Лекция № 2
advertisement
Лекция № 2 На тему:”Особенности клинического обследования ортопедического больного.Лабораторные методы обследования ортопедического больного.История болезни.” для студентов 2 курса стоматологического факультета(1 час ) 1.Актуальность темы: ознакомление студентов с общими методами обследования пациентов в клинике ортопедической стоматологии. 2.Цель лекции: научить студентов основным методам обследования пациентов ортопедического профиля. 3.План лекции: 1.Вступительная часть-10% 2.Основная часть-80% 3.Заключительная часть-10% 4.Материалы для активизации студентов во время лекции: 1.История болезни. 2.Демонстрационный материал:фантомы,зубы,челюсти,оттиски. 5.Краткое содержание лекции: Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии состоит из обследования больного, выяснения причин болезни(этиология), выяснения общего механизма развития болезни(патогенез),описи морфологических и функциональных изменений органов, выяснения клинической картины заьолевания, её течения, особенностей развития осложнений, постановки диагноза, ортопедического лечения(терапия), вывода о последующей судьбе больного(прогноз). 6.Контрольные вопросы по теме: -особенности клинического обследования в ортопедической стоматологии -инструментальные методы обследования больного -рентгенологические методы обследования -лабораторные методы обследования -диагноз и прогноз -история болезни. 7.Литература: 1.Учебная: -Неспрядько В.П.,Рожко М.М.Ортопедическая стоматология.Киев.,Книга плюс,2003. -Гаврилов В.И.,Щербаков А.С.Ортопедическая стоматология.Москва,Медицина,1984. -Копейкин В.Н. Пособие по ортопедической стоматологии,Триада-Х,Москва,1998. 2.Дополнительная: -Гаврилов Е.И.Деформации зубных рядов,Москва,Медицина,1984. 3.Методическая: -методическая разработка для практического занятия -текст лекции -история болезни -методическая разработка лекции. 4.Научная: Нападов М.А.,Паламарчук В.М.,Чубив Е.М.Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии. – Киев:Здоров’я,1984. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Для предоставления высококвалифицированной и эффективной ортопедической помощи населению необходимо придерживаться общепринятых методов обследования больного в клинике. Обследование больного, которому необходимо оказать ортопедическую помощь, так же, как и других больных с соматической патологией, состоит из сбора общерегистрационных данных, анамнеза и объективного исследования. Анамнез состоит из жалоб больного, анамнеза данного заболевания (апатпеsіs тоrbі) и анамнеза жизни (апатпеsіs vіtае). Начинать нужно с выслушивания жалоб. Жалобы ортопедических больных обычно возводятся на плохое или невозможное пережевывание еды, эстетичный дискомфорт, который может быть связан с аномальным размещением зубов во фронтальном участке, изменения цвета коронковой части. Больные могут акцентировать внимание на болевых ощущениях во время накушывания и боли в височно-нижнечелюстном суставе. Жалобы бывают разными и частично зависят от возраста. Врач-ортопед обязан внимательно выслушать все жалобы, ведь полученная информация дает возможность определить психоэмоциональное состояние больного, тип нервной системы, получить необходимую информацию. Анамнез определенного заболевания состоит из данных о сроках и возможных причинах потери зубов, за какой промежуток времени, частоту заболеваний (стоматиты, пародонтоз, пародонтит, кариес) ротовой полости, когда впервые проводилось ортопедическое лечение и каким видом протезов. Особенное внимание уделяется пациентам со съемными конструкциями протезов. Анамнез жизни состоит из данных о месте рождения и проживания, домашние условия проживания, данных о месте работы и ее условия, характер питания, перенесенные заболевание в детстве, заболевания, на которые болели или болеют члены семьи. Важность того или другого пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. Знание данных о месте рождения и проживания имеет значение в случае определения краевой патологии (зоны горная, предгорная, равнинная). Обследования больного всегда необходимо начинать с опроса и осмотра, поскольку эти два метода преимущественно и определяют направление всех следующих исследований. На важность этих методов указывали знаменитые клиницисты А.А.Остроумов, Г.А.Захаръин. Последний, в частности, писал: "Сколько бы вы не выслушивали и не выстукивали, вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушиваетесь к показаниям самого больного, если не научитесь тяжелому искусству исследовать душевное состояние больного". ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Следующим важным этапом диагностического процесса является объективное обследование органов и тканей ротовой полости. К ним принадлежат зубные ряды, слизистая оболочка ротовой полости, костная основа, а именно альвеолярный отросток , тело челюстных костей и твердое небо. Внешний осмотр больного и обследование лица. У всех пациентов, которые обратились в клинику ортопедической стоматологии, необходимо провести внешний осмотр лица. Обычно осмотр проводят незаметно для больного во время первого посещения ортопедического кабинета и во время сбора анамнеза. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней его трети, выступление подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогубных складок, положения углов рта. Все это позволяет составить необходимый оптимум. Лицо взрослого человека принято делить на 4 типа: 1. Церебральный, что характеризуется значительным развитием костей мозгового черепа. Для него характерным является высокий и широкий лобовой отдел лица, который значительно преобладает над другими отделами, в результате чего оно напоминает форму пирамиды с основой, направленной кверху. 2. Дегестивний, что характеризуется значительным развитием нижней трети лица. Характерными признаками его есть чрезвычайно большие размеры верхней и нижней челюстей, значительное развитие жевательных мышц. При относительной узости лобовой части оно напоминает форму трапеции. 3. Респираторный — характеризуется подавляющим развитием средней части лица. Хорошо развитые верхнечелюстные пазухи, скуловые дуги рельефно выступают вперед , в результате чего оно напоминает форму ромба. 44. Мышечный тип характеризуется приблизительно одинаковыми размерами верхнего и нижнего отделов лица, граница волос в участках чела обычно прямая, которая предаёт лицу квадратную форму. Особенное значение для клиники ортопедической стоматологии имеет деление лица на три части: верхняя, средняя и нижняя трети (рис. 1). Верхняя треть лица размещена между границей волосистой части во главе и линией, которая соединяет брови. Средняя треть размещена между линией, которая соединяет Мал.1. Антропометрическое деление лица брови, и линией, которая проходит через осна части новую носовой перегородки. Нижняя треть . Типы лица (за Бауером): а - церебральный; бы - респираторный; в дигестивний; г - мускульный расположена от основы носовой перегородки к нижней точке подбородка. Такое деление является условным, поскольку размещение границ, за которыми проводятся измерения, являются индивидуальными для каждого отдельно взятого человека и на протяжении жизни они постоянно изменяются. Наибольшие изменения испытывает верхняя часть лица — за счет смещения волосистой части во главе, а также нижняя треть, изменения которой зависят от количества потерянных зубов и характера их смыкания. Наиболее стабильной является средняя треть лица. Возобновить четкую закономерность между частями лица практически нет возможности, но у большинства людей они имеют относительное соответствие, что и обеспечивает эстетичный оптимум. Для клиники ортопедической стоматологии важно различать две высоты нижней трети лица. Первую измеряют при условии сомкнутых зубных рядов и ее называют окклюзионной. Вторую определяют в состоянии физиологичного покоя нижней трети лица, когда последняя несколько опущенная и между зубами возникает промежуток; это и является высотой относительного покоя. Во время обзора лица необходимо учитывать, что у человека оно диспропорционально, асимметрия его половин предопределена неодинаковой степенью развития симметрично размещенных анатомических образований. Выраженная асимметрия наблюдается в случае воспалительных процессов челюстно-лицевого участка, нарушений иннервации жевательных и мимических мышц, а также как следствие перенесенных травм. ОБСЛЕДОВАНИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ Обследование рта начинают с определения степени его открывания. Ограниченное открывание рта могут предопределять как сужение самого отверстия, так и затруднение движений нижней челюсти, которое может быть связано с мышечной или суставной контрактурой. Затрудненное открывание рта свидетельствует о наличии патологии в данном участке, которая препятствует проведению манипуляций, связанных с ортопедическим лечением. Важно определить степень размыкания зубных рядов во время открываия рта. В то же время с изучением состояния открывания рта обращают внимание на характер движений нижней челюсти, их плавность, прерывистость, смещение нижней челюсти от средней линии вправо или влево. Потом изучают состояние слизевой оболочки ротовой полости, в частности, состояние десен, переходной складки, щек, языка, твердого и мягкого неба, детально осматривают лимфатическое кольцо Пироговая (лимфатическое кольцо глотки). ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ Обследование состояния зубных рядов верхней и нижней челюстей проводят отдельно, определяя форму дуг, характер смыкания (прикус). Обзор зубов осуществляют в определенном порядке, начиная с верхней челюсти и последовательно осматривая каждый зуб — от зуба мудрости с одной стороны к одноименному — с другой. Во время осмотра каждого зуба обращают внимание на такие особенности: 1) положение зуба в зубной дуге; 2) его форму; 3) цвет; 4) состояние твердых тканей; 5) стойкость зуба; 6) соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей; 7) положение зуба по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда; 8) наличие пломб и их состояние. Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобразную форму и индивидуальные особенности, которые определяют вид прикуса. Верхний зубной ряд напоминает своей формой полуэллипс, а нижний — параболу. Зубо-челюстная система, сформированная без патологических изменений, являет собой единственное целое как в морфологическом, так и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком, пародонтом. В случае удаления зубов зубные ряды распадаются на группы, которые функционируют отдельно. Во время обследования зубных рядов во фронтальном отделе необходимо обратить внимание на глубину перекрытия. Обычно определение характера смыкания зубных рядов не предопределяет препятствий, за исключением смыкания в случае патологических состояний, после переломов челюстей и тому подобное. В случае диагностирования дефектов зубных рядов важное значение имеют данные о продолжительности и топографии дефектов, наличие рядом с ними естественных зубов.По продолжительности различают: малые дефекты — отсутствие не больше трех зубов, средние — отсутствие от четырех до шести зубов; большие дефекты — отсутствие больше шести зубов. Кроме того, дефекты разделяют за местом расположения: размещенные в переднем, боковом или передне-боковом отделах зубного ряда; за наличием близко расположенных зубов: ограниченные зубами с обеих сторон (включенные) или лишь с одного (конечные). Обследование позволяет получить данные о характере смыкания зубных рядов (прикус), характере окклюзионных поверхностей и наличии дефектов и деформаций зубных рядов. Обследование тканей пародонта можно проводить в комплексе с обследованием подвижности зубов. Важные данные для оценки клинической картины и планирования ортопедических мероприятий можно получить с помощью клинических методов обследования (осмотр, пальпация, зондирование) и параклинических методов. Следует оценить состояние тканей маргинального пародонта, а именно наличие воспаления, атрофии, гноетечения, глубину карманов. Одновременно необходимо проводить изучение патологической подвижности зубов в случае заболеваний тканей пародонта. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Физиологическая подвижность является естественной и незаметной для глаза. О том, что она существует, свидетельствует наличие контактных пунктов и образование контактных площадок. Патологическая подвижность проявляется значительным смещением зубов во время незначительного силового влияния. Она является очень важным и объективным критерием оценки состояния тканей пародонта. По нарастанию подвижности можно судить о развитии патологического процесса в тканях пародонта, что помогает правильно поставить диагноз, спланировать ортопедическое лечение и сделать прогноз. Патологическую подвижность определяют как при условии открытого рта, так и во время разных движений нижней челюсти из одного окклюзионного положения в другое. а б Рис. . Патологическая стертость зубов верхней (а) и нижней (б) челюстей Рис. . Конвергенция зубов Рис. . Типы беззубых верхних челюстей за Шредером: а - первый; б второй; в - третий іс. . Типы беззубых нижних челюстей за Келлером: а - первый; б - второй; в — третий; г - четвертый Рис. . Классификация типов беззубых верхней (А) и нижней (Б) челюстей за Оксманом: а - первый; б - второй; в - третий; г - четвертый - Рис. . Слизистая оболочка полости рта: а) уздечка верхней губы; б) щечнодесневые складки верхней челюсти; в) поперечные небные складки; г) небный шов; д) слепые ямки; е) крылочелюстная складка; ж) небная миндалина; к) зев; л) язык; м) щечно-десневые складки нижней челюсти -м место перехода неподвижной слизистой альвеолярного отростка в пассивно-подвижную на щеке и губе, в ортопедической стоматологии получила назва ние "клап анная зона" . Рис. . Переходная складка при полном отсутствии зубов: 1 - активноподвижная слизистая оболочка; 2 - пассивно-подвижная (нейтральная зона); 3 - неподвижная слизистая оболочка . .. Рис. . Диагностические модели При условии 1 степени подвижности зуб двигается в сторону преддверия полости рта, II степени — в преддверноротовом и сагитальном направлениях; если подвижность III степени, то кроме названных зуб еще и двигается в вертикальном направлении. Подвижность III степени характеризует состояние тканей пародон-та как очень тяжелый и запущенный с необратимыми процессами. Для определения степени подвижности зубов, которую выражают в миллиметрах, предложен ряд устройств. Одним из таких устройств есть аппарат Свракова и Атанасовой. Данным аппаратом можно определить подвижность зубов в горизонтальном направлении в пределах одной десятой миллиметра. В настоящее время разработаны и внедрены новые современные аппараты типа периотеста (рис. 2). Объективные данные о состоянии тканей пародонта можно получить с помощью аппарата "Периотест". Патологические изменения в тканях пародонта регистрируются с большой точностью, когда их еще нельзя увидеть на рентгенограмме. Обычно в случае патологической подвижности определяют и глубину карманов, которые являются обязательным спутником воспалительно-дистрофичных процессов в пародонте. Специальным зондом проводят измерения их глубины, а также оценивают состояние десневого (маргинального) края и характер выделений из карманов. Метод использования пинцета, который приобрел широкое применение в клинике ортопедической стоматологии, имеет много недостатков, в частности, проведение диагностики на ранних этапах, что снижает его диагностическую ценность. Зубные ряды могут быть сужены или расширены. Часто наблюдаются и другие деформации зубных рядов, особенно в случае потери первых моляров в младшем возрасте (феномен ПоповаГодона). Феномен проявляется смещением зубов-антагонистов в вертикальном направлении и смещением зубов, которые ограничивают дефект. За В.А. Пономаревой (1974), различают две формы вертикального смещения зубов. Первая проявляется гипертрофией альвеолярного отростка в вертикальном направлении, вторая характеризуется вертикальным смещением зуба с обнажением его шейки и корня и наблюдается обычно у людей старшего возраста. Кроме этих двух форм В.А. По-номарева выделяет еще и третью форму, смешанную, при которой имеются признаки первой и Рис. 2 Аппарат для исследования тканей пародонта "Периотест" 82 второй форм. Большое практическое значение во время обследования тканей ротовой полости имеет метод пальпации, особенно перед съемным протезированием. Проводя пальпацию беззубых альвеолярных отростков, обнаруживают острые костные выступы и экзостозы, которые необходимо будет удалять хирургическим путем. Определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в разных участках твердого неба, форму скатов альвеолярных отростков . Путем пальпации твердого неба определяют наличие торуса и его границ. Детальное изучение податливости слизистой оболочки ротовой полости имеет важное значение для выбора метода получения функциональных отпечатков при полном отсутствии зубов. Обязательному осмотру подлежат складки слизистой оболочки, которые расположены на вершине альвеолярного отростка или по его скатам. Здесь же могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образованные после травм, грубых операций относительно удаления зуба, после ожогов. С помощью пальпации определяют рельеф альвеолярного отростка — гладкий, бугорчатый, состояние слизистого холмика на нижней челюсти, амплитуду смещения гипертрофированной слизистой оболочки ("петушиный гребень"), которая часто наблюдается на верхней и нижней челюстях в участке удаленных фронтальных зубов. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Среди инструментальных методов обследования ортопедического больного широко используют перкуссию, зондирование, не потеряла своего значения и общедоступная методика пальпации органов ротовой полости. ПЕРКУССИЯ Метод перкуссии чаще всего применяется во время диагностики острых и хронических периодонтитов. Чаще всего для перкуссии используют ручку зонда, пинцета, зеркала или другого стоматологического инструмента, которыми легко постукивают по обследуемому зубу. Болезненность во время перкуссии в горизонтальном направлении является признаком поражения тканей придесневого (маргинального) пародонта травматического происхождения. Выраженная болезненность во время перкуссии в вертикальном направлении дает основания говорить о наличии хронического воспалительного процесса в апикальном участке или его обострения. По данным Неизег, в случае резорбции зубной лунки в апикальном участке во время перкуссии чувствуется легкое дрожание. В таком случае необходимо средний или указательный палец левой руки наложить на апикальный участок зуба, который обследуется, а правой рукой проводить перкуссию. Приглушённый звук возникает в случае нарушения кровообращения в периодонте, а отёчные ткани приглушают и притупляют звук. К современным методам обследования относят метод звуковой перкуссии по Неизег и РОЬИ. По качественной характеристике звука судят о состоянии тканей пародонта. ЗОНДИРОВАНИЕ Метод клинического исследования широко применяется в случае изучения состояния тканей маргинального пародонта, а именно состояния десневой борозды или кармана. Патологические процессы, которые происходят в тканях маргинального пародонта, влекут воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракции десневого края. Наличие и глубину периодонтальных карманов измеряют с помощью стоматологического зонда, в который обязательно должен быть затуплен конец и на его поверхности должны быть нанесены насечки в отдалении 0,5-1 мм одна от другой. Зонд без усилий вводят в десенную борозду поочередно с четырех сторон —преддверной, ротовой и двух апроксимальных. По глубине введения зонда оценивают состояние тканей маргинального пародонта. Экспертами ВООЗ разработан специальный пародонтологический зонд, конструктивными особенностями которого является: маркирует часть на уровне 3,5-5,5 мм и масса 25 г. Зондирование проводят без давления, вводя зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана, передвигая его по периметру зуба (рис. 3). В003 Если маркированная часть вошла под десну, тогда глубина кармана свыше 6 мм, и секстант получает оценку в 4 балла. Если маркировка видна из-под десен, глубина кармана 4-5 мм, это отвечает 3 баллам. Если маркированная часть видна вся, а также имеется над- и поддесневой зубной камень, оценка 2 балла. Оценка 1 балл значит: кровоточивость, глубокий карман — до 3 мм, которая определяется через 30-40 с. При отсутствии названных признаков выставляется 0 баллов. Мал.3. Пародонтологичний зонд Если в клинике нет пародонтометра, измерение глубины кармана можно провести обычным стоматологическим зондом с М а л . 3 . а л . 3 затупленным концом, тупым концом иглы Миллера и тому подобное. Во время проведения обследования с помощью зонда необходимо обращать внимание на наличие крово- или гноетечения по окончании процесса зондирования. Кроме того, зондирование позволяет определить наличие поддесневого зубного камня. Необходимо особенное внимание во время работы с зондами, особенно во время введения и зондирования. Пальпация — простой доступный клинический метод. Широко применяется в клинике ортопедической стоматологии преимущественно для уточнения диагноза. Особенно ценный метод пальпации во время обследования лимфатических узлов, слюнных желез. Он дает возможность судить об их плотности, болезненность, подвижность и позволяет дифференцировать воспалительные процессы от бластоматозных. Пальпируя мышцы, можно определить их тонус и болезненные точки. Пальпации подлежат мышцы: жевательная, височная, медиально- крыловидный, дна ротовой полости и груднинно-ключично-сосцевидная. Термометрия и электротермия. Для получения точных данных о состоянии пульпы можно использовать электродиагностику. В клинике используют устройство от универсальной стоматологической установки или специальный аппарат для определения электровозбудимости зуба (в микроамперах, за Л.Р.Рубиновим). Доказано, что зуб с живой пульпой реагирует на электроток в границах от 2 до 6 мкА. Реакция пульпы на электроток свыше 6 мкА свидетельствует о патологическом процессе в ней, а свыше 50 мкА — о ее некрозе. Если во время обследования опорных зубов для несъемного протезирования электродиагностика обнаружила снижение порога возбудимости пульпы, тогда для уточнения диагноза применяют рентгенографию. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологические методы исследования в стоматологической практике используют очень широко, поскольку они являются общедоступными, простыми, относительно недорогими, высокоинформативными. Методы рентгенологического исследования разделяют на основных (внутри и внеротовая рентгенография) и дополнительных (томография, компьютерная томо-и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография). Рентгенография позволяет определить характер и тяжесть процесса в тканях пародонта, форму резорбции костной ткани — горизонтальная, вертикальная, смешанная, наличие костных карманов и тому подобное. Метод помогает в выборе ортопедической конструкции зубного протеза и опорных зубов. Внутриротовая контактная рентгенография. Проведение данного рентгенологического исследования возможно при наличии специальных дентальных аппаратов 5Д-1 и 5Д-2, "Зиетепз". Получение рентгенограмм зубов и челюстно-лицевого участка имеет свои особенности, связанные с анатомическим строением костей данного участка. Необходимо учитывать возможность наложения на рентгенограммах костей одна на другую. Чтобы этого не случилось, необходимо тубус рентгеновской трубки направлять под определенным углом к зубам верхней и нижней челюстей, пользуясь правилом изометрии. Внутриротовая рентгенография в прикусе. Данный вид рентгенологического исследования используется преимущественно у детей, в случае повышенного рвотного рефлекса, во время обследований больших участков альвеолярного отростка . Пленку размерами 5x6 см или 6x8 см вводят в рот и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы в прикусе используют для обследования всех зубов и всех отделов верхней челюсти, фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей. Внеротовая рентгенография. Метод внеротовой, или экстраоральной, рентгенографии используют редко, когда получить внутриротовые рентгенограммы невозможно — в случае повышенного рвотного рефлекса, тризма жевательных мышц. С помощью внеротовой рентгенографии можно провести исследование отделов верхней и нижней челюсти, височнонижнечелюстного сустава, костей лица, но качество рентгенограмм, полученных внеротовым методом, более низкая сравнительно с внутриротовым методом. Томография — послойное обследование, которое позволяет получить изображение определенного слоя участка, который изучается. Используются специальные аппараты — томографы или томографические приставки. Суть проведения томографии заключается в том, что во время исследования больной находится в неподвижном состоянии, а рентгеновская трубка и кассета с пленкой двигаются в противоположных направлениях. С помощью томографии можно получить изображение участка, который изучают, на определенной глубине. Метод незаменим во время исследования патологии височночелюстного соединения.. Томограммы можно получать в трех проэкциях: сагитальной, фронтальной и аксиальной. Исследования проводят послойно с "шагом" 0,5-1 см. Послойное обследование с малым углом колебания (8-10°) называется зо-нографией, во время такого обследования определенного участка изображения получают более четким и контрастным. Томография применяется преимущественно для уточнения диагноза патологии верхней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. Увеличенная панорамная рентгенография. Проведение данного исследования осуществляется путем введения в ротовую полость больного анода острофокусной трубки (диаметр фокусного пятна 0,1 мм), а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете размером 12x25 см с усилительными экранами размещают извне. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость перпендикулярна к полу, окклюзионная плоскость, которая обследуется, параллельна к полу. Трубку вводят в ротовую полость по средней линии лица к уровню вторых моляров. Описанный метод позволяет получить полную картину всех зубов в виде панорамного снимка с большой четкостью и увеличением в 2 раза. Больной во время данного исследования получает в 25 раз меньшее облучение, чем во время обычного. Электрорентгенография. Метод основывается на возможности снятия электростатического заряда с поверхности пластины, которая покрыта селеном, с последующим напиливанием цветного порошка и переносом изображения на бумагу. Электрорентгенография является альтернативой другим методам рентгенологического исследования, которая исключает использование дорогого серебра. Для проведения обследования данным методом разработан аппарат ЭРГА, который состоит из двух блоков: блока зарядки и блока проявки рентгенологического изображения. Телерентгенологическое исследование. Под термином "телерентгенография" понимают обследование при условии значительного фокусного расстояния, чем обеспечиваются минимальные изменения размеров органа, который обследуется. Телерентгенограммы выполняют на кассете с усилительными экранами размером 24x30 см, фокусное расстояние 1,5-2,0 м. Обследования требует обязательного использования краниостата, который обеспечивает фиксацию положения больного и получение идентичных рентгенограмм. Методика используется для диагностики разных аномалий прикуса и оценки эффективности ортодонтического лечения. Компьютерная томография. Метод позволяет обнаружить положение, форму, размеры и строение разных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с органами и тканями, размещенными рядом. Метод основывается на компьютерной обработке информации, которая поступает из обследуемых участков. Машина пространственно определяет расположение участков, которые по-разному поглощают рентгеновские лучи. В итоге на мониторе воспроизводится синтетическое изображение участка, который обследуют. Не получено изображение прямой рентгенограммой или томограммой, а являет собой синтезированный образ, составленный компьютером на основе анализа степени поглощения тканями рентгеновского луча в отдельных точках. Метод компьютерной томографии очень ценен в случае обследования верхней челюсти. Рентгенография с использованием контрастных веществ. В стоматологии метод используется во время проведения сиалографий, обследования протоков слюнных желез, которые наполняют йодсодержащими препаратами. Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы. В случае обследования артерий — артериография, в случае обследования вен — венография. АБСОЛЮТНАЯ СИЛА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ. ЖЕВАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И МЕТОДЫ ИХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Прежде чем характеризовать методы определения абсолютной силы жевательных мышц и жевательного давления, необходимо определиться в этих терминах.. Абсолютной жевательной силой в физиологии называют силу, которую могут развить жевательные мышцы при условии максимального сокращения. Жевательное давление (за Гельманом) — это та часть жевательной силы, которая может быть реализована в каком-то участке зубочелюстной системы. Абсолютная сила жевательных мышц, по данным Вебера, равняется в среднем 390-400 кг За Вебером, мышца в поперечном разрезе 1 см2 может развить силу во время своего сокращения в 10 кг Физиологический поперечник всех трех пар жевательных мышц, которые поднимают нижнюю челюсть, равняется 39 см2 (т.temporalis = 8 см2, т massetег= 7,5 см2, т.рґегуgoideus теdialis = 4 см2). Приведены абсолютные цифры неоднократно поддавались сомнению, ведь в составе жевательных мышц есть волокна, размещенные под углом друг к другу, то есть речь идет не об арифметической сумме, а о сумме равнодействующих сил, которые направлены под углом друг к другу. Абсолютную силу жевательных мышц изучали многие ученые. Да, в 1679 г. Борелли, наверно, был первым, кто хотел измерять ее. Он фиксировал шнурок на нижней моляр, завязывал его и подвешивал гири. Масса гири, которая опускала нижнюю челюсть, составляла 180200 кг Понятно, что такой способ является совсем несовершенным, поскольку в таком случае учитывалась сила не только жевательных мышц, но и мышц шеи. Приблизительно через 100 лет подобные исследования провел Зауер. Блек и М.С.Тиссенбаум предложили для измерения жевательного давления гнатодинамометр. Аппарат напоминал роторасширитель и имел в своем составе две пластинки для накушывания, которые разъединялись пружиной. Пружина отводила стрелку по шкале с делениями в зависимости от силы смыкания зубов. Позже был разработано электронный гнатодинамометр. . Рис. . Гнатодинамометр Р Гнатодинамометрия имеет серьезный недостаток, поскольку измеряет только вертикальную силу, не учитывая горизонтальную. Аппарат не дает точных результатов измерения, и они имеют более теоретическое, чем практическое, значение для клиники ортопедической стоматологии. Подтверждением сказанного являются результаты проведенного Шредером исследования, который исключал порог болевой чувствительности применениям анестезии. Да, у мужчин средний показатель равнялся 35 кг, а в случае проведения анестезии — 60 кг Абсолютная сила жевательных мышц развивается чрезвычайно редко, только в минуты опасности и психоэмоционального возбуждения. Некоторыми сторонниками гнатодинамометрии путем многократных измерений были установлены средние цифры жевательного давления для зубов верхней и нижней челюсти, которые ниже приведены (табл. 1). Таблица 1. Жевательное давление в килограммах за Габером Зуб 1 2 3 4 5 6 7 8 Вместе Мужчины 25 23 36 40 40 72 68 48 1408 Женщины 18 15 22 26 26 46 45 36 936 Полученные цифры не могут быть использованы в клинике ортопедической стоматологии по причинам, которые были упомянуты выше. СТАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ Выше описана суть понятий абсолютной силы жевательных мышц и жевательного давления. Необходимо остановиться и на понятии «жевательная эффективность». Результат работы жевательного аппарата за единицу времени, которое выражается в процентах, называется жевательной эффективностью. Жевательная эффективность измеряется в процентах от эффективности интактной зубо-челюстной системы, которая принимается за 100. Многие ученые начали работать над определением постоянных величин для расчета жевательного давления отдельных зубов. За основу расчетов было взято жевательное давление самого слабого зуба зубо-челюстной системы — бокового резца. Кроме того, учитывали величину жевательной и режущей поверхностей, количества корней, толщины и длины этих корней, количества холмиков и тому подобное. М.И.Агапов (1927) учел все эти показатели, взяв жевательную эффективность всего аппарата за 100%, и высчитал жевательное давление каждого зуба в процентах, получив таким образом жевательную эффективность путем добавления жевательных коэффициентов всех зубов. Обследование больной в клинике ортопедической стоматологи Жевательные коэффициенты зубов за М.И.Агаповым приведены ниже. Зубы Жевательный коэффициент (в %) 1 2 3 4 5 6 7 8 Вместе 2 1 3 4 4 6 5 25 Позже М.И.Агапов внес поправку для уточнения определения жевательной эффективности, то есть во внимание берутся только те зубы, которые имеют антагонистов. Зубы, которые не имеют антагонистов, не принимают участия в акте жевания. Потому подсчет должен вестись не за количеством зубов, а за количеством пар зубовантагонистов. Если на верхней челюсти сохранены все зубе, а на нижней они полностью потеряны, то, используя поправку М.И. Агапова, жевательная эффективность в данном случае будет равняться 0. Предложенный метод имеет ряд серьезных недостатков, которые были ликвидированы И.М. Оксманом (1940) в предложенном методе определения жевательной эффективности для верхней и нижней челюстей. Жевательные коэффициенты зубов по И.М. Оксману. Метод, предложенный И.М. Оксманом, учитывает не только функциональную ценность зубов, которые потеряны, но и функциональное состояние зубов, которые сохранились. Учитывается также и подвижность зубов. Зубы с первой степенью подвижности считаются нормальными, со второй — как такие, которые сохранили 50% жевательной ценности, и зубы с подвижностью третьей степени — как отсутствующие. Кроме того, И.М. Оксман начал учитывать на челюстях и зубы мудрости. Высчитывание жевательной эффективности за М.И. Оксманом сравнительно с методом М.И.Агапова является эффективнее и информативнее. Зубы Верхняя челюсть Нижняя челюсть 1 2 3 4 5 6 7 2 1 1 1 2 2 3 3 3 3 6 5 6 5 8 3 4 Вместе 25 25 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ Выполнение основной функции жевательной системой зависит от ряда факторов — наличия зубов, количества пар зубов-антагонистов, поражения зубов кариесом, состоянию тканей пародонта и жевательных мышц, нервно-рефлекторных связей, состава слюны, от количества и консистенции еды, и выражается жевательной эффективностью. Жевательные пробы. Для достоверного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходимы динамические методы, которые бы учитывали состояние всех его элементов и все движения нижней челюсти. Жевательная проба за Христинсеном. В 1923 г. в первый раз сделал попытку выучить жевательную эффективность зубо-челюстной системы, суть которой сводится к жеванию трех одинаковых цилиндров, вырезанных из кокосового ореха. После 50 жевательных движений больной выплевывает размельченные жевательными движениями орехи в лоток. их промывают, высушивают при температуре 100 °С на протяжении 1 часа и просеивают через сито с отверстиями разных диаметров. По количеству частиц ореха, которые не просеиваются через сито, делают вывод о жевательной эффективности. Жевательная проба Гельмана. В 1932 г. С.Е. Гельман модифицировал жевательную пробу Христинсена. За методикой Гельмана жевательную эффективность определяют по времени, а именно 50 с дают больному для жевания 5 ядер миндаля. После 50 с он выплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, полощет рот переваренной водой. В ту же чашку добавляют 8 капель 5 % раствор сулимы и процеживают через марлевые салфетки. Остатки миндаля на салфетках помещают на водяную баню для просушки, после чего высушенные частицы снимают с салфетки и просеивают через сито. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, то есть определение остатка ко всей массе жевательной пробы. Жевательная проба за Рубиновым. Пробу, которую предложил И.С.Рубинов (1957), называют еще физиологичной жевательной пробой, поскольку жевание продолжают до появления рефлекса глотания. За методикой И.С.Рубинова о жевательной эффективности судят по времени пережевывания 0,8 г лесного ореха. Предложенная методика не имеет недостатков, какие присущие пробам Христинсена и Гельмана. Жевательная способность — это полезная работа по измельчению продукта жевания, осуществленная за единицу времени, которая определяется отношением величин жевательного эффекта (А) к времени жевания (І) и отражается в относительных единицах за секунду. Необходимо отметить, что использование в клинике ортопедической стоматологии статических и функциональных методов позволяет определить состояние зубо-челюстной системы, но их нельзя заменять друг другом, ведь все они не являются совершенными. ГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ Изучение графических записей движений нижней челюсти и ее биомеханики стало возможным благодаря фундаментальным исследованиям с помощью мастика-циографии и электромиографии. Мастикациография. Мастикациография — графический метод регистрации рефлекторных движений нижней челюсти . В 1954 г. І.С. Рубинов предложил устройство — мастикациограф и разработал методику регистрации на кимографе движений нижней челюсти во время жевания. Мастикациография позволяет графически регистрировать динамику жевательных и нежевательных движений нижней челюсти, является методом объективного изучения движений нижней челюсти. Самым оптимальным местом для установки устройств для регистрации следует считать подбородочный участок нижней челюсти. Использование данной методики показало, что запись жевательных движений нижней челюсти являет собой ряд волнообразных кривых, которые идут одна за другой. Весь комплекс движений, начиная от введения еды в ротовую полость и к моменту глотания, называется жевательным периодом. В каждом жевательном периоде различают пять фаз. На кимографе каждая фаза имеет свою характерную запись. Первая фаза — состояние покоя — отвечает периоду введения еды в ротовую полость, когда нижняя челюсть неподвижна, мышцы находятся в состоянии минимального тонуса, а нижний зубной ряд находится на расстоянии 2-3 мм от верхнего, то есть отвечает физиологичному состоянию покоя. На миографе эта фаза отражается в виде прямой линии в начале жевательного периода. Вторая фаза — открытие рта и введение еды. Графически это отвечает первому восходящему колену кривой, которая начинается сразу после линии покоя. Размах этого колена зависит от степени открытия рта, а направление указывает на скорость открытия и введения еды в ротовую полость. Третья фаза — начальная фаза функции жевания (адаптации) начинается с вершины восходящего колена и отвечает процессу приспособления к начальному измельчению комка еды. Начальная фаза функции жевания в зависимости от разных факторов может быть отображена графически в виде одной волны или являть собой сочетание волн, которые имеют несколько повышений и спадов разной высоты. Четвертая фаза — основная фаза функции жевания — графически характеризуется правильным периодическим чередованием жевательных волн. В жевательную волну включаются все движения, которые связаны с одним опусканием или подниманием нижней челюсти до смыкания зубов. Характер и длительность этих волн зависят от состояния жевательного аппарата и характера еды. По окончании основной фазы жевания начинается фаза формирования пищевого комка со следующим его глотанием. Графически эта фаза выглядит волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты волн. После глотания пищевого комка опять жевательные мышцы возвращаются в состояние покоя, который графически изображается в виде горизонтальной линии. Это состояние является первой фазой следующего периода жевания. Запись мастикациограмм обычно проводят карандашом или чернилами на белой бумаге, применяя для этого обычный кимограф, электрокимограф или специально сконструированы аппараты для записывания. ЕЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОЕ И МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ Электромиография — это метод функционального исследования системы мышц, который позволяет графически регистрировать их биопотенциалы. Регистрация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности разных тканей. Для этих потребностей используют многоканальный электромиограф и специальные датчики — накожные электроды. Электромиографию проводят для изучения активности околоротовых мышц, в случае подозрения на заболевание височнонижнечелюстного сустава и тому подобное. Электромастикациография. С целью уточнения показателей электрических осцилляций жевательных мышц относительно отдельных фаз жевательного периода метод электромиографии был использован вместе с мастикациографией. Этот метод исследования используется преимущественно для подтверждения эффективности проведенного лечения. Мастикациодинамометрия — метод определения силы жевания (І.С.Рубі-нов, 1957) — основывается на применении естественных пробковых продуктов определенной твердости с одновременной графической регистрацией жевательных движений нижней челюсти. Метод через свою сложность в клинических исследованиях используется редко. Миотонометрия. Миотонометром измеряют тонус жевательных и мимических мышц. В случае отклонения от нормы тонус мышц изменяется. Устройство для измерения тонуса жевательных мышц состоит из щупа и шкалы для измерения в граммах. Методом миотонометрии можно определить показатели тонуса жевательных мышц в состоянии физиологичного покоя и при условии сомкнутых зубных рядов. Миография. Методом миографии регистрируют деятельность мышц, которая связана с изменением их толщины во время изотонических и изометрических сокращений. Метод миографа применяют для учета рефлекторных сокращений жевательных мышц. Миография является перспективным методом обследования в случае регистрации функции мимических мышц в норме и при наличии патологических состояний. Реография — метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов разных органов и тканей, который основывается на графической регистрации изменений определенного электрического сопротивления тканей. В стоматологической практике используется реодентография — для изучения кровотока в зубе, реопародонтография — для изучения кровообращения в тканях пародонта, реоатрография - для изучения кровообращения в присуставном участке. Исследования проводят с помощью реографов — устройств, какие позволяют регистрировать изменения электрического сопротивления тканей, и специальных датчиков. Запись реограмм проводят на устройствах, которые способны записывать. ДИАГНОЗ После обследования больного, основываясь на полученных данных, формулируют диагноз, который отображает как морфологические, так и функциональные нарушения, которые состоялись в зубо-челюстной системе. Диагноз в ортопедической стоматологии имеет свои особенности, которые заключаются в том, что основное заболевание, по поводу которого пациент обращается к врачу, обычно является следствием других заболеваний, таких, как кариес, болезни тканей пародонта, травмы и тому подобное. Сутью диагноза является нарушение целостности или формы зубов, зубных рядов или других органов зубо-челюстной системы и их функции. Дополнительно вносятся данные об осложнении состояния и сопутствующих заболеваниях. Формулируя диагноз, необходимо показать причину болезни, то есть этиологию и патогенез, дать представление о патологоанатомической основе и локализации, указать на степень и характер функциональных расстройств, уточнить особенности хода и форму заболевания. Следовательно, диагноз должен состоять из двух частей: 1) основного заболевания и его осложнений; 2) сопутствующих заболеваний — стоматологических и общих. Возникает вопрос: какое заболевание считать основным? Большинство клиницистов рекомендуют считать основной ту болезнь, которая может привести к потере работоспособности, здоровья и жизни, которая побуждала в настоящее время больного обратиться к врачу и на лечение которой направляется основное внимание. К основным заболеваниям относят те, которые подлежат лечению ортопедическими методами, а к осложнениям — те, которые патогенетически связаны с основным заболеванием. Сопутствующими стоматологическими заболеваниями (вторая часть диагноза) следует считать те, которые подлежат лечению у стоматологов других профессий. К морфологическим нарушениям относят дефекты анатомического строения зубов, дефекты и деформации зубных рядов и челюстей, аномалии прикуса, заболевания тканей пародонта, височнонижнечелюстного сустава, мышц челюстно-лицевого участка, языка, слизистой оболочки ротовой полости. К функциональным нарушениям относят в первую очередь потерю (или уменьшение) функции жевания, глотания,разговора, меньшей мерой — дыхание, а также биоэлектрическую активность жевательных и мимических мышц. К эстетическим нарушениям принадлежат нарушения, которые негативно влияют на внешний вид больного, состояние и форму зубов, вид прикуса. Таким образом, диагностика является самым тяжелым разделом клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии — в частности. Правильное диагностирование и формулировка диагноза в ортопедической стоматологии возможно при условии четкого представления об этиологии, патогенезе заболевания, глубоких знаний клиники и патологической анатомии. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным официальным врачебным документом, который утвержден Приказом министра здравоохранения Украины от 27.12.99 за № 302. Статистическая форма 043/0. Структурно история болезни включает в себя такие основные разделы: 1. Общерегистрационные даны. 2. Анамнестическ ие данные. А. Жалобы Б. Анамнез нынешнего заболевания: а) режим питания; б) причины и характер потери зубов; в) пользуется ли больной протезами и какой конструкции; сроки пользования; г) какие болезни полости рта перенес больной; д) негативные привычки, сосание пальцев в детском возрасте и тому подобное. В. Анамнез жизни: а) короткая биография больного (условия труда и проживания); б) наследственная отягощенность (сифилис, туберкулез); в) перенесенные заболевания общесоматического характера; г) привычная интоксикация (курение, употребление алкоголя); д) сон, аппетит, возбудимость. 3. Объективное обследование: а) общая конфигурация лица; б) зубная формула; в) характеристика зубов (интактные, подвижные, стертолсть, цвет, форма, положение в зубной дуге, структура, наличие пломб, под- и наддесневых камней); г) характеристика дефектов зубных рядов; д) вид прикуса; е) данные R-исследования; є) жевательная эффективность за Рубиновым, Ряховским; ж) состояние СОПР; з) морфологическая характеристика челюстей; и) состояние тканей полости рта к ортопедическому лечению. 4. Диагноз: а) топография дефекта; б) процент потери жевательной эффективности; в) эстетический дискомфорт; г) нарушение функции речи. 5. Лечение: определена конструкция зубного протеза. 6. Дневник лечения больного. 7. Эпикриз. Абсолютно все данные, которые вносятся в историю болезни, должны быть записаны последовательно и в полном объеме, так, чтобы не только тот, кто заполнял историю, но и другой врач мог иметь четкое представлениеение о больном. Настоящий важный документ отображает динамику заболевания, методы лечения и его результаты, является аттестатом врачебной зрелости, который свидетельствует об уровне клинического мышления врача и соответствии занимаемой должности.