САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ На правах рукописи Крипак Ольга Николаевна

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
Крипак Ольга Николаевна
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОЙ И ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
У ПАЦИЕНТОВ С МИОКАРДИОДИСТРОФИЯМИ РАЗЛИЧНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
2
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Обрезан Андрей Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент
Баллюзек Марина Феликсовна
доктор медицинских наук, профессор
Малов Юрий Степанович
Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава
Защита состоится «__»______________2010 г. в ___часов на заседании совета
Д 212.231.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском
государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а,
Медицинский факультет СПбГУ, актовый зал.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького СанктПетербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).
Автореферат разослан «____» _______________ 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
А.Н.Напалков
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Принято считать, что многообразные патологические изменения внутренних органов отражаются на деятельности всех физиологических систем, в том числе влияют на
функционирование сердечнососудистой системы (Горячева А.А., 2007; Оганов О.Г., Мамедов М.Н., 2009). При многих заболеваниях, не относящихся первично к болезням системы кровообращения, развиваются трудно диагностируемые нарушения метаболизма в
миокарде, определяемые в современной литературе как миокардиодистрофии (МКД)
(Шевченко Ю.Л., 2002; Коваленко В.Н., 2008).
Одними из наиболее частых причин развития миокардиодистрофии являются анемии (Гончарова Е.В., 2008; Nabais S, 2009), тиреотоксическое поражение миокарда (Серебрякова О.В., 2008; Radhakrishnan A., 2009), а также изменения со стороны ССС при физиологическом и искусственном климаксе (Пиляева Н.Г., 2001; Джонова Б.Ю., 2004; Mattar
C.N., 2008).
У пациентов с анемией часто развивается поражение висцеральных органов, в том
числе и сердца (Зюбина Л.Ю., 2000; Гончарова Е.В., 2008). Совокупность клиникофункциональных изменений со стороны сердечнососудистой системы у таких пациентов
обозначают термином «анемическая кардиомиопатия» (Окороков А.Н., 2003). Клинические симптомы данного состояния достаточно хорошо изучены, исследованы электрокардиографические изменения, нарушения кардиогемодинамических параметров при анемическом сердце (Волков В.С., 1996; Коваленко В.Н., 2001; Шевченко Ю.Л. и др., 2002; Гончарова Е.В., Говорин А.В., 2008). Между тем, диагноз миокардиодистрофии на фоне анемии не всегда устанавливается, либо данное осложнение диагностируют на поздней стадии
заболевания, когда у больного развивается клиника сердечной недостаточности (Зюбина
Л.Ю., 2000). Отсутствие четких специфических диагностических критериев анемической
миокардиодистрофии, сходство симптомов собственно анемии и миокардиодистрофии при
этом заболевании затрудняют диагностику анемического сердца и, соответственно, не проводится своевременная метаболическая терапия данного осложнения, что способствует
снижению качества жизни таких пациентов и увеличению сроков временной нетрудоспособности (Василенко В.Х. и др., 1989; Зюбина Л.Ю., 2000; Шарандак А.П., Кириченко
Л.Л., 2005). Также остаются практически не исследованными функциональные аспекты
сократимости и расслабления сердечной мышцы в условиях анемии, что указывает на актуальность изучаемой проблемы.
Очевидным представляется факт изменения условий функционирования сердца при
колебаниях уровней гормонов щитовидной железы, что определяет изменения сократимости и релаксации миокарда у пациентов с миокардиодистрофией тиреоидного генеза
(Шульгина В.Ю., Мельниченко Г.А., 2007; Серебрякова О.В., 2008; Forfar J. C. 1985;
Grossmann G. et al. 1994; Hoff H. G. 1992; Hulse J. A. et al. 1985; Kral J. et al. 1992; Monsani
F. et al. 1991; Wieshammer S. et al. 1988; Londhey V.A., 2006; Daly M.J, Wilson C.M., 2009),
однако детального изучения характера этих изменений, механизмов формирования и особенностей соотношения параметров системной, внутрисердечной кардиогемодинамики и
диастолической функции миокарда левого желудочка не проводилось. Между тем, факты
опосредованного (через повышение сенситивности адренорецепторов) и непосредственного (через конформацию ядерных сигнальных путей) влияния тиреоидных гормонов на метаболизм, структуры и функцию миокарда подчеркивают перспективность углубленного
изучения описываемой проблемы (Петунина Н.А., 2008; Van de Donk N.W., 2009).
4
Климактерическая миокардиодистрофия развивается при патологическом (физиологическом, либо искусственном) климаксе и обусловлена нарушением регуляторных влияний и протекторной роли половых гормонов в отношении сердечнососудистой системы.
При снижении продукции эстрогенов активируется симпатоадреналовая система и повышаются адренергические влияния на сердце (Левина Л.И., 1989; Ларёва Н.В., Говорин
А.В., 2009). Многие исследователи показали, что заместительная терапия эстрогенами у
женщин уменьшает риск заболеваний сердечнососудистой системы (Молчанов С.В., Коломиец Л.А., 2009; Nachtigall L.E., Nachtigall L.B. 1990; Cignarella A., 2010), показано влияние эстрогенов на генную регуляцию активности РААС (Мкртчян В.Р., 2005; J.Bachmann et
al., 1991), однако литературные источники, характеризующие зависимость показателей системной, и в особенности внутрисердечной гемодинамики от эстрогенов и их гемодинамических эффектов, недостаточно освещают указанную проблему.
Зачастую нарушения системной и внутрисердечной гемодинамики играют ведущую
роль в клинической картине пациентов с указанными заболеваниями, однако механизмы
их формирования и принципы ранней диагностики в настоящее время недостаточно изучены, диагноз миокардиодистрофии таким пациентам не всегда устанавливается вовремя,
либо данное состояние диагностируют на поздней стадии, когда у больного развивается
клиника сердечной недостаточности. Мало изучены также и особенности изменений центральной и внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах течения и стадиях
основного заболевания, приводящих к развитию миокардиодистрофии (Коваленко В.Н.,
2001; Шевченко Ю.Л. 2002).
Особое значение имеет факт дифференциации дистрофических, кардиосклеротических и ишемических процессов в миокарде как вероятных сосуществующих основ нарушения его структуры и функции. Именно в данной связи мы сочли необходимым выбрать
перечисленные типы миокардиодистрофий, поскольку в них не представлены склеротическое и ишемическое звенья патогенеза, и, следовательно, выявляемые изменения внутрисердечной и системной гемодинамики можно относить исключительно к миокардиодистрофическим.
На основании изложенных фактов представляется актуальным проведение комплексного исследования кардиогемодинамических параметров у больных с вторичными
поражениями миокарда, не ассоциированными с кардиосклеротическими и ишемическими
процессами. Указанные аргументы и послужили предпосылкой для выполнения данного
исследования.
Цель исследования
Изучить особенности центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с
анемической, тиреотоксической и климактерической миокардиодистрофией.
1.
2.
3.
4.
Задачи исследования:
Оценить особенности, характер и тип изменений системной и внутрисердечной
гемодинамики у пациентов с анемической миокардиодистрофией.
Определить зависимость кардиогемодинамических нарушений у больных анемической миокардиодистрофией от степени выраженности анемии.
Изучить направленность, характер и степень изменений центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с тиреотоксической миокардиодистрофией.
Провести оценку параметров системной и внутрисердечной гемодинамики при
миокардиодистрофии на фоне физиологического и искусственного климакса.
5
5. Исследовать влияние пробы с калием на показатели внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у пациентов с миокардиодистрофией.
Научная новизна
Изучены характерные особенности изменения показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с миокардиодистрофиями на фоне В-12 дефицитной
анемии, тиреотоксикоза, а также у пациенток с физиологическим и искусственным (после
двухсторонней оварийэктомии и гистерэктомии) климаксом.
У больных с анемической миокардиодистрофией выявлена зависимость отклонений
показателей системного кровотока, а также скоростных и временных параметров трасмитрального кровотока от степени тяжести анемии.
У пациентов исследуемых групп определены механизмы формирования нарушений
системной гемодинамики и внутрисердечного кровотока в зависимости от характера и степени выраженности основного заболевания.
Проведен сравнительный анализ изменения параметров системной, внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у пациенток с физиологическим и искусственным климаксом.
Показан функциональный характер модификации трофики миокарда и диастолической функции ЛЖ при миокардиодистрофии в ходе проведения пробы с калием.
Практическая значимость
Результаты исследования указывают на необходимость и возможность ранней диагностики нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с анемией,
тиреотоксикозом, естественным и искусственным климаксом.
Определены и опробованы подходы к оценке скоростных и временных показателей
трансмитрального кровотока, морфометрических показателей, а также диастолической
функции ЛЖ. Результаты предлагаемых методик позволяют адекватно оценить степень
повреждения миокарда и своевременно начать терапевтические мероприятия по его коррекции.
Показана необходимость детального анализа и дифференцированного подхода к
оценке изменений системной гемодинамики и трансмитрального кровотока у пациентов в
зависимости от степени тяжести анемии, природы (физиологической или искусственной)
климактерического периода.
Обоснована целесообразность проведения пробы с калием пациентам с миокардиодистрофиями различного происхождения для оценки характера и обратимости нарушений
реполяризации и диастолической дисфункции ЛЖ, а также дифференциальной диагностики миокардиодистрофии с органическими поражениями миокарда.
Положения, выносимые на защиту:
1. Нарушения диастолической функции левого желудочка сердца, ускорение трансмитрального кровотока, повышение параметров жесткости и снижение показателей
упругости ЛЖ, тенденция к снижению толщины миокарда, наряду с субъективными, объективными и локальными ЭКГ-признаками составляют отличительные характеристики вторичного поражения сердца при анемии.
2. Выраженное ускорение наполнения, повышение жесткости и снижение упругости
миокарда левого желудочка, отсутствие структурного ремоделирования сердца, ассоциированные со значительным повышением уровней тиреоидных гормонов, жалобами кардиального характера и отдельными ЭКГ-нарушениями реполяризации
6
являются совокупными клиническими особенностями вторичного поражения сердечной мышцы при тиреотоксикозе.
3. Повышение показателей жесткости и увеличение диастолической роли левого предсердия, сочетающиеся с изменениями реполяризации и неспецифическими субъективными жалобами на функционирование сердечнососудистой системы, характеризуют вторичные нарушения в миокарде, обусловленные естественным климаксом, а
повышение левожелудочкового участия в диастолическом наполнении ЛЖ дополнительно отличает вторичное поражение сердца на фоне искусственного климакса.
Апробация и внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на
окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапевтической
практики» (Владикавказ, 2007); Юбилейной конференции, посвященной 200-летию 236
ОВКГ (Владикавказ, 2008); II Региональном кардиологическом форуме (Ростов, 2008). По
материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них одна
в издании, рекомендованном Перечнем ВАК.
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе
клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета и 236 окружного военного госпиталя города Владикавказа.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического
списка. Библиографический список включает в себя 109 отечественных и 97 зарубежных
источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками.
Материалы и методы
Работа выполнена на базе 236 ОВКГ Северокавказского военного округа, г. Владикавказ.
Обследовано 136 пациентов с миокардиодистрофиями на фоне хронической В-12
дефицитной анемии (46 пациентов), тиреотоксикоза (40 пациентов), а также физиологического и искусственного (после двухсторонней оварийэктомии и гистерэктомии) климакса
(50 пациенток). Группу контроля составили для пациентов с анемической и тиреотоксической миокардиодисторофией (МКД) 20 здоровых лиц, для группы с климактерической
МКД – 15 пациенток, сопоставимых с опытной группой по возрасту и не имеющих признаков климактерия.
Диагноз МКД основывался на наличии признаков слабости сердечной мышцы
(одышка при обычной физической нагрузке, отсутствие восстановления ЧСС в течение 3
минут после стандартной физической нагрузки), кардиалгий, незначительного ослабления
I тона и функционального систолического шума на верхушке, обнаружении нарушений
реполяризации на электрокардиограмме, не связанных с органической патологией ССС, но
имеющих в основе своей нарушение трофики миокарда вследствие заболевания щитовидной железы, хронической анемии или климактерического нарушения обмена веществ.
Все пациенты были сравнимы по возрасту, росту, массе тела, уровням артериального
давления. Важным критерием включения в исследование являлся факт манифестации клинических и инструментальных проявлений миокардиодистрофии у пациента на фоне ос-
7
новного заболевания и отсутствие исходной патологии сердечнососудистой или дыхательной систем.
У 16 пациентов выявлена анемия легкой степени тяжести, у 18 больных – средней и
у 12 испытуемых – тяжелой степени. Клиническая картина тиреотоксикоза тяжелой степени отмечена у 12 больных, средней степени тяжести – у 12 пациентов, а легкая степень заболевания диагностирована у 16 больных. Пациентки с климактерической миокардиодистрофией включали в себя больных с естественным климаксом – 36 человек и 14 испытуемых с искусственным климаксом (состояние после двусторонней оварийэктомии и гистерэктомии).
Всем пациентам проводилось обследование, включавшее клиническое обследование, электрокардиографию, комплексную эхокардиографию, допплеровское исследование
трансмитрального кровотока, лабораторное обследование с занесением данных в формализованную историю болезни.
Эхокардиограммы ЛЖ записывали в М-режиме из левого парастернального доступа,
направляя ультразвуковой датчик по короткой оси сердца. Эхокардиографическое исследование выполняли на приборе "Aloka SSD-630". В ходе исследования оценивали следующие гемодинамические и морфометрические показатели: конечный систолический размер
(КСРЛЖ, см), конечный диастолический размер (КДРЛЖ, см), толщину задней стенки ЛЖ в
систолу (ЗСЛЖсист., см), и диастолу (ЗСЛЖдиаст., см), фракцию выброса (ФВЛЖ, %). Используя полученные при морфометрии ЛЖ данные, вычисляли градиент модуля упругости
левого желудочка (МУЛЖ, ед.). Изучали так же показатели, рассчитываемые при автоматическом анализе изображения: конечный диастолический (КДОЛЖ, мл) и конечный систолический (КСОЛЖ, мл) объемы левого желудочка, ударный объем (УОЛЖ, мл), минутный объем кровообращения (МОЛЖ, лмин-1), ударный и сердечный индексы (УИЛЖ, млм-2, СИЛЖ).
Из показателей, полученных при морфометрии ЛЖ рассчитывали также индекс массы
миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, гм-2).
Допплерэхокардиографию проводили по стандартной методике на приборе "Aloka
SSD-630" (Япония), с использованием датчика с частотой 3,5 МГц. Исследовали следующие показатели: пиковая скорость трансмитрального кровотока во время раннего диастолического наполнения (ПСРН, см•с-1), пиковая скорость трансмитрального кровотока во
время позднего диастолического наполнения (ПСПН, см•с-1) и их отношение (ПСРН/ПСПН,
%). Оценивали так же время замедления кровотока раннего наполнения (ТзамРН, с), средние скорости быстрого и медленного наполнения ЛЖ в раннюю диастолу (ССБН, см•с-1,
ССМН, см•с-1), а также время изоволюмического расслабления (ВИВР, с), ускорение и замедление потока раннего наполнения (РН), рассчитывали показатель жесткости миокарда
(ЖЕСТЛЖ).
Исследование показателей реполяризации миокарда выполнялось путем статистического анализа амплитуд зубцов Т на стандартной электрокардиограмме в 12 отведениях.
Для оценки интегрального показателя реполяризации миокарда рассчитывалась средняя
амплитуда зубцов Т в 6 грудных отведениях
Лабораторная оценка клинических и биохимических показателей проводилась на основе результатов общего анализа крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина и гематокрита), содержания в периферической крови гормонов трийодтиронина
(Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ). Оценка уровня гормонов плазмы крови проводилась радиоиммунологическим методом (наборы "РИО-Т3-ПГ", "РИО-Т4-ПГ").
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета «Statisticа 5.0 for Windows» с применением стандартных методов вариационной стати-
8
стики. Так же применяли корреляционный, канонический корреляционный и факторный
виды статистического анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
У больных анемией отмечали снижение концентрации гемоглобина и количества
эритроцитов. У пациентов с В-12 дефицитной анемией отмечали некоторые особенности
системной гемодинамики, вызванные наличием гемической гипоксии и, связанных с ней
метаболических нарушений. В частности симптомы недостаточности кровообращения у
этих больных сочетались с повышением ЧСС, не достигающим, однако, степени тахикардии. В результате централизации кровообращения, наблюдающейся при анемии, у этих
больных отмечалось увеличение МО, СИ и УИ. Большеобъемный тип кровообращения у
таких пациентов не был связан с изменением фракции выброса (табл. 1).
Таблица 1.
Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с анемией
Показатели
Анемия
Контроль
Тяжелая ст
здоровые
Эритроциты, •1012•л-1
3,340,16** 3,770,12*** 3,140,23*** 2,00,15***
4,930,17
Гемоглобин, г•л-1
100,13,4** 113,22,8*** 91,43,5*** 81,42,3***
148,93,1
ЧСС, уд•мин-1
74,53,55**
72,32,2**
61,71,3
МОЛЖ, л•мин-1
5,770,37**
5,810,57**
5,70,63**
7,01,1***
4,50,16
ФВЛЖ, %
67,11,3
65,31,7
65,32,1
76,75,47**
63,31,1
ЗСЛЖ-диаст., см
0,870,04*
0,830,03**
0,910,05
1,110,04
0,970,04
МЖП-диаст., см
0,750,03*
0,710,06**
0,720,07*
1,010,12
0,910,05
УИ, мл•м-2
47,12,5*
49,34,7*
43,12,0
51,84,1*
40,61,7
СИ, л•мин-1•м-2
3,440,24**
ТV1-V6-СРЕДН, мм
2,780,93
3,130,47
2,710,79
2,561,01
3,130,25
ПСРН на вдохе, см•с-1
88,53,0**
79,53,3
98,74,5***
90,39,4
74,81,2
ПСПН на вдохе, см•с-1
59,43,7**
55,24,5*
61,27,4***
67,36,5*
43,71,7
ПСРН/ПСПН на вдохе, %
163,913,3
149,410,5*
188,427,2
141,230,1*
182,38,5
ПСРН на выдохе, см•с-1
98,22,6**
91,32,3**
107,23,1***
93,77,1
80,91,5
ПСПН на выдохе, см•с-1
59,14,2**
53,44,5**
62,38,9***
67,61,7**
41,61,5
ПСРН/ПСПН на выдохе, % 192,720,3
182,516,4
224,145,7
138,412,7*
204,59,7
Все степени
Легкая ст
Средняя ст
80,17,13*** 78,39,4**
3,530,43** 3,390,43*** 4,010,62***
2,520,13
ТзамРН, с
0,170,02
0,180,02
0,170,02
0,220,03*
0,170,02
МУЛЖ, ед.
4,110,33
4,830,42
3,970,24
2,230,34*
4,630,19
ЖЕСТЛЖ, ед.
2,050,17*
2,170,13*
2,170,45
4,070,71***
1,850,13
Примечание: достоверность различий приведена в сравнении с контролем (* - p<0,05; ** - p<0,01;
*** - p<0,001).
9
Также нами было верифицировано уменьшение толщины стенок миокарда левого
желудочка у пациентов с анемией, что, по нашему мнению, отражало развитие дистрофических процессов в миокарде. Нарушение трофических процессов в миокарде проявлялось
также существенным снижением показателей реполяризации. В частности, амплитуда зубцов ТII, ТV2 у пациентов с В-12 дефицитной анемией была значимо снижена, а амплитуда
остальных зубцов Т имела тенденцию к уменьшению, что определяло значимое уменьшение амплитуды ТСРЕДН.
Таким образом, у пациентов с В-12 дефицитной анемией верифицированы признаки
миокардиодистрофии, являющейся результатом влияния гемической гипоксии и гипердинамии миокарда.
Таблица 2.
Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с
тиреотоксикозом
Показатели
Тиреотоксикоз
Контроль здоровые
Т3, нмоль•л-1
7,673,18***
1,410,03
Т4, нмоль•л-1
285,134,4***
107,55,1
ЧСС, уд•мин-1
96,76,8***
61,71,3
МОЛЖ, л•мин-1
7,910,33***
4,50,16
ФВЛЖ, %
69,23,1
63,31,1
ЗСЛЖ-диаст., см
1,010,05
0,970,04
МЖП-диаст., см
0,920,05
0,910,05
УИ, мл•м-2
47,42,5
40,61,7
СИ, л•мин-1•м-2
4,510,17***
2,520,13
ТV1-V6-СРЕДН, мм
4,521,47
3,130,25
ПСРН на вдохе, см•с-1
108,96,4***
74,81,2
ПСПН на вдохе, см•с-1
80,76,1***
43,71,7
ПСРН/ПСПН на вдохе, %
142,911,7*
182,38,5
ПСРН на выдохе, см•с-1
118,37,3***
80,91,5
ПСПН на выдохе, см•с-1
82,16,5***
41,61,5
ПСРН/ПСПН на выдохе, %
154,312,7*
204,59,7
ТзамРН, с
0,150,03*
0,170,02
МУЛЖ, ед.
3,770,33*
4,630,19
ЖЕСТЛЖ, ед.
2,110,27*
1,850,13
Примечание: достоверность различий приведена в сравнении с контролем (* - p<0,05; ** - p<0,01;
*** - p<0,001).
При изучении параметров системы крови и системной гемодинамики у больных анемией различной степени тяжести нами было отмечено значимое уменьшение уровня гемоглобина и числа эритроцитов вследствие прогрессирования заболевания.
10
Увеличение уровня гемической гипоксии вызывало усиление гипердинамии миокарда, что сопровождалось в свою очередь ростом ЧСС, СИ и УИ. В то же время в условиях
увеличенной гемодинамической нагрузки на миокард у пациентов с анемией наблюдали
тенденцию к увеличению толщины стенок левого желудочка.
Таким образом, при нарастании степени анемии нами отмечена закономерная динамика показателей системы крови и системной гемодинамики, указывающая на нарастание
степени анемизации и гипердинамии кровообращения.
У пациентов с тиреотоксикозом наблюдали выраженное увеличение уровня гормонов Т3 и Т4. Клинические симптомы недостаточности кровообращения у пациентов с тиреотоксической миокардиодистрофией отмечались при отчетливо увеличенной функции
сердечной мышцы. Так, вследствие повышенной стимуляции сердца вследствие увеличения активности гормонов щитовидной железы у пациентов с тиреотоксикозом нами отмечено значимое повышение ЧСС, МО и СИ (табл. 2).
Таблица 3.
Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациенток с климаксом
Показатели
Естественный климакс Искусственный климакс Контроль климакс
ЧСС, уд•мин-1
70,53,7
79,44,4*
61,85,2
МОЛЖ, л•мин-1
4,770,73
5,570,36
4,970,77
ФВЛЖ, %
64,12,3
62,15,3
64,54,6
ЗСЛЖ-диаст., см
1,040,03
0,950,03
0,930,08
МЖП-диаст., см
0,970,08
0,870,03
0,750,06
УИ, мл•м-2
37,75,4
41,23,5
47,84,0
СИ, л•мин-1•м-2
2,630,37
3,290,25
2,980,42
ТV1-V6-СРЕДН, мм
2,350,87
2,380,95
3,170,33
ПСРН на вдохе, см•с-1
77,74,5
79,44,9
74,92,1
ПСПН на вдохе, см•с-1
66,34,1*
54,43,7
45,83,7
ПСРН/ПСПН на вдохе, %
124,416,3
144,812,4
157,39,4
ПСРН на выдохе, см•с-1
83,24,6
89,53,1*
75,21,7
ПСПН на выдохе, см•с-1
67,26,3*
54,33,5
45,83,3
ПСРН/ПСПН на выде, %
131,516,9
172,315,9
165,16,2
ТзамРН, с
0,180,03
0,160,02
0,180,01
МУЛЖ, ед.
3,860,15
4,941,31
3,940,53
ЖЕСТЛЖ, ед.
2,190,26
2,320,48
1,750,27
Примечание: достоверность различий опытной группы по сравнению с контролем (* - p<0,05; ** p<0,01; *** - p<0,001).
В группе пациентов с тиреотоксикозом нами выявлена также тенденция к увеличению фракции выброса ЛЖ и УИ. Важно отметить, что у пациентов с тиреотоксикозом отмечалась тенденция к нарастанию амплитуды зубцов Т во всех отведениях, что свидетель-
11
ствует об увеличение симпатических влияний на сердечную мышцу и повышение чувствительности миокарда к тиреоидным и симпатическим нейрогормонам.
Таким образом, при тиреотоксической МКД обнаружены закономерные изменения
центральной гемодинамики, подтверждающие развитие гипердинамии миокарда вследствие чрезмерной тиреоидной стимуляции и увеличенной чувствительности миокарда к
симпатическим стимулам.
У пациенток с МКД вследствие естественного климакса выявлена тенденция к увеличению ЧСС, снижению УИ и СИ. Нарушение трофики миокарда при климактерической
МКД выражалось в тенденции к снижению средней величины зубцов Т на ЭКГ. У пациенток с искусственном климаксе зафиксировано значимое учащение сердечного ритма, а
также отмечена тенденция к уменьшению фракции выброса ЛЖ, и снижению средней амплитуды зубцов Т на ЭКГ (табл. 3).
Таким образом, у пациенток с климактерической МКД выявлены незначительные
изменения системной гемодинамики, в виде тенденции к увеличению ЧСС, снижению УИ
и СИ и уменьшению средней амплитуды зубцов Т на ЭКГ при естественном климаксе. У
пациенток с искусственным климаксом симптомы климактерической МКД проявляются в
учащении сердечного ритма и тенденции к уменьшению фракции выброса и средней амплитуды зубцов Т на ЭКГ.
Верифицированные нами изменения системы крови и системной гемодинамики закономерно определили изменения внутрисердечной гемодинамики у пациентов с В-12 дефицитной анемией.
ПСрн***
Tсредн*
Hb***
ПСпн***
Контроль
Ан-МКД
ПСрн/ПСпн
Эр***
Тзам
NПСпн
ЧСС***
МУлж
ЖЕСТлж*
Рис. 1. Изменения средних показателей внутрисердечной гемодинамики при анемической
миокардиодистрофии.
Примечания: достоверность различий в группе больных анемией приведена по сравнению с контролем: (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001); Ан-МКД – анемическая миокардиодистрофия; Эр –
эритроциты, Hb – гемоглобин; Тсредн. – средняя величина зубцов Т ЭКГ; NПСПН – нормализованная по ЧСС пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ.
В группе больных, включающей все степени тяжести заболевания отмечено повышение пиковых скоростей РН и ПН, а также тенденция к снижению показателя ПСРН/ПСПН
Рост ПСРН у пациентов с В-12 дефицитной анемией отмечали при значимо более высоком уровне ЧСС, что идет в разрез с общепринятыми представлениями об однонаправленной зависимости этого показателя от частоты пульса. В то же время для параметра
ПСПН закономерная зависимость от частоты пульса сохранялась и нормализованные по
ЧСС показатели ПСПН не различались с контрольными значениями. Модуль упругости в
общей совокупности пациентов с В-12 дефицитной анемией имел тенденцию к уменьшению, а жесткость миокарда была достоверно выше.
12
Полученные нами результаты указывают, таким образом, на ускорение трансмитрального кровотока у пациентов с В-12 дефицитной анемией, что обусловлено наличием у
них гипердинамического типа кровообращения. В то же время, при анемии выявлено увеличение жесткости миокарда, что указывает на вероятное влияние нарушенной трофики
миокарда и гемической гипоксии на упруго-эластические свойства ЛЖ.
При анализе изменений трансмитрального кровотока (ТМК) у больных анемией различной степени тяжести были получены следующие данные. У пациентов с МКД на фоне
легкой степени тяжести анемии выявлено достоверное увеличение ПСРН и ПСПН.
Поскольку степень повышения ПСПН была значимо больше, нами верифицировано
уменьшение показателя соотношения пиковых скоростей. В то же время, нормализованные
по пульсу скорости ПН не различались от контрольных уровней. Модуль упругости, и
жесткость миокарда были закономерно выше при анемии в сравнении с контролем.
У пациентов с В-12 дефицитной анемией средней степени тяжести были обнаружены
наибольшие величины скорости РН, однако прирост ПСПН оказался менее значимым, что
обусловило отсутствие существенных изменений соотношения пиковых скоростей. Нормализованные по пульсу показатели ПСПН не отличались от контрольных уровней. Модуль
упругости у пациентов с анемией средней степени тяжести имел тенденцию к уменьшению, а жесткость миокарда сохранялась повышенной.
Для пациентов с тяжелой анемией были характерны наиболее высокие уровни ПСПН,
обусловленные нарастанием ЧСС, что вызывало при недостоверной динамике ПСРН значимое уменьшение показателя соотношения пиковых скоростей. Время замедления потока
РН существенно удлинялось, модуль упругости достоверно снижался, а жесткость миокарда значимо повышалась.
Таким образом, при нарастании степени тяжести анемии на фоне прогрессирования
изменений системной гемодинамики, отмечено ускорение ТМК, связанное с ростом ЧСС,
уменьшение упругости миокарда, снижение его растяжимости и повышение жесткости.
Ускорение ТМК, связанное с синдромом гипердинамии и изменением реологических
свойств крови у пациентов с анемией средней и тяжелой степени, маскирует нарушения
диастолической функции ЛЖ, верифицируемые по удлиненным временным показателям
кровотока, а также сниженной упругости и повышенной жесткости ЛЖ.
Сходные изменения внутрисердечной гемодинамики были выявлены у больных с
тиреотоксической МКД. Так, у больных тиреотоксикозом зафиксировано значимое повышение пиковых скоростей РН и ПН. В результате на фоне более выраженного прироста
ПСПН уменьшалось соотношение пиковых скоростей ТМК. Важным так же представляется
факт роста ПСРН, который у пациентов с тиреотоксической МКД наблюдался при значительном увеличении ЧСС, что на первый взгляд противоречит классическим представлениям об однонаправленной зависимости данного показателя от ЧСС. Тем не менее, для параметра ПСПН закономерная зависимость от частоты пульса сохранялась.
При дополнительном изучении нормализованных по ЧСС величин пиковых скоростей РН и ПН мы не выявили значимых различий этих показателей по сравнению с контрольной группой, что указывает на зависимость верифицированного при тиреотоксической МКД ускорения наполнения ЛЖ от высокой ЧСС при этом заболевании. Модуль
упругости при МКД уменьшался, а жесткость миокарда значимо возрастала.
13
ПСрн***
NПСпн
ПСпн***
NПСрн
Контроль
ТТ-МКД
ПСрн/ПСпн*
ЧСС***
Тзам*
ЖЕСТлж*
МУлж*
Рис. 2. Динамика средних показателей диастолической функции ЛЖ у пациентов с тиреотоксической миокардиодистрофией.
Примечания: достоверность различий для пациентов с тиреотоксической МКД приведена по сравнению с контролем: (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001); ТТ-МКД – тиреотоксическая миокардиодистрофия; NПСРН – нормализованная по ЧСС пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ;
NПСПН – нормализованная по ЧСС пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ.
Таким образом, при тиреотоксической МКД на фоне выраженного роста уровней
тиреоидных гормонов, избыточной симпатической стимуляции миокарда наблюдается
существенное ускорение наполнения ЛЖ, зависящее от степени выраженности тахикардии. Увеличение скоростных характеристик внутрисердечного кровотока сочетается, тем
не менее, с увеличением жесткости миокарда и уменьшением его упругости.
У пациенток с климактерической МКД на фоне естественного климакса выявлена
тенденция к повышению ПСРН. Увеличение ПСПН у них было статистически значимым и
вызывало тенденцию к уменьшению соотношения пиковых скоростей наполнения ЛЖ.
Тем не менее, нормализованные по пульсу скоростные показатели наполнения ЛЖ не отличались в сравниваемых группах, что доказывает зависимость описанных изменений
ТМК от ЧСС. Время замедления потока РН, несмотря на тенденцию к росту ЧСС, при
климактерической МКД было значимо выше по сравнению с контролем. Модуль упругости имел тенденцию к уменьшению, а жесткость миокарда к увеличению.
ПСрн
Tсредн
ПСпн*
Контроль
Кл-МКД
ПСрн*
Tсредн
ПСпн
Контроль
Кл-МКД
NПСпн
ПСрн/ПСпн
NПСпн
ПСрн/ПСпн
NПСрн
Тзам
NПСрн
Тзам
ЧСС
МУлж
ЖЕСТлж
а
ЧСС*
МУлж
ЖЕСТлж
б
Рис. 3. Динамика средних показателей диастолической функции ЛЖ при климактерической
миокардиодистрофии, на фоне естественного (а) и искусственного (б) климакса.
Примечания: достоверность различий для больных миокардиодистрофией приведена по сравнению с контрольной группой: (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001); Кл-МКД –климактерическая
миокардиодистрофия; Тсредн. – средняя величина зубцов Т ЭКГ; NПСРН – нормализованная по
ЧСС пиковая скорость раннего наполнения; NПСПН – нормализованная по ЧСС пиковая скорость
позднего наполнения.
14
У пациенток с климактерической МКД на фоне искусственного климакса пиковая
скорость РН на выдохе была достоверно выше, а остальные скоростные показатели ТМК
имели лишь тенденцию к увеличению. Модуль упругости и жесткость миокарда у этих пациенток имели тенденцию к росту.
Таким образом, при климактерической МКД на фоне естественного климакса имеет
место тахизависимое увеличение пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ, а при МКД
после оварийэктомии – увеличение пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ. Указанная
динамика протекает на фоне тенденции к нарушению реполяризации в миокарде и увеличения его жесткости.
Важным методом оценки обратимости изменений на ЭКГ у больных с МКД является проба с калием. Для изучения динамики ТМК при этой пробе мы изучили основные параметры, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ в группы пациентов с МКД до
приема и через 45 минут после приема калия. Проба выполнялась по стандартной методике. Результаты пробы у всех отобранных пациентов оценивались как положительные.
Группу пациентов, обследованных при выполнении калиевой пробы, составили пациенты с
МКД различного генеза, протекавшей на фоне тиреотоксикоза, В-12 дефицитной анемии,
естественного и искусственного климакса.
У больных МКД до проведения пробы верифицировано значимое ухудшение параметров реполяризации ЭКГ, уменьшение ПСРН и соотношения ПСРН/ПСПН при значимом
росте ПСПН. Приведенные результаты позволяют сделать вывод о перестройке диастолического кровотока с преобладанием роли предсердной систолы в наполнении ЛЖ.
ПСрн*
Tсредн*
Тзам
ПСрн*
Контроль
До калия
Tсредн*
ПСпн*
ПСрн/ПСпн*
а
Тзам
Контроль
После калия
ПСпн*
ПСрн/ПСпн*
б
Рис. 4. Динамика средних показателей диастолической функции ЛЖ при пробе с калием у
пациентов с миокардиодистрофией.
Примечание: достоверность различий для больных до проведения пробы приведена по сравнению
с контролем, а для пациентов после пробы с калием – по сравнению с показателями до пробы: (* p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001); Т средн. – средняя величина зубцов Т на ЭКГ.
После пробы выявлено значимое повышение высоты большинства зубцов Т на ЭКГ
и средней величины зубцов Т в грудных отведениях. У пациентов с МКД в связи с улучшением трофических процессов в миокарде при пробе с калием наблюдается значимое
увеличение скорости РН, а также рост соотношения пиковых скоростей наполнения ЛЖ и
существенное уменьшение ПСПН.
Результаты пробы с калием доказывают функциональный характер изменений трофики миокарда и диастолической дисфункции при МКД.
Данные корреляционного анализа доказывают зависимость динамики показателей
внутрисердечного кровотока от нарушений трофики миокарда, обусловленных патологическими процессами при описываемых нами заболеваниях.
15
Тиреотоксикоз
Анемия
Эритроциты
Гемоглобин
R=0,96
Т3, Т4
R=0,73
ПСРН
ПСПН
ПСРН/ПСПН
ЖЕСТЛЖ
МУЛЖ
ТзамРН
Климакс
ТV1-V6-ЭКГ
R=0,68
Рис 5. Результаты канонического корреляционного анализа в оценке динамики показателей
внутрисердечного кровотока у пациентов с миокардиодистрофиями различного происхождения
Для изучения зависимости показателей внутрисердечной гемодинамики от параметров, характеризующих фактор анемии, был проведен канонический корреляционный анализ. Его результаты обнаружили, что у больных с анемической МКД имеет место выраженная корреляционная зависимость параметров внутрисердечной гемодинамики от показателей системы крови.
Важным представляется исследование корреляционных зависимостей у пациентов с
тиреотоксической и климактерической МКД. При каноническом корреляционном анализе
у таких больных верифицирована умеренная зависимость показателей внутрисердечного
кровотока от содержания тиреоидных гормонов в крови у больных тиреотоксической
МКД, и от параметров, характеризующих процессы реполяризации в миокарде у больных
климактерической МКД.
При попарном корреляционном анализе в общей совокупности пациентов с анемией
выявлены умеренные и сильные значимые корреляции между показателями ТМК, концентрацией гемоглобина и эритроцитов, параметрами нарушенной реполяризации миокарда.
В группе пациентов с тиреотоксической МКД выявлены умеренные и сильные достоверные корреляции между параметрами ТМК, уровнем гормонов щитовидной железы и
показателями нарушенной реполяризации миокарда. Положительные корреляции скоростных показателей внутрисердечного кровотока и тиреоидных гормонов указывали на зависимость ТМК от избыточной тиреоидной и симпатической стимуляции.
У пациенток с климактерической МКД нами верифицирована достоверная сильная
корреляционная зависимость параметров внутрисердечной гемодинамики от степени
нарушения реполяризации миокарда.
Положительные корреляции скоростных показателей диастолической функции ЛЖ
и величины зубцов Т ЭКГ указывают на зависимость характеристик расслабления миокарда ЛЖ от степени нарушения трофики сердечной мышцы, выражающейся нарушением
реполяризационных процессов в миокарде.
Таким образом, характеристики внутрисердечного кровотока зависят от параметров,
исходно определяющих миокардиодистрофические процессы в миокарде. Для пациентов с
МКД на фоне В-12 дефицитной анемией ТМК зависит от степени выраженности анемии,
при тиреотоксической МКД – от уровня гормонов щитовидной железы в крови, а при климактерической МКД – от выраженности нарушения реполяризационных процессов в миокарде ЛЖ.
16
Для сравнительной характеристики распределения основных показателей, определяющих дисперсию признаков при МКД, нами в факторный анализ были включены параметры ТМК (ПСРН и ПСПН), жесткости, упругости и растяжимости ЛЖ (ЖЕСТЛЖ, МУЛЖ,
ТзамРН), анемии (уровень гемоглобина, количество эритроцитов), увеличенной функции
щитовидной железы (Т3, Т4), нарушенной реполяризации миокарда ЛЖ (ТV1-V6). Факторный анализ выполняли последовательно для всех видов МКД с описанной совокупностью
признаков.
При МКД на фоне В-12 дефицитной анемии сформированная модель, описывавшая
дисперсию параметров в выборке больных на 77%, включала фактор жесткости миокарда
(относительная факторная нагрузка составила 37%), фактор анемии (23%) и фактор кровотока в фазу РН (17%).
У больных тиреотоксической МКД главенствующее значение имеет фактор, описывающий уровень тиреоидных гормонов и скорость раннего диастолического наполнения
ЛЖ (факторная нагрузка 47%). Вторым по значимости явился фактор жесткости миокарда
(факторная нагрузка 32%). Сформированная из указанных факторов модель описывает
дисперсию признаков всей выборки при тиреотоксической МКД на 79%.
У пациенток с климактерической МКД модель, описывающая дисперсию всех признаков выборки на 73% была сформирована из двух основных факторов. Первый фактор
объединял параметры растяжимости миокарда и нарушенной реполяризации ЛЖ (40%).
Несколько менее значимым был удельный вес фактора скоростных характеристик ТМК
(33%).
Таким образом, полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что при
МКД значительно перестроен преимущественно диастолический ТМК и изменены упругоэластические свойства миокарда ЛЖ.
У пациентов с анемической МКД перестройка внутрисердечного кровотока заключается в увеличении скорости ТМК и повышении жесткости миокарда; при тиреотоксикозе
– в понижении упругости и росте жесткости ЛЖ с увеличением скоростных характеристик
диастолического потока, зависящих от степени увеличения ЧСС; у пациенток при естественном климаксе - в тахизависимом повышении позднего наполнения, а при искусственном климаксе – в увеличении раннего наполнения ЛЖ.
Таким образом, при повышении степени тяжести анемии, соответственно увеличению изменений центральной гемодинамики, выявлено ускорение ТМК, связанное с увеличением частоты пульса, уменьшение упругости миокарда, снижение его растяжимости и
увеличение жесткости. Стоит также отметить, что ускорение ТМК, связанное с синдромом
гипердинамии и изменением реологических свойств крови у пациентов с анемией средней
и тяжелой степени, маскирует нарушения диастолической функции ЛЖ, верифицируемые
по удлиненным временным показателям кровотока, а также пониженной упругости и увеличенной жесткости ЛЖ.
ВЫВОДЫ
1. У больных с анемической миокардиодистрофией вследствие нарушенной трофики
миокарда и гемической гипоксии отмечается развитие гипердинамии кровообращения, ускорение трансмитрального кровотока и повышение жесткости миокарда.
2. С увеличением степени тяжести анемии отмечены снижение упругости миокарда,
уменьшение его растяжимости и повышение жесткости, на фоне гиперкинетического кровообращения, роста скоростных показателей трансмитрального кровотока,
маскирующего нарушения диастолической функции левого желудочка.
17
3. У пациентов с тиреотоксической миокардиодистрофией на фоне значительного
повышения уровней тиреоидных гормонов и избыточной симпатической стимуляции миокарда наблюдается выраженное ускорение наполнения левого желудочка,
зависящее от степени тахикардии и сочетающееся с увеличением жесткости и снижением упругости миокарда.
4. У больных климактерической миокардиодистрофией после оварийэктомии отмечается повышение пиковой скорости раннего наполнения, а при миокардиодистрофии обусловленной естественным климаксом – тахизависимое увеличение пиковой
скорости позднего наполнения, протекающие на фоне повышения жесткости и
нарушений реполяризации миокарда.
5. Коррекция метаболизма при пробе с калием характеризуется параллелизмом восстановления нарушенной реполяризации миокарда и улучшения диастолической
функции левого желудочка, что подчеркивает функциональный и обратимый характер изменений трофики миокарда и его диастолической функции при миокардиодистрофии.
6. При тиреотоксической миокардиодистрофии ведущее значение среди механизмов
изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики имеет комбинация ускорения кровотока в фазу раннего наполнения и повышенного уровня гормонов щитовидной железы. Для перестройки гемодинамики при анемической миокардиодистрофии главным является фактор жесткости миокарда, формирование которого,
обусловлено действием гемической гипоксии на сердечную мышцу. Для пациенток
с климактерической миокардиодистрофией основное значение в изменениях системной гемодинамики играет нарушение процессов реполяризации в миокарде.
1.
2.
3.
4.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При исследовании внутрисердечной гемодинамики у больных с миокардиодистрофией анемического, тиреотоксического и климактерического генеза следует
иметь в виду маскирующее влияние гипердинамии кровообращения на имеющиеся нарушения трансмитрального кровотока и формировать заключение об изменениях расслабления левого желудочка на основании комплексного изучения
скоростных, временных и морфометрических показателей.
Всем пациентам с анемией и тиреотоксикозом, вне зависимости от стадии заболевания необходимо выполнять динамическую (1 раз в 6 мес.) оценку показателей
центральной и внутрисердечной гемодинамики с целью раннего выявления поражения миокарда.
У пациенток с физиологическим и искусственным климаксом, обусловленным
двухсторонней оварийэктомией и гистерэктомией целесообразно осуществлять
оценку состояния трансмитрального кровотока, выявление нарушений процессов
реполяризации в миокарде, а также проводить их своевременную коррекцию для
предотвращения развития миокардиодистрофии.
Целесообразно назначение пробы с калием всем пациентам с анемической, тиреотоксической и климактерической миокардиодистрофией в целях оценки характера и обратимости нарушений реполяризации, степени диастолической дисфункции левого желудочка, а также дифференциальной диагностики миокардиодистрофии с коронарогенными поражениями миокарда.
18
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Крипак О.Н. Особенности изменения системной и внутрисердечной гемодинамики
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
у пациентов с миокардиодистрофиями различного происхождения // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – СПб., 2009. – № 1. – С. 5-17.
Иванов Н.Г. Изменения системной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с
хронической сердечной недостаточностью и миокардиодистрофиями различного
происхождения / Иванов Н.Г., Крипак О.Н. // Вестник Российской Военномедицинской академии. XI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном
лечебном учреждении». Матер. конф. – СПб., 2009. – №2. Прил. – С. 175.
Крипак О.Н. Изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с тиреотоксической миокардиодистрофией // Юбилейная конференция, посвященная 200-летию 236 ОВКГ. Материалы конференции. – Владикавказ, 2008. – С.
47.
Крипак О.Н. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции левого желудочка у пациентов с анемической миокардиодистрофией // Юбилейная конференция, посвященная 200-летию 236 ОВКГ. Материалы
конференции. – Владикавказ, 2008. – С. 48-49.
Крипак О.Н. Аанализ показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у
пациенток с естесственным и искусственным климаксом // II Региональный кардиологический форум. Материалы форума. – Ростов, 2008. – С. 132.
Крипак О.Н. Динамика скоростных и временных показателей трансмитрального
кровотока у пациентов с миокардиодистрофиями различного происхождения в ходе
проведения пробы с калием // Юбилейная конференция, посвященная 200-летию
236 ОВКГ. Материалы конференции. – Владикавказ, 2008. – С. 46.
Крипак О.Н. Сравнительный анализ показателей центральной и внутрисердечной
гемодинамики, диастолической функции левого желудочка у пациентов с анемической миокардиодистрофией в зависимости от степени тяжести анемии // II Региональный кардиологический форум. Материалы форума. – Ростов, 2008. – С. 132.
Крипак О.Н. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с анемической миокардиодистрофией // Окружная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы терапевтической практики». Материалы конференции. – Владикавказ, 2007. – С. 55.
Крипак О.Н. Изменения состояния внутрисердечной гемодинамики у пациентов с
миокардиодистрофиями различного происхождения // Окружная научнопрактическая конференция «Актуальные вопросы терапевтической практики». Материалы конференции. – Владикавказ, 2007. – С. 54.