Богаевская Оксана Юрьевна - Московский государственный

На правах рукописи
УДК616.314-089.23-053.6/.8
Богаевская Оксана Юрьевна
Морфо-функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов
13-15 лет с трансверсальной резцовой окклюзией
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2007
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет»
Росздрава
Научный руководитель:
Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Персин Леонид Семенович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Оспанова Гульсара Бекеевна
Доктор медицинских наук, профессорПерегудов Алексей Борисович
Ведущая организация:
Федеральное Государственное Учереждение Институт повышения
квалификации Федерального медико-биологического агентства России (ФГУ
ИПК ФМБА России).
Защита состоится __ ________________2007 года в ____ часов
на заседании диссертационного совета (Д208.041.03) при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.
Почтовый индекс: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2007год.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент
Н.В. Шарагин
2
Актуальность:
Трансверсальная резцовая окклюзия проявляется несовпадением средней
линии между резцами верхней и нижней челюстей, но сохраняется контакт
между зубами - антагонистами (Персин Л.С., 1998).
Авторы, занимающиеся изучением состояния зубочелюстной системы
при трансверсальных аномалиях окклюзии, основное внимание уделяли
аномалиям развития лицевого скелета (Болонкин В.П. и соавт., 1986;
Криштаб С.И., 1987; Каламкаров Х.А. и соавт., 1994; Хаяси К. и соавт., 2004),
определению положения нижней челюсти (Ужумецкене И.И., 1969; ИльинаМаркосян Л.В., Адигезалов Я.М., 1971; Абдазимов А.Д., 1974; Rose J.M. et
all, 1994), соотношению средних линий челюстей между собой и срединной
линии лица (Кибкало А.П., 1985; Шевченко О.А., 1985; Bitther R., 1967;
Suzuki K. et all, 1974; Levis P.D., 1976; Domokos G., Lindner Z., 1977; Bertrand
A., 1979; Grummons D., 2004).
E. Reichenbach, H. Bruch (1971), С.Н. Ларионов (1997), П.В. Ишмурзин
(2005), изучая отклонения челюстей, выявили три разновидности: смещение
средней линии на верхней челюсти в ту сторону, где недостаточно места в
зубном ряду; смещение средней линии на нижней челюсти при наличии
правильного зубного ряда верхней челюсти; смещение средней линии на
обеих челюстях.
По данным ряда авторов основа патогенеза зубоальвеолярных форм
зубочелюстных аномалий – нарушение роста альвеолярных отростков,
макродентия и мезиальное смещение боковой группы зубов по дуге,
следствием которых является дефицит места в зубном ряду, асимметрия его и
нарушение окклюзии (Спатарь К.Г., 1984; Снагина Н.Г., 1985; Чернышова
Л.Е., 2004).
Трансверсальная
резцовая
окклюзия
определяется
в
различные
возрастные периоды и является сложной аномалией окклюзии по структуре
морфо-функциональных
изменений
зубочелюстной
системы
(Ильина-
Маркосян Л.В., 1959; Ужумецкене И.И., 1970; Калвелис Д.А., 1994; Силин
А.В., Медведовская Н.М., Кулыба Е.И., 2001; Слабковская А.Б., 2003;
3
Родионова Ю.В., 2005; Langberg B.J. and all, 2005). Частота распространения
трансверсальной резцовой окклюзии неодинакова в различные возрастные
периоды и встречается у пациентов с несформированным прикусом
постоянных зубов – от 0,39 до 1,9%, а у пациентов с прикусом постоянных
зубов - около 3% среди прочих зубочелюстных аномалий (Гаврилов Е.И.,
1984; Косенко С.Э., 1991; Ан С.В., 1995; Хорошилкина Ф.Я., 1995, 1999,
2001; Каламкаров Х.А. и соавт., 1998; Персин Л.С., 1999).
Диагностика нарушений зубочелюстной системы у пациентов с
трансверсальной
резцовой
окклюзией
достаточно
сложный
процесс,
поскольку данная аномалия окклюзии является полиэтиологической и
сопровождается морфологическими и функциональными изменениями зубов,
зубных рядов и окклюзии. Ведущим клиническим симптомом данной
аномалии является несовпадение межрезцовой линии, как между верхними и
нижними зубными рядами, так и со срединной линией лица; несовпадение
может быть симметричным и асимметричным. Смещение межрезцовой
линии более чем на 4 мм относится к числу тяжелых аномалий
зубочелюстной системы, и, по мнению экспертов, ВОЗ (1985), требует
длительного ортодонтического лечения, а чаще комплексного.
Многочисленные
зубочелюстных
изучению
работы
аномалий
этиологических
в
авторов,
занимавшихся
трансверсальной
факторов,
плоскости,
способствующих
изучением
посвящены
развитию
и
формированию трансверсальной резцовой окклюзии (Ильина-Маркосян Л.В.,
1974; Хорошилкина Ф.Я., 1976; Персин Л.С., 1988; Ларионов С.Н., 1997). Ряд
авторов изучал аномалии развития лицевого скелета, способствовавшие
формированию данной аномалии окклюзии (Рубинов И.С., 1965; Криштаб
С.И., 1968; Болонкин В.П. и соавт., 1986; Каламкаров Х.А. и соавт., 1994;
Ишмурзин П.В., 2004) или определяли положение нижней челюсти, на этапе
дифференциальной диагностики (Ужумецкене И.И., 1969; Ильина-Маркосян
Л.В., Адигезалов Я.М., 1971; Абдазимов А.Д. и др., 1974; Персин Л.С., 1990;
Schellhas K.P. et all, 1990; Ларионов С.Н., 1997; Родионова Ю.В., 2004;
Katsumata A., et all, 2006).
4
Вместе с тем, многие аспекты, выявленные в процессе изучения
морфологических и функциональных показателей зубочелюстной системы у
пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией, остаются актуальными и
не до конца изученными, в том числе функциональное состояние мышц
челюстно-лицевой области и тканей пародонта.
Учитывая недостаточность таковой информации, актуальность и
практическую
значимость
данной
проблемы,
планируется
провести
настоящее исследование.
Цель исследования:
Совершенствование
методов
диагностики
морфологических
и
функциональных нарушений зубочелюстной системы у пациентов 13-15 лет
с трансверсальной резцовой окклюзией.
Задачи исследования:
1. Изучить морфометрические показатели зубочелюстной системы у
пациентов 13-15 лет с трансверсальной резцовой окклюзией в сочетании с
физиологической окклюзией боковых зубов.
2. Изучить сократительную способность жевательных мышц челюстнолицевой области у пациентов 13-15 лет с трансверсальной резцовой
окклюзией в сочетании с физиологической окклюзией боковых зубов.
3. Изучить выносливость пародонта резцов и клыков к горизонтальной
нагрузке у пациентов 13-15 лет с трансверсальной резцовой окклюзией в
сочетании с физиологической окклюзией боковых зубов.
4.
Провести
корреляционно-регрессионный
анализ
изученных
показателей зубочелюстной системы пациентов 13-15 лет с трансверсальной
резцовой окклюзией в сочетании с физиологической окклюзией.
5.
Дать
характеристику
взаимообусловленности
показателей
морфологического и функционального состояния зубочелюстной системы.
Научная новизна:
1.
Впервые
проведена
клиническая
диагностика
нарушений
морфометрических показателей и показателей функционального состояния
зубочелюстной системы у пациентов 13-15 лет с трансверсальной резцовой
5
окклюзией в сочетании с физиологической окклюзией.
2. Впервые выявлено взаимовлияние сократительной способности
жевательных мышц, состояния пародонта, положения резцов и клыков у
пациентов
с
трансверсальной
резцовой
окклюзией
в
сочетании
с
физиологической окклюзией.
3.
Впервые
дана
комплексная
оценка
морфо-функциональному
состоянию зубочелюстной системы пациентов 13-15 лет с трансверсальной
резцовой окклюзией в сочетании с физиологической окклюзией зубных
рядов
на
основе
изучения
антропометрии
зубных
рядов,
зубов,
периотестометрии и миотонометрии.
4. На основе данных проведенного исследования даны рекомендации
по проведению диагностики нарушений зубочелюстной системы пациентов с
трансверсальной резцовой окклюзией.
Практическая ценность работы:
Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, будут
способствовать совершенствованию диагностики аномалий зубочелюстной
системы, правильному выбору способа исправления выявленных нарушений,
а также для предотвращения рецидива аномалий.
Материалы диссертации используются при проведении практических
занятий со студентами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Морфометрические показатели зубочелюстной системы у пациентов
13-15 лет с трансверсальной резцовой окклюзией по данным гипсовых
моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, телерентгенограмм головы
в прямой проекции.
Показатели функционального состояния зубочелюстной системы у
пациентов 13-15 лет с трансверсальной резцовой окклюзией по данным
миотонометрии жевательных мышц и периотестометрии постоянных зубов.
Внедрение результатов работы:
Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный
процесс кафедры ортодонтии и детского протезирования.
6
Личный вклад автора:
Автором обследованы 60 пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией.
В ходе сбора материала для диссертационной работы Богаевской О.Ю. были
освоены методики проведения периотестометрии и миотонометрии, а также
способы расчета гипсовых моделей челюстей, ортопантомограмм и
телерентгенограмм головы в прямой проекции.
Апробация работы:
Материалы исследования доложены на 81конгрессе EOS (г. Амстердам,
2005), на межрегиональной научно-практической конференции (г. Саратов,
2005), на международной конференции по ортодонтии (г. Минск, Белоруссия,
2006), на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции (г. Москва,
2006), на
научной конференции молодых ученых по ортопедической и
ортодонтической стоматологии на английском языке, приуроченной ко дню
рождения профессора В.Ю.Курляндского (г. Москва, 2006), на 5-ом
Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (г. Самара, 2006),
на международной научно-практической конференции (г. Полтава, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в
том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства
образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 листах,
состоит
из
введения,
обзора
литературы,
двух
глав
собственных
исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка
литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками. Указатель
литературы включает 111 источников, из которых 80 отечественных и 31
зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал
и
методы
исследования.
Морфометрические
показатели
зубочелюстной системы у 60 пациентов 13-15 лет с трансверсальной
резцовой окклюзией определяли по данным гипсовых моделей челюстей,
ортопантомограмм челюстей, телерентгенограмм головы в прямой проекции.
Показатели функционального состояния зубочелюстной системы - по
7
данным миотонометрии жевательных мышц и периотестометрии постоянных
зубов.
На
гипсовых
моделях
челюстей
определены
размеры
зубов,
трансверсальные и сагиттальные размеры зубных рядов. С помощью
симметрографа изучено расстояние от измерительных точек в области
клыков, первых премоляров и первых моляров до средней линии каждой
челюсти и сопоставлены данные справа и слева. По сегментарной формуле
Л.С. Персина (2003) проведена оценка размеров сегментов зубных рядов и их
взаимоположения при смыкании (рис.1).
Рис.1 Изучение размеров сегментов зубных рядов по Л.С. Персину (2003).
Проведено рентгенологическое обследование (ортопантомография
челюстей, телерентгенография головы). На выполненных по стандартной
методике ортопантомограммах челюстей изучены углы наклона передних
зубов по методу J.S. Weber (1990): внутренние углы, образованные
пересечением двух прямых. На верхней челюсти - прямая, соединяющая
наиболее низко расположенные точки орбит, и вертикальная ось зуба. На
нижней - прямая, соединяющая проекцию ментальных отверстий, и
вертикальная ось зуба.
На телерентгенограммах головы проводили срединную линию лица –
Me, как предложил в своей работе С.Н. Ларионов (1997), через точку N и
точку Sna и проводили определение симметричности положения левой и
8
правой половин лица. На телерентгенограмме головы изучены расстояние от
срединной линии лица до точек Co, АGo, Zm, Ms, Mi, Cs, Ci. Эти расстояния
были сопоставлены справа и слева Cor-Col, АGor- АGol, Zmr-Zml, Msr-Msl,
Mir-Mil, Csr- Csl, Cir- Cil, как описывал Ральф Е., Мак-Дональд, Дейвид Р.
Эйвери (2003). По их величине судили о симметричности правой и левой
сторон, существенного различия в ходе анализа между которыми не
определили и детального их обсуждения в работе не представлено.
В ходе исследования обследовано 60 пациентов 13 – 15 лет с
трансверсальной резцовой окклюзией, изготовлено 60 пар гипсовых моделей
челюстей, на которых проведено более 1440 измерений по методам Тона,
Пона, Коркхауза, Персина. Изучено состояние опорных тканей 720
постоянных зубов. Проведено 1080 измерений мышечного тонуса.
Изготовлено 60 телерентгенограмм головы в прямой проекции, на
которых проведено 840 измерений, и 60 ортопантомограмм, на которых
проведено
720
измерений.
Проведен
корреляционный
анализ
30
морфометрических показателей зубочелюстной системы у пациентов с
трансверсальной резцовой окклюзией зубных рядов, а также анализ 465
корреляционных связей. Полученные данные исследования статистически
обработаны.
Результаты исследования.
При изучении данных телерентгенограмм головы определена равная
величина ветвей нижней челюсти и отсутствие асимметрии нижней трети
лица. Это было также подтверждено путем проведения клинических
функциональных проб по Ильиной-Маркосян, что согласуется с данными
С.Н. Ларионова (1997), Ю.В. Родионовой (2005). Также у пациентов с
трансверсальной резцовой окклюзией нет существенного различия между
расстоянием слева и справа от клыков и моляров до срединной линии лица,
что подтверждает отсутствие асимметрии зубных рядов.
Таким
образом,
данные,
изучения
телерентгенограмм
головы
свидетельствуют о правильном положении нижней челюсти в лицевом
9
скелете, и о несовпадении межрезцовой линии верхнего и нижнего зубных
рядов между собой и со срединной линией лица.
С целью определения направленности несовмещения межрезцовой
линии на телерентгенограммах головы изучено положение медиальных
поверхностей центральных резцов верхней и нижней челюстей относительно
срединной линии лица. Определена величина смещения межрезцовой линии
для каждого зубного ряда и варианты не совмещения.
Также
А.В. Силин,
Н.М. Медведовская,
Е.И. Кулыба
(2001),
определяли несколько вариантов смещения средних межрезцовых линий
верхней и нижней челюстей, и рекомендовали индивидуальный подход
вариантов лечения этих пациентов.
Из выделенных нами 6 вариантов несовмещения межрезцовой линии
со срединной линией лица, наиболее распространенными были варианты:
смещения межрезцовой линии нижнего зубного ряда влево – 30,30% случаев;
смещение межрезцовой линии вправо – 24,24% случаев; смещение
межрезцовой линии влево – 18,18% случаев.
После разделения пациентов по подгруппам (в зависимости от
направления смещения межрезцовой линии), определена значительная
величина ее несовпадения у пациентов с симметричным смещением на
верхней и нижней челюсти либо влево, либо вправо.
Наибольшее смещение межрезцовой линии (2,13±0,46мм) определено
только вправо в области нижнего зубного ряда, сопровождающееся
аналогичным смещением в области верхнего зубного ряда, наименьшее – при
разнонаправленном наклоне верхние – вправо, нижние – влево –
0,83±0,42мм.
У пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией размеры зубов и
их суммы находятся в пределах средних значений нормы, кроме суммы
двенадцати
верхних
зубов
-
увеличена
(р0,001),
однако
данное
обстоятельство не повлияло на величину индексов их соотношения (р0,05),
характеризующие пропорциональность.
10
Трасверсальные размеры зубных рядов равномерно уменьшены в
области верхних и нижних первых премоляров (р0,001) и первых моляров
(р0,001; р0,01), а ширина зубного ряда в области клыков соответствует
индивидуальной норме. Длина переднего отрезка верхнего и нижнего зубных
рядов уменьшены в большей степени на нижней челюсти (р0,001).
С помощью симметрографа у пациентов с трансверсальной резцовой
окклюзией определены расстояния от измерительных точек на гипсовых
моделях челюстей в области клыков, премоляров и моляров верхней и
нижней челюстей до средней линии каждой челюсти, сопоставлены справа и
слева и не установлено достоверного различия между ними (р0,05). Это
свидетельствует о соразмерности слева и справа размера зубных рядов,
аналогичные сведения представлены V.F. Ferrario et all (1993).
По сегментарной формуле Л.С. Персина (2003) размеры сегментов
зубных рядов слева и справа и их взаимоположение при смыкании
достоверно уменьшены и в большей степени на нижней челюсти (р0,001;
р0,05).
На ортопантомограммах челюстей у пациентов в возрасте 13-15 лет с
трансверсальной резцовой окклюзией определено не равномерное изменение
показателей углов наклона зубов слева и справа, так правые верхние клыки
наклонены латерально больше, чем, левые, а резцы, наоборот – в большей
степени их наклон выражен слева. При этом нижние центральные резцы
наклонены в меньшей степени, чем клыки. Однако все перечисленные
изменения параметров не имеют достоверного различия со средними
значениями нормы. В то же время межрезцовая линия значительно не
совпадает со срединной линией лица в некоторых подгруппах.
Определенные неоднозначные изменения углов наклона резцов и
клыков, побудили использовать корреляционно-регрессионный анализ для
определения взаимоотношений и взаимовлияния положения этих зубов.
Анализ 78 корреляционных связей показателей ортопантомограмм
челюстей пациентов с трансверсальной
резцовой окклюзией между
величиной углов наклона верхних резцов и клыков выявил только 10
11
достоверных. Левый и правый клыки, коррелируя между собой (прямая
связь), взаимосвязаны с резцами одноименной стороны. В то же время,
верхние центральные резцы, коррелируя между собой (связь обратная слабой
силы), связаны прямой средней силы связью с боковыми резцами
одноименной стороны, обратной – с резцами противоположной стороны. При
этом правые и левые боковые резцы не имеют достоверной корреляционной
связи друг с другом.
Между величиной углов наклона нижних резцов и клыков справа и
слева выделено 8 корреляционных связей: клыки коррелируют между собой,
при этом правый еще с правым боковым резцом, а левый со всеми передними
нижними зубами (прямые средней силы и сильные связи). Между
центральными нижними резцами установлена обратная связь, каждый резец в
свою очередь взаимосвязан с рядом стоящим боковым резцом, но связь
прямая.
Описанные
выше
корреляционные
связи,
характеризуют
взаимоотношения между передними зубами верхней и нижней челюсти.
Также следует отметить, что из 78 корреляционных связей выявлено всего 4
(5,1% случаев) характеризующих взаимосвязь верхних и нижних передних
зубов. Правый верхний боковой резец коррелирует с правым нижним
клыком, левым верхним боковым резцом – с правым нижним боковым
резцом, левый верхний центральный резец с нижними левыми центральным
и боковым резцами.
Следовательно, установленные корреляционные связи, у пациентов с
трансверсальной резцовой окклюзией, подтверждают неоднозначность их
взаимозависимости от величины и направления угла наклона.
Медиальный наклон верхних центральных резцов, а также верхних
клыков проявляется скученным положением зубов верхней челюсти, так как
между их направлением наклона прямая связь. Почти аналогичная ситуация
складывается и в положении нижних передних зубов. И, вероятно, в
зависимости от степени их выраженности и превалировании изменений
12
положения (наклона) зубов той или иной челюсти, определяется степень
несовмещения межрезцовой линии со срединной линией лица.
На основании этого мы посчитали целесообразным провести анализ
результатов изучения наклона резцов и клыков пациентов с трансверсальной
резцовой окклюзией в каждой из выделенных 6 подгрупп (табл.1).
Таблица 1
Величина углов, характеризующих положение резцов и клыков на верхней и
нижней челюстях у всех пациентов 13-15 лет с трансверсальной резцовой
окклюзией.
норма
справа
Клыки
слева
справа
Боковые
резцы
слева
Центральные
резцы
справа
слева
Общ.
1-ая
2-ая
3-я
4-ая
5-ая
6-ая
гр
группа
группа
группа
группа
группа
группа
В
87,25±1,98
90,6±1
94,63±2,1
88,1±2,58
93,8±1,6
92,3±2,67
88,8±1,50
86,5±6,50
Н
89,52±2,12
85,5±1,6
82,44±2,47
83,5±4,96
88,5±7,66
94,7±2,03
85,3±2,56
79,50±4,5
В
89±2,07
91,2±1,1
93,25±1,74
88,3±3,47
93,3±0,48
93,7±4,37
89,9±2,56
91,0±2,0
Н
88,12±2,99
82,3±1,5
85,75±2,27
78,8±3,38
79,5±3,12
90,7±3,48
80,9±3,35
73,5±5,5
В
93,25±1,16
93,9±0,7
96,38±1,43
92±1,46
94,0±2,16
91,7±3,53
94,0±1,48
92,5±2,50
Н
91,12±1,35
93,2±1,5
93,78±3,04
90±3.61
89,8±5,50
97,3±2,33
94,70±2,58
82,0±8
В
93,5±2,07
95,5±1,3
94,75±1,54
92,3±2,59
97,5±3,50
97,3±1,86
94,4±2,49
108±17
Н
90±1,6
90,3±1,01
93,13±2,04
88,7±4,02
89,5±1,32
89,0±1,53
91,2±2,47
84,0±6
В
87,62±2,06
89,6±0,8
92,63±1,21
87,9±1,54
87,8±2,43
93,0±3,06
89,8±0,81
82,75±7,75
Н
90,62±1,5
91,9±0,9
91,38±2,10
92,5±1,77
90,3±3,64
94,7±3,67
92,0±1,72
92,5±2,5
В
88,12±1,24
91,4±0,9
88,38±1,31
91,8±2,27
93,8±2,78
93,7±4,18
91,4±1,4
98,5±8,5
Н
89,87±1,88
88,3±1,0
90.63±2,47
86,0±2,89
87,8±3,94
87,3±0,33
88,7±1,82
85,5±4,5
Показатели величины углов наклона у пациентов со смещением
межрезцовой линии вправо (1-ая подгруппа) не равномерно измененены.
Правые верхние и нижние клыки, боковые и центральные резцы наклонены
латерально больше, чем левые, а нижние боковые и центральные резцы,
наоборот – в большей степени выражен наклон слева. Однако достоверные
различия со средними значениями нормы имеют только значения правых
верхних и нижних клыков, а также правых центральных верхних резцов.
Таким
образом,
у
пациентов
первой
подгруппы
(смещение
межрезцовой линии вправо) верхние клыки, боковые и центральные резцы
отклонены
латерально,
превалированием
справа.
а
нижние
У
клыки
пациентов
с
отклонены
медиально
трансверсальной
с
резцовой
окклюзией и смещением межрезцовой линии влево (2-ая подгруппа),
уменьшены углы наклона у всех зубов, кроме правого верхнего центрального
13
резца, клыка, и левого центрального резца, и нижнего правого центрального
резца, т. е. только они наклонены латерально. У пациентов со смещением
межрезцовой линии в области верхнего зубного ряда вправо и нижнего влево
(3-тья подгруппа) отмечено, что левые клыки, боковые и центральные резцы
на верхней челюсти наклонены латерально больше, чем правые, а клыки,
боковые и центральные резцы на нижней челюсти наклонены медиально - в
большей степени выражен наклон слева. Однако достоверные различия со
средними значениями нормы имеют только значения верхних клыков справа
и слева, а также нижних клыков слева. Также как и увеличение углов наклона
более выражено у верхних клыков справа, нижних клыков слева, верхних
центральных резцов слева, то есть верхние клыки, боковые и центральные
резцы отклонены латерально, а нижние клыки, боковые и центральные резцы
- медиально.
У пациентов 13-15 лет с трансверсальной резцовой окклюзией (4-ая
подгруппа), достоверные различия со средними значениями нормы имеют
только значения нижних боковых резцов справа (р<0,05).
Увеличение углов наклона более выражено у верхних клыков, нижнего
правого клыка, нижних бокового справа и центральных резцов справа и
слева. Верхние боковые резцы справа, нижние боковые и центральные резцы
слева наклонены медиально, так как их углы наклона уменьшены. Все
остальные резцы и клыки имеют увеличенные углы наклона и естественно
отклонены латерально.
Отмечено неравномерное изменение показателей у некоторых пар
зубов слева и справа, так латерально отклонен нижний клык справа больше,
чем слева. Боковые резцы имеют разное направление наклона: на верхней
челюсти справа - медиально, а слева – латерально; на нижней челюсти справа
– латерально, а слева – медиально. Такое же сочетание наклона и у
центральных нижних резцов. Как следствие такого не однонаправленного
положения вероятно и является смещение межрезцовой линии вправо только
в области верхнего зубного ряда.
14
При смещении межрезцовой линии влево только в области нижнего
зубного ряда (5-ая подгруппа), равномерно изменены показатели слева и
справа: верхние клыки, верхние и нижние боковые и верхние и нижний
правый центральные резцы наклонены латерально, а нижние клыки и нижние
левые центральные резцы - медиально. Однако достоверных различий со
средними значениями нормы не выявлено.
У пациентов со смещением межрезцовой линии только в области
нижнего зубного ряда вправо (6-ая подгруппа), все параметры не имеют
достоверного различия со средними значениями нормы, кроме нижних
клыков справа и слева (р<0,05).
Таким образом, у обследованной группы пациентов аномалия
окклюзии сформирована вследствие изменений наклона передних зубов, т.е.
определены изменения только на уровне зубных рядов.
Функциональное состояние зубочелюстной системы. У пациентов
13-15 лет с трансверсальной резцовой окклюзией изучен тонус левой и
правой жевательных мышц: в состоянии физиологического покоя нижней
челюсти (Тр), при максимальном волевом смыкании зубов - антагонистов
(Тс) и сократительную способность жевательных мышц оценивали по
разнице тонуса сокращенных и тонуса расслабленных мышц (Тс -Тр).
В целом у пациентов не установлено достоверного отличия от средних
значений нормы показателей тонуса расслабленных мышц и тонуса
сокращенных жевательных мышц справа и слева, как и разницы этих
показателей (р0,05) (табл.2).
У пациентов с односторонним смещением межрезцовой линии
верхнего и нижнего зубных рядов вправо (1-ая подгруппа) достоверно
изменена разница тонуса сокращенных и расслабленных жевательных мышц
(р0,05).
На наш взгляд достоверное отрицательное значение разницы между
тонусом сокращенных и тонусом расслабленных жевательных мышц слева
свидетельствует о превалировании тонуса расслабленных жевательных
мышц слева, что возможно и является причиной изменения наклона зубов и
15
однонаправленного смещения межрезцовой линии вправо. Подобной точки
зрения придерживаются А.П. Кибкало (1985) и В.А. Переверзев (1985).
Таблица 2
Средние значения (в миотонах) показателей миотонометрии жевательных
мышц у пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией.
норма
Тонус
расслабленных
мышц
справа
слева
Тонус
сокращенных
мышц
справа
слева
Разница
62,25±1,22
88,67±1,25
справа
тонуса
сокращенных
и тонуса
расслабленных
26,24±0,8
Общ.
1-ая
2-ая
гр
группа
группа
3-я группа
60,4±2,06
63,06±5,6
59,0±3,56
67,5±6,28
60,03±2,09
65,09±3,78
61,11±5,84
87,75±1,63
88,21±4,76
86,61±1,81
4-ая
5-ая
6-ая
группа
группа
группа
58,6±2,0
61,25±3,94
60,96±4,67
61,44±5,22
53,8±1,2
61,51±4,35
61,38±3,86
87,95±3,57
88,33±4,46
89,4±3,7
88,54±3,38
88,9±4,01
88,43±4,88
85,45±4,81
92,45±3,07
81,47±2,42
85,9±3,22
88,76±3,75
27,36±1,55
25,16±4,18
28,95±1,1
20,83±1,99
30,8±1,83
27,26±2,97
26,52±4,86
26,58±1,43
23,34±1,2
24,33±0,5
31,0±2,2
27,67±1,64
24,39±2,40
26,8±2,26
слева
мышц
У пациентов при смещении межрезцовой линии влево (2-ая подгруппа)
не установлено достоверного различия справа и слева показателей
жевательных
мышц
тонуса
расслабленных
и
тонуса
сокращенных
жевательных мышц, кроме разницы этих показателей (р0,001).
Определены особенности изменений показателей миотонометрии
жевательных мышц у пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией:
межрезцовая линия смещена влево, что свидетельствует о нарушении
сократительной способности мышц слева и справа, из-за снижения тонуса
расслабленных жевательных мышц справа.
У пациентов со смещением межрезцовой линии в области верхнего
зубного ряда вправо, а в области нижнего влево (3-я подгруппа) показатели,
характеризующие сократительную способность мышц, изменены, по нашему
мнению, в зависимости от смещения межрезцовой линии. Как показывают
данные исследования у пациентов этой группы показатель разницы Тс-Тр
16
справа ниже нормы, а слева – выше, при этом достоверность различия слева
и справа высокая.
У пациентов со смещением межрезцовой линии только в области верхнего
зубного
ряда
вправо
(4-ая
подгруппа)
показатели
миотонометрии
расслабленных и сокращенных жевательных мышц справа и слева
уменьшены по сравнению со средними значениями нормы, но тонус
сокращенных жевательных мышц справа находится в пределах нормы;
достоверно отличие этих параметров слева, а достоверное увеличение
сократительной способности правой жевательной мышцы (Тс-Тр).
На наш взгляд эти изменения являются следствием значительного
отклонения
от нормы
тонуса левой
жевательной мышцы
при
их
расслабленном и сокращенном состоянии слева.
При этом достоверное отличие между показателями слева и справа
установлено только у показателя тонуса расслабленных жевательных мышц.
У пациентов со смещением межрезцовой линии влево и только в
области нижнего зубного ряда (5-ая подгруппа) уменьшены по сравнению со
средними значениями нормы все показатели тонуса жевательных мышц
справа и слева, кроме показателя разницы тонуса сокращенных и тонуса
расслабленных
жевательных
мышц справа
–
увеличен. Однако
не
установлено достоверного различия с нормой ни у одного из перечисленных
показателей.
При смещении межрезцовой линии нижнего зубного ряда вправо (6-ая
подгруппа) у пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией (6-ая
подгруппа) уменьшены по сравнению со средними значениями нормы
показатели тонуса расслабленных жевательных мышц справа и слева. А
показатели тонуса сокращенных жевательных мышц и разницы между
тонусом сокращенных и тонусом расслабленных жевательных мышц
увеличены по сравнению со средними значениями нормы.
У
пациентов
выносливость
пародонта
резцов
и
клыков
к
горизонтальной нагрузке снижена не однозначно, поскольку показатели
17
периотестометрии характеризующие ее как увеличены, так и уменьшены.
В.С. Величко (1979, 1983), В.В. Селиванов (1982), Г.Б. Оспанова (1990) также
считают и отмечают в своих работах, что неправильное положение зубов в
зубном ряду приводит к изменениям в пародонте и в опорных элементах
зуба. Можно высказать предположение, что это связано с разносторонним
смещением межрезцовой линий верхнего и нижнего зубных рядов.
У пациентов с односторонним смещением вправо межрезцовой линии
верхнего
и
нижнего
зубных
рядов
(1-ой
подгруппы)
показатели
периотестометрии (табл.3) по сравнению со средними значениями нормы
уменьшены, кроме показателя нижнего бокового резца справа - увеличен на
3,62% (р>0,05).
Таблица 3
Средние значения показателей периотестометрии
трансверсальной резцовой окклюзией.
норма
Общ.
гр
п
В
Клыки
л
п
Н
резцы
резцы
п
8,3±0,5
л
п
Н
Центральные
3,0±0,4
л
В
Боковые
4,5±0,4
7,6±0,6
л
п
В
8,9±0,3
л
п
Н
л
9,6±0,5
1-ая
2-ая
3-я
у
4-ая
группа
пациентов
5-ая
группа
с
6-ая
группа
группа
группа
4,3±0,4
3,9±0,81
3,7±0,88
6,0±0,82
5,5±1,5
4,5±0,7
4,5±0,5
группа
4,3±0,4
3,4±0,92
4,2±0,83
5,5±0,65
3,5±1,5
4,1±0,82
4,5±0,5
3,4±0,5
2,6±0,96
2,3±0,61
4,0±0,58
4,0±0,58
3,4±0,87
2,0±1,0
2,7±0,3
2.6±0,86
2,3±0,61
5,0±0,82
4,7±0,67
2,4±0,67
1,0±2,0
8,6±0,5
7,4±0,56
7,0±0,68
9,3±0,88
7,0±1,0
9,4±1,07
9,0±0,0
8,3±0,5
7,1±0,67
7,7±0,8
10,0±0,91
6,5±1,5
9,8±0,92
7,5±1,5
8,4±0,5
7,9±0,4
7,3±0,48
9.0±1,0
9,0±0,58
8,0±0,85
8,0±2,0
7,9±0,5
7,3±0,56
8,0±0,86
9.0±1,0
7,0±0,58
7,4±0,83
8,0±2,0
9,7±0,6
7,9±0,67
7,5±0,96
9,5±0,5
9,0±0,0
9,7±1,08
7,5±1,5
9,2±0,5
7,8±0,96
7,5±0,96
9,7±0,67
9,3±0,33
10,0±0,87
8,2±0,5
8,9±0,5
8,5±0,68
8,5±0,65
10,0±1,0
9,0±1,0
10,3±0,88
10,5±0,5
9,2±0,4
8,4±0,73
8,8±0,79
9,7±0,67
10,3±0,33
9,1±0,89
9,0±2,0
Вероятно, одностороннее смещение межрезцовой линий вправо, у
пациентов
с
трансверсальной
резцовой
окклюзией,
способствовало
уменьшению выносливости пародонта, которое выражалось в снижении
значений «Периотеста» у всех зубов. В то же время отмечено увеличение
этого показателя у левых боковых резцов на нижней челюсти.
Полученные данные у пациентов 2-ой подгруппы аналогичны данным
пациентов 1-ой подгруппы. Следовательно, по направлению смещения
18
межрезцовой линии усугубляется состоянием пародонта нижних боковых
резцов
У пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией со смещением
межрезцовой линии верхнего зубного ряда вправо и нижнего зубного ряда –
влево (3-тья подгруппа), обращает на себя внимание тот факт, что
наибольшее значение показателей «Периотеста» определено у клыков и
преимущественно слева, что противоположно направлению несовмещения
межрезцовой линии на одноименном зубном ряду.
У пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией со смещением
межрезцовой линии только верхнего зубного ряда вправо (4-ая подгруппа),
значения показателей периотестометрии так же, как и у пациентов
предыдущей подгруппы противоположны направлению несовмещения
межрезцовой линии на одноименном зубном ряду.
Показатели периотестометрии у пациентов со смещением межрезцовой
линии только нижнего зубного ряда влево (5-ая подгруппа) увеличены по
сравнению с их средними значениями нормы незначительно и недостоверно.
В то же время у всех зубов слева показатели снижены, кроме верхнего
бокового и центрального резцов слева, хотя также недостоверно.
Можно предположить, что именно из-за направления смещения
межрезцовой линии нижнего зубного ряда сформировалась такая ситуация.
И это согласуется с данными V.F. Ferrario, C. Sforza, G. Serrao (1999),
которые проведя анализ активности жевательных мышц у пациентов с
нормальной
и
аномальной
окклюзиями,
отметили,
что
изменённое
окклюзионное взаимоотношение оказывает влияние на координацию
жевательных мышц во время жевания на обеих сторонах. Функциональные
изменения, как отметили авторы, были более очевидными на стороне с
изменённой морфологией, т.е. когда жевание производилось на стороне
перекрёстного прикуса.
Показатели периотестометрии у пациентов со смещением межрезцовой
линии только нижнего зубного ряда вправо (6-ая подгруппа) уменьшены по
сравнению с их средними значениями нормы, кроме показателей нижних
19
боковых резцов, верхнего бокового резца справа, центрального нижнего
резца справа, которые увеличены. Изменения эти незначительны и
недостоверны.
Можно предположить, что именно смещение вправо межрезцовой
линии в области нижнего зубного ряда привело к формированию такой
ситуации, как и в предыдущей подгруппе.
Выводы
1. У пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией на основании
клинического обследования (проба Ильиной-Маркосян) и изучения данных
телерентгенограмм головы определены равные размеры ветвей нижней
челюсти, расстояния от клыков и моляров слева и справа до срединной линии
лица и отсутствие асимметрии нижней трети лица. Таким образом, у
обследованной группы
пациентов аномалия окклюзии
сформирована
вследствие изменений наклона передних зубов, т.е. определены изменения
только зубных рядов.
2. Ширина зубных рядов равномерно уменьшена в области верхних и
нижних первых премоляров и моляров (р0,001; р0,01), а в области клыков соответствует индивидуальной норме. Длина переднего отрезка верхнего и
нижнего зубных рядов уменьшена в большей степени на нижней челюсти
(р0,001). Расстояния от клыков, премоляров и моляров верхней и нижней
челюстей
до
средней
линии
каждой
челюсти,
определенные
на
симметрографе, не имели достоверного различия между собой (р0,05), что
свидетельствует о симметричности размеров зубных рядов слева и справа.
Сопоставленные боковые (правые и левые) сегменты по сегментарной
формуле Л.С. Персина достоверно уменьшены и в большей степени на
нижней челюсти.
Выделено 6 вариантов несовпадения межрезцовой линии со срединной
линией лица, наиболее распространенным было смещение межрезцовой
линии нижнего зубного ряда влево (30,30% случаев); смещение межрезцовой
линии верхнего и нижнего зубных рядов вправо (24,24% случаев) и влево
(18,18% случаев).
20
3. Корреляционный анализ значений углов наклона верхних резцов и
клыков, определенный на ортопантомограммах челюстей, выявил, что левый
и правый клыки, коррелируя друг с другом (прямая связь), взаимосвязаны с
резцами одноименной стороны. Величина углов наклона центральных резцов
коррелирует между собой (связь обратная), связана прямой корреляционной
связью с боковыми резцами одноименной стороны, обратной – с резцами
противоположной стороны.
Взаимозависимость углов наклона нижних резцов и клыков справа и
слева имеет следующие корреляционные связи: клыки взаимосвязаны между
собой, при этом правый еще с правым боковым резцом, а левый со всеми
передними нижними зубами (прямые связи). Между нижними центральными
резцами установлена обратная связь, каждый резец в свою очередь
взаимосвязан с рядом стоящим боковым резцом, но связь прямая.
Взаимосвязь верхних и нижних передних зубов такова: правый верхний
боковой резец коррелирует с правым нижним клыком, левым верхним
боковым резцом – с правым нижним боковым резцом, левый верхний
центральный резец с нижними левыми центральным и боковым резцами.
4. Медиальный наклон верхних центральных резцов, а также верхних
клыков приводит к скученному положению зубов верхней челюсти, так как
между их направлением наклона имеется прямая связь. Почти аналогичная
ситуация складывается и в положении нижних передних зубов. И, вероятно,
в зависимости от степени их выраженности и превалировании изменений
положения (наклона) зубов той или иной челюсти, определяется степень не
совмещения межрезцовой линии со средней линией лица
5. У пациентов со смещением межрезцовой линии вправо разница
тонуса сокращенных и расслабленных жевательных мышц (р0,05), изменена
достоверно по сравнению с нормой, что свидетельствует о превалировании
тонуса расслабленных жевательных мышц слева, что возможно и является
причиной
изменения
наклона
зубов
межрезцовой линии вправо.
21
и
одностороннего
смещения
У пациентов при смещении межрезцовой линии влево установлена
достоверная разница показателей тонуса расслабленных и сокращенных
жевательных мышц, слева (р0,001), что свидетельствует о нарушении
сократительной способности мышц слева и справа, из-за снижения тонуса
расслабленных жевательных мышц справа.
У пациентов с разнонаправленным смещением межрезцовой линии в
области верхнего и нижнего зубных рядов показатели, характеризующие
сократительную способность мышц, изменены, в зависимости от смещения
межрезцовой линии.
При этом достоверное отличие между показателями слева и справа
установлено только у показателя тонуса расслабленных жевательных
мышц.
У пациентов со смещением межрезцовой линии влево или вправо в
области только нижнего зубного ряда, все показатели миотонометрии
жевательных мышц справа и слева уменьшены по сравнению со средними
значениями нормы, исключение составляют показатели разницы тонуса
сокращенных и расслабленных мышц справа – он увеличен.
6. При однонаправленном смещении межрезцовой линии влево или
вправо от срединной линии лица усугубляется состояние пародонта нижних
боковых резцов в зависимости от направления смещения.
При разнонаправленном смещении межрезцовой линии верхнего
зубного ряда влево или вправо изменение показателей периотестометрии
существенны и достоверны у нижних клыков стороны противоположной
направлению смещения.
При разнонаправленном смещении межрезцовой линии нижнего
зубного ряда влево или вправо показатели периотестометрии изменены
также у нижних клыков, но одноименной стороны смещения.
Практические рекомендации.
В ходе настоящего исследования разработана тактика диагностики
нарушений зубочелюстной системы у пациентов с трансверсальной
22
резцовой окклюзией, с целью дифференцирования зубоальвеолярной и
челюстной формы.
1. При
проведении
обследования
пациентов
с
несовмещением
межрезцовой линии верхнего и нижнего зубных рядов между собой и
со
срединной
линией
лица
дифференциальной
диагностики
необходимо использовать клинические пробы Ильиной – Маркосян,
при проведении функциональной пробы: опускание нижней челюсти
определяли ее смещение.
2. При изучении телерентгенограмм головы, следует оценивать величину
расстояний от срединной линии лица до следующих точек: 1. Zm зиго-максилярная точка - наиболее низко расположенная точка скулочелюстного шва; 2. Co - кондилон - точка на вершине контура
суставных головок; 3. Cs - точка на вершине бугра верхнего клыка;
4. Ci - точка на вершине бугра нижнего клыка; 5. АGo - андегонион,
самая латеральная точка в области угла нижней челюсти; 6. Ms - самая
латеральная точка на вестибулярной поверхности верхнего первого
моляра; 7. Mi - самая латеральная точка на вестибулярной поверхности
нижнего первого моляра.
3. На
гипсовых
моделях
челюстей
целесообразно
проводить
симметрографию зубных рядов и оценивать их по сегментарной
формуле Л.С. Персина.
4. При проведении обследования на ортопантомограммах челюстей
необходимо контролировать углы наклона резцов и клыков, так как
положение резцов и клыков взаимосвязано с
функциональным
состоянием их пародонта.
5. Целесообразно проводить исследование сократительной способности
жевательных мышц с помощью миотонометрии.
Публикации
1. Bogaevskaya O.Y, Persin L.S., Pankratova N.V.
Masseter tonus in
patients with transversal incisor occlusion. ( Богаевская О.Ю., Персин Л.С.,
Панкратова Н.В. Тонус жевательных мышц у пациентов с трансверсальной
23
резцовой
окклюзией).-/81-th
Congress
of
the
European
Orthodontic
Society/Congress Posters/-june –3-7, 2005.-S.-178.-Amsterdam.
2. Богаевская О.Ю., Панкратова Н.В., Персин Л.С. Выносливость
пародонта зубов к горизонтальной нагрузке при трансверсальной резцовой
окклюзии.//Сборник
научно-практических
материалов
«Достижения
ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее
преподаванию».-
Российская
медицинская
академия
последипломного
образования – Москва.-2005 – С.128-131
3. Богаевская О.Ю., Панкратова Н.В., Персин Л.С. Выносливость
пародонта резцов и клыков у пациентов с трансверсальной резцовой
окклюзией.// «Ортодонтия».- 2006.- №4.-С.14-16
4. Богаевская О.Ю., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Выносливость
пародонта к горизонтальной нагрузке у пациентов с трансверсальной
резцовой окклюзией.// «Ортодонтия».- 2006.- №1.-С. 64
5. Богаевская О.Ю., Панкратова Н.В., Персин Л.С. Положение
передней группы зубов и состояние их пародонта у пациентов с
трансверсальной
резцовой
окклюзией
и
физиологической
окклюзией
боковых зубов.// «Стоматологический вестник Поволжья».-2006.-№3.-С.11
6. Богаевская О.Ю., Панкратова Н.В., Персин Л.С., Воскобоева А.Е.
Трансверсальная резцовая окклюзия у пациентов 13-18 лет и состояние
пародонта зубов.// «Украинский стоматологический альманах 2».- 2007.-№2.С.57
24