На правах рукописи Романова Елена Николаевна ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ А/H1N1/09: КЛИНИКО-

На правах рукописи
Романова Елена Николаевна
ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ А/H1N1/09: КЛИНИКОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ИСХОДЫ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
ЧИТА – 2014
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Читинская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ
Научный консультант:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Говорин Анатолий Васильевич
Официальные оппоненты:
Перельман Юлий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор,
ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания»
Сибирского отделения РАМН, заместитель директора по научной работе
Калягин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, доцент,
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»
Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Краснова Юлия Николаевна - доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры
геронтологии и гериатрии
Ведущая организация: ФГБУ
пульмонологии» ФМБА России.
«Научно-исследовательский
институт
Защита диссертации состоится «_17_» апреля 2014 г. в 9 00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская
государственная медицинская академия» Минздрава России (672090, г. Чита,
ул. Горького, 39а).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО
«Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России
(672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).
Автореферат разослан «___»____________2014 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208. 118. 01
д.м.н., профессор
И.Н. Гаймоленко
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Несмотря на успехи в разработке новых
вакцин и противовирусных препаратов, грипп продолжает оставаться трудно
контролируемой инфекцией и причиной летальных исходов среди взрослого и
детского населения. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции
являются самыми массовыми заболеваниями во многих странах мира. В России
их доля в общей структуре инфекционной патологии превышает 90%, при этом
регистрируется до 30 млн больных гриппом и ОРВИ (Карпухин Г.И., 2001;
Деева Э.Г., 2008; Лещенко И.В., 2011). Острые респираторные заболевания
составляют 30 - 40% от потерь рабочего времени среди взрослого населения, а
ежегодный
суммарный
экономический
ущерб
от
гриппа
оценивается
экспертами в сумму от 40 до 100 млрд рублей в год (Ершов Ф.И., 2003; Исаков
В.А., 2012).
Среди вирусов гриппа наибольшее эпидемическое значение имеет вирус
типа А, он является уникальным инфекционным агентом, так как способен
изменять собственную антигенную структуру и биологические свойства
(Карпухин Г.И., 2001; Деева Э.Г., 2008; Львов Д.К. и др., 2010; Чучалин А.Г.,
2010; Кисилев О.И. и др. 2012; D. Gatherer, 2009). Это приводит к тому, что
коллективный иммунитет у населения, приобретенный в ответ на заражение
предшествующим штаммом вируса, практически не защищает от нового
варианта вируса (Кисилев О.И. и др. 2012; Van Wijk F., 2009). Изменение
антигенной
структуры
является
эволюционным
механизмом
приспособляемости вируса для обеспечения своей выживаемости, вследствие
чего грипп продолжает оставаться одним из основных эпидемических
заболеваний.
Способность
вируса
гриппа
к
антигенным
изменениям
представляется основной проблемой и при производстве вакцин, так как
каждый новый вариант вируса должен быть выделен и идентифицирован для
того, чтобы быть включенным в вакцину (Степанова Л.А. и др., 2006). Особую
обеспокоенность мирового научного сообщества вызывают периодически
возникающие глобальные пандемии, являющиеся результатом появления новых
4
шифт-вариантов вируса с радикально измененной структурой гемагглютинина
и нейраминидазы, являющихся следствием реассортации генов вирусов,
циркулирующих среди животных и людей или реинтродукции возбудителя из
не идентифицированных до сих пор источников (Карпухин Г.И., 2001; Львов
Д.К. и др., 2010; Кисилев О.И. и др. 2012).
За последние 400 лет в мире зарегистрированы 18 пандемий гриппа
(Карпухин Г.И., 2001; Чучалин А.Г., 2009; Кисилев О.И. и др. 2012). Первой
глобальной эпидемической угрозой новейшего времени стала пандемия гриппа
типа A/H1N1, объявленная Всемирной Организацией Здравоохранения 11 июня
2009 года. По данным ВОЗ, пандемией было охвачено около 30% населения
земного шара в 214 странах и официально зарегистрировано свыше 18 тысячи
смертей от лабораторно подтвержденного гриппа (Колобухина Л.В., 2010).
Одним из первых регионов Российской Федерации, где началась эпидемия, и
были официально зарегистрированы летальные исходы при пандемическом
гриппе, стал Забайкальский край.
В крае за 12 недель эпидемии ОРВИ
различной степени тяжести перенесли более 128 тысяч человек (11,5%
населения) (Лапа С.Э., 2010). Средняя продолжительность эпидемии составила
6,8 недель, при колебании в отдельных городах от 4 (Брянск, Краснодар,
Норильск, Орел, Пермь, Якутск) до 13 недель (Чита). Наиболее высокая
заболеваемость
(10,2-10,3%)
была
зарегистрирована
в
городах
Дальневосточного и Сибирского регионов, особенно в Чите (19,2%), Магадане
(12%), Южно-Сахалинске (11,7%). Самая низкая – 5,7% в Южном федеральном
округе: в Ростове-на-Дону заболеваемость составила 4,3%, в Краснодаре – 2,3%
(Кисилев О.И, 2012).
Особенностью эпидемии гриппа 2009 года явилась регистрация большого
количества разнообразных осложнений, в первую очередь пневмоний
(Алексеев А.М., 2009; Авдеев С.Н., 2010; Бобылева З.Д., 2010; Чучалин А.Г.,
2010; Louie J., 2009; Bautista E., 2010; Gilca R., 2011). Тяжелое течение
пневмоний при гриппе А/H1N1/09 характеризовалось большим количеством
осложнений, таких как развитие острой дыхательной недостаточности,
5
синдрома
диссеминированного
внутрисосудистого
свертывания
крови,
инфекционно-токсического шока, плевритов и абсцедирования. У ряда больных
поражение легочной ткани и осложнения на этом фоне развивались
стремительно, несмотря на интенсивную терапию в условиях реанимационного
отделения. В Забайкальском крае было зарегистрировано 57 летальных
исходов. По данным патологоанатомических исследований у всех умерших
выявлены
признаки
острого
респираторного
дистресс-синдрома,
отека
головного мозга, синдрома ДВСК (Чарторижская Н.Н. и др., 2011).
Высокая частота поражения легких при гриппе A/H1N1/09 объясняется
тропностью вируса к эпителиальным клеткам, в том числе и к эндотелию, что
определяет характерную клиническую картину гриппа и пневмонии на этом
фоне (Азаренок А.А. и др., 2010; Львов Д.К., 2010; Кисилев О.И. и др. 2012;
Liu Y. et al., 2010; Shieh W.J. et al., 2010). На неблагоприятное течение
пневмонии может указывать появление признаков синдрома системного
воспалительного ответа (Гельцер Б.И., 2003; Кукес В.Г., 2003; Агаджанян В.В.,
2006; Гусев Е.Ю., 2008). Повышенная проницаемость капилляров легких, а
также чрезмерная индукция цитокинов, повреждение эндотелия и расстройства
микроциркуляторной
основными
гемодинамики,
механизмами
развития
запуск
синдрома
системной
ДВСК
воспалительной
являются
реакции
(Белоцкий С.М., 2008; Савельева В.С., Гельфанд Б.Р., 2011). Между тем, при
гриппе А/H1N1/09 многие патогенетические аспекты тяжелого течения и
летальных
исходов
практически
не
исследованы.
Также
остаются
малоизученными и отдаленные последствия после пневмонии на фоне гриппа
А/H1N1/09.
В
связи
исследования
с
этим
по
актуальным
изучению
является
проведение
клинико-патогенетических
комплексного
закономерностей
пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 в Забайкальском крае, что позволит
разработать
информативные
прогнозирования
ее
исходов
лабораторно-инструментальные
и
послужит
основанием
дифференцированных подходов к их профилактике и лечению.
для
критерии
разработки
6
Цель
исследования:
установить
клинико-патогенетические
закономерности пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 в Забайкальском крае и
разработать прогностические критерии ее исходов.
Задачи исследования:
1. Изучить и выявить закономерности клинической картины, лабораторных и
рентгенологических данных, эффективность противовирусной терапии у
больных гриппом А/H1N1/09, осложненным пневмонией.
2. Определить динамику содержания в крови цитокинов (IF, TNFα, IL-10),
сывороточных иммуноглобулинов (Ig А, M и G), дефензинов (HNP 1-3) в
зависимости от тяжести и исходов пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09.
3. Исследовать маркеры активации эндотелия у больных с пневмонией на фоне
гриппа А/H1N1/09 по уровню содержания в крови десквамированных
эндотелиальных клеток (ДЭК) и молекулы межклеточной адгезии (sICAM-1) в
зависимости от тяжести и исходов пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09.
4. Выявить особенности полиморфизма генов цитокинов (TNF G308A, IL10
C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A), гена регуляторной молекулы воспаления
(CD14 C159T) и регуляции сосудистого тонуса (еNOS C786T) у пациентов с
гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией.
5. Проанализировать результаты патоморфологических исследований умерших
от гриппа А/H1N1/09.
6. Провести катамнестическое исследование клинических, лабораторных и
инструментальных показателей у пациентов после перенесенной пневмонии
во время эпидемии гриппа А/H1N1/09 в отдаленный период.
7. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между показателями,
характеризующими
оксигенацию
артериальной
крови,
состояние
иммунитета, повреждение эндотелия и мышечной ткани. Разработать
прогностические критерии тяжести и исходов при гриппе А/H1N1/09.
Научная новизна. Комплексно изучены клинические и патогенетические
закономерности течения и исходов пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 в
Забайкальском крае и установлено, что тяжелое течение гриппозной пневмонии
7
сопровождается выраженным синдромом системного воспалительного ответа,
при этом типичными клиническими проявлениями в первые дни заболевания
являются - повышение температуры выше 380 С (87,3%), одышка в покое
(77,2%), кровохарканье (19%), выраженные миалгии (40,5%), развитие и быстрое
прогрессирование острой дыхательной недостаточности вследствие ОПЛ/ОРДС
(48%). Выявлено важное значение предрасполагающих факторов (отсутствие
вакцинации, молодой возраст, избыточная масса тела и ожирение, артериальная
гипертензия, ХОБЛ) в развитии тяжелой пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09;
определены характерные изменения в крови - это лейкопения, лимфопения,
тромбоцитопения, увеличение АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ; отмечены специфические
рентгенологические изменения - преимущественно двусторонняя локализация
пневмонической инфильтрации в нижних отделах по интерстициальному типу.
Впервые установлены особенности изменений показателей иммунитета у
больных с пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09: наиболее выраженная
гиперпродукция провоспалительных цитокинов (IF, TNF) зарегистрирована в
группе тяжелых пациентов, в том числе с ОПЛ/ОРДС в первые дни
госпитализации; увеличение противовоспалительного IL-10 было выражено в
большей степени при нетяжелых гриппозных пневмониях. Содержание
дефензинов увеличивается при нетяжелых гриппозных пневмониях в отличие от
тяжелых форм, в динамике концентрация HNP1-3 нарастала у пациентов
независимо от тяжести заболевания.
Определена роль повреждения эндотелия при пневмонии на фоне гриппа
А/H1N1/09,
проявляющаяся
увеличением
числа
десквамированных
эндотелиоцитов в крови, возрастанием концентрации s-ICAM-1; выраженность
повреждения эндотелия зависит от тяжести и исходов гриппозной пневмонии.
Выявлено, что показатели, характеризующие состояние иммунитета и
активацию эндотелия изменяются в большей степени при пневмониях на фоне
гриппа А/H1N1/09
эпидемии.
по сравнению с бактериальными пневмониями вне
8
Впервые изучены особенности полиморфизма генов цитокинов (TNF
G308A, IL10 C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A), гена регуляторной молекулы
воспаления (CD14) и регуляции сосудистого тонуса (еNOS C786T) у пациентов
с гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией и установлено преобладание
гомозиготного носительства аллели G полиморфизма (308 G/A) гена TNF
(80%), G-аллели гена IL 10 (1082 G/A) (84,5%), С-аллели гена IL 10 (592 C/A)
(68,2%) преимущественно в виде гомозиготного варианта, гомозиготы С/С
полиморфизма (819 C/Т) гена IL 10 (65%). Встречаемость гомозиготы Т/Т гена
CD14 (159 C/Т) оказалась ниже (16%) по сравнению с группой здоровых лиц.
Установлено преобладание гомозиготы
Т/Т полиморфизма (786 C/Т) гена
еNOS среди заболевших гриппозной пневмонией (47%), а носительство
гетерозиготы C/Т встречалось реже (23%) по сравнению с контролем. В группе
пациентов с наличием «протективного» генотипа C/Т содержание молекулы
межклеточной адгезии sICAM-1 было ниже, чем при других вариантах
полиморфизма еNOS (786 C/Т). Гаплотипы [TNF (308 GG); IL10 (819 CC);
(1082 GG)] и [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] в 4,8 и
6 раз были более распространенными среди заболевших гриппом А/H1N1/09 по
сравнению с контролем и ассоциированы с развитием ОПЛ/ОРДС и летальным
исходом.
При аутопсии обнаружены преимущественно патоморфологические
маркеры ОРДС (93,6%) на фоне диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови (98%), паренхиматозной дистрофии внутренних органов
(95,7%), инфекционно-токсического шока (46,8%), повреждения мышечной
ткани (46,8%). Выявлены факторы риска летального исхода, среди которых
наиболее частыми оказались ожирение и ХОБЛ.
Проведено катамнестическое исследование клинических, лабораторных и
инструментальных показателей у пациентов через 6-12 месяцев после
перенесенной пневмонии во время эпидемии гриппа А/H1N1/09. При этом
отмечено, что у реконвалесцентов длительно сохраняются респираторные
симптомы, астения, повышенный уровень IF (до 6 месяцев). В отдаленный
9
период (через 12 месяцев) у больных, перенесших тяжелую пневмонию, был
сформирован пневмофиброз в 20% случаях.
Выявленные корреляционные взаимосвязи изученных показателей у
больных пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 позволили установить
существенную роль дисбаланса иммунитета, повреждения эндотелия и
мышечной ткани в формировании системного воспалительного ответа при
тяжелом течении и неблагоприятных исходах высокопатогенного гриппа.
На основе дискриминантного и логистического регрессионного анализа
предложены критерии для прогнозирования у больных гриппом А/H1N1 риска
тяжелого течения пневмонии, развития ОПЛ/ОРДС, а также риска летального
исхода.
Теоретическая и практическая значимость работы. В исследовании
получены
новые
данные
о
клинико-патогенетических
закономерностях
развития тяжелых форм гриппа А/H1N1/09. Выделены группы риска развития
пневмонии
на
фоне
высокопатогенного
гриппа,
что
демонстрирует
необходимость вакцинации от гриппа, а также настороженного внимания в
отношении лиц с избыточной массой тела и ожирением, и пациентов с
артериальной гипертензией и ХОБЛ.
В работе раскрыты закономерности
клинического течения пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 в Забайкальском
крае, выделены критерии тяжелых форм заболевания, оценка которых
возможна непосредственно при поступлении больных в стационар.
Установлены новые сведения о патогенетической взаимосвязи нарушения
цитокинового баланса, содержания дефензинов, повреждения эндотелия и
мышечной ткани, определена их роль в развитии осложнений у больных
гриппом А/H1N1/09 и продемонстрирована целесообразность комплексного
изучения уровня IF, TNFα, IL-10, Ig А, M, HNP; определения количества ДЭК
и концентрации s-ICAM-1, а также маркеров повреждения мышечной ткани –
КФК и ЛДГ.
В работе получены новые данные об особенностях полиморфизма генов
цитокинов (TNF G308A, IL10 C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A), гена
10
регуляторной молекулы воспаления (CD14) и регуляции сосудистого тонуса
(еNOS C786T) у пациентов с гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией.
Выявленные генотипы предрасположенности вносят вклад в понимание
механизмов несостоятельности противовирусной защиты, что позволит
определить категории лиц с высоким риском развития тяжелых форм гриппа.
Изучение
патоморфологических
изменений
позволило
установить
маркеры ОРДС на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови, паренхиматозной дистрофии внутренних органов, инфекционнотоксического шока, повреждения мышечной ткани.
Разработаны новые модели для прогнозирования тяжелого течения
пневмонии, развития ОПЛ/ОРДС, а также риска летального исхода у больных
гриппом А/H1N1/09.
Катамнестическое исследование пациентов, перенесших пневмонию на
фоне гриппа A/H1N1/09, выявило длительно сохраняющиеся респираторные
симптомы и астению, повышение уровня IF (до 6 месяцев), а также
формирование диффузного пневмофиброза после тяжелого течения пневмонии,
что в свою очередь демонстрирует необходимость тщательного динамического
наблюдения
за
реконвалесцентами
и
проведения
реабилитационных
мероприятий на амбулаторном этапе.
Внедрение результатов в практику. Основные положения, развиваемые
в диссертации, внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО «Читинская
государственная
медицинская
академия»
патологической
физиологии;
патологической
терапии,
госпитальной
терапии,
на
кафедрах
нормальной
анатомии,
поликлинической
и
факультетской
терапии
с
курсом
медицинской реабилитации, терапии ФПК и ППС, анестезиологии и
реаниматологии, в лечебно-диагностическую практику лечебных учреждений
Забайкальского
края.
Защищен
патент
и
внедрен
в
практическое
здравоохранение способ ранней диагностики вирусной пневмонии (патент РФ
на изобретение № 2440577).
11
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных гриппом А/H1N1/09 тяжелое течение пневмонии характеризуется
преимущественно двусторонней пневмонической инфильтрацией в нижних
отделах легких (55,5%) и сопровождается синдромом выраженного
системного воспалительного ответа.
2. При
гриппе
существенные
А/H1N1/09,
нарушения
осложненном
в
иммунном
пневмонией,
статусе,
развиваются
характеризующиеся
гиперпродукцией провоспалительных цитокинов IF и TNFα, увеличением
противовоспалительного IL-10, IgА, IgМ и уровня дефензинов нейтрофилов,
а также повреждением эндотелия, проявляющимся увеличением числа
десквамированных эндотелиоцитов в крови и возрастанием концентрации sICAM-1.
3. У пациентов с гриппозными пневмониями установлено преобладание
носительства аллеля G полиморфизма (308 G/A) гена TNF и G-аллеля гена
IL 10 (1082 G/A) преимущественно в виде гомозиготного варианта; С-аллеля
гена IL 10 (592 C/A) в большей степени в виде гомозиготного носительства;
гомозиготы С/С полиморфизма (819 C/Т) гена IL 10; Т/Т полиморфизма (786
C/Т) гена еNOS; напротив гомозиготное носительство Т/Т гена CD14 (159
C/Т) встречалось реже по сравнению с контролем. Гаплотипы [TNF (308
GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] и [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG);
CD14 (159 CС)] были более распространенными среди заболевших по
сравнению с контролем, преимущественно при тяжелых формах пневмонии.
4. По результатам патоморфологических исследований умерших от гриппа
А/H1N1/09 выявлена ассоциация с факторами риска, среди которых наиболее
частыми
оказались
преимущественно
диссеминированного
ожирение
и
ХОБЛ.
патоморфологические
внутрисосудистого
При
аутопсии
маркеры
ОРДС
свертывания
обнаружены
на
фоне
крови,
паренхиматозной дистрофии внутренних органов, инфекционно-токсического
шока, повреждения мышечной ткани.
12
5. У пациентов, перенесших пневмонию на фоне гриппа А/H1N1/09, длительно
сохраняются респираторные симптомы, астения, повышенный уровень IF
(до 6 месяцев); после тяжелой пневмонии в 20% случаях формируется
диффузный пневмофиброз.
6. Ряд изученных клинических, лабораторных и генетических параметров
обладают независимой прогностической значимостью в плане риска тяжелого
течения пневмонии, развития ОПЛ/ОРДС и летального исхода у больных
гриппом А/H1N1.
Апробация
работы.
Результаты
исследования
доложены
на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Итоги эпидемии гриппа А/H1N1» (Чита, 2010); II международной научнопрактической конференции «Экология. Здоровье. Спорт» (Чита, 2010); ХVIII
Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); V
Байкальской межрегиональной конференции (Иркутск, 2011); IV Съезде
врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2011); XXI
Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011);
Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа
А/H1N1»,
посвященной
закрытию
Всероссийского
фестиваля
науки
(Челябинск, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); ХIX
Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012);
научно-практической конференции с международным участием «Болезни
органов дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 2012); III съезде терапевтов
Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2012); II Всероссийской научнопрактической конференции «Профилактика гриппа и острых респираторных
инфекций» (Челябинск, 2012); ХХII Национальном конгрессе по болезням
органов дыхания (Москва, 2012); Congress European Respiratory Society (Vienna,
2012, 2013); I съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2013);
Всероссийской конференции посвященной 60-летию ЧГМА (Чита, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в
том числе 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах,
13
рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ; опубликована
глава в монографии «Организация и проведение противоэпидемических
мероприятий в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в октябре-декабре 2009 г. в
Забайкальском крае» под редакцией академика Г.Г. Онищенко, получен 1
патент на изобретение №2440577 «Способ ранней диагностики вирусной
пневмонии».
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и
методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения
полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя
литературы, включающего 241 работу отечественных и 215 зарубежных
авторов; иллюстрирована 61 таблицей и 29 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В работе представлены результаты обследования 137 пациентов, которые
находились на лечении в ГУЗ «Городская клиническая больница №1» и НУЗ
«Дорожная клиническая больница ст. Чита-II» в октябре-декабре 2009 года.
Грипп А/H1N1 верифицирован методом ПЦР или РТГА. Возраст пациентов
варьировал от 17 до 81 года (средний - 40,8±11,9). Мужчин было 63 (46%),
женщин 74 (54%). Диагноз внебольничной пневмонии подтвержден данными
анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и лабораторными
методами обследования. Оценка тяжести пациентов основывалась на степени
дыхательной
воспалительной
недостаточности,
инфильтрации,
выраженности
наличии
интоксикации,
осложнений,
объеме
декомпенсации
сопутствующих заболеваний в соответствии с рекомендациями по диагностике
внебольничной пневмонии у взрослых Российского респираторного общества
2010 года. 1-ю группу (n=79) составили
пациенты с тяжелым течением
пневмонии, из них 40 женщин и 39 мужчин (средний возраст 40,4±11,6 лет).
Среди них у 20 заболевание завершилось летальным исходом (14 – женщин и 6
14
– мужчин), возраст умерших - от 20 до 81 года (средний - 44,3±13,3). Во 2-й
группе больных (n=58) течение пневмонии расценивалось как нетяжелое, из
них 34 женщины и 24 мужчины (средний возраст 41,2±12,2 года).
В группу сравнения вошли 46 пациентов с нетяжелыми внебольничными
пневмониями вне эпидемии гриппа и 115 относительно здоровых лиц,
сопоставимых по возрасту и полу.
Проанализированы 47 протоколов патологоанатомических исследований
умерших от гриппа А/Н1N1/09 в г. Чите и районах Забайкальского края. У всех
больных диагноз был подтвержден посмертно путем обнаружения в
секционных образцах тканей антигенов вируса методом ПЦР в лабораториях
ФГУ Центра Госсанэпиднадзора по Забайкальскому краю г. Читы и ФГУП
Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор»
Роспотребнадзора г. Новосибирска. Среди умерших 13 мужчин и 34 женщины в
возрасте от 18 до 81 года (средний - 41,4±15,4).
Проведено
катамнестическое
исследование
клинических
и
параклинических показателей в зависимости от тяжести заболевания у 114
человек после перенесенной пневмонии на фоне гриппа А/H1N1 во время
эпидемии 2009 года через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. Возраст
пациентов от 17 до 75 лет (средний - 40,213,8). Мужчин было 39 (34,2%),
женщин — 75 (65,8%). 1-ю группу (n=35) составили пациенты, перенесшие
тяжелую пневмонию, 20 женщин и 15 мужчин (средний возраст 40,9±14,3 лет).
Из них у 2-х - грипп осложнялся ОРДС и у 6-ти – ОПЛ. Во 2-й группе больных
(n=79) тяжесть пневмонии расценивалась как нетяжелая, 55 женщин и 24
мужчины (средний возраст 39,8±13,6 лет).
В исследование не включались больные в возрасте моложе 17 лет и
беременные женщины.
Оценка клинического статуса включала максимально полный сбор
анамнеза,
оценку
обследования.
клинических
симптомов
и
данных
физикального
15
Инструментальные методы исследования. В динамике осуществлялось
транскутанное измерение насыщения гемоглобина кислородом артериальной
крови при помощи портативного пульсоксиметра «OX-700» (Nihon Seimitsu
Socci Co, LTD). Всем пациентам при поступлении в стационар проводились
ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, по
показаниям КТ лёгких, в дальнейшем повторяющиеся в динамике.
Лабораторные методы исследования. Определяли клинические анализы
крови и мочи, биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, общий
белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, амилаза, КФК, ЛДГ), посев мокроты на микрофлору
и чувствительность к антибактериальным препаратам. В первые дни
госпитализации у всех больных исследовались мазки и отделяемое из
носоглотки на наличие вирусов гриппа методом ПЦР. При отрицательном
результате через 10 дней в сыворотке крови методом РТГА определялся титр
антител к вирусам гриппа. Количество ДЭК определяли по методу J. Hladovec
(1978). В плазме крови исследовали концентрацию иммуноглобулинов,
цитокинов, молекулы межклеточной адгезии, дефензинов методом ИФА: IgA,
IgM, IgG, IFγ, TNF-α, IL-10 («Вектор-Бест», Россия); sICAM-1 («Bender
MedSystems», Австрия), HNP 1-3 («HyCult biotechnology», Нидерланды).
Молекулярно-генетические исследования генов цитокинов (TNF G308A,
IL10 C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A), гена регуляторной молекулы
воспаления (CD14 C159T) и
регуляции сосудистого тонуса (еNOS C786T)
проводились методом ПЦР с аллель-специфичными праймерами (НПФ
«Литех», Россия, Москва). Выделение ДНК осуществлялось при помощи
наборов «ДНК-экспресс кровь» (НПФ «Литех», Россия, Москва). Детекция
продуктов амплификации проводилась электрофоретическим способом в 3%
агарозном геле.
Проанализированы протоколы патологоанатомических исследований
умерших от
гриппа
А/Н1N1/09. Оценены макро- и микроскопические
изменения в органах и системах. Для идентификации миоглобина в просвете
канальцев почек погибших использовали метод иммуногистофенотипирования.
16
Иммуногистохимическое
исследование
парафиновых
паренхимы
срезов
выполнено
почек
с
использованием
биотин-стрептавидиновым
иммунопероксидазным методом с антителом к человеческому миоглобину
(Rabbit Anti-Human Myoglobin Polyclonal Antibody) («Spring Bioscienc», США).
Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов
программ Microsoft Excel и Statistica, версия 6.1 (StatSoft). Перед проведением
расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи
статистики Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении признака
использовали параметрические методы статистики. Если распределение
признака было асимметричным, применялись методы непараметрической
статистики. Для оценки различия между несколькими группами использовались
критерий Крускалла-Уоллиса и медианный тест. Для сопоставления двух групп
применялся U-критерий Манна-Уитни и Т-критерий Стьюдента. Для сравнения
дискретных величин использовался критерий 2, при необходимости вводилась
поправка Йетса. Статистически значимыми считали различия при значениях
двустороннего p<0,05. Соответствие наблюдаемых распределений частот
генотипов, теоретически ожидаемых по закону Харди-Вайнберга, оценивалось
по критерию 2, оценка ассоциаций рассчитывалась в значениях показателей
ОР = А/(А+В) / С/(С+D) и ОШ = AD / BC. Корреляционный анализ выполнен с
использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и статистики
тау
Кендалла.
При
проведении
дискриминантного
и
логистического
регрессионного анализа в математическую модель включались лишь те
показатели, которые продемонстрировали наличие статистически значимой
корреляции с результирующим (зависимым) признаком.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристика
больных пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09
В исследование были включены 137 пациентов, госпитализированных по
поводу гриппа A/H1N1/09 осложненного пневмонией. От момента появления
17
первых симптомов ОРВИ до обращения за медицинской помощью проходило в
среднем 3,2±1,7, до поступления в стационар - 5,3±2,2 дней. Среди
обследуемых преобладали молодые возрастные группы: от 17 до 29 лет – 32
человека (23,4%) и от 30 до 39 лет – 42 (30,7%). В текущем году прививались от
гриппа лишь 6 человек (4,4%), из них у 2 течение пневмонии расценивалось как
тяжелое, у 4 - нетяжелое. 104 пациента (76%) имели различные сопутствующие
заболевания. Наиболее часто встречались АКО и избыточная масса тела
(71,5%), артериальная гипертензия (35,8%), ХОБЛ (34,3%).
При поступлении в стационар все больные предъявляли жалобы на
повышение температуры. Одышку в покое наблюдали у заболевших обеих
групп - в 77,2% и в 60,3% случаев, причем чаще у пациентов с тяжелым
течением пневмонии (р=0,03). У всех был кашель, преимущественно сухой.
Пациенты при тяжелом течении пневмонии в 19% случаях отмечали
кровохарканье, что в 5,6 раза чаще по сравнению с группой нетяжелых больных
(p=0,01). Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, беспокоили пациентов
в половине всех случаев независимо от тяжести пневмонии. Миалгии в 3 раза
чаще ощущали больные из группы тяжелого течения гриппозной пневмонии
(р<0,001).
В первые дни госпитализации отмечено, что более высокие цифры
температуры регистрировались у пациентов с неблагоприятным исходом
(p<0,001). Максимальные цифры ЧСС и ЧДД также определялись у пациентов
с летальным исходом (р<0,05). Средние показатели SрO2 у наиболее тяжелой
категории больных в 1,2 и в 1,3 раза были меньше по сравнению с таковыми в
других группах (р<0,001). Аналогичная ситуация отмечается и при расчете
соотношения SpO2/FiO2 (табл. 1). Показатели температурной реакции, ЧСС,
ЧДД, снижение показателей оксигенации свидетельствуют о
наличии
синдрома системной воспалительной реакции при тяжелом течении пневмонии
на фоне гриппа A/H1N1/09, следствием чего явилось развитие ОРДС у
наиболее тяжелых пациентов. Среди изучаемых пациентов критерии ОРДС
зарегистрированы в 20 (14,6%), а ОПЛ – в 16 (11,7%) случаях. Также при
18
тяжелом течении пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 регистрировались
такие осложнения, как ОДН - в 31,4% случаях, синдром ДВСК - у 24%
больных, ИТШ у 11,7%, плевриты и абсцедирование в 16% и 10,2% случаях
соответственно.
Таблица 1
Некоторые параметры у больных с пневмонией на фоне
гриппа А/H1N1/09 в первые дни госпитализации (M±SD)
Параметры
Тяжелые пневмонии
летальный исход
(n=20)
39,2±0,6
выздоровление
(n=59)
38,5±0,8
р=0,0005
ЧСС, в мин
103,7±14,1
96,4±12,7
р=0,02
АДС, мм рт ст
123,3±26,3
117,8±14,9
р=0,5
ЧДД, в мин
35,5±8,3
25±5,2
р<0,001
SрO2, %
72±10,7
88,1±5,7
р<0,001
225,3±55,1
301,4±64,5
р<0,001
T, С°
SрO2/FiO2
Нетяжелые
пневмонии
(n=58)
38,1±0,7
р<0,001
р1=0,03
86,2±9,6
p=0,000001
p1=0,00001
118,9±13,5
p=0,6
p1=0,7
20,6±2,9
р<0,001
р1<0,001
95±2,8
р<0,001
p1<0,001
454,9±7,7
р<0,001
р1<0,001
Примечание: р – статистическая значимость различий относительно случаев с летальным
исходом; р1 – статистическая значимость различий относительно случаев с тяжелыми
пневмониями
При проведении анализа основных лабораторных показателей обращало
внимание, что у многих пациентов при поступлении регистрировалось наличие
лейкопении, наименьшее число белых клеток крови в первые сутки
госпитализации выявлено у наиболее тяжелой категории больных, у них же был
и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В группе пациентов с
19
тяжелым течением пневмонии лимфопения регистрировалась преимущественно
при поступлении, а в дальнейшем отмечалась нормализация содержания
лимфоцитов. У больных с ОПЛ/ОРДС снижение количества лимфоцитов было
наиболее выражено на 5-6 сутки. При тяжелых пневмониях выявлена
тромбоцитопения, особенно у больных с ОПЛ/ОРДС в первые дни пребывания
в стационаре, что явилось следствием процессов ДВСК. При гриппозных
пневмониях регистрировалось существенное нарастание АСТ, особенно у
пациентов с ОПЛ/ОРДС - максимальные показатели регистрировались на 1-2 и
3-4 дни, превышая норму в среднем в 3,5 раза. Уровень амилазы в сыворотке
крови повышался лишь у некоторых больных с ОПЛ/ОРДС - в 2-3 раза. Также в
группе пациентов с ОПЛ/ОРДС регистрировался максимальный уровень
креатинина в первые двое суток пребывания в стационаре. При сравнении
показателей КФК наиболее высокие цифры наблюдались в группе пациентов с
ОПЛ/ОРДС в первые дни госпитализации, в 2,2 и в 8,3 раза превосходили
таковые больных при тяжелых и нетяжелых пневмониях. На 4-6 сутки лечения
сохранялись повышенные значения КФК преимущественно при ОПЛ/ОРДС – в
2 раза выше по сравнению с группой тяжелых пневмоний. Аналогичная
закономерность отмечена и при исследовании ЛДГ.
При рентгенологическом исследовании больных гриппом А/H1N1/09
одностороннее поражение легочной ткани имело место в 44,5% случаях.
Двусторонний процесс выявлен в 55,5%, что явилось неблагоприятным для
исхода заболевания, особенно при вовлечении в процесс нескольких долей
легочной ткани (25,5%). Наиболее часто инфильтративные изменения
регистрировались в нижних отделах легких (66%). Характерной особенностью
пневмонии при гриппе А/H1N1/09 явилась визуализация преимущественно
интерстициального
осложнениями,
типа
инфильтрации
выявляемыми
при
легочной
лучевом
ткани.
исследовании,
Частыми
явились
экссудативный плеврит (17,5%) и абсцедирование (9,5%). При заключительном
лучевом исследовании перед выпиской полное обратное развитие воспаления
легочной ткани с нормализацией ее структуры зарегистрировано лишь у 14%
20
больных (преимущественно после нетяжелой пневмонии) (табл. 2). У половины
пациентов отмечены изменения, характерные для пневмонии в стадии
разрешения (табл. 2). Легочные осложнения перед выпиской сохранялись в 8%
случаях у больных с тяжелым течением пневмонии. Постпневмонические
изменения у 18,2% регистрировались преимущественно в виде диффузного
пневмофиброза и плевральных спаек. У умерших вследствие ОРДС, при
заключительном
рентгенологическом
исследовании,
выявлена
картина
двустороннего поражения легочной ткани, причем в 5 случаях имел место
субтотальный воспалительный процесс.
Таблица 2
Результаты заключительного рентгенологического исследования у больных
гриппом А/H1N1/09
Рентгенологическая
картина
Тяжелые пневмонии
(n=79)
в т.ч.
ОПЛ/ОРДС
(n=43)
(n=16/20)
n
%
n
%
1. Полное обратное
развитие,
нормализация
структуры легкого
2. Пневмония, стадия 10
разрешения
- - усиление и
2
деформация
легочного рисунка;
- - локальное
2
затенение за счет
инфильтрации;
- - локальное
затенение за счет
6
инфильтрации,
усиление и
деформация
легочного рисунка;
3. Легочные осложнения
- плевриты
3
Нетяжелые
пневмонии
(n=58)
n
%
р2
-
4
2,9
15
25,9
0,0005
27,8
33
76,7
25
43,1
0,2
5,6
11
25,6
13
22,4
0,4
5,6
4
9,3
6
10,3
0,6
16,7
18
41,9
6
10,3
0,005
8,3
4
9,3
-
-
0,02
21
- абсцессы
-
-
4
9,3
-
-
0,08
18,6
13
22,4
0,3
11,6
2
3,4
0,2
9,3
7
12
0,6
2,3
-
-
0,9
-
-
-
-
4. Постпневмонические изменения
- диффузный
4
11,1
8
пневмофиброз, в т.ч.
ранее
3
8,3
5
отсутствующий
- плевральные
2
5,6
4
спайки
- - наличие сухой
1
полости в легочной
ткани
5. Пациенты с летальным исходом (n=20)
- двусторонняя
16
80
пневмония,
в т.ч. субтотальная
5
25
Примечание: p – статистическая значимость различий относительно случаев с тяжелыми
пневмониями
Анализируя лечение пневмонии на фоне гриппа А/Н1N1/09, выявлено,
что на амбулаторном этапе противовирусная терапия была представлена
преимущественно арбидолом. Ингибиторы нейраминидазы в первые 48 часов
заболевания пациенты не применяли. Для достижения клинического эффекта
потребовалось чередование антибактериальных препаратов, у наиболее
тяжелых больных с развитием ОПЛ/ОРДС - до 4 различных схем. Результаты
бактериологических
дыхательных
путей
исследований
при
свидетельствовали
пневмонии
на
фоне
о
контаминации
гриппа
А/Н1N1/09
преимущественно условно патогенной микрофлорой. Бактериологические
посевы мокроты и бронхиальных смывов показали, что эмпирическая
антибактериальная
терапия
цефалоспоринами
IV
поколения,
«респираторными» фторхиналонами, меропенемом при пневмонии во время
эпидемии высокопатогенного гриппа являлась оправданной.
Иммунологические нарушения у больных гриппом A/H1N1/09,
осложненным пневмонией
22
Установлено, что содержание IgA в первые сутки пребывания в
стационаре у пациентов с тяжелыми и нетяжелыми пневмониями на фоне
гриппа в 1,8 (р<0,001) и 1,5 (р<0,05) раза превышало показатели контрольной
группы. В отличие от пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 при
бактериальных пневмониях вне эпидемии содержание IgA не отличалось от
контроля. Концентрация IgM в первые дни стационарного лечения также была
повышена при
гриппозных пневмониях по сравнению с контролем: при
тяжелом течении в 3,2 и при нетяжелом в 1,8 раза (р<0,001). В динамике через
неделю концентрация IgМ сохранялась на прежнем уровне.
Содержание цитокинов в крови больных при пневмонии на фоне гриппа
А/H1N1/09 представлено в табл. 3. Содержание IF в первые сутки пребывания
в стационаре у пациентов с тяжелыми и нетяжелыми пневмониями в 13,8 и 8,3
раза превышало показатели контрольной группы (p<0,001), в динамике
сохранялась тенденция к его нарастанию. Содержание IF при бактериальных
пневмониях не отличалось от показателей контроля. Концентрация TNF
значительно повышалась при гриппозных пневмониях в первые сутки
госпитализации, в группе тяжелых пациентов была в 8,2 раза выше
контрольных цифр (р<0,001), при пневмонии меньшей степени тяжести - в 4,9
раза (р<0,001). На 6-7 сутки установлено снижение уровня TNF в обеих
группах. При бактериальных пневмониях вне эпидемии содержание TNF
превышало показатели контроля лишь в 1,5 раза (p<0,001). Наибольшее
нарастание IL-10 отмечено в первые дни заболевания при гриппозных
пневмониях, в динамике через неделю отмечено снижение его концентрации.
Таблица 3
Содержание в крови цитокинов у пациентов с пневмониями
на фоне гриппа А/H1N1/09 (Медиана [25й; 75й пер-ли])
Показатели
Группы
I группа
Пневмонии при
1-2
день
IF,
пкг/мл
44
[26,3; 72]
TNF,
пкг/мл
67,6
[45,8; 128]
IL-10,
пкг/мл
9,2
[6,7; 20,2]
23
гриппе А/Н1N1,
тяжелое течение
(n=58)
6-7
день
II группа
Пневмонии при
гриппе А/Н1N1,
нетяжелое
течение (n=76)
1-2
день
III группа
Пневмонии
бактериальные
(вне эпидемии),
нетяжелое
течение (n=43)
IV группа
Контроль (n=23)
1-2
день
6-7
день
p<0,001
p<0,001
p<0,001
51,8
[34,6; 67]
p<0,001
р*>0,05
26,7
[9,5; 50,5]
p<0,001
р1<0,001
46,4
[23; 52,2]
p<0,001
р*=0,24
р1=0,03
3,8
[2; 6,3]
p>0,3
р1<0,001
р2<0,001
19,8
[15; 48,5]
p<0,001
р*<0,001
40,4
[27,5; 60]
p<0,001
р1<0,001
27,5
[15; 50]
p<0,001
р*=0,01
р1=0,7
12,7
[8,7; 20,1]
p<0,001
р1<0,001
р2<0,001
6,1
[4,8; 11,5]
p<0,001
р*=0,03
12,9
[4,8; 26,2]
p<0,001
р1=0,9
4
[2,1; 7,1]
p<0,001
р*=0,004
р1=0,04
3,2
[2; 5,3]
р=0,04
р1<0,001
р2<0,001
3,2
[1,3; 4,4]
8,2
[5,3; 10,1]
2,2
[1,2; 4,7]
Примечание: р – статистическая значимость различий относительно контроля;
р* - статистическая значимость различий показателей в динамике (1-2 и 6-7 день);
р1 - статистическая значимость различий относительно I группы;
р2 - статистическая значимость различий относительно II группы
Исследование содержания дефензинов при гриппозных пневмониях в
первые дни госпитализации выявило разнонаправленные показатели. В группе
пациентов с тяжелыми пневмониями не установлено отличий среднего уровня
HNP1-3 от контроля и показателей больных с бактериальными пневмониями.
При пневмониях меньшей степени тяжести содержание дефензинов превышало
показатели контроля и группы бактериальных пневмоний в 1,6 (р<0,01) и в 1,3
раза (р<0,05). В динамике через неделю отмечено нарастание концентрации
HNP у больных гриппом - при тяжелом течении заболевания в 2,4 (р<0,001) и
при нетяжелом в 1,6 раз (р<0,001).
24
Повреждение
эндотелия
у
больных
гриппом
A/H1N1/09,
осложненным пневмонией
Количество ДЭК у пациентов с тяжелыми и нетяжелыми гриппозными
пневмониями в 7,3 и 3,6 раза превышало показатели контроля (p<0,001), при
бактериальных пневмониях после эпидемии содержание эндотелиоцитов было
увеличено в меньшей степени (p<0,05).
Содержание sICAM-1 при тяжелых пневмониях, ассоциированных с
гриппом
А/H1N1/09,
в
первые
сутки
госпитализации
характеризуется
повышением в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,01). При
нетяжелом течении гриппозных пневмоний, наоборот, содержание sICAM-1
было меньше по сравнению с контролем (р<0,05) и показателями больных с
бактериальными пневмониями вне эпидемии (p<0,001). В динамике через
неделю сохранялась прежняя тенденция (табл. 4).
Таблица 4
Содержание в крови sICAM-1 у пациентов с пневмониями
на фоне гриппа А/H1N1/09 (Медиана [25й; 75й пер-ли])
Показатели
Группы
I группа
Пневмонии при гриппе А/Н1N1/09,
тяжелое течение (n=58)
1-2 день
6-7 день
II группа
Пневмонии при гриппе А/Н1N1/09,
нетяжелое течение (n=76)
1-2 день
III группа
Пневмонии бактериальные вне
эпидемии, нетяжелое течение (n=38)
IV группа
Контроль (n=23)
1-2 день
6-7 день
sICAM-1,
нг/мл
415 [238,3;551,9]
р=0,01
318,6 [206,8;589,3]
р=0,3 р*=0,3
219,2 [179;337,9]
р=0,04 р1<0,001
240,3 [184,1;345]
р=0,1 р*=0,7 р1=0,02
358,8 [286,2;439,7]
р=0,007 р1=0,5 р2<0,001
286,9 [214,7;363,4]
Примечание: р – статистическая значимость различий относительно контроля; р* статистическая значимость различий показателей в динамике (1-2 и 6-7 день); р1 статистическая значимость различий относительно I группы; р2 - статистическая значимость
различий относительно II группы
25
Молекулярно-генетические
особенности
больных
гриппом
A/H1N1/09, осложненным пневмонией
Распределение частоты генотипов и аллелей в группе больных гриппом
А/Н1N1/09
и
здоровых
лиц
для
изучаемых
полиморфных
маркеров
соответствовало закону Харди-Вайнберга. Установлено, что среди заболевших
80% являются носителями G аллели гена TNF (308 G/A), преимущественно в
виде гомозиготного варианта (64,5%). Выявлена положительная ассоциация
полиморфизма TNF (308 GG) с развитием гриппозной пневмонии (ОШ=2).
Примечательно, что у исследованных пациентов с ОПЛ/ОРДС в 73% случаях
присутствует GG генотип TNF G308A, в том числе у умерших.
Носителями аллели С гена IL10 C592A среди заболевших гриппозной
пневмонией явились 68,2%, что в 1,2 раза больше по сравнению с
представителями контрольной группы (р=0,04). При этом у заболевших
преобладает гомозиготный вариант C/С (53,6%), что в 2 раза выше по
сравнению с контролем (p<0,001). ОШ развития пневмонии у носителей
полиморфизма IL10 (592 CС) равно 3,5. Среди заболевших пневмонией на фоне
гриппа А/H1N1/09 превалирует гомозиготное носительство CC полиморфизма
IL10 C819Т (65%), что по сравнению с контрольной группой выше в 1,3 раза
(р=0,03).
ОШ
развития
гриппозной
пневмонии
у
носителей
данного
генетического маркера равно 1,8. Анализ полиморфизма G1082A гена IL10
показал, что у заболевших гриппозной пневмонией G аллель доминирует и
встречается в 76,4%, что в 1,3 раза чаще по сравнению с контролем (р<0,001),
при этом ОШ развития пневмонии равно 3. Встречаемость гомозиготного
носительства аллеля G превалировала в 2 раза среди заболевших в сравнении со
здоровыми лицами (р<0,001), в то же время гетерозиготы G/A встречались в
3,2 раза реже по сравнению с группой контроля (р<0,001). ОШ развития
гриппозной пневмонии при генотипе IL10 (1082 GG) равно 5. Обращает на себя
внимание, что у всех больных с ОПЛ/ОРДС выявлено носительство
полиморфизмов гена IL10 (819 CC) и (1082 GG).
26
При
изучении
полиморфизма
гена CD14
C159Т выявлено, что
встречаемость генотипа ТТ среди заболевших в 2,2 раза меньше по сравнению с
контрольной группой (р=0,03). Все умершие пациенты являлись носителями
CD14 (159 CС).
Исследование
полиморфизма
гена
еNOS
С786Т
у
пациентов
с
пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 и у здоровых показало, что гомозигота
ТТ была в 2,4 раза более распространенной среди заболевших (р<0,001). ОШ
развития гриппозной пневмонии у носителей еNOS (786 TТ) равно 3,6.
Напротив, лица с гетерозиготой CТ в 2,5 раза реже наблюдались среди
заболевших (р<0,001). У носителей «протективного» полиморфизма eNOS (786
СТ) выявлено меньшее содержание sICAM-1 по сравнению с другими
генотипами изучаемого полиморфизма в 1,6 раз (р<0,05).
Установлено, что гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)]
оказался более распространенным среди заболевших гриппозной пневмонией
по сравнению с группой контроля - в 4,8 раз (р<0,001) (табл. 5). У пациентов с
тяжелым течением пневмонии данная генетическая комбинация встречается в
половине случаев, что в 2,6 раза чаще по сравнению с меньшей степенью
тяжести (р=0,001). ОШ развития тяжелой формы пневмонии на фоне
высокопатогенного гриппа у носителей данного гаплотипа равно 4,1.
Таблица 5
Встречаемость генетических комбинаций у больных гриппом А/H1N1/09,
осложненным пневмонией
Гаплотип
[TNF (308 GG);
IL10 (819 CC);
IL10 (1082 GG)]
[TNF (308 GG);
IL10 (819 CC);
IL10 (1082 GG);
CD14 (159 CС)]
Пациенты с
тяжелой
пневмонией
n=34
17 (50%)
р=0,001
ОР=2,6
ОШ=4,1
8 (23,5%)
р=0,004
ОР=5,7
ОШ=7,1
Пациенты с
нетяжелой
пневмонией
n=72
14 (19,4%)
3 (4,2%)
Пациенты с
пневмонией,
всего
n=106
31 (29,2%)
р1<0,001
ОР1=4,8
ОШ1=6,5
11 (10,4%)
р1=0,006
ОР1=6
ОШ1=6,5
Контрольная
группа
n=115
7 (6,1%)
2 (1,7%)
27
Примечание: р – статистическая значимость различий между группами больных с различной
степенью тяжести; р1 – статистическая значимость различий между больными и контролем;
ОР - риск развития тяжелой пневмонии при данном генетическом маркере по сравнению с
группой нетяжелой пневмонии; ОР1 - риск развития пневмонии при данном генетическом
маркере по сравнению с контрольной группой; ОШ – отношение шансов того, что при
данном генетическом маркере разовьется тяжелая пневмония, к шансам того, что разовьется
нетяжелая пневмония; ОШ1 – отношение шансов того, что при данном генетическом маркере
разовьется пневмония, к шансам того, что событие не произойдет
Гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] был
также более распространенный среди заболевших по сравнению с группой
контроля – в 6,1 раза (р=0,006). У больных с тяжелыми пневмониями он
выявлен в 5,7 раз чаще по сравнению с заболевшими нетяжелой формой
(р=0,004). ОШ развития тяжелой формы пневмонии на фоне высокопатогенного
гриппа у носителей комбинации [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG);
CD14 (159 CС)] равно 7,1. Установлена выраженная ассоциация у носителей
изучаемых гаплотипов с развитием гриппозной пневмонии (ОШ=6,5). (табл. 5).
У
72,7%
исследованных
пациентов
с
развившимся
ОПЛ/ОРДС
присутствовал гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)]. ОШ
развития ОПЛ/ОРДС при пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 у носителей
[TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] равно 8,4. У трех из этих пациентов
ОРДС явился причиной летального исхода, при этом у них обнаружено и
носительство полиморфизма CD14 (159 CС).
Патологическая анатомия по данным аутопсий и анализ причин
летальных исходов при гриппе А/H1N1/09
Проанализированы 47 протоколов патологоанатомических исследований
умерших в Забайкальском крае. Большая часть больных с летальным исходом
молодого возраста -
от 20 до 39 лет (51%). Госпитализация пациентов
осуществлялась преимущественно в течение первых пяти дней от начала
заболевания гриппом. Длительность пребывания в стационаре составила от 30
минут до 24 дней, в среднем 5,5±4,4 суток. Досуточная летальность имела
место в 5 случаях (11%), большинство пациентов умерли в течение недели от
28
момента госпитализации (75%). ИВЛ проводилась 29 пациентам (62%) и
продолжалась от нескольких часов до 10 суток, в среднем – 2,7±2,5. Фоновая
патология выявлена в 46 случаях (98%) от одной до сочетания семи
нозологических форм. Наиболее часто встречались АКО (60%), ХОБЛ (49%),
хронический
пиелонефрит
(34%),
атеросклероз
(30%),
артериальная
гипертензия (25%), патология щитовидной железы (21%). В 3 случаях (6%)
гриппозная пневмония развилась на фоне беременности (24-25 и 31-32 недели).
У 42 человек (89,4%) непосредственной причиной смерти явилось развитие
тяжелой ОДН на фоне ОРДС и отека головного мозга. У 2 пациентов (4,3%) –
вследствие массивной ТЭЛА, источником которой являлся флеботромбоз
нижних конечностей. В 2 случаях (4,3%) летальный исход непосредственно
был обусловлен ИТШ, в одном (2,1%) – отеком головного мозга. Осложнения
гриппа А/H1N1/09, выявленные при патолого-анатомических исследованиях,
представлены в таблице 6.
Таблица 6
Структура осложнений гриппа A/H1N1/09 по данным патологоанатомических
исследований
Осложнения
Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови
Паренхиматозная дистрофия внутренних
органов
Острый респираторный дистресс-синдром
Отек головного мозга
Инфекционно-токсический шок
Рабдомиолиз
Острые эрозивно-язвенные поражения ЖКТ
Менингит
Миокардит
Острый эрозивный ларинготрахеит (вследствие
ИВЛ)
Плеврит
Тромбоэмболия легочной артерии
Перикардит
Лимфаденит
Количество больных
n
%
46
98
45
95,7
44
42
22
22
20
15
14
11
93,6
89,4
46,8
46,8
42,6
31,9
29,8
23,4
9
7
4
4
19,1
14,9
8,5
8,5
29
Макроскопически у всех умерших наблюдались отек и гиперемия глотки,
слизистая трахеи, главных бронхов ярко-красного цвета за счет сливающихся
кровоизлияний. Легкие резко увеличены в размерах, тяжелые, синюшнокрасного цвета. У погибших на 6 сутки и позднее ткань легких приобретала
«пестрый» вид за счет множественных очаговых кровоизлияний под плеврой.
При легком надавливании на легкие стекало значительное количество темной
геморрагической жидкости. На разрезах паренхима пестрая, неравномерного
кровенаполнения. Отмечались «классические» пневмонические фокусы: очаги
светло-серого, серо-красноватого цвета с зернистой поверхностью. При
гистологическом исследовании легких во всех наблюдениях выявлены
признаки
диффузного
альвеолярного
повреждения
и
циркуляторных
нарушений. В просветах мелких бронхов и бронхиол, помимо воспалительных
изменений, отмечалась трансформация покровного эпителия. Во всех случаях
выявлен отек головного мозга, макроскопически на разрезе ткань мозга была
как бы «изъедена» молью. В 32% случаях обнаружены диапедезные
кровоизлияния в белом веществе головного мозга, в 8,5% – субарахноидальные
очаговые кровоизлияния в лобно-теменных долях. Кровоизлияния в кожу
наблюдались в 80% случаев, в висцеральной и париетальной плевре в 82%, в
эндокарде в 53%, в надпочечниках в 20%, в брюшине и в эпикарде в 25%. В
ЖКТ регистрировались кровоизлияния в слизистую, в 42,6% случаях - эрозии,
острые язвы. В 46,8% наблюдениях изменения в органах были расценены как
проявления инфекционно-токсического шока. У некоторых погибших, при
исследовании
скелетной
мускулатуры,
на
фоне
геморрагий
выявлены
вакуольная дистрофия миоцитов и миоцитолиз, а при исследовании почек в
просвете канальцев отмечено скопление миоглобиновых цилиндров. С целью
идентификации
миоглобина
в
почках
у
умерших
проведено
иммуногистофенотипирование. В результате наличие миоглобина в просвете
канальцев почек выявлено в 22 случаях (46,8%).
30
Отдаленные результаты у больных, перенесших пневмонию на фоне
гриппа A/H1N1/09
После выписки из стационара у пациентов сохранялись различные
патологические симптомы. Субфебрилитет регистрировался у небольшого
количества больных в обеих группах (16,7%) в течение месяца. Болезненность,
чувство дискомфорта в грудной клетке при дыхании после тяжелой пневмонии
сохранялись более длительно в сравнении с перенесшими нетяжелое течение
заболевания (р=0,01), в 17,1% случаях от 3 до 6 месяцев. Более половины
обследованных
больных
(71,9%)
после
выписки
отмечали
кашель,
преимущественно сухой, этот симптом в 1,3 раза чаще сохранялся у
реконвалесцентов после тяжелой пневмонии (р=0,03) и сохранялся более
длительно (р=0,005). Большинство больных (68,4%) продолжали отмечать
одышку, реконвалесценты с длительно сохраняющейся одышкой (до 6 месяцев)
встречались в 2,9 раза чаще в группе после тяжелого течения заболевания
(р=0,0002). Синдром послевирусной астении, включающий в себя рассеянное
внимание, нарушение сна, слабость, повышенную утомляемость, потливость,
вегетативные
расстройства,
регистрировался
у
76,3%
пациентов,
преимущественно до 6 месяцев. Через 6 месяцев после выписки из стационара
выявлено увеличение концентрации IF в 1,6 раз по сравнению с группой
здоровых (p<0,05). Обращало на себя внимание у подавляющего большинства
после перенесенной гриппозной пневмонии наличие частых ОРВИ (36%),
воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (15%). У пациентов,
заболевших на фоне ХОБЛ и бронхиальной астмы, за период наблюдения
отмечались неоднократные обострения.
При изучении через 12 месяцев рентгенологических данных у 53,5%
реконвалесцентов патологических изменений не выявлено, причем в группе
пациентов после нетяжелой пневмонии таких в 2,3 раза больше по сравнению с
перенесшими тяжелую форму (р=0,0004). После перенесенной тяжелой
пневмонии в 20% случаях зарегистрирован диффузный пневмосклероз,
преимущественно у больных после ОРДС и ОПЛ. После нетяжелой пневмонии
31
выявлены
только
явления
локального
пневмосклероза
у
11,4%
реконвалесцентов (табл. 7).
Таблица 7
Отдаленные результаты рентгенологического обследования после гриппозной
пневмонии (через 12 месяцев)
Рентгенологическая
картина
Изменения не
выявлены
Прежние изменения
- Усиление и
деформация легочного
рисунка
Плевральные спайки
Локальный
пневмофиброз
Диффузный
пневмофиброз
Буллезная эмфизема
Тяжелые
пневмонии
(n=35)
n
%
10
28,6
Нетяжелые
пневмонии
(n=79)
n
%
51
64,6
6
2
17,1
5,7
10
8
12,7
10,1
0,7
0,7
2
4
5,7
11,4
1
9
1,3
11,4
0,5
0,7
7
20
-
-
0,0002
4
11,4
-
-
0,01
р2
0,0004
Примечание: p – статистическая значимость различий относительно случаев с тяжелыми
пневмониями
Характер корреляционных взаимоотношений между изученными
клинико-лабораторными параметрами
При анализе взаимосвязи между клиническими и лабораторными
показателями установлено, что уровень SpO2 коррелирует с основными
изученными параметрами: наиболее тесная отрицательная связь с объемом
инфильтрации легочной ткани (r=-0,78), содержанием КФК (r=-0,68), ЛДГ (r=0,70), ДЭК (r=-0,70), TNFα (r=-0,54), IFγ (r=-0,52), sICAM (r=-0,46). Количество
лейкоцитов находится в обратной зависимости от объема воспаления легких
(r=-0,34) и в прямой от SpO2 (r=0,36). Напротив, содержание нейтрофилов имеет
положительную взаимосвязь с площадью воспаления легочной ткани (r=0,30), а
с уровнем сатурации - отрицательное взаимодействие (r=-0,36). Тесная
взаимосвязь прослеживается между количеством КФК и ЛДГ с объемом
32
инфильтрации легких (r=0,57 и r=0,61), а также с уровнем IFγ (r=0,43 и r=0,31)
и TNFα (r=0,43 и r=0,39). Маркеры активации эндотелия – ДЭЦ и sICAM
находятся в прямом взаимодействии с объемом поражения легких (r=0,69 и
r=0,36), содержанием КФК и ЛДГ (r=0,61, r=0,29 и r=0,58, r=0,23
соответственно), а также с TNFα (r=0,47 и r=0,65), IFγ (r=0,41 и r=0,59). Также
значения ДЭК отрицательно коррелируют с количеством лейкоцитов (r=-0,32),
а sICAM - с концентрацией IL 10 (r=-0,68). Показатели IFγ и TNFα находятся в
прямой взаимосвязи с объемом инфильтрации легочной ткани (r=0,44 и r=0,43)
и в обратной с уровнем сатурации (r=-0,52 и r=-0,54). Уровень IL10
продемонстрировал противоположную картину. Обращает на себя внимание
наличие сильного взаимодействия значений IFγ с показателями TNFα (r=0,61),
sICAM (r=0,61), IL10 (r=-0,52), Ig А (r=0,61) Ig М (r=0,68).
Прогнозирование
течения
и
исходов
пневмонии
при
гриппе
А/H1N1/09
Для формирования модели прогнозирования тяжелого течения и
неблагоприятного исхода пневмонии при гриппе А/H1N1/09 проведен
многофакторный дискриминантный анализ. При прогнозировании степени
тяжести пневмонии были определены: объем инфильтрации легочной ткани,
ЧДД, SpО2, уровень HNP 1-3, содержание нейтрофилов,
TNFα. Тест,
проведенный с помощью критерия «Лямбда Уилкса» (отличаются ли между
собой средние показатели дискриминантных функций во всех группах) показал
достоверный результат (p<0,05). Величина F-критерия существенности модели
составила 56,5 при p<0,00001, что свидетельствует о высокой чувствительности
и значимости данной математической модели. Точность предсказания по
моделирующей выборке в целом составила 98,3%.
Функция классификации для категории тяжелого течения пневмонии:
f пневмония тяжелая= -610,52 + 9,79объем инфильтрации + 10,45ЧДД +
10,53SpO2 + 0,02HNP - 0,31нейтрофилы + 0,02TNF
Функция классификации для категории нетяжелого течения пневмонии:
33
f пневмония нетяжелая= -620,71 + 7,88объем инфильтрации + 9,72ЧДД
+ 10,89SpO2 + 0,03HNP - 0,46нейтрофилы + 0,001TNF
Для прогнозирования развития ОПЛ/ОРДС при гриппе А/H1N1/09 были
определены шесть переменных: уровень SpО2, ЛДГ, содержание нейтрофилов,
объем инфильтрации легочной ткани. Тест, проведенный с помощью критерия
«Лямбда Уилкса», показал значимый результат (p<0,05). Величина F-критерия
существенности модели составила 95,3 при p<0,00001, что свидетельствует о
высокой
чувствительности
данной
математической
модели.
Точность
предсказания по моделирующей выборке в целом составила 96%.
Функция классификации для категории риска развития ОПЛ/ОРДС при
гриппе А/H1N1/09 приняла вид: f ОПЛ/ОРДС = -321,96 + 7,06SpО2+ 0,03ЛДГ +
0,57нейтрофилы + 10,77 объем инфильтрации
Функция классификации для категории отсутствия риска развития
ОПЛ/ОРДС при гриппе А/H1N1/09: f отсутствие ОПЛ/ОРДС = -386,54 +
7,87SpО2 + 0,02ЛДГ + 0,72нейтрофилы + 9,77объем инфильтрации
При прогнозировании летального исхода при гриппе А/H1N1/09 были
определены переменные, наиболее существенные для модели:
наличие
ОПЛ/ОРДС, уровень КФК, объем инфильтрации легочной ткани, содержание
нейтрофилов. Тест, проведенный с помощью критерия «Лямбда Уилкса»,
показал достоверный результат (p<0,05). Величина F-критерия существенности
модели составила 121,2 при p<0,00001, что свидетельствует о высокой
чувствительности и значимости данной математической модели. Точность
предсказания по моделирующей выборке составила 99,2%.
Функция классификации для риска летального исхода при гриппозной
пневмонии приняла вид: f летальный исход = -20,8 + 19,7ОПЛ/ОРДС
-
0,006КФК + 0,16объем инфильтрации + 0,27нейтрофилы
Функция классификации для категории отсутствия риска летального
исхода при гриппозной пневмонии: f выздоровление = -1,99 - 2,23ОПЛ/ОРДС +
0,001КФК + 1,57объем инфильтрации + 0,09нейтрофилы
34
Прогнозирование осложнений при гриппе A/H1N1/09 в зависимости
от генетических особенностей больных
Для оценки степени влияния изученных генотипов на формирование
осложнений при гриппе A/H1N1/09 проведена бинарная логистическая
регрессия, изучалось влияние аллелей и полиморфизмов генов TNF G308A,
IL10 C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A, CD14 C159Т; еNOS C786T; а также
гаплотипов [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] и [TNF (308 GG); IL10
(819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] на развитие осложнений и исходы при
гриппе А/H1N1/09. Установлено, что наиболее тесно связанными с наличием
пневмонии на фоне гриппа A/H1N1/09 явились IL10 592 CС, IL10 819 CС, IL10
1082 GG. При построении итогового уравнения бинарной логистической
регрессии χ2=55,12 при уровне значимости р<0,0001, что свидетельствует о
высокой достоверности данной математической модели. Предсказательная
ценность - 73%.
Наиболее тесно связанным с тяжелым течением пневмонии на фоне
гриппа A/H1N1/09 оказался гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082
GG)]. При построении итогового уравнения бинарной логистической регрессии
для гаплотипа [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] χ2=7,8 при уровне
р=0,005, что свидетельствует о высокой
значимости
данной модели.
Предсказательная ценность – 71%.
Наиболее тесно связанным с развитием ОПЛ/ОРДС при гриппе
A/H1N1/09 также оказался гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)].
При построении итогового уравнения бинарной логистической регрессии для
гаплотипа [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)]
χ2=11 при уровне
значимости р=0,0009, что свидетельствует о высокой достоверности данной
модели.
Наиболее тесно связанным с развитием летального исхода при гриппе
A/H1N1/09 явился гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14
(159 CС)]. При построении итогового уравнения бинарной логистической
регрессии для гаплотипа [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159
35
CС)] χ2=14,9 при уровне значимости р=0,0001, что свидетельствует о высокой
достоверности данной математической модели.
ВЫВОДЫ:
1. У больных гриппом А/H1N1/09 тяжелое течение пневмонии характеризуется
синдромом выраженного системного воспалительного ответа. Типичными
клиническими проявлениями в первые дни заболевания при этом явились:
повышение температуры выше 380С, одышка в покое, кровохарканье,
выраженные
миалгии,
прогрессированию
ОПЛ/ОРДС.
способность
острой
Пневмонии
к
дыхательной
на
фоне
развитию
и
быстрому
недостаточности
вследствие
гриппа
А/H1N1/09
развивались
преимущественно у непривитых против гриппа лиц, в возрасте от 17 до 49
лет, на фоне избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии
и ХОБЛ, а также при отсутствии противовирусной терапии ингибиторами
нейраминидазы в течении 48 часов от начала заболевания.
2. При рентгенологическом исследовании больных гриппом A/H1N1/09,
осложненном пневмонией, определяется преимущественно двусторонняя
локализация пневмонической
инфильтрации в нижних отделах по
интерстициальному
типу
особенностями
гриппозной
при
(55,5%).
Характерными
пневмонии
лабораторными
явились
лейкопения,
лимфоцитопения, тромбоцитопения, увеличение АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ.
3. У
больных
пневмонией
гиперпродукция
выраженная
на
фоне
провоспалительных
при
тяжелом
гриппа
цитокинов
течении
определяется
A/H1N1/09
TNFα
заболевания,
и
IFγ,
более
увеличение
противовоспалительного IL-10, напротив, в большей степени выражено при
нетяжелых пневмониях; максимальные показатели TNFα, IFγ и IL-10
зарегистрированы в первые дни госпитализации. Активация гуморального
иммунитета охарактеризовалась повышением концентрации IgA и IgM,
более выраженное повышение IgМ отмечено в группе пациентов с тяжелым
течением
пневмонии.
Содержание
дефензинов
увеличивается
при
36
нетяжелых гриппозных пневмониях в отличие от тяжелых форм, в динамике
концентрация HNP1-3 нарастала у пациентов независимо от тяжести
заболевания.
4. Пневмонии,
обусловленные
гриппом
А/H1N1/09,
сопровождаются
выраженным повреждением эндотелия, о чем свидетельствует значительное
увеличение количества ДЭК, особенно при тяжелом течении заболевания.
Концентрация sICAM-1 – маркера патологической активации эндотелия у
пациентов с различной степенью тяжести изменялась разнонаправлено:
возрастала при тяжелых и уменьшалась при нетяжелых пневмониях.
5. Изученные показатели иммунитета (TNFα, IFγ, IL-10, IgA, IgM, HNP1-3) и
маркеры активации эндотелия (ДЭК, sICAM-1) при пневмонии на фоне
гриппа А/H1N1/09 изменяются в большей степени по сравнению с
аналогичными при бактериальных пневмониях вне эпидемии.
6. У больных гриппом А/H1N1/09, осложненным пневмонией, встречалось
чаще гомозиготное носительство аллели G полиморфизма (308 G/A) гена
TNF (80%) по сравнению с контрольной группой. У заболевших значительно
преобладала G-аллель гена IL 10 (1082 G/A) (84,5%), С-аллель гена IL 10
(592 C/A) (68,2%), преимущественно в виде гомозиготного носительства,
гомозигота С/С полиморфизма (819 C/Т) гена IL 10 (65%). Встречаемость
гомозиготы Т/Т гена CD14 (159 C/Т) оказалась ниже (16%) по сравнению с
группой здоровых лиц. Установлено преобладание гомозиготы
Т/Т
полиморфизма (786 C/Т) гена еNOS среди заболевших гриппозной
пневмонией (47%), носительство гетерозиготы C/Т встречалось реже (23%)
по сравнению с контролем. В группе пациентов с наличием «протективного»
генотипа C/Т содержание молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 было
ниже, чем при других вариантах полиморфизма еNOS (786 C/Т). Гаплотипы
[TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] и [TNF (308 GG); IL10 (819 CC);
(1082 GG); CD14 (159 CС)] в 4,8 и 6 раз были более распространенными
среди
заболевших
по
сравнению
с
контролем
и
встречались
преимущественно при тяжелом течении пневмонии (50% и 23,5%).
37
7. По результатам патоморфологических исследований умерших больных c
гриппом А/H1N1/09 выявлена ассоциация с факторами риска, среди которых
наиболее частыми оказались ожирение (59,6%) и ХОБЛ (48,9%). При
аутопсии обнаружены преимущественно патоморфологические маркеры
ОРДС (93,6%) на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови (98%), паренхиматозной дистрофии внутренних органов (95,7%),
инфекционно-токсического шока (46,8%), повреждения мышечной ткани
(47%).
8. У пациентов, перенесших пневмонию на фоне гриппа А/H1N1/09, длительно
сохраняются респираторные симптомы, астения, повышенный уровень IF
(до 6 месяцев); у
пациентов, перенесших тяжелую пневмонию, в 20%
случаях был сформирован диффузный пневмофиброз.
9. Показатель сатурации артериальной крови (SpO2) коррелирует с основными
изученными клинико-лабораторными параметрами: наиболее тесная связь с
объемом инфильтрации легочной ткани (r=-0,78), содержанием КФК (r=0,68), ЛДГ (r=-0,70), ДЭК (r=-0,70), TNFα (r=-0,54), IFγ (r=-0,52), sICAM (r=0,46). Параметры, характеризующие состояние иммунитета, повреждение
эндотелия и мышечной ткани разнонаправлено связаны между собой: IFγ с
показателями TNFα, sICAM и Ig А (r=0,61), с Ig М (r=0,68), с IL 10 (r=-0,52);
ДЭК с уровнем КФК и ЛДГ (r=0,61 и r=0,58); sICAM с TNFα (r=0,65), с IFγ
(r=0,59); sICAM и IL 10 (r=-0,68). Выявленные корреляционные взаимосвязи
указывают на наличие взаимоотягощающих процессов в патогенезе
пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09.
10.Прогностическими факторами риска тяжелой пневмонии у больных гриппом
А/H1N1/09 служат: объем инфильтрации легочной ткани, ЧДД, SpО2,
уровень HNP 1-3, содержание нейтрофилов, TNFα. В качестве маркеров
развития ОПЛ/ОРДС у больных пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09
являются: низкий показатель SpО2, высокий уровень ЛДГ, увеличенное
содержание нейтрофилов, большой объем инфильтрации легочной ткани.
Наибольшее значение в прогнозировании риска летального исхода при
38
гриппе А/H1N1/09 имеют:
наличие ОПЛ/ОРДС, высокий уровень КФК,
большой объем инфильтрации легочной ткани, увеличенное содержание
нейтрофилов.
11.Наиболее тесно связанными с развитием пневмонии у больных гриппом
А/H1N1/09 явились полиморфизмы 592 C/С, 819 C/С, 1082 G/G гена IL10. В
качестве предиктора тяжелого течения пневмонии и развития ОПЛ/ОРДС
при гриппе А/H1N1/09 выявлен гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC);
(1082 GG)]. Наибольшее значение в прогнозировании летального исхода у
больных гриппом А/H1N1/09 имеет гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC);
(1082 GG); CD14 (159 CС)].
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентов с избыточной массой тела и ожирением, артериальной
гипертензией,
ХОБЛ,
а
также
при
отсутствии
вакцинации
и
противовирусной терапии ингибиторами нейраминидазы в течение 48 часов
от начала заболевания следует относить к группе высокого риска развития
тяжелых форм пневмонии при гриппе А/H1N1.
2. Для диагностики тяжелого течения пневмонии, развития ОПЛ/ОРДС и
летального исхода при гриппе А/H1N1 в комплексном обследовании
необходимо оценивать объем инфильтрации легочной ткани, ЧДД, SpО2,
содержание незрелых форм нейтрофилов, КФК, ЛДГ,
уровень HNP1-3,
TNFα.
3. С целью выявления групп повышенного риска тяжелого течения гриппа
А/H1N1 необходимо проводить молекулярно-генетическое тестирование,
что позволит разработать индивидуальные методы профилактики и
коррекции иммунитета у таких лиц.
4. Выявление гаплотипов [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] и [TNF
(308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 C/С)] сопряжено с большим
риском развития ОПЛ/ОРДС и летального исхода, что требует повышенной
39
настороженности в случае развития вирусной пневмонии у носителей
данных генетических маркеров.
5. Всем пациентам, перенесшим пневмонию на фоне гриппа А/H1N1, после
выписки из стационара необходимо динамическое наблюдение и проведение
реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе.
6. При гриппе А/H1N1 ингибиторы нейраминидазы наиболее эффективны в
первые 48 часов от начала заболевания. При развитии пневмонии у больных
гриппом А/H1N1 показана эмпирическая антибактериальная терапия
цефалоспоринами IV поколения, «респираторными» фторхиналонами,
карбапенемами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, определенных ВАК:
1. Клинические особенности внебольничной пневмонии у больных гриппом
А/H1N1 / А.В. Говорин, О.М. Серебрякова, А.П. Филев, Е.Н. Романова //
Пульмонология. – 2010. - №5. – С. 27-29.
2. Прогностическое значение некоторых клинических и лабораторных
показателей у больных пневмонией во время пандемии гриппа типа
А(H1N1) / А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Лукьянов, Е.Н. Романова //
Пульмонология. – 2011. - №1. – С. 41-45.
3. Романова Е.Н. Состояние реконвалесцентов после гриппа А/H1N1,
осложненного пневмонией / Е.Н. Романова, А.В. Говорин, О.М.
Серебрякова // Сибирский медицинский журнал. – 2011. - № 4. – С. 73-75.
4. Закономерности изменения лабораторных показателей при пневмонии у
больных гриппом A/H1N1 / Е.Н. Романова, О.М. Серебрякова, А.В.
Говорин, А.П. Филев // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011.
- №4. – C. 23-27.
5. Повреждение эндотелия у больных пневмонией во время пандемии
гриппа А(H1N1) и возможность его коррекции [Электронный ресурс] /
В.В. Горбунов, С.А. Лукьянов, А.В. Говорин, Е.Н. Романова [и др.] //
40
Забайкальский медицинский вестник. – 2011. - №2. – С. 104-111. Режим
доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2. - Загл. с экрана (15.04. 2012).
6. Ранняя диагностика и этиотропная терапия пневмонии во время
пандемии гриппа А(H1N1) / В.В. Горбунов, А.В. Говорин, С.А. Лукьянов,
Е.Н. Романова // Сибирский медицинский журнал. – 2011. - № 7. – С. 7982.
7. Грипп А(H1N1), осложненный пневмонией: прогнозирование течения и
исхода заболевания / С.А. Лукьянов, В.В. Горбунов, А.В. Говорин, Е.Н.
Романова [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2011.
– Выпуск 42. – С. 17-22.
8. Уровень в крови цитокинов (IF, TNF, IL-10) и молекулы межклеточной
адгезии (sICAM-1) при пневмонии у больных гриппом A/H1N1 / Е.Н.
Романова, А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Лукьянов // Медицинская
иммунология. – 2012. - № 1-2. - С. 153-156.
9. Cодержание дефензинов в крови при пневмониях у больных гриппом
A/H1N1 / Е.Н. Романова, А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Лукьянов //
Медицинская иммунология. – 2012. - № 3. - С. 239-242.
10.Особенности клинико-рентгенологических проявлений пневмонии у
больных гриппом А/H1N1 / О.М. Серебрякова, Е.Н. Романова, А.В.
Говорин, А.П. Филев [и др.] // Клиническая медицина. - 2012. - № 6. - С.
70-72.
11.Анализ противовирусной и антибактериальной терапии пациентов с
пневмониями на фоне гриппа А/H1N1 / Е.Н. Романова, А.В. Говорин,
О.М. Серебрякова, А.П. Филев [и др.] // Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия. - 2012. - №14 (3). – С. 252-259.
12.Cостояние гуморального иммунитета при пневмониях у больных гриппом
A/H1N1 / Е.Н. Романова, А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Лукьянов //
Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2012. - № 5. - С. 13-16.
13.Маркеры повреждения эндотелия и провоспалительные цитокины при
пневмониях у больных гриппом А/H1N1 [Электронный ресурс] / Е.Н.
41
Романова, А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Лукьянов // Забайкальский
медицинский вестник. – 2013. - №1. – С. 83-87. Режим доступа:
http://medacadem.chita.ru/zmv2. - Загл. с экрана (15.01. 2013).
14.Романова Е.Н. Генетический полиморфизм TNF, IL-10, еNOS у
больных гриппом A/H1N1, осложненным пневмонией / Е.Н. Романова,
А.В. Говорин // Терапевтический архив. – 2013. - №3. – С. 58-62.
15.Романова Е.Н. Генетический полиморфизм и продукция цитокинов у
больных гриппом
A/H1N1, осложненным пневмонией // Цитокины и
воспаление. – 2013. - №1-2. – С. 66-71.
Прочие:
16.Клинические особенности внебольничных пневмоний, осложнивших
грипп А(H1N1)/09 / А.В. Говорин, А.П. Филев, Е.Н. Романова, О.М.
Серебрякова [и др.] / под ред. Г.Г. Онищенко //
Организация и
проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии
гриппа А(H1N1)/09 - в октябре - декабре 2009 г в Забайкальском крае. Новосибирск: Наука, 2011. - 268 с.
17.Пат. №2440577 Российская Федерация. Способ ранней диагностики
вирусной пневмонии / Горбунов В.В., Говорин А.В., Лукьянов С.А.,
Романова Е.Н.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Читинская
государственная медицинская академия». - № 2010126238/15; заявл.
25.06.2010. - 8 с.
18.Случай успешной продленной ИВЛ у пациентки с пневмонией на фоне
гриппа
A/H1N1 (стационарное и амбулаторное ведение) / Е.Н.
Романова, О.М. Серебрякова, А.П. Филев, А.В. Говорин // Материалы
Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1». – Чита, 2010. - С. 89-91.
19.Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при пневмониях на
фоне гриппа A/H1N1 / О.М. Серебрякова, Е.Н. Романова, А.П. Филев,
А.В.
Говорин
//
Материалы
Всероссийской
научно-практической
42
конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа
А/H1N1». – Чита, 2010. - С. 92-93.
20.Особенности клинической картины пневмоний на фоне гриппа A/H1N1 /
А.П. Филев, О.М. Серебрякова, Е.Н. Романова, А.В. Говорин //
Материалы
Всероссийской
научно-практической
конференции
с
международным участием «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1». – Чита,
2010. - С. 96-98.
21.Особенности прогноза исхода заболевания у больных вирусными
пневмониями при гриппе типа А/H1N1 / В.В. Горбунов, А.В. Говорин,
С.А. Лукьянов, Е.Н. Романова // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Итоги эпидемии
гриппа А/H1N1». – Чита, 2010. - С. 69-72.
22.Синдром эндотелиоза у больных вирусными пневмониями при гриппе
типа A/H1N1 / В.В. Горбунов, А.В. Говорин, С.А. Лукьянов, Е.Н.
Романова
//
Материалы
Всероссийской
научно-практической
конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа
А/H1N1». – Чита, 2010. - С. 125-128.
23.Прогностическое
значение
некоторых
показателей
при
вирусных
пневмониях во время пандемии гриппа А/H1N1 / В.В. Горбунов, А.В.
Говорин, С.А. Лукьянов, Е.Н. Романова // Материалы II международной
научно-практической конференции «Экология. Здоровье. Спорт». – Чита,
2010. - С. 116-119.
24.Романова Е.Н. Содержание TNF и IF у больных гриппом A/H1N1 и у
реконвалесцентов через 6 месяцев / Е.Н. Романова, О.М. Серебрякова,
С.А. Лукьянов // Материалы ХVIII Российского Национального конгресса
«Человек и лекарство». – М., 2011. – С. 282-283.
25.Романова Е.Н. Особенности течения ОРВИ в амбулаторных условиях в
период эпидемии гриппа A/H1N1 / Е.Н. Романова, Е.А. Томина, Ю.Ф.
Гатиятов // Материалы ХVIII Российского Национального конгресса
«Человек и лекарство». – М., 2011. – С. 228.
43
26.Рентгенологические
особенности
внебольничных
пневмоний,
осложнивших течение гриппа A/H1N1 / О.М. Серебрякова, Е.Н.
Романова, А.П. Филев, Е.Б. Перевалова // Материалы ХVIII Российского
Национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2011. – С. 232.
27.Развитие ОПЛ/ОРДС у больных гриппом А/H1N1 / Е.Н. Романова, О.М.
Серебрякова, А.В. Говорин, А.П. Филев // Материалы V Байкальской
межрегиональной конференции. – Иркутск, 2011. – С. 13-15.
28.Содержание интерферона гамма при пневмониях у больных гриппом
A/H1N1/ Е.Н. Романова, А.В. Говорин, С.А. Лукьянов, В.В. Горбунов //
Материалы IV Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего
Востока. – Благовещенск, 2011. – С. 79-81.
29.Клинико-рентгенологические
особенности
реконвалесцентов
после
гриппа А/H1N1, осложненного пневмонией / Е.Н. Романова, А.В.
Говорин // Забайкальский медицинский журнал. – 2011. - №3. – С. 51-52.
30.Грипп A(H1N1), осложненный пневмонией: прогнозирование течения и
исхода заболевания / С.А. Лукьянов, А.В. Говорин, В.В. Горбунов, Е.Н.
Романова // Сборник трудов XXI Национального Конгресса по болезням
органов дыхания. – Уфа, 2011. – С. 197.
31.Результаты наблюдения за реконвалесцентами после гриппа A/H1N1,
осложненного пневмонией / С.А. Лукьянов, В.В. Горбунов, Е.Н.
Романова,
А.В.
практической
Говорин
конференции
//
Материалы
«Итоги
Всероссийской
эпидемии
гриппа
научноА/H1N1»,
посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки. – Челябинск,
2011. - С. 18-21.
32.Содержание
маркеров
патологической
активации
эндотелия
и
провоспалительных цитокинов при пневмонии у больных гриппом
A/H1N1 / С.А. Лукьянов, В.В. Горбунов, Е.Н. Романова, А.В. Говорин //
Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Итоги
эпидемии гриппа А/H1N1», посвященной закрытию Всероссийского
фестиваля науки. – Челябинск, 2011. - С. 18-21.
44
33.Некоторые показатели периферической крови у больных гриппом
A/H1N1 / О.М. Серебрякова, Е.Н. Романова, А.П. Филев, Е.Б.
Перевалова // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. – М.,
2011. – С. 200.
34.Романова Е.Н. Клинические особенности реконвалесцентов после
гриппа A/H1N1, осложненного пневмонией / Е.Н. Романова, А.В.
Говорин,
О.М.
Серебрякова
//
Материалы
ХIX
Российского
Национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2012. – С. 191.
35.Содержание в крови дефензинов нейтрофилов при пневмониях на фоне
гриппа A/H1N1 / Е.Н. Романова, А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А.
Лукьянов // Забайкальский медицинский журнал. Материалы научнопрактической конференции с международным участием «Болезни
органов дыхания: от ребенка к взрослому». – Чита, 2012. С. 53-55.
36.Особенности пневмоний при гриппе A/H1N1 по данным лучевых методов
исследования / О.М. Серебрякова, Е.Н. Романова, А.В. Говорин, А.П.
Филев // Забайкальский медицинский журнал. Материалы научнопрактической конференции с международным участием «Болезни
органов дыхания: от ребенка к взрослому». – Чита, 2012. - С. 56-58.
37.Романова Е.Н. Катамнестическое исследование пациентов, перенесших
пневмонию на фоне гриппа A/H1N1 / Е.Н. Романова, А.В. Говорин, О.М.
Серебрякова // Забайкальский медицинский журнал. Материалы научнопрактической конференции с международным участием «Болезни
органов дыхания: от ребенка к взрослому». – Чита, 2012. - С. 55-56.
38.Микрофлора дыхательных путей при пневмонии на фоне гриппа А/H1N1
/ Е.Н. Романова, А.В. Говорин, О.М. Серебрякова, А.П. Филев //
Материалы III съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. –
Новосибирск, 2012. – С. 92.
39.Маркеры
повреждения
мышечной
ткани
при
гриппе
A/H1N1,
осложненном пневмонией / С.А. Лукьянов, В.В. Горбунов, Е.Н.
Романова, А.В. Говорин [и др.] // Материалы II Всероссийской научно-
45
практической
конференции
«Профилактика
гриппа
и
острых
респираторных инфекций». – Челябинск, 2012. - С. 12 -13.
40.Романова Е.Н. Полиморфизм генов цитокинов у больных гриппом
A/H1N1, осложненным пневмонией / Е.Н. Романова, А.В. Говорин //
Материалы ХХII Национального конгресса по болезням органов дыхания.
– Москва, 2012. - С. 195.
41.Содержание Ig A, M, G при пневмониях на фоне гриппа A/H1N1 / Е.Н.
Романова, А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Лукьянов // Материалы
ХХII Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва,
2012. - С. 195-196.
42.Endothelial damage markers in patients with pandemic influenza A (H1N1/09)
/ Sergei Lukyanov, Anatoly Govorin, Vladimir Gorbunov, Elena Romanova //
Annual Congress European Respiratory Society. Vienna, 2012. European
Respiratory Journal. - Vol. 40. - Sup. 56. – P.2544.
43.Early diagnosis and causal treatment of pneumonia associated with pandemic
influenza A (H1N1) virus / Sergei Lukyanov, Vladimir Gorbunov, Anatoly
Govorin, Elena Romanova [et al.] // Annual Congress European Respiratory
Society. Vienna, 2012. European Respiratory Journal. - Vol. 40. - Sup. 56. P.568.
44.Анализ этиотропной терапии пациентов с гриппом A/H1N1 осложненным
пневмонией / Е.Н. Романова, А.В. Говорин, О.М. Серебрякова, А.П.
Филев // Материалы I съезда терапевтов Забайкальского края. – Чита,
2013. - С. 175-177.
45.Повреждение мышечной ткани при гриппе А/H1N1/09 / Е.Н. Романова,
А.В. Сепп, А.В. Говорин, С.А. Лукьянов // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции, посвященной 60-летию Читинской
государственной медицинской академии. – Чита, 2013. - С. 145-146.
46.The damage of skeletal muscles due to A (H1N1v) virus / Sergei Lukyanov,
Vladimir Gorbunov, Anatoly Govorin, Elena Romanova // Annual Congress
46
European Respiratory Society. Vienna, 2013. European Respiratory Journal. Vol. 40. - Sup. 56. - P.4401.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКО - алиментарно-конституциональное ожирение
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
БА - бронхиальная астма
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ДВСК - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДЭК - десквамированные эндотелиоциты
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ОПЛ - острое повреждение легких
ОПН - острая почечная недостаточность
КТ - компьютерная томография
КФК - креатинфосфокиназа
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
ОР - относительный риск
ОШ - отношение шансов
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РТГА - реакция торможения гемаглютинации
САД - систолическое артериальное давление
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЭКГ - электрокардиография
FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемом воздухе
Ig - иммуноглобулины
IFγ - интерферон гамма
IL - интерлейкины
HNP 1-3 - α-дефензины нейтрофилов
SpO2 - сатурация кислорода капиллярной крови
sICAM-1 - молекула межклеточной адгезии-1
TNFα - фактор некроза опухолей