Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау министрлігі
реклама
Организация офтальмологической помощи УДК 617.7:614.2(574) СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Т.К. Ботабекова, Д.Б. Абдрахимова, А.С. Аубакирова Казахский НИИ глазных болезней, г. Алматы В соответствии с Посланием Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана от 28 января 2011 года «Построим будущее вместе!» и Государственной программой Министерства здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 гг. основной акцент в развитии здравоохранения в ближайшие годы будет направлен на повышение качества первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). С целью разработки направлений развития офтальмологической службы, в том числе и на уровне ПМСП, в январе 2011 г. на Ученом совете Казахского НИИ глазных болезней были заслушаны отчеты главных офтальмологов областей, гг. Астана, Алматы за 2010 год. Позднее отчет главного внештатного офтальмолога РК по состоянию офтальмологической службы был заслушан и принят в Министерстве здравоохранения. Согласно полученным данным в настоящее время в РК имеется 1000 офтальмологов, причем в бюджетных организациях работает всего 813 врачей при потребности в 1176 офтальмологах. Остро ощущается дефицит кадров амбулаторного звена, который составляет 187 человек. Особенно удручает тот факт, что половина офтальмологов (48%) не имеют квалификационной категории, что отражается на качестве оказываемой офтальмологической помощи. Анализ заболеваемости офтальмопатологией в течение 10 лет благодаря возрождению скрининговых осмотров и диспансеризации населения позволил выявить рост заболеваемости за последние 2 года (рис.1). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) заболеваемость на 100 тыс. населения 6200 6102,8 6000 5974,4 5925,1 5822,9 5800 5900,1 5927,9 5803,9 5947,6 5882,1 5600 5400 5294,9 5200 5232,4 5000 4800 4600 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 годы Рисунок 1 - Показатели заболеваемости офтальмопатологией за 2000-2010 гг. По-прежнему, лидирующее место в структуре офтальмопатологии занимают аномалии рефракции, катаракта, глаукома (рис.2). катаракта; 281,2 глаукома; 231,9 сосудистая патология; 104,5 аномалии рефракции; 1093,6 прочие; 4391,6 Рисунок 2 - Заболеваемость основными нозологиями на 100 тыс. населения в 2010 г. В таблице 1 приведены сравнительные показатели работы стационаров. Таблица 1 - Основные показатели работы стационаров Всего коек Регионы РК КазНИИ ГБ 1186 170 Среднее Оборот Работа Хирургическая Всего пребывание койки, койки, активность операций на койке, дней дней дней 8,5 37,7 330,6 59,2% 18184 9,8 31,4 308,7 122,7% 6145 Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Высокий процент хирургической активности в Казахском НИИ глазных болезней обусловлен поэтапным выполнением реконструктивных операций, витреоретинальной хирургии, операциями на парном глазу, таких как лазеркоагуляция сетчатки. При этом доля экстракций катаракты в регионах составляет 32% от всех выполненных операций, в Казахском НИИ глазных болезней – 45%, из них факоэмульсификация в региональных клиниках составляет всего 17,8% при 98,7% в научном центре. В настоящее время во всех областях внедрена факоэмульсификация катаракты. Данная операция переходит из разряда высокоспециализированной помощи в специализированную, что позволяет региональным офтальмохирургам выполнять эту операцию на местах. Несмотря на оснащение всех регионов РК факомашинами, считаем неприемлемым факт нерациональной поставки дорогостоящего оборудования. Так, в Восточно-Казахстанской области в Центре матери и ребенка факомашина простаивает более 5 лет, в Жамбылской области вместо заказанной факомашины «Infiniti» (США) поставили «Galaxy» (Индия). Несмотря на значительные успехи в развитии офтальмологии в нашей стране, остаются еще нерешенными следующие вопросы: 1. Отсутствует нормативно-правовая база, регламентирующая офтальмологическую службу. Приказы Министерства Здравоохранения РК № 494 от 08.12.1993 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию офтальмологической службы республики» и № 157 от 05.04.1995 «О мерах дальнейшего развития специализированной офтальмологической помощи населению республики и штатных нормативах медицинского и другого персонала офтальмологических больниц, глазных отделений (кабинетов) областных, городских, центральных районных больниц, отделений микрохирургии глаза» в настоящее время утратили силу. 2. Отсутствуют критерии оценки качества оказания офтальмологической помощи. 3. Дефицит специализированных кабинетов в регионах. 4. Недостаточно оптимизирована работа ПМСП. 5. Отсутствует единая форма отчетности и критерии оценки работы главных внештатных специалистов. Казахским НИИ глазных болезней ведется активная работа по решению этих задач. Разработаны проекты приказов по офтальмологической службе, глаукомной службе. Требуется совершенствование приказа по микрохирургическому стационару, разработка приказа по ретинопатии недоношенных. Разворачивается работа по открытию отделений ретинопатии недоношенных при перинатальных центрах. Крайне необходимо дополнительное открытие глаукомных кабинетов, кабинетов охраны зрения детей, кабинетов сосудистой офтальмопатологии. Планируется введение в Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) штат кабинетов доврачебного приема медсестры-тонометриста, медсестры– оптометриста. Принимаются меры по полному оснащению кабинета врачаокулиста ПМСП. Необходимы разработка единых стандартов и индикаторов качества услуг (согласно ВОЗ и ISO), создание и утверждение единой формы отчетности главных внештатных офтальмологов. Развитие региональных клиник видится нами в переходе на форму управления РГП на праве хозяйственного ведения, что позволит оптимизировать их работу, приобретать новое оборудование и необходимый инструментарий. В рамках Стратегического плана Министерства здравоохранения РК на 2011-2015 гг. и Стратегического плана Казахского НИИ глазных болезней на 2011-2015 гг. для улучшения состояния офтальмологической службы начато внедрение стационар-сберегающих технологий (дневной стационар, стационар на дому), дистанционного мониторинга. Институтом разработан 21 протокол диагностики и лечения офтальмологических заболеваний. Продолжает свое развитие телемедицина, периодически проводятся телеконсультации с региональными центрами. С целью приближения офтальмологической помощи к жителям села наши сотрудники работают в специализированных лечебно-диагностических поездах «Жәрдем», «Денсаулық», планируется работа в передвижном госпитале общественного фонда «Асар-Береке». Для снижения дефицита кадров внедряется система привлечения и обучения кадров: с 2011 года начинает действовать целевая трехгодичная резидентура по офтальмологии с обязательной отработкой выпускника резидентуры в регионе, для офтальмологов планируется проведение конференций, мастер-классов, круглых столов по различным сферам офтальмологии. Казахстанским обществом офтальмологов начата работа по получению полномочий по аккредитации и аттестации офтальмологов. В целом реализация поставленных задач и выполнение данных мероприятий не может осуществляться только Казахским НИИ глазных болезней. Только совместная, консолидированная с региональными офтальмологами работа может привести к достижению общей цели снижению заболеваемости офтальмопатологией и, соответственно, повышению медико-социальной реабилитации больных офтальмологической нозологией. РЕЗЮМЕ В статье освещено состояние офтальмологической службы РК в 2010 году. Отмечено увеличение дефицита кадров в стране, рост заболеваемости офтальмопатологией за счет возрождения диспансерных и скрининговых осмотров. Указаны проблемы офтальмологической службы и возможные пути их решения. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36 УДК 617.7-036.865-08:001.8 ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РАЗРАБОТКИ ПО ПРОБЛЕМЕ «CОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИНВАЛИДИЗИРУЮЩЕЙ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЕЙ» Т.К. Ботабекова, Д.Б. Абдрахимова КазНИИ глазных болезней, Алматы По данным ВОЗ, в мире насчитывается 45 млн. слепых и 135 млн. слабовидящих, число которых в случае непринятия лечебнопрофилактических мер удвоится к 2020 году. Приоритетными направлениями в решении проблемы устранимой слепоты являются катаракта, нарушения рефракции, травмы, патология сетчатки и зрительного нерва, детская слепота. В связи с этим изучение медико-социальных и метаболических аспектов инвалидизирующей офтальмопатологии, оптимизация методов ее диагностики и лечения являются актуальной проблемой офтальмологии. Существенный вклад в решение этой проблемы вносят научные разработки, проводимые в Казахском Ордена «Знак Почета» научно-исследовательском институте глазных болезней. Исследования проводятся с использованием инновационных технологий и высокотехнологического оборудования, на основе современных клинических, инструментальных, биохимических, иммунологических, морфологических и статистических методов. В рамках научной программы изучены частота и распространенность офтальмопатологии. Так, на основании проведения скрининговых исследований изучены частота и распространенность глаукомы (Ботабекова Т.К., Исламова С.Е., Курмангалиева М.М.). Впервые в РК определена частота псевдоэксфолиативного синдрома как фактора риска псевдоэксфолиативной глаукомы (Алдашева Н.А.). Впервые в РК изучена структура первичной инвалидности вследствие травм органа зрения (Канафьянова Э.Г.). Впервые изучена частота, распространенность и инвалидность от диабетической ретинопатии (Степанова И.С., Краморенко Ю.С., Имантаева М.Б.). Установлено наличие «невыявленной» инвалидности по зрению вследствие диабетической ретинопатии, превышающей зарегистрированные показатели в 4,3-12 раз (Ботабекова Т.К., Краморенко Ю.С., Степанова И.С., Имантаева М.Б.). Фундаментальный характер научной программы основан на изучении метаболических факторов риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации (Алдашева Н.А., Краморенко Ю.С., Имантаева М.Б., Степанова И.С., Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Утельбаева З.Т.) и направлен на своевременное выявление и раннюю диагностику заболевания. Предложена новая медико-организационная модель оказания офтальмологической помощи больным глаукомой на этапе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) (Исламова С.Е., Алдашева Н.А.). Дана экспертная оценка качеству проводимой диспансеризации и в систему диспансерного наблюдения на ПМСП внедрена «Школа глаукомного больного». На основании проведенных исследований разработаны биохимические и электрофизиологические критерии прогнозирования прогрессирования возрастной макулярной дегенерации (Степанова И.С., Утельбаева З.Т.). Внедрение оптической когерентной томографии позволило первые определить основные морфометрические параметры головки зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки с учетом возрастных и этнических особенностей у больных первичной глаукомой, провести анализ взаимосвязей морфометрических параметров головки зрительного нерва и определить различия в течении глаукомы по этнической принадлежности, определить критерии ранней диагностики глаукомы и разработать алгоритм объективного документирования процесса, а также разработать схему ранней диагностики возрастной макулярной дегенерации (Джуматаева З.А.). Разработан способ определения толерантного внутриглазного давления на основе определения окислительно-восстановительного потенциала (ОВП) (Алдашева Н.А., Тлеубаева Г.Б.). Использование метода ультразвуковой биомикроскопии позволило впервые установить расширение супрацилиарного пространства, зависящее от степени выраженности дистрофических изменений, при псевдоэксфолиативной глаукоме (Алдашева Н.А., Чукеева Э.К.). На основании данных ультразвуковой биомикроскопии доказана необходимость дифференцированного подхода к методам хирургического лечения больных катарактой с патологией связочного аппарата хрусталика (Бегимбаева Г.Е., Чукеева Э.К.). Аномалии рефракции и спазм аккомодации составляют значительный процент среди заболеваний органа зрения. На основании научных исследований, проводимых в КазНИИ глазных болезней, установлена корреляционная зависимость ультразвуковых и электрофизиологических показателей у больных с гиперметропией, что позволяет проводить соответствующее патогенетически обоснованное лечение (Кенжебаева К.С.). Одним из научных исследований, проводимых в Казахском научноисследовательском институте глазных болезней, является совершенствование метода витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной отслойкой сетчатки, применен отечественный витреосинеретик «Vitrenal» на основе хитозана, позволяющий достичь полного анатомического прилегания сетчатки, снизить количество интра- и Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) послеоперационных осложнений (Канафьянова Э.Г., Аль-Асталь М., Одинцов К.). На основании проведенных исследований у больных с осложненной катарактой предложены классификация степени эктопии хрусталика при синдроме Марфана и классификация патологии связочного аппарата хрусталика при псевдоэксфолиативном синдроме. Впервые разработана эластичная модель искусственной радужки и экспериментально обоснована возможность ее применения для коррекции аниридии при удалении постконтузионной катаракты, разработан способ удаления осложненной катаракты у больных с синдромом Марфана, осложненной катаракты при 4 степени ПЦС, способы транссклеральной фиксации ИОЛ при несостоятельности капсульной поддержки хрусталика. Выявленные клинические особенности изменения хрусталика и связочного аппарата при созревании катаракты на фоне силиконовой тампонады сетчатки позволили предложить формулу расчета оптической силы ИОЛ (Бегимбаева Г.Е.). Разработка и применение отечественной полимерной хитозановой пленки в лечении больных возрастной макулярной дегенерацией позволило повысить эффективность лечения данной офтальмопатологии (Утельбаева З.Т., Имантаева М.Б.). Впервые для лечения глаукомы и возрастной макулярной дегенерации разработаны стационарзамещающие технологии: адресная доставка лекарственных препаратов – мицеллярной формы вазапростана на мазевой основе (Джуматаева З.А., Алдашева Н.А., Кадралиева Э.И.). На основе клинико-экспериментальных исследований разработан способ лечения глаукомы и возрастной макулярной дегенерации путем адресной доставки препарата вазапростан на синтетической матрице (полиуретан) (Алдашева Н.А., Джуматаева З.А., Кадралиева Э.И). Определена потребность в лазеркоагуляции среди больных сахарным диабетом. Патогенетически обоснована необходимость дополнения лазеркоагуляции сетчатки у больных диабетической ретинопатией, осложненной макулопатией, курсом антиоксидантной и липотропной терапии (Степанова И.С., Умбетиар А.Б.). Впервые в КазНИИ глазных болезней проводятся научные исследования по ретинопатии недоношенных, направленные на раннюю диагностику и разработку новых методов лечения данной офтальмопатологии (Оразбеков Л.Н., Бахытбек Р.Б.). В результате комплексных научных исследований разработаны алгоритмы: - ранней диагностики возрастной макулярной дегенерации по данным оптической когерентной томографии; хирургического лечения закрытоугольной (азиатской) глаукомы с использованием факоэмульсификации прозрачного хрусталика в качестве гипотензивной операции; Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы; хирургического лечения катаракты, осложненной патологией связочного аппарата хрусталика различной этиологии и тяжести. Итогом проделанной работы явилось опубликование монографии «Осложненная катаракта» (Ботабекова Т.К., Бегимбаева Г.Е.) и получение 5 инновационных патентов Республики Казахстан. Казахский научно-исследовательский институт продолжает научные исследования по вопросам ранней диагностики и профилактики социальнозначимой офтальмопатологии: изучаются патогенетические аспекты, совершенствуются консервативные и хирургические методы лечения. Результаты проводимых исследований позволят повысить уровень диагностики и лечения больных с инвалидизирующей офтальмопатологией, что будет способствовать повышению эффективности лечения и сокращению сроков реабилитации пациентов и, как следствие, снижению слепоты и слабовидения от этих заболеваний. РЕЗЮМЕ Казахский научно-исследовательский институт продолжает научные исследования по вопросам: - ранней диагностики возрастной макулярной дегенерации по данным оптической когерентной томографии; - хирургического лечения закрытоугольной (азиатской) глаукомы с использованием факоэмульсификации прозрачного хрусталика в качестве гипотензивной операции; - хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы; - хирургического лечения катаракты, осложненной патологией связочного аппарата хрусталика различной этиологии и тяжести. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) УДК 617.7-007.681(574) МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ И ПРОВЕДЕНИЕ СКРИНИНГА НА РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ГЛАУКОМЫ В КАЗАХСТАНЕ Ю.С. Краморенко, С.Е. Исламова, З.А. Джуматаева КазНИИ глазных болезней, Алматы Многочисленные исследования указывают на значительную распространенность глаукомы среди населения в мире. По данным ВОЗ, это заболевание составляет до 5% всей глазной патологии. Распространенность глаукомы увеличивается с возрастом, наблюдается проявление своеобразного феномена «омолаживания» глаукомы [1, 2, 3]. В Казахстане показатель заболеваемости глаукомой за 15-летний период возрос с 40,0 до 55,3%ooo и был неравномерно распределен по регионам. Среднегодовой уровень заболеваемости среди городского населения в 1,5 раза превысил показатель заболеваемости сельских жителей [4, 5] . Значительная распространенность глаукомы и бессимптомность ее течения определяют актуальность действий по ее раннему выявлению. Одним из приоритетных направлений офтальмологии для раннего выявления глаукомы, даже при отсутствии симптомов заболевания, может быть скрининг [6]. В ряде стран выявление глаукомы возлагается на врачей общей практики, однако в Канаде, например, только 53% населения регулярно осматриваются на наличие глаукомы [7]. Стандартной практикой становится проведение первичного скрининга пациентов с глаукомой на оптометрическом приеме [8, 9]. Опыт российских исследователей в оптометрической практике также показал высокий процент выявляемости пациентов с первичной глаукомой, офтальмогипертензией, глаукомой нормального давления [10]. Использование тонометрии в практике является необходимым диагностическим приемом. Так, первичный скрининг по признаку повышенного или погранично-нормального внутриглазного давления (ВГД) при однократном измерении или разнице в тонометрических данных на обоих глазах позволил выделить почти каждого пятого из числа обратившихся. [11, 12]. Чувствительность тонометрического теста при условии отбора пациентов с ВГД большим 21 мм рт. ст. оценивается примерно в 50% при специфичности до 97% [13]. Эффективность скрининга возрастает при сочетании нескольких методов исследования: периметрии, тонометрии и офтальмоскопии. Оптометристы Англии и Уэльса, проанализировав данные по скринингу пациентов с глаукомой, определили, что с помощью офтальмоскопии глаукома была выявлена в 0,12% случаев, при сочетании офтальмоскопии и Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) тонометрии – в 0,25%, при использовании периметрии показатель распространенности оказался равным 0,46% [14, 15]. В Казахстане проводится работа по выявлению глаукомы среди населения (16, 17). В результате скрининг-обследования сельского населения республики в рамках объявленного «Года здоровья» (2007 год) нами установлено, что средний уровень патологической пораженности глаукомой составил в целом по республике 31,4 на 100 тысяч осмотренных, среди женщин показатель составил 32,3%ooo, среди мужчин – 30,3%ooo. По областям показатель патологической пораженности глаукомой значительно варьировал: от 12,0%ooo в Актюбинской области до 92,0%ooo - в Карагандинской области. По итогам проведенного скрининг–обследования было впервые выявлено 0,005% больных с глаукомой от числа всех осмотренных в возрасте 18 лет и старше и 0,01% - от числа лиц 40 лет и старше. В рамках акции «Декадник по глаукоме» в различных регионах республики методом активного целенаправленного осмотра 616710 человек в возрасте 40 лет и старше выявлено 20,6% с подозрением на глаукому, из них лишь 7,8% обратились по собственной инициативе. Основным скринингтестом являлась офтальмотонометрия. У 2,3% из числа осмотренных была выявлена офтальмогипертензия, из них 60,7% уже состояли на диспансерном учете, по форме заболевания у этих больных преобладала открытоугольная глаукома (89%). У 5495 человек офтальмогипертензия явилась поводом для дальнейшего их дополнительного углубленного обследования, после которого в целом по республике впервые было выявлено 1749 случаев глаукомы, что составило 0,3% от числа обследованных и 12,5% - от числа лиц с офтальмогипертензией. Больше всего больных было выявлено в Карагандинской, ЮКО и Алматинской областях, что в расчете на 100 тыс. населения этих областей составило, соответственно, 29,9%ooo, 23,8%ooo и 33,4%ooo; самые низкие – в Мангистауской области и ВКО: в расчете на 100 тыс. населения показатель составляет 0,9%ooo и 0,8%ooo соответственно. С учетом впервые выявленной патологическая распространенность глаукомы, определенная этим методом, составила 283 на 100 тыс. осмотренного населения. Данные выявления глаукомы по обращаемости (2008 год) получены из кабинета оптометрического приема (160 человек от 36 до 77 лет, из них женщин – 104, мужчин – 56) и пяти поликлиник города Алматы, где было обследовано 1089 человек в возрасте от 18 до 86 лет, обратившихся по поводу различных заболеваний, мужчин было 24 (22%), женщин - 849 (78%). Критериями отбора пациентов в группу подозрения на глаукому были повышенное ВГД, асимметрия ДЗН, дистрофические изменения переднего отрезка глаза, наличие псевдоэксфолиаций. Таким образом, расширение объема обследования пациентов старше 35 Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) лет, обратившихся в оптики и в поликлиники г. Алматы, позволило выявить глаукому в 2,5% и 4,0% случаев соответственно. Установлена целесообразность использования оптометрического приема, доврачебного скрининга в поликлиниках, как модели скрининга в качестве начального звена выявления пациентов с первичной глаукомой. Полученные результаты превосходят данные выявления глаукомы при других организационных формах медицинского осмотра населения («Год здоровья», «Декадник по глаукоме»), главным диагностическим критерием которых было повышенное ВГД. Анализ данных выявления глаукомы с использованием различных методических подходов показал, что каждая из форм полезна для скрининга, несмотря на существенную разницу в эффективности выявления (рис.1) 4,0% поликлиники 2,5% оптики Проф.осмотр двухэтапный 16,8% Проф.осмотр "сплошной массив" 0,9 Декадник по глаукоме 0,3% Год здоровья 0,001% 0,000% 2,000% 4,000% 6,000% 8,000% 10,000% 12,000% 14,000% Рисунок 1 - Процент выявления глаукомы при разных организационных формах обследования населения В настоящее время в соответствии и во исполнение п.5.2 (Дальнейшее укрепление здоровья населения и снижение уровня основных социально значимых заболеваний и травм) Плана мероприятий «Государственной программы развития здравоохранения «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы», утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан 29 января 2011 года, и в целях совершенствования профилактики, диагностики и лечения проводится скрининг на раннее выявление глаукомы среди населения Республики. Каждому гражданину от 40 лет и старше, проживающему в городе или в сельской местности, один раз в 2 года необходимо проводить измерение внутриглазного давления (ВГД) силами средних медицинских работников, прошедших подготовку по тонометрии. Кроме того, профилактическому Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) измерению внутриглазного давления подлежат следующие категории населения: кровные родственники глаукомных больных (1 раз в году); пациенты с эндокринной патологией (1 раз в год); пациенты с выраженными проявлениями атеросклероза, заболеваниями сердечно–сосудистой системы (1 раз в год); лица с миопией более 4,0 D старше 30 лет (1 раз в год). Согласно правилам проведения скрининга средний медицинский работник медицинского пункта (МП), фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), врачебной амбулатории (ВА) выполняет функции: – ежегодно до 25 ноября текущего года составляет список целевой группы, подлежащей осмотру в предстоящем году, и предоставляет в организационно-методический отдел и отделение профилактической медицины районной поликлиники; – проводит оповещение целевых групп населения о необходимости и условиях прохождения скрининговых осмотров, приглашает целевую группу населения на скрининговый осмотр; При проведении скрининга: – проводит опрос по факторам риска (курение, употребление алкогольных напитков, наследственность) и по скрининг-тесту (жалобы на нарушение зрения, наличие глаукомы у родственников); – проводит тонометрию по Маклакову или с использованием бесконтактного тонометра; – заполняет форму 025-08/У, куда вносит результаты тонометрии; – при положительном скрининг-тесте и/или ВГД выше 25 мм рт. ст., а также при его разнице между правым и левым глазом 3 мм рт. ст. и более обследуемый с подозрением на глаукому направляется к врачуофтальмологу. Ежеквартально сведения о количестве проведенных исследований должны передаваться в офтальмологический кабинет по подчиненности. В районной (РП) или городской (ГП) поликлиниках средний медицинский работник амбулаторного участка также ежегодно до 25 ноября текущего года составляет список целевой группы, подлежащей осмотру в предстоящем году, и предоставляет его в организационно-методический отдел и отделение профилактической медицины поликлиники; – проводит оповещение целевых групп населения о необходимости и условиях прохождения скрининговых осмотров; – приглашает целевую группу населения на скрининговый осмотр и отслеживает прохождение осмотра; - обеспечивает своевременность прохождения профилактических осмотров целевых групп населения. Средний медицинский работник доврачебного кабинета: – проводит измерение внутриглазного давления по Маклакову или с Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) использованием бесконтактного тонометра лицам, подлежащим тонометрии, которые обратились в поликлинику за любой медицинской помощью; – проводит опрос по факторам риска (курение, употребление алкогольных напитков, наследственность) и по скрининг-тесту (жалобы на нарушение зрения, наличие глаукомы у родственников); – заполняет форму 025-08/У; – результаты обследования заносит в амбулаторную карту больного, после чего ее титульный лист маркирует специальной меткой (круг голубого цвета диаметром 2 см) с указанием даты тонометрии; – пациентов с подозрением на глаукому направляет к врачуофтальмологу для дальнейшего обследования; – еженедельно представляет врачу-офтальмологу поликлиники сведения о лицах, у которых выявлено повышенное внутриглазное давление. Врач офтальмолог кабинета районной, городской поликлиники осуществляет: – выявление глаукомы по обращаемости, – уточнение диагноза глаукомы у пациентов, направленных медицинскими работниками СВА, ФАП, ВА; – проведение обследования в соответствии с утвержденным протоколом, включая офтальмоскопию, периметрию, тонометрию, морфометрию головки зрительного нерва; – подбор режима офтальмогипотензивной терапии; – при необходимости - направление больного в специализированный глаукомный кабинет консультативно-диагностического центра (КДЦ) для дальнейшего обследования и уточнения диагноза; – диспансерное наблюдение глаукомных больных; – обеспечение работы «Школы глаукомного больного»; – своевременное направление на лазерное и хирургическое лечение; – санитарно–просветительную работу. Районные (городские) офтальмологи ежегодно до 20 декабря подают сведения о проведенных профилактических осмотрах в областной глаукомный кабинет и далее до 25 декабря – в республиканский глаукомный центр. Ожидаемые результаты скрининга глаукомы в РК: – увеличение охвата населения профилактическими осмотрами на глаукому при обращении в лечебно–профилактические учреждения до 70%; – улучшение качества диагностики глаукомы на ранних стадиях; – снижение запущенных случаев среди больных глаукомой до 60%. Таким образом, существуют разнообразные способы ранней диагностики глаукомы, но для эффективного скрининга заболевания на современном этапе при условии правильной организации процесса, достаточной технической оснащенности, высокой ответственности врачей необходима личная заинтересованность пациентов в обследовании. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Литература 1 1 Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Социально-экономические аспекты инвалидности.- Москва., 2006.- 136 с. 2 Илларионова А.Р., Пилецкий Н.Г. Состояние и динамика распространенности и инвалидности вследствие глаукомы в РФ // Рус. мед. журн.- 2000.- Т.2, № 2.-С.1-3. 3 Quigley H.A., West S.K., Rodriguez J. et al. The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanic subjects: Proyecto VER Arch Ophthalmol.- 2001.- Vol.119.-P. 1819-1826. 4 Ботабекова Т.К. Глаукома.- Алматы, 2003.- 200 с. 5 Ботабекова Т.К., Краморенко Ю.С., Исламова С.Е. Динамика инвалидности вследствие глаукомы в республике Казахстан//Матер. научного конгресса офтальмологов «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения глазных болезней».- Алматы, 2008.-С.104-107. 6 Grodum K., Heijl A., Bengston B. A comparison of glaucoma patients identified through mass screening and in routine clinical practice.// Acta Ophthalmol. Scand.-2002.-Vol.80.- P. 627-631. 7 Huang J.T., Rhemtulla F., Huang P.T. et al. Glaucoma screening by prymary care physicians in southern Alberta: patterns, methods, and deficiencies.// Can. J. Ophthalmol.-2003.- Vol.38.- Р.279-284. 8 Vemon S.A. The changing pattern of glaucoma referrals by optometrists // Eye.- 1998.- Vol.12.- P. 854-857. 9 Bowling B., Chen S.D.M., Solmon J.F. Outcomes of referrals by community optometrists to a hospital glaucoma service// Br. J. Ophthalmol.-2005.Vol.89.- P.1102-1104. 10 Лоскутов И.А., Ибатулин Р.А. Раннее выявление глаукомы в оптометрической практике// Глаукома.-2006. - № 2. -С. 60-62. 11 Устинов С.Н. Исследование центрального и периферического поля зрения в ранней диагностике глаукомы// Глаукома.- 2002. - № 1.- С. 42-48. 12 Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Налобнова Ю.В. Электрофизиологические и психофизические методы исследования в ранней диагностике глаукомы (обзор литературы) // Клиническая офтальмология.2003.- Т.3.- С.15-19. 13 Наrper R., Reeves B. Glaucoma screening the importance of combining test data // Optom. Vis. Sci.-1999.-Vol.75.-P.537-543. 14 Theodossiodes J.,Murdoch I. Positive predictive value of optometristsinitiated referrals for glaucoma//Ophthalmic.Physiol. оpt.- 1999.- Vol.19.- P.62-67. 15 Cello K.E., Nelson-Quigg J.M., Jonson C.F. The value of screening for glaucoma with perimetry// Amer. J. Ophthalmol.-2000.-Vol. 129, № 3.- P.314-322. 16 Исламова С.Е., Ботабекова Т.К., Краморенко Ю.С., Алдашева Н.А. Организация выявления глаукомы среди населения Республики Казахстан//Офтальмологический журнал Казхахстана.-2005.-№ 2.-С.5-8. 17 Исламова С.Е. Медико-социальные аспекты и эффективность Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) выявления глаукомы в Казахстане //Автореф. дисс....канд. мед. наук.Алматы, 2009.-22 с. РЕЗЮМЕ В рамках акции «Декадник по глаукоме» в различных регионах республики методом активного целенаправленного осмотра 616710 человек в возрасте 40 лет и старше выявлено 20,6% с подозрением на глаукому, из них лишь 7,8% обратились по собственной инициативе. Основным скринингтестом являлась офтальмотонометрия. У 5495 человек офтальмогипертензия явилась поводом для дальнейшего их дополнительного углубленного обследования, после которого в целом по республике впервые было выявлено 1749 случаев глаукомы, что составило 0,3% от числа обследованных и 12,5% - от числа лиц с офтальмогипертензией. Глаукома и сосудистая патология органа зрения УДК 611.843.3:572.9:572.087 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ ПАРАМЕТРОВ ГОЛОВКИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ, С УЧЕТОМ ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ Т.К. Ботабекова, З.А. Джуматаева, А.С. Асылбекова, А.К. Агелеуова КазНИИ глазных болезней, Атырауская областная больница Алматы, Атырау Ключевые слова: головка зрительного нерва, оптическая когерентная томография, здоровые лица. В настоящее время актуальным вопросом является объективная оценка параметров головки зрительного нерва (ГЗН) здоровых лиц и больных глаукомой. В литературе встречаются единичные работы, посвященные этническим аспектам ГЗН и слоя нервных волокон. Racette L., Boden C., Kleinhandler S.L. с соавт. выявили различия параметров ГЗН и слоя нервных волокон у здоровых лиц белой и черной расы [1]. Ряд авторов исследовали Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) параметры ГЗН и слоя нервных волокон у японцев, китайцев, латиноамериканцев в норме [2, 3, 4]. Этнические особенности необходимо учитывать при постановке диагноза. Учитывая, что в нашей республике проживают люди различных этнических групп, изучение этого вопроса является актуальной задачей современной офтальмологии. Целью нашего исследования явилось изучение взаимосвязей параметров головки зрительного нерва, характерных для здоровых лиц, с учетом этнической принадлежности. Материал и методы. С целью исследования головки зрительного нерва обследовано 214 здоровых добровольцев (428 глаз). Возраст исследуемых – 20-75 лет, средний возраст составил 47,5±5,3 года. Распределение здоровых глаз по этническим группам было следующим: 204 глаза европейцев, 224 глаза азиатов. Исследование параметров ГЗН проводилось на аппарате «ОСТ Stratus» (версия – 3000) фирмы «Zeiss» (Германия) Результаты и обсуждение Для грубой оценки основных линейных связей между параметрами ГЗН проводился корреляционный анализ. Рассчитывались корреляционные коэффициенты между следующими параметрами: Var 1 – средняя ширина нерва в районе диска на каждой из сторон (мм) Var 2 – диаметр диска (мм) Var 3 – диаметр экскавации (мм) Var 4 – диаметр НРП (мм) Var 5 – интегрированная по вертикали площадь края (мм2) Var 6 – интегрированная по горизонтали площадь края (мм2) Var 7 – площадь ДЗН (мм2) Var 8 – площадь экскавации (мм2) Var 9 – площадь НРП (мм2) Var 10 – соотношение площадей экскавации и диска Var 11 – горизонтальное соотношение диаметров экскавации и диска Var 12 – вертикальное соотношение диаметров экскавации и диска Var 13 – объем экскавации (мм3). Результаты расчета для каждой из исследованных групп обследованных представлены в виде корреляционных матриц, в которых жирным шрифтом выделены значимые корреляционные коэффициенты с уровнем значимости Р≤0,05 (таблицы 1, 2). Проанализируем данные, полученные в этнической группе здоровых азиатов (таблица 1). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Таблица 1 – Корреляционная матрица для параметров ГЗН у здоровых лиц (азиаты) Var 1 Var 2 Var 3 Var4 Var5 Var6 Var7 Var8 Var9 Var10 Var11 Var12 Var13 Var 1 1,00 0,01 -0,58 0,56 0,65 0,58 -0,03 -0,55 0,47 -0,61 -0,65 -0,66 -0,50 Var 2 1,00 0,33 0,20 0,22 0,39 0,87 0,41 0,48 0,12 0,13 0,13 0,23 Var 3 1,00 -0,69 -0,66 -0,32 0,38 0,82 -0,34 0,77 0,81 0,77 0,67 Var4 1,00 0,82 0,65 0,18 -0,57 0,67 -0,72 -0,75 -0,71 -0,53 Var5 1,00 0,71 0,25 -0,54 0,70 -0,72 -0,75 -0,74 -0,47 Var6 1,00 0,47 -0,21 0,68 -0,53 -0,50 -0,50 -0,36 Var7 1,00 0,48 0,57 0,13 0,15 0,13 0,25 Var8 1,00 -0,28 0,80 0,84 0,81 0,68 Var9 Var10 Var11 Var12 Var13 1,00 -0,57 -0,58 -0,58 -0,35 1,00 0,87 0,87 0,68 1,00 0,87 0,70 1,00 0,68 1,00 Как видно из таблицы, наиболее выраженные связи обнаруживаются между соотношением площади экскавации к площади диска и этим же соотношением, измеренным по горизонтали (0,87) и по вертикали (0,87), а также между горизонтальным и вертикальным соотношениями диаметров (0,87). Сохраняется и естественная связь между диаметром и площадью диска (0,87), площадью экскавации и горизонтальным соотношением диаметров экскавации к диску (0,84). Высокий уровень корреляционных коэффициентов отмечается также между величиной диаметра и площадью экскавации (0,82), диаметром НРП и интегрированной по вертикали площади края (0,82), площадью экскавации и вертикальным соотношением диаметра экскавации к диаметру диска (0,81). Положительные корреляционные коэффициенты в интервале от 0,7 до 0,79 имеют следующие пары параметров: диаметр экскавации и соотношение площадей экскавации и диска, диаметр экскавации и вертикальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска, диаметр НРП и соотношение площадей экскавации к диску, диаметр НРП и соотношение площади экскавации к диску, диаметр НРП и горизонтальное соотношение диаметра экскавации к диску, интегрированные по вертикали и горизонтали площади края, интегрированная по вертикали площадь края и площадь НРП, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) интегрированная по вертикали площадь края и соотношение площади экскавации к диску, интегрированная по вертикали площадь края и горизонтальное соотношение диаметра экскавации к диску, интегрированная по вертикали площадь края и вертикальное соотношение диаметра экскавации к диску, горизонтальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска и объем экскавации. Отрицательные корреляционные связи в этом интервале имеют: диаметр НРП и соотношение площади экскавации к площади диска, диаметр НРП и горизонтальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска, диаметр НРП и вертикальное соотношение диаметра экскавации к диску, интегрированная по вертикали площадь края и соотношение площади экскавации к площади диска, интегрированная по вертикали площадь края и горизонтальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска, интегрированная по вертикали площадь края и вертикальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска. Слабые положительные корреляционные связи в интервале от 0,6-0,69 имеют: средняя ширина нерва в районе диска на каждой из сторон и интегрированная по вертикали площадь края, диаметр экскавации и горизонтальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска, диаметр НРП и интегрированная по горизонтали площадь края, диаметр НРП и площадь НРП, интегрированная по горизонтали площадь края и площадь НРП, площадь экскавации и объем экскавации, соотношение площади экскавации к площади диска и объем экскавации, вертикальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска и объем экскавации. Слабые положительные корреляционные связи в интервале от 0,5-0,59 имеют: средняя ширина нерва в районе диска на каждой из сторон и диаметр НРП, средняя ширина нерва в районе диска на каждой из сторон и интегрированная по горизонтали площадь края, площадь ДЗН и площадь НРП. Слабые отрицательные корреляционные связи в интервале от 0,5-0,59 имеют: средняя ширина нерва в районе диска на каждой из сторон и диаметр экскавации, средняя ширина нерва в районе диска на каждой из сторон и площадь экскавации, средняя ширина нерва в районе диска на каждой из сторон и объем экскавации, диаметр НРП и площадь экскавации, диаметр НРП и объем экскавации, интегрированная по вертикали площадь края и площадь экскавации, интегрированная по горизонтали площадь края и соотношение площади экскавации к площади диска, интегрированная по горизонтали площадь края и горизонтальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска, интегрированная по горизонтали площадь края и вертикальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска, площадь НРП и соотношение площади экскавации к площади диска, площадь НРП и горизонтальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска, площадь НРП и вертикальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) У европейцев отмечается аналогичная картина (таблица 2). Однако наблюдается некоторое увеличение величины основных корреляционных связей между площадью экскавации и соотношением площади экскавации к площади диска (0,93), соотношением площади экскавации и диска к горизонтальному соотношению диаметров экскавации и диска (0,90), площадью экскавации и горизонтальным соотношением диаметров экскавации и диска (0,85). Несколько слабее выражена взаимосвязь между диаметром и площадью экскавации (0,79), диаметром НРП и интегрированной по вертикали площадью края (0,79), диаметром экскавации и горизонтальным соотношением диаметра экскавации к диаметру диска (0,69), интегрированным по вертикали и горизонтали площадям края (0,59), интегрированной по вертикали площадью края и площадью НРП (0,55), интегрированной по вертикали площадью края и соотношением площади экскавации к площади диска (0,60), интегрированной по вертикали площадью края и горизонтальным соотношением диаметра экскавации к диаметру диска (0,59). Полностью исчезают корреляционные связи средней ширины нерва в районе диска на каждой из сторон со всеми остальными показателями ГЗН. Слабо связанным со всеми остальными параметрами как у азиатов, так и у европейцев, является диаметр диска, но связь диаметра диска с площадью ДЗН у европейцев падает до 0,7. Также у европейцев достоверного уровня достигает связь между диаметром диска и площадью НРП (0,68), диаметром экскавации и площадью ДЗН (0,59), интегрированной по вертикали площадью края и площадью ДЗН (0,53), площадью ДЗН и площадью экскавации (0,63). Таблица 2 – Корреляционная матрица для параметров ГЗН у здоровых лиц (европейцы) Var 1 Var 2 Var 3 Var4 Var5 Var6 Var7 Var8 Var9 Var10 Var11 Var12 Var13 Var 1 1,00 0,11 -0,15 0,26 0,42 0,40 0,09 -0,09 0,12 -0,15 -0,16 0,28 0,28 Var 2 1,00 0,37 0,06 0,18 0,44 0,70 0,39 0,68 0,17 -0,66 -0,53 0,02 0,59 0,79 0,02 0,69 0,12 0,06 0,05 0,69 -0,11 -0,12 -0,63 0,23 0,23 Var5 1,00 0,79 0,36 -0,02 -0,55 0,45 -0,65 1,00 0,59 0,14 -0,45 0,55 -0,60 -0,59 0,30 0,30 Var6 1,00 0,53 0,01 0,61 -0,20 -0,28 0,40 0,40 0,32 0,10 0,09 0,85 -0,39 -0,11 -0,12 0,15 0,14 0,90 1,00 -0,20 -0,20 -0,22 -0,22 1,00 1,00 Var 3 Var4 Var7 Var8 Var9 Var10 Var11 Var12 Var13 1,00 1,00 0,63 0,62 0,34 1,00 -0,10 0,93 1,00 -0,39 1,00 1,00 Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Таким образом, в результате исследования взаимосвязей между параметрами ГЗН выявлено, что основная масса корреляционных связей точно отображает существующие и хорошо известные анатомические взаимоотношения между параметрами ГЗН. При исследовании этнических особенностей ГЗН выявлены достоверно большие размеры экскавации у азиатов в норме. Выводы Изучены взаимосвязи параметров головки зрительного нерва, характерных для здоровых лиц, с учетом этнической принадлежности. С этой целью обследовано 214 здоровых добровольцев (428 глаз) на аппарате «ОСТ Stratus» (версия – 3000). Выявлены достоверно большие размеры экскавации у азиатов в норме. Литература 1 Racette L., Boden C., Kleinhandler S.L., Girkin C.A., Liebmann J.M., Zangwill L.M., Medeiros F.A., Bowd C., Weinreb R.N., Wilson M.R., Sample P.A. Differences in visual function and optic nerve structure between healthy eyes of blacks and whites // Arch .Ophthalmol.- 2005.- № 123(11).Р.1547-1553. 2 Varma R., Bazzaz S., Lai M. Optical tomography-measured retinal nerve fiber layer thickness in normal latinos // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2003.-№ 44(8).-Р.3369-3373. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 3 Liu X., Ling Y., Luo R., Ge J., Zhou W., Zheng X. Optical coherence tomography applied for measurement of nerve fiber layer thickness in normal eyes // Zhonghua Yan Ke Za Zhi.- 2000.-№ 36(5).-Р.362-366. 4. Yamada H., Yamakawa Y., Chiba M., Wakakura M. Evaluation of the effect of aging on retinal nerve fiber thickness of normal Japanese measured by optical coherence tomography // Nippon Ganka Gakkai Zasshi.- 2006.- № 110(3).Р.165-170. РЕЗЮМЕ Авторами изучены взаимосвязи параметров головки зрительного нерва, характерных для здоровых лиц, с учетом этнической принадлежности. С этой целью обследовано 214 здоровых добровольцев (428 глаз) на аппарате «ОСТ Stratus» (версия – 3000). Выявлены достоверно большие размеры экскавации у азиатов в норме. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) ТҰЖЫРЫМ Сау адамдардың көру нерв үрпішесінің параметрлерінің этникалық белгі бойынша байланысы зерттелді. Бұл мақсатпен «ОСТ Stratus» (версия – 3000) аппаратында 214 сау адам (428 көз) зерттелді. Нәтижесінде сау азиаттардың экскавациясының мөлшерлерінің үлкендігі анықталды. SUMMARY The interrelation of the optic nerve head parameters typical of healthy individuals, taking into account ethnicity. For this purpose, examined 214 healthy volunteers (428 eyes) using the «OCT Stratus» (Version - 3000). Significant excavation of large size among Asians in the norm. УДК 617.735-002-02:616.379-008.64]-002.18-06:617.735-007.281-089 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ Т.К. Ботабекова, Э.Г. Канафьянова, М.С. Аль-Асталь, К.В. Одинцов, Г.Е. Нигиметова, А.С. Масимгазиев Казахский НИИ глазных болезней, г. Алматы Диабетическая ретинопатия (ДР) является ведущей причиной инвалидизации среди больных сахарным диабетом (СД) трудоспособного возраста в экономически развитых странах мира [1-6]. Всемирной организацией здравоохранения ДР рассматривается как одна из главных причин слепоты и слабовидения, которые выявляются в 5% и 24,5% случаев соответственно [7-9]. Около 70% витреоретинальных вмешательств выполняется по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости сахарным диабетом. Несмотря на широкое применение витреоретинальной хирургии при ДР, остается актуальным поиск методов оптимизации хирургического лечения этой тяжелой офтальмопатологии. Цель работы - оценить эффективность хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной отслойки сетчатки. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Материал и методы Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 72 больных пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР), находившихся на лечении в Казахском НИИ глазных болезней с 2008 по 2009 годы. Офтальмологическое обследование больных ДР включало визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию офтальмоскопию. Электрофизиологические исследования включали определение показателей электроретинограммы (ЭРГ) на многофункциональном компьютерном комплексе «Нейро-МВП». Результаты По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 21 (29,16%), женщин – 51 (70,83%). У 65 больных (90,27%) имела место тракционная отслойка сетчатки, у 7 пациентов (9,72%) присутствовал тотальный гемофтальм в стадии организации. У 50 пациентов был сахарный диабет 2 типа, у 22 больных – 1 типа. Уровень сахара в крови был компенсирован и варьировал от 6,4 ммоль/л до 9,1 ммоль/л. 65 (90,27%) больным было проведено хирургическое лечение – закрытая субтотальная витрэктомия, которая завершалась тампонадой витреальной полости тяжелыми жидкостями и эндолазеркоагуляцией в различном объеме. У 7 больных (9,72%) тампонада витреальной полости не проводилась, так как интраоперационно отслойки сетчатки обнаружено не было. Ввиду наличия и прогрессирования катаракты 31 больному (43,05%) проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Во время операции у 40 (55,55%) больных при механическом удалении заднегиалоидной мембраны (ЗГМ) и глиальной ткани отмечалось интенсивное кровотечение из новообразованных сосудов. Это значительно затрудняло визуализацию и их полноценное удаление, что, как следствие, увеличивало продолжительность операции, а также требовало использования эндотермокоагуляции, которая приводила к образованию рубцовых атрофических очагов в послеоперационном периоде. У всех больных на парном глазу также отмечались изменения в виде глиоза, новообразованных сосудов и геморрагий. В зависимости от изменений на глазном дне больным было проведено соответствующее лечение: 18 больным (25%) была проведена операция - криоретинопексия с введением антиметаболитов в субтеноново пространство, 12 пациентам (16,66%) - панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, а оставшимся 42 пациентам (58,33%) лечение не проводилось. Данные остроты зрения до и после хирургического лечения больных с ПДР представлены в таблице 1. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Таблица 1 - Результаты визометрии до и после хирургического лечения больных с ПДР Количество больных/сроки наблюдения Острота зрения до операции p.l.certae 40 0 0 0 0,005 – 0,05 28 46 25 32 0,06-0,09 4 19 30 20 0,1- 0,5 - 7 17 20 при выписке через 3 месяца через 6 мес. Как видно из таблицы 1, у 40 больных (55,55%) острота зрения до хирургического лечения определялась как светоощущение с правильной проекцией, у 28 больных (38,88%) – колебалась от 0,005 до 0,05, у 4 больных (5,55%) - от 0,06 до 0,09. У всех пациентов при выписке было достигнуто повышение остроты зрения. Так, у 46 больных (63,88%) она колебалась от 0,005 до 0,05, у 19 пациентов (26,38%) – от 0,06 до 0,09. При этом более высокие зрительные функции были достигнуты у пациентов с начальными стадиями ПДР, не осложненными отслойкой сетчатки. Так, у 7 (9,7%) пациентов с ПДР и гемофтальмом после восстановления прозрачности оптических сред отмечалось повышение остроты зрения от 0,1 до 0,5. Через 3 месяца после операции у 25 (34,72%) пациентов острота зрения колебалась от 0,005 до 0,05, у 30 больных (41,06%) она составила от 0,06 до 0,09 и у 17 больных (23,6%) - от 0,06 до 0,09. Через 6 месяцев после операции у 32 (44,44%) больных острота зрения колебалась от 0,005 до 0,05, у 20 больных (27,2%) она составила от 0,05 до 0,09 и у 20 больных (27,2%) - от 0,1 до 0,5. Периметрия у 40 больных (55,55%) до операции не проводилась вследствие отсутствия предметного зрения. Суммарное поле зрения у остальных 32 пациентов (44,44%) составило 65º±4,5. После хирургического лечения наблюдалось достоверное увеличение суммарного поля зрения у 25 (34,72%) пациентов - до 205º±1,8. У 47 (65,27%) пациентов суммарное поле зрения повысилось с 65º±4,5 до 312º±4,5. Показатели электроретинограммы до и после хирургического лечения больных с ПДР представлены в таблице 2. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Таблица 2 - Динамика показателей а-волны ЭРГ до и после хирургического лечения больных с ПДР (м±м) Сроки наблюдения ЭРГ а-волна b-волна Р До операции 13,92±1,3 42,93±7,57 Р <0,05 При выписке 20,82±2,32 65,24±4,26 Р <0,05 Через 3 месяца 25,47±1,54 88,34±5,32 Р <0,05 Через 6 месяцев 29,52±1,45 98,54±5,45 Р <0,05 Как видно из представленной таблицы 2, до операции у всех пациентов отмечалось значительное снижение показателей ЭРГ: а-волны − до 13,92±1,3 мкв; b-волны − до 42,93±7,57 мкв. Через 3 месяца после операции отмечено повышение амплитуды а-волны до 25,47±1,54 и b-волны − до 88,34±5,32. Через 6 месяцев после операции отмечено повышение амплитуды а-волны до 29,52±1,45 и b-волны − до 98,54±5,45. Таким образом, закрытая субтотальная витрэктомия с введением тампонирующих жидкостей в сочетании с эндолазеркоагуляцией сетчатки явилась эффективным методом лечения ПДР. Факторами, осложнявшими течение операции, явились кровотечение из ретинальных сосудов и образование ятрогенных разрывов во время удаления ЗГМ и глиальной ткани. Анализ проведенных исследований свидетельствовал о необходимости более раннего витреоретинального вмешательства при ПДР и использования в ходе операции фармакологических препаратов, вызывающих индукцию отслойки ЗГМ. Литература 1 Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубукирова Ш.С., Ахментаева Д.А. Роль скрининга в диагностике нарушений гликемии // Здоровье и болезнь.2005.- № 2 (39).- С.9-10. 2 Скоробогатова Е.С. Современные проблемы инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в Российской федерации: эпидемиология, медико-социальная экспертиза, медицинская и профессиональная реабилитация: автореф. дисс. … докт. мед. наук.- Москва.-2003.-С.48. 3 WHO. Diabetic eye disease /Prevention of diabetes mellitus. Report of a WHO Study Group // WHO Technical Report Series .- N.844.-Geneva.-1994.P.49-55. 4 Мачехин В.А., Гойдин А.П., Крылова И.А., Яблокова Н.В. Организация раннего выявления и лечения больных с диабетической ретинопатией // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития: сб. науч. трудов.- Уфа.- 2001.-С.382-386. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 5 Zander Eckhard, Herfurth Sabine, Bohl Beate, Heinke Peter, Herrmann Uwe, Kohnert Klaus-Dieter, Kerner Wolfgang Maculopathy in patients diabetes mellitus type 1 and type 2: Assocoations with risk factors // Brit. J. Ophthalmol.2000.- Vol.84, № 8.-P.871-876 6 Балашова Л.М., Зайцева Н.С., Теплинская Л.Е., Гришин В.Л., Ефимов В.С. Роль взаимосвязанных иммунологических и гемостатических факторов в развитии пролиферативных процессов различной локализации // Пролиферативный синдром в офтальмологии: тез. междунар. научн.-практ. конф.- Москва.- 2000.- С.6. 7 Giusti Cristiano, Schiaffini Riccardo, Brufani Claudia, Pantaleo Antonio Coagulation pathwaus and diabetic retinopathy: Abnormal modulation in a selected group of insulin dependent diabetic patients // Brit. J. Ophthalmol.- 2000.- Vol.84, № 6.-P.591-595. 8 Gibson J., Gillow J.T., Dodson P. Hypertension and diabetic retinopathy: Whats the story? // Brit. J. Ophthalmol.- 1999.- Vol.83, № 9.-P.1083-1087. 9 Rajala Ulla, Pajunp Hannu, Koskela Pentti Higs Сardiovascular disease mortality in subjects wits visual impairment cfused by diabetic retinopathy // Diabetes Care.-2000.-Vol.23, № 7.-P.957-961. РЕЗЮМЕ Анализ проведенных исследований свидетельствовал об эффективности хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной отслойки сетчатки, а также о необходимости более раннего витреоретинального вмешательства при ПДР и использования в ходе операции фармакологических препаратов, вызывающих индукцию отслойки задней гиалоидной мембраны. SUMMARY The analysis showed the efficacy of surgical treatment of retinal detachment in proliferative diabetic retinopathy and also demonstrated the necessity of early vitreoretinal treatment in proliferative vitreoretinopathy and use during operation pharmacologic drugs inducing the detachment of posterior hyaloids. ТҰЖЫРЫМ Мақалада пролиферативті диабеттік ретинопатиядағы тор қабығының сылынуының хирургиялық емінің тиімділігі, пролиферативті витреоретинопатиядағы ерте жасаланатын витреоретиналды емінің қажеттілігі және операция кезінде артқы гиалоид мембрананың ажырауына апаратын фармакологиялық дәрілерінің қолданыуы келтірілген. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) УДК 617.7-007.681 ОПЫТ РАБОТЫ ГЛАУКОМНОГО КАБИНЕТА КАЗНИИ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ М.М. Курмангалиева, Л.А. Муравьева, Г.Х. Абылгазина КазНИИ глазных болезней, Алматы Ключевые слова: глаукома, гипотензивные препараты. Актуальность. Устойчивая тенденция роста заболеваемости и инвалидности от глаукомы диктует необходимость усиления глаукомной службы (1). Анализ диспансеризации больных глаукомой в поликлиниках г. Алматы, проведенный нами ранее, показал, что отмечалась поздняя выявляемость глаукомы, несвоевременное направление на хирургическое лечение, плохая оснащенность офтальмологических кабинетов, не позволявшая проводить раннюю диагностику данного инвалидизирующего заболевания (2, 3). Масштабное скрининговое обследование на глаукому, проведенное нами в 2008 г. на базе 6 городских поликлиник г. Алматы, позволило констатировать тот факт что, ситуация с оснащением и укомплектованием офтальмологами не только не улучшилась, но и усугубилась (4). В то же время результаты обследования больных в КазНИИ глазных болезней с применением новых современных способов диагностики (гейдельбергской ретинальной томографии, оптической когерентной томографии, ультразвуковой биомикроскопии, компьютерной периметрии и т.д.) не всегда могут быть правильно интерпретированы практическими офтальмологами, не имеющими соответствующей специализации. При выборе тактики лечения больных глаукомой офтальмологи на местах опираются, в основном, на понятие «компенсации офтальмотонуса», пользуясь классификацией Нестерова. При этом не учитывается «давление цели», т.е. внутриглазное давление, которого необходимо достигнуть в процессе лечения в соответствии со стадией глаукомы. Достижение «давления цели» предусматривает не менее 30% снижения офтальмотонуса от исходного уровня, а при далекозашедшей глаукоме - и 30-40% снижения ВГД (5, 6). Для этого необходимо своевременно использовать возможности комбинированной гипотензивной терапии, лазерные и микрохирургические вмешательства. Фиксированные комбинации (гипотензивные капли, состоящие из комбинации двух действующих препаратов), по данным Европейского глаукомного общества, имеют преимущества перед нефиксированными – более высокий уровень приверженности к терапии и меньшее количество нежелательных явлений, улучшение качества жизни пациентов (7). В целях повышения эффективности диагностики и лечения глаукомы на основе внедрения современных технологий было принято решение Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) возобновить работу глаукомного кабинета на базе консультативной поликлиники КазНИИ ГБ. Целью настоящего исследования явился анализ первых результатов работы глаукомного кабинета на базе консультативной поликлиники КазНИИ ГБ. Материал и методы исследования. Всего за 2 месяца было проконсультировано 96 больных. Из них было 57 пациентов с глаукомой и 39 – с подозрением на глаукому. Средний возраст больных глаукомой составил 63 года, с подозрением – 46 лет. Больные c глаукомой при обследовании проходили бесконтактную тонометрию, периметрию по Гольдману или исследование центрального поля зрения по методике FDT, при необходимости - гейдельбергскую ретинальную томографию, оптическую когерентную томографию, ультразвуковую биомикроскопию. FDT периметрия или, как ее принято называть, периметрия с удвоенной частотой (frequency doubling technology) является скрининговым методом исследования центрального поля зрения, занимающим не более 3-6 минут, однако ее результаты сопоставимы с данными стандартной автоматической периметрии (8, 9). При подозрении на глаукому помимо вышеуказанных методов исследования по показаниям проводились исследование центральной толщины роговицы (пахиметрия на аппaрате Visante), тонометрия по Маклакову, гониоскопия, эхографическое исследование глаза, периметрия С30-2 на периметре Humphrey, признанная в настоящее время «золотым стандартом» периметрии. Результаты исследования Из 39 пациентов с подозрением на глаукому диагноз открытоугольной глаукомы после обследования был подтвержден у 9 человек (23%), в том числе у 5 человек глаукома была псевдоэксфолиативной. Другая офтальмопатология была выявлена у 20 человек (51,2%), в том числе – миопия (11), атрофия зрительного нерва (1), посттромботическая ретинопатия (1), тромбоз центральной вены сетчатки (1), возрастная макулодистрофия (2), гиперметропия (2), гипертоническая ангиопатия (2), синдром «сухого глаза» (6). Больные с синдромом «сухого глаза» чаще других предъявляли жалобы на дискомфорт в глазах, слезостояние, которое они связывали с возможным повышением ВГД. После назначения слезозамещающей терапии больные отмечали субъективное улучшение. Почти одна треть больных с подозрением на глаукому была представлена пациентами с расширенной экскавацией на фоне миопии. Как известно, особенностью миопичных глаз являются не только увеличенные размеры глазного яблока, но и большие размеры экскавации диска зрительного нерва (10). При дифференциальной диагностике в пользу глаукомы будет говорить наличие асимметрии в размерах экскавации при сравнении парных глаз. У близоруких пациентов необходимо также Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) учитывать данные центральной толщины роговицы, которые могут влиять на показания тонометрии (11). При симметричной экскавации, нормальных значениях офтальмотонуса и данных компьютерной периметрии диагноз глаукомы снимался. У больных с впервые выявленной глаукомой начальная стадия процесса отмечалась у одного пациента, развитая - у четырех, далекозашедшая - у одного. Пациентам было рекомендовано встать на диспансерный учет по месту жительства. У больных с ранее выявленной глаукомой в большинстве (50 человек) случаев отмечалась первичная открытоугольная форма, в 5 – закрытоугольная, в одном - вторичная неоваскулярная и в одном – вторичная афакическая. Среди первичной открытоугольной глаукомы у двух человек была глаукома с низким давлением, у 5 – псевдоэксфолиативная, у одного – пигментная. Начальная стадия глаукомы отмечалась на 28 глазах, развитая – на 18, далекозашедшая – на 35, терминальная – на 19. Офтальмотонус в 54% случаев был компенсирован, согласно классификации Нестерова уровень А отмечался на 62 глазах, В – на 31 и С на 21. Однако «давление цели» не было достигнуто у 23 больных, т.е. практически в половине случае. В этой связи интересно было проанализировать гипотензивную терапию, применяемую пациентами. Большая часть пациентов - 22 человека (63%) - использовала неселективные и селективные бета-блокаторы (окумед, офтан-тимолол, арутимол, тиммал, бетоптик), далее шли аналоги простагландинов (траватан, ксалатан) – у 6 человек (17%), ингибитора карбоангидразы – азопт - у 4 человек (11,5%), пилокарпин применял всего один пациент (2,8%). При этом 14 больных (24,5%) получали два и более гипотензивных препарата, т.е. почти четверть пациентов нуждалась в комбинированной гипотензивной терапии, однако из применявшихся комбинированных препаратов был упомянут только фотил – комбинация тимолола и пилокарпина, который использовали два человека (5,7%). В результате комплексного обследования больным глаукомой было рекомендовано усилить гипотензивную терапию назначением дополнительных препаратов в 6 случаях (10,5%), хирургическое лечение (гипотензивная, либо комбинированная операция) - в 9 (15,8%), лазерное (лазерная иридотомия или селективная лазерная трабекулопластика) - в 8 (14%). Шести пациентам (10,5%) с нормализованным офтальмотонусом была рекомендована факоэмульсификация осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ. Выводы: проведенный анализ результатов работы глаукомного кабинета консультативной поликлиники КазНИИ ГБ показал, что у половины больных глаукомой, обратившихся за консультацией, отсутствовало «давление цели». В применяемой гипотензивной терапии врачи города редко используют комбинированные гипотензивные препараты. Еще реже Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) офтальмологи рекомендуют гипотензивные лазерные операции. Отмечается позднее направление на хирургическое лечение. При подозрении на глаукому дифференциальная диагностика не должна ограничиваться возможностями районных поликлиник, необходимо направлять больных на дополнительное обследование в КазНИИ ГБ для использования новых возможностей визуализации глаукоматозных изменений (OCT, HRT и т.д.). При аномалиях рефракции интерпретацию данных тонометрии необходимо проводить с учетом данных эхобиометрии и пахиметрии. Вышеизложенное подтверждает необходимость функционирования и дальнейшего развития городского глаукомного кабинета на базе консультативной поликлиники КазНИИ ГБ, как эффективного инструмента повышения ранней диагностики и адекватного лечения больных глаукомой в таком мегаполисе, каким является в настоящее время Алматы. Литература 1. Ботабекова Т.К., Краморенко Ю.С., Исламова С.Е. Динамика инвалидности вследствие глаукомы в РК// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения глазных болезней. Материалы научного конгресса офтальмологов, посв. 75-летию Казахского НИИ глазных болезней.- Алматы, 2008.-С.104. 2. Курмангалиева М.М., Ашимова А.М. Анализ и возможности повышения эффективности диспансеризации больных глаукомой//Офтальмологический журнал Казахстана.- Алматы, 2002.-№ 4.С. 8-9. 3. Курмангалиева М.М., Ашимова А.М., Асылбекова А.С. Клинико-статистический анализ данных обращаемости больных глаукомой в консультативную поликлинику КазНИИ ГБ //Сборник «Актуальные вопросы офтальмологии».– Алматы, 2001.- С. 82-86. 4. Ботабекова Т.К., Курмангалиева М.М., Алдашева Н.А., Исламова С.Е., Худжатова М.С. Результаты скрининг-обследования на глаукому в поликлиниках г. Алматы // Казахстанский офтальмологический журнал.2008.- № 4.- С.10-11. 5. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.А., Харьковский А.О. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы // Москва, 2001.-С.59. 6. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении // Москва, 2001.- С.261. 7. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3 nd Edition 2008. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 8. Anton A., Vilegas R., Andrada M. et al. Topographical correlation between functional glaucomatous deficits with standart perimetry and with frequency doubling perimetry// Abst. 6th Congress Europ Glaucoma soc.London.2000.-P.18. 9. Rati G. et al. Frequency doubling technology for glaucoma Glaucoma Screening //Abst. 6th Congress Europ Glaucoma soc.- London.2000.-P.78. 10. Montgomery D.M.J. Measurement of optic disc and neuroretinal rima areas in normal and glaucomatous eyes// Opthalmology.-1991.-vol.98N1-P.50-59. 11. R. O hEneachain. IOP correction. /Eurotimes.Vol. 16. issue 2.P. 14. РЕЗЮМЕ В статье приведен анализ результатов работы глаукомного кабинета консультативной поликлиники КазНИИ ГБ. Выявлено, что у половины больных глаукомой, обратившихся за консультацией, отсутствовало «давление цели». В применяемой гипотензивной терапии врачи города редко используют комбинированные гипотензивные препараты. Еще реже офтальмологи рекомендуют гипотензивные лазерные операции. Отмечается позднее направление на хирургическое лечение. SUMMARY Analysis of Kazkh Eye Research Institute glaucoma center activity showed that half of patients had not target pressure. Opthalmologists very rare use combined hypotensive eye drops. They also rare recommend hypotensive operations and too late referee for surgical treatment. That proved necessity of city glaucoma centre functioning on the base of Kazakh Eye Research Institute, as effective instrument of effective instrument of early diagnostics and adequate treatment of glaucoma patients. ТҰЖЫРЫМ Өткізілген анализ боыынша глаукома кабинетінде поликлиника барған жартылай аурудың көз қысымы. Қолданған гипотензивтік терапияда қаланың көз дәрігерлері біріктірілген гипотензивті дәрілерді сирек қолданады.Одан да сирек лазерлік операцияларды ұсынады, хирургиялық емдеуге кеш жібереді. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) УДК 617.7-007.681(574.53) CКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ГЛАУКОМУ В г. ШЫМКЕНТЕ (проведенное в рамках юбилейной конференции областной офтальмологической больницы) М.М. Курмангалиева, Е.А. Блюм, М.Н. Ажигалиева Ключевые слова: глаукома, скрининг. Актуальность. Скрининг является важной профилактической стратегией, конечной целью которой является снижение распространенности болезней в популяции. Реализация скрининга позволяет определить ограниченную когорту населения с имеющимися патологическими признаками (факторами риска) и направить на нее систему диагностических, лечебных и профилактических мероприятий (1). Решение о целесообразности проведения программы скрининга того или иного заболевания принимается в соответствии с критериями WilsonJunger (ВОЗ, 1968): 1) заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно быть важной социально-медицинской проблемой 2) патогенез заболевания должен быть хорошо исследован, определены факторы риска, специфические маркеры заболевания 3) наличие чувствительного и специфичного диагностического теста для выявления латентной и ранней стадии заболевания 4) вмешательство на ранней стадии заболевания должно быть эффективнее, чем на поздней 5) стоимость программы скрининга должна быть сбалансирована по отношению к дальнейшим экономическим затратам на лечение и реабилитацию. Глаукома, как известно, продолжает оставаться одной из основных причин неизлечимой слепоты и инвалидности во всем мире. Патогенез данного заболевания нельзя считать полностью раскрытым, однако выявлены многочисленные факторы риска (пожилой возраст, сахарный диабет, псевдоэксфолиативный синдром, анатомо-оптические особенности глаза и т.д.), характерные для определенных форм глаукомы. Вопрос о выборе диагностических тестов для скрининга глаукомы в настоящее время является наиболее дискутабельным. На недостаточность одного из методов традиционного обследования, в частности, тонометрии указывал в своих работах ряд авторов (2, 3). Применение современных методов исследования (бесконтактной тонометрии, периметрических скрининговых программ и т.д.) позволяет сократить время обследования и повысить его информативность. Своевременная адекватная терапия Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) глаукомы дает возможность в большинстве случаев стабилизировать процесс и сохранить зрительные функции. Таким образом, скрининг на глаукому отвечает всем вышеупомянутым критериям, а целесообразность его проведения не вызывает сомнения. Место проведения скрининга на глаукому может иметь решающее значение, так как известно, что одной из нерешенных проблем является тот факт, что значительная доля лиц с заподозренной или впервые выявленной глаукомой не является для дальнейшего наблюдения и обследования. Целью настоящего исследования явился анализ эффективности скрининга на глаукому, проведенного в г. Шымкенте. Материал и методы исследования Скрининг был проведен по разработанной нами схеме в два этапа. На первом этапе в течение недели врач глаукомного кабинета проводила обследование больных из групп риска: пожилых лиц (старше 55 лет), с псевдоэксфолиативным синдромом, с отягощенной глаукомой наследственностью. В комплекс обследования входили визометрия, биомикроскопия, тонометрия по Маклакову, офтальмоскопия. При повышенном ВГД или расширенной экскавации диска зрительного нерва больному выставлялось подозрение на глаукому и выполнялась компьютерная периметрия, а также измерение центральной толщины роговицы. На втором этапе врачом-глаукоматологом из КазНИИ ГБ в течение двух дней осматривались лица с подозрением на глаукому. Повторно измерялось ВГД, помимо биомикроскопии и офтальмоскопии проводилась гониоскопия. На основании полученных данных диагноз глаукомы подтверждался либо снимался, в отдельных случаях было рекомендовано дальнейшее наблюдение по месту жительства. Всего было осмотрено 148 больных, из них мужчин было 56, женщин 92. Средний возраст составил 58,4 года. Особенностью скрининга был подбор гипотензивной терапии: у 9 больных с впервые выявленной глаукомой с использованием аналога простагландина – ксалатана, в остальных 6 случаях был рекомендован бета блокатор – тиммал 0,5%. После закапывания препарата больному рекомендовался осмотр у офтальмолога через сутки с измерением ВГД. Результаты исследования: из осмотренных больных в 25 случаях (17%) было выставлено подозрение на глаукому. При дополнительном обследовании на втором этапе диагноз глаукомы был подтвержден у 15 человек (10,2%). Среди больных глаукомой было 8 мужчин и 7 женщин, средний возраст составил 63 года. Начальная стадия глаукомы отмечалась на 6 глазах, развитая – 13, далекозашедшая – 10, терминальная – на одном, то есть в большем проценте случаев глаукома была диагностирована в начальной и развитой стадиях, что можно расценивать, как относительно раннюю диагностику. Во всех случаях глаукома была открытоугольной, в двух случаях - с Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) низким давлением и в одном случае - узкоугольной. У двух пациентов глаукома была псевдоэксфолиативной. В результате применения гипотензивной терапии у больных с впервые выявленной глаукомой в 7 случаях ВГД удалось компенсировать при однократном закапывании, в остальных случаях контроль ВГД был рекомендован по месту жительства. Ни в одном случае не было отмечено побочных реакций на гипотензивные препараты. Выводы Разработанная нами двухэтапная схема скрининга на глаукому показала свою высокую эффективность. Обследования, входящие в данную схему, доступны на уровне поликлинического звена областной больницы, непродолжительны по времени, имеют невысокую стоимость. Важно подчеркнуть, что скрининговое обследование проводилось среди больных целевой группы, имеющих факторы риска развития глаукомы. Скрининг проводился офтальмологами, имеющими специализацию по глаукоме, что позволило выявить глаукому у 10,2% осмотренных пациентов. При этом большая часть больных имела I-II cтадии глаукомы, т.е. диагностика глаукомы была относительно ранней. Проведение скрининга на базе глаукомного кабинета позволяет сразу назначить гипотензивную терапию, сохранить преемственность при дальнейшем наблюдении больных с впервые выявленной глаукомой. Литература 1. Витовская О.П., Рыков С.А. Скрининг первичной глаукомы – за или против? Приглашение к дискуссии// Клиническая офтальмология.- Том 12.- № 4.- 2010. –С. 131-134. 2. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы// М., 2001.-С.59. 3. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении// М.: Медицина, 2001.-216 с. РЕЗЮМЕ CКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ГЛАУКОМУ В г. ШЫМКЕНТЕ (проведенное в рамках юбилейной конференции областной офтальмологической больницы) М.М. Курмангалиева, Е.А. Блюм, М.Н. Ажигалиева Авторами разработана двухэтапная схема скрининга на глаукому. Скрининговое обследование проводилось среди больных целевой группы, имеющих факторы риска развития глаукомы. Скрининг проводился офтальмологами, имеющими специализацию по глаукоме, что позволило выявить глаукому у 10,2% осмотренных пациентов. При этом большая часть больных имела I-II cтадии глаукомы, т.е. диагностика глаукомы была относительно ранней. SUMMARY The two-degree model of glaucoma screening was implemented in Shymkent. The first degree of screening included tonometry, computer perimetry, biomicroscopy, ophthalmoscopy with evaluation of optic nerve excavation and was done by region ophthalmologist. In cases of elevated intraocular pressure and increased excavation patients needed the second degree of examination which included ophthalmoscopy, tonometry, gonioscopy. The second degree was done by glaucoma specialist from Kazakh Eye Institute. Glaucoma was found out in 10,2%. That proved high efficacy of screening on the base of glaucoma centre in Shymkent. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) ТҰЖЫРЫМ Глаукоманың екі этапты моделінің сринингі Шымкент қаласында қолданылды. Зерттеудің бірінші этапында визометриямен, тонометриямен, биомикроскопиямен, офтальмоскопиямен көру жүйке дискісін бағалаумен қосылып, глаукома кабинетінің дәрігерімен өтті. Көздің ішкі қысымының көтерілгенін, көру жүйке дискісінің экскавациясының кеңейгенін тапқан кезде, науқас скринингтің екінші этабына жіберіледі. Екінші этап тонометрияны, биомикроскопияны, офтальмоскопияны және гониоскопияны қосып, ҚазҒЗИ –нің глаукоматолог маманымен өтті. Қаралғандардың 10,2% глаукома табылды, бұл Шымкенттегі глаукома орталығында өткен скринингтің жоғары эффективті түрде өткенін дәлелдейді. УДК 617.735-002-02:616.379-008.64]-08:615.27 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМЕТАБОЛИТОВ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ И.С. Степанова, Ю.С. Краморенко, М.Б. Имантаева, Л.И. Толкалина, Т.А. Кинеева, А.К. Агелеуова, Л.А. Дуйсебаева КазНИИ ГБ, Поликлиника при воинской части № 2028 г. Алматы Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, оксид азота, патогенез, антиметаболиты. Актуальность В патогенезе диабетической ретинопатии (ДР) важную роль играет оксид азота (NO), он опосредует такие метаболические процессы, как регуляция сосудистого тонуса, пролиферация гладкомышечных клеток, процессы воспаления, а также выполняет функцию нейротрансмиттера, эффектора иммунного ответа, антиоксиданта и свободного радикала [1-8]. Особенно важное значение имеет оксид азота в развитии ишемии сетчатки, что приводит к неоваскуляризации и пролиферации [9, 10]. Ю.В. Бархатовой (2003), В.Ю. Ковалевым (2005) и Т.Д. Охотницкой (2005) установлена зависимость показателей метаболитов оксида азота от стадии диабетической ретинопатии, которые увеличивались при переходе Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) препролиферативной стадии ДР (ППДР) к пролиферативной в фазе неоваскуляризации [11-13]. Снижение уровня оксида азота у больных препролиферативной стадией ДР, выявленное Н.А. Гавриловой (2004), может быть обусловлено истощением субстрата для его синтеза в результате усиленного его потребления в ранних стадиях развития ДР, активацией механизмов тиолового шунта, ингибирующих эндотелиальную NO-синтетазу, необходимую для его синтеза, усиленного его деградацией, а также изменениями цитоархитектоники сосудов [14]. По данным литературы, при повышении содержания оксида азота в крови происходит активация ангиогенеза, а ингибиторами оксида азота являются цитостатики и гормоны [15-16]. Цель работы - на основании изучения показателей оксида азота патогенетически обосновать применение антиметаболитов в лечении больных диабетической ретинопатией. Материал и методы Об уровне NO судили по содержанию стабильных конечных метаболитов–нитритов, содержание которых определяли в сыворотке крови по цветной реакции с реактивом Грисса [17]. Для патогенетического обоснования применения антиметаболитов у больных ДР нами исследован уровень нитритов в сыворотке крови больных ДР. Собственные данные Полученные данные показали, что в среднем содержание нитритов в сыворотке больных ДР было снижено на 23,5% по сравнению с нормальными показателями (1,71 нмоль/мл и 2,2 нмоль/мл соответственно). У больных с пролиферативной стадией ДР выявлено снижение содержания нитритов на 32,7% (1,48 нмоль/мл), тогда как у половины больных ППДР содержание нитритов было на 10-12% выше нормальных показателей. Детальный анализ выявил, что у больных ПДР с начальными стадиями неоваскуляризации уровень нитритов соответствовал показателям больных ППДР (2,31±0,02 нмоль/мл), а при наличии глиоза 3-4 стадии и тракционной отслойки сетчатки был в 1,2 раза ниже средне-групповых показателей (1,48±0,09 нмоль/мл). Исследования, проведенные через год, показали быстрое, в течение 612 месяцев, прогрессирование ДР: развитие пролиферативных изменений у больных ППДР с выраженным геморрагическим и ишемическим компонентом, характеризующееся появлением обширных преретинальных кровоизлияний и неоваскуляризации и появлением новых участков неоваскуляризации и рецидивирующим гемофтальмом у больных ПДР. Исследование уровня нитритов выявило тенденцию к увеличению их содержания в сыворотке крови больных ППДР и начальной стадией ПДР по мере прогрессирования процесса (с 1,54±0,02 до 1,68±0,02 нмоль/мл). Сопоставление полученных результатов с клиническими данными Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) выявило, что наиболее высокие показатели нитритов были у больных с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии с выраженным геморрагическим и ишемическим компонентом и начальными стадиями пролиферативной диабетической ретинопатии с явлениями неоваскуляризации. Вывод. Таким образом, полученные нами данные подтверждают патогенетическую направленность применения антиметаболитов у больных при препролиферативной стадии с высоким риском развития пролиферации и при начальных стадиях пролиферации. Литература 1 Palmer R.M.J., Bridge L., Foхwell N.A., Moncada S. The role of nitride in endothelial cell damage and its inhibition by glucocorticoids // Brit. J. Pharmacol.-1992.-Vol.105, P.11-12. 2 Snyder S.H., Bredt D.S. Biological roles of nitric oxide.//Sci.Am.-1992.Vol.266, P.68-77. 3 Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., Архипенко Ю.В. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе: роль в адаптационной защите // Вестник Российской Академии медицинских наук.-2000.-№ 4.-С.16-21. 4 Драпкина О.М., Задорожная О.О., Ивашкин В.Т., Манухина Е.Б., Малышев И.Ю. Особенности синтеза оксида азота у больных инфарктом миокарда // Клиническая медицина.-2000.-№ 3.-С.19-23. 5 Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В.Е., Косицын Н.С. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих.Москва, 1997.-100 с. 6 Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Оксид азота в регуляции функциональной активности физиологических систем // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2000.-№ 4.-С.16-21. 7 Оренбуркина О.И., Бабушкин А.Э., Никитин Н.А. Биологическая роль оксида азота в офтальмологии // Вестник офтальмологии.-2007.-№ 2.С.40-42. 8 Гоженко А.И., Насибуллин Б.А., Кокно Ю.С. Активность NOсинтазы слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник Российской академии медицинских наук.-2000.-№ 7.-С.3-7. 9 Архипова М.М., Ванин А.Ф. Патогенетические принципы терапии ишемии сетчатки при некоторой сосудистой патологии глазного дна на основе изучения роли оксида азота // Вестник офтальмологии.- 2001.- № 1.С. 51-53. 10 Архипова М.М., Нероев В.В., Баратов Л.А., Лысенко В.С. L-аргинин в слезной жидкости больных с диабетической ретинопатией и возможная роль оксида азота в патогенезе ишемии сетчатки // Вестник офтальмологии.2000.-№ 2.-С.23-24. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 11 Бархатова Ю.В. Применение детралекса и предуктала в комплексном лечении диабетической ретинопатии: автореф. дисс.… канд. мед. наук.- Красноярск, 2003.-20 с. 12 Ковалев В.Ю. Прогнозирование развития пролиферативной диабетической ретинопатии, профилактика неоваскуляризации: автореф. дисс.… канд. мед. наук.- Челябинск, 2005.-25 с. 13 Охоцинская Т.Д. Особенности ренин-ангиотензивной системы при диабетической ретинопатии и возможности ее коррекции: автореф. дисс.… канд. мед. наук.-Москва, 2005.-28 с. 14 Гаврилова Н.А. Патогенетические механизмы развития диабетической ретинопатии, диагностика ранних стадий, прогноз и профилактика развития, дифференцированный подход к лечению: автореф. дисс.… докт. мед. наук.- Москва, 2004.-47 с. 15 Barron C. Fishburne, David J. Wilson, James N. Rosenbaum, Edward A. Neuwelt Interavitreal methotrexate as an adjunctive treatment of intracapsular lyphoma // Arch. Ophthalmol.-1997.-Vol. 115, P.1152-1156. 16 Frank S., Stallmeyer B., Kampfer H., Kolb N., Pfeil Schiffer J. On the pathogenesis of diabetic retinopathi // FASEB J.- 1999.-Vol. 13, P. 2002-2014. 17 Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний.Москва, 2004.-172 с. РЕЗЮМЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМЕТАБОЛИТОВ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ И.С. Степанова, Ю.С. Краморенко, М.Б. Имантаева, Л.И. Толкалина, Т.А. Кинеева, А.К. Агелеуова, Л.А. Дуйсебаева КазНИИ ГБ, Поликлиника при воинской части № 2028 г. Алматы Авторами установлено, что наиболее высокие показатели нитритов были у больных с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии с выраженным геморрагическим и ишемическим компонентом и начальными стадиями пролиферативной диабетической ретинопатии с явлениями неоваскуляризации, что подтверждают патогенетическую направленность применения антиметаболитов у больных при препролиферативной стадии с высоким риском развития пролиферации и при начальных стадиях пролиферации. УДК 617.7-005.98:616.379-008.64]-085 PЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ДИФФУЗНОГО ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИЕЙ ТРИАМЦИНОЛОНА АЦЕТОНИДА И ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЕЙ А.А. Ахмедов, Р.Е. Бабаева Национальный Центр Офтальмологии им. акад. З. Алиевой, г. Баку, Азербайджан Ключевые слова: диабетический макулярный отек, интравитреальная инъекция, лазеркоагуляция. Диабетический макулярный отек продолжает оставаться ведущей причиной снижения зрения у больных сахарным диабетом. Лазеркоагуляция до сих пор остается стандартным методом лечения диабетического макулярного отека. Но при традиционном лазерном лечении не всегда можно получить желаемый эффект, и это стало причиной поиска альтернативных Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) методов лечения [1]. Начиная с 2001 года, в литературе появились сообщения об успешных результатах интравитреального применения триамцинолонa ацетонида [2, 3, 4], а с 2005 г. – бевацизумаба (Авастин) и ранибизумаба (Луцентис) в лечении макулярных отеков диабетического происхождения [5, 6, 7]. Главным недостатком лечения интравитреальными инъекциями является временный характер терапевтического эффекта. Эффект от интравитреального введения триамцинолона длится от 3-х до 6-ти месяцев [3]. Кроме этого, в некоторых случаях побочным эффектом применения интравитреального введения триамцинолона являются вторичная гипертензия и развитие катаракты. Повторная интравитреальная инъекция обычно позволяет восстановить лечебный эффект, однако с повторными инъекциями триамцинолона ацетонида также повышается риск осложнений. В последнее время появилось несколько работ, посвященных изучению применения лазеркоагуляции после интравитреального введения триамцинолона ацетонида у больных с макулярным отеком с целью получения стойкого терапевтического эффекта [8, 9, 10]. Целью настоящей работы является изучение результатов комбинированной терапии диффузного диабетического макулярного отека интравитреальной инъекцией триамцинолона ацетонида и лазеркоагуляцией по сравнению с лазеркоагуляцией или интравитреальной инъекцией триамцинолона. Материал и методы. Работа выполнена на базе Национального Центра Офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой в 2007-2008 гг. Под наблюдением находились 99 больных (99 глаз) с диффузным макулярным отеком на фоне сахарного диабета II типа. Наблюдение проводилось в течение 1 года. Больные были разделены на три группы согласно задачам исследования: в I группу вошли 34 глаза (34 больных), которым была проведена первичная интравитреальная инъекция триамцинолона ацетонида; во II группу - 31 глаз (31 больной) с комбинированным лечением (первичная интравитреальная инъекция триамцинолона и лазеркоагуляция); в III группу вошли 34 глаза (34 больных), которым было проведено классическое лечение – первичная лазеркоагуляция сетчатки. Что касается характеристики наблюдаемых больных по половому признаку, в I основной группе из 34 больных было 17 мужчин, 17 женщин (50,0% и 50,0%), во II основной группе - 11 женщин (35,5%) и 20 мужчин (64,5%), в III контрольной группе - 23 женщины (67,6%) и 11 мужчин (32,4%). Средний возраст в группах составлял 57,24±8,84, 54,55±5,89 и 57,56±7,01 лет соответственно. У всех наблюдаемых больных выявлен сахарный диабет II типа. Продолжительность сахарного диабета (время после постановки диагноза) составляла в I-ой группе 12,76±5,17 лет (минимум 2 года, максимум 23 года), во II группе - 12,55±4,48 лет (минимум 6 лет, максимум 22 года), в III группе - 13,50±4,20 лет (минимум 7 лет, максимум 22 года). Интравитреальная инъекция 4 мг триамцинолона ацетонида (Kenalog, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Bristol Squibb-Meyer) выполнялась в операционной, в нижне-наружном квадранте на расстоянии 3,5-4 мм от лимба. В группе с комбинированным лечением лазеркоагуляция проводилась согласно общепринятой методике через 2 недели после интравитреальной инъекции триамцинолона. Для того, чтобы объективно оценить динамику макулярного отека до лечения и в период наблюдения, толщина центральной части макулярной области определялась с помощью оптической когерентной томографии на аппарате Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec, США). Полученные результаты были заложены в базу данных программы SPSS 13.0 и статистически обработаны с помощью данной программы. Результаты. Как видно из таблицы 1, в I группе наблюдается заметное уменьшение толщины центральной макулы и приближение ее к норме после интравитреального введения триамцинолона ацетонида. Тот же эффект мы наблюдаем во II группе с комбинированным лечением. Но в III группе, где было проведено только лазерное лечение, не наблюдалось заметного изменения средних показателей толщины макулы через 1 месяц после начала лечения. Только начиная с 3-го месяца, средние показатели толщины макулы начали снижаться. В противовес этому в I и II группах, начиная с 3-го месяца, снова наблюдается увеличение толщины макулы, и эти изменения наиболее заметны в I группе, где проводилась только интравитреальная инъекция. Таблица 1 - Динамика толщины макулярной области в различных группах при диабетическом макулярном отеке (M±SD, μm) CMT – период наблюдения CMT(до лечения) CMT(через 2 недели) CMT(через 1 месяц) CMT(через 3 месяца) CMT(через 6 мес-в) CMT(через 9 мес-в) CMT(через 1 год) ИВТА – I группа 568,00±134,2 302,24±87,1 305,47±97,2 330,24±90,4 363,12±87,1 393,79±85,3 532,47±108,5 ИВТА +Лазер–II Лазер – III группа группа 596,19±105,1 540,74±115,9 283,81±52,5 531,76±124,3 296,94±56,9 528,53±114,8 310,29±48,4 464,53±141,7 326,03±68,4 448,03±145,5 342,97±79,7 434,91±139,2 375,58±125,0 443,76±139,1 (CMT, central macular thickness – толщина центральной макулярной области, ИВТА – интравитреальная инъекция триамцинолона ацетонида). Дальнейшие наблюдения показали, что данная тенденция продолжается и через 6-9 месяцев. Через 1 год после лечения в I группе толщина макулы увеличивается с большей скоростью, и средние показатели приближаются к уровню макулы до лечения. Таким образом, средний показатель толщины макулы является самым высоким показателем среди групп наблюдения. Во второй группе больных с комбинированным лечением наблюдается самый низкий рост макулярного Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) отека и самый низкий результат среди групп. И, наконец, в последней группе с лазерным лечением толщина макулы стабилизируется и занимает промежуточное положение среди групп наблюдения. Статистические расчеты показали отсутствие достоверных различий средних показателей толщины сетчатки в макулярной области до лечения (P>0,05) среди всех групп. В период наблюдения, начиная с 9-го месяца, разница между I и II группами была статистически достоверной (спустя 9 месяцев разница между средними показателями составила 50,83 μm, P=0,016, через 1 год разница между средними показателями – 156,89 μm, P=0,000). Что касается различий между I-ой группой с интравитреальной инъекцией триамцинолона и III группой с лазерным лечением, то, начиная с первых этапов лечения, они были статистически достоверными (P<0,01). Только через 9 месяцев после начала лечения эти различия стали недостоверными из-за близости средних значений показателей (разница среднего показателя - 41,12 μm, P=0,147), к концу наблюдаемого периода различия вновь стали достоверными, уже в пользу III группы (через 1 год разница средних показателей - 88,70 μm, P=0,005). Сравнения между II группой (с комбинированным лечением интравитреальной инъекцией и лазеркоагуляцией) и III группой (с лазеркоагуляцией) показали, что на протяжении всего периода после лечения разница между средними показателями толщины макулы была статистически достоверной. Только в период до 6 месяцев после лечения разница между средними показателями начала снижаться (разница средних показателей до 6 месяцев >120 μm, P=0,000), спустя 9 месяцев после лечения разница составила 91,94 μm, P=0,002, спустя 1 год разница понизилась еще больше и составила 68,18 μm, а разница между средними показателями оказалась незначительно достоверной (P=0,042). Клинические наблюдения показали значительное повышение остроты зрения в I группе спустя 1, 3 и 6 месяцев после интравитреальной инъекции триамцинолона (рисунок 1). Так, до инъекции средний показатель остроты зрения в группе равнялся 0,16±0,03. Через 1 месяц после инъекции острота зрения повысилась до 0,29±0,04, через 3 месяца - почти не изменилась и составила 0,27±0,04. Через 6 месяцев после начала лечения средний показатель остроты зрения по группе незначительно снизился до 0,24±0,03, через 9 месяцев - до 0,19±0,03, через 1 год - до 0,15±0,02. Это значение значительно ниже показателей остроты зрения до начала лечения (0,16±0,03). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Рисунок 1 - Динамика остроты зрения в различных группах Во II группе средний показатель остроты зрения после лечения увеличился с 0,14±0,02 до 0,24±0,03. Спустя 3 месяца острота зрения повысилась до 0,28±0,03, через 6 месяцев средний показатель остроты зрения сохранялся на прежнем уровне (0,28±0,03), через 9 месяцев острота зрения незначительно понизилась (0,24±0,03). Незначительное снижение остроты зрения наблюдалось также спустя 1 год после лечения (0,21±0,03), хотя она все равно оставалась выше уровня остроты зрения до лечения. В III группе больных, получивших классическое лазерное лечение, в отличие от двух других групп после лечения наблюдалось некоторое снижение остроты зрения (0,15±0,01 и 0,11±0,01 соответственно). Через 3 месяца после лечения острота зрения стабилизировалась (0,12±0,01) и согласно наблюдениям оставалась практически неизменной через 6, 9 месяцев и через 1 год (0,12±0,01, 0,11±0,01 и 0,11±0,01 соответственно). Что касается индивидуальных показателей остроты зрения, то в I группе с интравитреальным введением триамцинолона к концу наблюдаемого срока улучшилась острота зрения на 10 глазах (29,4%), оставалась неизменной на 9 (26,5%), понизилась - на 15 глазах (44,1%). Во II группе с комбинированным лечением инъекцией триамцинолона ацетонида и лазеркоагуляцией через 1 год на 21 глазу (67,7%), т.е. у большинства больных, острота зрения повысилась. У 4-х больных (12,9%) острота зрения не изменилась. Лишь у малой части больных – на 6 глазах (19,4%) – отмечено снижение остроты зрения относительно уровня до лечения. Наконец, в последней III группе, получавшей классическое лазерное лечение, отмечены более низкие показатели. Так, из 34 глаз острота зрения улучшилась только на 3 глазах (8,8%), на 8 глазах (23,5%) - оставалась неизменной. У большинства находящихся под наблюдением больных, т.е. на 23 глазах (67,7%), через 1 год после начала лечения отмечено снижение остроты зрения. На рисунке 2 показана динамика внутриглазного давления после Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) лечения в трех группах наблюдения. Как видно из рисунка, и в I, и во II группе после начала лечения, т.е. после проведения интравитреальной инъекции триамцинолона ацетонида, отмечено повышение внутриглазного давления. Самые высокие показатели повышения давления приходятся на 13-й месяцы после инъекции. В последующих сроках в обеих группах наблюдается постепенное снижение внутриглазного давления. Причиной этого является проведение гипотензивного лечения, а также постепенное снижение концентрации стероидного препарата в глазу. Но к концу наблюдаемого срока в обеих группах внутриглазное давление остается выше исходных показателей. В I группе внутриглазное давление повысилось с 14,51 мм рт. ст. до 16,85 мм рт. ст., а во II группе - с 14,45 мм рт. ст. до 15,91 мм рт. ст. В обоих случаях разница статистически достоверна (P<0,01). Подобное повышение внутриглазного давления можно считать побочным эффектом стероидной инъекции. 20 19 18,25 18 17,35 17 16,41 15,69 16 15 14 14,51 14,45 14,65 16,84 16,2 15,3 14,73 14,92 через 2 нед. через 1 мес яц 15,18 16,65 15,43 16,76 16,53 15,08 16,85 15,91 15,06 13 1 группа 2 группа 3 группа 12 до лечения через 3 мес . через 6 мес . через 9 мес . через 1 год Рисунок 2 - Динамика средних показателей внутриглазного давления в различных группах наблюдения после лечения (мм рт. ст.) Как видно из рисунка, в III группе, где не проводилась стероидная инъекция, отмечены наиболее низкие амплитуды изменения внутриглазного давления. Хотя показатели к концу наблюдаемого срока изменились с исходного значения 14,65 мм рт. ст. до 15,06 мм рт. ст., указанные изменения не являются статистически достоверными (P>0,05). Также изучена частота встречаемости клинически значимых изменений хрусталика после интравитреальной инъекции триамцинолон ацетонида. В каждой группе до конца годичного срока наблюдения проводились сравнения удельного веса глаз, подвергшихся хирургии катаракты. В I группе из 34-х глаз до лечения было 32 факичных (94,1%) и 2 артифакичных глаза. В этой группе в течение 1 года после интравитреальной инъекции триамцинолона из 32-х факичных глаз на 6-ти (18,8%) по поводу клинически Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) значимой катаракты была проведена факоэмульсификация и имплантация ИОЛ. Во II наблюдаемой группе с комбинированным лечением интравитреальной инъекцией триамцинолона ацетонида и лазеркоагуляцией в начале срока наблюдения из 31 глаза 30 (96,8%) были факичными, в течение 1 года на 5 глазах была проведена факоэмульсификация катаракты и имплантация ИОЛ. Наконец, в III группе, где проводилось только лазерное лечение, из 34 глаз до начала лечения 3 глаза (8,7%) были артифакичными, 31 глаз (91,2%) – факичным. В период наблюдения на 2 глазах (6,5%) была проведена факоэмульсификация катаракты и имплантация ИОЛ. У всех находившихся под наблюдением больных операции экстракции катаракты (13 операций) прошли без осложнений, и в послеоперационные сроки также не было выявлено существенных осложнений. Обсуждение. Эффективность лазеркоагуляции в лечении диабетического макулярного отека подтверждена исследованиями [11], благодаря чему focal/grid laser является золотым стандартом в лечении диабетического макулярного отека. Но в течение 3-х лет благодаря лазеркоагуляции снижение зрения остановилось только у 50% больных, улучшение зрения за этот период наблюдалось лишь у 3%, а у 12%, несмотря на лечение, зрение продолжало падать [11]. В то же время возможности лазеркоагуляции в отношении микроаневризм, расположенных близко к фовеа, ограничены, очаги лазеркоагуляции способны в будущем рубцеваться, что может привести к серьезному снижению зрения. Все это стало причиной поиска альтернативных путей. Такой альтернативной методикой стало комбинированное применение лазеркоагуляции и интравитреальной инъекции триамцинолона ацетонида [8, 9, 10]. Авторы отмечают меньшее количество рецидивов и более продолжительные эффекты лечения данным методом. Уменьшение толщины макулы после интравитреальной инъекции, эффективность лазеркоагуляции на слое фоторецепторов и пигментного эпителия, более правильное формирование лазерных очагов на фоне внутриглазной стероидной терапии, согласно мнению авторов, являются преимуществами метода. В то же время уменьшение количества инъекций триамцинолона ацетонида снижает потенциальный токсический эффект препарата. Но ввиду того, что период наблюдения составил всего 6 месяцев, требуются более длительные исследования. Проведенные нами исследования также показали, что при комбинированном лечении диабетического макулярного отека интравитреальной инъекцией триамцинолона ацетонида и лазеркоагуляцией можно достигнуть более длительных и положительных результатов. В то же время комбинированное лечение более эффективно в достижении функциональных результатов, чем лечение только интравитреальной инъекцией триамцинолона или лазеркоагуляцией. Кроме того, к концу наблюдаемого срока относительный показатель больных с улучшением Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) зрения в группе с комбинированным лечением (67,7%) был выше, чем в группе с интравитреальным введением инъекции триамцинолона (29,4%) и в лазерной группе (8,8%). Одним из нежелательных эффектов интравитреальной инъекции триамцинолона является возможное повышение внутриглазного давления на глазах, чувствительных к стероидным препаратам. Предполагается, что в механизме стероидной глаукомы играют роль биохимические и ультраструктурные изменения трабекулярной сети. Не исключено и то, что во время интравитреальной инъекции кристаллы триамцинолона скапливаются в дренажных путях внутриглазной жидкости, и это также оказывает непосредственное влияние на изменения внутриглазного давления [12, 13, 14, 15]. Частота встречаемости вторичной гипертензии после инъекции триамцинолона ацетонида колеблется от 20% до 64% в различных исследованиях [16]. По нашим наблюдениям, в обеих группах, где применялась интравитреальная инъекция триамцинолона, отмечалось повышение среднего показателя внутриглазного давления. В целом, в I группе с первичной инъекцией триамцинолона ацетонида этот показатель составил 12 больных (35,3%) из 34-х, во II группе с комбинированным лечением интравитреальным триамцинолоном ацетонида и лазеркоагуляцией – 10 больных (32,3%) из 31, что приблизительно равняется данным, которые приводятся в литературе. В III лазерной группе не наблюдалось серьезных изменений внутриглазного давления по той причине, что не проводилась стероидная инъекция, являющаяся основным фактором риска повышения внутриглазного давления. Исходя из вышесказанного, планирование интравитреальной инъекции триамцинолона ацетонида требует особого внимания к двум вопросам. Во-первых, все факторы риска вторичной гипертензии, в первую очередь, первичная глаукома в анамнезе, высокие показатели внутриглазного давления до начала лечения должны быть внимательно изучены. В случае повышенного риска вторичной гипертензии должна быть рассмотрена целесообразность поиска альтернативных методов лечения. Во-вторых, желательно проводить длительный мониторинг (минимум 1 год) внутриглазного давления на глазах, хотя бы один раз получивших интравитреальную инъекцию триамцинолона. Также стоит отметить, что в обеих группах с инъекцией триамцинолона за исключением 1 случая повышение внутриглазного давления было незначительным и нормализовалось за счет гипотензивных капель. Другим нежелательным эффектом интравитреальной инъекции триамцинолона ацетонида являются помутнения хрусталика, т.е. возможное развитие катаракты или же прогрессирование уже существующей. Согласно различным исследованиям при применении интравитреальной инъекции триамцинолона ацетонида 4 мг на факичных глазах в 7-54% возникает необходимость в хирургии катаракты [17, 18, 19, 20]. По нашим наблюдениям, в I группе спустя 1 год после интравитреального введения Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) триамцинолона ацетонида из 32-х факичных глаз на 6 глазах (18,8%) была проведена факоэмульсификация и имплантация ИОЛ по поводу клинически значимой катаракты. Во II-ой наблюдаемой группе с комбинированным лечением интравитреальной инъекцией триамцинолона ацетонида и лазеркоагуляцией в течение 1 года на 5 глазах (16,7%) из 31 была проведена факоэмульсификация катаракты и имплантация ИОЛ. Наконец, в III группе, где проводилось только лазерное лечение, в течение годичного периода наблюдения из 31 глаза на 2 глазах (6,5%) была проведена факоэмульсификация катаракты и имплантация ИОЛ. Среди других возможных осложнений, связанных с введением интравитреальной инъекции триамцинолона, в литературе следует отметить эндофтальмит, стерильный эндофтальмит, псевдоэндофтальмит, отслойку сетчатки и др. [18]. В наблюдаемых нами случаях (I группа - 34 глаза, II группа - 31 глаз, всего 65 глаз) после введения интравитреальной инъекции триамцинолона не было выявлено данных осложнений. Выводы. Полученные нами результаты позволяют считать комбинированнный метод лечения интравитреальной инъекцией тримацинолона ацетонида и лазеркоагуляцией при диффузном диабетическом отеке наиболее эффективным методом лечения, позволяющим получить наиболее длительные анатомические и функциональные результаты. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lee C.M., Olk R.J. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Long-term visual results // Ophthalmology.- 1991.-N.98(10)/P.1594-602. Jonas J.B., Söfker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema // Am J Ophthalmol.- 2001/Vol. 132, P.425-427. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R.F., Kamppeter B.A. Repeated intravitreal injection of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular oedema // Br. J. Ophthalmol.- 2005- N 89.- P.122. Martidis A., Duker J.S., Greenberg P.B., Rogers A.H., Puliafito C.A., Reichel E., Baumal C. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema // Ophthalmology.- 2002.-Vol/ 109(5) p.920-927. Arevalo J.F., Fromow-Guerra J., Quiroz-Mercado H., et al. Pan-American Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up // Ophthalmology.2007.-N 114.- P.743–750. Arevalo J.F., Fromow-Guerra J., Quiroz-Mercado H., et al. Primary Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 7. intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema // Ophthalmology.- 2007.-N 114.- P.743–50. 8. Chun D.W., Heier J.S., Topping T.M., et al. A pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involving clinically significant diabetic macular edema // Ophthalmology.- 2006.-Vol. 113.-P.1706–1712. 9. Aydın E., Demir H.D., Yardım H., Erkorkmaz Ü. Efficacy of intravitreal triamcinolone after or concomitant with laser photocoagulation in nonproliferative diabetic retinopathy with macular edema // European Journal of Ophthalmology.- 2009.- Vol.19, Р.630-635. 10. Kang S.W., Sa H.-S., Cho H.Y., Kim J.I. Macular Grid Photocoagulation After Intravitreal Triamcinolone Acetonide for Diffuse Diabetic Macular Edema // Arch Ophthalmol.- 2006.-Vol. 124.- P.653-658. 11. Lam D.S., Chan C.K., Mohamed S., Lai T.Y., Tsang C.W., Chan W.M. et al. A prospective randomizedtrial of different doses of intravitrealtriamcinolone for diabetic macular edema // Br. J.Ophthalmol.- 2007.-N 91(2).- P.199–203. 12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema: ETDRS report number 4 // Int Ophthalmol Clin.- 1987.-N 27.- P.265–272. 13. Kubota T., Okabe H., Hisatomi T., et al. Ultrastructure of the trabecular meshwork in secondary glaucoma eyes after intravitreal triamcinolone acetonide // J Glaucoma.- 2006.-N 15.- P.117–119. 14. Wordinger R.J., Clark A.F. Effects of glucocorticoids on the trabecular meshwork: towards a better understanding of glaucoma / Prog. Retin Eye Res.- 1999.- N18.- P.629–667. 15. Singh I.P., Ahmad S.I., Yeh D. et al. Early rapid rise in intraocular pressure after intravitreal triamcinolone acetonide injection // Am. J. Ophthalmol.2004.-Vol. 138, P.286–287. 16. Vedantham V. Intraocular pressure rise after intravitreal triamcinolone // Am. J. Ophthalmol.- 2005.- P.139:575. 17. Vasconcelos-Santos D.V., Nehemy P.G., Schachat A.P., Nehemy M.B. Secondary ocular hypertension after intravitreal injection of 4 mg of triamcinolone acetonide. Incidence and risk factors//Retina.-2008.-N 28.P.573-580. 18. Gillies M.C., Sutter F.K., Simpson J.M., Larsson J., Ali H., Zhu M. Intravitreal triamcinolonefor refractory diabetic macular edema: twoyearresults of a double-masked, placebo-controlled,randomized clinical trial // Ophthalmology.- 2006.-Vol. 113(9), P.1533–1538. 19. Sampat K.M., Garg S.J. Complications of intravitreal injections // Current Opinion in Ophthalmology.- 2010.-N 21.- P.178 – 183. 20. Sutter F.K., Simpson J.M., Gillies M.C. Intravitrealtriamcinolone for diabetic macular edemathat persists after laser treatment: three-month efficacyand safety results of a prospective, randomized,double-masked, placeboҚазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) controlled clinicaltrial // Ophthalmology.- 2004.-Vol. 111(11).- P.2044–2049. 21. Sutter F.K.P., Gillies M.C., Helbig H. Diabetic macular edema: Current treatments. In: Essentials in Ophthalmology. Medical Retina. (ed. HolzF.G., Spaide R. F.). Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007. РЕЗЮМЕ PЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ДИФФУЗНОГО ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИЕЙ ТРИАМЦИНОЛОНА АЦЕТОНИДА И ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЕЙ А.А. Ахмедов, Р.Е. Бабаева Национальный Центр Офтальмологии им. акад. З. Алиевой, г. Баку, Азербайджан В статье приведены результаты комбинированнного метода лечения интравитреальной инъекцией тримацинолона ацетонида и лазеркоагуляцией при диффузном диабетическом отеке. Метод является эффективным, позволяющим получить наиболее длительные анатомические и функциональные результаты. УДК 617.721.6-002-08:615.457 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ УВЕИТОВ Е.В. Заманова Восточно-Казахстанское областное медобъединение, г. Усть-Каменогорск Ключевые слова: специфические увеиты, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, иммунотерапия, циклоферон. Актуальность. Хроническая специфическая инфекция (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз) представляет собой трудную проблему, все еще далекую от своего решения, что объясняется широкой распространенностью данных инфекций, недостаточной эффективностью, длительностью и дороговизной существующих методов диагностики и лечения. В связи с ростом инфекционно–воспалительных заболеваний специфической этиологии, характеризующихся затяжным, рецидивирующим течением на фоне слабой эффективности проводимой базовой терапии, важное место в патогенетическом лечении занимает иммунотерапия; широкий спектр иммунокоррегирующих препаратов используется для лечения воспалительных заболеваний глаз (1, 2, 3). Применение циклоферона, являющегося высокоактивным индуктором экзогенного интерферона альфа/бета типа с малой токсичностью, при лечении специфических увеитов нормализует обменные процессы в клетках, оказывает корригирующее действие на показатели местного иммунитета, нормализует и восстанавливает микрофлору организма (4). Сложность лечения специфических инфекций обусловлена биологическими особенностями возбудителя, являющимися комбинацией бактерии и вируса. Терапия таких специфических заболеваний как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз с поражением глаз проводится совместно с гинекологами и венерологами, в арсенале которых циклоферон давно занимает одно из ведущих мест для восстановления функции Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) иммунной системы за счет индукции эндогенного интерферона, в результате чего организм способен противостоять вирусам и бактериям (5, 6). Цель нашей работы - оценить эффективность циклоферона в лечении воспалительных заболеваниях глаз. Материал и методы. За 3 года (с 2007 по 2010 год) мы проанализировали 47 случаев специфических увеитов хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной этиологии (51 глаз) с острым и хроническим течением воспалительного процесса. Клинический диагноз подтвержден лабораторно обнаружением антител IgG к хламидиям, уреаплазмам, микоплазмам в сыворотке крови методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА). Больные были разделены на 3 группы, равнозначные по тяжести, локализации, длительности патологии, сформированные методом случайной выборки в зависимости от вида получаемого лечения: - I группа - 15 больных (17 глаз) с увеитом, получавших комбинированное лечение: 12,5% раствора циклоферона по схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 день внутримышечно в комплексе с антибактериальными и противовоспалительными препаратами; - II группа - 22 пациента (24 глаза) с увеитом: использовалось внутривенное введение циклоферона по 2 мл по схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 день также в комплексе с антибактериальными и противовоспалительными препаратами; - III группа – 10 пациентов (10 глаз) с увеитом: проводили комплексное традиционное лечение с назначением нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, антибиотиков местно и в виде инъекций. Оценку эффективности лечения проводили на основе клинических и лабораторных обследований по следующим критериям: увеличение антител в сыворотке крови к специфическим возбудителям, резорбция воспалительного процесса, восстановление остроты зрения, а также продолжительность пребывания пациента в стационаре, удлинение периода ремиссии. Результаты Клинический эффект в группах больных, получавших циклоферон внутривенно, был достигнут в 90% случаев. Купирование воспаления достигалось в среднем на 7-8 день, поэтому сокращался и срок пребывания больного в стационаре в среднем до 14-16 дней. У пациентов, получавших внутримышечные инъекции циклоферона, также наблюдалось стихание воспалительных явлений на 8-10 сутки. Средний срок пребывания больного на койке был равен 20-21 дню. В группе больных с проводимым общепринятым комплексным лечением воспалительные явления купировались в среднем на 10-16 день, что влияло на срок лечения больного в стационаре (в среднем 21-30 дней). Острота зрения после проведенного курса лечения повысилась во всех трех группах: в I группе - в среднем с 0,1 до 0,6, во II-группе - с 0,1 до Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 0,8-1,0, в III группе - с 0,1 до 0,4. ИФА крови пациентов, получавших циклоферон внутривенно, показал прогрессивное уменьшение титра антител к возбудителям: хламидии - в 1,6 раза, микоплазмы - в 2,7 раза, уреаплазмы - в 2,3 раза по сравнению с исходными данными, которые в 3-5 раз превышали контрольные показатели. Комбинированное сочетание традиционной терапии с внутривенным применением циклоферона приводило к лучшим клиническим и лабораторным результатам, использование только общепринятого комплексного лечения обеспечило купирование заболевания в более поздние сроки. Рецидивы в течение 3–х лет возникли во всех группах и составляли до 10% в группах с применением циклоферона и до 20% - при традиционном лечении. У пациентов, получавших внутривенное введение 12,5% циклоферона, количество рецидивов сократилось в 2 раза. Необходимо отметить, что в течение всего срока лечения циклофероном побочных явлений у пациентов не отмечено. Вывод. Применение циклоферона в комплексной терапии больных специфическими увеитами способствовало существенному улучшению иммунологических и клинических показателей, ускорению реконвалесценции, снижению частоты осложнений заболевания, длительной ремиссии болезни. Полученные данные позволяют считать целесообразным и патогенетически обоснованным использование циклоферона в комплексной терапии воспалительных заболеваний органа зрения. Литература 1. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные представления об иммунотропных лекарственных средствах// Иммунология.-1996.- № 6.- С.4-9. 2. Катаргина Л.А., Хватова А.В., Слепова О.С. и др. Иммунокоррегирующие препараты в комплексном лечении увеитов у детей// Методическое пособие для врачей- М., 1996.- 12 с. 3. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезнейМ., 2001.-С.51-53. 4. Ишбердина Л.Ш. Комбинированное применение циклоферона у больных с хориоретинитами// Русский офтальмологический журнал. -2006.№ 12.- С.24-25. 5. Бочкарев Е.Г. и соавт. Хламидиоз//Монография.-М., 2000.-С.1-3. 6. Вахова Е.С. Фармокотерапия хламидийных поражений глаз// Материалы 7 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».М., 2000.-С.1.3. РЕЗЮМЕ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ УВЕИТОВ Е.В. Заманова Восточно-Казахстанское областное медобъединение, г. Усть-Каменогорск В статье приведены результаты применение циклоферона в комплексной терапии больных специфическими увеитами. Отмечали существенное улучшение иммунологических и клинических показателей, ускорение реконвалесценции, снижение частоты осложнений заболевания, длительную ремиссию болезни. Полученные данные позволяют считать целесообразным и патогенетически обоснованным использование циклоферона в комплексной терапии воспалительных заболеваний органа зрения. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) УДК 617.735 – 002 – 02: 616.633.66: 615.03 ПРИМЕНЕНИЕ РЕТИНАЛАМИНА В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Т.А. Новикова г. Актобе Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, сахарный диабет, непролиферативная стадия, препролиферативная стадия ДР, пролиферативная стадия. Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространённых заболеваний и становится серьёзной проблемой, определяющей во многом здоровье населения [1]. Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из наиболее ранних и частых осложнений СД, развивается более чем у 90% больных СД и занимает лидирующее место в структуре инвалидности по зрению [2]. Пусковым моментом развития микроангиопатий у больных СД, в том числе и диабетической ретинопатии, является гипергликемия и нарушение углеводного обмена [3]. Лечение ДР является комплексным и включает консервативную терапию, лазерное и хирургическое лечение Эффективность лазеркоагуляции и хирургического лечения зависит от степени компенсации обменных процессов и проводится на фоне предварительной консервативной терапии [4, 5, 6]. По данным литературы, для лечения ДР применяются пептидные биорегуляторы, обладающие тропностью к тканям сетчатки [7, 8]. Цель работы - изучить эффективность ретиналамина в лечении диабетической ретинопатии. Материал и методы исследования. Для изучения эффективности применения ретиналамина наблюдались 22 пациента (44 глаза) с ДР: 10 – с непролиферативной стадией ДР (НПДР), 6 – с препролиферативной стадией ДР (ППДР), 6 – с пролиферативной стадией (ПДР). Для сравнительной оценки эффективности больные были разделены на 2 группы: основной группе – 11 пациентов (22 глаза) – назначено лечение ретиналамином, контрольной – 11 больных (22 глаза) – традиционное лечение. Ретиналамин назначали по 0,5 парабульбарно 1 раз в день в течение 10 дней на фоне общей антиоксидантной и витаминотерапии. Результаты и обсуждение После проведенного лечения отмечалось повышение зрения у больных обеих групп, в среднем на 0,1+0,02 и 0,1+0,01 соответственно. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Следует отметить, что повышение остроты зрения имело место лишь у больных с непролиферативной и начальной препролиферативной стадией ДР, тогда как при пролиферативной ДР острота зрения не менялась. На фоне проводимой терапии имело место уменьшение макулярного отека при непролиферативной и начальной препролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Аллергических реакций у больных диабетической ретинопатией, получавших ретиналамин, не отмечалось. Вывод Препарат ретиналамин может быть применен в комплексном лечении у больных с непролиферативной и начальной пролиферативной стадией диабетической ретинопатии. Литература 1. Абылайулы Ж.А., Шалхарова Ж.С. Сахарный диабет в республике Казахстан // Здоровье и болезнь.-2005.- № 2(39).-С.35-30. 2. Скоробогатова Е.С., Либман Е.С. Клинико-эпидемиологический анализ инвалидности вследствие офтальмодиабета в России // Сахарный диабет и глаз: матер. науч.-практич. конф. –Москва, 2006.- С 214-218. 3 Имантаева М.Б., Мустафина Ж.Г., Краморенко Ю.С., Степанова И.С. Диабетическая ретинопатия // Алматы, 2000.- 154 с. 4 Имантаева М.Б. Хирургическая коррекция диабетической ретинопатии: автореф. … док. мед. наук.- Алматы, 1999.-38 с. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 5 Степанова И.С. Эпидемиология, клинико-патогенетические аспекты и лечение диабетической ретинопатии: автореф. …докт. мед. наук.- Алматы, 2009.- 36 с. 6 Умбетиар А.Б. Лазеркоагуляция в комплексном лечении диабетической ретинопатии, осложненной макулопатией: автореф. …дисс. канд. мед. наук.- Алматы, 2009.- 24 с. 7 Гармаева А.Ш. Применение ретиналамина для лечения диабетической ретинопатии // Чита, 1991.-С.72-73. 8 Хавинсон В.Х., Трофимова С.В. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии // РАМН, Северо–Западное отделение, Санкт–Петербургский институт биорегуляции и геронтологии.- 2004.- 134 с. РЕЗЮМЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕТИНАЛАМИНА В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Т.А. Новикова г. Актобе В статье представлена возможность применения ретиналамина в комплексном лечении больных с начальными стадиями диабетической ретинопатии. SUMMARY The article describes and proves the necessity of using rhetinalamin in complex treatment of patients with different stages of diabetes. ТҰЖЫРЫМ Мақалада қант диабетінің түрлі кезеңіндегі науқастарды кешенді емдеуде ретиналаминді қолдану қажеттілігі айтылады және дәлелденеді УДК 617.735-002-02:616.379-008.64]-039.4(574.5) ЧАСТОТА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ПО ДАННЫМ ПОЛИКЛИНИКИ ГОРОДА ТУРКЕСТАН Т.А. Кинеева, Ю.С. Краморенко Южно-Казахстанская область Распространенность диабетической ретинопатии (ДР) среди больных сахарным диабетом (СД), по данным литературы, различна и составляет от 23% до 98% [1]. В Казахстане частота ДР составляет 40,8%, в регионах Южно-Казахстанской области колеблется от 14 до 40%, являясь одной из основных причин зарегистрированной слепоты [2]. Проведение активной диспансеризации в поликлинической сети, раннее выявление ДР, статистический учет и своевременное направление больного на лечение могло бы предотвратить развитие слепоты в 77% случаев. [3, 4, 5]. Цель работы - изучить частоту диабетической ретинопатии среди больных СД и инвалидность по зрению от ДР по данным глазного кабинета г. Туркестан. Материал и методы Материалом для исследования служили данные эндокринологического и глазного кабинетов поликлиники, протоколы МСЭК. Обследование больных СД проводили методом прямой офтальмоскопии. Результаты исследования Количество зарегистрированных в эндокринологическом кабинете поликлиники больных сахарным диабетом - 210 человек, что составило около 1% от прикрепленного к поликлинике населения. На диспансерный Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) учет взято 140 больных СД. Диабетическая ретинопатия выявлена у 126 больных СД. Частота ДР среди больных сахарным диабетом составила 0,6. Возраст больных ДР колебался от 18 до 72 лет, более половины из них были трудоспособного возраста, мужчин было 43,65%, женщин - 56,35%. Превалировали больные со вторым типом СД – 86,5%, больных с 1 типом СД было 13,5%. Среди больных СД, которые состояли на диспансерном учете у эндокринолога, ДР была диагностирована у 42,6%. В 2010 году на прием к эндокринологу пришли 160 больных, что составило лишь 76,2% от общего числа больных СД, состоящих на диспансерном учете в эндокринологическом кабинете. На прием к офтальмологу в течение года обратилось 110 больных ДР (17 – с НПДР, 79 - с ППДР, 14 - с ПДР). Лечение, в том числе стационарное, получили более половины из них. Для проведения консультаций и лазеркоагуляции (ЛК) сетчатки 8,2% от числа обратившихся больных с ДР было направлено в в КазНИИ глазных болезней, где им было проведено гониоскопическое исследование и лазеркоагуляция. На диспансерном учете в городской поликлинике состоит 47 больных ДР: 34 - с ППДР, 13 - с ПДР. Наблюдение больных проводится регулярно, от одного до трех раз в год в зависимости от состояния больного, компенсации СД и зрительных функций. Инвалидность по общему заболеванию среди больных СД, зарегистрированных в эндокринологическом кабинете поликлиники, имели 73 человека, инвалидами по зрению признаны двое. Признаки инвалидности по зрению были установлены у 38,4% больных, имеющих инвалидность по общему заболеванию, и у 17,5%, не имеющих группы инвалидности. Частота диабетической ретинопатии среди больных сахарным диабетом, признанных инвалидами по общему заболеванию, по данным МСЭК, составила 68%. Среди 13 больных СД, первично обратившихся к офтальмологу, инвалидность по зрению могла быть признана у одного, имеющего инвалидность по общему заболеванию. Несмотря на проводимую просветительную работу, следует отметить плохую информированность населения об осложнениях сахарного диабета, в частности, о возможном снижении остроты зрения на фоне СД и о причинах, приводящих к потере зрения. Выводы Диабетическая ретинопатия является одним из ведущих сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом трудоспособного возраста. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Литература 1 Resnikoff S. Профилактика слепоты в мире: проблемы и подходы // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ: матер. Росс. межрегионального симпозиума.- Москва, 2003.-С.11-25. 2 Степанова И.С. Эпидемиология, клинико-патогенетические аспекты и лечение диабетической ретинопатии // Автореф. дисс….. докт. мед. наук..Алматы, 2009.- 31 с. 3. Шадричев Ф.Е. Практические аспекты офтальмологического ведения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией //Офтальмологические ведомости.-2008.-Т.1.- № 1.- С.58-64. 4 WHO. Prevencion of blindness from diabetes mellitus report of a WHO consultation in Geneva 9-11 November.- Geneva, 2005.- Р.39. 5 Ермакова Н.А., Климова Н.В., Анциферов М.Б. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки при диабетической ретинопатии // VI Всероссийская школа офтальмолога.- Москва, 2007.- С.410-416. РЕЗЮМЕ ЧАСТОТА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ПО ДАННЫМ ПОЛИКЛИНИКИ ГОРОДА ТУРКЕСТАН Т.А. Кинеева, Ю.С. Краморенко Частота ДР среди больных сахарным диабетом составила 0,6. Возраст больных ДР колебался от 18 до 72 лет, более половины из них были трудоспособного возраста, мужчин было 43,65%, женщин - 56,35%. Превалировали больные со вторым типом СД – 86,5%, больных с 1 типом СД было 13,5%. Среди больных СД, которые состояли на диспансерном учете у эндокринолога, ДР была диагностирована у 42,6%. Таким образом, Диабетическая ретинопатия является одним из ведущих сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом трудоспособного возраста. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Патология хрусталика и роговицы УДК 617.764-008.811.4-089.844 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БЛЕФАРОРАФИИ ПОСЛЕ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ СУХОГО ГЛАЗА С.В. Дон Алматы, КазНИИ глазных болезней Ключевые слова: кератопластика, блефарорафия, синдром сухого глаза. Введение. Многочисленные исследования показывают важную роль слезопродукции и полноценности слезной пленки в процессах регенерации после кератопластики. С развитием микрохирургии глаза объем кератопластик неуклонно растет, и послеоперационная реабилитация приобретает значимую актуальность [1]. Клинические наблюдения за пациентами, перенесшими пересадку роговицы, свидетельствуют о развитии у большинства из них транзиторного синдрома сухого глаза (ССГ), который значительно отягощает течение послеоперационного периода замедлением эпителизации, изъязвлением стромы роговицы, формированием рубцов роговицы, непрозрачным приживлением трансплантата роговицы [2]. Цель работы - анализ эффективности блефарорафии в послеоперационной реабилитации после кератопластики с наличием синдрома сухого глаза. Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 15 пациентов (15 глаз), из них 10 пациентов - после сквозной кератопластики, 3 пациента - после глубокой послойной кератопластики, 2 пациента - после периферический послойной кератопластики. Операции проводились по поводу керотоконуса (5), бельм роговицы (6 глаз), язв роговицы (4 глаза). Для определения слезопродукции всем пациентам проведена проба Ширмера по известной методике [3]. В послеоперационном периоде, отягощенном синдромом сухого глаза (стойкая деэпителизация, изъязвление трансплантата), пациентам проведена кровавая блефарорафия. Блефарорафия проводилась под местной анестезией. Разрез выполнялся по интермаргинальному краю верхнего и нижнего века на глубину 1-2 мм, с одной губы на каждом веке срезался тонкий слой ткани. Через веки накладывался П-образный шов, под швы помещались валики, чтобы швы не прорезались. В итоге веки должны срастись (анкилоблефарон). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Результаты. В дооперационном периоде у 10 пациентов (66,7%) наблюдалась низкая слезопродукция (проба Ширмера ниже 10 мм), у 5 пациентов (33,3%) слезопродукция была в пределах нормы (проба Ширмера 15 мм). Уровень слезопродукции у пациентов в послеоперационном периоде в 100% снизился по сравнению с дооперационными показателями, что обусловлено нарушением целостности нервных окончаний в процессе трепанации роговицы, нарушением конгруэнтности роговицы и век за счет рубцовых изменений и наличием швов. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная, эпителизирующая (корнерегель, инстилляции фурациллина), слезозаместительная терапия (инстилляции оксиала, систейна). Несмотря на проведение слезозаместительной терапии у пациентов наблюдался недостаточный процесс регенерации в виде стойкой деэпителизации, изъязвления трансплантата. Проведена кровавая блефарорафия в сроки от 4 до 14 дней. Анкилоблефарон устранялся через 3-4 недели. Медикаментозное лечение не прекращалось. В результате эффекта закрытой глазной щели создаются условия, улучшающие увлажнение трансплантата, максимально исключаются механические повреждения эпителия роговицы, что способствует оптимальному приживлению трансплантата. После устранения анкилоблефарона наблюдалось восстановление эпителия трансплантата, рубцевание изъязвлений трансплантата. Выводы 1. Синдром сухого глаза осложняет течение послеоперационного периода при кератопластике, которое проявляется замедлением эпителизации роговицы и снижением прозрачности при приживлении трансплантата. 2. При кератопластике применение кровавой блефарорафии в раннем послеоперационном периоде, на фоне синдрома сухого глаза, позволяет сократить сроки реабилитации пациентов. Литература 1. Бржевский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз // Санкт-Петербург, 2002. 2. Полунина Е.Г. Транзиторный синдром сухого глаза у пациентов после сквозной и послойной кератопластики // Актуальные проблемы офтальмологии.-2003.-№ 4.-С.56. 3. Сомов Е.Е., Бржевский В.В. Слеза. Физиология, методы исследования, клиника // СПб.: «Наука».- 1994. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) РЕЗЮМЕ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БЛЕФАРОРАФИИ ПОСЛЕ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ СУХОГО ГЛАЗА С.В. Дон Алматы, КазНИИ глазных болезней В статье изучена эффективность применения кровавой блефарорафии в послеоперационном периоде у больных после кератопластики, на фоне синдрома сухого глаза. Автором отмечено, что блефарорафия в раннем сроке после операции при наличии синдрома сухого глаза способствует улучшению увлажнения трансплантата, исключает механическое повреждение эпителия роговицы, что способствует оптимальному приживлению трансплантата и сокращению сроков реабилитации пациентов. ТҰЖЫРЫМ Бапта науқаста кератопластикадан кейінгі құрғақ көз синдромы анықталған, операциядан кейінгі кезеңінде қанды блефарорафияның қолдану әсері оқытылды. Автордың пікірінше, операциядан кейінгі блефарорафияның бастапқы сатысында, құрғақ көз синдромы кезінде, трансплантаттың ылғалдылының артуына, қасаң забық эпителийнің механикалық зақымдауынан қорғайды, ол оның трансплантаттың дұрыс орнығуын және науқастың реабилитация мерзімінің қысқаруын қамтамасу етеді. SUMMARY In the article investigated effectiveness of blood blephoraphy at postoperative period at patient after keratoplasty at dry eye syndrome. Blepharorapy ay early period at dry eye syndrome increase moisten of transplantat, to prevent mechanical damage of epithelium of cornea which derange terms of rehabilitation. УДК 617.72:681.7 ПЕРЕДНЕКАМЕРНЫЕ ИОЛ – ЗА И ПРОТИВ? Е.Б. Баймуханова Центр микрохирургии глаза, г. Караганда На сегодняшний день общепринятой нормой коррекции афакии является имплантация интраокулярных линз (ИОЛ), в подавляющем большинстве случаев первичная: во время экстракции нативного хрусталика; иногда производится вторичная имплантация, если ранее выполнена экстракция хрусталика. В идеале ИОЛ имплантируются в капсульный мешок, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) реже - в цилиарную борозду. В первом случае необходимо наличие полноценного капсульного мешка, во втором, как минимум - его большей части, которая будет являться опорой для ИОЛ. Таким образом, полная или почти полная сохранность связочного аппарата позволяет выполнить имплантацию искусственного хрусталика с восстановлением нормальной анатомии и физиологии глазного яблока. Однако часто хирургам приходится иметь дело с подвывихами хрусталика разной степени выраженности. При незначительном или умеренном подвывихе возможно успешное выполнение как экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК), так и факоэмульсификации (ФЭК) с использованием внутрикапсульных колец и первичной имплантации ИОЛ в хрусталиковый мешок. При проведении вторичной имплантации в случае афакии с сохранностью капсульного мешка в подавляющем большинстве случаев ИОЛ помещается в заднюю камеру, гаптика ИОЛ располагается в иридоцилиарной борозде. К сожалению, не всегда состояние связочного аппарата хрусталика позволяет сохранить капсульный мешок по ходу выполнения операции. Как правило, такая категория пациентов сразу выявляется в ходе предоперационного обследования: так, при осмотре выявляется выраженный факоиридодонез. Самыми частыми причинами являются контузии глазного яблока или высотные травмы (падения с высоты с получением удара головы) в анамнезе, либо преклонный возраст пациентов. При проведении операций таким пациентам возникает вопрос выбора метода хирургического лечения и модели ИОЛ. В таких случаях рядом хирургов используются переднекамерные хрусталики. В литературе имеются сообщения о благополучном нахождении переднекамерной ИОЛ в течение 15 лет (1). Целью нашего сообщения является ретроспективный анализ оперативных вмешательств пациентам с выраженными подвывихами помутневшего хрусталика за 2004-2010 годы. Материал и методы За указанный период прооперировано 107 глаз (107 пациентов). По возрасту распределение выглядит следующим образом: 40-49 лет - 8 пациентов, 50-59 лет – 15 пациентов, 60 лет и старше (максимально 96 лет) – 84 пациента. У 7 пациентов выявлена вторичная глаукома, компенсированная медикаментозно, в послеоперационном периоде пациенты продолжали инстилляции гипотензивных капель. По виду проведенных операций: факоэмульсификация с использованием капсульных колец – 26 пациентов, всем остальным – 81 пациент - выполнена экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция. Соответственно количеству ФЭК имплантировано 26 гибких ИОЛ в капсульный мешок, при ЭЭК или интракапсулярной экстракции катаракты (ИЭК) использованы переднекамерные ИОЛ (Аппаленс), при этом обязательным являлось выполнение базальной иридотомии. Надо отметить, что теперь при Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) предоперационном обследовании при уверенности в предстоящей имплантации переднекамерного искусственного хрусталика мы выполняем две базальные иридотомии с помощью ИАГ-лазера за 2-5 дней до операции. Критериями выбора метода операции являлись степень факодонеза (как косвенный показатель состояния зонулярного аппарата), плотность катаракты, способность зрачка к медикаментозному мидриазу, возраст пациентов. ФЭК проведена на глазах с плотностью катаракты 1-2 по Буратто, при хорошем мидриазе, среди пациентов не оказалось лиц старше 65 лет. При проведении экстракапсулярной экстракции катаракты роговичным доступом по стандартной методике (54 случая) после выведения ядра из передней камеры при аспирации хрусталиковых масс отмечалось самопроизвольное отделение капсульного мешка, при этом он легко удалялся капсульным пинцетом или аспирационной канюлей без повреждения переднего гиалоида стекловидного тела. В 27 случаях для интракапсулярной экстракции ядра была использована петля, так как наблюдались значительные по протяженности дефекты связок (более 1/3 окружности) со смещением хрусталика в разных направлениях. В этих случаях происходило частичное выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, что требовало выполнения передней витрэктомии, после которой легко достигались миоз и центрация зрачка, имплантация ИОЛ не представляла трудностей. В целях ускорения адаптации краев роговичного разреза накладывались предварительные швы 8\0 с отведением петли шва в сторону в момент экстракции хрусталика. Это позволяло в максимально короткие сроки герметизировать глазное яблоко. В более чем половине случаев перед удалением ядра приходилось делать полную иридотомию на 12 часах, что было связано с несоответствием узкого ригидного зрачка большому плотному ядру. После экстракции последнего на радужку накладывался узловой шов 10.0 (полипропилен). В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия. Результаты и обсуждение У всех пациентов получена прогнозируемая острота зрения, в раннем послеоперационном периоде отмечался миопический астигматизм прямого типа, исчезавший после снятия роговичных швов. У 3 пациентов выявлено нестабильное положение ИОЛ в передней камере: незначительное смещение по или против часовой стрелки и подвижность в передне-заднем векторе при движениях глазного яблока. Данный факт был расценен нами как несоответствие диаметра роговицы размеру ИОЛ, у этих пациентов параметр WTW составлял более 12 мм. В раннем послеоперационном периоде проведены эксплантация переднекамерной ИОЛ и имплантация заднекамерной линзы с транссклеральной фиксацией. Во всех названных случаях достигнуто стабильное правильное положение ИОЛ в задней камере. После операций не выявлено новых случаев вторичной глаукомы из-за расположения гаптики ИОЛ в углу передней камеры. На наш взгляд, самым Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) важным является факт отсутствия клинических проявлений эндотелиальной дистрофии роговицы за весь доступный период наблюдения. Таким образом, наш опыт позволяет заключить, что имплантация переднекамерных ИОЛ в хирургии подвывихов хрусталиков не всегда является ведущим фактором развития дистрофий роговиц при бережном отношении к эндотелию в момент операции (2), хотя в настоящие время необходима электронная микроскопия для адекватного контроля количества эндотелиальных клеток. Молодым пациентам, конечно же, предпочтительна имплантация ИОЛ с транссклеральной фиксацией как более физиологичная. Имплантация переднекамерных линз позволяет сократить время операции, что очень важно для пациентов старшей возрастной группы (3), когда риск интраоперационных кровоизлияний выше, в том числе экспульсивной геморрагии. Целесообразно выполнение базальной иридотомии до операции с помощью ИАГ-лазера, это позволяет сократить время вмешательства и исключить дополнительные раздражающие радужку манипуляции, а после операции - бомбаж последней. При наличии волокон стекловидного тела в передней камере перед имплантацией оправдана адекватная передняя витрэктомия. Перед операцией необходимо определение диаметра роговицы во избежание несоответствия размеров ИОЛ и передней камеры. Литература 1. Drolsum L. Long-term follow-up of secondary flexible, open-loop, anterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2003; 29:498-503. 2. Мустафаев Н. Имплантация переднекамерных интраокулярных линз при несостоятельности или отсутствии капсульной сумки (обзорная статья)//Азербайджанский медицинский журнал.- 2006.- № 3.- с.156-161. 3. Stur M. Long-term changes of the corneal endothelium following intracapsular cataract extraction with implantation of open-loop anterior chamber lenses. Acta Ophthalmol.- 1988;66:678-686. РЕЗЮМЕ ПЕРЕДНЕКАМЕРНЫЕ ИОЛ – ЗА И ПРОТИВ? Е.Б. Баймуханова Центр микрохирургии глаза, г. Караганда Наш опыт позволяет заключить, что имплантация переднекамерных ИОЛ в хирургии подвывихов хрусталиков не всегда является ведущим фактором развития дистрофий роговиц при бережном отношении к эндотелию в момент операции. Молодым пациентам предпочтительна имплантация ИОЛ с транссклеральной фиксацией. Имплантация переднекамерных линз предпочтительней для пациентов старшей возрастной группы. Перед операцией необходимо определение диаметра роговицы во избежание несоответствия размеров ИОЛ и передней камеры. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) УДК 617.741-004.1-089:615.46 БИОПТИКА В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ Е.Б. Баймуханова Центр микрохирургии глаза, г. Караганда В современной офтальмохирургии активно используется разработанный в середине 90-х годов метод биоптической коррекции аномалий рефракции. Метод заключается в сочетании эксимерного лазерного кератомилеза (ЛАСИК) после имплантации факичных линз (1) или через несколько месяцев после факоэмульсификации (ФЭК) с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ). Впервые данную методику в 1999 году применил доктор R. Zaldivar: для коррекции остаточной аметропии после имплантации факичной заднекамерной ИОЛ при миопии высокой степени он использовал ЛАСИК и назвал методику - биоптикой (2). В 2005 году предложена техника одновременной биоптики, когда лазерная коррекция сопутствующего астигматизма проводилась сразу после имплантации факичной ИОЛ, а затем как разновидность – процедура последовательной биоптики, когда между имплантацией ИОЛ и лазерным лечением создавали 12-часовое окно. При этом «биоптика» подразумевает преднамеренное воздействие на две оптические структуры глаза с целью максимальной коррекции рефракции (3). Данная методика предусматривает предварительное формирование роговичного лоскута с помощью микрокератома с последующей (после экстракции катаракты) эксимерлазерной коррекцией имеющихся и индуцированных аберраций. На сегодняшний день она нашла применение при различных клинических ситуациях. Чаще всего биоптика применяется в отношении артифакичных глаз для коррекции исходного астигматизма. Нами используется биоптический метод в 2 вариантах. Первый: ФЭК с имплантацией ИОЛ с разрезом 2,2 мм, через 3 месяца проводится ЛАСИК, в результате получаем необходимый рефракционный эффект. Данный способ оправдан при наличии у пациента катаракты, когда нет возможности выполнить полноценную циклоскопию, чтобы наложение вакуумного кольца не вызвало осложнений со стороны сетчатки. Второй вариант: первым этапом формируется роговичный лоскут для ЛАСИК, на следующий день выполняется ФЭК с имплантацией ИОЛ, через 1-2 недели проводится процедура ЛАСИК с заранее сформированным лоскутом. Цель исследования – оценить эффективность метода биоптики при коррекции пациентов с выраженным астигматизмом после хирургии катаракты. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Материал и методы За период с 2007 по 2009 год хирургическое вмешательство по методу «Bioptics» было проведено 35 пациентам (47 глаз) в возрасте от 20 до 54 лет. По ранее описанному первому варианту прооперировано 18 глаз; соответственно, по - второму – 29 глаз. Распределение операций по виду имплантированных ИОЛ выглядело следующим образом: Акрисоф IQ – 26 Aкрисоф ReSTOR – 21. При определении оптической силы имплантируемой ИОЛ расчет линзы производился по малому значению кератометрии во избежание гиперкоррекции с последующим смешанным астигматизмом. Некорригированная острота зрения до операции составляла от 0,01 до 0,08, корригированная - от 0,5 до 1,0. Предоперационное обследование включало общесоматическое и полное офтальмологическое (некорригированная острота зрения, оптимальная корригированная острота зрения, авторефрактометрия, автокератометрия, биомикроскопия, определение бинокулярного зрения, пахиметрия, эхобиометрия, кератотопография, осмотр сетчатки линзой Гольдмана). По показаниям выполнялась периферическая лазеркоагуляция сетчатки. Лазерное хирургическое вмешательство проводили на сканирующей эксимерлазерной установке «MEL-80» (250 Гц) с использованием автоматизированного микрокератома «Zyoptix XP» под местной анестезией по стандартной методике c формированием ножки лоскута на 12 часах. После формирования роговичного лоскута (толщина - 120, 140 мкм, диаметр - 8,5 или 9,5 мм) без его поднятия ложе промывали раствором ВSS с помощью специальной канюли. Предварительное формирование роговичного лоскута давало возможность наблюдения за состоянием ложа и внесением корректив на втором этапе операции ЛАСИК. Следующим этапом – через сутки проводилась рефракционная ленсэктомия с имплантацией ИОЛ. Через 1 неделю после стабилизации рефракции и топографии роговицы (что подтверждалось сравнением топографических карт) проводилось дополнительное обследование и лазерная абляция роговицы с диаметром рабочей зоны 6,5 мм или 6,75 мм (при наличии плоской роговицы в сочетании с достаточной толщиной). Послеоперационное ведение включало инстилляции антибиотиков, гормональных капель, увлажняющих капель. Результаты Определение рефракции у пациентов проводилось на следующие сутки, затем через неделю и 1, 3, 6 месяцев после операции ЛАСИК. На второй день после операции сферический эквивалент колебался от +1,0 дптр до (-) 0,75 дптр, степень астигматизма – от 0,5 дптр до 1,25 дптр. Через месяц Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) после операции сферический эквивалент находился в пределах ±0,25-0,5 дптр, степень астигматизма - ±0,5-0,75 дптр. Некорригированная острота зрения составила 0,7-1,0. При дальнейшем динамическом наблюдении пациентов не отмечалось существенных колебаний полученного рефракционного результата. Положение ИОЛ за весь период наблюдения было стабильным. У всех наблюдаемых пациентов получен субъективный зрительный комфорт. Через 19 месяцев после операции на 1 глазу возникла вторичная катаракта в виде шаров Эльшнига, произведена лазерная дисцизия без осложнений. Субъективные ощущения пациентов с мультифокальными ИОЛ после биоптики отличались от ощущений пациентов после ФЭК с аналогичными линзами в сторону более частых проявлений синдрома сухого глаза. На наш взгляд, это вполне ожидаемое явление после ЛАСИК, которое компенсируется использованием увлажняющих капель более длительное время. Заключение Таким образом, комбинированный биоптический подход при лечении катаракты позволяет эффективно устранять как дооперационные, так и индуцированные в процессе имплантации ИОЛ оптические аберрации, позволяет корригировать все рефракционные нарушения: исходный и индуцированный астигматизм, возможные ошибки, связанные с неправильным расчетом оптической силы ИОЛ. Биоптика позволяет гарантированно достигать максимально высоких функциональных и рефракционных результатов операции, особенно при имплантации асферических рефракционно-дифракционных аподизированных псевдоаккомодирующих линз (AcrySof ReSTOR Aspheric), во многих случаях недостижимых другими методами коррекции. Таким образом, обеспечение высокой остроты зрения, как для дали, так и для близи, без какой-либо дополнительной очковой коррекции значительно улучшает качество жизни и обеспечивает полную зрительную реабилитацию катарактальных пациентов, что особенно актуально для пациентов трудоспособного возраста. Литература 1. Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательных ИОЛ: Дисс. … докт. мед. наук.– 1998.– С. 6. 2. Zaldivar R. The evolution of bioptics // J. Cataract Refract. Surg. Today Europe.– 2007.– Vol. 2.– No. 8.– P. 36-37. 3. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии// М., 2002.– 400 с. РЕЗЮМЕ БИОПТИКА В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ Е.Б. Баймуханова Центр микрохирургии глаза, г. Караганда Комбинированный биоптический подход при лечении катаракты позволяет эффективно устранять как дооперационные, так и индуцированные в процессе имплантации ИОЛ оптические аберрации, позволяет корригировать все рефракционные нарушения: исходный и индуцированный астигматизм, возможные ошибки, связанные с неправильным расчетом оптической силы ИОЛ. Таким образом, обеспечение высокой остроты зрения для дали и для близи, без дополнительной очковой коррекции значительно улучшает качество жизни и обеспечивает полную зрительную реабилитацию катарактальных пациентов, что особенно актуально для пациентов трудоспособного возраста. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) УДК 617.711-004.4-089 МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТЕРИГИУМА Г. Ж. Молдашева г. Уральск Актуальность. Птеригиум или крыловидная плева встречается преимущественно у пожилых людей. Особенно часто птеригиум встречается с носовой стороны, реже - с височной, у верхнего и нижнего края роговицы птеригиум никогда не развивается. При росте птеригиума и переходе на роговицу отмечается ослабление зрения, усиливающееся по мере его роста. Птеригиум является достаточно частым забо леванием, наибольшее распространение имеет в странах с жарким климатом. Этиология птеригиума до конца не выяснена. Основными причинами возникновения заболевания являются: воздействие ультрафиолетового излучения, большая запыленность, воздействие ветра в ст епных районах, влияние компьютерного и офисного синдромов. Материал и методы. На современном этапе единственным эффективным методом лечения птеригиума является хирургический, который даёт положительные результаты. Использование методики перемещения собственной конъюнктивы, создающей барьер, позволяет получить удовлетворительные косметические результаты за счет сохранения конъюнктивы и предупре ждения рецидива. Все операции по удалению птеригиума производят в два этапа: сначала отделяют птеригиум от поверхно сти глазного яблока, затем осуществляют резекцию или перемещение отсепарованного птеригиума. Различные способы операции при птеригиуме отличаются преимущественно вмешательствами на конъюнктиве. Суть данного способа хирургического лечения птеригиума заключается в уменьшении дефекта конъюнктивы и формировании барьера для повторного роста птеригиума из собственной конъюнктивы. Способ осуществляется следующим образом : под эпибульбарной анестезией (Sol. Lidocaini 2%) проводят послойное рассечение конъюнктивы над телом птеригиума концентрично лимбу и отсепаровывают конъюнктиву в сторону угла глаза, после чего проводят два горизонтальных разреза от лимба по конъюнктиве, ограничивающих зону будущего дефекта. Головку птеригиума отделяют от роговицы, тело птеригиума от эписклеры и иссекают мясистую часть субконъюнктивальной ткани и головку птеригиума. Тщательно очища ют роговицу, область лимба и склеру от обрывков тканей птеригиума. Проводится диатермокоагуляция сосудов области склеры и лимба. В области верхнего и нижнего лимба выкраивают тонкий лоскут Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) конъюнктивы шириной до 2,0 мм и длиной 4,0-6,0 мм, не затрагивая теноновую оболочку. Лоскут перемеща ют на прелимбальную часть склеры на место удаленного птеригиума и фиксируют узловыми швами 800 к эписклере и окружающей конъюнктиве. На края конъюнктивы на месте удаленного лоскута для пересадки накладыва ют два узловых шва. Швы снимают через 15 дней. Результаты. Послеоперационный период во всех случа ях протекал без осложнений. В первые сутки после операции отмечали гиперемию, отек век, светобоязнь, блефароспазм. Субконъюнктивальные кровоизлияния, отёк и гиперемия конъюнктивы проходили в течение одной недели. Эпителизация роговицы на месте удаленного п теригиума наступала в течение 1-й недели. В послеоперационном периоде применяли аитибиотики и нестероидные противовоспалительные средства. Больные наблюдались в течение 1-го года. Положительный результат достигнут у 16 из 19 прооперированных больных (9 4%). В 3-х случаях отмечен рецидив через 6 месяцев после операции. Выводы 1. Формирование барьера путем пересадки здоровой конъюнктивы в пораженную зону позволяет повысить результаты оперативного лечения до 94%. 2. Оперативное лечение на I-II стадиях птеригиума позволяет получить более высокие результаты. Литература 1. Айдарова Е.М. Крыловидная плева в Кабардино-Балкарской АССР //Вопросы теоретической и клинической медицины: Сб. науч. работ. Нальчик, 1972.- Вып. 2.- С.185-187. 2. Александрова А.Д., Мамедова Т.М. Противорецидивное действие ТиоТЭФ после удаления крыловидной плевы// Сб. науч. работ.- Баку, 1972.Т. 6.- С.209-213. 3. Алиев А-Г-Д., Карамян А.А. Клиническое значение аберраций оптической системы глаза в хирургии птеригиума и возможности их минимизации //Вестник Оренбургского государственного университета. 2004.- № 12.- С.180-181. 4. Бакбардина Л.М., Бакбардина И.И. Периферическая барьерная кератопластика биологической защитой тканевого ложа в лечении рецидивирующего птеригиума // Офтальмологический журнал.- 2004.- № 5.С.83-85. 5. Барцевич Б.Н. К методике удаления крыловидной плевы //Сб. науч. работ врачей окружного военного госпиталя Северо-Кавказского военного округа.- Ростов-на-Дону, 1970.- С.210-215. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 6. Бекназарова З.С., Бердиев А.Б. Опыт хирургического лечения птеригиума // Сб. науч. работ.- Ашхабад, 1967.- Т. 12.- С.250-254. 7. Билалов Э.Н., Бахритдинова Ф.А. Локальная микроциркуляция у лиц с первичным птеригиумом по данным флюоресцеинангиографических исследований //Вестник офтальмологии.- 2005.- № 6.- 14 113. 8. Бушуева Н.Н. Характер распространенности крыловидных плев в Курган-Тюбинском районе //Сб. науч. работ.- Душанбе, 1968.-Т.85.-С. 107. 9. Быков С.О хирургическом лечении крыловидной плевы //Вестник офтальмологии.- 1949.- № 2.- С.40. 10. Вовси Б.М. О показаниях к хирургическому лечению крыловидной плевы //Здравоохранение Таджикистана. -1963.- № 4.- С.32-34. 11. Волоховская З.П., Грацианская Е.А., Каранов К.С. О дистрофии соединительной ткани основы птеригиума //Вестник офтальмологии.- 1981.№ 4.- С.52-53. 12. Волоховская З.П., Каранов К.С. Морфологическое исследование птеригиума и подлежащей эписклеры глаза //Сб. научн. работ.- Таджикистан, 1980.-№ 4.- С.70-74. РЕЗЮМЕ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТЕРИГИУМА Г. Ж. Молдашева г. Уральск Проблема активности птеригиума в различные периоды заболевания в зависимости от климатических, экологических и медико-социальных факторов отражает актуальность вопроса на современном этапе. Для предотвращения рецидива данной патологии необходимо использовать достоверные критерии активности степени развития птеригиума и своевременно управлять течением процесса в условиях комплексного лечения, с использованием новейших достижений микрохирургической техники и патогенетических медикаментозных препаратов. ТҰЖЫРЫМ Сонымен, птеригиумның белсенділік мәселесі аурудың климатқа, экологияға және медициналық әлеуметтік факторға байланысты әтүрлі кезеңде өзектілігін көрсетеді. Осы аурудың белгісінде рецидивтің ал дын алу үшін птеригиумның белсенділігінің даму деңгейін нақты қағидаларын қолдану керек және уақытында кешенді емдеу талабына сай микрохирургиялық әдістермен патогенетикалық медикаменттік препараттардың жаңа жетістіктерін қолдану арқылы басқару. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) SUMMARY Thus, the problem of pterygium activity in different periods of the disease, depending on climatic, ecological and medical-social factors reflects the urgency of the matter at the present stage. To prevent recurrence of this pathology is necessary to use reliable criteria for the activity level of pterygium and timely control over the process in conditions of complex treatment using the latest advances of microsurgical technique and pathogenesis of drugs. УДК: 617.711-002-08:615.035.1 ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЦИПРОМЕД ПРИ ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТОВ К.Ж. Сюнбаева Областной Диагностический центр, г. Павлодар Ключевые слова: кератоконъюнктивит, лечение, ципромед. Актуальность. В последние годы имеет место тенденция к росту числа больных с воспалительными заболеваниями конъюнктивы и роговой оболочки, что обуславливает поиск более эффективных препаратов для лечения данной патологии. Цель исследования - изучить эффективность антибиотиков ципрофлоксацинового ряда («Ципромед», «Promed export») в лечении кератоконъюнктивитов различной этиологии. Материал и методы В течение двух лет при лечении кератоконъюнктивитов нами использовался препарат фирмы «Promed export» Ципромед. Ципромед (ципрофлоксацина гидрохлорид) относится к группе фторхинолонов, представляет собой 0,3% раствор лекарственной формы глазных капель. Он обладает антибактериальным действием в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, быстро проникая через роговую оболочку. Под нашим наблюдением находилось 28 пациентов с кератоконъюнктивитами различной этиологии в возрасте от 18 до 80 лет. Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - 12 человек с травматическими кератитами после удаления инородного тела роговицы; Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 2 группа - 8 человек с повреждением роговицы после ношения контактных линз; 3 группа - 8 человек с бактериальными конъюнктивитами. При биомикроскопии учитывали следующие признаки: размеры язвенного дефекта по поверхности и глубине, характер и размеры инфильтрации и отека роговой оболочки, явление десцеметита. Всем больным проводилось бактериологическое исследование конъюнктивальной флоры, определялась чувствительность флоры к антибиотикам. Обязательным было промывание слезных путей и исследование на демодекоз. Проводился анализ сроков регрессии инфильтрации и эпителизации ран. Бактериологическое исследование подтвердило чувствительность микрофлоры к ципрофлоксацину, в связи с чем в качестве этиотропного лечения был назначен ципромед. Одновременно с ципромедом назначались десенсибилизирующие средства и витамины. Использовалась следующая схема инстилляций ципромеда: в первые дни - по 1 капле каждые 2 часа, с 45 дня - по 1 капле 4 раза в день. Эффективность препарата оценивали по срокам "очищения" язвы, эпителизации, регресса инфильтрации и динамики субъективных ощущений. Продолжительность лечения составляла 8-10 дней. Результаты Положительный эффект терапии в виде уменьшения или исчезновения субъективных жалоб зарегистрирован уже на 3 день лечения у большинства пациентов во всех группах (78,2±4,3%). Наблюдалось уменьшение конъюнктивальной и перикорнеальной инъекции, повышение степени эпителизации и чувствительности роговицы. В первой группе отек и инфильтрация значительно уменьшились на третьи сутки (85,2±2,6%), «очищение» дефекта отмечено на 5-ый день лечения (72,3±3,1%); у больных второй группы отек уменьшался на 3-й день, эпителизация язвенных дефектов - на 7-8 сутки (68,1±2,5%). При применении препарата у больных с бактериальными конъюнктивитами явления гиперемии конъюнктивы купировались в течение 4-5 дней (82,6±3,2 %). При лечении Ципромедом не было отмечено аллергической реакции и других побочных действий. Выводы Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата Ципромед в качестве антибактериального лечения кератоконъюнктивитов различной этиологии. Литература 1. Кац Д.В. Ципромед в лечении инфекционных заболеваний глаз// Клиническая офтальмология.- Том 8.- № 3.- 2007.- С.2-4. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) РЕЗЮМЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЦИПРОМЕД ПРИ ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТОВ К.Ж. Сюнбаева Областной Диагностический центр, г. Павлодар В статье приводятся данные лечения Ципромедом пациентов с кератоконъюнктивитами различной этиологии. Показана высокая эффективность данного препарата. ТҰЖЫРЫМ Ұсынылып отырған мақалада әртүрлі кератоконъюнктивитті науқастарды Ципромедпен емдеу туралы сипаттамасы жайлы мәлімет берілген. Сонымен бірге бұл препаратпен жүргізілетін тиімділік терапиясын да қолдануға қолайлы. SUMMARY The article gives the data of treatment with Cypromed of patients with keratoconjunctivitis of different ethiology. The high efficiency of the medicine is shown. УДК 617.741-004.1-001-07-089.87 ПОКАЗАНИЯ К РАННЕЙ ЭКСТРАКЦИИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ КАТАРАКТЫ НА ОСНОВАНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ И ДАННЫХ ОСТ VISANTE Э.С. Гусейнов Азербайджанский Национальный Центр Офтальмологии имени академика З.А. Алиевой До настоящего времени дискутируется вопрос о сроках удаления травматической катаракты [1]. Сроки удаления травматической катаракты зависят от степени ее набухания, травмы передней капсулы и выпадения хрусталиковых масс, а также размеров и характера раны роговицы [2]. Левкоева Э.Ф. отмечала, что воспалительные и реактивные процессы, часто наблюдающиеся при травматической катаракте, связаны с аллергической реакцией на резорбцию хрусталикового белка [1]. Первичная экстракция травматической катаракты рекомендована в случаях фрагментации и набухания хрусталика, которая может вызвать зрачковый блок. Преимуществом вторичной экстракции травматической Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) катаракты является лучшая визуализация сред, более точная калькуляция интраокулярной линзы (ИОЛ), возможность реконструкции переднего сегмента и стабилизация гемато-офтальмического барьера [6]. По данным M. Blum с соавторами, при экстракции травматической катаракты в трети случаев ИОЛ не имплантируется ввиду значительных травматических поражений тканей переднего сегмента, сетчатки, зрительного нерва, а экстракция катаракты производится исключительно с целью профилактики факогенных осложнений [5]. Оптимальным сроком для проведения реконструктивных операций травматических катаракт является период 4-6 месяцев после первичной хирургической обработки (ПХО) тяжелых проникающих ранений роговицы, а также одномоментно или в первые 10-15 дней с небольшими ранениями роговицы и набухающими катарактами [3]. По сравнению с традиционными методами оптическая когерентная томография (ОСТ) обладает существенными преимуществами. Во-первых, ОСТ – бесконтактный метод, что позволяет исключить риск контактных повреждений роговицы и контаминации. Во-вторых, томограф Visante сочетает в себе возможности визуализации угла передней камеры (УПК) в поперечном сечении и оценки его ширины, а также высокоточных измерений любых структур с разрешающей способностью менее 20 микрон, что превосходит ультразвуковую биомикроскопию [4]. Целью исследования является разработка показаний к ранней экстракции травматических катаракт с имплантацией ИОЛ на основании клинических особенностей и данных ОСТ Visante. Материал и методы. В данном исследовании представлен анализ результатов экстракций травматических катаракт с имплантацией жестких заднекамерных ИОЛ (модели “Crystall” фирмы “Alcon”) на 15 глазах 15 пациентов, прооперированных с 15 мая 2009 г. по 15 декабря 2010 г. в отделении “Травмы глаза, пластической и реконструктивной хирургии” Национального центра офтальмологии им. акад. З. Алиевой. Все больные были трудоспособного возраста - от 16 до 56 лет. Тотальная катаракта была диагностирована у 10 больных, кортикальная - в 4 и ядерная - в 1 случае. Все больные поступили в стационар с проникающими роговичными или корнеосклеральными ранениями. Сроки поступления больных в стационар варьировали от нескольких часов до двух суток после получения травмы, при этом ПХО всем больным проводилась в день обращения. Экстракция травматической катаракты планировалась после курса противовоспалительной и антибактериальной терапии. Срок оперативного вмешательства (экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ) зависел от состояния глаза и в среднем составил от 9 дней до 2 месяцев после ПХО. Всем пациентам был проведен стандартный перечень пред- и послеоперационных исследований, включающий в себя определение остроты Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) зрения вдаль без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, уровня внутриглазного давления (ВГД), эхобиометрию, тонометрию, гониоскопию, ОСТ переднего сегмента (Visante), кератометрию (в случае грубых рубцов роговицы проводилась кератометрия парного глаза). Также в большинстве случаев применялась фоторегистрация переднего отрезка глазного яблока до и после операции, в том числе - в условиях медикаментозного мидриаза, и видеозапись хода хирургического вмешательства. Глубина передней камеры по данным эхобиометрии составила в среднем 2,53±0,28 мм, а толщина хрусталика - 4,36±0,46 мм. Во всех случаях наблюдалось обширное или незначительное повреждение передней капсулы хрусталика, в то время как выход хрусталиковых масс в переднюю камеру наблюдался у 9 (60%) больных. У 2 (13,33%) пациентов после проникающего колотого роговичного ранения наблюдался точечный дефект в передней капсуле, который благодаря пролиферации эпителия передней капсулы закрывался на 10-12 день. Вследствие набухания хрусталика и уплощения передней камеры отмечалось сужение УПК до 5°-10° (13 больных) или полное его закрытие (2 пациента). Величина ВГД имела склонность к повышению: благодаря применению местного гипотензивного лечения у 6 (40%) больных удалось до проведения экстракции травматической катаракты добиться нормотонии, в 2 (13,33%) случаях - на фоне гипотензивного лечения ВГД оставалось в пределах 28-30 мм рт. ст., а в 7 глазах не отмечалось изменения гидродинамики травмированного глаза. Результаты и обсуждение. Хирургическое вмешательство, сопровождавшееся экстракцией травматической катаракты с имплантацией ИОЛ, привело к повышению некорригированной остроты зрения в среднем до 0,3 и наилучшей корригированной остроты зрения в среднем до 0,5. Самым частым осложнением раннего послеоперационного периода был иридоциклит, который был купирован в срок от 10 до 15 дней. Имплантация ИОЛ не сопровождалась увеличением ВГД: его средний уровень на момент последнего наблюдения составил 16,7±0,35 мм рт. ст. Осложнения раннего послеоперационного периода приведены в таблице. Осложнения Отек роговицы Гифема Дислокация ИОЛ (геометрическая) Иридоциклит Частота, глаз (%) 2 (13,3%) 1 (6,6 %) 1 (6,6 %) 3 (20%) Частичный разрыв задней капсулы хрусталика и незначительное выпадение стекловидного тела в переднюю камеру во время операции Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) отмечено в 2 (13,3%) случаях, что не помешало имплантации ИОЛ на остатки капсульного мешка. В 4 (26,66%) случаях интраоперационно было выявлено периферическое помутнение задней капсулы, которое спустя 1-2 месяца распространилось на оптическую зону и привело к снижению остроты зрения на 20-30%. После проведения YAG-лазерной дисцизии задней капсулы острота зрения этих больных была восстановлена до исходной. Рисунок 1 - Сканограмма ОСТ VISANTE больного Н. Наблюдается бомбаж радужки и полное закрытие угла передней камеры. Рисунок 2 - Эхобиометрия больного Н. Определяется воспалительный экссудат в стекловидном теле, набухание (4,84 мм) и помутнение хрусталика, а также уплощение передней камеры (2,73 мм). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Рисунок 3 - Глаз больного Н. до операции. Окклюзия зрачка и бомбаж радужки Б. Рисунок 4 - Глаз больного Н. после операции. ИОЛ занимает правильное положение. А. Диффузное помутнение задней капсулы. Б. После YАG-лазерной дисцизии A. Выводы. Анализ данных ОСТ VISANTE и клинических особенностей травматической катаракты позволяет определить показания к ранней экстракции травматической катаракты: А. Набухание хрусталика и уплощение передней камеры Б. Сужение или полное закрытие угла передней камеры (выявленное гониоскопически и на основании ОСТ VISANTE) В. Выход хрусталиковых масс в переднюю камеру Г. Склонность к повышению ВГД. Литература 1. Гундорова Р.А. Травмы глаза. // Москва, “Гэотар-медиа”.- 2009.С.256. 2. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза// М.:Медицина,1986.- C. 47-51. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 3. Шамилова Ф.Г., Заргарли И.А. Результаты хирургического лечения травматической катаракты // Азербайджанский медицинский журнал.- Баку, 2008.- № 2.- С.119. 4. Baikoff G., Lutun E., Wei J. et al.Contact between 3 phakic intraocular lens models and the crystalline lens: an anterior chamber optical tomography study // J. Cat. & Refract. Surg.- 2004.- V.30.- N.9.- P.2007 – 2012. 5. Blum M., Tetz M.R., Greiner C., Voelcker H.E. Treatment of traumatic cataracts // J. Cataract Refract. Surg.– 1996. – Vol. 22. – № 3. – P.342– 346. 6. Mester V., Kuhn F., Lens. In: Kuhn F, Pieramici Dj, editors. Ocular trauma: principles and practice. New York (NY): Thieme; 2002.p. 180-204. Резюме ПОКАЗАНИЯ К РАННЕЙ ЭКСТРАКЦИИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ КАТАРАКТЫ НА ОСНОВАНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ И ДАННЫХ ОСТ VISANTE Э.С. Гусейнов Азербайджанский Национальный Центр Офтальмологии имени академика З.А. Алиевой Анализ данных ОСТ VISANTE и клинических особенностей травматической катаракты позволяет определить показания к ранней экстракции травматической катаракты: -Набухание хрусталика и уплощение передней камеры -Сужение или полное закрытие угла передней камеры (выявленное гониоскопически и на основании ОСТ VISANTE) -Выход хрусталиковых масс в переднюю камеру -Склонность к повышению ВГД. Патология придаточного аппарата глаза УДК 617.751-072.7 ЭФФЕКТИВНОСТЬ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА ПО ДАННЫМ ОПТОМЕТРИЧЕСКОГО ПРИЕМА Б.С. Бейсенбаева г. Алматы Ключевые слова: заболевания придаточного аппарата, оптометрический прием, скрининг. Основное предназначение придаточного аппарата глаза – это защита глазного яблока от вредного воздействия окружающей среды и повреждений. При нарушении функций придаточного аппарата невозможно проведение хирургического вмешательства на глазном яблоке. В связи с этим проблема своевременной диагностики и адекватной терапии заболеваний придаточного аппарата приобретает еще большую актуальность [3]. Одним из путей ее решения является проведение скрининговых обследований для выявления заболеваний век, конъюнктивы, слезных органов и возможность их лечения современными способами. Целью нашего исследования явилось изучение распространения заболеваний придаточного аппарата у населения по данным скринингового обследования. Материал и методы Скрининговые обследования были организованы на базе оптометрического приема. В соответствии с поставленной задачей вначале Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) были разработаны анкетные карты. Продолжительность обследования - с 01.04. по 01.10. 2010 года. За указанный период было обследовано 750 человек: мужчин – 280, женщин – 470. Возраст больных колебался от 1 года до 82 лет. Результаты исследования Из 750 обследованных выявлено 175 случаев заболевания придатков глаз, что составляет 24,2%. Распределение больных по заболеваниям представлено в таблице 1. Таблица 1 – Распределение больных по заболеваниям придаточного аппарата глаза Заболевание Мейбомии ты, блефа риты Халя зион Птери гиум Бле Заболева фаро ния слезноптоз носовых Все го путей кол-во абс. 140 7 24 2 2 175 боль число ных % 79,4 4,0 13,7 1,1 1,1 100 Как видно из таблицы 1, больше всего было выявлено мейбомиитов и блефаритов – 140, что составило 79,4%, на втором месте – 24 птеригиума (13,7%), халязион – в 7 случаях (4,0%), 2 заболевания слезно-носовых путей (1,1%) и 2 блефароптоза (1,1%). Наши данные совпадают с данными литературы о том, что в структуре общей глазной патологии на долю заболеваний век приходится около 30% случаев [1, 2]. Как правило, наиболее часто встречались заболевания век, хряща, кожи, осложняющиеся конъюнктивитом инфекционной или аллергической природы. Все больные были направлены на обследование на демодекоз и лечение: массаж век в течение 10 дней, антибактериальная терапия; лечение провоцирующих факторов: заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные и обменные нарушения, аллергия, снижение общей сопротивляемости организма, вредные факторы, связанные с профессиональной деятельностью, некорригированные аномалии рефракции. Все больные с птеригиумом, халязионом, блефароптозом и с непроходимостью слезно-носового канала были прооперированы. Выводы 1. По результатам скринингового исследования распространенность заболеваний придаточного аппарата глаза, выявленных на оптометрическом приеме, составляет 24,2%. Первое место занимают заболевания век мейбомииты и блефариты (79,4), на втором месте – птеригиум (13,7%), на третьем месте – халязион (4,0%). 2. Проведенные исследования позволяют своевременно проводить реабилитацию больных с указанными заболеваниями, пришедших на оптометрический прием. Литература 1. Жумабаев С.Е., Кужильная Г.Н., Хоронеко Г.Я., Колесников И.В. Опыт лечения демодекозного блефароконъюнктивита // Офтальмологический журнал Казахстана.- 2006.- № 3.- С.59. 2. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Майчук Д.Ю., Миронкова Е.А., Яни Е.В. Алгоритмы лечения острых конъюнктивитов, направленные на предупреждение развития синдрома сухого глаза // Пособие для врачей.- М., 2004.- 21 с. 3. Короев О.А. Придаточные образования глаза // Медицина.-2007. 4. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов // Самара, 2001. РЕЗЮМЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА ПО ДАННЫМ ОПТОМЕТРИЧЕСКОГО ПРИЕМА Б.С. Бейсенбаева, Н.Р. Альмухамбетова г. Алматы По результатам скринингового исследования распространенность заболеваний придаточного аппарата глаза, выявленных на оптометрическом приеме, составляет 24,2%. Первое место занимают заболевания век мейбомииты и блефариты (79,4), на втором месте – птеригиум (13,7%), на третьем месте – халязион (4,0%). Проведенные исследования позволяют своевременно проводить реабилитацию больных с указанными заболеваниями, пришедших на оптометрический прием. УДК 617.771-007.281-053.1-053.2-085 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ БЛЕФАРОПТОЗОМ А.К. Шабарова г. Уральск Актуальность. Врожденные аномалии органа зрения являются в настоящее время основной формой офтальмопатологии детского возраста. Среди врожденных дефектов органа зрения блефароптоз занимает одно из первых мест. Опущение верхнего века, даже частичное, является значительным косметическим дефектом. Особенно ухудшают внешний вид больных осложненные формы птозов (доходящие, по данным разных авторов, до 44,35% случаев), при которых опущение века сочетается с другими патологическими состояниями глаза и глазодвигательного аппарата (блефарофимоз, эпикантус, паралитическое косоглазие, синкинезии и пр.). Устранение птоза у детей не является чисто косметической проблемой, поскольку своевременное лечение этой патологии позволяет также предупредить ряд связанных с птозом осложнений: амблиопию, неправильное положение головы, расстройства бинокулярного зрения, нарушение осанки. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Простой врожденный наследственный птоз передается, главным образом, по аутосомно–доминантному типу и имеет обычно миогенную природу. Такой птоз чаще всего связан с гипоплазией леватора. Осложненный птоз наследуется также доминантным путем. Осложненными считаются птозы, сочетающиеся с другими аномалиями век: эпикантусом, блефарофимозом, анкилоблефароном и другими. Осложненные птозы в большинстве случаев связаны не только с гипоплазией или аплазией леватора, но и с неправильным, атипичным прикреплением или полным отсутствием леватора. При этих формах птоза нередко имеют место синкинезии, сращение леватора с верхней прямой мышцей, отсутствие периферической иннервации, аплазия окуломоторных ядер. Миогенные птозы, развивающиеся в среднем и позднем возрасте, проявляются у нескольких членов семьи и обычно носят симметричный характер. Основной массив публикаций, посвященных птозам, охватывает, главным образом, один узкий вопрос – методику хирургического лечения. При этом главная трудность коррекции врожденного блефароптоза, отмечаемая всеми специалистами, заключается в неуверенности в получаемых результатах. Многочисленность существующих операций по поводу птоза, появление в офтальмологической литературе описания новых операций и их модификаций свидетельствуют о неослабевающем интересе офтальмохирургов к данному вопросу, а также о том, что ни один из применяемых на сегодняшний день методов не может полностью разрешить проблему блефароптоза. Цель - анализ результатов реабилитации детей с врожденным птозом. Материал и методы Наблюдался 71 ребенок: мальчиков - 44, девочек - 27. Возраст наблюдавшихся детей - с рождения, далее продолжалось лечение в детском и подростковом возрасте (табл. 1). Таблица 1 - Формы врожденного птоза наблюдаемых больных № 1 Форма Простой в т.ч.: односторонний двусторонний Осложненный в т.ч.: односторонний двусторонний 2 Абс. число 43 % 60 26 17 28 36,6 23,9 40 17 11 71 23,9 15,5 100 Всего Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) В объем обследования входили: визометрия, скиаскопия, биомикроскопия, альгезиметрия, измерение глазной щели, определение функции леватора и участие лобной мышцы, окулярных мышц, глазодвигательных мышц в девяти позициях взора, амплитуда движения глазного яблока, рентгенография черепа, орбиты, придаточных пазух носа по показаниям КТ, заключения специалистов ЛОР, ЧЛХ, невропатолога. Объем и оптимальные сроки лечения, выбор целесообразности планируемого вида операции и ее сроки определялись исходя из степени птоза, функций леватора, степени амблиопии, сопутствующих и сочетанных патологий как со стороны органы зрения, так и общего состояния. Для удобства оценки состояния века пользовались классификацией блефороптоза по А.Н. Джуматаеву. При двустороннем птозе учитывалось состояние худшего глаза. У наблюдаемых больных выявлены: птоз I степени - 6 (8,4%), II – 18 (25,4%), III – 28 (39,4%), IV – 19 (26,8%). Выявлена зависимость между степенью амблиопии и блефароптоза. Степень амблиопии учтена по классификации Э.С. Аветисова. При двустороннем птозе и осложненной форме птоза степень амблиопии учитывалась по худшему глазу (табл. 2, 3). Таблица 2 - Зависимость степени амблиопии от степени птоза Степень не птоза Степень амблиопии нет слабая средняя высокая очень высокая 2 2 2 1 2 3 6 2 10 16 12 3 3 исслед. 1 2 3 4 1 1 1 2 2 - Всего случаев % 6 18 28 19 8,4 25,4 39,4 26,8 Всего 3 4 7 13 38 6 71 100 (4,2%) (5,6%) (9,9%) (18,3%) (53,5%) (8,5%) (100%) Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Таблица 3 - Осложненные формы птоза Форма птоза сочетанная патология Парез верхней прямой мышцы Косоглазие из них: расходящееся сходящееся вертикальное офтальмоплегии с-м МаркусаГунна эпикантус блефарофимоз синкинезии с-м ретракции блефарохалязис микрофтальм катаракта патология стек ловидного тела патология сет чатки и зритель ного нерва Односторонний абс. % Двустороний абс. % Всего % 2 1,4 - - 2 1,4 10 14,0 16 22,5 26 36,6 3 3 4 1 2 0,7 1,4 10 2 4 - - 13 5 8 1 2 0,7 1,4 1 1 10 10 10 0,7 0,7 6,8 6,8 6,8 13 8 4 12 12 12 8,9 5,5 2,7 8,2 8,2 8,2 13 8 1 1 4 22 22 22 8,9 5,5 0,7 0,7 2,8 8,5 8,5 8,5 10 6,8 12 8,2 22 8,5 Результаты и обсуждение. У наблюдаемых больных по частоте чаще встречался простой птоз 43 (60%), при том односторонний - 26 (36,6) - чаще, чем двусторонний - 17 (23,9%) Осложненная форма птоза - у 28 (40%) больных, чаще наблюдался односторонний - 17 (23,9%), чем двусторонний 11 (15,5%). Кроме того, наблюдалось более частое выявление птоза III-IV степени, причем в сочетании с амблиопией средней и высокой степени, что свидетельствует о тяжести патологии и прогноза. Осложненные формы птоза часто сочетались с вертикальным и горизонтальным косоглазием - 26 (36,6%), эпикантусом – 13 (8,9%), но в большинстве случаев - с патологией глазного яблока (микрофтальм, катаракта, патология стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва). Компенсаторно-приспособительная реакция в виде тортиколиса, поза «звездочета» встречались у 18 (25,3%) и 31 (43,6%) больных. Общесоматическая патология (резидуальная энцефалопатия, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) внутричерепная гипертензия, вегетососудистая дистония, врожденный порок сердца) встречались у 37 (52,1%), т.е. у каждого второго ребенка. В комплекс лечения, начиная с грудного возраста, включали: пенализацию, окклюзию, очковую и контактную коррекцию, плеоптику, ортоптику, засветы, физиопроцедуры, лазертерапию, ДЭНСтерапию, массаж местного и общего действия, комплекс глазодвигательных упражнений, медикаментозное лечение. Курсы лечения проводились 3-4 раза в год и в период между этапами хирургического лечения. Соматические реабилитации проводились у специалистов. Хирургическое лечение птоза осуществлялось и поэтапно, и одновременно, комбинированно с учетом осложняющих факторов, сопутствующих заболеваний, степени амблиопии, функции глазодвигательного аппарата, возраста, желания родителей и ребенка. Из 71 больного оперативное лечение проведено 57 (80%) больным, 2 больных отказались от операции, однако в более старшем возрасте проведена операция устранения паралитического косоглазия и птоза, результаты удовлетворительные. Хирургическое вмешательство с использованием методики укорочения и усиления леватора производилось у 17 (29,8%) больных, подвешивание на лобную мышцу - у 26 (45,6%), использование верхней прямой мышцы - у 4 (7%), прочие методики - у 10 (17,5%). При сочетании птоза с косоглазием сначала устраняли косоглазие, вторым этапом - птоз у 24 (42%) больных. Результаты удовлетворительные. Эпикантус, блефарофимоз, блефарохалязис и птоз у 25 больных устранялись одномоментно, индивидуальным подходом. При необходимости в последующем проводилась коррекция. Результаты удовлетворительные. В одном случае при устранении птоза с использованием верхней прямой мышцы в раннем послеоперационном периоде развилась кератопатия. Процесс купирован медикаментозным лечением. В отдаленном периоде результат удовлетворительный. У 7 детей с осложненной формой птоза с микрофтальмом после устранения птоза конъюнктивальная полость протезирована. Косметический эффект - удовлетворительный. Возраст оперированных детей - от 1,5 до 14 лет. Результаты операции оценивались по ширине и форме глазной щели, положению верхнего века, экскурсии века, направлению и амплитуде движения глазного яблока. У оперированных детей хорошие и удовлетворительные результаты получены у 50 (87,4%) детей, неудовлетворительные, в т.ч. рецидив - у 7 (12,6%). Выводы В целом с учетом зрительной и глазодвигательной функции косметический эффект, положительный результат получен у 69 (98%) детей, прошедших комплексное лечение. При этом значительную роль сыграли выбранная последовательная тактика, индивидуальный хирургический Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) подход, диспансеризация, способствовавшие сохранению полученных результатов на более длительные сроки. Сроки наблюдения - от 1 года до 12 лет. Работа в этом направлении продолжается. . Литература 1. Аубакирова А.Ж. Врожденные заболевания глаз у детей в Казахстане// Алматы, 1998. 2. Мустафина Ж.Г., Телеуова Т.С. Охрана зрения детей и подростков// Учебное пособие.- Алматы, 2000. 3. Джуматаев А.Н. Комплекс микрохирургических вмешательств при блефароптозе// Методические рекомендации.- Алматы, 1987. 4. Аубакирова А.Ж., Кадырова Н.М. Клиника и лечение сложных видов косоглазия// Методические рекомендации.- Алматы, 1996. 5. Аветисов Э.С. Хирургическое лечение косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы// Методическое пособие для врачей.- Москва, 1996. 6. Аубакирова А.Ж. Методические рекомендации по выбору и обоснованию хирургического этапа лечения содружественного косоглазия у детей// Алматы, 1982. 7. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие// М.: Медицина, 1977.–312 с. 8. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии// М.: Медицина, 1987.–496 с. 9. Ковалевский Е.И. Болезни глаз при общих заболеваниях у детей// Москва, 2003. 10. Азнабаев М.Т., Ишбулатов Р.Ш., Сайдашева Э.И. Результаты собственных модификаций хирургии блефароптоза у детей // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. науч. тр.–Уфа,1993.–С.5–9. 11. Зайцева И.В. Пластическая офтальмохирургия// М.: Медицина, 1980.–С. 131–139. 12. Катаев М.Г., Филатова И.А. Резекция леватора с перемещением через связку Уитнала // Вестн. офтальмологии.–1996.–№ 2.–С.18–22. 13. Рябцева А.А., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Кокорев В.Ю. Комплексная методика реабилитации детей с врожденным блефароптозом // Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: Труды междунар. симп.– М., 2001.–С.193–194. 14. Ковалевский Е.И. Профилактика, реабилитация близорукости // Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: Труды междунар. симп.– М., 2001.–С.38–39. 15. Лохтина Н.И., Мац К.А. Реабилитация больных с вертикальным косоглазием, сочетающимся с ложным птозом //Сб. науч. работ: Функциональная реабилитация в офтальмологии. – М., 1990.–С.40–42. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 16. Марышев Ю.А. Тактика лечения врожденных птозов // Врожденная патология органа зрения. – Москва, 1980. – С. 113–117. РЕЗЮМЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ БЛЕФАРОПТОЗОМ А.К. Шабарова г. Уральск В статье приводится анализ результатов комплексного лечения и отдаленных сроков наблюдения детей с врожденным птозом. С учетом зрительной и глазодвигательной функции косметический эффект, положительный результат получен у 69 (98%) детей, прошедших комплексное лечение. При этом значительную роль сыграли выбранная последовательная тактика, индивидуальный хирургический подход, диспансеризация, способствовавшие сохранению полученных результатов на более длительные сроки. Сроки наблюдения - от 1 года до 12 лет. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Ребенок Р.К. 3 года. Синдром Маркуса-Гунна Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Ребенок Б.Ж. 4 года. Простой двусторонний птоз II-III степени до и после операции, устранение птоза с использованием лобной мышцы Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Обзор литературы УДК 617.753.5:617.751.6 АНИЗОМЕТРОПИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АНИЗОМЕТРОПИЧЕСКОЙ АМБЛИОПИИ А.С. Тулетова КазНИИ глазных болезней, Алматы По данным Guzowski M. c соавт. и Fledelius H.C. с соавт., распространенность анизометропии в развитых странах достигает 17% [1, 2]. По мнению Jampolsky K. et al. и Schapero P. et al., распространенность анизометропии более 2 дптр в общей популяции составляет 1–1,5%, причем анизомиопия встречается в 2-3 раза чаще, чем анизогиперметропия [2, 3]. Aine E. обследовал рефракцию 611 сельских жителей Финляндии от 21 до 85 лет и сообщил о наличии анизометропии в пределах 1-2 дптр у 4%, более 2 дптр - у 3,1% обследованных. По данным автора, миопия чаще встречалась у представителей женского пола [4]. Logan N.S. считает, что приблизительно 1,5% представителей белой расы имеют анизомиопию ≥2,0 дптр, тогда как в Тайване и Китае она встречается почти у 4% населения [5]. По данным общенациональных осмотров школьников Тайваня в 1995 г. и 2000 г., анизометропия ≤2 дптр отмечалась у 6% и 7% школьников, анизометропия более 2 дптр - у 2,7% и 3,2% школьников соответственно. Статистически достоверный рост распространенности анизометропии Shih Y.F. и соавт. связывают с увеличением распространенности миопии и отмечают прямую зависимость между анизометропией, миопической рефракцией и возрастом [6]. Шпак А.А., Abrahamson M. и Sjostrant J. считают, что тенденция к формированию анизометропии наблюдается уже в перинатальном и раннем неонатальном периодах [7, 8]. Исследования рефракции в детском возрасте показало, что анизометропия у новорожденных встречается чаще, чем у взрослых. В первый год жизни разница в рефракции двух глаз быстро сокращается. В возрасте 1–3 года частота анизометропии остается величиной постоянной и в большинстве случаев связана с гиперметропией и астигматизмом. За время обучения в школе число детей с анизометропией увеличивается с 8% в 1-х классах до 17% в 10-х. При этом в 1/3 случаев анизометропия сопровождается амблиопией, в 1/3 – амблиопией и косоглазием. Рост частоты анизометропии в школьные годы связан с возникновением и прогрессированием близорукости [8-13]. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) По данным Проскуриной О.В., в процессе рефрактогенеза у детей величина анизометропии увеличивается на 0,5-7,75 дптр - в 36,3%, уменьшается на 0,5-2,63 дптр - в 25,5%, остается стабильной - в 38,21% случаев. Изменение величины анизометропии не зависело от ее величины и от рефракции лучшего и худшего глаза в начале наблюдения. Изменение анизометропии связано с усилением рефракции худшего глаза: чем больше был сдвиг рефракции худшего глаза в сторону миопии, тем больше изменялась величина анизометропии [14]. Pointer J.S. и Gilmartin B. у 14,4% пациентов ≤18 лет, обратившихся на первичный прием в кабинет оптометриста, выявили одностороннюю миопию, в своем абсолютном большинстве это были девочки, и более чем в половине случаев она была впервые диагностирована в возрасте 11,5–13,5 лет [15]. Chоng Y.S. и Lin L.L.K. отмечают, что частота анизомиопии растет пропорционально степени аметропии. Так, при миопии слабой степени анизометропия более 2 дптр была обнаружена у 21,3%, при средней и высокой степенях – у 45% [16, 17]. Young T. с соавт, Heath S. с соавт., Paluru P. с соавт. при наличии высокой миопии и идентификации локуса для аутосомно-доминантной миопии в 30% случаев диагностировали наличие анизометропии [18, 19, 20]. По данным Ахановой Ш.К., при обследовании 371 больного с врожденной близорукостью в возрасте 1–27 лет односторонний процесс был выявлен в 17,1%, процент анизометропической миопии при наследственной близорукости составил 42,4% и был достоверно выше, чем при ненаследственной ее форме – 25,8% [21]. Согласно результатам исследования Tong L. и соавт. распространенность анизометропии у детей ассоциируется со сравнительно высокой распространенностью анизомиопии. Авторы в рамках перспективного когортного (группового) исследования в течение 3 лет наблюдали 1979 учеников Сингапурской средней школы в возрасте 7–9 лет. По данным авторов, при первичном обследовании анизометропия ≥1,0 дптр была выявлена у 71 ребенка (3,6%), кумулятивный рост заболеваемости в течение 3 лет у остальных 1908 учеников составил 7,55%, увеличение разницы в сферическом эквиваленте сопровождалось и увеличением разницы в передне-заднем размерах глазных яблок. Полученные результаты свидетельствуют также о наличии у анизометропов большего коэффициента прогрессирования миопии, чем у изометропов [13]. По данным разных авторов, при анизогиперметропии в 4 дптр и анизомиопии в 6 дптр в 100% случаев развивается анизометропическая амблиопия. Анизометропическая амблиопия, как правило, диагностируется позже, чем другие виды амблиопии, если сохраняется ортотропия и зрение парного глаза остается достаточно высоким. Анизомиопия более 2 дптр, анизогиперметропия более 1 дптр и анизоастигматизм более 1,5 дптр могут Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) стать причиной анизометропической амблиопии. Анизометропия более 4 дптр является плохим прогностическим критерием при лечении анизометропической амблиопии традиционными способами [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. По результатам исследования Fern K.D. и соавт., у 19,4% детей с анизометропией интерокулярная разница лучшей корригированной остроты зрения составила более 2 строчек, а стереоскопическое зрение сохранялось лишь у 7,3% детей [20]. Weakley D.R. считает, что анизомиопия >2 дптр, анизогиперметропия >1 дптр, анизоастигматизм >1,5 дптр достоверно ассоциируются с развитием амблиопии и нарушением бинокулярного характера зрения [29]. По мнениям Abrahamsson M. и Sjöstrand J., потенциальный риск развития амблиопии при анизометропии более 3 дптр составляет 60% [7]. По данным Wutthiphan S., гиперметропия более 5 дптр, миопия более 8 дптр и астигматизм более 2,5 дптр могут стать причиной рефракционной изометропической амблиопии, тогда как анизогиперметропия более 1 дптр и анизомиопия более 3-4 дптр приводят к развитию анизометропической амблиопии [30]. На сегодняшний день основным средством коррекции аметропии у детей остаются традиционные методы [22, 27, 29, 31, 32, 33, 34, 35]. Несмотря на кажущуюся простоту стратегии традиционная терапия при анизометропии часто проблематична и неэффективна: существуют сложности в применении очковой и контактной коррекции, не всегда эффективны методы традиционного лечения [7, 29, 32, 34, 35, 36, 37, 38]. Анизейкония при очковой коррекции значительной анизометропии препятствует фузии, снижает эффективность проводимой плеоптической терапии [14, 39, 40, 41, 42]. У детей признаками дезадаптации к очкам являются: отказ от ношения очков, жалобы на усталость глаз и плохое зрение в очках, устойчивая привычка смотреть поверх очков [14, 41]. Лица с высокой миопией пользуются очковой коррекцией на 3-9 дптр ниже истинной рефракции, а назначение максимально возможной коррекции почти в половине случаев сопровождается жалобами на вестибулярные нарушения [7, 13, 22, 29, 34, 35, 36, 39, 40, 41, 43]. К сожалению, применение контактных линз в педиатрической практике также сопряжено с определенными трудностями: манипуляционные трудности, частые случаи потери контактных линз и связанная с ними потеря времени без надлежащей коррекции, высокий риск по сравнению со взрослыми пациентами развития инфекционных осложнений [7, 14, 31, 32, 43, 44, 45]. По данным Бикбулатовой А.А., через 6–12 месяцев после подбора лишь 27,7% детей продолжали пользоваться мягкими контактными линзами. При этом объективные причины непереносимости (покраснение глаз, чувство инородного тела, шероховатость и увеличение сосочков конъюнктивы) преобладали над субъективными (трудности пользования и ухода, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) повреждения и потери) [32]. По данным Evelin A. Paysse, возраст выявления и начала лечения старше 6 лет, наличие астигматизма более 1,5 дптр на амблиопичном глазу, исходная острота зрения ниже 0,1 (20/200), «непереносимость» рутинных способов коррекции являются причинами недостаточной эффективности традиционного лечения при анизометропической амблиопии [22]. Под непереносимостью подразумевают субъективные и объективные обстоятельства, ограничивающие назначение того или другого вида коррекции в каждом конкретном случае [36, 46]. По мнению Hennessey C.C., традиционное лечение при анизометропической амблиопии может быть эффективным при ее средних степенях. Характер аметропии, величина анизометропии, возраст ребенка и исходная острота зрения являются важными критериями при выборе тактики лечения [31]. Аветисовым Э.С. и Розенблюмом Ю.З. (1981) была сформулирована, а позднее развита Аветисовым С.Э. (2004) концепция о компенсации аномалий рефракции у детей. Было предложено выделить две цели оптической коррекции: «тактическую» - сделать все для улучшения зрительных функций и «стратегическую» - создать условия для правильного развития рефракции. Полноценная коррекция рефракционных нарушений у детей - одно из условий нормального развития зрительного анализатора и профилактики симптомов дезадаптации к аметропиям [46, 47, 48]. По мнению Сидоренко Е.И., хотя бы основную часть рефракционных проблем по медицинским показаниям необходимо решать в детском возрасте, и достижения рефракционной хирургии позволяют сегодня говорить об этом уверенно. Неоправданная осторожность детского офтальмолога, считает он, приводит к потере перспективы полноценного развития зрительных функций у детей, их инвалидизации, ограничивает выбор профессии, ухудшает социальную адаптацию[49]. Таким образом, анизометропия занимает особое место среди аномалий рефракции и ассоциируется с развитием амблиопии вследствие недостаточной эффективности общепринятой тактики лечения. Литература 1 Guzowski M., Fraser-Bell S., Rochtchina E., Wang J.J., Mitchell P. Asymmetric refraction in an older population: the Blue Mountains Eye Study. // Am J Ophthalmol.– 2003.- № 136.– Р.551–553. 2 Fledelius H.C. Prevalences of astigmatism and anisometropia in adult Danes: with reference to presbyopes’ possible use of supermarket standard glasses. // Acta Ophthalmol.– 1984.- № 62.– Р.391–400. 3 Jampolsky K. Hand dominance, eye laterality and refraction // Acta Ophthalmol Scand.- 2003.- № 81.– Р.82–83. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 4 Schapero P. Ocular аnisometropia and laterality// Acta Ophthalmol Scand.– 2004.– № 98.– Р.89-93. 5 Aine E. Refractive errors in a Finnish rural population// Acta Ophthalmol (Copenh).– 2004.– Vol.62.- № 6.– Р.944-54. 6 Logan N.S., Gilmartin B., Wildsoet C.F., Dunne M.C.M. Posterior retinal contour in adult human anisomyopia // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2004.- № 45.– Р.2152-2162. 7 Sjostrand J., Abrahamsson M. Risk factors in amblyopia // Eye.– 1990.4: 787–93. 8 Shin Y.F., Hsiao C.H., Wen S.H., Lin L.L., Chen C.J., Hung P.T. Prevalence of anisometropia in Taiwanese schoolchildren // J. Formos. Med. Assoc.– 2005.– Vol.104.- № 6.– Р.412–417. 9 Шпак А.А. Развитие рефракции в детском возрасте // Вестник офтальмологии.-2003.- Т.119.- № 6.- С.51-54. 10 Donahue S.P., Arnold R.W., Ruben J.B. Preschool vision screening: what should we be detecting and how should we report it? Uniform guidelines for reporting results of preschool vision screening studies // J AAPOS.– 2003.– № 7.– Р.314–16. 11 Ojaimi E., Rose K.A, Smith W. et al. Methods for a population-based study of myopia and other eye conditions in school children: the Sydney Myopia Study // Eye.– 2008.– № 22.– Р.649–656. 12 Yamashita T., Watanabe S., Ohba N. A longitudinal study of cycloplegic refraction in a cohort of 350 Japanese schoolchildren. Anisometropia. // Ophthalmic Physiol Opt.– 1999.– № 19.– Р. 30–3. 13 Parssinen O. Anisometropia and changes in anisometropia in school myopia // Optom Vis Sci.– 1990.- № 67.– Р.256–259. 14 Проскурина О.В. Динамика рефракции, диагностики и принципы очковой коррекции аметропии у детей и подростков: автореф…… докт. мед. наук.– М., 2007.– 33 c. 15 Pointer J.S., Gilmartin B. Clinical characteristics of unilateral myopic anisometropia in a juvenile optometric practice population // Investigative Ophthalmology and Visual Science.– 2006.– № 47.– Р.3247–3252. 16 Lin L.L.K., Shih Y.F., Tsai C.B., et al. Epidemiologic study of ocular refraction among school children in Taiwan in 1995 // Optom Vis Sci.- 1999.- № 76.– Р.275–281. 17 Chong Y.S., Liang Y., Tan D., et al. Association between breastfeeding and likelihood of myopia in children // JAMA.- 2005.- № 293.– Р.3001–3002. 18 Lin L.L.K., Shih Y.F., Hsiao C.K., et al. Epidemiologic study of the prevalence and severity of myopia among school children in Taiwan in 2000 // J.Formos. Med. Assoc.– 2001.- № 100.– Р.684–689. 19 J de Vries. Anisometropia in children: analysis of hospital population // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2008.– 49: 4427–4436. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 20 Fern K.D., Many R.E., Garza R. Screening for anisometropia in preschool children // Optom Vis Sci.– 1998.– Jun.- 75(6).– Р. 407-23. 21 Аханова Ш.К. Клинико-генетические аспекты врожденной близорукости: автореф…….. канд. мед. наук.– Алматы, 2002.–101 c. 22 Evelyn A. Passe. Photorefractive keratectomy for anisometropic amblyopia in children // Trans. Am. Ophthalmol. Soc.– 2004.- № 102.– Р.341-372. 23 Hussein M.A., Coats D.K., Muthialu A., Cohen E., Paysse E.A. Risk factors for treatment failure of anisometropic amblyopia // J AAPOS.- 2004.- № 8.– Р.429-434. 24 Sjostrand J., Abrahamsson M. Risk factors in amblyopia // Eye.– 1990.№ 4.– Р.787–93. 25 Cobb C.J., Russell K., Cox A., MacEwen C.J. Factors influencing visual outcome in anisometropic amblyopes // British Journal of Ophthalmology.- 2002.№ 86.– Р.1278–1281. 26 Astle W.F., Huang P.T., Ingram A.D., Farran R.P. Lasser-assisted subepithelial keratectomy in children // J Catarac Refract Surg 2004.- № 30.– Р.2529–2535. 27 O’Keefe M., Nolan L. LASIK surgery in children // Br. J. Ophthalmol.– 2004.- № 88.– Р.19-21. 28 Yamashita T., Watanabe S., Ohba N. A longitudinal study of cycloplegic refraction in a cohort of 350 Japanese schoolchildren. Anisometropia // Ophthalmic Physiol Opt.–1999.– 19.– Р. 30–3. 29 Weakley D.R. The association between nonstrabismic anisometropia, ambliopia and subnormal binocularity // Ophthalmology.– 2001.– 108.– Р. 163. 30 Wutthiphan S. Guidelines for prescribing optical correction in children // J Med Assoc Thai.– 2005.– 88(9): 163-169. 31 Hennessey C.C. Anisometropic Amblyopia: Nonsurgical Treatment // C.O. Amer. Orthoptic Jrnl.– 2007.- 57(1):19-24. 32 Бикбулатова А.А. Результаты поэтапной коррекции миопии и миопической анизометропии высокой степени у детей // Автореферат на соискание ученой степени канд. мед. наук.– Уфа, 2002.- С. 24. 33 Азнаурян И.Э. Система восстановления зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей и подростков.Автореферат дисс. ….. докт. мед.наук.– М., 2008.-С.41. 34 Небера С.А. Анизометропическая и рефракционная амблиопия у детей.- Автореферат диссертации на соискании ученой степени д.м.н.– Красноярск, 2002.- С.32. 35 Повещенко Ю.Л., Клименко Д.И., Ферфильфайн И.Л., Марченко В.М. Очковая коррекция при близорукости высокой степени и оценка ее переносимости по состоянию вестибулярной функции // Вопросы клинической офтальмологии.– 2003.- № 4.– С. 68–72. 36 Аветисов С.Э. Современные подходы к коррекции рефракционных нарушений.– Вестн. офтальмол.– 2006.- № 1.– С.3-8. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 37 Cotter S.A. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction // Ophthalmology.- 2006.- 113(6): 895.– 903. 38 Dohanue P. Relationship between anisometropia, patient age and the development amblyopia // American Journal of Ophthalmology.– 2006.– 142(1): 132-140. 39 Tongue A.C. Refractive errors in children // Pediatr Clin North Am. 1997.- 34(6): 1425-37. 40 Кумагалов А.Х. Сравнительная оценка функциональных результатов различных методов коррекции миопии высокой степени.Автореферат диссертации на соискании ученой степени к.м.н.–М., 2007. 41 Нагорский П.Г. Применение мягких контактных линз в лечении рефракционной амблиопии у детей // Вестник оптометрии.- 2007.- № 1.– C. 74–79. 42 Венгер Л.В. Методы лечения амблиопии и их эффективность // Офтальмол. журн.– 2000. № 4.– С. 74-79. 43 Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения// М., 2000.– 224 c. 44 Розенблюм Ю.3. Актуальные вопросы оптической коррекции // Вест. офтальм.– 1092.- № 1.– С. 3–9. 45 Сидоренко Е.И. Хирургическое лечение анизометропий у детей // Российск. офтал. журн.– 2009.- № 3.– С.29–35. 46 Воронин Г.В., Аветисов С.Э. Эксимерлазерная коррекция аметропий у детей // Вестн. офтальм.– 2001.- № 2.– С 53-55. 47 Аветисов Э.С. Близорукость// М., 2002.– 286 с. 48 Аветисов Э.С. Трехфакторная теория близорукости, пути профилактики близорукости и ее прогрессирования // Материалы международного симпозиума.– М., 1990.– С.9-15. 49 Сидоренко Е.И. Хирургическое лечение анизометропии у детей // Российск. офтал. журн.– 2009.- № 3.– С.29–35. РЕЗЮМЕ АНИЗОМЕТРОПИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АНИЗОМЕТРОПИЧЕСКОЙ АМБЛИОПИИ А.С. Тулетова КазНИИ глазных болезней, Алматы В статье приведен аналитический обзор литературы, который показал, что анизометропия занимает особое место среди аномалий рефракции и ассоциируется с развитием амблиопии вследствие недостаточной эффективности общепринятой тактики лечения. УДК 617.735-002-071-08-053.32 КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ А.У. Шарипова Единая Международная Классификация ретинопатии недоношенных (РН) была принята в 1984 году в г Чикаго, которая является общепринятой до сегодняшнего дня. В этой классификации отказались от традиционного названия «ретролентальная фиброплазия», принятого в 1953 году А.В. Reese Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) et al., и рекомендовали пользоваться термином «ретинопатия недоношенных», так как он может быть использован при описании всех пяти фаз. Классификация состоит из 2-х частей, опубликованных в 1984 и 1987 гг.[1, 2]. Первая часть касается проявлений активной стадии РН, во второй помимо активной фазы описываются рубцовые стадии РН. Единая принятая классификация учитывает стадию РН, локализацию поражения и течение патологического процесса. По течению РН выделяют 3 фазы: активную, регресса и рубцовую. Активная фаза делится по стадиям патологического процесса, по локализации и по протяженности. I стадия – появление тонкой белесоватой демаркационной линии, которая отделяет аваскулярную зону сетчатки от васкулярной. Линия характеризует собой скопление веретенообразных клеток. Сосуды в области демаркационной линии расширены и извиты. II стадия – формирование на месте демаркационной линии вала, проминирующего над плоскостью сетчатки и меняющего цвет от белого до розового. Сосуды за валом резко расширены и извиты, отмечается их увеличение. Авторами отмечено, что в 80% случаев при I-II стадиях возможен самопроизвольный регресс заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне или вообще их отсутствие [3]. III стадия – появление в области демаркационного вала экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации. По степени поражения и в зависимости от количества экстраретинальной фиброзной ткани с прорастанием в стекловидное тело ее делят на умеренную и распространенную. При небольшой протяженности процесса возможен самопроизвольный регресс заболевания, хотя чаще всего - с более выраженными остаточными изменениями на глазном дне. IV стадия – формирование частичной отслойки сетчатки. При IV А стадии отслойка сетчатки не доходит до макулярной зоны (экстрафовеальная), при IV В стадии отслойка сетчатки захватывает область макулы и носит экссудативно-тракционный характер. V стадия – полная (тотальная) отслойка сетчатки, как правило, имеющая воронкообразную форму. Различают открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки. Наряду с вышеописанными изменениями отмечается наличие дополнительных признаков, которые свидетельствуют о серьезном течении активной фазы РН и обозначается как «плюс» болезнь. К ним относятся резкое расширение вен и извитость артерий заднего полюса глаза, по крайней мере, в 2-х квадрантах глазного дна; выраженное кровенаполнение сосудов радужки, ригидность зрачка, помутнение стекловидного тела. Для обозначения «плюс» болезни к описанным стадиям добавляется знак «+». Например, II стадия РН с наличием извитости и расширения задних сосудов Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) обозначается, как стадия «стадия II+». Плюс болезнь практически всегда является неотъемлемой частью порога заболевания, когда происходит распространение экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных (прилегающих по окружности) или 8 суммарных (с промежутками) часовых меридианов, характеризует развитие пороговой стадии заболевания. Следует отметить, что для более полного отражения клинических признаков РН некоторые авторы используют понятие преретинопатии (0 стадия). Она характеризуется бледно-желтым фоном глазного дна, сужением и извитостью сосудов сетчатки на периферии [4]. По локализации патологического процесса в активной фазе РН выделяют 3 зоны, которые располагаются концентрично вокруг диска зрительного нерва. Первая зона представляет собой окружность, радиус которой равен удвоенному расстоянию от центра ДЗН до центра макулы. Вторая зона – от края первой зоны до переднего края назальной области сетчатки (на 3-х часах в правом глазу и на 9-ти часах в левом). Третья зона – оставшаяся серповидная область сетчатки, расположенная кпереди от второй зоны (рисунок 1). Условно 2 и 3 зоны рассматриваются как взаимоисключающие, так как анатомические ориентиры в некоторых случаях сложны для распознавания и поэтому их приходится определять приблизительно. По протяженности, т.е. распространения, РН на глазном дне оценивают по часовым меридианам с 1-го по 12-й, при этом 12-ти часовой сектор распространяется от 12 часов до 1 часа. Рисунок 1 – Схематичное изображение локализации и протяженности РН Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) На основании данных, которые были получены в результате усовершенствования техники для изображения особенностей глазного дна при РН, в 2005 году международная группа детских офтальмологов разных стран предложила внести дополнения в существующую классификацию по следующим аспектам [5]: 1. Выделение задней агрессивной ретинопатии недоношенных (ЗАРН), как наиболее опасной формы заболевания у недоношенных, чаще всего рожденных с экстремально низкой массой тела. Эта форма заболевания характеризуется злокачественным молниеносным течением и при отсутствии своевременного лечения приводит к неблагоприятным исходам V стадии болезни. Раньше эта форма заболевания обозначалась как «rush» болезнь, но в классификации не имела определенного условного обозначения [6]. ЗАРН характеризуется задней локализацией (как правило, в 1 зоне), резким расширением и извитостью сосудов во всех 4 квадрантах, наличием шунтов по всей области сетчатки [7] и быстрым развитием экстраретинальной пролиферации, минуя характерный переход от I ко III стадии [8]. 2. Выделение пре-«плюс» болезни, как промежуточной стадии расширения и извитости сосудов, предшествует непосредственному развитию «плюс» болезни и характеризуется сосудистой активностью заболевания. Стадия «плюс» болезни всегда является неотъемлемой частью пороговой РН. Хотя на одном из последних заседаний группы международного комитета по РН отражения в диагнозе пре-«плюс» болезни вызвали разногласия между специалистами ETROP, они имеют важное значение в клиническом течении РН и требуют длительной обработки в международной классификации [9]. Исследователи Калужского филиала ФГУ «МНТК им. С.Н. Федорова» разработали классификацию РН, предусматривающую деление I, II и III стадии активного периода на типы течения в зависимости от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания. На основании полученных ими данных каждая стадия активного периода была разделена на типы течения, характеризующиеся конкретными количественными морфометрическими признаками с низким и высоким риском прогрессирования патологического процесса при РН [10]. Активная фаза заболевания переходит в фазу регресса, которая затем сменяется рубцовой фазой РН, для которой характерно формирование целого ряда изменений на сетчатке. Проведенные европейскими офтальмологами рандомизированные исследования сотен детей с этой тяжелой патологией выявили у них многоликую картину витреоретинальных изменений [11]. Причем, чем тяжелее протекала РН в активной фазе, тем больше вероятность развития серьезных остаточных изменений в рубцовой фазе [12]. Ранее выявление РН остается актуальной проблемой во всём мире. Диагностика РН на ранних стадиях сложна в связи с трудностью применения Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) распространенных офтальмологических методов исследования, ограниченностью времени, особенно - при выхаживании младенцев в условиях выхаживания кувеза [13]. Морфофункциональная незрелость недоношенных новорожденных делает обследование особенно сложным. Точность диагностики зависит во многом от квалификации врача. Так, например, в США обследование новорожденных детей проводится только теми докторами, которые прошли теоретическую подготовку, сдали практический экзамен и получили сертификат, дающий право проводить осмотр недоношенных новорожденных [14]. Офтальмологическое исследование, проводимое в условиях выхаживания недоношенных детей, и особенно в кувезе, может вызвать различные осложнения из-за использования мидриатиков (тахи- или брадикардия, апноэ, понижение артериального давление и т.д.) [15]. Анатомо-физиологическая незрелость недоношенного ребенка препятствует адаптации к условиям внеутробной жизни. При проведении осмотра необходимо соблюдение температурного режима. Снижение температуры тела традиционно считается самым значимым вредным фактором, т.к. недоношенные дети испытывают повышенные нагрузки на адаптационные системы. При возникновении холодового стресса организм ребенка реагирует спазмом сосудов кожи, что приводит к централизации кровообращения и ухудшению кровотока в периферических органах. Функция дыхания у таких детей ограничена за счет гиповентиляции нижних отделов легких [16, 17]. Осмотры глазного дна недоношенным детям проводят методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа и луп различной диоптрийности. Скрининговые осмотры офтальмолога, не имеющего достаточных знаний и опыта для обеспечения точного определения локализации и стадии изменений сетчатки, характерных для РН, в клинической практике не приемлемы [15]. Данные последних исследований при РН свидетельствуют о том, что единственным способом диагностики, вне всякого сомнения, является активный скрининг данной патологии [18]. Его целью является выявление заболевания на различных ее стадиях, которое позволяет обеспечить своевременное лечение и, тем самым, предопределить развитие тяжелых форм РН [19, 20]. Учитывая различный уровень совершенствования современных методов выхаживания недоношенных детей в неонатальных центрах, эпидемиологию РН в разных странах, необходимо проводить регулярный пересмотр скрининговых программ [21]. Существует ряд методических пособий и рекомендаций по скринингу ретинопатии недоношенных [22, 23]. Сущность всех рекомендаций сводится к единому мнению, согласно которому квалифицированный офтальмолог обязан выполнять серию осмотров в динамике с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа до тех пор, пока не потребуется лечение или Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) исчезнет риск развития III пороговой стадии [24, 25]. Тем не менее, несмотря на это, во многих развивающихся странах такие осмотры не проводятся вообще, особенно там, где РН с каждым годом занимает все более лидирующее место среди причин детской слепоты и слабовидения с раннего возраста [26, 27, 28]. Данные исследователей указывают на то, что критерии отбора новорожденных для проведения скрининга РН достаточно противоречивы. До сих пор нет единых показаний к выбору этих параметров в разных странах, что, скорее всего, связано с условиями материально-технического оснащения перинатальных центров, современного офтальмологического оснащения и квалификацией офтальмолога. Так, например, в США скрининг проводят при сроке гестации менее 28 недель и массе тела при рождении менее 1500 г; в Швеции и в Испании - менее 32 недель и/или массе тела менее 1500 г; Канаде – менее 30 недель и /или массе тела менее 1750 г [29, 30]. В России единого мнения о критериях отбора детей для офтальмологического осмотра не существует до настоящего времени, и это связано с большими вариациями в частоте заболевания. Так, например, в Москве осмотр окулиста с целью выявления РН проводится у детей, рожденных с массой тела менее 2000 г и сроком гестации до 35 недель [10]. В Санкт-Петербурге, по данным результатов офтальмологического обследования и динамического наблюдения, более 6 тысяч недоношенных младенцев показали, что предварительный отбор новорожденных в группу риска следует проводить неонатологу. С учетом уровня оказания неонатальной помощи в группу риска следует включать всех недоношенных, имеющих гестационный возраст не более 32 недель и массу тела менее 1250 граммов [15]. Современные стандарты диагностики РН в перечень критериев обследования недоношенных детей рекомендуют включать: массу тела при рождении не более 1500 грамм, гестационный возраст менее 32 недели. Помимо этого скринингу подлежат дети, рожденные со сроком гестации более 32 недель, с отягощенным анамнезом и тяжелым соматическим состоянием [31]. Вопрос о времени проведения первичной бинокулярной офтальмоскопии глазного дна недоношенных младенцев до настоящего времени остается открытым. По данным Хватовой А.В. и соавт., исследование необходимо осуществлять, начиная с 31 недели гестации, так как ранее проводимые осмотры среди наблюдаемых детей не позволили выявить заболевание ни в одном случае [32]. По мнению других авторов, первый осмотр рекомендуется проводить на 32 неделе гестации и осматривать ребенка через каждые 2 нед. до 44 нед. (до завершения васкуляризации сетчатки), т.е. чем менее не доношен ребенок, тем раньше проводится осмотр – в первые недели жизни малыша [33]. В настоящее время Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) считается доказанной тесная связь между сроками возникновения РН и постконцептуальным возрастом (ПКВ) ребенка [15]. ПКВ – предполагаемый общий (т.е. гестационный плюс постнатальный) полный возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери, определяющий степень его зрелости [34]. В настоящее время доказано, что первые признаки заболевания проявляются в возрасте 32-34 недель ПКВ. В итоге первый осмотр должен проводиться не ранее 31-й недели ПКВ или хронологическим возрастом в 4 недели [35]. В последнее десятилетие появилась возможность исследовать периферию сетчатки при помощи широкопольной ретинальной цифровой педиатрической видеосистемы «RetCam -120», которая позволяет проводить цифровую ретиноскопию на самом высоком уровне, регистрируя в динамике все стадии и клинические проявления РН [36]. С развитием и совершенствованием телекоммуникационных технологий такая система стала использоваться во многих странах (США, Германии), в том числе в России существует более 7 камер. Такое целенаправленное применение цифровых технологий позволило своевременно провести диагностику РН и, тем самым, снизить заболеваемость тяжелыми формами [37, 38]. В последних исследованиях Трифаненковой И.Г. на основании цифрового анализа состояния сосудов сетчатки были изучены особенности формирования сосудистых нарушений на ранних стадиях РН и их информативность в прогнозировании развития РН. С помощью цифрового фотоисследования выявлены и систематизированы диагностические прогностические критерии (маркеры) прогрессирования и регресса РН на ранних стадиях заболевания [39, 40, 41]. Имеются данные о проведении электрофизиологических исследований (ЭФИ) при РН. Многими исследователями отмечено, что РН сопутствуют поражения центральной нервной системы, вследствие чего у этих детей наряду с изменениями сетчатки выявляется также патология других отделов зрительного анализатора [42, 43, 44]. Проводимые электрофизиологические исследования при РН выявили высокую частоту нарушений зрительнонервного аппарата. С помощью ЭРГ определены электрофизиологические показатели состояния сетчатки недоношенных детей на ранних стадиях активной РН в зависимости от стадии заболевания, начиная с первых недель жизни [45, 46, 47]. Проведенные исследования оптической когерентной томографии позволили выявить значительные нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки в глазах с ранними стадиями РН. Автор указывает, что в глазах с РН еще в младенческом возрасте выявляются выраженные органические изменения структур заднего полюса глаза, что в значительной мере объясняет причину снижения зрительных функций при РН у детей более старшего возраста. Метод оптической когерентной Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) томографии позволяет неинвазивно осуществлять морфологическое исследование структур ДЗН и макулярной области сетчатки и может быть использован наравне с другими методами в комплексной диагностике ранних стадий РН, начиная с первых недель жизни ребенка [10]. С целью ранней диагностики начальных стадий РН проводились исследования пероральной флюоресцентной ангиоскопии глазного дна, в результате которой в фазе флюоресценции были выявлены обширные неперфузионные участки сетчатки и артерио–венозное шунтирование между прилегающими первичными сосудами. Данный метод диагностики оказался высокоинформативным и безопасным [48]. При проведении ультразвукового исследования глазного яблока у детей с активной РН группой исследователей установлено, что УЗИ является важным дополнительным методом при комплексном осмотре глаз детей с РН. Ультразвук может использоваться для наблюдения за динамикой развития РН, а также с его помощью можно прогнозировать течение заболевания. Проведение УЗИ на III стадии заболевания помогает определить показания к лазерной коагуляции периферии сетчатки [49]. Таким образом, проведенный анализ литературных источников, посвященных ретинопатии недоношенных, указывает, что диагностика РН, система скрининга, мониторинга течения заболевания, определение четких критериев отбора детей с РН остаётся актуальной проблемой в детской офтальмологии. Учитывая, что совершенствование реанимационной неонатальной службы обеспечивает повышение процента выхаживания недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, количество больных с ретинопатией недоношенных с каждым годом будет расти. Литература 1 International Committee for the Classification of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch. Ophthalmol. – 1984.- Vol. 102. – P. 1130-1134. 2 International Committee for the Classification of the Late Stages of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity II. The Classification of retinal detachment. // Arch. Ophthalmol. – 1987.- Vol. 105.– P. 906-912. 3 Hоllstrom G. Screening for ROP// WORLD ROP Meeting: аbstract book. – Vilnius, 2006.– P. 69. 4 Фомина Н.В. Ранняя диагностика и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных: автореф. ... канд. мед. наук.- СПб., 1999.- 19 с. 5 The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited.// An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch Ophthalmol.- 2005.- Vol.123, № 7.- P. 991-999. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 6 Morizane H.Inishal sign and clinical cours of the most severe form of acute proliferative retrolental fibroplasias (type 2) (in Japaneze) // Nippon Ganca Gakkai Zasshi.– 1976.– Vol. 80.– P.54-61. 7 Kushner B., Essner D., Cohen I., Flynn J. Retrolental fibroplasias, 2: pathologic correlation // Arch. Ophthalmol.– 1977.– Vol. 95.- P. 29-38. 8 Katz X., Kychenthal A., Dorta P. Zone 1 retinopathy of prematurity // J. AAPOS.– 2000.– Vol.4.– P. 373-376. 9 Michael F. Chiang, Rony Gelman, Steven L. Williams, Joo-Yeon Lee, Daniel S. Casper, M. Elena Martinez-Perez, and John T. Flynn Plus Disease in Retinopathy of Prematurity: Development of Composite Images by Quantification of Expert Opinion Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2008.- Vol. 49.- P. 4064-4070. 10 Трифаненкова И.Г. Ранняя диагностика и мониторинг Ретинопатии недоношенных: дисс. … мед. наук. - М., 2008.- 133 с 11 Рудник А.Ю. Ретинопатия недоношенных - рубцовый период: клиническая классификация.– СПб., 2006.– 24 с. 12 Robinson R., O. Keefe M. Follow up stady on premature infants with and without retinopathy of prematurity // Br. J. Ophalmol.– 1993.– Vol.77.– P. 91-94. 13 Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей // Метод. рекомендации российской ассоциации специалистов перинатальной медицины / под руководством Н.Н. Володина.- М., 2006.- 18 с. 14 Palmer E.A., Flynn J.T., Hardy R.J. et al. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Incidence and early course of retinopathy of prematurity // Ophthalmology.- 1991.- Vol. 98, № 11.- Р.16281640. 15 Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии.- СПб., 2006.- С.- 127–187. 16 Любименко В.А., Мостовой А.В., Иванов С.Л. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в неонатологии: руководство.– М., 2002.С. 16-20. 17 Романенко В.А., Вери П., Вильхам Б. Интенсивная терапия в неонатологии.- М., 1997 - 167 с. 18 Hussan N., Clive J., Bhandary V. Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997 // Pediatrics.– 1999.– Vol. 104, № 3.– P.26. 19 Gomes M., Pacheco T., Parriera R., Lopes N. Retinopathy of prematurity:the experience of the last decade // World ROP Meeting: аbstrat Book. – Vilnius, 2006.– P.79. 20 Haines L., Filder A.R., Pollock J.I. et al. Retinopathy of Prematurity in the UK: the organization of services for screening and treatment // Eye.– 2002.– Vol. 16.– P. 33-38. 21 Sirtautiene R., Bagdoniene R. Retinopathy of prematurithy: is it time to change screening limits in Lithuania? // World ROP Meeting: аbstract Book.– Vilnius, 2006.– P.79. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 22 American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthlmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity// Pediatrics.– 2001.– Vol.108.– P. 809-810. 23 Holmstrom G. Screening for ROP//World ROP Meeting Abstrat Book.Vilnius, 2006.– P.69. 24 Dunbar JA, Hsu V, Christensen M, Black B, Williams P, Beauchamp G. Cost-utility analysis of screening and laser treatment of retinopathy of prematurity // J AAPOS.- 2009.- Vol.13, № 2.- P. 186-190. 25 Gilbert C., Foster A. Causes of blindness in children attending 4 schools for blind in Thailand and the Philippines. A comparison between urban and rural school population // Int Ophthalmol.– 1993.– Vol.17.– P.229-234. 26 Gilbert C., Rahi J., Eskstein M., Foster A. Retinopathy of prematurity in midlle income countries // Lancet.- 1997.– Vol. 350.– P. 12-14. 27 Sanjiv Gupta, Swati Agarwal, Dipak Kumar, Mala Kumar. Screening strategy, epidemiology and outcome of ROP screening and treatment program at tertiary level eye hospital in north India // « World ROP Congress 2009».- 2009.Р. 93-95. 28 Castro Conde J.R., Echániz Urcelay I., Botet Mussons F., Pallás Alonso C.R., Narbona E., Sánchez Luna M. Retinopathy of prematurity. Prevention, screening and treatment guidelines // An Pediatr (Barc).- 2009.- Vol. 71, № 6.– Р. 514-523. 29 Hutchinson A.K., Saunders R.A., O. Neil J.W., Lovering A., Wilson M.E. Timing of initial screening examination for retinopathy of prematurity // Arch Ophthalmol.– 1998.- Vol. 116, № 3.– P. 608-612. 30 Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for treatment retinopathy of prematurity: result of Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) randomized trial // Arch. Ophthalmol.– 2003.– Vol. 121.– P. 1684.– 1694. 31 Сидоренко Е.И., Асташева И.Б. Ретинопатия недоношенных как проблема современной офтальмологии // Российская педиатрическая офтальмология.- 2007.- № 4.- С. 4-5. 32 Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Материалы симпозиума «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных».- М., 2000.– С. 3-15. 33 Ревта А.М. Опыт мониторинга ретинопатии недоношенных в условиях второго этапа выхаживания недоношенных детей // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы».- М., 2006.- С. 129-130. 34 Шабалов Н.П. Современная терапия в неонатологии// М: Медпресс, 2000.- С.3. 35 James D. Reynolds., Velma Dobson., Graham E. Quinn., Alistair R. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Fielder., Earl A. Palmer., Richard A. Saunders., Robert J. Hardy., Dale L. Phelps., John D. Baker., Michael T. Trese., David Schaffer., Betty Tung., for the CRYOROP and LIGHT-ROP Cooperative Groups. Evidence-Based Screening Criteria for Retinopathy of Prematurity // Arch Ophthalmol.- 2002.- Vol. 120, № 11.- Р. 1470-1476. 36 Ells A.L., Holmes J.M.> Astle W.F. et.al. telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmolgy. – 2003. – Vol. 110, № 11. – P. 2113-2117. 37 Chiang M.F., Keenan J.D., Starren J., Du Y.E. Accurasy and reliability of remote retinopathy of prematurity diagnosis // Arch Opthalmol.– 2006.– Vol. 124, № 3.– P. 322-327. 38 Lorenz B. Ret Cam and ROP // International Symposium «Retinopathy of Prematurity - is Blindness Preventable? » abstracts.- Vilnius, 2006.- P. 62- 64. 39 Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Многофункциональная диагностическая система «RetCam-130» в ведении детей с ретинопатией недоношенных // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: сб. науч. статей по материалам науч.-пр. конф.– М., 2004.– С. 350-353. 40 Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Анализ состояния сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия.– 2006.- № 3.– С. 37-40. 41 Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Морфометрия сосудов сетчатки в оценке эффективности аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при лечении пороговой стадии активной ретинопатии недоношенных // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: материалы научно-практической конференции.– М., 2006.– С. 147-148. 42 Сидоренко Е.И., Аксенова И.И., Гераськина В.П. и др. // Российский медицинский журнал.– 2000.- № 5.– С. 30-33. 43 Кривошеев А.А., Коголева Л.В., Шамшинова А.М. Зрительные вызванные потенциалы у детей с рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных // Материалы симпозиума.– М., 2000.– С. 104-108. 44 Мошетова Л.К., Мосин И.М., Мишустин В.В., Балаян И.Г. Церебральные зрительные поражения у детей с ретинопатией недоношенных // Материалы симпозиума.– М., 2000.– С. 108-111. 45 Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Электрофизиологические исследования в диагностике ранних стадий ретинопатии недоношенных // Актуальные проблемы офтальмологии: сборник тезисов по материалам 8-й научно-практической конференции.– М., 2005.– С. 139-140. 46 Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Электроретинография в диагностике ранних стадий ретинопатии недоношенных // Современные проблемы детской офтальмологии: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) основания первой в России кафедры детской офтальмологии.– С-Петербург, 2005.– С. 181-182. 47 Асташева И.Б. Диагностика и прогнозирование активной и рубцовой ретинопатии недоношенных: автореф. … канд. мед. наук.– М., 2002.– 24 с. 48 Сайдашева Э.И. Факторы риска, прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика ретинопатии недоношенных: автореф. … канд. мед. наук.- М., 1998.– 23 с. 49 Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., Аксенова И.И., Годорозя В.В. Применение ультразвукового метода исследования в диагностике ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии.- 2001.- № 3.- С. 5-7. РЕЗЮМЕ КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ А.У. Шарипова Проведенный анализ литературных источников, посвященных ретинопатии недоношенных, указывает, что вопросы классификации, диагностика, система скрининга, мониторинга течения заболевания, определение четких критериев отбора детей с ретинопатией недоношенных остаётся актуальной проблемой в детской офтальмологии. Учитывая, что совершенствование реанимационной неонатальной службы обеспечивает повышение процента выхаживания недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, количество больных с ретинопатией недоношенных с каждым годом будет расти. УДК 617.7-007.681-08:615.217 НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ А.С. Асылбекова Атырауская областная больница Ключевые слова: глаукома, нейропротекторное лечение. Исходя из патогенеза глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН) очевидным является факт необходимости нейропротекторного лечения глаукомы наряду с гипотензивной терапией. В настоящее время поиск путей нейропротекторной терапии продолжается. Процессы гибели зрительного нерва могут быть замедлены только при активном использовании нейропротекции с первых дней установления диагноза, не дожидаясь начала распада зрительных функций. В понятие “нейропротекция” можно включить все механизмы и способы предохранения зрительного нерва за счет предотвращения или уменьшения степени повреждения нервной ткани. Вмешательства, направленные на нейропротекцию, могут быть подразделены на острые и хронические. В обоих случаях развивается целый ряд физиологических адаптивных или компенсаторных механизмов, и в обоих случаях возможно проведение хирургической или фармакологической коррекции возникших нарушений. К острым вмешательствам относятся действия, направленные на снижение ВГД с помощью фармакологических препаратов или хирургического лечения. Однако нормализация ВГД не всегда приводит к стабилизации зрительных функций. Основными причинами прогрессирования нейропатии Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) при глаукоме с нормальным ВГД являются хроническая ишемия и гипоксия, связанные с дефицитом гемодинамики и реологическими нарушениями крови регионального и системного характера. Ишемия зрительного нерва при глаукоме приводит к потере клетками питательных веществ, накоплению свободных радикалов, активации некоторых ферментов и накоплению продуктов метаболизма. Исследования последних лет выявили новые факторы, влияющие на прогрессирование глаукоматозной нейропатии, некоторые известны как следовая реакция на близость поврежденных нейронов. Медиаторами патологического процесса, выделяющимися при гибели нейрона, являются такие биохимические агенты, как цитотоксические аминоациды (глютамат), свободные радикалы и высокий уровень калия. Таким образом, потеря зрения, часто наблюдаемая в глазах после нормализации ВГД, является продолжением процесса, когда уровень ВГД был высоким. Согласно этой точке зрения поврежденные волокна действуют как источник токсических медиаторов, которые путем значительного повышения токсичности межклеточного пространства вызывают вторичную дегенерацию близкорасположенных нейронов, которые избежали первичного повреждения. Такая дегенерация в дальнейшем выглядит как самоуничтожение, даже если ВГД сохраняется на нормальном уровне. В дополнение к увеличенной токсичности межклеточного пространства нейроны, сохранившие жизнеспособность, могут развивать повышенную чувствительность к токсическим условиям. Если такое случается, то даже относительно невысокий уровень цитотоксичности в межклеточном пространстве может повредить их. Метаболические процессы в физиологических условиях сопровождаются образованием активных форм кислорода или свободных радикалов, которые инициируют перекисное окисление липидов (ПОЛ). При этом образуются перекиси, оказывающие наряду со свободными радикалами деструктивный эффект на мембраны и другие элементы клеток. Процессам противостоят антиоксиданты, например, некоторые ферменты: супероксиддисмутаза (СОД), глутатион-пероксидаза, а также витамины А, Е, С, бетакаротин. При нарушении условия равновесия между про- и антиоксидантными процессами развивается свободнорадикальная патология - деструкция тканей глаза, в частности, в зоне оттока водянистой влаги. Предпосылкой для применения антиоксидантов при глаукоме послужили данные о накоплении продуктов ПОЛ в водянистой влаге и тканях дренажной зоны склеры глаукоматозных глаз. В дальнейшем некоторые авторы получили данные, подтверждающие участие ПОЛ в развитии открытоугольной глаукомы. Они указывали также на снижение компонентов антиоксидантной защиты при данной болезни: витамина Е в сыворотке крови и слезной жидкости, аскорбиновой кислоты в водянистой Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) влаге, уровня СОД в слезе [1]. Для предотвращения гибели ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) необходимо воздействовать на следующие патогенетические механизмы [2]: 1. Блокада глутаматных NMDA-рецепторов (N-метил D-аспартат) ГКС. 2. Улучшение микроциркуляции. 3. Применение антиоксидантов. 4. Применение препаратов, способствующих регенерации ГКС и их аксонов. 5. Применение препаратов, улучшающих тканевое дыхание сетчатки и зрительного нерва. К блокаторам NMDA-рецепторов относятся элипродил, мемантин, флюпиртин, рилузоль. В литературе приводятся разноречивые данные о действии этих веществ. Одни авторы указывают, что длительное применение блокаторов NMDA-рецепторов сопровождается серьезными побочными эффектами: нейротоксикозом, дисфункцией нервных элементов, психозами, может привести к летальному исходу, другие авторы подчеркивают их положительный эффект [3, 4, 5]. Блокаторы кальциевых каналов применяются в офтальмологии с целью улучшения микроциркуляции. Эта группа препаратов оказывает сосудорасширяющее, антигипертензивное, спазмолитическое действие посредством блокирования ионов кальция через клеточные мембраны в гладкомышечные клетки миокарда и сосудов. Известно, что в патогенезе ГОН избыточное внутриклеточное поступление ионов кальция приводит к активации протеолитических ферментов, что обусловливает повреждение клеточных мембран и дегенерацию клетки. В эксперименте было изучено влияние антагониста кальция – верапамила на развитие адреналининдуцируемой глаукомы. Однократное закапывание либо внутривенное введение верапамила дало хороший гипотензивный эффект, сохраняющийся до 4 часов, а длительное его применение, по мнению авторов, тормозило дальнейшее развитие глаукомного процесса у кроликов [6]. Данные о применении антагонистов кальция у больных глаукомой разноречивые. Их применение, по данным некоторых авторов, способствовало стабилизации процесса и сохранению зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на фоне гипертонической болезни [5]. Однако при низком артериальном давлении (АД) препараты этого ряда приводят к снижению перфузионного давления и к ишемии. Следовательно, антагонисты кальция показаны больным глаукомой с гипертонической болезнью, универсальное назначение антагонистов кальция больным глаукомой противопоказано [7]. Исходя из вышеизложенного, можно предположить перспективность местного применения препаратов этой группы. Интересным, на наш взгляд, является применение низкомолекулярных Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) биологически активных нейропептидов, в частности, церебролизина. Церебролизин обладает нейропротекторным действием: защищает нейроны от повреждающего действия лактацидоза, предотвращает образование свободных радикалов, снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов на модели ишемии – реперфузии, повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, снижает повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот (глютамата), подавляет апоптоз посредством ингибиции палпаина и цаспаазы. Церебролизин применялся в комплексном лечении глаукомы и заболеваниях сетчатки. Отмечается положительное влияние препарата на зрительные функции [8]. Другой нейропептид «Семакс», разработанный учеными ИМГ РАН и МГУ, применялся в лечении больных глаукомой в виде 10 сеансов эндоназального электрофореза и далее - интраназального закапывания в течение 21 дня. Отмечалось улучшение показателей центрального и периферического полей зрения, цветовой чувствительности, а также стабилизация зрительных функций до 5 месяцев [9, 10]. Существуют исследования по эффективности применения эпиталамина, препарата из группы цитомединов, представляющего собой экстракт эпиталамо–гипофизарной области мозга крупного рогатого скота. Препарат применялся по 10 мг внутримышечно 2 раза в день в течение 15-25 дней. Зрительные функции улучшились непосредственно после окончания курса лечения в 69% случаев, лечебный эффект сохранялся в 65% глаз с развитой стадией глаукомы и 18% - с далеко зашедшей стадией глаукомы в течение 3-4 месяцев. При оценке состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы отмечено улучшение показателей в 55% и 35% случаев в зависимости от стадии процесса [11]. Н.Г. Давыдова, С.А. Борисова, Е.М. Коломойцева с соавт. изучили эффективность ноотропного препарата пантогам в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой. По данным авторов, применение пантогама по 0,75-3 г в сутки в течение месяца позволило улучшить зрительные функции (расширение границ суммарного периферического поля зрения на 28 градусов), зарегистрировано уменьшение индекса резистентности и увеличение средней скорости кровотока по глазничной артерии [12]. В комплексном лечении глаукомы применяются антиоксиданты (витамин А, Е, С, эмоксипин, гистохром); препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, агапурин, курантил), экстракт гингко билоба и др. биологические активные добавки (БАД), улучшающие микроциркуляцию, метаболизм сетчатки и зрительного нерва. Комплексная терапия, направленная на нормализацию обменных процессов, позволяет длительно сохранять зрительные функции [13, 14,15]. Одним из новых направлений является применение ингибиторов Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) серотонина, который сам по себе вызывает вазоспазм и повышенную агрегацию тромбоцитов [16]. Лечение антагонистами серотонина (нафтидрофулом, кетансерином) улучшает кровоснабжение глаза и повышает зрительные функции у больных глаукомой. Препараты другой группы – блокаторы ренин-ангиотензивной системы - не только улучшают поля зрения, но и снижают офтальмотонус [17]. Аналогичным действием обладает селективный α1-антагонист буназоцин. Другой препарат из этой группы – дапипразол – эффективно снижает ВГД при пигментной глаукоме. Блокатор α1- и β-адренорецепторов и донатор NO нипрадилол обладает выраженным нейропротекторным и вазодилатирующим действием [18]. Следует, впрочем, отметить, что большинство из указанных направлений лечения проверены лишь в эксперименте. Это относится, например, к только что упомянутому нипрадилолу, мемантину – блокатору NMDA-рецепторов, или к применению каннабиноидов, которые также снижают возбуждение рецепторов, вызванное глутаматом, к действию Il-6 и нейротрофину цилиарного происхождения, вызывающему рост аксонов ГКС, а также к донаторам или ингибиторам NO [19]. Поэтому в настоящее время наиболее оптимален поиск указанных позитивных влияний на зрительный нерв и сетчатку у тех препаратов, которые уже применяются в лечении глаукомы. Перспективным, видимо, следует считать применение Gingko biloba. Это, очевидно, связано с полиморфизмом действия Gingko: улучшение гемоциркуляции в глазу [20], блокада свободных радикалов и NO [21], снижение вазоспастических проявлений в церебральных сосудах, защита фоторецепторов от повреждающего действия света [22], ингибирование эксайтотоксического действия глутамата. Полезно использование витаминов в лечении глаукомы. Например, витамина В12, аскорбиновой кислоты, которая в больших дозах даже снижает ВГД и препятствует пролиферации фибробластов теноновой капсулы [23]. Хорошо известны полезные действия витамина Е как блокатора свободных радикалов [24]. Наряду с медикаментозным для лечения ГОН применяется магнито- и электростимуляция зрительного нерва. Больным проводили 10 сеансов магнито- и электростимуляции. В результате лечения острота зрения повысилась в 93% случаев, отмечалось расширение полей зрения в 86% случаев, улучшение показателей электрофизиологических исследований (ЭФИ), увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) в глазничной артерии. Достигнутый эффект сохранялся в течение 6 месяцев [25]. Имеются данные о применении ультразвуковой терапии с солкосерилом в лечении больных глаукомой. Лечебное действие ультразвука характеризуется 3 факторами воздействия: механический – «микромассаж» тканей, тепловой – поглощение ультразвука в тканях и увеличение проницаемости клеточных мембран. При этом усиливается кровоснабжение, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) стимулируются обменные реакции и восстановительные процессы. Солкосерил улучшает усвоение тканями кислорода, нормализует процесс метаболизма, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей. Перед сеансом ультразвуковой терапии в конъюнктивальную полость инстиллировали раствор солкосерила для инъекций. В результате лечения отмечалось улучшение гемодинамики глаза. Гемодинамические показатели регистрировались дуплексным сканированием сосудов глаза [26]. Учитывая вышеизложенное, очевидно, что важными моментами нейропротекторной терапии является улучшение метаболических процессов в зрительном нерве, улучшение микроциркуляции, защита ганглиозных клеток сетчатки от цитотоксических аминоацидов, свободных радикалов. На наш взгляд, этим требованиям отвечают такие препараты, как милдронат, экстракт листьев гингко билоба и сбалансированный комплекс витаминов и микроэлементов – витамакс. Одним из современных подходов к нейропротекции зрительного нерва является подавление В-окисления жирных кислот. В 1963 г. P.J. Handle и соавтор обосновали теорию “глюкозо-жирнокислотного цикла”, согласно которой окисление глюкозы и жирных кислот тесно сопряжено между собой и находится в обратной зависимости. Таким образом, если с помощью химических соединений подавить В-окисление жирных кислот в цикле Кребса, то происходит резкое увеличение утилизации глюкозы клетками и стимуляция процесса гликолиза, который не требует такой большой доставки кислорода, как окисление жирных кислот. Подавление окисления жирных кислот при ишемических состояниях уменьшает вероятность образования недоокисленных коротко-цепочечных жирных кислот, перекисей; препятствует образованию свободнорадикальных форм кислорода, т.е. веществ, которые губительно и разрушительно действуют на клетку; снижает развитие ацидоза, а, следовательно, препятствует нарушению работы ферментов и проницаемости мембраны клеток для ионов; поддерживает образование АТФ, т.е. оказывает нейропротективное действие при ишемии. К препаратам, ингибирующим В-окисление жирных кислот, относятся милдронат и предуктал. Милдронат – 3-(2,2,2,-триметилгидразиний) пропионата дигидрат, угнетает активность гамма-бутиробетаин-гидроксилазы, вызывает уменьшение содержания свободного карнитина, снижает карнитинзависимое окисление жирных кислот. Препарат нормализует тонус кровеносных сосудов, уменьшает агрегацию тромбоцитов и периферическое сопротивление кровеносных сосудов, регулирует клеточный иммунитет. В результате блокирования синтеза карнитина предотвращается повреждение клеточных мембран, восстанавливается транспорт АТФ в клетке, активируется гликолиз, увеличивается использование химически связанного кислорода. Милдронат успешно применяется в лечении ишемической болезни сердца, в комплексной терапии острых и хронических нарушений Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) кровоснабжения мозга, офтальмо-ишемическом синдроме [27, 28, 29, 30]. Экстракт листьев гингко билоба (билобил, билокан, танакан) содержит флавоновые гликозиды, гинкголиды и билобалид, способствующие улучшению кровотока, препятствуют агрегации тромбоцитов. Препарат нормализует метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие на ткани, улучшает кровообращение в сосудах мозга, конечностях и снабжение мозга кислородом и глюкозой [31]. Витамакс является сбалансированным комплексом витаминов и микроэлементов. Препарат содержит витамины А, Е, С, витамины группы В, фолиевую кислоту, никотинамид, биотин, микроэлементы – железо, кальций, фосфор, калий, медь, марганец, магний, цинк, йод, селен, фтор, которые участвуют в метаболических процессах и входят в состав антиоксидантных систем. Цинк необходим для участия в ликвидации свободных радикалов, играющих определенную роль в патогенезе глаукомы. Он необходим также для поддержания целостности клеточных мембран. Медь, так же как и цинк, в качестве кофактора требуется для эффективного ограничения деструктивных окислительных процессов. Селен, требующийся организму в очень небольших количествах, является основным компонентом фермента глутатион-пероксидазы, ответственного за нейтрализацию образующейся как в процессе обмена, так и под влиянием внешних факторов, перекиси водорода (потенциального источника гидроксильного радикала). Витамин Е предохраняет липиды тканей от воздействия свободных радикалов и прерывает окислительный процесс [29]. В литературе, тем не менее, встречается скепсис в отношении перспектив нейропротекторного лечения глаукомы, который базируется на отсутствии высокой эффективности аналогичного лечения некоторых неврологических заболеваний со сходным патогенезом [32]. Следует, однако, иметь ввиду факт, подчеркнутый N. Osborn и соавт. [33, 34]: гибель ганглиозных клеток сетчатки – это, как правило, медленно прогрессирующий процесс, а состояние парабиоза аксонов и самих нервных волокон – явление до известной степени пролонгированное и обратимое. Не следует забывать, что нейропротекторное лечение очень часто направлено не только на причину повреждения зрительного нерва, но и на умирающие волокна. Поэтому лечение необходимо в любой ситуации [35, 36]. Актуальной задачей в нейропротекторном лечении глаукомы является объективная оценка эффективности терапии. Среди методов качественной и количественной оценки состояния головки зрительного нерва (ГЗН) и перипапиллярной зоны сетчатки существуют биомикроофтальмоскопия с высокодиоптрийными асферическими линзами, сканирующая лазерная офтальмоскопия, стереофотограмметрия, конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия, лазерная поляриметрия, гейдельбергская лазерная ретинотомография. Однако широкого применения в практике эти методы Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) не нашли в связи с высокой стоимостью и сложностью методики. До настоящего времени оценка состояния головки зрительного нерва проводится, в основном, методом офтальмоскопии. Измерение же толщины слоя нервных волокон остается весьма приблизительным. Появившийся в 90х годах метод оптической когерентной томографии блестяще решил проблемы объективизации оценки состояния головки зрительного нерва и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки [37]. С помощью этой методики появилась возможность объективно оценивать степень глаукоматозной оптической нейропатии, что может помочь в адекватной коррекции лечения больных глаукомой. Таким образом, алгоритм правильного и эффективного лечения складывается из нескольких составляющих: своевременного выявления заболевания, правильной диагностики, адекватного лечения. Сложившаяся ситуация диктует необходимость разработки новых принципов и подходов в решении наиболее важных задач на каждом этапе борьбы с глаукомой: организационно-методическом, лечебно-диагностическом и этапе диспансерного наблюдения. Литература 1 Мустафина Ж.Г., Краморенко Ю.С., Егоров Е.А., Добрица Т.А. Глаукома.-Алматы, 1995.-183 с. 2 Курышева Н.И. Глаукоматозная оптическая нейропатия: патогенез, клиника, новые подходы к лечению // Вестник офтальмологии.-2001.-№ 6.С.45-49. 3 Osborne N.N., Ugarte M., Chao M., et al. Neuroprotection in relation to retinal ischemia and relevance to glaucoma //Surv. Ophthalmol. – 1999.– Vol.43. – P. 102-128. 4 Neufeld A.H., Sawada A., Becker B. Inhibition of nitric-oxide synthase 2 by aminoguanidine provides neuroprotection of retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma //Proc. Natl.Acad.Sci. USA.- 1999.-№ 96.-Р.99449948. 5 Laquis S., Chaudhary P., Sharma S.C. The patterns of retinal ganglion cell death in hypertensive eyes // Brain Res.- 1998.-№ 784.-Р.100-104. 6 Крыжановский Г.Н., Кашинцева Л.Т., Липовицкая Е.М., Копп О.П., Михейцева И.Н. Влияние кальциевого антагониста финоптина на развитие адреналин-индуцируемой глаукомы //Офтальмологический журнал.-1991.-№ 1.-С.49-52. 7 Захарова И.А., Махмутов В.Ю., Приставка В.А., Кулькова С.В. Клиническая оценка эффективности сочетанного применения местных и общих гипотензивных средств у больных первичной глаукомой с ГБ //Вестник офтальмологии.-2002.-№ 1.-С.44-46. 8 Левченко О.Г., Писаревский С.Л., Елисеева С.Г. Применение Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) нейростимуляторов при длительном лечении детей с патологией нейрозрительного аппарата//Офтальмологический журнал.-1992.-№ 5-6.-С.325-327. 9 Курышева Н.И., Шпак А.А., Иойлева Е.Э., Галактер Л.И., Нагорнова Н.Д., Шубина Н.Ю., Слышалова Н.К. «Семакс» в лечении глаукоматозной оптической нейропатии у больных с нормализованным офтальмотонусом // Вестник офтальмологии.- 2001.- № 4.-С.5-8. 10 Полунин Г.С., Нуриева С.М., Баяндин Д.Л., Шеремет Н.Л., Андреева Л.А. Определение терапевтической эффективности нового отечественного препарата «Семакс» при заболеваниях зрительного нерва //Вестник офтальмологии.-2000.-№ 1.-С.15-18. 11 Егоров В.В., Сорокин Е.И., Смолякова Г.П. Применение эпиталамина для лечения различных типов нестабилизированного течения глаукомы после нормализации ВГД // Вестник офтальмологии.- 2003.- № 1.С.5-7. 12 Давыдова Н.Г., Борисова С.А., Коломойцева Е.М., Абдулкадырова М.Ж., Горшкова И.А., Лисицына С.В. Влияние пантогама на зрительные функции и гемодинамику глаз больных ПОУГ// Вестник офтальмологии.2002.- № 5.-С.3-5. 13 Анисимова С.Ю., Тур А.Н., Анисимов С.И. Комплексное лечение глаукоматозной нейропатии // Глаукома.- 2000.-№ 1.-С.21-24. 14 Сухина Л.А., Котлубей Г.В., Смирнова А.Ф., Кравченко Н.В. Наш опыт комплексного лечения больных первичной глаукомой после антиглаукоматозных операций // Вестник офтальмологии.-1994.-№ 6-С.30-32. 15 Сухина Л.А., Котлубей Г.В., Смирнова А.Ф. Комплексное лечение больных первичной глаукомой //Новые технологии лечения глаукомы: сб. научн. трудов.- Москва, 2003.-С.382-384. 16 Hayreh S. Retinal and optic nerve head ischemic disorders and atherosclerosis: role of serotonin // Prog. Retin. Eye.– 1999.– Vol. 359.– P.251260. 17 Vold S., Riggs W., Jackimiec J. Cost analysis of glaucoma medications: a 3-year review // J. Glaucoma.– 2002.– Vol. 11.– P.354-358. 18 Okamura T., Fujioka H. Effects of niprodilol on alpha adrenoreceptor function in ocular arteries // Pharmacology.– 2002.– Vol. 65.– P.110-118. 19 Schmetter L., Polka K. Role of nitric oxide in the control of ocular blood flow // Prog. Retin. Eye Res.– 2001.– Vol. 20.– P.823-847. 20 Chung H., Yarris A. Ginkgo biloba extract increases ocular blood flow velocity //J. Ocul. Pharmacol. Ther.– 2003.– Vol. 110.– P.359-362. 21 Marcocci L., Maguire J., Droy-Lefaix M. The nitric oxide-scavenging properties of acetazolamide on Egb 761 // Biochem. Biophys. Res. Commun.– 1994.– Vol. 201.– P.748-169. 22 Lugasi A. Additional information to the in vitro antioxidant activity of Ginkgo biloba // Phytother. Res.– 1999.– Vol. 13.– P.160-162. 23 Denk P., Knorr M. In vitro effect af ascorbic acid on the proliferation of Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) bovine scleral and Tennon’s capsule fibroblasts // Eur. J. Ophthalmol.– 1998.– Vol. 8.– P.37-41. 24 Pinalla I., Larosa J. et al. Alpha-tocopherol derivaties in an experimenrtal model of filtering surgery // Ophthalmic. Res.– 1999.– Vol. 31.– P.440-445. 25 Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Цалкина Е.Б. Современные подходы к нейропротекторной терапии при глаукоме //Новые технологии лечения глаукомы: сб. научн. трудов.- Москва, 2003.-С.192-198. 26 Матненко Т.Ю., Лебедев О.И. Ультразвуковая терапия с солкосерилом больных первичной открытоугольной глаукомой по данным дуплексного сканирования //Глаукома.-2003.-№ 2.-С.23-25. 27 Мамбетов Е.К., Жазыкбаева К.Т. Изучение гемодинамической эффективности милдроната при офтальмо-ишемическом синдроме // Медицина.-2003.-№ 5.-С.59-62. 28 Скарда И., Дрезве В., Клинцаре Д. и др. Милдронат в лечении сердечной недостаточности // Человек и здоровье. Всерос. конф. «Актуальная проблема создания лекарственных средств».- Санкт-Петербург, 1996.-С.96. 29 Калвиньш М., Соломатин И.И., Лукевиц Э.Я., Пенков М.А., Бирман А.С., Паринов В.Я. Способ лечения острых нарушений кровообращения в сетчатой оболочке глаза. А.С. SU 1703108 А1.-1991. 30 Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И. Отчет о клиническом испытании милдроната в офтальмологической практике.– М., 1989.- 21 с. 31 Гичев Ю.Ю., Гичев Ю.П. Руководство по биологически активным добавкам.- Москва, 2001.-165 c. 32 F. Kerr, A. Wylly, A. Currie. Apoptosis// Eye.- 1972.-Vol.14.-P.464-472. 33 Osborne N.N., Ugarte M., Chao M., et al. Neuroprotection in relation to retinal ischemia and relevance to glaucoma //Surv. Ophthalmol.– 1999.– Vol.43.– P. 102-128. 34 Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. et al. Ganglion cell death in glaucoma: what do we really know? // Br. J. Ophthalmol.- 1999.-№ 83.-Р.980-986. 35 Курышева Н.И. Механизмы повреждения зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома.-2002.-№ 1.-С.38-43. 36 Schwartz M. Harnessing the immune system for neuroprotection: therapeutic vaccines for acute and chronic neurodegenerative disorders // Cell Mol. Neurobiol.– 2001.– Vol. 21.– P.617-627. 37 Carmen A. Puliafito. Optical coherens tomography of ocular diseases.New York, 1995.- Р.200. РЕЗЮМЕ НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ А.С. Асылбекова Атырауская областная больница Статья посвящена аналитическому обзору проблеме нейропротекторного лечения глаукомы, алгоритм которого складывается из нескольких составляющих: своевременного выявления заболевания, правильной диагностики, адекватного лечения. Сложившаяся ситуация диктует необходимость разработки новых принципов и подходов в решении наиболее важных задач на организационно-методическом, диспансерного наблюдения. каждом этапе борьбы с лечебно-диагностическом глаукомой: и этапе Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Случай из практики УДК 617.7-007.681-036.1-072.7 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ФАКОТОПИЧЕСКОЙ ГЛАУКОМЫ К.Т. Имашев ГКП «Областная больница», г. Талдыкорган Лечение факотопической глаукомы всегда представляет собой определенные трудности, и мы хотим описать интересный случай из нашей практики. Больная В. 1936 г.р. получила травму правого глаза при рубке дров 15.09.10 года. На следующий день после травмы развились сильнейшие боли в травмированном глазу, головная боль, покраснение глаза, поднялось ВГД до 38-41 мм рт. ст. Интересным представляется тот факт, что сохранялась высокая острота зрения - 0,5 н.к. Была госпитализирована и находилась в стационаре с 17 по 26.09.10 г. При первичном осмотре: застойная инъекция глаза, ВГД - 38-41 мм рт. ст., отек роговой оболочки незначительный, передняя камера - щелевидная из-за смещения хрусталика кпереди, явление хрусталикового блока. Проведено в течение двух дней консервативное лечение с целью ликвидации циклохрусталикового блока (мидриатики и дегидратационная терапия). Циклохрусталиковый блок разрушился частично - передняя камера углубилась, отек роговой оболочки уменьшился. Острота зрения - 0,6 н.к. ВГД - 28-30-32 мм рт. ст. Учитывая высокую остроту зрения, решено устранить циклохрусталиковый блок оперативным путем. 19.09.10 года проведена операция: синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией и введение воздуха в переднюю камеру. В послеоперационном периоде ВГД нормализовалось, болевой синдром прошел, циклохрусталиковый блок устранен. Обнаружен отрыв цинновых связок в верхнем сегменте на ¼ окружности, подвывих хрусталика. Острота зрения снизилась до 0,3 н.к. В течение месяца больная наблюдалась амбулаторно. Подвывих хрусталика прогрессировал, и начала развиваться катаракта. Повторная госпитализация и нахождение в стационаре - с 26.10. по 04.11.10. 28.10.10 года произведена операция - удаление дислоцированного Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) хрусталика и имплантация ИОЛ с транссклеральной фиксацией. Операция и послеоперационный период - без осложнений. Выписана больная в удовлетворительном состоянии, ВГД - в норме, острота зрения - 0,4 н.к. Наблюдение в течение четырех месяцев не выявило поздних осложнений. Интерес данного случая в том, что при наличии значительного смещения хрусталика, наличии циклохрусталикового блока у больной была высокая острота зрения. РЕЗЮМЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ФАКОТОПИЧЕСКОЙ ГЛАУКОМЫ К.Т. Имашев ГКП «Областная больница», г. Талдыкорган В статье описаны особенности течения факотопической глаукомы. Интерес данного случая в том, что при наличии значительного смещения хрусталика, наличии циклохрусталикового блока у больной была высокая острота зрения. Произведена операция - удаление дислоцированного хрусталика и имплантация ИОЛ с транссклеральной фиксацией. Наблюдение в течение четырех месяцев не выявило поздних осложнений. УДК 617.77-003.6-07 ОШИБКА В ДИАГНОСТИКЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ВЕРХНЕГО ВЕКА ГЛАЗА Т.А. Кинеева г. Туркестан На прием обратился мужчина 38 лет с жалобами на зуд кожи верхнего века левого глаза, болезненность при движении и припухлость, которая не исчезает в течение одного месяца. Из анамнеза выяснилось, что больной месяц назад обратился к хирургу по месту жительства с жалобами на боли, припухлость и покраснение кожи в области верхнего века левого глаза. Хирургом был поставлен диагноз: абсцесс верхнего века левого глаза и назначено противовоспалительное лечение, мазь Вишневского, тепло. Через неделю припухлость уменьшилась, боли прекратились, покраснение кожи исчезло, и больному разрешили работать. По прохождении недели припухлость, покраснение кожи и боли в области верхнего века левого глаза возобновились. Больной был вынужден обратиться к офтальмологу. Был поставлен диагноз: ячмень верхнего века левого глаза и назначено лечение: закапывание антисептических капель, мазь с антибиотиком и УВЧ. Припухлость и покраснение уменьшились, но на месте припухлости осталось образование размером с горошину. Больной отмечал легкий зуд и болезненность. При осмотре кожа верхнего века – обычной окраски, легкое шелушение, при пальпации: твердое образование, болезненное. При дальнейшем осмотре обнаружено еле заметное входное отверстие в виде точки на верхушке образования. При ревизии коническим зондом раневого канала был услышан характерный звук наличия инородного тела, ощущение Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) наличия твердого вещества на дне раневого канала. Интраоперационно обнаружено инородное тело в виде деревянной занозы, которая была удалена, наложен шов. Послеоперационное течение – без осложнений. Припухлость исчезла, рана затянулась первичным натяжением, и больной выписан с выздоровлением. РЕЗЮМЕ ОШИБКА В ДИАГНОСТИКЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ВЕРХНЕГО ВЕКА ГЛАЗА Т.А. Кинеева г. Туркестан В статье описан случай поздней диагностики у пациента инородного тела верхнего века, ошибочно диагностированного как абсцесс верхнего века. Разное УДК 617.7-001.1-053.2574-20) ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ИЗ ТРАВМАТИЧЕСКОГО И ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ У ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ ГЛАЗНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 1 г. АЛМАТЫ И.А. Долматова, Н.А. Дьяченко, А.К. Ашкеева, З.А. Бейсенбаева, Н.В. Штанько, Н.М. Оразова Республика Казахстан, г. Алматы Ежегодно в приёмный покой офтальмологического отделения ДГКБ № 1 обращаются до 3500 детей, из них различные повреждения органа зрения за период с 2007 по 2010 год составили от 18% до 23%. Число повреждений органа зрения в детском возрасте в среднем составляет от 35% до 47% от всей офтальмопатологии и от 27% до 86,7% - из всего числа больных детей, находившихся на стационарном лечении в глазных отделениях (Боброва Н. А., 2003). По отчётным данным глазного отделения ДГКБ № 1, госпитализация в стационар экстренных больных с офтальмопатологией составляет 27% от общего числа госпитализированных детей за год. В структуре экстренной патологии отмечается ежегодный рост детского глазного травматизма в 1,2 раза. Широкое распространение получили ранения глаза и орбиты пулями из пневматического оружия (чаще всего - сферическими - дробь) и резиновыми пулями из травматического огнестрельного оружия (цилиндрическими, диаметром 15,3 мм из пистолета «Оса»). Такие повреждения, как правило, приводят к грубым анатомо-топографическим и функциональным Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) дефектам и инвалидизации. Эффективность функциональной и социальной реабилитации пострадавших детей зависит от правильной диагностики и тактики ведения больного с момента травмы. По литературным данным, диапазон повреждений пулевых ранений очень широк: от небольшой раны века и легкой контузии глазного яблока до полного разрушения глаза, деформации век и оскольчатых переломов орбиты в сочетании с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Кинетическая энергия пули, выпущенной из пневматического оружия, разрешенного для открытой продажи, не превышает 7 Дж, энергия пули травматического оружия варьирует от 30 до 85 Дж. Отдельные специальные виды пневматического оружия по мощности сопоставимы с огнестрельным оружием (Даниличев В.Ф., 2000; Гундорова Р.А., 2006). На наш взгляд, крайне важна информированность врачей об особенностях таких пулевых ранений. Цель настоящей работы - анализ повреждений органа зрения у детей из пневматического и травматического оружия, определение особенностей диагностики и тактики лечения. Материал и методы. В период 2007-2010 гг. под наблюдением находились 6 пациентов первой группы с ранениями из пневматического оружия (дробь в диаметре 4,5 мм) и 3 пациента второй группы, получившие сочетанные ранения глаз, орбит и черепно-мозговые травмы резиновыми пулями из травматического оружия - пистолета «Оса» (пулями размером 15,3 мм). В алгоритм обследования больных с повреждениями органа зрения входили стандартные методы: наружный осмотр, биомикроскопия, тонометрия (пальпаторная), офтальмоскопия, рентгенография орбит с локализацией инородного тела по Балтину, ультразвуковая диагностика. Ведущую роль в исследовании костных и мягкотканных структур орбиты, локализации инородных тел играла компьютерная томография орбит, пазух носа и головного мозга, которая позволяла оценить тяжесть травмы и сочетанную патологию. По показаниям обязательно привлекались консультанты: лор, челюстно-лицевые хирурги и нейрохирурги. Клинические характеристики ранений в первой группе были следующие: у 3 больных наблюдали проникающие ранения глазного яблока с внутриглазным инородным телом (ВГИТ, дробь); у 2 – сквозные ранения глазного яблока с инородным телом в орбите (дробь); у 1 – контузия глазного яблока III степени с инородным телом в орбите. Повреждения век у первой группы больных наблюдались во всех случаях и были представлены относительно небольшими рубцовыми изменениями. Во второй группе больных все ранения сопровождались разрушением глазного яблока, множественными сквозными ранами век с повреждением слёзных путей и переломами стенок орбиты. Пуля находилась в раневом канале - решетчатой пазухе (1 случай); вколоченная в верхнюю стенку Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) орбиты у её вершины (1 случай), и в одном случае пуля прошла сквозь верхнюю стенку орбиты и находилась в теменной области правой гемисферы. Методы лечения травм глазного яблока после ранений из пневматического оружия: первичная хирургическая обработка проникающей раны с транссклеральным удалением инородного тела (дробь) – 1 случай; - витреоретинальное вмешательство с удалением инородного тела – 2 случая; - первичная хирургическая обработка двойного прободного (сквозного) ранения глазного яблока – 2 случая, инородное тело в орбите (дробь) не удаляли. Во всех случаях удалось сохранить глазное яблоко, у троих детей сохранились остаточные зрительные функции после проведённого реконструктивного оперативного вмешательства в ранние сроки после ПХО – аспирация травматической катаракты с транссклеральной фиксацией ИОЛ и частичной витрэктомией. В одном случае при контузии глазного яблока лечение проводилось консервативно: инородное тело (дробь) в орбите было интактным и не удалялось. Реконструктивных операций на веках и орбите не требовалось. Среди детей, получивших травму из травматического оружия «Оса», в двух случаях пуля была удалена при ПХО. Первичная энуклеация разрушенного глазного яблока произведена в двух случаях, у одного пациента при ПХО удалось сохранить глазное яблоко с последующим протезированием тонкостенным индивидуальным протезом. У пациента 2-х лет с инородным телом (пуля «Оса») в правой гемисфере лечение проводилось совместно с нейрохирургами. Ребёнок был доставлен в приёмный покой ДГКБ № 1 санавиацией через неделю после травмы и нахождения в районной больнице, где была произведена ПХО. Во время поздней повторной хирургической обработки правой глазницы и ревизии раневого канала совместно с нейрохирургами в условиях ДГКБ № 1 удалость провести реконструкцию придаточного аппарата глаза и сформировать мышечную культю глазного яблока, после чего ребёнок находился в нейрохирургическом отделении под нашим наблюдением. За период наблюдения показаний к удалению пули не было. Результаты и обсуждение Нами проведён анализ функциональных исходов после ранений из пневматического оружия: амавроз (глаз сохранен) наблюдали у 1 ребёнка; Pr.l. in certae – 1; Pr.l.certae – 1; острота зрения не более 0,1 – 2; острота зрения более 0,1 - 1. После ранения из травматического оружия у больных, перенесших прямое попадание пули, в двух случаях глаз был удален при первичной хирургической обработке ранения, в одном случае глазное яблоко сохранили, но в дальнейшем развилась субатрофия II-III степени. Во всех случаях после Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) этапной реконструкции культи, полости и век был получен хороший и удовлетворительный функционально-косметический результат. Выводы Ранения из пневматического оружия наносят тяжелые внутриглазные повреждения и с самого начала требуют высококвалифицированного лечения. В редких случаях возможно провести интраокулярную реконструктивную хирургию. Предметное зрение после реабилитации было достигнуто у 4-х пациентов. После ранений резиновыми пулями из травматического оружия на первое место выходит проблема косметической реабилитации. Вопрос пластической хирургии актуален у 100% раненых из травматического оружия в связи с тяжестью мягкотканных и сочетанных повреждений. Травматические повреждения глазницы после ранений резиновыми пулями по своей сложности, многообразию и особенностям должны быть отнесены к числу исключительно тяжелых повреждений, особенно в раннем детском возрасте, так как прогноз связан с качеством жизни ребёнка в дальнейшем после получения травмы. Исходы лечения повреждений органа зрения из пневматического и травматического оружия зависят от своевременной диагностики характера, природы, размеров и локализации инородного тела (пули), а также сроков и качества оказания квалифицированной медицинской помощи. РЕЗЮМЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ИЗ ТРАВМАТИЧЕСКОГО И ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ У ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ ГЛАЗНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 1 г. АЛМАТЫ И.А. Долматова, Н.А. Дьяченко, А.К. Ашкеева, З.А. Бейсенбаева, Н.В. Штанько, Н.М. Оразова Республика Казахстан, г. Алматы Ранения из пневматического оружия наносят тяжелые внутриглазные повреждения и трудно поддаются интраокулярной реконструктивной хирургии, с самого начала требуют высококвалифицированного лечения. После ранений резиновыми пулями из травматического оружия на первое место выходит проблема косметической реабилитации. При анализе функциональных исходов после ранений из пневматического оружия амавроз (глаз сохранен) наблюдали у 1 ребёнка; Pr.l. in certae – 1; Pr.l.certae – 1; острота зрения не более 0,1 – 2; острота зрения более 0,1 - 1. Исходы лечения повреждений органа зрения из пневматического и травматического оружия зависят от своевременной диагностики характера, природы, размеров и локализации инородного тела (пули), сроков и качества оказания квалифицированной медицинской помощи. SUMMARY Injuries from air weapons cause severe intraocular damage and difficult to intraocular reconstructive surgery, at the outset require highly skilled care. After being wounded by rubber bullets from traumatic weapons in the first place there is Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) the problem of cosmetic rehabilitation. In the analysis of functional outcomes after injuries from air guns amavrosis (eye saved) was observed in 1 child; Pr.l. in certae - 1; Pr.l.certae - 1, visual acuity less than 0,1 - 2, visual acuity was more than 0,1 - 1. Outcomes of treatment of eye injuries from the air and traumatic weapons depend on the timely diagnosis of the character, nature, size and localization of foreign body (bullet), the timing and quality of skilled care. ТҰЖЫРЫМ Пневматикалық қару ауыр көз ішілік зақымдануға әкеледі де интраокулярлы реконструктивті хирургия қиынға соғады да , басынан бастап жоғарымамандандырылған емді қажет етеді. Жарақаттық қарудың резинкалы оқпен жарақаттан кейін косметикалық маселе бірінші орынға шығады. Жарақаттақ қарудан кейін функциональды талдау кезінде амавроз (көз сақталған) 1 балада- Pr.l. in certae. Pr.l.certae – 1; көру жітілігі 0,1–2; көру жітілігі 0,1–1;байқалған. Жарақаттық және пневматикалық қарумен жарақаттанудан кейін емдеу нәтижесі жаңа диагностикалық әдістерге, жарақат сипатына, мөлшеріне, бөгде заттың (оқ) орналасуына, уақытына және көрсетілген мамандандырылған көмекке байланысты болады. УДК 617.713:615.33 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА Б.М. Абишева Городская поликлиника № 15, г. Алматы Ключевые слова: бактериальная инфекция, комбинированная терапия, фторхинолоны, ципромед, дикло-ф. Цель исследования - изучение эффективности комбинированной антибактериальной и противовоспалительной терапии у пациентов с бактериальной инфекцией переднего отрезка глаза. В качестве антибактериальной терапии был выбран препарат из группы фторхинолонов первого поколения Ципромед («Promed Exports», Индия) с действующим Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) веществом ципрофлоксацин и нестероидный противовоспалительный препарат Дикло-ф («Promed Exports» Индия) с действующим веществом диклофенак натрия. Препараты компании «Promed Exports» зарекомендовали себя как качественные, эффективные для использования в амбулаторных условиях, безопасные и экономически выгодные. Ципромед будучи фторхинолоном первого поколения имеет выраженную антибактериальную активность в отношении основных возбудителей бактериальных заболеваний глаз, а также низкую резистентность даже «проблемных» возбудителей, таких как золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Препарат Дикло-Ф на сегодняшний день является препаратом выбора практически при всех видах воспаления и включен в протоколы лечения КазНИИ ГБ. Материал и методы. Под наблюдением находилось 580 пациентов с бактериальной патологией переднего отрезка глаза, обратившихся к офтальмологу ГП № 15 за 2010 год. Из них конъюнктивиты и блефароконъюнктивиты были диагностированы у 50% пациентов (290 человек), гнойно-воспалительные заболевания - у 25% обратившихся (145 человек), в остальных случаях (25%) – кератиты и кератоконъюнктивиты (145 человек). В настоящее исследование были включены 180 пациентов с бактериальными кератоконъюнктивитами и конъюнктивитами. Основная группа пациентов (90 человек - 180 глаз) в качестве антибактериальной и противовоспалительной терапии использовала Ципромед в комбинации с Дикло-Фом. Контрольная группа (90 человек - 180 глаз) в терапии использовала только антибиотик Ципромед. Средний возраст обратившихся за помощью составил 36±1,22 года. Состояние переднего отрезка глаза оценивалось по следующим клиническим симптомам разной степени выраженности: инъекция конъюнктивы имела место в 84,2±1,8% случаев, отделяемое из конъюнктивы - 73,2±21,24%, зуд, чувство инородного тела, ощущение «песка» в глазах 72,4±1,45%, отек роговицы - 25,3±1,99%, инфильтраты на роговице 23,1±3,44%, снижение чувствительности конъюнктивы и роговицы 49,22±1,67% и другие симптомы. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту и клинической симптоматике. Обследование пациентов проводилось общепринятыми методами в условиях поликлиники. Схема терапии включала антибактериальную, репаративную терапию, но в исследуемой группе также использовалась противовоспалительная терапия препаратом Дикло-Ф. Лечение в основной группе включало инстилляции антибиотика Ципромед до 5-7 раз в первые 1-3 дня с последующим снижением частоты закапываний до 3 раз в сутки в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом Дикло-Ф, кратность закапывания Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) которого составляла 3 раза в день. Пациенты контрольной группы получали антибактериальную терапию Ципромедом с такой же частотой инстилляций, как и в основной группе, но без противовоспалительной терапии. Результаты В результате проведенного лечения выздоровление в основной группе наблюдалось в среднем на 4 сутки (3,2±1,5 дня), а в контрольной – на 6 сутки (5,7±1,8 дня). Также на фоне инстилляций Дикло-Фа наблюдалось быстрое исчезновение субъективных дискомфортных ощущений у пациентов с первого дня лечения, более благоприятное течение болезни и быстрое уменьшение степени выраженности клинических проявлений: снижение отека, уменьшение гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки, выраженное уменьшение отделяемого из глаз. В контрольной группе отмечено удлинение периода выздоровления на 2 суток (2,5±0,3 дня) по сравнению с основной. Со слов пациентов контрольной группы, субъективные дискомфортные ощущения в глазах проходили только на 3 сутки (2,7±1,8 дня), тогда как в основной группе – в первые сутки после инстилляции Дикло-Фа. Ни в одном случае не наблюдалось побочного действия Ципромеда и Дикло-Фа, а комбинация антибиотика и нестероидного противовоспалительного препарата значительно сокращала сроки лечения и заметно уменьшала субъективный дискомфорт у пациентов исследуемой группы. Также не наблюдалось замедления репаративных процессов со стороны роговицы, не было риска развития вторичных инфекций. Выводы Таким образом, Ципромед будучи антибиотиком широкого спектра действия обладает не только высокой эффективностью в отношении основных возбудителей воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза, но и безопасностью, что позволяет увеличивать кратность инстилляций до 7-9 раз в сутки при выраженных симптомах заболеваний. Кроме того, сочетанное применение Ципромеда с нестероидными противовоспалительными препаратами (Дикло-Ф) значительно сокращает сроки лечения пациентов с данной патологией. Литература 1. Тлеубаев Н.Т., Токсанбаева Г.К., Кейкина Л.К., Бахытбек Р.Б. Применение антибиотика ципромед в лечении воспалительных заболеваний роговицы у детей// Офтальмологический журнал Казахстана.- № 1.- 2005.С.50-52. 2. Алдашева Н.А., Кобцева В.Ю. Применение препаратов ципромед и дикло-ф в послеоперационном ведении офтальмологических больных// Офтальмологический журнал Казахстана.- № 1.- 2005.- С.44-47. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) РЕЗЮМЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА Б.М. Абишева Городская поликлиника № 15, г. Алматы В статье показана эффективность и безопасность совместного применения антибиотика из группы фторхинолонов Ципромед («Promed Exports», Индия) и нестероидного противовоспалительного препарата Диклоф («Promed Exports», Индия) для лечения гнойно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. ТҰЖЫРЫМ Бұл мақалада көздерінің алдынғы кескінінің ірінді қабынуы емінде стероидті емес қабынуа қарсы Диклоф («Promed Exorts», Үндістан) дәрімен хинолон тобына жататын антибиотик Ципромедпен («Promed Exports», Үндістан) бірге қолданудың тиімділігімен қауыпсіздігі көрсетілген. SUMMARY In this article is showing the efficiency and safety of combination of nonsteroid anti-inflammatory preparation Diclof («Promed Exports», India) and antibiotic from the group of khinolons Cipromed («Promed Exports», India) in the treatment of bacterial deseases of front segment of eyes. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Информация ОТЧЕТ о работе диссертационного совета за 2010 год И.С. Степанова Диссертационный совет Д 09.14.01 утвержден при АО «Казахский ордена «Знак Почета» научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Алматы приказом Комитета по надзору и аттестации в сфере образования и науки Министерства образования и науки Республики Казахстан от 23 апреля 2008 года (протокол № 6). Диссертационному совету разрешено принимать к защите диссертации по специальности 14.00.08 – глазные болезни по медицинским наукам. За отчетный период проведено 24 заседания диссертационного совета. Членов диссертационного совета, пропустивших более половины заседаний, нет. Рассмотрено 13 диссертационных работ. Список соискателей: 1 Меерманова Жанар Базарбековна – ассистент кафедры офтальмологии АГИУВ. 2 Тулетова Айгерим Серикбаевна – врач-ординатор детского отделения КазНИИ глазных болезней. 3 Кадралиева Эльмира Ибрагимовна – аспирант КазНИИ глазных болезней. 4 Дошаканова Асель Байдаулетовна – аспирант кафедры офтальмологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова. 5 Кенжебаева Камила Сейткамаловна – ведущий научный сотрудник отдела инновационных технологий КазНИИ глазных болезней. 6 Алдашева Нэйля Ахметовна – заведующая третьим отделением КазНИИ глазных болезней. 7 Есимова Асель Аскербековна - аспирант КазНИИ глазных болезней. 8 Канафьянова Эльмира Газизовна - ведущий научный сотрудник отдела инновационных технологий КазНИИ глазных болезней. 9 Шарипова Асель Усенбаевна – аспирант кафедры офтальмологии Алматинского института усовершенствования врачей. 10 Бегимбаева Гульнара Енбековна - ведущий научный сотрудник отдела инновационных технологий КазНИИ глазных болезней. 11 Конырбаева Айсауле Алибековна - аспирант кафедры офтальмологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова. 12 Медведев Михаил Анатольевич – заведующий вторым отделением микрохирургии Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. 13 Утельбаева Зауреш Турсуновна – доцент кафедры офтальмологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Краткий анализ диссертаций, рассмотренных советом в течение отчетного года Защита диссертационной работы Меермановой Жанар Базарбековны на соискание учёной степени доктора медицинских наук состоялась 26 февраля 2010 года, протокол № 3. Тема диссертации: «Клинико-экспериментальные аспекты хирургии отслойки сетчатки», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском ордена «Знак Почёта» научноисследовательском институте глазных болезней. Научный консультант д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. Отслойка сетчатки – одна из значимых причин слепоты и слабовидения, занимающая в структуре инвалидности по зрению одно из основных мест, и составляющая 9%, из них 84% приходится на лиц трудоспособного возраста. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки зависят от степени тяжести процесса, сроков проведения операции, вида хирургического вмешательства, степени удаления эписклеральных мембран при проведении витрэктомии, качества применяемых пломбировочных материалов, развития послеоперационного воспаления. В связи с чем усовершенствование витреоретинальных технологий лечения больных с отслойкой сетчатки, отвечающих современным требованиям, позволит повысить качество лечения и сократить сроки реабилитации данной категории больных. Целью работы явилось повышение эффективности хирургического лечения отслойки сетчатки регматогенной и осложненной пролиферативной витреоретинопатией, на основе совершенствования моделей пломбировочного материала и использования дипроспана с «Vitrenal»-ом. В работе получены следующие новые и достоверные научные результаты: - впервые разработан нейросетевой подход в ранней диагностике отслойки сетчатки; - клинически доказана эффективность локального эписклерального пломбирования с использованием белочной оболочки яичка в хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки (Инновационный патент № 21537 на изобретение «Способ хирургического лечения отслойки сетчатки в эксперименте», опубликован 14.08.2009, бюл. № 8. Получено заключение о выдаче инновационного патента на изобретение по заявке № 2009/0212.1 от 2 ноября 2009 года); - впервые экспериментально доказана эффективность использования смеси дипроспана с новым отечественным витреосинеретиком «Vitrenal» для отделения и контрастирования гиалоидной мембраны стекловидного тела (Получено заключение о выдаче инновационного патента на изобретение по заявке 2009/0211.1 от 13 октября 2009 года); - впервые предложен способ хирургического лечения больных Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) отслойкой сетчатки, осложненной ПВР, с использованием дипроспана и отечественного витреосинеретика «Vitrenal» и внедрен в офтальмологическую практику (инновационный патент № 21536 на изобретение «Способ хирургического лечения отслойки сетчатки в эксперименте», опубликован 14.08.2009, бюл. № 8. Подана заявка о выдаче Национального инновационного патента на изобретение 30.07.2009, регистрационный № 2009/0980); - разработан алгоритм хирургического лечения больных отслойкой сетчатки, предусматривающий проведение экстрасклерального пломбирования с использованием белочной оболочки яичка без и в сочетании с круговым вдавлением склеры, витрэктомии с введением дипроспана и «Vitrenal»-а и различные варианты их комбинации. Объем материала: результаты экспериментальных исследований, выполненных на 24 кроликах; обследования и лечения 157 пациентов с отслойкой сетчатки; данных 147 историй болезни, использованных для нейросетевого прогнозирования ранней диагностики отслойки сетчатки; результаты анализа 1311 историй болезни, проведенного с целью изучения причин развития и эффективности лечения отслойки сетчатки, и полнота исследований обеспечивают достоверность полученных результатов, что повышает их практическую ценность. Работа являлась фрагментом НИР «Инновационные технологии в реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» (№ гос. регистрации НТП – 0.0437). Защита диссертационной работы Тулетовой Айгерим Серикбаевны на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоялась 23 апреля 2010 года, протокол № 8. Тема диссертации: «Новые методы прогнозирования и эксимерлазерная коррекция анизомиопии у детей», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском ордена «Знак Почёта» научно-исследовательском институте глазных болезней. Научный руководитель - д.м.н., проф. Аубакирова А.Ж., профессор кафедры офтальмологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова. По данным Аубакировой А.Ж., частота миопии среди детей в 3,5 раза выше зарегистрированной, по прогнозам ожидается увеличение числа детей с миопией. По данным различных авторов, традиционная терапия при анизометропии проблематична и неэффективна. Рефракционная хирургия позволяет решать рефракционные проблемы у детей. Поиск правильного решения при анизомиопии у детей и растущий интерес к рефракционной хирургии в данной возрастной группе делают актуальным всесторонний и объективный анализ ее результатов, в том числе изучение динамики аббераций оптической системы и пространственной контрастной чувствительности. При применении эксимерлазерной коррекции анизомиопии у детей необходимо разработать достоверные способы Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) прогнозирования клинического течения миопии, позволяющие определять стабильность рефракции и риск развития прогрессирования процесса. В работе получены следующие новые и достоверные научные результаты: - впервые разработана и изучена эффективность новых способов прогнозирования клинического течения миопии у детей на основе нейросетевого анализа; - впервые выявлена ассоциация полиморфизма длины рестирикции гена Col1 A1 с миопией высокой степени и развитием отслойки сетчатки у детей, которая может быть пусковым механизмом развития данной патологии. Научные результаты обоснованы достаточным количеством материала: клинико-инструментальные исследования проведены 359 детям, удельный вес анизомиопии изучен у 334 детей, молекулярно-генетические исследования проведены 25 детям. Работа являлась фрагментом НИР КазНИИ глазных болезней «Научно обоснованные предложения по снижению заболеваемости и инвалидности у детей (нарушения рефракции)». Защита диссертационной работы Кадралиевой Эльмиры Ибрагимовны на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоялась 14 мая 2010 года, протокол № 9. Тема диссертации: «Адресная доставка аналогов простагландинов в лечении возрастной макулярной дегенерации», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском ордена «Знак Почёта» научно-исследовательском институте глазных болезней. Научный руководитель - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. По данным ВОЗ 161 миллион человек в мире страдает заболеваниями глаз, в том числе 25-30 миллионов – возрастной макулярной дегенерацией. Численность людей пожилого и старого возраста к 2050 г. составит около 2 миллиардов, что повлечет за собой увеличение заболеваемости ВМД. На сегодняшний день разработаны многочисленные методы лечения ВМД, включающие в себя медикаментозные, лазерные, хирургические, радиоактивные, магнитостимуляции, терапию ингибиторами ангиогенеза, однако до настоящего времени нет достаточно эффективных методов, которые способствовали бы улучшению метаболизма клеточных структур сетчатки, повышали уровень антиоксидантной защиты, улучшали микроциркуляцию глаза. К препаратам, обладающим этим действием, относятся аналоги простагландина, в том числе и препарат простагландин. Не менее важным остается вопрос о целевой доставке препарата к очагу поражения, что возможно при применении препаратов на мицеллярной основе. Мазевая трансдермальная основа, обеспечивающая длительное и безболезненное поступление препарата, удобна в применении, возможно ее использование в амбулаторных условиях. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) При проведении операций реваскуляризирующего типа представляет интерес введение лекарственных препаратов на полиуретановых имплантатах, что позволит создавать в глазных тканях постоянно поддерживаемую терапевтическую концентрацию препарата. В связи с вышеизложенным целью работы явилось: обосновать применение аналогов простагландинов в лечении ВМД и разработать способы их адресной доставки. При выполнении данной работы получены новые и достоверные научные результаты: - впервые экспериментально обоснована и клинически доказана эффективность мицеллярной формы вазапростана на мазевой основе в лечении возрастной макулярной дегенерации; - впервые на основе клинико-экспериментальных исследований разработан способ лечения возрастной макулярной дегенерации путем применения полиуретановой пленки, нагруженной вазапростаном. Объем материала: экспериментальные исследования выполнены на 10 кроликах, эффективность лечения оценена на основании данных обследования 64 больных ВМД, контрольную группу составили 20 человек. Полнота исследований, включающих клинико-лабораторные, экспериментальные, морфологические и статистические методы, обеспечивает достоверность полученных результатов. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Казахского НИИ глазных болезней «Инновационные технологии в реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» МРНТИ 76.29.56. Защита диссертационной работы Дошакановой Асель Байдаулетовны на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоялась 14 мая 2010 года, протокол № 10. Тема диссертации: «Клинико-диагностические особенности туберкулеза глаз в Казахстане», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова. Научные руководители - д.м.н., проф. Балмуханова А.В., проф. кафедры офтальмологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова, д.м.н., проф. Ракишева А.С. зав. кафедрой фтизиопульмонологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. Туберкулез органа зрения – важная проблема офтальмологии в связи с трудностью диагностики, хроническим рецидивирующим течением, инвалидизацией в молодом возрасте. Данные о частоте и распространенности туберкулеза органа зрения в Казахстане отсутствуют. Сложность представляет и постановка диагноза, что обусловлено необходимостью исследования влаги передней камеры глаза, а это опасно в связи с вероятностью активации процесса после проводимых манипуляций. Необходима разработка новых методов исследования более доступного материала, например, смыва из конъюнктивальной полости, слезной жидкости. Целью работы явилось выявление особенностей клинических Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) проявлений и повышение эффективности ранней диагностики туберкулезных поражений глаз в Республике Казахстан. В работе получены новые научные результаты: - впервые в Казахстане определены частота и распространенность туберкулезных поражений глаз; - выявлены особенности клинических проявлений туберкулезных поражений глаз в зависимости от локализации (Положительное решение о выдаче инновационного патента на изобретение № 2009/0108.1); - разработан способ прогнозирования риска развития туберкулезного поражения глаз путем оценки диагностической значимости выявляемых признаков (Положительное решение о выдаче инновационного патента на изобретение № 2009/0775.1); - определена эффективность иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулеза органа зрения; - на основе анализа проведенных исследований предложен алгоритм диагностики туберкулеза глаз в зависимости от предполагаемой формы. Объем материала: обследовано 1827 больных, изучены данные 223 историй болезни. Работа является фрагментом НИР КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова «Разработка научных основ методов диагностики и лечения наиболее тяжелых заболеваний, их выявление в экологически неблагополучных регионах Казахстана» (номер гос. регистрации 0103РК00139). Защита диссертационной работы Кенжебаевой Камилы Сейткамаловны на соискание учёной степени доктора медицинских наук состоялась 30 июня 2010 года, протокол № 13. Тема диссертации: «Клинико-патогенетические аспекты близорукости у детей и методы ее коррекции», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском НИИ глазных болезней. Научный консультант - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. Близорукость составляет 17-25% среди всех причин слепоты и слабовидения. Большое значение в происхождении миопии придается ослабленной аккомодации, связанной с усиленной работой на близком расстоянии. Многие существующие методы лечения направлены на устранение спазма аккомодации, который может перейти в миопию или способствовать прогрессированию миопического процесса. В работах последних лет все чаще указывается на взаимосвязь гидродинамических процессов с аккомодацией. Поскольку степень аккомодационной нагрузки зависит от вида клинической рефракции, то возможно предположить наличие зависимости уровня офтальмотонуса от клинической рефракции. Актуальным вопросом остается поиск новых методов профилактики возникновения и прогрессирования близорукости у детей. Отсутствие четких показаний к проведению определенного вида лечения при различных формах близорукости определяет актуальность Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) разработки новых методов коррекции существующих нарушений. Целью работы явилась разработка патогенетически ориентированных методов коррекции близорукости у детей и подростков на основе изучения частоты, механизмов развития и клинических особенностей. В работе получены следующие новые и достоверные научные результаты: - закономерности частоты, распространенности близорукости у детей в Казахстане позволили определить ее особенности и возможности прогрессирования в зависимости от возраста, пола, наследственной предрасположенности, наличия общих заболеваний организма и особенностей психо-эмоционального статуса; - впервые установлено, что при спазме аккомодации, выявленном в дошкольном возрасте, и рано приобретенной миопии слабой степени происходит компенсаторное увеличение линейной скорости кровотока в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки, возникает тенденция к повышению внутриглазного давления и увеличение передне-заднего размера глаза («Способ прогнозирования прогрессирования близорукости у детей» заявка на получение инновационного патента РК); - впервые в офтальмологии использован метод газоразрядной визуализации для диагностики и оценки соматической патологии при первичном обращении пациента к офтальмологу; - разработана схема лечения прогрессирующей близорукости в виде компьютерной программы для тренировки аккомодации у детей и изучена ее эффективность («Способ тренировки аккомодации» - предварительный патент на изобретение РК № 17183 по заявке № 2004/0568.1 от 15.02.2006) в сочетании с применением поляризованного полихроматического некогерентного света («Способ лечения миопии и спазма аккомодации» предварительный патент на изобретение № 13630 по заявке № 2002/0510.1 от 18.04.2002 г.); - впервые разработан способ лечения прогрессирующей близорукости с использованием плеоптического лечения в виде разработанной схемы и дополнительного назначения энцефабола, кортексина и бетоптика («Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей» - заявка на получение инновационного патента РК); - определены показания к проведению хирургического лечения прогрессирующей близорукости у детей на основании изучения отдаленных результатов склероукрепляющих операций. Достоверность результатов определена достаточным количеством материала: данными осмотра 4455 и обследования и лечения 827 детей, изучения психологических особенностей у 125 детей. Работа выполнена на основании клинического материала (данных 668 амбулаторных карт и клинического обследования 1439 пациентов) в соответствии с планом НИР Казахского НИИ глазных болезней Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) «Инновационные технологии в реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» (№ гос. регистрации НТП – 0.0437). Защита диссертационной работы Алдашевой Нэйли Ахметовны на соискание учёной степени доктора медицинских наук состоялась 2 июля 2010 года, протокол № 14. Тема диссертации: «Раннее выявление, диагностика и лечение псевдоэксфолиативной глаукомы», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском НИИ глазных болезней. Научный консультант - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) - глаукома, возникающая в глазах с псевдоэксфолиативным синдромом. Большая социальная значимость ПЭГ связана с быстрым распадом зрительных функций, приводящим к инвалидизации: почти 25% больных ПЭГ слепы на один глаз, 7% - на оба глаза. В патогенезе развития ПЭГ основную роль играют увеличение сопротивления оттоку водянистой влаги и патология решетчатой пластинки склеры. Частое сочетание ПЭГ с общей сосудистой патологией предполагает полиэтиологичность данного заболевания, в том числе и наличие ряда метаболических изменений, лежащих в основе ее. Имеющиеся единичные работы о нарушении активности антиоксидантной системы при ПЭС неоднозначны, касаются локальных метаболических изменений и основаны преимущественно на изучении состава камерной влаги и слезной жидкости. Роль алиментарных факторов в формировании ПЭГ не изучалась. Многофакторность патогенеза ПЭГ находит свое отражение в особенностях клинического течения. Прогрессирующее клиническое течение, высокая резистентность к медикаментозной терапии и частое возникновение осложнений позволяет отнести ПЭГ к наиболее тяжелым формам офтальмопатологии. Низкая эффективность местной гипотензивной терапии при ПЭГ значительно расширяет показания к проведению оперативных вмешательств. Актуальной представляется и разработка методов прогнозирования осложнений и их профилактики у больных ПЭГ. Большие возможности для этого открываются в связи с внедрением методики ультразвуковой биомикроскопии глаза. Изучение патогенетических факторов является основой для разработки патогенетически обоснованных методов лечения, в том числе и векторной доставки препаратов нейропротекторного действия с целью профилактики прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии. Научный и практический интерес представляет разработка способов. Все вышеизложенное определяет актуальность данной работы. Цель работы - изучить частоту и клинико-патогенетические аспекты псевдоэксфолиативной глаукомы и на их основе разработать методы ее выявления и комплексного лечения. В ходе выполнения работы получены следующие новые и достоверные результаты: Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) - впервые в РК определена частота псевдоэксфолиативного синдрома как фактора риска псевдоэксфолиативной глаукомы; изучены метаболические факторы риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы и предложены методы их коррекции; - разработан способ определения толерантного внутриглазного давления на основе определения окислительно-восстановительного потенциала (ОВП) (Заключение о выдаче инновационного патента РК от 06.01.2010 по заявке на изобретение № 2009/0348.1 от 16.03.09.); - методом ультразвуковой биомикроскопии установлено расширение супрацилиарного пространства при псевдоэксфолиативной глаукоме, зависящее от степени выраженности дистрофических изменений. Разработан способ хирургического лечения ПЭГ с обязательным использованием вискоэластиков и дренированием супрахориоидального пространства (Заключение о выдаче предварительного патента РК от 14.12.2007. по заявке на изобретение № 2005/1472.1 от 26.12.2005); - впервые экспериментально обоснована и клинически доказана эффективность применения аналога простагландина ПГЕ1 (препарат вазапростан) в качестве нейропротектора в лечении глаукомы; - разработан способ нейропротекторного лечения глаукомы с использованием мицеллярной системы доставки препарата вазапростан на мазевой основе (Заявка о выдаче инновационного патента РК на изобретение № 2010/0305.1 от 16.03.2010 г.); - разработаны хирургические способы стабилизации зрительных функций при псевдоэксфолиативной глаукоме (предварительный патент РК на изобретение «Способ лечения глаукомы далекозашедшей стадии» № 17703 по заявке № 2005/0004.1 от 15.01.2005. Опубликовано 15.09.2006 г. бюллетень № 9). Работа выполнена на основании клинического материала (данных 668 амбулаторных карт и клинического обследования 1439 пациентов) в соответствие с планом НИР Казахского НИИ глазных болезней «Инновационные технологии в реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» (№ гос. регистрации НТП – 0.0437). Защита диссертационной работы Есимовой Асель Аскербековны на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоялась 9 июля 2010 года, протокол № 15. Тема диссертации: «Фототерапия в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском ордена «Знак Почёта» научно-исследовательском институте глазных болезней. Научный руководитель - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. В экономически развитых странах мира возрастная макулярная дегенерация как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии после глаукомы и диабетической ретинопатии. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Увеличение частоты заболевания среди лиц старше 40 лет (до 40%), двусторонний характер поражения (до 60%) и необратимое снижение зрения усугубляют серьезность проблемы и обуславливают необходимость поиска новых методов лечения ВМД, которое направлено на стабилизацию склеротического процесса на глазном дне при выраженных изменениях и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания - при начальных. Перспективным методом лечения ВМД с наличием неоваскулярной мембраны является фотодинамическая терапия (ФДТ)]. Широкого применения этот метод не нашел из-за высокой стоимости использующихся фотосенсибилизаторов (ФС), в связи с чем перспективной является разработка недорогих фотосенсибилизаторов, произведенных из отечественного сырья. Наряду с фотодинамической используется и фотохимическая терапия (ФХТ). В качестве ФС для фототерапии может быть применен препарат метронидазол, обладающий мембраноповреждающим действием на клетки патологической ткани, находящиеся в состоянии гипоксии, а также противовоспалительным действием. В связи с вышеизложенным разработка новых и усовершенствование существующих методов лечения возрастной макулярной дегенерации является актуальной проблемой офтальмологии. Целью работы явилась оценка эффективности фототерапии в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации. В работе получены следующие новые и достоверные научные результаты: - разработан метод фотохимической терапии с использованием препарата метронидазол и изучена его эффективность в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации («Способ лечения возрастной макулярной дегенерации» - предпатент на изобретение РК № 21766, опуб. 15.10.2009, бюл. № 10); - определена концентрация фотосенсибилизатора хлоринового ряда феофитин, полученного из отечественного сырья (крапивы двудомной), для внутривенного введения, доказано отсутствие у него токсического действия на ткани глаза и других органов, доказано наличие фотодинамической активности на экспериментальной модели хориоретинальной неоваскуляризации. Объем материала: материалом для экспериментального исследования послужили 36 белых крыс и 30 кроликов, эффективность предложенного метода лечения оценена на основании данных обследования и лечения 82 пациентов (86 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Казахского НИИ глазных болезней «Инновационные технологии в реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» (№ гос. регистрации НТП – 0.0437). Защита диссертационной работы Канафьяновой Эльмиры Газизовны на Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) соискание учёной степени доктора медицинских наук состоялась 17 сентября 2010 года, протокол № 16. Тема диссертации: «Реабилитация больных с травмами глаза, осложненными повреждением заднего отрезка», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском НИИ глазных болезней. Научный консультант - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. По данным статистики ежегодно свыше 600000 жителей республики Казахстан получают травмы различной локализации. При этом 47% травм приходится на сельское население, где качество оказываемой медицинской помощи не отвечает современным требованиям. По характеру повреждений высокий удельный вес имеют травмы головы (до 27,5%), в том числе и травмы органа зрения. Тяжелая травма глазного яблока в 8,7-28,4% случаев может осложниться развитием отслойки сетчатки. Комбинированный характер повреждений при травме, обуславливающий выполнение наряду с витреоретинальным вмешательством реконструктивных операций на переднем отрезке глаза, провоцирует возникновение интра- и послеоперационных осложнений. Разработка щадящих методик витреоретинальной хирургии в последние годы направлена на поиск препаратов для витреосинерезиса, обладающих противовоспалительными, антипролиферативными, биосовместимыми свойствами и не являющихся токсичными для тканей глаза. К таким препаратам относится витреосинеретик «Vitrenal», являющийся водным раствором полимера хитозан. В настоящее время основным критерием оценки тяжести травмы является острота зрения, что чревато принятием экспертом ошибочного решения при проведении судебно-медицинской экспертизы и требует разработки объективного способа оценки тяжести травмы. Целью работы явилось повышение эффективности реабилитации больных с травмами органа зрения, осложненными повреждением заднего отрезка глаза. В работе получены следующие новые и достоверные научные результаты: - впервые изучена структура первичной инвалидности вследствие травм органа зрения в Республике Казахстан на примере Жамбылской области; - впервые разработан способ хирургического лечения травм глаза, осложненных повреждением заднего отрезка, с использованием 0,5% водного раствора хитозана и в комбинации его с системной энзимотерапией («Способ хирургического лечения гемофтальма» - заявка на получение инновационного патента РК № 2010/0080.1); - разработан способ комбинированного хирургического лечения сквозных ранений глазного яблока с применением белочной оболочки testis («Способ хирургического лечения отслойки сетчатки в эксперименте» Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) инновационный патент РК № 61052 от 22.05.2008, «Способ хирургического лечения отслойки сетчатки» - инновационный патент РК № 63573 от 18.02.2009); - впервые разработан способ прогнозирования степени тяжести травм органа зрения с использованием нейронных сетей («Способ определения тяжести травмы глаза» - заявка на получение инновационного патента РК № 2010/0263.1); - разработаны алгоритмы хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки, гемофтальма, травмы глаза с внедрением инородного тела, позволяющие выбрать адекватный объем хирургического вмешательства, что способствует повышению эффективности и сокращению сроков реабилитации пациентов; - анализ результатов витреоретинальных вмешательств проведен у 569 пациентов с травмами органа зрения с повреждением заднего отрезка, находившихся в КазНИИ глазных болезней с 2003 по 2009 год. Среди пациентов с травмами органа зрения преобладающее большинство составили мужчины – 487 (85,58%), женщин было 82 (14,41%). Средний возраст пациентов составил 35,21±9,1 лет. По характеру травм отмечено значительное преобладание бытовых травм над производственными, 548 (96,3%) и 21 (3,5%) соответственно. По виду травмы распределились следующим образом: контузии глазного яблока составили 323 (56,76%) случая, в том числе контузионный разрыв склеры - в 7 случаях (1,6%), проникающие ранения – 179 (31,45%), операционная травма – 67 (11,77%). Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным объемом проведенных исследований: проанализировано 577 личных дел инвалидов по зрению, морфологические исследования выполнены на 17 кадаверозных глазах, проанализировано 77 заключений судебномедицинской экспертизы пострадавших с травмами органа зрения, хирургическое лечение проведено у 82 пациентов (82 глаза) с травмами глаза с повреждением заднего отрезка, находившихся на стационарном лечении. Работа выполнена на основании клинического материала (данных 668 амбулаторных карт и клинического обследования 1439 пациентов) в соответствии с планом НИР Казахского НИИ глазных болезней «Инновационные технологии в реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» (№ гос. регистрации НТП – 0.0437). Защита диссертационной работы Шариповой Асель Усенбаевны на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоялась 24 октября 2010 года, протокол № 17. Тема диссертации: «Оптимизация ранней диагностики ретинопатии недоношенных», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Алматинском государственном институте усовершенствования врачей. Научные руководители - д.м.н., проф. Телеуова Т.С., профессор кафедры офтальмологии АГИУВ, д.м.н., проф. Чувакова Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Т.К., зав. кафедрой неонатологии факультета непрерывного образования АО «Медицинский университет» г. Астана. Ретинопатия недоношенных (РН) – это вазопролиферативное заболевание сетчатки недоношенных младенцев, занимающее лидирующее положение среди причин слепоты и слабовидения и остающееся в центре внимания офтальмологов. Распространенность РН, по данным литературы, составляет 9,0-46,9%. В Казахстане количество детей с РН остается невыясненным. Своевременная диагностика РН достаточно сложна и требует специальной подготовки офтальмолога. Стандартным методом обследования остается бинокулярная офтальмоскопия с использованием широкофокусных линз различной диоптрийности. Широкое применение в глазной практике получил неинвазивный и доступный метод цветового допплеровского картирования, позволяющий получить важную информацию о кровотоке в сосудах глаза. Однако работы, посвященные его применению с целью ранней диагностики ретинопатии недоношенных, единичны и неоднозначны. Целью работы явилось: установить значимые факторы риска, приводящие к развитию РН, и повысить эффективность ранней диагностики на основании количественной и качественной оценки допплерографического исследования кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. При выполнении данной работы были получены следующие научные результаты: - впервые в РК установлена частота РН в группе риска на примере Перинатального центра г. Алматы; - впервые определены факторы риска развития РН в раннем неонатальном периоде. На основании математического моделирования определено прогнозирование возникновения РН; - впервые на основании проведенного ультразвукового допплеровского исследования выявлена зависимость количественных показателей в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий от стадии РН в активной фазе заболевания, начиная с первых недель жизни. Представлена качественная оценка допплеровского спектра сдвига частот в центральной артерии сетчатки при РН в активной фазе в зависимости от стадии заболевания. Полученные данные основаны на результатах осмотра 837 недоношенных детей, детальное обследование проведено 100 недоношенным новорожденным, 55 из которых составили основную, 45 – контрольную группу. Работа выполнялась в инициативном порядке. Защита диссертационной работы Бегимбаевой Гульнары Енбековны на соискание учёной степени доктора медицинских наук состоялась 8 октября 2010 года, протокол № 18. Тема диссертации: «Хирургическая реабилитация больных с патологией связочного аппарата хрусталика», специальность Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском НИИ глазных болезней. Научный консультант - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. Патология хрусталика является одной из наиболее частых причин слепоты и слабовидения у взрослых и детей. По данным ВОЗ, в мире насчитывается до 20 миллионов слепых вследствие катаракты, при этом количество заболевших достигает 40 млн. Число операций по поводу катаракты в год составляет 8 млн., причем рост числа ослепших от катаракты опережает количество антикатарактальных операций. Всемирная программа ВОЗ «Ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение 2020» основной задачей ставит проведение широкомасштабных мероприятий по хирургии катаракты с повсеместным применением интраокулярных линз. В Казахстане катаракта в структуре всей офтальмопатологии составляет 14,3-22%, занимая первое ранговое место среди причин двухсторонней слепоты и слабовидения (41,0 и 48,4% соответственно). За последние 10 лет установлено увеличение болезненности катарактой взрослого населения РК в 2,2 раза, заболеваемости - в 1,4 раза. Бурное развитие в последние десятилетия микрохирургической техники, современный уровень технологии факоэмульсификации обеспечивают максимальную атравматичность, оптимальные анатомооптические, анатомо-топографические взаимоотношения структур глаза и более полноценное восстановление зрительных функций. Однако, несмотря на высокий уровень современной техники хирургии катаракты, активное направление в совершенствовании технологии факоэмульсификации (ФЭК) и на сегодняшний день остается ряд неразрешенных вопросов относительно выбора оптимальной техники при экстракции катаракты со слабостью связочного аппарата хрусталика, обусловленной различными причинами. В таких случаях риск хирургического вмешательства многократно возрастает. Выполнение ФЭК осложняется высокой подвижностью хрусталика, риском повреждения сохранных связок, разрыва задней капсулы, выпадения стекловидного тела, потери фрагментов хрусталика и развития отслойки сетчатки в послеоперационном периоде. Осложнения в хирургии катаракты с патологией связочного аппарата составляют, по данным разных авторов, от 13,7 до 48,2%. Одной из основных причин операционных осложнений является несвоевременная диагностика патологии связочного аппарата хрусталика, которая является зачастую интраоперационной находкой. Большие возможности при этом появились с внедрением ультразвуковой биомикроскопии. Основным этиологическим фактором развития патологии цинновых связок (ПЦС) хрусталика до последнего времени считалась травма глазного яблока либо врожденные заболевания, обуславливающие вывих хрусталика. В настоящее время все чаще слабость цинновых связок обнаруживается на глазах, перенесших гипотензивные и витреоретинальные операции, при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) В литературе имеются единичные работы по изучению особенностей изменений хрусталика и его связочного аппарата при силиконовой тампонаде сетчатки. Учитывая высокую преломляющую способность силиконового масла, особого внимания требует решение вопросов, связанных с расчетом оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) в зависимости от планируемых сроков пребывания силиконового масла в глазу. Наиболее выражены клинические проявления при люксации хрусталика травматической этиологии, поэтому для определения тактики хирургического лечения при данной патологии может быть использована классификация, предложенная Н.П. Паштаевым (1999). Имеющиеся в литературе сведения не дают полноценного представления о клинико-морфологических изменениях, происходящих в связочном аппарате хрусталика в зависимости от этиологии заболевания. При сочетании люксации хрусталика травматической этиологии с аниридией, затрудняющей интраокулярную коррекцию, необходимо восстановление ее целостности путем применения различных трансплантатов. Широкое внедрение факоэмульсификации с имплантацией гибких моделей ИОЛ, разработка различных модификаций для стабилизации капсульного мешка, применение в хирургической практике хирургии катаракты внутрикапсульного кольца (ВКК) в последние годы значительно расширили возможности хирургической реабилитации больных с дефектом цинновых связок. Однако в литературе нет четких критериев и показаний к использованию различных приспособлений для стабилизации капсулы в зависимости от этиологии и степени повреждения цинновых связок. Для стабильного положения ИОЛ в послеоперационном периоде необходимо дальнейшее совершенствование способов имплантации и фиксации ИОЛ в зависимости от степени нарушения капсульной поддержки. В связи с изложенным актуальными остаются вопросы дооперационной диагностики и совершенствования методов оперативного вмешательства при удалении катаракты у больных с патологией связочного аппарата хрусталика. Целью работы явилось повышение эффективности хирургической реабилитации больных катарактой с патологией связочного аппарата различной этиологии. В работе получены следующие новые и достоверные научные результаты: - разработана классификация стадий ПЭС на основе клинических данных и УБМ для выявления ранних признаков заболевания; - разработана формула расчета объема поражения цинновых связок и на этой основе предложена классификация тяжести патологии связочного аппарата хрусталика при ПЭС; - разработана эластичная модель искусственной радужки и экспериментально обоснована возможность ее применения для коррекции аниридии при удалении постконтузионной катаракты; Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) - разработана классификация степени эктопии хрусталика при синдроме Марфана; - разработан способ хирургического лечения осложненной катаракты у больных с синдромом Марфана (предварительный патент РК на изобретение № 11932 по заявке № 2001/0082.1 (от 19.01.2001); заявка о выдаче инновационного патента на изобретение № 2010/0398.1 (от 5.04.2010)); - впервые определены клинические особенности изменения хрусталика и связочного аппарата при созревании катаракты на фоне силиконовой тампонады сетчатки и предложена формула расчета оптической силы ИОЛ; - разработан способ хирургического лечения осложненной катаракты при 4 степени ПЦС (предварительный патент РК на изобретение № 21768 (по заявке № 2008/1130.1 от 10.10.2008)); - разработаны способы транссклеральной фиксации ИОЛ при несостоятельности капсульной поддержки хрусталика (предварительные патенты РК на изобретение № 12313 по заявке № 2001/0078.1 от 19.01.2001; № 11931 (по заявке № 2001/0079.1 от 19.01.2001); № 21535 (по заявке № 2007/1778.1 от 26.12.2007)); - разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных катарактой, осложненной патологией связочного аппарата хрусталика различной этиологии и тяжести. Анализу подвергнуты 1442 истории болезни пациентов с осложненной катарактой различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в КазНИИ глазных болезней за 2004-2006 гг. Клинические и анатомо-топографические исследования с целью изучения особенностей катаракты различной этиологии, сопровождающейся патологией цинновых связок, проведены у 719 больных (755 глаз). Возраст пациентов колебался от 10 до 82 лет. Средний возраст пациентов в исследуемых группах составил 32,7±3,5 года. Хирургическому лечению подвергнут 471 больной (473 глаза), которым произведено удаление катаракты, осложненной патологией связочного аппарата хрусталика с имплантацией ИОЛ. Морфологические, гистологические и электронно-микроскопические исследования были проведены на 60 образцах капсулы хрусталика с катарактой различной этиологии на базе лаборатории гистологических и световых исследований НЦХ им. Сызганова совместно с д.м.н., проф. Федотовских Г.В. Работа выполнена на основании клинического материала (данных 668 амбулаторных карт и клинического обследования 1439 пациентов) в соответствии с планом НИР Казахского НИИ глазных болезней «Инновационные технологии в реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» (№ гос. регистрации НТП – 0.0437). Защита диссертационной работы Конырбаевой Айсауле Алибековны на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоялась 26 ноября 2010 года, протокол № 22. Тема диссертации: «Функциональные Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) особенности органа зрения у студентов при вертебро-базилярной недостаточности», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском ордена «Знак Почёта» научно-исследовательском институте глазных болезней. Научный руководитель - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. Актуальность изучаемой проблемы объясняется высокой распространенностью миопии и вертебро-базилярной недостаточности среди лиц молодого возраста. Ухудшение кровоснабжения глазного яблока, развивающееся на фоне ВБН, приводит к прогрессированию миопии. Большое значение в предотвращении прогрессирования данного заболевания играет ранняя диагностика и своевременное патогенетически обоснованное лечение, направленное на компенсацию процессов, приводящих к ишемии глаза. Цель работы - изучить механизмы развития зрительных нарушений у студентов с вертебро-базилярной недостаточностью по данным комплексного клинико-офтальмологического исследования. В работе получены следующие новые и достоверные научные результаты: - впервые установлены особенности патологии органа зрения и выявлены ранние функциональные нарушения зрительного анализатора у студентов с вертебро-базилярной недостаточностью; - впервые изучена клиническая значимость показателей гемодинамики в вертебро-базилярном бассейне у студентов без патологии рефракции и с миопией в сочетании с ВБН; - впервые проведен корреляционный анализ зависимости показателей зрительных функций от линейной скорости кровотока по сосудам вертебробазилярного бассейна в глазничной артерии; - впервые на основе проведения комплексного клиникоофтальмологического исследования доказана целесообразность включения в комплекс лечения пациентов молодого возраста с близорукостью на фоне ВБН препаратов, улучшающих церебральную гемодинамику (заявка на выдачу инновационного патента РК на изобретение № 17328 от 30.09.2010). Работа выполнена на основании данных обследования 2000 студентов в соответствии с планом НИР КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова «Инновационные технологии в стоматологии, оториноларингологии и офтальмологии» (№ гос. регистрации 0109РК00604). Защита диссертационной работы Медведева Михаила Анатольевича на соискание учёной степени доктора медицинских наук состоялась 24 декабря 2010 года, протокол № 23. Тема диссертации: «Комплексная реабилитация больных с различными формами птеригиума», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Национальном госпитале при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики. Научный консультант - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) болезней. Социальная и экономическая значимость проблемы птеригиума несомненна, так как птеригиум является не только косметическим недостатком, он приводит не только к существенному снижению качества жизни, но и к ограничениям профпригодности. По литературным данным, процент рецидивов достаточно высок - 10-40%. В литературе нет конкретных данных о применении хирургических методов операции при различных видах птеригиума. Также отсутствуют данные об эффективности хемоадьювантов, широко применяемых в хирургии птеригиума для профилактики его рецидивов. Не использовался для оценки рефракционных результатов хирургии птеригиума высокоинформативный метод векторного анализа. Не разработан в достаточной мере такой перспективный раздел этой проблемы, как лазерное лечение начальных форм птеригиума. В связи с чем разработка комплексных оптимальных методов хирургического лечения птеригиума остается актуальной. Целью работы явилась разработка системы комплексной реабилитации больных с различными формами птеригиума, позволяющей выбрать оптимальную лечебную тактику и снизить число рецидивов. В работе получены следующие новые и достоверные научные результаты: - разработан способ лазерного лечения начальных форм первичного птеригиума, позволяющий избежать в дальнейшем хирургической операции (положительное решение о выдаче патента № 0094.1 от 11.09. 2002 «Способ лечения птеригиума»); - разработан способ миниинвазивной хирургии начальных форм первичного птеригиума, позволяющий полностью предотвратить рецидив заболевания (патент КР на изобретение № 1107 от 24 мая 2007 года «Способ хирургического лечения и профилактики рецидива птеригиума»); - разработан способ удаления птеригиума со свободной аутоконъюнктивопластикой и обработкой роговицы высокоскоростным алмазным бором (положительное решение о выдаче патента № 0014.1 от 26.01. 2000 «Способ обтачивания роговицы»); - разработан способ интраоперационной коррекции индуцированного птеригиумом астигматизма; - впервые апробированы в клинике операции по коррекции остаточного астигматизма после удаления птеригиума; - впервые проанализировано влияние различных вмешательств при птеригиуме на уровень астигматизма при помощи векторного анализа; - впервые исследовано влияние различных операций при птеригиуме на слезную функцию, в том числе при помощи методики неинвазивного определения времени разрыва слезной пленки (патент КР на изобретение № Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 721 от 7.10. 2003 «Способ определения времени разрыва слезной пленки»). Предложена теория патогенеза нарушения слезной функции при птеригиуме; - впервые проведено исследование эффективности и безопасности различных антиметаболитов (хемоадъювантов) при удалении рецидивирующего птеригиума при помощи комбинации послойной кератопластики со свободной аутоконъюнктивопластикой; - впервые разработана и апробирована в клинике операция полной реконструкции поверхности, позволяющая максимально восстановить нормальную архитектонику, снизить число рецидивов и улучшить функциональные результаты при рецидивирующем птеригиуме. Достоверность полученных результатов определяется объемом проведенных исследований: экспериментальные исследования проведены на 25 кроликах и 20 кадаверных глазах. Клинические наблюдения основаны на данных обследования и лечения 400 пациентов с различными формами птеригиума. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Национального Госпиталя МЗ КР «Краевая патология в условиях высокогорья». Защита диссертационной работы Утельбаевой Зауреш Турсуновны на соискание учёной степени доктора медицинских наук состоялась 8 октября 2010 года, протокол № 18. Тема диссертации: «Клинико-метаболические нарушения при возрастной макулярной дегенерации и методы их коррекции», специальность 14.00.08 – глазные болезни. Работа выполнена в Казахском НИИ глазных болезней. Научный консультант - д.м.н., проф. Ботабекова Т.К., директор КазНИИ глазных болезней. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни. В последнее время существенную роль в патогенезе ВМД отводят окислительному стрессу, заключающемуся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты. Несмотря на существующее многообразие применяемого лечения, разработка патогенетически обоснованных методов, направленных на коррекцию метаболических нарушений, лежащих в основе развития ВМД, остается актуальной проблемой. В настоящее время большинство исследователей придерживается мнения о предпочтительности "адресной" доставки лекарственных веществ при патологии заднего отрезка глаза, в связи с чем широко ведутся исследования по созданию систем направленной доставки глазных препаратов в виде полимерных растворов, пленок, гелей, нано- и микрокапсул. Одним из эффективных материалов для конструирования таких систем является хитозан. Проблема разработки методов лечения ВМД с подведением лекарственного препарата к хориоидее и сетчатке остается актуальной. Цель работы - изучить факторы риска развития, клиникоҚазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) метаболические нарушения при возрастной макулярной дегенерации и разработать методы их коррекции. В ходе достижения поставленной цели получены научные результаты: - впервые в РК определены частота и факторы риска развития возрастной макулярной дегенерации; - установлена зависимость между функциональными показателями сетчатки и зрительного нерва от общих и локальных метаболических нарушений при различных формах возрастной макулярной дегенерации; - впервые в РК разработаны полимерные пленки на основе хитозана; - впервые экспериментально обоснована и клинически подтверждена эффективность использования полимерной пленки на основе хитозана в лечении больных возрастной макулярной дегенерацией; - обоснована возможность применения препарата мексидол у больных ВМД для коррекции метаболических нарушений и уменьшения эндогенной интоксикации; - разработан алгоритм диагностики и лечения возрастной макулярной дегенерации. Материалом исследования послужили данные 918 историй болезни и 2011 амбулаторных карт, осмотра 950 больных на оптометрическом приеме, обследовано и пролечено 265 больных, контрольную группу составили 30 пациентов, морфологические исследования выполнены на 20 кроликах. Работа явилась фрагментом НИР Казахского НИИ глазных болезней «Инновационные технологии в реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» (№ гос. регистрации НТП – 0.0437). УДК 617.7:061.3(100) HRT КЛУБ КАЗАХСТАН – 1 МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ З.А. Джуматаева По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза - 9,1 млн. В Казахстане глаукома по-прежнему лидирует среди основных причин неизлечимой слепоты и слабовидения. Доля глаукомы в структуре первичной инвалидности по зрению за последние 10 лет возросла в 5 раз (с 5,9% до 29,7%) и поднялась с пятого на второе ранговое место. Сегодня в Казахстане по официальным статистическим данным на диспансерном учете состоят более 37 тысяч больных глаукомой. Каждый год Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) регистрируется около 10000 новых случаев заболевания, в 45% глаукома впервые выявляется уже в поздней стадии. Вопросы организации ранней скрининговой диагностики, полноценного диспансерного наблюдения и эффективного комплексного лечения больных глаукомой являются чрезвычайно актуальными для здравоохранения Республики Казахстан. В целях реализации Стратегии развития РК до 2020 года и послания Президента МЗ РК разработана Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы. Наряду с другими важнейшими проблемами отечественной медицины в Программу включено скрининговое исследование на глаукому для лиц старше 40 лет. Благодаря организационной работе партии «Нур Отан» и Казахского НИИ глазных болезней для всех областных центров Республики будет приобретено уникальное оборудование для ранней диагностики глаукомы. В связи с вышесказанным в головном офтальмологическом центре Республики 28.01.2011 года проведено первое заседание HRT клуб Казахстан, где состоялась презентация приобретаемой аппаратуры для ранней диагностики глаукомы, знакомство с принципами работы, интерпретация данных. По признанию офтальмологов США, где HRT (Хейдельбергский ретинотомограф) пользуется наибольшей популярностью, этот прибор является «Золотым стандартом» в ранней диагностике глаукомы и отслеживании тенденций развития заболеваний. В работе конференции приняли участие известные доктора-офтальмологи из дальнего зарубежья Штефан Шульц и Марена Лоер (Германия), а также ведущие сотрудники Казахского НИИ глазных болезней. Помимо информации о ретинальном томографе гостями был представлен очень интересный доклад о лазерном спектральном аппарате с функциями ангиографии с трехмерным изображением, который уже в этом году пополнит арсенал диагностической аппаратуры казахстанских офтальмологов. Конференция началась с программного доклада Генерального директора АО Казахский НИИ глазных болезней, д.м.н., профессора Ботабековой Т.К. «Вопросы организации противоглаукомной службы РК», где подробно были освещены все острые проблемы, стоящие перед офтальмологами и, прежде всего, врачами из регионов; подчеркнута значимость скрининговых исследований на глаукому, организации школ глаукомного больного, специализированных кабинетов, телемедицинских технологий. В этой связи, отметила профессор Ботабекова Т.К., неоценима помощь государства в виде принятия глобальной программы развития здравоохранения «Саламатты Қазақстан» и включения скринига на глаукому для лиц старше 40 лет в эту программу. Выделены огромные бюджетные средства на закуп самого современного диагностического оборудования для глаукомных кабинетов для всех областей РК – один миллиард семьсот тридцать шесть миллионов сто семьдесят тысяч тенге. В работе конференции принимали участие все главные офтальмологи Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) областей РК. Программа заседания предусматривала решение ряда организационных вопросов, таких как определение конкретных клинических баз и кандидатур врачей, которые будут работать на оборудовании, информация о распределении приобретаемой аппаратуры по регионам по годам - с 2011 по 2015 годы, а также формы отчетности один раз в 3 месяца по рациональному ее использованию посредством проведения телеконференций (координатор проекта - д.м.н. Джуматаева З.А.). С докладом «Инновационные технологии в диагностике глаукомы» выступила модератор конференции, зав.отделом инновационных технологий в диагностике офтальмопатологии, д.м.н. Джуматаева З.А. В сообщении представлена работа отделения офтальмодиагностики за период с 2003 года, количественный и качественный анализ проведенных исследований, а также полученные научные данные, результатом которых стали 2 докторские и 1 кандидатская диссертации. В заключение работы конференции доктором Штефаном Шульцем был проведен сеанс «живой» диагностики на аппарате Хейдельбергский ретинотомограф, который вызвал большой интерес всех присутствующих. Резюмируя, скажем, что заседания HRT клуб Казахстан будут проводиться ежегодно, в том числе и по регионам нашей Республики с привлечением ведущих офтальмологов стран СНГ и дальнего зарубежья, с обязательным блоком программы, посвященном вопросам организации противоглаукомной службы в нашей стране. ИНФОРМАЦИЯ о конференции Казахстанского Общества Офтальмологов (г. Алматы, 27 января 2011 г.) Конференция Казахстанского Общества Офтальмологов (КОО) состоялась 27 января 2011 года на базе Казахского НИИ глазных болезней. Открывая Конференцию, Председатель КОО доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный офтальмолог РК Т.К. Ботабекова озвучила перспективы деятельности медицинских ассоциаций, о которых велась речь на совещании МЗ РК 24 января 2011 г. под председательством Министра здравоохранения РК Кайрбековой С.З., где заместителем Председателя Комитета Контроля медицинской и фармацевтической деятельности МЗ РК Байсеркиным Б.С. представлены предложения об укреплении партнерских взаимоотношений между государством и неправительственными организациями в секторе здравоохранения. Основные направления взаимодействия ККМФД МЗ РК с Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) профессиональными ассоциациями медицинских работников в 2011 году: 1. Привлечение профессиональных медицинских ассоциаций к определению уровня квалификации специалистов с поэтапной передачей им функции присвоения квалификационных категорий. 2. Подготовка профессиональных ассоциаций к участию в процедуре аккредитации субъектов здравоохранения. 3. Активное привлечение профессиональных ассоциаций к совершенствованию системы управления качеством медицинских услуг, в том числе лицензирования медицинской деятельности. 4. Размещение медицинского заказа в неправительственные организации (НПО) на разработку и совершенствование НПА в системе контроля качества медицинской помощи. Специализированные комиссии по присвоению высшей квалификационной категории осуществляют свою деятельность в гг. Астана (8 комиссий), Алматы (7 комиссий), включая хирургический профиль специальностей. Специализированные комиссии по присвоению первой, второй категорий (28 комиссий) по терапии, хирургии, педиатрии и организации здравоохранения расположены на следующих базах: МУА, КарГМУ, ЮКГМУ, ГМУ г. Семей, ЗКГМУ, КазНМУ, АГИУВ и в областных центрах. Процедура определения уровня квалификации медицинских работников (приказ МЗ РК № 661 от 06.11.2009 г.) состоит из трех этапов: прием и экспертиза документов, тестирование и собеседование, после чего приказом территориальных подразделений ККМФД МЗ РК официально присваивается квалификационная категория. Общие требования к НПО, участвующим в процедуре присвоения квалификационных категорий медицинским кадрам: 1. Юридическая регистрация НПО в органах юстиции. 2. Наличие региональных представительств. 3. Необходимая материально-техническая база. 4. Обязательное участие в процедуре аттестации аккредитованных независимых экспертов, специалистов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень по профилю. 5. Возможность реализации всех этапов процедуры присвоения квалификационных категорий. 6. Стабильность участия в совместной работе. 7. Взаимодействие и возможность привлечения смежных специальностей к процедуре присвоения квалификационных категорий (укрупнение комиссий). 8. Достаточный авторитет и активность НПО в профессиональной среде. Большое внимание в настоящее время уделяется развитию института независимой экспертизы. Основными направлениями деятельности ККМФД Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) в данном вопросе являются: 1. До 1 июля 2011 года обеспечить доступность обучения (выездные циклы) специалистов практического здравоохранения основам экспертной деятельности с последующей аккредитацией. 2. В течение года обеспечить конкурентный рынок для размещения государственного заказа на проведение независимой медицинской экспертизы среди аккредитованных НПО. 3. Улучшить качество независимой экспертизы путем внедрения системы мотиваций и поощрений. 4. В целях дальнейшего укрепления института независимых экспертов сместить акцент по рассмотрению обращений граждан с государственного в гражданский сектор. 5. Для снижения количества внешних проверок усилить роль внутреннего аудита в медицинских организациях с привлечением аккредитованных независимых экспертов в качестве платных консультантов. 6. Обеспечить жесткий контроль ККМФД над территориальными подразделениями по развитию независимой экспертизы в регионах. ПЛАН обучения независимых экспертов в 20011 году На конференции было избрано Правление Общества Офтальмологов в новом составе под председательством д.м.н., профессора Т.К. Ботабековой и утверждено изменение в п. 7.12 Устава КОО на следующий вариант: Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) «Президент КОО осуществляет общий контроль над деятельностью Правления и избирается конференцией из числа членов Правления КОО сроком на четыре года, но имеет право избираться неограниченное количество раз». На Ученом совете КазНИИ ГБ был утвержден ПЛАН заседаний КОО на 2011 год: 27 января Тема «Конференция КОО» 1. Исламова С.Е. – Годовой отчет КОО 2. Исламова С.Е. – Информация о результатах совещания МЗ РК «Укрепление партнерских взаимоотношений между государством и неправительственными организациями в секторе здравоохранения» 3. Аубакирова А.С. – Вопрос об изменении в Уставе КОО и пересмотре состава членов Правления КОО 24 февраля Тема «Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы и сосудистой офтальмопатологии» 1. Джуматаева З.А. – ОСТ в диагностике ВМД 2. Бегимбаева Г.Е. – Значение УБМ в выборе тактики хирургического Чуйкеева Э.К. лечения больных с различной офтальмопатологией 3. Дамбаулова М.К. - Этнические особенности ДЗН по данным HRT 31 марта Тема «Глаукома» 1. Джуматаева З.А. – Современные методы диагностики глаукомы 2. Курмангалиева М.М. – Местная гипотензивная терапия: проблемы и пути решения 3. Алдашева Н.А. – Менеджмент больных после гипотензивных операций 4. Курмангалиева М.М. – Применение препарата «Ксалаком» (Пфайзер) в лечении больных глаукомой 28 апреля Тема «Диабетическая ретинопатия» 1. Степанова И.С. – Инновационные методы диагностики и лечения ДР 2. Одинцов К.В. – Современные методы лечения пролиферативной ДР 3. Аль-Асталь М.С. – Современные тенденции витреоретинальной хирургии 26 мая Тема «Офтальмоонкология» 1. Сарсембекова К.Т. – Эндокринная офтальмопатия: проблемы диагностики и лечения Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 2. Аубакирова А.С. 3. Аубакирова А.С. – Псевдотумор орбиты: этиология, диагностика, лечение – Внутриглазные опухоли: дифференциальная диагностика с псевдоопухолевыми заболеваниями 30 июня 1. Аубакирова А.Ж. – Системная энзимотерапия в офтальмологии 2. Мухамеджанова Г.К. – Глаукомоциклический криз – синдром Толемисова Г.Ж. Познера- Шлоссмана 3. Ульданов О.Г. – Парспланит: особенности клиники и диагностики Жанабалина Ж.А. 29 сентября Тема «Сосудистая офтальмопатология» 1. Алдашева Н.А. – Эффективность препарата «Люцентис» Канафьянова Э.Г. в лечении ВМД и ДР Абышева Л. 2. Алдашева Н.А. – Алгоритм лечения ВМД Имантаева М.Б. 3. Оразбеков Н.Л. – Диагностика и лечение ретинопатии Одинцов К.В. недоношенных Бахытбек Р.Б. 27 октября «Врожденные заболевания глаз у детей» 1. Кейкина Л.К. – Врожденная глаукома 2. Тулетова А.С. – Редкие заболевания глаз у детей 3. Токсанбаева Г.К. – Врожденные аномалии рефракции 24 ноября Тема «Лазерные технологии в офтальмологии» 1. Сулейменов М.С. – Возможности фемптосекундного лазера в офтальмологии 2. Умбетиар А.Б. – Селективная лазерная трабекулопластика 3. Ахметова Ж.М. – Транпупиллярная термотерапия в лечении Алдашева Н.А. различной офтальмопатологии 4. Исергепова Б.И. – Функциональные результаты в коррекции рефракционных аметропий после СКП. Материал подготовлен секретарем КОО Исламовой С.Е. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней приглашает Вас принять участие в научно–практической конференции с международным участием «Инновационные технологии реабилитации больных с социально-значимой офтальмопатологией», приуроченной к 20-летию Независимости Республики Казахстан, которая состоится 30 сентября - 1 октября 2011 года. Место проведения: Филиал Казахского научно-исследовательского института глазных болезней в г. Астана. Заявка на участие в конференции (форма прилагается) и статьи направляются почтой по адресу: Казахстан, 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 95а. КазНИИ глазных болезней (пометка на конверте “конференция ”) или по e-mail: [email protected] с пометкой “конференция ”. Тематика научно–практической конференции: - организация офтальмологической службы; - патология переднего отрезка, преломляющих сред; - аномалии рефракции и рефракционная хирургия; - глаукома - сосудистая офтальмопатология; - детская офтальмология; - травмы органа зрения; - функциональная диагностика в офтальмологии; - витреоретинальная хирургия; - лазерная хирургия; - образовательные технологии в офтальмологии; - разное. Требования к оформлению публикаций в сборнике трудов: Объем, включая список литературы и резюме, до 3 страниц, формат MS Word, A4 (поля 2,5 см). Шрифт “Times New Roman” размер 14, интервал – 1,5, без переносов. Статья должна быть представлена в двух экземплярах. Один экземпляр подписывается всеми авторами, должен иметь визу руководителя и печать учреждения, e-mail одного из авторов. Структура: название статьи - заглавными буквами; инициалы и фамилия автора(ов); учреждение, где выполнялась работа, город; разделы: актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы. Электронная версия статьи и заявка на участие в научно–практической конференции должны быть направлены по электронной почте [email protected]: Текст статьи оформляется в виде одного файла, поименованного по фамилии первого автора. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Статьи принимаются до 1 июля 2011 г. в электронном и письменном виде. Публикация статей бесплатная. Заявки на доклады принимаются до 1 июля 2011 г. Регистрационный взнос – 5000 тенге (35 USD). ОРГКОМИТЕТ КОНФЕРЕНЦИИ Тел.: 8(727) 2 33-17-83; 2 33-17-88. Факс: 8(727) 2 33-17-85. Электронная почта: [email protected] с пометкой “конференция”. Адрес: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 95а. Казахский НИИ глазных болезней. Реквизиты: АО «Казахский ордена «Знак Почета» научноисследовательский институт глазных болезней» г. Алматы, ул. Толе Би, 95А. РНН 600700016228 ИИК KZ168560000000018329 БИК КCJBKZKX, Кбе 17 в АО « Банкцентркредит», пометка «конференция». Заявка на участие в научно–практической конференции Ф.И.О. __________________________________________________________________ Ученая степень, звание: __________________________________________________________________ Место работы, должность: __________________________________________________________________ __________________________________________ Адрес: __________________________________________________________________ Телефон: __________________________________________________________________ Факс: __________________________________________________________________ Email:______________________________________________________________ Я хотел(а) бы принять участие в конференции: в качестве докладчика. Название доклада _______________________________________________________ в качестве слушателя публикацией статьи. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) ИНФОРМАЦИЯ об услугах, предоставляемых акционерным обществом «Казахский ордена «Знак Почета» научно-исследовательский институт глазных болезней» в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2011 год В 2011 году в клинике института проводится лечение больных по бюджетной программе 036 «Обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за исключением направлений, финансируемых на местном уровне». С Алматинским филиалом Комитета по оплате медицинских услуг МЗ РК заключен договор на оказание следующих видов услуг: I. Стационарная помощь: 1) специализированная медицинская помощь на республиканском уровне - 3700 случаев 2) специализированная медицинская помощь на областном уровне (для жителей г. Алматы) - 800 случаев. II. Стационарзамещающая помощь (для жителей г. Алматы) - 1000 случаев. Для выполнения условий договора имеется соответствующий кадровый потенциал, в том числе 11 докторов медицинских наук, 26 кандидатов медицинских наук, 35 врачей высшей квалификационной категории, 24 врача первой квалификационной категории, 1 врач второй квалификационной категории, 40 врачей, имеющих сертификат специалиста. Инновационные технологии в лечении офтальмопатологии, применяемые в клинике института: 1. Витреоретинальная хирургия при отслойках сетчатки и помутнениях стекловидного тела с введением заменителей стекловидного тела. 2. Эксимерлазерные методы коррекции аномалий рефракции. 3. Плеоптоортоптические методы лечения аномалий рефракции у детей. 4. Комбинированные операции (факоэмульсификация катаракты с имплантацией мягкой интраокулярной линзы + гипотензивная операция с имплантацией полиуретанового дренажа). 5. Лазерные методы лечения патологий сетчатки. 6. Хирургическое лечение пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной отслойкой сетчатки, с использованием отечественного препарата «Vitrenal». 7. Применение липотропного препарата липантил у больных с различными стадиями диабетической ретинопатии. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) 8. Операция аутолимфодренирования с использованием вазапростана на основе полиуретановой пленки или имплантацией полимерной хитозановой пленки при возрастной макулярной дегенерации. 9. Применение эластичной модели искусственной радужки на полимерной основе для коррекции аниридии при травматической катаракте. З.А. Жуматаева, Л.В. Шалева ИНФОРМАЦИЯ о филиале АО «КазНИИ глазных болезней» в г. Астана УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ! Филиал АО «КазНИИ глазных болезней», открытый в г Астана в июле 2010 года, передислоцирован на базу АО «ЖГМК» - «Центральная дорожная больница» по адресу г. Астана, пр. Женис (пр. Победы), 58. Телефон/факс филиала 8(7172) 39-46-31 В филиал должны направляться пациенты через портал КазНИИ ГБ, форма 028 В по нозологиям: глаукома о/у и з/у – хирургическое лечение; глаукома о/у и з/у – нейропротекторное лечение; катаракта возрастная, врожденная, осложненная; миопия осложненная хориоретинальная, ПХРД. Хирургическое лечение будет проводиться на современном оборудовании с применением высокотехнологичных методов хирургического лечения (факоэмульсификация катаракты любой сложности с имплантацией ИОЛ, гипотензивные операции, гипотензивные операции с применением дренажей, гипотензивные операции в комбинации с ФЭК+ИОЛ, лазерные хирургические вмешательства). По желанию пациента проводится консультативный прием, хирургическое и медикаментозное лечение на платной основе. Осуществляется детский консультативный прием и ортоптоплеоптическое лечение. В случае, если у Вас возникнут вопросы, просим обращаться по Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) телефонам в г Алматы: 233-17-85 (факс), 233-17-86. e-mail: [email protected] Филиал КазНИИ ГБ находится на базе АО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница», по адресу пр. Победы, 58, 3 этаж, телефон 8 (7172) 39-46-31 Директор филиала – к.м.н., врач высшей категории Булгакова Альмира Абдулхаковна (сот. телефон – 8(701) 730 27 66, 8(777)020 61 61). Врач-офтальмолог-микрохирург первой категории Агелеуова Акмарал Кусаиновна (сот. телефон – 8(701)522 97 85, 8(777)233 94 56). Врач консультативного приема Калиева Айжан Турсынбековна (сот.тел – 8(777 952 47 40). Врач–офтальмолог-микрохирург к.м.н., врач первой категории Пучко Снежана Константиновна. Юбилеи Шустеров Юрий Аркадьевич, 1960 года рождения. В 1977 году поступил и в 1983 году окончил с отличием лечебный факультет Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 1 (36) Карагандинского государственного медицинского института. С 1983 по 1984 год проходил интернатуру на базе Карагандинской областной офтальмологической больницы, а с 1984 по 1986 год работал в должности врача-окулиста Ульяновской центральной районной больницы Карагандинской области. С 1986 по 1987 год – врач Карагандинской областной офтальмологической больницы. В ноябре 1987 года поступил в целевую аспирантуру при кафедре глазных болезней Алма-Атинского государственного медицинского института. В 1990 году при Специализированном совете Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Рефракционная циркулярная кератопластика в коррекции близорукости». С ноября 1990 года работал в должности ассистента кафедры глазных болезней Карагандинской государственной медицинской академии. С 1994 по 1996 год являлся по совместительству ведущим научным сотрудником Казахского НИИ глазных болезней. С 1994 года – врач высшей категории. В 1996 году присвоено ученое звание – доцент. С февраля 1998 года – заведующий кафедрой глазных болезней Карагандинской государственной медицинской академии. Доктор медицинских наук с 1998 года. Ученая степень присуждена по результатам защиты диссертации «Рефракционная интерламеллярная тоннельная кератопластика эксплантатом в коррекции миопии и миопического астигматизма» в диссертационном совете НИИ глазных болезней Российской АМН (г. Москва). В 1999 году ВАКом Республики Казахстан присвоено ученое звание – профессор. С 2005 по 2009 годы являлся экспертом Комитета по аттестации в сфере образования и науки. Автор более 220 печатных работ, 4 - монографии и руководства, 31 изобретения и патенты. Под руководством Ю.А. Шустерова защищены 4 кандидатские диссертации.