Эндоскопическая трансфораминальная декомпрессия нервного

Пол Муди Цу (Paul Moody Tsou), Доктор медицины,
Департамент ортопедической хирургии, Калифорнийский
университет, Лос-Анджелес, Школа медицины и
Ортопедическая больница
Энтони Тунг Юнг (Anothony Tung Yeung), Доктор
медицины
Ортопедические хирурги Аризоны
Эндоскопическая трансфораминальная декомпрессия
нервного корешка при радикулопатии, вызванной
грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела
позвоночника: метод и исходы.
Резюме
История вопроса: Концепция чрескожного заднебокового
доступа к поясничному отделу позвоночника, минуя
спинномозговой канал, при лечении радикулопатии
вызванной грыжей межпозвонкового диска, была предложена
в 1973 году Камбин и Геллман. Было признано, что данный
доступ является более щадящим по сравнению с
традиционным доступом через спинномозговой канал с
использованием микроскопической техники. Тем не менее,
развитие нового метода происходило медленно в связи с
необходимостью усовершенствования оборудования для его
выполнения.
Цель. Изучить результаты хирургического лечения грыж
межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника,
проводившегося посредством чрескожного эндоскопического
трансфораминального доступа, возможные осложнения и
способы удаления грыж с использованием данного метода.
Методы исследований: Исследование больных после
удаления грыж межпозвонковых дисков L3-S1 в сроки не
менее 1 года после операции. Для этой цели было отобрано
219 пациентов в возрасте от 17 до 71 года, 136 мужчин
(62,1%, средний возраст 41,5 лет) и 83 женщины (37,9%,
средний возраст 42,5 лет). Оценка полученных результатов
проводилась на основании мнений хирурга, проводившего
операции, и на основании опроса самих пациентов.
Оценка исходов: нами использовалась модифицированная
классификация MacNab, в соответствии с которой исходам
по мнению хирурга присуждались оценки: отлично, хорошо,
удовлетворительно и плохо. Такая же терминология
использовалась в анкете для пациентов. Был выявлен плохой
исход, обусловленный неправильной техникой операции.
Результаты исследования: 219 пациентов соответствовали
критериям включения в исследование. Заполненные анкеты
прислали 193 больных. По оценкам хирурга, у 88%
пациентов общей группы получен хороший или отличный
результат, по оценкам анкет хорошие и отличные результаты
получены у 91,2% пациентов. Удовлетворительные
результаты получены в 5% случаев общей группы больных, в
3,6% случаев в группе пациентов приславших заполненные
анкеты. Плохие результаты получены у 6,8% пациентов
общей группы и у 5,2% в группе пациентов приславших
заполненные анкеты. Осложнения возникли в 2,7% случаев.
Случаи, когда во время операции не удалось удалить
фрагменты диска, составили 0,9%.
Заключение:
фрагменты
дегенеративно
измененного
межпозвонкового диска можно удалять, пользуясь техникой
эндоскопического
трансфораминального
доступа
и
описанного выше оборудования. Ретроспективный обзор
результатов наших клинических наблюдений показал, что
они вполне сопоставимы с результатами, представленными в
публикациях, посвященных как эндоскопическому, так и
традиционному открытому доступу через спинномозговой
канал.
Введение
Грыжа
межпозвонкового
диска
может
вызвать
радикулопатию в результате химического раздражения и
механической компрессии. При грыжах больших размеров,
симптомы раздражения нервного корешка не всегда
разрешаются спонтанно, что обусловлено длительным
сдавлением нервного корешка. Эра миниинвазивной
хирургии позвоночника началась в 1967 году, когда Ясаргил
(Yasargil) стал использовать операционный микроскоп для
удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков.
Дискэктомия с применением микроскопа быстро приобрела
статус стандарта среди методов, предусматривающих
минимизацию травмы тканей при выполнении доступов.
Традиционный доступ через спинномозговой канал с
использованием микроскопа, в его классическом исполнении,
по-прежнему требует общей или региональной анестезии,
ретракции нервного корешка и дурального мешка, а также
поднадкостничного отслаивания мышц и связок. В 1973 году
Камбин и Геллман ввели концепцию чрескожного заднебокового доступа, минуя спинномозговой канал, при лечении
радикулопатии, вызванной грыжей межпозвонкового диска.
Было признано, что дискэктомия, выполненная из заднебокового доступа с использованием эндоскопической
техники, является потенциально менее инвазивным методом,
по сравнению с хорошо знакомой техникой выполнения этой
операции через спинномозговой канал с применением
микроскопа. Эффективность и универсальность заднебокового
эндоскопического
доступа
продолжают
документально подтверждать и другие исследователи.
Хермантин с соавторами проводили проспективное
рандомизированное исследование в двух группах пациентов
по 30 человек и в 1999 году сообщили об
удовлетворительных
результатах
артроскопической
микродискэктомии на поясничном уровне, выполнявшейся с
помощью видеотехники, у 97% пациентов по сравнению с
93%
пациентов,
которым
выполнялась
открытая
дискэктомия. Из обеих групп были исключены пациенты, у
которых встретились сложные, с технической точки зрения,
грыжи. Результаты исследований Хермантин с соавторами
показали, что положительный эффект, который ощутили
пациенты,
заключался
в
сокращении
дней
нетрудоспособности, более коротком сроке использования
обезболивающих средств и более быстром восстановлении
функций.
Трансфораминальный эндоскопичесий метод был
разработан с целью уменьшения числа противопоказаний,
обусловленных техникой выполнения операций, которые
были
описаны
раньше,
в
работах
посвященных
эндоскопическим
методам,
а
также
с
целью
усовершенствования доступов для удаления грыж. Кроме
того, в своем ретроспективном исследовании мы хотели
описать исходы, осложнения и саму технику удаления грыж
межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с
использованием трансфораминального эндоскопического
метода у 219 человек.
История вопроса
Камбин и соавторы внесли большой вклад в разработку
методики дискэктомии из чрескожного задне-бокового
доступа. В 1973 году была опубликована оригинальная
работа этих авторов, в которой был описан метод
чрескожной нуклеотомии без использования методов
визуализации с применением катетера Крейга в комбинации
со стандартной эксплоративной ламинотомией из заднего
доступа. О чрескожной заднебоковой центральной
нуклеотомии без визуализации впервые сообщили в 1975
году Хиджиката и соавторы, затем, в 1983 году последовали
сообщения Камбин и Геллман ещё о 9 случаях. В 1983 году
Форст
и
Хаусманн
сообщили
об
установке
модифицированного
артроскопа
в
пространство
межпозвонкового диска с целью прямой визуализации
пространства межпозвонкового диска. Шрайбер и соавторы
использовали бипортальную артроскопическую технику и
вводили индигокармин с целью окрашивания патологически
измененных пульпозного ядра и фиброзного кольца. В 1992
году Камбин и соавторы опубликовали работу, посвященную
артроскопической микродискэктомии, в которой описали
безопасную рабочую зону в виде треугольника. Эта рабочая
зона находится за пределами пространства лежащего между
корнями дужек позвонков. О медиализации зоны
артроскопической
аннулотомии
по
отношению
к
фораминальной позиции сообщили Мэтьюз в 1994 году и
Камбин и соавт. в 1996 году. Чтобы улучшить визуализацию
спинномозгового канала и усовершенствовать доступ, Юнг
расширил межпозвонковое отверстие и продлил доступ
медиально, до противоположной стороны спинномозгового
канала. Для удаления костных фрагментов с целью
выполнения фораминопластики, декомпрессии нервного
корешка и усовершенствования доступа Юнг, Найт и
Госвами использовали гольмий-YAG лазер.
Методы
В период с августа 1991 по февраль 2000 года автором
(Энтони Тунг Юнг) проводились монопортальные и
бипортальные
трансфораминальные
эндоскопические
дискэктомии у 219 пациентов с грыжами поясничных
межпозвонковых дисков L3-S1. Период от момента
клинических проявлений до операции в среднем составил
10,9 месяца. За время данных исследований, проведены 627
эндоскопических
операций
на
поясничном
отделе
позвоночника из заднебокового доступа по поводу
различных заболеваний, результаты которых не вошли в
структуру настоящего исследования.
Общими критериями для включения в исследование
являлись грыжа поясничного межпозвонкового диска на
одном уровне с клинической симптоматикой и отсутствие в
анамнезе операций на позвоночнике. На соответствующих
МРТ-снимках наружный край пролабирующего пульпозного
ядра проходил сквозь все слои фиброзного кольца, которые
были разорваны, и выступал за пределы костных краев
позвонка не менее чем на 5 мм. Признаки грыжи
поясничного
межпозвонкового
диска
должны
соответствовать МРТ-картине полного разрыва фиброзного
кольца и одному из следующих критериев: 1) транс- или
экстра лигаментарное расположение фрагмента пульпозного
ядра на МРТ; 2) истечение контраста для дискографии в
эпидуральное пространство на соответствующем уровне; 3)
фрагменты пульпозного ядра, окрашенные индигокармином
в синий цвет в эпидуральном пространстве, обнаруженные во
время операции.
Хирургическими показаниями для декомпрессии из
трансфораминального
доступа
с
использованием
эндоскопической техники, при радикулопатии на почве
грыжи поясничного межпозвонкового диска, являются
тяжёлый двигательный дефицит или недостаточно
выраженный положительный эффект от консервативного
лечения, проводившегося, как минимум, в течение 2 месяцев.
Консервативное лечение заключается в уменьшении
физической активности, использовании анальгетиков (но, не
более трёх), НПВС, селективной блокады нервных корешков
(2-3) или одного курса Медрол Доспака (Medrol Dospak).
Неудовлетворительными результатами лечения можно
считать сохраняющуюся слабость в ноге, неукротимую
корешковую боль и недостаточное функциональное
улучшение. У пациентов, которым предполагается проводить
эндоскопическую декомпрессию корешка, также должны
быть объективные показания к традиционной операции ламинотомии
и
удалению
грыжи
диска
через
спинномозговой канал.
Настоящее исследование не исключает случаев с
“высоким подвздошным гребнем” или больших грыж в
спинномозговом канале. В исследование также были
включены случаи травм и случаи компенсации работающим,
если пациенты отвечали критериям включения в
исследование и показаниям к операции.
Таблица 1. Локализация грыжи
____________________________________________
Количество пациентов
%
____________________________________________
Грыжа
Парамедианная
167
76,3%
Центральная
52
23,7%
Общее количество пациентов 219
100%
Транслигаментарная
94
43%
Диск
L5 – S1
106
48,4%
L4 – L5
104
47,5%
L3 – L4
9
4,1%
______________________________________________
Синдром конского хвоста в этой серии не встречался.
Самая выступающая часть грыжи находилась в пределах
медиальных поверхностей корней дужек позвонка.
Парамедианные грыжи были обнаружены у 167 пациентов
(76,3%), центральные – у 52 человек (23,7%) (Таблица 1). У
94 пациентов (43%) были обнаружены транслигаментарные
грыжи. По уровню все грыжи дисков распределялись
следующим образом: L5–S1 у 106 (48,4%), L4–L5
у 104 (47,5%), L3–L4 у 9 (4,1%). В исследованной группе
было 136 (62,1%) мужчин и 83 (37,9%) женщины. Возраст
пациентов в исследованной группе находился в диапазоне от
17 до 71 года, средний возраст мужчин 41,5 года, женщин –
42,5 года.
Оценка результатов
Для оценки клинических исходов использовались два
метода. Оценка проводилась спустя год или более после
проведения операции. Первый метод – ретроспективный
обзор истории болезни каждого пациента, проводившийся
хирургом. Для создания таблицы исходов, использовались
результаты оценки при последнем визите к врачу через 1 год
после операции. Второй метод заключался в анализе
информации, полученной из анкет, в которых отражались
исходы лечения по оценке самих пациентов. Анкеты были
разосланы по почте в период между августом 2000 и
февралем 2001 года и были возвращены непосредственно
хирургу, который делал обзор (Пол Муди Цу), для анализа.
Хирург, который делал обзор, не принимал участия в
проведении операций и не общался с пациентами.
Оперирующий хирург (Энтони Тунг Юнг) предоставлял
необходимую клиническую информацию в соответствии с
заранее составленным протоколом. В него входили
следующие пункты: предоперационный анамнез болезни и
результаты
физикального
исследования,
данные
консультаций специалистов, протоколы операций, данные
полученные при изучении рентгеновских снимков,
видеозаписи операций и результаты лабораторных
исследований.
Данные
послеоперационного
периода
включали
результаты
оценок
при
последующих
наблюдениях, результаты консультаций специалистов и
протоколы повторных операций, если они проводились. В
послеоперационном периоде пациенты обследовались на 2-й
день, через 2 недели, через 1 месяц, 2 месяца, 6 месяцев, 12
месяцев и, затем, через каждые 12 месяцев после операции.
219 пациентов соответствовали критериям включения в
исследование, минимальный срок наблюдения за этими
пациентами после операции составил 1 год. Ретроспективная
оценка исходов, проводившаяся хирургом, по шкале отлично,
хорошо, удовлетворительно и плохо, представляла собой
модифицированный метод МакНаб (см. табл. 2).
Второй метод анализа исходов, который заключался в
определении ощущений и удовлетворённости пациентов от
операции, проводился с помощью специальных анкет,
розданных пациентам. При втором методе анализа, исходы
также распределялись по шкале отлично, хорошо,
удовлетворительно и плохо. При обоих методах анализа
исходов, оценки удовлетворительно и выше присуждались
при условии, что пациенты в будущем снова выбрали бы
эндоскопическую операцию при таких же хирургических
показаниях. Пациенты в группах удовлетворительно, хорошо
и отлично были удовлетворены операцией эндоскопической
дискэктомии.
В таблице 2, горизонтально представлены восемь
вопросов, основанных на мнениях пациентов. Ответы на
первые четыре вопроса оценивались в баллах, от нуля до
трёх. Ответы на первые три вопроса зависят от времени,
которое потребовалось после операции для 1) возвращения к
обычным занятиям 2) возвращения к нормальной
повседневной деятельности, включая занятия физкультурой,
и
3)
прекращения
приема
анальгетиков
и
противовоспалительных средств. Если пациенту удавалось
достичь указанных результатов в течение 2 месяцев, ему
присуждалась оценка отлично; от 3 до 6 месяцев – хорошо;
от 7 до 12 месяцев –удовлетворительно. Если результат был
достигнут спустя 12 месяцев, присуждалась оценка плохо и
очки не присуждались. Ответ на четвертый вопрос в анкете
зависит от оценки остаточной боли в спине и ноге самим
пациентом. Если сумма баллов составляла 9-12, ставили
оценку отлично, 5-8 хорошо, 3-4 удовлетворительно, и 0-2
плохо.
Следующие четыре вопроса требуют ответа «да» или
«нет». Утвердительный ответ на любой из этих вопросов
означает очень плохой исход и результат лечения (провал
метода). 88% анкет были возвращены. Двадцать шесть анкет
остались либо без ответа, либо были возвращены без
обратного адреса.
Таблица 2
Два метода оценки исходов после операции: трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия на поясничном и поясничнокрестцовом уровнях
________________________________________________________________________________________________________________________
a
б
в
г
________________________________________________________________________________________________________________________
Опросник для пациентов
1. После артроскопической операции на позвоночнике, я вернулся к своей работе через
а) 1-2 месяца; b) 3-6 месяцев; c) 7-12 месяцев; d) >12 месяцев.
0
0
0
0
2. После артроскопической операции на позвоночнике, я вернулся к своей обычной
повседневной деятельности и занятиям физкультурой через
а) 1-2 месяца; b) 3-6 месяцев; c) 7-12 месяцев; d) >12 месяцев.
0
0
0
0
3. После артроскопической операции на позвоночнике, я прекратил прием прописанных
препаратов через
а) 1-2 месяца; b) 3-6 месяцев; c) 7-12 месяцев; d) >12 месяцев
0
0
0
0
4. Остаточные боли в спине/ноге
а) нет; b) незначительные, требуется минимальная функциональная корректировка;
c) возникают иногда, требуют некоторых корректировок в работе и повседневной деятельности
0
0
0
0
5. После артроскопической операции на позвоночнике, боль в спине/ноге не утихла или стала ещё
сильнее, чем до операции.
0
6. Мне сделали повторную операцию на позвоночнике, на том же уровне где проводилась
артроскопическая операция.
0
7. Я не удовлетворен результатами артроскопической операции на позвоночнике.
0
8. Если в будущем у меня возникнут такие же проблемы с ишиасом, я откажусь от артроскопической
операции на позвоночнике.
0
Оценка хирурга (модифицированный метод МакНаб)
9. Отсутствие болей и функциональных ограничений
0
10. Боль в спине/ноге возникает иногда, кратковременные функциональные ограничения
0
11. Улучшение всех функций, долговременные изменения в работе и повседневной деятельности
0
12. Характер боли не изменился, функции не улучшились, или была повторная операция на том же уровне
0
________________________________________________________________________________________________________________________
Пункты 1-4: а – отлично; б – хорошо; в – удовлетворительно; г – плохо
Пункты 5-8 и 12, колонка (г): согласен = неудача метода
Метод трансфораминальной эндоскопической дискэктомии
для удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного
отдела позвоночника
Для
установки
эндоскопа
авторы
использовали
оригинальный метод с применением ЭОПа. Изображения,
полученные с помощью С-дуги ЭОПа, помогают определить
анатомические ориентиры: центр межпозвонкового диска
(рис. 1,А), линию наклона диска (рис. 1,В) и межпозвонковое
отверстие в виде округлого окна. Анатомические ориентиры
топографически представлены на рисунке в виде линий. При
выполнении чрескожного трансфораминального доступа к
спинномозговому каналу и пространству межпозвонкового
диска, сначала необходимо войти в безопасную зону
межпозвонкового отверстия (рис.1,А и рис.3,А) из прокола в
коже (рис. 1,В). Место прокола кожи определяется исходя из
ориентации линии наклона оперируемого диска и длины
линии наклона от центра диска до поверхности кожи (рис.
1,В). Сначала определяли место прокола кожи, используя
данный метод, потом определяли траекторию направления
иглы, которая находилась под углом 60-65° по отношению к
парасагиттальной плоскости (рис.2). Ни одна из операций не
была прекращена по причине неправильной установки
эндоскопа.
В качестве метода обезболивания использовали местную
инфильтрацию 1% раствора лидокаина. Анестезиолог вводил
опиат короткого действия соответственно предполагаемой
интенсивности болевого синдрома на разных этапах
эндоскопического вмешательства. Пациента помещали в
положение лежа на животе, на рентгенопрозрачную
гиперкифотическую раму. Игла и эндоскоп устанавливались
через прокол в коже, они проводились к межпозвонковому
отверстию, по траектории 60-65°, параллельно плоскости
наклона межпозвонкового диска, в проекции плоскостей
замыкательных пластинок позвонков. Когда кончик иглы
находился возле и несколько латеральнее корня дужки
позвонка, получали изображения в двух плоскостях с целью
определения направления иглы. Если было необходимо,
изменяли направление иглы. Правильная траектория
гарантирует осуществимость доступа к задней части
фиброзного кольца и эпидуральному пространству.
Подготовку к удалению вещества пульпозного ядра из
спинномозгового канала начинали с создания рабочего
туннеля (рис.2, белая стрелка) и рабочего пространства
(рис.2, черная стрелка) в диске. Канал в диске продлевали
медиально и расширяли до краев смежных позвонков с
помощью гольмий-YAG лазера с боковым световодом
(рис.3,В, лазер справа). Отверстие в фиброзном кольце
делали с помощью кусачек (рис.2, справа). После
выполнения расширенной аннулотомии, удаляли материал
пульпозного
ядра
из
эпидурального
пространства,
окрашенный в синий цвет. Полное удаление грыжи, обычно,
выполнялось без ретракции или дорсального смещения
нервного корешка или дурального мешка. Обзор
спинномозгового канала удавалось расширить, увеличивая
межпозвонковое отверстие (рис.3,В, лазер слева). Этот этап
особенно помогает, если отверстие межпозвонкового диска
мало, что может быть обусловлено уменьшением
пространства межпозвонкового диска или сопутствующим
стенозом бокового канала. В случае больших грыж,
возникших вследствие отрыва фиброзного кольца от
позвонка в переходной костно-хрящевой зоне (в области края
позвонка), с помощью лазера отделяли фиброзное кольцо от
смежного позвонка в переходной костно-хрящевой зоне
(рис.3,С).
Уже во время операции или вскоре после неё
большинство пациентов отмечало изменения ощущений в
ногах. Продолжительность операции, в среднем, составила 45
минут. Каждый пациент провел в хирургическом стационаре
в среднем от 4 до 5 часов. Лечение в послеоперационном
периоде включало использование анальгетиков и лечебную
физкультуру с увеличением нагрузки. Поясничный корсет не
применялся. В процессе лечения упор был сделан на возврат
к нормальной функциональной активности в течение 2-3
месяцев.
Рисунок 1. Метод установки эндоскопа в отверстии
межпозвонкового диска с помощью изображений С-дуги
ЭОПа; снимки выполнялись в двух проекциях и применялись
для определения расположения необходимых анатомических
ориентиров: межпозвонкового отверстия, места прокола
кожи, центра межпозвонкового диска и линии наклона
межпозвонкового диска. (А) В задне-передней проекции,
центр межпозвонкового диска находится на пересечении
срединной линии и поперечной линии (указан кружком).
Безопасная зона для первичной пункции фиброзного кольца
находится в месте фенестрации фиброзного кольца в
межпозвонковом отверстии, круг с точками, на уровне L3-L4.
Расширение оперативного окна в медиальную сторону
показано на уровнях L4-L5 и L5-S1. (В) В боковой проекции,
определите линию наклона межпозвонкового диска, она
изображена равноудаленной от плоскостей замыкательных
пластинок
позвонков.
Линия
расположения
иглы
накладывается на линию наклона диска L5-S1. Пунктирные
линии на других уровнях являются идеальными
траекториями для проведения иглы. На рис.1С сплошной
линией от центра межпозвонкового диска до поверхности
кожи показано расстояние от срединной линии до места
прокола кожи (белый кружок). (С) В задне-передней
проекции, траектория прохождения иглы к межпозвонковому
отверстию определяется наклоном межпозвонкового диска
L5-S1. Вследствие физиологического наклона диска L5-S1,
место прокола кожи для доступа к диску L5-S1 (белый
кружок) находится над гребнем подвздошной кости. При
определении траектории направления иглы, сначала С-дугу
необходимо расположить в проекции Фергюсона и сделать
снимок, на котором замыкательные пластинки позвонков
расположены параллельно. Обратите внимание, траектория
иглы к диску L3-L4 проходит слегка краниально, потому что
плоскость диска проходит под наклоном сверху вниз.
Рисунок 2. Техника удаления центральной грыжи
поясничного
межпозвонкового
диска
из
трансфораминального бипортального доступа. Траектория
прохождения иглы слева находится под углом 60-65° по
отношению к парасагиттальной плоскости. Справа показано,
что фиброзное кольцо уже фенестрировано. Далее, создается
рабочий туннель (белая стрелка) и рабочее пространство
(черная стрелка). Эндоскоп помещают в созданном окне
фиброзного кольца. После установки эндоскопа, в одном
поле можно визуализировать эпидуральное пространство,
края фиброзного кольца и пространство внутри диска.
Увеличение канала в межпозвонковом диске в медиальном
направлении производится с помощью кусачек под
визуальным контролем.
Рисунок 3. Трансфораминальный эндоскопический метод
удаления больших фрагментов грыжи межпозвонкового
диска. (А) Безопасная зона представляет собой окно в
фиброзном кольце, созданное в пределах межпозвонкового
отверстия. На рисунке безопасная зона показана в виде
цилиндра, верхняя часть цилиндра заштрихована точками.
Выходящие нервные корешки занимают верхнюю часть
межпозвонкового отверстия. (В) После расширения
первичного окна в фиброзном кольце в медиальную сторону,
для достижения лучшего доступа к фрагментам диска,
выступающим в спинномозговой канал, используют лазер с
боковым световодом. С помощью правого лазера расширяют
окно в фиброзном кольце до края позвонка. С помощью
левого лазера производят фораминопластику, удаляя
вентральную часть суставного отростка и нижнюю часть
корня дужки позвонка в пределах зоны, обозначенной
пунктиром. (С) При обширной экструзии диска в виде
дверцы на петлях, отрыв фиброзного кольца происходит в
одном месте прикрепления к костно-хрящевому углу.
Фораминопластика производится в этом месте с целью
достижения адекватного доступа. Перед удалением всего
фрагмента
диска,
с
помощью
лазера
фиксированный участок фиброзного кольца
прикрепления у другого угла позвонка.
отделяют
от места
Результаты
Критериям включения в исследование отвечали 219
пациентов, период последующего наблюдения за которыми
составил не менее 1 года. Период наблюдения в среднем
составил 20-22 месяца. Кроме того, 193 пациента из первой
группы прислали заполненные анкеты. В таблице 3
представлены исходы двух методов исследования. Отличные
или хорошие результаты были достигнуты у 88,1% из 219
пациентов и у 91,2% по данным анкет. Удовлетворительные
результаты получены у 5% общей группы и у 3,6% по
данным анкет. Плохие результаты были получены у 6,8%
общей группы и у 5,2% по данным анкет.
Плохие исходы, которые считались результатами
недостатков
техники
выполнения
операции,
были
присуждены
пациентам,
выразившим
свою
неудовлетворенность
результатами
эндоскопической
дискэктомии, а также другим пациентам, которым во время
исследований по любым причинам проводилась повторная
операция на спине на этом же уровне. Пользуясь выше
перечисленными критериями, 5 пациентов выразили свою
неудовлетворенность результатами операции. Кроме этого,
было 10 плохих исходов, которые потребовали повторных
операций. В 6 случаях повторные операции производились
по причине рецидивов грыж в сроки от 6 до 12 месяцев после
первой операции. Ещё две операции потребовалось
проводить из-за обнаружения не удаленных фрагментов
диска в сочетании со стенозом бокового канала. Одному
пациенту потребовалось выполнить ревизию операционной
раны и удалить некротические ткани по причине нагноения,
ещё одному пациенту потребовалась пластика ТМО
вследствие разрыва. У трёх пациентов возникла
послеоперационная дизестезия в области ипсилатеральной
нижней конечности, которая длилась более 6 недель. У
одного пациента возник тромбофлебит глубоких вен ноги.
Пациенты, у которых возникли дизестезия и тромбофлебит,
полностью вылечились от данных осложнений, и в группу с
плохими исходами включены не были. Повреждений сосудов
во время операций, трансфузий, двигательных дефицитов и
смертей в послеоперационном периоде за время наблюдений
не отмечено. Общая частота осложнений составила 2,7%.
Таблица 3. Исходы после трансфораминальной эндоскопической дискэктомии
______________________________________________________________________
Оценка врача,
Исходы по данным
модификация метода
анкет
Макнаб
______________________________________________________________________
Число
пациентов
219
193
Отлично и хорошо
193/88,1%
176/91,2%
Удовлетворительно
11/5%
7/3,6%
Сумма отлично, хорошо
и удовлетворительно
204/93,1%
183/94,8%
Плохо
15/6,8%
10/5,2%
_________________________________________________
Обсуждение
Проведен ретроспективный обзор клинических исходов у
219 пациентов с радикулопатией, обусловленной грыжей
поясничных межпозвонковых дисков, оперированных
посредством
чрескожного
трансфораминального
эндоскопического доступа. В данную группу были включены
пациенты с большими центральными грыжами, грыжами
занимающими более 50% диаметра спинномозгового канала
и пациенты с “высоким подвздошным гребнем”. У 94
пациентов (43%) имелись транслигаментарные грыжи.
Принимая во внимание то, что в общей группе степень
грыжеобразования была выше и не было исключений,
связанных с техникой проведения операций, по причине
формирования
однородной
группы,
доля
удовлетворительных результатов, равная 93,1%, вполне
сравнима с долей удовлетворительных результатов 97%,
полученных Хермантином и соавт в серии артроскопических
микродискэтомий.
Трансфораминальный
эндоскопический доступ
с
траекторией
60-65°
позволяет
удалять
грыжи
межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Даже при наличии
больших
несеквестрированных
транслигаментарных грыж, при выполнении доступа не
требуется или требуется лишь незначительная тракция
нервного корешка и дурального мешка. Секвестры,
располагающиеся в спинномозговом канале, без связи с
фиброзным кольцом и элементами межпозвонкового
пространства, встречаются редко. Свободные секвестры,
находящиеся в области вогнутой поверхности тела позвонка,
где пространство больше, вызывают менее интенсивные боли
по сравнению с ситуацией, когда фрагмент диска такого же
размера находится на уровне фиброзного кольца. Доступ в
спинномозговой канал был расширен посредством
медиализации и расширения оперативного окна. Далее
оперативное поле расширяется за счет фораминопластики.
Фораминопластика с удалением костных фрагментов
посредством лазерной абляции позволяет с эффективностью
произвести декомпрессию дорсального компонента бокового
канала в тех случаях, когда имеется стеноз бокового канала.
Камбин и сотрудники описали технику частичной
аннулэктомии, которую они производили с целью
расширения бокового канала и удаления остеофитов с
помощью механических кусачек.
Чрескожная заднебоковая эндоскопическая дискэктомия
расширила возможности миниинвазивных методов по
сравнению с дискэктомией традиционным доступом с
использованием микроскопа, которая является золотым
стандартом. Эндоскопическая операция производится в
амбулаторном режиме, с использованием местной анестезии
и седативных средств без выключения сознания пациента.
Благодаря постоянному контакту пациента и хирурга,
существенно снижается риск нечаянного повреждения
нервного корешка во время операции. Другими
преимуществами
миниинвазивной
дискэктомии
на
поясничном уровне являются меньшая интенсивность
болевого синдрома в послеоперационном периоде, более
быстрое функциональное восстановление и сохранение
стабильности позвоночника. Очень сложно провести
сравнительную оценку исходов после дискэктомии
эндоскопическим методом и традиционного доступа с
применением
микроскопа,
полученных
разными
исследователями. Существуют большие различия в
критериях отбора пациентов, показаниях к операции,
длительности
последующего
наблюдения
в
послеоперационном периоде, оценке исходов, особенностях
функционального восстановления и многих других факторов.
Главным недостатком настоящего исследования является
то, что оно представляет собой ретроспективный обзор
результатов оперативного лечения за период более 9 лет. К
настоящему моменту еще не проводилось проспективное
рандомизированное исследование с целью сравнения исходов
между различными группами пациентов. Более того, оба
метода оценки исходов могут показаться недостаточно
эффективными. Первый метод – оценка проводимая
хирургом. Второй метод – заполнение анкет самими
пациентами. В анкете 8 вопросов. Цель анкеты – раскрыть
возможное изменение течения болезни и симптомов после
эндоскопической операции на позвоночнике, а также выявить
недостатки техники операции. Четыре дополнительных
вопроса были введены для того, чтобы отличить случаи,
свидетельствующие о явных недостатках метода, от
успешных и недостаточно успешных случаев. Нет вопросов
касающихся
психометрических
оценок
и
оценок
наследственности. Три вопроса касаются трудоспособности,
повседневной активности и остаточных болей. Эти вопросы
позволяют определить физическое состояние пациента и
выраженность остаточного болевого синдрома. Эта категория
вопросов имеется и в опроснике SF-36 от Medical Outcome
Trust. Ответ на четвертый вопрос дает возможность
установить, применяет ли пациент лекарственные препараты
для облегчения проблем, связанных с заболеванием
позвоночника. В форме SF-36 этот вопрос отсутствует.
Двадцать шесть пациентов из 219 не заполнили анкету.
Более чем у половины пациентов, не заполнивших анкету,
эндоскопическая дискэктомия проводилась в течение первой
половины периода исследования, половина этих анкет была
возвращена без обратного адреса. В таблице 2 перечислены
исходы, основанные на оценках хирурга и анкет пациентов.
Исключение из исследования пациентов, не ответивших на
анкету, приведет к ошибочным оценкам, снижению частоты
осложнений, и слегка сгладит явно плохие результаты. Среди
не заполнивших анкету пациентов, которые были включены
в исследование на его раннем этапе, в одном случае возникло
инфекционное осложнение, в одном случае была повреждена
твердая мозговая оболочка, у трех пациентов имела место
дизестезия. Есть основания полагать, что обо всех известных
осложнениях, возникших вследствие операции при
патологии,
потребовавшей
изменения
техники
её
выполнения, нужно сообщать в разделе анализа исходов. До
настоящего времени не было попыток рассчитать
преимущества одного метода над другим в отношении
статистической предсказуемости. Эпштейн и соавт., а также
Алберт и соавт., сделали сообщения, в которых дали
хорошую оценку методам прогнозирования в своих
исследованиях, где использовались оценки хирурга и исходы
по шкале SF-36, основанные на мнениях пациентов, с учетом
использованных параметров.
В последние 25 лет происходила медленная эволюция
техники
и
оборудования
для
выполнения
трансфораминальной
эндоскопической
дискэктомии.
История удаления фрагментов диска под визуальным
контролем длится всего 9 лет.
В
настоящее
время
опубликованы
результаты
единственного
проспективного
рандомизированного
исследования,
в
котором
проведено
сравнение
артроскопического метода из заднебокового доступа и
традиционного открытого метода через спинномозговой
канал. В качестве параметра для сравнений в этом
исследовании использовалась величина грыжи диска,
поэтому представляется, что авторы склонны отдавать
предпочтение артроскопической операции. Из исследования
были исключены случаи, при которых артроскопический
метод не позволил выполнить операцию, а именно большие
грыжи и “высокий подвздошный гребень”. С целью
рандомизации к исследованию допускались случаи, при
которых имелись грыжи средних размеров. Поэтому, в
группе, где проводились артроскопические операции, была
исключена вероятность каких-либо технических недостатков
из-за
того,
что
ситуаций,
свидетельствующих
о
невозможности
проведения
артроскопического
вмешательства, быть не могло.
Декомпрессия нервного корешка из эндоскопического
трансфораминального
доступа
при
радикулопатии,
вызванной грыжей межпозвонкового диска поясничного
отдела позвоночника, выполняется не часто. Техника
выполнения операции требует высокой точности и должна
проводиться
только
под
тщательным
контролем
соответствующего оборудования. У хирурга быстро
накапливается опыт оптимальной установки операционного
эндоскопа и правильного использования инструментов для
экстракции. При наличии у пациента “высокого
подвздошного гребня”, большой грыжи и широких
суставных поверхностей межпозвонковых суставов L5-S1 с
остеофитами, с целью экстракции фрагментов диска авторы
прибегают к дополнительным манипуляциям. Хирург,
проводивший обзор, был обучен по программе хирургии
позвоночника,
его
опыт
изучения
метода
трансфораминальной эндоскопической дискэктомии включал
1 месяц практических занятий, многие часы просмотров
видеозаписей, сделанных во время операций, а также чтения
протоколов операций. Спинальные хирурги, которые хотели
бы применять трансфораминальный эндоскопический доступ
в своей практике, должны пройти такое же или более
интенсивное обучение, перед тем как осуществить первую
самостоятельную эндоскопическую дискэктомию.