VitAN Questionnaire - Alvita-med

ALVITA MEDICAL TOURISM
Advanced Medical Services
in Tel Aviv Sourasky Medical Center
14 Weizmann St., Tel Aviv 64239 Israel
mobiles +972-54-8011663 (Israel), +38-0992928242 (Ukraine),
+7-777-9444477 (Kazakhstan)
Web-site – www.alvita-med.com
SKYPE: alvitamed, alvitamed1
info@alvita-med.com
МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
Уважаемый (-ая) пациент (-ка)! Просим Вас заполнить данную анкету, на
основании данных которой мы обеспечим Вам подбор оптимальной программы
Вашего медицинского обследования и лечения. Для этого нам необходимо знать,
какие именно медицинские проблемы возникали у Вас в прошлом и/или существуют
сейчас. Постарайтесь ответить на все поставленные вопросы максимально
достоверно. Вся предоставленная Вами информация является строго
конфиденциальной.
Дата ___ /____ /____
Общие данные:
Фамилия Имя Отчество _____________________________ Гражданство _______________________
Дата рождения _____/___ /______ Профессия/род занятий _________________________________
Адрес _______________________________________________________________________________
Телефон __________________ мобильный _____________________ E-Mail _____________________
Другие виды связи ____________________________________________________________________
Семейное положение ___________________ дети ________________ рост ________ вес __________
Какие именно проблемы Вы хотели бы решить во время лечения/диагностики в Израиле:
1.____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1
Отметьте подходящие ответы
на следующие вопросы:
1. Есть ли у Вас в настоящее время проблемы со
здоровьем?
2. Теряли ли Вы свою трудоспособность более чем
на 4 недели за последние 5 лет?
3. Были ли у Вас хирургические вмешательства и/или
лечились ли Вы в больнице?
4. Страдаете ли Вы в настоящее время или в
прошлом нижеперечисленными заболеваниями:
 Органов
дыхания
(бронхиальная
астма,
хронический бронхит, пневмония, туберкулез и
т.д.)
 Сердечно-сосудистой
системы
(артериальная
гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда,
пороки сердца, сердечная недостаточность,
тромбозы, заболевания вен).
 Психические и нервные болезни (потери сознания,
эпилепсия, параличи, неврит, травмы головы,
суицидальные попытки).
 Пищеварительной системы (гастриты, язвенная
болезнь, желтуха, заболевания печени, желчного
пузыря и поджелудочной железы).
 Мочеполовой системы (мочекаменная болезнь,
цистит, пиелонефрит, простатит, аднексит).
 Кожи (псориаз, дерматит, новообразования).
 Опорно-двигательной системы (костей, суставов,
позвоночника,
мышц,
связок,
сухожилий,
ревматизм, травмы).
 Органов зрения (глаукома, катаракта, заболевания
сетчатки).
 Органов слуха (отиты, тугоухость).
 Эндокринологическими или гематологическими
заболеваниями
(сахарный
диабет, подагра,
заболевания щитовидной железы, заболевания
надпочечников,
анемия,
нарушения
свертываемости крови).
 Заболеваниями
иммунной
системы
или
инфекционными
заболеваниями
(ВИЧ/СПИД,
инфекционный гепатит).
 Любые другие заболевания, нарушения или
проблемы, не перечисленные выше (указать).
 Опухоли
 Любые грыжи
 Ревматизм
 Инсульт, нарушение мозгового кровообращения
 Пересадка органов
 Туберкулез
5. Делали ли Вы тест на ВИЧ-инфекцию, который
был положительным?
6. Вы
принимаете
какие-либо
лекарственные
препараты,
включая
обезболивающие,
2
Да /Нет
Объясните подробнее
(даты, заболевания,
обследования, лечение)
снотворные, транквилизаторы?
7. Вы принимаете наркотики?
8. Есть ли у Вас аллергии?
9. Получали ли Вы лечение по поводу заболевания,
передающегося половым путем, в течение
последнего года? Болели ли Вы венерическими
заболеваниями?
Если у Вас есть указанные симптомы?
Изменение веса
Изменения аппетита
Повышенная температура, озноб
Нарушения
мочеиспускания,
изменения
количества мочи
5. Головокружение
6. Нарушение зрения
7. Потери сознания
8. Боли или дискомфорт в животе
9. Нарушения пищеварения, изжоги, газы
10. Поносы или жидкий стул
11. Рвоты кровью
12. Запоры
13. Кровь в стуле или моче, черный стул
14. Нарушения сна
15. Изменение настроения, напряжение, депрессия,
тревога, страхи
16. Проблемы дома /в семье
17. Проблемы на работе
18. Нарушения половой функции
19. Нарушение слуха/заболевания ушей
20. Заболевания
носовых/лобных
пазух/
гайморит/синусит
21. Нарушения глотания/заболевания горла
22. Кашель
23. Кровь в слюне / в мокроте
24. Нарушения дыхания
25. Боли, давление или неприятное ощущение в
груди
26. Нарушение пульса или сердечного ритма
27. Отечность или боли в суставах / руках / коленях
28. Заболевания кожи
29. Головные боли
30. Заболевания шеи
31. Боли в спине
32. Слабость, усталость
33. Легко получаемые кровоподтеки и синяки
34. Нарушения походки
35. Нарушения при ходьбе, сидении, лежании
36. Боль
в
молочных
железах,
повышенная
1.
2.
3.
4.
3
Да /Нет
Объясните подробнее
(даты, заболевания,
обследования, лечение)
чувствительность, уплотнения
37. Боли и образования в область таза.
38. Нарушения во влагалище, неудобство, плохой
запах, сухость
39. ДРУГОЕ
Ваш образ жизни
Да /Нет
Физическая нагрузка
1. Сидячий образ (Никакой нагрузки)
2. Слабая нагрузка (подъем по лестнице, прогулка
до 3 кварталов, гольф)
3. Регулярная физическая нагрузка (работа или
активный отдых 4 раза в неделю по 30 мин)
Питание:
4. Вы на диете?
5. Если да, назначил ли Вам врач диету?
Алкоголь:
6.
Вас беспокоит количество алкоголя, которое Вы
употребляете?
7. У Вас были запои?
Курение:
8. Вы курите?
9. Сколько сигарет в день?______
10.Психическое здоровье
11.Является ли стресс серьезной проблемой для
вас?
12.Чувствуете ли Вы депрессию?
13.Вы паникуете при стрессе?
14.У Вас изменился аппетит?
15.Вы часто плачете?
16.Вы когда-нибудь пытались покончить с собой?
17.Вы когда-нибудь серьезно думали о нанесении
себе травмы?
18.Вы хорошо спите?
19.Вы когда-либо обращались к психотерапевту?
Только для женщин
20.Вы беременны или кормите грудью?
21.Замечали ли Вы окрашивание мочи в красный
цвет?
22.Были ли проблемы с недержанием мочи?
23.У Вас бывает нагрубание молочных желез, боль,
метеоризм,
раздражительность
или
другие
симптомы во время менструации?
24.Вам
когда-нибудь
делали
выскабливание,
удаление матки или кесарево сечение?
25.Страдали ли Вы от каких-либо инфекций мочевого
пузыря, МПС или почек в течение последнего
года?
26.Дата последнего гинекологического обследования
Только для мужчин старше 40 лет
27.Вы встаете помочиться ночью?
28.У вас были инфекции почек, мочевого пузыря или
простаты в течение последних 12 месяцев?
29.Бывает ли у Вас чувство неполного опорожнения
мочевого пузыря?
4
Объясните подробнее
30.Вы
ощущаете
жжение
или
боль
при
мочеиспускании?
31.Есть ли кровь в моче?
32.Ощущаете ли Вы жгучие выделения из полового
члена?
33.Ощущаете ли Вы, что сила струи мочи ослабла?
34.Дата последнего исследования простаты
У меня не возникнет любых
претензий к Компании, если
данные, указанные в Анкете,
являются не достоверными
Ф. И. О. пациента полностью и
разборчиво (печатными буквами)
Подпись пациента
разборчиво
ВАЖНО: Уважаемый пациент с момента передачи Компании ALVITA-MED
Medical Tourism Ltd. заполненной и подписанной медицинской анкеты освобождает
Компанию от любой ответственности за разглашение информации о состоянии
своего здоровья и/или процесса лечения и/или диагностики, и/или реабилитации, при
условии, что названная информация будет сообщаться Компанией исключительно
медицинским лечебно-профилактическим и/или санаторно-курортным учреждениям
государства Израиль, а также специалистам в области медицины, реабилитации и/или
диагностики, с которыми пациент будет контактировать и чьими услугами будет
пользоваться при участии и/или посредничестве Компании.
С условиями и последствиями
передачи Анкеты ознакомлен (-а)
и их принимаю без ограничений
5
Ф. И. О. пациента полностью и
разборчиво (печатными буквами)
Подпись пациента
разборчиво