На правах рукописи УДК: 616-056.3: 614.88: 615.859

На правах рукописи
УДК: 616-056.3: 614.88: 615.859
Звягинцева Елена Ивановна
Медико-социальное значение эректильной дисфункции и безопасность
гипотензивной терапии у мужчин с артериальной гипертонией
14.01.04 – «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
2
Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального
образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Любшина Ольга Владимировна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович
доктор медицинских наук, профессор Мычка Виктория Борисовна
Ведущая
организация:
исследовательский
ГБОУ
медицинский
ВПО
«Российский
университет
имени
национальный
Н.И.Пирогова»
Минздравсоцразвития России
Защита состоится «___» ______________ 2011 г. в ___ часов на заседании
диссертационного
совета
Д
208.041.01
при
ГОУ
ВПО
МГМСУ
Минздравсоцразвития РФ (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)
С
диссертацией
государственного
можно
ознакомиться
в
медико-стоматологического
библиотеке
университета
Московского
(127206,
Москва, ул. Вучетича, 10-а)
Автореферат разослан «____»______________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Е.Н. Ющук
3
Актуальность
Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД,
выявлена связь ее возникновения с артериальной
гипертензией (АГ),
сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом. По данным Walczak M. (2002)
44% мужчин с ЭД имеют АГ, а 23% из них – ещё и СД 2 типа. В
исследовании, проведенном Seftel A. (2004) АГ была выявлена у 41,6%
больных с ЭД, гиперлипидемия – у 42,4%, СД – у 20%, сочетание АГ и
гиперлипидемии – у 23,9%, а сочетание АГ и СД – у 12,8% пациентов. Эти
данные позволили предположить, что ЭД может являться предиктором
одного из этих заболеваний (Nusbaum M., 2002; Kirby M., 2003, Solomon H.,
2003; Вёрткин А.Л., 2005).
По
другим
данным,
полученных
в
результате
проспективных
наблюдений (Swedish study, Caerphilly cohort study, 2003) у мужчин с
относительно низкой частотой половых актов и оргазмов или утративших
сексуальную активность повышен риск смерти (Persson G., 1981; Frankel S.,
1997; Moreira E.D., 2002).
Все это послужило основанием предполагать, что ЭД является
облигатным фактором риска кардиоваскулярных заболеваний (Gross G.J.,
2003). В последующем эта гипотеза нашла свое подтверждение в крупном
проспективном исследовании Ontarget/Transcend (2010), согласно которому
продолжительность жизни и частота внезапных коронарных событий у
больных с высоким кардиоваскулярным риском существенно зависит от
наличия ЭД.
С одной стороны прогностическое значение ЭД может быть объяснено
пролиферацией мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных
сосудах, с последующим фиброзом кавернозной ткани и увеличения в ней
коллагена IIIу пациентов с АГ (Pfeffer M.A. 2003; MalaccoE., 2004).С другой
– активацией клеток эндотелия у мужчин с ЭД независимо от наличия или
отсутствия других кардиоваскулярных факторов риска (Bocchio M.,2004;
Kaizer D., 2004).
4
По данным Cellek S. (1999) развитию ЭД существенно способствует
также сопутствующее АГ усиление свободнорадикального процесса и
перекисного окисления липидов в тканях полового члена.
Ранее было убедительно доказано, что каждый четвертый случай ЭД
обусловлен длительным приёмом антигипертензивных препаратов (Slag M.,
1983; O’Keefe M., 1995) и, в частности, неселективных β-адреноблокаторов и
тиазидных диуретиков (Wassertheil-Smoller S.,1991;KoganM., 2000; Вёрткин
А.Л., 2005). Авторы объясняют этот факт опосредованным взаимодействием
неселективных β-блокаторов с β1- и β2-адренорецепторами, либо с
серотониновыми рецепторами в ЦНС. При этом существенное значение
имеет приобретенный с возрастом дефицит андрогенов (Sieminska L., 2003;
Chen R., 2006), в условиях которого значительно ухудшается эректильная
функция (Gray A., 1991; Allan C., 2006; Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю, 2010).
Более того, применение все тех же неселективных β-блокаторов усугубляет
ЭД не только вследствие уменьшения пенильного кровотока, но и в
результате индуцирования продукции тестостерона (Fogari R. etal., 2002).
И еще на одном обстоятельстве следует остановится. По данным Fisher
и соавт. (2005) сексуальная функция у женщин после дебюта ЭД у мужчины
прогрессивно ухудшается, что, естественно, является дополнительным
фактором риска неблагоприятных событий, как в семейной жизни, так и в
качестве жизни супругов.
Исходя из вышеизложенного, можно полагать, что сохраняющаяся в
стране тенденция к росту сердечно-сосудистой патологии выдвигают ЭД,
наряду с другими кардиоваскулярными факторами риска в раздел важных
медико-социальных проблем (Вёрткин А.Л., Моргунов Л.Ю., 2011).
Цель исследования
Определить медико-социальное значение эректильной дисфункции у
мужчин с артериальной гипертонией и безопасность антигипертензивной
терапии.
5
Задачи
1. Установить по данным социологического опроса значение сексуальных
взаимоотношений в жизни мужчины и женщины, как условно здоровых,
так и на фоне кардиоваскулярной патологии.
2. Уточнить распространенность эректильной дисфункции и гипогонадизма
у мужчин с артериальной гипертензией.
3. Оценить влияние фармакотерапии на сексуальную функцию мужчин с
артериальной гипертонией.
Научная новизна
Показано, что секс находится на четвертом месте в списке мужских
приоритетов и на 7 месте – в женских, а необходимость в сексе составляет
около 70% для мужчин и порядка 53%для женщин. Выявлено, что
необходимость качественных сексуальных отношений у обоих полов
достигает 60%. Подтверждено, что у мужчин с ЭД общее состояние здоровья
хуже, чем у мужчин с нормальной эрекцией на 22% (p<0,05). Выявлена
высокая распространенность ЭД у пациентов с соматической патологией
(48,8%) и АГ в частности (53,7%). Оценена частота регулярного приема
пациентами гипотензивных препаратов (41%), в качестве комбинированной
(71,7%) и монотерапии (28,3%). Продемонстрирован высокий комплайенс в
группе пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (72,5%), β-блокаторы
(78,8%) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (сартаны) (93,8%).
Сопоставлено влияние гипотензивных препаратов на эректильную функцию
и
доказаны
негативные
эффекты
неселективных
β-блокаторов.
Продемонстрировано положительное влияние валсартана на эректильную
функцию (p<0,05) и уменьшение симптомов андрогенного дефицита (p<0,05).
Практическая значимость
Малая осведомленность в вопросах сексуального здоровья граждан РФ
требует просвещения клиницистами пациентов с соматической патологией и
отдельного сбора сексуального анамнеза. Полученные данные о высокой
распространенности ЭД у пациентов с соматической патологией и АГ в
6
частности диктуют необходимость определения у них эректильной функции
(шкала МИЭФ) и андрогенного статуса (шкала AMS). Показанная в
исследовании высокая частота назначения комбинированной гипотензивной
терапии
свидетельствует
о
необходимости
правильного
выбора
её
компонентов. У мужчин с АГ и ЭД валсартан сопоставимо с другими
классами гипотензивных средств снижает АД, однако нормализует его
суточные биоритмы, положительно влияет на эректильную функцию и
уменьшает симптомы андрогенного дефицита.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гармоничные сексуальные взаимоотношения мужчины и женщины не
входят в перечень главных жизненных приоритетов.
2. Эректильная дисфункция и клинические проявления гипогонадизма
широко распространены у мужчин с артериальной гипертензией и
существенно зависят от выбора гипотензивной терапии
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50
и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы, ККБ № 1 и ККБ № 2
Хабаровска, ОКБ Биробиджана, а также в педагогический процесс со
студентами и врачами последипломной подготовки на кафедре терапии,
клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XVII Конгрессе «Человек и
лекарство» (Москва, 2010), V Национальном Конгрессе терапевтов (Москва,
2010) и обсуждены на межкафедральной клинической конференции
сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой
медицинской помощи, а также кафедры урологии МГМСУ 15.09.11,
протокол № 35.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен социологический опрос, а также
анализ стационарных и амбулаторных медицинских карт мужчин с
7
артериальной гипертонией. Диссертантом также разработан дизайн и
проведено проспективное исследование эффективности и безопасности ряда
гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертонией. Автором
проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны
научные выводы и предложены практические рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 4 в
журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописи, состоит из
введения,
обзора
полученных
рекомендаций
литературы,
результатов
и
списка
и
их
материалов
и
методов
исследования,
обсуждения,
выводов,
практических
литературы.
Библиография
включает
12
отечественных и 120 зарубежных источников. Диссертация содержит 23
таблицы и 18 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование включало 3 этапа. На первом этапе исследования
проведен социологический опрос пользователей Интернета, основными
задачами которого было установление значимости секса и удовлетворения
его качеством у мужчин (n=304) и женщин (n=306), в том числе здоровых и с
артериальной гипертонией. Средний возраст проанкетированных граждан
составил 52,3±13,1 лет. Мужчины в среднем были на 3,6±1,8 лет старше
опрошенных женщин. Всем участникам были заданы 11вопросов, к каждому
из которых были приложены варианты ответов:
1. Если расставить по значимости Ваши жизненные приоритеты, то какое
место занимает секс в Вашей жизни?
2. Удовлетворены ли Вы регулярностью Ваших сексуальных отношений?
3. Удовлетворены ли Вы качеством Ваших сексуальных отношений?
4. Насколько для Вас важен секс для семейных отношений?
8
5. Как часто у Вас возникают сексуальные желания?
6. По какой причине в Вашей семье чаще возникают проблемы с сексом?
7. Получаете ли Вы лечение по поводу сексуальных расстройств?
8. Связаны ли качество и частота секса с состоянием Вашего здоровья?
9. Из каких источников Вы черпаете информацию о сексуальном здоровье?
10.Повышено ли у Вас артериальное давление?
11.Принимаете ли Вы гипотензивные препараты (если да, то какие)?
Объектом второго этапа исследования (схема 1) были 1428 мужчин,
наблюдающиеся
у
кардиологов
или
терапевтов
в
поликлиниках
и
стационарах города Хабаровска и Северного административного округа
Москвы по поводу соматических заболеваний. Среди них были выделены
пациенты с ЭД (n=721), в которой проанализировали ее частоту и тяжесть в
зависимости
от
возраста
и
соматической
патологии.
Была
также
сформирована отдельная группа пациентов с АГ (n=290) с ЭД, у которых
оценивали гипотензивную терапию и её возможную связь с развитием ЭД.
Третий этап исследования включал в себя определение эффективности
и безопасности различных режимов гипотензивной терапии в стационаре у
88 пациентов мужского пола в возрасте 40-65 лет, имевших АГ 1 и 2
степеней давностью не менее 3-х лет, которых разделили в соответствии с
назначаемым препаратом на 3 сопоставимые группы: А, В и С.
Пациентам группы «А» (n=31) с момента рандомизации назначали
блокатор рецепторов к ангиотензину II – валсартан («Вальсакор», КРКА
(Словения) в дозе 80 мг в сутки, группы «В» (n=28) ингибитором АПФ –
лизиноприл («Диротон», Гедеон Рихтер (Венгрия)) в дозе 20 мг в сутки и «С»
(n=29) – атенолол («Атенолол», Фармстандарт (Россия)) в дозе 100 мг в
сутки. Гипотензивную терапию проводили в терапевтических дозах в
режиме монотерапии в течение 12 недель с возможностью титрования
доз исследуемых препаратов. Больным было проведено общеклиническое
обследование, включавшее в себя сбор жалоб и анамнеза с уточнением
давности АГ и особенностей её фармакотерапии, а также наличия
9
сопутствующих заболеваний. Оценивали объективный статус больных,
данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз
АГ
ставили
на
основании
клинического
обследования,
исключения
симптоматического характера АГ и результатов суточного мониторирования
АД, которое проводили с помощью прибора ТМ-2421 (AND, Япония). В
зависимости от величины суточного индекса (СИ) выделяли следующие
группы больных: «dipper» (нормальное снижение АД в ночное время
(10%<СИ<20%)),
«non-dipper»
(недостаточное
ночное
(0%<СИ<10%)),
«over-dipper»
(чрезмерное
снижение
снижение
АД
АД
ночью
(20%<СИ<22%)), «night-peaker» (АГ в ночное время (СИ<0)).
Схема 1.Дизайн второго этапа исследования
В третий этап исследования не вошли пациенты с:
 артериальной гипотензией
 AV-блокадой II и III степеней, синоатриальной блокадой, брадикардией,
синдромом слабости синусового узла
 хронической сердечной недостаточностью IIб-III стадии
10
 выраженными нарушениями функции почек, двусторонним стенозом
почечных артерий или стенозом артерий единственной почки
 первичным гиперальдостеронизмом и гиперкалиемией
 печеночной недостаточностью на фоне непроходимости желчных путей
 состояниями, сопровождающимися снижением ОЦК (диарея, рвота и т.д.)
 аллергическими реакциями на валсартан, лизиноприл и/или атенолол
 гиперчувствительностью к валсартану, лизиноприлу и/или атенололу
Для оценки эректильной функции осуществляли анкетирование с
помощью опросника МИЭФ (International Index of Erectile Dysfunction).
Ответы оценивали по 5-тибалльной шкале, где 0 и 1 означают низкую
частоту возникновения эрекции или слабую способность поддерживать
половой акт, а 5 – высокую частоту или способность. На основании
полученной суммы баллов интерпретировали: более 20 – как отсутствие
нарушений эрекции, от 16 до 20 – как ЭД лёгкой степени, от 11 до 15 – как
ЭД средней степени тяжести и менее 10 баллов – как тяжелая ЭД.
Исследование андрогенного статуса включало клиническую оценку
дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты
«Опросник симптомов старения мужчины» (AMS – Aging Male Screening),
результаты которой оценивались по балльной шкале. Симптомы дефицита
андрогенов считали невыраженными при количестве баллов от 17 до 26,
слабо выраженными – от 27 до 36, средней выраженности – от 37 до 49,
выраженными – при сумме баллов более 50. Все лабораторные методики
были
выполнены
«Биофизическая
на
аппарате
аппаратура»
для
исследования
(Россия).
сыворотки
Статистическую
крови
обработку
результатов осуществляли в программах «Microsoft Excel» и «Statistica»
(Version
6.0).
Использовали
следующие
статистические
методики:
вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет
достоверности и критерия Стьюдента, построение диаграмм и гистограмм.
Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05.
11
Полученные результаты
На первом этапе исследования было установлено, что секс находится
на четвертом месте в списке мужских приоритетов и на седьмом месте – в
женских. Сексуальные желания у мужчин уступают желаниям иметь
хорошее физическое здоровье, материальное благополучие и семью, а у
женщин – желаниям физического здоровья, материального благополучия,
семьи, материнства, а также обладать свободным временем и иметь
романтические отношения. Необходимость секса для мужчин составляет
около 70%, для женщин – порядка 53%. При этом качеству секса женщины
уделяют внимание гораздо чаще, нежели мужчины. Таким образом, с
возрастом
число
людей,
удовлетворенных
своими
сексуальными
отношениями уменьшается, а понимание важности и необходимости секса
уходит (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Место секса в списке мужских приоритетов
12
Рисунок 2. Место секса в списке женских приоритетов
В семейной жизни мужчины качественный секс находится на
четвертом месте после взаимоуважения, эмоциональной близости и легкости
общения с супругой, а в семейной жизни женщины – на пятом после
взаимоуважения, эмоциональной близости, легкости общения и физической
привлекательности (рис. 3 и 4).
Рисунок 3. Место качественного секса в семейных ценностях мужчин
13
Рисунок 4. Место качественного секса в семейных ценностях женщин
Необходимость качественных сексуальных отношений у обоих полов
достигает 60%. Мужчины чаще, чем женщины имеют половые отношения
(р<0,05),
однако
с
возрастом
ежемесячная
частота
половых
актов
значительно уменьшается, как у мужчин, так и у женщин (р>0,05). Мужчины
в возрасте до 40 лет занимаются сексом в среднем 12,3 раза в месяц, в
возрасте 40-59 лет – 9,7 раз в месяц, а в возрасте старше 60 лет – 7,1 раз в
месяц (р<0,05). У женщин имеются более низкие показатели, а именно 10,7
раз, 8,2 раза и 6,1 раз, соответственно (р<0,05). Таким образом, в течение
одного месяца мужчины в среднем имеют 10 половых актов, в то время как
женщины только 8. Было выявлено, что желаемой частоте половых
отношений мужчинам в 39% мешает ЭД, при этом частота половых актов в
течение месяца тем меньше, чем тяжелее данное сексуальное расстройство.
Тем не менее, частота возникновения сексуальных желаний у мужчин,
несмотря на возможные проблемы, связанные с сексуальным здоровьем на
10% выше, чем у женщин. Более того, среди представительниц женского
пола на 5% чаще встречается полное отсутствие сексуальной мотивации.
Опрос 610 человек показал, что частота нарушений эректильной функции
14
прогрессирует с возрастом, составляя 23% в возрасте до 40 лет, 37% - в 40-60
лет и 56% - в возрасте более 60 лет (p<0,05).
Медикаментозное лечение ЭД большинство мужчин (73%) не
проводит, при этом около 9% - полагаются на гомеопатические препараты, а
6% - на биологически активные добавки. В то же время удовлетворительные
результаты лечения медикаментами отмечают 69% мужчин, гомеопатией –
19%, а биологически активными добавками – 28% (p<0,05).
Среди мужчин всех возрастов прослеживается прямая корреляция
между частотой ЭД, удовлетворенностью качеством секса и соматически
статусом. Соматически здоровые мужчины получают полное удовлетворение
от сексуальных отношений в 41% случаев, неполное – в 57% случаев, а в 2%
удовлетворение отсутствует (p<0,05). Более тяжелая ситуация обстоит с
соматически
отягощенными
пациентами:
полное
удовлетворение
от
сексуальных отношений наблюдается лишь в 15% случаев, неполное
удовлетворение – в 78% случаев, а отсутствие удовлетворения – в 7%
случаев(p<0,05) (рис. 5)
Рисунок 5. Связь соматического фона с сексуальным удовлетворением
Частота наличия соматической патологии у пациентов с отсутствием
ЭД составила 23%, у мужчин с ЭД лёгкой степени – 33%, средней тяжести –
47%, а при тяжелых нарушениях эрекции – 55%.
Таким образом, у мужчин с ЭД общее состояние здоровья было хуже,
чем у мужчин с нормальной эрекцией на 22%(p<0,05).
15
Наконец,
наиболее
часто
используемыми
информационными
источниками о сексуальном здоровье у населения РФ являются интернет
(47%), пресса (26%), советы друзей (23%), врач (18%), фармацевт (13%) и
медицинская литература (9%).
Таким образом, обращение пациента к врачу, которым в 53% случаев
является уролог, имеет место крайне редко.
Согласно проведенному социологическому опросу из 610 человек у 283
(46,4%) имела место артериальная гипертензия различной степени тяжести,
в том числе у 221 (78,1%) человека требующая медикаментозной коррекции
АД. В 186 случаях (84,2%) антигипертензивные препараты были назначены в
режиме монотерапии, а у 35 (15,8%) пациентов для достижения целевого
уровня
АД
потребовалась
комбинация
нескольких
гипотензивных
препаратов. В структуре антигипертензивной терапии этих пациентов в
53,1% случаев (118 человек) были назначены ингибиторы АПФ, в 46,2% (103
человека) – β-адреноблокаторы (в том числе у 71 человека (32,1%) –
селективные, а у 32 (14,5%) – неселективные), в 23,8% (53 человека) –
диуретики (в том числе у 40 человек (18%) – тиазидные, а у 13 человек
(5,9%) – тиазидоподобные), в 18,4% (46 человек) – антагонисты Ca и,
наконец, в 9,2% случаев (20 человек) – блокаторы рецепторов к ангиотензину
II. В единичных случаях (4,3% и 2,5%) пациенты получали агонисты
имидазолиновых рецепторов (10 человек) и блокаторы ренина (6 человек).
Итак, согласно социологическому опросу в РФ у граждан средних лет
имеет место недостаточная сексуальная мотивация, низкая осведомленность
о значимости сексуальных отношений для общего состояния здоровья, а
также широкая распространенность сексуальных расстройств с высоким
процентом их неадекватной терапии.
На втором этапе исследования обследовали согласно результатам
анкеты МИЭФ у 721 (48,8%) мужчины выявили ЭД различной степени
тяжести. Средний возраст больных ЭД составил 51,5+11,9 лет (рис. 6).
16
Рисунок 6. Распределение больных после анкетирования по шкале МИЭФ
Как видно из рис. 6, наиболее часто ЭД встречается у пожилых
мужчин, однако первые её симптомы имеют место уже в молодом возрасте и
склонны к прогрессированию (табл. 1).
Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по наличию и тяжести
эректильной дисфункции
Возраст
Число
Частота
Средний балл
обследованных
пациентов
развития ЭД
по шкале
пациентов (годы)
(абс., (%))
(абс., (%))
МИЭФ
23-39
127 (8,6%)
17 (13,4%)
18,8
40-55
386 (26,1%)
168 (43,5%)
16,3
56-65
305 (20,6%)
133 (43,6%)
14,7
66-75
541 (36,6%)
289 (53,4%)
12,6
более 76
119 (8,1%)
114 (95,8%)
8,9
Таким образом, у мужчин средних лет (40-65 лет) ЭД встречается в 3,2
раза чаще и протекает на 17,6% тяжелее, чем в молодом возрасте (23-39 лет).
Среди 721 больных ЭД у 290 (41%) человек имела место АГ (средний
возраст 48,78,1),у 134 (18%) пациентов – ИБС (средний возраст 73,212,9
лет), у 21 (2,3%) мужчины – сахарный диабет (СД) 1 типа (средний возраст
347,2 лет), у 103 (14%) больных – СД 2 типа (средний возраст 616,7), а у
остальных 341 (48%) пациентов – хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), болезни печени,
злокачественные новообразования, полипатия и т.д. (табл. 2).
17
Таблица
2.
Распределение
пациентов
по
нозологиям,
возрасту
и
длительности заболевания
Число
Средний Длительность
Основной клинический диагноз больных
возраст
заболевания
(абс. (%))
(годы)
(годы)
АГ
290 (41%) 48,7 8,1
8,1+ 5,8
ИБС
134 (18%) 73,2 12,9
12,9+6,1
СД 1 тип
21 (2,3%) 34,0 7,2
21,8+ 12,2
СД 2 тип
103 (14%) 61,1 6,7
8,4 + 4,9
ХОБЛ
29 (4%)
10,6 +12,8
52,0 11,7
Заболевания ЖКТ
38 (5,1%) 50,8 19,1
13,2+10,3
Заболевания печени
19 (2,1%) 45,2 9,2
3,7+ ±2,9
Алкогольная поливисцеропатия
17 (2%)
4,4 + 3,7
51,5 5,9
Злокачественные новообразования 10 (1,1%) 77,3 7,2
3,8 + 3,7
Сочетание 2-х патологий
133 (18%) 67,6 6,3
10,4 + 5,3
Сочетание 3-х патологий и более
95 (13%) 71,2 18,4
13,1 + 4,9
Как видно из представленной таблицы, на момент обследования
средняя длительность основного заболевания пациентов составляет от
полугода до 32 лет (в среднем 9,0+4,7 лет), в том числе средний стаж АГ
равняется 8,1 +5,8 годам, ИБС – 12,9+6,1 годам, сахарного диабета 1 и 2
типов – 21,8+12,2 годам и 8,4+4,9 годам, соответственно.
Таким образом, у большинства мужчин в зависимости от образа их
жизни и имеющихся пристрастий, начиная с 40 лет, появляются следующие
хронические заболевания: ХОБЛ (в среднем с 41,4лет), болезни печени (в
среднем с 41,5 лет) и СД 2 типа (в среднем с 52,7 лет). Однако первыми
болезнями, с которыми сталкивается большинство мужчин, являются
заболевания ЖКТ (в среднем с 37,6 лет) и АГ (в среднем с 40,6 лет).
Из 721 мужчин, страдающих ЭД, 705 (97,8%) пациентов получали
лекарственную терапию, в том числе:611 (85%) человек регулярно и 94 (13%)
больных – периодически. Из 705 пациентов, получавших медикаментозную
терапию, 290 (41%) мужчин принимали гипотензивные препараты.
Ни в одном случае назначения гипотензивного препарата врачом не
учитывался андрогенный статус пациента и не оценивалась его эректильная
функция, что не нашло отражения в виде опросников МИЭФ и AMS в
18
амбулаторных картах и историях болезни. Из 290 больных АГ 208 (71,7%)
пациентов получали комбинированную гипотензивную терапию, а остальные
82 (28,3%) человека – монотерапию (табл. 3).
Таблица 3. Методы и способы гипотензивной терапии
Методы гипотензивной терапии
Частота назначения (абс., (%))
Комбинированная терапия
208 (71,7%)
Комбинация двух препаратов
161 (77,4%)
иАПФ и тиазидный диуретик
55 (34,2%)
β-блокатор и антагонист Ca
43 (26,7%)
β-блокатор и иАПФ
31 (19,3%)
иАПФ и антагонист Ca
20 (12,4%)
Сартан и тиазидный диуретик
12 (7,4%)
Комбинация трёх препаратов
40 (19,2%)
иАПФ, тиазидный диуретик и
22 (55%)
антагонист Ca
β-блокатор, иАПФ и тиазидный
18 (45%)
диуретик
Комбинация более трёх препаратов
7 (3,4%)
Монотерапия
82 (28,3%)
β-блокаторы
40 (48,8%)
иАПФ
25 (30,5%)
Антагонисты Ca
11 (13,4%)
Сартаны
4 (4,9%)
Агонисты имидазолиновых
2 (2,4%)
рецепторов
Тиазидные диуретики
0 (0%)
Как видно из табл. 3, при выборе трехкомпонентного
комбинированного метода терапии АГ основное предпочтение врачами
отдаётся сочетанию ингибиторов АПФ
и тиазидных диуретиков с
антагонистами кальция (55%) и β-блокаторами (45%), в то время, как при
использовании
двухкомпонентных
схем
наибольшей
популярностью
пользуются комбинации ингибитора АПФ с гидрохлортиазидом (34,2%) и βблокаторас антагонистом кальция (26,7%). В единичных случаях (3,4%)
врачи прибегают к единовременному назначению более трех препаратов,
снижающих
АД.
Среди
гипотензивных
препаратов
наибольшей
популярностью у врачей амбулаторного звена пользуются ингибиторы АПФ,
которые были назначены 171 (58,9%) мужчинам. β-адреноблокаторы из 290
19
принимали 132 (45,5%) человека, а тиазидные диуретики и антагонисты
кальция – 107 (36,9%) и 96 (33,1%), соответственно. Сартаны и агонисты
имидазолиновых рецепторов были назначены врачами 16 (5,5%) и 2
пациентам (0,7%), соответственно.
Все пациенты, страдающие АГ и ЭД, различались по степени
приверженности
к
гипотензивной
терапии.
Так,
из
290
больных,
принимающих гипотензивные средства, только 189 (65,2%) – принимали их
регулярно, в то время, как 101 (44,8%) – периодически (при выявлении
высоких цифр АД). Как видно из таблицы 4, наибольший комплайенс имеет
место в группе пациентов, которым были назначены ингибиторы АПФ
(72,5%), β-блокаторы (78,8%) и сартаны (93,8%). В этих группах
приверженность к гипотензивной терапии была выше, чем в среднем по
выборке (n=290). Из 171 случая назначения иАПФ, 54 (31,6%) пациентов
принимали эналаприл, 34 (19,9%) больных – лизиноприл, 32 (18,7%) человек
– рамиприл, 26 (15,2%) – периндоприл, 23 (13,5%) – квинаприл.
Таблица 4. Приверженность пациентов к гипотензивной терапии
Класс
гипотензивных
препаратов
Частота
регулярного
приёма
препаратов
(абс., (%))
Гипотензивная
189 (65,2%)*
терапия в целом
иАПФ
124 (72,5%)*
Тиазидные
55 (51,4%)
диуретики
β-блокаторы
104 (78,8%)*
Антагонисты Ca
57 (59,4%)
Сартаны
15 (93,8%)*
Агонисты
имидазолиновых
1 (50%)
рецепторов
* соответствует значению p<0,05
Частота
Средняя
периодического
длительность
приёма
регулярного
препаратов
приёма
(абс., (%))
препаратов (годы)
101 (44,8%)*
3,3 + 0,8
47 (23,5%)*
4,6 + 1,7
52 (48,6%)
3,2 + 1,1
28 (21,2%)*
39 (41,6%)
1 (6,2%)*
4,1 + 1,4
3,6 + 0,9
2,5 + 0,2
1 (50%)
1,9 + 0,2
20
В зависимости от получаемого ингибитора АПФ и длительности его
приёма различалась тяжесть ЭД (табл. 5).
Таблица 5. Связь эректильной дисфункции с приёмом ингибиторов АПФ
Наименование препарата
Все иАПФ (n=171)
Эналаприл (n=54)
Лизиноприл (n=34)
Рамиприл (n=32)
Периндоприл (n=26)
Квинаприл (n=23)
* соответствует значению p<0,05
Среднее количество баллов МИЭФ
16,3
16,7
16,3
16,6
16,1
16,0
Как видно из данной таблицы, достоверных различий между иАПФ в
отношении негативного влияния на эрекцию получено не было (р>0,05). В то
же время тяжесть ЭД существенно зависела от приема β-адреноблокаторов, в
том числе и от длительности их использования (табл. 6).
Таблица 6. Связь эректильной дисфункции с приемом β-адреноблокаторов
Наименование препарата
Все β-блокаторы (n=132)
Атенолол (n=46)
Анаприлин (n=28)
Бисопролол (n=26)
Метопролола сукцинат (n=17)
Метопролола тартрат (n=6)
Карведилол (n=5)
Небиволол (n=4)
* соответствует значению p<0,05
Среднее количество баллов МИЭФ
15,1
13,2*
14,7
15,1
15,5
15,3
15,9
15,7
Из 132 больных атенолол назначен 46 (34,8%), анаприлин - 28 (21,2%),
бисопролол – 26 (19,7%), 17 – метопролола сукцинат (12,9%), 6 –
метопролола тартрат (4,5%), 5 – карведилол (3,8%) и 4 – небиволол (3,1%).
16 больным АГ были назначены блокаторы рецепторов к ангиотензину
II, а именно: 10 больным – лозартан (62,5%), 4 – валсартан (25%) и 2 –
кандесартан (12,5%). В зависимости от получаемого сартана и длительности
его приёма различалась тяжесть ЭД, оцененная по шкале МИЭФ (табл. 7).
Достоверных различий между представителями сартанов в отношении
негативного влияния на эрекцию получено не было (р>0,05).
21
Таблица 7. Связь эректильной дисфункции с приемом сартанов
Наименование препарата
Среднее количество баллов МИЭФ
Все сартаны (n=16)
17,9
Лозартан (n=10)
17,5
Валсартан (n=4)
18,2
Кандесартан (n=2)
17,9
* соответствует значению p<0,05
Другие группы лекарственных средств у пациентов, получавших
гипотензивную терапию (n=290), были представлены в 28 случаях
сердечными гликозидами(9,7%), в 56 – органическими нитратами (19,3%) и в
11 – статинами (3,8%).
Кроме того, лекарственные средства, влияющие на ЖКТ, принимали 36
(12,4%)
пациентов.
21
(7,2%)
пациент
получал
ингаляционные
глюкокортикостероиды, 22 (7,6%) пациента – сахароснижающие препараты,
20(6,9%) мужчин комбинировали их с инсулином продленного действия, а 9
(3,1%) человек находились только на инсулинотерапии. Патогенетическую
терапию по поводу осложнений СД или других заболеваний получал 31
(10,7%) человек.
Таким
образом,
48,8%
пациентов
мужского
пола,
длительно
получающих лекарственную терапию, страдали ЭД. В 40,2% случаев ЭД
развивалась на фоне многолетнего приема гипотензивных препаратов, при
этом наиболее тяжелые нарушения эрекции наблюдались у больных,
принимающих неселективные β-адреноблокаторы (балл МИЭФ = 15,1).
Второй этап исследования заключался в сравнении иАПФ, βблокаторов и сартанов в отношении гипотензивного эффекта и влияния на
эректильную функцию. В него вошли 88 пациентов мужского пола, в
возрасте от 40 до 65 лет, страдающих АГ 1 и 2 степеней, на протяжении не
менее трех предшествующих лет. Исследуемые группы пациентов были
сопоставимы по возрасту (средний возраст 52,3±6,1 лет), тяжести АГ,
состоянию эректильной функции (выраженной в баллах по шкале МИЭФ) и
андрогенному статусу (выраженному в баллах по шкале AMS) (табл. 8).
22
Таблица 8. Характеристика исследуемых групп пациентов с АГ
Группа «А» Группа «В» Группа «С»
Показатель
валсартан лизиноприл
атенолол
р
(n=31)
(n=28)
(n=29)
Систолическое АД
148 ± 9,6
151 ± 9,1
149 ± 8,8
>0,05
Диастолическое АД
82 ± 4,6
84 ± 5,9
85 ± 5,6
>0,05
ЧСС
83 ± 6,5
84 ± 5,1
85 ± 5,3
>0,05
Средний балл МИЭФ
17,9
18,1
18,7
>0,05
Средний балл AMS
40,6
38,9
39,7
>0,05
Через 3 месяца были получены положительные результаты в
отношении гипотензивного эффекта сравниваемых лекарственных средств.
Во всех исследуемых группах претерпели изменения цифры САД. В группе
валсартана САД снизилось на 9,5%, в группе лизиноприла – на 12,6%, а в
группе атенолола – на 8,7% (рис. 7).
Рисунок 7. Динамика снижения САД через 3 месяца лечения (n=88)
Также через 3 месяца после начала лечения на фоне гипотензивной
терапии во всех исследуемых группах претерпели изменения цифры ДАД. В
группе валсартана ДАД снизилось на 9,8%, в группе лизиноприла – на 14,3%,
а в группе атенолола – на 9,4% (рис. 8).
23
Рисунок 8. Динамика снижения ДАД через 3 месяца лечения (n=88)
Различия между группами в отношении снижения САД и ДАД были
недостоверны (p>0,05).
По завершении 12 недель исследования в группе валсартана
достоверно
(на
44%)
возросло
количество
пациентов
категории
«dipper»(p<0,05), в то время, как количество больных категорий «non-dipper»
и «night-peaken» сократилось на 66,7% и 100%, соответственно(p<0,05).
Число больных с чрезмерным ночным снижением АД составило 6,5%. В
группах лизиноприла и атенолола отмечалась подобная тенденция, но
пациентов с нестабильными цифрами АД в ночные и дневные часы было
больше (рис. 9).
Рисунок 9. Суточные колебания АД до и после лечения (n=88)
По завершении трехмесячного курса гипотензивной терапии во всех
исследуемых группах изменилась частота сердечных сокращений (ЧСС). В
группе валсартана ЧСС уменьшилось на 9,6%, в группе лизиноприла – на
5,9%, а в группе атенолола – на 17,6%.Различия между группами валсартана
и лизиноприла в отношении снижения ЧСС были недостоверными (p>0,05).
Различия между группами валсартана и атенолола, а также между
группами лизиноприла и атенолола в отношении снижения ЧСС были
достоверными (p<0,05).Таким образом, было доказано, что сартаны,
24
ингибиторы АПФ фермента и β-адреноблокаторы сопоставимо снижают
САД и ДАД (p>0,05), однако сартаны в большей степени (p<0,05)
нормализуют биоритмы и суточные колебания АД, а β-блокаторы более
значимо уменьшают ЧСС (p<0,05). Во всех исследуемых группах претерпел
изменения средний балл шкалы МИЭФ. В группе валсартана он повысился
на 12,3%, в то время как в группе лизиноприла – на 1,2%, однако в группе
атенолола он уменьшился на 8,9% (p<0,05) (рис. 10).
Рисунок 10. Динамика суммарного балла по шкале МИЭФ за 3 месяца (n=88)
После проведенной терапии во всех группах претерпел изменения
суммарный балл шкалы AMS.В группе валсартана он снизился на 20,2%, в
группе лизиноприла – на 8,2%, а в группе атенолола – на 4,8% (рис. 11).
Рисунок 11. Динамика суммарного балла по шкале AMS за 3 месяца (n=88)
Таким
образом,
было
доказано,
что
терапия
валсартаном
и
лизиноприлом не угнетает эректильную функцию (p<0,05), более того
валсартан не способствует развитию андрогенного дефицита (p<0,05), в то
время, как приём атенолола усугубляет ЭД и дефицит андрогенов (p<0,05).
25
Выводы
1. Секс находится на четвертом месте в списке мужских приоритетов и на 7
месте – в женских. Необходимость секса для мужчин составляет около
70%, для женщин – порядка 53%. Необходимость качественных
сексуальных отношений у обоих полов достигает 60%. У
мужчин с
эректильной дисфункцией общее состояние здоровья хуже, чем у мужчин
с нормальной эрекцией на 22% (p<0,05).
2. Частота
встречаемости
эректильной
дисфункции
у
пациентов
с
соматической патологией составляет 48,8%, а у мужчин с артериальной
гипертензией – более чем в половине случаев.
3. Частота регулярного приёма гипотензивных препаратов в качестве
комбинированной терапии составляет 71,7%, а монотерапии – 28,3%. При
этом наибольшая приверженность к лечению наблюдается при назначении
иАПФ (72,5%), β-блокаторов (78,8%) и сартанов (93,8%).
4. В 40,2% случаев эректильная дисфункция развивается на фоне
многолетнего приема гипотензивных препаратов, а наиболее тяжелые
нарушения
эрекции
наблюдаются
у
больных,
принимающих
неселективные β-адреноблокаторы.
5. Мужчинам, страдающим артериальной гипертензией, показана терапия
сартанами и иАПФ. Данная терапия нормализует суточные биоритмы
артериального давления, не ухудшает эректильную функцию (p<0,05) и
уменьшает симптоматику андрогенного дефицита (p<0,05).
Практические рекомендации
1. Малая осведомленность в вопросах сексуального здоровья граждан РФ
требует
просвещения
клиницистами
пациентов
с
соматической
патологией и отдельного сбора сексуального анамнеза.
2. Высокая частота нарушений эрекции у пациентов с соматической
патологией в целом и АГ в частности является основанием для
26
обязательной
оценки
эректильной
функции
(шкала
МИЭФ)
и
андрогенного статуса (шкала AMS).
3. Связь развития ЭД с длительным приёмом гипотензивных средств, а в
частности неселективных β-адреноблокаторов, диктует необходимость их
исключения из стандартов лечения мужчин с АГ.
4. Выраженный гипотензивный эффект и отсутствие негативного влияния
ингибиторов АПФ и сартанов на эректильную функцию делают эти
классы препаратов предпочтительными у мужчин с АГ 1 и 2 степеней.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В., Звягинцева Е.И., Адонина Е.В., Лукашов
М.И., Любшина О.В., Аристархова О.Ю., Гургенидзе М.Т., Шамуилова
М.М.
Место
метаболического
синдрома
в
сердечно-сосудистом
континууме // «Лечащий врач», №3, 2008, стр. 71-77.
2. Вёрткин А.Л., Адонина Е.В., Звягинцева Е.И., Стахнев Е.Ю., Скотников
А.С. Место блокаторов рецепторов ангиотензина в терапии артериальной
гипертензии у пациентов с полипатией // «Русский медицинский
журнал» №8, 2009, стр. 589-595.
3. Вёрткин А.Л., Вилковыский Ф.А., Скотников А.С., Звягинцева Е.И.
Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина 2 и эректильная функция //
«Артериальная гипертензия», №2, 2011, стр. 133-140.
4. Вилковыский Ф.А., Скотников А.С., Носова А.В., Звягинцева Е.И.,
Скотникова Е.В. Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина 2 и
эректильная функция // «Врач скорой помощи», №6, 2011, стр. 23-30.