ЧИРКОВА ДИАНА ВЛАДИМИРОВНА ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ АСПЕКТОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
advertisement
На правах рукописи ЧИРКОВА ДИАНА ВЛАДИМИРОВНА ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ АСПЕКТОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ РЕМИССИЙ У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ II СТАДИИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.27 – Наркология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2012 3 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Сырцова Людмила Ефимовна Ковалев Юрий Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Луговой Василий Ефимович Сиволап Юрий Павлович Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Защита состоится «27» февраля 2012 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, 23. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России по адресу 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46. Автореферат разослан Ученый секретарь Диссертационного совета Д.м.н., профессор «____» «________» 2012г. Корчажкина Наталья Борисовна 4 Актуальность исследования Актуальность темы проведенного исследования определяется высокой распространенностью алкоголизма среди лиц трудоспособного населения в нашей стране. (А.В. Немцов, 1997; А.К. Демин, 1998; В.И Стародубов, 2003). Об этом свидетельствует увеличение числа зарегистрированных больных трудоспособного возраста с алкогольными психозами, которые, как известно, можно считать характерным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма. По данным литературы, мужчины трудоспособного возраста страдают алкоголизмом в 5 раз чаще, чем женщины. Это обуславливает необходимость своевременного лечения и профилактики рецидивов алкоголизма у мужчин трудоспособного возраста (Е.А. Кошкина, 2004). В отечественной наркологии в настоящее время наиболее часто используемым показателем успешного лечения алкогольной зависимости является стойкость, длительность и качество достигаемых терапевтических ремиссий (О.Ф.Ерышев, 2002; А.В. Баренко,2004). Многие авторы определяют ремиссию при алкогольной зависимости как динамическое состояние, на всех этапах течения которого важнейшим признаком является степень риска рецидива, зависящая от множества факторов: биологических, клинических, социальных, межличностных и терапевтических (П.И. Сидоров, 2000; А.Г. Соловьев, 2000; И.А.Кирпич, В.В. Никуличаев 2000). По нашему мнению, рассматривать их следует только в комплексе для каждого конкретного больного. Определение роли и места каждого фактора представляет особую важность для совершенствования медицинской помощи данному контингенту больных. Работ, посвященных комплексному исследованию взаимосвязи нескольких факторов (социальных, клинических и организационных) и определение среди них тех, которые оказывают первостепенное значение на длительность терапевтических ремиссий, фактически нет. В мире накоплен достаточный опыт по организации медико-социальной реабилитации больных с алкогольной зависимостью (Т.Б. Дмитриева, 2004). Тем не менее, изучение данной проблемы не утратило своей актуальности в связи с тем, что около 60% лиц, страдающих алкогольной зависимостью, 5 возобновляют употребление спиртного в течение 6 месяцев после лечения, что в свою очередь, приводит к укорочению длительности терапевтических ремиссий (Г.М. Энтин, 1979; Б.М. Гузиков с соавт., 1989; В.А. Семке В.А., 2000; Ю.Л. Мартынюк, 2001). Это обуславливает необходимость поиска новых эффективных медико-социальных методов и подходов к лечению, профилактике и реабилитации больных алкоголизмом. Одним из условий, значительно повышающих эффективность лечения, является повышение информированности больных об их заболевании, симптомах обострения и профилактике срывов. Для решения указанных задач в общесоматической сети организуются «Школы Здоровья», которые за короткий срок сумели продемонстрировать эффективность своей работы (А.О. Конради, 2002; А.М. Каверин, 2006). В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных организации «Школ Здоровья» для пациентов с алкогольной зависимостью. Цель исследования – изучить клинические и социальные аспекты, влияющие на длительность терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии в условиях наркологического диспансера. Задачи исследования: 1. Изучить частоту I, II и III стадии алкогольной зависимости у лиц трудоспособного возраста в Удмуртской Республике и г. Ижевске с 1999г. по 2008г. по данным обращаемости. 2. Изучить клиническую характеристику, сопутствующую патологию, социально-гигиенические аспекты алкоголизма и организацию оказания медицинской помощи у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии, госпитализированных в стационар ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер МЗ УР» с 01-2009г. по 01-2010г. 3. Выявить связь между клинической характеристикой, сопутствующей патологией, социально-гигиеническими аспектами алкоголизма, организацией оказания медицинской помощи и длительностью терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью 6 II стадии, госпитализированных в стационар ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер МЗ УР» с 012009г. по 01-2010г. 4. Разработать образовательную программу и организовать «Школу Здоровья» для больных с алкогольной зависимостью. 5. Разработать практические рекомендации, влияющие на длительность терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии. Научная новизна: Впервые на территории Удмуртской Республики и в г. Ижевске проведен анализ динамики первичной и общей заболеваемости алкогольной зависимости у лиц трудоспособного возраста за десятилетний период (1999-2008гг.). Впервые проведено исследование влияния социальных, клинических факторов и организации медицинской помощи больным с алкогольной зависимостью на длительность терапевтических ремиссий. Выявлены факторы, влияющие на увеличение и уменьшение длительности терапевтических ремиссий. Впервые использовался многофакторный анализ для установления роли и места различных факторов на длительность терапевтических ремиссий. Впервые, на основании полученных данных, научно обоснована и внедрена образовательная программа – «Школа Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью», эффективность которой доказана. Практическая значимость: Установление социальных, клинических факторов, а также особенностей организации медицинской помощи больным-мужчинам трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии, позволяют дать рекомендации о характере мероприятий, которые будут способствовать увеличению длительности терапевтических ремиссий. Разработанная образовательная программа – «Школа Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью», позволяет усовершенствовать реабилитационные мероприятия больных с алкогольной зависимостью, что в свою очередь будет способствовать 7 повышению эффективности лечебных мероприятий и, как следствие, – увеличению длительности терапевтических ремиссий. Апробация результатов работы, публикации и внедрения: Основные положения и результаты исследования доложены 14 декабря 2011г. на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» кафедр Общественного здоровья и здравоохранения; Психиатрии, наркологии и медицинской психологии и проблемной комиссии; 21 декабря 2011г. на межкафедральной научной конференции кафедр Общественного здоровья и здравоохранения Медикопрофилактического профилактической здравоохранения факультета, медицины ГБОУ ВПО Общественного Факультета «Первый здравоохранения управления Московский и и экономики государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Здравоохранение в 21 веке» (Плевен, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Бактериологическая служба в Удмуртии: Итоги и перспективы» (Ижевск, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Бактериологическая служба в Удмуртии: Итоги и перспективы» (Ижевск, 2010г.); Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации» (Ижевск, 2011). По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 публикация в издании, включенном в перечень ВАК РФ, и получено 2 свидетельства об интеллектуальной собственности. Предложенные в диссертации алгоритмы по увеличению длительности терапевтических ремиссий у больных с алкогольной зависимостью II стадии, а также основные подходы по обучению больных алкоголизмом в «Школе Здоровья» внедрены в практическую деятельность 3-х учреждений здравоохранения: в Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской 8 Республики «Республиканский наркологический диспансер Минздрава Удмуртской Республики», в Бюджетное учреждение здравоохранения и судебно-психиатрических экспертиз Удмуртской Республики «Республиканская клиническая психиатрическая больница Минздрава Удмуртской Республики», в Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Глазовский психоневрологический диспансер». Материалы диссертационного исследования используются в обучении врачей, менеджеров здравоохранения на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии» и на факультете высшего сестринского образования ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». На защиту выносятся следующие положения: 1. Анализ первичной и общей заболеваемости алкоголизмом по данным обращаемости в УР и г. Ижевске свидетельствует о большей распространенности алкогольной зависимости II стадии среди мужчин трудоспособного возраста. Это обуславливает необходимость совершенствования медицинской помощи данному контингенту больных; 2. Из изученных 45 социальных, клинико - биологических, организационных факторов, наибольшее влияние на длительность терапевтических ремиссий оказывают организационные факторы. 3. Анализ уровня знаний и уровня медицинской активности в группах прошедших и не прошедших обучение в «Школе Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью» свидетельствуют о высокой эффективности образовательной программы и технологии обучения. Объем и структура работы: Структура диссертации отвечает общим требованиям, предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ее текст изложен на 187 страницах машинописи, включает в себя введение, обзор литературы, материалы и исследования, заключение, выводы и список литературы. Материалы и методы исследования: методы 9 В соответствии с целью объектом наблюдения явилась длительность терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного проживающих возраста в г. с Ижевске алкогольной и зависимостью получающих помощь стадии, II в БУЗ УР «Республиканский наркологический диспансер» Минздрава Удмуртии. Всего было обследовано 508 больных мужского пола в возрасте 18-59 лет, находившихся на стационарном лечении за период с 01.2009г. по 06.2010г. У всех, в соответствии с критериями МКБ-10, диагностирована II-я стадия алкогольной зависимости (F 10.242 «Алкогольная зависимость средней стадии, фаза обострения»). Из исследования исключались пациенты, имеющие тяжелые соматические, неврологические заболевания, эндогенные психические заболевания, сопутствующие тяжелые поражения головного мозга, лица женского пола, а также лица моложе 18 и старше 60 лет, а также пациенты, у которых злоупотребление алкоголем сочеталось с систематическим приемом других психоактивных веществ. Для формирования статистической совокупности был применен метод случайной выборки. Для определения количественной репрезентативности выборочной совокупности, была использована формула Л. Закса (1976г.), с предельной допустимой ошибкой выборки 5%. В соответствии с задачами исследования были сформулированы единицы наблюдения, дифференцировано для конкретных задач. Программа исследования представлена в табл. 1. Исследование выполнялось в семь этапов в соответствии с его целью и задачами: 1 этап: Изучение литературных источников и нормативно-правовой базы; 2 этап: Составление программы и плана исследования; 3 этап: Изучение заболеваемости алкоголизмом у лиц трудоспособного возраста в Удмуртской Республике и г. Ижевске с 1999г. по 2008г. по данным обращаемости. 4 этап: Изучение клинико-социальных характеристик алкоголизма и организации оказания медицинской помощи у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии. 10 5 этап: Выявление взаимосвязи между клинико-социальными характеристиками алкоголизма, организацией оказания медицинской помощи и длительностью терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии; 6 этап: Организация образовательной программы («Школа Здоровья») для больных с алкогольной зависимостью. 6.1. Обоснование, разработка и утверждение нормативно-правовой базы, программы и плана обучения, информационно-методических материалов – учебного пособия для врачей и учебно-методических рекомендаций для пациентов в «Школе Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью»; 6.2. Внедрение программы обучения («Школа Здоровья») в лечебно- профилактическую работу БУЗ УР «РНД МЗ УР». Занятия в «Школе Здоровья» проводились на базе реабилитационного отделения, в малых группах по 7-10 человек, на 2-3 неделе стационарного лечения после купирования острой симптоматики. Полный цикл обучения в «Школе Здоровья» – 6 дней по 60-90 мин. ежедневно. 6.3. Проведение оценки медицинской эффективности образовательной программы «Школы Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью». Для этого были сформированы следующие группы больных: контрольная - больные-мужчины ТВ с АЗ II стадии, не прошедшие обучение в «Школе здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью» в стационарных условиях в 2009г. (378 человек) и основная - больные-мужчины ТВ с АЗ II стадии, прошедшие обучение в «Школе здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью» в 2010г (130 человек). 7 этап: Разработка практических рекомендаций, влияющих на длительность терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии. Статистический анализ данных проведен с использованием программы «SРSS-17». Для выборочного среднего показателя и выборочной доли указаны границы 95% доверительного интервала. При обработке данных использовались относительные показатели, средние величины, ошибки их 11 репрезентативности. При сравнении значений непрерывных величин использован критерий t Стьюдента и критерий хи-квадрат. Для обобщенной количественной оценки тенденций динамического ряда нами использовался показатель среднего темпа прироста. 12 Таблица 1 Программа исследования Задачи исследования 1. Изучить частоту I, II и III стадии алкогольной зависимости у лиц трудоспособного возраста в Удмуртской Республике и г.Ижевске с 1999г. по 2008г. по данным обращаемости. 2. Изучить клиническую характеристику, сопутствующую патологию, социально-гигиенические аспекты алкоголизма и организацию оказания медицинской помощи у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии, госпитализированных в стационар РНД с 01-2009г. по 01-2010г. Единица наблюдения 1. Форма 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» в Удмуртской Республике с 1999-2008гг.; 2. Форма 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» в г. Ижевске с 1999-2008гг.; 3. Информационные бюллетени органа управления здравоохранения УР с материалами годовых отчетов за период 19992009гг. 1. Больной-мужчина в возрасте 1859 лет с алкогольной зависимостью II стадии, госпитализированный в РНД г. Ижевска с 01-2009г. по 012010г. Число наблюдений 10 форм Источники информации Методы исследования 1. Отчетные формы 1.Аналитический 2.Статистический 1 Медицинская карта стационарного больного, форма 003/у 2. Медицинская карта амбулаторного наблюдения, форма 025/у 3. Карта для пациента с алкогольной зависимостью II ст.; 4. Анкета для пациента с алкогольной зависимостью II стадии. 1. Социологический; 2. Клиникоэпидемиологический; 3. Выкопировка данных из медицинской документации; 4.Статистический; 5. Аналитический; 10 форм 10 источников 378 13 3. Выявить связь между клинической характеристикой, сопутствующей патологией, социально-гигиеническими аспектами алкоголизма организацией оказания медицинской помощи и длительностью терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии, госпитализированных в стационар РНД с 01-2009г. по 01-2010г. 4. Разработать образовательную программу и организовать «Школу Здоровья» для больных с алкогольной зависимостью. 1. Больной-мужчина в возрасте 1859 лет с алкогольной зависимостью II стадии, госпитализированный в РНД г. Ижевска с 01-2009г. по 012010г. 378 1 Медицинская карта стационарного больного, форма 003/у 2. Медицинская карта амбулаторного наблюдения, форма 025/у 3. Карта для пациента с алкогольной зависимостью II ст.; 4. Анкета для пациента с алкогольной зависимостью II стадии. 1. Статистический 2. Аналитический 1. Больной-мужчина в возрасте 1859 лет с алкогольной зависимостью II стадии, госпитализированный в РНД г. Ижевска и прошедший обучение в образовательной программе с 01-2010г. по 06-2010г (основная группа). 130 1. Анкета для определения уровня знаний об алкогольной зависимости и эффективности образовательной программы; 2. Вопросник по оценке качества обучения в «Школе Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью»; 3. Медицинская карта амбулаторного наблюдения, форма 025/у; 4. Медицинская карта стационарного больного, форма 003/у 5. Карта для пациента с алкогольной зависимостью II ст. 1. Организационный эксперимент; 2. Выкопировка данных из медицинской документации; 3. Статистический 4. Аналитический; 2. Больной-мужчина в возрасте 1859 лет с алкогольной зависимостью II стадии, госпитализированный в РНД г. Ижевска с 01-2009г. по 012010г (контрольная группа). 5. Разработать практические рекомендации, влияющие на длительность терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии. 378 1. Аналитический; 14 С целью установления влияния факторов применялся дисперсионный анализ - методом ANOVA. Результаты исследования В главе «Медико – демографическая характеристика больных с алкогольной зависимостью» представлены результаты анализа первичной и общей заболеваемости за период с 1999г. по 2008г. в Удмуртской Республики и г. Ижевске по данным обращаемости, а также дана клинико – социальная характеристика больных – мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии. Первичная заболеваемость алкоголизмом лиц трудоспособного возраста за период с 1999г. по 2008г. изменялась не равномерно. Так, произошел рост заболеваемости к 2002г. в 1,6 раза (р0,05), что может быть связано с открытием наркологического диспансера в г. Ижевске на 250 коек, с последующим её снижением в 1,7 раза к 2008г. (р0,05), что совпадает с общероссийскими тенденциями. Анализ общей заболеваемости в УР и в г. Ижевске выявил её снижение с 1999г. по 2001г. в 1,2 раза (р<0,05), с последующим увеличением к 2004г. в 1,2 и 1,3 раза соответственно (р<0,05), что совпадает с общероссийскими тенденциями. В течение последующих двух лет (2005-2006гг.) наблюдалась некоторая стабилизация показателя распространенности алкоголизма. С 2007г. как в УР, так и в г. Ижевске наблюдалось снижение показателя общей заболеваемости алкогольной зависимости, которое сохранялось и по 2008г. Анализ как первичной, так и общей заболеваемости в УР и г. Ижевске показал, что большинство составляют мужчины трудоспособного возраста (81,6% и 74,3% соответственно) с алкогольной зависимостью II стадии (77,9% и 91,2% соответственно). Это определяет необходимость более детального изучения данного контингента с целью профилактики рецидивов алкоголизма. Из 378 больных обратившихся за специализированной наркологической помощью, 20% составляли первичные и 80% повторные больные. Средний возраст больных в изучаемой группе составил 42,5±0,42 года. Обращает на себя 15 внимание тот факт, что в изучаемой группе больных преобладали лица в трудоспособном возврате от 30 до 50 лет, их доля составляет 65%. 55% больных состояли в браке (10% – в незарегистрированном), 21% были разведены, 22% никогда не были в браке и 3% были вдовы. Большинство больных имели среднее и средне специальное образование (48% и 39% соответственно), начальное образование имели 5%, неполное среднее 1% и незаконченное высшее и высшее образование имели 7% обследуемых. Уровень трудовой адаптации имеет следующие характеристики: на момент обследования 56% всех больных работали, 44% не работали. Большинство работающих больных составляли: рабочие – 97%, далее предприниматели – 2% и представители творческой профессии – 1% из всех обследуемых. Трудовой стаж 5-9 лет имели 13% больных, 10-19 лет – 40%, более 20 лет трудового стажа имели 46% всех обследуемых больных. Следует отметить, что специальности 42% без работающих снижения больных квалификации, были трудоустроены 15% – со по снижением квалификации. Большинство больных (52%) указали основным источником материального дохода – заработную плату по месту постоянной работы, 44% – случайные заработки и только 4% – заработную плату по месту временной работы. Среднемесячная заработная плата в обследуемой группе составляла до 7 тыс. рублей в месяц у 38% больных, от 8-15 тыс. рублей в месяц у 59% обследуемых и только 3% получали 15-30 тыс.рублей ежемесячно. Большинство обследуемых (76% больных) проживали в благоустроенных отдельных квартирах, 17% – имели отдельный дом (4% – благоустроенный и 13% – неблагоустроенный дом) и только 6% проживали в коммунальной квартире. 7% больных проживали отдельно, 42% – с родителями и родственниками, 54% – с супругой или гражданской женой. Кроме основных социально-гигиенических признаков, на всех больных изучаемой группы выкопировывались сведения медицинского характера, касающиеся их заболевания. Анализ преморбидных личностных особенностей выявил, что чаще всего встречались акцентуации смешанного (19,6%), гипертимного (18%) и эпилептоидного круга (9,8%). Длительность заболевания 16 у обследуемой группы, исчисляемой со времени повышения толерантности к алкоголю, исчезновения защитного рвотного рефлекса, появления патологического влечения к алкоголю, утраты самоконтроля, возникновения амнестических форм опьянения, и астенического симптомокомплекса, составила в среднем 9,50,48 лет. Длительность заболевания с момента диспансерного наблюдения составила 6,40,53 лет. До 5 лет под диспансерным наблюдением состояло 62% обследуемых больных, от 5 до 10 лет – 26%, и более 10 лет – 12% больных. У большинства больных возраст начала употребления алкоголя приходился на 15-16 лет, среднее значение 15,60,19 лет. Возраст начала злоупотребления алкоголем приходился на 25,060,73 лет. Возраст возникновения запойного пьянства в обследуемой группе приходился на 32,90,84 года. Длительность запоев до 1 недели наблюдалось у 39% больных, более 1 недели – у 61% больных. Наиболее характерной формой злоупотребления алкоголем являются псевдозапои, которые отмечены у 69% больных. Большинство обследуемых больных (95%) употребляли крепкие спиртные напитки. Средняя максимальная суточная толерантность составила 910,529,1 мл. водки. При этом, 90% больных употребляли крепкие спиртные напитки до 1 литра, и 10% – более 1 литра. Алкогольные психозы в анамнезе встречались в 21% случаев, судорожные приступы на фоне абстинентного синдрома – в 11% случаев. Во время абстинентного синдрома преобладали расстройства соматического характера (100% случаев). В исследуемой группе основное заболевание сочеталось у 96,5% больных с болезнями органов пищеварения (печени и поджелудочной железы), у 32,6% больных – с болезнями нервной системы (энцефалопатия, полинейропатия) и у 30,4% – с болезнями системы кровообращения (артериальная гипертония, ИБС). Проспективное наблюдение в течение года за пролеченными больными показало, что характеристика медицинской активности – средняя частота обращений в течение года (5,70,37 раз), в том числе и с контрольными явками 17 (3,30,25 раза) – меньше рекомендованной в приказе Минздравсоцразвития РФ от 09.04.2010г. №225ан «Об утверждении Порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации». Поддерживающую терапию (сенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию) в амбулаторных условиях принимали только 51% больных, из всех обследованных. Частота госпитализаций в стационар составила в среднем 2,420,2 раза в год. При этом, у 70% больных отмечены госпитализации до 3 раз в году, у 13% – 4-6 госпитализаций и у 2% больных частота госпитализаций в течение года составила 7-10 раз. В главе «Оценка факторов, влияющих на длительность терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии» представлены результаты дисперсионного анализа социальных, клинико – биологических и организационных факторов. Было рассмотрено 45 факторов: 16 — социальных, 16 — клиникобиологических и 13 — организационных (5-характеризующих стационарную помощь и 8 – амбулаторную помощь). В результате дисперсионного анализа были определены социальные, клинико-биологические и организационные факторы, влияющие на увеличение и на уменьшение длительности терапевтических ремиссий у больных – мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии. На основании проведенного однофакторного дисперсионного анализа из 16 социальных факторов, были выявлены 7, влияющих на увеличение и на уменьшение длительности терапевтических ремиссий, которые были проранжированы по силе их связи с длительностью ремиссий и представлены в табл. 2. 18 Таблица 2 Социальные факторы, влияющие на длительность терапевтических ремиссий N Факторы Доля фактора (F) P Факторы, способствующие увеличению длительности ремиссии (среднее значение ДР) Факторы, способствующие уменьшению длительности ремиссии (среднее значение ДР) 1 Основной источник дохода 6,687 0,001 Ежемесячный заработок (6,79±4,06 мес.) 2 Занятость 4,918 0,027 Наличие работы (5,11±3,58 мес.) Отсутствие работы (4,25±3,11 мес.) 3 Количество смен мест работы за последние 5 лет 4,215 0,016 Наличие постоянного места работы (6,39±3,72 мес.) Смена мест работы до 3 раз (4,52±3,33 мес.) 4 Образование 4,091 0,003 Незаконченное высшее и высшее (7,04±3,78 мес.) 5 Заинтересованность ближайшего окружения в соблюдения трезвости больным 3,903 0,002 6 Наличие работы в течение последних 12 месяцев 2,971 0,04 7 Состав семьи 2,602 0,025 Жена, родственники, коллеги по работе (5,75±3,81 мес.) Случайные заработки (4,05±2.94 мес.) Неполное среднее образование (2,00±0,00 мес.) Отсутствие заинтересованных лиц в трезвости (2,00±0,00 мес.) Наличие работы в Наличие работы в течение 9 месяцев в году течение 6 месяцев в году (5,05±3,71 мес.) (3,99±2,33 мес.) Наличие полной семьи (6,84±3,79 мес.) Отсутствие семьи (3,95±3,06 мес.) Наиболее сильное влияние на длительность терапевтических ремиссий (далее ДТР) оказывают социальные факторы, связанные с источником дохода и трудовой занятостью: увеличению ДТР способствуют - наличие постоянного места работы и ежемесячного заработка, уменьшению ДТР - отсутствие работы и случайные заработки. При этом, максимальное значение средней ДТР (7,04±3,78 мес.) связано с наличием незаконченного высшего и высшего образования и минимальное значение ДТР (2.00±0.00 мес.) связано с наличием неполного среднего образования и отсутствием заинтересованных лиц в соблюдением больным трезвости. 19 Из 16 клинико-биологических факторов, были выявлены 8, влияющих на увеличение и уменьшение длительности терапевтических ремиссий (табл. 3). Таблица 3 Клинико-биологические факторы, влияющие на длительность терапевтических ремиссий N Факторы Доля фактора (F) P Факторы, способствующие увеличению длительности ремиссии (среднее значение ДР) Факторы, способствующие уменьшению длительности ремиссии (среднее значение ДР) 1 Установка на трезвость 23,620 0,000 Твердая (6,13±4,01 мес.) Формальная (4,16±2,94 мес.) 2 Возраст начала запойного пьянства 4,446 0,004 Возраст 31-40 лет (5,31±4,02 мес.) Возраст после 40 лет (3,51±2,13 мес.) 3 Длительность заболевания к моменту обследования 4,180 0,006 11-15 лет (5,30±3,70 мес.) более 20 лет (3,67±2,55 мес.) 4 Толерантность к алкоголю 4,01 0,046 Более 1 литра в сутки (6,04±3,87 мес.) Менее 1 литра в сутки (4,64±3,36 мес.) 5 Темп прогредиентности заболевания 3,817 0,023 Средний темп (4,93±3,49 мес.) Высокий темп (4,51±3,35 мес.) 6 Возраст возникновения амнестических форм опьянения 3,141 0,026 Возраст 26-30 лет (5,58±3,40 мес.) Возраст после 40 лет (3,64±2,36 мес.) 7 Тип акцентуации характера 2,922 0,002 Сенситивный тип (7,25±4,49 мес.) Астеноневротический (3,33±0,57 мес.) 8 Длительность запоя 0,425 0,04 Запои до 1 недели (4,93±3,67 мес.) Запои более 1 месяца (4,37±2,93 мес.) Наиболее сильное влияние на ДТР оказывают клинико-биологические факторы, связанные с установкой на трезвость пациента, после проведенного стационарного лечения. Увеличению ДТР способствует – твердая установка на трезвость, уменьшению ДТР – формальная установка на трезвость. При этом, максимальное значение средней ДТР (7,25±4,49 мес.) связано с наличием сенситивного типа акцентуации личности. Минимальное значение ДТР (3,33±0,57 мес.) – с наличием астеноневротического типа акцентуации личности. 20 Проведен анализ основных организационных факторов, влияющих на длительность терапевтических ремиссий у больных – мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии. Факторы, характеризующие стационарную помощь, представлены в таблице 4. Факторы, характеризующие амбулаторную помощь, представлены в таблице 5. Из 5 факторов, характеризующих стационарную помощь, были выявлены 4 фактора, влияющих на увеличение и уменьшение длительности терапевтических ремиссий, которые были проранжированы и представлены в табл. 4. Таблица 4 Факторы, влияющие на длительность терапевтических ремиссий Факторы, характеризующие стационарную помощь N Факторы Доля факто ра (F) 1 Индивидуальные/ групповые методы психотерапии в стационарных условиях 39,239 0,000 P Факторы, способствующие Факторы, способствующие увеличению длительности уменьшению длительности ремиссии ремиссии (среднее значение ДР) (среднее значение ДР) Групповые методы психотерапии (5,75±4,15 мес.) Отсутствие методов психотерапии (2,15±0,37 мес.) 2 Пролонгированное 19,161 0,000 лечение в настоящую госпитализацию Наличие активного противоалкогольного лечения (10,0±3,09 мес.) Отсутствие пролонгированного лечения (4,36±3,12 мес.) 3 Частота 16,416 0,000 госпитализации в стационар в течение года Отсутствие повторных госпитализаций Наличие 2-3 повторных госпитализаций (2,15±0,37 мес.) 4 Первичное/повторное 3,647 0,04 поступление в стационар Первичное поступление (5,75±4,15 мес.) (5,43±3,92 мес.) Повторное поступление (4,56±3,24 мес.) Анализ факторов, характеризующих стационарную помощь показал, что наиболее сильное влияние ДТР оказывают методы психотерапии, проводимые пациенту в стационарных условиях: увеличению ДТР способствуют групповые методы психотерапии, уменьшению ДТР – отсутствие каких-либо проводимых методов психотерапии. При этом, максимальное значение средней ДТР 21 (10,0±3,09 мес.) связано с наличием активного противоалкогольного имплантации препарата лечения, «Эспераль», а методом внутримышечной минимальное значение ДТР (2,15±0,37 мес.) – с отсутствием проводимых методов психотерапии в стационарных условиях. Из 8 факторов, характеризующих амбулаторную помощь, были выявлены 6 факторов, влияющих на увеличение и уменьшение длительности терапевтических ремиссий, которые были проранжированы и представлены в табл. 5. Таблица 5 Факторы, влияющие на длительность терапевтических ремиссий Факторы, характеризующие амбулаторную помощь N Факторы Доля фактора (F) Факторы, способствующие увеличению ДР (среднее значение ДР) Факторы, способствующие уменьшению ДР (среднее значение ДР) 139,402 0,000 1 Наличие получения медикаментозного лечение в амбулаторных условиях в текущем году Получал (6,27±3,60 мес.) Не получал (2,38±0,71 мес.) 2 Наличие назначения поддерживающего лечения в амбулаторных условиях 65,808 0,000 Назначено (5,58±3,58 мес.) Не назначено (2,31±0,66 мес.) 3 Причины обращения в поликлинику Контрольная явка 14,847 0,000 Наличие контрольных Отсутствие обращений с явок более 6 раз в году целью контрольных явок (7,58±4,95 мес.) (2,00±0,00 мес.) 4 Причины обращения в поликлинику - Рецидив 12,935 0,000 Отсутствие рецидивов (6,02±4.25 мес.) 5 Виды мед.помощи при обострении 5,969 0,003 Амбулаторная и стационарная помощь (5,32±3,94 мес.) Стационарная помощь (3,96±2,17 мес.) 6 Регулярность амбулаторного наблюдение в текущем году 4,180 0,042 Регулярное наблюдение (5,38±3,96 мес.) Не регулярное наблюдение (4,51±3,16 мес.) P Наличие рецидивов более 6 раз в году (3,00±0,00 мес.) Анализ факторов, характеризующих амбулаторную помощь показал, что наиболее сильное влияние на увеличение ДТР оказывают – наличие назначенной и получаемой поддерживающей терапии в течение года, 22 уменьшению ДТР – отсутствие как назначенной, так и получаемой терапии в течение года. При этом, максимальное значение средней ДТР (7,58±4,95 мес.) связано с наличием контрольных явок более 6 раз в году и минимальное значение средней ДТР (2.00±0,00 мес.) – с отсутствием обращений в поликлинику в текущем году в связи с контрольными явками. Проведенный многофакторный анализ по трем группам факторов (социальных, клинико – биологических и организационных) показал, что наибольшее влияние на длительность терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии оказывает организация медицинской помощи данному контингенту больных. В главе «Организация Школы здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью» представлены результаты разработки и внедрения программы обучения в «Школе Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью». В соответствии с требованиями к информационно-методическому обеспечению для гигиенического обучения населения, были впервые составлены учебные пособия для врачей-преподавателей, учебно-методические пособия для пациентов и методические рекомендации по организации и проведению «Школ Здоровья» для данного контингента больных. Данные пособия были утверждены в Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики. Анализ результатов обучения в «Школе Здоровья» 130-ти больных показал увеличение уровня их знаний по разным вопросам в среднем от 27% до 89% (р<0.05). Через один и три месяца после обучения был повторно исследован уровень знаний пациентов путем телефонного анкетирования (Табл. 6). Через месяц после обучения выживаемость знаний была достаточно высокой, а через три месяца незначительно снизилась. Таблица 6 Уровень знаний о заболевании у пациентов с алкогольной зависимостью II стадии до и после цикла обучения в «Школе Здоровья» N Уровень знаний 1 До обучения 2 После обучения Среднее значение (%) 27 89 23 3 4 Через 1 мес. после обучения Через 3 мес. после обучения 72 66 Для оценки эффективности «Школы здоровья», был проведен анализ факторов, характеризующих медицинскую активность в основной (130 больных) и контрольной (378 больных) группах. Анализ эффективности обучения показал, что: 1. Частота посещений поликлиники в группе больных, прошедших обучение в «Школе Здоровья» в 1,2 раза выше (р<0,05). Пациенты данной группы достоверно чаще посещали поликлинику в течение года (от 4 до 6 раз и от 7 до 10 раз) по сравнению с группой контроля, где преобладала частота посещений 1-3 раза в год. Также, следует отметить, что в группе пациентов, прошедших обучение было достоверно меньше (в 3 раза) больных, которые не посещали поликлинику вообще (р<0,05). 2. Частота посещений поликлиники с целью контрольных явок в группе больных, прошедших обучение в «Школе Здоровья» в 1,4 раза выше (р<0,05). При этом, следует отметить преобладание в 1,8 раз (р<0,05) больных с частотой контрольных явок более 6 раз в год, что свидетельствует о регулярном посещении поликлиники больных с целью динамического наблюдения врачомнаркологом. Также в данной группе было в 4,2 раза (р<0,05) меньше пациентов с отсутствием контрольных явок в течение года. 3. В группе больных, прошедших обучение, достоверно преобладали в 1,3 раза (р<0,05) пациенты с отсутствием обострения заболевания в течение года; 4. В группе больных, прошедших обучение, отмечено достоверное уменьшение частоты госпитализации 1 раз в год и 4-6 раза в год, и достоверное увеличение процента больных, не имеющих госпитализации в течение года (р<0,05); 24 5. В группе больных, прошедших обучение, достоверно в 1,9 раз (р<0,05) преобладали больные, получавших поддерживающую терапию в амбулаторных условиях в течение года. 6. У больных прошедших обучение, длительность ремиссии более 6 месяцев была в 1,7 раз больше, длительность ремиссии менее 6 месяцев – в 1,2 раза меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). Следует отметить, что в данной группе было в 1,9 раз было меньше больных не имевших ремиссию, чем в группе контроля (р<0,05). ВЫВОДЫ: 1. Анализ заболеваемости алкоголизмом по обращаемости за период с 1999г. по 2008г. в Удмуртской Республике и г. Ижевске выявил тенденцию к снижению первичной заболеваемости (на 3,87% и 4,01% ежегодно, р<0.05) и незначительному росту общей (на 0,33% и 0,31% ежегодно, р<0.05). Большинство зарегистрированных больных с алкогольной зависимостью в Удмуртской Республике и г. Ижевске составляют мужчины трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии - 77,9% и 91,2% соответственно. 2. Из изученных 45 факторов (16 социальных, 16 – клинико-биологических и 13 – организационных), в результате однофакторного дисперсионного анализа было выявлено 25 (7 –социальных, 8 – клинико-биологических, и 10 – организационных), оказывающих влияние на увеличение и уменьшение длительности терапевтических ремиссий. По результатам многофакторного дисперсионного анализа, наибольшее влияние на длительность терапевтических ремиссий, из изученных 3-х групп факторов, оказывают организационные. 3. Увеличению длительности терапевтических ремиссий способствуют: получение поддерживающей терапии в амбулаторных условиях, наличие контрольных явок более 6 раз в год, твердая установка на трезвость и «кодирование» в конце проведенного курса стационарного лечения, постоянное 25 место работы, ежемесячный заработок, незаконченное высшее и высшее образование. 4. Уменьшению длительности терапевтических ремиссий способствуют: отсутствие обращений в поликлинику, и как следствие, не получение поддерживающей терапии в течение года, формальная установка на трезвость в конце проведенного стационарного лечения, отсутствие работы, случайные заработки, неполное среднее образование, не заинтересованность ближайшего окружения в соблюдении больным трезвости. 5. В результате исследования подтверждено влияние фактора «образование» на длительность терапевтических ремиссий. В связи с этим, разработана и внедрена программа и план обучения в «Школе Здоровья» для пациентов с алкогольной зависимостью с целью повышения их грамотности по проблемам профилактики рецидивов и повышения их приверженности к динамическому наблюдению у врача нарколога. 6. Проведенный анализ эффективности обучения после прохождения «Школы здоровья» для пациентов с алкогольной зависимостью показал улучшение ряда показателей: увеличение уровня знаний пациентов о заболевании (в среднем в 3,3 раза, р<0.05), увеличение частоты посещений поликлиники (в 1,4 раза, р<0.05) с целью контрольных явок, и приема поддерживающей терапии (в 1,9 раз, р<0.05), снижение частоты обострений заболевания в течение года (в 1,3 раза, р<0.05). В группе, прошедших «Школу Здоровья», отмечено увеличение в 1,7 раз (р<0.05) больных с длительностью ремиссий более 6 месяцев, уменьшение в 1,2 раза и 1,9 раз (р<0.05) больных с длительностью ремиссий менее 6 месяцев и, не имевших ремиссию в течение года соответственно. Практические рекомендации: 1. Заведующим подразделений наркологических служб, с целью повышения эффективности лечебных мероприятий, необходимо осуществлять контроль, включающий экспертную оценку назначенной медикаментозной 26 терапии больным с алкогольной зависимостью, а также проводить анализ причин отводов от назначений врача. 2. Заведующим подразделений наркологических служб необходимо обеспечить систему контроля за каждым пациентом с формальной установкой на трезвость в конце проведенного противоалкогольного лечения и анализа причин, препятствующих формированием твердой установки. 3. Врачам психотерапевтам необходимо активизировать работу в стационарных условиях методом групповой психотерапии для достижения стабильных терапевтических ремиссий. 4. Врачам психиатрам-наркологам поликлиники и стационара, психотерапевтам необходимо проводить совместную работу с пациентом с привлечением членов его семьи для формирования твердой установки на трезвость. 5. Врачам психиатрам-наркологам необходимо проводить более интенсивную работу по привлечению больных с алкогольной зависимостью к активным методам имплантации противоалкогольного препарата «Эспераль») для лечения (внутримышечной достижения стабильных и качественных терапевтических ремиссий. 6. Врачам психиатрам-наркологам, психотерапевтам необходимо использовать разработанную образовательную программу «Школу Здоровья» для пациентов с алкогольной зависимостью, направленную на повышение уровня их знаний и практических навыков по рациональному лечению, своевременной профилактике и предупреждению рецидивов заболевания для достижения стабильных и качественных терапевтических ремиссий. 7. Рекомендовать органам социальной защиты населения, службам занятости обеспечить трудоустройство больных с алкогольной зависимостью, как эффективную меру, способствующую снижению рецидивов заболевания. 27 8. Рекомендовать Министерству здравоохранения Российской Федерации, кафедрам наркологического профиля медицинских вузов включить в постдипломную подготовку врачей психиатровнаркологов, разработанную и утвержденную образовательную программу «Школу Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью». Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Зимина, Е.А. Разработка программы и оценка эффективности Школ Здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами и алкогольной зависимостью / Е.А. Зимина, Д.В. Чиркова // Бактериологическая служба в Удмуртии: итоги и перспективы: Материалы межрегион. научнопракт. конф. – Ижевск, 2010. – С. 29–33. 2. Зимина, Е.А. Оценка эффективности Школ Здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами и алкогольной зависимостью в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики / Е.А. Зимина, Д.В. Чиркова // Актуальные вопросы современной физиологии и медицины: Материалы межрегион. научно-практ. конф. – Ижевск, 2010. – С. 161–163. 3. Сырцова, Л.Е. Клинико-социальные характеристики, влияющие на длительность терапевтических ремиссий у мужчин трудоспособного возраста с алкогольной зависимостью II стадии / Л.Е. Сырцова, Д.В. Чиркова // Проблемы управления здравоохранением. – 2012. – № 1. – С. 26–31. 4. Сырцова, Л.Е. Школа Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью / Л.Е. Сырцова, Д.В. Чиркова, Ю.В. Ковалев // Ижевск: Издательский дом. – 2011. – С. 138. 5. Сырцова, Л.Е. Программа профилактики срывов и общего оздоровления при алкогольной зависимости / Л.Е. Сырцова, Д.В. Чиркова, Ю.В. Ковалев // Ижевск: Издательский дом. – 2011. – С. 78. 28 6. Чиркова, Д.В. Разработка программы и организация Школы Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью II стадии / Д.В. Чиркова модернизации здравоохранения и // подготовки Организационные медицинских аспекты кадров в Российской Федерации: Материалы междунар. научно-практ. конф. – Ижевск, 2011. – С. 54–56. 7. Чиркова, Д.В. Разработка и организация Школ Здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью и органическими непсихотическими расстройствами в г. Ижевске / Д.В. Чиркова, Е.А. Зимина // Актуальные вопросы современной физиологии и медицины: Материалы межрегион. научнопракт. конф. – Ижевск, 2010. – С. 163–164. 8. Chirkova, D. The analyses of alcohol dependence efficient population morbidity in Izhevsk / D. Chirkova, Y. Kovalev, D. Pushin // Journal of biomedical and clinical research. – 2010. – Vol.3, N.1. – P. 93. 9. Syrtsova, L. Medical and social efficiency evaluation of school of health for patients with psychical and narcological disorders in Izhevsk / L. Syrtsova, E. Zimina, D. Chirkova // Journal of biomedical and clinical research. – 2010. – Vol.3, N.1. – P. 23–24. 10. Syrtsova, L. Elaboration and organization of school of health for patients with psychical and narcological disorders in Izhevsk / L. Syrtsova, E. Zimina, D. Chirkova // Public health in the 21st century: Materials of jubilee scientific conference with international participation – Pleven, 2010. – Vol.1. – P. 85–90.
