Декомпрессивно-стабилизирующие операции с выполнением

Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального
агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
(ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
С ВЫПОЛНЕНИЕМ ЗАДНЕГО МЕЖТЕЛОВОГО СПОНДИЛОДЕЗА
(Медицинская технология)
Новосибирск , 2009 г.
2
3
4
АННОТАЦИЯ
Предлагается усовершенствованная технология «Декомпрессивностабилизирующие операции с выполнением заднего межтелового
спондилодеза» как способ хирургического лечения дегенеративных
поражений и нестабильных повреждений поясничного отдела позвоночника
– декомпрессивно-стабилизирующие операции с выполнением заднего
межтелового спондилодеза. При наличии дегенеративного стеноза
позвоночного канала или грыжи межпозвонкового диска, особенно
секвестрированной, показана декомпрессивная или декомпрессивностабилизирующая
операция
из
заднего
доступа.
Выполнение
декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств из заднего доступа
позволяет осуществлять как полноценную ревизию и декомпрессию нервнососудистых образований позвоночного канала, так и стабилизацию
поражённого позвоночного сегмента.
Медицинская технология предназначена врачам-нейрохирургам,
травматологам-ортопедам
для
использования
в
условиях
специализированных отделений.
Требования к квалификации: высшая квалификационная категория, стаж
по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации
в количестве не менее 72 часов с целью освоения технологии на базе ФГУ
«ННИИТО Росмедтехнологий» (630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.
Тел. 8-(383)-224-54-74.
Авторы медицинской технологии:
- главный научный сотрудник, профессор, д.м.н. А.Е. Симонович,
- старший научный сотрудник, к.м.н. А.А. Байкалов,
- врач-нейрохирург, к.м.н. А.В.Крутько,
- врач-нейрохирург С.П.Маркин.
Разработчик: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».
Заявитель: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».
Рецензенты:
Долженко Д.А. – д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии Новокузнецкого
ГИУВа, заведующий нейрохирургическим отделением Алтайской краевой
больницы;
Дралюк М.Г. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии и
неврологии ИПО Красноярского ГМУ.
5
ВВЕДЕНИЕ
Дегенеративные поражения позвоночника занимают первое место
(41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорнодвигательной системы [1,2]. Одними из распространённых проявлений
дегенеративных поражений позвоночника являются стенозы позвоночного
канала с компрессией нервно-сосудистых образований, нередко на
протяжении двух и более позвоночных сегментов, грыжи межпозвонковых
дисков, сегментарная нестабильность. Это обстоятельство диктует
необходимость широких декомпрессивных вмешательств на задних
структурах позвоночника. Однако, хорошо известно, что ляминэктомия,
грубо нарушающая анатомию и биомеханику позвоночника, нередко
приводит к развитию синдрома ляминэктомированного позвоночника. В
основе этого синдрома лежат следующие механизмы: появление или
усугубление сегментарной нестабильности оперированного отдела
позвоночника, возникновение различных его деформаций, рубцово-спаечные
изменения в эпидуральном пространстве, которые приводят к вторичному
поражению спинного мозга и его корешков [3,4,5,6].
Для предупреждения указанных побочных эффектов целесообразно
сочетание декомпрессивных операций со стабилизацией позвоночника из
заднего доступа. Применительно к спондилодезу сочетание терминов
“задний” и “межтеловой” может показаться противоречивым, поскольку в
отечественной литературе межтеловой спондилодез принято было называть
передним, а под задним спондилодезом обычно подразумевали фиксацию
позвоночника за его задние элементы. На наш взгляд, деление межтелового
спондилодеза на передний и задний является более точным, так как отражает
не только вид стабилизации позвоночника (межтеловой), но и хирургический
доступ, из которого проводится вмешательство. Это обстоятельство
немаловажно для определения хирургической тактики и планирования
операции. При дегенеративных поражениях поясничного отдела
позвоночника передний хирургический доступ в ряде случаев, особенно при
стенозе позвоночного канала, ограничивает возможность проведения
декомпрессии нервно-сосудистых образований. В свою очередь, задний
поясничный доступ позволяет осуществить полноценную ревизию и
адекватную декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного
канала, что при дополнении межтеловым спондилодезом определяет
преимущества данного вида хирургических вмешательств.
Хирургическая техника межтелового спондилодеза неоднократно
изменялась и совершенствовалась. Благодаря появлению в 80–90-х годах ХХ
столетия новых технологий, в том числе и с использованием межтеловых
фиксаторов и кейджей, широкое распространение получила операция,
которая в зарубежной литературе обозначается как задний поясничный
межтеловой спондилодез (PLIF – Posterior Lumbar Interbody Fusion).
На протяжении почти сорока последних лет показания к выполнению
заднего поясничного межтелового спондилодеза, сформулированные Cloward
6
[7] – "поясничные боли в результате дегенеративного поражения
межпозвонкового диска с наличием или без ишиалгии", – оставались без
изменения. С углублением знаний о многообразии проявлений
дегенеративных поражений позвоночника и совершенствованием способов
их диагностики показания для этого вмешательства стали определяться более
четко и дифференцированно. Не подлежит сомнению, что показания к
заднему поясничному межтеловому спондилодезу должны определяться
спецификой дегенеративного или травматического поражения позвоночника:
наличием дегенеративного стеноза позвоночного канала, сегментарной
нестабильности, а также дискогенной компрессии нервно-сосудистых
образований позвоночного канала [8]. Таким образом, для выбора
оптимального способа хирургического вмешательства необходима чёткая
диагностика морфологического субстрата клинической симптоматики, на
устранение которой направлена операция.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1)
компрессионные корешковые и рефлекторные вертеброгенные
синдромы, обусловленные грыжей или протрузией межпозвонкового диска в
сочетании с сегментарной нестабильностью;
2)
компрессионные корешковые и рефлекторные вертеброгенные
синдромы, обусловленные центральным, латеральным и фораминальным
дегенеративным стенозом позвоночного канала в сочетании с сегментарной
нестабильностью;
3)
рецидивы ирритативных и компрессионных корешковых синдромов
после задних декомпрессивных операций, в том числе после удаления грыж
межпозвонковых дисков;
4)
необходимость обширной, нарушающей стабильность позвоночного
сегмента резекции элементов заднего опорного комплекса при
декомпрессивных операциях на позвоночном канале;
5)
вертеброгенные болевые и неврологические синдромы при
спондилолистезе (задний межтеловой спондилодез может выполняться и как
альтернатива переднему) в сочетании с транспедикулярной фиксацией;
6) нестабильные повреждения поясничных позвонковых сегментов типа «В»
и «С».
7
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1)
инфекционные
и
онкологические
поражения
в
области
предполагаемого хирургического вмешательства;
2)
тяжелые формы остеопороза;
3)
острые и хронические заболевания или грубые врожденные изменения
внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции
или проведения медикаментозной терапии.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Системы и имплантаты для фиксации позвоночника:
имплантаты для спинальной хирургии, остеосинтеза производства
ZIMMER GmbH, Швейцария, регистрационное удостоверение ФС
№2004/1622;
- имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими
инструментами для их установки производства Medtronic Sofamor Danek, Inc,
США, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/694;
- комплект пористых имплантатов из никелида титана для коррекции и
стабилизации позвоночника при дегенеративных поражениях, деформациях и
травме КИнтКП-01-«НИИТО» производства ООО «НИТЕК», Новосибирск,
Россия; регистрационное удостоверение № ФС 02032005/3346-06 (Рис. 1);
комплект имплантов-эндофиксаторов для репозиции и фиксации при
повреждениях и заболеваниях позвоночника КИЭ-«НОВО», ООО «НИТЕК»,
Новосибирск, Россия, регистрационное удостоверение МЗ РФ №
29/1202020201/2886-01;
- система межпозвонковая раздвижная "B-TWIN" (имплант "B-TWIN",
устройство для его установки "B-TWIN") производства фирмы "Disc-O-Tech
Medical Technologies Ltd.", Израиль; регистрационное удостоверение МЗ №
2003/1032;
- иные аналогичные системы и имплантаты, разрешенные к применению в
Российской Федерации.
2.
Аппарат мобильный хирургический рентгеновский SXT-1000A
(Clearscore 1000) Toshiba Medical Systems Corporation, Япония;
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1757; иные аналогичные
рентгеновские аппараты, разрешенные к применению в Российской
Федерации.
3.
Томограф рентгеновский компьютерный модели «Aquilion Multi»
фирмы Toshiba Corporation, Toshiba Medical Systems Company, Япония,
регистрационное удостоверение ФС № 2002/205; или аналогичные КТ,
8
разрешенные к применению в медицинской практике на территории
Российской Федерации.
4.
Томограф магнитно-резонансный SIGNA Profile производства фирмы
GE Hangwei Medical Sуstems Ltd., КНР, регистрационное удостоверение МЗ
РФ № 2002/823; или аналогичные МРТ, разрешенные к применению в
медицинской практике на территории Российской Федерации.
5.
Денситометр рентгеновский костный серии QDR производства Hogolic
Inc., США, регистрационное удостоверение ФС № 2005/61; или иные
аналогичные денситометры, разрешенные к применению в Российской
Федерации.
6. Рентгенпроницаемый операционный стол – столы операционные серии
ОРХ, производства фирмы Schmitz u.Sohne GmbH & Co., KG, ФРГ;
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/622; или иные аналогичные
операционные столы, разрешенные к применению в Российской Федерации.
7.
Инструменты Aesculap AG & Co. KG, ФРГ: хирургические режущие,
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1386, зажимные для общей
хирургии, регистрационное удостоверение ФС № 2005/1385, ретракторы
хирургические, регистрационное удостоверение ФС № 2005/1389; или
аналогичный инструментарий для микрохирургических манипуляций,
разрешенный к применению в медицинской практике на территории
Российской Федерации.
8.
Микроскоп операционный М 500 LEICA Microsystems Wetzlar GmbH,
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/297, или аналогичные
оптические
увеличивающие
устройства
(лупы,
микроскопы)
для микрохирургических манипуляций, разрешенные к применению в
медицинской практике на территории Российской Федерации.
9.
Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное
обеспечение деятельности оперблока, анестезиолого-реанимационной и
других служб, разрешенное к применению в медицинской практике в
Российской Федерации. Медикаментозное сопровождение в соответствии со
стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в Российской
Федерации.
9
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Предоперационная подготовка
Обязательный комплекс диагностических мероприятий должен
включать следующие виды обследований:
– клинико-анамнестическое;
– неврологическое;
– рентгенологическое (в стандартных прямой и боковой проекциях, а также в
боковой проекции в положении сгибания и разгибания);
– МРТ, МСКТ;
– при сомнительных результатах обследования – миелография, дискография,
МРТ и (или) МСКТ с контрастированием.
За 15 минут до кожного разреза вводится суточная доза антибиотиков.
Обезболивание.
Тотальная внутривенная анестезия в условиях
вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.
искусственной
Технология оперативного вмешательства
Оптимальное положение пациента на операционном столе – коленногрудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и
уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
Схематично операцию можно разделить на следующие этапы:
1)
хирургический доступ;
2)
декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала и
доступ к межпозвонковому диску;
3)
формирование ложа для имплантатов в межтеловом пространстве;
4)
введение имплантатов в межтеловое пространство;
5)
ушивание операционной раны.
Хирургический доступ к позвоночнику осуществляется из продольного
разреза по линии остистых отростков, обычно от вышележащего до
нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента. Точное место
разреза определяется на основании данных ЭОПа.
Последовательно
рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, паравертебральные
мышцы отсекаются от остистых отростков. После отведения в стороны
паравертебральных мышц обнажаются дужки позвонков, междужковые
промежутки и дугоотростчатые сочленения оперируемого позвоночного
сегмента.
Затем при помощи микрохирургического инструментария под
увеличением при помощи бинокулярных луп или микроскопа выполняется
декомпрессия корешков и дурального мешка путем двусторонней
интерламинэктомии или ламинэктомии с частичной или полной резекцией
10
суставных отростков. При этом окончательный объем резекции костных
структур определяется интрооперационно на основании визуальной картины
протяженности компрессии нервных структур.
С одной из сторон (справа или слева) дуральный мешок и
компремированный корешок ретрактором смещаются медиально (к средней
линии) и удерживаются в таком положении. Осуществляется ревизия
передних
отделов
эпидурального
пространства.
При
наличии
транслигаментарной грыжи диска последняя удаляется.
Микрохирургическим скальпелем рассекается фиброзное кольцо,
кюретками и дисковыми кусачками разных размеров производится удаление
пульпозного ядра и гиалиновых пластинок. Через отверстие в фиброзном
кольце в межтеловое пространство устанавливается дисковый дистрактор,
разворачиванием которого осуществляется растяжение межтелового
промежутка. Затем на дистрактор насаживается трубка-направитель, а
дистрактор извлекается.
Через трубку-направитель фрезой нужного диаметра с ограничителем
глубины погружения формируется паз в межтеловом пространстве. Диаметр
используемой фрезы определяется на основании данных дооперационных
рентгенограмм и интраоперационных
данных, полученных в ходе
кюрретажа диска. Фреза извлекается, через трубку-направитель в межтеловое
пространство ввинчивается межтеловой цилиндрический имплантат по
диаметру соответствующий сформированному ложу, глубина погружения
имплантата контролируется ограничителем глубины на отвертке. Трубканаправитель извлекается, производится окончательная визуальная оценка
стояния имплантата.
Затем процедура дискэктомии и установки имплантата повторяется с
другой от дурального мешка стороны. После чего выполняется
рентгеновский контроль стояния имплантата в прямой и боковой проекции.
В случае применения систем и имплантатов "B-TWIN" необходимости
в применении дистрактора, рукава-направителя и фрез не возникает.
Имплантат устанавливается непосредственно через отверстие в фиброзном
кольце за счет конструктивных особенностей.
Таким образом, декомпрессия нервно-сосудистых образований
позвоночного канала выполняется вместе с доступом к межпозвонковому
диску для выполнения межтелового спондилодеза. Декомпрессивностабилизирующие операции по определению направлены на решение
двуединой задачи: осуществление стабилизации поражённого позвоночного
сегмента и выполнение декомпрессии нервно-сосудистых образований
позвоночного канала. Объём резекции задних структур позвоночника
диктуется особенностями компримирующего субстрата и размерами
имплантатов, вводимых в межтеловое пространство через задние структуры
позвоночника.
В зависимости от
морфологии и
локализации
компримирующего субстрата может быть выполнена экономная
интерламинэктомия (при грыжах межпозвонкового диска и краевых
остеофитах тел позвонков), краевая резекция суставных отростков (при
11
латеральном
стенозе),
фасетэктомия
или
фораминотомия
(при
фораминальном стенозе и интрафораминальных грыжах межпозвонкового
диска). При этом выполнение широкой ламинэктомии далеко не всегда
является обоснованным и необходимым. В большинстве случаев для
выполнения заднего межтелового спондилодеза, в том числе и имплантатами
из пористого никелида титана, вполне достаточно двусторонней
расширенной интерламинэктомии с резекцией краёв дужек и частично суставных отростков.
При фораминальных и интраканальных латеральных формах
компрессии межтеловая фиксация поясничных сегментов из заднего доступа
может выполняться в виде трансфораминального межтелового спондилодеза,
не
требующего
выполнения
ламинэктомии
или
расширенной
интерламинэктомии и позволяющего минимизировать травматизацию
заднего опорного комплекса и эпидуральной клетчатки. При этом
выполняется только фораминотомия и только с одной из сторон, чем
осуществляется полноценная декомпрессия корешка. После дискэктомии из
одностороннего
доступа устанавливается при помощи специального
инструментария имплантат для трансфораминального спондилодеза.
Благодаря этому достигается максимально возможное сохранение заднего
опорного комплекса позвоночника.
Для выполнения заднего межтелового спондилодеза также может быть
применен и комбинированный костно-металлический имплантат. При этом
используются фрагменты резецированной дужки. Костный трансплантат
вместе с имплантатом для межтелового спондилодеза может быть введен в
межтеловое пространство через рукав-направитель или непосредственно
через отверстие в фиброзном кольце (при применении имплантатов "BTWIN", имплантатов для трансфораминального межтелового спондилодеза).
Задний поясничный межтеловой спондилодез может быть выполнен не
только как самостоятельный способ стабилизации позвоночника, но и в
сочетании с транспедикулярной фиксацией. Абсолютным показанием к
сочетанию заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной
фиксацией мы считаем наличие спондилолистеза (Рис.3.). Кроме того, такое
сочетание целесообразно при массивных грыжевых экструзиях и
относительно сохранной высоте пораженного межпозвонкового диска,
особенно, при наличии сегментарной гипермобильности, а также при
ламинэктомиях и фасетэктомиях.
Послеоперационная рана при таком варианте операции обычно
зашивается наглухо, при обильной кровоточивости раны и высоком риске
образования гематомы послеоперационной раны возможно оставление
трубчатых дренажей, подключенных к активной аспирации на 1-2 суток.
Послеоперационное ведение
При
наличии высокого
риска
инфекционных
осложнений
антибиотикопрофилактика проводится в течение 3-5 суток в зависимости от
течения послеоперационного периода.
12
В течение первых трех суток обычно достаточно бывает 3-4 инъекции в
сутки ненаркотических анальгетиков. С 4 суток возможен переход на
таблетированные формы ненаркотических анальгетиков.
При гладком послеоперационном течении на 3-е сутки после операции
больному разрешается вставать и на 8 сутки после снятия швов пациент
выписывается из стационара.
После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у
невропатолога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима в
течение 3 месяцев (ограничение статических и динамических нагрузок на
позвоночник),
рекомендуется
ношение
съемного
полужесткого
ортопедический корсета в течение 3 месяцев.
Контрольный осмотр производится через 3, 6 и 12 месяцев, при этом
оцениваются клинический результат, рентгенологическая и МРТ-картина.
Клинические примеры
I. Пациентка Б., 65 лет, поступила в клинику нейроортопедии
Новосибирского НИИТО с жалобами на боли в пояснице и по
передненаружной поверхности правого бедра и голени. Консервативное
лечение в течение 4 мес. безрезультатно.
При неврологическом обследовании выявлен положительный симптом
Спурлинга, снижение ахиллова рефлекса и гипестезия в зонах иннервации
корешков L5 и в меньшей степени – S1 справа, положительный симптом
Лассега под углом 45 градусов. Результаты МРТ и рентгенологического
обследования показали наличие дегенеративного спондилолистеза позвонка
L4 I степени (смещение на 28%) с наличием сегментарной нестабильности
L4–L5.
Произведена редукция позвонка L4, транспедикулярная фиксация L4–
L5 и после выполнения декомпрессивной частичной ламинэктомии L4 –
задний межтеловой спондилодез L4–L5 имплантатами из пористого никелида
титана.
После операции боли и гипестезия регрессировали. На 6-е сутки после
операции пациентке разрешено ходить, на 9-е – сняты швы с операционной
раны, на 10-е сутки пациентка была выписана из клиники. При контрольном
осмотре через 16 месяцев чувствовала себя хорошо, на боли не жаловалась,
была удовлетворена результатами лечения. По данным рентгенологического
исследования сегмент L4–L5 стабилен, анатомические взаимоотношения в
нём сохранены, миграции межтеловых имплантатов не отмечено (Рис. 3).
II. Пациент П., 44 лет, поступил в клинику нейроортопедии
Новосибирского НИИТО в связи с безрезультатностью консервативной
терапии, проводившейся в течение 2 мес. по поводу межпозвонкового
поясничного остеохондроза. Жалобы на боли в пояснице, усиливающиеся
при нагрузках, боли в левом бедре и голени, снижение чувствительности по
передненаружной поверхности левой голени.
13
В неврологическом статусе – положительный симптом Спурлинга и
отсутствие ахиллова рефлекса слева, гипестезия в зонах иннервации
корешков L5 и S1. При рентгенологическом исследовании выявлено грубое
дегенеративное поражение сегментов L4-L5 и L5-S1, в том числе снижение
высоты межпозвонковых дисков с инклинацией нижних суставных
отростков, наличием "тракционных шпор", признаки сегментарной
нестабильности на функциональных рентгенограммах. На МРТ – грыжа
межпозвонкового диска L4-L5 и протрузия диска L5-S1.
Была произведена декомпрессивно-стабилизирующая операция с
выполнением заднего межтелового спондилодеза имплантатами из пористого
никелида титана на уровне сегментов L4-L5 и L5-S1.
В послеоперационном периоде отмечен регресс болевого синдрома и
расстройств чувствительности. После снятия швов на восьмые сутки после
операции больной был активизирован, ещё через двое суток – выписан из
отделения.
При контрольном осмотре более чем через два года (26 мес.) после
операции боли не беспокоили. Неврологическая симптоматика частично
регрессировала: оставались снижение ахиллова рефлекса и слабо
выраженный симптом Спурлинга, а также лёгкая болевая гипестезия в зоне
иннервации корешка S1 слева.
Результаты пред- и послеоперационного рентгенологического
обследования представлены (Рис. 4).
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Осложнения, связанные с использованием имплантатов
Неправильная установка имплантатов или миграция имплантатов
требуют реоперации.
Осложнения, несвязанные с использованием имплантатов
1.
Повреждение твёрдой мозговой оболочки. Методом профилактики
послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой
мозговой оболочки на заключительном этапе операции.
В случае
возникновения ликвореи в послеоперационном периоде накладываются
поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования
состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий,
производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных
пространств.
2.
Появление или нарастание неврологического дефицита:
пареза
конечностей, гипестезии, задержки мочеиспускания требует уточнения
причин осложнения.
3.
Нарушение кровообращения в спинном мозге в зоне оперативного
вмешательства. Для избежания нарушения кровообращения в спинном мозге
в послеоперационном периоде больному требуется постоянный контроль
14
гемодинамических параметров (артериальное давление, ЧСС). При
появлении гемодинамических изменений требуется их коррекция
медикаментозными препаратами. В случае развития данных осложнений
больному показано назначение сосудистых, ноотропных, антиоксидантных,
нейрометаболических,
антихолинэстеразных
препаратов,
коррекция
гемодинамических показателей.
4.
Послеоперационный отек спинного мозга.
Для коррекции
послеоперационного отека спинного мозга пациентам назначается
противоотечная терапия (Дексаметазон) в дозировках, зависящих от степени
операционной травмы спинного мозга и возраста пациента.
5.
Кровоизлияние в области операционного вмешательства. Способ
устранения сформировавшейся гематомы, вызывающей компрессию
спинного мозга, - реоперация с целью удаления гематомы и проведения
более тщательного гемостаза.
6.
Инфекционные осложнения. С целью профилактики инфекционных
осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде все
пациенты получают антибактериальную терапию в возрастных дозировках.
При возникновении инфекционных осложнений проводится консервативное
лечение; назначаются антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры.
При возникновении глубокого нагноения показана реоперация: некрэктомия,
санация и дренирование послеоперационной раны сорбентами или
трубчатыми дренажами. При возникновении спондилита с вовлечением
межтеловых имплнтатов может быть показано удаление или замена
межтеловых имплантатов.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Анализ результатов декомпрессивно-стабилизирующих операций с
выполнением заднего межтелового спондилодеза в ФГУ «ННИИТО
Росмедтехнологий» проведен за период 1998-2004 гг. по историям болезни
177 пациентам в возрасте от 35 до 65 лет (M= 47,3). Среди них было 102
мужчины (57,6%) и 75 женщин (42,4%).
В 85 случаях (48,1%) хирургическое вмешательство выполнено на
уровне L4-L5, в 81 (46,9%) - L5-S1, в 5 (2,8%) - L3-L4, в 2 (1,1%) - L3-L4 и
L4-L5 и в 2 случаях (1,1%) – на уровнях L4-L5 и L5-S1. Таким образом, 173
пациентам задний межтеловой спондилодез произведен на одном уровне и
четырем пациентам – на двух.
В 47 случаях, в том числе у всех 22 пациентов с дегенеративным
спондилолистезом, задний межтеловой спондилодез сочетали с
транспедикулярной фиксацией.
Комплексную оценку результатов лечения проводили с учётом ВАШ,
индекса Освестри, характера и выраженности неврологических расстройств.
На основании этих факторов выделены три группы результатов лечения:
15
1) хорошие результаты – полное или почти полное возвращение к
прежнему уровню социальной и физической активности, возможно
ограничение больших физических нагрузок;
2) удовлетворительные – неполное восстановление социальной и
физической активности, возможны только небольшие физические нагрузки,
имеют место рецидивы заболевания, купируемые консервативной терапией;
3) неудовлетворительные – отсутствие эффекта от операции или
ухудшение состояния.
Комплексная оценка состояния пациентов в отдалённые сроки (до 36
мес. после операции) позволила рассматривать результаты лечения как
хорошие и удовлетворительные в 79,8% случаев (Таблица –Рис.5).
Данные рентгенологического и КТ-исследований, проведенных в сроки
от шести месяцев до двух лет, свидетельствовали об остеоинтеграции
имплантатов с формированием межтелового костно-металлического блока
(Рис. 6).
Таким образом, декомпрессивно-стабилизирующие операции в полной
мере адекватны тем ситуациям, когда возобновление болевого синдрома
после поясничной дискэктомии вызвано рецидивом грыжи или
дегенеративным стенозом позвоночного
канала.
Декомпрессивностабилизирующие операции из заднего доступа с выполнением межтелового
спондилодеза обеспечивают возможность полноценной декомпрессии
нервно-сосудистых
образований
при
дегенеративных
поражениях
поясничного отдела позвоночника и рентгенологически подтверждённую
стабильность оперированных позвоночных сегментов в 94,8% случаев. [8] В
ситуациях, требующих выполнения декомпрессии корешков спинного мозга,
особенно при дегенеративном стенозе позвоночного канала и перидуральном
фиброзе, а также стабилизации пораженного отдела позвоночника,
целесообразно применение декомпрессивно-стабилизирующих операций из
заднего доступа. При этом задний межтеловой спондилодез может быть
выполнен как в качестве самостоятельного способа стабилизации, так и в
сочетании с транспедикулярной фиксацией.
16
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Корж А.А. Остеохондроз позвоночника – взгляд на проблему с
современных позиций / А.А. Корж, Е.Б. Волков // Ортопед., травматол. и
протезирование. – 1994. – № 4. – С. 3–9.
2.
Шапиро К.И. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости
остеохондрозом / К.И.Шапиро // Остеохондрозы и пограничные состояния:
Сб. науч. трудов. – Спб.: Изд-во СПбПМИ, 1993. – С. 3–7.
3.
Горячев А.Н. Ортопедические аспекты хирургического лечения
остеохондроза поясничного отдела позвоночника / А.Н. Горячев, Л.С. Попов,
С.Н. Туморин // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез.
Всерос. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 1996. – С. 98–99.
4.
Коржавин
Г.М.
Ортопедические
аспекты
поясничного
межпозвонкового остеохондроза / Г.М. Коржавин, Г.П. Карауловская, А.В.
Гладков // Боль и ее лечение. – 1995. – № 1. – С. 19–22.
5.
Радченко В.А. Алгоритмы выбора оптимального оперативного
вмешательства при различных клинических вариантах поясничного
остеохондроза / В.А. Радченко // Вертебрология – проблемы, поиски,
решения: Матер. науч.-практ. конф. – М., 1998. – С. 151–152.
6.
Vaccaro A.R. Indications for instrumentation in degenerative lumbar spinal
disorders / A.R. Vaccaro, T.B. Scott // Orthopedics. – 2000. – Vol. 23. – N 3. – P.
260–271.
7.
Cloward R.B. The treatment of ruptured intervertebral discs by vertebral
body fusion / R.B. Cloward // J. Neurosurg. –1953. – Vol. 10. – P. 154–167.
8.
Симонович А.Е. Хирургическое лечение дегенеративных поражений
поясничного отдела позвоночника / Симонович А.Е./ Хирургическое лечение
дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника: матер.
Диссертации. – Новосибирск, 2005.
17
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис. 1. Имплантаты для заднего поясничного межтелового спондилодеза
(регистрационное удостоверение № ФС 02032005/3346-06).
Рис. 2. Этапы заднего межтелового спондилодеза: а – формирование канала
фрезой для введения имплантата в межтеловое пространство; дуральный
мешок и спинно-мозговой корешок защищены медиальной частью рукава; б
– введение цилиндрического имплантата из пористого никелида титана в
межтеловое пространство по сформированному каналу.
а
б
18
Рис. 3. Рентгенограммы пациентки Б., оперированной по поводу
дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка до (а) и после (б) операции.
а
б
19
Рис. 4. Спондилограммы пациента П. в боковой проекции перед операцией (а
– флексия, б – экстензия); в прямой (в) и боковой (г) проекциях после
выполнения декомпрессии и заднего межтелового спондилодеза
имплантатами из пористого никелида титана (дужки и остистые отростки
позвонков L5 и S1 сохранены): восстановлена высота межтеловых
промежутков L4-L5 и L5-S1, отчётливо выражен поясничный лордоз; через
26 мес. после операции в положении флексии (д) и экстензии (е):
стабилизация оперированных сегментов с сохранением высоты межтеловых
промежутков
а
б
в
г
д
е
20
Рис. 5 Таблица результатов декомпрессивно-стабилизирующих операций с
выполнением заднего поясничного межтелового спондилодеза имплантатами
из пористого никелида титана
Сроки
Число
наблюдени пациентов,
я, мес.
n (%)
Результаты лечения, n (%)
хорошие
10–12
97 (100%)
76 (78,4%)
17 (17,5%)
4 (4,1%)
24–36
84 (100%)
67 (79,8%)
13 (15,4%)
4 (4,8%)
удовлетвори- неудовлетворительные
тельные
Рис. 6. Спондилограммы и спиральная КТ пояснично-крестцового отдела
пациентки Л.: артифициальный костно-металлический блок L5–S1 после
заднего межтелового спондилодеза L5–S1 имплантатами из пористого
никелида титана; срок исследования – 32 мес. после операции
21