Оспанова Меруерт Амерзаевна

1
На правах рукописи
Оспанова Меруерт Амерзаевна
Озон/NO- ультразвуковой метод лечения острых гнойных
синуситов с применением синус катетера ЯМИК
14.01.03- болезни уха, горла и носа
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
2
Работа выполнена на курсе оториноларингологии Южно- Казахстанской
государственной фармацевтической академии.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор, Заведующая курсом
оториноларингологии ЮКГФА
Оспанова Сания Амерзаевна
Научный консультант:
Академик РАМТН, Директор НИИ Биомедицинских технологий и
приборостроения ОмГТУ
Педдер Валерий Викторович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии
лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова МЗ РФ
Магомедов Магомед Малаевич
Доктор медицинских наук, руководитель отдела ГБУЗ МНПЦ
оториноларингологии ДЗМ Туровский Андрей Борисович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы
народов».
Защита состоится « » ______________2013 года в ___ часов на заседании
Диссертационного Совета /Д. 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения
Москвы, по адресу: 117152, г.Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский
научно- практический Центр оториноларингологии» ДЗМ
Автореферат разослан «
» _________ 2013 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
Кандидат медицинских наук
Лучшева Ю.В.
3
Введение
Актуальность
В
настоящее
время
одной
из
актуальных
проблем
современной оториноларингологии являются воспалительные заболевания
околоносовых пазух (ОНП). Согласно научным данным последнего
десятилетия синуситы составляют от 15 - 36% всех заболеваний ЛОР органов (В.Т. Пальчун и А.И. Крюков, 2001; А.И. Крюков и соавт., 2002; В.Т.
Пальчун и соавт., 2002; В.С. Козлов и соавт., 2004; М.А. Оспанова и соавт.,
2008; А.И. Крюков и соавт., 2009, 2012). В Российской Федерации за
последние 10 лет заболеваемость синуситом выросла в 3 раза. Заболевают
ежегодно около 10 000 млн. человек. Больные, госпитализированные по
поводу патологии ОНП, составляют около 2/3 от общего числа пациентов
специализированных стационаров (А.И. Крюков, 2005; В.Н. Новячкин, 2006;
И.В. Козлов и Д.В. Пышный, 2010; С.А. Юркин, Ю.С. Петрова, 2011). Их
удельный вес ежегодно возрастает на 1,5-2%, в ряде случаев приводя к
развитию осложнений ( А.Г. Волков и соавт., 2008; М.А. Лабазанова, Е.В.
Владыкина, 2011; Torpy et al., 2007, 2009). Этот рост отмечается во всех
странах мира (В.Т. Пальчун и соавт., 2011; Lindbaеk, Morten, 2007;
Williamson et al., 2008; Wald, Ellen R., 2010). Высокая частота синуситов,
возможность
развития
рецидивов,
а
также
внутриглазничных
и
внутричерепных осложнений обуславливают экономическую и социальную
значимость проблемы.
Ведущее значение в лечении гнойных синуситов принадлежит местной
санации
очага
инфекции:
пункция
верхнечелюстной
пазухи
иглой
Куликовского, способ перемещения лекарственных веществ по Проетцу,
ЯМИК- процедуры, синус- НУЗ терапия (А.И.Крюков, 2005; К.И. Нестерова,
2010; Т.Н.Комиссарова, В.С. Козлов, 2011). Однако эти методы лечения не
всегда оказываются эффективными. Синуситы сопровождаются нарушением
окислительно-восстановительных
процессов,
активацией
перекисного
окисления липидов, дестабилизацией биологических мембран и развитием
4
эндогенной интоксикации (И.А. Ким, Е.В. Носуля, 2009; А.Р. Сакович, 2010).
Перспективным
физическим
методом
лечения
синуситов
является
низкочастотный ультразвук (НчУЗ), экзогенные озон и оксид азота. НчУЗ
способствует качественной санации очага инфекции за счет диффузии и
импрегнации лекарственного вещества вглубь тканей. Озон обладает
высоким
бактерицидным,
иммуномоделирующим,
фунгицидным,
антигипоксическим,
вирулицидным,
детоксикационным
и
др.
эффектами (Ю.М. Овчинников и Э.В. Синьков, 2001; М.И. Плиева и Э.Т.
Гаппоева, 2008; В.В. Педдер и соавт., 2010, 2011).
В связи с вышеизложенным необходим поиск этиологически и
патогенетически обоснованного метода лечения синуситов. Влияние НчУЗ,
озон/NO физиологического раствора и ЯМИК метода на течение острого
гнойного синусита до настоящего времени не изучалось.
Цель исследования:
Повысить эффективность лечения острого гнойного синусита на основе
разработки и клинического применения озон/NO- ультразвуковой терапии и
ЯМИК- метода.
Задачи исследования:
1. Разработать специализированное устройство для озон/NO- ультразвуковой
обработки околоносовых пазух и полости носа.
2. Разработать методику озон/NO- ультразвуковой терапии с применением
ЯМИК метода в комплексном лечении острых гнойных синуситов.
3.
Изучить эндогенную интоксикацию (интенсивность окислительного
метаболизма в плазме крови) у больных острым гнойным моно- и
полисинуситом.
4.
Изучить морфологию плазмы крови пациентов с различными
клиническими формами острого гнойного синусита в динамике лечения.
5.
Изучить клинические результаты лечения больных острым гнойным
синуситом
с
применением
использованием ЯМИК метода.
озон/NO-
ультразвуковой
терапии
с
5
Научная новизна:
1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый
консервативный метод лечения больных острым гнойным синуситом с
применением озон/NO- ультразвуковой терапии и синус катетера
ЯМИК- 3 (Патент на изобретение РФ №2412683 от 09.09.2009).
2. Впервые объективно доказано наличие эндогенной интоксикации у
пациентов с острым гнойным моно- и полисинуситом, что проявляется
усилением интенсивности окислительного метаболизма в плазме
крови.
3. Впервые установлено изменение морфологической картины плазмы
крови больных острым гнойным моно- и полисинуситом. Определены
критерии, отражающие взаимодействие компонентов плазмы крови.
4. Впервые у больных острым гнойным моно- и полисинуситом
произведена оценка клинической эффективности лечения озон/NOультразвуковой терапии с применением ЯМИК метода.
Практическая значимость работы.
Озон/NO- ультразвуковая терапия и ЯМИК метод имеет непосредственный
выход в клиническую практику, так как определяется ее направленностью на
повышение эффективности консервативного лечения больных острым
гнойным моно- и полисинуситом: позволяет надежно купировать местный
воспалительный очаг от возбудителя инфекции, достичь стойких результатов
лечения, сократить сроки лечения больных
развитие
рецидивов
и
количество
в стационаре, уменьшить
осложнений,
а
также
избежать
хирургических методов лечения. Этот метод можно использовать как в
амбулаторных, так и стационарных условиях.
Определены наиболее информативные морфотипы плазмы крови,
которые можно рекомендовать для ранней диагностики, прогнозирования
течения и оценки эффективности лечения острого гнойного моно- и
6
полисинусита. Этот метод можно использовать как в амбулаторных, так и
стационарных условиях.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты исследования внедрены в практическую
работу оториноларингологических отделений ОКБ Южно- Казахстанской
области, на курсе оториноларингологии ЮКГФА, ЛОР- кабинета клиники
«Даулет International» г.Шымкента. Результаты исследований включены в
учебную программу студентов, врачей интернов, ординаторов, слушателей
ФПК курса оториноларингологии ЮКГФА.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации были доложены на заседаниях областного
общества оториноларингологов ЮКО (г. Шымкент, 2008 и 2009гг.); на
Всероссийской научно- практической конференции «Новые технологии
диагностики и лечения в оториноларингологии», (г.Санкт- Петербург, 2009);
на международной научно-практической конференции (г. Караганда, 2009);
на Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием, посвященный 1000-летию г. Ярославля, (г. Ярославль, 2010); на
конференции
«Прикладная
и
фундаментальная
наука
Российской
оториноларингологии», (г.Санкт- Петербург, 2010); на X Всероссийском
конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»,
(г.Москва, 2011).
Апробация диссертации состоялась 21 октября 2011 года на
совместной
научно-практической
оториноларингологии,
врачей
конференции
ЛОР-
отделений
сотрудников
и
консультативно-
диагностической ЛОР- поликлиники ОКБ, протокол №3/2011.
Публикации материалов исследования.
курса
7
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в
центральной печати и получен патент на изобретение РФ №2412683 от
09.09.2009.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений,
заключения,
выводов
и
практических
рекомендаций.
Диссертация
иллюстрирована 15 таблицами и 44 рисунками. Библиографический
указатель включает 207 источников отечественной и 88 зарубежной
литературы.
Основные положения выносимые на защиту.
1. Выраженное
действие
бактерицидное,
фунгицидное
и
детоксикационное
озон/NO, низкочастотного ультразвука и ЯМИК метода
позволяет
использовать
их
в
качестве
этиопатогенетически
обоснованного лечебного фактора в комплексном лечении острых
гнойных моно- и полисинуситов.
2. Разработанный комплексный метод лечения острого гнойного моно- и
полисинусита с применением озон/NO- ультразвуковой терапии и
ЯМИК
метода
интоксикации,
купирует
у
способствует
возбудителя
инфекции,
естественных
соустий
больных
симптомы
качественной
санации
восстанавливает
околоносовых
дренажную
пазух,
эндогенной
очага
от
функцию
уменьшает
сроки
выздоровления, улучшает исход заболевания.
3. Морфологическое исследование плазмы крови является не инвазивным
методом для ранней и дифференциальной диагностики острого
гнойного моно- и полисинуситов, а также позволяет контролировать
эффективность проводимого лечения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных и методы исследования
8
Исследование проведено на базе курса оториноларингологии ЮжноКазахстанской государственной фармацевтической академии, ЛОР отделения
областной клинической больницы и ЛОР кабинета клиники Даулет
International г.Шымкента за период с 2007 по 2011гг.
В исследование включено 204 больных с различными клиническими
формами
острого
гнойного
синусита
(по
классификации
Б.С.
Преображенского, 1959 г). Среди них было мужчин 132 (64,7%), женщин - 72
(35,3%) в возрасте 18- 50 лет. Средний возраст составил 31,6±0,6 лет.
Отбор пациентов для проведения настоящего исследования основывался
согласно разработанным критериям «включения», «исключения».
Критерии включения в исследование:
Диагноз моно- или полисинусита подтвержден рентгенологическим и при
необходимости
компьютерно-томографическим
(КТ)
исследованием,
локализация воспаления – ОНП, мужчины и женщины в возрасте 18- 50 лет,
острый процесс до 14 дней, добровольное согласие на исследование и
лечение.
Критерии исключения из исследования:
Отказ пациента от предлагаемого участия в исследовании и лечении, не
санированная полость рта, злокачественные новообразования различной
локализации
или
подозрение
на
них,
аллергические
заболевания,
индивидуальная непереносимость латекса, заболевания крови, сахарный
диабет, ИБС: коронарный атеросклероз со стенокардией, нарушением ритма,
наличие аневризмы сердца, гипертоническая болезнь 2-3 ст., активный и
прогрессирующий туберкулез легких, психические расстройства.
Клиническое обоснование диагноза основывалась на жалобах, данных
анамнеза
заболевания,
эндоскопических
(передняя
риноскопия),
видеоэндоскопия с использованием жестких эндоскопов фирмы Karl Storz
(диаметр 4мм, угол обзора 0°, 30°), рентгенологических (рентгенография
ОНП в подбородочно- носовой проекции), при необходимости КТ ОНП,
общеклинических, лабораторных исследований.
9
В соответствии с задачами исследования была разработана клиникоанамнестическая карта обследования для каждого больного, в которой
регистрировали паспортную часть, анамнестические сведения, результаты
объективного, рентгенологического и лабораторного исследования.
В ходе клинического исследования проводили следующие исследования.
Клиническая оценка состояния больных (жалобы: головная боль, боль
в проекции ОНП, выделения из полости носа, затрудненное носовое
дыхание, снижение обоняния) до лечения, на 3-й, 5-й, 7-й день лечения.
Показатели, не имеющие количественного измерения, оценивали по
верификационной шкале баллов.
0 балла- отсутствие жалоб.
1 балл- слабая выраженность признака.
2 балла- средняя выраженность признака.
3 балла- сильная выраженность признака.
Видеоэндоскопия (риноскопия): гиперемия, отек слизистой оболочки
носа, наличие гнойного секрета в средних, верхних и общих носовых
ходах.
0 балла- нет патологии; 1 балл-
слабо выражены; 2 балла- умеренно
выражены; 3 балла- сильно выражены.
Рентгенологическое исследование проводили на аппарате РУМ- 10 в
носо-подбородочной и по показаниям в боковой проекции до лечения и через
месяц после лечения. Выполнено 428 исследований.
Исследование показателей периферической крови проводили по
стандартной методике до лечения и на 7-й день лечения. Всего обследовано
204 человек, проведено 408 исследований.
Видовой состав микрофлоры полости носа и ОНП определяли по
общепринятой методике в аэробных условиях до лечения и на 7-й день
лечения. Забор материала из полости носа и ОНП получали в шприц при
ЯМИК процедуре. Выделенные микроорганизмы идентифицировали и
10
определяли их чувствительность к антибиотикам методом диффузии в агар с
применением стандартных бумажных дисков. Всего обследовано 204
человек, выполнено 510 исследований. Для оценки количественного роста
микроорганизмов использовали следующие критерии:
I степень- очень скудный рост- рост единичных колоний (до 10); II степеньскудный рост- рост 10- 25 колоний; III степень- рост множества
сосчитываемых колоний (не менее 50); IV степень- сплошной рост колоний
(более 50).
Определение продуктов ПОЛ: диеновых конъюгат (ДК), по методу В.Б.
Гаврилова и М.И. Мешкорудной (1983) малонового диальдегида (МДА) по
методу Э.Н. Коробейниковой (1989) до лечения, на 7-й день лечения. Всего
было обследовано 100 человек, проведено 200 исследований.
Определение эндогенной интоксикации, интенсивности окислительной
модификации белков плазмы крови по методу Е.Е. Дубининой и соавт.
(1995). Определяли продукты: кетондинитрофенилгидразоны (КДНФГ)
основного и нейтрального характера, альдегиддинитрофенилгидразоны
(АДНФГ) основного и нейтрального характера в плазме крови до и на 7-й
день лечения. Результаты выражали в условных единицах/ мл. плазмы. Всего
обследовано 100 человек, проведено 400 исследований.
Морфологическое исследование плазмы крови разработанный В.Н.
Шабалиным и С.Н. Шатохиной (2000) метод клиновидной дегидратации
биологических жидкостей для ранней и дифференциальной диагностики
острых гнойных моно- и полисинуситов и контроля эффективности
проводимого лечения до лечения и на 7-й день лечения. Всего обследовано
100 человек, проведено 200 исследований.
Статистическая
обработка
данных
с
использованием
метода
вариационной статистики с оценкой достоверных результатов по критерию
Стьюдента. В работе приводятся значения (Х±m).
11
Используемая
аппаратура
низкочастотный
для
лечения.
оториноларингологический
Аппарат
«Тонзиллор»
ультразвуковой
(разработчик-
НПП «Метромед», г.Омск), состоящий из: блока управления (генератора
низкочастотных ультразвуковых колебаний), акустических систем, набора
волноводов- инструментов.
Блок управления- предназначен для преобразования электросети
промышленной сети (220 В и 50 Гц) в электроэнергию ультразвуковой
частоты (26,5 кГц) необходимой мощности. Блок управления в резонансе с
акустической системой (акустический узел и волновод- инструмент)
обеспечивает
необходимую
для
работы
амплитуду
ультразвуковых
колебаний излучающего торца волноводов- инструментов в момент
резонанса от 20 до 80 мкм.
Акустическая
система-
предназначена
для
преобразования
электрических колебаний частотой 26,5 кГц в механические, их усиления и
дальнейшей передачи через присоединенный волновод- инструмент в
технологическую зону озвучивания, где энергия ультразвуковых колебаний
подводится непосредственно к объекту ультразвуковой обработки как через
промежуточную жидкую лекарственную среду, так и контактно.
Аппарат «Озотрон» (ТУ 9444-001-11810791-2009, разработан НПП
«Метромед»,
г.
Омск).
Приготовление
озон/NO-
содержащего
физиологического раствора производится в технологической емкости, в
который через штуцер проведен патрубок для подвода высокоактивного
газового компонента, соединенный с металлопористым диспергаторомраспылителем. На съемной крышке установлен дезактиватор избыточного
озона.
Устройство для консервативного лечения экссудативных синустов
(патент РФ №2412683 от 09.09.2009). Устройство содержит синус- катетер
ЯМИК 3 в рабочий канал которого введена фторопластовая трубкаотражатель, рабочее окончание которой скошено под углом 30° с
образованием защитного козырька, выполненная с возможностью контакта с
12
волноводом-
инструментом,
присоединенным
к
акустическому
узлу,
связанному с генератором низкочастотных ультразвуковых колебаний. Рис.
1.
Рисунок 1. Устройство для консервативного лечения острых гнойных
синуситов.
Методика лечения больных острым гнойным синуситом, включала
следующие основные этапы:
1. Подготовка больного к манипуляции (размещение в кресле сидя,
адренализация и местная аппликационная анестезия Sol. Lidocaini 10%
слизистой полости носа).
2. Установка синус- катетера ЯМИК 3 в полости носа по общепринятой
методике.
3. Активная эвакуация патологического экссудата из ОНП управляемым
переменным давлением.
4. Подготовка к работе аппарата «Озотрон». Первичная санация ОНП
путем
ее
промывания
стерильным
озон/NO
физиологическим
раствором (концентрация 2- 2,5 мг/л) до полного очищения от
патологического экссудата.
5. Подготовка
к
работе
ультразвукового
комплекса-
аппарата
«Тонзиллор».
6. Перевод пациента в положение «лежа на боку», голова свисает с плеча
в сторону воспаленных пазух. После присоединяем к переходнику
«рабочего» канала шприц, содержащий озон/NO- физиологический
раствор. Движением поршня вперед подаем в полость носа первую
13
порцию препарата в объеме 1 мл. После чего оттягиваем поршень
шприца назад, эвакуируя воздух из пазух. Вследствие этого создается
отрицательное давление. В итоге, пазухи заполняются озон/NOфизиологическим раствором.
7. Шприц удаляют и вместо него вводят волновод- инструмент, связанный с
акустическим узлом, и включают ультразвуковой генератор.
Параметры и режимы озон/NO- ультразвукового воздействия следующие:
- частота ультразвуковых колебаний- 26,5 кГц;
- амплитуда ультразвуковых колебаний волновода- инструмента- 30-80
мкм;
- режим озвучивания- прерывистый, со скважностью 2:1 (озвучивание- 510 с, пауза- 2,5- 5 с);
- общая экспозиция озон/NO- ультразвукового воздействия- не менее 60 с;
- концентрация озона в озонированном физиологическом растворе- не
менее 2-2,5мг/л; Рисунок 2.
При этом во введенном озон/NO-физиологическом растворе,
запоняющем замкнутое пространство (между баллонами), инициируется
комплекс
физических
акустические
и
течения,
физико-химических
факторов:
кавитация,
знакопеременное
звуковое
давление;
звукокапиллярные и звукохимические эффекты, нагрев среды и пр.,
влияющих на интенсификацию процессов на границе раздела «биоткань лекарственный раствор». Все это позволяет произвести доставку
озон/NO-
физиологического
остиомеатального
комплекса
раствора
и
непосредственно
способствует
дренажной функции естественных соустий пазух.
в
зону
восстановлению
14
Рисунок 2. Схема озон/NO- ультразвукового метода лечения.
Результаты собственных исследований.
При поступлении в стационар больных беспокоили головная боль
(100%), слизисто- гнойные выделения из носа (85%), затруднение носового
дыхания (78%), снижение обоняния (70%), чувство тяжести в проекции
воспаленной пазухи (70%). Данные видеоэндоскопии у больных показали
гиперемию, слизистой полости носа в 84%, гнойное отделяемое в среднем,
верхнем и общем носовых ходах в 81,7%, отек носовых раковин – в 71%
случаев.
Развитие острого гнойного моно- и полисинусита у обследуемых
пациентов происходило на фоне предрасполагающих факторов: острая
респираторная вирусная инфекция у 38% больных, переохлаждение - у 76%,
искривление носовой перегородки имело место в основной группе - у 27%
пациентов, хронический тонзиллит - у 41%, хронический гипертрофический
ринит - у 34% пациентов. До госпитализации самостоятельно лечились 53%
больных.
Всем
больным
антибактериальную
проводили
(защищенные
комплексное
пенициллины,
лечение,
включающее
цефалоспорины
2,3
15
поколений,
терапию,
макролиды),
физиолечение.
десенсибилизирующую,
Местно
в
полость
общеукрепляющую
носа
назначали
сосудосуживающие капли.
Для решения поставленных задач обследованные больные случайным
образом были разделены на две группы в зависимости от местного лечения
синусита.
1.Больным основной группы (100 человек) выполняли традиционную ЯМИК
процедуру с последующим сочетанным воздействием на слизистую оболочку
ОНП и полости носа озон/NO физиологическим раствором и НчУЗ.
По клиническим формам больные острым гнойным моно- и полисинуситом
были разделены на 4 подгруппы по 25 человек в каждой: Острый гнойный
верхнечелюстной синусит (ОГВС), острый гнойный фронтит (ОГФ), острый
гнойный гемисинусит (ОГГС), острый гнойный пансинусит (ОГПС). В день
госпитализации в клинику больные основной группы получали первую
озон/NO- ультразвуковую (озон/NO- УЗ) терапию с применением ЯМИК.
Затем процедуры повторялись на 2-й, 4-й и 6-й день лечения. Каждому
больному было выполнено в среднем 3 процедуры озон/NO- УЗ терапии с
применением ЯМИК.
2.Больным контрольной группы (104 человек) выполняли традиционную
ЯМИК процедуру с последующим введением в ОНП раствора Мирамистина.
По клиническим формам больные острым гнойным моно- и полисинуситом
были разделены на 4 подгруппы по 26 человек в каждой: ОГВС, ОГФ, ОГГС,
ОГПС. В день госпитализации в клинику больные контрольной
группы
получали первую ЯМИК процедуру. Затем процедуры повторяли на 2-й, 4-й
6-й день лечения. Каждому больному было выполнено в среднем 4 ЯМИК
процедуры.
Проведенные ЯМИК процедуры позволили получить у всех больных
гнойный экссудат из ОНП.
При бактериологическом исследовании экссудата из ОНП 204 больных в
аэробных условиях установлена условно- патогенная микрофлора: Staph.
16
еpidermidis выделен у 30 (30,0%) пациентов основной и у 36 (34,6%) контрольной группы; Staph. аureus выделен у 15 (15,0%) пациентов основной
и у 12 (11,5%) - контрольной группы; Staph. saprophyticus определен у 12
(12,0%) пациентов основной и у 9 (8,7%) - контрольной группы; Streptococcus
pneumoniae определен у 10 (10,0%) пациентов основной и у 15 (14,4%) контрольной группы; Str.pyogenes диагностирован у 7 (7,0%) пациентов
основной и у 5 (4,8%) - контрольной группы; Str. viridans выделен у 9 (9,0%)
пациентов основной и у 7 (6,8%) - контрольной группы; Str. haemoliticus
определен у 4 (4,0%) пациентов основной и у 2 (1,9%) контрольной группы.
Роста флоры не было 15 (15,0%) случаев у больных основной и в 18 (17,3%)
контрольной группы. При количественном определении микроорганизмов в
обеих группах преобладали III и IV степени роста. В основной группе III
степень обсеменения ОНП наблюдалась у 65 (65,0%), IV степени - у 35
(35,0%) человек; в контрольной группе - 71 (68,2%) и 33 (31,8%),
соответственно.
На рентгенограммах ОНП в обеих группах до лечения превалировало
гомогенное затемнение ОНП (66,0% и 65,4%, соответственно). Наличие
уровня жидкости в ОНП установлено в основной группе у 34 (34,0%), в
контрольной - у 36 (34,6%) человек.
Эффективность лечения оценивали ведущими симптомами острого
гнойного моно- и полисинусита.
Головная боль и боль в проекции пазухи у больных ОГВС основной
группы до лечения составила 1,8±0,1 и 1,85±0,3, соответственно, снижаясь к
концу лечения до 0,1±0,02 и 0,1±0,01 (Р<0,001). В контрольной группе эти
показатели до лечения составляли 1,9±0,1 и 1,8±0,3, после лечения соответственно, 0,5±0,1 и 0,3±0,1 (Р<0,001).
Затруднение носового дыхания в основной группе до лечения
составило 1,7±0,1 и после лечения - 0,2±0,1 (Р<0,001). В контрольной группе
- соответственно 1,7±0,1 и 0,8±0,2 (Р<0,05).
17
Патологический экссудат из носа у больных основной группы до
лечения составил 1,8±0,1, после лечения - 0,15±0,01 (Р<0,001).
В
контрольной группе - соответственно 1,8±0,2 и 0,5±0,01 (Р<0,001).
До лечения показатель обонятельной функции носа в основной группе
составлял 1,1±0,01, после лечения - 0,1±0,01 (Р<0,05). В контрольной группе
- соответственно 1,2±0,1 и 0,7±0,1 (Р<0,05).
Анализ данных видеоэндоскопии полости носа у пациентов показал
выраженность риноскопических симптомов (гиперемия, отек слизистой
оболочки полости носа, наличие гнойного отделяемого в среднем носовом
ходе) до лечения в основной группе 8,0±0,3 балла, после лечения - 0,6±0,1
(Р<0,001). В контрольной группе - соответственно 8,1±0,4 балла и 3,5±0,3
(Р<0,001).
У больных ОГВС основной группы в среднем проведено 3 процедуры
озон/NO- УЗ терапии с применением ЯМИК. Выздоровление наступило у 24
(96%) пациентов, клиническое улучшение - у 1 (4%). В контрольной группе соответственно, 20 (76,9%) и 6 (23,1%).
Аналогичные данные отмечены у больных ОГФ, ОГГС, ОГПС.
При гнойных моно- и полисинуситах значительное место среди
многообразия патологических изменений занимает гипоксия, эндогенная
интоксикация и нарушение метаболизма. Поэтому с целью определения
эффективности рекомендуемого метода лечения нами были проведены
биохимические исследования:
динамики
эндогенной интоксикации и
продуктов ПОЛ.
В плазме крови больных ОГВС до лечения наблюдалось достоверное
увеличение КДНФГ и АДНФГ основного характера, соответственно, на 25%
и на 46%. Отмечена тенденция к увеличению содержания КДНФГ
нейтрального характера. После лечения в основной группе содержание
КДНФГ и АДНФГ основного и нейтрального характера достигло значений
контроля. В контрольной группе эти показатели отличались от нормы в
среднем на 15- 25%. В плазме крови больных ОГФ до лечения содержание
18
КДНФГ и АДНФГ нейтрального характера было выше значений контроля в
среднем на 25%. Содержание КДНФГ и АДНФГ основного характера
превышали контроль, соответственно, на 60,4% и в 7,1 раза. После лечения в
основной группе выявлено достоверное снижение содержания КДНФГ и
АДНФГ
нейтрального
характера
и
КДНФГ
основного
характера,
соответственно, в 1,38, 1,28 и 1,5 раза по сравнению с таковыми до лечения.
Уровень АДНФГ основного характера уменьшался в 1,75 раз. В контрольной
группе АДНФГ нейтрального характера и КДНФГ основного характера
достигали нормы. КДНФГ нейтрального характера превышал контроль на
15%, а АДНФГ основного характера уменьшался в 1,3 раз. В плазме крови
больных ОГГС до лечения наблюдалось достоверное увеличение КДНФГ и
АДНФГ основного характера, соответственно, на 60% и на 55%. Содержание
АДНФГ нейтрального характера достоверно от значений контроля не
отличалось, тогда как уровень АДНФГ основного характера превышал
контроль в 1,7 раз. После лечения в основной группе уровни КДНФГ и
АДНФГ
основного
и
нейтрального
характера
имели
тенденцию
к
нормализации. В контрольной группе эти показатели превышали норму на
10- 30%. В плазме крови больных ОГПС до лечения содержание КДНФГ
нейтрального и основного характера было достоверно выше таковых
контроля, соответственно, в 2 раза и на 55%. Содержание АДНФГ
нейтрального характера было выше контроля на 31%, а уровень АДНФГ
основного характера превышал значение контроля на 92%. После лечения в
основной группе уровень КДНФГ нейтрального характера превышал
значение контроля на 22,9%. Содержание АДНФГ нейтрального характера и
КДНФГ основного характера достигли значений контроля. Уровень АДНФГ
основного характера превышал контроль на 23%. В контрольной группе
КДНФГ превышал норму на 46,4%, АДНФГ нейтрального характера и
КДНФГ основного характера имели тенденцию к нормализации, АДНФГ
основного характера превышал контроль на 62%.
19
Полученные данные свидетельствуют о том, что использование
озон/NO- УЗ терапии с применением ЯМИК более эффективно способствует
снижению эндогенной интоксикации у больных острым гнойным моно- и
полисинуситом, чем использование только ЯМИК.
Содержание ДК и МДА в плазме крови больных ОГВС до лечения
достоверно превышало значения контроля, соответственно, в 6,3 и в 2,3 раза.
После лечения в основной группе зафиксировано снижение содержания ДК и
МДА, значения которых имели тенденцию к нормализации. В контрольной
группе зафиксировано снижение ДК в 1,5 раз, МДА на 25,5%. Содержание
ДК и МДА в плазме крови больных ОГФ до лечения достоверно возрастает
уровень ДК- в 5,6 раз по сравнению с контролем, а уровень МДА- 1,2 раз.
После лечения в основной группе прослеживается достоверное уменьшение
уровня ДК, а уровень МДА достигает нормы. В контрольной группе
уменьшается уровень ДК, но сохраняется достоверное отличие от нормы,
МДА имеет тенденцию к нормализации. До лечения содержание ДК и МДА в
плазме крови больных ОГГС достоверно превышало значения контроля
соответственно в 6,6 и 1,4 раза. После лечения в основной группе
зафиксировано снижение уровней ДК в 1,95 раз, а уровень МДА имел
тенденцию к нормализации. В контрольной группе снижение ДК в 1,3 раз, а
уровень МДА на 28%. В плазме крови больных ОГПС до лечения
зафиксировано достоверное увеличение ДК- в 6,9 раза. Достоверный рост
МДА- на 44% по сравнению с контролем. После лечения в основной группе
наблюдалось снижение содержания ДК в 4,4 раз. Уровень МДА имеет
тенденцию к нормализации. В контрольной группе ДК уменьшился в 1,8 раз,
уровень МДА превысил контроль на 31%.
Таким
образом,
озон/NO-
УЗ
терапия
с
применением
ЯМИК
способствует нормализации ПОЛ, стабилизирует клеточные мембраны,
повышает защитные силы организма в борьбе с инфекцией.
Изучение влияния озон/NO- УЗ терапии на микрофлору носа и ОНП
показало бактериостатическое и бактерицидное действия, что выражалось в
20
уменьшении количества роста колоний до I степени. У 93 (93,0%) пациентов
установлены стерильные посевы, у 7 (7,0%) единичный рост
Staph.
saprophyticus. В контрольной группе - соответственно у 78 (75,0%) и 26
(25,0%) больных.
Через 1 месяц после стационарного лечения полная пневматизация ОНП
наблюдалась в основной группе у 86 (86,0%) человек, в контрольной - у 64
(61,5%). Завуалированность пазух в основной группе отмечалась у 14 (14,0%)
человек, а в контрольной - у 38 (36,5%) и частичное затемнение - у 2 (2%).
Анализируя морфотипы плазмы крови больных острым гнойным
синуситом
в
общем
до
лечения,
характеризуются
следующими
особенностями структурирования. Все морфотипы имеют полностью
однотипное
строение:
трехзональное
строение,
четкую
краевую
очерченность, аморфные области в центральной зоне, мелкие конкреции
атипичных
форм и
размеров. В зависимости
от выраженности и
распространенности воспалительного процесса ОНП, можно выявить
отличия в структурообразовании плазмы крови. Так, более выражены
структурные нарушения фаций плазмы крови больных с ОГПС, чем больных
ОГГС, ОГФ и ОГВС, так как у них наблюдается полная утрата
равнорадиального типа растрескивания, который встречается в фациях
группы контроля. В морфотипах плазмы крови больных ОГПС наблюдаются
обширные аморфные области в центральных зонах фаций, а так же
атипичные конкреции, относящиеся к подсистемным нарушениям, которые в
морфотипах плазмы крови больных ОГПС встречаются гораздо чаще, что
свидетельствует об усилении степени метаболических нарушений.
Морфотипы плазмы крови больных острым гнойным синуситом после
лечения, имеют 2 варианта структурирования плазмы крови.
Первый вариант характеризуется равнорадиальным типом растрескивания
трехзональных фаций, в которых присутствуют все 3 зоны (краевая,
промежуточная и центральная). Во всех морфотипах 1-го варианта строения
отмечается четкость в строении краевой структуры, полная симметрия,
21
высокая густота и высокий порядок растрескивания. Конкреции средних
размеров и локализуются в промежуточной и краевой зонах фации, что
соответствует среднему числу конкреций в фации. В целом, морфотипы 1-го
варианта структурирования подобны группе контроля.
Во всех морфотипах 2-го варианта отмечается четкость в строении
краевой структуры, неполная симметрия, средняя густота и низкий порядок
растрескивания. Конкреции крупных размеров и локализуются только в
краевой зоне.
Ранняя диагностика острых гнойных моно- и полисинуситов должна
основываться на объективном анализе морфотипа структур твердой фазы
плазмы крови, представляющая новую концепцию оценки состояния
организма в норме и патологии. При острых гнойных моно- и полисинуситах
в плазме крови происходит усиление эндогенной интоксикации, накопление
токсических метаболитов, активация ПОЛ. Все это в совокупности влияет на
характер морфотипов плазмы крови.
Выводы
1. Разработан новый эффективный метод лечения больных острым
гнойным
моно-
и
полисинуситом
на
основе
сочетания
свойств
низкочастотного ультразвука, озон/NO физиологического раствора и синус
катетера ЯМИК 3, а для его реализации создано специализированное
техническое устройство, позволяющее проводить озон/NO ультразвуковую
обработку околоносовых пазух и полости носа.
2.
Использование озон/NO- ультразвуковой терапии с применением
ЯМИК в комплексном лечении больных острым гнойным моно- и
полисинуситом является высокоэффективным методом как клинически
(выздоровление - у 96, 96,0%, и клиническое улучшение - у 4, 4,0%
пациентов
основной
группы,
у
пациентов
контрольной
группы
выздоровление - у 80, 76,9%, клиническое улучшение - у 24, 23,1%), так и
микробиологически – (стерильные посевы установлены у 93, 93,0%, и
22
единичный рост Staph. Saprophyticus у 7, 7,0% пациентов основной группы.
У пациентов контрольной группы - соответственно 78, 75,0% и 26, 25,0%).
3. Озон/NO- ультразвуковая терапия с применением ЯМИК приводит
к снижению эндогенной интоксикации, что документируется ограничением
интенсификации
окислительной
модификации
белков:
уровни
кетондинитрофенилгидразонов основного и нейтрального характера и
альдегиддинитрофенилгидразонов
нейтрального
характера
достигали
значений контроля; уровень альдегиддинитрофенилгидразонов основного
характера превышал контроль в среднем на 10-25% к концу лечения,
достоверно снижался уровень диеновых конъюгат и малонового диальдегида
в 3,5 и 1,4 раз по сравнению с исходным уровнем и имел тенденцию к
нормализации к концу лечения.
4.
Морфологическое
исследование
плазмы
крови
отражает
молекулярный уровень биофизикохимических процессов и его динамика
коррелирует
с
эффективностью
лечения
острых
гнойных
моно-
и
полисинуситов. При выздоровлении морфотипы подобны группе контроля.
При клиническом улучшении наблюдается асимметричность элементов
структуризации, наличие атипичных конкреций.
Практические рекомендации
1.
Для лечения больных острым гнойным моно- и полисинуситом
необходимо комплексное использование низкочастотного ультразвука,
озон/NO и устройство для терапии гнойных синуситов.
2.
Показаниями к лечению озон/NO- ультразвуковой терапией с
применением синус катетера ЯМИК являются острый гнойный моно- и
полисинусит. Курс лечения составляет от 3 до 4 процедур. Рекомендуется по
одной процедуре один раз в день в течение двух дней, а затем одна
процедура один раз через день.
3. Противопоказаниями для озон/NO- ультразвукового метода лечения
являются
заболевания:
аллергические
заболевания,
сахарный
диабет,
23
индивидуальная непереносимостью латекса, заболевания крови, ИБС,
гипертоническая болезнь 2-3 ст., активный туберкулез легких.
4. Морфологическое исследование плазмы крови является простым и
экономичным методом и может быть использован для ранней диагностики
острых гнойных моно- и полисинуситов в клинической практике.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Оспанова М.А. Динамика морфологической структуры плазмы
крови больных острым гнойным пансинуситом// Журн. Росс.
оторинолар.- 2008.- №5(36).- С. 51- 54.
2. Оспанова М.А., Оспанова С.А., Мукашев Г.Н., Ауезов К.Т.
Морфология плазмы крови в динамике лечения острого гнойного
гайморита// Мат. междунар. научн. практ. конф. 12- 13 июня 2009,
Караганда, 2009.- №1-2.- С. 76- 78.
3. Оспанова М.А. Динамика морфологической структуры твердой фазы
плазмы крови больных острым гнойным пансинуситом// Сб. научн.
работ студентов и молодых ученых Всеросс. научно- практич. конф.
с междунар. участием, посвященной 1000- летию г.Ярославля.Ярославль, 2010.- С.95.
4. Оспанова М.А., Тлеубергенова Г.И., Оспанова С.А., Кожагельдиев
Х. Эндогенная интоксикация при остром гнойном фронтите// Матлы конф. «Прикладная и фундаментальная наука- Российской
оториноларингологии».- СПб, 2010.- Приложение №2.- С. 391- 393.
5. Оспанова С.А., Оспанова М.А. Окислительный метаболизм при
остром гнойном гемисинусите// Вестн. ЮКГМА.- 2010.- №5(50).- С.
112- 113.
6. Оспанова М.А., Оспанова С.А., Мукашев Г.Н., Мусаев Ж.А. Наш
опыт
применения
озон/NO-
ультразвуковых
технологий
в
комплексном лечении острого гнойного гемисинусита// Мат.
24
междунар. конф. оторинолар., посвященный 70- летию Академика
НАН РК, заслуженного деятеля РК, проф. Р.К. Тулебаева.- Астана,
2011.- №1- 2.- С. 44- 45.
7. Оспанова
М.А., Оспанова С.А., Ибраков Н.Е. Озон/NO-
ультразвуковые технологии в комплексном лечении острых и
хронических
экссудативных
полисинуситов//
Журн.
Росс.
оторинолар.- 2011.- №1(50).- С. 108- 111.
8. Педдер В.В., Оспанова С.А., Оспанова М.А. и др. Устройство для
озон/NO- ультразвуковой терапии экссудативных синуситов//
Патент
РФ
на
изобретение
№2412683
от
27.02.2011.
Опубликовано 27.02.2011., Бюлл. №6, С. 3.
9. Оспанова М.А., Педдер В.В., Оспанова С.А., Джанысбаева Т.Б.
Озон/NO-
ультразвуковой
метод
в
лечении
экссудативных
полисинуситов// Мат. X Росс. конгресса оторинолар. «Наука и
практика в оториноларингологии», Москва, 2011.- С. 198- 199.
Список сокращений
АДНФГ- альдегиддинитрофенилгидразоны
ДК- диеновые конъюгаты
КДНФГ- кетондинитрофенилгидразоны
МДА- малоновый диальдегид
НчУЗ- низкочастотный ультразвук
Озон/NO- УЗ терапия- Озон/NO ультразвуковая терапия
ОГВС- острый гнойный верхнечелюстной синусит
ОГФ- острый гнойный фронтит
ОГГС- острый гнойный гемисинусит
ОГПС- острый гнойный пансинусит
ПОЛ- перекисное окисление липидов