Информированное добровольноесогласие на медицинское

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я
(фамилия, имя, отчество – полностью)
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
граждан: Я, паспорт:
, выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих
диагностических процедур и манипуляций:
Опрос врача (дежурного, лечащего, приглашенных консультантов и т.д.), в том числе
ДА / НЕТ
выявление жалоб, сбор анамнеза
Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, ДА / НЕТ
непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное
исследование.
Антропометрические исследования.
ДА / НЕТ
Термометрия.
ДА / НЕТ
Тонометрия.
ДА / НЕТ
Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
ДА / НЕТ
Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
ДА / НЕТ
Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
ДА / НЕТ
Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические,
ДА / НЕТ
бактериологические, вирусологические, иммунологические.
Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное
ДА / НЕТ
мониторирование артериального давления, суточное мониторирование
электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия,
рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше ДА / НЕТ
15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические
исследования.
Все виды эндоскопических исследований (ФЭГДС, ФБС, ЭРХПГ, ректороманоскопия, ДА / НЕТ
колоноскопия и т.д.)
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных
процедур и манипуляций:
Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе
ДА / НЕТ
внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, ингаляции.
Медицинский массаж.
ДА / НЕТ
Лечебная физкультура.
ДА / НЕТ
Пероральный прием лекарственных препаратов
ДА / НЕТ
Физиотерапевтические процедуры
ДА / НЕТ
Наложение повязок различного рода
ДА / НЕТ
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости ДА / НЕТ
оперативного вмешательства при условии дополнительного информирования об
этом
Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие диагностические и
лечебные
манипуляции:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о результатах проведенного
обследования, диагнозе, о характере, степени тяжести и прогнозе моего заболевания, сопутствующих
заболеваниях, и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).
Я ознакомлен (ознакомлена) с правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном
лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.
Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные
препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия,
согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного
режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование
медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения
и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе в ходе операции) непредвиденных
осложнений, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема
оперативного вмешательства), включая отказ от его выполнения, с последующим информированием об этом
Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные
последствия моего отказа от обследования и лечения.
Я информирован(а) о методе лечения, который планируется осуществить, об этапах его выполнения и
характере лечебных мероприятий: приеме препаратов, проведении инъекций, внутривенных вливаний,
пункций, физиотерапевтических процедур а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных
эффектов при их выполнении. Я поставлен(а) в известность, что цель проводимого лечения – получение
наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при моем состоянии. Мне была
предоставлена информация о всех возможных иных методах лечения, применяемых при моем заболевании с
учетом анатомо-физиологических особенностей моего организма и сопутствующей патологии, а также о
возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении.
Я информирован(а) о целях и характере инвазивных и не инвазивных лабораторных диагностических
исследований, в том числе, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных
гепатитов, бледной трепонемы, а также рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований,
электрокардиографии; о том, что мне предстоит делать во время их проведения. Мне была предоставлена
исчерпывающая информация о возможных неблагоприятных эффектах при их выполнении и добровольно даю
свое согласие на их проведение в соответствии с назначениями врача
Я могу отказаться от пребывания в стационаре, обследования и лечения в любой момент, даже после
подписания информированного согласия.
Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения
врача мною поняты, возможный риск предстоящего исследования, манипуляции, операции (включая летальный
исход) мною осознан.
Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения,
но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
Я понимаю, что мне не может быть дана точная информация о том, кто именно будет выполнять
исследование, манипуляцию, операцию, однако мне гарантируется, что это лицо имеет соответствующую
квалификацию и опыт.
Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии моего
здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об
аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах
физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о
принимаемых лекарственных средствах, о наличии у меня в прошлом или в настоящее время инфекционного
гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции). Я сообщил(а)
правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических
средств. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление неполной, искаженной или ложной
информации о своем состоянии.
Я получил (а) информацию о правах пациента и законных возможностях их защиты, в том числе о праве в
письменной форме отозвать данное мною согласие во время проведения лечебно-диагностических
мероприятий.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) с настоящим документом, положения которого мне
разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном
объеме.
Любую информацию о состоянии моего здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я
разрешаю сообщать следующим лицам:
Ф.И.О.___________________________________________
«___»_________________20____г.
Врач________________________
Степень родства ________________________
Подпись пациента_______________________________(____________)