ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ В

1
На правах рукописи
АХПОЛОВ ТАЙМУРАЗ МУРАДИЕВИЧ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И
ПРОФИЛАКТИКИ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ В
РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ
14.00.11 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
2
Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава и
ГУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» РСО-Алания.
Научный руководитель:
академик РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Кубанова Анна Алексеевна
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Хутиев Цара Сардионович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Дубенский Валерий Викторович
член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Решетов Игорь Владимирович
Ведущее учреждение:
Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва
Защита
состоится
24
декабря
2008
г.
в
12
часов
на
заседании
Диссертационного совета (Д 208.115.01) при ФГУ «Государственный Научный
Центр Дерматовенерологии» Росмедтехнологий по адресу: 107076, г. Москва,
ул. Короленко, д. 3, стр. 6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный
Научный Центр Дерматовенерологии» Росмедтехнологий.
Автореферат разослан «_____»_____________2008г.
Ученый секретарь
Наталия Константиновна Иванова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Распространенность новообразований
кожи делает их одной из важнейших проблем современного общества
(Чиссов В.И. с соавт., 2003; Хэбиф Т.П., 2006; Ключарева С.В., 2007).
Значительное место среди новообразований занимают опухоли
меланоцитарной системы (Молочков В.А., 2004; Рукша Т.Г., 2007). В
последнее десятилетие, отмечается значительный рост заболеваемости
одной из самых агрессивных опухолей человека - меланомой кожи.
Заболеваемость меланомой кожи в России с 1991 по 1996 год выросла
на 35% и по величине прироста заняла первое место среди всех
злокачественных опухолей (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997), а к
2001 году прирост заболеваемости составил 54,6% (Чиссов В.И. с
соавт., 2003).
Клинические ошибки, связанные с многообразием проявления
меланомы, несмотря на то, что данная опухоль является доступной
визуальному осмотру, даже у опытных онкологов достигают 25-40%
(Фрадкин С.З., Залуцкий И.В.,2000).
«Золотым стандартом» диагностики меланоцитарных дерматозов
и меланомы кожи является патогистологическое исследование
иссеченной ткани. Вместе с тем, при меланоме, в отличие от всех
других опухолей, проведение биопсии не рекомендуется из-за
возможной диссеминации процесса. По этой же причине не допустима
пункция неизъязвленной меланомы в целях получения материала для
цитологической диагностики (Трапезников Н.Н. и соавт., 1997;
Фрадкин З.С., Залуцкий И.В., 2000; Вельшер Л.З. и соавт., 2005;
Петрова А.С., 2006).
Трапезников Н.Н. и соавт. (1997), Дубенский В.В. и соавт. (2002),
Чиссов В.И. и соавт. (2006), обращают внимание на отсутствие единой
системы практических мероприятий, по диагностике новообразований
меланоцитарной системы, способной в полной мере удовлетворить
4
требования
врачей
различных
специальностей
(дерматологов,
онкологов, хирургов). Таким образом, на сегодня является актуальной
задача оптимизации диагностики меланоцитарных образований и
меланомы кожи для избежания диагностических ошибок приводящих
к летальному исходу.
Нерешенными
остаются так же проблемы профилактики и
диспансерного наблюдения за пациентами со злокачественными
новообразованиями кожи, что оказывает существенное влияние на
продолжительность жизни у больных с данной патологией.
Цель исследования - разработка и оценка эффективности
системы ранней диагностики и профилактики меланоцитарных
образований кожи в Республике Северная Осетия-Алания.
Задачи исследования
1. Изучение эпидемиологии меланоцитарных дерматозов в РСОАлания.
2. Проведение
анализа
особенностей
течения
и
прогноза
меланоцитарных образований в РСО-Алания.
3. Разработка
алгоритма
мероприятий
по
диагностике
и
профилактике меланоцитарных дерматозов.
4. Оценка эффективности системы диагностики и профилактики
меланоцитарных
дерматозов
в
условиях
амбулаторно-
поликлинического приема.
Научная новизна
Впервые проведен анализ заболеваемости за 24 года и получены
новые
данные
об
особенностях
эпидемиологии,
клинических
проявлений, течения и прогноза меланоцитарных дерматозов в РСОАлания.
Организация
целевых
профмедосмотров
населения
с
анкетированием, позволила выделить группы повышенного риска
заболевания меланомой кожи.
5
Установлена связь между ранней диагностикой и уровнем
выживаемости больных меланомой кожи.
Впервые проведен анализ эффективности алгоритма мероприятий
по диагностике и профилактике меланоцитарных образований кожи в
условиях амбулаторно-поликлинического приема в РСО-Алания.
Практическая значимость
Получены новые данные об особенностях эпидемиологии,
клиники и течения меланоцитарных образований в РСО-Алания.
Разработан
алгоритм
мероприятий
по
диагностике
и
профилактике меланоцитарных дерматозов, с регламентацией объема
помощи, оказываемой дерматовенерологом и онкологом. Выделены
группы
больных
злокачественных
эффективности
с
повышенным
новообразований
риском
кожи.
унифицированной
формирования
Проведена
системы
оценка
диагностики
и
профилактики меланоцитарных дерматозов в условиях амбулаторнополиклинического приема в РСО-Алания.
Показана
связь
между
ранним
выявлением
и
периодом
выживаемости больных меланомой кожи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В республике СО-Алания отмечается рост меланоцитарных
дерматозов,
с
наибольшей
выявляемостью
меланомы
у
городских жителей.
2. Высокий
уровень
заболеваемости
сопровождается
озлокачествлением меланоцитарных образований, что ухудшает
прогноз жизни больных.
3. Для повышения эффективности диагностики и профилактики,
необходима разработка «алгоритма мероприятий диагностики и
профилактики меланоцитарных образований», с формированием
групп повышенного риска озлокачествления новообразований
кожи.
6
4. Внедрение системы ранней диагностики и профилактики
меланоцитарных дерматозов на амбулаторно-поликлиническом
приеме в РСО-Алания, способствует их ранней диагностике,
предупреждению озлокачествления и как следствие улучшает
прогноз жизни.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования были доложены на V
Международной
территорий:
конференции
проблемы
и
«Устойчивое
перспективы
развитие
интеграции
горных
науки
и
образования» (г. Владикавказ, 2004 г.), на итоговых заседаниях
Республиканского общества дерматовенерологов (г. Владикавказ,
2005, 2006,2007 г.г.), на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов
(Москва, 2005 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Внедрение результатов исследования
Разработана
дерматозов и
ранней
диагностики
меланоцитарных
внедрена в работу Республиканского кожно-
венерологического
онкологического
поликлиники
система
№
диспансера
диспансера
4
г.
РСО-Алания,
Республиканского
РСО-Алания,
многопрофильной
Владикавказа;
областного
центра
специализированных видов медицинской помощи г. Пензы, ГУЗ
областной кожно-венерологический диспансер г. Саратова.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания
материала
и
методов
исследования,
двух
глав
собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,
библиографического указателя, содержащего 127 источник (59
отечественных и 68 зарубежных). Работа иллюстрирована 16
рисунками и 22 таблицами.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В основу настоящего исследования положены результаты анализа
3883 анкет для выявления новообразований кожи и формирования
групп повышенного риска развития меланомы кожи. Обобщены
результаты архивного изучения 450 историй болезни больных
меланомой
кожи;
использованы
статистические
материалы
дерматоверологической и онкологической служб РСО-Алания за 24
года, в том числе: данные учетных форм №35 и 7 о больных
злокачественными новообразованиями и историй болезни 450 больных
меланомой кожи, находившихся на обследовании и лечении в
Республиканском онкологическом диспансере РСО-Алания с 1980 по
2003 г.г.; данные годовых отчетов о больных злокачественными
новообразованиями с 1989 по 2003 г.г.; материалы Республиканского
патологоанатомического бюро и кафедры патологической анатомии
Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Эпидемиологическая характеристика больных меланомой кожи в
республике Северная Осетия - Алания (РСО-А) за период с 1980 по
2003
г.г.
подготовлена
Республиканского
на
основании
онкодиспансера.
данных
канцеррегистра
Учитывались
показатели
заболеваемости и смертности от меланомы по г. Владикавказу,
районам и в целом по республике.
Были проанализированы основные показатели заболеваемости и
смертности от меланомы кожи за 24 года.
На основании изученных субъективных и объективных признаков
меланомы, была созданы анкеты, с помощью которых опрошено 3883
амбулаторных пациента.
Результаты
исследований
обрабатывались
с
применением
вариационной статистики для проверки гипотез соотносительной
значимости различия средних показателей на компьютере «IBM PC P
8
– IV 1600 MHz» с помощью пакетов Exel и MedStar для научных
исследований.
Результаты исследования и их обсуждение
Эпидемиологическая
характеристика
и
особенности
течения
меланоцитарных дерматозов в Республике Северная Осетия-Алания.
Анализ заболеваемости населения РСО-Алания меланомой кожи,
проведен при изучении архивного материала – истории болезни
меланомой кожи за 24 года (1989-2003 гг.) и статистической
отчетности в сравнении с данными по РФ.
В течении изучаемого периода, отмечался рост заболеваемости
меланомой, с пиком в 1994 году (рис. 1).
6
5,05
5
4,62
4,39 4,55
4,34
3,96
3,79 3,62
4
4,16
3,89
4,23 3,6
3,66
3,1
3,38
3,29
3,02
3,08
4,04
4
3 2,88
2,84
2
2,94 2,93
2,66
2,4
2,64
4,68
4,52
РФ
РСО-А
1,79
1
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
0
Рис.1 Заболеваемость меланомой кожи населения РСО-Алания в
1989-2003 гг. (показательна 100 тыс. населения)
Средние показатели заболеваемости населения (на 100 тыс.)
РСО-Алания за 10 лет (1994-1998гг. и 1999-2003гг.) составляли
соответственно 3,21 и 2,99 на 100 тыс. населения, что превышает
аналогичный среднероссийский показатель (1,6 и 2,4, соответственно)
на 24,58%.
9
Средний показатель заболеваемости за весь период наблюдения
составил 3,54 на 100 тыс. населения. В 2003 г. показатель заболеваемости
достиг 4,52, т.е. увеличился по сравнению с 1989 г. в 1,6 раза ( 59,1%).
Заболеваемость у женщин составила – 5,09 и у мужчин 3,88 (в
1989 г. – 4,11 и 1,36 соответственно), что показало увеличение
заболеваемости у женщин на 23% , у мужчин – на 185%.
Выявляемость меланомы городских жителей составила 5,14 (на 100
тыс. населения) и увеличилась по сравнению с 1989 (3,19) на 63,94%.
Показатели заболеваемости среди жителей сельской местности
составила 3,18 и 1,98 на 100 тыс. населения - увеличились на 60,61%.
Таким образом, заболеваемость у городских жителей оказалась выше
в 2,37 раза, чем у сельских жителей.
В последующие годы сохранился высокий уровень заболеваемости
меланомой, по которой РСО-Алания вышла на 5 место по Южному
Федеральному Округу (ЮФО) (рис. 2), а интенсивный показатель
выше средних показателей ЮФО (3,99 и 3,46 соответственно).
Среди 450 больных, зарегистрированных с меланомой кожи было
42,2% (190) мужчин и 57,7% (260) женщин. Максимальное число
случаев болезни у мужчин (24,1%) приходилось на возрастную группу
50-59 лет, у женщин (24,8%) на 60-69 лет. Городские жители
составили 56,2% (253) и сельские - 43,7% (197) больных. Мужчин
среди больных городского населения было 44,4% (111) и женщин
55,6% (154), среди сельского - 39,5% (79) и
60,5% (121)
соответственно, т.е. равнозначно в исследованных контингентах
населения. Средний возраст больных практически не отличался, так у
проживающих в городе, составил 52,8±1,9 лет (мужчин - 52,0±1,4 и
женщин - 53,7±1,3 лет), в сельской местности - 54,3±0,8 лет (мужчин53,7±0,8 и женщин- 55,4±0,7 лет).
10
7
6
6,55
5,96
5,87
4,95
5
3,82
3,99
3,85
4
3,72
2,64
3
2
0,94 1,23
0,82
0,69
1
0
2006
Краснод-ий край
Ставроп-ий край
Астрах-ая об-ть
Волгогр-ая об-ть
Ингуш-ая Респ-ка
Ростовская об-ть
Респ-ка Адыгея
Респ-ка Дагестан
Каб.-Балк. Рес-ка
Респ-ка Калмыкия
РСО-Алания
Кар.-Черк. Рес-ка
Чеченская Рес-ка
Рис.2 Заболеваемость меланомой кожи в Южном Федеральном
Округе в 2006 году ( показатель на 100 тыс. населения))
Возникновение
меланомы
на
фоне
врожденного
и
приобретенного пигментного невуса отмечено у 49,5% (207) больных,
на фоне меланоза Дюбрея - у 5,26% (22) и на неизмененной (de novo)
коже у 20,4% (127) больных. Предшествующая травма (механическая)
пигментного образования была у 127 (30,38%) больных.
Изменение пигментации (усиление, ослабление) отмечено у 130
(28,8%) больных. Коричневый цвет меланомы был у 59 (13,1%)
больных, фиолетовый - у 84 (18,6%), розовый - у 31 (6,8%) и черный у
76 (16,8%) больных.
Наиболее часто у мужчин меланома встречалась на туловище - 57
(30,0%) больных, акральная локализация (стопа, кисть) – у 20 (10,5%)
больных, на голени – у 19 (10,0%). У женщин опухоль чаще
локализовалась на коже голени – у 95 (36,5%) больных, туловище - 55
11
(21,1%), плече и предплечье – у 33 (12,7%). Наиболее частой
локализацией новообразований у лиц обоего пола была кожа голеней
– у 114 (25,3%), на туловище - у 112 (24,8%), плече и предплечье – у
52 (11,5%) больных, акральная меланома - у 46 (10,2%) пациентов
(табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и месту локализации меланомы.
Место локализации
меланомы
внутриглазное
ушная раковина
нос
лицо
волосист. часть головы
шея
туловища-перед.поверх.
задняя поверх.
плечо
предплечье
бедро
голень
акральная (стопа, кисть)
Всего
Мужчины
абс
%
3
1,5
3
1,5
3
1,5
16
8.4
8
4,2
3
1,5
18
9,4
39
17,8
11
5,7
8
4,2
7
3,6
19
10,0
20
10,5
190
42,2
Женщины
абс
%
7
2,7
6
2,3
5
1,9
18
6,9
5
1,9
2
0,8
21
8,1
34
13,1
22
8,5
11
4,2
9
3,5
95
36,5
26
10,0
260
57,7
Все больные
абс
%
10
2,2
9
2,0
8
1,7
34
7,5
13
2,8
5
1,1
39
8,6
73
16,2
33
7,3
19
4,2
16
3,5
114
25,3
46
10,2
450
100
По размерам наиболее часто встречались меланомы диаметром до
1,0 см – 118 (26,2%), 1,5см - 116 (33,1%) и 2см – 92 (20,4%).
Гигантские меланомы (5см и более) обнаружены у 32 больных (7,1%)
(табл. 2).
Узловая форма меланомы диагностирована у 345 (76,6%)
больных, поверхностно распространяющаяся – у 44 (9,7%) и лентигомеланома – у 44 (9,7%) больных.
Среди основных признаков развития меланомы необходимо
отметить увеличение размеров (вертикальных или горизонтальных)
пигментного образования, что установлено - у 434 (96,4%) больных.
12
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от размеров и формы
меланом.
Размеры
≤ 1см
1,5см
2см
3см
4см
≥ 5см
Форма роста
Узловая
Поверхностнораспространяющаяся
Лентиго
Мужчины
абс
%
48
10,6
39
8,6
37
8,2
33
7,3
15
3,3
18
4,0
Женщины
абс
%
70
15,5
77
17,1
55
12,2
32
7,1
12
2,6
14
3,1
Все больные
абс
%
118
26,2
116
33,1
92
20,4
65
14,4
27
6,0
32
7,1
132
29,3
213
47,3
345
76,6
13
2,8
31
6,8
44
9,7
45
10
16
3,5
61
13,5
Асимметрия образования отмечена у 121 (26,8%) пациентов,
изменение границ (краев) - у 112 (24,8%) больных.
Рост опухоли был отмечен у 411 (91,3%), неровность контуров
(краев) - у 112 (24,8%), шероховатость поверхности - у 115 (25,5%),
изменение цвета (окраски) у 140 (31,1%) больных.
Такие признаки,
как воспаление, изъязвление, кровоточивость, болезненность при
пальпации, наличие сателлитов и региональных метастазов чаще
встречались у больных с запущенной формой заболевания.
Анализ особенностей течения и прогноза меланоцитарных
дерматозов в РСО-Алания
На основании изучения архивного материала и статистической
отчетности за 1989–2003 г.г. проведен анализ выживаемости при
различных формах меланомы кожи, что может указывать на
значимость раннего выявления меланомы кожи в разных возрастных
группах РСО-Алания.
13
Показатели смертности среди населения республики от меланомы
кожи также имеют динамику роста и значительно превышали
аналогичные среднероссийские показатели 2001г.: в 1989-2003гг.
средний показатель в РСО-Алания у мужчин составил 2,58, у женщин
- 2,52 и у всех больных - 2,55 на 100 тыс. населения. В Российской
Федерации: у мужчин - 1,82, у женщин - 1,96 и у всех больных - 1,89,
т.е. у мужчин смертность в 1,42 раза (на 41,76%) больше; у женщин в
1,28 раза (на 28,57%) и у всех больных в 1,35 раза (на 34,92%).
Максимальный удельный вес смертности среди населения
республики наблюдается в возрастной группе 50-74 лет (64,61%),
ниже 50-летнего возраста – 23,62% и выше 74 лет- 11,74%. Пик
смертности падает на возрастную группу 60-64 лет (15,72%).
Удельный вес смертности у трудоспособного населения (20-59 лет)
составил 46,41%.
Доля меланомы кожи в структуре общей онкологической
смертности у жителей республики выросла в 1,21 раза (на 21,01%) и
достигла 1,9, что сопоставимо со средним показателем по РФ - 2,13.
Одногодичная смертность выросла на 18,52% и составила 1,26.
Алгоритм
мероприятий
по
диагностике
и
профилактике
меланоцитарных дерматозов
До разработки алгоритма мероприятий по диагностике и
профилактике меланоцитарных дерматозов были изучены факторы
риска развития (возраст, наличие пигментного невуса, травма
(физическая, химическая), наследственность) и факторы вероятного
выявления меланомы кожи и их отбор для дальнейшего анализа.
Для формирования групп онкологического риска на развитие
опухолей кожи и дальнейшей разработки системы скрининга
меланоцитарных дерматозов, разработана анкета, в которую вошли
14
отобранные факторы риска развития и вероятного выявления
меланомы кожи.
Анкета содержит две графы. При этом, графа «ответ» заполняется
пациентом, графа «балл» - врачом (рис. 11 диссертации).
Для последующего анализа определены условные баллы оценки
рассматриваемых факторов: 0 баллов – данный фактор в группе
исследуемых не проявляется; 0,5 балла – проявление данного фактора
незначительно (до 15%); 1 балл – среднее по показателю проявление
фактора (16-50%); 1,5 балла – проявление данного фактора носит
скорее закономерный характер, нежели случайный и статистически
достоверно (51-70%); 2 балла – проявление данного фактора является
отражением определенной закономерности (71-100%).
По итогам анализа анкет, составлена таблица факторов риска и
вероятного выявления меланомы кожи в условных баллах (табл. 3).
Полученные
при
обработке
баллы
суммировались
и,
в
зависимости от величины суммы, определялась степень вероятности
возможного
выявления
меланомы
кожи
у
пациента,
которая
выражалась тремя значениями – высокая, средняя и низкая степени: (8
- и выше, 5 - 7, 2 - 4 соответственно).
В результате, совместно с онкологами сформированы группы
повышенного риска заболевания меланомой кожи, в которые вводятся
больные с высокой и средней степенью вероятности заболевания:
1. Практически здоровые.
2. Группа с меланомоопасными
пигментными опухолями кожи,
нуждающиеся в превентивном иссечении или диспансерном
наблюдении.
3. Ранние формы меланомы кожи, нуждающиеся в превентивнорадикальном иссечении и наблюдений в условиях онкологического
диспансера.
15
Таблица 3
Факторы риска развития и вероятного выявления меланомы кожи
(в баллах)
Наименование исследуемого
фактора
Возрастные группы исследуемых пациентов
30-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70 лет и ↑
Предрасполагающие
факторы риска развития
1
Возраст > 50 лет
2
Наличие пигментного
невуса
0,5
0,5
0,5
0,5
3
Травма
0,5
4
Инсоляция (регулярная)
0,5
0,5
1,0
0,5
1,0
0,5
0,5
5
Меланома в роду
0,5
1,0
1,0
0,5
Субъективные (факторы
вероятного выявления
меланомы)
Наличие роста
6 вертикального
горизонтального
1,5
0,5
1,5
1,0
1,5
1,0
1
,5
1,0
0
1
7
Неравномерность
окраски
1,5
1,5
1,5
1,5
8
Неровность краев
1,5
2,0
2
2
9
Изменение
чувствительности
1,5
1,5
2
2
Объективные (факторы
вероятного выявления
меланомы)
10
Ассиметрия
1,5
1,5
1,5
1,5
11
Воспаление вокруг
1,5
1,5
1,5
1,5
12
Изъязвление
1,5
2,0
2,0
1,5
13
Сателлиты
2
2
2
2
14
Наличие увеличенных
лимфоузлов
2
2
2
2
4. Группа больных с развитой формой меланомы, нуждающиеся
после цитологической диагностики в дообследовании на наличие
регионарных
или
отдаленных
метастазов,
с
последующим
назначением комбинированных, комплексных методов лечения в
условиях онкологического диспансера.
16
5. Запущенные
формы
меланомы
кожи,
нуждающиеся
после
обследования в паллиативном (симптоматическом) лечении у
онколога по месту жительства.
На основании этого, разработан алгоритм мероприятий по
диагностике и профилактике меланоцитарных дерматозов (рис. 3) и
приемственность в этой деятельности дерматологов и онкологов
(рис.4).
Рисунок 3
Алгоритм мероприятий по диагностике и профилактике
меланомы кожи
Анкетирование организованного и
неорганизованного населения.
Поликлиника, дом, место работы.
Пациенты с высокой и
средней степенью
вероятности выявления
меланомы кожи
Пигментные
образования (невусы)
Цитологическое
исследование
Диспластические невусы
Меланома и другие
злокачественные
опухоли кожи.
Превентивное иссечение.
Гистологическое
исследование.
- наблюдение у дерматолога
- наблюдение и лечение у онколога
Пациенты с низкой
степенью риска
выявления меланомы
кожи
Дерматолог
поликлиники.
Диспансерное
наблюдение.
Лечение и
диспансерное
наблюдение
у онколога
17
Рисунок 4
Алгоритм приемственности диагностических, профилактических
и лечебных мероприятий специалистов дерматовенерологов и
онкологов.
Анкетирование населения (организованного и неорганизованного) на амбулаторном приеме
при пигментных опухолях кожи
Лица с факторами риска на меланому
Лица без факторов риска на меланому
Цитологическое исследование
Невусы
и
др.
доброкачественные
опухоли кожи
Меланома
Регион-ые
л/узлы
пальпируются
Лечебная
лимфодиссекция
Превентивное
иссечение,
гистол-ое
исследование
Опухоль < 7мм
Адъювантная
химиотерапия
Наблюдение
Широкое
иссечение
Опухоль ≥ 7 мм
Узловая
Регион-ые
л/узлы не
пальпируются
Уровень инвазии ≤ III по
Clark, толщина опухоли <
1мм по Breslow
Удаление
сторож-ого л/у
Метаст-ое
пораж-е
л/у
Плоская
Цитолог-ое
исследование
Превентивное
иссечение
Гистологич.
Исслед-ие
Наблюде
ние
Нет
метастазов
в л/у
Уровень инвазии >III,
толщина опухоли ≥2мм
Наблюдение
Профилактическая
лимфодиссекция
- дерматолог
- онколог
В случае меланомы
тактика зависит от
уровня инвазии и
толщины опухоли
18
Таким
образом,
для
оптимизации
профилактики,
ранней
диагностики и лечения меланомы кожи в РСО-Алания необходимо
взаимодействие и приемственность дерматовенерологической и
онкологической службы. При этом участие дерматовенерологов
состоит в проведении анкетирования, анализа анкетного скрининга и
данных клинического осмотра. При последующем формировании
групп
без
факторов
риска
развития
меланомы
и
наличии
меланоцитарного образования менее 7 мм – пациент остается под
наблюдением у дерматолога.
В случае выявления факторов риска развития меланомы кожи,
меланоцитарного образования 7 мм и более, больной направляется к
онкологу, для дополнительного обследования или лечения и
профилактики.
схематично
Объем
мероприятий
изображен
в
проводимых
«Алгоритме
онкологом
приемственности
специализированной помощи».
Оценка эффективности мероприятий по диагностике и
профилактики меланоцитарных образований кожи в условиях
амбулаторно-поликлинического приема
Для
оценки
формирования
эффективности
групп
разработанной
онкологического
риска
системы
заболевания
злокачественными новообразованиями и меланомой кожи путем
анкетирования внедрены в работу с 2001 г. За 6 лет (2001-2007гг.)
было проведено анкетирование 3883 пациентов с жалобами на
различные кожные заболевания, в том числе 644 пациентов с
соматическими заболеваниями, обратившимся в поликлинику по
поводу интеркурентных заболеваний, после осмотра кожи у которых,
были обнаружены пигментные невусы и другие новообразования
кожи.
19
При анализе внедрения «Алгоритма диагностики», установлено,
что рак кожи на основании клинических проявлений болезни
выставлен у 166 пациентов. Из них цитологическом исследовании
диагноз подтвержден у 153 больных (92,1%): плоскоклеточный в 41
случае (26,8%) и базальноклеточный рак в 112 случаях (73,2%). При
гистологическом исследовании рак кожи был подтвержден 159
больным. В том числе, плоскоклеточный рак – 42 (26,4%) и
базальноклеточный рак – 117 (73,6%) (рис 5). Расхождение
цитологического и гистологического диагнозов наблюдалось в 3,8%
(6) случаях (1 плоскоклеточный и 5 базальноклеточный рак).
Актинический и старческий кератоз - у 4 и папиллома - у 2 пациентов.
У 415 пациентов выявлены пигментные невусы и другие
доброкачественные новообразования кожи: пограничный невус –37,
синий – 31, внутридермальный – 162, фиброэпителиальный -48,
папилломатозный -45, старческая кератома -54, кератопапиллома – 10,
гемангиома -12, дерматофиброма – 11, гранулема -5 (рис. 6).
0,67%
3%
1%
10,6%
Меланома кожи
БКР
Плоскоклеточный рак
ДНОК
Здоровые
84,48
Рис. 5
Новообразования кожи, выявленные при внедрении
«Алгоритма диагностики» (n =3883).
20
162
180
160
пограничный невус
140
синий невус
внутридермальный невус
120
фиброэпителиальный невус
100
папилломатозный невус
старческие кератомы
80
60
48
45
54
кератопапиллома
37 31
гемангиома
40
10 12
20
дерматофиброма
11
ботриомикома
5
0
Рис. 6 Доброкачественные новообразования кожи, выявленные при
внедрении «Алгоритма диагностики» (n=415)
Анализ
результатов
анкетирования
с
помощью
балльных
эквивалентов, из 3883 обследованных пациентов, позволил выделить
610 - с высокой, средней и низкой вероятностью выявления меланомы
кожи, что составило 15,7% от числа обследованных.
Группу обследованных с высокой вероятностью выявления
меланомы (с суммой баллов 8 и более) составили 153 человека; в
группу со средней вероятностью - отнесены 186 пациентов (с суммой
баллов 5-7) и в группу низкой вероятности – 271 человек (с суммой
баллов 2-4).
Сравнительная оценка выявляемости меланомы кожи в общем
контингенте
вероятностью
обследованных
выявления
и
группе
меланомы
пациентов
достоверно
с
высокой
показала,
что
выявляемость в группе высокого риска в 2,5 раза больше, чем среди
общего контингента обследованных.
Данная категория больных, была направлена к онкологу. При
этом установлено, что в группе с высокой вероятностью выявления
меланомы кожи (153 человека) цитологическим исследованием она
21
была подтверждена у 24 (15,7%), гистологическим у 26 больных
(17,0%). Расхождение цитологического и гистологического диагнозов
наблюдалось в 2 случаях (7,7%). В обоих случаях цитологически
установлен базальноклеточный рак, а гистологическим исследованием
выявлена меланома кожи.
В группе со средней степенью вероятности выявления меланомы
кожи
(186
человек)
гистологическим
данное
заболевание
исследованием
обнаружено
цитологическим
у
10
и
больных.
Расхождения диагнозов в этой группе не было.
В группе с низкой степенью вероятности выявления меланомы
кожи это заболевание обнаружено не было однако эта группа (271
человек) оставлена на диспансерном наблюдении в поликлинике,
которые осматриваются дерматовенерологом два раза в год.
Для
сравнения,
выявленных
ежегодно
количество
в
пяти
больных
меланомой
(№1,2,3,5,7)
кожи,
поликлиниках
г.Владикавказа с 2001 по 2007г по сравнению с 1996-2000гг выросло
незначительно, в 1,3 раза. В консультативной поликлинике число
случаев выявления этой опухоли в 2001-2007гг. после внедрения
унифицированной системы скрининга по сравнению с 1996-2000гг (до
внедрения) увеличилось в среднем в 2,6 раза.
Полученные данные, указывают на то, что введение алгоритма
диагностики, основанного на сочетании балльной системы отбора лиц
с высокой вероятностью выявления меланомы и последующим
наблюдением у онкологов, позволили увеличить выявляемость
меланомы кожи в 2,6 раза. Активное выявление и диспансеризация
больных с меланомоопасными невусами является необходимым
условием надежной профилактики и ранней диагностики меланомы
кожи.
Установлено, что показатель продолжительности наблюдения за
больными 5-7 лет (выживаемость больных) - 11 (30,5%) на 20,0%
22
превышает
аналогичный
показатель
продолжительности
жизни
(10,5%) полученный до внедрения «Алгоритма диагностики».
ВЫВОДЫ
Заболеваемость меланомой кожи в РСО-Алания за последние
1.
годы выросла в 1,6 раза и выше средних показателей в Южном
федеральном округе (3,99 и 3,46, соответственно). Регистрация
больных среди городских жителей в 2,3 раза выше, чем среди
сельских.
Возникновение меланомы происходит при озлокачествлении
2.
врожденных или приобретенных меланоцитарных невусов (49,5%),
меланоза Дюбрея (5,26%), нередко после их травмирования
(30,38%), а так же на неизмененной коже (20,4%).
Общая смертность от меланомы кожи увеличилась на 21,01%, а
3.
одногодичная на 18,52%; показатель смертности составляет 1,9 в
структуре общей онкологической смертности населения РСОАлания, что сопоставимо со средними показателями по РФ (2,13).
Внедрение «Алгоритма диагностики и профилактики» и
4.
«Алгоритма преемственности специализированной помощи» в
диагностике и профилактике меланоцитарных дерматозов позволили
определить группы больных с вероятностью развития меланомы
(15,7% от числа обследованных) и повысить эффективность ранней
диагностики меланомы в 2,6 раза, что способствовало увеличению
продолжительности жизни больных меланомой кожи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Предложены анкеты для опроса населения в амбулаторнополиклинических условиях и выявления меланоцитарных
дерматозов, с акцентом на сельское население.
2.
Разработаны
дифференциально-диагностические
таблицы
факторов риска развития и вероятного выявления меланомы
кожи.
23
3.
Предложен
«Алгоритм
диагностики
и
профилактики
меланоцитарных дерматозов».
4.
Предложен «Алгоритм преемственности диагностических,
профилактических
мероприятий
специалистов
дерматовенерологов и онкологов».
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Хутиев
Ц.С.
Оптимизация
цитологической
диагностики
злокачественной меланомы. / Ц.С. Хутиев, Т.М. Ахполов, В.А.
Кабисов В.А. // Материалы конференции, посвященной 10летию кафедры дерматовенерологии и профилактики ВИЧинфекции ФПДО. Актуальные проблемы дерматовенерологии и
клинической медицины. Владикавказ, 2003. - С. 75.
2. Ахполов Т.М. Онкоэпидемиологические аспекты взаимосвязи
экзогенных и эндогенных факторов в патогенезе рака кожи в
РСО-Алания. / Т.М. Ахполов // Материалы V Международной
конференции
«Устойчивое
развитие
горных
территорий:
проблемы и перспективы интеграции науки и образования».Владикавказ. 2004.- С385-387.
3. Хутиев Ц.С. Злокачественная меланома кожи: клинические
проблемы / Ц.С. Хутиев, В.А. Кабисов, Т.М. Ахполов, Д.В.
Огоева // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и
анестезиологии-реаниматологии.
(Сборник
Трудов
научно-
практической конференции). Владикавказ, 2004. С.187-195.
4. Хутиев
Ц.С.
Ранняя
меланома
кожи:
проблемы
морфологической диагностики, лечения и профилактики. / Ц.С.
Хутиев, Т.М. Ахполов, С.А. Какабадзе, Ю.Ч. Какабадзе, Н.Ц.
Хутиева // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы
докладов.- М., 2005.- С.46.
24
5. Хутиев Ц.С.Патоморфологический профиль меланомы кожи в
РСО-Алания / Ц.С. Хутиев, Т.М. Ахполов,
С.А. Какабадзе,
Ю.Ч. Какабадзе, Н.Ц. Хутиева // IX Всероссийский съезд
дерматовенерологов. Тезисы докладов.- М., 2005.- С.46.
6. Ахполов Т.М. Патоморфологическая характеристика меланом:
многоаспектный анализ основных признаков. / Т.М. Ахполов,
Ц.С. Хутиев, С.А. Какабадзе, Ю.Ч. Какабадзе // Сборник
научных трудов №3 Северо-Осетинского отделения Академии
наук высшей школы РФ. Владикавказ, 2005. - С. 189-191.
7. Хутиев Ц.С. Проблемы дооперационной морфологической
диагностики ранней неизъязвленной меланомы. / Ц.С. Хутиев,
Т.М. Ахполов, Н.Ц. Хутиева // Академический журнал Западной
Сибири. Тюмень, 2006. С.46-47.
8. Ахполов Т.М. Дооперационная цитологическая диагностика
ранней меланомы и меланомоопасных невусов кожи: пособие
для врачей./Т.М. Ахполов// Владикавказ, 2006.-17с.
9. Ахполов
Т.М.
Цитологический
скрининг
ранней
неизъязвленной меланомы кожи. / Т.М. Ахполов Т.М., Ц.С.
Хутиев // Вестник новых медицинских технологий. Тула. 2007.С. 93-95.
10.Ахполов Т.М. Состояние онкодерматологической помощи при
злокачественных новообразованиях кожи в РСО-Алания в 19912005гг. / Т.М. Ахполов // Вестник дерматологии и венерологии.
- 2007.-№5.- С.33-36.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
РСО-Алания – Республика Северная Осетия – Алания
БКР – базально-клеточный рак
ДНОК – доброкачественные новообразования кожи
ЮФО – Южный Федеральный Округ