Тезис неврол отд №1

И.А.Суслова, И.А.Сафронова, А.П.Казанкова, И.А.Орлова, Д.А.Шаров, О.А.Морозова
МУЗ «Центральная городская больница», г.Чебоксары
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСТРОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА СМЕШАННОЙ
ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции, они поражают практически все органы и системы организма человека и вызывают латентную, острую и хронические формы инфекции. В настоящее время известны 8 антигенных серотипов вирусов герпеса. Наиболее часто вызывают поражение нервной системы герпесвирусы 1 типа (острый
герпетический некротический геморрагический энцефалит – до 95% энцефалитов, вызванных герпесвирусами) и вирус ветряной оспы (опоясывающий герпес). Ежегодно в России регистрируются заболевания нервной системы, обусловленные герпесвирусами, у 23 тысяч человек, с летальностью от 5 до 70% в зависимости от клинической формы поражения. Герпесвирусная инфекция протекает как моноинфекция у 22-24% больных, в большинстве случаев
имеет место смешанная герпесвирусная инфекция. Первичные вирусные энцефалиты встречаются достаточно редко. Заболеваемость герпетическим энцефалитом составляет 2-4 случая
на 1 млн.человек в год. Приводим собственное наблюдение случая острого вирусного энцефалита, вызванного смешанной герпесвирусной инфекцией.
Пациентка К., 26 лет, поступила в неврологическое отделение в экстренном порядке по
«скорой помощи» в сопровождении мужа 21.11.08г. Пациентка сама активно жалоб не
предъявляла. Со слов мужа в этот день возник приступ насильственного поворота головы и
глаз право, пациентка не реагировала на обращенную речь. По наводящим вопросам пациентка рассказывала: «Приступ начинался с лёгкого головокружения внутри головы, общей
слабости, справа появлялся яркий, красочный круг, он закручивался, потом все проходило».
Длительность этого приступа составляла несколько минут. Анамнез заболевания собран со
слов мужа и матери. Заболела 19.11.08г., когда впервые возникли парциальные полиморфные
эпиприступы бодрствования (по описанию это сложные парциальные психосенсорные, адверсивные с насильственным поворотом головы и глаз вправо, правосторонним лицевым гемиспазмом, тоническим сведением правой руки вверх и в сторону) и сна (генерализованные
судорожные приступы с нарушением дыхания, выделением пенистой слюны 19.11.08 и
21.11.08г.). Всего за три дня наблюдалось не менее 10 приступов. Родственники за медицинской помощью до 21.11.08г. не обращались, так как думали, что «ничего особенного, навер-
но обморок, переутомление». 19.11.08г. однократно родственниками было зафиксировано
повышение температуры до 37,2*С. 21.11.08г. пациентка в сопровождении мужа обратилась
к поликлиническому врачу с жалобами на приступы головокружения. Неврологом был выставлен диагноз «Вегетососудистая дистония. Эписиндром» и больная была отправлена на
дообследование (УЭГ, ЭЭГ) с повторной явкой в этот же день после обследования. Больная,
не пройдя обследование, в сопровождении мужа вернулась домой. По возвращению домой у
пациентки возник фокальный эпиприступ после чего была вызвана бригада «скорой помощи». Из анамнеза жизни было известно, что больная родилась в срок, доношенным здоровым
ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту, без отклонений. Образование больной высшее, педагогическое. Замужем, сыну 1,5 года. Находилась в отпуске по уходу за ребенком. В возрасте 6 лет перенесла сотрясение головного мозга (подтверждающих медицинских документов не было). Не достоверно было известно, что за месяц до госпитализации
перенесла ОРВИ с повышением температуры тела до 37,4*С (длительность неизвестна).
Первоначально заболел ребенок. У него отмечалась высокая температура, по поводу чего
они были направлены бригадой «скорой помощи» в инфекционную больницу, но от госпитализации отказались. Наследственность по нервно-психическим заболеваниям и эпилепсии не
отягощена.
При объективном осмотре в день госпитализации: общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Кожные покровы чистые, влажные, физиологической окраски.
На коже ладоней отмечались следы от собственных ногтей. АД=122/80 мм рт ст, ЧСС=84
удара в 1 минуту, ритм правильный, ЧДД=16 в 1 минуту, Т=36,4*С. В соматическом статусе
патологических отклонений не выявлено. В ясном сознании, астенизирована, контакт периодически затруднен из-за снижения уровня внимания. Критика к своему состоянию и память
снижены. Мышление замедлено. Периодически не отвечала на вопросы. Не выполняла простых инструкции или после неоднократных повторений. Менингиальных симптомов не обнаружено. Лёгкая девиация языка вправо. Мышечной слабости не отмечалось. Походка не
нарушена, Мышечный тонус не изменен, норморефлексия с анизорефлексией d>s, клонусоид
правой стопы, снижены брюшные рефлексы с обеих сторон. Патологические стопные и кистевые рефлексы не выявлены. Лёгкое пошатывание в позе Ромберга в разные стороны. При
выполнении пальце-носовой пробе выявлена легкая интенция с обеих сторон, неуверенность
и замедленность при выполнении коленно-пяточной пробы. Нарушений в чувствительной
сфере не обнаружено. Во время осмотра пациентка перестала реагировать на осмотр и отвечать на вопросы, возник сложный фокальный эпиприступ с насильственным поворотом головы и глаз вправо, правосторонний лицевой гемиспазм, отведение правой рук вверх и в сторону. Длительность приступа составила 40-45 секунд. После приступа отмечена амнезия
предыдущие события, не узнавала врача. На основании жалоб, анамнеза, результатов объективного осмотра был выставлен предварительнй диагноз: «Эпилептический синдром. Впервые возникшие сложные парциальные психосенсорные, адверсивные эпиприступы бодрствования, вторично-генерализованные судорожные приступы сна. Состояние после повторных
сложных парциальных приступов от 19,20,21.11.08г. Не исключается очаговая патология головного мозга слева в лобно-височной области». Проводился дифференциальный диагноз со
следующими заболеваниями: опухоль головного мозга, острый вирусный энцефалит, острый
рассеянный энцефалит.
В проведенных на начальном этапе общеклинических, биохимических и иммунологических исследованиях (исследования проведены в максимально полном объеме) без значимых
патологических отклонений, за исключением повышения СОЭ до 25 мм/ч от 21.11.08г. Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) от 25.11.08г.- цитоз 16 (лимфоцититарный плеоцитоз
75%), белок 0,33г/л, сахар – 3,6ммоль/л, хлориды -106ммоль/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, обзорной рентгенографии органов грудной полости патологии не выявлено. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга от
22.11.и 25.11.08г. органической патологии головного мозга не выявили. На основании жалоб,
анамнеза, объективного осмотра и результатов лабораторно-инструментального обследования был выставлен клинический диагноз: Острый лимфоцитарный (вирусный) менингоэнцефалит. Был проведен анализ СМЖ методом ПЦР от 25.11.08г. на вирус простого герпеса 1,2
типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр(ВЭБ), микобактерии туберкулёза, микоплазмы
Не дожидаясь анализа ликвора, с 24.11.08г. была назначена противогерпетическая терапия
(ацикловир в дозе 10мг/кг 3 раза в день в/в капельно). 28.11.08г.был получен анализ СМЖ
методом ПЦР: реакция положительная (+++) на вирус ВЭБ.
С первого дня пациентка получала противоэпилептическую терапию (карбамазепин по
200мг 4 раза в день, фенобарбитал100мг 1 раз в день, релниум 10 мг в/м 1-2 раза в день при
появлении эпипритупов). Положительной динамики в объективном состоянии пациентки не
отмечалось. С 25.11.08 продуктивный контакт с больной стал практически невозможен. Пациентка находилась оглушенном сознании, стали значительно длительнее и чаще пароксизмальные нарушения. Периодически возникало психомоторное возбуждение. Пациентка испытывала зрительные и сенсорные галлюцинации, была агрессивна, отмечалась бессвязность
мышления, речи до полного отсутствия вербального контакта. Сохранялись частые сложные
парциальные моторные, преимущественно фациальные эпиприступы, в том числе фокальные
оромандибулярные. 27.11.08г. пациентка была переведена в реанимационное отделение.
На фоне противовирусной терапии повторно проводились исследования СМЖ методом
ПЦР. В анализе СМЖ от 11.12.08г. была отмечена отрицательная реакция на ВЭБ и положи-
тельная реакция (++++) на вирус герпеса 6 типа. Аналогичный результат получен и при исследовании СМЖ от 26.12.08г. (на 36 день госпитализации и на 32 день от начала противовирусной терапии).
При проведении ЭЭГ (24.11., 12.12., 26.12.08г.) выявлены умеренные, на грани с выраженными, диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с диффузной эпилептиформной активностью и локальными эпилептиформными изменениями в височной и центрально-теменной области слева, которые постепенно нарастали до признаков
интрацеребральной дизрегуляции с межполушарной разобщенностью, доминированием эпилептиформного очага в правой гемисфере, предположительно в лобно-височной области, с
замещением высокочастотной медленноволновой активностью тета-и дельта-диапазона.
Пациентка была неоднократно проконсультирована специалистами, проводились повторные консилиумы с привлечением главных специалистов республики и города, сотрудников
кафедр Чувашского государственного университета имени И.Н.Ульянова.
Проводимая терапия включала: ацикловир, панавир, циклоферон, виферон, иммуноглобулин, ронколейкин, свежезамороженная плазма, альбумин, антиконвульсанты (финлепсин
600мг/сутки, фенобарбитал 200мг/сут, депакин 1800мг/сут, реланиум4-6мл/сутки), оксибутират натрия, антибиотикотерапия, цитофлавин, актовегин, церебролизин, промедол, магния
сульфат, реамберин, симтоматическая терапия. В динамике общеклинических анализов отмечалось с 22.11.08: лейкоцитоз в крови до 15,9х10/л, повышение СОЭ до 33мм/ч. Периодически отмечено повышение температуры до 38*С. С 19.12.08 почти постоянное повышение
температуры тела до 38-38,8*С. В неврологическом статусе за весь период лечения без значимой положительной динамики: нарастала мышечная гипотония, анизорефлексия с конечностей d>s, клонусы стоп и намек на положительный симптом Бабинского, больше справа.
Эпистатус сложных парциальных полиморфных моторных и психомоторных приступов.
Резкое ухудшение состояние наступило 27.12.08г. Возникло падение артериального давления, повышение температуры тела до 41,3*С появились признаки дыхательной недостаточности. Пациентка была переведена на аппаратную ИВЛ. Проводилась постоянная внутривенная инфузия симпатомиметиков, терапия отека мозга. Несмотря на проводимую терапию
на 37 день стационарного лечения наступила смерть пациентки. Заключительный диагноз:
Острый вирусный менингоэнцефалит, вызванный герпесвирусами ВЭБ и вирусом герпеса
человека 6 типа, тяжёлое течение. Симтоматическая эпилепсия. Эпилептический статус фокальных полиморфных эпиприступов, редкие вторично генерализованные эпиприступы.
Осл.: Отёк головного мозга. Дислокационный синдром. Вклинение ствола мозга в большое
затылочное отверстие.
После патологоанатомического исследования был выставлен диагноз: Эпилепсия, идеопатическая форма, парциальные эпиприступы с вторичной генерализацией (клинически), эпилептический статус (клинически), очаговая дистрофия и атрофия нервных клеток, очаговый
глиоз, единичные микрокальцинаты. Осложнения: Острое венозное полнокровие паренхиматозных органов. Очаговые субарахноидальные кровоизлияния в области больших полушарий
и мозжечка. Очаговая ишемия миокарда. Диффузный некронефроз. Гидроторакс. Асцит.
Отек и набухание головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие.
Сопутствющий: Фолликулярные кисты яичников. Гипоплазия коркового слоя надпочечников. Острый катаральный энтерит. Псевдомембранозный (медикаментозный) колит. Микрофоллликулярный зоб. В связи с расхождением диагноза II категории в связи с объективными
трудностями диагностии были организованы дополнительные консультации.
Данный случай был проконсультирован в НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов
им. М.П.Чумакова, г.Москва, профессором Е.П.Деконенко, а также ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» г.Санкт-Петербург, директор института академик РАМН, профессор
Ю.В.Лобзин и сделано следующее консультативное заключение. При детальном микроскопическом изучении микротомных срезов головного мозга была выявлена отечность и набухание коркового вещества лобной доли левого полушария; в веществе мозга участки васкулита, диссеминированные очаги демиелинизации и «сетчатого» отека, периваскулярный астроглиоз, нейрофагирующие розетки, глиальные разрастания микро-астроцитарного состава.
Жалобы, наличие инфекционного анамнеза, дебюта заболевания с фокальных, непрерывно
прогрессирующих припадков, наличие очаговой неврологической симптоматики, воспалительные изменения в ликворе и крови, а также обнаружение резко положительных результатов молекулярно-генетических методов диагностики ЦНС на вирусы герпеса позволяют считать правомочным окончательный диагноз: Менингоэнцефалит смешанной герпесвирусной
этиологии (вирус герпеса 6 типа+ВЭБ), острое течение. Рекомендовано для подтверждения
диагноза проводить исследование ЦСЖ и крови методом ИФА на специфические антитела к
вирусам герпеса. В лечении энцефалитов данной этиологии использовать стероидные гормоны в ранние сроки и в больших дозах энтерально. При неэффективности противогерпетической терапии в стандартных дозах применять более высокие дозы ацикловира. Рекомендован
более ранний перевод на ИВЛ в связи с угнетением сознания. После проведенных консультаций вопрос расхождения диагнозов был снят.
Обсуждение клинического случая. Диагноз был верифицирован с помощью МРТ исследования головного мозга, ПЦР –исследования ликвора и ЭЭГ. Заболевание было резистентно к противовирусной терапии, а эпистатус к классической противоэпилептической терапии. После летального исхода возник вопрос верификации диагноза на основе результатов
аутопсии. Патологоанатомы не находили никаких специфических воспалительных изменений характерных для герпетического энцефалита и стали склоняться к диагнозу идиопатической эпилепсии. Эпилепсия классифицируется по специфичности синдромов, видам приступов, этиологии, наследственности, возрастом дебюта и возможными структурными изменениями в мозге. Каждая возрастная группа характеризуется набором определенного числа
форм эпилепсии и эпилептических синдромов, поэтому возраст дебюта – весьма важный диагностический признак. Зная возраст дебюта и вид приступа, дифференциальнодиагностический поиск сужается до нескольких форм. Идиопатические фокальные эпилепсии в основном возникают до 20 летнего возраста. Начало эпилепсии в виде эпистатуса
встречается в 12% случаев. К основным причинам симптоматической эпилепсии более позднего возраста относятся: пороки развития, травма, ЦВЗ, опухоли и нейроинфекции. При
идиопатической эпилепсии патоморфологически наиболее часто обнаруживаются мезиальный темпоральный склероз (в более половине случаев), представляющий собой гиппокампальный склероз и атрофию, гибель нейронов зубчатой извилины, пороки развития мозга
(гетеротопии, кортикальные дисплазии) 15-25%, чаще у детей, глиальные опухоли 10-15%
случаев, черепно-мозговая травма – 5-10% случаев. Патоморфология вирусных энцефалитов
представлена периваскулярным воспалением, набуханием и дегенеративными изменениями
нервных элементов. Патоморфологические находки варьируют в зависимости от этиологии.
При герпетическом энцефалите выявляют тельца Коудри типа А. При поражении ВПГ-2
некрозы в сером и белом веществе головного мозга, преимущественно в коре височных долей. При цитомегаловирусной этиологии сначала возникают воспаление и очаговые некрозы,
затем фиброз и кальцификация. Иногда выявляют патогномоничные гигантские клетки с
ядерными включениями (клетка «совиный глаз»), чаще их находят в эпителиальной ткани.
Но встречаются не классические случаи, при морфологическом исследовании которых, особенно при герпетическом энцефалите вызванном ВПГ 6 типа, может быть не выявлено специфических изменений характерных для типичных герпетических энцефалитов. В мировой
научной литературе встречаются единичные публикации касающиеся энцефалитов у взрослых, вызванных ВПГ 6 типа. При проведении диагностики вирусного энцефалита в его пользу могут указывать следующие критерии: инфекционно-воспалительный анамнез; острое
начало с коротким продромальным периодом, очаговая неврологическая симптоматика; полиморфные парциальные простые и сложные эпиприпадки, которые могут протекать в дебюте виде эпистатуса; парциальный характер эпиактивности на ЭЭГ; незначительный лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ; положительный ПЦР-анализ СМЖ на вирусы; выявление
вирусспецифичных антител методом ИФА в сыворотке крови и СМЖ; специфические изменения по МРТ головного мозга, которых может и не быть; возможные специфические изме-
нения при проведении биопсии головного мозга и в итоге положительная динамика на фоне
противовирусной терапии. Если наступает летальный исход в результате вирусного энцефалита вызванного ВПГ 6 типа, подтвержденного ПЦР методом, то при большинстве перечисленных критериев окончательный клинический диагноз может не вызывать сомнений. При
проведении аутопсии патологоанатомы не находит специфических вирусиндуцированных
изменений в головном мозге. Отсюда следует расхождение диагнозов между выставленным
посмертным и патологоанатомическим диагнозом. Патологоанатом зачастую не берет во
внимание всех клинических и лабораторных критериев, а опирается лишь на морфологическую картину и если ядром клинической картины был эпистатус парциальных полиморфных
приступов, он выставляет основным диагнозом эпилепсию, но не симптоматическую (что
было верифицировано по ЭЭГ и клинической картине), а идиопатическую. Каким образом в
стерильной спинномозговой жидкости появился ВПГ 6 типа? Вероятны несколько вариантов: 1) реактивация латентной инфекции на фоне эпиприступа, 2) первичная инфекция, вызвавшая энцефалит, 3) постоянная персистенция возбудителя на определенном субклиническом уровне. Хочется привлечь внимание к проблеме вирусных энцефалитов вызванных не
типичными вирусами герпес группы. На что же опираться клиницисту в постановке диагноза? ПЦР диагностика в иностранной литературе является «золотым стандартом» в постановке диагноза вирусного энцефалита, в то же время специфичность этого метода морфологами
ставиться под сомнение. В ведущих научных центрах занимающихся проблемой энцефалитов результаты ПЦР-метода предпочитают подтверждать серологическими методами, в
частности ИФА. Вероятно эта проблема связана с несовершенством этого метода диагностики в нашей стране. До сих пор нет протоколов и стандартов диагностики для нейроинфекционной патологии. Вероятно по мере накопления научного материала по проблеме атипичных
герпетических энцефалитов эти вопросы будут обсуждаться на высоких научных форумах.
При достаточной изученности вирусов герпеса все-таки многие проблемы остаются не разрешенными. Возможно в будущем вирусы герпеса, учитывая их склонность к персистенции,
в том числе и клетках нервной системы, станут предметом изучения качестве возможного
этиологического фактора многих неврологических и психических заболеваний. В мировой
научной литературе можно встретить достаточное количество публикаций про энцефалит
Расмуссена, фебрильные судороги, аутизм, шизофрения, рассеянный склероз, синдром хронической усталости, где в качестве возможного этиологического фактора представляется
ВПГ 6 типа. Данные вопросы требуют дальнейшего изучения и уточнения.