покраснение кожи над
кефалогематомой, повышение температуры, иногда интоксикация, изменения
в анализе крови;
в) оссифицирующие кефалогематомы – уплотнение и кальцификация
надкостницы и рассасывание подлежащей кости.
При наличии кефалогематомы показано рентгенологическое обследование костей черепа для исключения перелома.
Изменение плотности костей черепа:
 увеличение плотности (характерно для переношенных детей);
 податливые кости черепа вследствие недостаточности минерализации (у
детей, родившихся преждевременно);
 лакунарные дефекты костей свода черепа – «окончатый» череп - обычно
минерализуются в течение года;
 истончение костей свода черепа - при надавливании образуется небольшое вдавление, которое самостоятельно выправляется (симптом «фетровой
шляпы»). Этиология не ясна. Кости минирализуются в течение первого года
жизни.
Перелом ключиц: в первые дни жизни при пальпации определяется
отек, крепитация, болезненная реакция. Лечение заключается в иммобилизации ручки с помощью повязки Дезо. С конца первой - в начале второй недели
жизни при пальпации ключиц определяется костная мозоль, лечения в этот
период не требуется, в кроватке ребенок должен находиться на противоположном перелому боку.
53
Множественные патологические переломы костей - характерны для
несовершенного остеогенеза.
Патологические изменения грудной клетки: килевидная грудь (птичья грудь, куриная грудь) – отклонение грудины и ребер кпереди, напоминает
киль корабля; лечение хирургическое. Воронкообразная грудь – западение
грудины и отклонение ребер кзади; лечение хирургическое.
Мышечная система: исследуется активный и пассивный мышечный
тонус.
Лимфатическая система: описать и дать оценку основных групп лимфоузлов (затылочные, задне-шейные, подмышечные, паховые).
Система органов дыхания: подсчет частоты дыханий в минуту, наличие и длительность апноэ, форма грудной клетки и участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания; оценка по шкале Сильвермана или Доуенса;
данные сравнительной перкуссии легких и результаты аускультации легких.
Дыхание у новорожденных пуэрильное, т.е. выслушивается вдох и 1/3-1/2
часть выдоха. Средняя частота дыханий у здоровых новорожденных составляет 40-60 в минуту. Число дыханий более 60 в мин. расценивается как тахипноэ, менее 30 в минуту – брадипноэ. Нарушение ритма дыхания – апноэ, наличие гаспов. Апноэ – отсутствие дыхания в течение 20 сек. в сочетании с замедлением частоты сердечных сокращений или без него. При выявлении длительных апноэ показано обследование ребенка для выявления его причины.
Гасп – дыхание с глубоким вдохом и затрудненным выдохом.
Сердечно-сосудистая система: отметить наличие или отсутствие видимой пульсации сосудов шеи, сердечного и верхушечного толчка; указать результаты пальпаторного исследования области сердца (сердечный, верхушечный толчок); отметить и оценить размеры перкуссии; ЧСС и данные аускультации сердца (дать характеристику и локализацию наилучшего выслушивания
шума). Частота сердечных сокращений у новорожденного вариабельна и составляет 120-160 в мин.
Брадикардия – частота сердечных сокращений менее 100 в мин. Брадикардия экстракардиальная может быть у новорожденных при перинатальных
поражениях нервной системы, при этом изменений на ЭКГ нет. Кардиальные
брадиаритмии обусловлены врожденным предсердно-желудочковым блоком.
На ЭКГ выявляется нарушение проводимости пучка Гиса. Часто сочетается с
врожденным пороком сердца (дефект межжелудочковой перегородки).
Тахикардия – частота сердечных сокращений более 190 в мин. Тахикардией ребенок реагирует на гипертермию, воздействие тактильных и болевых
раздражителей, на кормление, на беспокойство и крик. Стойкая тахикардия
может быть экстракардиального (при заболеваниях легких, при гипертиреозе)
и кардиального генеза (ВПС, кардиомиопатии). Обследование и лечение проводят совместно с кардиологом.
Экстрасистолии – частый вид тахиаритмий, почти всегда имеют функциональное метаболическое происхождение, исчезают к концу месяца. Лечения
не требуют.
54
Пищеварительная система: описать слизистые полости рта, язык, состояние верхнего неба; дать оценку активности сосания, а если ребенок кормится через зонд – оценить, как переносит кормление, наличие остаточного
объема в желудке перед кормлением; указать на наличие срыгиваний или рвоты; описать форму живота, его участие в акте дыхания; дать оценку состояния
пуповинного остатка; результаты пальпации живота, размеры печени (по передней аксиллярной, средне-ключичной, срединной линиям), размеры селезенки; оценить характер стула (цвет, консистенция, наличие примесей).
Осмотр полости рта:
 Короткая уздечка языка (кончик языка при крике приподнимается вверх)
- затрудняет акт сосания. Лечение оперативное.
 Расщелина верхней губы – чаще является косметическим дефектом, реже появляются затруднения при вскармливании. Лечение оперативное.
 Расщелина твердого неба – можно выявить при определении рефлекса
Бабкина. Всегда опасна возможностью аспирации во время кормления. Это
диктует необходимость раннего применения обтуратора. Лечение оперативное.
 Большие размеры языка характерны для некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна) и гипотиреоза.
Осмотр живота – живот у новорожденных округлой формы, участвует в дыхании.
Вздутие живота возможно при перекармливании, при метеоризме, сопровождается беспокойством ребенка, незначительными срыгиваниями. Оказание
помощи – газоотводная трубка, эспумизан, плантекс. Вздутие живота может
быть симптомом тяжелых соматических заболеваний (пневмония, внутриутробные инфекции, сепсис) или энтероколитов.
Западение живота характерно для высокой кишечной непроходимости;
м.б. при обезвоживании.
Ассиметрия живота наблюдается при диафрагмальной грыже, аномалиях
развития передней брюшной стенки.
Изменение цвета кожи живота (блестящая, ярко-розовая) характерна для
воспалительных изменений в брюшной полости (перитонит, некротизирующий энтероколит).
Пальпация живота - живот при спокойном поведении ребенка доступен
глубокой пальпации. Пастозность передней брюшной стенки является патологическим признаком, всегда требует обследования для исключения воспалительных заболеваний брюшной полости, патологии почек, может быть симптомом сердечной недостаточности.
Печень у всех новорожденных выступает из-под края реберной дуги не
более 2 см. по среднеключичной линии. Увеличение печени является патологическим симптомом, требующим обследования ребенка.
Селезенка у новорожденных может пальпироваться у края реберной дуги, спленомегалия является симптомом ряда заболеваний – гемолитической
болезни новорожденного, внутриутробных инфекций и др.
55
Осмотр пупочной ранки: оценивается цвет кожи вокруг неё, наличие
инфильтрации, корочек, отделяемого. Проводится пальпация пупочных сосудов (пупочная вена – у верхнего полюса пупочной ранки, пупочные артерии –
у нижнего полюса с обеих сторон от срединной линии живота).
Врожденные заболевания пупка:
 Кожный пупок – врожденный косметический дефект, пупок выступает
над уровнем кожи на 1-2 см. Лечения не требует.
 Свищи пупка обусловлены незаращением протока между пупком и петлей кишки (ductus omphalomesentericus) или сохранением мочевого протока
(urachus persistens). Полные свищи характеризуются упорным мокнутием пупочной ранки с момента отпадения пуповинного остатка. Вокруг пупочной
ранки может появиться раздражение и мацерация кожи. Диагноз устанавливают после проведения фистулографии или пробы с метиленовым синим, лечение хирургическое. Неполные свищи пупка возникают вследствие незаращения дистальных отделов желточного или мочевого протоков. Клиническая
картина характеризуется длительным мокнутием пупка. Консультация и лечение у хирурга.
 Фунгус пупка – грибовидное разрастание грануляции и остатки пуповинной ткани, заполняющие пупочную ранку. Воспалительные изменения отсутствуют. Лечение местное, прижигание грануляций.
Приобретенные заболевания пупка инфекционного происхождения.
1. Мокнущий пупок – наличие отделямого из пупочной ранки серозного характера без признаков воспаления краев пупочной ранки. Лечение – туалет пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода,
спиртом и прижигание 6% раствором перманганата калия или 2%
спиртовым раствором бриллиантовой зелени (3-4 раза в сутки).
2. Кровоточащий пупок – при длительно незаживающей пупочной ранки появлется геморрагическое отделяемое (часто мутное) и геморрагическая корочка. Лечение местное.
3. Омфалит – бактериальное воспаление пупочной ранки, пупочного
кольца, подкожной клетчатки и пупочных сосудов. Характеризуется
наличием гнойного отделяемого, гиперемии и инфильтрации пупочного кольца. Повышается температура тела, имеются симптомы интоксикации. Лечение в условиях стационара.
4. Язва пупка развивается как осложнение пиореи, если при обработке
пупка не снимается корочка. Лечение местное.
Мочеполовая система: оценить правильность развития наружных половых органов, соответствие гестационному возрасту; дать оценку диурезу
(особенно важно для детей, родившихся в асфиксии или при наличии у них
симптомов дезадаптации).
Почки (чаще правая) могут быть доступны для пальпации у новорожденных со слаборазвитым подкожно-жировым слоем. Определение почек при
пальпации, их бугристость, увеличение размеров является признаком анома56
лии развития мочевыделительной системы, требует углубленного обследования совместно с урологом.
Осмотр и оценка наружных половых органов.
 У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку.
 У некоторых мальчиков головка полового члена не прикрыта крайней
плотью. Необходимо убедиться в отсутствии при этом гипоспадии.
 Пигментация мошонки может быть этнической особенностью, проявлением гормонального криза, или симптомом адреногенитального синдрома.
 Увеличение мошонки чаще связано с водянкой яичек, лечения обычно
не требует, но необходимо дифференцировать с пахово-мошоночной грыжей.
 У доношенных девочек может наблюдаться небольшой отек половых
губ, слизистые или кровянистые выделения из влагалища, что обусловлено
гормональным кризом, лечения не требуется.
 При гипертрофии клитора необходимо определение полового хроматина.
Неврологический статус: оценка неврологического статуса должна
включать следующие компоненты: двигательно-рефлекторную сферу, чувствительность и реакцию на осмотр. Описывается состояние, выражение лица,
положение, реакция на осмотр и уровень активности; поза, мышечный тонус
(активный и пассивный, наличие патологических его признаков – гипертонус,
гипотония) и двигательная активность; физиологические рефлексы (необходимо оценить каждый рефлекс), сухожильные рефлексы, черепные нервы,
наличие патологических неврологических симптомов.
Заключение. С учетом выявленных перинатальных факторов и данных
клинического обследования необходимо оценить соответствие сроку гестации
(доношенность, недоношенность, переношенность ребенка), морфофункциональную зрелость; сделать обоснование предварительного диагноза
при выявлении у него патологических симптомов.
План обследования. Указать необходимость мониторинга, цель его
проведения. Какие текущие обследования целесообразно провести для уточнения предполагаемого диагноза.
План лечения. Указать необходимость проведения лечения в зависимости от выраженности синдрома дезадаптации; препараты перечислить в порядке их значимости (основные, симптоматические и т.д.).
Дневники. При записи дневников оценка состояния новорожденного
ребенка проводится по следующей схеме: субъективные данные, объективные
данные, план обследования и тактика ведения на текущий период времени. Не
должно применяться шаблонное написание дневников, поскольку при этом
можно недооценить или пропустить у ребенка начало заболевания. В каждом
дневнике отражается оценка питания и оценка массы тела ребенка. Оценка
субъективных и объективных данных характеризует состояние ребенка.
Субъективные данные: общее впечатление врача о ребенке, изменение
его в сравнении с предыдущим днем.
Объективные данные: обычно включают три группы показателей:
57
 показатели функции жизненно важных органов (температура, частота
дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление)
 данные клинического осмотра ребенка с выделением наиболее существенных симптомов (например, желтуха, гепатомегалия, дыхательные расстройства и т.д.)
 результаты лабораторных и других тестов с оценкой их и возможной
связи с заболеванием (например, в анализе крови выявлена, тромбоцитопения
до 80*109, что может быть проявлением внутриутробной инфекции).
При появлении новых симптомов тьребуется их оценка с необходимостью ответить на следующие вопросы:
Являются ли патологические признаки стабильными или преходящими?
Общее состояние остается стабильным или меняется?
Необходимо учитывать три основные клинические ситуации, которые могут помочь в постановке диагноза в раннем неонатальном периоде:
1. Новорожденный выглядит удовлетворительным, активный, громко
кричит, у него хороший мышечный тонус, нормальная двигательная активность и реакция, впоследствии состояние ухудшается – вероятны перинатальные или постнатальные причины (внутрижелудочковое кровоизлияние, церебральная ишемия, гипогликемия и другие метаболические нарушения в том
числе ядерная желтуха, инфекции, употребление матерью алкоголя и наркотиков, синдром отмены).
2. Состояние ребенка при рождении тяжелое и без динамики - это свидетельствует о пренатальном повреждении мозга, пороках развития, внутриутробных инфекциях (токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ-инфекция, герпесвирусная инфекция и др.), церебральная ишемия, метаболические нарушения.
3. Состояние ребенка при рождении тяжелое, в дальнейшем улучшение или ухудшение: причины перинатальные или постнатальные – асфиксия,
родовая травма, церебральная ишемия, кровоизлияние, метаболические нарушения.
Если новорожденному при первом обследовании был обоснован предварительный диагноз, то максимум в течение трех дней должен быть обоснован
клинический диагноз. Обязательным является осмотр заведующего отделением.
Выписной (переводной) эпикриз включает краткое описание пребывания ребенка в родильном доме. Основные данные, которые должны быть отражены в выписном эпикризе:
Дата и время рождения, дата выписки.
Клинический диагноз (если таковой есть)
Краткий анамнез (отразить выявленные перинатальные факторы).
Особенности раннего неонатального периода (при необходимости поэтапно указать каждую проблему, возникшую за время пребывания ребенка в
отделении, данные физикального, лабораторного обследования с указанием
даты и времени исследований).
58
Перечислить все инвазивные процедуры, которые проводились ребенку
(в том числе прививка против гепатита В, БЦЖ), катетеризация пупочной вены, длительность нахождения пупочного катетера в вене.
Течение заболевания (поэтапно обсудить каждую проблему, возникшую
за время пребывания ребенка в отделении).
Состояние ребенка при выписке из родильного дома (указать массу тела,
длину, окружность головы и груди при выписке с тем, чтобы можно было
оценить динамику физического развития ребенка при первых визитах врача на
дому; результаты инструментальных и лабораторных обследований ребенка на
момент выписки или перевода ребенка из отделения.
Куда выписывается ребенок (домой, в др. клинику, в дом ребенка и т.д.).
Рекомендации по наблюдению (возможно и по лечению) после выписки
или показания для перевода ребенка в стационар.
8.2 Схема истории болезни новорожденного.
 Общие сведения о ребенке: фамилия, возраст, дата рождения, пол.
 Перечень проблем, по поводу которых ребенок поступил в стационар,
обычно в порядке их тяжести или последовательности их появления.
 Откуда поступил больной (из родильного дома №__, из реанимационного отделения, с участка и т.д.).
При описании истории данного заболевания целесообразно выделить
4 основных пункта:
 исходные данные: гестационный возраст при рождении; концептуальный возраст на день поступления для недоношенного ребенка; массу тела при
рождении; возраст матери, число беременностей у неё в анамнезе, число живых детей и другие сведения из семейного анамнеза (см. выше).
 течение беременности (см. выше).
 особенности родов (см. выше).
 ранний неонатальный период: состояние ребенка при рождении с указанием оценки по шкале Апгар, реанимационные мероприятия, если они проводились, время появления первых симптомов заболевания с подробным описанием динамики состояния новорожденного до момента поступления в отделение.
 Клиническое обследование и status praesens записывается по схеме,
представленой выше.
 Заключение. Обосновать перечень предполагаемых диагнозов, угрожаемых состояний или дифференциальный диагноз по значимости их для состояния ребенка (основной, конкурирующий, сопутствующий, фоновый) с учетом
перинатальных факторов, динамики развития симптомов болезни, имеющихся
данных дополнительного обследования и выявленных симптомов.
 План обследования. С учетом тяжести больного обосновать необходимость проведения дополнительных инструментальных и лабораторных исследований в порядке их значимости для уточнения диагноза.
59
 План лечения больного. С учетом тяжести состояния назначить режим
выхаживания (в кювезе, возвышенное положение головного конца, необходимость подачи кислорода), питание (вид, способ кормления, объем пищи на одно кормление); целесообразность и объем инфузионной терапии с указанием
мониторинга за ее проведением (например, контроль за объемом выделенной
жидкости, массой ребенка, ЧСС, наличием видимых отеков и т.д.); специальные лекарства, выделив обоснование целесообразности назначения антибактериальной терапии; симптоматические средства.
 Этапный эпикриз. Один раз в 10 дней должен быть записан этапный
эпикриз, целью которого является анализ произошедших изменений у больного за этот промежуток времени – состояния, выраженности клинических
симптомов, данных лабораторных исследований с составлением плана ведения и лечения на следующий этап.
IX. Классификация заболеваний и отдельных состояний
периода новорожденности. (P00-P96)
Включено: нарушения, возникающие в перинатальном периоде, даже если
смерть или болезнь наступают позднее. Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов
и родоразрешения (p00-p04).
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом
плода (P05-P08).
P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P05.0 «Маловесный» для гестационного возраста плод.
P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста.
P05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о «маловесности»
или малом размере для гестационного возраста.
P05.9 Замедленный рост плода неуточнённый.
P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.
P07.0 Крайне малая масса тела при рождении.
P07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении.
P07.2 Крайняя незрелость.
P07.3 Другие случаи недоношенности.
P08 Расстройства, связанные с удлинением срока беременности и большой массой тела при рождении.
P08.0 Чрезмерно крупный ребенок.
P08.1 Другие «крупновесные» для срока дети.
P08.2 Переношенный ребенок, но не «крупновесный» для срока.
Родовая травма (P10-P15)
P10 Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение, вследствие родовой
травмы.
P10.0 Субдуральное кровоизлияние при родовой травме.
P10.1 Кровоизлияние в мозг при родовой травме.
P10.2 Кровоизлияние в желудочек мозга при родовой травме.
P10.3 Субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме.
60
P10.4 Разрыв мозжечкового намета при родовой травме.
P10.8 Другие внутричерепные разрывы и кровоизлияния при родовой
травме.
P10.9 Внутричерепные разрывы и кровоизлияния при родовой травме
неуточнённые.
P11 Другие родовые травмы центральной нервной системы.
P11.0 Отек мозга при родовой травме.
P11.1 Другие уточненные поражения мозга при родовой травме.
P11.2 Неуточнённые поражения мозга при родовой травме.
P11.3 Поражение лицевого нерва при родовой травме.
P11.4 Поражение других черепных нервов при родовой травме.
P11.5 Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме.
P11.9 Поражение центральной нервной системы при родовой травме неуточнённое.
P12 Родовая травма волосистой части головы.
P12.0 Кефалгематома при родовой травме.
P12.1 Повреждение волос при родовой травме.
P12.2 Субапоневротическое кровоизлияние при родовой травме.
P12.3 Гематома волосистой части головы вследствие родовой травмы.
P12.4 Повреждение волосистой части головы вследствие процедур мониторинга.
P12.8 Другие поражения волосистой части головы при родах.
P12.9 Поражение волосистой части головы при родах неуточнённое.
P13 Родовая травма скелета.
P13.0 Перелом костей черепа при родовой травме.
P13.1 Другие повреждения черепа при родовой травме.
Исключено: кефалгематома (P12.0)
P13.2 Перелом бедренной кости при родовой травме.
P13.3 Перелом других длинных костей при родовой травме.
P13.4 Перелом ключицы при родовой травме.
P13.8 Повреждения других частей скелета при родовой травме.
P13.9 Повреждения скелета при родовой травме неуточнённые.
P14 Родовая травма периферической нервной системы.
P14.0 Паралич Эрба при родовой травме.
P14.1 Паралич Клюмпке при родовой травме.
P14.2 Паралич диафрагмального нерва при родовой травме.
P14.3 Другие родовые травмы плечевого сплетения.
P14.8 Родовые травмы других отделов периферической нервной системы.
P14.9 Родовая травма периферических нервов неуточнённых.
P15 Другие родовые травмы.
P15.0 Повреждение печени при родовой травме.
P15.1 Повреждение селезенки при родовой травме.
P15.2 Повреждение грудиноключично-сосцевидной мышцы при родовой
травме.
61
P15.3 Родовая травма глаза.
P15.4 Родовая травма лица.
P15.5 Повреждение наружных половых органов при родовой травме.
P15.6 Некроз подкожножировой ткани, обусловленный родовой травмой.
P15.8 Другие уточненные родовые травмы.
P15.9 Родовая травма неуточнённая.
Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные
для перинатального периода (P20-P29)
P20 Внутриутробная гипоксия.
Включено: меконий в околоплодных водах, нарушение частоты сердцебиений у плода, отхождение мекония, плодный(ая) или внутриматочный(ая):
аноксия, асфиксия, ацидоз, гипоксия, дистресс
P20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов.
P20.1 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов и
родоразрешения.
P20.9 Внутриутробная гипоксия неуточнённая.
P21 Асфиксия при родах.
Примечание: эту рубрику не следует использовать при низких показателях по шкале Апгар без упоминания об асфиксии или других дыхательных
расстройствах.
P21.0 Тяжелая асфиксия при рождении.
P21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении.
P21.9 Неуточнённая асфиксия при рождении.
P22 Дыхательное расстройство у новорожденного (дистресс).
Исключено: дыхательная недостаточность у новорожденного (P28.5).
P22.0 Синдром дыхательного расстройства у новорожденного.
P22.1 Преходящее тахипноэ новорожденного.
P22.8 Другие дыхательные расстройства у новорожденного.
P22.9 Дыхательное расстройство у новорожденного неуточнённое.
P23 Врожденная пневмония.
P23.0 Вирусная врожденная пневмония.
Исключено: врожденный пневмонит, вызванный вирусом краснухи
(P35.0).
P23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями.
P23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококком.
P23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы B.
P23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой
(Escherichia coli).
P23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas.
P23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными
агентами.
P23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями.
P23.9 Врожденная пневмония неуточнённая.
P24 Неонатальные аспирационные синдромы.
62
Включено: неонатальная пневмония, обусловленная аспирацией.
P24.0 Неонатальная аспирация мекония.
P24.1 Неонатальная аспирация амниотической жидкости и слизи.
P24.2 Неонатальная аспирация крови.
P24.3 Неонатальная аспирация молока и срыгиваемой пищи.
P24.8 Другие неонатальные аспирационные синдромы.
P24.9 Неонатальный аспирационный синдром неуточнённый.
P25 Интерстициальная эмфизема и родственные состояния, возникшие в
перинатальном периоде.
P25.0 Интерстициальная эмфизема, возникшая в перинатальном периоде.
P25.1 Пневмоторакс, возникший в перинатальном периоде.
P25.2 Пневмомедиастинум, возникший в перинатальном периоде.
P25.3 Пневмоперикард, возникший в перинатальном периоде.
P25.8 Другие состояния, связанные с интерстициальной эмфиземой, возникшие в перинатальном периоде.
P26 Легочное кровотечение, возникшее в перинатальном периоде.
P26.0 Трахеобронхиальное кровотечение, возникшее в перинатальном
периоде.
P26.1 Массивное легочное кровотечение, возникшее в перинатальном
периоде.
P26.8 Другие легочные кровотечения, возникшие в перинатальном периоде.
P26.9 Легочные кровотечения, возникшие в перинатальном периоде, неуточнённые.
P27 Хронические болезни органов дыхания, развившиеся в перинатальном периоде.
P27.0 Синдром Вильсона-Микити.
P27.1 Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.
P27.8 Другие хронические болезни органов дыхания, возникшие в перинатальном периоде.
P27.9 Неуточнённые хронические болезни органов дыхания, возникшие
в перинатальном периоде.
P28 Другие респираторные нарушения, возникшие в перинатальном периоде.
P28.0 Первичный ателектаз у новорожденного.
P28.1 Другой и неуточнённый ателектаз у новорожденного.
P28.2 Приступы цианоза у новорожденного.
P28.3 Первичное апноэ во время сна у новорожденного.
P28.4 Другие типы апноэ у новорожденного.
P28.5 Дыхательная недостаточность у новорожденного.
P28.8 Другие уточненные респираторные состояния у новорожденного.
P28.9 Респираторное нарушение у новорожденного неуточнённое.
P29 Сердечно-сосудистые нарушения, возникшие в перинатальном периоде.
63
P29.0 Сердечная недостаточность у новорожденных.
P29.1 Нарушения ритма сердца у новорожденного.
P29.2 Гипертензия у новорожденного.
P29.3 Стойкое фетальное кровообращение у новорожденного.
P29.4 Преходящая ишемия миокарда у новорожденного.
P29.8 Другие сердечно-сосудистые нарушения, возникшие в перинатальном периоде.
P29.9 Сердечно-сосудистое нарушение, возникшее в перинатальном периоде, неуточнённое.
Инфекционные болезни,
спецефичные для перинатального периода (P35-P39)
Включено: инфекции, приобретенные внутриутробно или во время родов.
P35 Врожденные вирусные инфекции.
P35.0 Синдром врожденной краснухи.
P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция.
P35.2 Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса
[herpes simplex].
P35.3 Врожденный вирусный гепатит.
P35.8 Другие врожденные вирусные инфекции.
P35.9 Врожденная вирусная болезнь неуточнённая.
P36 Бактериальный сепсис новорожденного.
Включено: врожденная септицемия.
P36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы B.
P36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.
P36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком [Staphylococcus aureus].
P36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками.
P36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой
[Escherichia coli].
P36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами.
P36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами.
P36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточнённый.
P37 Другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни.
P37.0 Врожденный туберкулез.
P37.1 Врожденный токсоплазмоз.
P37.2 Неонатальный (диссеминированный) листериоз.
P37.3 Врожденная малярия, вызванная Plasmodium falciparum.
P37.4 Другая врожденная малярия.
P37.5 Кандидоз новорожденного.
64
P37.8 Другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные
болезни.
P37.9 Врожденная инфекционная и паразитарная болезнь неуточненная.
P38 Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без.
P39 Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального
периода.
P39.0 Неонатальный инфекционный мастит.
P39.1 Конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного.
P39.2 Внутриамниотическая инфекция плода, не классифицированная в
других рубриках.
P39.3 Неонатальная инфекция мочевых путей.
P39.4 Неонатальная инфекция кожных покровов.
P39.8 Другая уточненная инфекция, специфичная для перинатального
периода.
P39.9 Инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная.
Геморрагические и гематологические нарушения у плода
и новорожденного (P50-P61)
P50 Кровопотеря у плода.
P50.0 Потеря крови плодом из предлежащего сосуда.
P50.1 Потеря крови плодом из разорванной пуповины.
P50.2 Потеря крови плодом из плаценты.
P50.3 Кровотечение у плода другого однояйцевого близнеца.
P50.4 Кровотечение у плода в кровеносное русло матери.
P50.5 Потеря крови у плода из перерезанного конца пуповины при однояйцевой двойне.
P50.8 Другая форма кровопотери у плода.
P50.9 Кровопотеря у плода неуточнённая.
P51 Кровотечение из пуповины у новорожденного.
P51.0 Массивное кровотечение из пуповины у новорожденного.
P51.8 Другое кровотечение из пуповины у новорожденного.
P51.9 Кровотечение из пуповины у новорожденного неуточнённое.
P52 Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного.
P52.0 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние 1-ой степени у плода и новорожденного.
P52.1 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние 2-ой степени у плода и новорожденного.
P52.2 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние 3-ей степени у плода и новорожденного.
P52.3 Неуточнённое внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорожденного.
P52.4 Кровоизлияние в мозг (нетравматическое) у плода и новорожденного.
65
P52.5 Субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние у плода и
новорожденного.
P52.6 Кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку (нетравматическое) у плода и новорожденного.
P52.8 Другие внутричерепные (нетравматические) кровоизлияния у плода и новорожденного.
P52.9 Внутричерепное (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорожденного неуточнённое.
P53 Геморрагическая болезнь плода и новорожденного
P54 Другие неонатальные кровотечения.
P54.0 Гематемезис новорожденного.
P54.1 Мелена новорожденного.
P54.2 Кровотечение из прямой кишки у новорожденного.
P54.3 Желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного.
P54.4 Кровоизлияние в надпочечник у новорожденного.
P54.5 Кровоизлияние в кожу у новорожденного.
P54.6 Кровотечение из влагалища у новорожденного.
P54.8 Другие уточненные кровотечения у новорожденного.
P54.9 Неонатальное кровотечение неуточнённое.
P55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.
P55.1 AB0-изоиммунизация плода и новорожденного.
P55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.
P55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточнённая.
P56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.
P56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
P56.9 Водянка плода, обусловленная другой и неуточнённой гемолитической болезнью.
P57 Ядерная желтуха.
P57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.
P57.8 Другие уточненные формы ядерной желтухи.
P57.9 Ядерная желтуха неуточнённая.
P58 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом.
Исключено: желтуха, обусловленная изоиммунизацией (P55-P57).
P58.0 Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками.
P58.1 Неонатальная желтуха, обусловленная кровотечением.
P58.2 Неонатальная желтуха, обусловленная инфекцией.
P58.3 Неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией.
P58.4 Неонатальная желтуха, обусловленная лекарственными средствами или токсинами, поступившими из организма матери или введенными новорожденному.
P58.5 Неонатальная желтуха, обусловленная заглатыванием материнской крови.
P58.8 Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными
формами чрезмерного гемолиза.
66
P58.9 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом, неуточнённая.
P59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточнёнными
причинами.
P59.0 Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением.
P59.1 Синдром сгущения желчи.
P59.2 Неонатальная желтуха вследствие других и неуточнённых повреждений клеток печени.
P59.3 Неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию.
P59.8 Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами.
P59.9 Неонатальная желтуха неуточнённая.
P60 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у плода и
новорожденного.
P61 Другие перинатальные гематологические нарушения.
P61.0 Преходящая неонатальная тромбоцитопения.
P61.1 Полицитемия новорожденного.
P61.2 Анемия недоношенных.
P61.3 Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода.
P61.4 Другие врожденные анемии, не классифицированные в других
рубриках.
P61.5 Преходящая неонатальная нейтропения.
P61.6 Другие преходящие неонатальные расстройства коагуляции.
P61.8 Другие уточненные перинатальные гематологические нарушения.
P61.9 Перинатальное гематологическое нарушение неуточнённое.
Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ,
специфичные для плода и новорожденного (P70-P74)
Включено: преходящие эндокринные и метаболические нарушения, как
ответ на эндокринные и метаболические нарушения у матери или на приспособление к внеутробному существованию.
P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для
плода и новорожденного.
P70.0 Синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом.
P70.1 Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом.
P70.2 Сахарный диабет новорожденных.
P70.3 Ятрогенная неонатальная гипогликемия.
P70.4 Другие неонатальные гипогликемии.
P70.8 Другие преходящие нарушения углеводного обмена у плода и новорожденного.
P70.9 Преходящее нарушение углеводного обмена у плода и новорожденного неуточнённое.
P71 Преходящие неонатальные нарушения обмена кальция и магния.
67
P71.0 Гипокальциемия от коровьего молока.
P71.1 Другие формы неонатальной гипокальциемии.
Исключено: неонатальный гипопаратиреоз (P71.4).
P71.2 Неонатальная гипомагниемия.
P71.3 Неонатальная тетания без дефицита кальция и магния.
P71.4 Преходящий неонатальный гипопаратиреоз.
P71.8 Другие преходящие неонатальные нарушения обмена кальция и
магния.
P71.9 Преходящее неонатальное нарушение обмена кальция и магния,
неуточнённое.
P72 Другие преходящие неонатальные эндокринные нарушения.
P72.0 Неонатальный зоб, не классифицированный в других рубриках.
P72.1 Преходящий неонатальный гипертиреоз.
P72.2 Другие преходящие неонатальные нарушения функции щитовидной железы, не классифицированные в других рубриках.
P72.8 Другие уточненные преходящие неонатальные эндокринные
нарушения.
P72.9 Преходящее неонатальное эндокринное нарушение неуточнённое.
P74 Другие преходящие неонатальные нарушения водно-солевого обмена веществ.
P74.0 Поздний метаболический ацидоз у новорожденного.
P74.1 Дегидратация у новорожденного.
P74.2 Дисбаланс натрия у новорожденного.
P74.3 Дисбаланс калия у новорожденного.
P74.4 Другие преходящие нарушения водно-солевого обмена у новорожденного.
P74.5 Преходящая тирозинемия у новорожденного.
P74.8 Другие преходящие нарушения обмена веществ у новорожден.
P74.9 Преходящее нарушение обмена веществ у новорожденного неуточненное.
Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного (P75-P78)
P75* Мекониевый илеус (E84.1+).
P76 Другие виды непроходимости кишечника у новорожденного.
Исключено: непроходимость кишечника, классифицированная в рубрике K56.
P76.0 Синдром мекониевой пробки.
P76.1 Преходящий илеус у новорожденного.
Исключено: болезнь Гиршпрунга (Q43.1).
P76.2 Кишечная непроходимость вследствие сгущения молока.
P76.8 Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного.
P76.9 Непроходимость кишечника у новорожденного неуточнённая.
P77 Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного.
P78 Другие расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде.
68
Исключено: неонатальное желудочно-кишечное кровотечение (P54.0P54.3)
P78.0 Перфорация кишечника в перинатальном периоде.
P78.1 Другие формы неонатального перитонита.
P78.2 Гематемезис и мелена вследствие заглатывания материнской крови.
P78.3 Неинфекционная диарея у новорожденного.
P78.8 Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде.
P78.9 Расстройство системы пищеварения в перинатальном периоде неуточнённое.
Состояния, вовлекающие наружные покровы и терморегуляцию
плода и новорожденного (P80-P83)
P80 Гипотермия новорожденного.
P80.0 Синдром холодовой травмы.
Исключено: легкая гипотермия у новорожденного (P80.8).
P80.8 Другая гипотермия у новорожденного.
P80.9 Гипотермия у новорожденного неуточнённая.
P81 Другие нарушения терморегуляции у новорожденного.
P81.0 Гипертермия, вызванная факторами внешней среды.
P81.8 Другие нарушения терморегуляции у новорожденного.
P81.9 Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточнённое.
P83 Другие изменения наружных покровов, специфичные для плода и
новорожденного.
P83.0 Склерема новорожденного.
P83.1 Неонатальная токсическая эритема.
P83.2 Водянка плода, не связанная с гемолитической болезнью.
P83.3 Другие и неуточнённые отеки, специфичные для плода и новорожденного.
P83.4 Набухание молочных желез у новорожденного.
P83.5 Врожденное гидроцеле.
P83.6 Полип культи пуповины.
P83.8 Другие уточненные изменения наружных покровов, специфичные
для плода и новорожденного.
P83.9 Изменение наружных покровов, специфичное для плода и новорожденного неуточнённое.
Другие нарушения, возникающие в перинатальном периоде (P90-P96)
P90 Судороги новорожденного.
Исключено: легкие судороги новорожденного (семейные) (G40.3).
P91 Другие нарушения церебрального статуса у новорожденного.
P91.0 Ишемия мозга.
P91.1 Перивентрикулярные кисты (приобретенные) у новорожденного.
P91.2 Церебральная лейкомаляция у новорожденного.
P91.3 Церебральная возбудимость у новорожденного.
P91.4 Церебральная депрессия у новорожденного.
69
P91.5 Неонатальная кома.
P91.8 Другие уточненные нарушения со стороны мозга у новорожденного.
P91.9 Нарушение со стороны мозга у новорожденного неуточнённое.
P92 Проблемы вскармливания новорожденного.
P92.0 Рвота новорожденного.
P92.1 Срыгивание и руминация новорожденного.
P92.2 Вялое сосание новорожденного.
P92.3 Недокармливание новорожденного.
P92.4 Перекармливание новорожденного.
P92.5 Трудности грудного вскармливания новорожденного.
P92.8 Другие проблемы вскармливания новорожденного.
P92.9 Проблема вскармливания новорожденного неуточнённая.
P93 Реакции и интоксикации, вызванные лекарственными средствами,
введенными плоду и новорожденному.
P94 Нарушения мышечного тонуса у новорожденного.
P94.0 Преходящая тяжелая миастения новорожденного.
Исключено: тяжелая миастения (G70.0).
P94.1 Врожденный гипертонус.
P94.2 Врожденный гипотонус.
P94.8 Другие нарушения мышечного тонуса новорожденного.
P94.9 Нарушение мышечного тонуса новорожденного неуточнённое.
P95 Смерть плода по неуточнённой причине.
P96 Другие нарушения, возникающие в перинатальном периоде.
P96.0 Врожденная почечная недостаточность.
P96.1 Симптомы лекарственной абстиненции у новорожденного, обусловленные наркоманией матери.
P96.2 Симптомы абстиненции после введения лекарственных средств.
P96.3 Широкое расхождение черепных швов.
P96.4 Прерывание беременности, влияние на плод и новорожденного.
P96.5 Осложнения, вызванные внутриутробными вмешательствами, не
классифицированные в других рубриках.
P96.8 Другие уточненные нарушения, возникающие в перинатальном
периоде.
P96.9 Нарушения, возникающие в перинатальном периоде, неуточненные.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
01. ДЛИНА ТЕЛА ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЁННОГО СОСТАВЛЯЕТ
1) 45-47 см
2) 47-49 см
3) 50-55 см
4) 43-45 см
70
5) 65-66 см
02. ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ ДОНОШЕННОГО РЕБЁНКА СОСТАВЛЯЕТ
1) 30-32 см
2) 32-34 см
3) 34-36 см
4) 46-48 см
5) 48-50 см
03. ОКРУЖНОСТЬ ГРУДИ ДОНОШЕННОГО РЕБЁНКА ПРИ РОЖДЕНИИ
1) 30-32 см
2) 44-46 см
3) 32-34 см
4) 40-42 см
5) 28-30 см
04. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ
1) появляется на 1-2, исчезает на 5-7 день жизни
2) появляется на 2-3, исчезает на 7-10 день жизни
3) появляется на 4-5, исчезает на 10-14 день жизни
4) появляется в 1-й день, исчезает на 21 день жизни
5) в первые часы после рождения, исчезает через 3 нед.
05. У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ СОСТАВЛЯЕТ ПРИ
СПОКОЙНОМ БОДРСТВОВАНИИ
1)
2)
3)
4)
5)
25-30 в 1 мин
до 40 в 1 мин
40- 50 в 1 мин
60 в 1 мин
60-70 в 1 мин
06. У ЗДОРОВОГО НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЁННОГО СРЕДНЯЯ ЧАСТОТА
СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ СОСТАВЛЯЕТ
1)
2)
3)
4)
5)
80 в 1 мин
90 в 1 мин
110-150 в 1 мин
150-180 в 1 мин
90-180 в 1 мин.
07. У НОВОРОЖДЁННОГО РЕБЁНКА ЧИСЛО МОЧЕИСПУСКАНИЙ В СУТКИ
1) 5-10
2) 10-15
3) 15-20
4) 20-25
5) 25-35
08. ПЕРВЫЙ ПЕРЕКРЕСТ В ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЕ КРОВИ ОТМЕЧАЕТСЯ В
ВОЗРАСТЕ
1)
2)
3)
4)
2-3 дня жизни
4-5 дней жизни
10-11 дней жизни
7-10 дня жизни
71
5) 14-21 дня жизни
09. К ПЛОДУ ОТ МАТЕРИ ТРАНСПЛАЦЕНТАРНО ПЕРЕХОДЯТ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ КЛАССА
1)
2)
3)
4)
5)
А
М
G
Е
I
10. У НОВОРОЖДЁННЫХ ПО СРАВНЕНИЮ СО ВЗРОСЛЫМИ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ
ТЕПЛООТДАЧА
1)
2)
3)
4)
5)
выше
ниже
такая же
вариабельная
не зависит от возраста
11. СВОБОДНЫМ ВСКАРМЛИВАНИЕМ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ НАЗЫВАЕТСЯ
РЕЖИМ ПИТАНИЯ
каждые 3 часа с ночным перерывом
каждые 3 часа без ночного перерыва
когда ребёнок определяет часы и объём кормлений
в определенные часы, объём пищи определяется ребёнком
5) каждые 2,5 часа
1)
2)
3)
4)
12. ВРЕМЯ ПЕРЕВАРИВАНИЯ ЖЕНСКОГО МОЛОКА В ЖЕЛУДКЕ (В ЧАСАХ)
1) 2-2,5
2) 1-2
3) 2,5-3
4) 4-5
5) 5-6
13. ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ ПРЕОБЛАДАЮЩЕЙ ФЛОРОЙ КИШЕЧНИКА
ЯВЛЯЕТСЯ
1)
2)
3)
4)
5)
ацидофильные палочки
кишечные палочки
бифидум-бактерии
энтерококки
клебсиелла
14. ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ БОЛЬНОГО НОВОРОЖДЁННОГО РЕБЁНКА
СЛЕДУЕТ ПРЕДПОЧЕСТЬ
1) кормление ребёнка «по требованию»
2) кормление по часам, но объём кормления определяется
ребёнком
3) регламентированное кормление по часам и объёму
кормления
4) через 2,5 часа
5) через 3 часа
72
15. ТРАНЗИТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА НОВОРОЖДЁННОГО - ЭТО
1) катаболическая направленность белкового обмена
2) анаболическая направленность белкового обмена
3) метаболический ацидоз
4) гипогликемия
5) гиперкальциемия
16. СРАЗУ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА НОВОРОЖДЁННОГО
1) не изменяется
2) умеренно понижается
3) резко понижается
4) повышается
5) характерен субфебрилитет
17. ТРАНЗИТОРНАЯ ПОТЕРЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА ЗДОРОВОГО НОВОРОЖДЁННОГО СОСТАВЛЯЕТ
1)
2)
3)
4)
5)
5-6%
10-12%
более 12
7-8%
менее 5%
18. ГОРМОНАЛЬНЫЙ КРИЗ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ОТМЕЧАЕТСЯ
1) у мальчиков
2) у девочек
3) у мальчиков и девочек
4) только у недоношенных
5) только у детей с диабетической фетопатией
19. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЁННОГО НЕ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ
1) повышения образования непрямого билирубина из-за
укороченной продолжительности жизни эритроцитов с
фетальным гемоглобином
2) гипоальбуминемии
3) снижения активности глюкуронилтрансферазы
4) наличие фермента ß-глюкуронидазы в кишечнике
5) снижение витамин-К зависимых факторов крови
20. ПРОГНОЗ НОВОРОЖДЁННОГО ПРИ ГИПОТРОФИЧЕСКОМ ВАРИАНТЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
01-3
11-3
1) благоприятный
2) неблагоприятный
3) определяется сопутствующими заболеваниями
4) не зависит от вида вскармливания
5) критический
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
02-3 03-3 04-2 05-3 06-3 07-3 08-2 09-3
10-1
12-3 13-3 14-3 15-1 16-2 17-1 18-3 19-5
20-1
73
РАЗДЕЛ 3. ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ
ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА
Для ребёнка первого года жизни характерен ряд особенностей, которые
не встречаются в более старшем возрасте.
1. Быстрый темп физического и нервно-психического развития.
2. Потребность в сенсорных впечатлениях и двигательной активности.
Обездвиженность ребёнка, «сенсорный голод» приводят к задержке в развитии.
3. Взаимозависимость физического и нервно-психического развития. Эмоциональная обеднённость, отсутствие впечатлений, недостаточная двигательная активность ведут к задержке нервно-психического и физического
развития.
4. Низкая сопротивляемость к метео- и экологическим воздействиям и различным заболеваниям.
5. Очень большая зависимость развития ребёнка от матери (родителей,
опекунов).
Характерной особенностью этого периода жизни ребёнка становится
превращение его из беспомощного существа в человека с характером и определёнными чертами личности. Нет такого периода в более старшем возрасте,
чтобы за 12 мес. здоровый ребёнок утроил свою массу и вырос на 25-30 см,
т.е. именно за первый год жизни рост и развитие ребёнка идут очень быстрыми темпами. Бурно развивается и функциональная речевая система. Ребёнок
овладевает интонацией того языка, на котором с ним говорят; появляется гуление, лепет, первые слоги, слова. Он начинает понимать речь взрослых, общающихся с ним. У него постепенно вырабатываются навыки и умения: умение пить из кружки, чашки, есть пищу с ложки, есть хлеб или сухарик; первые
элементы навыка чистоплотности. Значительно расширяется эмоциональная
сфера ребёнка, и он адекватно реагирует на изменение ситуации плачем, смехом, улыбкой, хныканьем, интересом к окружающим предметам и действиям и
т.д. В связи с этим необходимо правильно организовать контроль развития ребёнка и состояния его здоровья, чтобы как можно раньше заметить отклонения
в психическом и моторном развитии и планировать оздоровительные мероприятия, обеспечивающие профилактику различных заболеваний.
Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка в течение первого года жизни регламентировано Приказом МЗСРРФ № 307 от 28.04.2007 г.
«О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».
Таблица 1.
Диспансерное наблюдение за ребенком первого года жизни.
74
Возраст
ребенка
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
1 год
Специалисты и исследования
педиатр, невролог, хирург, ортопед, офтальмолог, УЗИ
в том числе:тазобедренных суставов
педиатр, невролог, ОАК, ОАМ
педиатр, невролог
педиатр, стоматолог, хирург
педиатр, невролог,хирург, ортопед, стоматолог, офтальмолог,
отоларинголог, ОАК, ОАМ
Критерии здоровья.
Отнесение ребёнка к определенной группе здоровья проводится врачом
с учётом основных критериев здоровья.
Для детей первого года жизни выделяют следующие критерии здоровья:
 I критерий, обуславливающий здоровье, – анамнез (биологический, социальный, генеалогический)
 II критерий здоровья – уровень нервно-психического развития
 III критерий здоровья – уровень физического развития
 IV критерий здоровья – степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям
 V критерий здоровья – уровень функционального состояния основных
систем организма
 VI критерий здоровья – наличие или отсутствие хронических заболеваний.
I Критерий здоровья: анамнез
1.1. Биологический анамнез: при первичном осмотре новорождённого участковый педиатр оценивает:
 антенатальный период (беременность);
 интранатальный период (роды);
 ранний неонатальный период (7 дней);
 поздний неонатальный период (7-28 дней);
1.1.2. Антенатальный период (опрос матери):
 выраженный токсикоз 1,2 половины беременности;
 угроза выкидыша;
 кровотечения, операции;
 острые заболевания, обострения хронических заболеваний;
 приём лекарств;
 неправильное положение плода;
 многоплодие;
 многоводие;
 переношенная беременность и др.
75
1.1.3. Интранатальный период (опрос матери, сведения из обменной карты):
 нефропатия в родах;
 предэклампсия, эклампсия;
 несвоевременное излитие околоплодных вод;
 слабость родовой деятельности;
 быстрые роды, стимуляция родов;
 предлежание плаценты;
 преждевременная отслойка плаценты;
 патология пуповины;
 пособия в родах;
 оперативные вмешательства.
1.1.4. Ранний неонатальный период (опрос матери, сведения из обменной карты):
 оценка по шкале Апгар;
 когда закричал, характер крика;
 время прикладывания к груди;
 время отпадения пуповинного остатка;
 заживление пупочной ранки;
 заболевания в первые 7 дней жизни;
 недоношенность (степень);
 прививки в роддоме;
 приём лекарств;
 день выписки из роддома;
 характер вскармливания.
1.1.5. Поздний неонатальный период (опрос матери, сведения от патронажной медицинской сестры):
 характер вскармливания;
 состояние пупочной ранки;
 заболевания, перенесенные в первый месяц жизни.
Оценка биологического анамнеза:
 благоприятный – отсутствует факторов риска во всех периодах раннего онтогенеза;
 с факторами риска в одном из периодов онтогенеза;
 неблагоприятный – факторы риска в двух и более периодах раннего онтогенеза, т.е. ребенок должен быть отнесен к соответствующей
группе биологического риска (например, группа риска по развитию
неврологической патологии, заболеваний бронхолегочной системы и
т.д.).
1.2. Социальный анамнез:
76
 состав, полнота семьи (благоприятный вариант – не менее двух
взрослых разного пола);
 образование среднее специальное, высшее;
 психологический микроклимат – редкие ссоры в отсутствии детей, единые требования к ребёнку; отношения дружеские, полные любви;
 нет вредных привычек;
 жилищные условия соответствуют государственной норме;
 санитарно-гигиенические условия жилища и содержания предметов ухода за ребёнком удовлетворительные.
Экспресс - оценка социального анамнеза:
каждый благоприятный признак оценивается в 1 балл;
любой неблагоприятный признак – 0 баллов;
 0 баллов – благоприятный;
 4 балла – с факторами риска;
 3 балла и ниже – неблагоприятный, т.е. ребенок должен быть отнесен к
группе социального риска с постановкой на учет службой социальной защиты и осуществления социальных патронажей;
В 80% случаев отмечается совпадение неблагоприятных биологического
и социального анамнезов.






1.3. Генеалогический анамнез:
собирается методом анализа родословной семьи не менее, чем в
трёх поколениях;
проводится при первом обследовании новорождённого ребёнка;
пополняется с возрастом;
выявляет наличие в родословной наследственных заболеваний
(синдром Дауна, фенилкетонурии, целиакии и проч.);
устанавливает направленность отягощенности: однонаправленная –
хронические заболевания одних и тех же органов и систем; мультифакторная отягощённость – в поколениях хронические заболевания
разных органов и систем;
требует оценки индекса отягощённости.
Экспресс - оценка генеалогического анамнеза:
(общее число длительно текущих хронических
заболеваний у всех родственников пробанда)
ГА = ------------------------------------------------------------------(общее число всех родственников, о которых
есть сведения)
Оценка результатов генеалогического анамнеза
0,1-0,3 балла - благоприятный ГА;
0,4-0,7 - условно благоприятный;
77
более 0,7 – неблагоприятный, , т.е. ребенок должен быть отнесен к группе наследственного (семейного) риска с последующим наблюдением соответствующего специалиста (например, группа наследственного риска по развитию атопических заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта и
т.д.).
II Критерий здоровья: динамика нервно-психического развития
детей раннего возраста.
Развитие всех умений и навыков на первом году жизни тесно связано с
уровнем развития анализаторов. Наиболее значимы зрительный, слуховой,
тактильный и проприоцептивный анализаторы.
1. Для ребёнка до 3 мес. очень важно своевременное возникновение
зрительного и звукового сосредоточения, также развитие положительных эмоций – улыбка и комплекс оживления.
2. В возрасте от 3 до 6 мес. важно развитие зрительных и слуховых
дифференцировок с умением отыскивать источник звука, формирование хватательных движений руки (брать игрушку из рук
взрослого и из разных положений), гуления, лепета (начало речевого развития).
3. В возрасте от 6 до 9 мес. ведущим становится ползание, подражание в произношении звуков и слогов, образование простых связей
между предметами и обозначающими их словами.
4. В возрасте 9-12 мес. самыми значительными считаются понимание
речи взрослого, образование первых простых слов, первичные
действия с предметами и самостоятельная ходьба.
Развитие движений не менее важно, чем сенсорное:
 с 3 мес. особое внимание уделяют развитию движений рук,
 с 4 мес. надо учить ребёнка захватывать игрушку,
 к 6 мес. – переворачиваться с живота на спину.
 вo втором полугодии необходимо учить ползать,
 к 8 мес. – садиться и сидеть, подниматься на ножки и переступать
в кроватке или манеже.
При такой последовательности развития движений ребёнок к 12 мес.
овладевает умением самостоятельной ходьбы.
Кроме того, важно знать, в каком возрасте и какой речевой навык должен появиться у ребёнка. Известно, что с 1,5-2 мес. появляется гуление, которое достигает полного развитая к 4 мес., когда ребёнок долго гулит самостоятельно и в ответ на речевой контакт во взрослыми. С 6 мес. появляется лепет,
с 10-11 мес. – первые слова («кис», «дай», «мама»), с 11-12 мес. ребёнок понимает обращение к нему взрослого, имеет запас установленных связей между
предметами, действиями. Участковый врач должен помнить и обязательно
78
разъяснять матери, что на фоне отрицательных эмоций очень затруднительно
(а часто и невозможно) выработать какие-либо навыки, умения или положительные формы поведения.
Показатели нервно-психического развития детей 1 года жизни:
 развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций
 положительные эмоции в общении друг с другом
 движения руки
 общие движения
 подготовительные этапы развития понимаемой и активной речи
 навыки и умения в процессах
Варианты оценки нервно-психического развития детей 1 года:
1. Нормальное развитие – формирование умений в пределах ±15 дней от
возраста, принятого за норму;
2. Ускоренное развитие – формирование умений в пределах минимально
допустимой нормы - т.е. на 16-30 дней раньше;
3. Замедленное развитие – овладение умениями с задержкой от 16 дней до
1 мес.;
4. Отставание в развитии – задержка до двух месяцев;
5. Значительное отставание в развитии - задержка на три и более месяцев.
Психическое и речевое развитие:
1 мес. – начальное прослеживание глазами на слуховые и зрительные раздражители, гуление, улыбка.
2 мес. – сочетанные движения головы и глаз с фиксацией взора, гуление с
эмоциональным характером.
3 мес. – внимание на игрушки, удерживает их в руках.
4 мес. – реакция на голос матери и ее лицо.
5-6 мес. – первые слоги, лепетная речь.
7-8 мес. – подражательные действия («ладушки», «сорока-ворона»).
9-10 мес. – выполняет действие по словесной инструкции, узнает игрушки.
11-12 мес. – активные целенаправленные действия (укачивание куклы, игра с машинкой).
К годовалому возрасту здоровый ребенок должен произносить 10-12
слов.
Таблица 2
Календарь
психомоторного и соматического развития ребенка грудного возраста
Возраст,
Динамика цепных
Моторные
Психическое
окружность
симметричных ре- навыки
развитие
головы, вес
флексов
1 мес.
Выпрямляющий
Попытки фикса- Реакция на звук,
36 – 37 см
рефлекс на голову. ции взора
слежение за пред3-4 кг
Опора на ноги. Разметом.
гибание головы.
79
3 мес.
40-41 см
5 кг
6 мес.
43-44 см
7,5 кг
9 мес.
45-46 см
8-9 кг
12 мес.
46-48 см
10 кг





















Опора на предплечье.
Держит голову.
Выпрямляющая реакция на голову,
повороты тела. Туловищная реакция.
Туловищный рефлекс
Содружественные движения
глаз.
Поднимает голову из положения
лежа на спине.
Сидит. (5-7 мес.)
Поворот спины
на живот. Стоит.
Улыбается, гулит,
смеется, тянется к
предметам.
Тянется к предметам, лепечет, узнает близких.
Ходит. Бросает
предметы.
Говорит слова. Копирует. Понимает
слово «нет».
Машет рукой, говорит слоги.
Показатели нервно-психического развития детей 2 года жизни:
понимаемая речь;
активная речь;
сенсорное развитие;
развитие игры и действий с предметами;
движения;
навыки.
Показатели нервно-психического развития детей 3 года жизни:
Первое полугодие:
развитие активной речи;
игра;
конструктивная деятельность;
сенсорное развитие;
развитие движений и навыков в процессах.
Второе полугодие:
развитие активной речи;
игра;
изобразительная и конструктивная деятельность;
сенсорное развитие;
развитие движений и навыков.
Методы контроля за нервно-психическим развитием:
Первый год жизни:
Патронаж медсестры дома.
Врач педиатр в поликлинике.
Комната здорового ребёнка (за назначениями).
Второй и третий годы жизни:
Патронаж медсестры не реже 1 раза в шесть месяцев.
Комната здорового ребенка (диагностика НПР).
80
 Врач-педиатр (в поликлинике должен быть психолог-педагог, курирующий нервно-психическое развитие ребенка в комнате здорового ребёнка).
III Критерий здоровья: оценка физического развития
Физическое развитие детей - это динамический процесс роста и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства. Основными
критериями оценки физического развития ребенка являются:
- масса тела;
- длина тела (рост);
- окружность головы;
- окружность грудной клетки;
- пропорциональность этих показателей.
В 2006 г. экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по
результатам Многофокусного исследования по эталонам роста (МИЭР), проведенного в 1997-2003 гг. На сегодняшний день результаты МИЭР - это признанные мировые стандарты, с которыми можно и нужно сверять развитие детей независимо от их места проживания, типа вскармливания и принадлежности к разным этническим группам и культурам.
81
В представленных ниже таблицах показаны значения индекса массы тела у девочек и мальчиков в возрасте от 0 до 13 недели.
Наряду с указанными выше подходами допустимы традиционные методы оценки динамики массы у детей первого года жизни.
Таблица 3
Динамика массы и длины тела детей первого года жизни
Возраст, мес.
1
за 1 мес.
600
Масса, г
за весь период
600
за 1 мес.
3
2
3
4
5
800
800
750
700
1400
2200
2950
3650
3
2,5
2,5
2
Рост, см
за весь период
3
6
8,5
11
13
82
6
7
8
9
10
11
12
650
600
550
500
450
400
350
4300
4900
5450
5950
6400
6800
7150
2
2
2
1,5
1,5
1,5
1,5
15
17
19
20,5
22
23,5
25
Контроль физического развития (методические рекомендации Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского
Союза, 2001): в первые 6 мес. жизни грудные дети набирают по 20 гр. веса в
сутки. К году доношенные дети утраивают свою массу и увеличивают длину
тела на 50%.
Таблица 4
Среднее ожидаемое увеличение массы тела, длины тела и окружности головы в первые два года жизни.
Среднее ожидаемое
Возраст (мес.)
увеличение:
0-3
3-6
6-9
9-12
12-24
массы тела (кг)
2,5
1,8
1,4
0,9
2,5
длины тела (см)
10
7
5
4
10
головы (см)
5,4
3,0
1,8
1,4
2,2
Рекомендовано измерять массу тела, длину (рост) и окружность головы
ребенка при рождении, а затем первые 3 месяца ежемесячно, с 3-х месяцев до
года – каждые 3 мес., после года – каждые 6 мес.
Упрощенная оценка темпов физического развития
у недоношенных детей.
1. На 1 и 2 месяцах жизни адекватные суточные прибавки – 10-15 г/на 1 кг
массы тела ребенка при рождении (например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г).
2. С 3 месяца при оценке физического развития недоношенных детей можно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного
ребенка (на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м – 750 г, на 5- м – 700 г и т. д.).
3. Глубоко недоношенные дети на 5-7 месяцах жизни могут иметь более
высокие темпы развития.
Патология физического развития: см. раздел «Эндокринология».
IV Критерий здоровья: оценка резистентности организма ребенка
раннего возраста по числу острых заболеваний.
 Средняя резистентность – не болеет или болеет до 2-3 раз в год. Ребёнок первого года жизни не должен болеть, или болеет до 2-3 раз в год при
наличии в семье детей, посещающих организованные детские коллективы.
 Пониженная резистентность – болеет 4-7 раз в течение года.
83
 Резко пониженная (плохая) резистентность – болеет 8 и более раз в
течение года острыми заболеваниями.
Дети второго – третьего года жизни, начинающие посещать ДДУ, дают
повышенную кратность заболеваний. Допускается количество острых заболеваний до 6 раз в год.
V Критерий здоровья: оценка функционального состояния
организма ребенка.
Показатели текущего осмотра ребёнка по органам и системам.
 Поведение ребёнка, привычки, контактность
 Характер сна и бодрствования, аппетит
 Результаты выполненных исследований (консультации специалистов,
ОАК, ОАМ, ЭКГ, УЗИ и т.д.)
 Данные осмотра по органам и системам:
Оценка кожных покровов: цвет, влажность, температура, эластичность, чистота;
Подкожножировой слой: распределение и толщина подкожной складки на
груди, животе, бедре (при нарушении питания), тургор тканей;
Слизистые оболочки: цвет, влажность, чистота;
Костная система: размеры и состояние родничков (выбухание или западение, преждевременное закрытие); состояние швов (нахождение, расхождение);
наличие или отсутствие деформаций; отведение в тазобедренных суставах;
Мышечная система: активный и пассивный мышечный тонус;
Лимфатическая система: основные группы лимфоузлов;
Система органов дыхания: ЧД в минуту, носовое дыхание, форма грудной
клетки и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; данные
аускультации легких;
Сердечно-сосудистая система: ЧСС, наличие или отсутствие видимой
пульсации сосудов шеи, область сердца и данные аускультации сердца;
Пищеварительная система: слизистые ротоглотки, форма живота; результаты пальпации живота, размеры печени и селезенки; характер стула (цвет,
консистенция, наличие примесей);
Моче-половая система: состояние наружных половых органов, оценка диуреза;
Неврологический статус: двигательно-рефлекторная сфера, реакция на
осмотр, патологический гипертонус или гипотония, физиологические рефлексы, наличие патологических неврологических симптомов.
В заключении врача-педиатра о состоянии здоровья ребенка
указывается:
1. Диагноз (основной, сопутствующий, фоновое состояние по МКБ-X).
2. Группа здоровья.
3. Рекомендации.
84
Дополнительные сведения, требующие оценки у детей раннего возраста.
Перечень стигм дизэмбриогенеза.
Череп – форма микроцефалическая, гидроцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная, низкий лоб, резко выраженные
надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощенный затылок, гипоплазия сосцевидного отростков.
Лицо – прямая линия скошенного лба и носа, монголоидный или антимонголоидный разрез глаз, гипо- или гипертелоризм, искривленный или седловидный нос, уплощенная спинка его, асимметрия лица, макрогнатия, микрогнатия, прогения, микрогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок.
Глаза – эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного месяца (третье веко), дистихния
(двойной рост ресниц), колобома, гетерохромия радужки, неправильная форма
зрачков, энофтальм, микрофтальм.
Уши – большие оттопыренные, малые деформированные, разновеликие,
различный уровень расположения ушей, низко расположенные уши, аномалия
развития завитка и противозавитка, приращение мочки ушей, добавочные козелки.
Рот – микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое узкое небо, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык.
Шея – короткая, длинная, кривошея, крыловидные складки, избыточное
количество складок.
Туловище - длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, большое расстояние между сосками, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, диастоз прямых мышц живота, низкое стояние пупка, пупочная грыжа.
Кисти – брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый V палец.
Стопы – брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалиевидная
щель, двузубец, трезубец, полная стопа, нахождение пальцев друг на друга.
Половые органы – крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена,
увеличение клитора.
Кожа – депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие
родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, складки избыточной кожи.
Исследование вегетативной нервной системы
у детей грудного и раннего возраста.
Вегетативная нервная система (ВНС) у детей первых месяцев жизни отличается лабильностью вегетативных параметров. Методы исследования ВНС:
Опрос и соматическое обследование:
 расширение или сужение зрачков
85





патологическая сухость слизистой оболочки рта и кожи или
повышенное выделение слюны и пота
бледность кожи
тахикардия
увеличение или снижение артериального давления
Состояние вегетативных рефлексов:
Соматовегетативные:
 рефлексы положения - колебания пульса на 8–12 уд. в мин, и артериального давления на 5-10 мм рт. ст. (при переходе из горизонтального положения
тела в вертикальное – увеличение; при переходе из вертикального положения
в горизонтальное – снижение; при наклоне головы назад в положении стоя замедление пульса.
 глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера - поочередное надавливание
пальцами на боковую поверхность глаза больного в течение 20–40 сек. приводит к замедлению пульса на 15-30 сек. на 6-12 уд./мин.
Кожные вегетативные:
 дермографизм, симптомом белого пятна (при надавливании на кожу
пальцем в течение 3 секунд пятно удерживается дольше 2–3 секунд).
 пиломоторный (мышечно-волосковый) рефлекс (рефлекс «гусиной» кожи)
Потовые рефлексы:
 исследуют различными способами: прикладыванием грелок, фармакологическими пробами (подкожным введением адреналина, пилокарпина, атропина или приемом внутрь потогонных препаратов), йодокрахмальным методом В.Л. Минора.
Висцеросенсорные (относящиеся к внутренним органам).
Висцеросоматические рефлексы:
 исследование тактильной и болевой чувствительности в определенных
участках кожи (зоны Захарьина-Геда).
Лабораторные исследования: определение адреналина, норадреналина,
серотонина в моче и крови.
Инструментальные и функциональные методы – капилляроскопия, плетизмография, ЭКГ, кардиоинтервалография.
Неврологическое обследование детей грудного и раннего возраста
Сложность исследования нервной системы в грудном возрасте определяется доступностью ребенка к вербальному контакту.
Внешний осмотр. При проведении внешнего осмотра обращают внимание на выражение лица ребенка, цвет кожных покровов, наличие пигментных, сосудистых пятен на коже и слизистых, стигмы дизэмбриогенеза, выраженность мышечного и подкожно-жирового слоя, наличие анатомических дефектов, особенности походки и поведения и т.д.
Делирий - психомоторное возбуждение, неадекватное восприятие и
оценка окружающего мира, неадекватное поведение.
86
Оценка уровня сознания. Изменение сознания может происходить не
только в сторону угнетения, но и наоборот, проявляться психомоторным возбуждением. Для оценки тяжести состояния пользуются шкалой комы Глазго
(таблица 11, 12).
 Угнетение сознания - ребенок вялый, гиподинамичный. Поведение
адекватно ситуации. Доступен вербальному контакту. Ориентирован в месте и
времени. Правильно отвечает на вопросы и верно выполняет задания.
 Сопор (сонливость, загруженность, заторможенность) - напоминает
засыпающего ребенка, снижены мотивация общения, двигательная активность. При настойчивых попытках можно разбудить пациента, но вербальный
контакт непродолжителен. Реакция зрачков на свет живая. Выражена реакция
на болевые раздражители. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены.
Кома 1 - ребенок не доступен вербальному контакту. Определяется реакция зрачков на свет; имеется реакция на болевые раздражители; сохранны дыхание, сердцебиение, артериальное давление. Выражены сухожильные рефлексы.
Кома 2 - вялая реакция зрачков на свет; слабая рефлекторная реакция на
болевые раздражители; угнетены сухожильные рефлексы; мышечная гипотония; дыхание и сердцебиение сохранны.
Кома 3 - отсутствует реакция зрачков на свет; не реагирует на сильные болевые раздражители (укол иглой); рефлексы не вызываются; резкая мышечная
гипотония; патологическое дыхание, брадикардия.
Таблица 5
Детская шкала комы
(подобна шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа)
Открывание глаз (E, Eye response)

Произвольное - 4 б.

Как реакция на голос - 3 б.

Как реакция на боль - 2 б.

Отсутствует - 1 б.
Речевая реакция (V, Verbal response)

Ребёнок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен - 5 б.

Ребёнка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная 4 б.

При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет - 3 б.

Не успокаивается при плаче, беспокоен - 2 б.

Плач и интерактивность отсутствуют - 1 б.
Двигательная реакция (M, Motor response)

Выполнение движений по команде — 6 баллов

Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 б.

Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 б.
87
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) - 3 б.

Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) - 2 б.

Отсутствие движений - 1 б.
Исследование двигательной сферы:
 объем активных и пассивных движений;
 мышечный тонус;
 сухожильные и кожные рефлексы.
Мышечная сила:
0 баллов – полное отсутствие активных движений;
1 балл – наличие сокращения мышц при отсутствии активных движений;
2 балла – движение только в горизонтальной плоскости;
3 балла – способность преодолеть силу гравитации при выполнении движений;
4 балла – незначительное снижение мышечной силы при достаточном
объеме движений;
5 баллов – сохранность двигательной функции.
Симптомы центрального пареза:
 Ограничение активных движений в конечностях и/или изменение походки.
 Повышение мышечного тонуса.
 Снижение мышечной силы.
 Повышение сухожильных рефлексов.
 Появление патологических рефлексов.
Симптомы периферического пареза
 Ограничение объема активных движений.
 Понижение мышечного тонуса.
 Снижение мышечной силы.
 Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.
 Наличие мышечных гипотрофий.
Патологические изменения:
 Опистотонус – ребенок лежит на боку, голова запрокинута назад, конечности разогнуты и напряжены.
 Поза «лягушки» - руки и ноги в состоянии разгибания и отведения (мышечная гипотония, синдром угнетения).
 Поза «фехтовальщика» – ассиметричное расположение верхних конечностей. На стороне поражения рука разогнута, ротирована внутрь в плече,
пронирована в предплечье, кисть – в ладонном сгибании. На противоположной стороне рука и нога в состоянии сгибания (гемипарез).
 Спастичность (пирамидный тонус) – ощущение пассивного сопротивления в начале движения, симптом «складного ножа».

88
 Ригидность – повышение мышечного тонуса по пластическому типу
(повышение тонуса – феномен «восковой куклы»).
 Мышечная сила оценивается при наблюдении за спонтанной двигательной активностью при исследовании безусловных рефлексов.
Менингеальные симптомы.
• Ригидность мышц затылка - выявляется при пассивном наклоне головы к
груди. Определяется ограничение приведения головы.
• Симптом Кернига - лежащему на спине ребенку сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают ее в коленном суставе. При положительном симптоме выражено ограничение разгибания,
ощущается напряжение мышц сгибателей голени.
• Симптом Брудзинского верхний - при пассивном наклоне головы происходит легкое сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.
• Симптом Брудзинского средний (лобковый) - давление на лонное сочленение сопровождается аналогичным сгибанием ног.
• Симптом Брудзинского нижний (контрлатеральный) - при сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах наблюдаются аналогичные сгибания в суставах другой ноги.
• Симптом треножника - ребенок сидит с согнутыми в коленях ногами, опираясь на разогнутые руки за спиной.
• Симптом Бехтерева - при перкуссии скуловой дуги усиливается головная
боль и появляется «гримаса боли» на соответствующей половине лица.
Люмбальная пункция. Применяется для диагностики воспаления в
мозговых оболочках и ликворных путях, определения специфических инфекционных возбудителей и выявления крови в ликворных пространствах.
Техника проведения:
1. Положение пациента лежа на боку с согнутыми в коленях и приведенными к груди ногами, согнутой вниз головой.
2. Пункция производится стерильной специальной иглой с мандреном.
3. Операционное поле обрабатывается раствором йода, затем спирта.
4. Ориентиром для введения пункционной иглы служит точка пересечения
линий, соединяющих гребни подвздошных костей с остистыми отростками
позвонков (между 3-4 или 2-3 поясничными позвонками).
5. Игла вводится в горизонтальном положении. Прокалывание желтой
связки ощущается рукой врача («проваливание» иглы в субарохноидальное
пространство). Мандрен извлекается и оценивается поступление ликвора из
иглы. В норме ликвор бесцветный, вытекает каплями.
Лабораторно исследуется клеточный состав ликвора, содержание белка,
глюкозы, хлоридов, для выявления инфекционных возбудителей проводится
ПЦР, определяются антитела (иммуноглобулины классов M и G), посев на питательные среды. В норме ликвор содержит 0-15 лимфоцитов в 1мм³, 0,3 г/л
белка. Отсутствие ликвора при люмбальной пункции говорит только о технически неправильном выполнении методики.
89
Противопоказания для люмбальной пункции:
1. Подозрение на объемный процесс головного мозга, угроза дислокации.
2. Наличие местного воспаления в проекции операционного поля.
3. Тяжелое состояние пациента.
Методы инструментальной диагностики при патологии ЦНС
у детей грудного и раннего возраста.
Рентгенография. Рентгенография черепа используется для выявления
структурных изменений костей черепа (травматических, гранулематозных,
кальцинированных, опухолевых, пороков развития). Признаки повышенного
внутричерепного давления – расхождение черепных швов и равномерное расширение турецкого седла с порозностью его спинки. Изолированные «пальцевые вдавления» по своду черепа не являются показателем измененного внутричерепного давления. Петрификаты в полости черепа могут свидетельствовать о туберозном склерозе и перенесенном токсоплазмозном менингоэнцефалите. Болезнь Штурге-Вебера может быть выявлена по кортикальным бороздам или полоскам на рентгенограмме черепа.
Нейросонография (НСГ). Метод двухмерного ультразвукового исследования анатомических структур головного мозга, в котором используется
свойство звука отражаться от границ тканевых структур. Акустические окна:
большой и малый родничок, дефекты костей черепа, увеличенные швы, большое затылочное отверстие у новорожденных. Метод неинвазивен, не требует
предварительной подготовки и позволяет проследить динамику патологического процесса в режиме реального времени. Изображение представлено на
экране монитора в виде сигналов гипер- и гипоанэхогенной плотности.
 Гиперэхогенную плотность имеют кости черепа, дупликатуры твердой
мозговой оболочки, сосудистые сплетения желудочков, борозды и щели,
крупные сосуды, кровь.
 Анэхогенную плотность имеют ликворная система головного мозга, полость прозрачной перегородки.
 Гипоэхогенную плотность имеют вещество головного мозга, полушария
мозжечка, червь мозжечка, ствол мозга, базальные ганглии, зрительные бугры.
Метод НСГ используется для пренатальной диагностики пороков развития головного мозга, гипоксически-ишемических, геморрагических, травматических и воспалительных повреждений головного мозга, их последствий; опухолей, вентрикуломегалии.
Таблица 6
Стандартные вентрикулометрические параметры у детей
Стандартные вентрикулометВозрастные группы
рические параметры
до 1 мес
до 1 года
1-3 года
1. Ширина бокового желудочка, мм
11±2
12±2
13+2
2. Глубина бокового желудочка, мм
<5
<6
<6
90
3. Ширина третьего желудочка, мм
<5
<5
<5
4. Индекс тела бокового желу0,25
0,2
0,15
дочка
Признаком церебральной ишемии является наличие диффузных гиперэхогенных очагов, чаще в перивентрикулярной области. Расширение межполушарной щели, субарахноидальных пространств, симметричное расширение
желудочковой системы.
Субэпиндимальные кровоизлияния представляют гиперэхогенные образования, расположенные субэпиндимально.
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и паренхиматозные –
гиперэхогенные образования с четкими контурами, расположенные интравентрикулярно, субкортикально или кортикально.
Воспалительные заболевания проявляются повышением эхогенности
борозд и их расширением, повышение эхогенности паренхимы мозга, расширение межполушарной щели.
Компьютерная томография (КТ) – метод двухмерной диагностики
очагового поражения головного мозга. При ряде заболеваний КТ является методом выбора и имеет преимущества перед МРТ (эпидуральные и субдуральные кровоизлияния). Метод неинвазивен, но требует предварительной подготовки детей. Детям в возрасте до 4-5 лет проводится общий наркоз. Метод основан на оценке поглощающей способности тканей при прохождении через
них пучка рентгеновских лучей. Спектр полученной информации от объекта
представлен в виде белого (кровь, кальцинаты), черного (ликвор) и различных
оттенков серого цвета (вещество мозга). Очаги белого цвета называют очагами повышенной плотности, темные – очагами пониженной, серые – изоденсивными. Для усиления сигнала используют контрастные вещества.
Показания к проведению КТ: наличие общемозговых нарушений и
очаговой неврологической симптоматики (очаговые судороги, симптомы поражения черепных нервов, наличие альтернирующих симптомов, остро возникших двигательных нарушений в виде парезов, атактического и гиперкинетического синдромов).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод основан на использовании различий магнитного резонанса в нормальных и патологически
измененных тканях. МРТ предпочтительна перед КТ во всех случаях, кроме
выявления свежеизлившейся (до 12 часов) крови и диагностики костной патологии. Магнитно-резонансная ангиография позволяет диагностировать аневризмы сосудов головного мозга. Для усиления сигнала используют контраст
магневист.
Показания к проведению МРТ: демиелинизирующие заболевания
ЦНС (острый энцефаломиелит, рассеянный склероз), факоматозы, болезни
Вильсона-Коновалова, Галлервордена-Шпатца, поражение нервной системы
при иммунодефицитных состояниях, нейросаркоидоз, ВИЧ, опухоли ЦНС,
пороки развития, воспалительные заболеваний ЦНС, патология спинного мозга, эпилепсия и др.
91
Противопоказания: больные с имплантированными водителями ритма,
металлические коронки в полости рта, наличие протезов из металла.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) – обследование детей раннего возраста, от 1 года до 3 лет, бывает затруднено из-за их неспокойного состояния и
невыполнения инструкций. При благоприятной ситуации регистрация ЭЭГ у
детей этой возрастной группы может быть проведена при закрытых глазах,
или при открытых глазах в ситуации привлеченного внимания. В исключительных случаях ЭЭГ-исследование у детей раннего возраста проводят при
выходе из медикаментозного сна. Пробу с гипервентиляцией удается провести
у детей старше 3 лет, предлагая ребенку «надуть шарик» или «подуть негорячий чай».
Эхоэнцефалоскопия (эхоэнцефалография, ЭхоЭГ) – метод экспрессдиагностики патологических процессов, локализующихся в полушариях. Локация срединного ультразвукового сигнала (М-эхо) в норме симметрична с
двух сторон, допускается разница в 1-2 мм, обусловленная погрешностью измерения. Т.к. исследование возможно при наличии открытого родничка либо
костного дефекта, возможен доступ через пирамиду височной кости.
Показания для проведения ЭхоЭГ: кома, опухоли головного мозга, абсцессы, кисты, гематомы.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) – метод основан на эффекте
Допплера – изменение частоты ультразвука, отраженного от движущейся среды, пропорционально изменению скорости движения крови в сосудах. УЗДГ –
неинвазивная методика, позволяющая производить измерение линейной скорости кровотока в артериях и венах, выявлять врожденные и приобретенные
аномалии сосудов.
Питание детей раннего возраста
Требования к питанию кормящей женщины:
1. Удовлетворение всех физиологических потребностей в энергии и основных пищевых веществах, необходимых для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью (таблица 14).
2. Предотвращение поступления аллергенов и соединений, способных вызвать раздражение слизистой ЖКТ ребенка.
Таблица 7
Физиологическая потребность в пищевых ингредиентах
у кормящих матерей.
Пищевые инПотребность у
Дополнительная
Дополнительная
гредиенты
женщины 18-29
потребность в пер- потребность после
лет
вые 6 мес. лактации 6 мес. лактации
Энергия, ккал
2200
500
450
Белок, г
66
40
30
Жиры, г
73
15
15
Углеводы, г
318
40
40
Кальций, мг
800
400
400
Йод, мкг
150
50
50
92
Железо, мг
18
15
15
А, мкг
800
400
400
Е, мг
8
4
4
D, мкг
2,5
10
10
Обязательные составляющие рациона кормящих женщин:
• мясо и мясопродукты (включая птицу),
• рыба (треска, хек, судак) и рыбные продукты,
• яйцо (источники белка, жира, витамина А, железа, цинка и др.),
• молоко и молочные продукты (источники белка, кальция),
• хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия (носители белка,
сложных углеводов, пищевых волокон, витаминов В1, В6, железа, магния, селена и др.),
• растительные масла – 15 г. и сливочное масло – 25 г. (источники жира,
полиненасыщенных жирных кислот, витаминов А и Е,
• овощи - 400 г., фрукты - 300 г, ягоды, плодоовощные соки и нектары 200-300 г. (основные источники витаминов).
Перечень продуктов, не рекомендуемых для рациона кормящих
женщин.
 мясо утки и гуся, шашлык, люля-кебаб, копченые колбасы, закусочные
консервы;
 крепкие бульоны (экстрактивные вещества);
 рыбные деликатесы;
 бараний жир, сало, майонез, кулинарные жиры, продукты во фритюре;
 пончики, блины;
 торты, пирожные с кремом, шоколад, какао, орехи;
 чипсы, специи, хрен, горчица, лук, чеснок, соусы (кетчуп);
 маринованные овощи и фрукты (огурцы, томаты, сливы, яблоки);
 вино, пиво и другие алкогольные напитки, крепкий кофе, газированные
напитки, кумыс.
Гипогалактия
1. Первичная – истинная, обусловленная гормональными изменениями,
встречается у 5-8% женщин.
2. Вторичная – ложная, обусловленная негормональными причинами
(стрессы, отягощенный соматический фон, отсутствие доминанты лактации,
болезненность в области груди и т.д.).
3. Транзиторная – преходящая, обусловленная избыточной двигательной
активностью, поздним и редким прикладыванием к груди, наличием трещин и
ссадин сосков, повышенной потребностью в грудном молоке у ребенка и т.д.
(с кризами на 3-6 нед., 3,4,7,8 мес. лактации).
Способы стимуляции лактации:
 прикладывание ребенка к груди даже при минимальном количестве молока;
 рациональный режим дня и питания;
 сцеживание остатков грудного молока;
93
 использование специализированных продуктов («Фемилак», «Млечный
путь», «Энфамама», «Думил Мама плюс»);
 медикаментозная терапия (никотиновая кислота), витамин Е, фитотерапия (настой крапивы, петрушки, боярышника, грецких орехов), физиолечение
(УФО, УВЧ, ультразвук).
Рекомендации по питанию ребенка 1-го года жизни
Таблица 8
Нормы калорийности и количества приемов пищи.
Возраст
Количество приемов пищи
Суточный объем пищи (мл)
до 2 мес.
7
600-950
2 - 4 мес.
6
800-1050
4 - 9 мес.
5
900-1050
9 -12 мес.
5
1000-1200
Таблица 9
Возраст
0-1 мес.
4-6 мес.
7-9 мес.
10-12 мес.
1-3 года
4-6 лет
Нормативное количество белка и калорий.
Необходимое
Количество белка Необходимое
количество белка г/сутки в грудном молоколичество ка(потребность) (ВОЗ)
ке, г/л
лорий, ккал/кг
12,5
14-16
120
12,7
8-10
115
13,7
7- 8
110
14,9
105
14,5
19,7
1. Способы расчета питания:
 Расчет питания по калориям:
(возрастная потребность в калориях * масса тела) * 1000 мл
700 ккал (калорийность 1000 мл грудного молока)
 Расчет питания «объемным методом»:
Возраст
Объем питания
2-6 нед.
1/5 массы тела
6 нед. – 4 мес.
1/6 массы тела
4-6 мес.
1/7 массы тела
6-9 мес.
1/8 массы тела
 Расчет питания у недоношенных детей:
Энергетические потребности недоношенных:
1 сутки жизни 25 -30 ккал/кг,
2 сутки
40 ккал/кг,
3 сутки
50 ккал/кг,
4 сутки
60 ккал/кг,
5 сутки
70 ккал/кг,
94
6 сутки
80 ккал/кг,
10 сутки
100 ккал/кг,
12 сутки
до 110 ккал/кг,
17 сутки
до 130 ккал/кг,
конец 1 мес. 135-140 ккал/кг.
Потребность в белке у недоношенных детей:
 в I полугодии 2 – 2,5 г/кг/сут.; во II полугодии 3 – 3,5 г/кг/сут.
Потребность в жирах у недоношенных детей:
 в I полугодии жизни около 6,5 г/кг/сут.; во II полугодии – 6 г/кг/сут.
Потребность в углеводах: на протяжении всего первого года жизни
12 - 14 г/кг/сут.
Потребность в жидкости на первой неделе жизни:
 у детей с массой тела менее 1500 г = 90-140 мл/кг/сут (учитывая жидкость, содержащуюся в грудном молоке); у детей с массой тела более 1500 г =
70-130 мл/кг/сут.
Таблица 10
Кормление грудью и медикаментозное лечение матери
Кормление грудью противопо- Противораковые лекарственные препараты
(антиметаболиты)
казано
Радиоактивные препараты (прекратить
кормление грудью временно)
Продолжить кормление
Психотропные препараты и противосудогрудью, но возможны побочные рожные средства
эффекты, следить за появлением сонливости
По возможности использовать
Хлорамфеникол, тетрациклины, метронидаальтернативный препарат
зол, антибиотики хинолонового ряда (н-р,
ципрофлоксацин)
Следить за появлением у ребен- Сульфаниламиды, триметоприм, котримокска желтухи
азол
Использовать альтернативный
Эстрогены, включая контрацептивы, тиапрепарат
зидные диуретики, эргометрин
Безопасны в обычных дозах
Большинство широко используемых препа(следить за состоянием ребенка) ратов (анальгетики-антипиретики, НПВП,
ГКС, пенициллиновые антибиотики, макролиды, противотуберкулезные, противомалярийные, противоглистные, противогрибковые препараты, бронходилататоры, антигистаминные, антигипертензивные, йод, железо, витамины
Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами,
95
необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного
введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком
или детской молочной смесью становится недостаточным.
Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и
развития.
Таблица 11
Примерная схема введения прикорма детям первого года жизни.
1.
2.
3.
4.
5.
Правила введения прикорма
Начинать введение нового продукта только тогда, когда ребенок не болен.
Не начинать введение прикорма в жаркую погоду и во время проведения
профилактических прививок.
Каждый новый продукт надо вводить постепенно, с небольших количеств
(сок - с нескольких капель, пюре и каши - с 1/2 чайной ложки), внимательно наблюдая за его переносимостью.
Прикорм следует давать детям до кормления грудью, с ложечки, а не через
соску.
Введение нового вида пищи следует начинать с одного продукта, постепенно переходя к смеси двух, а затем и нескольких продуктов данной группы.
Искусственные смеси:
1. Базовые смеси для вскармливания здоровых детей.
- Смеси, предназначенные для вскармливания детей с первых дней жизни
(базовые, начальные, стартовые смеси, или первая формула).
- Смеси детям с 5-6 месячного возраста («последующие» смеси). По составу отличаются от грудного молока более высоким содержанием белка, минеральных веществ и витаминов, включают больше железа (11-14 мг/л), что
96
способствует профилактике анемии у детей. Адекватны особенностям организма ребенка второго полугодия жизни.
Различают:
• сухие и жидкие (готовые к употреблению) смеси
• пресные и кисломолочные (детям старше 2-3 недель) смеси
2. Лечебно-профилактические искусственные смеси и специальные лечебные смеси для детей с особыми диетическими потребностями.
2.1. Гидролизаты
a) на основе аминокислот (Неокейт)
b) на основе высокой степени гидролиза белка, т.е. полного расщепления сывороточного белка (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Пептиди-Туттели), казеина (Прегестимил, Нутрамиген).
c) на основе частичного гидролиза молочного белка (НАН ГА 1 и 2,
Хипп ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2);
2.2.Кисломолочные смеси (НАН кисломолочный, Лактофидус).
2.3.
Безмолочные смеси на основе изолята соевого белка (НАН-Соя,
Нутрилон-Соя, Нутрилак-Соя, Фрисо-Сой, Энфамил-Соя, Хумана-СЛ).
2.4.
Низколактозные смеси - т.е. 1,3 мг лактозы/100 мл (Нутрилон
низколактозный, Хумана ЛП+СЦТ)
2.5.
Безлактозные смеси (НАН безлактозный + все соевые смеси).
2.6.
Смеси для маловесных и недоношенных детей (ПреНАН, ПреНутрилак, ПреНутрилон, Фрисопре, Хумана 0, Хумана 0-ГА).
2.7.
Антирефлюксные смеси с загустителями в виде неперевариваемых полисахаридов (камедь рожкового дерева) – Фрисовом, Нутрилон AR,
крахмала (Энфамил AR).
2.8.
Смеси для лечения кишечных колик и запоров (Алфаре, НАН
6-12 с бифидобактериями, Нутрилон Омнео).
2.9.
Смеси на основе козьего молока (NANNY - Нэнни).
Таблица 12
97
98
Таблица 13
Основные витамины: источники и функции.
Витамин
Источник
Функция
(потребность)
Витамин А
Печень, молочные проЗрение, кожа и
(350-400 РЭ;
дукты,рыбий жир,
слизистые внутренних
1РЭ=1 г ретинола= оранжевые,зеленые ово- органов
щи
6 г β-каротина)
Витамин D
Рыбий жир, лосось,
Формирование костей
(10-25 мкг = 400сельдь,печень, УФО (ко1000 МЕ)
жа)
Витамин Е
Растительное масло,
Антиоксидантные
(0,15-2 мг/кг)
цельные зернопродукты, свойства, защита клеорехи, семена, зеленые
ток от окислителей
листовые овощи
Витамин С (20 мг)
Цитрусовые фрукты, пе- Формирование опоррец, помидоры, капуста
ных тканей, заживление ран,
всасывание негемового
железа
Витамины В1, В2,
Мясо, молоко, зернопро- Белковый обмен,
В3, В6, В12
дукты
эритропоэз, функции
нервной системы
Таблица 14
Основные минералы: источники и функции.
МЭ (потребИсточник
Функция
ность)
Йод (90-130 мкг) Йодированная соль,
Образование
гормона
морепродукты
щитовидной железы
Железо (6-10 мг) Печень, мясо, птица, яичный Гемоглобин, миоглобин
желток, цельные зернопродукты, шпинат
99
Кальций (500-600 Молоко, сыр, креветки, ломг)
сось, сардины, зеленые листовые овощи
Цинк (3-5,5 мг)
Мясо, рыба, яйцо, бобовые,
зернопродукты
Магний
мг)
Рост костей и зубов, сокращение мышц, передача нервных импульсов
Физическое
развитие,
репродукция, заживление ран
(50-80 Поджаренный арахис, сухая Нервная и мышечная
фасоль, сырой шпинат и дру- деятельность,
многие
гие зеленые овощи
ферментные реакции
Иммунопрофилактика
Постановление ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека от 3.03.2008
1. Перед проведением прививки медработник должен предупредить пациента, родителей о возможности возникновения местных реакций и клинических проявлениях поствакцинальных реакций и осложнений; дать рекомендации по оказанию доврачебной помощи в случае их возникновения и необходимости обращения к врачу при появлении подобных симптомов.
2. Наблюдение за пациентом с целью своевременного выявления поствакцинальных реакций (результаты патронажа регистрируются в медицинских
документах):
• непосредственно в течение 30 минут после введения вакцины
• на следующий день после вакцинациии против коклюша, дифтерии,
столбняка, гепатита В, гемофильной инфекции
• на 2 и 7 день после иммунизации против полиомиелита
3. Вакцину вводят в положении пациента лежа или сидя во избежании падения при обморочном состоянии
4. Для введения вакцины используется только тот метод, который указан в
инструкции по ее применению. Размеры шприцев и игл определяются исходя
из метода введения препарата.
5. Внутримышечные инъекции детям первых лет жизни проводят только в
верхне-наружную поверхность средней части бедра».
6. Курс вакцинации для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и
полиомиелита состоит из 3-х введений препарата с интервалом в 1,5 мес., в
возрасте 3, 4,5 и 6 мес. соответственно; ревакцинация проводится однократно
в возрасте 18 мес.; при нарушении графика вакцинации последующие интервалы между введением очередной дозы вакцины не изменяются, в том числе,
интервал перед 4-й (ревакцинирующей) дозой – 12 мес.
Таблица 15
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 31.01.2011г. N 51н
Возраст
Наименование прививки
100
Новорожденные
(в первые 24 часа)
V1 против гепатита B <проводится всем новорожденным, включая детей от здоровых матерей и детей из
групп риска (новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом
B или перенесших вирусный гепатит B в третьем
триместре беременности, не имеющих результатов
обследования на маркеры гепатита В, а наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HbsAg или
больной острым вирусным гепатитом B и хроническими вирусными гепатитами); вакцинация против
вирусного гепатита B детям из групп риска проводится по схеме 0-1-2-12; вакцинации против вирусного
гепатита всем детям, не относящимся к группам риска, проводится по схеме 0-1-6.>
V против туберкулеза
1 месяц
V2 против гепатита B <3> (дети из групп риска)
2 месяц
V3 против гепатита B <3> (дети из групп риска)
3 месяца
V2 против вирусного гепатита B <4>,
V1 против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции
4,5 месяца
V2 против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции
6 месяцев
V3 против вирусного гепатита B, против дифтерии,
коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной
инфекции
12 месяцев
V4 против вирусного гепатита B <3> (дети из групп
риска),
V против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 месяцев
RV1 против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
RV против гемофильной инфекции
20 месяцев
RV2 против полиомиелита
6 лет
RV против кори, краснухи, эпидемического паротита
6-7 лет
RV2 против дифтерии, столбняка
7 лет
RV против туберкулеза (БЦЖ - туберкулиноотрицательным)
14 лет
RV3 против дифтерии, столбняка, полиомиелита
RV против туберкулеза (БЦЖ)
от 1 года до 18 лет
V против вирусного гепатита В по схеме 0-1-6, проранее не привитые, не тив краснухи (в соответствии с инструкцией)
болевшие
15-17 лет
V против кори
дети от 6 мес., учащи- V против гриппа
еся 1-11 классов, сту101
денты
Вакцинация по эпидемическим показаниям
№
Заболевание
Вакцинация
Примечание
1
Корь, гепатит В, дифтерия,
эпидемический паротит
В соответствии с
инструкцией
по контакту, не болевшие, не
привитые, не имеющий сведений
о прививках
2
Полиомиелит
с 3 мес.
однократно
по контакту, а также прибывшие
из эндемичных территорий, лица
БОМЖ (от 3 мес. до 15 лет)
3
Клещевой энцефалит
с 4 лет
через 1 год в течение 3 лет
4
Гепатит А
с 3 лет
5
Чума
с 2 лет
через 1 год
6
Бруцеллез
с 18 лет
через 1 год
7
Лептоспироз
с 7 лет
через 1 год
8
Желтая лихорадка
с 9 мес
через 10 лет
9
Брюшной тиф
с 3 лет
через 3 года
10
Менингококковая
инфекция
с 1 года
через 3 года
11
Холера
с 2 лет
через 6 мес.
Таблица 16
Вакцина
АКДС
Противопоказания к вакцинации
Постоянные
Временные
(абсолютные)
(относительные)
противопоказания
противопоказания
Злокачественные болезни Острые заболевакрови и новообразования. ния
Прогредиентная невроло- Обострение ХЗ
гия.*
Судороги в анамнезе.*
Сильные реакции или
осложнения на предшествующую вакцинацию**
Тяжелая аллергия (анаф.
шок, рецидивирующий
отек Квинке, экссудативная эритема, сывороточ-
Сроки вакцинации
при временных
противопоказаниях
Через 1-2 недели
после выздоровления при ОЗ
(макс. 4-6 нед.)
Через 2-4 недели
после достижения
полной или частичной ремиссии
при ХЗ
102
ная болезнь)
БЦЖ
Корь
Паротит
ПМ
Первичные иммунодефи- То же при АКДС
То же при АКДС
циты.
+:
+:
ВИЧ инфекция.
Недоношенность
БЦЖ детям > 2
Новообразования.
при массе < 2000
мес. после
Злокачественные болезни г., ВУИ, ГБ, кожн. р.Манту.
крови.
б-ни (БЦЖ).
Сильные реакции или
Введение ИГ.
Через 3-6 мес. поосложнения на предыду- Иммуносупрессле ИГ.
щее введение вакцины.
сия.
Через 6 мес.
Аллергия на АГ (гентаБеременность
после
мицин и др.) и яичный
(корь, краснуха,
иммуносупрессии
белок*** (корь, краснуха, паротит)
паротит)
Гепатит
Сильные реакции или
То же при АКДС
То же при АКДС
В
осложнения на предыдущее введение вакцины.**
Гиперчувствительность к
дрожжам.
Примечание.
* Возможна замена АКДС-вакцины на АДС-анатоксин.
** Сильная реакция -  температуры > 40C,
анафилаксия, в месте введения вакцины - отеком, гипермией D=8 см.
*** Кроме вакцин, культивированных на культуре клеток человека.
Таблица 17
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
Состояния
Анамнестические сведения
ППЦНС
Недоношенность
Стабильные неврологические состояния
Сепсис
Увеличение тени тимуса
РДС, БГМ
Аллергия, астма, экзема
ГБ новорожденных
Врожденные пороки
Осложнения вакцинации в семье
Дисбактериоз
Аллергия в семье
Сопутствующая терапия
Эпилепсия
Местное применение ГКС
СВС в семье
Примечание: повышенный риск осложнений доказан для живых вакцин
у больных с иммунодефицитом и иммуносупрессией, а также для коклюшного
компонента АКДС вакцины у детей с прогредиентными заболеваниями нервной системы и афебрильными судорогами.
Иммунодефицитные состояния.
Согласно современной классификации различают:
• первичные (наследственные) иммунодефициты,
• радиационную и лекарственную иммуносупрессию (преднизолон (2
мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом >10 кг в течение 14 дней и более),
103
• иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими),
• приобретенный иммунодефицит (СПИД).
Диагноз «вторичный иммунодефицит» не правомочен.
Вакцинация лиц с ИД инактивированными вакцинами и анатоксинами
безопасна (но возможен сниженный ответ на вакцину); исключение – вакцинация от ветряной оспы при лимфолейкозе детей в периоде ремиссии на фоне
иммуносупрессии (живая вакцина – лицензируется).
У лиц, получавших иммуносупрессивную терапию, вакцинация планируется по выздоровлению и не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения стероидами.
Иммунизация детей,
рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
• До установления окончательного диагноза всех детей, рожденных от
ВИЧ-инфицированных матерей, прививают только инактивированными вакцинам.
• При исключении ВИЧ-инфекции (отмена диагноза «Перинатальный
контакт с ВИЧ-инфекцией») детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок.
• При установленном диагнозе «ВИЧ-инфицирование (В.23)» до введения
живых вакцин (против кори, краснухи, паротита) проводят иммунологическое
исследование для исключения иммунодефицита (ИД);
- при отсутствии ИД (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок;
- при наличии ИД живые вакцины противопоказаны, а при использовании
инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок показано определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.
Особенности иммунопрофилактики детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей
1. Профилактика гепатита В: по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом
1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В.
2. Профилактика туберкулеза (в род. доме не проводится): вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза и не ранее 6 мес. возраста.
3. Профилактика полиомиелита: инактивированная вакцина (Имовакс Полио, Тетракок) для всех детей с перинатальным (и семейным) контактом,
ВИЧ-инфицированных и с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции.
4. Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка: детям с перинатальным
контактом, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом - вакциной АКДС
(можно одновременно с Имовакс Полио) или Тетракок (комбинированная
АКДС/инактивированная полиовакцина); при наличии противопоказаний вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт).
104
5. Дополнительная иммунизация против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А рекомендуется детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией, в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин.
Примечание:
• дети с отмененным диагнозом "перинатальный контакт" и с диагнозом
"ВИЧ-инфицирование" без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков ИД прививаются БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза (с предварительной пробой Манту);
• детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом
CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
• привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в
год, не привитым - 1 раз в 6 месяцев.
Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции
1. Самые частые формы пневмококковой инфекции - острый средний отит,
пневмония (до 65% случаев), менингит (около 5-20% всех гнойных бактериальных менингитов), сепсис (с летальностью до 50%).
2. Вакцина: Пневмо-23 (полисахаридные АГ капсул 85-90% штаммов
пневмококка), вводится круглогодично, возможно сочетание с любыми вакцинами.
3. Иммунитет сохраняется 5-10 лет
4. Группы риска по пневмококковой инфекции:
• лица с хроническими заболеваниями легких (хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких и др.) и сердечно-сосудистой системы (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.), а также часто
госпитализирующиеся лица
• лица с хроническими заболеваниями печени (в т.ч. циррозом)
• больные сахарным диабетом
• все иммунокомпрометированные пациенты (с анатомической или функциональной аспленией, гематологическими и онкогематологическими заболеваниями, нефротическим синдромом, ХПН), в том числе ВИЧинфицированные
• лица старше 65 лет
Таблица 18
Неблагоприятные события
поствакцинального периода, подлежащие регистрации и расследованию
Клинические формы осложнеВакцины
Сроки после
ний
прививки
Анафилактический щок
Все, кроме БЦЖ и
до 4 часов
ОПВ
Тяжелые аллергические реакции
Все, кроме БЦЖ и
до 5 дней
(рецид. отек Квинке, с-м Стивен- ОПВ
са-Джонсона, с-м Лайела и др.)
105
Синдром сывороточной болезни
Энцефалит
Все, кроме БЦЖ и
ОПВ
АКДС, АДС
Коревая вакцина
АКДС, АДС
Коревая вакцина
Паротитная вакцина
Инактив. вакцина
АКДС, АДС
Коревая вакцина, паротитная, краснушная
вакцины
Другие поражения ЦНС:
энцефалопатия,
серозный менингит,
неврит, полиневрит
Резидуальные судорожные состояния: афебрильные судороги (при
Т<38,5 и отсутствовали до прививки), повторяющиеся в течении
12 мес. после прививки
Вакцино-ассоциированный поОПВ
лиомиелит:
• у привитого здорового
• у контактного с привитым
Миокардит, нефрит, ИТП, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, коллагеноз
Абсцесс в месте введения
СВС и др. летальные исходов,
связанные с прививкой
до 15 дней
до 3 дней
5-15 дней
до 3 дней
5-15 дней
10-40 дней
до 30 дней
до 3 дней
5-15 дней
-
5-30 дней
60 дней
до 30 дней
-
до 7 дней
до 30 дней
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. РОСТ РЕБЕНКА НА ПЕРВОМ ГОДУ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ НА:
1. 25 см
2. 27 см
3. 30 см
4. 35 см
5. 20 см
2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА::
1. горизонтальное расположение ребер
2. широкая плевральная щель
3. низкое стояние диафрагмы
4. слабое сокращение диафрагмы
5. наличие реберных четок
3. ДЕФИЦИТ МАССЫ ТЕЛА ПРИ ГИПОТРОФИИ II СТЕПЕНИ СОСТАВЛЯЕТ::
1. 5 – 9%
2. 10 – 19%
3. 20 – 29%
106
4. 30 – 39%
5. 40% и более
4. ПРАВИЛЬНЫЕ ЦИФРЫ РАСЧЕТА ПИЩИ «ОБЪЕМНЫМ» СПОСОБОМ
ДЛЯ РЕБЕНКА 2-4 МЕСЯЦЕВ::
1. 1/7 массы тела
2. 1/6 массы тела
3. 1/5 массы тела
4. 1/4 массы тела
5. 1/3 массы тела
5. ВАКЦИНАЦИЯ В РОДДОМЕ ПРОВОДИТСЯ ОТ:
1. гемофильной инфекции
2. туберкулеза
3. пневмококка
4. гепатита В
5. дифтерии
6. СОДЕРЖАНИЕ СЫВОРОТОЧНЫХ БЕЛКОВ В ЖЕНСКОМ МОЛОКЕ::
1. 40%
2. 50%
3. 60%
4. 70%
5. 80%
7. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА:
1.Зуд
2.Ихтиоз
3.Высокий уровень Ig Е
4.Типичная морфология и расположение сыпи
5.Бледность кожных покровов
8. К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПОСТАНАТАЛЬНОЙ ГИПОТРОФИИ ЧАЩЕ
ПРИВОДЯТ:
1. алиментарные факторы
2. инфекционные заболевания
3. несвоевременная вакцинопрофилактика
4. генетические факторы
5. сахарный диабет у матери
9. ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ 2 ГОДА ЖИЗНИ ОСМАТРИВАЮТСЯ ПЕДИАТРОМ:
1. 1 раз в месяц
2. 2 раза в месяц
3. 1 раз в 3 месяца
4. 1 раз в 2 месяца
5. 1 раз в 6 месяцев
10. ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ 3 ГОДА ЖИЗНИ ОСМАТРИВАЮТСЯ ПЕДИАТРОМ:
1. 1 раз в 3 месяца
2. 1 раз в 6 месяцев
107
3. 1 раз в 8 месяцев
4. 1 раз в 9 месяцев
5. 1 раз в год
11. КРАТНОСТЬ ОСМОТРА ПЕДИАТРОМ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА 1 ГОДА
ЖИЗНИ:
1. 2 раза в месяц
2. 3 раза в месяц
3. 1 раз в 2 месяца
4. 1 раз в месяц
5. 1 раз в квартал
12. НАГРУЗКА НА УЧАСТКОВОГО ПЕДИАТРА:
1. 500 детей
2. 600 детей
3.700 детей
4. 800 детей
5. 900 детей
13. ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ЭПИДПАРОТИТА В ВОЗРАСТЕ:
1. 9-10 мес.
2. 5 мес.
3. 10-11мес.
4. 12-15 мес.
5. 18 мес.
01-1
08-1,2
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
02-2
03-3
04-2
05-2,4 06-5
07-1
09-3
10-2
11-4
12-4
13-4
108
РАЗДЕЛ 4. ДЕТСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ
На рубеже ХХ-ХХI вв. в России зарегистрирован рост общей и первичной заболеваемости болезнями сердца и сосудов и заболеваниями костномышечной системы, соединительной ткани у детей и подростков (с 3997,1 до
5989,5 на 100 тысяч детского населения).
Полученные эпидемиологические данные определили приоритетные
направления реформы здравоохранения, в том числе развитие профилактического принципа работы амбулаторно-поликлинического звена. Благодаря оптимизации диагностической базы и функциональности всей службы увеличились не только потенциал участкового педиатра по своевременному выявлению патологии у детей, но и требования к уровню знаний врача, организации
его работы.
Современные достижения аритмологии и кардиохирургии значительно
расширили возможности по оказанию помощи детям, вырос показатель выживаемости больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, инфекционными заболеваниями клапанов сердца и эндокарда, тяжелыми аритмиями, кардиомиопатиями. В последние 5 лет были сформулированы критерии диагностики артериальной гипертонии в детском возрасте и подходы к
лечению. Соответственно увеличилась группа диспансерных больных, требующих длительного наблюдения педиатра и кардиолога в постоперационном
периоде, в большинстве случаев – до передачи во взрослую сеть.
Прогрессивное развитие клинической иммунологии изменило взгляды
на проблему хронических артритов и диффузных заболеваний соединительной
ткани, что позволило выйти на качественно новый уровень болезньмодифицирующей терапии и более сложные подходы к амбулаторному ведению данной группы пациентов.
Все перечисленные факторы определяют важность данного раздела руководства, в котором представлены основные клинико-анамнестические симптомы, методика проведения и интерпретация результатов физикального исследования пациентов с кардиоревматологическими заболеваниями, данных
лабораторных и инструментальных методов диагностики, а также алгоритмы
обоснования диагноза и современные классификации болезней.
I. Анамнез.
Влияние тератогенных факторов во время беременности;
Неблагоприятное течение беременности и родов;
Связь дебюта/обострения болезни с перенесенными вирусными (бактериальными) инфекциями, травмами, вакцинацией, избыточной инсоляцией;
Наличие отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям, ревматическим болезням (в том числе случаи внезапной необъяснимой смерти родственников в молодом или детском возрасте, мертворождения или самопроизвольного прерывания беременности).
109
II. Клиническое обследование кардиологического больного
(осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация).
2.1. Оценка состояния и самочувствия ребенка по жалобам, предъявляемым пациентом или родителями.
 конституциональные симптомы – слабость, утомляемость, потеря аппетита, быстрое снижение массы тела – характеризуют острое инфекционное
(инфекционный эндокардит) или аутоиммунное заболевание (системный вариант ЮРА)
 лихорадка (фебрильная, субфебрилитет) более недели, с ознобами, сопровождающаяся быстрым снижением массы тела требует исключения инфекционного поражения эндокарда (миокарда, перикарда), острой ревматической лихорадки, дебюта системного заболевания;
 одышка – при обычной физической нагрузке, например при подъеме полестнице у детей дошкольного, школьного возраста – ранний, или в покое –
поздний симптом недостаточности кровообращения вследствие перегрузки
малого круга давлением или «паразитическим» объемом крови (у новорожденных и младенцев отказ от груди или вялость, сосание с отдыхом);
 нарастающая одышка в ночное время в результате ухудшения газообмена и увеличения гипоксемии в положении лежа и облегчение удушья в положении сидя с опущенными вниз ногами (ортопноэ);
 боли в сердце – у детей, как правило, доброкачественные, кратковременные, обусловлены нейроциркуляторными нарушениями, исключение составляют больные с органической патологией (врожденные пороки сердца,
нарушения ритма, кардиомиопатии, перикардиты, системные васкулиты, артериальная гипертония), следует учитывать, что при некоторых заболеваниях
ишемия миокарда является бессимптомной (безболевой), например – при вторичной кардиопатии у больных сахарным диабетом;
 перебои в сердце, замирание или приступы сердцебиения – жалобы редкие у детей, но при их появлении требуется немедленное исключение нарушения ритма сердца и/или проводимости;
 головокружение, обмороки – проявления острой сосудистой недостаточности на фоне нарушения регуляции сосудистого тонуса (вазодепрессорные синкопе), нарушений ритма сердца и проводимости, артериальной гипертонии (гипотонии) или при диффузных воспалительных или обструктивных
болезнях сердца (шаровидные тромбы или миксомы в полостях сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, острая недостаточность атриовентрикулярных
клапанов или клапанов магистральных сосудов, тромбоэмболия ЛА);
 абдоминальный синдром – абдоминальные боли (острые, приступообразные у ребенка старше года, сопровождающие геморрагические высыпания
– проявление васкулита Шенлейна-Геноха), метеоризм, диспептические расстройства, предшествующие появлению свободной жидкости в брюшной полости на фоне сердечной недостаточности;
 артралгии – боли в ногах, летучие – могут сопровождать ревматическую
лихорадку, диффузные болезни соединительной ткани, инфекции;
110
 боли в ногах – без внешнего изменения суставов и в отсутствие лабораторных и рентгенологических симптомов, возникающие вечером или ночью у
детей 7-12 лет – синдром нарастающих болей, не сопровождается признаками
воспаления, имеет доброкачественное течение;
 боли в измененных суставах, возникшие после перенесенной кишечной
или урогенитальной (редко – атипичной респираторной) инфекции – симптом
реактивного артрита;
 боли (часто ночные, не обязательно связанные с нагрузкой) и отечность
суставов, сохраняющиеся более 12 недель у ребенка до 16 лет, возможно в сочетании со скованностью – симптом ЮРА;
 деформации, тугоподвижность (вследствие болевых и/или смешанных
контрактур на фоне фиброзных изменений мышц, нейропатии), реже неуправляемая разболтанность мелких суставов кистей (при надрыве сухожилий).
Наличие жалоб, которые не соответствуют данным объективного исследования (в том числе лабораторного и функционального), не укладываются
в критерии известных нозологий и синдромов, исчезают в выходные дни и каникулы, и не ограничивают занимательную для ребенка деятельность, вероятно, характеризуют агравацию, подростковые поведенческие реакции.
2.2. Сознание больного
 увеличение времени при ответах ребенка на вопросы является симптомом нарушения сознания на фоне коллапса, шока, прогрессирующей гипоксии
головного мозга (у больных с «синими» пороками сердца, на фоне нарушения
мозгового кровообращения);
 кратковременные нарушения сознания могут быть симптомом острого
нарушения мозгового кровообращения или следствием гипоперфузии мозга на
фоне болезней сердца или экстракардиальной патологии;
 оценка эмоционального статуса и коммуникабельности (пониженное
настроение, замкнутость, субдепрессивные или депрессивные состояния характерны для детей с выраженным болевым синдромом, видимыми дефектами
внешности, задержкой физического развития, вынужденным ограничением
физических возможностей);
 у пациентов с хронической гипоксией или перенесенной (интраоперационно, например) острой гипоксией головного мозга формируется задержка интеллектуального развития, синдром гипервозбудимости, иногда агрессивность.
2.3.Оценка адекватности физического и полового развития (выявление
ретардации физического развития является осложнением врожденного порока
сердца, сохраняющиеся младенческие пропорции тела и задержка роста трубчатых костей в длину отмечаются у больных ювенильным ревматоидным артритом на фоне терапии системными глюкокортикоидами).
2.4. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек.
 акроцианоз (носогубного треугольника, периорбитальный, ладоней и
стоп), диффузный цианоз кожи различной степени выраженности характеризуют гипоксемию на фоне врожденной или приобретенной патологии сердца
111
(необходимо обратить внимание на ребенка раннего возраста с нарастающим
цианозом при натуживании, крике, сосании);
 ограниченные участки измененной кожи в виде гипер- или депигментации и/или истонченной, блестящей кожи с атрофией волосяного покрова и дефектами подлежащих мягких тканей «минус-ткань», в некоторых случаях
склонные к распространению – характеризуют склеродермию;
 онихолизис – истончение ногтевых фаланг пальцев вследствие рассасывания (дестукции) характеризует системную склеродермию;
 увеличение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» и выпуклость
ногтей – симптом «часовых стекол» - признак хронической гипоксемии;
 наличие сыпи – признак системного васкулита или диффузных заболеваний соединительной ткани:
 учитываются геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией
вокруг суставов, иногда склонная к слиянию и некрозам;
 кольцевидная эритема – крупные, до 3-5 см элементы в виде розовых
полуколец или разорванных колец, не зудящиеся, не возвышающиеся над
уровнем кожи, локализованные на внутренних поверхностях бедер, боковых
поверхностях туловища при острой ревматической лихорадке;
 синюшная крупнопетлистая сыпь, не возвышающаяся над уровнем кожи
- ливедо;
 пятнисто-папулезная сыпь с преимущественной локализацией на щеках,
спинке носа, шее и в области декольте (критерий СКВ);
 пятна Готтрона – красно-синюшная шелушащаяся атрофическая эритема
на разгибательной поверхности над суставами;
 капиллярит –пальпируемая сеть капилляров;
 гиперемия, шелушение и трещины на коже ладоней – симптом «рука
механика»;
 ярко-лиловые пятнистые высыпания по типу «очков» на веках – патогномоничный симптом дерматомиозита;
 пальпаторно определяются температура кожи, уплотнение проксимальных групп мышц за счет отека с их выраженной слабостью (мышц конечностей) при поли-/дерматомиозитах; уплотнения размером до 0,5-0,7 см
по ходу сухожилий разгибателей предплечья, кистей; триггерные точки в
мышцах с локальной болезненностью и иррадиацей в конкретную область,
характеризует синдром миофасциальной боли (рис. 1);
 симметричный спазм дигитальных артерий, индуцированный холодовым или эмоциональным стрессом со сменой окраски кожи пальцев – побеление, цианоз, покраснение, сопровождается онемением и болью
2.5. Подкожно-жировой слой:
 учитываются избыточность или недостаток жироотложения, неравномерность распределения (при синдроме Иценко-Кушинга), наличие полос растяжения кожи – стрий;
 пастозность лица, век, передней брюшной стенки, тыла кистей и стоп, в
области крестца у младенцев;
112
 пастозность (отеки) на ногах у детей старшего возраста.
Рисунок 1. Локализация болевых точек, характеризующих фибромиалгию.
2.6. Определение состояния мышечной системы:
 определение тонуса, силы мышц с помощью оценки сопротивления при
пассивном сгибании конечностей,
 выявление регионарной атрофии,
 болезненности мышц при пальпации, которая в сочетании с повышением плотности мышцы вплоть до плотности дерева, то есть отеком, характеризуют воспалительные изменения при полимиозитах, дерматомиозитах, с индуративным отеком – при склередеме Бушке).
2.7. Состояние опорно-двигательного аппарата (см. методику обследования суставов). Оценка формы грудной клетки выявляет деформации в виде воронкообразного углубления грудины различной степени выраженности,
которые могут нарушать положение и даже функцию сердца и легких; у детей
1 года жизни с пороками сердца достаточно рано может формироваться гиббус – асимметричное выбухание относительно «мягких» ребер и грудины под
влиянием гипертрофии желудочков.
2.8. Измерение и оценка частоты и характера дыхания:
 подсчитать ЧДД у больного за 1 мин.;
 полученный результат сравнить с нормативами (табл. 28);
113
 определить внешние признаки одышки – учащение дыхания, участие
вспомогательной мускулатуры – крыльев носа у маленьких детей, межреберных мышц, диафрагмы (втяжение эпигастральной области);
Таблица 28
Частота дыхания в 1 минуту у детей разного возраста.
Возраст
ЧД
Возраст
ЧД
Возраст
ЧД
Новорожденные
40-50
8-10 мес. 36
4 года
26
Недоношенные
40-60
1 мес.
48
12 мес.
35
7 лет
23
2 мес.
43
2 года
31
10-12 лет
19-20
4-6 мес.
40
3 года
28
> 14 лет
15-18
 выявить характер и локализацию хрипов (сердечную недостаточность
характеризуют непостоянные влажные хрипы в межлопаточной области, их
отсутствие не исключает перегрузку малого круга кровообращения).
2.9. Оценка сердечно-сосудистой системы.
2.9.1. Характеристика верхушечного толчка – определяется локализация,
сила, распространённость (у здоровых детей верхушечный толчок локален –
до 1-1,5 см в диаметре и соответстует левой границе сердца, при гипертрофии
левого желудочка он усилен, разлитой, смещён влево). При пороках сердца,
сопровождающихся гипертрофией правого желудочка может определяться
сердечный толчок – систолическая пульсация грудной клетки в области абсолютной тупости (прилегания желудочка).
2.9.2. Пальпаторный симптом систолического и пресистолического дрожания грудной клетки в области нижней трети грудины – симптом «кошачьего
мурлыкания» (появляется при стенозе клапанов крупных сосудов, ОАП, стенозе митрального клапана).
2.9.3. Пульс на лучевой артерии: синхронность с тонами сердца, симметричность на обеих руках, частота в минуту, наполнение, напряжение (слабый
«нитевидный» пульс характеризует снижение сердечного выброса, артериальную гипотонию, высокий «скачущий» - колебания АД у больных с аортальными пороками.
2.9.4. Границы относительной сердечной тупости (см. табл. 29).
Таблица 29
Возрастные нормативы относительной сердечной тупости
Возраст Правая граница
Верхняя
Левая граница
0-2 лет
1-2 см кнаружи от
II ребро
2 см кнаружи от левой
правого края грудины
средне-ключичной линии
3-7 лет
По правой парастер- II межреберье 0,5-1 см кнаружи
8-12 лет нальной линии, по
III ребро
По левой среднеклюкраю грудины
чичной линии
>14 лет
1-2 см кнутри от пра- III межребе0,5-1 см кнутри от левой
вого края грудины
рье
среднеключичной линии
2.9.5. Аускультация сердца.
114
Характеристика сердечных тонов – ясность (приглушенность), частота,
акцентуация при повышении давления в сосудах или полостях сердца (например, усиление или акцент, а также расщепление 2 тона с так называемым ритмом галопа при вторичной легочной гипертензии), ритмичность (аритмия) –
оцениваются в следующих точках:
 I верхушка сердца - область верхушечного толчка, выслушивается
митральный клапан (у здоровых детей I тон > II);
 II – клапан легочной артерии, второе межреберье слева от грудины (у
здоровых детей до 12 лет II тон > I);
 III – аортальный клапан, II межреберье справа от грудины (I тон > II);
 IV- трехстворчатый клапан в области мечевидного отростка (Iтон>II);
 V - клапан аорты, слева в III-IV межреберье (I тон > II).
Характеристика шумов в области сердца (органические – грубые, на
фоне структурных аномалий сердца и крупных сосудов; функциональные –
при тиреотоксикозе, анемии, лихорадке, нарушениях ритма, смещении сердца
при выпотном плеврите; акцидентальные – «невинные», физиологические,
выслушиваются у здоровых детей и обусловлены возрастными особенностями
расположения и соотношения отделов сердца, асинхронизмом их развития).
Следует помнить, что сердечные шумы нужно слушать в положении пациента лежа на спине, на левом боку и стоя. Диастолические шумы лучше
слышны в положении стоя с наклоном вперед. Варианты шумов над сердцем
определяются:
 в зависимости от фаз сердечного цикла – систолические (и в т.ч. протодиастолические), диастолические (и в том числе пресистолические), систолодиастолические (яркий пример – «машинный» шум ОАП);
 по тембру (музыкальный, звонкий при аномальном креплении хорд в левом желудочке, щелчки при пролабировании клапанов, дующий продолжительный шум митральной недостаточности);
 по интенсивности (мягкие – как правило, «функционального» характера
– на фоне анемии, вторичной кардиопатии или акцидентальные – вследствие
неравномерного развития сердечных структур, средней интенсивности, грубый – прикрывающий тоны сердца, жесткий, скребущий при небольших мышечных дефектах перегородки, отдельный случай – интенсивный дующий систолический шум митральной недостаточности);
 по максимальному определению (над аортой, МК и т.д.);
 по длительности выслушивания (постоянный, преходящий);
 по проведению за пределы сердца (экстракардиальные - проводящиеся в
подмышечную область и на спину);
Отсутствие систолического шума не исключает ВПС!
Возрастная динамика частоты сердечных сокращений с учетом половых
различий у детей представлена в таблице 30.
Таблица 30
Нормальные средние показатели ЧСС у здоровых детей (уд. в мин.)
Возраст
Среднедневная
Средненочная
115
Новорожденные
До 1 года
1-2 года
3-5 лет
6-10 лет
11-15 лет
144
130
115-118
108
90-92
86
120
120
96
80
76
62
Таблица 31
Критерии синусовой брадикардии по данным суточного
мониторирования ЭКГ (ЧСС в минуту)
Возраст, лет
ЧСС
0-3
< 80
3-6
< 60
7-11
< 45
> 12
< 40
спортсмены
< 30
2.10.
Измерение
и
оценка
артериального
давления
(АД)
проводится у здоровых детей ежегодно, начиная с 3-летнего возраста, и обязательна у всех детей до 3 лет, получающих стационарное лечение.
 Измерение АД проводится после 5 минут отдыха, дважды через 1 минуту в положении ребенка сидя с опорой на спинку стула, обеих ног - о пол;
 манжета с длиной баллона, равной 80-100 % окружности плеча и (не перекрывающей 2/3 длины плеча), накладывается на правое плечо на 2 см выше
локтевой ямки таким образом, чтобы соединительные трубки манжеты были
максимально приближены к месту пульсации локтевой артерии, при этом
предплечье ребенка фиксировано на горизонтальной поверхности;
 воздух нагнетается под контролем пульса на локтевой артерии до исчезновения пульсации плюс еще 20-30 мм рт. ст. (максимальное АД);
 воздух из манжеты выпускается со скоростью 2 мм/сек.;
 систолическое АД регистрируется при появлении серии первых тихих
тонов (1 фаза);
 диастолическое давление определяется по пятой фазе тонов Короткова –
при исчезновении тонов; при наличии феномена «бесконечного тона» диастолическое АД определяется по четвертой фазе, то есть по уровню снижения
звучности тонов;
 рекомендуется повторить измерение через 1 минуту, при этом учитывается более высокие значения АД;
 оценку полученных результатов проводят с учетом пола, возраста и роста обследуемого от 0 до 18 лет (табл. 32-34);
 необходимо (!) при выявлении высокого АД на руках измерить АД на
ногах, при невозможности – определить пульсацию на бедренной артерии, при
сомнительных результатах показано эхокардиографическое исследование для
исключения ВПС - коарктации аорты.
2.11. Оценка состояния других органов и систем см. в соответствующих
разделах.
116
Таблица 32
Возраст,
лет
растгоды
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
5-й
71,7
82,5
89,0
95,8
102,0
107,7
113,0
118,1
122,9
127,7
132,6
137,6
142,9
148,8
155,2
161,1
164,9
Значения перцентилей роста у мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 18
Рост, см
Мальчики
Девочки
Процентили
Процентили
10-й 25-й 50-й 75-й 90-й
95-й 5-й
10-й
25-й 50-й 75-й
72,8
74,3
76,1
77,7
79,8
81,2
69,8
70,8
72,4
74,3
76,3
83,5
85,3
86,8
89,2
92,0
94,4
81,6
82,1
84,0
86,8
89,3
90,3
92,6
94,9
97,5 100,1 102,0
88,3
89,3
91,4
94,1
96,6
97,3 100,0 102,9 105,7 108,2 109,9
95,0
96,4
98,8 101,6 104,3
103,7 106,5 109,9 112,8 115,4 117,0 101,1 102,7 105,4 108,4 111,4
109,6 112,5 116,1 119,2 121,9 123,5 106,6 108,4 111,3 114,6 118,1
115,0 118,0 121,7 125,0 127,9 129,7 111,8 113,6 116,8 120,6 124,4
120,2 123,2 127,0 130,5 133,6 135,7 116,9 118,7 122,2 126,4 130,6
125,2 128,2 132,2 136,0 139,4 141,8 122,1 123,9 127,7 132,2 136,7
130,1 133,4 137,5 141,6 145,5 148,1 127,5 129,5 133,6 138,3 142,9
135,1 138,7 143,3 147,8 152,1 154,9 133,5 135,6 140,0 144,8 149,3
140,3 144,4 149,7 154,6 159,4 162,3 139,8 142,3 147,0 151,5 155,8
145,8 150,5 156,5 161,8 167,0 169,8 145,2 148,0 152,8 157,1 161.3
151,8 156,9 163,1 168,5 173,8 176,7 148,7 151,5 155,9 160,4 164,6
158,2 163,3 169,0 174,1 178,9 181,9 150,5 153,2 157,2 161,8 166,3
163,9 168,7 173,5 178,1 182,4 185,4 151,6 154,1 157,8 162,4 166,9
167,7 171,9 176,2 180,5 184,4 187,3 152,7 155,1 158,7 163,1 167,3
90-й
78,0
92,0
99,0
106,6
113,8
120,8
127,6
134,2
140,7
147,2
153,7
160,0
165,3
168,7
170,5
171,1
171,2
95-й
79,1
93,6
100,6
108,3
115,6
122,7
129,5
136,2
142,9
149,5
156,2
162,7
168,1
171,3
172,8
173,3
173,5
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and AdolescentsNational High
Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576. (4-й отчет по
диагностике, течению, лечению высокого артериального давления у детей и подростков Рабочей Группы Национального института сердца,
легких и мозга, информация поступила в 11.2005).
117
Таблица 33
Распределение АД у мальчиков в зависимости от возраста и перцентиля роста
Age,
y
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
BP Percentile
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
5th
80
94
98
84
97
101
86
100
104
88
102
106
90
104
108
91
105
109
92
106
110
94
107
111
95
109
113
97
111
115
99
113
117
101
115
119
104
117
121
106
120
124
109
122
126
111
125
129
114
127
131
10th
81
95
99
85
99
102
87
101
105
89
103
107
91
105
109
92
106
110
94
107
111
95
109
112
96
110
114
98
112
116
100
114
118
102
116
120
105
118
122
107
121
125
110
124
127
112
126
130
115
128
132
SBP, mm Hg
Percentile of Height
25th 50th 75th
83
85
87
97
99
100
101 103 104
87
88
90
100 102 104
104 106 108
89
91
93
103 105 107
107 109 110
91
93
95
105 107 109
109 111 112
93
95
96
106 108 110
110 112 114
94
96
98
108 110 111
112 114 115
95
97
99
109 111 113
113 115 117
97
99
100
110 112 114
114 116 118
98
100 102
112 114 115
116 118 119
100 102 103
114 115 117
117 119 121
102 104 105
115 117 119
119 121 123
104 106 108
118 120 121
122 123 125
106 108 110
120 122 124
124 126 128
109 111 113
123 125 126
127 128 130
112 113 115
125 127 129
129 131 133
114 116 118
128 130 131
132 134 135
116 118 120
130 132 134
134 136 138
90th
88
102
106
92
105
109
94
108
112
96
110
114
98
111
115
99
113
117
100
114
118
102
115
119
103
117
121
105
119
122
107
120
124
109
123
127
111
125
129
114
128
132
117
130
134
119
133
137
121
135
139
95th
89
103
106
92
106
110
95
109
113
97
111
115
98
112
116
100
113
117
101
115
119
102
116
120
104
118
121
106
119
123
107
121
125
110
123
127
112
126
130
115
128
132
117
131
135
120
134
137
122
136
140
5th
34
49
54
39
54
59
44
59
63
47
62
66
50
65
69
53
68
72
55
70
74
56
71
75
57
72
76
58
73
77
59
74
78
59
74
78
60
75
79
60
75
80
61
76
81
63
78
82
65
80
84
10th
35
50
54
40
55
59
44
59
63
48
63
67
51
66
70
53
68
72
55
70
74
57
72
76
58
73
77
59
73
78
59
74
78
60
75
79
60
75
79
61
76
80
62
77
81
63
78
83
66
80
85
DBP, mm Hg
Percentile of Height
25th 50th 75th 90th
36
37
38
39
51
52
53
53
55
56
57
58
41
42
43
44
56
57
58
58
60
61
62
63
45
46
47
48
60
61
62
63
64
65
66
67
49
50
51
51
64
65
66
66
68
69
70
71
52
53
54
55
67
68
69
69
71
72
73
74
54
55
56
57
69
70
71
72
73
74
75
76
56
57
58
59
71
72
73
74
75
76
77
78
58
59
60
60
72
73
74
75
77
78
79
79
59
60
61
61
74
75
76
76
78
79
80
81
60
61
61
62
74
75
76
77
79
80
81
81
60
61
62
63
75
76
77
78
79
80
81
82
61
62
63
63
75
76
77
78
80
81
82
82
61
62
63
64
76
77
78
79
80
81
82
83
62
63
64
65
77
78
79
79
81
82
83
84
63
64
65
66
78
79
80
80
82
83
84
85
64
65
66
67
79
80
81
82
83
84
85
86
66
67
68
69
81
82
83
84
86
87
87
88
95th
39
54
58
44
59
63
48
63
67
52
67
71
55
70
74
57
72
76
59
74
78
61
76
80
62
77
81
63
78
82
63
78
82
64
79
83
64
79
83
65
80
84
66
81
85
67
82
87
70
84
89
Таблица 34
Распределение АД у мальчиков в зависимости от возраста и перцентиля роста
Age,
y
BP Percentile
1
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
50th
90th
95th
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
SBP, mm Hg
5th
83
97
100
85
98
102
86
100
104
88
101
105
89
103
107
91
104
108
93
106
110
95
108
112
96
110
114
98
112
116
100
114
118
102
116
119
104
117
121
106
119
123
107
120
124
108
121
125
108
122
125
10th
84
97
101
85
99
103
87
100
104
88
102
106
90
103
107
92
105
109
93
107
111
95
109
112
97
110
114
99
112
116
101
114
118
103
116
120
105
118
122
106
120
123
108
121
125
108
122
126
109
122
126
Percentile of Height
25th 50th 75th
85
86
88
98 100 101
102 104 105
87
88
89
100 101 103
104 105 107
88
89
91
102 103 104
105 107 108
90
91
92
103 104 106
107 108 110
91
93
94
105 106 107
108 110 111
93
94
96
106 108 109
110 111 113
95
96
97
108 109 111
112 113 115
96
98
99
110 111 113
114 115 116
98 100 101
112 113 114
115 117 118
100 102 103
114 115 116
117 119 120
102 103 105
116 117 118
119 121 122
104 105 107
117 119 120
121 123 124
106 107 109
119 121 122
123 124 126
107 109 110
121 122 124
125 126 127
109 110 111
122 123 125
126 127 129
110 111 112
123 124 126
127 128 130
110 111 113
123 125 126
127 129 130
DBP, mm Hg
90th
89
102
106
91
104
108
92
106
109
94
107
111
95
109
112
97
110
114
99
112
116
100
114
118
102
116
119
104
118
121
106
119
123
108
121
125
110
123
127
111
125
129
113
126
130
114
127
131
114
127
131
95th
90
103
107
91
105
109
93
106
110
94
108
112
96
109
113
98
111
115
99
113
116
101
114
118
103
116
120
105
118
122
107
120
124
109
122
126
110
124
128
112
125
129
113
127
131
114
128
132
115
128
132
5th
38
52
56
43
57
61
47
61
65
50
64
68
52
66
70
54
68
72
55
69
73
57
71
75
58
72
76
59
73
77
60
74
78
61
75
79
62
76
80
63
77
81
64
78
82
64
78
82
64
78
82
10th
39
53
57
44
58
62
48
62
66
50
64
68
53
67
71
54
68
72
56
70
74
57
71
75
58
72
76
59
73
77
60
74
78
61
75
79
62
76
80
63
77
81
64
78
82
64
78
82
65
79
83
Percentile of Height
25th 50th 75th 90th
39
40
41
41
53
54
55
55
57
58
59
59
44
45
46
46
58
59
60
61
62
63
64
65
48
49
50
50
62
63
64
64
66
67
68
68
51
52
52
53
65
66
67
67
69
70
71
71
53
54
55
55
67
68
69
69
71
72
73
73
55
56
56
57
69
70
70
71
73
74
74
75
56
57
58
58
70
71
72
72
74
75
76
76
57
58
59
60
71
72
73
74
75
76
77
78
58
59
60
61
72
73
74
75
76
77
78
79
59
60
61
62
73
74
75
76
77
78
79
80
60
61
62
63
74
75
76
77
78
79
80
81
61
62
63
64
75
76
77
78
79
80
81
82
62
63
64
65
76
77
78
79
80
81
82
83
63
64
65
66
77
78
79
80
81
82
83
84
64
65
66
67
78
79
80
81
82
83
84
85
65
66
66
67
79
80
81
81
83
84
85
85
65
66
67
67
79
80
81
81
83
84
85
85
95th
42
56
60
47
61
65
51
65
69
54
68
72
56
70
74
58
72
76
59
73
77
60
74
78
61
75
79
62
76
80
63
77
81
64
78
82
65
79
83
66
80
84
67
81
85
68
82
86
68
82
86
119
III. Клиническое обследование больного
с патологией опорно-двигательного аппарата
3.1. При осмотре выявляются нарушение походки (на рисунке представлены анталгическая походка, при которой боль или деформация заставляет пауиента быстро переносить вес тела с больной нои на здоровую или
походка Тренделенбурга – при неэффективном отведении в тазобедренном
суставе в положении на пораженной конечности таз на противоположной
стороне опускается), трудности самообслуживания. Обследование проводится стоя, лежа, сидя, при выполнении активных и пассивных движений.
При подозрении на острое воспаление и при выраженном болевом синдроме
обращается внимание на вынужденное положение тела:
 перекос туловища в больную сторону при сакроилиите и/или поражении тазобедренного сустава, отечность тазобедренного сустава характеризует «выполненность» ягодичной ямки;
 фиксация конечности в согнутом положении и ограничение движений
с целью облегчения боли;
 сравнение больного сустава с симметричным здоровым – определение
изменений формы, окраски кожи – гиперемии, регионарной атрофии мышц,
по возможности – размеров.
Рисунок 2. Изменение походки при поражении тазоберенного сустава
(анталгическая, походка Тренделенбурга).
3.2. Пальпация суставов проводится осторожно, в покое и при движении, начиная со здорового сустава (ладонь левой руки располагается над суставом, правой рукой проводится сгибание и разгибание в суставе); одновременно оценивается температура кожи над суставом, крепитация, экссудация (флотация надколенника), наличие уплотнений и подкожных узелков
над костными выступами, на разгибательных поверхностях конечностей
или в области суставов, в мягких тканях, выявление увеличенных бурс, локальная болезненность по ходу сухожилий (энтезит).
120
3.3. Возможные изменения конфигурации суставов включают:
 припухлость – равномерное увеличение объема сустава, сглаженность
контуров вследствие воспалительного периартикулярного отека и выпота в
суставную полость;
 дефигурация – неравномерное изменение формы сустава вследствие
затяжного воспалительного процесса экссудативно-пролиферативного характера в мягких тканях (выпот в отдельных заворотах суставной сумки,
тендиниты, утолщение капсулы сустава и т.д.);
 деформация – стойкое грубое изменение формы сустава вследствие
вовлечения в процесс костно-хрящевых структур.
3.4. Оценка болевого синдрома является важным фактором дифференциальной диагностики поражения суставов. В большинстве случаев локализация суставных болей соответствует месту поражения (исключением
являются «отраженные боли» при поражении тазобедренного сустава, когда
боль может определяться в паховой области, по передней поверхности бедра, в ягодичной или поясничной области; при воспалении височнонижнечелюстного сустава боль воспринимается как боль в ухе, а грудиноключичных и реберно-грудных сочленений – как боль в грудной клетке).
Необходима дифференциация суставных и внесуставных болей, возникающих при травматическом или воспалительном поражении сухожилий
и их влагалищ, связок, околосуставной клетчатки. При наличии тендинита
(энтезита) боль выявляется по ходу сухожилий и нарастает при натяжении и
движении; при эпикондилите – строго локальна в месте прикрепления сухожилия (рис. 3). Непрерывный ритм болей характерен для болезни Рейтера. При ЮРА постоянные боли, усиливающиеся ночью или в предутренние
часы, связаны с костной деструкцией.
Рисунок 3. Область медиальной лодыжки и стопы.
А – ахиллово сухожилие,
В – ахиллова сумка, D –
удерживающая связка сгибателей, E – задний берцовый нерв, F – сухожилие
задней берцовой мышцы.
3.5. Симптом утренней скованности (тугоподвижности) возникает у
большинства больных в утренние часы, исчисляется в часах; до 15 минут –
не рассматривается как симптом обострения.
3.6. У больных ювенильным ревматоидным артритом принято оценивать 75 суставов. Оценка функции суставов проводится при проведении активных и пассивных движений, которые осуществляет врач, фиксируя проксимальный отдел конечности.
Следует отметить, что не всегда степень нарушения функции сустава
соответствует выраженности анатомического поражения.
Учитывается:
121
 ограничение подвижности (невозможность проводить движения в
полном объеме из-за скопления жидкости, при формировании фиброзного
анкилоза, болевых ощущений, неуправляемости мышц при разрыве сухожильных связок);
 увеличение подвижности (гипермобильность);
 контрактуры – суставные, миогенные (сгибательные, разгибательные,
отводящие и приводящие), неврогенные ограничения возможности производить движения вследствие фиксации сустава в определенном положении;
 анкилоз – полная утрата возможности производить движения в суставе; выделяют фиброзный и костный варианты анкилоза.
3.7. Измерение и регистрация подвижности суставов проводятся в соответствии с системой Cave and Roberts, основанной на методе нейтрального нуля, то есть анатомическое положение выпрямленной конечности фиксируется как 0º, движение от нулевой позиции движение в сагиттальной
плоскости регистрируется как угол сгибания (разгибания).
Оценивается также движение во фронтальной плоскости – отведение/приведение и вокруг продольной оси – наружная и внутренняя ротация.
 Височно-нижнечелюстной сустав – расположен кпереди от козелка;
важно пропальпировать головку нижней челюсти, соскальзывающую кпереди при открывании рта. При поражении сустава – замедление роста и
недоразвитие нижней челюсти (микрогнатия). В суставе 3 вида движений: в
вертикальной плоскости – открывание (на 3-6 см) и закрывание рта, во
фронтальной – боковые движения из стороны в сторону (проверяют при полуоткрытом рте и выдвинутой нижней челюсти). Боковые движения нарушаются раньше, чем вертикальные.
 Ключично-акромиальный и грудино-ключичный суставы – обеспечивают движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании
(опускании) плеч. Доступны для осмотра.
Рисунок 4. Оценка функции
акромио-плечевого сустава.
 Плечевой сустав покрыт дельтовидной мышцей, поэтому сложно
определить отечность. Обращают внимание на атрофию мышц, асимметрию
надплечий, смещение лопаток в сторону позвоночника. Для оценки объема
движений необходимо фиксировать лопатку для исключения компенсаторных движений.
 Оцениваются два сложных активных движения – просят пациента заложить руки за голову и за спину (оценивается наружная и внутренняя ротация, функции надостной, подостной и подлопаточной мышц).
122
 Ограничение сгибания регистрируют при невозможности поднять руку вперед до горизонтального уровня (N=90º), общее сгибание в плечевом
суставе с участием ключицы, лопатки, позвоночника составляет 180º.
 Разгибание (задняя флексия) – рука отводится кзади (N=65º). Отведение измеряется при отведении руки от туловища до горизонтального уровня
(N=90º), большее отведение возможно при наружной ротации плеча с участием ключицы и лопатки. Приведение (N=50º) оценивается по приведению
плеча перед грудью при частичном сгибании сустава. Наружная ротация
(N=60º) осуществляется только за счет плечевого сустава, внутреннюю
(N=90º) – по высоте, на которую может больной поднять кисть, заложив руку за спину.
 При подъеме руки через сторону вверх и опускании вниз (рис. 5) первые 90 градусов выполняются за счет отведения в плечевом суставе, еще 70
градусов – ротация лопатки, последние 20 – за счет опять плечевого сустава.
Болезненная
средняя
дуга
(а)
определяет
бурсит
надостной/субакромиальной мышц, верхняя дуга поражение – акромиоключичного сустава.
Рисунок 5. Виды болезненной дуги. Положение рук при оценке активного отведения в плечевом суставе.
 Локтевой сустав амплитуда сгибания-разгибания - 150º, возможны
пронация-супинация предплечья - 90º.
 Лучезапястный и межзапястные суставы – возможны движения в сагиттальной плоскости (сгибание полное ладонное и разгибание – тыльное
сгибание, N=70º ) и во фронтальной – лучевое отведение - 20º, локтевое
приведение - 30º.
 Для диагностики теносиновита де’Курвена информативен нагрузочный тест – пациент зажимает большой палец в кулаке, при этом его кисть
пассивно сгибается в локетвую сторону, у здорового человека этот прием
123
вызывает неприятные ощущения, при теносиновите вызывает резкую болезненность – симптом Финкельштейна.
 Синдром карпального канала. Срединный нерв дает чувствительную
веточку над лучезапястным суставом прежде, чем проходит в карпальном
канале. Поэтому его сдавление в канале вызывает онемение/дизестезию –
нарушение чувствительности в большом, указательном и среднем пальцах.
Воспроизводится перкуссией по передней поверхности запястья дистальней
проксимальной кожной складки (симптом Тинеля) или при сильном сгибании кисти до 1 минуты (симптом Фалена).
Рисунок 6. Симптом Финкельштейна. Симптом Фалена.
 Суставы кисти – пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные
межфаланговые. Характерна веретенообразная дефигурация при воспалительных заболеваниях. Подвывихи в пястно-фаланговых суставах формируют симптомы «пуговичной петли» и «лебединой шеи», при поражении
проксимальных межфаланговых суставов появляется стойкая ульнарная девиация 2-5 пальцев кистей и/или деформация по типу «табакерки».
 В норме угол ладонного сгибания составляет 80-90º, тыльного - 70º,
отклонение в лучевую сторону – 25-30º, в локтевую – 50-60º. Невозможность
полностью сжать кисть в кулак характеризует поражение пястнофаланговых
суставов.
 Тазобедренный сустав – оценивают в покое, при движениях, по измерению длины нижних конечностей. При болях в тазобедренном суставе
больной стремится укоротить длину шага с наклоном в больную сторону,
шаг здоровой ногой длиннее.
 Определяется разница длины ног, которая выявляется при взгляде на
положение пяток, при несоответствии - определяется истинная длина ноги
– между передней верхней остью подвздошной кости и внутренней лодыжкой в положении стоя. Укорочение до 1 см встречается часто, но не является
специфичным для поражения тазобедренного сустава.
124
Рисунок 7. Оценка движения и пальпация межфалангового сустава,
пальпация 1-го пястно-фалангового сустава.
 Опрежеляется также кажущаяся длина ноги – от медиальной лодыжки
до фиксированной точки на туловище (мечевидный отросток более фиксирован, чем пупок), разница величин - из-за крена таза.
 В положении лежа сгибание в норме составляет 115º, при полном сгибании бедро при согнутом колене касается живота; при полном разгибании
(на животе или на боку) бедро можно отвести назад на 15-20 см – угол 30º.
Отведение - 50º, приведение - 45º, наружная и внутренняя ротация - 45º.
Рисунок 8. Приведение, отведение тазобедренного сустава.
 Иногда длина больной ноги превышает длину здоровой, что связано с
увеличением кровотока в очаге воспаления, это требует ортопедической
коррекции обуви до достижения одинаковой длины конечностей.
 Коленный сустав – припухлость определяется в положении лежа
(стоя), при утолщении капсулы или синовите исчезают углубления по обеим
сторонам от надколенника.
 В вертикальном положении пациента выявляюся фиксированные деформации, варусная (О-образная) и вальгусная (Х-образная), симптом выпячивания – определяющий небольшие количества жидкости с противоположной стороны при передвижении в стороны надколенника. При большом
скоплении жидкости определяется баллотация надколенника.
125
Рисунок 9. Наружная и внутренняя ротация согнутого сустава.
 Измеряют сустав по трем окружностям: 1 – верхний край надколенника – верхняя граница подколенной ямки, 2 – средняя часть надколенника и
подколенной ямки, 3 – нижний край надколенника и подколенной ямки.
При большом скоплении жидкости определяется баллотация надколенника.
Сгибание - 135º, ротация - 45º, отведение и приведение - 30º.
Рисунок 10. Оценка сгибания и
разгибания коленного сустава.
 Следует попросить ребенка при сгибании ног в коленях достать пятками ягодицы, сесть на корточки, разогнуть сидя ноги (угол 180º). Симптомы
локального выпячивания над или под надколенником характеризуют бурситы
(соответственно верхний, нижний). Важным симптомом является баллотация
(или флюктуация) надколенника. Пальпация выявляет не только экссудацию
в полость коленного сустава, но и крепитацию, позволяет определить локальную болезненность.
 При оценке активного и пассивного сгибания оцениваются болезненность в точках максимального сгибания и разгибания, сравнивается активное разгибание из согнутого состояния с пассивным разгибанием, которое
коррегирует любое отставание квадрицепса.
 Голеностопный сустав – измеряют сустав через вершину пяточного
бугра по нижней границе лодыжек и в месте сгиба сустава; подошвенное
сгибание - 50º, тыльное - 20º. Необходимо проверить ходьбу на пятках и на
носках.
 Суставы стопы – обычно поражаются плюснефаланговые и проксимальные межфаланговые суставы стопы. При пальпации суставов стоп выявляются болезненность суставов, припухлость, связанную с выпотом,
ограничение пассивных движений, боль при движении.
Рисунок 11. Пальпация передней суставной линии голеностопного сустава, плюснефалангового сустава.
126
Рисунок 12. Тыльное и подошвенное
сгибание голеностопного сустава.
 Исследование позвоночника проводится в вертикальном положении,
оценивают симметрию мышц обеих половин спины, начиная от затылочных
бугров и остистого отростка С7 до Т1, «ямочек Венеры» и линии, соединяюшей их на уровне S2; физиологические изгибы – в сагиттальной плоскости вперед – шейный и поясничный лордоз, назад – грудной и крестцовый
кифоз; определяют симметричность линий затылка, высоты стояния плеч,
лопаток, таза.
 При движении исследуется каждый отдел позвоночника, шейный позвоночник оценивается при поворотах головы в стороны, вперед и назад
(рис. 13), с этой целью больной отклоняется назад и наклоняется в стороны
и вперед при участии и под контролем врача.
Рисунок 13. Сгибание, разгибание и боковое сгибание в шейном отделе.
 Тест на приведение затылка к стене оценивает подвижность в шейном отделе позвоночника. Дыхательная экскурсия грудной клетки – при измерении в четвертом межреберье увеличение диаметра грудной клетки на
вдохе должно составлять не менее 5 см у детей старшего возраста.
 В норме при максимальном наклоне вперед позвоночник имеет вид
дуги, концы пальцев касаются пола (проба Томайера – измерение расстояния от пола до кончиков средних пальцев); проба Шобера – от L1 вверх отмеривают 10 см и делают отметку, при максимальном наклоне вперед у здоровых людей показатель увеличивается на 4-5 см; проба Отта – от СVII вниз
отмеряют 30 см, делают отметку, при наклоне вперед увеличивается на 4-5
см, у больных – не меняется.
 Оценка воспаления сакроилеального сочленения проводится с помощью симптома Генслена – лежа на спине одна нога свисает с кровати, дру127
гую больной приводит к грудной клетке и появляется боль в области крестцово-подвздошного сустава на стороне свисающей ноги; симптома Патрика
- пятка находится на колене другой ноги, давление вниз на согнутое колено
с приведением бедра в положение сгибания и наружной ротации вызывает
боль в области крестцово-подвздошного сустава (рис. 14).
 В положении лежа проводится пальпация остистых и поперечных отростков шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника, триггерных зон, мышечных «валиков», выявляемых при пальпации
(рис.15).
Рисунок 14. Симптомы Генслена (А) и Патрика (В).
Рисунок 15. Пальпация остистых отростков позвоночника, положение
пациента для оценки отделов позвоночника.
Оцениваются и другие симптомы.
128
Крепитация – это пальпаторно ощущаемый скрежет, который присутствует на всем протяжении при движении пораженной структуры. Она может сопровождать воспаление сухожильного влагалища, сумки или синовиальной оболочки. Грубая крепитация выслушивается на расстоянии, проводится через кость и отражает поражение хряща или самой кости. Другие
шумы включают сухожильные щелчки (одиночные, безболезненные, обычно вокруг верхнего отдела бедра). Щелчки при растяжении суставов (часто
в мелких суставах пальцев) вызываются образованием внутрисуставного газового пузырька – щелчок не может быть повторен, пока пузырек не рассосется, и воспроизводимые шумы на нервных поверхностях.
Стабильность – локальная сухожильная или капсулярная нестабильность могут быть травматического или воспалительного генеза. Артропатия
(особенно воспалительная) приводит к нестабильности при разрушении
хряща или воспаления капсулы, а также разрыва сухожилий. Определяется
по избыточной подвижности сустава при нагрузке на него (полезно сравнивать с противоположной стороной).
Функцию определяют при наблюдении за активными движениями, оценивая повседневную активность и способность к самообслуживанию. Инвалидность определяется опросом, касающимся выполнения профессиональных и социальных обязанностей (табл. 35).
Таблица 35
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА (CHAQ)
В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка
влияет на его/ее приспособленность к жизни.
ВЫ можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на
вопросы, вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ
ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ.
Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую либо из функций, применяя
ется термин "Нельзя оценить". Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не
связано с его болезнью, используйте термин "НЕЛЬЗЯ оценить".
Без
затруднений
Умеренные
затруднения
Серьезные
трудности
НЕ Может
выполнить
Нельзя
оценить
ОДЕВАНИЕ ТУАЛЕТ
Может ли Ваш
ребенок:
Одеться, включая
завязывание
шнурков и застегивание пуговиц?
Вымыть шампу129
нем свои волосы?
Снять носки?
Подстричь ногти?
ПОДЪЕМ
Может ли Ваш
ребенок:
Встать с низкого
кресла или пола?
Лечь и встать с
постели либо
встать в детской
кроватке?
ЕДА
Может ли Ваш
ребенок:
Порезать
кусок
мяса?
Открыть новую
коробку с кукурузными
хлопьями?
ХОДЬБА
Может ли Ваш
ребенок:
Ходить вне дома
по ровной земле?
Подняться на 5
ступеней?
Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:
При одевании (пуговичТрость
ный крючок, крючок
для молнии, обувной
рожок с длинной ручкой
и т.д.)
Толстый карандаш или
Ходилки
специальные приспособления
Специальное или возКостывышенное кресло
ли
Другие (Уточните):
Инва____________________
лидное
*
кресло
* Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА
БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:
130
Одевание и
Туалет
Подъем
Еда
Без
затруднений
Умеренные
затруднения
Ходьба
Серьезные
трудности
НЕ Может
выполнить
Нельзя
оценить
ГИГИЕНА
Может ли
Ваш ребенок:
Вымыть и вытереть все тело?
Войти и выйти из ванны?
Сесть и встать
с унитаза или
горшка?
Чистить зубы?
Причесаться?
ДОСТАТЬ
ЧТО-ЛИБО
Может ли
Ваш ребенок:
Взять на
уровне головы
и опустить
вниз тяжелую
вещь (большую игру,
книги)?
Нагнуться и
поднять с пола
одежду или
лист бумаги?
Надеть свитер
через голову?
Повернув
шею, посмотреть назад?
СЖАТИЕ
Может ли
Ваш ребенок:
Писать руч131
кой/карандаш
ом?
Открыть дверь
автомобиля?
Открыть ранее
вскрытую банку?
Открыть и закрыть водопроводный
кран?
Отворить дверь,
предварительно
повернув дверную ручку?
ФУНКЦИИ
Может ли Ваш
ребенок:
Выполнить поручения вне
дома, ходить
в магазин?
Войти и выйти
из машины,
детской
машины,
школьного автобуса?
Ездить на велосипеде?
Выполнять работу по дому
(мыть
посуду, выносить мусор,
пылесосить,
работать во
дворе, убирать
постель и
комнату)?
Бегать и играть?
*
Приподнятое
сидение уни-
Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку
при выполнении следующих функций:
Специальная перекладина в ванной комнате
132
таза
Специальное
сидение в
ванной
Консервный
нож (если
банка уже
вскрыта)
Предметы с длинной
ручкой, чтобы что-либо
достать?
Предметы с длинной
ручкой для мытья в ванной ?
Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА
БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц:
Сжатие и открывание
Гигиена
предметов
Выполнение поручений
Для того,
и
работа по дому
чтобы что-
нибудь достать
БОЛЬ: кроме того, мы хотели бы уточнить сопровождается ли болезнь Вашею
ребенка болью или нет?
Если "да", оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕДНЮЮ
НЕДЕЛЮ?
Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии
Без боли 0
_______________________________________________________________________________________________
I
I 100
Очень сильная боль 100
ФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА: Учитывая все негативные стороны болезни,
дайте общую оценку состояния здоровья
Вашего ребенка, отмечая это на специальной линии.
Субъективная оценка активности заболевания
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Субъективная оценка боли
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV. Инструментальные методы исследования.
4.1 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Возможные патологические проявления у болных с кардиоревматологической патологией:
 усиление лёгочного рисунка по расширении корней легких за счет сосудов, много округлых четких теней сосудов в ортогональной проекции;
 обеднение лёгочного рисунка – увеличение прозрачности легочных
полей, скудный легочный рисунок, уплощение или западение дуги легочной
артерии;
 изменение размеров сердечных структур (рис. 16);
133
- увеличение левого предсердия в передней проекции проявляется
сглаженностью талии сердца, в правой косой – отклонением пищевода до
наслоения его тени на позвоночник;
- увеличение правого предсердия – смещением атривазального угла
выше 3-го межреберья во фронтальной проекции, в равой косой - уплощением выемки между 1-й и 2-й дугами;
- увеличение левого желудочка – «приподнятая» верхушка в прямой
проекции, увеличение КТИ, в правой косой и левой боковой - заполнение
ретрокардиального пространства;
- увеличение правого желудочка – в первой косой проекции – увеличение переднего контура по 2 и 3 дугам, во второй косой – заполнение угла
между 3 дугой и диафрагмой;
 увеличенный кардиоторакальный индекс (N=55-58%),
Определение кардиоторакального индекса (КТИ)
КТИ = (D+S)_х 100%
(А-С)
где А-С - базальный диаметр грудной клетки
Рисунок 16. а – передняя прямая проекция; б –
левая боковая проекция; в –
правая (1-я) косая проекция,
г – левая (2-я) косая проекция; 1 – аорта, 2 – легочная
артерия или пульмональный
конус, 3 – правый желудочек, 4 – левое предсердие, 5
– правое предсердие, 6 – левый желудочек.
 индекс Мура для
оценки ширины легочной
артерии и степень ее дилатации (N=25-30%; I степень
расширения – 30-35%, II
степень – 36-40%, III степень – 41-50%),
индекс Мура = __________Р_________________ х 100%
½ диаметра грудной клетки (А-В)
134
 индекс Гудвина характеризует величину правого предсердия и степень его расширения (N=20-30%; I
степень расширения – 31-40%, II
степень – 41-50%, III степень –
>50%),
ИГ=____________D_________х 100%
½ диаметра грудной клетки (А-В)
Рисунок 17. Е – срединная линия, АВС – базальный диаметр грудной
клетки, Р – максимальное отклонение дуги легочной артерии, D – максимальное отклонение дуги правого предсердия, S – максимальное отклонение
дуги левого желудочка.
4.2 Функциональные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ).
1. Проведение ЭКГ
1.1. Оценка следующих параметров:
 ритм (правило синусового ритма – положительный Р в I, II, AVF,
V1, V2, V3; PQ одинаковые, кроме AV-блокады II ст. с периодами Самойлова-Венкебаха),
 интервалы PQ, QT, RR, ширину зубцов Р, QRS,
 состояние электрической оси сердца (угол α = |R1|-|S1|; |R3|-|S3| - по
таблицам),
 подсчет ЧСС (60/RR),
 интервал ST.
1.2. Выявление признаков систолической перегрузки сердечных
камер, экстрасистол и другой патологии.
Пароксизм
суправентрикулярной
тахикардии с частотой
147 ударов в минуту,
затем синусовая
тахикардия
Пароксизмальная желудочковая
тахикардия типа «пируэт»
135
Пробежка желудочковой
тахикардии
(три экстрасистолиических
комплекса)
Предсердная мерцательная
аритмия с проведением
желудочковых комплексов 2:1
– 6:1
Признаки гипертрофии
(систолической перегрузки)
правого желудочка
Признаки гипертрофии
(систолической
перегрузки) левого
желудочка
Синусовая
брадикардия
32 в мин.
Синоатриальная
блокада
136
Остановка
синусового
узла
Рисунок 18.
Примеры нарушений ритма и проводимости.
2. Фармакологические пробы (в стационаре):
 проба с атропином проводится с целью дифференциации органических и функциональных причин брадикардии (показана детям с редким
ритмом для исключения синдромома слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокады) – вводится 0,02 мг/кг 0,1% р-ра атропина сульфата
п/к, исходно, через 5, 10, 15, 30, 60, 90, 120 минут регистрируется электрокардиограмма, при недостаточном (менее 30% от исходного) пульса, появлении очагов эктопической активности, СА блокады II степени, пауз – проба положительна, отражает органическое поражение синусового узла;
 калий-обзидановая проба проводится с целью дифференциации органических и функциональных нарушений ритма сердца – перорально вводятся обзидан 0,5 мг/кг и калий 10 мг/кг, исходно, через 30, 60, 90, 120 минут
регистрируется электрокардиограмма. Исчезновение или уменьшение экстрасистол, укорочение исходно удлиненного интервала QT свидетельствует
о преимущественном нарушении вегетативной регуляции в генезе аритмии,
тем не менее, не исключая полностью органическое поражение миокарда.
3. Проведение эхокардиографического исследования предусматривает оценку:
 размеров полостей сердца – диастолических и систолических диаметров желудочков и предсердий, толщину межжелудочковой перегородки и
задней стенки левого желудочка, массу миокарда с учетом площади тела;
 градиента давления на клапанах, в полостях и крупных сосудах, объем
и глубину проникновения регургитации на клапанах, динамику градиента
давления в аорте - последовательно в восходящем отделе, дуге и нисходящем отделе аорты (в норме градиент снижается);
 состояние клапанов (при воспалительном поражении клапаны выглядят не тонкими пластичным «лепестками», как у здоровых детей, но утолщенными, рыхлыми, фрагментированными в случае деструкции, избыточно
подвижными при дисплазии соединительной ткани или отрыве хорд, недостаточно эффективными при фиброзных изменениях створок);
 экскурсию стенок сердечных камер, сократительной функции миокарда по величине фракции выброса (у детей нормальный показатель не меньше 60%), конечного систолического объема (норма – не более 34 мл/м2),
фракции укорочения циркулярного волокна (норма – не менее 34%);
137
 диастолической функции желудочков по скоростным и временным
параметрам трансмитрального (транстрикуспидального) кровотоков;
 аномальных потоков (дефектов, регургитации).
V. Лабораторные методы исследования
5.1. Клинический анализ крови (интерпретация анализов):
 количество эритроцитов, гемоглобин и гематокрит увеличиваются
компенсаторно при врожденных пороках сердца с лево-правым шунтом и
выраженной гипоксемией;
 анемия является симптомом инфекционного эндокардита, диффузных болезней соединительной ткани;
 нейтрофильный лейкоцитоз сопровождает острую ревматическую
лихорадку, инфекционный эндокардит, реактивные артриты, при этом
отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а также активность при
аутоиммунных заболеваниях;
 лейко-, тромбоцито- и нейтропения могут развиться как симптомы гематологического синдрома при диффузных болезнях соединительной ткани и/или на фоне базисной иммуносупрессивной терапии у больных с аутоиммунными заболеваниями;
 тромбоцитоз может характеризовать эндотелиальную дисфункцию
при тяжелом инфекционном или аутоиммунном воспалении;
 ускорение СОЭ наблюдается при всех воспалительных и аутоиммунных заболеваниях и отражает активность воспалительного процесса
(до 20 мм/час – минимальная, до 40 мм/час – умеренная, более 40 мм/час
– высокая).
5.2. Биохимические показатели крови:
 увеличение концентрации серомукоида (N=0,14-0,28 ммоль/л),
сиаловых кислот (N до 0,2 ммоль/л) , С-реактивного белка (N=0,1-0,6
мг/дл), фибриногена (N=2-4 ммоль/л) – являются неспецифическим показателями деструкции соединительной ткани и отражают активность воспалительного процесса;
 показатели электролитного обмена: натрий, калий, кальций, магний являются коферментами синтеза макроэргов, образования актинмиозинового комплекса, возникновения и проведения электрических импульсов по миокарду. Дефицит (избыток) ионов приводит к обменнотрофическим нарушениям в сердечной мышце, обусловливая прогрессирование сердечной недостаточности;
 кардиоспецифические ферменты - Т и I тропонины – прямые показатели деструкции миокарда;
 повышение уровней креатинина, мочевины, снижение скорости
клубочковой фильтрации характеризуют поражение почек на фоне аутоиммунных болезней;
5.3. Бактериологическое исследование – посевы кала и мочи для
выделения иерсиний, соскоб эпителия из уретры или с шейки матки на
138
культуру клеток для выявления хламидий, уреаплазмы, микоплазмы; наиболее диагностически ценным методом определения этиологии инфекционных
заболеваний является ПЦР.
5.4. Иммунологические исследования:
 гипергаммаглобулинемия с повышением уровня IgM и IgG, повышение уровня ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов);
 ревматоидный фактор (РФ) - критерий высокой активности и тяжелого течения аутоиммунных болезней;
 серологические (serum – сыворотка, logos – учение) тесты – изучение
антигенов и антител с помощью реакции антиген-антитело в сыворотке крови для идентификации возбудителя; например для выявления стрептококковой инфекции определяют титр антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы-β;
 LЕ феномен – маркер аутоиммунного процесса, число LЕ-клеток,
розеток и гематоксилиновых телец соответтвует остроте иммунного воспаления;
 антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к двуспиральной ДНК (анти ds-ДНК) выявляют у 50-90% больных, антитела против ядерных антигенов (Sm, Ro, RNP) – высокоспецифичны, подтверждение диагноза СКВ
(наряду с этим при волчаночном нефрите отмечается снижение гемолитической активности комплемента и содержание С3 и С4 компонентов комплемента), но определяются только у 10-30% больных;
 при системной склеродермии – антицентромерные (АЦА) и антитопоизомерные (АТА) аутоантитела;
 АНФ, антицитоплазматические (ANСA) и другие рассматриваются
как наиболее достоверные критерии аутоиммунных заболеваний – различных форм ЮРА, СКВ, системной СД, системных васкулитов, дерматомиозита/полимиозита;
 АТ к Jo-1 (к гистидил-тРНК-синтетазе) – критерий воспалительных
миопатий.
VI. Классификации основных кардиоревматологических
заболеваний.
Данный раздел представляет диагностические критерии основных заболеваний и состояний сердечно-сосудистой системы и опорнодвигательного аппарата у детей в соответствии с рабочими классификациями, используемыми в настоящий момент.
Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития) системы
кровообращения Q20-Q28
Q21.0
Дефект межжелудочковой перегородки
Q21.1
Дефект межпредсердной перегородки
Q21.3
Тетрада Фалло
Q22.5
Аномалия Эбштейна
Q23.0
Врожденный стеноз аортального клапана
139
Q24.4
Q25.0
Q25.1
Q25.5
Q26.2
Врожденный субаортальный стеноз
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Атрезия легочной артерии
Тотальная аномалия соединения легочных вен
Таблица 36
Классификация врождённых пороков сердца (по Marder, 1957)
Нарушения
Без цианоза
С цианозом
гемодинами(артерио-венозный шунт)
(венозно-артериальный
ки
шунт)
С обогащением малого
круга
ДМЖП, ДМПП, ОАП, неполная атриовентрикулярная
коммуникация, дефект аортолёгочной перегородки, аномальный дренаж лёгочных вен
Комплекс Эйзенменгера, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный
ствол
С обеднением малого
круга
Изолированный стеноз лёгочной артерии
Тетрада Фалло, атрезия
трёхстворчатого клапана, транспозиция магистральных сосудов со
стенозом лёгочной артерии, общий ложный
артериальный ствол,
аномалия Эбштейна
С препятствием выбросу крови
из желудочков
Изолированный стеноз лёгочной артерии, изолированный
аортальный стеноз, коарктация
аорты
Без нарушений гемодинамики
Истинная и ложная декстракардия, аномалии положения
дуги аорты и ее ветвей, небольшой дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части
При рождении ребенка с выраженным диффузным цианозом необходима срочная дифференциация сердечной и легочной гипоксемии:
 поместить ребенка в кювез с температурой 33-34º;
 рентгенография органов грудной клетки и эхокардиографии для оценки легочного кровотока;
 определение газов крови (РСО2 повышен при патологии легких и болезнях ЦНС);
140
 проведение гипероксидного теста для выявления больных с дуктусзависимыми пороками сердца (транспозиция магистральных сосудов, аномальный дренаж легочных вен, атрезия легочной артерии) - вдыхание 100 %
кислорода через маску в течение 10 минут;
 при сердечных пороках РО2 увеличивается не более, чем на 10 мм Hg
и цианоз сохраняется (отрицательная проба), при лёгочных заболеваниях
РО2 может достигать 150 мм Hg (+ проба, цианоз исчезает);
 при отрицательной пробе, гипоксемии, ацидозе – инфузия простагландина Е (альпростадил 0,05-0,4 мкг/кг/мин.);
 следует незамедлительно сообщить о рождении такого ребенка в ближайший кардиохирургический центр.
Класс IX. Болезни системы кровообращения I 00-I 99
I 00-I 02
Острая ревматическая лихорадка
I 00
Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
I 01
Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
I 02
Ревматическая хорея
I 05-I 09
Хронические ревматические болезни сердца
I 05
Ревматические болезни митрального клапана
I 06
Ревматические болезни аортального клапана
I 07
Ревматические болезни трехстворчатого клапана
I 08
Ревматические болезни нескольких клапанов
I 09
Другие ревматические болезни сердца
Таблица 37
Клиническая классификация ревматической лихорадки
(съезд ревматологов России, 2001) I 00- I 09
Клинические
Клинические проявления
Исходы
СН
формы:
Основные
Дополнит-е
Острая
ревматическая
лихорадка
Кардит
Артрит
Хорея
Кольцевидная
эритема
Ревматические
узелки
Лихорадка
А. Выздоровление
Б. Хроническая
Артралгии ревматическая
болезнь сердца
Абдоминаль- Без порока
ный синдром
- С пороком
0
I
II A
II Б
Повторная
ревматическая
III
лихорадка
Серозиты
Класс IX. Болезни системы кровообращения I 00-I 99
(продолжение)
I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
I10
Эссенциальная (первичная) гипертензия (в том числе лабильная)
I15
Вторичная артериальная гипертензия
R003
Неуточненная артериальная гипертензия (до подтверждения д-за)
I20-I25 Ишемическая болезнь сердца
I21
Острый инфаркт миокарда
141
Повторный инфаркт миокарда
Легочное сердце и нарушение легочного кровообращения
Легочная эмболия
Другие формы легочно-сердечной недостаточности
Другие болезни легочных сосудов
Таблица 38
Диагностические критерии артериальной гипертонии (АГ)
I22
I26-I28
I26
I27
I28
Основным условием постановки диагноза у лиц до 18 лет является трехкратное подтверждение высокого АД в разные дни месяца с интервалом 10 дней
Факторы риска
Симптомы поражения органовАссоциированные с
мишеней
АГ заболевания и
состояния
Абдоминальное ожиреГипертоническая энцефалопатия Сахарный диабет
ние, гиподинамия, ак(минимальные когнитивные
Диабетическая
тивное (пассивное) кунарушения),атеросклеротическое нефропатия
рение, алкоголизм
поражение сосудов,гипертрофия Хроническая почечотягощенная наследлевого желудочка по данным
ная недостаточность
ственность (АГ, ИМ, ин- ЭХОКГ, микроальбуминурия
сульты, ИБС у близких
родственников)
I ст. артериальной гипертензии (повышения АД) – увеличение АД на 10 мм
рт.ст от 95 перцентиля, II ст. – более, чем на 10 мм рт. ст.
Класс IX. Болезни системы кровообращения I 00-I99(продолжение)
I 30-I 52
Другие болезни сердца
I 30
Острый перикардит
I 32
Перикардит при болезнях, классифиц-х в др. рубриках
I 33
Острый и подострый эндокардит:
I 34
Неревматическое поражение митрального клапана
I 35
Неревматическое поражение аортального клапана
I 36
Неревматическое поражение трехстворчатого клапана
I 37
Неревматическое поражение клапана легочной артерии
I 38
Неревматическое поражение клапан не уточнен
I 40
Острый миокардит
I 42
Кардиомиопатия
I 42.4
Эндокардиальный фиброэластоз
Таблица 39
Диагностические критерии инфекционного эндокардита (ИЭ)
Острого
Подострого
Большие:
Большие:
1. Позитивная гемокультура
1. Лихорадка
2. Вегетации или абсцесс по
2. Шум регургитации
данным ЭхоКГ
3. Спленомегалия
Малые:
4. Васкулит
3. Предрасполагающие факторы
Малые:
142
4. Температура > 38
5. Гломерулонефрит
5. Тромбоэмболии
6. Тромбоэмболии
6. Гломерулонефрит
7. ЭхоКГ подтверждение
7. Узелки Ослера, пятна Рота
8. Лабораторные критерии (ге8. РФ
мокультура, анемия, СОЭ > 30 мм/час)
Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости
Номотопные НРС:
 Синусовая тахикардия
 Синусовая брадикардия
 Синусовая аритмия
 Отказ синусового узла (sinus arrest)
Гетеротопные:
 Экстрасистолия
 (суправентрикуляр-ная, желудочковая)
 Пароксизмальная тахикардия
 Хроническая непароксизмальная тахикардия
 Мерцательная аритмия
 Фибрилляция
Нарушение проводимости (блокады):
 синоаурикулярная,
 внутрипредсердная,
 атриовентрикулярная,
 внутрижелудочковая
Комбинированные нарушения ритма:
 синдром слабости синусового узла,
 синдром Романо-Уорда,
 синдром преждевременного возбуждения желудочков (ВольфаПаркинсона-Уайта)
Таблица 40
Критерии синдрома слабости синусового узла
Вариант СССУ
1 вариант. Синусовая брадикардия до 60 уд. в
мин., миграция водителя ритма. Паузы ритма на
ЭКГ (ХМ) до 1,5 сек.
II вариант. Синоаурикулярная блокада, выскальзывающие сокращения и ускоренные ритмы.
Паузы на ЭКГ (ХМ) от 1,5 сек. До 2 мин., неадекватный прирост ЧСС на физической нагрузке
III вариант. Синдром тахикардии-брадикардии.
Паузы ритма от 1,5 до 2 сек.
IV вариант. Ригидная синусовая брадикардия
менее 40 уд. в мин., эктопические ритмы с единичными синусовыми сокращениями, мерцание и тре-
Нарушение функции
нижних уровней проводящей
системы
Замедление АВпроведения до АВ-блокады 1
ст. Альтернация АВпроведения
АВ-диссоциация, АВблокада II, III степени
Нарушение АВ и внутрижелудочкового проведения. Удлинение интервала QT более 0,44
143
петание предсердий. Отсутствие восстановления
устойчивого синусового ритма и адекватного учащения при физической нагрузке. Паузы ритма на
ЭКГ более 2 сек.
с. Нарушение процессов реполяризации
Диагностические критерии хронической сердечной недостаточности
I 50.0
I стадия:
 одышка при нагрузке
 утомляемость
 пастозность голеней к вечеру, преходящая
 снижение толерантности к физической нагрузке
II стадия периода А:
 одышка и тахикардия в покое
 акроцианоз, набухание сосудов шеи
 увеличение печени до 4 см
 значительно снижена переносимость нагрузок
II стадия периода Б:
 ортопноэ
 олигурия, стойкий отечный синдром
 значительное увеличение печени
 резко нарушенная толерантность к нагрузке
III стадия (терминальная):
 Одышка, тахикардия
 кардиогенный пневмосклероз
 цирроз печени
 кахексия
Оценка сердечной недостаточности по классификации NYHA проводится с помощью теста 6-минутной ходьбы, то есть применение данной классификации невозможно у детей до года и ограничено у детей раннего возраста. Оптимальной классификацией сердечной недостаточности у маленьких
детей является клинико-функциональная схема с учетом терапевтического
подхода, предложенная А.С. Шарыкиным (2000).
Таблица 41
Классификация сердечной недостаточности у новорожденных детей
Степень
I степень
II степень
III степень
Клиника
Тахикардия, одышка 120 % от нормы
в покое, при кормлении; печень до +3 см.
Плохая прибавка в массе (менее 25 г/с)
Тахикардия, одышка 125 –150 % от
нормы в покое; хрипы в легких; увеличение
сердца; печень более +3 см, отеки на стопах
и лице, беспокойство
Тахикардия и одышка 160 % и более, печень плотная, больше 3 см, отеки,
Эффект
Медикаментозная терапия компенсирует
показатели
Терапия уменьшает
симптомы до I
степени
Стандартная терапия
неэффективна, тре144
IV степень
(кардиогенный шок)
асцит; постоянные застойные хрипы в легких. Ребенок вял, заторможен. Кардиомегалия
Артериальная гипотония, декомпенсированный ацидоз, периферический
спазм, резкое угнетение ЦНС, олигурия.
Возможна брадикардия менее 80 уд./мин.
буется проведение
ИВЛ
Таблица 42
Диагностические критерии миокардита
Большие:
Малые:
• Связь с инфекцией
• Гуморальная активность - уско• Признаки застойной СН
ренная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг
• Кардиомегалия, подтвержденная формулы влево
Rg и данными эхоКГ
• Астенический синдром
• Мягкий систолический шум
• Изменение электрических функций сердца
• Увеличение внутриклеточных
ферментов ЛДГ, КФК и сердечных
тропонинов
Таблица 43
Диагностические критерии острого диффузного миокардита (NYHA)
Большие критерии
Малые критерии
хронологическая связь перенесенной инфекции (аллергической реакции, токсического воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов
1. Кардиомегалия
1. Лабораторное подтверждение
2. Сердечная недостаточность
перенесенной инфекции (например,
3. Кардиогенный шок
высокие титры противовирусных ан4. Синдром Морганьи–Адамса–
тител)
Стокса
2. Ослабление I тона
5. Патологические изменения
3. Протодиастолический ритм гаЭКГ, аритмии, нарушения проводилопа
мости
6. Повышение активности КФК,
МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1 и ЛДГ2
и содержания тропонинов
Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани М 00-М 99
М00-М03
Инфекционные артропатии
М02
Реактивные артропатии
М05-М14
Воспалительные полиартропатии
М08.0
Ювенильный ревматоидный артрит
М13
Другие артриты
М15-М19
Артрозы
М30-М36
Системные поражения соединительной ткани
145
М30
М32
М33, М35
Узелковый полиартериит
Системная красная волчанка
Дерматополимиозит и др. системные поражения соединительной ткани
Реактивные артриты – негнойные болезни суставов после
острой кишечной М 02.0 или урогенитальной инфекции М 02.3
Диагностические критерии:
1. Несимметричный артрит с поражением малого числа суставов нижних
конечностей – голеностопных, коленных, больших пальцев стоп (редко > 6)
2. Сакроилеит, спондилит
3. Сопутствующий уретрит, конъюнктивит (болезнь Рейтера)
Лабораторная диагностика:
4. Высокая гуморальная активность в общем и б/хим. анализах крови,
5. Посевы кала, отделяемого из уретры (и/или определение АТ к Chlamydia tr., Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis)
6. Рентгенография – инфильтрация мягких тканей, расширение суставной
щели
7. Уролог/гинеколог – выявление баланопостита, уретрита/вульвовагинита
8. Окулист – выявление конъюнктивита, иридоциклита
Восточно-европейские диагностические критерии ЮРА М 08
Клинические:
1. Артрит длительностью 3 мес.
2. Артрит второго сустава через 3 месяца и позже
3. Утренняя скованность не менее 1 часа
4. Симметричное поражение мелких суставов
5. Контрактуры
6. Теносиновит или бурсит
7. Мышечная атрофия
8. Ревматоидные узелки вблизи локтевого или других суставов
9. Компрессионная нейропатия
10. Поражение глаз
Рентгенологические критерии:
1. Околосуставной остеопороз
2. Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов
3. Множественные костные эрозии, подвывихи в суставах, нарушение
роста костей. Поражение шейного отдела позвоночника
4. Костный анкилоз
Лабораторные и инструментальные:
1. РФ, АНФ
Диагноз включает следующие пункты:
1. Клинико-анатомические формы: ревматоидный моно-, олиго-, полиартрит; РА с системными проявлениями, отдельные синдромы (Стилла, аллергосептический синдром).
2. Серопозитивный (РФ+), серонегативный вариант (РФ-).
146
3. Степени активности – от 0 до 3.
4. Функциональные классы: I – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения. II – адекватная сохранность
выполнения нормальной нагрузки (несмотря на определенные трудности). III
– ограничение выполнения самообслуживания. IV – полная зависимость от
окружающих.
5. Рентгенологические стадии: I – околосуставной остеопороз, II – то же +
сужение суставных щелей и немногочисленные костные эрозии (до 5), III то же + множественные эрозии, подвывихи в суставах, IV - костный анкилоз.
6. Течение: ремиссия, интермиттирующее течение, быстро-, непрерывнопрогрессирующее течение.
Диагностические критерии СКВ М 32
1. Эритема на щеках в виде бабочки
2. Дискоидная сыпь
3. Фотосенсибилизация
4. Язвы слизистой рта
5. Артрит мелких суставов
6. Эндокардит, миокардит
7. Серозиты (плеврит, перикардит)
8. Нефрит (протеинурия, цидиндрурия)
9. Судорожный синдром или психозы, невропатия, инсульты
10. Лихорадка, слабость, снижение массы тела
11. Изменения в анализе крови: анемия, лейкопения, лимфо-, тромбоцитопения
12. Иммунологические нарушения
 LE-клетки, Sm-антитела, АНФ, АТ к двуспиральной ДНК, АТ к кардиолипину, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт.
 Ложноположительная реакция Вассермана.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
01. ВПС ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДСТВИЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ
1)
2)
3)
4)
5)
в первом триместре беременности
во втором триместре
в третьем триместре
в период родов
со 2 по 8 неделю эмбриогенеза
02. ПРОЦЕНТ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ВПС, НУЖДАЮЩИХСЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
1) около 40%
2) около 50%
3) около 70%
147
4) 100%
5) 13%
03. СОСУДЫ, СОСТАВЛЯЮЩИЕ ПРОДСТАВИТЕЛЬСТВО ПРАВОГО КОРНЯ ЛЕГКОГО
1)
2)
3)
4)
5)
верхнедолевая ветвь правой легочной артерии
среднедолевая ветвь правой легочной артерии
верхняя легочная вена
среднедолевая (язычковая) вена
нижняя полая вена
04. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ВЫБУХАНИЕ
ДУГИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
1) повышенное давление в легочной артерии
2) минутный объем крови в легочной артерии превышает давление в легочной артерии
3) повышение периферического сопротивления сосудов
малого круга
4) повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения
5) полицитемия
05. НОРМАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПОТОКА КРОВИ ЧЕРЕЗ ОАП У ПЛОДА
1) из легочной артерии в аорту
2) из аорты в легочную артерию
3) двухстороннее
4) меняется со сроком беременности
5) меняется при первом вдохе
06. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НА ТЕЧЕНИЕ
ВПС СВЯЗАНО
1) с предупреждением гипоксии плода в родах
2) с ранним применением простагландинов после родов
3) с улучшением результатов последующего оперативного вмештельства
4) со своевременным лечением метаболического ацидоза
5) с прерыванием беременности при пороках несовместимых с жизнью
07. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФРАКЦИЙ
ГАММА-ГЛОБУЛИНОВ
1) высокая активность иммунного воспалительного процесса
2) нарушение иммунного ответа
3) нарушение белковосинтетической функции печени
4) симптом инфекционного процесса
5) признак иммунодефицита
08. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЕНОЗНОГО ЗАСТОЯ В ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
148
1)
2)
3)
4)
5)
тетрады Фалло
тотального аномального дренажа легочных вен
митрального стеноза
ДМЖП
стеноз легочной артерии
09. ПОКАЗАТЕЛИ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ДЕСТРУКЦИЮ КАРДИОМИОЦИТОВ
1) АЛТ
2) АСТ
3) тропонины Т и I
4) КФК
5) ЛДГ
10. СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ – ЭТО
1) определение РНК
2) определение антигенов или антител
3) определение участков ДНК
4) ПЦР
5) посев биологического материала
11. СПЕЦИФИЧЕСКИМИ КРИТЕРИЯМИ ДЕСТРУКЦИИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ЯВЛЯЕТСЯ
1)
2)
3)
4)
5)
повышение содержания КФК в сыворотке крови
миоглобинурия
морфологические признаки кардиосклероза
высокий уровень ЛДГ
некроз и нейтрофильная инфильтрация по ходу мышечных волокон
12. НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ В КАПИЛЯРНОЙ КРОВИ
1) 4-5,5 ммоль/л
2) 3,3-5,5 ммоль/л
3) 4-6 ммоль/л
4) 3,5-5,5 ммоль/л
5) 3,5-6,0 ммоль/л
13. У ДЕТЕЙ АГ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ, ЕСЛИ УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
РАВЕН ИЛИ ПРЕВЫШАЕТ
1)
2)
3)
4)
5)
75 перцентиль
90 перцентиль
95 перцентиль
80 перцентиль
70 перцентиль
14. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ФЕНОМЕН «ГИПЕРТОНИИ БЕЛОГО ХАЛАТА» ПОКАЗАНО ПРОВЕДЕНИЕ
1)
2)
3)
4)
5)
холтеровского мониторирования ритма
велоэргометрии
трехкратного измерения АД с периодом в 10 дней
суточного мониторирования АД
однократное измерение АД
149
15. СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА – ЭТО
1) повышение давления в аорте при ВПС
2) изменение левого желудочка и сердечного выброса
при стенозе аорты
3) следствие легочной гипертензии
4) комплекс изменений в легких при некоторых ВПС
5) необратимые изменения в стенках сосудов малого
круга
16. ФИБРОЭЛАСТОЗ – ЭТО
1) врожденный порок сердца
2) результат перенесенного внутриутробно миокардита
3) фиброзно измененный, утолщенный миокард
4) состояние, требующее трансплантации сердца
5) хронический кардит
17. ПЕРВИЧНЫЙ ДМПП РАСПОЛАГАЕТСЯ
1) в верхней части МПП
2) в средней части МПП
3) в нижней части МПП
4) в области венозного синуса
5) любая локализация
18. СУТОЧНЫЙ ИНДЕКС ПО ДАННЫМ 24-ЧАСОВОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В НОРМЕ
1)
2)
3)
4)
5)
<0
0-10%
10-20%
>20%
30%
19. КАРДИО-ТОРАКАЛЬНЫЙ ИНДЕКС ОПРЕДЕЛЯЕТ
1) размеры сердца
2) соотношение поперечника сердца к поперечнику
грудной клетки
3) ширину сосудистого пучка сердца
4) размеры правого желудочка
5) расширение легочной артерии
20. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО
ПОКАЗАТЕЛЯМ
1)
2)
3)
4)
5)
скорости раннего трансмитрального кровотока
величине периода изгнания
скорости позднего трансмитрального кровотока
скорости укорочения циркулярного волокна
длительности периода изоволюметрического наполнения
РЕВМАТОЛОГИЯ
150
Выберите один или несколько правильных ответов.
01. ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ МАКСИМАЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ
1)
2)
3)
4)
5)
АСЛО
Антитела к нативной ДНК
Ускорение СОЭ
Антинуклеарный фактор
Smit-антиген
02. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОЯВЛЯЕТСЯ ДИСФАГИЯ
1) СКВ
2) Дерматомиозит
3) ЮРА
4) Системной склеродермии
5) Спондилоартрите
03. СТРЕПТОКОКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ВЫЗЫВАЕТ
1) скарлатину
2) рожистое воспаление
3) гломерулонефрит
4) PANDAS
5) реактивный артрит
04. БГСГА ОБЛАДАЕТ ТРОПНОСТЬЮ К ТКАНЯМ
1) миокарда
2) почек
3) синовиальных оболочек суставов
4) легких
5) центральной нервной системы
05. АНТИГЕННУЮ «МИМИКРИЮ» БГСГА ОБЕСПЕЧИВАЕТ
1) стрептолизин-О
2) М-протеин
3) стрептокиназа
4) дезоксирибонуклеаза
5) большое количество штаммов
06. ОСТЕОПЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО
1) «просветлению» диафизов крупных трубчатых костей
2) снижению костной плотности в эпифизах трубчатых
костей
3) снижению уровня кальция в сыворотке крови
4) уменьшению количественных показателей костной
плотности
5) увеличению активности щелочной фосфатазы
07. ИСКЛЮЧИТЕ КРИТЕРИЙ, НЕ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ АОРТОАРТЕРИИТ ТАКАЯСУ
1) Заболеваемость женщин и мужчин 8:1
2) Лихорадка
3) Гуморальная активность
151
4) Симптомы нарушения функций органов в бассейне
пораженных сосудов
5) Быстрая постановка диагноза
08. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, В КОТОРОЙ
ТЕРАПИЯ МОЖЕТ ПРЕДОТВРАТИТЬ ФОРМИРОВАНИЕ ПОРОКА
1)
2)
3)
4)
5)
фибриноидного набухания
мукоидного набухания
Ашофф-Талалаевской гранулемы
склероза
формирования рубца
09. ПОДТВЕРЖДЕНИЕМ БГСГА И КРИТЕРИЕМ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ ЯВЛЯЕТСЯ
1)
2)
3)
4)
5)
позитивный высев из носоглотки
титр АСЛ-О 1:40 и более
титр АСК 1:40 и более
титр антистрептогиалуронидазы 1:40 и более
титр антител к дезоксирибонуклеазе-β 1:40 и более
10. ОСНОВНЫМ УСЛОВИЕМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) формирование порока сердца
2) бактериологическое подтверждение стрептококковой
инфекции
3) повышение титра АСЛ-О, АСК, АСГ
4) деформация, анкилозы суставов
5) детсруктивные изменения в суставах
11. БОЛЬШИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОРЛ ВКЛЮЧАЮТ
1) кардит
2) полиартрит
3) лихорадку
4) анулярную эритему
5) хорею
12. ДЛЯ АРТРИТОВ С ЭНТЕЗИТАМИ ХАРАКТЕРНО
1) поражение мелких суставов кистей
2) поражение суставов нижних конечностей
3) стойкая лихорадка
4) поражение сухожильно-связочного аппарата сустава
5) вероятность развития панкардита
13. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ОРЛ (ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПРАВИЛ ДИАГНОСТИКИ)
1) сhorea minor
2) положительный результат бак. посева из зева на
БГСГА
3) скрытый кардит (хроническая форма ревматической
лихорадки)
152
4) рецидив заболевания у ребенка на диспансерном учете по ХРБС (артралгии, лихорадка, необъяснимое повышение CРБ)
5) любое респираторное заболевание у ребенка с ОРЛ
14. ГЛАВНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕВМАТИЧЕСКОГО КАРДИТА
1) симптомы НК
2) расширение перкуторных границ сердца
3) приглушенность тонов
4) возможно комбинированное поражение эндокарда,
миокарда, перикарда
5) тахикардия или брадикардия
15. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ
1) деструктивный, вызывает деформации суставов
2) «летучий»
3) высоко чувствителен к НПВП
4) поражает мелкие суставы кистей
5) поражает крупные суставы
16. СИСТЕМНЫЙ ДЕБЮТ ЮРА ОБЯЗАТЕЛЬНО ВКЛЮЧАЕТ
1) лихорадку
2) эритематозную сыпь
3) гепатоспленомегалию
4) поражение суставов
5) генерализованную лимфоаденопатию
17. СИНОВИТ - ЭТО
1) отечность сустава
2) утолщение гиалинового хряща
3) воспалительная жидкость в полости сустава
4) эрозии в эпифизах суставов
5) дефигурация при формировании паннуса
18. ОЦЕНКА СУСТАВНОГО СИНДРОМА ОБЯЗАТЕЛЬНО ДОЛЖНА ВКЛЮЧАТЬ
1) измерение объема всех суставов
2) определение активного и пассивного движения в 44
суставах по всем осям
3) оценку боли
4) оценку объема выпота в полости суставов по УЗИ
5) определение дефигурации
19. СПОНДИЛОАРТРИТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) поражением суставов нижних конечностей
2) вовлечением осевого скелета
3) HLA-B27 позитивностью
4) длительной лихорадкой
5) поражением крестцово-подвздошного сочленения
20. ЮВЕНИЛЬНЫЙ ДЕРМАТОМИОЗИТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) полиморфным кложным синдромом
2) высокой распространенностью у детей
153
3) прогрессирующей воспалительной миопатией
4) лабораторными признаками деструкции миоцитов
5) резистентностью к терапии
«Кардиология»
01 - 2
02-4
11- 1,
2, 3
12 - 2
01-4
021,2
11121,2,4, 2,4
5
03-2
04-2,3 051, 5
13 - 3 14 - 4 151, 3
03-1,
04-1,
2,3,4,5 2,3,5
1314-4
1,3,4
06-1,4 07-1
08 - 1
1617- 4
2, 3, 4
18 - 3
«Ревматология»
05-2 06-1, 072, 4
2,4
1516-1, 17-1,
1,4
2
2, 3
09-3,
4, 5
19 - 2
101,2,3
20- 1,
3, 5
08-2 0910-3
2,3,4,5
18- 19-1,
20-1,
2, 3, 2, 3,5 3, 4
5
154
РАЗДЕЛ 5. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Организация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания является одним из важнейших разделов детского здравоохранения. По
уровню заболеваемости и смертности среди так называемых управляемых
состояний, болезни респираторного тракта занимают ведущее место в структуре патологии детского возраста. Так, по данным диспансеризации детей РФ
в 2002 г. заболевания органов дыхания регистрировались у 886,1 на 100 000
детского населения, из них более 25 000 детей были признаны инвалидами, а
смертность составила 12 на 10 000 родившихся. В структуре общей первичной заболеваемости только г. Москвы, а это 10% детской популяции России,
патология органов дыхания наблюдалась у 64% детей и 56,4% подростков
(данные Роспотребнадзора, апрель 2007 г.).
Большую часть респираторной патологии у детей составляют острые
инфекционные болезни верхних дыхательных путей. Среди инфекций нижних дыхательных путей лидирует острый бронхит, заболеваемость которым
колеблется от 100 до 250–300 на 1000 детей в год с пиком в возрасте от 2 до 7
лет. Меньшая частота заболеваемости приходится на пневмонию: 4–17 на
1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет (1,8% у детей 1-го года жизни, 1% в
возрасте 1–9 лет и 0,45% у детей старшего возраста). Несмотря на это, пневмония выступает как основная причина смерти в 9–23% и как конкурирующая - в 23–33% случаев. При этом наибольшая летальность наблюдается при
внутрибольничной пневмонии (5–10%) и у детей раннего возраста.
В структуре детской инвалидности заболевания респираторной системы в течение последних лет стойко занимают 4-е место и составляют 9,0–
9,2%. Из них 95–97% приходится на бронхиальную астму.
В последние годы подходы к диагностике и ведению респираторной
патологии у детей существенно расширились. Наряду с традиционными методами исследований, включающими анамнез и клиническое обследование
больного, появились современные лабораторные, инструментальные и функциональные методы диагностики, позволяющие практикующему врачу выставить квалифицированный клинический диагноз и избрать наиболее действенную тактику терапии. Все это подробно представлено в разделе «Пульмонология» настоящего руководства.
I. Анамнез
 Начало заболевания (острое, постепенное, повторный эпизод).
 Причины респираторных нарушений (связь с инфекцией, аллергией,
стрессом, сезоном года, факторами внешней среды и пр.).
 Характер и динамика респираторных признаков и симптомов (насморк,
кашель, одышка, стридор, дисфагия, дисфония), а также их связь с другими
проявлениями заболевания.
 Применение лекарственных средств (препараты, дозы, сроки, реакция
на них).
155
 Эпидемиологические сведения (контакты с инфекционными больными,
домашними животными, загазованность, курение и пр.).
 Течение анте- и постнатального периодов (беременность, роды,
вскармливание, развитие ребенка с динамикой антропометрических показателей, переносимость физических нагрузок и пр.).
 Сведения о вакцинации и реакции на нее.
 Сведения о диагностических тестах, включая туберкулиновые пробы.
 Инфекции, неинфекционные болезни, травмы, хирургические вмешательства, перенесенные в прошлом.
 Сведения о контакте с инфекционными больными за последние 3 недели.
 Социально-бытовые условия (жилищные условия, успеваемость в школе, курение и пр.).
 Жалобы или со слов больного, или со слов родителей/опекунов ребенка.
 Семейный анамнез с выявлением заболеваний респираторной и других
систем у родителей и родственников больного.
II. Клиническое обследование больного с патологией
органов дыхания.
 Оценка цвета кожи и слизистых – проводится визуально с акцентом на
изменения окраски (бледность и\или цианоз), влажности, сосудистого рисунка, а также присутствие высыпаний.
 Оценка носового дыхания – проводится по способности ребенка дышать носом при ощущении воздушной струи, выдыхаемой через ноздри с закрытым ртом или по наличию пятна конденсата и его размеру на небольшом
зеркальце/клинке ларингоскопа. Затруднение носового дыхания обычно является следствием ринита, синусита, аденоидных вегетаций или искривлений
носовой перегородки и требует дополнительной консультации у ЛОР-врача.
 Обследование полости рта и ротоглотки – проводится для оценки состояния слизистых, миндалин и задней стенки глотки (гиперемия, язвы,
гнойные или фибринозные налеты и т.д.) и требует дополнительной консультации у ЛОР-врача.
 Оценка лимфатических узлов – проводится, начиная с затылочной области, путем симметричной пальпации пальцами обеих рук. Определяется
локализация, величина, число, подвижность и соотношение пальпируемых
узлов между собой, а также их отношение к коже и подкожной клетчатке. У
детей в норме может пальпироваться не более трех групп подвижных и неспаянных лимфатических узлов, размером около 0,5 - 1 см.
 Система органов дыхания:
- Анатомические изменения – симптом “барабанных палочек” –
утолщение концевых фаланг пальцев рук с исчезновением углов ногтевого
ложа. Объективным клиническим показателем является отношение переднезаднего размера пальца в области ногтевого ложа к зоне дистального межфалангового сустава (> 1).
156
- Осмотр грудной клетки – проводится для выявления отклонений
в форме, симметрии и конфигурации грудной клетки, а также участия ее в
акте дыхания:
Торакальный индекс – определение отношения переднезаднего к поперечному размеру грудной клетки на уровне сосков или основания мечевидного отростка. Полученные показатели сравнивают с возрастной и половой
нормами (увеличение показателя указывает на бронхиальную обструкцию,
уменьшение – на диффузный легочный фиброз):
в 3 мес – 0,84
в 6 мес – 0,81 и 0,82
в 9 мес – 0,79 и 0,81
в 12 мес – 0,78 и 0,80
в 3 года – 0,75 и 0,74
в 15 лет – 0,74 и 0,72 у мальчиков и девочек соответственно.
симметричность грудной клетки – определение ширины между сосками, лопатками и межлопаточными пространствами (ассиметрия наблюдается
при стойком уменьшении объема соответствующего легкого).
деформация грудного отдела – определяется по переднезаднему размеру
(бочкообразная, воронкообразная, килевидная) или вертикального размера
грудной клетки (обычно с искривлением позвоночника в больную сторону).
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры – на вдохе
раздувание крыльев носа (ранний симптом), втяжения в области надключичных ямок, межреберных промежутков и нижней части грудной клетки, а также передней брюшной стенки (движение грудной клетки и брюшной стенки
в противоположном от нормы направлении является признаком парадоксального дыхания или дыхания по типу “качель”); количество вовлеченных групп
мышц свидетельствует о тяжести ДН, которую ребенок пытается компенсировать;
Пальпация грудной клетки – наличие подкожной крепитации, участки
болезненности и голосовое дрожание:
подкожная крепитация – пальпаторное ощущение хруста в подкожной
клетчатке, главным образом шеи или верхней половины грудной клетки, указывающее на пневмоторакс;
физиологическая бронхофония – прослушивается в местах обычного
бронхиального дыхания (у рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве, над бифуркацией бронхов, г.о. справа) в виде более различимой, но невнятной речи, как бы издалека;
патологическая бронхофония – прослушивается в сочетании с патологическим бронхиальным дыханием в виде ослабления голосового дрожания
(закупорка бронхов секретом или инородным телом, эмфизема, снижение
эластической способности легких, гидроторакс, плевральный транссудат или
экссудат) или усиления (легочная инфильтрация, полость).
Перкуссия грудной клетки – сравнительная (симметричная); сравнивают звук в надключичных ямках (в норме несколько короче справа), затем
под ключицами, далее во II и III межреберных промежутках (в норме звук
157
слева несколько короче, чем справа), потом перкутируются Моренгеймовские ямки и боковые отделы грудной клетки (лучше при положении рук на
голове). Далее переходят к перкуссии задней поверхности грудной клетки,
сначала в надлопаточных областях, затем между лопатками, под ними и,
наконец, на самих лопатках.
Аускультация легких:
Оценка дыхательных шумов:
 Удлиненный выдох – выдох, равный или превышающий по длительности вдох (причина – обструкция, ослабление эластической способности легких)
 Стридор - шумное, свистящее дыхание, возникающее главным образом
во время вдоха и слышимое на расстоянии (связано с резким сужением просвета гортани, трахеи - угроза полной обструкции с остановкой дыхания)
 Жесткое везикулярное дыхание – длительность вдоха равна выдоху
(физиологическое явление у маленьких детей, т.н. «пуэрильное дыхание»,
или патологический симптом при сужении просвета бронхов, наличии легочной инфильтрации у пациентов старшего возраста)
 Ослабленное везикулярное дыхание – приглушенные или тихие по звучанию вдох или выдох, вплоть до полного исчезновения (при обструкции
верхних и /или нижних дыхательных путей, лкгочной инфильтрации, а также
ослаблении дыхательных движений на фоне отеков, высокого стояния диафрагмы, общей слабости, снижения эластической способности легких)
 «Нечистое» везикулярное дыхание – шероховатый (царапающий) звук
на вдохе, часто в сочетании с удлиненным ослабленным выдохом (при бронхиальной обструкции как эквивалент сухих хрипов)
 Патологическое бронхиальное дыхание – дыхание, имеющее металлический или амфорический оттенок (при уплотнении легочной паренхимы,
наличии полости в легком, сообщающейся с бронхом)
Оценка хрипов:
 Сухие хрипы – проявление стенотических шумов и колебательных
движений секрета в бронхах, имеют характер свистящих или шипящих звуков низкого или высокого тонов, выслушиваются в течение целой дыхательной фазы (при воспалении и/или обструкции бронхов)
 Влажные хрипы - чаще выслущиваются в фазе вдоха, реже – на выдохе
или в течение вдоха и выдоха в виде мелко-, средне- или крупнопузырчатых
хрипов (зависит от диаметра бронхов, содержащих секрет)
 Крепитирующие хрипы – выслушиваются в фазе вдоха, особенно в
конце (на высоте вдоха) как множественные «хрустящие» локальные и независящие от кашля хрипы, обычно в сочетании с ослабленным дыханием (это
альвеолярные хрипы, встречаются при легочной инфильтрации в конечной
(разрешающей) фазе.
 Консонирующие хрипы – усиленные по проведению, звонкие, часто
сочетающиеся с бронхиальным дыханием и указывающие на уплотнение легочной ткани и/или наличие полости в легком, особный вариант – «шум пис158
ка», напоминающий сухие хрипы малой продолжительности на строго ограниченном участке в начале вдоха, либо в самом конце выдоха (указывают на
наличие полости в легком, сообщающейся с узким отводящим бронхом)
 Шум трения плевры – скребущие, ограниченные по локализации и нередко связанные с болезненностью хрипы, прослушивающиеся при вдохе и
выдохе, усиливающиеся при надавливании стетоскопа и не меняющиеся при
кашле
Оценка характера дыхания – важнейший показатель респираторной дисфункции, который оценивается по следующим параметрам:
 частота дыхания – определяется как учащенное дыхание (тахипноэ)
или редкое дыхание (брадипноэ) относительно нормативных показателей в
состоянии активности и сна ребенка (таблица 44, 45).
Таблица 44
Нормальные показатели частоты дыхания (ЧД) у детей в минуту
Возраст
Новорожденные
1 – 6 мес.
6 – 12 мес.
1 – 4 года
4 – 10 лет
10 – 14 лет
14 – 15 лет
Взрослые
Диапазон ЧД (в минуту)
в активном состоянии
50-75
55-70
23-42
15-36
15-28
18-20
15-16
Диапазон ЧД (в минуту)
во время сна
29-47
20-60
22-32
16-25
13-23
13-19
Таблица 45
Возрастные показатели тахипноэ (дыханий в минуту)
Возраст
ЧД (в минуту)
до 2 мес.
> 60
2 - 12 мес.
> 50
1 - 4 года
> 40
4 - 8 лет
> 30
8 - 18 лет
> 25
 глубина дыхания - измеряется по экскурсии грудной клетки или
аускультативно с оценкой дыхания как поверхностное (гипопноэ) или глубокое (гиперпноэ).
 ритм дыхания - измеряется по регулярности дыхательных движений
как регулярное, нерегулярное, периодическое, Чейна-Стокса, Биота;
 затруднение дыхания (диспноэ) - определяется по субъективным ощущениям невозможности вдохнуть достаточный объем воздуха (у старших детей) или по проявлениям дискомфорта в виде невозможности есть, пить, говорить (у маленьких детей); сочетание учащенного (тахипноэ) и затрудненного (диспноэ) дыханий характеризует понятие «одышка» (тахидиспноэ).
159
 экспираторные гранты – шумный, стонущий, удлиненный выдох через
частично суженную голосовую щель, улучшающий легочный кровоток и
препятствующий спадению альвеол.
 осиплость и потеря голоса – симптомы повреждения гортани или возвратного гортанного нерва.
Оценка кашля – один из ведущих симптомов болезней органов дыхания, позволяющий предположить диагноз заболевания. При оценке кашля
необходимо выяснить следующие данные:
● время появления и продолжительность;
● эпизодический, постоянный, приступообразный;
● сопровождается ли хрипами, одышкой, болями в груди;
● наличие мокроты, ее характер, признаки облегчения после отхаркивания;
● изменение характера кашля в течение времени;
● факторы, влияющие на появление кашля;
● звучание кашля.
На основе продолжительности выделяют:
● острый – длительностью до 3-х недель.
● подострый – длительностью от 3 до 6 недель.
● хронический – длительностью более 6 недель.
На основе характерных особенностей выделяют:
● сухой кашель – непродуктивный, возникающий при остром воспалении
или фибринозных налетах на слизистых респираторного тракта;
● лающий кашель – сухой с металлическим оттенком, возникающий при
изменениях на голосовых связках;
● влажный кашель – продуктивный с наличием мокроты и чувством облегчения после откашливания.
● спастический кашель – малопродуктивный, навязчивый со свистящим
обертоном кашель, возникающий на фоне бронхиальной обструкции и снимающийся спазмолитической терапией;
● коклюшный кашель – навязчивый, не приносящий облегчения кашель,
заканчивающийся репризой (спастический звук при вдохе через голосовую
щель и рвота);
● коклюшеподобный кашель – навязчивый кашель, но без репризы, возникающий при инородном теле, трахеобронхите и т.д.;
● кашель стакатто – отрывистый, звонкий, приступообразный, но без репризы кашель (может наблюдаться при респираторных инфекциях, вызванных атипичными возбудителями у детей грудного возраста);
● битональный – кашель с низким, затем высоким тоном, возникающий
при наличии инородного тела или внешнего сдавления;
● кашель при физической нагрузке – признак гиперреактивности бронхов;
● кашель при глубоком вдохе – признак ригидности легких или раздражения плевры;
160
кашель при приеме пищи – признак дисфагии и бронхопищеводного
свища;
● ночной кашель – признак патологии верхних дыхательных путей (синусит, аденоидит и т.д.), желудочно-пищеводного рефлюкса, бронхиальной
астмы (утренний);
● привычный (психогенный) кашель – частый, сухой кашель с металлическим оттенком только в дневное время, возникающий как реакция на
стресс при исключении органической патологии (астма, инородное тело и
пр.).
III. Инструментальные методы исследования.
Рентгенография органов грудной полости – «золотой стандарт» в
диагностике болезней органов дыхания и плевры:
 проводится в прямой (передне-задней) проекции при вертикальном положении пациента на глубоком вдохе с минимальной экспозицией (о правильности проекции судят по симметричности грудино-ключичных соединений и по равенству расстояния от передних концов V и VI ребер до соответствующих краев позвоночника);
 при подозрении на выпот в плевральную полость рентгенографию проводят в положении лежа на боку (латеропозиция);
 при необходимости уточнить локализацию изменений в легких (особенно слева за тенью сердца), а также их расположение в переднем или заднем средостении проводят рентгенограмму в боковой проекции;
Оцениваются: корни легкого, легочной рисунок, легочные поля и состояние средостения (с определением тимико-торакального индекса); дополнительно можно оценить состояние мягких тканей и скелета грудной клетки.
Рентгенография органов шеи в боковой проекции – дает информацию о непроходимости верхних дыхательных путей, состоянии заглоточного
пространства, областей над- и под голосовыми связками, с учетом фазы дыхания во время снимка.
Рентгеноскопия – показана для выявления патологических движений
средостения и диафрагмы, а также для проведения инвазивных лечебнодиагностических процедур.
Томография легких – назначается для детализации изменений в области корня легких.
Компьютерная томография – позволяет уточнить характер изменений
в области средостения, легочной ткани и дыхательных путей.
Бронхография – обоснована при рецидивах кровохарканья, подозрении на порок развития бронхов и легких, бронхоэктазы, а также перед проведением операции.
Легочная артериография – показана для диагностики врожденных
аномалий развития сосудов и легких (включая агенезию легких, сверхпрозрачное легкое, сосудистые кольца и в случаях плотных или кистозных образований.
●
161
Радиологическое сканирование легких – необходимо для детализации легочного капиллярного кровотока и нарушений вентиляции (введение
или вдыхание радиоактивного газа, например ксенона-133).
Мультиспиральная компьютерная томография(МСКТ) - особый
вид КТ, обеспечивающий малое время экспозиции и позволяющий проводить
сканирование с очень высокой скоростью. МСКТ обеспечивает: сверхбыстрое сканирование (близкое к реальному масштабу времени); осутствие артефактов от дыхания и движений пациента; объемное (спиральное) сканирование с толщиной среза 0,5 мм; очень большое число срезов для создания высококачественных трехмерных реконструкций (МСКТ-ангиография для выявления аномалий легочных сосудов, виртуальная бронхоскопия для диагностики пороков развития трахеобронхиального дерева); высокую пропускную способность системы (исследование выполняется на одной задержке дыхания); оптимальное использование контрастных препаратов - снижение объёма контрастного препарата, вводимого внутривенно, с одновременным значительным улучшением качества получаемого изображения.
IV. Функциональные методы исследования.
Спирометрия и пневмотахометрия – скрининговые методы исследования функции внешнего дыхания у пациента с бронхолегочной патологией
вне острого периода, позволяющие дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения и оценить их тяжесть. Обследование проводится в
утренние часы, натощак, после 15-20 минут отдыха. Бронхолитические препараты отменяют (бета-2 агонисты короткого действия и комбинированные
препараты, включающие бета-2 агонисты короткого действия, за 6 часов до
исследования, длительно действующие бета-2 агонисты - за 12 часов, пролонгированные теофиллины - за 24 часа). Рекомендуется воздержаться за час
до исследования от курения и употребления крепкого кофе. В перечень определяемых показателей входят:
 кривые объем-поток
 легочные объемы.
Пикфлоуметрия – ручной прибор для самостоятельного мониторинга
степени тяжести обструкции и измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ
или PEF)- максимальной скорости потока воздуха во время форсированного
выдоха после максимального вдоха. Нормальная величина ПСВ зависит от
возраста и роста ребенка (таблицы обычно прилагаются к прибору), а также
от тяжести патологии легких. Результаты выражаются в процентах от расчетной нормы или от наилучшего «рабочего» показателя для данного пациента. Легкая степень заболевания – снижение ПСВ до 80% от расчетной нормы, средняя тяжесть – до 50 – 80%, тяжелая – менее 50%. Альтернативой является тест измерения объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1),
который лучше характеризует функцию воздухоносных путей среднего и малого диметра.
162
Спирометр MicroRint - пoртaтивный прибoр для oпределения
сoпрoтивления дыхaтельных путей. В oснoвнoм испoльзуется у детей млaдшегo вoзрaстa, неспoсoбных к выпoлнению фoрсирoвaннoгo спирoметрическoгo мaневрa. Прибoр выпoлняет измерения сoпрoтивления дыхательных
путей в кПa/л/с в срaвнении с дoлжными знaчениями дo и пoсле приемa
брoнхoлитикa. Измерение осуществляется без какого-либо усилия со стороны пациента. При этом пациент спокойно дышит через загубник или лицевую маску. Быстрый автоматический поворот клапана обеспечивает прерывание воздушного потока на очень непродолжительный период времени,
остающийся незаметным для пациента. Результаты теста сопротивления дыхательных путей вычисляются автоматически и визуализируются на экране.
Вся процедура занимает несколько минут и может быть проведена у пациентов всех возрастных групп (от новорожденных до пациентов пожилого возраста). Это особенно актуально у пациентов в тяжелом состоянии, неспособных к проведению форсированных маневров, с затрудненным контактом.
Рис. Спирометр MicroRint
Бодиплетизмография — метод исследования функции внешнего дыхания
путем сопоставления показателей спирографии с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла. Бодиплетизмография позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те,
которые не определяются спирографией. К последним относятся: остаточный
объем легких (ООЛ) — объем воздуха (в среднем — 1000—1500 мл), остающийся в легких после максимально глубокого выдоха; функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем воздуха, остающийся в легких после спокойного выдоха. Определив указанные показатели, можно рассчитать общую
емкость легких (ОЕЛ), представляющую собой сумму ЖЕЛ и ООЛ. Этим же
методом определяют такие показатели, как общее и специфическое эффективное бронхиальное сопротивление, необходимые для характеристики
бронхиальной обструкции. В отличие от предыдущих методов исследования
легочной вентиляции, результаты бодиплетизмографии не связаны с волевым
усилием пациента и являются наиболее объективными
163
Рис. Схематическое изображение техники проведения бодиплетизмографии
Бронхофонография - метод оценки дыхательного паттерна. Данный
метод основывается на анализе амплитудно-частотных характеристик спектра дыхательных шумов. Метод позволяет зафиксировать временную кривую
акустического шума, возникающего при дыхании, с последующей математической обработкой. Частота колебаний дыхательных шумов определяется в
пределах от 0 до 12,4 кГц с последующим расчетом "акустической" работы
дыхания как эквивалента работы легких, затрачиваемой на совершение акта
дыхания. Компьютерный комплекс позволяет отображать фиксируемые дыхательные шумы на экране монитора, а также объективно оценивать характеристики дыхательных шумов, которые не выявляются при физикальном обследовании. Зона высоких частот (выше 5 кГц) коррелирует со звуковыми
характеристиками сухих хрипов.
Рис. Бронхофонограф «Паттерн»
164
Полный набор тестов функционального исследования легких - показан тогда, когда клиническое обследование (анамнез, физикальное исследование, рентгенография) не совпадают с результатами простой спирометрии, либо желательна детальная характеристика патологического процесса в
легких (в остальных случаях определение статических и динамических легочных объемов, диффузионной способности легких, диаграмм поток-объем,
минутной вентиляции легких, а также максимального давления на вдохе и
выдохе является трудоемким, дорогим, отнимает много времени и для адекватной клинической оценки практически не нужен).
V. Лабораторные методы исследования.
Определение кислотно-основного состояния (КОС) крови – проводится в пробах артериальной, капиллярной и венозной/смешанной крови.
Оценивается - состояние оксигенации (РаО2, SpО2), адекватность вентиляции (РаСО2), кислородная емкость крови (PaO2, HbO2, общий Hb), кислотнощелочной баланс (pH), дефицит/избыток буферных оснований крови
(BD/BE), уровень лактата.
Интерпретация КОС – проводится исходя из конкретной клинической
ситуации у больного и с учетом следующих лабораторных показателей:
Оценка pH (ацидоз/алкалоз):
 рН < 7,30 – ацидоз,
 рН > 7,45 – алкалоз
Величина рН в капиллярной и венозной крови меньше артериального рН приблизительно на 0,05 – 0,1.
Оценка первичных нарушений (респираторные/метаболические):
 метаболические – изменения рН и рСО2 в одном направлении и если
рН отличается от нормы, либо рН изменено, а рСО2 нет.
 респираторные - изменения рН и рСО2 в противоположных направлениях.
Стадия компенсации:
 острая стадия – отсутствие компенсации, где рН и один из параметров
РаСО2 или НСО3 изменены
 подострая стадия – частичная компенсация, где параметры (РаСО2 и
НСО3) изменяются в одном направлении
 хроническая стадия – полная компенсация, где рН становится близок к
норме с измененными значениями РаСО2 или НСО3.
Статус оксигенации:
 нормальный уровень РаО2 составляет 80-100 мм рт ст в артериальной
крови у детей и взрослых при дыхании атмосферным воздухом (FiO2 = 0.21),
тогда как у новорожденных этот диапазон составляет 40 – 70 мм рт ст. (при
дотации О2 это значение будет повышено).
На точность корреляции рН, рСО2, рО2 в артериальной и капиллярной крови влияют:
- артериальная гипотензия;
- снижение периферического кровотока;
165
- полицитемия;
- РаО2 более 80 мм рт. ст.;
- длительность хранения (пробы крови могут храниться без значительного влияния на результаты исследования при комнатной температуре 10 – 15
минут, при температуре 4 °С - 1 час).
 простое/смешанное нарушение КОС, вызванное респираторнометаболическими расстройствами, характеризуется нормальными ми рН и
измененными величинами рСО2 и HCO3–:
 повышенный уровень рСО2 указывает на смешанную форму респираторного ацидоза и метаболического алкалоза
 пониженный уровень рСО2 указывает на смешанную форму респираторного алкалоза и метаболического ацидоза
 при различных значениях истинного и стандартного бикарбоната (АВС
и SBC) в дополнение к дыхательным следует думать и о метаболических
нарушениях.
Неинвазивная оценка газового состава крови – методы транскутанного
определения РаСО2 и РаО2, пульсоксиметрия (SpО2), капнография (EtCO2).
Пульсоксиметрия (оксигемометрия, гемоксиметрия) — неинвазивный
метод определения степени насыщения крови кислородом. В основе метода
лежит спектрофотометрический способ оценки количества гемоглобина в
крови. Норма 95-98 % у здоровых испытуемых, более высокие значения бывают при кислородной терапии, значения ниже этого уровня указывают на
дыхательную недостаточность.
Исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе - выдыхаемый
оксид азота (NO) является утвержденным маркером воспаления дыхательных
путей и следовательно может быть использован для обнаружения и контроля
таких легочных заболеваний, как астма. Quark NObreath представляет собой
портативную тест-систему для измерения "фракций выдыхаемого оксида
азота" (Feno) в качеств единиц используется ppb (частей на миллиард).
166
Таблица 46
Основные показатели газов крови у детей
Показатель
Возраст
Границы нормы
1-й день жизни-2 мес
7,29-7,45
рН
3 мес-7 лет
7,34-7,46
Старше 7 лет
7,37-7,41
РСО2 артериальной
1-й день жизни
27-40
крови, мм рт.ст.
3 мес-7 лет
26-42
Старше 7 лет
34-40
РО2 артериальной кро1-й день жизни
37-97
ви, мм рт.ст.
Старше 3 мес
88-103
1-й день жизни
-8 до -2
Избыток оснований
3 мес-7 лет
-7 до -0
Старше 7 лет
-4 до +2
1-й день жизни
19
НСО3, моль/л
3 мес-7 лет
16-24
Старше 7 лет
22-27
Насыщение О2, %
Все дети
94-99
рН венозной крови
Все дети
7,32-7,42
VI. Микробиологические и серологические методы исследования
 Микроскопия мокроты - данные микроскопии по отношению к результатам посева имеют вспомогательное значение, за исключением Mycobacteria
spp. и Legionella spp.
 Микроскопия осадка плеврального экссудата
 Посевы крови – при пневмонии дают положительный результат всего в
10–20%, и до 40% - при пневмонии, осложнённой плевритом
 Выделение возбудителя или обнаружение его антигена методами латекс - агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР из плеврального экссудата, пунктата лёгкого являются достоверными методами исследования
 Посевы аспирата из трахеи полуколичественным методом
 Выделение вируса или атипичных патогенов из дыхательных путей –
выявление инфекции или носительства
 Нарастание титров антител к пневмотропным микроорганизмам - не
имеет диагностического значения (возможно нарастание титров при любой
этиологии заболевания как проявление феномена поликлональной активации
иммунной системы. Выявление антител класса IgM к антигенам возбудителей имеет значение в диагностике заболеваний атипичной этиологии, однако
положительный результат можно получить поздно, на 2–3-й неделе болезни
В повседневной практике методы этиологической диагностики рекомендуют использовать только в рефрактерных к лечению случаях, а также
при внутрибольничной инфекции.
167
VII. Диагностические и лечебные манипуляции.
Пункция плевральной полости (торакоцентез).
Показания:
 этиологическая диагностика при плевральном выпоте
 удаление плеврального выпота с лечебной целью
Противопоказания:
 нарушение свертывания крови (ПИ > 1,3; тромбоцитопения < 50 000)
 портальная гипертензия (вызывающая варикозное расширение плевральных вен)
Методика: с помощью перкуссии определяют выпуклый уровень жидкости с пораженной стороны и делают отметку на коже больного, обрабатывают кожу антисептиком, определяют заднюю часть ребра на два межреберного промежутка ниже верхней точки уровня жидкости, но не ниже VII промежутка; инфильтрируют кожу этого межреберья ниже угла лопатки 1% рром лидокаина (осторожно продвигают иглу над верхним краем ребра,
непрерывно инфильтрируя ткани лидокаином). Медленно продвигают иглу
по верхнему краю ребра в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень на себя, до появления в шприце содержимого плевральной полости.
Последующее рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс и оценить остаточный объем жидкости.
Осложнения и их устранение:
 повреждение межреберных сосудов - динамический рентгенологический контроль для исключения гемоторакса
 пневмоторакс - не допускать попадания воздуха в систему на протяжении всей манипуляции, проводить рентгенологический контроль в динамике,
при значительном пневмотораксе более 10% дренировать плевральную полость.
Пункция крикотиреоидной связки – временная мера для обеспечения
адекватной вентиляции в течение 30-45 мин. в экстренных случаях обструкции верхних дыхательных путей.
Показания:
 необходимость создания вспомогательных дыхательных путей в следующих случаях:
 обширная ротолицевая травма, препятствующая ларингоскопии
 обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека, кровотечения или наличия инородного тела
 безуспешная эндотрахеальная интубация у детей младше 12 лет
Противопоказаний нет, анестезия: не требуется
Методика: положение - лежа на спине, шея в нейтральной позиции.
Техника: пропальпировать крикотиреоидную связку ниже щитовидного хряща по средней линии шеи, обработать кожу передней поверхности шеи
антисептиком и наложить стерильные салфетки; соединить 5 мл шприц с ангиокатетером 12-14G и пунктировать кожу над перстневидной связкой по
средней линии, направить катетер вниз под углом 45 к поверхности кожи;
168
осторожно продвигать катетер, подтягивая к себе поршень шприца; прекратить продвижение, когда начнется аспирация воздуха, что подтверждается
положением катетера в просвете трахеи; продвинуть катетер по игле дистальнее в трахею, после чего извлечь иглу и присоединить адаптер 3,0 мм
педиатрической эндотрахеальной трубки к канюле катетера; подавайть кислород со скоростью 15 л/мин.
Осложнения и их устранение:
 кровотечение (обычно поверхностное, останавливается самостоятельно
или с помощью пальцевого нажатия, зажима или лигатуры
 повреждение пищевода (повреждение ангиокатетером задней стенки
трахеи, немедленная консультация хирурга).
Классификация заболеваний системы органов дыхания.
(Международная классификация болезней 10 пересмотра.
КЛАСС X. Болезни органов дыхания (J00-J99)
Нозологический диагноз болезней органов дыхания формулируется на
основе МКБ 10-го пересмотра, рекомендованной МЗРФ к использованию в
практическом здравоохранении с 1999 года. Разнообразие респираторной патологии отражено во многих разделах данной классификации.
Примечание: если поражение органов дыхания вовлекает более чем одну анатомическую область, не обозначенную специально, его следует классифицировать по анатомически ниже расположенной локализации (например, трахеобронхит кодируется как бронхит в рубрике J40).
Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
(J00-J06)
J00 Острый назофарингит (насморк). Исключено: ринит (аллергический,
вазомоторный, хронический), фарингит (БДУ, острый, хронический), хронический назофарингит.
J01 Острый синусит. Исключено: синусит хронический или БДУ
J02 Острый фарингит. Исключено: абсцесс, острый ларингофарингит,
хронический фарингит
J03 Острый тонзиллит (ангина). Исключено: перитонзиллярный абсцесс
J04 Острый ларингит и трахеит. Исключено: ларингизм (стридор), острый
обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит
J05 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит
J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
Грипп и пневмония (J10-J18)
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа
идентифицирован
J10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
J11 Грипп, вирус не идентифицирован
J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа не идентифицирован
169
J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа не
идентифицирован
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.8 Другая вирусная пневмония
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой АфанасьеваПфейффера)
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках. Исключено: болезнь легионеров (A48.1); врожденная пневмония (P23.-);
пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками. Исключено: пневмония, вызванная: - стрептококком группы B (J15.3); - Streptococcus
pneumoniae (J13)
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными
бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не
классифицированная в других рубриках.
Классификация острой пневмонии у детей
I. По месту возникновения:
 Внебольничная (домашняя).
 Внутрибольничная (нозокомиальная, или госпитальная, от лат. nosocomium – больница).
 Вентиляционная.
 Пневмонии при иммунодефиците.
II. По морфологическим формам:
 Очаговая.
 Очагово-сливная.
 Сегментарная.
 Крупозная.
 Интерстициальная.
III. По течению:
 Острая (2-4 нед.).
170
 Затяжная (1,5-6 мес.).
IV. По наличию осложнений
 Неосложнённая.
 Осложнённая.
V. Осложнения.
Легочные:
 плеврит (синпневмонический, метапневмонический);
 легочная деструкция (абсцесс, буллы);
 пневмоторакс;
 пиопневмоторакс.
Внелёгочные:
 инфекционно-токсический шок;
 респираторный дистресс-синдром взрослого типа;
 ДВС-синдром;
 токсикоз.
VI. Тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая, тяжелая) определяется определяется выраженностью токсикоза, дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых изменений. Тяжесть пневмонии зависит от:
 вида возбудителя;
 массивности инфицирования;
 состояния макроорганизма (реактивности ребёнка);
 своевременности и рациональности лечения.
В формулировке полного диагноза указывают локализацию пневмонического процесса (лёгкое, доля, сегмент), этиологию (уточнённую или предполагаемую), выраженность дыхательной недостаточности, а также наличие
сопутствующих заболеваний и состояний.
Выделяют также:
- атипичные пневмонии, которые вызывают Mycoplasma pneumoniae,
Chlamidia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Legionella pneumoniae;
- аспирационные;
- вентилятор-ассоциированные (на фоне АИВЛ: ранние в первые 3 суток
АИВЛ, поздние – на 4 сутки АИВЛ).
Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных
путей(J20-J22)
J20 Острый бронхит
J20.0 Острый бронхит Mycoplasma pneumoniae.
J20.1 Острый бронхит Haemophilus inflluenzae.
J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа.
J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом.
J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом.
J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточнёнными агентами.
J20.9 Острый бронхит неуточнённый.
171
J21 Острый бронхиолит. Включено: с бронхоспазмом
J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
Классификация бронхита в детском возрасте
1. Острый (простой) бронхит (ОПБ) – в МКБ Х шифр J20.
2. Острый обструктивный бронхит (ООБ) – в МКБ Х: J20.
3. Острый бронхиолит – в МКБ Х: J20.
4. Рецидивирующий бронхит (эпизоды ОПБ повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ, которые имеют продолжительность 2 и более
недель) – в МКБ Х отсутствует.
5. Первичный хронический бронхит (на фоне курения и профессиональных вредностей).
6. Вторичный хронический бронхит (на фоне хронических болезней лёгких, пороков развития лёгких и бронхов, синдрома цилиарной дискинезии,
муковисцидоза, синдрома хронической аспирации пищи).
Другие болезни верних дыхательных путей (J30-J39)
J30 Вазомоторный и аллергический ринит
J31 Хронический ринит, назофарингит и фарингит
J32 Хронический синусит
J33 Полип носа
J35 Хронические болезни миндалин и аденоидов
J37 Хронический ларингит и ларинготрахеит
J38 Болезни голосовых складок и гортани, не классифицированные в других рубриках
J39 Другие болезни верхних дыхательных путей
Хронические болезни нижних дыхательных путей (J40-J47)
J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 Хронический бронхит неуточненный
J45 Астма
J46 Астматическое статус (status asthmaticus)
J68 Респираторные состояния, вызванные вдыханием химических веществ, газов, дымов и паров
Другие респираторные болезни, поражающие интерстициальную
ткань (J80-J84)
J80 Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого
J81 Легочный отек
J82 Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках
J84 Другие интерстициальные легочные болезни. Включено: легочный
альвеолярный протеиноз, идиопатический диффузный фиброз легких (синдром Хаммена-Рича) и др.
Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей
(J85-J86)
J85 Абсцесс легкого и средостения
J86 Пиоторакс
172
Другие болезни плевры (J90-J94)
J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках.
Исключено: плеврит БДУ (R09.1), туберкулезный (A15-A16), хилусный
(плевральный) выпот (J94.0)
J91* Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках
J93 Пневмоторакс. Исключено: пиопневмоторакс
IX. Общие принципы терапии инфекций респираторного тракта у
детей
Интраназальные антиконгестанты (противоотечные). В первые дни
острого ринита можно перед едой и сном отсасывать слизь из носа с помощью резиновой груши (объем 90 мл). При наличии вязкого секрета предварительно закапывают в каждую ноздрю по 2-3 капли 0,9% физиологического
раствора с экспозицией 2 минуты.
Таблица 47
Интраназальные противоотечные препараты
Препараты
Действие
Примечание
Нафазолин (Нафтизнн,
4 – 6 часов
С 2-летнего возраста в
Санорин)*
концентрации 0,025%**
Тетризолин (Тизин)
8 – 10 часов
С 2-летнего возраста
Ксилометазолин (Гала10 – 12 часов
С рождения
золин, Отривин, Ксимелин, Гриппостад рино,
Длянос)
Оксилометазолин (На12 часов
С рождения в концензивин)
трации 0,01%
В возрасте старше 1 года в концентрации 0,025%
* Исключен из детской практике в ряде стран
** Официнальные лекарственные формы имеют 0,05% и 0,1% концентрацию
Таблица 48
Противокашлевые/откашливающие/муколитические препараты
Препараты
Состав
Примечание
Противокашлевые препараты, включая комбинированные:
Глаувент
Глауцина фосфат
Не применяЛибексин
Преноксдиазина хлорид
ется до 4 л.
Тусупрекс
Окселадина цитрат
Синекод
Бутамирата цитрат
Бронхолитин
Глауцин, эфедрин, базилик,
лимонная кислота
Не применяТуссин плюс
Гвайфензин, декстрометорется до 3 л.
фана гидробромид
Препараты откашливающего и сочетанного (откашливающего и обволакива173
ющего действия):
Терпингидрат
Грудной сбор №1
Грудной сбор №2
Грудной сбор №3
Грудной эликсир
Доктор Мом
Доктор Тайсс
Глицерам, Ликорин
Бронхикум элексир
Алтей,душица, мать-и-мачеха
Подорожник, солодка, матьи-мачеха
Шалфей, анис, сосновые почки, алтей, солодка, фенхель
Солодка, анисовое масло,
аммиак
Базилик, солодка, куркума,
имбирь, алоэ и др.
Подорожник
Солодка
Тимьян, квебрахо, первоцвет
Бронхосан
Бромгексин, мята, анис, фенхель, душица, эвкалипт
Мукалтин
Корень алтея
Пектуссин
Ментол, эвкалипт
Пертуссин
Багульник, чабрец, калия
бромид
Термопсис
Листья термопсиса
Стоптусс-фито
Подорожник, тимьян, чабрец
Туссамаг
Тимьян
Муколитические/секретолитические средства:
Бромгексин
Производное бензиламина
Амброксол
Производное бромгесина
Ацетилцистеин
Производные цистеина
Карбоцистеин
Мукорегулятор
Дорназа
Рекомбинантная α-ДНК-аза
Комбинированные препараты:
Гексапневмин
Эвкалипт, фолкодин, гвайфеназин, биклотимол, хлорфенамин
Солутан
Экстракт красавки, эфедрин,
новокаин, калия йодид
Аскорил
β2-агонист короткого действия
Не используются в
раннем возрасте
174
Таблица 49
Основные группы антибактериальных препаратов, используемые при
респираторных инфекциях у детей
Группы
Коммерческие Путь
названия
Введения
β-лактамные препараты:
Пенициллины
Ампициллин
в/в, в/м
Амоксициллин
Флемоксин
Внутрь
Амоксициллин
Амоксиклав,
внутрь, в/в
-клавуланат
Флемоклав
Бензатинбензилпенициллин Ретарпен
в/м
Феноксиметилпенициллин Оспен
Внутрь
Оксациллин
внутрь, в/м
Цефалоспорины
Цефазолин
в/м, в/в
Цефалексин
внутрь
Цефадроксил
Дурацеф
внутрь
Цефуроксим аксетил
Зиннат
внутрь
Цефуроксим натрия
Зиннацеф, Ке- в/м, в/в
тоцеф
Цефаклор
Цеклор
внутрь
Цефтриаксон
Роцефин,
в/м, в/в
Лендацин,
Цефотаксим
Лонгацеф
в/м, в/в
Цефтазидим
Клафоран
Цефоперазон
Фортум Цефобид
Препараты других групп (альтернативные):
Макролиды
Азитромицин
Азитрокс, Сумма- внутрь
мед, Хиноцин
Препараты
Применение
Дозировка (сут. доза)
50-150 мг/кг в 2-3 приема
25-50 мг/кг в 3 приема
20-40 мг/кг в 3 приема
1,2 млн ЕД в 1 прием
25-50 мг/кг в 4 приема
50-150 мг/кг в 4 приема
50-100 мг/кг в 3 приема
25-50 мг/кг в 3-4 приема
12,5-15 мг/кг в 2 приема
30-40 мг/кг в 2 приема
50-100 мг/кг в 2 приема
20-40 мг/кг в 3 приема
50-80 мг/кг в 1 прием
50-100 мг/кг в 3 приема
Джозамицин
Кларитромицин
Вильпрафен
Клабакс, Клацид,
Фромидид
внутрь
внутрь
10 мг/кг в 1 прием в 1-ый
день, 5 мг/кг в 1 прием во 2-4
дни
40-50 мг/кг в 2-3 приема
7,5-15 мг/кг в 2 приема
Рокситромицин
Спирамицин
Эритромицин
Мидекамицин
Линкозамиды
Клиндамицин
Линкомицин
Рулид
Ровамицин
Эригексал
Макропен
внутрь
внутрь
внутрь
внутрь
4-8 мг/кг в 2 приема
150 000 ЕД/кг в 2 приема
40 мг/кг в 4 приема
30-50 мг/кг в 3 приема
внутрь
внутрь
25 мг/кг в 3 приема
60 мг/кг в 3 приема
Показания к назначению антибактериальных препаратов системного
действия при болезнях органов дыхания у детей
Относительные:
 температура > 380С в течение 3-х и более дней;
175
 наличие гнойного отделяемого или налетов;
 выраженная интоксикация;
 непродуктивный кашель на протяжении 3-х и более недель;
 лейкоциты более 12 – 15 х 109/л, сегментоядерные нейтрофилы > 5%,
СОЭ > 20 мм/час.
Абсолютные:
 предположительный или установленный диагноз пневмонии;
 обострение хронического бронхолегочного заболевания:
 установленный диагноз эпиглоттита;
 острый тонзиллит/тонзиллофарингит стрептококковой этиологии;
 паратонзиллярный абсцесс;
 гнойный синусит;
 острый гнойный средний отит.
Тактика лечения ОРЗ у детей
Нетяжелая ОРВИ (неосложненная):
 интраназальные деконгестанты
 противовоспалительные препараты
 жаропонижающие препараты (по показаниям)
Тяжелая ОРВИ (лихорадка, интоксикация):
 противовирусные средства - интерфероны интраназально (нативный
лейкоцитарный α-интерферон) или ректально (Виферон), индукторы интерферона (Арбидол с 2-летнего возраста), ингибиторы нейроаминидазы (Озельтамивир), при эпидемии гриппа А - Римантадин, Альгирем (с возраста 1 год)
 противовоспалительные препараты
 интраназальные деконгестанты
 жаропонижающие препараты (по показаниям)
 противокашлевые средства (по показаниям)
ОРЗ с затяжным течением или упорным кашлем:
 макролиды
 противокашлевые средства
 жаропонижающие препараты (по показаниям)
Показания к госпитализации при ОРЗ:
1. Гипертермия свыше 40 С
2. Дыхательная недостаточность
3. Легочно-сердечная недостаточность
4. Судороги, нарушение сознания
5. Геморрагический синдром
6. Осложнения в виде синусита, отита, ларингита
7. Наличие модифицирующих факторов
Тактика лечения острых тонзиллитов/тонзиллофарингитов у детей
Острый бактериальный тонзиллит/тонзиллофарингит:
 Антибактериальные препараты системного действия в течение 10 дней
176
 Симптоматическая терапия (жаропонижающие, противокашлевые,
местное лечение)
Обострение хронического тонзиллита:
 Антибактериальные препараты системного действия в течение 10 дней
 Симптоматическая терапия (антибиотики местного действия, полоскание, по показаниям - жаропижающие)
Острый вирусный тонзиллит/тонзиллофарингит:
 Противовирусная терапия
 Противовоспалительная терапия
 Антибиотики местного действия у часто болеющих детей
 Симптоматическая терапия (жаропонижающие, противокашлевые)
Хронический тонзиллит:
 Антибиотики местного действия (у детей старше 2 лет)
 Симптоматическая терапия
 Физиотерапия
Таблица 50
Тактика терапии у детей с внебольничной пневмонией
Возраст, форма
пневмонии
1-6 мес, типичная (фебрильная,
с инфильтрацией
или очаговой тенью на Roграмме)
1-6 мес, атипичная (афебрильная, с диффузными изменениями на Roграмме)
6 мес-15 лет, типичная неосложнённая (гомогенная тень на
Ro-грамме)
6 мес-15 лет, атипичная (негомогенная тень на Roграмме)
6 мес-15 лет,
осложнённая
(плеврит, деструкция)
Этиология
E. coli или др. энтеробактерии Стафилококк, Пневмококк, H. influenzae
типа b
Chlamidia trachomatis, реже Pneumocista carinii, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum
Пневмококк (+H.
Influenzae безкапсульный)
Стартовый препарат
Замена при неэффективности
Перорально: защищён- В/в, в/м: цефалоный пенициллин. В/в,
спорин II или III
в/м-: ампициллин + ок- поколения, вансациллин, защищённый комицин, карбопенициллин или цефа- пенемы
золин + аминогликозид
Per os: макролид
Per os: котримоксазол
Амоксициллин, Азитромицин (при непереносимости лактамов)
Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia
pneumoniae
Азитромицин
Пневмококк, H. influenzae типа b,
редко стрептококк
В/м, в/в: ампициллин /
цефазолин; до 5 лет –
цефуроксим, амоксициллин-клавуланат
Амоксициллинклавуланат, цефалоспорин I
или II поколения, линкомицин
Доксициклин
(дети старше 8
лет)
Цефалоспорин
III поколения
177
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Выберите один правильный ответ.
01. ПНЕВМОНИЯ – ЭТО ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ СО СРЕДНЕЙ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ
1)
2)
3)
4 недели
6-8 недель
2-4 месяца
02. В КЛАССИФИКАЦИИ ОТСУТСТВУЕТ ПНЕВМОНИЯ
1) внебольничная (домашние)
2) госпитальная
3) внутриутробная
4) у лиц со сниженным иммунитетом
5) наследственная
03. МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) аэрогенный
2) гематогенный
3) ингаляционный
4) восходящий
04. КАКУЮ ПНЕВМОНИЮ ОТНОСЯТ К ТИПИЧНОЙ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТЕ
1) пневмококковую
2) стафилококковую
3) микоплазменную
4) пневмоцистную
05. В КЛАССИФИКАЦИИ ОТСУТСТВУЕТ СЛЕДУЮЩИЙ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ
ВАРИАНТ ПНЕВМОНИИ
1)
2)
3)
4)
5)
очаговая
односторонняя
интерстициальная
очагово-сливная
сегментарная
06. К ОСЛОЖНЕНИЯМ ПНЕВМОНИИ НЕ СЛЕДУЕТ ОТНОСИТЬ
1) деструкцию
2) абсцедирование
3) плеврит
4) пневмоторакс
5) ГУС
07. ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНА ПРИ ПНЕВМОНИИ,
ВЫЗВАННОЙ
1)
2)
3)
4)
5)
стафилококком
стрептококком
пневмококком
цитомегаловирусом
микоплазмой
08. СТАРТОВЫМИ АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ
1)
2)
3)
4)
5)
карбапенемы
аминопенициллины
макролиды
хлорамфениколы
производные нитроимидазола
09. ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ Hemophylus influezae, РЕКОМЕНДУЕТСЯ
СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ
1)
2)
3)
4)
5)
защищенными пенициллинами
аминопенициллином
макролидами
хлорамфениколом
производными нитроимидазола
10. ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ МИКОПЛАЗМОЙ, РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕРАПИЯ
1)
2)
3)
4)
5)
защищенными пенициллинами
аминопенициллинами
макролидами
хлорамфениколом
производными нитроимидазола
11. ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ХЛАМИДИЯМИ, РЕКОМЕНДУЕТСЯ СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ
1)
2)
3)
4)
5)
защищенные пенициллины
аминопенициллины
макролиды
хлорамфениколы
производные нитроимидазола
12. ПРИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧЕНИЕ
1) аминогликозиды
2) аминопенициллины
3) пенициллины
4) цефалоспорины
13. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ПНЕВМОНИИ
1) повышен уровень IgM
2) повышен уровень IgG
3) повышен уровень IgE
4) повышен уровень IgA
14. ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ β-ЛАКТАМОВ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
1)
2)
3)
4)
аминопенициллины
цефалоспорины
амногликозиды
макролиды
15. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
179
1)
2)
3)
4)
лихорадка, ИТС, дыхательная недостаточность
лихорадка, кашель, хрипы в легких
ИТС, рентген-картина, хрипы в легки
кашель, анализ крови, рентген
16. ГЛАВНАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ДЛЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
1) комбинация бактерицидных и бактериостатических препаратов
2) короткие курсы лечения
3) предупреждение бактериальной инфекции
4) соблюдение дозы и кратности введения
5) терапия до исчезновения всех клинических симптомов
17. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПНЕВМОНИИ
ПРОВОДИТСЯ
1)
2)
3)
4)
через 24-48 часов
через 3-5 суток
на 5-7 день терапии
через 10 дней от начала лечения
18. ОСЛОЖНЕНИЕМ ПНЕВМОНИИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) плеврит
2) легочная деструкция
3) пиопневмоторакс
4) дыхательная недостаточность
019. НЕДОСТАТОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ АНТИПИРЕТИКОВ ВЕРОЯТЕН ПРИ
1) пневмококковой пневмонии
2) стафилококковой пневмонии
3) микоплазменной пневмонии
4) грам-отрицательной пневмонии
20. ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ВЫДЕЛЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ И ГОСПИТАЛЬНЫХ
ПНЕВМОНИЙ ОБУСЛОВЛЕНА
1) возможностью предположить возбудителя заболевания
2) возможностью предположить локализацию воспаления
3) необходимостью дополнительных консультаций специалистов
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
«Пульмонология»
01-3
11-4
02-1
12-4
03-1
13-3
04-4
14-2
05-1
15-3
06-4
16-3
07-1
17-1
08-4
18-3
09-4
19-4
10-1
20-4
180
РАЗДЕЛ 6. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Атопия – генетически детерминированная склонность иммунной
системы к избыточной продукции антител класса Ig Е к различным аллергенам.
Верифицируется:
 Кожными прик-тестами с коммерческими диагностическими аллергенами
 Высоким уровнем общего Ig Е сыворотки крови (> 70 МЕ/мл, но
<700 ME/мл)
 Выявление циркулирующих специфических Ig E к различным аллергенам
 Эозинофилией крови(более 5%) и назального секрета
Аллергологический диагноз должен базироваться на результатах
информации полученой при сборе анамнеза, оценки симптомов, истории
заболевания диагностических тестов (in vivo и in vitro).
I. Анамнез.
В беседе с родителями важно уточнить:
 наличие атопических болезней среди родственников 1 линии - родителей и сиблингов (атопического дерматита, в том числе контактного, аллергического, в том числе сезонного риноконъюнктивита, бронхиальной астмы);
 симптомы: частота и тяжесть; связь со временем суток и временем года, пребыванием в жилом помещении, эффект элиминации,
 течение интермитирующее, персистирующее, сезонное;
 демографические показатели (возраст ребенка, место проживания и
т.д.);
 факторы окружающей среды и реакцию на них (задымленность, промышленные загрязнения, близость жилья к автомагистралям, так как среди
поллютантов, обладающих бронхоконстрикторным действием – двуокиси серы и азота, озон, черный дым)
 основные занятия и хобби
 «домашние» аллергены (животные, растения и т.д.)
 фактор активного (пассивного) курения (многокомпонентный табачный
дым является аллергеном, нарушает мукоцилиарный клиренс)
 лечение в прошлом с оценкой эффективности, комплайнса, побочных
эффектов
 сезонность симптоматики, эпизодичность, развитие после контакта с
определенным аллергеном (например, с библиотечной пылью и т.д.)
Необходимо выявить наличие:
 Эпизодов чихания, ринореи
 Кашля, возникающего преимущественно по ночам
 Рецидивирующих свистящих хрипов, связанных с физической нагрузкой или с вирусной инфекцией
 Повторных эпизодов затрудненного дыхания
 Рецидивирующее ощущение стеснения в грудной клетке
181
 Появление вышеперечисленных симптомов или их усиление в ночное
время, при контакте с животными, химическими аэрозолями, домашней пылью, пыльцой цветущих растений, табачным дымом, на фоне приеме лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, бета-блокаторы, аспирин), а также при вдыхании холодного воздуха, эмоциональных нагрузках, физическом напряжении, применение некоторых препаратов, например, ИАПФ – может вызывать бронхоспазм.
Перечень аллергенов:
Пыльцевые аллергены
 Весна (апрель-май и до середины июня в центральной Сибири) – цветение (пыление) березы, ольхи, орешника
 Лето (июнь-июль) – пыление злаковых трав (тимофеевка, ежа, овсяница, мятлик, лисохвост) и сорных (одуванчик), деревьев (тополь)
 Июль-август – цветение сложноцветных (марь, полынь, лебеда)
Эпидермальные
 Белок слюны, шерсти животных (кошек, собак, кроликов, лошадей)
 Клещи домашней пыли(Dermofagoides pteronissimus и farinae,
Lepdoglyphus destructor и др.)
 Эпидермис и экскременты насекомых(тараканы, моль и т.д)
Инсектные
 Яд перепнчатокрылых и кровососущих насекомых(пчелы, осы, шершни, комары)
Грибковые
 Плесневые(Alternaria alternata, Cladosporum herbarum, Aspergillus fumigatus? Penicillum citrinum и др.)
 Дрожжевые(Candida albicans, Saccharomyces cerevisiae, Pityrosporum и
др.)
Пищевые
 Белки коровьего молока(β – и α-лактоглобулины, казеин)
 Яйцо куриное(овальбумин)
 Рыба(парвальбумин)
 Морепродукты(тропомиозин)
 Злаковые(глиадин)
 Орехи (профилин)
 Соя(конглицилин)
 Арахис(конгютин, глицинин, профилин)
Лекарственные
 Сыворотки, инсулины
 Пенициллины
 Сульфаниламиды
 Фитопрепараты(у пациентов с пыльцевой аллергией)
 НПВС, местные анестетики –чаще неиммунные реакции
182
Таблица 51
Условная градация некоторых пищевых продуктов
по степени аллергизирующей активности
Высокая степень
Коровье молоко
Рыба
Яйцо
Орехи (кешью, лесной,
грецкий, арахис,
фундук, фисташки)
Грибы
Мед
Куриное мясо
Морковь
Цитрусовые
Клубника, земляника
Средняя степень
Свинина
Индейка
Кролик
Красная смородина
Клюква
Персики
Абрикосы
Картофель
Горох
Перец зеленый
Кукуруза
Капуста
Виноград, гранат
Малина
Дыня
Ананасы
Шоколад, кофе, какао
Горчица
Томаты
Свекла
Пшеница, рожь
Греча
Рис
Низкая степень
Конина
Баранина (нежирные сорта)
Кабачки
Патиссоны
Репа
Тыква светлой окраски
Кисло-сладкие яблоки
(зеленые)
Бананы
Белая смородина
Крыжовник
Слива
Арбуз
Миндаль
Черешня белая
Огурец зеленый
Таблица 52
Пищевые аллергены
Облигатные
Факультативные, антигенное сходство обусловливает перекрестную аллергию
Коровье молоко (β-лактоглобулин и казе- Апельсины, лимоны, грейпфрут
ин)
Шоколад, кола
Белок яйца
Томаты, картофель (пасленовые)
Рыба
Кукуруза, пшеница, рожь, овес
Орехи
Индейка, курица, утка
Злаки (пшеница, 40 антигенов, 18 связы- Палтус, треска, тунец, форель
ваются с IgE)
Береза, яблоко, груша
II. Клинически значимые проявления аллергии.
1. Кожа: зуд, сухость, сыпь (при атопическом дерматите основной первичный элемент - папуловезикула + вторичные элементы с типичной локализацией поражений кожи: у детей первых лет жизни – высыпания на лице и
разгибательных поверхностях конечностей, у более старших детей и взрослых – лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей), отек, ксероз,
ихтиоз, усиление рисунка на ладонях, мокнутие/корки, экскориации, лихенификация/шелушение, эритема (при крапивнице).
2. Заложенность носа в сочетании со следующими симптомами: чихание,
зуд слизистой носа, снижение обоняния, поперечная складка на кончике носа
(аллергический «салют»); обильное слизистое или водянистое отделяемое
183
или белесая густая слизь из носа; снижение слуха вследствие присоединившихся евстахиита, отита.
3. Характерное «аллергическое» лицо (следствие назальной обструкции):
темные круги под глазами и нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров.
4. Гиперемия и отек краев век, конъюнктивы; зуд, жжение, начиная от
внутреннего угла глаза; отделение прозрачного секрета, слезотечение; светобоязнь; сосочковая гипертрофия хряща верхнего века; диффузная эпителиопатия или точечный кератит; сезонный отит и синусит.
5. Храпящее дыхание ночью, кашель.
6. Остро развившийся приступ бронхиальной астмы (БА) сопровождается
развитием вынужденного положения – вертикального, ребенок сидит или
стоит с опорой на руки, при этом достигается фиксация верхнего плечевого
пояса и облегчается мышечное усилие по обеспечению дыхательных движений. Приступ БА может развиваться медленно, клиника усугубляется постепенно, но может при этом достигать тяжелого обострения.
7. Кашель «пустой», навязчивый, мучительный, не приносящий облегчения, со стекловидной вязкой трудноотделяемой мокротой, в тяжелых случаях
при отсутствии терапии может приводить к острому нарушению бронхиальной проходимости вследствие закупорки бронха (рис.1).
Рис. Закупорка бронха пробкой
вязкой мокроты
8. «Вздутие» грудной клетки, которая может быть бочкообразно расширена, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания – втяжение
межреберных мышц, диафрагмы, при тяжелой одышке – крыльев носа; дистанционно на вдохе и выдохе определяются свистящие хрипы.
9. При перкуссии «пёстрый» звук – участки притупления чередуются с
участками «коробочного» звука (укорочение звука может быть обусловлено
не только уплотнением ткани вследствие гиперсекреции слизи, но и в результате ателектазов).
10. Изменение дыхания – укороченный вдох и удлиненный мучительный
выдох; при аускультации кроме измененного дыхания отмечается различное
количество сухих грубых (или свистящих) хрипов, иногда хрипы определяются только на высоте вдоха в подлопаточной или аксиллярной областях.
Отсутствие хрипов при наличии других симптомов дыхательной
недостаточности не исключает приступ бронхиальной астмы!
III. Лабораторные исследования.
184
3.1. Клинический анализ крови:
 гемоглобин, эритроциты, ЦП (как правило в норме)
 лейкоциты, формула (эозинофилия)
3.2. Кожное прик- тестирование выявляет наличие и степень чувствиительности к исследуемым аллергенам (бытовые, пыльцевые и эпидермальные
АГ).
Показания:
 Пациенты с плохо контролируемыми симптомами
 Пациенты с неуточненным диагнозом
 Пациенты с сопутствующей БА и/или рецидивирующим синуситом или
отитом
Основные положения методики кожного прик-тестирования:
 Не имеет возрастных ограничений
 Легко выполнима технически
 Имеет низкий процент ложноположительных результатов
 Информативна для врача и родителей
 Кожные пробы свидетельствуют о наличии IgE антител, но не являются
индикатором клинической аллергии, т.е. кожные тесты выявляют не аллергию, а сенсибилизацию, которая может быть безсимптомной
 До 6 месяцев отмечается умеренная кожная гипореактивность, которая
не препятствует проведению кожных проб.
 После 6 месяцев допускается тестирование 20 аллергенов (таблица 53).
Таблица 53
Перечень аллергенов у детей
Стандартный перечень аллергенов
Стандартный перечень аллердля детей раннего возраста
генов для детей старшего возраста
Клещи, пыльца растений, Alternaria,
Домашние пыли, клещи,
шерсть кошки, собаки, коровье молоко, пыльца, Alternaria, шерсть кошки,
яйцо, мука, рыба, арахис, латекс (резисобаки, коровье молоко, яйцо,
новая соска на бутылочке для вскармли- рыба, арахис, злаковые,
вания)
Не рекомендуется использовать аллергены, которые маловероятны как
причина заболевания.
Примером прогностической ценности кожной диагностики является тестирование детей раннего возраста к пищевым аллергенам. У младенцев пищевые аллергены играют ведущую роль, типична клиническая манифестация
с симптомами поражения кожи, желудочно-кишечного тракта, реже – со стороны органов дыхания.
Наличие пищевой аллергии у детей 1 года является фактором риска
развития БА у детей старше 4 лет.
185
Таблица 54
Диагноз IgE-обусловленной пищевой аллергии: кожный prick-test
SPT - 100% положительная прогностическая ценность
(Positiv Predictiv Values – PPV)
Пищевые аллергены 100% PPV старше 3 лет
100% PPV младше 3 лет
(диаметр волдыря)
(диаметр волдыря)
Молоко
≥ 8 мм
6 мм
Яйцо
≥ 7 мм
5 мм
Арахис
≥ 8 мм
4 мм
Структура причинно значимых аллергенов у детей меняется в зависимости от возраста (рис. 2).
20
пыльца
15
шерсть дом.
Животных
10
пыль
5
яйцо
0
молоко
6 мес.
12 мес.
24 мес.
Рисунок 2. Кожный prick-test у детей до 2 лет.
3.3. Определение общего IgE в сыворотке крови:
 имеет относительную диагностическую ценность,
 не показано в качестве скрининга у новорожденных,
 повышается при гельминтозах, атопическом дерматите, первичных
иммунодефицитах, легочном васкулите(синдром Чардж-Стросса), лимфопролиферативных опухолях и т.д.( как правило, уровень о. Ig E более 1000
МЕ/мл)
 значимая диагностическая информативность установлена для гастроинтестинальных аллергических заболеваний (эозинофильный эзофагит), аллергии неясного генеза, анафилаксии, при назначении омалмзумаба и пр.
3.4. Определение аллергенспецифического IgE в сыворотке крови - метод подтверждения подозрений на специфическую сенсибилизацию (на результат не влияют кожные заболевания и прием препаратов).
 RAST - радиоаллергосорбентный тест
 FAST - флюоресцентный аллергосорбентный тест
 МAST - множественный аллергосорбентный тест
3.5. Определение триптазы тучных клеток (индикатор анафилаксии)
186
3.6. Эозинофильный катионный протеин(ЭКП) -маркер активности
эозинофильного воспаления
3.7. Цитология мазков из полости носа для выявления эозинофилов и
их количество коррелирует с тяжестью ринита.
3.8.Оксид азота в выдыхаемом воздухе(feNO) – маркер активности аллергического воспаления в дыхательных путях
IV. Функциональные исследования.
Легочные функциональные тесты позволяют оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность, подтвердить диагноз
бронхиальной астмы.
Патофизиологические изменения при БА включают:
 Ограничение воздушного потока (ОВП, эквивалент обструкции дыхательных путей, которая обратима при назначении бронхолитика)
 Вариабельность ОВП, которая имеет циркадный или эпизодический
характер
 Гиперреактивность дыхательных путей – избыточное падение воздушного потока в ответ на специфический стимул, или «триггер».
4.1. Пикфлоуметрия. Ограничение воздушного потока оценивается с
помощью пикфлоуметрии и спирометрии. Основной показатель пикфлоуметрии – пиковая скорость выдоха (ограничения метода – индивидуальная
вариабельность около 30%, зависимость показателя от усилий, то есть показатели могут снижаться при утомлении респираторных мышц; плюсы – возможность самостоятельного контроля, мониторинга ПСВ с выявлением прогрессирующего ограничения воздушного потока, которое характеризует клиническое ухудшение).
Методика регламентирует трехкратное выполнение максимального выдоха с регистрацией лучших показателей утром и вечером. Превышение полученных показателей 80% от возрастной нормы (табл.55) характеризует
удовлетворительную бронхиальную проходимость.
Таблица 55
Нормы пикфлоуметрии для детей (л/мин.)
Рост (см) ПСВ(л/мин.) Рост (см) ПСВ(л/мин.) Рост (см) ПСВ(л/мин.)
109
147
130
254
150
360
112
160
132
267
152
373
114
173
135
280
155
387
117
187
137
293
158
400
119
200
140
307
160
413
122
214
142
320
163
427
124
227
145
334
165
440
127
240
147
347
167
454
(Polger G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in children: Techniques and standarts. Philadelphia, Pa, W.B. Saunders Company, 1971)
Иногда для наглядности результатов используется цветовая зональная схема:
187
 Красный цвет – результаты менее 50% от должных или лучших индивидуальных данных
 Желтым цветом обозначаются результаты, составляющие 50-80%
 Зеленым цветом – уровень выше 80%
Данная цветовая схема позволяет мониторировать состояние больных и
варьировать медикаментозную терапию. Прогрессирующее снижение ПСВ в
течение нескольких дней означает утяжеление течения и ухудшение клинического состояния.
Периодически следует сопоставлять ПСВ с более точными данными
спирометрии и показателями кривой поток-объем.
4.2. Спирометрия. Объем форсированного выдоха за первую секунду
(ОФВ1) получают при форсированном выдохе и в совокупности с форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ), обозначающая общий объем
выдыхаемого воздуха, являются самыми точными и воспроизводимыми показателями.
По мере развития бронхиальной обструкции ОФВ1 снижается в большей степени, чем ФЖЕЛ. Методика измерения и интерпретации легочных
объемов включает ряд приемов: пациента просят выполнить максимальный
вдох, а затем максимальный выдох до тех пор, пока поток воздуха не прекратится. Поскольку спирометрия требует активного участия пациента, одним
из показаний для проведения исследования является возраст старше 6 (5) лет.
Отношение ОФВ1 и ФЖЕЛ является чувствительным критерием бронхиальной обструкции. Кривая зависимости поток-объем при выполнении форсированного экспираторного маневра предоставляет важную дополнительную
информацию (рис. 4).Примеры снижения максимального экспираторного потока, соответствующие графикам г-е могут включать клинику свистящих
хрипов и одышки, но пациенты не ответят на терапию противоастматическими препаратами, так как воспаление в данных случаях не участвует в формировании обструкции. Следовательно, следующим этапом для постановки диагноза БА является определение обратимости бронхиальной обструкции.
Для оценки бронходилатационного ответа применяются короткодействующие β2-агонисты (2 дозы). Величина прироста ОФВ1, характеризующая
обратимость бронхиальной обструкции, на 12% должна превышать от должной величины.
4.3. Полный набор тестов функционального исследования легких показан, когда клиническое обследование не совпадают с результатами простой спирометрии, либо желательна детальная характеристика патологического процесса в легких.
4.4. Неинвазивная оценка газового состава крови - методы транскутанного определения РаСО2 и РаО2, пульсоксиметрия (SpО2), капнография
(EtCO2).
188
Рис. Показатели ПФМ в течение недели. АМ – утро, РМ – вечер.
Рис. Варианты изменения формы кривой поток-объем при различных
заболеваниях. Пунктирной кривой показана норма.
V. Инструментальные исследования.
5.1. Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая проекции) “золотой стандарт” диагностики болезней органов дыхания и плевры;
оцениваются корни легкого, легочной рисунок и поля, состояние средостения
(с определением тимико-торакального индекса); дополнительно - состояние
мягких тканей и скелета грудной клетки.
5.2. Рентгеноскопия - для выявления патологических движений средостения и диафрагмы, а также для проведения инвазивных лечебнодиагностических процедур.
189
5.3. Томография легких - для детализации изменений в области корня
легких.
5.4. Компьютерная томография, МРТ - позволяют уточнить характер
изменений в области средостения, легочной ткани и дыхательных путей.
5.5. Бронхография - при подозрении на ВПР бронхов и легких, бронхоэктазы и т.д.
5.6. Бронхоскопия - оценка поверхности трахеи и бронхов (стенозы,
аспирация, БАЛ)
VI. Классификация аллергических заболеваний.
Международная классификация болезней 10 пересмотра.
КЛАСС X. Болезни органов дыхания, J00-J99.
Другие болезни верхних дыхательных путей , J30-J39.
J30.0 Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 Другие аллергические риниты.
J30.4 Аллергический ринит неуточнённый.
Таблица 56
Классификация аллергических ринитов.
Варианты течения АР
Причинные аллергены Сезонность
Сезонный аллергичеПыльца растений: дере- Четкая связь с сезоном
ский ринит
вьев, злаков, сорных
цветения «опасного»
трав
растения
Круглогодичный аллер- Бытовые аллергены:
Симптомы аллергичегический ринит
клещи домашней пыли, ского ринита появляютчастицы шерсти, слюны, ся вне зависимости от
перхоти животных, пле- сезона
сень
Классификация аллергических ринитов
1. Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель)
2. Персистирующий (4 дня в неделю и более и 4 недели и болееА)Легкий:
нормальный сон, не влияет на дневную активность, работоспособность, обучение, занятия спортом, нет беспокоящих симптомов.
Б) Среднетяжелый и тяжелый (1 и более признаков): нарушение сна,
нарушение дневной активности и способности к обучению, наличие беспокоящих симптомов.
Хронические болезни нижних дыхательных путей , J40-J47
J45.0 Бронхиальная астма
J45.1 Неаллергическая БА
J45.9 Неуточненная астма
J46.0 Астматический статус. Острая тяжелая астма
Классификация бронхиальной астмы (GINA, 2007).
190
Данный вариант классификации используется у впервые выявленных
(не леченных) пациентов или в тех случаях, когда перерыв в медикаментозной терапии составил более 2 недель. Учитывается не только количество
дневных симптомов в день/неделю и ночных симптомов в неделю, но и кратность применения β2-агонистов короткого действия.
Наличие хотя бы одного признака степени тяжести состояния позволяет определить ребенка в какую-либо категорию. Дети с интермиттирующим
течением БА, но с тяжелыми обострениями должны получать терапию, как
больные с персистирующей БА средней тяжести. У детей с любой степенью
тяжести БА могут быть тяжелые обострения.
Ступень 1: интермиттирующая БА.
 Симптомы возникают реже 1 раза в нед.
 Короткие обострения
 Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
 ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных величин
 Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%
Ступень 2: легкая персистирующая БА.
 Симптомы чаще 1 раза в нед., но реже 1 раза в день
 Обострения могут влиять на физическую активность и сон
 Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц
 ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных величин
 Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 – 20-30%
Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести.
 Симптомы возникают ежедневно
 Обострения могут влиять на физическую активность и сон
 Ночные симптомы возникают чаще 1 раз в неделю
 Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия
 ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных величин
 Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%
Ступень 4: тяжелая персистирующая БА.
 Симптомы возникают ежедневно
 Частые обострения
 Частые ночные симптомы
 Ограничение физической активности
 ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных величин
 Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%
Обострение БА – ухудшение состояния больного, проявляющееся прогрессирующим нарастанием кашля, одышки, чувством нехватки воздуха, появлением «свиста» в груди, иногда – дистанционного.
Для оценки тяжести приступа БА используется следующий принцип.
1. Тяжелое обострение
 Одышка в покое, ребенок прекращает принимать пищу
 Речь отдельными словами
191








Частота дыханий >30 /мин.
Участие вспомогат. мускулатуры
Сухие хрипы, громкие
ЧСС > 120 ударов/мин.
ПСВ < 60%
SatO2 > 90%
РаО2 < 60/мин.
РаСО2 > 45 мм рт. ст.
2. Среднетяжелое обострение:
 Одышка при разговоре, плач тише, короче
 Речь отдельными фразами
 ЧДД повышена
 Отмечается участие вспомогательной мускулатуры
 Громкие сухие хрипы
 ЧСС 100-120/мин.
 ПСВ 60-80% от нормального уровня
 SatO2 > 91%
 РаО2 > 60 мм рт. ст.
 РаСО2 < 45 мм рт. ст.
3. Легкое обострение:
 Одышка при ходьбе
 Речь предложениями
 ЧДД повышена
 Участия дополнительной мускулатуры нет
 Сухие хрипы умеренные
 ЧСС < 100/мин.
 ПСВ > 80%
 SatO2 > 95%
 РаО2 не измеряют
 РаСО2 < 45 мм рт. ст
Показания к госпитализации при БА:
1. Затрудненное дыхание в покое, речь словами (отказ от еды), возбуждение (сонливость),ЧДД>30’
2. Наличие (отсутствие) свистящих хрипов
3. ЧСС>120 в мин. (у грудных более 160 в мин.)
4. ПСВ менее 60% от должной даже после начальной терапии
5. Истощение ребенка
6. Отсутствие быстрой стойкой (3 ч) реакции на бронхолитик и 2-6 ч на
ГКС
7. Социальное неблагополучие (вероятность того, что адекватный уход не
будет обеспечен, рекомендации врача по лечению на дому останутся не выполненными)
Таблица 57
192
Характеристики
Критерии контроля БА
GINA 2007: Уровни контроля над БА
КонтролируеЧастично конНеконтролируемая БА(все петролируемая
мая БА
речисленное)
БА (наличие
любого проявления в течение 1 недели)
Дневные симптомы
Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)
> 2 эпизодов в
неделю
Ограничение активности
Нет
Есть – любой
выраженности
Ночные симптомы пробуждения
из-за БА
Нет
Есть
Потребность в
препаратах
«скорой помощи»
Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)
> 2 эпизодов в
неделю
Функция легких
(ПСВ или ОФВ1)
Норма
<80% от должного или лучшего показателя
Обострения
Нет
≥ 1 за последний
год
Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
и/или…
…любая неделя с
обострением*
*По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.
Для адекватной оценки контроля заболевания необходимо, чтобы пациент соответствовал указанным критериям в течение 7-8 последовательных
недель.
VII. Принципы терапии наиболее распространенных аллергических заболеваний
(в соответствии с Федеральным руководством по использованию лекарственных средств, 2007 г.)
7.1. Лекарственные препараты для лечения аллергического ринита
Интраназальные глюкокортикоиды
 Мометазона фуроат (назонекс) – с 2-летнего возраста, по 1 ингаляции
(50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сут.
 Флутиказона фуроат(авамис) – с 2 летнего возраста по 1 ингаляции(27,5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сут.
193
 Флутиказона пропионат (фликсоназе, назарел) – с 4 лет, 1 доза (50
мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сут., max сут. доза – 200 мкг
 Беклометазона пропионат (ринокленил, насобек) – с 6 лет, 1-2 ингаляции (50-100 мкг) 2-4 раза в сут. в зависимости от возраста
 Будесонид (тафен назаль) – разрешен у детей с 6 лет, 1 доза (50 мкг) в
каждый носовой ход 1 раз в сут., max сут. доза – 200 мкг
Таблица 58
Сравнительная эффективность препаратов для лечения
аллергического ринита
Чиханье
Выделения
Зуд в но- Заложениз носа
су
ность носа
Антигистаминные препараты
+++
Интраназальные ГК
+++
++
+++
+++
+/-
+++
++
Кромоны
+
+
+
Деконгестанты
-
-
-
+/+++
Антигистаминные препараты
Дезлоратадин (эриус)– купирует все симптомы, улучшает качество жизА
ни , у детей с 1 года по 1,25 мг), с 2 лет по 2,5 мг 1 раз в сут. в виде сиропа,
старше 12 лет – 5 мг 1 раз в сут.
Цетиризин(зиртек, зодак, цетрин, парлазин и т.д.) – от 6 месяцев до 1 года
1,25 мг(только зиртек), от 1 года до 6 лет – 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз
в день в виде капель, старше 6 лет – по 10 мг однократно
Лоратадин(кларитин, ломилан, кларисенс, лорагексал и т.д.) – у детей
старше 2 лет, при массе тела менее 30 кг – по 5 мг 1 раз в сут., более 30 кг –
по 10 мг 1 раз в сут.
Фексофенадин(телфаст) – эффективный и безопасныйА, у детей с 6 лет,
по 30 мг 1-2 раза в сут., старше 12 лет – 120 мг 1 раз в сут.
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
Монтелукаст(Сингуляр) – блокирует провоспалительные биологические
эффекты стероид-нечувствительных медиаторов –лейкотриенов. Выпускается в виде жевательных таблеток – 4 мг 1 раз в день с 2 лет, 5 мг с 6 лет, 10 мг
с 16 лет. Принимать вечером.Показаны для лечения круглогодичного и сезонного аллергического ринита, а также для базисной терапии бронхиальной
астмы как в виде монотерапии, так и для комбинации с другими противовоспалительными препартами. Являются альтернативой низким дозам ИГКС.
Предикторы хорошего терапевтического эффекта – ранний детский возраст(младше 10 лет), выраженная инфекционная зависимость обострений,
повышенный уровень лейкотриенов в моче.
194
Кромоны
Кромогликат натрия(кромоглин, кромосол, ломузол, кромогексал и т.д.) выпускается в виде глазных капель и назальных спреев. Обладают способностью стабилизировать мембраны тучных клеток, могут быть полезны для
профилактики сезонных проявлений поллиноза (аллергический риноконъюнктивит). Ингаляционные препараты на основе кромогликата натрия(интал)
и недокромила натрия(тайлед) не рекомендуется использовать для базисной
терапии БА ввиду отсутствия противовоспалительной активности.
Деконгестанты
При выраженном отеке – не более 1 недели.
Нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин в лечении аллергического
ринита применять не рекомендуется из-за тахифилаксии, развития медикаментозного ринита.
Лекарственные препараты для лечения атопического дерматита
Наружные кортикостероиды
Элоком (мометазона фуроат) - препарат, наиболее активно ингибирующий провоспалительные цитокины, имеет минимальную системную абсорбцию (всасывание с поверхности кожи составляет 0,4% для крема; 0,7%
для мази), минимальный системный эффект, высокую местную, и системную
безопасность. Обладает пролонгированным эффектом (возможность применения 1 раз в сутки) и быстрым началом терапевтического действия. Рекомендован у детей с первых месяцев жизни, выпускается в трех лекарственных формах (крем, мазь, лосьон).
Адвантан(преднизолона ацепонат) характеризуется низким терапевтическим индексом (хорошее соотношение терапевтической эффективности и
риска развития побочных эффектов), оказывает пролонгированный лечебный эффект при однократном применении препарата в сутки, разрешен к
применению у детей с 4-месячного возраста.
Локоид(гидрокортизона бутират) оказывает противовоспалительное,
противоотечное и противозудное действие, имеет хорошую жирную основу,
высокую безопасность. Разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста, применяется 2 раза в сутки.
Существуют нестероидные противовоспалительные средства для лечения
АД- топические ингибиторы кальциневрина:
Такролимус(крем Притопик 0,03% с с 2 до 18 лет, 0,1% с 18 лет) зарегистрирован для лечения среднетяжелого и тяжелого течения, для купирования
обострения – 2 раза в день на сухую кожу – 14 дней, затем 2 раза в неделю –
длительно(3-6-12 месяцев).
Пимекролимус(крем Элидел 1%) зарегитсрирован для лечения легкого и
среднетяжелого атопического дерматита с 3 месяцев жизни.
7.3. Лекарственные препараты для лечения бронхиальной астмы
Таблица 59
Препараты неотложной помощи при БА
195
Препарат
Доза
Побочные эффекты
Сальбутамол (ДАИ)
Сальбутамол (небулайзер)
1 доза – 100 мкг, по 1-2
ингаляции до 4 раз в
день
2,5 мг/2,5 мл
Тахикардия, тремор,
головная боль, раздражительность
Фенотерол (ДАИ)
Фенотерол (небулайзер)
1 доза – 100 мкг, по 1-2
до 4 раз в день 1 мг/1мл
Ипратропия бромид
(ДАИ, небулайзер)
1 доза – 20 мкг, по 2-3 до
4 раз в день 250 мкг/1 мл
Сухость, неприятный
вкус
Фенотерол+ ипратропия бромид (ДАИ,
небулайзер)
По 2 ингаляции до 4 раз
в день 1-2 мл
Снижение потребности
в госпитализации
Аминофиллин (табл.)
150 мг > 3 лет по 12-24
мг/кг/сут.
Тошнота, рвота, НРС,
головная боль
Таблица 60
Выбор устройства для ингаляции бронхолитиков и противовоспалительных препаратов у детей
Возраст
Предпочтительное устройство
Альтернативное
устройство
Младше 4
Дозированный аэрозольный инга- Небулайзер с лицевой
лет
лятор (ДАИ) и соответствующий
маской
спейсер с лицевой маской
4-6 лет
ДАИ и соответствующий спейсер Небулайзер с лицевой
с мундштуком
маской
Старше 6
Дозированный порошковый инга- Небулайзер с мундштулет
лятор (ДПИ) или ДАИ (у детей
ком
старше 5 лет), активируемый дыханием, или ДАИ со спейсером
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов(АЛП)
Монтелукаст(Сингуляр) – блокирует провоспалительные биологические
эффекты стероид-нечувствительных медиаторов –лейкотриенов. Выпускается в виде жевательных таблеток – 4 мг 1 раз в день с 2 лет, 5 мг с 6 лет, 10 мг
с 16 лет. Принимать вечером.Показаны для лечения круглогодичного и сезонного аллергического ринита, а также для базисной терапии бронхиальной
астмы как в виде монотерапии, так и для комбинации с другими противовоспалительными препартами. Являются альтернативой низким дозам ИГКС.
Предикторы хорошего терапевтического эффекта – ранний детский воз196
раст(младше 10 лет), выраженная инфекционная зависимость обострений,
повышенный уровень лейкотриенов в моче, сочетание БА и АР, плохой ответ
на ИГКС..
Кромоны
Ингаляционные препараты на основе кромогликата натрия(интал) и недокромила натрия(тайлед) не рекомендуется использовать для базисной терапии БА ввиду отсутствия противовоспалительной активности.
Ингаляционные
β2-адреномиметики
длительного
действия(ДДБА) (12 ч).
 В комбинации с ИГКС и перед физической нагрузкой
 Формотерол действует через 3 мин., max – через 30-60 мин.
 Салметерол – через 10-20 мин. после однократной дозы 50 мкг, через
30 мин. эффект сопоставим с таковым от сальбутамола
Пероральные β2-адреномиметики длительного действия (применяются для контроля ночных приступов астмы)
 Сальбутамол, тербуталин
С целью контроля заболевания применяются базисные препараты (схему терапии см. во втором томе руководства).
Ингаляционные кортикостероиды(ИГКС)
ИГКС назначают всем больным, которые принимают β2-агонисты более
1 раза в день
 являются наиболее эффективными препаратами для контроля БА,
 единственная группа базисных средств у детей с 6 месяцев(суспензия
будесонида),
 рекомендуются для лечения персистирующей БА любой тяжести,
 для достижения клинического эффекта назначают среднюю терапевтическую дозу,
 в средних дозах не влияет на плотность костной ткани, не угнетает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему
 предикторы хорошего терапевтического ответа – атопия и нарушение
ФВД,
 снижают тяжесть и частоту обострений БА,
 существует дозозависимый риск развития нежелательных явлений(не
рекомендуется превышать дозу более 400 мкг по беклометазона дипропионату, 200 мкг по будесониду – при превыщении этой дозытерапевтический эффект не нарастает, риск НЯ возрастает).
 При недостаточном эффекте от низких-средних доз предпочтение комбинации с другими противовоспалительными препаратами(АЛП, ДДБА),
дальнейшее увеличение дозы нежелательно.
Применение системных ГК ограничено обострениями, связанными с вирусной инфекцией и нежелательными побочными эффектами
197
Таблица 61
Препарат
Базисные препараты (ингаляционные ГКС)
Ингаляц.
Препараты
Низкие
Средние
устр-во
дозы
дозы
Высокие
дозы
Беклометазона дипропионат
ДАИ +
спейсер
Беклофорте
Бекотид
Беклоджет
<500
500-1000
>1000
Будесонид
ПИ турбухалер
Пульмикорт
Турбухалер
<400
400-800
>800
Флутиказон пропионат
ДАИ +
спейсер
Фликсотид
<250
250-500
>500
ПИ мультидиск
Фликсотид
мультидиск
<250
250-500
>500
Таблица 62
Препарат
Комбинированные препараты
Доза
Побочные эффекты
Салметерол +
флутиказон
ДПИ, с 4 лет
Серетид
50+100,
50+250, 50+500
мкг
Высокие дозы ГК – истончение кожи, экхимозы,
осиплость голоса, кандидоз полости рта и глотки
Салметерол +
флутиказон
ДАИ, с 4 лет
Серетид, Тевакомб
25+50,
25+125, 25+250
мкг
Возможны тахикардия,
головная боль, беспокойство,
тремор, гипокалиемия, менее
выраженные у ингаляционных
β -адреномиметиков
2
Формотерол +
будесонид
ДПИ, с 6 лет
Симбикорт
Формотерол +
беклометазона дипропионат
Фостер
ДАИ с 12 лет
4,5+80;
4,5+160 мкг
12,5+200
мкг
198
УРОВЕНЬ КОНТРОЛЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ДЕЙСТВИЕ
Контролируемая
БА
Выбрать минимальный
объем поддерживающей терапии
Частично контролируемая БА
Рассмотреть увеличение
объема терапии
Неконтролируемая
БА
Увеличивать объем терапии до тех пор, пока не будет достигнут контроль
Обострение
Лечить как обострение
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
РЕСПИРАТОРНЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ
Выберите несколько правильных ответов.
01. ВРОЖДЕННЫЙ ИММУНИТЕТ ОБЕСПЕЧИВАЕТ
1) неспецифическую защиту
2) нейтрализацию и выведение антигенов
3) адаптивную реакцию организма
4) реагирование на антиген вследствие трансплацентарной передачи IgG
5) первичную защитную воспалительную реакцию организма на антиген
02. ПРИОБРЕТЕННЫЙ ИММУНИТЕТ
1) неспецифичен
2) является специфическим
3) не всегда формируется в присутствии возбудителя
4) формируется в результате перенесенной инфекции
или вакцинации
5) обспечивается лимфоцитами
03. ФОРМЫ ИММУННОГО РЕАГИРОВАНИЯ
1) фагоцитоз
2) гиперчувствительность немедленного типа
3) антителообразование
4) аутоиммунная реакция
5) иммунологическая толерантность
04. УЧАСТНИКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА – ЭТО
1) мерцательный эпителий дыхательных путей
2) иммуноглобулины
199
3) температура тела
4) слезы
5) Тh-2 лимфоциты
05. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ – ЭТО
1) периферическая кровь
2) лимфатические узлы
3) пейеровы бляшки
4) красный костный мозг
5) тимус
06. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОРГАНЫ И ТКАНИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
1) тимус
2) селезенка
3) лимфоидные структуры глоточного кольца
4) лимфоидные фолликулы аппендикса
5) лимфа
07. ФУНКЦИИ ЛИМФОУЗЛА
1) фильтрация лимфы с извлечением антигенов
2) В-лимфопоэз
3) эритропоэз, гранулоцитопоэз
4) антигензависимая пролиферация и дифференцировка
Т и В-лимфоцитов
5) образование плазматических клеток, продуцирующих
антитела
08. CD-АНТИГЕНЫ - ЭТО
1) антигенные маркеры клеток человека
2) поверхностные молекулы, выявляемые с помощью
меченых моноклональных антител
3) антигены от неродственного донора
4) молекулы, дифференцированные по физиологическому значению
5) антигены от генетически идентичного донора
09. ФУНКЦИИ АНТИГЕНОВ МНС I , II КЛАССОВ
1) являются частью антигенраспознающего рецептора
Т-лимфоцита
2) передача активирующего сигнала в Т-лимфоцит
3) являются костимулирующей молекулой Т-хелперов
4) блокируют специфический иммунный ответ
5) вызывают поликлональную активацию и пролиферацию лимфоцитов с деструкцией тканей и гибелью Тлимфоцитов, явлениями иммунодефицита
10. ВНЕДРЕНИЕ МИКРОБОВ СОПРОВОЖДАЕТСЯ
1) Тh-2 активацией
2) активацией комплемента с местным привлечением
фагоцитов
200
3) через 4-6 час выделением нейтрофилами и дендритными клетками цитокинов
4) гиперпродукцией аутоантител
11. АНТИГЕНЫ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ I КЛАССА
1) есть у всех клеток, кроме эритроцитов и нейронов
2) представляют внутриклеточные антигены CD8+ цитотоксическим Т-лимфоцитам
3) обеспечивают защиту от внутриклеточных возбудителей вирусных и бактериальных инфекций
4) появляются на эндотелиальных и эпителиальных
клетках
5) определяют индивидуальность организма
12. АНТИГЕНЫ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ II КЛАССА
1) образуют только определенные АПК и активированные Т-лимфоциты
2) имеют все клетки организма, исключая эритроциты и
нейроны
3) представляют внеклеточные антигены CD4+ Тлимфоцитам
4) определяют репродуктивную функцию
5) появляются на эндотелиальных и эпителиальных
клетках
13. ФАГОЦИТОЗ – ЭТО
1) разновидность эндоцитоза
2) механизм противоопухолевого иммунитета
3) поглощение гранулоцитами частиц диаметром более
0,1 мкм
4) механизм противобактериального и противовирусного иммунитета
14. ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ, ОБРАЗУЮЩИЕ АТ, ПРОИСХОДЯТ ИЗ
1) B-лимфоцитов
2) из нейтрофилов
3) из базофилов
4) из макрофагов
5) из гистиоцитов
15. ЦИТОКИНЫ
1) распознают и убивают клетки-мишени с измененными антигенами МНС I
2) белки, образуемые активированными клетками иммунной системы
3) обеспечивают рост и пролиферацию клеток
4) определяют антителообразование
5) осуществляют межклеточные взаимодействия и иммунорегуляцию
16. СЕКРЕЦИЮ IgЕ СТИМУЛИРУЮТ
201
1)
2)
3)
4)
5)
интерлейкин-4
интерлейкин-3
интерлейкин-6
интерлейкин-13
интерлейкин-12
17. АЛЛЕРГИЯ – ЭТО
1) нарушение иммунологической толерантности
2) специфическое повышение чувствительности к антигенам
3) реакция отторжения трансплантата
4) естественная иммунологическая толерантность
5) искусственная иммунологическая толерантность
18. ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА
1) обусловлена IgE, IgG, IgM
2) определяет искусственную иммунологическую толерантность
3) сопровождается развитием клинических симптомов
через 24-48 часов
4) является механизмом анафилаксии
5) развивается через несколько минут/часов после воздействия аллергена
19. ИСКУССТВЕННАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ ФОРМИРУЕТСЯ
1) при введении чужеродных антигенов плоду или сразу
после рождения
2) вследствие вакцинации после 1 месяца жизни
3) на фоне применения аллергенспецифической иммунотерапии
4) при разрушении иммунной системы при облучении
5) при введении моноклональных цитотоксических антител
20. У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (2-5 ЛЕТ) МАКСИМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ В РАЗВИТИИ АЛЛЕРГИИ ИМЕЮТ
1)
2)
3)
4)
5)
растительные аллергены
пищевые
инфекционные
бытовые
промышленные
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
«Респираторные аллергозы»
01-1, 02-1,3 03-1,
2,3,5
3,4,5
11-1,3 12-2
13-1
04-2, 05-5
3,4,5
14-3,4 15-1,
2,3,4
06-1
07-2
08-4
09-2
10-3
16-1,
2,3,4,6
172,3,4,5
181,2,4
1920-2,
1,3,4 3,4,5
202
РАЗДЕЛ 8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
НЕОНАТОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
Девочка Р., 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г,
длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения
в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые дни теряла в массе,
масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки появилось нагрубание
молочных желез.
При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет
хорошо, активна, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызываются,
мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже
лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые
мелкие узелки, на коже груди и живота - крупнопластинчатое шелушение.
Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких дыхание
пуэрильное, сердечные тоны отчетливые. Живот мягкий, безболезненный,
печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности,
селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи.Общий анализ крови: Нb - 186 г/л, Эр - 5,6xl012/л, Ц.п. - 0,94, Лейк 6,4х109/л, п/я - 5%, с - 42%, э - 1%, л - 45%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.Общий
анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в п/з,
эритроциты - 4-5 в п/з, цилиндры - нет, соли - кристаллы мочевой кислоты.Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6
ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций -2,2 ммоль/л,
фосфор - 1,9 ммоль/л.
1. Назовите пограничные состояния у данного ребенка
2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?.
3.Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр
хирурга?
4. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная
коррекция?
5. Оцените результаты общего анализа мочи. С чем могут быть связаны
выявленные изменения? Необходима ли консультация нефролога?
ЗАДАЧА 2
Девочка О., 4 дней, находится в родильном доме. Из анамнеза известно,
что ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см.
Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена че203
рез два часа после рождения, сосала хорошо. На 3-й сутки появилась иктеричность кожных покровов.
При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет
хорошо, крик громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета. Физиологические рефлексы
вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.Группа крови матери
А(П), Rh-положительная. Группа крови ребенка 0(I), Rh-положительная. Общий анализ крови: Нb - 196 г/л, Эр - 5,9х1012/л, ретикулоциты -1,5%, Ц.п. 0,94, Лейк - 9,0х109/л, п/я - 5%, с - 42%, э - 1%, л - 47%, м -5%, СОЭ - 2
мм/час. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая,
удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет. Биохимический анализ
крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин: непрямой - 140
мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий -141 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, ACT - 18 ммоль/л.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените результаты общего анализа крови, общего анализа мочи.
3.Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связаны
выявленные изменения?
4. Возможно ли развитие гемолитической болезни новорожденного в
данном случае?
5. Требует ли лечения желтуха у данного ребенка? Назначить питание
ребенку.
ЗАДАЧА 3.
Мальчик Г., 1 суток жизни, находится в родильном доме. Из анамнеза
известно, что матери 25 лет, она имеет А (П) группу Rh-отрицательную принадлежность крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.
Настоящая беременность вторая, протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы АД до
145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно.
Роды срочные, самостоятельные. 1-й период - 6 часов 30 минут, 2-й - 25
минут, безводный промежуток - 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод. При первом осмотре
педиатра выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до +1,5
см.
При дополнительном обследовании: билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л. В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175
мкмоль/л. Hb периферической крови, определенный по cito, 149 г/л.
204
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените результаты исследования, проведенного новорожденному в
родильном доме.
3. Назначьте и обоснуйте лечение.
4. Возможна ли профилактика данного заболевания?
5. Определите план наблюдения на участке.
ЗАДАЧА 4
Маша, 1 сутки жизни. Данные анамнеза: Девочка родилась от 12 беременности, вторых срочных родов. Первая беременность закончилась родами,
ребенок здоров. Последующие беременности - 10 искусственных абортов.
Данная беременность наступила в 40 лет, протекала с угрозой прерывания в
6-8 недель и угрозой преждевременных родов в 35 недель. Роды своевременные, путем операции кесарево сечение из-за анатомически узкого таза. Масса
при рождении 2500 гр., длина 46 см, оценена по шкале Апгар на 7-7 баллов.
Данные объективного осмотра: Состояние средней тяжести. Выявляется преобладание лицевого черепа над мозговым, плоский затылок, косой разрез глаз, эпикант, гипертелоризм, макроглоссия, деформированные ушные
раковины, диспропорции туловища и конечностей, поперечная борозда на ладонях. Отмечалась выраженная гипотония, гипорефлексия, разболтанность
суставов. Тоны сердца приглушены, есть грубый систолический шум над
всей областью сердца. ЧСС 130 в 1 минуту. При аускультации в легких пуэрильное дыхание. Живот распластан. Печень выступает из-под реберного
края на 2.0 см по средне-ключичной линии. Селезенка не увеличена. Стула
после рождения не было. Мочится редко.
Данные дополнительных обследований: Общий анализ крови: Эритроциты 5,5х1012/л, Hb 180г/л, тромбоциты 180,0 х 10 9 л, L - 18,6х109/л, э - 2, п
- 1, с - 57, л - 34, м - 6. Биохимический анализ крови: О. белок - 55г/л, «С реактивный белок» - «-».
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените данные физического развития.
3. Перечислите симптомы, которые отличаются от здорового новорожденного.
4. Можно ли было прогнозировать данную патологию во время беременности?
5. Возможные причины данной патологии.
ЗАДАЧА 5
Павлик П. 2-е сутки жизни. Данные анамнеза: Ребенок от первой беременности протекавшей с гестозом в 34 недели. Женщина лечилась в стационаре. Из лекарственных препаратов получала: глюкозу, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, витамин Е, адельфан. Роды при сроке беременности 37
недель, со слабостью родовых сил, стимуляцией окситоцином. Продолжительность родов 18 часов 10 минут. Оценки по шкале Апгар на 1-й минуте 7,
на 5-й - 8 баллов. Масса при рождении 2700 гр., длина 48 см.
205
Данные объективного осмотра: Состояние мальчика средней тяжести.
При осмотре возбужден, кожная гиперестезия, тремор конечностей и подбородка, общее двигательное беспокойство, оживлены рефлексы новорожденного. Срыгивает с примесью крови. Дыхание в легких пуэрильное, экссудации нет. ЧДД 48 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, есть систолический
шум на верхушке, нежный. ЧСС 146 в 1 минуту. Живот немного вздут. Печень выступает из-под реберного края на 1,5 см. На пеленке вокруг каловых
масс, черного цвета, контурирует розовый ободок. Мочится обычно.
Дополнительные методы обследования: Анализ крови: эритроциты
3.5x1012/л, гемоглобин 145г/л, нормобласты 30:100. Тромбоциты 180.000 в 1
мкл. Лейкоформула без особенностей.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените факторы перинатального риска, явившиеся причиной заболевания.
3. Составьте план обследования ребенка.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
ЗАДАЧА 6
Первичный врачебный патронаж к новорожденному в возрасте 7 дней.
Девочка от молодой здоровой матери, I беременности, протекавшей с
токсикозом I половины (тошнота до 16-й недели). Родилась на 38-й неделе
гестации с массой тела 2960 г, длиной 49 см. При осмотре: активна, крик
громкий и эмоциональный, хорошо удерживает температуру тела, активно
сосет грудь матери. Кожа чистая, слабая иктеричность кожи лица и туловища. Пуповинный остаток иссекли на 2 сутки жизни в родильном доме. Пупочная ранка сухая, чистая, без воспалительной реакции, сосуды не пальпируются. Большой родничок 1,5х2 см, на уровне костных краев. Ногти переросли кончики пальцев. Пульс 146 уд/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные.
Частота дыхания 42 в 1 мин с апноэ по 2-3 секунды. В легких дыхание проводится равномерно, ослабленное везикулярное по тональности, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на
1,5 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Большие половые губы закрывают малые. Рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус нормальный. Волосяной покров выражен только
на голове.
1. Каким должно быть заключение врача при первом врачебном патронаже.
2. Оцените признаки морфологической зрелости плода.
3. Оцените признаки функциональной зрелости плода.
4. Оцените степень и форму ЗВУР.
5. Определите группу здоровья ребенка.
ЗАДАЧА 7
206
В приемный покой детской больницы доставлена девочка в возрасте 14
дней в сопровождении соседки. Мать находится в состоянии сильного алкогольного опьянения. Анамнез жизни не известен.
При объективном обследовании выявлено: температура тела 36,7С, катаральных явлений нет. Масса тела 2600 г, длина 48 см. Девочка возбуждена,
громко кричит, крупный размашистый тремор рук, клонус стоп. Рефлексы
новорожденных усилены, гипертонус сгибателей. Выраженная мраморность
и сухость кожи. Цианоза нет. Гнойное отделяемое из обоих глаз. Белые налеты на слизистой щек и языка. Микроцефалия, низкий лоб, широкая седловидная переносица, «курносый» нос, низкий рост волос на лбу и низкое расположение ушных раковин. Число сердечных сокращений 134 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Патологической пульсации нет. При аускультации сердца – грубый, длинный систолический шум на верхушке в точке Боткина-Эрба, проводится в левую аксиллярную область. Число дыханий – 38-40
в 1 мин, перкуторный звук – легочный, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Физиологические отправления без отклонений от нормы.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Обозначьте этиологию поражения плода
3.
Перечислите признаки фетопатии у новорожденной.
4.
Оцените степень и вариант ЗВУР
5.
Назовите происхождение белых налетов на слизистой полости рта.
ЗАДАЧА 8
Мальчик О., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из
родильного дома с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы, гнойный омфалит, недоношенность.
Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность
закончилась срочными родами, вторая - самопроизвольным выкидышем. Роды II, преждевременные на 36-37-й неделе гестации путем кесарева сечения
по поводу первичной слабости родовой деятельности, безводный промежуток составил 11 часов. Масса тела при poждении 2550 г, длина тела 46 см.
Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен на 4-й день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая
была плоской. Пуповинный остаток o6paботан хирургически на 2-й день, пупочная ранка мокла, на 7-й день появилось гнойное отделяемое, и ребенок
был переведен в стационар.
При поступлении состояние крайней тяжести, крик пронзительный. Выражение лица страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет.
Тепло удерживает плохо, температура тела 35,9°С. Имеются признаки недоношенности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз,
периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки - скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой раз207
вит слабо. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, Ps 176 в 1 минуту. Живот умеренно вздут.
Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, селезенка - на 1
см, плотноэластической консистенции. Стул непереваренный с примесью
слизи. Мочится редко.
В неврологическом статусе - арефлексия, клонические судороги, голову
запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5
см, напряжен. Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,1x1012/л, Ц.п. - 0,9,
тромб - 120,0x109/л, Лейк - 5,1x109/л, миелоциты - 4%, метамиелоциты - 18%,
п/я - 21%, с - 20%, л - 18%, м - 19%, СОЭ - 6 мм/час. Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная, белок - 1990 мг/л, реакция Панди
- ++++, цитоз - 5960 в 3 мкл: нейтрофилы - 82%, лимфоциты - 18%.
1.Определите степень недоношенности, зрелости.
2. Предварительный диагноз.
3.Оцените полученные анализы с учетом недоношенности.
4. Факторы, способствующие развитию данной патологии у недоношенного.
5. Какие особенности течения имеет данное заболевание у недоношенных детей и чем они проявляются у этого ребенка?
ЗАДАЧА 9
Девочка Ш., 2 дней, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что
матери 23 года. Беременность вторая (первая закончилась срочными родами,
ребенку 4 года), на учете в жене консультации наблюдалась с 30 недель. Во
время настоящей беременности при сроке 8-9 недель отмечалась необильная
мелкоточечная сыпь в течение 2 дней и боль в области шеи. В это же время в
детском саду, который посещает старший ребенок, отмечалась эпидемия
краснухи. Третий триместр беременности протекал с угрозой прерывания, от
стационарного лечения отказывалась. Роды II, преждевременные, на 35-Зб-й
неделе. 1-й период 5 часов, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 7 часов
30 минут, околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
Масса тела при рождении 2150 г, длина тела 43 см, окружность головы - 28
см, грудной клетки - 29 см.
При первичном осмотре неонатолога у ребенка с множественными
стигмами дизэмбриогенеза состояние тяжелое за счет угнетения функций
ЦНС, синдрома дыхательных расстройств, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка - на 1 см, плотные при пальпации. На 2-й
день жизни состояние очень тяжелое, адинамия, арефлексия, резкая мышечная гипотония. Микрофтальмия. Кожные покровы бледные в виде "пирога с
ежевикой" (множественные голубые пятна). На этом фоне отмечается петехиальная сыпь. В легких дыхание ослаблено. При аускультации над областью
сердца выслушивается грубый систоло-диастолический шум. Живот увеличен в размере, печень и селезенка прежних размеров.
208
Общий анализ крови: Нb - 144 г/л. Эр - 4,lxl012/л, Ц.п. - 0,9, тромб -95,0xl09/л,
Лейк –7,15х109/л, п/я - 6%, с - 49%, э - 1%, л - 32%, м - 12%, СОЭ - 4 мм/час.
1. Оцените степень недоношенности и зрелости ребенка.
2. Вероятные причины преждевременных родов в данном случае.
3. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном
случае?
4. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?
5. Что такое эмбрио- и фетопатии? Чем они характеризуются?
ЗАДАЧА 10
Мальчик В., 3 дней, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что
ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (первая закончилась медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой прерывания во втором и третьем триместрах. При обследовании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36-й неделе гестации, в
головном предлежании: 1-й период - 3 часа, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 6 часов. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом.
Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 1900 г, длина
тела 45 см, окружность головы - 29 см, грудной клетки - 26 см. В родильном
блоке проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску.
Состояние при рождении тяжелое, поза "лягушки", выражены лануго, низкое
расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия.
Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает
плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище, конечностях, ладонях
на инфильтрированном основании имеются вялые пузыри диаметром до 1 см.
Пальпируются множественные шейные, паховые лимфоузлы плотноэластической консистенции диаметром до 1-1,5 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 3 см,
селезенка - на 1 см, плотноэластической консистенции. В неврологическом
статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного
снижены. На 2-й день жизни отмечены выпадение волос на голове, признаки
ринита.
Кровь матери: реакция Вассермана ++++. Общий анализ крови: Нb - 152 г/л,
Эр - 4,3xl012/л, Ц.п. - 0,94, тромб – 180,0х109/л, лейк – 8,0х109/л, миелоциты 7%, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с - 38%, л - 29%, м - 16%, СОЭ - 3 мм/час.
Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия.
1. Оцените степень недоношенности и зрелости ребенка.
2. Вероятные причины преждевременных родов в данном случае.
3. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном
случае?
209
4. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?
5. Оцените массо-ростовой показатель при рождении.
ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
ЗАДАЧА 1
Мальчик М., 14 суток, от I беременности, I родов на 38 неделе гестации, по
шкале Апгар 8/9 баллов, к груди приложен в родовом зале. Масса при рождении – 3360г. Прививки выполнены в срок. За сутки съедает 545 мл грудного материнского молока, сосет активно, не срыгивает. Статус: кожные покровы чистые,бледно-розовые, пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под
края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета.
Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный
1) Рассчитайте количество белков, жиров и углеводов, которые за сутки
получает малыш на килограмм массы тела.
2) Является ли достаточным питание ребенка?
3) Есть ли необходимость вводить докорм данному малышу?
4) Укажите, чем осуществляется докорм новорожденных первого месяца
жизни.
5) Какие существуют показания для докорма?
ЗАДАЧА 2
6) Родилась девочка Н., от 1 беременности 1 родов, беременность протекала без особенностей. Роды срочные, масса при рождении 3100, рост
52см. Апгар 8/9б
7) К груди приложена, сосет активно. На третьи сутки вечером ребенок
беспокоился, отмечался подвздутый живот была поставлена газоотводная трубка, назначен «Эспумизан».
8) На пятые сутки ребенок выписан домой, кровь на наследственные заболевания взята. На 10 день к груди присасывается неохотно, после
кормления у ребенка появилась рвота, живот вздут, стул частый зеленый, пенистый, с большим количеством газов с кислым запахом, t тела
36,5. Вызван участковый педиатр ребенок направлен в стационар. При
осмотре ребенок раздражительный, сон беспокойный, вялый, кожа
умеренно иктеричная, тургор тканей снижен, дыхание проводится по
всем полям легких, пуэрильное ЧД 36, сердечные тоны ясные, ритмичные ЧСС 140, живот вздут, печень +2,5см, край плотный, селезенка не
пальпируется. Вес 3040, рост 52. Со слов мамы с момента выписки из
родильного дома у ребенка периодически отмечалось вздутие живота,
беспокойство, срыгивание после кормления.
9) Дополнительные исследования :
210
10)
Посев кала на патогенную микрофлору отрицательный.
11)
ОАК: Hb 189г/л, Эр 5,3*10/л,Ц.п 1,02 лейкоциты 8,8*10\л п\я1%
с\я32 % л60%. М7% СОЭ2мм\час
12)
ОАМ кол-во 35,0, относительная плотность 1012, лейкоциты 12 в п/з, эритроцитов нет.
13)
Б\х крови О.билирубин 45мкмоль\л, прямой15 мкмоль\л Общ.белок
56г\л, калий 4-ммоль\л, натрий 140ммоль\л, щелочная фосфотаза
250ед\л,АЛТ 21Ед, АСТ25Ед, глюкоза 3,5ммоль\л
14)
Анализ мочи на галактозу в моче об-но большое кол-во галактозы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Укажите причину заболевания.
3. Каковы основные патогенетические механизмы заболевания.
4. Проводится ли скрининг на данное заболевания?
5. Назначьте лечение. Особенности диетотерапии при данном заболевании?
ЗАДАЧА 3
Девочка, 1год 8мес. От 2-й беременности, 2-х срочных родов. Масса при
рождении 3800гр, рост 52см. У матери выявлено эутиреоидные увеличение
шитовидной железы 3ст. Во время беременности лечение тиреоидными гормонами не получала. 1-я беременность закончилась рождением здорового ребёнка.
Период новорожденности: у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной раны, сосала вяло.
На первом году жизни была склонность к запорам, плохо прибавляла в массе.
Снижение двигательной активности, вялое сосание, голову начала держать с
6 месяцев, сидит с 10мес., не ходит.
При поступлении в стационар: состояние средней тяжести; кожные покровы
бледные,сухие, тургор снижен; мышечная гипотония; волосы редкие сухие;
ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот вздут, печень, селезенка не увеличены.
Дополнительные исследования. ОАК: Hb-115г/л, Эр- 3,8*10/л, ЦП 0,85, Лей
9,0*10/л. Нейтрофилы: п/я-3, с/я-31, Э-1, Л-57, М-8, СОЭ-7мм/ч. ОАМ: цвет
жёлтый, прозрачность хорошая, уд.вес 1005, реакция кислая, белок-нет, сахар- нет, ацетон- отрицательный. Био/хим ан.крови: глюкоза- 4,2ммоль/л, ост
азот-12,0ммоль/л, натрий-132ммоль/л, калий 5ммоль/л, общ.белок- 60,2 г/л,
холестерин 8,4ммоль/л, билирубин 7,5мкмоль/л.
1.
2.
3.
4.
Поставить диагноз.
Оцените результаты проведённых исследований.
Какие дополнительные исследования необходимо провести.
Причины данной паталогии.
211
5. На какой день после рождения ребёнка проводится лабораторный
скрининг.
6. Каково лечение у данного ребёнка.
7. Какой биохимический показатель наиболее информативен при данной
патологии.
8. Уровень какого гормона определяется для оценки адекватности терапии.
9. Под наблюдением каких специалистов должен находиться ребёнок при
диспансерном наблюдении.
ЗАДАЧА 4
Ребенку 1 месяц.
Анамнез жизни: ребенок от молодых родителей. Беременность первая,
протекала без осложнений. Роды первые, срочные, закричал сразу, оценка по
шкале Апгар 9-9 баллов, масса тела 3450гр, рост 52 см. К груди приложен в
1-е сутки, выписан на 3-и сутки, неонатальный скрининг в родильном доме
на наследственные заболевания не пройден (ранняя выписка).
Мать жалуется на вялость ребенка, слабую активность, периодически
сменяющиеся беспокойством, неоднократно отмечалась рвота створоженным
молоком (находится на грудном вскармливании).
Объективно: ребенок правильного телосложения, обращает на себя
внимание светлая кожа, светлые волосы и яркие голубые глаза. От ребенка
исходит своеобразный «мышиный» запах. В легких дыхание пуэрильное,
проводится по всем легочным полям, хрипов нет, ЧД = 38. Тоны сердца
громкие, ритмичные, ЧСС=142 уд/мин. Живот мягкий, доступен пальпации
во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Неврологический статус:
реакция на осмотр вялая, общая двигательная активность снижена, большой
родничок 1 х 1 см, эутоничен; мышечный тонус слегка снижен, физиологические и сухожильные рефлексы вызываются, спонтанный рефлекс Моро,
взгляд рассеянный, блуждающий; голову не держит. Мочеиспускание свободное, стул регулярный, желтый, кашицеобразный.
О каком заболевании можно подумать?
Каковы причины его возникновения?
Какие исследования необходимо провести?
Назовите принципы лечения данного заболевания, разрешено ли
естественное вскармливание?
5. Какой прогноз при данной патологии?
1.
2.
3.
4.
ЗАДАЧА 5
На прием к участковому педиатру на плановый осмотр привели девочку, Таню Т, (возраст-1месяц).Девочка соматически здорова, физическое развитие
среднее, прибавка массы тела по возрасту. Известно что мать девочки ВИЧинфицирована. Химиопрофилактика во время беременности не проводилась.
В род. доме осуществлена вакцинация против гепатита В и поставлена вак212
цина БЦЖ. Имунный статус девочки на данный момент не нарушен. Девочка
наблюдается в СПИД-центре до окончательного решения вопроса о наличии
ВИЧ-инфекции у ребенка.
1) Правильной ли была тактика вакцинации в род. доме? Обоснуйте ответ.
2) Какая вакцина показана на момент осмотра девочки согласно национальному календарю прививок. Является ли ВИЧ-инфекция матери
противопоказанием к ее проведению? Почему?
3) Какова будет тактика введения вакцины АКДС в зависимости от верификации диагноза?
4) Какие дополнительные вакцины должны быть введены данному ребенку?
5) Каковы показания для проведения вакцинации живыми вакцинами у
детей родившихся от ВИЧ-инфицированной матери?
КАРДИОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
Маша М., 14 лет, профессионально занимается горными лыжами. Жалоб не предъявляет, к нагрузкам адаптирована. Физическое развитие гармоничное, среднее, половое соответствует возрасту. Кожные покровы чистые,
розовые. Умеренно выражен гипермобильный синдром. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, с ЧСС – 70 в минуту. В 3-ем межреберье слева от грудины выслушивается мягкий систолический шум. На ЭКГ синусовый ритм с
ЧСС 64-72 в минуту, единичные суправентрикулярные экстрасистолы, электрическая ось сердца не отклонена. ЭхоКГ представлена на фото (LA – левое
предсердие, LV – левый желудочек, RV – правый желудочек).
1.
2.
3.
4.
5.
Опишите снимок в 2D режиме.
Опишите Допплеровское исследование сердца.
Сформулируйте диагноз.
Дайте рекомендации по режиму двигательной активности.
Определите план наблюдения.
213
ЗАДАЧА 2
Доношенный новорожденный направлен в стационар с подозрением на
врожденный порок сердца (на 3 сутки
появился систолический шум в сердце).
Состояние ребенка стабильное,
кормится сцеженным грудным молоком через соску. Кожные покровы
субиктеричны, умеренно выраженный
цианоз носогубного треугольника. Дыхание пуэрильное, ЧДД – 38 в минуту.
Тоны сердца отчетливые, ритмичные, с
ЧСС – 136 в минуту.
В третьем межреберье слева
определяется мягкий локальный систолический шум. Печень +1,5 см. Пульсация на бедренных артериях адекватная. Периферических отеков нет. Диурез достаточный.
При обследовании выявлена следующая эхокардиографическая картина
(см. фото).
1.
2.
3.
4.
5.
Опишите изменения, выявленные на эхоКГ.
Поставьте предположительный диагноз.
Обозначьте возможные осложнения.
Назначьте план ведения больного.
Назовите способ лечения больного.
ЗАДАЧА 3
Оксана С., 4 лет, поступила с жалобами на боли в коленных и голеностопных суставах, ощущение напряженности в
суставах по утрам до 1,5 часов. Больна в течение
6 недель, симптомы появились через неделю после перенесенной вирусной инфекции. При поступлении температура 37,7. Кожные покровы
бледные, дефицит массы тела. Аппетит снижен,
вялая, гиподинамичная. Выражена припухлость
обоих коленных и правого голеностопного суставов за счет увеличения объема, определяется
баллотация надколенников. Движения в суставах
ограничены, походка изменена.
Лабораторное исследование выявило: лейкоциты 12·109 /л, СОЭ - 46 мм/час, СРБ 8 мг/дл,
γ-глобулины - 27 % , РФ (-). На рентгенограмме
коленных суставов обращает внимание утолщение синовиальной оболочки дистального эпифиза
214
бедренной кости до 12 мм.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите дальнейшую диагностическую тактику.
3. Назначьте лечение.
4. Какие симптомы и показатели необходимо мониторировать у ребенка?
5. Определите прогноз заболевания.
ЗАДАЧА 4.
У ребенка 8 мес., перенесшего с
рождения 4 раза ОРВИ и однажды – бронхит, на фоне последнего заболевания, появилось тахипное до 60 в минуту, общая
слабость, потливость, покашливание.
При осмотре: бледен, выражен акроцианоз. Одышка с участием межреберных
мышц и диафрагмы с ЧД до 70 в минуту.
В легких влажные хрипы с обеих сторон в
задненижних отделах, граница расширены
влево до передней аксилярной линии, тоны сердца глухие, пульс до 160 в мин. На верхушке сердца нежный систолический шум. Живот мягкий, печень +4 см из-под реберной дуги, плотная, селезенка у края реберной дуги. Голени пастозные. Мочится редко. В первый
день в стационаре сделан рентгенологический снимок (КТИ-63%). К вечеру
состояние резко ухудшилось, стал вялым, затем ребенок потерял сознание и
перестал дышать. Реанимационные мероприятия в течение 5 минут достигли
успеха – восстановления дыхания, сердечной деятельности и сознания.
1. Дайте определение неотложного состояния и назовите его причину.
2. Оцените рентгенограмму легких. Обоснуйте диагноз.
3. Диагностическая тактика.
4. Лечебная тактика.
5. Прогноз.
ЗАДАЧА 5.
У мальчика 5 лет из отдаленной деревни впервые сделана ЭКГ. До сих
пор ребенок считался здоровым. Детский сад не посещает, так как его нет в
деревне. Респираторными инфекциями болеет редко. Частота сердечных сокращений в покое 42 в минуту. ЭКГ представлена на фото.
215
1.
2.
3.
4.
5.
Оцените ЭКГ.
Поставьте диагноз.
Опишите клинику и возможный прогноз данного заболевания.
Назначьте дополнительные методы диагностики.
Обозначьте тактику в отношении данного ребенка.
ЗАДАЧА 6.
Ксения П., 12 лет, на фоне полного здоровья перенесла обморок без каких бы то ни было предшествующих симптомов. Обратилась за помощью к
кардиологу. Электрокардиограмма девочке сделана впервые после обращения к кардиологу (см. фото). По результатам Холтеровского мониторирования выявлены дневные эпизоды учащения суправентрикулярного ритма до
176 в мин., ночью пульс – 55-60-92 в мин.
1.
2.
3.
4.
5.
Опишите изменения на представленной ЭКГ.
Обоснуйте диагноз.
Назовите ошибки диспансерного наблюдения ребенка.
Обозначьте возможные осложнения заболевания.
Определите тактику ведения больной и принципы лечения.
ЗАДАЧА 7.
216
Доношенный новорожденный ребенок переведен в стационар на 2 сутки в связи с ухудшением
состояния – стал вялым, кожные покровы – бледными с сероватым оттенком, появилось тахипноэ до
68 в минуту, стал реже мочиться.
При поступлении состояние очень тяжелое.
Дыхание поверхностное. Тоны сердца приглушены,
ЧСС – 170 в минуту, систолический шум по левому
краю грудины. АД – 120/70 мм рт.ст. Печень +3,5
см. Отеки лица, передней брюшной стенки, области крестца, стоп. Пульсацию на бедренных артериях определить не удалось.
Проведены эхокардиография, рентгенконтрастное исследование (фото).
1.
2.
3.
4.
5.
Проанализируйте ведущие клинические синдромы.
Оцените результаты рентгенконтрастного исследования.
Обоснуйте диагноз.
Определите прогноз больного.
Назначьте лечение.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
Ребёнок 11 месяцев поступил в отделением с направительным диагнозом ОРВИ. Из анамнеза заболел остро, температура сразу до 38, кашель, затрудненное дыхание. Болен 2 день.
При осмотре - температура 37,5, экспираторная одышка с участием
вспомогательной мускулатуры, частый малопродуктивный кашель, умеренно
выраженные симптомы интоксикации. Перкуторно над легкими коробочный
звук; при аускультации удлиненный выдох, мелкопузырчатые влажные и
свистящие хрипы по всем полям. Число дыханий до 50 в минуту, ЧСС 132 в
минуту. ОАК: лейкоциты в пределах нормы, умеренный лимфоцитоз, СОЭ
до 12. На рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем обусловлено повышение прозрачности легочной ткани при
рентгенологическом исследовании?
3. Ваше отношение к назначению антибиотиков
4. Лечение бронхиальной обструкции.
5. Обоснованность назначения антигистаминных препаратов.
ЗАДАЧА 2
Ребёнок 1год 9 месяцев. Вызов участкового педиатра по поводу острого заболевания, сопровождающегося насморком (слизистое отделяемое), покашливанием, повышением температуры до 37,5 (получал парацетамол). При
осмотре умеренно выраженные катаральные явления в рото- и носоглотке,
одышка отсутствует, в легких рассеянные сухие хрипы с обеих сторон, данных за обструкцию нет.
217
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Поставьте диагноз.
Показания для госпитализации.
Обоснованность назначения антипиретиков.
Основания для антибактериальной терапии.
Рекомендации по восстановлению носового дыхания.
Лечение малопродуктивного кашля.
ЗАДАЧА 3
Ребёнок 1 год. Поступил в отделение на 2 день болезни с диагнозом ОРВИ,
острый бронхит? Болен 2 день. При осмотре температура 38,5, обращает
внимание бледность, периоральный цианоз, вялость, недомогание; умеренно
выраженная одышка смешанного характера, ЧДД 42 в минуту, крылья носа
напряжены. Грудная клетка обычной формы, и каких-либо втяжений и изменений нет. Перкуторный звук над всеми легкими ясный, при аускультации
мелкопузырчатые хрипы в нижней доле справа. В анализах повышены лейкоциты со смещением лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обязательное исследование для уточнения диагноза.
3. Стартовые АБТ.
4. Критерии эффективности проводимой терапии.
5. Возможные легочные осложнения.
ЗАДАЧА 4
На приеме девочка 5 лет, жалоб нет. Анамнез болезни: 1 месяц назад
выявлено увеличение папулы пробы Манту более чем на 6 мм (папула = 12
мм). Анамнез жизни: БЦЖ на 4 день жизни. ДДУ посещает 7 месяцев. ОРЗ
болеет каждый месяц. Реакция Манту в 1 и 2 года сомнительная (3 мм), в 3
года - 5 мм., в 4 года проба не проводилась. За последние 6 мес. - четыре эпизода ОРЗ. При осмотре: температура - 36,7°С, общее состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые, чистые, умеренно влажные. Под глазами
«синие круги». Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы эластичные, подвижные, безболезненные. Миндалины увеличены, налетов нет. ЧДД - 20 в мин. ЧСС - 86
в мин. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Артериальное
давление 100/60 мм. рт. ст. Живот без болезненный. Стул, мочеиспускания в
норме.
1. Поставьте диагноз.
2. Дополнительные исследования.
3. Консультации специалистов.
4. Рекомендации.
5. Иммунотропная терапия.
ЗАДАЧА 5
В детский соматический стационар поступил мальчик 4,5 лет с жалобами на затрудненное дыхание и мучительный кашель. Заболел накануне, с
218
повышения температуры до 37,6°, появления насморка и «першения» в горле.
Мама самостоятельно начала давать анаферон, но ночью появился сухой приступообразный кашель, ощущение стеснения в груди, ребенок проснулся, на
фоне применения ингаляции сальбутамола улучшения не наступило и родители вызвали машину скорой помощи.
При поступлении состояние тяжелое. Бледный, цианоз носогубного
треугольника. Одышка до 48 в минуту, дыхание шумное, со свистом. Т –
37,2°. Перкуторно - звук с коробочным оттенком. Дыхание ослаблено, выдох
удлинен, хуже проводится в подмышечных впадинах и ниже углов лопаток,
масса сухих хрипов по всем полям. Тоны сердца приглушены, тахикардия 130
в минуту. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Диурез адекватный.
Похожие симптомы, только менее выраженные, мама описывает месяц назад,
когда ребенок начал посещать детский сад и заболел вирусной инфекцией,
приступ был купирован одним вдохом сальбутамола. Из анамнеза – у папы
регистрируется поллиноз, аллергический ринит с поливалентной сенсибилизацией и бронхиальная астма. У ребенка после приема некоторых фруктов –
яблок, груш, слив – появляется жалоба на пощипывание языка и губ, гиперемия слизистой полости рта. После смеха или во время подвижных игр возникает покашливание на короткий период времени, проходит без лечения.
1.
2.
3.
4.
5.
Обозначьте круг заболеваний дифференциального диагноза.
Проведите дополнительные исследования.
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение в остром периоде болезни.
Определите тактику наблюдения и лечения ребенка в дальней-
шем.
219
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
НЕОНАТОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
1. Физиологическое нагрубание молочных желез, физиологический катар
кишечника, мочекислый инфаркт.
2. За счет катаболической напревленности обмена веществ в первые дни жизни.
3. Влияние лактогенных материнских гормонов на ребенка. В консультации
хирурга ребенок не нуждается.
4. Изменения характера стула обусловлены физиологических катаром кишечника. Коррекция не требуется.
5. Кристаллы мочевой кислоты в анализе мочи, а также проявления гематурии являются результатлм мочекислого инфаркта. Консультация нефролога
не показана.
ЗАДАЧА 2
1. Транзиторная желтуха
2. Анализы без особенностей.
3. Повышение непрямого билирубина, которые обусловлены распадом эритроцитов, сниженной активностью глюкоронилтрансферазы в печени.
4. Нет.
5. В лечении не нуждается.
ЗАДАЧА 3
1. Гемолитическая болезнь новорожденного, Rh-несовместимость, желтушная форма.
2. Повышение уровня непрямого билирубина в пуповинной крови, высокий
почасовой прирост билирубина, снижение гемоглобина.
3. Учитывая почасовой прирост билирубина 17 мкмоль/л, показана немедленная ОЗПК; после операции – фототерапия, введение дополнительно жидкости энтерально или парентерально, АБТ-терапия.
4. Да, ведение анти-резусного иммуно-глобулина после первых родов или после первого аборта.
5. консультация невролога после выписки ребенка на участок; консульталия
сурдолога; контроль за уровнем Hb и эритроцитов каждые 2 нед. (можно 1
раз в мес.) до 6-мес. возраста.
ЗАДАЧА 4
1. Болезнь Дауна. ВПС. ЗВУР, гипопластический вариант.
2. Масса на 3 центиле, длина – на 3 центиле, что соответствует 2 степени
ЗВУР.
3. Выявляется преобладание лицевого черепа над мозговым, плоский затылок, косой разрез глаз, эпикант, гипертелоризм, макроглоссия, деформиро-
ванные ушные раковины, диспропорции туловища и конечностей, поперечная
борозда на ладонях.
4. Да, при перинатальном скрининге.
5. Возраст матери 40 лет.
ЗАДАЧА 5
1. Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма.
2. Гестоз в 34 недели гестации с проведением лечения
3. Гемостаз ребенка
4. Синдром заглоченной крови матери
5. Проба Апта.
ЗАДАЧА 6
1. Доношенная новорожденная с ЗВУР. Физиологическая желтуха (транзиторная гипербилирубинемия).
2. У ребенка выявлены следующие признаки морфологической зрелости:
ногти переросли кончики пальцев, большие половые губы закрывают малые,
отсутствует волосяной покров на плечах и спине.
3. Признаки функциональной зрелости: ребенок активен, достаточна двигательная активность, выражены сосательный и глотательный рефлексы, вызываются рефлексы новорожденных, громкий эмоциональный разно тональный
крик, хорошо удерживает температуру тела, устойчивый и правильный ритм
сердцебиения и дыхания (апноэ до 4-5 с), активно сосет грудь
4. ЗВУР 1 ст., гипотрофический вариант
5. II группа здоровья.
ЗАДАЧА 7
1. Алкогольная фетопатия. Задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу. Врожденный порок сердца? Гнойный конъюнктивит. Молочница. Перинатальная энцефалопатия токсического генеза, синдром гипервозбудимости.
2. Употребление алкоголя во время беременности.
3. Задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу, черепнолицевой дисморфизм, врожденные пороки развития, перинатальная энцефалопатия и задержка психического развития с олигофренией и агрессивностью.
4. Симметричная форма ЗВУР II ст., ( или гипопластический вариант).
5. Кандидоз слизистой полости рта.
ЗАДАЧА 8
1.Недоношенность 36-37 нед., зрелость соответствует сроку гестации.
2.Неонатальный сепсис, поздний, омфалит, бак. менингит. Фон: Недоношенность 36-37 нед.
221
3.Анемия, лейкопения с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, тромбоцитопения. Ликвор: повышение белка, плеоцитоз гнойного характера.
4. Кольпит у матери во твремя беременности, длительный безводный период
в родах, хирургическое отсечение пуповины с осложнением в виде омфалита.
5. Протекает по типу гипоергического состояния, проявляется гипотермией,
гиподинамией, арефлексией, патологической убылью массы.
ЗАДАЧА 9
1.Недоношенность 35-36 нед, ЗВУР III ст, гипопластический вариант.
2.Инфекционное заболевание у матери во время беременности с инфицированием плода.
3. синдром врожденной краснухи.
4. ИФА крови матери и ребенка, ПЦР.
5. Эмбриопатии – поражение плода при сроке гестации до 12 нед. с возможным развитием уродств, фетопатии – поражение плода во 2 и 3 триместре беременности с остановкой или нарушением становления функции органов и
систем.
ЗАДАЧА 10
1.Недоношенность 35 нед., ЗВУР III ст, гипопластический вариант.
2. Отягощенный акушерский анамнез у матери, угроза прерывания беременности, возможная инфекция (сифилис) с поражением плода.
3.Ранний врожденный сифилис, сифилитическая пузырчатка.
4. РИБТ, РИФ крови матери и ребенка.
5. 44.
ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
ЗАДАЧА 1
1) На 1 кг массы ребенок получает белков - 2,18 г; жиров – 5,4 г; углеводов –
11,7 г.
2) Нет, ребёнок должен получать на 1 кг массы: белка – 2,2 г; жиров – 6,5 г;
углеводов – 13 г;
3) есть;
4) адаптированными молочными смесями
5) гипогалактия 2-3 степени; заболевания матери временно или постоянно
ограничивающие кормление грудью (например, гнойный мастит одной груди при нехватке молока во второй).
ЗАДАЧА 2
1.Галактоземия(Первичная лактазная недостаточность).
2. Причина наследственное заболевание передающееся аутосомнорецессивно проявляющееся невозможность использования организмом галактозы( проявления в виде тяжелого поражения ЦНС, глаз – катаракта и
печени) из-за снижения активности галактозо-1-фосфатидилтрансверазы
222
3. патогенез: снижение активности галактозо-1-фосфатидилтрансверазы
приводит к накоплению продукта начального обмена галактозы, оказывающее токсичное воздействие на организм, гипогликемии.
4. Да проводится. Скрининг начинается с того, что у новорожденного на 4 5 день жизни берут из пятки несколько капель крови, которую наносят на
специальную фильтровальную бумагу. Кровь высушивается, и такой бланк,
на котором указана фамилия новорожденного и ряд других сведений, необходимых для его идентификации, переправляется в лабораторию региональной медико-генетической консультации. В лаборатории проводят специальное исследование, которое позволяет выявить новорожденных с повышенным содержанием галактозы в крови, в этом случае появляется подозрение на галактоземию.
5. Используются только безлактозные смеси( NAN безлактозный, nutrilon
низколактозный
)Прикорм вводят на 1 мес раньше, каши без молочные, ИСКЛ молочные
продукты до 3-х лет.
ЗАДАЧА 3
1. Врождённый гипотиреоз.
2. Повышенный холестерин( характерно для гипотериоза), остаточный азот
снижен.
3. Дополнительно ТТГ(увеличены), Т4(уменьшены); Сцинтиграфию; УЗИ
щитовидной железы.
4. Причины: врождённая аплазия, гипоплазия щитовидной железы, в/у повреждение тканей щитовидной железы, наследственный дефицит ферментов
участвующих в синтезе гормонов.
5. На 3 сутки в род.доме проводят скрининг-ТТГ и ФКУ.
6. L-тироксин- 10-15 мкг/сут в 2 приёма перед едой, 14 дней. Ч/з 2 недели с
начала приёма преперата анализ на Т4 и ТТГ.
7. Холестерин повышен, снижен остаточный азот.
8. Т4 через 1неделю. ТТГ через 3-6месяцев снижается до нормы.
9. Эндокринолог, невропатолог, гастроэнтеролог, педиатр.
ЗАДАЧА 4
1. Фенилкетонурия.
2. Наследственный дефект обмена аминокислот в основе которого наблюдается дефицит фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, необходимого для
превращения аминокислоты фенилаланин в тирозин. Накапливающиеся в
крови производные фенилаланина (фенилпировиноградная, фенилмолочная,
фенилуксусная кислоты) оказываются прямое токсическое воздействие на
нервную систему.
3. Неонатальный скрининг на наследственные заболевания; определение
концентрации фенилаланина в крови; проба Фелинга на фенилпировиноградную кислоту в моче.
223
4. - специализированная диетотерапия с резким ограничением белка животного происхождения и замена его специализированными лечебными продуктами (смеси для новорожденных – лофеналак, афенилак), допустимое
суточное содержание фенилаланина – 60 мг\кг\сут. Грудное вскармливание
возможно при условии строгого контроля количества грудного молока, которое получает ребенок. Кормление проводится только сцеженным молоком, которое дается ребенку в строго определенном количестве. Для покрытия энергетических потребностей ребенка к разрешенному количеству
грудного молока или обычной молочной смеси добавляют необходимое количество специализированной смеси. По мере роста ребенка грудное молоко постепенно полностью заменяют на специализированную смесь.
- строгое соблюдение диеты до 7-10 лет, затем возможно постепенное расширение.
- контроль фенилаланина в крови: определяют каждый месяц в течение первого года жизни ребенка, затем один раз в 2-3 месяца.
5. При раннем выявлении болезни и правильном соблюдении диеты ребенок
с фенилкетонурией может вырасти совершенно здоровым. При несвоевременно начатом лечении (особенно после 6 мес жизни), у детей с фенилкетонурией наступает глубокая психическая инвалидность даже при соблюдении диеты.
ЗАДАЧА 5
1) Нет не верной. Вакцинация против гептита В обоснована, так как используется рекомбинатная а не живая вакцина но иммунизация вакциной БЦЖ
нет. Согласно правилам иммунизация БЦЖ проводится только после опровержения диагноза ВИЧ-ингфекции у ребенка. В случае пока ВИЧ-статус
еще не определен вакцинация БЦЖ откладывается.
2) Девочке в 1 месяц, согласно национальному календарю показана вторая
вакцинация против гепатита В. ВИЧ-инфекция матери не является противопоказанием к ее проведению. Така как даже при наличии ВИЧ-инфекции
у ребенка и нарушении иммунного статуса вакцина не представляет опасности, так как является не живой а рекомбинатной.
3) Все дети. рождёииые от ВИЧ- инфицированных матерей могуг быть привиты в календарные сроки убитыми вакцинами (АКДС. АДС) вне зависимости от тяжести клинических проявлений и иммунологических сдвигов. Однако надо учитывать. что иммунный ответ на некоторые вакцины или их
компоненты может быть снижен. В подобных случаях рекомендована дополнительная бустерная доза вакцины .
4) Помимо календарных и нактивированных вакцин показано проведение
специфической иммунизации против заболеваний . вызываемых
Haemophilus itifluenzae типа В (с 3 мес) , пневмококковой инфекции (после 2
лет) , мениигокок ковой инфекции (с 1 года). гриппа (с 6 мес). гепатита А (в
соответстви и с инструкцией к вакцине)
5) При доказанном отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка.
224
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
1. В четырехкамерной позиции определяется миксоматозная дегенерация передней створки митрального клапана – толщина створки около
3 мм.
2. Митральная регургитация по глубине проникновения – 3 степени, по
объему – около 2 степени.
3. Диагноз: «ВПС. Недостаточность миксоматозно измененного митрального клапана 2 ст. СНо».
4. Рекомендованы регулярные физические нагрузки аэробного характера без наращивания интенсивности и объема двигательных нагрузок.
ЗАДАЧА 2
1. В левом предсердии определяется округлое гомогенное образование
на ножке размером 2,5х3 см, подвижное, движется вместе со стенкой
сердца, занимая почти полностью камеру.
2. Миксома левого предсердия. СНо.
3. Возможно развитие критических состояний, связанных с обтурацией
левого атриовентрикулярного отверстия (острая сердечная недостаточность), формированием тромбоза левых камер сердца, в 25% случаев в последующем возможна малигнизация опухоли.
4. Учитывая размеры опухоли и высокую вероятность осложнений, рекомендуется консультация кардиохирурга с целью решения вопроса
о сроках оперативного лечения.
ЗАДАЧА 3
1. Диагноз: Ювенильный ревматоидный олигоартрит, активность 3
степени, серонегативный. ФН 1.
2. Рентгенограмма, УЗИ суставов. Консультация офтальмолога (осмотр
со щелевой лампой).
3. Лечение: Метотрексат 10 мг/м2/ нед., в остальные дни кроме дней
приема метотрексата – фолиевая кислота 0,0001 г в сутки. ЛФК,
массаж, тепловые процедуры на суставы. Ибуфен 5 мл сиропа при
выраженных болях.
4. После снижения активности процесса.
5. Неблагоприятный. У большинства больных РА, не получающих
адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3-5 лет
от начала заболевания.
ЗАДАЧА 4
1. Клиническая смерть наступила в результате кардиогенного шока на
фоне острого миокардита
2. Учитывая перенесенный кардиогенный шок, кардиомегалию (КТИ –
60%), наличие синдрома сердечной недостаточности на фоне респираторного вирусного заболевания правомочен диагноз: вирусный
миокардит (исключить кардиомиопатию). СН IIБ.
225
3. Следует провести эхоКГ, холтеровское мониторирование ритма,
биохимическое исследование крови (КФК, тропонины Т и I), динамическое наблюдение за ЧСС, АД, диурезом, весом, ФВ.
4. В лечении – кислород через маску, ВВИГ 0,2 г/кг на введение, курс –
3 дня, варфарин 2,5 мг/сут. под контролем МНО, капотен 1
мг/кг/сут., дигоксин 0,01 мг/кг/сут.
ЗАДАЧА 5
1. На ЭКГ атриовентрикулярная блокада 3 степени.
2. Диагноз: Нарушение проводимости. Атриовентрикулярная блокада
3 ст. (полная или АВ-диссоциация).
3. Возможно развитие синкоп и/или внезапной смерти.
4. Холтеровское мониторирование ритма (оценка минимальных значений частоты сердечных сокращений в ночные часы и на фоне
нагрузок).
5. Безотлагательная имплантация электрокардиостимулятора.
ЗАДАЧА 6
1. Дельта-волна. Уширенный QRS=0,10 мс. Укорочение PQ=0,07 мс.
2. Учитывая наличие ЭКГ-критериев функционирующего дополнительного пути АВ-проведения, приступов пароксзимальной тахикардии, эпизода потери сознания диагноз: «Синдром Вольфпаркинсона-Уайта. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Кардиогенный синкопе»
3. Позднее выявление WPW из-за отсутствия ЭКГ-скрининга.
4. Пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция, синдром
внезапной смерти.
5. Консультация аритмолога. Электрофизиологическое исследование.
Радиочастотная аблация.
ЗАДАЧА 7
1. Сочетание симптомов острой недостаточности кровообращения
(серость кожи, глухие тоны, тахикардия, одышка, увеличение печени и снижение диуреза) с артериальной гипертензией при отсутствии пульса на бедренных артериях характеризуют ВПС с дуктусзависимым системным кровообращением – предположительно предуктальную коарктацию или стеноз аорты.
2. На ангиографическом снимке гипоплазия аорты от уровня перешейка аорты.
3. Учитывая клинические (ухудшение состояния в первые сутки жизни, симптомы обеднения большого круга, артериальная гипертензия) и рентгенологические данные – диагноз: «ВПС. Гипоплазия
ствола аорты. Острая сердечная недостаточность – шок».
4. Так как нисходящая аорта гипоплазирована на большом протяжении – оперативная коррекция порока невозможна, поэтому прогноз
у ребенка неблагоприятный.
5. В лечении – кислородотерапия, капотен 1 мг/кг, мочегонные препараты.
226
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1.
1. Острый обструктивный бронхит
2. Сужение просвета мелких бронхов ведет к увеличению объема легких, наибольшей степени увеличение объема легких достигает при
поражении дистальных генераций мелких бронхов и особенно бронхиол, когда возникает эмфизема, что обусловливает низкое положение диафрагмы.
3. В настоящее время АБТ не рассматривается. Показания для антибиотикотерапии: наличие признаков присоединение бактериальной
флоры (затяжная лихорадка более 3-х дней, повторный подъем температуры тела после нормализации или снижении, появление гнойного отделяемого из дыхательных путей, обострения хронических
очагов бактериальной инфекции, воспалительные изменения в анализах переферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз ускорение СОЭ)
4. Бронхолитические средства рекомендуются при выраженной обструкции; наиболее эффективно применение симпатомиметиков в
виде ингаляций ("Беротек", "Сальбутамол" и др.) или в сочетании с
ипратропиума бромидом ("Беродуал"). Применение эуфиллина
внутрь или внутримышечно менее эффективно, чем применение
симпатомиметиков, сопровождается побочным эффектом, используется на этапе долечивания; внутривенное введение эуфиллина на
высоте обструкции оправдано при неэффективности симпатомиметиков. Применение кортикостероидных препаратов оправдано при
отсутствии эффекта от вышеназванных средств; разовая доза в пересчете на преднизолон 1-2 (до 5) мг/кг.
5. Антигистаминные препараты показаны детям только с кожными
проявлениями аллергии.
ЗАДАЧА 2.
1. Острый (простой) бронхит, вероятно вирусной этиологии.
2. В данном случае ребенка не рекомендуется госпитализировать; показания для госпитализации: тяжесть дебюта ОРВИ, гипертермический синдром, стенозирующий ларинготрахеит, тяжелые фоновые
состояния (врожденный порок сердца, тяжелый рахит, анемия и др),
эпидпоказания (заболевания ребенка в детских учреждениях закрытого типа), социальные показания.
3. Жаропонижающие препараты не показаны; показанием для их
назначения является повышение температуры свыше 38,5.
4. Показаний к назначению антибиотиков нет.
5. Назначается промывание носовых ходов, используются сосудосуживающие препараты (деконгестанты).
6. Муколитические средства (ацетилцистеин, амброксол и др.)
227
ЗАДАЧА 3.
1. Пневмония, внебольничная (вероятно пневмококковой этиологии),
острое течение, не тяжелая, без осложнений.
2. Обзорная рентгенография грудной клетки.
3. Аминопенициллины.
4. На контроле лихорадка, инфекционно-токсический синдром.
5. Плеврит, деструкция, пневмоторакс, пиопневмоторакс.
ЗАДАЧА 4.
1. Вираж туберкулиновых проб у часто болеющего ребенка.
2. Дополнительные исследования. ОАК, мазок из зева (бактериология), рентгенография.
3. Консультации специалистов. Фтизиатр, ЛОР врач.
4. Рекомендации. Экспозиционная профилактика (предупреждение активации условно-патогенной флоры или встречи с возбудителем),
диспозиционная профилактика (повышение сопротивляемости ребенка), специфическая профилактика (дополнительная вакцинация
против пневмококковой инфекции). Санаторно-курортное лечение.
5. Иммунотропная терапия. Показана (интерфероны, индукторы интерферонов, бактериальные лизаты, рибосомальные фракции, химические иммуномодуляторы - имунорикс).
ЗАДАЧА 5
1. Обструктивный бронхит. Бронхиальная астма, приступный период.
Учитывая повторный эпизод бронхообструкции и наследственную
отягощенность, высока вероятность дебюта бронхиальной астмы.
2. Рентгенограмма органов грудной клетки. Развернутый анализ крови
(эозинофилия). Цитология мазка из носа. Пикфлоуметрия с пробой с
сальбутамолом, по возможности – спирография. Уровень общего и
специфического IgE в сыворотке крови.
3. При наличии высоких значений IgE и снижения пиковой скорости
выдоха менее 80%, или при увеличении ПСВ после приема сальбутамола более, чем на 20% вероятен диагноз: Бронхиальная астма,
атопическая, легкая персистирующая, неконтролируемая. ДН 2 ст.
4. Гипоаллергенная диета. Ингаляционно через небулайзер – беродуал
10 (затем 6) капель на ингаляцию 3 раза в день, при отсутствии длительного стойкого эффекта – через 20 минут после первой – ингаляция с пульмикортом (1 мл) через небулайзер. При отсутствии стойкого длительного эффекта – в/венное введение 2,4% эуфиллина 6
мг/кг, гидрокортизона.
228
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Педиатрия : нац. рук. : в 2 т. / под ред. А.А. Баранова. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Неонатология : нац. рук. / под ред. Н.Н. Володина. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 848 с.
3. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология (наследственные
синдромы) / Ю.М. Белозеров. - Элиста: Джангар, 2008. - 400 с.
4. Бронхиальная астма: клинические рекомендации / под ред. А.Г.
Чучалина. – М. : Атмосфера, 2008. – 210 с.
5. Диагностика и лечение нефропатий у детей : рук. для врачей /
М.С. Игнатова, Н.А. Коровина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 336 с.
6. Ревматология : клинич. рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 288 с.
7. Гастроэнтерология : клинич. рекомендации / под ред. В.Т.
Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с.
8. Секреты детской онкологии и гематологии : пер. с англ. / под ред.
М.А. Вейнер, М.С. Кейро. - М. : БИНОМ, 2008. - 272 с.
9. Руководство по детской эндокринологии / под ред. Ч. Г.Д. Брука,
Р. С. Браун ; пер. с англ., под ред. В.А. Петерковой. – М. : ГЭОТАР-Медиа,
2009. - 352 с.
10.
Рэфтэри, Э.Т. Дифференциальный диагноз : пер. с англ. /
Э.Т. Рэфтэри. – М. : МЕДпрессинформ, 2008. – 512 с.
11.
Федеральное
руководство
по
использованию
лекарственных средств (Формулярная система) : вып. VI / под ред. А.Г.
Чучалина [и др.]. – М., 2007. – 453 с.
229