ВОПРОСНИК для индивидуального предпринимателя 1. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии): 1.1. Предыдущие фамилии (при регистрации рождения, заключения брака (ов) и др.): 1.2. Гражданство: 2. Контактная информация: 2.1. Номер телефона (домашний): 2.2. Номер телефона (мобильный): 2.3. Адрес электронной почты: 2.4. Адрес сайта в Интернете: 3. Личные сведения: Вид документа Кем и когда выдан Серия Номер 4. Место жительства (регистрации): Страна Индекс Регион Населенный пункт Улица Дом, корпус, квартира 5. Сведения о въездной визе (для лиц, не являющихся гражданами Республики Беларусь, если международным договором не предусмотрен безвизовый въезд на территорию Республики Беларусь): Дата Срок, на который выдана виза выдачи 6. Наименование органа постановки на учет ИМНС ФСЗН 7. Виды предпринимательской деятельности: Вид деятельности (код ОКЭД) Примерная доля в общем объеме (в %) 1. 2. 8. Сведения о счетах, открытых в других банках: Банк Типы счетов, валюта 1. 2. 9. Сведения о представителях, лицах, способных прямо и (или) косвенно (через иных лиц) определять (оказывать влияние на принятие) решения индивидуального предпринимателя: Наименование организации/ Место нахождения (юридический адрес)/Место Фамилия, собственное имя, отчество (при жительства и (или) место пребывания физического лица наличии) физического лица 10. Сведения о лицах, на принятие решений которыми индивидуальный предприниматель оказывает влияние: Наименование организации/ Место нахождения (юридический адрес)/Место Фамилия, собственное имя, отчество (при жительства и (или) место пребывания физического лица наличии) физического лица 11. Сведения о выгодоприобретателе (при наличии): Наименование организации/ Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) физического лица Место нахождения (юридический адрес)/Место жительства и (или) место пребывания физического лица 12. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, лицом, занимающим должности, включенные в определяемый Президентом Республики Беларусь перечень государственных должностей Республики Беларусь, членом их семей и приближенным к ним лицом? ** да нет Основание отнесения: 13. Ознакомьтесь, пожалуйста, с информацией, предусмотренной Указом Президента Республики Беларусь от 15 октября 2015 года № 422 «О предоставлении информации налоговым органам иностранных государств» (далее Указ) и Законом «О налогообложении иностранных счетов» (далее – FATCA), и ответьте на следующий вопрос: Являетесь ли Вы резидентом США?** Да Нет Отказываюсь _______________________________________ от (Фамилия, собственное имя, отчество предоставления (при наличии)) информации Наличие Green Card Наличие деловой либо рабочей визы в США Номер контактного (домашнего / мобильного) телефона, используемого за пределами РБ (при наличии) Да Да Нет Нет Предоставляю согласие Банку на обработку предоставленных персональных данных, сведений, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу в порядке и объеме, не противоречащем законодательству Республики Беларусь. Заполняется в случае положительного ответа на вопрос 13. Дата заполнения Подпись индивидуального предпринимателя ___________________ (должность) __________________ ___________________ (Подпись) (Ф.И.О.) 14. Сведения о постоянных контрагентах: Наименование организации / Фамилия, собственное Место нахождения (юридический адрес) / место имя, отчество (при наличии) жительства (регистрации) 1. 2. 3. 4. 5. Подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в вопроснике и обязуюсь информировать Банк о любых изменениях данных сведений. Я, нижеподписавшийся, выражаю согласие на предоставление сведений обо мне из информационных ресурсов, находящихся в ведении Министерства внутренних дел Республики Беларусь и Национального банка Республики Беларусь. Подпись Клиента Дата заполнения ______________________/_________________/ _______________________________/ (подпись) (ФИО) (идентификационный номер) Отметка Банка о получении согласия: ___.___.201___ г. ___________ (подпись) ________________________ (фамилия и инициалы) ** Обязательно для заполнения