3. 21 Болезни почек. Гломеруло

The Tashkent Medical Academy
Chair: Normal, pathological physiology and pathological anatomy
Subject: Pathological anatomy
Lecture № 21
The lecturer: professor H.Z.Tursunov
Theme: ILLNESSES of KIDNEYS. GLOMERULOPATHY
2011-2012
The purpose: to acquaint with classification of illnesses of kidneys, definition and
classification of glomerulopathy, an aetiology, a pathogenesis and pathological anatomy of
glomerulonephritis, their complications and causes of death.
Pedagogical problems:
1. To acquaint with definition and classification of glomerulopathy, and of glomerulonephritis.
2. To open an aetiologic, pathogenetic and morphological picture of glomerulonephritis.
4. To explain the mechanism of development of various kinds of complications and
a cause of death at glomerulonephritis.
Expected result:
1. Make definition of glomerulopathy and of glomerulonephritis.
2. List kinds of glomerulonephritis.
3. Open a pathogenesis and a morphological picture sharp and chronic of glomerulonephritis.
4. Explain possible complications and causes of death at of glomerulonephritis.
Training methods: lecture.
THE SUMMARY
In lecture classification of illnesses of kidneys, data about glomerulopathy and of glomerulonephritis is given: definition, an aetiology, a pathogenesis, classification, pathological
anatomy, complications and causes of death. The aetiology, a pathogenesis, pathological
anatomy outcomes and complications sharp, subacute and chronic glomerulonephritis are in
detail considered, complications and causes of death speak.
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Болезни почек отличаются большим разнообразием. Систематическое изучение их начато в 1872 году, когда Ричард Брайт впервые установил, что общая водянка, ,выделение белка с мочой зависят от первичного поражения почек. В дальнейшем
группа заболеваний почек с характерным комплексом симптомов в виде альбуминурии, гематурии и гипертрофии сердца получила название «брайтовой» болезни.
Расширение знаний в области этиологии и патогенеза болезней почек, использование современных методов физиологии, нефрологии, биохимии, иммунологии,
урологии, патологической анатомии привели к переоценке ряда основных положений и воззрений нефрологии Брайта. Кроме того, со времен Брайта произошли изменения в структуре болезней (нозоморфоз). Значительно уменьшилась заболеваемость острым гломерулонефритом. Вместе с тем возрос процент генетически обусловленных болезней почек, метаболических нефропатий, а также поражения почек
иммунного и лекарственного генеза.
Болезни почек весьма разнообразны по этиологии, механизму развития, клинике и патологической анатомии. В зависимости от причин их можно разделить на
следующие основные группы:
1. Врожденные болезни почек: аномалии развития (гипоплазии, аплазии); аномалии по числу, форме, расположению; структурные аномалии: поликистоз, губчатая почка; генетические нефропатий: генетические тубулопатии, генетические канальцевые энзимо-патии.
2. Инфекционные (интерстициальные) болезни почек — специфические и неспецифические инфекции (бактериальные, микотиче-ские, паразитарные, протозойные, туберкулезные) и др.
3. Аутоиммунные нефропатий: воспалительные (гломеруло-нефриты, васкулиты), дистрофические (амилоидоз и диабетический гломерулосклероз), нефропатий
беременных.
4. Поражение почек химическими, физическими и другими экзогенными факторами (лекарственные, токсические нефропатий) и др.
5. Острая почечная недостаточность различной этиологии (переливание
несовместимой крови, септический аборт, хирургическое вмешательство и др.).
6. Сопутствующие: вторичные нефропатий, эндокринные, метаболические и
др.
7. Мочекаменная болезнь.
8. Опухоли почек.
В зависимости от преимущественного поражения основных структурных компонентов: гломерул, канальцев, интерстиция, сосудов — приобретенные болезни
почек можно разделить на следующие основные группы: гломерулонефриты, тубу-
лоинтерстициальные нефриты, сосудистые поражения почек — первичные
нефросклерозы. При этом генез поражения указанных структур может быть различным. Например, патологические процессы, развивающиеся в клубочках, имеют иммунологическую природу, в то время как поражение канальцев и интерстиция связано с воздействием инфекционных и токсических факторов. Кроме того, в силу тесной анатомической взаимосвязи структурных компонентов почек поражение одного
из них влечет за собой поражение другого. Так, при гломерулонефрите в процесс вовлекаются и перитубулярная сосудистая система и канальцы. В связи с этим при
хроническом процессе поражаются все четыре компонента: клубочки, канальцы, интерстиций и сосуды, знаменуя собой хроническую почечную недостаточность, ее
терминальную стадию.
В патологии человека существенное значение имеют также поликистоз, мочекаменная болезнь и опухоли почек. Прежде чем перейти к рассмотрению указанных
заболеваний, вспомним строение и функцию почек.
Основной структурной единицей почек — этого сосудисто-эпителиального
органа — является нефрон, представленный мальпигиевым (почечным) тельцем,
капсулой Шумлянского — Боумена, извитым канальцем первого порядка, петлей
Генле, извитым канальцем второго порядка, собирательными трубочками.
Гломерулы покрыты капсулой Шумлянского — Боумена, выстланной париетальными эпителиальными клетками. Эндотелий капилляров фенестрированный и
имеет поры диаметром 10 нм. Клетки эндотелия располагаются на базальной мембране. С внешней стороны базальная мембрана покрыта висцеральными эпителиальными клетками — подоцитами, которые отделяются друг от друга межклеточными промежутками. От тел подоцитов отходят несколько больших широких отростков, разветвляющихся на мелкие отростки. Между последними располагаются
узкие щели, которые с помощью коротких каналов открываются в промежутки между телами подоцитов и, следовательно, соединяются с полостью капсулы.
Базальная мембрана сосудистого клубочка состоит из коллагена IV типа (ламинина), а также гликопротеидов, богатых сиаловой кислотой и «покрывающих»
поверхность эндотелиальных и эпителиальных клеток. В мембране имеется также
гепарансульфат, играющий важную роль в ее проницаемости. Между капиллярами
располагаются мезангиальные клетки мезенхимального происхождения, которые
обладают контрактильными свойствами, способны фагоцитировать, продуцировать
матрикс и коллагеновые волокна.
Функциональное назначение почек многообразно: 1) они способствуют удалению из крови продуктов обмена; 2) участвуют в обменных процессах; 3) регулируют
постоянство и щелочное равновесие плазмы крови; 4) участвуют в регуляции артериального давления.
Процесс фильтрации в клубочках с образованием первичной мочи осуществляется через эндотелиальные клетки клубочков, базальную мембрану и висцеральные эпителиальные клетки, капсулу Шумлянского — Боумена. Общая фильтрационная поверхность клубочков составляет 1 м2. За сутки фильтруется около 200 л
тканевой жидкости. Наличием микропор в клубочковой мембране объясняется ограничение в норме фильтрации высокомолекулярных субстанций. Велика роль также
и мезангиума, который задерживает и разлагает иммунные комплексы.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит — как доминирующее заболевание почек — является
наиболее важной проблемой в нефрологии, так как ведет в итоге к хронической почечной недостаточности. Кроме того, он представляет медико-социальную проблему в связи с поражением наиболее трудоспособной части населения в возрасте до 40
лет, нередко со смертельным исходом. В настоящее время гломерулонефрит рассматривается как процесс, в основе которого лежат иммунологические механизмы
повреждения сосудистых клубочков с последующим развитием бактериального
воспаления (то есть воспаления иммунной природы).
В зависимости от этиологических факторов выделяют три группы гломерулонефрита, к которым относят:
I.
Первичные гломерулонефриты:
1) острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит,
2) быстро прогрессирующий гломерулонефрит,
3) мембранозный гломерулонефрит,
4) липоидный нефроз,
5) очаговый сегментарный гломерулосклероз,
6) мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит,
7) болезнь Берже,
8) хронический гломерулонефрит.
II.
Вторичные гломерулонефриты, которые развиваются при системных заболеваниях, чаще иммунной природы, к которым относятся:
1) системная красная волчанка,
2) диабет,
3) амилоидоз,
4) синдром Гудпасчера,
5) узелковый периартериит,
6) гранулематоз Вегенера.
III. Гломерулонефриты наследственной природы:
1) синдром Альпорта,
2) болезнь Фабри.
С поражением клубочков почек связано развитие трех основных клинических
синдромов: 1) нефротического, 2) нефритического и 3) исподволь развивающейся
уремии.
Нефротический синдром, возникающий в результате повышения гломерулярной фильтрации, характеризуется массивной протеинурией с последующим развитием гипоальбуминемии, гиперлипидемии и генерализованных отеков.
Развитие нефротического синдрома связано с поражением базальной мембраны клубочков, которая представляет собой барьер, препятствующий фильтрации
белков из тканевой жидкости в мочу. В большинстве случаев отмечается утолщение
базальной мембраны, хорошо выявляемое при окраске ШИК-реактивом при обычной световой микроскопии (мембранозный гломерулонефрит).
В основе уюго утолщения лежит отложение иммунных комплексов на базальной мембране со стороны висцерального эпителия. При этом воспалительная реакция может отсутствовать. В некоторых случаях при выраженном нефротическом
синдроме даже на уровне электронной микроскопии невозможно выявить каких-
либо структурных изменений в базальных мембранах. В таких случаях повышенную
проницаемость базальной мембраны связывают с ее физико-химической альтерацией. Однако во всех случаях при развитии нефротического синдрома наблюдается деструкция отростков ножек подоцитов, что приводит к уменьшению числа пор, особенно в периферических петлях капилляров.
Нефритический синдром характеризуется гематурией, снижением скорости клубочковой фильтрации с развитием различной степени олигурии, азотемии и
гипертензии. Нефритический синдром развивается при воспалительной пролиферативной реакции в гломерулах. Причем пролиферация наблюдается со стороны различных клеточных элементов клубочков: эндотелиальных, мезангиальных и эпителиальных клеток. В некоторых случаях это пролиферативное воспаление может сопровождаться инфильтрацией нейтрофилами капилляров, полости капсулы Шумлянско-го — Боумена, а иногда перигломерулярного интерстиция.
Исподволь и коварно развивающаяся уремия обусловлена хроническим
гломерулонефритом, преобладающим морфологическим признаком которого является гиалинизация клубочков, которая связана с накоплением между капиллярными
петлями и в них гомогенной эозинофильной субстанции, напоминающей базальную
мембрану и мезангиальный матрикс. В процессе гиалинизации просвет капилляров
суживается или облитерируется.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология для большинства форм гломерулонефрита окончательно не установлена. Вместе с тем разработана стройная концепция патогенеза гломерулонефрита, в основе которой лежат иммунные механизмы.
Установлены две основные формы иммунного повреждения клубочков:
1)
повреждение в результате отложения растворимых циркулирующих
комплексов антиген — антитело в клубочках (иммунокомплексная болезнь);
2)
повреждение антителами (аутоиммунные антительные гломерулонефриты), которые могут воздействовать на клубочки двумя путями: а) реагируя in situ с
нерастворимыми, фиксированными антигенами, в частности с гломерулярной базальной мембраной, или б) реагируя с циркулирующими антигенами, с последующим оседанием образующихся иммунных комплексов на стенке почечного фильтра.
Сложным и интересным вопросом является уточнение природы антигена, который для отдельных форм гломерулонефрита остается неизвестным. В настоящее
время полагают, что существуют две основные формы антигенов: эндогенные и экзогенные. К первым относятся ядерные антигены при люпус-нефрите, антигены почечных канальцев, опухолевые антигены. Экзогенные антигены разделяются на вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые, ятрогенные (лекарственные). Из
них наибольшее внимание привлекают антиген бета-гемолитического стрептококка,
антиген вируса Коксаки, вируса гепатита В, трепонемы, малярийный и гельминтный
антигены. Из лекарственных антигенов следует назвать левамизол, рифампин,
анальгетики.
Независимо от вида антигена иммунный комплекс, образующийся в кровотоке, оседает в клубочках и, связываясь с комплементом, вызывает их повреждение. В
результате развивается пролиферация клеток эндотелия, мезангия, эпителия (висцерального и париетального) и инфильтрация клубочков нейтрофилами. При элект-
ронной микроскопии иммунные комплексы обнаруживаются в виде электронноплотных депозитов, располагающихся или между эндотелием и базальной мембраной капилляров (субэндотелиальные депозиты), или между наружной поверхностью
базальной мембраны и подоцитами (субэндотелиальные депозиты). При иммунофлюоресцентной микроскопии гранулярные депозиты выявляются вдоль базальной
мембраны.
Судьба откладывающихся иммунокомплексов различна. Они могут подвергаться расщеплению при инфильтрации их моноцитами и фагоцитирующими мезангиальными клетками. В таких случаях воспалительная реакция в клубочках не развивается. Обычно расщепление иммунных комплексов наблюдается при однократном воздействии антигеном, например при постстрептококковом гломерулонефрите.
Если же антиген персистирует в организме или имеется повторное образование иммунных комплексов с повторным их отложением, то клубочки повреждаются с развитием хронического гломерулонефрита. В ряде случаев источник хронического антигенного воздействия известен, например, при системной красной волчанке. Однако в большинстве случаев антиген остается неизвестным.
Классическим примером гломерулонефрита, развивающегося при образовании
иммунных комплексов in situ, является аутоиммунный антиГБМ-гломерулонефрит
(ГБМ — гломерулярная базальная мембрана), при котором антитела непосредственно направлены против фиксированных антигенов базальной мембраны. Вдоль
базальной мембраны обнаруживаются линейные депозиты иммунных комплексов.
Некоторые формы аутоиммунного гломерулонефрита вызываются канальцевыми
антигенами или антигеном (например, вируса), вызывающим образование антител,
способных перекрестно реагировать с базальной мембраной.
Часто антиГБМ-антитела перекрестно реагируют с базальными мембранами
других органов, например с базальными мембранами альвеол легких, вызывая одновременно повреждение легких и почек (синдром Гудпасчера). Установлено, что иммунные комплексы образуются при избытке антигена в тех случаях, когда организм
не обладает достаточной способностью синтезировать адекватное количество антител. Осаждение иммунных комплексов в капиллярах клубочков в известной мере
объясняется сравнительно большой проницаемостью почечных капилляров и особенностью гемодинамики почек. Фиксация иммунных комплексов определяется, кроме
того, их размером и растворимостью. Чем мельче и лучше растворимы иммунные
комплексы, тем глубже они проникают сквозь стенку капилляров. Патологический
процесс при первичных гломерулонефритах формирует один класс иммунных комплексов.
Определенное значение имеют также характер антигена, генетически детерминированные особенности иммунного ответа, снижение функциональной активности мононуклеарных фагоцитирующих клеток. Установлено, что в механизме повреждения клубочков при депозиции в них иммунных комплексов играют большую
роль комплементы и нейтрофилы. Так, активация комплемента инициирует образование факторов, способствующих хемотаксису нейтрофилов, протеазы которых повреждают базальную мембрану гломерул. Однако подобный механизм альтерации
наблюдается при некоторых типах гломерулонефрита, так как в большинстве случаев нейтрофилы появляются в небольшом числе. Преимущественное значение имеет
активация комплемента, особенно С5 — С9 компонентов, обладающих свойством
лизировать базальную мембрану. В ряде случаев в повреждении гломерул могут
принимать участие моноциты, различные факторы тромбоцитов, метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы.
Таким образом, повреждающее действие иммунных комплексов обусловлено
их способностью связывать комплемент и вступать в реакцию с рецепторами тромбоцитов, нейтрофилов для Fc-фрагмента. При этом развивается острая воспалительная реакция, важным компонентом которой являются выделение ферментов некоторыми клетками, например протеаз нейтрофилами, выработка медиаторов кининовой
системы, активация системы простагландинов и свертывающей системы крови. Кроме того, в повреждении гломерул определенное значение придается интрагломерулярным гемодинамическим изменениям, таким, как повышение давления в капиллярах клубочков, увеличение скорости фильтрации.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Важнейшими клиническими признаками нефротического синдрома являются:
1) генерализованные отеки, 2) массивная протеинурия с ежедневной потерей организмом 4 г и более белка,
3) гипоальбуминемия, при которой уровень альбумина в плазме составляет менее 3 г на 100 мл крови; 4) гиперлипидемия и гиперлипидурия. При этом азотемия,
гематурия и гипертензия, особенно на ранних этапах заболевания, отсутствуют.
Развитие массивной протеинурии связано с повышением проницаемости базальной мембраны, в основе которой лежит ее структурная или физико-химическая
альтерация, способствующая выходу белков плазмы в клубочковый фильтрат. При
длительной или чрезвычайно интенсивной протеинурии снижается содержание альбумина в плазме (гипоальбуминемия) и изменяется соотношение альбумина и глобулина. Развивается генерализованный отек, так как уменьшение содержания альбумина в крови влечет за собой снижение осмотического давления с увеличением
поступления жидкости из кровеносного русла в ткань. Эти сдвиги сопровождаются
уменьшением объема плазмы, снижением гломерулярной фильтрации, компенсаторным увеличением секреции альдостерона, что способствует задержке почками солей
и воды, нарастанию отеков с развитием анасарки.
Механизм нарушения липидного обмена при нефротическом синдроме сложен
и трудно объясним. По-видимому, снижение уровня альбумина в крови способствует
увеличению синтеза белков плазмы, включая липопротеиды. Нарастание синтеза
белков следует рассматривать как компенсаторную реакцию на снижение онкотического давления крови из-за больших потерь белка. Повышенное выделение с мочой
липидов отражает гиперлипидемию и нарушение проницаемости базальной мембраны.
Причины нефротического синдрома разнообразны. Он может возникать при
таких заболеваниях, как системная красная волчанка (люпус-нефрит), диабет, амилоидоз. Чаще наблюдается у взрослых. Более важное значение имеет нефротический
синдром, обусловленный первичным поражением гломерул, к которым относятся
главным образом: 1) липоидный нефроз (болезнь минимальных изменений); 2) мембранозный гломерулонефрит; 3) очаговый сегментарный гломерулосклероз; 4) мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ (БОЛЕЗНЬ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ)
Чаще наблюдается у детей (у 85 %) в возрасте до 5 лет. Мальчики болеют в
два раза чаще. Течение заболевания обычно доброкачественное с благоприятным
исходом.
Отличительной особенностью липоидного нефроза является отсутствие каких-либо структурных изменений в клубочках при световой микроскопии. Однако на
субмикроскопическом уровне обнаруживается потеря отростков подоцитов, что
свидетельствует о первичном повреждении клеток висцерального эпителия (подоцитов).
Этиология и патогенез данного заболевания не установлены. Иммунные комплексы, равно как и антиГБМ-антитела, в почках не обнаруживаются. Определенное
значение придают нарушению функции Т-лимфоцитов. Предполагают, что клон Тклеток может продуцировать циркулирующий лимфокинин, токсичный для гломерулярной базальной мембраны, что и повышает ее проницаемость для белка.
Недавно выполненные исследования проливают свет на механизм развития
протеинурии при липоидном нефрозе. Установлено, что важным фактором в регуляции проницаемости базальной мембраны является ее заряд. В норме отрицательно
заряженная гломерулярная базальная мембрана пропускает нейтральные и катионные молекулы. Сывороточные альбумины, будучи анионными молекулами крупных
размеров, не проходят через базальную мембрану. При липоидном нефрозе происходит редукция отрицательных зарядов благодаря утрате клубочковых полианионов.
Это изменяет проницаемость базальной мембраны и способствует пассажу альбуминов плазмы. Однако причины утраты полианионов не выяснены.
Патологическая анатомия. Визуально почки увеличены в объеме и массе,
легко декапсулируются; поверхность гладкая, цвет светло-желтый, корковый слой
широкий. Клубочки по своему микроскопическому строению не отличаются от нормальных. В единичных случаях наблюдается умеренное увеличение клеточности в
клубочках и объема мезангиального матрикса. Клетки эпителия проксимальных канальцев нагружены каплями липидов, но это вторичный процесс, обусловленный
нарушением реабсорбции липопротеидов в канальцах. Накопление липидов в эпителии проксимальных канальцев позволило рассматривать этот процесс как липоидный нефроз. Депозиты иммуноглобулинов и комплемента в клубочках не обнаруживаются. В отличие от нормы характерные первичные структурные изменения определяются в подоцитах лишь при электронной микроскопии: они теряют свои отростки, в их цитоплазме появляются белковые и липидные капли, в связи с чем их цитоплазма становится мутной. Иногда между гломерулярной базальной мембраной и
подоцитами образуются аркады. При прекращении протеинурии описанные изменения исчезают.
Клиническое течение. Липоидный нефроз характеризуется селективной протеинурией (альбуминурией) и гипертензией. Почечной недостаточности обычно не
наблюдается. Прогноз благоприятный, вероятность рецидивов минимальная. Терапия глюкокортикоидами дает стабильное улучшение почечной функции и нормализацию клинических проявлений в 90—97 % случаев. По данным ряда авторов, летальность при этой форме гломерулонефрита составляет 5—7 %, полная ремиссия
наблюдается в 70 % случаев, персистирующий характер заболевания — в 20 %.
МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мембранозный гломерулонефрит — это медленно прогрессирующее заболевание; чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста. По механизму развития относится к иммунокомплексной болезни. Иммунные комплексы откладываются под эпителием.
В качестве причин, способных вызвать мембранозный гломерулонефрит,
называют опухолевый антиген у пациентов со злокачественными новообразованиями, НВ8-антиген гепатита В, антиядерный антиген при системной красной волчанке,
трансплантационные антигены и ряд возбудителей (например, трепонема, бетагемолитический стрептококк). Мембранозный гломерулонефрит описан при ртутной интоксикации. К антигенам, способным вызвать заболевание, относят некоторые лекарственные препараты (например, пенициллин). Однако в 85 % случаев причина мембранозного гломерулонефрита остается неизвестной, так же как и место
формирования иммунных комплексов. Вот почему его рассматривают как идиопатический мембранозный гломерулонефрит.
Патологическая анатомия. При световой микроскопии обнаруживается значительное утолщение стенки капилляров с сужением их просвета вплоть до полной
облитерации. Утолщение базальной мембраны связано с субэпителиальной депозицией иммунных комплексов, что четко прослеживается при электронной микроскопии. Наиболее характерно отложение иммуноглобулина А, реже — иммуноглобулина М.
Депозиты характеризуются четкими контурами, отделены друг от друга прослойками базальной мембраны, которые образуют «шипы», отличающиеся более
выраженной плотностью и меньшей гомогенностью по сравнению с базальной мембраной. Подоциты набухают и теряют свои отростки. По мере прогрессирования
процесса шипы, выбухая, постепенно окружают депозиты, в результате последние
как бы погружаются в утолщенную гломерулярную мембрану. Возможен фагоцитоз
этих депозитов, вследствие чего они местами исчезают. Частичное вымывание депозитов приводит к образованию пустых пространств в базальной мембране, которые
начинают заполняться матриксом гломерулярной базальной мембраны. При полном
исчезновении депозитов базальная мембрана становится гомогенной, резко утолщенной, с неровностями на эпителиальной стороне. С прогрессированием заболевания клубочки склерозируются и гиалинизируются. При этом варианте гломерулонефрита воспалительная пролиферативная реакция в клубочках отсутствует.
Клиническая картина. Мембранозный гломерулонефрит характеризуется
неселективной протеинурией, в результате фильтруются не только альбумины, но и
глобулины. Клиническое течение мембранозного гломерулонефрита весьма вариабельно. Заболевание может прогрессировать быстро или медленно, возможна спонтанная ремиссия. Иногда наблюдается изолированный мочевой синдром или персистирующий нефротический синдром с присоединением гипертензии. Мембранозный
гломерулонефрит — болезнь взрослых, чаще развивается в возрасте 30—40 лет.
ОЧАГОВЫЙ СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ
Данный вариант гломерулопатии характеризуется очаговыми склеротическими изменениями, преимущественно в юкстамедуллярных гломерулах. Ряд авторов
выделяют два варианта очагового гломерулосклероза: первичный и вторичный, раз-
вивающийся при липоидном нефрозе и других заболеваниях.
Этиология и патогенез первичного очагового гломерулосклероза недостаточно известны, о чем свидетельствуют различные точки зрения. С позиции одних
исследователей, очаговый гломерулосклероз является вариантом липоидного нефроза, другие считают, что сегментарные склеротические изменения являются следствием различных патологических процессов, развивающихся в гломерулах. Однако
в последние годы очаговый гломерулосклероз рассматривают как самостоятельное
заболевание. Дискутируется с нефротическим синдромом появляются симптомы,
характерные для нефритического синдрома с умеренной протеинурией. Наблюдаются микрогематурия, протеинурия неселективного характера, отеки. Периодически обнаруживается гипертензия. Течение может быть вялым, с периодическими
обострениями. Возможна внезапная почечная недостаточность с развитием уремии.
В других случаях функция почек может оставаться стабильной. При втором типе
мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, который поражает мальчиков и
юношей, прогноз менее благоприятный. У 40 % больных развивается почечная недостаточность, у 30 % — персистирующий нефротический синдром, не осложняющийся почечной недостаточностью.
НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефритический синдром, отличающийся острым началом, характеризуется
гематурией, олигурией, азотемией, гипертензией. Эти изменения могут сочетаться с
умеренной протеинурией и даже с отеком, но они минимальны, чтобы говорить о
нефротическом синдроме.
Структурной основой нефритического синдрома является воспалительная
пролиферация клеток гломерул, сопровождаемая лейкоцитарной инфильтрацией.
Развивающаяся воспалительная реакция: 1) повреждает стенки капилляров, что способствует прохождению эритроцитов и появлению их в моче; 2) индуцирует гемодинамические нарушения, что ведет к редукции скорости клубочковой фильтрации.
Клинически синдром характеризуется олигурией, реципрокной задержкой
жидкости и азотемией. Развитие гипертензии связывают с двумя факторами: задержкой жидкости в организме и ишемией клубочков, способствующей высвобождению ренина.
Острый нефритический синдром может возникать при системных заболеваниях (например, при системной красной волчанке) или развиваться вследствие первичного поражения клубочков (в частности, при остром диффузном пролиферативном гломерулонефрите).
ДИФФУЗНЫЙ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Этот вид гломерулонефрита, называемый также острым гломерулонефритом, представляет собой диффузный воспалительный процесс иммунной природы,
вызываемый антигенами эндогенного и экзогенного происхождения.
Этиология и патогенез. Эндогенные антигены формируются при системной
красной волчанке. К экзогенным антигенам относятся: бета-гемолитический стрептококк группы А типа 1, 4; стафилококк, вирусы инфекционного мононуклеоза, ветряной оспы, гепатита В, кори, паротита, вирус Коксаки. В ряде случаев острый гломерулонефрит рассматривается как идиопатическое заболевание. Развитие острого
гломерулонефрита описано также при инфекционном эндокардите, системных васкулитах, включая узелковый полиартериит и синдром Вегенера. Однако, более важное значение имеет стрептококковая инфекция. Постстрептококковый гломерулонефрит возникает у детей обычно через 1—4 нед. после перенесенной стрептококковой инфекции любой локализации (чаще фарингит и дерматит). Возбудителем является бета-гемолитический стрептококк. В патогенезе острого гломерулонефрита
ключевую роль играют иммунные комплексы и лейкоциты, которые фагоцитируют
иммунные комплексы и высвобождают лизосомальные ферменты. 11оследние повреждают клетки эндотелия капиллярных петель и их базальную мембрану, увеличивая тем самым ее проницаемость.
Для данного вида гломерулонефрита, как иммунокомплексной болезни, характерны гипокомплементемия, гранулярные депозиты иммуноглобулина G и комплемента на гломерулярной базальной мембране. Вместе с тем природа патогенного антигена остается неизвестной.
Патологическая анатомия. При иммунокомплексном гломерулонефрите
почки обычных размеров или умеренно увеличены. Поверхность их гладкая. Капсула снимается легко, консистенция тестоватая. На поверхности и при разрезе почки
обнаруживаются мелкие точечные кровоизлияния (петехии), возникающие при разрыве гломерулярных капилляров в связи с развитием в них воспалительной гиперемии.
При микроскопическом исследовании наблюдается набухание всех клубочков,
утолщение стенок капилляров, сужение их просвета. Обращает на себя внимание
гиперклеточность клубочков за счет пролиферации, набухания эндотелиальных и
мезангиаль-ных клеток, а также инфильтрации капилляров моноцитами и нейтрофилами. Мезангиальный матрикс заметно увеличивается в объеме. Реже наблюдаются тромбозы петель капилляров и некрозы их стенки. В полости капсулы Шумлянского — Боумена в отдельных случаях могут формироваться полулуния, что
утяжеляет прогноз.
Иммунные комплексы выявляются на ранней стадии заболевания. Обычно их
число невелико, чаще всего в них обнаруживается иммуноглобулин G и комплементы. Они могут иметь вид бугров или располагаться в виде непрерывных линий. Депозиты локализуются субэпителиально. Увеличение мезангия ведет к сдавлению капилляров и сужению их просвета. Подоциты гипертрофируются, а их отростки
сглаживаются. Гломерулярная базальная мембрана становится вздутой, местами
фрагментированной. Иногда в ней выявляются разрывы и перфорации.
Клиническое течение. Заболевание чаще наблюдается у молодых мужчин.
Характеризуется внезапным началом, повышением температуры тела, недомоганием, тошнотой. Появляются симптомы, типичные для нефритического синдрома:
макрогематурия (моча становится цвета мясных помоев), олигурия, азотемия, гипертензия. Иногда обнаруживается протеинурия, гипокомпле-ментемия, повышение
титра антистрептолизина.
Исход острого гломерулонефрита различен: 1) выздоровление (80—90%); 2)
развитие быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита; 3) переход в хронический гломерулонефрит; 4) смерть в остром периоде вследствие
острой почечной недостаточности.
Острый гломерулонефрит, обусловленный эндогенными антигенами, чаще
наблюдается при системной красной волчанке. При этом уровень комплемента в
крови снижен, а в клубочках выявляются антиДНК-антитела. Морфологические изменения в почках аналогичны описанным. Наблюдается пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. Однако на уровне электронной микроскопии выявляются важные отличительные признаки. Так, иммунные депозиты при постстрептококковом остром гломерулонефрите локализуются субэпителиально, а при системной красной волчанке — субэндотелиально и в мезангии. Кроме того, иммунные комплексы при системной красной волчанке содержат иммуноглобулины различных классов: G, М, А, в то время как при постстрептококковом гломерулонефрите — только иммуноглобулин G. Острый диффузный гломерулонефрит является
лишь одним из вариантов гломерулонефритов, наблюдаемых при системной красной волчанке.
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Эта форма гломерулонефрита представляет собой полиэтиологический синдром, отличающийся от описанных форм гломерулонефритов своим злокачественным течением, экстракапиллярной локализацией патологического процесса. Клинически характеризуется развитием быстропрогрессирующей почечной недостаточности со смертельным исходом в течение недель или месяцев. Отличительной особенностью данного вида, гломерулонефрита является пролиферация клеток париетального эпителия капсулы Шумлян-ского — Боумена с образованием в большинстве клубочков инфильтрированных моноцитами и макрофагами характерных полулуний. Последние заполняют просвет капсулы и коллабируют капиллярные сети.
В зависимости от причин развития быстропрогрессирующий гломерулонефрит разделяют на три категории:
I.
Постинфекционный (постстрептококковый, вирусный).
II.
Ассоциированный с системными заболеваниями: системная красная
волчанка, полиартериит, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера.
III. Идиопатический, первичный.
В большинстве случаев в механизме развития синдрома важная роль принадлежит иммунным комплексам.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с синдромом
Гудпасчера, представляет собой классический вариант нефрита, при котором вырабатываются антитела, направленные против гломерулярной базальной мембраны.
Эти антитела выявляются в 95 % случаев и перекрестно реагируют также с базальной мембраной альвеол легких. В результате нарастающая почечная недостаточность сопровождается кровохарканьем. Может наблюдаться также перекрестная реакция с базальной мембраной канальцев.
При иммунофлюоресценции линейные депозиты иммуноглобулина G и комплемента СЗ обнаруживаются вдоль базальных мембран клубочков и альвеол. Триггер формирования антител против базальной мембраны неизвестен. Тяжелое повреждение гломерулярной базальной мембраны, накопление макрофагов, транссудация
фибриногена стимулируют образование полулуний. При идиопатическом быстропрогрессирующей гломерулонефрите в одной трети случаев депозиты обнаруживаются линейные и только на базальной мембране капилляров клубочков, в легких они
не выявляются. В другой трети депозиты иммунных комплексов имеют грануляр-
ный характер. В остальных случаях иммунные комплексы не определяются.
Патологическая анатомия. Визуально почки увеличены, бледные (большие
белые почки). Очень часто на их поверхности видны петехиальные кровоизлияния.
При микроскопии в клубочках, особенно при ассоциации с синдромом Гудпасчера,
обнаруживаются очаговые некрозы, диффузная или очаговая пролиферация эндотелиальных или мезангиальных клеток. Однако доминирует формирование полулуний
за счет пролиферации клеток капсулы Шумлянского — Боумена, заполняющих ее
полость. В конечном итоге развивается облитерация ее со сдавлением клубочков.
Между пролиферирующими клетками капсулы находится большое количество фибрина, который, по-видимому, играет немаловажную роль в образовании полулуний.
При электронной микроскопии выявляются четкие разрывы базальной мембраны. В
ряде случаев можно видеть субэпителиальные депозиты.
Клинически быстропрогрессирующий гломерулонефрит протекает как
нефритический синдром, но с более выраженной олигурией и азотемией. Гипертензия носит злокачественный характер. В 90 % случаев ввиду прогрессивно развивающейся почечной недостаточности необходимо проведение хронического диализа
или трансплантации почки.
ОЧАГОВЫЙ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Этот вид гломерулонефрита рассматривается отдельно, так как характеризуется отсутствием специфических клинических проявлений. В большинстве случаев
очаговый пролиферативный гломерулонефрит является вторичным и наблюдается
при некоторых системных заболеваниях, таких, как пурпура Шенлейна — Геноха у
детей, системная красная волчанка, узелковый периартериит. Очаговый пролиферативный гломерулонефрит описан также при инфекционном эндокардите, гранулематозе Вегенера, на ранней стадии синдрома Гудпасчера. Как и диффузный пролиферативный гломерулонефрит, является иммунокомплексной болезнью. Отличие заключается лишь в том, что иммунные комплексы локализуются в мезангии гломерул.
БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ
Болезнь Берже (синоним: IgA-нефропатия) относится к идиопатическому мезангиально-пролиферативному гломерулонефриту. Поражает детей и юношей. Основное клиническое проявление болезни — гематурия. В связи с чем это заболевание описывают как рецидивирующий гематурический синдром. Другие симптомы
острого гломерулонефрита отсутствуют. Заболевание возникает обычно в первые
два дня на фоне неспецифической инфекции верхних дыхательных путей, чаще вирусной этиологии. Мочевой синдром (гематурия) может исчезнуть в течение 2 нед.
Механизм развития болезни Берже связан с депозицией иммуноглобулина А в мезангии. Некоторые исследователи рассматривают IgA-нефропатию как вариант болезни Шенлейна — Геноха, при которой наблюдается не только поражение почек, но и
кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов.
При микроскопии изменения в почках вариабельны. В клубочках наблюдается
диффузная или сегментарная пролиферация мезангиальных клеток с возможным образованием полулуний. Депозиты иммуноглобулина А локализуются в мезангии,
часто с СЗ и пропердином. Иногда в депозитах можно обнаружить незначительное
количество иммуноглобулинов G и М. Ранние компоненты комплемента обычно от-
сутствуют. Наличие депозитов только в мезангии подтверждается и при электронной
микроскопии. В просвете канальцев видны эритроциты, эритроцитарные цилиндры.
В интерстиции небольшой отек.
Клинически заболевание характеризуется изолированной рецидивирующей
гематурией. Иногда наблюдается умеренная протеинурия.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Ознакомившись со всеми формами гломерулопатии, следует рассмотреть их
печальный исход — хронические гломерулонефриты, которые являются основной
причиной хронической почечной недостаточности с развитием уремии. Более 60 %
больных с диагнозом «хронический гломерулонефрит» необходимы гемодиализ или
трансплантация почки. Он развивается в исходе главным образом очагового гломерулосклероза, мембранозного и мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита.
Хронический гломерулонефрит чаще наблюдается в молодом и среднем возрасте.
Патологическая анатомия. В классическом варианте отмечается симметричное сморщивание почек. Поверхность их становится зернистой. Микроскопически во
всех случаях обнаруживается склероз гломерул и полости капсулы Шумлянского —
Боумена, иногда с полным гиалинозом клубочков. Облитерация клубочков является
завершающей стадией любой формы гломерулонефрита, что затрудняет определение
исходного патологического процесса в клубочках.
Следует подчеркнуть, что развивающийся склероз или гиалиноз клубочков
нарушает кровообращение между афферентными и эфферентными артериолами, со
вторичным повреждением клубочков, развитием интерстициального фиброза, атрофии канальцев с замещением их фиброзной тканью. В артериях среднего и мелкого
калибра утолщается стенка с сужением их просвета, в результате возникает вторичная гипертензия и атрофия паренхиматозных элементов почек. В интерстиции обнаруживается инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами. По мере прогрессирования патологического процесса поражаются все структурные компоненты почек, что
лежит в основе терминальной почечной недостаточности.
Клиническое течение. В большинстве случаев хронический гломерулонефрит
развивается исподволь и диагностируется на поздней стадии, при появлении лишь
признаков почечной недостаточности. У некоторых пациентов может развиться
нефротический или нефритический синдром. По мере облитерации клубочков блокируются пути для потери белка с мочой, что ведет к снижению выраженности
нефротического синдрома при прогрессировании болезни. Гипертензия становится
постоянным клиническим симптомом, так же как и гематурия. Макрогематурия
наблюдается редко.
Прогноз неблагоприятный. Неумолимо прогрессирующая уремия ведет к летальному исходу. Жизнь больных хроническим гломерулонефритом пролонгирует
диализ.