Вмешательства на мочеиспускательном канале и на половом
advertisement
Вмешательства на мочеиспускательном канале и на половом члене Меатотомия Это вмешательство служит для расширения наружного отверстия мочеиспускательного канала, если оно — врожденно или в результате воспалений слишком узкое. При помощи этой операции облегчается мочеиспускание и создается возможность введения инструментов через мочеиспускательный канал. Операция производится под местной анестезией или под кратковременным наркозом. Наружные края мочеиспускательного отверстия разводятся тонкими зажимами и внизу разрезаются ножницами на протяжении 3 4 мм. Так как возможно сильное кровотечение из краев раны, они зашиваются с обеих сторон узловатыми швами (рис. 6-29). Уретротомия Уретротомия может быть произведена соответствующим инструментом со стороны просвета мочеиспускательного канала (внутренняя уретротомия) или же через кожу (наружная уретротомия). Это вмешательство производится в редких случаях при повреждениях мочеиспускательного ка- нала, в большинстве же случаев для удаления из мочеиспускательного канала камней или инородных тел. Расположенный у выхода камень удаляется через отверстие мочеиспускательного канала, в то время как камень, расположенный в задней части мочеиспускательного канала, сначала проталкивается в мочевой пузырь и позже удаляется оттуда. Для этого вмешательства больной укладывается в положение для камнесечения. Зонд вводится в мочеиспускательный канал до уровня инородного тела или камня. При удалений камня обнажение проводится в большинстве случаев в среднем отрезке переднего отдела мочеиспускательного канала или же пер^неально. После разрезания кожи на нижней поверхности полового члена перед нами открывается мочеиспускательный канал, нужно при этом продвигаться в сторону пещеристого тела мочеиспускательного канала. При перинеальном доступе кожа разрезается поперечно. Мочеиспускательный канал здесь окружен толстой жировой тканью и мышцами. Пересекается поверхностная фасция, мускула тура раздвигается тупым путем и удерживается при помощи крючка. Над камнем проводится продольный разрез стенки мочеиспускательного канала, камень извлекается, и отверстие закрывается тонкими узловатыми швами. Уретростомия Уретростомия производится не часто, например, при протяженной стриктуре передней части мочеиспускательного канала. При этом нужно позаботиться об оттоке мочи, обойдя место сужения. Из промежностного разреза мочеиспускательный канал открывается над местом сужения. Затем в мочевой пузырь вводится катетер Tiemann. Возле катетера мочеиспускательный канал и рана промежности закрываются. Катерие. 6-29. Меатотомия. Края наружного отверстия мочеиспускательного канала оттягиваются зажимами, отверстие разрезается ножницами 754 тер фиксируется отдельным швом к коже. Катетер оставляют до устранения стриктуры мочеиспускательного канала, которое обеспечивается пластикой последнего. Операция при стриктуре мочеиспускательного канала Локализация стриктуры мочеиспускательного канала проводится с помощью катетеризации и уретрографии. Точная длина стриктуры может быть установлена ретроградной уретрографией и одновременной микционной цистоуретрографией. Стриктура переднего отрезка мочеиспускательного канала На переднем отрезке мочеиспускательного канала производится двухмоментная операция. По методу Johanson кожа, подкожная соединительная ткань, фасция и стенка мочеиспускательного канала рассекаются на всем протяжении сужения. Разрез продолжают на каждой стороне на 0,5 см за пределы стриктуры. После рассечения стенозированного участка, края мочеиспускательного канала пришиваются к коже хром-кетгутовыми швами (рис. 630). Мочеиспускательный канал оставляется открытым на протяжении 6—8 недель до прекращения воспалительных явлений в окружающих тканях. Одновременно накладывается надлобковая цистостомия для отведения мочи. На втором этапе операции корригируется дефект по Browns (см. стр. 756). Возле дефекта мочеиспускательного канала проводятся два параллельных разреза, которые соединяют между собой, обходя проксимальный и дистальный концы дефекта. Латерально и кпереди кожа широко отпрепаровывается от своего основания; затем края кожи соединяются над отверстием мочеиспускательного канала узловатыми швами. Перед этим можно при помощи ниток, проводимых через бусинку или через кусок пластмассовой трубочки еще на 1 см от краев кожи накладывать разгружающие швы (рис. 6-31). Рис. 6-30. Операция при стриктуре мочеиспускательного канала, 1. Стриктура продольно рассекается noJohansson, край сшивается Рис. 6-31. Операция при стриктуре мочеиспускательного канала, II. Замещение стенки мочеиспускательного канала проводится по Browne над стриктурой окружающей ее кожей и подкожной соединительной тканью вается катетер, который протягивается в мочевой пузырь. Пришитая к концу катетера крепкая нитка проводится через мочевой пузырь вдоль брюшной стенки наружу для того, чтобы обеспечить в Стриктура задней части дальнейшем смену катетера. Мочевой пузырь между мочеиспускательного ниткой и катетером Реггег закрывается однослойным канала швом. Разрез мочеиспускательного канала и кожа В тех случаях, когда стриктура заднего отрезка промежности над введенным катетером зашиваются мочеиспускательного канала имеет значительную узловатыми швами. протяженность, сверху, через одновременно Кольцевидный стеноз наложенное надлобковое цистостомичес-кое отверстие В тех случаях, когда стеноз мочеиспускательного в заднюю часть мочеиспускательного канала вводится канала короткий и кольцевидный, резецируется только снабженный ушком зонд. При промежностном доступе сегмент мочеиспускательного ка нала. Такого рода стенозированный участок мочеиспускательного канала рассекается в продольном направлении. К стриктура, как правило, находится в промежностном участке наружного мочеиспускательного канала. появившемуся в отверстии зонду с петлей на конце Доступ осуществляется через поперечный разрез привязыпозади мошонки. Суженный отрезок мочеиспускательного канала осторожно отпрепаровывается. Затем толстая 755 фиксирующая нитка проводится вокруг мочеиспускательного канала, и последний приподнимается на этой нитке. Мочеиспускательный канал у проксимального конца стриктуры пересекается в поперечном направлении и в конце проксимальной культи захватывается малыми зажимами. Резекция мочеиспускательного канала закапчивается поперечным сечением у дистального конца места сужения. Дистальную культю мочеиспускательного канала также захватывают тонкими зажимами и накладывают у ее края тонкие атравматические швы. Нитки затем проводятся и через конец проксимальной культи, и края мочеиспускательного канала соединяются над катетером. Так как нужно рассчитывать на то, что находящийся в мочеиспускательном канале катетер может закупориться, дополнительным наложением надлобковой цистостомии обеспечивают отведение Рис. 6-32. Операция при гипоспадни. а) По методу Browne проводится разрез, обходящий наружное отверстие мочи из пузыря (см. стр. 749). Лечение гипоспадии по Browne Гипоспадия является наиболее часто встречающейся врожденной аномалией развития мочеиспускательного канала и означает, что мочеиспускательный канал заканчивается у основания полового члена на мошонке или в промежности. Эти случаи лучше всего оперировать у больного ребенка до шестилетнего возраста. Грубый соединительнотканный ствол канатика между головкой полового члена и местом выхода мочеиспускательного канала вызывает искривление полового члена. Кожа разрезается в продольном направлении от венечной борозды до наружного отверстия мочеиспускательного канала, и находящаяся под ним струна удаляется. При этом отверстие мочеиспускательного канала отдаляется от головки полового члена, половой член выпрямляется. Во время пластики мочеиспускательного канала моча отводится при помощи надлобковой цистостомы. Через 6 месяцев после выпрямления полового члена производится операция по Browne. При этом вмешательстве разрез производится от венечной борозды по направлению к отверстию мочеиспускательного канала, проходящего в 0,6— 0,8 см от средней линии. Разрез ведут в обход отверстия мочеиспускательного канала, на противоположной стороне он возвращается параллельно начальному отрезку венечной борозды (рис. 6-32а). На нижней стороне полового члена остается полоса кожи шириной в 1,2—1,6 см. Венечная борозда циркулярно разрезается, кожа мобилизуется до корня полового члена, а также вокруг дистопического отверстия мочеиспускательного канала. Нижняя часть полового члена формируется соответственно новому месту выхода мочеиспускательного канала. В этом месте пришиваются передние края отпрепарированных кожных концов (рис. 6-326). Швы наклады- мочеиспускательного канала, б) Исходя с нижней поверхности полового члена, кожу отпрепаровывают в сторону, так же поступают и на дорзальной поверхности, в) Медиальные края кожного лоскута, образованного на боковой и на тыльной сторонах полового члена, соединяются узловатыми швами и ненатягивающимися разгружающими швами Рис. 6-33. Операция при эписпадии. а) На дорзальноИ стороне полового члена проводится параллельный кожный разрез, обходящий первоначальное отверстие мочеиспускательного канала, б) Кожа отделяется, в) из нее формируется новый мочеиспускательный канал ваются на венечную борозду таким образом, что для образования стенки мочеиспускательного канала сохраняется кайма кожного лоскута шириной приблизительно 0,5 см. На обеих сторонах кожного лоскута, приблизительно на расстоянии 1 см от края накладываются без натяжения швы, которые завязываются над пластмассовой трубкой (рис. 6—32в). Кожа в венечной борозде зашивается теперь п новом, измененном положении. Края кожного лос- 756 кута соединяют узловатыми швами, начиная снизу (у места выхода мочеиспускательного канала) и заканчивая их в середине разреза, у нижнего края головки полового члена. Дальнейшими швами прикрепляют нижний край кожного лоскута к нижнему краю головки полового члена. Из перемещенной части отпрепарированного кожного лоскута может просачиваться значительное количество крови, поэтому с обеих сторон под кожу вводятся дренажи (см. рис. 6-32). Лечение эписпадии Эписпадия — врожденная аномалия развития, при которой отсутствует передняя стенка мочеиспускательного канала, его задняя стенка лежит на дорзальной стороне полового члена. Часто эписпадия сопряжена с эктопией мочевого пузыря. Если эта патология встречается изолированно, то можно произвести пластическую коррекцию. Как и при гипоспадии, выделяется задняя стенка мочеиспускательного канала. Разрез начинают у венечной борозды, проводят параллельно к средней линии, обходят дистопическое выводное отверстие и возвращаются за средней линией к исходной точке или на расстоянии 0,5 см от нее — к венечной борозде. У нижнего конца разреза выделяется головка полового члена, разрез заканчивается циркулярно в венечной борозде. Исходя от линии разреза, кожу полового члена широко отпрепаровы^ают-для получения достаточно большого лоскута. В края сохраненной дорзальной стенки полового члена накладывается шов, захватывающий и соответствующую часть противоположной стороны, и заднюю стенку мочеиспускательного канала. Затягивают швы над пластмассовой трубкой. Швы должны доходить до головки полового члена. Затем над мочеиспускательным каналом накладывается ряд узловатых швов, охватывающих рыхлую соединительную ткань. Наконец кожа соединяется не стянутыми туго разгружающими, а затем и узловатыми швами. Кожа венечной борозды соединяется с кожей головки полового члена (рис. 633). Ампутация полового члена Карцинома или гангрена полового члена могут явиться причиной его ампутации. Половой член является органом с чрезвычайно обильным кровоснабжением. Поэтому нужно перед началом операции остановить приток крови. Для этой цели вокруг корня полового члена накладывается резиновая трубка (жгут), и сосуды полового члена пережимаются. В пределах здоровой ткани производится круговой разрез кожи, пещеристое тело мочеиспускательного канала и мочеиспускательный канал на этом этапе еще не пересекаются. Мочеиспускательный канал обособленно отпрепа- Рис. 6-34. Ампутация полового члена, а) Кровотечение останавливают швами, проведенными через белочную оболочку и перегородку, б—в) Оставляется столько кожи, сколько нужно, чтобы без натяжения покрыть культю полового члена ровывается и пересекается на 0,5 см ниже плоскости ампутации. Этот выступающий на 0,5 см конец кожи используется затем для того, чтобы мочеиспускательный канал легко пришить к краям кожи. Перед пересечением пещеристого тела полового члена перевязываются его тыльная артерия и вена. Все же из раны еще может быть сильное паренхиматозное кровотечение, которое можно остановить накладыванием швов через оболочку и перегородку полового члена. Края мочеиспускательного канала вшиваются в кожу, остающаяся рана закрывается узловатыми шпами (рис. 6-34). Затем в мочеиспускательный канал вводится катетер. В случае распространенной карциномы проводится тотальная эмаскуляция с экстирпацией паховых лимфатических узлов. При этом мочеиспускательный канал имплантируется в кожу промежности. Операции при фимозе (пластика) Для устранения фимоза лучше всего пригодна пластика по Schloffer. На растянутой крайней плоти сначала косо рассекается наружный листок, затем в противоположном направлении, тоже косо — внутренний листок. Эти два разреза образуют между собой угол приблизительно в 90. В концевые точки линий разреза накладываются швы, тем самым рана растягивается, два листка отделяются друг от друга легким препарированием, и затем наружный и внутренний 757 листки соединяются кетгутовыми единичными узловатыми швами (рис. 6-35). Крайняя плоть при этом становится короче, но зато шире. Обрезание Рис. 6-35. Пластика по Schloffer при фимозе. На растянутую кожу крайней плоти снаружи (а) и изнутри (б) накладывают по одному косому разрезу в противоположном направлении (в) Наиболее простой метод лечения фимоза заключается в том, что узкий конец крайней плоти приподнимается тонкими зажимами и затем отрезается ножницами. Метод можно дополнить тем, что рассекается дорзальная сторона крайней плоти и исходя из самой нижней точки иссекается круглый лоскут крайней плоти. Два листка крайней плоти соединяются узловатыми швами (рис. 6-36). Если в результате рецидивирующих воспалений крайняя плоть стала неэластичной, ее полностью оттягивают и позади венечной борозды накладывают круговой разрез. Удаляются внутренний и наружный листки в форме воротника. Возникший дефект покрывают, оттягивая вперед кожу и соединяя края раны одиночными швами. Если не удается проведение репозиции при парафимозе, требуется проведение дорзальной инцизии (рас. 6-37). Лечение приапизма В возникновении приапизма участвуют только пещеристые тела полового члена, в то время как пещеристое тело мочеиспускательного канала и головка полового члена дряблые. В результате постоянной эрекции на половом члене могут возникнуть некрозы. Вмешательство начинают с удаления крови из наполненных пещеристых тел полового члена путем пунктирования обоих пещеристых тел толстой канюлей. Иногда это приходится повторять несколько раз. Если прекратить эрекцию при помощи пункции не удается, приходится удалять застоявшуюся кровь через промежность. Кожа над пещеристыми телами надрезается в поперечном направлении, а затем расщепляется и фасция. При этом вытекает большое количество блестящей крови. Вмешательство следует Рис. 6-36. Обрезание крайней плоти, а) Дорзальная ограничить как можно меньшей областью, хотя и в поверхность расщепляется, отрезается круглый кожный этом случае имеется опасность потери способности к лоскут, 6) края сшиваются узловатыми швами эрекции. В последнее время пытаются предупредить тромбирование пещеристых тел местной гепаринизацией, дачей тромбокиназы и управляемым понижением кровяного давления под наркозом. Успешное лечение возможно, однако, только в пределах первых суток. Qrayhack для лечения приапизма накладывал анастомоз между пещеристыми телами полового члена и большой подкожной (скрытой) веной. Латеральнее места перехода полового члена в мошонку, над ножкой пещеристого тела он накладывал небольшой продольный разрез, дохо- Рис. 6-37. Дорзальный разрез. Проводится продольный разрез дорзальной поверхности крайней плоти (а, 6), направление шва (в) 758 Лечение повреждений мочеиспускательного канала Рве. 6-38. Операционный метод при приапизме. Большая скрытая вена отпрепаровывается на нужном протяжении, чтобы она могла быть анастомозирована в образованном под кожей туннеле с пещеристым телом дящий до фасции. Затем освобождал большую подкожную вену на необходимом протяжении, образуя подкожный туннель, идущий от подкожной вены до малого, нанесенного перед этим продольного разреза. Подкожная вена у нижнего конца ее обнаженного участка пересекалась и на дистальную культю накладывалась лигатура. Проксимальная часть вены при помощи нитки протягивалась через туннель к пещеристым телам полового члена. Большая подкожная вена анастомозировалась с пещеристыми телами атравматичными узловатыми швами (рис. 638). Повреждение задней части мочеиспускательного канала чаще йсего встречается в связи с переломами костей таза. Разрыв может быть неполный, если повреждена только часть мочеиспускательного канала, или же полный — когда мочеиспускательный канал полностью оторван от мочевого пузыря. В некоторых случаях еще возможно катетеризировать мочевой пузырь через поврежденное место мочеиспускательного канала. В таких случаях можно иногда введенным в мочевой пузырь (через поврежденный канал) катетер Foley адаптировать разорвавшиеся концы мочеиспускательного канала и достичь заживления. Если же это не удается, то над концом введенного в мочеиспускательный канал зонда наносят поперечный разрез в промежности. Анатомические образования промежности в большинстве случаев не могут быть четко отдифференцированы, так как в результате травмы они деформируются и инфильтрируются кровью. При помощи введенного зонда можно установить место повреждения мочеиспускательного канала. Для обнаружения проксимальной культи приходится вскрывать мочевой пузырь. Продвигая зонд от пузыря в дистальном направлении, можно пройти в мочеиспускательный канал. Когда обнаруживается отверстие проксимальной культи в ране промежности, зонд, введенный в мочеиспускательный канал, заменяется катетером Foley, и катетер протягивается после его фиксации к проксимально введенному в пузырь зонду. Разрез пузыря зашивают возле второго катетера Foley, введенного над лобком. Затем в ране промежности две культи мочеиспускательного канала соединяются тонкими нитками над катетером. Над этим рядом швов накладывается еще один подкожный ряд швов. Кожа закрывается после введения дренажа узловатыми швами. 759
