Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство ______________________________,

Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство
Я, ______________________________, обратившийся в лечебно-профилактическое учреждение (а также законный
представитель), надлежащим образом проинформирован о следующем: квалификация лечащего врача, специалистов, а
также возможностях лечебно-профилактического учреждения, в котором будут использованы для оказания мне
качественной медицинской помощи.
Я уведомлен, что имею право получать любую информацию в процессе диагностики и лечения о состоянии своего
здоровья и любой составляющей медицинской помощи у своего лечащего врача (заведующего отделением или
принимающих участие в лечении иных специалистов) в полной и доступной форме. Я информирован о том, что в случае
неблагоприятного прогноза развития заболевания информация о состоянии здоровья будет предоставляться мне в
деликатной форме либо моим родственникам.
В свою очередь лечащий врач гарантирует конфиденциальность передаваемых ему сведений.
Я также вправе в любой момент полностью либо частично отказаться от предоставляемой мне медицинской помощи, но
при этом в доступной форме уведомлен о последствиях такого отказа (вред жизни и здоровью, а также летальный исход).
Лечащий врач вправе отказаться от предоставления мне медицинской помощи и при этом он не несет никакой
ответственности, если я умышленно своими действиями (бездействиями) нарушаю правила внутреннего распорядка
клиники, не соблюдаю рекомендации (назначения) лечащего врача, а также препятствую любыми способами и
средствами оказывать мне качественную медицинскую помощь.
Я также информирован, что негативные последствия для моего здоровья (вред жизни и здоровью), как и недостаточная
эффективность оказанной медицинской помощи возможны в следующих ситуациях:
 Вследствие возрастных, наследственных, иммунологических и других особенностей моего организма;
 Вследствие несоблюдения рекомендаций (назначений) лечащего врача во время и после лечения;
 Вследствие любых моих самовольных действий (бездействий) без предварительного согласования с лечащим
врачом;
 Вследствие отказа от любой составляющей медицинской помощи, назначенной лечащим врачом;
 Вследствие самовольного препятствия своевременному и полноценному оказанию мне любой составляющей
медицинской помощи;
 При сокрытии от лечащего врача любых сведений, касающихся моего здоровья;
 Вследствие побочных эффектов то любой составляющей медицинской помощи;
 Вследствие случайных, непредвиденных обстоятельств;
 При курении, употреблении алкоголя в любых количествах, наркотических и психотропных средств;
 А также в силу несовершенства медицинской науки и ее методов.
Я также уведомлен о следующем:
Пациент вправе отказаться от предоставления медицинской услуги при условии оплаты клинике фактически понесенных
ею расходов;
Клиника вправе отказаться от предоставления медицинской услуги лишь при условии оплаты пациенту убытков;
Я также информирован о том, что умышленные действия (бездействия) с моей стороны (осознанные действия
(бездействия), предвидение последствий и желание их наступления либо безразличное к ним отношение), в том числе
непринятие во внимание предусмотренной в настоящей расписке информации, исключают ответственность клиники.
В связи с чем мне предоставлена информация о правах пациента, а также о состоянии своего здоровья: вариантах и
результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе, методах лечения, вариантах медицинского вмешательства,
прогнозе, последствиях и результатах проведённого лечения, степени риска, а также о том, какой вариант услуги является
необходимым, соответствующим и наиболее безопасным. По моему требованию предоставляются копии медицинских
документов, отражающих состояние моего здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. В случае
наличия результата медицинской услуги я в доступной форме информирован о гарантийном сроке и сведениях,
касающихся безопасного использования результата услуги.
Мне также предоставлена своевременная, необходимая, достоверная, бесплатная информация в наглядной и
доступной форме о клинике (наименование, юридический адрес, режим работы, сведения о лицензии), а также о
медицинской услуге (качество оказания, основные свойства, цена и условия приобретения, правила ее оказания,
сведения о квалификации и сертификации специалистов).
В связи с вышесказанным, я добровольно согласен на проведение всех необходимых мне диагностических и лечебных
мероприятий, включая оперативные вмешательства, рентгенологическое исследование, которые необходимы мне по
усмотрению лечащего врача и являются наиболее оптимальными для оказания качественной медицинской помощи.
Я также согласен на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе
должностным лицам, в интересах моего обследования и лечения, для проведения научных исследований, публикаций в
научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в научных целях.
ФИО пациента _____________________________ подпись _____________ «___» ____________ 201__ г.
ФИО врача
______________________________
подпись ____________«___» _____________201__ г.
Информированное добровольное согласие законного
представителя на медицинское вмешательство
Я, _____________________________, законный представитель __________________________,обратившийся
в лечебно-профилактическое учреждение, надлежащим образом проинформирован о следующем: квалификация
лечащего врача, специалистов, а также возможностях лечебно-профилактического учреждения, в котором будут
использованы для оказания мне качественной медицинской помощи.
Я уведомлен, что имею право получать любую информацию в процессе диагностики и лечения о состоянии здоровья
своего ребенка и любой составляющей медицинской помощи у лечащего врача (заведующего отделением или
принимающих участие в лечении иных специалистов) в полной и доступной форме. Я информирован о том, что в случае
неблагоприятного прогноза развития заболевания информация о состоянии здоровья ребенка будет предоставляться мне
в деликатной форме либо моим родственникам.
В свою очередь лечащий врач гарантирует конфиденциальность передаваемых ему сведений.
Я также вправе в любой момент полностью либо частично отказаться от предоставляемой моему ребенку медицинской
помощи, но при этом в доступной форме уведомлен о последствиях такого отказа (вред жизни и здоровью, а также
летальный исход).
Лечащий врач вправе отказаться от предоставления моему ребенку медицинской помощи и при этом он не несет
никакой ответственности, если я умышленно своими действиями (бездействиями) нарушаю правила внутреннего
распорядка клиники, не соблюдаю рекомендации (назначения) лечащего врача, а также препятствую любыми способами
и средствами оказывать моему ребенку качественную медицинскую помощь.
Я также информирован, что негативные последствия для здоровья моего ребенка (вред жизни и здоровью), как и
недостаточная эффективность оказанной медицинской помощи возможны в следующих ситуациях:
 Вследствие возрастных, наследственных, иммунологических и других особенностей организма моего ребенка;
 Вследствие несоблюдения рекомендаций (назначений) лечащего врача во время и после лечения;
 Вследствие любых моих самовольных действий (бездействий) без предварительного согласования с лечащим
врачом;
 Вследствие отказа от любой составляющей медицинской помощи, назначенной лечащим врачом;
 Вследствие самовольного препятствия своевременному и полноценному оказанию моему ребенку любой
составляющей медицинской помощи;
 При сокрытии от лечащего врача любых сведений, касающихся здоровья моего ребенка;
 Вследствие побочных эффектов то любой составляющей медицинской помощи;
 Вследствие случайных, непредвиденных обстоятельств;
 При курении, употреблении алкоголя в любых количествах, наркотических и психотропных средств;
 А также в силу несовершенства медицинской науки и ее методов.
Я также уведомлен о следующем:
Пациент вправе отказаться от предоставления медицинской услуги при условии оплаты клинике фактически понесенных
ею расходов;
Клиника вправе отказаться от предоставления медицинской услуги лишь при условии оплаты пациенту убытков;
Я также информирован о том, что умышленные действия (бездействия) с моей стороны (осознанные действия
(бездействия), предвидение последствий и желание их наступления либо безразличное к ним отношение), в том числе
непринятие во внимание предусмотренной в настоящей расписке информации, исключают ответственность клиники.
В связи с чем мне предоставлена информация о правах пациента, а также о состоянии здоровья моего ребенка :
вариантах и результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе, методах лечения, вариантах медицинского
вмешательства, прогнозе, последствиях и результатах проведённого лечения, степени риска, а также о том, какой вариант
услуги является необходимым, соответствующим и наиболее безопасным. По моему требованию предоставляются копии
медицинских документов, отражающих состояние здоровья моего ребенка , если в них не затрагиваются интересы
третьей стороны. В случае наличия результата медицинской услуги я в доступной форме информирован о гарантийном
сроке и сведениях, касающихся безопасного использования результата услуги.
Мне также предоставлена своевременная, необходимая, достоверная, бесплатная информация в наглядной и
доступной форме о клинике (наименование, юридический адрес, режим работы, сведения о лицензии), а также о
медицинской услуге (качество оказания, основные свойства, цена и условия приобретения, правила ее оказания,
сведения о квалификации и сертификации специалистов).
В связи с вышесказанным, я добровольно согласен на проведение всех необходимых диагностических и лечебных
мероприятий, включая оперативные вмешательства, рентгенологическое исследование, которые необходимы моему
ребенку по усмотрению лечащего врача и являются наиболее оптимальными для оказания качественной медицинской
помощи.
Я также согласен на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе
должностным лицам, в интересах обследования и лечения моего ребенка, для проведения научных исследований,
публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в научных целях.
___________________________________ подпись ____________ «___» _____________ 201__ г.
(ФИО законного представителя ребенка)
___________________________________ подпись ____________ «___» _____________ 201__ г.
(ФИО врача)