8.8. Сочетанный митральный порок сердца

8.8. Сочетанный митральный порок сердца
Сочетанный митральный порок сердца — это сочетание стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия
и недостаточности митрального клапана. Сочетанный митральный порок сердца в клинической практике встречается
значительно чаще, чем изолированный митральный стеноз или митральная недостаточность. Ревматическое поражение
двустворчатого клапана при этом характеризуется наличием как сращений створок клапана, так и их сморщиванием
и деформацией. В момент систолы желудочков деформированные створки клапана неплотно смыкаются друг с другом, образуя
дефект клапана (митральная недостаточность), через который кровь регургитирует из ЛЖ в ЛП. Во время диастолы
желудочков створки митрального клапана из-за выраженных сращений не могут полностью раскрыться (митральный стеноз),
что ведет к затруднению диастолического наполнения ЛЖ и повышению диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ.
Изменения гемодинамики при сочетанном митральном пороке сердца складываются из сочетания признаков, свойственных
каждому из этих пороков, и во многом определяются преобладанием стеноза или недостаточности митрального клапана.
В целом для митрального порока сердца характерны:
1. Наличие гипертрофии и дилатации ЛП, ПЖ и ЛЖ.
2. Застой крови в венах малого круга кровообращения и легочная (венозная и артериальная) гипертензия.
3. В стадии декомпенсации — признаки правожелудочковой недостаточности с застоем крови в венах большого круга
кровообращения.
4. Снижение сердечного выброса, особенно во время физической нагрузки (фиксированный ударный объем).
При преобладании стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, когда его площадь не превышает 1,0 см2,
а объем митральной регургитации невелик, в клинической картине превалируют симптомы выраженной легочной гипертензии,
гипертрофии и дилатации ЛП и ПЖ и правожелудочковой недостаточности. В то же время клинические признаки митральной
регургитации выражены незначительно:
1. Наряду с отчетливо определяемой усиленной и разлитой пульсацией в области абсолютной тупости сердца (сердечный
толчок) и эпигастрии (эпигастральная пульсация), обусловленной правожелудочковой гипертрофией и дилатацией,
отмечается небольшое усиление и смещение влево верхушечного толчка (умеренная гипертрофия и дилатация ЛЖ, связанная
с наличием митральной недостаточности).
2. При перкуссии сердца вместе со смещением правой и верхней границ относительной тупости и наличием митральной
конфигурации выявляется небольшое смещение влево левой границы относительной тупости.
3. Аускультация сердца, наряду с типичной мелодией митрального стеноза (ритм перепела), позволяет выявить систолический
шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.
4. Иногда I тон сердца, хотя и усилен на верхушке (митральный стеноз), но не столь значительно, как при изолированном
стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия.
5. На ЭКГ, наряду с признаками значительной гипертрофии ПЖ, выявляются признаки умеренной гипертрофии ЛЖ.
6. Рентгенологически, кроме увеличения размеров ПЖ и ЛП, отмечаются закругление верхушки и увеличение размеров ЛЖ.
7. При допплер-эхокардиографическом исследовании, кроме типичных признаков митрального стеноза, выявляется небольшая
систолическая регургитация крови в ЛП.
Запомните
У больных с сочетанным митральным пороком сердца и преобладанием митрального стеноза на фоне типичной клинической картины сужения
левого предсердно-желудочкового отверстия выявляются следующие признаки умеренной митральной регургитации:

небольшое усиление и смещение влево верхушечного толчка;

небольшое смещение влево левой границы относительной тупости сердца;

появление на верхушке систолического шума, проводящегося в левую подмышечную область, и небольшое снижение громкости I тона.
Окончательный диагноз может быть поставлен только при эхокардиографическом исследовании.
При преобладании недостаточности митрального клапана и умеренном стенозе левого предсердно-желудочкового
отверстия (площадь отверстия 2–3 см2) клиническая картина характеризуется наличием выраженной гипертрофии
и дилатации ЛЖ и ЛП, систолическим шумом на верхушке и существенно менее значительными признаками легочной
гипертензии и правожелудочковой недостаточности. Заподозрить наличие стеноза левого предсердно-желудочкового
отверстия можно по следующим признакам.
1. Пальпаторно, помимо усиленного и разлитого верхушечного толчка, смещенного влево и вниз (недостаточность
митрального клапана), определяется усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленные
гипертрофией и дилатацией ПЖ, больше выраженных при митральном стенозе.
2. Перкуторно выявляется смещение границ сердца не только влево и вверх, как при митральной недостаточности, но
и вправо. Расширена также абсолютная тупость сердца, что также больше характерно для стеноза митрального отверстия.
3. При аускультации сердца, помимо грубого систолического шума на верхушке (за счет митральной недостаточности),
выслушивается тон открытия митрального клапана и характерный диастолический шум с возможным пресистолическим
усилением.
4. На ЭКГ на фоне преобладающей гипертрофии ЛЖ и ЛП определяются признаки гипертрофии ПЖ, больше характерные для
митрального стеноза.
5. Рентгенологически также можно определить расширение полости ПЖ.
6. При эхокардиографическом исследовании определяются описанные выше признаки стеноза левого пердсердножелудочкового отверстия.
Запомните
У больных с сочетанным митральным пороком сердца и преобладанием недостаточности митрального клапана на фоне типичной клинической
картины митральной недостаточности выявляются следующие признаки умеренного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия:



усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация;
смещение вправо правой границы относительной тупости сердца и расширение абсолютной тупости;
появление на верхушке диастолического шума и тона открытия митрального клапана.
Окончательный диагноз устанавливается только при эхокардиографическом исследовании.
« 8.7.4. Инструментальная диагностика
8.9. Сочетанный аортальный порок сердца »
8.9. Сочетанный аортальный порок сердца
Ревматический аортальный порок сердца чаще всего представляет собой сочетание клапанного стеноза устья аорты
и недостаточности аортального клапана. Створки клапана при этом утолщены, ригидны и сращены между собой, что приводит
к неполному их раскрытию во время систолы желудочков (аортальный стеноз). Одновременно наблюдается сморщивание
и деформация створок, поэтому во время диастолы они смыкаются неплотно, что приводит к диастолической регургитации
крови из аорты в ЛЖ (недостаточность клапана аорты).
Изменения гемодинамики и клинические проявления аортального порока сердца складываются из признаков, характерных для
обоих изолированных пороков сердца.
При преобладании стеноза устья аорты у больных, как правило, отсутствуют признаки усиленной пульсации артерий,
характерной для недостаточности аортального клапана (не определяется симптом Квинке, отсутствуют “пляска каротид”
и усиленная пульсация других крупных артерий, нет заметного снижения диастолического АД и характерных изменений
артериального пульса).
В то же время при аускультации сердца, помимо грубого систолического шума нарастающе-убывающего характера
и проводящегося на сосуды шеи, удается выслушать мягкий нежный диастолический шум, начинающийся сразу после II тона.
Шум локализуется во II межреберье и точке Боткина и проводится к верхушке.
Кроме того, при рентгенологическом исследовании можно выявить выраженную пульсацию восходящей части аорты и левого
контура сердца, не свойственную аортальному стенозу.
Наконец, окончательный диагноз сопутствующей недостаточности аортального клапана можно получить при допплеровском
исследовании трансаортального потока крови и выявлении диастолической регургитации крови из аорты в ЛЖ.
Запомните
У больных с сочетанным аортальным пороком сердца и преобладанием стеноза устья аорты на фоне клинических и инструментальных признаков
изолированного аортального стеноза можно обнаружить минимальные проявления недостаточности клапана аорты:



мягкий высокочастотный диастолический шум убывающего характера, локализующийся в II межреберье справа от грудины и точке
Боткина и проводящийся на верхушку;
рентгенологические признаки усиленной пульсации восходящей части аорты и контура ЛЖ;
допплер-эхокардиографические признаки диастолической аортальной регургитации.
Последний признак является наиболее надежным и объективным подтверждением наличия недостаточности клапана аорты у больных
с преобладанием стеноза устья аорты.
Если у больных аортальным пороком преобладает недостаточность аортального клапана, то заподозрить наличие
аортального стеноза можно главным образом при аускультации сердца. На основании сердца, помимо диастолического шума,
характерного для недостаточности аортального клапана, во II межреберье справа от грудины и точке Боткина выслушивается
систолический шум нарастающе-убывающего характера, который проводится на сосуды шеи. Этот шум следует отличать от
функционального систолического шума, часто выслушиваемого при изолированной недостаточности аортального клапана (см.
выше).
Наиболее достоверными признаками сопутствующего аортального стеноза являются градиент давления в выносящем тракте
ЛЖ и аорте, выявляемый с помощью допплерэхокардиографического исследования, а также ограниченное раскрытие створок
аортального клапана во время систолы, выявляемое при двухмерном эхокардиографическом исследовании.
Запомните
У больных с сочетанным аортальным пороком сердца и преобладанием недостаточности клапана аорты на фоне клинических и инструментальных
признаков аортальной недостаточности появляются отдельные изменения, свидетельствующие о наличии стеноза устья аорты:

грубый систолический шум на аорте, нарастающе-убывающего характера, проводящийся на сосуды шеи;

выявление при эхокардиографическом исследовании систолического градиента давления между выносящим трактом ЛЖ и аортой,
а также неполного раскрытия створок аортального клапана.
Необходимость в уточнении характера и степени стенозирования и недостаточности аортального клапана возникает у больных
с аортальным пороком сердца при решении вопроса о целесообразности и характере оперативного лечения. Естественно, для
решения этих вопросов используют все современные, в том числе инвазивные, инструментальные методы исследования.
« 8.8. Сочетанный митральный порок сердца
8.10. Лечение приобретенных пороков сердца »