Общая характеристика работы - Научно
реклама
На правах рукописи Гордеева Маргарита Владимировна ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДЕФЕКТОВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ТРАНСПОЗИЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ 14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук Серов Роман Андреевич доктор медицинских наук профессор Ильин Владимир Николаевич Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович доктор медицинских наук, профессор Кокшенев Игорь Валериевич Ведущая организация – Федеральное Государственное Учреждение институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий Защита диссертации состоится «___»____________2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418 Москва, ул. Цюрупы, д.3 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.3 Автореферат разослан «______» ________________2009г. Ученый секретарь диссертационного совета, -3- доктор медицинских наук, Л.П.Михайлова Список сокращений: ТМА – транспозиция магистральных артерий ВПС – врожденный порок сердца МЖП – межжелудочковая перегородка ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки КП – конусная перегородка ПКТ – перегородочно-краевая трабекула КСМ – конусная сосочковая мышца ПЖ – правый желудочек ЛЖ – левый желудочек ПОПЖ – приточный отдел правого желудочка ВОПЖ – выводной отдел правого желудочка ПОЛЖ – приточный отдел левого желудочка ВОЛЖ – выводной отдел левого желудочка ООО – открытое овальное окно ОАП – открытый артериальный проток Ао – аорта ЛА – легочная артерия СЛА – стеноз легочной артерии ТК – трехстворчатый клапан МК – митральный клапан СМ – сосочковая мышца ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь (артерия) 1 СВ – первая септальная ветвь передней межжелудочковой артерии -4- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Транспозиция магистральных артерий (ТМА) является одним из наиболее частых и тяжело протекающих врожденных пороков сердца (ВПС) у новорожденных и пациентов 1-го года жизни, так как более 90% детей погибают в младенческом периоде. Своевременная дифференциальная диагностика ВПС - важнейшая задача специализированного кардиохирургического центра, поскольку она определяет прогноз, тактику консервативного и хирургического лечения этого заболевания (Бокерия Л.А., 2005). Опыт хирургической коррекции ТМА с различными типами дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП) охватывает период немногим более 30 лет (Kirklin J. et al., 1967; Lecompte Y. et al., 1981; Planche C. et al., 1993; Lacour-Gayet F., 1999; Kreutzer Ch., 2000). Фундаментальные работы по морфологии этого ВПС сделаны R.Van Praagh et al. (1964-1968); L.H.S. Van Mierop et al. (1971); R.H. Anderson et al. (1981-1998); H. Kurosava et al. (19851986); L. Houyel et al. (1994). В нашей стране исследование проблемы ТМА, включая клинику, диагностику и хирургическое лечение, проводилось сотрудниками НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - Б.А. Константиновым (1974), В. И. Бураковским и соавт. (1973-1975), В. В. Алекси-Месхишвили и соавт. (1985-1986), Г. Э. Фальковским и соавт. (1985). В настоящее время остается нерешенным ряд вопросов, связанных с хирургическим лечением ТМА, которые обусловлены морфологической вариабельностью этого порока сердца. Комплекс этих проблем можно объединить понятием «хирургическая анатомия ТМА». Ряд особенностей хирургической анатомии ТМА обусловливают коновентрикулярные дефекты (тип “malalignment”) - R.H. Anderson et al., 1983, H. Kurosava et al., 1986, M.H. Hoyer et al., 1992, которые в -5- русскоязычной литературе определяются как дефекты межжелудочковой перегородки, обусловленные «отклоненной» конусной перегородкой (Тума С. и соавт, 1990). Транспозиция магистральных артерий нередко (7-23%) сочетается с другими аномалиями сердца, такими как обструкция выводных отделов желудочков (Shaher R.M. et al., 1967; Vogel M. et al., 1984; Van Gils F.A.W et al., 1978; Piggot J.D. et al., 1987; Urban A.E. et al., 1991), обусловленная подклапанными и клапанными компонентами, патология предсердно-желудочковых клапанов (Aziz K.U. et al. 1979; De Vivie R. et al. 1989; Aoki M et al. 1990; Serraf A et al. 1996). Все перечисленные сочетанные аномалии создают дополнительные трудности при хирургической коррекции порока. Вместе с тем, анатомические особенности указанных аномалий изучены недостаточно глубоко. Хирургическую коррекцию порока резко затрудняет наличие множественных ДМЖП (Hoyer V.H et al., 1992; Moene R.J., 1985; Belli E et al., 1999), это связано прежде всего с тем, что ряд таких дефектов не диагностируется до операции и даже во время нее. При хирургической коррекции транспозиции магистральных артерий важно точно знать особенности архитектоники первой септальной ветви передней межжелудочковой коронарной артерии, чтобы не повредить ее при анатомической коррекции порока, и, в частности, при манипуляциях, связанных с закрытием дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Все сказанное свидетельствует о необходимости детального изучения морфологии ДМЖП во взаимосвязи с внутрижелудочковыми структурами (конусная перегородка, сосочковые мышцы и хорды предсердножелудочковых клапанов) и артериальными клапанами, учитывая также особенности морфогенеза этого порока, когда при сложных формах ТМА формируются двустворчатые полулунные клапаны со стенозом или напротив дилятацией одного из них, смещения фиброзных колец, добавочные мышечные структуры в конусном отделе и добавочные клапанные -6- образования трехстворчатого и митрального клапанов, нередко связанные с краями ДМЖП и участвующие в сужении выхода из желудочков ДМЖП (Serraf A. et al., 1993; Anderson R.H. et al, 2002). Цель исследования Изучить патоморфологию различных типов дефектов межжелудочковой перегородки при транспозиции магистральных артерий и сопутствующих им аномалий сердца. Задачи исследования 1. Изучить патологическую анатомию дефектов межжелудочковой перегородки при транспозиции магистральных артерий с выровненной и отклоненной конусной перегородкой относительно межжелудочковой перегородки. 2. Определить положение магистральных артерий между собой при различных типах дефектов межжелудочковой перегородки при транспозиции магистральных артерий. 3. Изучить аномалии строения митрального клапана и спектр изменений анатомии выводных отделов желудочков сердца при транспозиции магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки при отклоненной конусной перегородке относительно межжелудочковой перегородки (дефект типа “malalignment”). 4. Провести сравнительный анализ морфологии сердца при транспозиции магистральных артерий с подлегочным дефектом межжелудочковой перегородки и при аномалии Тауссиг-Бинга. 5. Изучить особенности анатомии первой септальной ветви передней межжелудочковой артерии при транспозиции магистральных артерий – уровень отхождения, положение в межжелудочковой перегородке и соотношение с дефектом межжелудочковой перегородки. 6. Разработать методические рекомендации к хирургической коррекции -7- этого врожденного порока сердца. Научная новизна Настоящая работа является первым комплексным морфологическим исследованием врожденного порока сердца – транспозиции магистральных артерий с интактной межжелудочковой перегородки, Впервые («malalignment»). анатомических межжелудочковой вариантов включая установлен этого перегородкой и дефектами коновентрикулярный спектр порока, и а и частота также сопутствующими аномалиями сердца. Проведен тип различных сочетание их с всесторонний анализ и количественная оценка особенностей анатомии транспозиции магистральных артерий в сочетании с различными типами дефектов межжелудочковой перегородки. Выявлены варианты отхождения и ветвления первой септальной ветви передней межжелудочковой межжелудочковой перегородки артерии, и ее расположения соотношения с в краями толще дефекта межжелудочковой перегородки при транспозиции магистральных артерий. На основе изучения морфологических особенностей определены дифференциально-диагностические критерии двух врожденных пороков сердца – транспозиции магистральных артерий в сочетании с подлегочным дефектом межжелудочковой перегородки и аномалии Тауссиг-Бинга. Научно - практическая значимость Выявленные в работе особенности анатомии сердца при транспозиции магистральных артерий с различными типами дефектов межжелудочковой перегородки позволяют более точно диагностировать этот врожденный порок и разработать более приемлемые варианты его хирургического лечения. Полученные данные по анатомии ТМА с ДМЖП могут быть использованы в курсах лекций и проведении практических -8- занятий на кафедрах патологической анатомии, кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии и на соответствующих кафедрах повышения квалификации врачей. По результатам исследования получены 20 свидетельств об официальной регистрации базы данных (№№ 2004620096 - 2004620108, №№ 2004620225 - 2004620231). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела подготовки специалистов и непрерывного образования и лаборатории по разработке стандартов и оптимизации лечебно-диагностического процесса в сердечно-сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Внедрение результатов исследования По результатам морфометрического исследования сердца при ТМА разработана база данных, используемая в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН для более точной диагностики разновидностей транспозиции магистральных артерий. Результаты исследования внедрены в преподавание сертификационных курсов для врачей и при подготовке академических ординаторов в НЦССХ им. Бакулева РАМН. Апробация результатов исследования Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV, V, VII и XI съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998, 2001, 2005, Новосибирск, 1999); III, IV, V, VII, VIII, IX, XII ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийскими конференциями молодых ученых (Москва, 1999, 2000, 2001, 2003, 2004, 2005, 2008); совместной научной конференции ассоциаций сердечно-сосудистых хирургов Украины и Российской Федерации "Экстренная кардиохирургия" (Киев, 2004); I Международном Симпозиуме «Двойное отхождение магистральных артерий от правого желудочка» (Москва, 2000); Международном симпозиуме «Новые перспективы в хирургическом лечении пациентов с транспозицией магистральных артерий» -9- (Москва, Российской 2005); межлабораторной научной конференции в Учреждении академии медицинских наук Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН (апрель, 2009). Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 работы в зарубежной печати, 1 публикация представлена в изданиях, включенных в утвержденный ВАКом “Перечень периодических изданий. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 30 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель включает 174 источника (19 отечественных и 155 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен обработан и проанализирован лично автором. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Материалом для исследования послужили 144 аутопсийных наблюдения больных, страдавших транспозицией магистральных артерий и аномалией Тауссиг-Бинга, и умерших в отделениях врожденных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева по различным причинам. ТМА с интактной межжелудочковой перегородкой (простая ТМА) была в 35 наблюдениях (24,3%) и в 92 – ТМА была в сочетании с ДМЖП (64%). В соответствии с морфологической классификацией ТМА (Hoyer M.H. et al., 1992) по положению конусной перегородки были выделены 2 большие группы ТМА с ДМЖП: с выровненной и отклоненной конусной перегородкой относительно гребня - 10 - межжелудочковой перегородки, при которой имеет место, так называемый, дефект типа «malalignment» ( «alignment» - выравнивание). Материал исследовали морфологически, макроморфометрически, рентгено-анатомически (наливка коронарных артерий рентгеноконтрастным раствором и препарирование). Для более детального изучения взаимоотношений анатомических структур выводного отдела ПЖ и в частности, конусной перегородки, мы использовали модифицированную нами методику, предложенную H. Kurosava et al. (1986). Количественный анализ проведен на 79 макропрепаратах сердца больных детей, умерших в возрасте до 12 мес. Анатомия первой септальной ветви (1 СВ) передней межжелудочковой артерии изучена на 21 макропрепарате сердца больных с ТМА и в сочетании с различными типами ДМЖП. Изучены уровень отхождения 1СВ от передней межжелудочковой артерии, расположение ее в межжелудочковой перегородке и типы ветвления, соотношение ее с краем ДМЖП. Результаты исследования и их обсуждение Из 127 наблюдений с транспозицией магистральных артерий ДМЖП выявлен в 92. При морфологическом анализе макропрепаратов сердца в этих случаях выявлено 5 типов ДМЖП, которые представлены в таблице 1. Таблица 1 межжелудочковой Распределение материала по типу дефекта перегородки при транспозиции магистральных артерий Показатели Тип ДМЖП Абсолют. Относит. (%) Перимембранозный Мышечный Подлегочный Подартериальный «АВК»-тип ВСЕГО 41 30 12 6 3 92 - 11 - 44 % 33% 13% 6% 3% 100% 17 наблюдений с аномалией Тауссиг- Бинга (отхождение аорты и легочной артерии от ПЖ с подлегочным ДМЖП) взяты для проведения дифференциальной диагностики с ТМА и подлегочным ДМЖП, так как этот порок характеризуется таким же типом ДМЖП. В 30 наблюдениях (33%) выявлены мышечные ДМЖП, в 16 (17%)– перимембранозные, в 27% (25 наблюдений) - коновентрикулярные ДМЖП типа «malalignment», в 12 (13%) – подлегочный, в 6 (7%)– подаортальный ДМЖП, и в 3 случаях (3%) ДМЖП типа атриовентрикулярного канала («АВК»-тип). Множественные ДМЖП выявлены в 28 наблюдениях (30,4%). При ТМА с мышечным ДМЖП множественные дефекты отмечены в 40% наблюдений (12 из 30), при ТМА с перимембранозным ДМЖП в 25% (4 из 16), при ТМА с подаортальным ДМЖП в 67% (4 из 6), при ТМА с подлегочным ДМЖП в 8% (1 из 12), при ТМА с ДМЖП типа ”malalignment” множественные ДМЖП встретились в 28% наблюдений (7 из 25). При ТМА с ДМЖП АВК-типа множественные дефекты не выявлены. Принимая во внимание то, что ТМА является пороком формирования конотрункуса, в развитиии которого возникают аномалии внутри септального пучка и конусной перегородки (КП), а также с учётом многообразия ДМЖП при ТМА, весь исследуемый материал был разделен на 3 основные группы. 1 группа - простая ТМА, 2 группа - ТМА с ДМЖП и выровненной КП относительно МЖП, 3 группа - ТМА с ДМЖП и невыровненной (отклоненной) КП. 1 группа (35 случаев) взята в качестве контрольной, так как МЖП в сердце при простой ТМА интактна и по своему строению напоминает МЖП в нормальном сердце. Во 2 группе ДМЖП напоминают обычные изолированные ДМЖП, где конусная перегородка выровнена относительно МЖП. В 3 группе выделены 2 подгруппы в зависимости от характера отклонения конусной перегородки – правостороннее (правопереднее, rightward), то есть в сторону правого желудочка и левостороннее - 12 - (лево-заднее, leftward), то есть в сторону левого желудочка. Исходя из особенностей формирования выводных отделов желудочков при ТМА, материал разделили на 6 групп (таблица 2). Таблица 2 Типы дефектов межжелудочковой перегородки в зависимости от структуры конусной перегородки ТМА+ДМЖП ТМА+ДМЖП Тип ТМА отклоненная КП выровненная правостороннее левостороннее Тип ДМЖП КП отклонение отклонение Перимембранозные 16 (4) - 33% 22 - 51% 8 (3) 14 (4) Мышечные 30 (12) - 61% 3 - 7% Типа «АВК» 3 - 6% Подаортальные 6 (4)-14% Подлегочные 12 (1) -28% Аномалия ТБ 17 (5) Всего (множ.)* 49 (16) 43 (17) *В скобках указано число наблюдений с множественными ДМЖП. **В таблицу включены сердца с аномалией Тауссиг-Бинга, для которой характерен подлегочный ДМЖП, при бивентрикулярной ЛА, то есть смещение клапана ЛА в сторону ПЖ и, следовательно, смещение КП вправо. Это сделано для того, чтобы провести сравнительное анатомоморфометрическое исследование этого порока сердца с ТМА и подлегочным ДМЖП. 1 группа. ТМА с интактной межжелудочковой перегородкой (группа сравнения). В 35 наблюдениях выявлена ТМА без ДМЖП - простая ТМА. В 33 сердцах (94%) имелось открытое овальное окно (ООО). Открытый артериальный проток отмечен в 30 наблюдениях (85%), в 5 наблюдениях (15%) он был закрыт. Предсердия в этих сердцах имеют нормальное строение, лишь в одном наблюдении отмечена юкстапозиция ушек. Инфундибулум морфологически правого желудочка располагается выше его приточной части, что приводит к право-переднему положению аорты. Ствол легочной артерии расположен параллельно восходящей аорте в задне-левой позиции и отходит - 13 - от морфологически левого желудочка, обеспечивая желудочково- артериальную дискордантность. При простой ТМА важной внутрисердечной структурой является конусная перегородка, которая расположена в месте деления перегородочнокраевой трабекулы на ее септальную и париетальную ветви. Эти элементы часто гипертрофированы. Со стороны левого желудочка важнейшим признаком порока является фиброзный контакт между клапаном легочной артерии и митральным клапаном, аналогичный фиброзному аортальномитральному контакту в нормальном сердце. В 33 наблюдениях аорта имела право-переднее положение по отношению к легочной артерии, в 2 (6%) – боко-бок справа. В 14 наблюдениях (40%) выявлены аномалии митрального клапана. 2 группа. ТМА с ДМЖП при выровненной конусной перегородке (49 наблюдений). В 16 наблюдениях (33%) в этой группе выявлен ДМЖП в мембранозной части МЖП (перимембранозный ДМЖП). Он имеет следующие границы: задний край всегда является фиброзным и представлен трехстворчато-митрально-легочным контактом, остальные края – мышечные: передний ограничен перегородочно-краевой трабекулой, верхний – конусной перегородкой, нижний – мышечными трабекулами МЖП. В 7 наблюдениях отверстие ДМЖП находилось в пределах мембранозной части МЖП. В 5 случаях ДМЖП имел расширение на приточную (синусную) часть перегородки (перимембранозно-синусный ДМЖП). В 2 сердцах этой группы ДМЖП расширялся на трабекулярную часть перегородки (перимембранознотрабекулярный ДМЖП). В 2 наблюдениях перимембранозный дефект распространялся на инфундибулярный (конусный, отточный) отдел перегородки (перимембранозно-инфундибулярный ДМЖП). В 4 наблюдениях в этой группе отмечены множественные ДМЖП. В этих случаях помимо основного перимембранозного дефекта имелись 2-3 небольших мышечных - 14 - дефекта (диаметром=2 мм) в трабекулярном (3 случая) или синусном отделе МЖП. ТМА с ДМЖП «АВК» - типа выявлены в 3 наблюдениях (6%). Это большой дефект, глубоко расширяющийся кзади на приточную часть перегородки, и прикрытый перегородочной створкой ТК. ТМА с мышечным ДМЖП. 30 наблюдений (61%) ТМА с ДМЖП, края которых представлены миокардом. Дефекты обнаружены во всех отделах мышечной МЖП. Приточные мышечные (субтрикуспидальные) дефекты встретились в 5 наблюдениях, отточные (конусные) - в 3. Еще в 3 наблюдениях обнаружен единственный центральный ДМЖП. Множественные трабекулярные ДМЖП (2 и более) выявлены в 12 сердцах. Диаметр этих ДМЖП составил 2-2,5 мм, и располагались они в разных отделах трабекулярной перегородки. Большинство сердец имели ДМЖП в верхушечной части МЖП, в 2 – ДМЖП располагались в приточной и верхушечной части МЖП, в 1 – только в приточной части (задние, базальные по J.W. Kirklin, 1993), в 1 – располагались только по переднему краю МЖП, в отточной части МЖП (передние), то есть в выводном отделе. 3 группа. ТМА с ДМЖП при невыровненной (отклоненной) конусной перегородке. Группа из 43 наблюдений ТМА с ДМЖП при отклоненной КП (тип “malalignment”) разделена на 2 подгруппы в зависимости от направления отклонения КП (1 – правостороннее отклонение КП, 2 – левостороннее отклонение КП). Частота различных типов ДМЖП представлена в таблице 3. В первой подгруппе – 23 сердца, из которых ДМЖП типа “malalignment” – 11 (8 перимембранозных и 3 с задним мышечным краем) и 12 – с подлегочным ДМЖП. Во второй подгруппе – 20 сердец, из которых типа “malalignment” - 14 и подаортальных – 6. Таблица 3 Типы дефектов межжелудочковой перегородки при транспозиции магистральных артерий с отклонением КП Тип ДМЖП 1 подгруппа 2 подгруппа правостороннее левостороннее отклонение КП отклонение КП Перимембранозные 8 (3)* 14 (4) Мышечные 3 - 15 - Подартериальные подЛА подАО Всего 12 (1) - 23 6 (4) 20 * В скобках дано количество наблюдений с множественными ДМЖП А) ТМА с правосторонним отклонением КП (23 наблюдения). ТМА с правым смещением КП характеризуется спектром ДМЖП от перимембранозного до подлегочного, в ряду которых находится дефект типа “malalignment” Его особенностью является смещение КП в сторону правого желудочка и образование разобщения (борозды) между септальной ветвью и трабекулярной перегородкой (передне-нижний край дефекта). Выраженное смещение КП сопровождается значительным разобщением септального продолжения с правой поверхностью трабекулярной перегородки и образованием подлегочного ДМЖП. Со стороны левого желудочка при ТМА с подлегочным ДМЖП обязательно наличие хотя бы минимального митрально-полулунного фиброзного контакта. Эту форму ТМА с подлегочным ДМЖП можно рассматривать как переходную к аномалии Тауссиг-Бинга. При которой неабсорбированная левая часть септального пучка формирует разобщение (дисконтакт) митрального и легочного клапанов, то есть подлегочный конус. Таким образом, эти данные демонстрируют, что при ТМА с подлегочным ДМЖП встречаются препараты сердца, практически идентичные по внутренней анатомии с аномалией Тауссиг-Бинга, инственным отличием которых является наличие или отсутствие митрально-легочного фиброзного контакта. В 11 сердцах из 23-х ДМЖП имел типичную локализацию в перимембранозной области, в 3 из них имелся мышечный задне-нижний край. Сужение выхода из ПЖ образуется отклонением КП в сторону свободной стенки ПЖ, за счет ее гипертрофии, мышечным подклапанным кольцом, аномальными хордами ТК, крепящимися к КП, в результате наличия двустворчатого аортального клапана. В 3 наблюдениях отмечена гипоплазия ПЖ. Коарктация аорты встретилась в 4, а - 16 - гипоплазия дуги аорты – в 2 наблюдениях. Аномалии ТК выявлены в 5 наблюдениях, аномалии МК – в 6 наблюдениях. Б) ТМА с левосторонним отклонением конусной перегородки (20 наблюдений). В этой подгруппе отмечены следующие особеннности ДМЖП: ДМЖП часто граничит со створкой аортального клапана (верхний его край с задней створкой), передне-латеральная мышца выражена и сливается с конусной перегородкой, устье легочной артерии смещено кзади, при незначительном смещении КП влево легочное устье располагается между передне-латеральной мышцей слева и конусной перегородкой справа, имеется не только гипоплазия КП, но и отсутствие септального пучка ПКТ. Множественные ДМЖП были в 4 наблюдениях с перимембранозным ДМЖП (20%) и в 4 - с подаортальным ДМЖП (67%). Сужение ВОЛЖ (см. табл. 4) в 14 наблюдениях формировалось самой конусной перегородкой, отклоненной в лево-заднем направлении, двустворчатым клапаном ЛА, имевшимся в 7 наблюдениях, фиброзными валиками или мембраной (4 случая), а также за счет прикрепления передней створки МК к конусной перегородке, добавочными фиброзными подклапанными структурами, дополнительной тканью створок АВ-клапанов.. В половине наблюдений смещения КП влево (n=11) обструкция выхода из ЛЖ была сочетанной – подклапанной и клапанной. Структурные компоненты обструкции включали более чем в половине случаев: двустворчатый клапан ЛС (50%) с дисплазией створок, подклапанный фиброзный валик или мембрану (50%), подклапанный фиброзно-мышечный тоннель (20%), сочетание клапанных и подклапанных компонентов сужения. Помимо этого нами выявлены: порок развития перегородочной створки трехстворчатого клапана, напрямую соединенной с фиброзным кольцом легочного клапана (n=1), который не описан ранее в литературе; добавочная клапанная створка с основанием на передне- - 17 - перегородочной комиссуре ТК, свободно перемещаемая кровотоком в просвет ВОЛЖ (n=1). Таблица.4 Типы стеноза выводного отдела левого желудочка при транспозиции магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки и левосторонним отклонением КП Тип ДМЖП Перимембраноз Подаорталь Тип ный ный сужения ВОЛЖ N=14 N=6 Клапанный (двухстворч. ЛА) 7 3 Клапанный+подклапанный (двустворч. ЛА + фиброзная мембрана/ туннель) Подклапанный фиброзномышечный тоннель Подклапанная фиброзная мембрана 8 3 2 2 8 2 Помимо ДМЖП при этих пороках встречаются: юкстапозиция предсердных ушек (3 случая), сужение выхода из ЛЖ (9), смещение клапанного кольца ЛА кзади (3), верхомсидящий ТК (2), праволежащая дуга аорты (1). Аномалии митрального клапана отмечены во всех (100%) сердцах с левосторонним смещением КП, они проявляются: выраженным недоразвитием и/или резкой гипертрофией, увеличением числа передней и задней групп сосочковых мышц МК (в т.ч. по типу «парашютообразного» - 1 наблюдение), либо недифференцированными сосочковыми мышцами; расщеплением передней створки МК с «верхомсидящим» («Straddling») клапаном, ротацией клапана, удвоением отверстия МК, мускуляризацией передней створки МК. Во всех 6 наблюдениях с подаортальным ДМЖП выявлены аномалии ТК и МК. В 2-х – двухстворчатый клапан ЛА, в 3 – сочетание клапанного и подклапанного - 18 - стеноза ЛА. В 4 из 6 случаев имелись множественные ДМЖП. При ДМЖП типа «malalignment» в 5 наблюдениях отмечена патология ТК. «Верхомсидящий» ТК выявлен в 2 случаях. Таким образом, левое отклонение КП обусловливает различную степень сужения выводного отдела ЛЖ, что ведет к клапанному и/или подклапанному сужению ЛА, гипоплазии или стенозу клапана ЛА. Во всех сердцах с субаортальным дефектом наблюдался «overriding» (наезжание) клапана аорты над МЖП и гипоплазия КП, что совпадает с данными Wernovsky G. (1990), Ueda M. (1985), Kandeel M. (1995), кроме того в нашем исследовании выявлено, что этот тип ДМЖП часто сопряжен с множественными трабекулярными дефектами. Согласно результатам нашего исследования можно утверждать, что при транспозиции магистральных артерий дефекты могут локализоваться в любой части межжелудочковой перегородки. Однако нами также установлено, что имеются ДМЖП характерные только для ТМА – это ДМЖП типа «malalignment», которые образуются в результате неполного сращения септального пучка перегородочно-краевой трабекулы с межжелудочковой перегородкой, при этом основные морфологические особенности ДМЖП при полной ТМА связывают с разным направлением (правым или левым) отклонения КП от межжелудочковой перегородки. В результате наибольшего разобщения названных выше структур возникают подартериальные ДМЖП. Множественные ДМЖП выявлены в 30% всех наблюдений ТМА с ДМЖП, однако мы не выделили отдельную группу исследования с множественными ДМЖП, так как в каждой группе ТМА с ДМЖП, представленных в нашем исследовании, существуют характерные особенности анатомии сердца независимо от наличия дополнительных дефектов. Так, например, множественные трабекулярные ДМЖП могут иметь место при выровненной конусной перегородке, когда выводной отдел и - 19 - мембранозная часть МЖП интактны, но могут сочетаться и с большим конусным, или подлегочным дефектом, и сопровождаться выраженными морфологическими изменениями в выводном отделе ПЖ. При подаортальном ДМЖП и гипоплазии конусной перегородки в 67% случаев выявлены множественные ДМЖП. Морфометрическое исследованиие сердца при ТМА с различными типами ДМЖП. Сравнительная анатомия ТМА с подлегочным ДМЖП и аномалии Тауссиг-Бинга. Большинство исследователей рассматривают аномалию Тауссиг-Бинга в одном ряду с другими врожденными пороками конотрункуса, имеющими сходные с ней гемодинамические характеристики, в частности, с транспозицией магистральных артерий (ТМА), характеризующейся наличием подлегочного ДМЖП (Hoyer V.H. et al., 1992) или «ложной» аномалии Тауссиг-Бинга (Kurosava H. et al., 1986). Трудность различения этих двух разновидностей порока связана с тем, что для них характерен подлегочный ДМЖП (отточный, или коновентрикулярный ДМЖП), и некоторыми авторами они рассматриваются как очень близкие по эмбриогенезу и морфологии пороки сердца. Однако ни в одном исследовании не имеется конкретных критериев для разграничения двух названных ВПС. Выполняя поставленную цель - сравнение морфологии сердца с аномалией Тауссиг-Бинга и ТМА с правым смещением конусной перегородки и подлегочным ДМЖП – мы выполнили сравнительное анатомическое исследование на 79 препаратах сердца с ТМА, которые были разделены на 5 групп: 1 - простая ТМА (n=25) – сравнительная группа; 2 - ТМА с перимембранозным ДМЖП и выровненной КП (n=15); 3 - ТМА с левосторонним отклонением КП (n=15); 4 - ТМА с правосторонним отклонением КП (n=12); 5 - Аномалия Тауссиг-Бинга (n=12). При помощи морфометрического исследования были изучены линейные параметры желудочков сердца согласно схеме, приведенной в главе «Материал и - 20 - методы». В таблице 5 представлены основные морфометрические характеристики сердца с ТМА и перечисленными видами ТМА. Таблица 5 Соотношения основных анатомических характеристик сердца при различных видах ТМА и аномалии Тауссиг-Бинга Тип КП/ВОПЖ АоКП/АО- АоАо-ТК/ ЛА/Ао ТМА КСМ/ КСМ ТК/ВОПЖ Ао-МК ВОПЖ 1 (n=25) 2 (n=15) 3 (n=15) 4 (n=10) 5 (n=10) 0.26±0.06 1 0.24±0.05 0.62±0.09 1.03±0.13 0.25±0.04 0.24±0.05 1.12±0.3 0.29±0.07 0.9±0.32 1.1±0.1 0.07±0.03 0.3±0.1 0.35±0.15 0.25±0.05 0.95±0.35 0.5±0.08 0.2±0.05 0.2±0.07 1.1±0.2 0.24±0.05 0.68±0.1 1.3±0.3 0.20±0.1 0.33±0.1 0.70±0.3 0.30±0.07 0.90±0.14 1.4±0.2 Средние показатели длины конусной перегородки в 1 и 2 группах практически равны (0.25 и 0.24, p<0.05), то есть во 2 группе (ТМА с ДМЖП и выровненной КП) достоверно не меняется по сравнению с простой ТМА. Во 2 группе соотношение КП/Ао-КСМ по сравнению с 1 группой чуть больше (в 1.12 раза, p<0.05), что объясняется, по-видимому тем, что в некоторых сердцах при ДМЖП конусная сосочковая мышца располагалась не на границе трабекулярного и выводного отделов, а ближе к аортальному клапану, то есть на конусной перегородке. Почти втрое меньше эти показатели (КП/ВОПЖ=0,07 p<0.02, и КП/Ао-КСМ=0,35 p<0.05) в 3 группе (при левостороннем смещении КП), что свидетельствует ее гипоплазии. В противоположность к этому, в 4 и 5 группах (при правостороннем смещении - 21 - КП и аномалии Тауссиг-Бинга) средняя ее величина не отличалась в обеих группах (соотношение КП/ВОПЖ=0,2 p<0.05). Соотношение диаметров аорты и легочного стола (6 колонка) в 1 и 2 группе приближается к 1 (1,03 и 1,1 p<0.05), так как при простой и ТМА с ДМЖП и выровненной КП почти не выявлено стенозов выводных отделов желудочков. В противоположность этому, при левостороннем смещении КП (3 группа) этот показатель равен 0,5 (p<0.02), потому что в половине случаев имелся стеноз клапана ЛА. В 4 и 5 группах это соотношение составляет 1,3 и 1,4 соответственно (p<0.02). Это связано с тем, что при правом смещении КП и подлегочном ДМЖП имеется хороший свободный выход в ЛА, а выход в аорту затруднен за счет подклапанных и/или клапанных компонентов. Соотношение линейных размеров (Ао-ТК/Ао-МК), характеризующее степень удаленности аортального клапана (его ротацию, или ротацию конотрункуса) определяется различным положением аортального и легочного клапанов относительно друг друга. Позиция аортального клапана в отношении легочного меняется в зависимости от разворота трункуса. В нашем исследовании выявлены следующие варианты положения клапана аорты по отношению к клапану ЛА: в 75% право-переднее (D-A), в 12% бок-о-бок, аорта справа (D-SbS), право-заднее (D-P) в 8%, левопереднее (A-L) в 1,5%, переднее (А) в 3,5% и заднее (Р) не выявлено ни в одном случае. При любом типе ДМЖП при ТМА преобладает положение аорты справа и спереди. Для смещения КП вправо характерно и движение аортального клапана кзади, то есть если при несмещенной КП положение аорты бок-о-бок отмечается лишь в единичных случаях, то при правостороннем отклонении КП и ДМЖП типа «malalignment» положение аорты бок –о-бок в 40%, а в 10% случаев уже имеется задннее положение. При большем смещении КП и подлегочном ДМЖП положение аорты бок-о-бок в 17% и в 33% право-заднее. При ДМЖП типа «malalignment» с левосторонним смещением КП и при более выраженном смещении КП (подаортальный - 22 - ДМЖП) конус смещается кпереди и возникает А-ТМА в 13% и 50% случаев соответственно. Но в этой группе преобладает право-переднее положение аорты (87%). Положение магистральных артерий друг относительно друга отражают природу ТМА и являются диагностическими критериями ряда ее типов. Особенности анатомии первой септальной ветви ПМЖВ при ТМА При ТМА начало и ветвление от ПМЖВ первой септальной артерии достаточно определены и предсказуемы. При простой ТМА начало первой септальной ветви от ПМЖВ во всех случах проекционно было на 5-9 мм ниже основания левой створки клапана ЛА. При ТМА с перимембранозным, подлегочным и мышечным типах ДМЖП первая септальная артерия начиналась от ПМЖВ на 5-12 мм ниже основания левой створки клапана ЛА (69%) и при ТМА с подаортальным и множественными ДМЖП она отходила от ПМЖВ непосредственно ниже основания левой створки клапана ЛА (31%). При ТМА первая септальная артерия практически в половине случаев (48%) следует к основанию конусной сосочковой мышцы, как стволовой тип ветвления; в 33% как бифуркационный и в 19% как рассыпной тип ее ветвления. При ТМА положение первой септальной артерии изменяется в зависимости от типа ДМЖП, но тип ветвления первой септальной артерии не имеет определенной связи с типом ДМЖП. Ближе всего к краю дефекта была расположена первая септальная артерия при подлегочном типе ДМЖП (1-2мм ниже дефекта), заметно удалена эта артерия от нижнего края перимембранозного (на 3-5мм) и промежуточное положение этой артерии было определено при подаортальном ДМЖП (на 2-3мм ниже края дефекта). ВЫВОДЫ 1. В 33% наблюдений при транспозиции магистральных артерий выявлены мышечные дефекты межжелудочковой перегородки, но характерным только для этого порока является: коновентрикулярный дефект - 23 - типа «Malalignment», встречающийся в 27% наблюдений. В 30% наблюдений транспозиции магистральных артерий выявлены множественные дефекты, треть которых располагается в трабекулярном отделе межжелудочковой перегородки. 2. При транспозиции магистральных артерий позиция аортального клапана по отношению к легочному меняется в зависимости от разворота конотрункуса. Были выявлены следующие варианты его положения: в 75% наблюдений право-переднее, в 12% - бок-о-бок справа, в 8% - право-заднее, в 3,5% - переднее и в 1,5% - лево-переднее. Заднее положение клапана аорты при полной транспозиции магистральных артерий не выявлено. 3. При простой транспозиции магистральных артерий митральный клапан имеет аномальное строение в 40% наблюдений, а при транспозиции магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки - в 100%. При дефектах типа «malalignment» или подартериальном, как правило, наблюдаются выраженные изменения в структуре клапанного и подклапанного аппарата митрального клапана, поскольку при формировании этих дефектов всегда участвует конусная перегородка и непосредственно связанные с ней структуры (передне-латеральный мышечный пучок). 4. Первая септальная ветвь передней межжелудочковой артерии при транспозиции магистральных артерий в 19% наблюдений отходит на уровне полулунных клапанов и в 81% - ниже их уровня. Существуют 3 типа ветвления первой септальной ветви в межжелудочковой перегородке – стволовой (48%), бифуркационный (33%) и рассыпной (19%). 5. В отличие от транспозиции магистральных артерий с подлегочным дефектом межжелудочковой перегородки, при аномалии Тауссиг-Бинга: расстояние от аорты до митрального клапана в 1,3 раза достоверно больше; относительная длина конусной перегородки в 1,5 раза достоверно меньше; положение аорты бок-о-бок является преобладающим. - 24 - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании пациентов с транспозицией магистральных артерий следует иметь в виду, что в 33% наблюдений ДМЖП локализуется в перимембранозной части межжелудочковой перегородки, в 27% дефекты коновентрикулярные типа «Malalignment», в 23% дефект располагается в мышечной части межжелудочковой перегородки. При отклоненной конусной перегородке наблюдается многообразие морфологических форм ДМЖП (распространение на приточную, трабекулярную или конусную часть), наличие второго мышечного ДМЖП в приточной трабекулярными части, ДМЖП, сочетание которые с множественными предпочтительнее закрывать чреспредсердным или чрезлегочным доступами. 2. При ТМА и ДМЖП типа «malalignment» правостороннее смещение конусной перегородки образует пространственное расхождение конусной и мышечной перегородок в области передне-верхнего края дефекта, что может технически затруднять закрытие таких ДМЖП, поэтому пластику ДМЖП целесообразно производить через легочную артерию. 3. При коррекции ТМА с подаортальным ДМЖП и, особенно, при сочетании с множественными трабекулярными ДМЖП лучше использовать доступ через клапан аорты или внутрижелудочковый тоннель. 4. При диагностике ТМА с ДМЖП и отклоненной конусной перегородкой (тип «malalignment», подлегочный, подаортальный ДМЖП) всегда необходимо исследовать митральный клапан, так как в 100% наблюдений встречаются гемодинамически значимые изменения его структурных компонентов. - 25 - 5. Для избежания травмы первой септальной артерии ПМЖВ при коррекции ТМА с ДМЖП (особенно при артериальном переключении) следует принимать во внимание, что в 19% случаев она отходит на уровне фиброзного кольца. В межжелудочковой перегородке первая септальная артерия в 48% случаев следует до основания конусной сосочковой мышцы одним стволом. Ближе всего к краю ДМЖП первая септальная артерия расположена при подлегочном дефекте. Список опубликованных научных работ по теме диссертации. 1. М.В.Гордеева, «Морфология ДМЖП при транспозиции магистральных артерий (ТМА)». // Материалы Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. - с.311. 2. М.В.Гордеева, «Особенности морфологии желудочков и артериальных клапанов при транспозиции магистральных артерий с ДМЖП при выровненной и невыровненной (Malalignment) конусной перегородке». // Материалы Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999.- с.140. 3. М.В. Гордеева, Р.А.Серов, В.Н. Ильин, «Особенности анатомии ДМЖП и полулунных клапанов при ТМА с невыровненной конусной перегородкой». // Материалы Пятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Новосибирск, 1999.- с.12. 4. М.В. Гордеева, «Морфология транспозиции магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки типа «мalalignment». //Материалы Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2000.- с. 215. 5. М.В. Гордеева, «Анатомические особенности транспозиции магистральных артерий с правым отклонением конусной перегородки и аномалии Тауссиг-Бинга». // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, №3. Москва, 2001.- с.220. 6. М.В. Гордеева, «Особенности анатомии транспозиции магистральных артерий с перимембранозным ДМЖП при смещенной конусной перегородке». // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов т.2, №6. Москва, 2001.- с.301. - 26 - 7. M.В. Гордеева, А.Ф. Синев, Р.А. Серов, В.Н. Ильин «Анатомические варианты первой септальной ветви ПМЖВ при транспозиции магистральных артерий». // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Седьмой Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003.- т.4, №6.с.202. 8. М.О. Лозиков, М.В. Гордеева, А.Ф. Синев, В.Н. Ильин «Аномалии полулунных клапанов и сужение выходных отделов желудочков при транспозиции магистральных артерий (ТМА)» // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Седьмой Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003.- т.4, №6.с. 13. 9. М.В.Гордеева, А.Ф.Синев, Р.А.Серов, В.Н.Ильин Особенности анатомии первой септальной ветви передней межжелудочковой ветви при транспозиции магистральных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2004. - №6. - с.48-52. 10.М.В.Гордеева, А.Ф.Синев, В.Н.Ильин, М.А.Сазоненков «Изменения структурных компонентов митрального клапана при простой транспозиции магистральных артерий и при сочетании ее с дефектом межжелудочковой перегородки». // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Восьмой Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004.- т.5, №5.- с. 22. 11.М.В.Гордеева, М.О.Лозиков, А.Ф.Синев, Р.А.Серов, В.Н.Ильин «Топографоанатомические вариации первой септальной артерии при транспозиции магистральных артерий» // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Восьмой Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004- т.5, №5.с.13. 12.О.Лозиков, М.В.Гордеева, А.В.Соболев, «Особенности сужений выводного отдела левого желудочка и/или аномалий клапана легочного ствола при транспозиции магистральных артерий» // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Восьмой Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004.- т.5, №5.- с. 399. 13.М.В.Гордеева, М.О.Лозиков, М.Я.Сметанина, А.Ф.Синев, В.Н.Ильин «Особенности отхождения и ветвления первой септальной артерии при транспозиции аорты и легочной артерии». // «Серцево-судинна - 27 - хiрургия». Сборник научных трудов Ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины, Киев 2004, выпуск 12, ч. 1 «Экстренная кардиохирургия, с.72-75. 14.А.Ф.Синев, М.В.Гордеева, М.Я.Сметанина, М.О.Лозиков, А.В.Винокуров, «Формы аномалий клапанного аппарата и отделов оттока желудочков сердца при желудочково - артериальной дискордантности». // «Серцево-судинна хiрургия». Сборник научных трудов Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев 2004, выпуск 12, ч. 2 «Iншi проблеми кардiохiрургii», с.357-359. 15. М.В.Гордеева, Ю.С.Басараб, А.В.Винокуров, А.Ф.Синев, Р.А.Серов, В.Н.Ильин, «Особенности хирургической анатомии транспозиции магистральных артерий с подлегочными дефектами и аномалии Тауссиг-Бинга». Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, Сердечнососудистые заболевания. 9 Ежегодная Сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2005.- т.6, №3.- с.8. 16.А.Бокерия, О.А.Махачев, М.В.Гордеева, М.С.Панова, Т.Ю.Лосевская, «Вес сердца при транспозиции магистральных артерий и аномалии Тауссиг-Бинга» // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Девятой Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2005.- т.6, №3.- с.191. 17.А.Бокерия, О.А.Махачев, М.В.Гордеева, М.С.Панова, Т.Ю.Лосевская, Р.А.Серов, В.Н.Ильин «Результаты количественной оценки некоторых параметров сердца при простой транспозиции магистральных артерий». // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Одиннадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 2005.- т.6, №5.- с. 19 18.М.В.Гордеева, А.Ф.Синев, «Анатомические особенности митрального клапана и выводного отдела левого желудочка при транспозиции магистральных артерий с ДМЖП и при сочетании с левосторонним смещением конусной перегородки» // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатой Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2008- т.9, №3.с. 184. 19.М.В.Гордеева, А.Ф.Синев, Р.А.Серов, «Анатомические особенности выводного отдела правого желудочка сердца при транспозиции магистральных артерий с некоторыми типами ДМЖП и при аномалии Тауссиг-Бинга»//Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатой Ежегодной Сессии - 28 - НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2008.- т.9, №3.- с. 186. Соискатель М. В. Гордеева Выражаю глубокую благодарность моим учителям д.м.н. Р.А. Серову и д.м.н., профессору В.Н. Ильину, главному научному сотруднику лаборатории патологической анатомии с прозектурой д.м.н. А.Ф. Синеву и руководителю лаборатории по разработке стандартов и оптимизации лечебно-диагностического процесса в сердечно- сосудистой хирургии НЦССХ им. Бакулева д.м.н. О.А. Махачеву за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы. Искреннюю признательность выражаю всем сотрудникам лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева за понимание и повседневную помощь, которую они оказывали при выполнении научной работы. - 29 -
