Особенности удаления камней из протоков слюнных желез
реклама
На правах рукописи УДК: 616.316-003.7-089 Магадов Иса Алиевич Особенности удаления камней из протоков слюнных желез 14.01.14-«Стоматология» Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2012 1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Абдусаламов Магомед Расулович Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ. Доктор медицинских наук, профессор. Пожарицкая Мария Михайловна. Доктор медицинских наук, профессор. Панин Андрей Михайлович. Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации биологического агентства» России Федерального Медико- Защита состоится __________________20___ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу:127479, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан _____________2011год. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук доцент О.П. Дашкова 2 Актуальность темы. Слюннокаменная болезнь встречается наиболее часто среди пациентов с заболеваниями слюнных желез и составляет от 20,5 до 78 %. Преимущественно (90-95%) поражаются поднижнечелюстные слюнные железы (А. С. Ластовка и соавт., 2004; М.Р. Абдусаламов, 2006; Yang SW ., Chen TA et all, 2011 и др.). Клиническая симптоматика слюнокаменной болезни проявляется в виде неоднократно возникающих болевых приступов во время приема пищи и появления припухлости в области пораженной слюнной железы, что в литературе описывается под термином «слюнная колика». С течением времени в железе развивается хронический сиалоаденит, сопровождающийся неоднократными приступами обострения калькулёзного сиалоаденита, требующие оказания экстренной медицинской помощи и приводящие к потере трудоспособности на срок не менее 7-10 суток (В.В. Афанасьев, 2008). Лечение больных слюнокаменной болезнью до настоящего времени остаётся в основном хирургическим. Предложенные методы консервативной терапии (сиалолитотрипсия (М.Р. Абдусаламов, 2006), растворение камней) не гарантируют излечения, а в ряде случаев не могут быть выполнены, особенно при высоком расположении конкремента в ПЧСЖ (верхний полюс) или выраженном нарушении обмена веществ. Хирургическое удаление камня в основном производится в случае его расположения в передних отделах протоков слюнных желез. Локализация конкрементов в среднем и заднем отделах часто вызывает затруднения при их удалении, особенно, при глубоком залегании камня. Данное обстоятельство вынуждало клиницистов расширять показания к удалению слюнной железы вместе с камнем (В. О. Литвин, 2009; Т. Б. Людчик, 2004; И. Н. Чечина, 2010; Liao GQ., Su YX, 2010 и др.). Известно, что слюнные железы играют большую роль в поддержании гомеостаза в организме и тесно связаны с другими органами и системами (И. Ф. Ромачева и соавт., 1987; А. Н. Алексеева, С. Г. Чеповская, 1988; В. В. 3 Афанасьев, 1993.). Они участвуют в выполнении различных функций: пищеварительной, выделительной, эндокринной и др. В слюне и ротовой жидкости содержатся бактериостатические субстанции (лизоцим, бактериолизин и др.), которые угнетают рост стрептококков, пневмококков и др. (А. Б. Денисов, 1992; E. Goillot et all., 1991 и др.). В тоже время А.Ф. Коваленко (2000) и др. доказали, что после удаления одной из больших слюнных желез, особенно поднижнечелюстной, слюноотделение в полости рта не компенсируется за счет остальных, в результате чего развиваются различные заболевания пищеварительной системы. В таких случаях А.Ф. Коваленко предлагал назначать больным специальное лечение ("сиалотерапию"), направленное на стабилизацию деятельности всех органов пищеварения. В.В. Афанасьев и соавт. (2011) показали, что у больных после удаления ПЧСЖ по поводу хронического сиаладенита или опухоли в отдаленный период (1-5 лет) достоверно развивались различные заболевания желудочно – кишечного тракта. Слюнная железа так же находятся в тесной взаимосвязи с нервной системой, гипофизом, поджелудочной, щитовидной и половыми железами, самостоятельно синтезируют гормоны, ферменты и часто реагируют на изменения в этих органах (В.В. Афанасьев и соавт., 2001; О.В.Рыбалов, М.Г. Скикевич, 2001 и др.). Таким образом, учитывая важность слюнных желез для организма и наличие риска послеоперационных осложнений в настоящее время актуальной является проблема совершенствования органосохраняющих хирургических методов лечения заболеваний слюнных желез и, в частности, слюннокаменной болезни. 4 Цель исследования. Повышение эффективности результатов органосохраняющих методов хирургического лечения пациентов со слюннокаменной болезнью и профилактика послеоперационных осложнений после удаления слюнных камней, расположенных в различных отделах протоков слюнных желез. Задачи исследования. 1. Провести комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациентов со слюннокаменной болезнью при локализации конкрементов в различных отделах протоков слюнных желез. 2. Усовершенствовать известные хирургические методы удаления слюнных камней, расположенных в средних и дистальных отделах протоков слюнных желез. 3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных в ближайший и отдаленный периоды. 4. Дать показания к проведению того или иного метода удаления конкремента в зависимости от его локализации. 5. Изучить возможные осложнения при выборе того или иного метода хирургического вмешательства. Научная новизна. Установлено, что удаление слюнной железы у больных слюнокаменной болезнью в большинстве случаев не обосновано. Доказано, «подвижные» камни удалить во время операции удается не всегда. В дальнейшем они самостоятельно выделяются в полость рта через сформированное новое устье, поэтому не требуют обязательного хирургического удаления. В случае неглубокого залегания камня в дистальном отделе поднижнечелюстного протока рекомендуется использовать метод «под крышей», при котором выделение протока и удаление конкремента производится под слизистой оболочкой челюстно-язычного желобка, что снижает травматичность операции. 5 В случае наличия 2-ух и более камней, удаление которых требует использования различных методик, первым необходимо удалять камень, являющийся причиной нарушения оттока слюны. Практическая значимость. В результате обследования и лечения больных слюннокаменной болезнью с расположением конкрементов в различных отделах протоков слюнных желез усовершенствованы хирургические методы удаления конкрементов и снижен процент осложнений. Выработаны показания для выбора методов хирургического лечения больных со слюннокаменной болезнью. Основные положения, выносимые на защиту. Удаление слюнных желёз у больных со слюннокаменной болезнью в большинстве случаев нецелесообразно. Даже в сложных случаях можно обойтись удалением только конкремента. При расположении камня в околоушной железе удаление конкремента показано проводить наружным доступом с использованием разреза по методу Ковтуновича или Ковтуновича-Клементова, что зависит от локализации камня. Проведение линейного кожного разреза не показано в связи с возможным развитием осложнений. «Подвижные» камни удалить во время операции удается не всегда. В дальнейшем они самостоятельно выделяются в полость рта в дистальном через сформированное новое устье. В случае неглубокого залегания камня отделе поднижнечелюстного протока рекомендуется использовать метод «под крышей», при котором выделение протока и удаление конкремента производится под слизистой оболочкой челюстно-язычного желобка. В случае наличия 2-ух и более камней, удаление которых требует использования различных методик, первым необходимо удалять камень, являющийся причиной блока секреции. 6 Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения челюстнолицевой хирургии: ГКГ МВД, госпиталя ЧЛГ для ВВ и госпиталя Спецстроя России, а также в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ. Личный вклад автора. Автор лично участвовал в обследовании и проведении операций 54 пациентов со слюннокаменной болезнью. В ходе набора материала для диссертационной работы соискателем были освоены разные методики, применяемые при удалении камней из протоков поднижнечелюстной и околоушной слюнных желез. Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на: Межрегиональной научно- практической конференции, Ижевск, 7 октября, 2010 года; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», Уфа, 2010 г; XXXI Итоговой конференции молодых ученных МГМСУ, 16-30 марта 2009; Первой научно-практической конференции молодых ученных «Инновационная наука - эффективная практика», Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва -2010, а также изложены на совместной заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ и научно-организационного отдела ЦНИИС и ЧЛХ. . Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ, 1 из них опубликована в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. 7 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы» и «Результаты собственных исследований», обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 79 отечественных и 57 иностранных источников. Работа иллюстрирована 3 таблицами, 12 рисунками. Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой травматологии МГМСУ. Материалы и методы. Мы провели комплексное обследование и лечение 54 больных слюннокаменной болезнью: 26 мужчин (49 %) и 28 женщин (51 %) в возрасте от 25 лет до 80 лет, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет, то есть, в период наиболее активной социальной деятельности. У 10 пациентов конкременты располагались в различных отделах околоушных желёз, у 44 пациентов - поднижнечелюстных. Из 10 пациентов с локализацией камня в ОУСЖ у 8 - конкременты находились в околоушном протоке, из них у 3-ёх – в переднем и у 5 – в среднем и дистальном отделах. У 2-ух больных камни располагались во внутрижелезистых отделах околоушной железы. В переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока конкременты располагались у 19 больных, у 25 – в дистальном отделе протока. Всем больным провели комплексное обследование с использованием общих, частных и специальных методов диагностики. Общие методы включали: жалобы, анамнез, осмотр и пальпацию; частные - зондирование протоков, обзорную рентгенографию СЖ и сиалографию; специальные – компьютерную сиалотомографию и дигитальную сиалоскопию. Диагностика слюннокаменной болезни может представлять трудности в связи с общими симптомами, встречающимися при разных заболеваниях слюнных желез. Одним из важных диагностических признаков является 8 увеличение пораженной слюнной железы во время приема пищи. Этот симптом встречался у 48 (из 54) наших пациентов, что составило 89 %. Боль, во время приема пищи констатировали 30 (56%) больных. В то же время из 48 больных, отмечавших припухание железы во время приема пищи, болезненность при этом отмечали 27 (56%) больных. При пальпации пораженных желез снаружи уплотнение в месте залегания определялось у 49 (91%) больных. При этом боль отмечали 29 (54 %) пациентов. Зондирование протока проводили для определения его диаметра, а также для бужирования с целью последующего промывания железы растворами антисептиков. При зондировании протока у 7 (15 %) больных выявили наличие его стриктуры. Слюнной камень в протоке с помощью зондирования определили у 20 (43 %) пациентов с локализацией конкремента в поднижнечелюстном и у 2-ух (20 %) - в околоушном протоках. Обзорную рентгенографию в области железы проводили для обнаружения камня, как в период обострения СКБ, так и в период ремиссии. Рентгенографию проводили в прямой проекции (для ОУСЖ) или в боковой (для ПЧСЖ). Слюнные камни, располагавшиеся в переднем отделе подъязычной области выявлялись на внутриротовой рентгенограмме дна полости рта. Сиалографию проводили по методике И. Ф. Ромачевой и соавт. (1987), дигитальную сиалоскопию – по методу В.О. Литвина (2010). Применяли водорастворимые рентгеноконтрастные вещества ("Урографин" "Омнипак"). Данные исследования позволяли определить и локализацию, размеры, форму как рентгенонегативных так и позитивных слюнных камней, а так же амплитуду их смещения, что позволяло выбрать метод хирургического лечения. Из специальных методов исследования использовали компьютерную мультиспиральную томографию и УЗИ слюнных желёз. Исследование выполняли совместно с аспирантом кафедры ЧЛТ Обиней Н.П. 9 на мультиспиральном компьютерном BRILLIANCE 64 (PHILIPS, США). томографе (МСКТ) PHILIPS Данные исследования позволяли определить точное расположение и форму слюнных камней, а также оценить структуру и степень поражения слюнной железы. После подтверждения диагноза СКБ, определения размера и локализации СК больным назначали лечение. Оперативное лечение больных по поводу слюннокаменной болезни у всех 54 пациентов провели в условиях стационара. Таб. 1. Количество проведенных исследований у больных СКБ. стадия заболевания методы исследования всего 1 2 3 8 26 13 47 3 12 7 22 обзорная R – графия СЖ 8 51 18 77 сиалография 8 56 17 81 УЗИ 1 2 - 3 Дигитальная сиалоскопия 6 16 7 29 - - 2 2 компьютерная томография СЖ - 15 3 18 МСКТ 2 3 1 6 Всего: 36 181 68 285 зондирование протока измерение диаметра устья протока Дигитальная субстракционная сиалография 10 Результаты исследований. Оперативные вмешательства у больных слюннокаменнной болезнью имели свои особенности, связанные с анатомическим строением тканей в зоне операции или с методикой хирургического удаления конкремента. Основными задачи оперативного вмешательства являлись: - удаление слюнного камня, - устранение факторов, способствующих камнеобразованию, - профилактика послеоперационных осложнений. В период обострения болезни проводили предоперационное купирование воспалительного процесса с помощью: антибактериальной терапии, наружных новокаиновых блокад в области пораженной СЖ, введения антисептических растворов в проток воспаленной железы (0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата, растворы антибиотиков), наложения компрессов с 30 % раствором ДМСО на область железы. После стихания воспалительных явлений больным проводили оперативное лечение. Особенности удаления камней из околоушной слюнной железы. У 3 (из 10) пациентов с локализацией камня в переднем отделе околоушного протока его удаление производили внутриротовым доступом. С этой целью использовали разрез по методу В.В. Афанасьева (1993): кпереди от устья протока производили полуовальный разрез слизистой оболочки щеки длиной 1,5 – 2,0 см на глубину 0,5 см, окаймляющий устье. Далее отводили образованный слизисто-подслизистый лоскут кнутри и выделяли околоушной проток до места локализации конкремента. Проток над ним рассекали и удаляли камень. С этой целью мы использовали кюретажную ложку, гладилку или пинцет. В проток вводили полиэтиленовый катетер и фиксировали его к зубам на 10 суток. В случае расположения конкремента в среднем и дистальном отделах внежелезистой части околоушного протока (5 пациентов) производили вышеописанный разрез и рассечение протока производили как можно 11 дистальнее. Если удавалось – над камнем, если нет – кпереди от камня, а конкремент удаляли с помощью кюретажной ложки, введённой в проток. В случае наличие стриктуры кпереди от камня, её рассекали. В проток вводили катетер, который фиксировали к зубам или к слизистой оболочке щеки на 10 суток. Если диаметр околоушного протока превышал диаметр устья в 3-4 раза, то после удаления камня проводили операцию по созданию нового устья протока по методу Афанасьева – Стародубцева (1998) для увеличения его диаметра с целью улучшения последующего оттока секрета из железы и предотвращения рецидива камнеобразования. Эту операцию мы провели у 3 больных. Во внутрижелезистых отделах околоушного протока камни локализовались у 2-ух больных. Эти камни располагались довольно глубоко в железе (1,0 – 1,5 см от поверхности кожи) и плохо определялись при пальпации. Удаление их внутриротовым доступом не представлялось возможным, поэтому их удаление проводили с помощью наружного доступа. Разрез кожи осуществляли по методу Ковтуновича или КовтуновичаКлементова, что зависело от локализации конкремента: если камень располагался в переднем отделе железы, то для его поиска и удаления необходимо было дополнительно производить разрез по Клементову. Мы не проводили линейного разреза кожи над камнем для его удаления, так как при этом ограничено оперативное поле и доступ к анатомическим ориентирам (внутрижелезистые отделы протоков, ветви лицевого нерва), позволяющим гарантированно отыскать и удалить конкремент без осложнений. Кроме того, после линейного разреза наиболее часто наблюдается образование послеоперационных слюнных свищей, трудно поддающихся излечению и сам послеоперационный рубец не отвечает косметическим требованиям. Разрез для удаления камня производили с откидыванием кожно-жирового лоскута. Далее по ранее введенному слюнному зонду находили околоушной проток, выделяли его на необходимом протяжении и доходили до места 12 локализации конкремента, рассекали над ним проток и удаляли камень. Как правило, в месте залегания камня имелось ампулообразное расширение протока, поэтому у одного больного мы иссекли стенки протока и ушили его над предварительно введенным катетером, конец которого выступал в полость рта. Катетер удаляли через 10-15 суток, к этому времени стенки протока срастались, а в этом месте в дальнейшем образовывалась небольшая стриктура, которая не препятствовала прохождению секрета. У второго пациента во внутри железистой части околоушного протока на фоне ампулообразного расширения протока в области залегания камня имелись стриктуры, которые хирургическим путем было нецелесообразно иссекать. У данного пациента после удаления камня мы перевязали проток с целью погашения функции железы. Особенности удаление камней из поднижнечелюстной слюнной железы. В переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока слюнные камни локализовались у 19 (из 44) больных. У 4-ёх пациентов мы обнаружили несколько конкрементов, которые у 2ух больных располагались в переднем и заднем, а у 2-ух - в среднем и заднем отделах. Наибольшее количество СК в одном поднижнечелюстном протоке составило 7 (рис. 1). У 21 больного камни располагались в заднем отделе поднижнечелюстного протока. 13 Рис. 1. 7 камней, удаленных из поднижнечелюстного протока. Размеры камней составляли от 0,1 до 3,5 см. Чаще СК были овальной формы, некоторые из них на своей поверхности имели один или несколько продольных желобков (рис. 2), по которым осуществлялась эвакуация секрета. Рис. 2. Желобки на поверхности камня. У 13 (из 19) больных, конкременты располагались неподвижно. Размер камней был от 2,1 до 3,5 см, они имели округлую форму с неровной поверхностью. У данных пациентов наблюдалась выраженная клиническая симптоматика в связи наличием длительного блокирования секреции. Время поведения операции у данных больных в среднем составило 40±4 мин. Удаление камней осуществляли, проводя линейный разрез слизистой оболочки над камнем. Далее выделяли поднижнечелюстной проток, ориентируясь на предварительно введенный слюнной зонд. Проток рассекали над камнем линейным или U-образным разрезом. Последний приём использовали при значительно расширенном протоке. После извлечения 14 камня проводили пластику нового устья по методу Афанасьева- Стародубцева, подшивая стенки рассеченного протока или U-образный лоскут к слизистой оболочке подъязычной области для предупреждения рецидива камнеобразования. В проток вводили катетер на 10-15 суток. У 6 других больных камни свободно перемещались по протоку, что было выявлено при проведении дигитальной сиалоскопии. Подвижные камни имели размеры от 0,2 до 1,3 мм, они были значительно меньше диаметра протока. Благодаря своим размерам камни легко перемещались по протоку, создавая препятствие выделению секрета, перемещаясь к устью или стриктуре протока. Данные конкременты обычно имели вытянутую или округлую форму и гладкую поверхность. Проведение операции удаления камней у них проводили вышеописанным способом. Если во время операции слюнной камень смещался в дистальные отделы протока или в железу, то для его удаления мы использовали введение в проток большого количества антисептической жидкости и последующее интенсивное массирование железы. В этом случае конкремент самостоятельно выделялся с обратным током жидкости в полость рта. Этот приём не всегда бывал успешным и конкремент оставался в железе, особенно, если он смещался за челюстноподъязычную мышцу. Дальнейший поиск камня при этом не целесообразен. Необходимо создать широкое новое устье протока, через которое в течение последующих 7-12 суток камни самостоятельно выделялись в полость рта. Время операции у этих больных в среднем составляло 25±3 мин. Мы не рекомендуем рекомендовали некоторые перевязывать клиницисты, проток так за как камнем, в как данном это случае травмируется дистальный отдел протока, что может привести к последующей стриктуре. Кроме того, при снятии лигатуры можно повредить проток. Далее больным назначали слюногонную диету и рекомендовали проводить массаж железы 2-3 раза в сутки. При контрольном обследовании железы через 1,5 месяца на сиалограммах конкременты не выявили. 15 Контрольный осмотр в динамике наблюдения от 6 до 12 месяцев показал, что у 80 % пациентов новое устье функционировало хорошо и соотношение диаметра протока к диаметру устья в среднем составило 1,4, что было в пределах нормы. У 20 % больных новое устье значительно сузилось, в среднем на 1,2 ±0,1 мм. Рецидива камнеобразования не было. Таким образом, камни, расположенные в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока необходимо удалять внутриротовым доступом с помощью разреза слизистой оболочки над камнем в подъязычной области с последующим формированием нового устья протока для профилактики рецидива камнеобразования. Подвижные камни удалить во время операции удается не всегда в связи с их перемещением в железу. В дальнейшем они самостоятельно выделяются в полость рта через сформированное новое устье. При этом время оперативного вмешательства сокращается, так как ограничивается формированием нового устья протока. В заднем отделе поднижнечелюстного протока и во внутрижелезистых отделах камни локализовались у 25 больных, из которых у 4-ёх диагностировали по 2 конкремента: у 2-ух пациентов они располагались в переднем и заднем, а у 2-ух - в среднем и заднем отделах. Удаление конкрементов внутриротовым доступом, расположенных в задних отделах поднижнечелюстного протока, представляет определенные трудности. Это связано с тем, что камень в области челюстно-язычного желобка залегает довольно глубоко: на глубине от 2 до 4 см. В этой области находится язычный нерв и обильная артериовенозная сосудистая сеть. Операционное поле имеет незначительные размеры, а операционная рана довольно глубокая: 2 - 4 см. Все это создает определенные трудности для хирурга, а, в ряде случаев, вынуждает отказаться от удаления камня перейдя к удалению слюной железы. Учитывая вышесказанное, для удаления камней из дистальных отделов поднижнечелюстного протока у 23 (из 25) больных мы разработали методику, которую назвали «двухэтапной». На первом этапе в проток 16 вводили слюнной зонд на глубину 2,5 – 4 см. Зондирование было необходимо для поиска протока с целью создания нового устья. Зонд фиксировали к фронтальным проводниковую зубам. Для (язычную, обезболивания мандибулярную) использовали или местную инфильтрационную анестезии. С помощью бимануальной пальпации определяли локализацию камня. Для создания операционного поля ассистент давлением пальцев руки на поднижнечелюстную область смещал поднижнечелюстную железу кверху. Далее с помощью шпателя отводили язык в медиальную сторону и добивались создания в области челюстно-язычного желобка площадки слизистой оболочки площадью не менее 4 см², в центре которой пальпировался конкремент. Операцию начинали с рассечения слизистой оболочки на длину 2,5 - 3 см в области проекции СК, обычно посередине созданной площадки (рис. 3). С помощью скальпеля и зажима раздвигали ткани до верхнего полюса железы, выделяли поднижнечелюстной проток и прослеживали его ход за пределы расположения камня. 17 Рис. 3. Разрез, проведен посередине созданной площадки в челюстноязычном желобке. На этом этапе операции важным моментом является поиск язычного нерва, который расположен рядом с протоком и может быть травмирован. Из 23 пациентов с локализацией конкрементов в дистальном отделе протока ПЧСЖ у 15 больных мы обнаружили в ране язычный нерв, который располагался над камнем, препятствовал выделению протока и удалению конкремента. Поэтому, во избежание травмы язычного нерва его выделяли, брали на резиновую держалку и отводили в сторону от протока. Время проведения операции у данной группы больных в среднем составило 38±3 мин. Онемения языка в послеоперационном периоде у данной группы пациентов не наблюдали или оно было не выраженным и проходило через 1-2 суток. У 8 пациентов язычный нерв во время операции найти не удалось, поэтому его не выделяли. Время операции у данной группы больных в среднем составило 46±4 мин. Эти пациенты в послеоперационном периоде 18 обычно отмечали онемение боковой поверхности языка с пораженной стороны, которое проходило на 10-13 сутки после операции. Таким образом, отведение язычного нерва в сторону от места локализации камня предотвращает риск его травмы во время операции. Кроме того, сокращается длительность оперативного вмешательства в связи с более уверенными действиями хирурга. На втором этапе пальпаторно уточняли расположение камня в ране, который служил ориентиром для дальнейшего направления препарирования мягких тканей. Для улучшения обзора раны её края прошивали 2-4 нитями – держалками на глубину 0,5-1,0 см и разводили в стороны. Это позволяло вывернуть глубоко расположенные ткани и приподнять дно раны максимально кверху. В ряде случаев найти в ране дистальную часть поднижнечелюстного протока технически сложно. В этом случае слюнной зонд необходимо продвинуть вглубь и по его концу выделить проток. Над пальпаторно определяемым камнем рассекали проток и удаляли конкремент. Промывали проток, в рану вводим дренаж на сутки, края раны сближаем 2-3 швами, производя гемостаз. При поиске заднего отдела протока конец слюнного зонда является более надежным ориентиром, чем пальпаторно определяемый камень. Так, например у 2-ух больных во время операции пальпаторно определялся камень. Однако при рассечении тканей над ним конкремент не был обнаружен. Последующее патоморфологическое исследование иссеченного плотного участка ткани показало, что в данном случае имело место склерозирование дольки железы, по плотности напоминающей камень. У 7 (из 23) больных камень располагался в дистальном отделе поднижнечелюстного протока в области его перегиба за задний край m. mylohyoideus. Для выделения этого участка протока и с целью удаления камня необходимо было задний край мышцы отодвигать крючком кпереди. Отведение мышцы облегчает визуализацию протока и последующее его рассечение над камнем. У 2-ух больных отведение мышцы было технически 19 затруднено, поэтому задний край m. mylohyoideus мы рассекли на 0,5 – 1,0 см кпереди, держалками отводили края мышцы в сторону, после чего рассекали проток над камнем и удаляли конкремент. Отведение m. mylohyoideus сокращало время операции до 40-45 минут. В случаях, когда мы не отводили m. mylohyoideus увеличивалось время поиска протока в ране и увеличивалось общее время операции в среднем на 10 ±3 мин. У 2-ух больных с расположением камня в дистальном отделе поднижнечелюстного протока мы использовали другой метод, который назвали «под крышей». Сущность метода в следующем. Разрез слизистой оболочки производили в подъязычной области кпереди на 1,5-2,5 см от пальпируемого в челюстно-язычном желобке камня. В ране выделяли поднижнечелюстной проток и продолжали его препарировать под «крышей» (слизистой оболочкой) до камня не рассекая её. Проток над ним рассекали и извлекали конкремент. В ране формировали новое устье протока. Такая методика позволяет значительно сократить длину разреза и уменьшить шанс развития гематомы в послеоперационном периоде. Место рассечения протока сразу после извлечения камня закрывается слизистой оболочкой. Следует отметить, что использовать данную методику можно только в том случае, если камень расположен относительно не глубоко. В противном случае найти конкремент обычно не представляется возможным. У 4 пациентов слюнные камни располагались как в среднем, так заднем отделах протока. В данном случае необходимо решить следующие вопросы: - в связи с разными методами удаления, какой камень удалять первым? - удалять камни одновременно или в разные временные промежутки? Наш опыт работы показал, что первым необходимо удалять тот конкремент, который является причиной блокирования секреции и вызывает «слюнную колику». Обычно причиной блока является «подвижный» камень, который, передвигаясь с током слюны, вызывает её ретенцию в области устья или стриктурированного участка протока, что определяется с помощью дигитальной сиалоскопии. Если не удается установить камень, являющийся 20 причиной блока, то в этом случае необходимо начинать удаление конкремента, расположенного в среднем отделе. В дальнейшем новое устье, созданное в среднем отделе протока, будет служить ориентиром для введения слюнного зонда и поиска дистального отдела поднижнечелюстного протока и конкремента. Наиболее оптимальным является удаление обоих камней во время одной операции. В тоже время, если время операции удаления одного камня выходит за пределы 50-60 мин., рекомендуется закончить оперативное вмешательство после удаления первого камня. Связано это с тем, что удаление конкремента производится под местным обезболиванием и больному длительное время приходится находиться с широко открытым ртом. В тоже время врач или ассистент длительное время должен смещать ПЧСЖ вверх, давя на неё снаружи, что очень утомительно как для врача, так и для больного. Поэтому удаление второго камня может быть отложено и произведено через 1-2 месяца после удаления первого. За этот промежуток времени, как правило, стихают воспалительные явления и операцию можно проводить в обычных условиях. Осложнения, связанные с удалением камней из дистального отдела ПЧСЖ возникли у 4 (из 25) больных, что составило 16 %. К ним относились: временное онемение недель и половины языка, которое проходило в течение 1-2 образование гематомы в послеоперационном периоде в подъязычной области. Рецидива камнеобразования мы не встретили. Выводы. 1. Удаление слюнных желёз у больных со слюннокаменной болезнью в 95% случаев нецелесообразно. Даже в сложных случаях можно обойтись удалением только конкремента. 2. При расположении камня в околоушном протоке показано его удаление внутриротовым доступом с использованием полуовального разреза слизистой оболочки щеки, окаймляющего устье протока по методу В.В. 21 Афанасьева. Удаление конкремента, расположенного в околоушной железе, целесообразно проводить наружным доступом с использованием разреза по методу Ковтуновича или Ковтуновича-Клементова, что зависит от локализации камня. Проведение линейного кожного разреза не показано, так как при этом ограничен доступ к анатомическим ориентирам, позволяющим найти камень, высока вероятность травмы ветвей лицевого нерва и образования послеоперационных слюнных свищей. 3. Слюнные камни, расположенные в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока, необходимо удалять внутриротовым доступом с помощью линейного разреза слизистой оболочки подъязычной области над камнем с последующим формированием нового устья протока для профилактики рецидива камнеобразования. Подвижные камни удалить во время операции удается не всегда в связи с их перемещением в железу. В дальнейшем они самостоятельно выделяются в полость рта через сформированное новое устье. При этом время оперативного вмешательства сокращается в среднем на 20-25 минут, так как операция ограничивается формированием нового устья протока. 4. При удаление камней из дистального отдела поднижнечелюстного протока отведение язычного нерва в сторону от места локализации камня предотвращает риск его травмы и сокращается длительность оперативного вмешательства. 5. В случае неглубокого залегания камня в дистальном отделе поднижнечелюстного протока рекомендуется использовать метод «под крышей», при котором выделение протока и удаление конкремента производится под слизистой оболочкой челюстно-язычного желобка, что позволяет сократить длину разреза и уменьшить шанс развития гематомы в послеоперационном периоде. 22 6. В случае наличия 2-ух и более камней, удаление которых требует использования различных методик, первым необходимо удалять камень, являющийся причиной нарушения оттока слюны из железы. Наиболее оптимальным следует считать удаление всех камней во время одной операции. Если время операции удаления одного из камней выходит за пределы 50-60 мин., рекомендуется закончить оперативное вмешательство после удаления первого камня и отложить дальнейшие манипуляции на 1-2 месяца. 7. Если диаметр слюнного протока в 3-4 раза превышает диаметр устья, показано после удаления камня создание нового устья по методу Афанасьева – Стародубцева (1998) с целью улучшения последующего оттока секрета из железы и предотвращения рецидива камнеобразования Практические рекомендации. 1. Не рекомендуется перевязывать проток за камнем так как это может привести к последующей его стриктуре. 2. При расположении камня в дистальном отделе поднижнечелюстного протока в области его перегиба за задний край m. mylohyoideus рекомендуется отодвинуть задний край мышцы крючком кпереди или рассечь мышцу для выделения участка протока с камнем. 3. Для рассечения стенки протока рекомендуется применять серповидный скальпель, так как данная форма скальпеля является наиболее удобной для рассечения верхней стенки протока. 4. Для удаления камней из протока рекомендуется кюретажную ложку, хирургическую гладилку или пинцет. 23 использовать Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Магадов И.А. Хирургическое удаление слюнных камней « под крышей» из заднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока. //Сборник трудов XXXI Итоговая конференция молодых ученных МГМСУ//. Москва, 16-30 марта 2009. - С. 208-209. 2. Афанасьев В.В., Абдусаламов А.Р., Магадов И.А. Особенности хирургического удаления слюнных камней из среднего отдела поднижнечелюстного протока. //Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии//. Материалы межрегиональной научно- практической конференции, Ижевск, 7 октября, 2010 г.- С. 108-109 3. Афанасьев В.В., Магадов И.А. Хирургическое удаление слюнных камней из среднего отдела поднижнечелюстного протока. Материалы всероссийской научно-практической конференции. //Актуальные вопросы стоматологии//. Уфа, 2010. - С. 29-30. 4. Магадов И.А. Особенности удаления камней, расположенных в дистальных отделах протоков слюнных желез. //ЦНИИС и ЧЛХ//. Материалы I научно-практической конференции молодых ученных « Инновационная наука - эффективная практика». Москва, 2010. - С.108-109. 5. Абдусаламов А.Р., Афанасьев В.В., Магадов И.А. Особенности удаления камней из дистальных отделов протоков поднижнечелюстных слюнных желез. //Российский стоматологический журнал//. 2010 - № 5.С. 15-16. 24
