ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ЮҚУМЛИ ВА БОЛАЛАР КАСАЛЛИКЛАРИ КАФЕДРАСИ
“ТАСДИҚЛАЙМАН”
Ўқув ишлари бўйича
проректор ТТА
профессор Тешаев О.Р.
«_____»__________2014
Фан: Юқумли касалликлар
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
мавзу «ВИРУСЛИ ГЕПАТИТЛАР»
ТТА Даволаш
факультети ЦМКсида
кўриб чиқилган
«___»____________2014
ТОШКЕНТ-2014
Тузувчилар:
Туйчиев
Л.Н.
–
юқумли
ва
болалар
юқумли
касалликлари кафедраси мудири, т.ф.н., профессор
Набиева Ш.А. – юқумли ва болалар
касалликлари кафелраси ассистенти , т.ф.н.
юқумли
Имамова И.А. – юқумли ва болалар
касалликлари кафелраси ассистенти , т.ф.н.
юқумли
КЕЙС
Вирусли гепатитларда умумий амаллиёт шифокорини тутган
йўли,муаммони ечади
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Инфекционные болезни»
Тема: «Вирусный гепатит В»
Цель данного кейса: ознакомить студентов с основными клиниколабораторными синдромами ВГВ, особенности исходов ВГВ, методи
диагностики и принципи лечения больных. Воспитывать чувство интереса к
проблеме вирусных гепатитов, воспитывать чувство ответственности за
жизнь больных вирусными гепатитами, развивать научные, логическое
мышление у постели больного. Творческий подход к вопросам диагностики и
лечения больных ВГВ.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают навыки:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с ВГВ.
 Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Направить в стационар для лечения
 Уметь
проводить
квалифицированную
постстационарную
реабилитацию.
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
Понятие ВГВ.
• Основные клинико-лабораторные симптомы ВГВ.
• Патогенетические механизмы ВГВ.
• Провести дифференциальную диагностику ВГВ с другими наиболее
распространенными инфекционными заболеваниями протекающих
желтушным синдромам
• Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план
обследования на уровне СВП и ЦРБ.
• Клинические, лабораторно-инструментальные проявления ВГВ.
• Обосновать необходимость консультаций узких специалистов,
госпитализации и профиль лечебного учреждения.
• О формах, методах и содержании работы по консультированию
больных с ВГВ.
• Определить степень необходимости последующего наблюдения
(медикаментозного и немедикаментозного лечения)
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л.
Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991.
2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста.
Минск, 1994.
3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная
диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999.
4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас.
Москва, 1998.
Дополнительная
5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992.
6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.
7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва,
1999.
8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999.
9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.
10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и
эпидемиология». Москва, 2003.
11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням».
Москва, 1999.
12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей».
Москва, 1998.
13. Интернет-ресурсы.
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный. Это кейс-вопрос.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление
в реальной ситуации в условиях СВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Общая хирургия,
Онкология, Инфекционные болезни, Неотложные состояния
I КЕЙС
«Вирусные гепатиты»
Введение
Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний человека,
которые вызываются различными вирусами, имеют разнообразные
механизмы передачи и разные исходы. Все они протекают циклически,
вызывающие их вирусы являются гепатотропными и центральное место в
клинической картине занимает поражение печени.
Классификация ВГ
I. Острые вирусные гепатиты
По этиологии:
1. Энтеральные: вирусный гепатит А, вирусный гепатит Е.
2. Парентеральные: вирусный гепатит В, вирусный гепатит С,
вирусный гепатит Д (коинфекция, суперинфекция).
По клиническим формам:
1. Манифестные: желтушная, желтушная с холестатическим
компонентом, холестатическая, безжелтушная.
2. Субклиническая. 3. Инаппарантная. 4. Носительсво НBsAg.
По тяжести болезни: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная.
По течению болезни: острое (1-3 мес), затяжное (3-6 мес),
хроническое (продолжающийся инфекционный процесс более 6 мес.)
II. Хронические вирусные гепатиты. Данная классификация
основана на классификации хронических гепатитов, утвержденных на
Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.)
По этиологии:
1. Гепатит В, репликативный и интегративный типы.
2. Гепатит С. 3. Гепатит Д. 4. Микст-гепатиты.
Степень активности инфекционного процесса: минимальная, низкая,
умеренная, выраженная.
Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний человека,
которые вызываются различными вирусами, имеют разнообразные
механизмы передачи и разные исходы. Все они протекают циклически,
вызывающие их вирусы являются гепатотропными и центральное место в
клинической картине занимает поражение печени.
Классификация ВГ
I. Острые вирусные гепатиты
По этиологии:
1. Энтеральные: вирусный гепатит А, вирусный гепатит Е.
2. Парентеральные: вирусный гепатит В, вирусный гепатит С,
вирусный гепатит Д (коинфекция, суперинфекция).
По клиническим формам:
1. Манифестные: желтушная, желтушная с холестатическим
компонентом, холестатическая, безжелтушная.
2. Субклиническая. 3. Инаппарантная. 4. Носительсво НBsAg.
По тяжести болезни: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная.
По течению болезни: острое (1-3 мес), затяжное (3-6 мес),
хроническое (продолжающийся инфекционный процесс более 6 мес.)
II. Хронические вирусные гепатиты. Данная классификация
основана на классификации хронических гепатитов, утвержденных на
Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.)
По этиологии:
1. Гепатит В, репликативный и интегративный типы.
2. Гепатит С. 3. Гепатит Д. 4. Микст-гепатиты.
Степень активности инфекционного процесса: минимальная, низкая,
умеренная, выраженная.
Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных
вирусными
гепатитами
имеет
значение:
степень
выраженности
интоксикации; присоединение геморрагического синдрома; содержание
общего билирубина; протромбиновый индекс.
Осложнения: острая и подострая гепатодистрофия – острая
энцефалопатия [ОПЭ 1-2 (прекома) и ОПЭ 3-4 (кома)]; функциональные и
воспалительные заболевания желчных путей.
Исходы и последствия: выздоровление; остаточные явления
(гепатомегалия, реконвалесценция); затяжной гепатит; бессимптомное
вирусоносительство; хронический гепатит; цирроз печени; первичный рак
печени; смешанные инфекции с поражением желчных путей.
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей
кейса способностей анализа ситуации при поступлении больных с ВГВ.
Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностике, оказанию
неотложной помощи, рациональной транспортировке и постстационарной
реабилитации с ВГВ на уровне первичного звена.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь
следующих учебных результатов:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние пациента с ВГВ
 Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для
постановки диагноза.
 Освоить навыки необходимой диагностики и проводить неотложные
мероприятия при осложнениях
 Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной
ситуации (лечения или направление в стационар для дальнейшего
ведения)
 Уметь
проводить
квалифицированную
постстационарную
реабилитацию
Ситуация: В СВП на прием к ВОП обратился больная Р., 27 лет,
поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, постоянную тошноту,
рвоту до 3-4 раз за день, головокружение, мушки перед глазами, темную
мочу. В анамнезе – роды три месяца назад, лактирует. Заболевание началось
постепенно с нарастания слабости, снижения аппетита. За три дня до
поступления в стационар заметила темную мочу, появилась тошнота, рвота.
Объективно: очень вялая, на вопросы отвечает неохотно, температура
нормальная. Кожные покровы иктеричны +++. Синяки на местах инъекций.
Язык сухой, густо обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание.
Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в 1 мин., ритмичный. Живот мягкий
при пальпации, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает изпод края реберной дуги на 0,5-1,0-1,0 см. Селезенка не пальпируется. Моча
темная. Стула не было 2 дня.
Результаты лабораторного обследования. Общий анализ крови:
гемоглобин – 110 г/л; эритроциты – 4,0х1012/л; цвет. показатель – 0,9;
лейкоциты – 4,5х109/л, п/я – 2%, с/я – 57%, эоз. – 2%, лимф. – 33%, мон. –
6%; СОЭ – 8 мм/ч.
Биохимия крови: Общий билирубин – 490 мкмоль/л, прямой бил. – 200
мкмоль/л, непрямой бил. – 240 мкмоль/л, АЛТ – 3,7 ммоль/л, АСТ – 1,9
ммоль/л, тимоловая проба – 10 ед., протромбиновый индекс – 66%.
Вопросы и задания
1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
2. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации
в условиях СВП, ЦРБ?
3. На ваш взгляд, с какими патологиями нужно провести
дифференциальную диагностику?
4. Укажите тактику врача общей практики.
Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить
предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики,
принять обоснованное решение для дальнейшего ведения с больного с ВГВ.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
больных с ВГВ в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида
2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся
этиологическим фактором в развитие ВГВ
3. Анализ осмотра
4. Выбор необходимых методов диагностики
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- эпид. анамнез
- длительность и характер желтухи
3. Анализ осмотра
- Ps, АД
- аускультация сердца и легких
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ
- б/х крови
- УЗИ органов брюшной полости
- ИФА
- ПЦР
- вирусологик
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику с
- инфекционной
- онкологической
- хирургической
- терапевтической
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по
анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
Рекомендации и советы
1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом
кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы,
заданной
которые показались вам важными.
ситуацией
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите
что в ней важно, а что второстепенно.
3.
Выявление, Проблема:
формулирование
Выбор тактике ведения и определение необходимости
и
обоснование госпитализации больных при желтухе в условиях СВП.
ключевой
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие
анализа ситуации вопросы:
• Какой круг распространенных и опасных
заболеваний, сопровождаются с
желтушном
синдромом?
• С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику и определить
наиболее вероятные причины возникновения
желтухи.
• Какие методы диагностики необходимо
применить, составьте и обоснуйте план
обследования на уровне СВП и ЦРБ.
• Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы для постановки
окончательного диагноза?
• Определите степень необходимости
последующего наблюдения (медикаментозного и
немедикаментозного лечения)
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной
обоснование
проблемы в данной ситуации
способов
и
средств решения
проблемы
6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП
разрешения
проблемной
ситуации
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Количество часов – 2 часа
Вирусный гепатит В
Количество обучающихся: 20-24
человек
Форма учебного занятия
Семинар по расширению и
углублению знаний, отработке умений
тактике ведения больных с ГВ.
План семинара
1. Введение в учебное занятие
2. Актуализация знаний
3. Работа с кейсом в мини – группах
4. Презентации результатов
5. Обсуждение, оценка и выбор
лучшего варианта стратегий
6. Заключение. Оценка деятельности
групп и студентов, степени
достижения цели учебного занятия
Цель учебного занятия: ознакомить студентов с основными клиниколабораторными синдромами ВГВ, особенности исходов ВГВ, методи
диагностики и принципи лечения больных. Воспитывать чувство интереса к
проблеме вирусных гепатитов, воспитывать чувство ответственности за
жизнь больных вирусными гепатитами, развивать научные, логическое
мышление у постели больного. Творческий подход к вопросам диагностики и
лечения больных ВГВ.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
• закрепить и углубить знания
• оценивают
и
анализируют
по оценке и анализу ситуаций
ситуацию и общее состояние
и общее состояние больных с
больных с ВГВ
ВГВ
• выбирают алгоритм действий
• выработать умение выбора
для постановки диагноза.
правильного
алгоритма
• развивают
навык
действий
для
постановки
самостоятельного
принятия
диагноза.
решения при ведении больных с
• Выработать
навыки
по
ВГВ в условиях СВП
оказанию экстренной помощи
• вырабатывают
алгоритм
• Развить навыки
действий оказаний экстренной
самостоятельного принятия
помощи при необходимости
решения при ведении больных
с ВГВ в условиях СВП
Методы обучения
Кейс-стадии, дискуссия, практический
метод
Средства обучения
Кейс, методические указания
Форма обучения
Индивидуальная, фронтальная, работа
в группах
Условия обучения
Аудитория с техническим
оснащением, приспособленная для
работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение, блиц опрос,
презентация, оценка
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержание
работы
Подготовите
льный этап
I этап.
Введение в
учебное
занятие
(10-15 мин)
IIэтап
Деятельность
Преподавателя
Разъясняет назначение кейс - стадии и
его
влияние
на
развитие
профессиональных знаний.
Раздает
материалы кейса и знакомит с
алгоритмом анализа ситуации (см.
Методические указания для студентов).
Дает задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист
анализа ситуации
1.1. Называют тему занятия, план, его
цель, задачи и планируемый результат
учебной деятельности.
1.2. Знакомит с режимом работы на
занятии
и
критериями
оценки
результатов (см. указания для студентов)
2.1. Обосновывает постановку проблемы
Студентов
Слушают
Самостоятельно изучают
содержание
кейса
и
индивидуально
заполняют лист анализа
ситуации.
Слушают
Ведут соответствующие
записи
Отвечают
на
вопросы,
основной
60 мин
и выбор ситуации – актуальность.
Проводит
блиц-опрос
с
целью
активизировать знания обучающихся по
теме (приложение №1):
 Перечислите виды желтухи?
 Какие осложнения возможны при
несвоевременной диагностики ВГВ?
 Какие характерные изменения
отмечается при вирусном гепатите В?
2.2. Делит студентов на группы.
Напоминает содержание и задачи кейса.
Знакомит (напоминает) с
правилами
работы в группе и правилами дискуссии.
2.3.
Дает
задание,
уточняет
правильность
восприятия
задания
(приложение №2):
 С какими нозологиями нужно
провести
дифференциальную
диагностику и определить наиболее
вероятные причины возникновения
желтушного синдрома
 Методы диагностики, применяемые в
условиях СВП
 Тактика
ведения,
лечения
и
наблюдения за больными с ВГВ
обсуждают,
задают
уточняющиеся вопросы.
Делятся на группы
Обсуждают,
проводят
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
определяют
важнейшие
аспекты
ситуации,
основные
проблемы и способы их
решения,
оформляют
результаты решения
Представляют варианты
2.4.
Координирует,
консультирует, решения проблемы 10-15
мин
Вопросы
после
направляет учебную деятельность.
Оценивает результаты индивидуальной окончания презентации,
выбирают оптимальный
работы: Листы анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам вариант
проделанной работы по решению кейса,
Разрабатывают единую
обсуждение.
Организатор дискуссии: задает вопросы, систему, дискуссия
реплики, напоминает теоретический
материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий
ВОП в данной ситуации (приложение
№3)
2.7. Сообщает свой вариант решения
кейса
(приложение №4)
3.1. Обобщает результаты учебной
III
деятельности,
объявляет
оценки
Подведение
индивидуальной с совместной работы.
итогов
Анализирует и оценивает группу,
занятия,
положительные
и
анализ
и отмечает
отрицательные моменты.
оценка
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии
20 мин
и его влияние на развитие будущего
специалиста
Слушают.
Могут
самооценку
взаимооценку
провести
и
Высказывают
мнение
Приложение №1
ВГВ
–
сывороточный,
парентеральный,
ятрогенный,
посттрансфузионный,
шприцевой
–
антропонозная
инфекция
с
парентеральным механизмом заражения.
Вирус ГВ имеет тропность не только к печени, ВГВ – системное
заболевание. Может протекать тяжело, иногда в фульминантной
(молниеносной) форме. В общей структуре ВГ занимает 10-30%.
Этиология. Вирус гепатита В – ДНК-содержащий гепаднавирус
размером 42-45 нм и имеющий сложную структуру, уникальный и не имеет
себе подобных среди других вирусов-антропонозов. В 60-е годы ХХстолетия был открыт главный маркер ВГВ – HBsAg – австралийский антиген
(V.Blumberg).
Отличается исключительной устойчивостью к различным физическим
и химическим факторам. При комнатной температуре сохраняется 3 мес., в
холодильнике до 6 мес., в высушенной плазме более 25 лет, не погибает при
действии различных дезинфицирующих средств и консервантов крови.
Инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром,
прогревании (в течении 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.
Эпидемиология. Основной резервуар и источник HBV –
вирусоносители, больные хроническим гепатитом, больные острой формой в
меньшей степени. Передается половым путем; высока вероятность
вертикальной передачи (до 80% случаев); при пользовании предметами
личной гигиены; при переливании инфицированной крови или препаратов
крови; любых других парентеральных вмешательствах.
Группы риска: больные гемофилией, реципиенты крови, часто
меняющие
половых
партнеров,
наркоманы,
новорожденные
от
инфицированных матерей, медики некоторых специальностей.
Патогенез. ВИРУС-HBV  кровь  печень  гепатоциты 
репродукция вируса  иммунологические реакции  некроз гепатоцитов.
Иммунологически опосредованная инфекция. Аутоиммунный механизм.
Основные серологические маркеры:
свое
HBsAg и анти-HBs IgM и G; HBeAg и анти-HBe IgM и G; Анти-HBcor
IgM и G; ДНК-полимераза; ДНК-HBV.
Клиника. Инкубационный период – 45-160 дней (обычно 2-4 месяцев).
Преджелтушный период – 1-5 недель (обычно 5-10 дней): постепенное
начало, незначительное повышение температуры, арталгический синдром,
астенический синдром, диспепсический синдром, изменение цвета мочи и
кала, гиперферментемия.
Желтушный период: самочувствие больных ухудшается, желтуха
нарастает постепенно, длительная гиперферментемия, продолжительность
периода – от нескольких дней до нескольких недель (обычно 2-6 недель).
Нередко наблюдается холестатический синдром: незначительная
интоксикация, зуд кожи, интенсивная желтуха, ахолия кала и темный цвет
мочи в течение длительного времени (2-4 мес.); биохимические показатели:
незначительная гиперферментемия, высокая билирубинемия, повышенное
содержание холестерина и активности ЩФ.
Синдром печеночной интоксикации: мышечная слабость, адинамия,
диспепсические расстройства, вегетососудистые нарушения, иногда –
нарушение сознания (инверсия сна, кошмарные сновидения, чувство
провала, головокружение, нарушение ориентации).
Течение острого гепатита: легкая форма, средне-тяжелая форма,
тяжелая форма, молниеносная форма – быстрое нарастание печеночной
недостаточности, острая печеночная энцефалопатия, ДВС-синдром, кома,
нередко – смертельный исход.
Период реконвалесценции: продолжается до полугода; клиникобиохимические изменения исчезают медленно; нормализуется содержание
билирубина, повышенная активность ферментов сохраняется значительно
дольше.
Диагностика. Эпидемиологический анамнез. Клинико-лабораторные
данные начала болезни. Определение маркеров ВГВ – HBsAg, HBeAg, DNAHBV, HBcAb, DNA-полимераза.
Дифференциальный диагноз с другими гепатитами вирусной и
другой этиологии (в т.ч. алкогольным); в продроме: с ревматизмом,
полиартритами, поражением желчевыводящих путей; механическими
желтухами; гемолитическими и врожденными желтухами.
Лечение. При легкой форме – базисная терапия – рациональная диета,
щадящий двигательный режим. При средне-тяжелой форме –
патогенетическая дезинтоксикационная терапия – парентеральные инфузии,
витамины, спазмолитики, антиоксиданты и мембраностабилизаторы. При
тяжелой форме – строгий постельный режим, диета №5а; инфузионная
терапия; препараты крови, антикоагулянты, диуретики, очищение
кишечника; контроль диуреза и вливаемой (выпиваемой) жидкости; при
необходимости – использование глюкокортикостероидов, плазмоферез;
симптоматическая терапия, в т.ч. профилактика ОПЭ и холеретики.
Интерфероны и индукторы ИФН: Виферон, Роферон, Реаферон,
Циклоферон – применяют при угрозе хронизации. Чаще всего наблюдается
хронизация легких и безжелтушных форм: по 1-3 млн. в день 1-2 раза в сутки
5-30 дней. Циклоферон по схеме.
Исходы. Выздоровление (80-90%) – от 1 мес. до 1 года. Затяжное
течение.
Хронизация
острого
гепатита
(5-10%).
Дискинезии
желчевыводящих путей. Смерть (1-2%).
Профилактика. Тщательное исследование доноров на наличие HBsAg,
уровня АлАТ. Ограничение показаний на переливание препаратов крови.
Соблюдение правил обработки медицинского инструментария. Санитарнопросветительная работа среди населения.
Специфическая профилактика – ВАКЦИНАЦИЯ.
Контингент – новорожденные от с HBsAg-позитивных матерей,
медицинские работники, больные хроническими заболеваниями, члены
семей больных ВГВ, ВИЧ-инфицированные.
Вакцинация. Engerix-B. Схема вакцинации: 0, 1, 6 мес.
Противопоказаний нет. Эффективность до 96%. Минимальные побочные
явления. Также используется пассивно-активная вакцинация.
Приложение №2
Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
больных с ВГВ в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
7. Анализ внешнего вида
8. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся
этиологическим фактором в развитие ВГВ
9. Анализ осмотра
10.Выбор необходимых методов диагностики
11.Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
12.Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
2.3. Алгоритм решения
2. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- эпид. анамнез
- длительность и характер желтухи
3. Анализ осмотра
- Ps, АД
- аускультация сердца и легких
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ, б/х крови
- УЗИ органов брюшной полости
- ИФА
- ПЦР
- вирусологический
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику с
- инфекционной
- онкологической
- хирургической
- терапевтической
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Приложение №3
ОРГАНАЙЗЕРЫ
Возможно
переливания
инфицированной
крови
или
препаратов крови.
1-5 недель
(обычно 5-10
дней):
Продромальный
период
Анам
нез
постепенное начало,
незначительное повышение
температуры, арталгический
синдром, астенический синдром,
диспепсический синдром,
изменение цвета мочи и кала
Начало
заболе
вания
Любой
Вирусный
гепатит В
возраст
Общий анализ крови
Лимфоцитоз,
лейкопения,
повышение СОЭ
Интен
сивно
сть
желту
хи
Разли
чная
Изме
нения
других
орган
ов
Повышено
Активность
АлАТ
АктивА
Печень
Увеличенная
Селезенка
В тяжелых случаях
Экзантема, артралгия
Приложение №4
Вариант решения кейса преподавателем – кейсологом
1. На основании жалоб: на резкую слабость, постоянную тошноту,
рвоту до 3-4 раз за день, головокружение, мушки перед глазами, темную
мочу. В анамнезе – роды три месяца назад, лактирует. Заболевание началось
постепенно с нарастания слабости, снижения аппетита. За три дня до
поступления в стационар заметила темную мочу, появилась тошнота, рвота.
Объективно: очень вялая, на вопросы отвечает неохотно, температура
нормальная. Кожные покровы иктеричны +++. Синяки на местах инъекций.
Язык сухой, густо обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание.
Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в 1 мин., ритмичный. Живот мягкий
при пальпации, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает изпод края реберной дуги на 0,5-1,0-1,0 см. Селезенка не пальпируется. Моча
темная. Стула не было 2 дня.
Результаты лабораторного обследования. Общий анализ крови:
гемоглобин – 110 г/л; эритроциты – 4,0х1012/л; цвет. показатель – 0,9;
лейкоциты – 4,5х109/л, п/я – 2%, с/я – 57%, эоз. – 2%, лимф. – 33%, мон. –
6%; СОЭ – 8 мм/ч.
Биохимия крови: Общий билирубин – 490 мкмоль/л, прямой бил. – 200
мкмоль/л, непрямой бил. – 240 мкмоль/л, АЛТ – 3,7 ммоль/л, АСТ – 1,9
ммоль/л, тимоловая проба – 10 ед., протромбиновый индекс – 66%.
Данных обследования: при ИФА HBsAg (+)
Выставлен диагноз: ВГВ, остро желтушная форма среднетяжелое
течение.
2. Дифференциальная диагностика с другими парентеральными вирусными
гепатитами (В, С, и дельта).
3. Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);
-Биохимические анализы крови (категория 3.1. +3.2);
- ИФА (категория 3.2)
- Копрограмма (категория 3.1)
-УЗИ органов брюшной полости (категория 3.2);
-ПЦР (категория 3.2);
4. Лечение. При легкой форме – базисная терапия – рациональная
диета, щадящий двигательный режим. При средне-тяжелой форме –
патогенетическая дезинтоксикационная терапия – парентеральные инфузии,
витамины, спазмолитики, антиоксиданты и мембраностабилизаторы. При
тяжелой форме – строгий постельный режим, диета №5а; инфузионная
терапия; препараты крови, антикоагулянты, диуретики, очищение
кишечника; контроль диуреза и вливаемой (выпиваемой) жидкости; при
необходимости – использование глюкокортикостероидов, плазмоферез;
симптоматическая терапия, в т.ч. профилактика ОПЭ и холеретики.
Интерфероны и индукторы ИФН: Виферон, Роферон, Реаферон,
Циклоферон – применяют при угрозе хронизации. Чаще всего наблюдается
хронизация легких и безжелтушных форм: по 1-3 млн. в день 1-2 раза в сутки
5-30 дней. Циклоферон по схеме.
Исходы. Выздоровление (80-90%) – от 1 мес. до 1 года. Затяжное
течение.
Хронизация
острого
гепатита
(5-10%).
Дискинезии
желчевыводящих путей. Смерть (1-2%).
Профилактика. Тщательное исследование доноров на наличие HBsAg,
уровня АлАТ. Ограничение показаний на переливание препаратов крови.
Соблюдение правил обработки медицинского инструментария. Санитарнопросветительная работа среди населения.
Специфическая профилактика – ВАКЦИНАЦИЯ.
Контингент – новорожденные от с HBsAg-позитивных матерей,
медицинские работники, больные хроническими заболеваниями, члены
семей больных ВГВ, ВИЧ-инфицированные.
Вакцинация. Engerix-B. Схема вакцинации: 0, 1, 6 мес.
Противопоказаний нет. Эффективность до 96%. Минимальные побочные
явления. Также используется пассивно-активная вакцинация.