Экономическое бремя осложнений лекарственной терапии

ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ТЕРАПИИ*
П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева
ММА им. И.М. Сеченова,
МОО «Общество фармакоэкономических иcследований»
* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации».
Появление новых высокоэффективных лекарственных средств привело к
быстрому изменению методов терапии многих заболеваний, в том числе тех,
которые еще совсем недавно плохо поддавались коррекции, либо вообще были
неизлечимыми. Одно из важных требований к новому лекарству – его более
высокая безопасность, чем те, которые использовались при данной патологии
ранее. Вместе с тем, отсутствие хорошо налаженной, четко работающей
системы учета осложнений нет не только в России, но и в мире. Основные
сведения о безопасности получают при проведении пострегистрационных
исследований лекарственных средств, или при анализе отдельных публикаций
об осложнениях. В этих условиях новые лекарства оказываются в неравных
условиях со старыми: первые чаще изучаются в клинических исследованиях,
тогда как старые, применяемые традиционно, не исследуются совсем.
Характерен пример метамезола (анальгина), который является причиной
гаптенового агранулоцитоза, анафилактического шока, синдрома Лайела.
Однако частота этих осложнений в России никогда не изучалась, в связи с чем
оценить финансовое и социальное бремя одного из самых используемых
препаратов для страны невозможно. Считается, что в мире ежегодно случается
от 2 000 до 7 000 случаев агранулоцитоза, связанного с приемом метамезола,
при этом смертность достигает 75%.
Рынок препаратов в Российской Федерации развивается с невиданной
скоростью: в 90-е годы в стране зарегистрировано более 10 тысяч новых
лекарственных средств, а с учетом лекарственных форм и различных
производителей - более 50 тысяч. Одновременно появились легальные и
нелегальные пищевые добавки, гомеопатические средства, растет число
подделок (фальсификатов). Разобраться в этом хаосе ни врачу, ни тем более
пациенту не представляется возможным без применения специальных
технологий.
Международные эксперты считают, что только 5-7% лекарственных
средств обладают реальной (доказанной) эффективностью, и лишь 1% уникальным действием. На российском рынке присутствует огромное
количество генериков – копий оригинальных препаратов, обладающих
отличной (чаще всего в худшую сторону) эффективностью по отношению к
исходному препарату. Эти препараты стоят дешевле, поэтому многие больные
предпочитают именно их, хотя соотношение «затраты/эффективность» может
быть лучше у оригинальных дорогостоящих лекарств.
Самая большая социальная группа потребителей лекарств – пожилые. В
США каждый пожилой в среднем получает 10,7 рецептов в год, в
Великобритании на 1-го пациента приходилось 2,8 лекарственные средства.
Высока стоимость лекарственной терапии пожилых: в США и Великобритании
лекарства для лиц старше 65 лет составляют не менее 30% всех назначаемых
препаратов. В России в отдельные моменты льготный отпуск в аптеках (а это в
основном - пожилые) достигал 30-40% от общего товарооборота в рублях.
Именно в группе пожилых наблюдается большая частота «врачебных
ошибок» при выборе лекарственных средств: в Великобритании 1\3 назначений
является небесспорными, в России до 50-70 % лекарственных средств
назначаются не по показаниям. Основными ошибками являются следующие.
 Лекарственные препараты назначают слишком часто, даже тогда, когда
можно обойтись без них вовсе. Врачу проще назначить что-нибудь на
приеме, чем объяснить возможности лечения диетой, физическими
упражнениями, изменения в образе жизни и т.д.
 Назначают слишком много : как в отношении избыточных дозировок, так и в
отношении избыточного ассортимента (полипрагмазия).
 Особенно часто назначают препараты с недоказанным действием и
неизученными осложнениями, нередко - из-за их относительной дешевизны.
 Препараты назначают в неадекватных дозах, не учитывая изменений
всасываемости у пожилых, метаболизма лекарственных средств, извращения
чувствительности к отдельным препаратам.
 Лекарственная терапия назначается на неадекватное время - или короткими
курсами там, где нужна постоянная терапия (сердечная недостаточность,
стенокардия и др.) или, наоборот, длительно, там, где можно обойтись
относительно коротким курсом, например антибиотики при острой
бактериальной инфекции.
 Одна из главных ошибок - идти на поводу у пожеланий (а нередко требований!!!) пациента, назначая ему неэффективные лекарства.
В большинстве случаев врач, назначая лекарственный препарат по
шаблону, недоучитывает особенностей пожилых людей: сниженный кровоток и
моторику кишечника, что сопровождается замедлением всасывания лекарств,
изменение проницаемости кишечной стенки и конкурентное потребление
кишечной
флорой
некоторых
препаратов,
пониженный
вес
тела
и
относительное уменьшение воды, ведущее к повышению концентрации
лекарств, уменьшение содержания альбумина и повышение жиров в крови, что
меняет концентрации белковосвязанных и жирорастворимых лекарственных
средств, снижение функции печени и почек, приводящие к накоплению и
задержке препаратов и, наконец, уменьшение числа рецепторов и медиаторов в
центральной нервной системе, сопровождающееся извращением действия
лекарств.
В
значительной
мере
из-за
перечисленных
выше
факторов
в
гериатрической практике высока частота осложнений от лекарственной
терапии. Так в Великобритании 10% случаев госпитализации пожилых связаны
с осложнениями лекарственного лечения, в Канаде 20% пожилых больных
имели осложнения от лекарств, назначенных врачами. Наиболее часто дают
осложнения следующие группы препаратов (в % к общему числу осложнений):
 гипотензивные - 13,1%;
 противосудорожные – 13,0%;
 кортикостероиды 12,3%;
 психотропные 12,1%;
 препараты наперстянки 11,5%;
 сахароснижающие 9,2%;
 диуретики 8%.
Основными осложнениями являются нарушения артериального давления
(чаще - гипотензия и ортостатические явления), гипогликемические состояния,
нарушения психики и сознания, нарушения минерального обмена с явлениями
дисфункции миокарда и остеопороза. К наиболее известным осложнениям, не
самыми распространенным, но чаще других обсуждаемым врачами, относятся
аллергические реакции. Среди них относительно редкие анафилаксический
шок, синдром Лайла и отек Квинке, крапивница, бронхообструктивный
синдром.
Для каждой группы лекарственных средств описаны «свои» осложнения.
Так, аллергические реакции более свойственны группе антибактериальных
средств, они же вызывают дисбактериоз. При применении ингибиторов АПФ
обычным осложнением является сухой кашель, но аллергические реакции
наблюдаются крайне редко; для препаратов железа характерны диспептические
расстройства и запоры; для цитостатических средств – миелотоксический
агранулоцитоз,
тромбоцитопения
и
некротическая
энтеропатия;
для
нестероидных противовоспалительных средств – гастриты, эрозии и язвы
желудка, кровотечения. Некоторые осложнения могут появиться не во время
приема препарата, а спустя месяцы и годы, чаще – при постоянном его
употреблении. Так, хорошо известно развитие анальгетической нефропатии,
интерстициального
нефрита
и
поражения
печени
при
применении
нестероидных противовоспалительных препаратов, гепатита на фоне приема
глюкокортикостероидов и др.
Развитие того или иного осложнения не только утяжеляет течение
болезни, иногда являясь фатальным, но и служит дополнительным фактором
увеличения затрат на лечение пациентов. Степень увеличения зависит как от
частоты осложнений, так и от их тяжести. При этом лечение некоторых
относительно редких осложнений может быть настолько дорогим, что это
существенно влияет на стоимость лечения относительно дешевым препаратом.
Поясним этот тезис на конкретных примерах клинико-экономического
анализа,
выполненного
Межрегиональной
организацией
«Общество
фармакоэкономических исследований».
Первым примером служит влияние развития побочных эффектов со
стороны желудочно-кишечного тракта на стоимость лечения нестероидными
противовоспалительными средствами (НПВС).
В сравнительном рандомизированном исследовании ретардированной
формы оригинального препарата диклофенака (вольтарен) и мелоксикама
(мовалис) было показано, что при равной эффективности у больных
остеоартрозом частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта
при применении мелоксикама была достоверно ниже, и они отличались
меньшей степенью тяжести. При этом при применении диклофенака в одном
случае развилась язва желудка, потребовавшая госпитализации (исследование
Janssen R.B. et al., 1997).
Сравнительное клинико-экономическое исследование диклофенака и
мелоксикама
методом моделирования с построением древа решений
проводилось в 1997 г. в трех странах Западной Европы (Франции, Италии и
Великобритании). В 1999 г. аналогичное исследование было осуществлено и в
России, при этом условия моделирования (частота побочных эффектов) с целью
обеспечения сопоставимости результатов оставались неизменными, а план
ведения больных был определен в каждой стране индивидуально в
соответствии с традициями оказания медицинской помощи.
Затраты
на
30-дневный
курс
лечения
оригинальным
препаратом
диклофенака (вольтарен) по ценам московских аптек на момент исследования
превосходили затраты на аналогичный период применения мелоксикама
(мовалиса): 366,9 руб. против 472,8 руб. соответственно (486,0 и 591,9 руб. с
учетом расходов на стандартное обследование и посещения врача). Одна из
задач исследования была посвящена изучению влияния побочных эффектов на
величину ожидаемых затрат, связанных с применением нестероидных
противовоспалительных средств.
Схема лечения больных с осложнениями определялась путем опроса
экспертов, после чего рассчитывались затраты на основе тарифов на услуги в
системе ОМС г. Москвы. Поскольку средства ОМС на момент исследования в
структуре бюджета учреждений здравоохранения г. Москвы составляли около
одной трети всех средств, в модели использовался поправочный коэффициент,
равный трем. В результате затраты на ведение одного больного с диспепсией
составили 284,09 руб., неосложненной язвой желудка, леченой в амбулаторных
условиях – 477,98 руб., неосложненной язвой желудка, леченой в стационаре –
5070,69 руб.
Расчет общих ожидаемых затрат, связанных с лечением больного
остеоартрозом одним из исследуемых НПВС, проводился по древу решений с
учетом частоты побочных эффектов различной степени тяжести (рис.1).
Результаты расчетов представлены в таблице 1. Включение в расходы на
лечение больного затрат на коррекцию потенциальных побочных эффектов
увеличивает стоимость терапии диклофенаком с 472,8 до 615,55 руб. (на
30,2%), мелоксикамом – с 366,9 до 492,01 руб. (на 34,1%). Таким образом,
мелоксикам
является
экономически
вольтареном; его применение
целесообразным
по
сравнению
с
(с учетом лечения вероятных побочных
эффектов) позволяет на каждом пролеченном пациенте сэкономить в среднем
123,54 руб. В процентном отношении выгода от применения мелоксикама при
включении в модель расходов на коррекцию побочных эффектов возрастает с
17,9 до 20,1%.
Таблица 1
Ожидаемые затраты на 30-дневный курс лечения больного остеоартрозом
диклофенаком (вольтарен) или мелоксикамом (мовалис)
Учитываемый
Затраты
параметр
диклофенак,
мелоксикам,
руб.
руб.
Затраты
на
курс 591,9
лечения
препаратом
на Затраты
на Экономическая выгода
Руб.
%*
486,0
105,9
17,9
492,01
123,54
20,1
(включая стандартное
обследование
пациентов)
Затраты
на
курс 615,55
лечения препаратом с
учетом
развития
вероятности
побочных
эффектов
* рассчитывалась по формуле: (Сдиклофенак-Смовалис)х100%/Cдиклофенак
Госпитализация
Осложнения со
стороны ЖКТ
Мовалис
7,5 мг/сут
486,0*+5070,69** =
= 5566,69 руб.
0,000
Амбулаторное лечение
0,019
492,01 руб.
1,000
отсутствие
осложнений
Минимальные
симптомы
486,00*+284,09** =
= 770,09 руб.
0,833
Язва без
осложнений
486,00*+477,98** =
= 963,98 руб.
0,167
486,00* руб.
0,981
Госпитализация (язва без
осложнений)
591,9*+5070,69** =
= 5662,59 руб.
Осложнения со
стороны ЖКТ
0,100
Минимальные
симптомы
Амбулаторное лечение
Вольтарен
100 мг/сут
0,031
0,900
615,55 руб.
591,*9+284,09** =
= 875,99 руб.
Язва без
осложнений
591,9*+477,98** =
= 1069,88 руб.
1,000
отсутствие осложнений
0,969
591,9* руб.
0,000
Рис. 1. Древо решений. Ожидаемые затраты на применение мелоксикама
(мовалиса) и оригинального диклофенака-ретард (вольтатрена) у больного
остеоартрозом с учетом вероятности развития побочных эффектов
*- затраты на лечение исследуемым препаратом
**-затраты на коррекцию побочных эффектов
Тарифы ОМС на медицинские услуги даже с поправочным коэффициентом
в РФ несопоставимы с ценами на импортные лекарственные средства,
формирующимися в условиях рыночной экономики, соответственно, расходы
на побочные эффекты в структуре ожидаемых затрат на лечение больного
составляли 3,11% для мелоксикама и 6,82% для диклофенака. Следует
отметить, что та же доля в странах Западной Европы, где проводилось
аналогичное исследование, составляла 2,5 – 7,9% для мелоксикама и 13 – 38%
для диклофенака, что связано с высокими фиксированными расценками на
каждый случай госпитализации (табл. 2 – ДАНА В ДВУХ ВАРИАНТАХ НАДО ВЫБРАТЬ).
Таблица 2
Структура ожидаемых затрат на лечение одного больного остеоартрозом мелоксикамом (мовалис) или оригинальным
диклофенаком-ретард (вольтарен) с учетом вероятности развития побочных эффектов в четырех странах , % к итогу
Учитываемый
параметр
Госпитализация
Мелоксикам
Диклофенак
Франция
Италия
Великобритания
Россия
Франция
Италия
Великобритания
Россия
-
-
-
-
35,0
10,0
13,4
2,8
3,0
2,0
5,2
2,5
3,0
3,0
7,6
4,0
3,0
0,5
2,7
0,6
-
-
-
-
94,0
97,5
92,1
96,9
62,0
87,0
79,0
(язва, леченая
в стационаре)
Минимальные
симптомы
Язва леченая
амбулаторно
Без побочных
эффектов
Всего
93,2
100
100
100
100
100
100
100
100
Другим примером являются результаты клинико-экономического анализа
двух антиагрегантов тиклопидина (тиклида) и клопидогреля (плавикса).
И тиклопидин (тиклид), и клопидогрель (плавикс) эффективны с точки
зрения профилактики таких состояний, как ретромбоз аортокоронарного шунта,
инфаркта миокарда, инсульта и т. д. При применении обоих препаратов
встречается ряд серьезных осложнений, но частота их различна: так,
агранулоцитоз при использовании тиклида встречается в 20 раз выше, чем при
применении плавикса (0,8% и 0,04% случаев соответственно).
При проведении сравнительного клинико-экономического анализа тиклида
и плавикса были рассчитаны ожидаемые затраты на их применение в течение
месяца с учетом вероятности развития агранулоцитоза с применением
моделирования по методу древа решений. Модель строилась на следующих
условиях.
1. Пациенты принимают плавикс или тиклид в течение
месяца (агранулоцитоз развивается в первый месяц
лечения антиагрегантами);
2. Частота развития агранулоцитоза – 0,8% при приеме
тиклида, и 0,04% при использовании плавикса;
3. Продолжительность
агранулоцитоза
составляет
в
среднем 7 дней [4].
Для изучения затрат на ведение больного с агранулоцитозом было изучено
30 историй болезни пациентов с миелотоксическим агранулоцитозом.
Длительность агранулоцитоза составила от 3 до 29 дней, в среднем – 11  7
дней. После учета всех затрат были определены средние показатели: на весь
период лечение агранулоцитоза у одного больного необходимо в среднем (по
медиане) 25 373,95 руб. (от 8 308,98 до 247 359,41 руб.) или 4 185,29 руб. на 1
день лечения (от 1 187,00 до 10 306,64 руб.). Затраты на лечение больного с
кратковременным агранулоцитозом (до 7 дней) составляли от 8 308,98 до 47
889,38 руб.; в среднем (по медиане) - 15 295,44 руб.
Если принимать в расчет среднюю розничную цену на упаковку плавикса,
то
экономическая
выгода
от
применения
тиклида
составляет
53,5%
(1140,00105,3 против 530,6 руб.21,71 за стандартную упаковку; табл. 3, 4).
При перерасчете на суточную дозу и месяц лечения разница уже не так велика
и составляет 34,8% (2442,00 против 1591,8 руб. за месяц лечения; табл. 4).
Включение в модель расходов на терапию агранулоцитоза с учетом
вероятности его развития увеличивает общие ожидаемые затраты на лечение
больного тиклопидином с 1591,8 до 1712,36 руб., а клопидогрелем – с 2442,00
до 2448,11 руб. (рис.2), при этом экономическая выгода от применения
тиклопидина снижается с 34,8 до 30,1%.
Таблица 3
Стоимостные характеристики препаратов тиклопидин (тиклид) и клопидогрель
(плавикс)
Наименова
ние
препарата\
мг
Колич
ество
таблет
ок
в
упаков
ке
Плавикс\75 14
Тиклид\250 20
Цена
упаковки,
руб. M
Средняя
Рекоменцена одной дуемая
табл., руб. суточная
доза, мг
1140105,3 81,4
530,621,71 26,5
Стоимость
суточной
дозы, руб.
75
500
81,4
53,06
Таблица 4
Ожидаемые затраты на профилактическое применение
тиклопидина
(тиклида) и клопидогреля (плавикса) в течение 30 дней
Учетный параметр
Затраты
на Затраты на Экономическая
тиклопидин,
клоипидо-
выгода
руб.
грель, руб.
Руб.
%*
Цена упаковки
Затраты
на
исследуемым
530,6
месяц
лечения 1591,8
препаратом
1140,0
609,4
53,5
2442,0
850,2
34,8
2448,11
736,0
30,1
в
стандартно рекомендуемой дозе
Затраты
на
исследуемым
месяц
лечения 1712,36
препаратом
в
стандартно рекомендуемой дозе с
учетом
вероятности
развития
агранулоцитоза

Рассчитывалась по формуле: (Сплавикс-Стиклид)х100%/Cплавикс
Затраты на лечение
одного больного
агранулоцитоз +
тиклид
1 714,15 руб
1591,8*+ 15 295,44**=
16 887,24 руб
0,008
агранулоцитоз 1591,8* руб.
0,992
агранулоцитоз +
2442* + 15 295,44** =
плавикс
0,0004
17 737,44 руб
2 448,11 руб
агранулоцитоз 2442* руб
0,9996
Рис. 2. Древо решений. Ожидаемые затраты на проведение
профилактической антитромботической терапии у одного больного
препаратами тиклид и плавикс с учетом вероятности
агранулоцитоза.
* - затраты на курс лечения исследуемым препаратом;
** - затраты на лечение агранулоцитоза (по медиане).
развития
Поскольку, как отмечалось выше, величина затрат на ведение больного
с кратковременным агранулоцитозом находилась в пределах от 8 308,98 до
47 889,38 руб., был проведен анализ разработанной модели при разных
значениях этой величины (анализ чувствительности). Было показано, что в
зависимости от колебаний затрат на ведение больного с агранулоцитозом
экономическая выгода от применения тиклида будет не менее 19,8% и не
более 32,3 %.
Таким
образом,
видно,
что
развитие
тяжелых,
требующих
дорогостоящего лечения осложнений является важным дополнительным
фактором удорожания стоимости лечения и может нивелировать большую
разницу в ценах на лекарственные средства. Степень влияния побочных
эффектов на затраты, связанные с применением лекарственных средств,
зависит от множества факторов, как-то:
- частота и тяжесть побочных эффектов;
- соотношение между ценой лекарственного средства и затратами на
коррекцию побочных эффектов;
- вида расценок на медицинские услуги, включенные в расчеты
(тарифы системы ОМС, бюджетные расценки, договорные цены на
платные услуги) и т.п.
Настоящая проблема требует дальнейшего изучения, но уже очевидно,
что
при
проведении
сравнительного
клинко-экономического
лекарственных средств необходимо принимать
анализа
во внимание вероятность
развития побочных эффектов. Накопление и анализ информации о влиянии
осложнений на стоимость терапии различными лекарственными препаратами
позволит принимать более обоснованные решения о целесообразности
использования конкретных лекарств в клинической практике.