Ячменев Николай Петрович - Московский государственный

На правах рукописи
УДК: 616.61 – 022.3 – 053.2 : 612.017.1
Ячменев
Николай Петрович
СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ ЕЕ РАЗРЫВА В РОДАХ
14.00.01 – «Акушерство и гинекология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская
академия» Росздрава
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук
доцент
Бельская
Галина Дмитриевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Клименко
Петр Афанасьевич
доктор медицинских наук,
профессор
Торчинов
Амирхан Михайлович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им.
И.М. Сеченова» Росздрава
Защита состоится «____»______________ 2008 года в ___ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет»
Росздрава: 127206, Москва, ул. Долгоруковская д. 4
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ
Росздрава РФ» (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а)
Автореферат разослан «____»_______________2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
Доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. До настоящего времени проблема родового травматизма
остается актуальной в современном акушерстве, что обусловлено его
высокой частотой. Наибольшему травматическому воздействию со стороны
предлежащей части плода подвергаются мягкие ткани, формирующие
родовой канал.
Частота акушерских травм шейки матки, по данным ряда авторов,
составляет от 5 до 30% (Заплавнова Л.Д., Брюзгин В.В., Танкович Н.И., 1990;
Соболева Т.А., Раевский А.Г., Генералова Г.Е., 1997).
Основными предрасполагающими факторами травм шейки матки в
родах считаются: инфантилизм, инвазивные вмешательства на шейке матки у
нерожавших женщин, воспалительные процессы шейки, аномалии родовой
деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, крупный плод
(Айламазян Э.К., 1998; Майдар X., 1987; Мухаметшина Н.Г., 1981; Прилепская В.Н., Роговская С.И., Костава М.Н., 1997; Савельева Г.М., 2000; Nichols
D.H., 1993).
Разрывы шейки матки, не зависимо от особенностей заживления раны, в
последствии приводят к ее анатомическим и функциональным изменениям.
При
рубцовой
деформации
создаются
благоприятные
условия
для
образования эктропиона. Нарушение барьерной и запирательной функции
шейки матки способствует контаминации микроорганизмов в полость матки
и развитию хронических воспалительных процессов внутренних половых
органов (Костава М.Н., 2000; Кононов А.В., 1993; Липман А.Д., Черемных
А.Ю., 1996; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., и др. 1997;
Кисина В.И., Новикова Е.Г., Михалко О.Е., 2000).
Сочетание рубцово-измененной
шейки и других патологических
процессов на фоне персистирующей вирусной инфекции (высокоонкогенные
типы ВПЧ, герпес II) увеличивают вероятность трансформации CIN I - CIN II
в предрак и рак шейки матки (Мелехова Н.Ю., 2005).
4
Своевременное восстановление целостности травмированного органа с
использованием современных шовных материалов и методик снизило
количество неблагоприятных последствий родовых травм, но тем не менее
заживление швов на шейке матки у каждой третьей женщины происходит
вторичным натяжением (Ельцов - Стрелков В.И., Ермолова Н.П., 1981), а
частота развития патологических процессов шейки матки после родов
остается высокой (Костава М.Н., Прилепская В.Н., 1998; Салахова Ф.Д.,1997;
Соболева Т.А., Раевский А.Г., Генералова Г.Е., 1997).
Женщины после акушерской травмы шейки не наблюдаются в женской
консультации в связи с чем, лечебно-реабилитационные мероприятия,
направленные на санацию шейки матки, проводятся, как правило не ранее,
чем через 1 год после родов (Терещенко С. Ю. 2006; Короткова Л.А., 2004).
До
настоящего
времени
не
изучены
процессы
заживления
раны,
формирования рубца, ближайшие последствия акушерских травм шейки
матки, которые возникают в этот период. Не разработаны диагностические и
реабилитационные мероприятия для данного контингента родильниц. Это и
определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучение состояния шейки матки после ее разрыва в родах для
разработки реабилитационных мероприятий и принципов диспансерного
наблюдения.
Задачи исследования:
1. Установить частоту встречаемости разрывов шейки матки в родах и
выявить факторы риска, приводящие к ним.
2. Оценить состояние швов на шейке в послеродовом периоде.
3. Выявить частоту и характер патологии шейки матки, возникающей в
течение года после родов.
4. Определить ультразвуковые и допплерометрические критерии состояния
шейки после ее разрыва в родах.
5. Разработать алгоритм ведения женщин с травмой шейки матки после
5
родов.
Научная новизна работы
1. Впервые проведено скрининговое комплексное обследование женщин с
разрывом шейки матки через 2, 6, 12 месяцев после родов, выявлена
частота и структура заболеваний шейки, развивающихся в этот период.
2. Впервые проведено измерение М-эха цервикального канала при УЗИ и
допплерометрическое исследование кровотока в
нисходящих ветвях
маточных артерий у женщин с акушерской травмой шейки матки через 2 и
6 месяцев после родов.
3. Установлено диагностическое и прогностическое значение ультразвукового исследования с допплерометрией для выявления эндоцервицита у
женщин с разрывами шейки матки в родах, определены критерии и сроки
развития патологии экзоцервикса.
Практическая значимость
1. Высокая
частота признаков несостоятельности швов на шейке матки
определяет целесообразность осмотра ее в зеркалах при выписке из
акушерского стационара, для выделения среди родильниц групп риска по
развитию рубцовой деформации.
2. Показана взаимосвязь патологических процессов в эндо – и экзоцервиксе,
выявленных ультразвуковым и кольпоскопическим методами.
3. Предложен алгоритм диспансерного наблюдения за женщинами с
акушерской травмой шейки матки в течение первого года после родов,
что позволит проводить раннюю диагностику и лечение возникающей
патологии, сохранить репродуктивное здоровье женщин.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У 24,2% родильниц с разрывами шейки матки в родах заживление швов
происходит вторичным натяжением, что в дальнейшем приводит к
развитию ее патологии.
2. Высокая частота патологических изменений шейки матки (75%) после
акушерской
травмы
определяет
необходимость диспансерного
6
наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий и в течение
года после родов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований и основные положения работы внедрены в
клиническую практику родильного отделения и женской консультации
МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска; используются в учебном курсе для клинических ординаторов, врачей-интернов, врачей-слушателей кафедры акушерства
и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской
академии.
Апробация работы и публикации
Основные
положения
диссертации
доложены
и
обсуждены
на
конференции молодых ученых (Смоленск 2006 г.), заседании кафедры
акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА (2007), на заседании
проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2007), а также на
совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС
СГМА,
кафедры
акушерства
и
гинекологии
педиатрического,
стоматологического факультета СГМА, кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета СГМА (2007).
По результатам выполненных исследований опубликовано 12 печатных
работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки
России.
Личное участие автора
Автором лично проведен ретроспективный анализ 281 истории родов с
разрывом шейки и без него, прошедших в родильном отделении МЛПУ
«Клиническая больница №1» г. Смоленска. Затем им были осмотрены 92
роженицы основной и 34 контрольной группы перед выпиской из
стационара, лично проведено анкетирование и последующие осмотры этих
женщин спустя 2, 6, 12 месяцев после родов, включая расширенную
кольпоскопию, биопсию и взятие лохий из родовых путей для бактериологического исследования. Автором определены сроки проведения ультразвуко-
7
вого и допплеровского скрининга шейки - через 2 и 6 месяцев после родов и
разработан алгоритм ведения женщин с акушерской травмой шейки.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 233 работы отечественных и
зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 26 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для определения частоты встречаемости разрывов шейки матки,
факторов риска данного осложнения нами был проведен ретроспективный
анализ 1084 историй родов, проведенных через естественные родовые пути в
родильном отделении в МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска с ноября 2004 по
декабрь 2005 г. Из них у 161 роженицы роды осложнились разрывами шейки
матки I-II степени (основная группа). Контрольную группу составили 120
женщин, роды у которых протекали без акушерской травмы шейки матки.
У всех родильниц изучалась структура перенесенной экстрагенитальной
и гинекологической патологии. Обращалось внимание на течение и
осложнения беременности, родов и послеродового периода, характер
заживления шейки после травмы.
Разрывы шейки диагностировались при осмотре родовых путей в раннем
послеродовом периоде. Ушивание производилось отдельными кетгутовыми
швами.
Оценка
характера
заживления
швов,
осуществлялась
у
91
родильницы при выписке, на 5 - 7 сутки после родов. При осмотре ее с
применением ложкообразных зеркал выявлялись признаки заживления раны
первичным или вторичным натяжением. Тогда же проводился посев лохий на
питательные среды с целью определения состава раневой микрофлоры.
Спустя 2 месяца после родов обследованы 92 женщины основной и 34
контрольной группы; через 6 месяцев после родов - 75 и 23 соответственно
8
(пациентки находились в состоянии лактационной аменореи) и через 12
месяцев 44 - с разрывом шейки и 9 - без него. Комплексное скрининговое
обследование проводилось в кабинете патологии шейки матки женской
консультации
и
включало:
осмотр
шейки
матки,
расширенную
кольпоскопию, цитологическое исследование мазка из цервикального канала
и гистологическое исследование (по показаниям) всем – цитологическое
исследование цервикального канала. Для расширенной кольпоскопии
применялся кольпоскоп «Красногвардеец» УК – 1.
Ультразвуковое исследование шейки матки и допплерометрия кровотока
в нисходящих ветвях маточных артерий осуществлялось на ультразвуковом
сканере фирмы «AlOKA» SSD 4000 с допплерометрическим трансвагинальным датчиком мощностью 5 и 7,5 Мгц в М-режиме. При эхографии шейки
матки измерялось М-эхо нижней трети цервикального канала, оценивалась
структура
эндоцервикса, наличие желез
цервикального
канала.
Для
качественной оценки кривых скоростей кровотока определялись индексы
периферического сосудистого
сопротивления
в
цервикальных
ветвях
маточных артерий: индекс резистентности (RI), систоло-диастолическое
отношение (S/D) а также частота регистрации локусов кровотока в строме
шейки.
Интерпретация результатов цитологического исследования проводилась
на основании цитологической классификации по Паппаникалау.
Через 6 месяцев после родов в обеих группах, при выявлении патологии
шейки матки, по показаниям с целью верификации диагноза осуществлялась
биопсия с пораженного участка с последующим гистологическим исследованием биоптата. Оперативное вмешательство проводилось при наличии
информированного согласия пациентки.
Данные акушерского и гинекологического анамнеза, результаты осмотра
шейки матки, кольпоскопии,
гистологического
исследования,
бактериологического, цитологического,
ультразвукового
сканирования
с
9
допплерометрией, исследования и заключение вносились в разработанную
нами тематическую карту.
Математическая обработка результатов исследования проводилась на
персональном
компьютере
с
использованием
метода
вариационной
статистики. Вычислялись средние арифметические (М), стандартные ошибки
средней арифметической (m), среднее квадратическое отклонение (δ).
Достоверность различий между средними значениями определялась по
таблице Стьюдента. Достоверность относительных величин проверялась
методом Пирсена, Фишера. Различие оценивалось как достоверное в тех
случаях, где вероятность возможной ошибки превышала 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По нашим данным частота разрывов шейки матки составила 14,9% (161
случай из 1084 родов за год). Для выявления факторов высокого риска
возникновения акушерской травмы шейки матки проведен клинический
анализ исследуемых групп.
Основное количество (80,0%) родильниц в обеих группах было в
возрасте
от
19
до
30
лет.
По
перенесенной
и
сопутствующей
экстрагенитальной патологии группы были сопоставимы.
В основной и контрольной группах перенесли гинекологические
заболевания
соответственно
83,2%
и
82,5%
женщин.
Сочетание
воспалительных процессов репродуктивной системы и эктопии шейки имели
49,1% женщин основной и 32,5% контрольной группы (р<0,01). В структуре
гинекологической
патологии
преобладали
инфекционные
заболевания
репродуктивной системы: сальпингоофорит 34,8% и 33,3%, неспецифический
кольпит 16,8% и 10,8%, кондилломатоз 9,3% и 9,2%, а также эктопия шейки
50,9% и 36,7% (р<0,05) в основной и контрольной группах, соответственно. С
целью лечения эктопии шейки 14,3% пациенткам основной и 18,3%
контрольной
группы,
применялись
деструктивные
методы
–
диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК), лазерная вапоризация, криодеструкция.
10
ДЭК применялась у 78,4% оперированных женщин основной и 68,2% контрольной группы.
Среди осложнений беременности наиболее часто встречались: гестоз
легкой и средней степени – 60,2% и 51,6%, угроза прерывания беременности
на различных сроках – 64,6% и 54,1%, хроническая фетоплацентарная
недостаточность – 10,5% и 7,5%, гестационный пиелонефрит - 8,7% и 13,3%.
В основной группе у 22,4% женщин беременность протекала на фоне
железодефицитной анемии I – II степени, в контрольной - у 16,7%. В тоже
время, у женщин основной группы преобладали: хроническая гипоксия плода
- 22,4%, против 15% в группе контроля, синдром ЗВУР плода I–II степени – у
9,3% и 4,2% - в контрольной. В основной группе достоверно чаще встречался
неспецифический вагинит - у 24,2% беременных, тогда как в группе
сравнения он диагностирован у 5,8% женщин.
Таким образом, в основной группе достоверно чаще у одной женщины
встречались несколько гинекологических заболеваний. Неблагоприятный
предгравидарный
фон
способствовал
более
частому
возникновению
осложнений беременности, особенно затрагивающих антенатальное развитие
плода.
При анализе особенностей течения родов установлено, что разрыв шейки
матки произошел у 80,1% родильниц основной группы в 1 родах, у 16,8% –
при вторых, и в 3,1% случаев - у многорожавших. В контрольной группе
69,2% женщины были первородящими, 28,3% – повторнородящими, 2,5% –
много-рожавшими. Эти показатели подтверждают данные литературы, что
первые роды являются фактором риска акушерской травмы шейки.
Исследование характера течения родовой деятельности показало, что
быстрые роды имели место у 4,3% и 7,5% рожениц, стремительные роды – у
1,9% и 2,5% женщин в основной и контрольной группах.
В 55,3% и 40,9% наблюдений в основной и контрольной группах
выявлена слабость родовой деятельности. Первичная слабость осложняла
течение у 43,5% и 26,7% рожениц (р<0,01), вторичная слабость - у 11,8% и
11
14,2% рожениц с акушерской травмой и группы контроля соответственно.
Для лечения слабости родовых сил 52,1% роженицам основной и 30,8% контрольной группы внутривенно капельно вводили утеротоники (окситоцин
и энзапрост) (р<0,01). Дискоординация родовой деятельности развивалась у
5,6% рожениц основной группы и 1,7% контрольной.
Несвоевременное излитие околоплодных вод сопутствовало течению
46,0% и 34,2% родов в группах сравнения (р<0,05). Маловодие более чем в
2,2 раза чаще встречалось у рожениц основной группы, по сравнению с
контрольной и диагностировано у 16,8% и 7,5% соответственно (р<0,05). У
11,2% женщин с разрывом шейки матки встречалось многоводие, в
контрольной – у 7,5% человек.
Функциональная неполноценность плодного пузыря явилась показанием
для ранней амниотомии, которая проводилась 28% роженицам основной
группы и 9,2% - контрольной (р<0,001). Таким образом женщинам, у
которых произошел разрыв шейки матки, в 3 раза чаще в родах проводилось
это вмешательство.
Безводный промежуток в основной группе в среднем длился 4 ч 55 мин ±
10 мин и 4 ч 05 мин±12 мин в контрольной (р<0,05).
Общая продолжительность родов составила 7 ч 06 мин±9 мин и 7 ч±11
мин, 1 период родов протекал 6 ч 31 мин±9 мин и 6 ч 27 мин±11 мин, 2
период - 24,4±2 мин и 23,7±2 мин, 3 период – 10±1 мин и 9,1±2 мин в
основной и контрольной группах, соответственно.
В изучаемой группе средняя масса новорожденных составила 3432±36 г,
в контрольной – 3570±42 г и достоверно отличалась (р<0,05).
На
основании
полученных
нами
результатов
установлено,
что
факторами риска акушерской травмы шейки матки явились: эктопия шейки,
первые роды, первичная слабость родовой деятельности, несвоевременное
излитие околоплодных вод, маловодие, ранняя амниотомия и более
длительный безводный промежуток по сравнению с группой контроля.
Одной из причин, способствующих развитию указанных осложнений,
12
является наличие персистирующей урогенитальной инфекции, о чем
косвенно
свидетельствует
более
отягощенный
гинекологический
и
акушерский анамнез у женщин с травмированной шейкой.
Одинаковая продолжительность родов в обеих группах при более
высокой частоте осложнений и вмешательств в течение родов у рожениц
основной группы свидетельствует о высокой агрессивности ведения родов у
них. Более длительное воздействие предлежащей части плода на внутренний
зев при отсутствии плодного пузыря и недостаточной зрелости шейки матки
во время родостимуляции, является главным фактором разрыва ее в родах.
Это подтверждается тем фактом, что средняя масса плодов в группе контроля
была в среднем на 140 г больше, чем в основной. Полученные нами
результаты относительно массы плода не подтверждают мнение, что
крупный плод является одной из причин разрыва шейки.
Для оценки состояния шейки матки после разрыва в родах проводилось
комплексное динамическое обследование пациенток основной и контрольной
группы в течение года. При осмотре шейки матки в зеркалах перед выпиской
из родильного стационара на 5-7 сутки после родов установлено, что у 75,8%
родильниц основной группы заживление швов протекало первичным
натяжением – они составили подгруппу А. Во время осмотра определялось
плотное соприкосновение краев раны, отсутствие выраженной инфильтрации
и отечности в прилегающей к разрыву ткани. Остатки шовного материала в
ране обнаружены у 17,4% женщин.
У 24,2% родильниц в это время установлены следующие признаки
несостоятельности швов на шейке матки: выраженная отечность тканей в
области раны у 50% из них, инфильтрация окружающих тканей у 18,2%,
сочетание отечности и инфильтрации тканей, окружающих рану у 9,1%,
остатки кетгутовых нитей визуализировались у 22,7%, и у всех пациенток
определялось неплотное соприкосновение краев разрыва. Эти женщины
составили подгруппу В.
13
Таким образом, у четверти родильниц основной группы в этот период
выявлено нарушение репаративных процессов в шейке, что позволяет рекомендовать ее осмотр при выписке из стационара и предоставление информации врачу женской консультации о характере заживления швов (первичным
или
вторичным
натяжением).
Наиболее
частыми
микроорганизмами,
высеваемыми в обеих группах были: St. Epidermidis, E. Сoli, St. Aureus, C.
Albicans.
Через 2 месяца после родов при осмотре шейки у 59,8% пациенток
основной группы была выявлена выраженная рубцовая деформация, у 40,2%
женщин сформировавшийся рубец не приводил к значимым нарушениям
анатомической структуры шейки.
При расширенной кольпоскопии многослойный плоский эпителий
(МПЭ) визуализировался всего у 25% женщин основной группы и у 82,4%
контрольной (р<0,05). В контрольной группе патология экзоцервикса,
представленная эктропионом, и у некоторых – эктропионом в сочетании с
«мозаикой» диагностирована только в 17,6% случаях. В основной группе
обнаружены у 75% пациенток патологические изменения шейки: эктропион
(70,6%), рубцовая деформация шейки матки (59,8%), причем у 13% из них
рубцовая деформация была без эктропиона и их сочетание (43,5%), также
диагностированы «эндометриойдные глазки» - у 1,1%, «крапчатость»
(признак трихомониаза) - у 2,2%, признаки вирусного поражения шейки - у
13% пациенток.
Цитологическое исследование установило наличие воспалительных
изменений в цервикальном канале у 64,1% обследованных основной и 20,6%
женщин контрольной группы.
В тот же период нами была изучена структура возникающей патологии в
зависимости
от
характера
заживления
разрыва
шейки
(первичным
(69женщин) или вторичным (22 женщин) натяжением).
У родильниц подгруппы В достоверно чаще формируется рубцовая
деформация, которая наблюдалась у 81,8% пациенток, по сравнению с 52,2%
14
женщинами подгруппы А, что свидетельствует о влиянии репаративных процессов на возникновение в дальнейшем данной патологии шейки. Структура
патологических изменений шейки матки, выявленных при кольпоскопии,
была следующей: в подгруппе В наличие рубцовой деформации и эктропиона выявлено у 59,1% пациенток, рубцовой деформации - у 18,2%, эктропиона
- у 18,2%, рубцовой деформации и мозаики – у 4,5%. В подгруппе А наличие
рубцовой деформации и эктропиона выявлено у 37,7% женщин, рубцовой
деформации - у 11,6%, эктропиона - у 30,4%, рубцовой деформации и
«крапчатости» - у 2,9%, эндометриоза шейки – у 1,5%, МПЭ - у 15,9%.
Таким образом, более высокая частота анатомических изменений шейки
наблюдалась у женщин с признаками несостоятельности швов, в тоже время
благоприятное течение репаративных процессов в послеродовом периоде не
исключает возможность развития патологии шейки матки. Акушерская
травма является провоцирующим фактором развития заболеваний экзоцервикса, что наблюдается в основной группе, по сравнению с группой
контроля, а течение репаративных процессов в послеродовом периоде
является только одним из факторов, влияющих на их формирование.
Спустя 6 месяцев после родов, повторное обследование шейки матки в
зеркалах выявило у 64% пациенток с акушерской травмой рубцовую
деформацию; а также у 57,9% пациенток подгруппы А и у 83,3% женщин
подгруппы В, что подтверждает влияние несостоятельности швов на формирование этого процесса (р<0,05). В подгруппе В наличие рубцовой деформации и эктропиона выявлено у 55,5% пациенток, в подгруппе А - у 33,3%, рубцовой деформации - у 16,7% и 17,6%, эктропиона - у 16,7% и у 21%
соответственно, рубцовой деформации и «мозаики» на фоне эктропиона – у
11,1% подгруппы В и 7,1% подгруппы А. В последней подгруппе также
обнаружены эндометриоз шейки – у 1,5%, МПЭ - у 10,5%. Т.е., спустя
полгода после родов структура обнаруженной ранее патологии не претерпела
кардинальных изменений. В подгруппе В при наблюдении в течение
полугода не выявлено пациенток с нормальной кольпоскопической картиной.
15
В то же время у 2 женщин в подгруппе А (57 человек) обнаружены
полипы экзоцервикса. Это подтверждает мнение, что благоприятное течение
репаративных процессов несколько снижает частоту рубцовой деформации,
но не исключает развитие другой патологии шейки матки. Тем самым
обосновывается необходимость ее осмотра у всех женщин с акушерской
травмой через 6 месяцев после родов. По – прежнему, заболевания шейки
матки преобладали у женщин основной группы, по сравнению с
контрольной, в которой была более однородная патология (эктропион 26,1% и «мозаика» - 8,7%).
В этот период цитологическое исследование установило наличие
воспалительных изменений в цервикальном канале у 72% обследованных
основной и 21,7% женщин контрольной группы (p<0,001).
Через 6 месяцев после родов 46 пациенткам основной группы, при
обнаружении во время кольпоскопии эктропиона и другой сопутствующей
патологии, проводилась прицельная биопсия с пораженного участка. Из них
у 6,5% обнаружено сочетание хронического цервицита и участков CIN I CIN II. У 34,8% женщин в биоптатах обнаружены участки эпидермизации,
свидетельствующие о восстановительных процессах в экзоцервиксе. Признаки вирусного поражения эпителия (койлоцитоз, пара- и гиперкератоз, дискератоз) при гистологическом исследовании обнаружены у 21,7% пациенток.
Выше перечисленные процессы выявлены на фоне цервицита.
В контрольной группе у 4 пациенток проведена биопсия с пораженных
участков. У 3 пациенток обнаружен цервицит, а у 1 на фоне цервицита признаки вирусного поражения шейки матки и эпидермизации.
Таким образом, в обеих группах гистологическое исследование подтвердило преобладание воспалительных процессов экзоцервикса. В тоже время у
женщин с акушерской травмой обнаружена более разнообразная патология,
включая CIN I- CIN II, что обосновывает необходимость осмотра шейки у
всех женщин через 6 месяцев и взятие биопсии (по показаниям) для
подтверждения диагноза.
16
Через 1 год после родов структура патологии шейки не претерпела
кардинальных изменений в обеих группах, в основной группе преобладали
пациентки с рубцовой деформацией и эктропионом, в контрольной – с
эктропионом.
Комплексное скрининговое обследование пациенток включало УЗИ
шейки матки с допплером. М-эхо цервикального канала менее 5 мм и
однородность структуры эндоцервикса рассматривалась как вариант нормы,
более 5 мм – проявление эндоцервицита. Также были проанализированы
изменения М-эхо цервикального канала в зависимости от течения
заживления (табл.1).
При сравнении результатов исследования в обеих подгруппах основной
группы с УЗИ - признаками эндоцервицита выявленными через 2 и 6 месяцев
после родов отмечено, увеличение частоты эндоцервицита на 11,6% (с 77,3%
до 88,9%) наблюдается у родильниц с несостоятельностью швов шейки
матки, против 1,8% у женщин с нормальным течением репаративных
процессов – (с 79,7% до 81,5%)(табл. 1).
Таблица 1
Значения М - эхо цервикального канала и частота эндоцервицита при УЗИ
Исследуемая
группа
Основная
2 месяца
М-эхо
%
≥5мм
%
<5мм
%
* 7,7±0,2 20,7 2,7±0,4
*
79,3
83,3
Контроль
20,6 6,8±1,0 79,4 3,3±0,5 26,1
Подгруппа А 79,7
** 20,3 2,8±0,2 81,5
7,3±0,2
Подгруппа В 77,3 8,3±0,3 22,7 2,6±0,4 88,9
* (осн.- контр.) 2 и 6 мес. р<0,05
6 месяцев
М-эхо
≥5мм
%
8,0±0,2 16,7
6,8±0,9 73,9
** 18,5
7,8±0,2
8,8±0,4 11,1
<5мм
3,4±0,6
3,7±0,5
3,6±0,3
3,5±0,8
** (А-В) 2 и 6 мес. р<0,05
Достоверно чаще через 2 месяца после родов однородная структура
эндоцервикса отмечена в контрольной группе – у 91,2%, а в основной - у
73,9% женщин и аналогичные различия сохранялись в последующем.
17
Исходя
из
приведенных
в таблице
1
данных,
прослеживается
зависимость – более самая высокая частота и выраженность эндоцервицита
наблюдалась у женщин с акушерской травмой шейки, по сравнению с
контрольной группой как через 2 так и через 6 месяцев после родов. Та же
тенденция выявлена у женщин подгруппы В по сравнению с подгруппой А,
что доказывает прогрессирование со временем воспалительного процесса
эндоцервикса
среди
женщин
с
травмой
шейки,
особенно
при
несостоятельности швов. Это подтверждает тот факт, что разрыв нарушает
анатомическую структуру шейки матки и увеличивает вероятность развития
эндоцервицита,
что
свидетельствует
о
необходимости
применения
диагностических и реабилитационных мероприятий в этот период.
Допплерометрическое исследование сосудов стромы шейки матки, с
целью изучения ее васкуляризации, через 2 и 6 месяцев выявило
преобладание одиночных и множественных локусов кровотока у женщин
основной группы по сравнению контрольной. Самый обильный кровоток в
указанные сроки был в подгруппе В, по сравнению с подгруппой А, хотя
интенсивность его в строме с течением времени снижалась во всех группах и
подгруппах (табл. 2).
Таблица 2
Результаты исследования кровотока в строме шейки матки
Исследуемая
группа
Основная
Контрольная
Подгруппа А
Подгруппа В
Эти результаты
наличие локусов %
2 месяца
наличие локусов %
6 месяцев
50
27,7
38,2
17,4
49,2
24,1
54,5
38,8
подтверждают гипотезу, что разрыв шейки и характер
заживления раны влияет на васкуляризацию стромы шейки и формирование
рубца.
Из данных таблицы 3 следует, что достоверные различия показателей
кровотока между исследуемыми группами выявлены в основном через 2
месяца после родов (в тот период, когда формируется рубцовая деформация
18
шейки матки). У женщин с рубцовой деформацией шейки матки,
регистрировался
более
обильный
(низкорезистентный)
кровоток
по
сравнению с контрольной группой.
Таблица 3
Результаты допплерометрии у женщин с рубцовой деформацией шейки
Значение
2 месяца после родов
Основная
Контрольная
группа n = 55 группа n = 30
справа RI 0,66±0,01*
0,74 ± 0,04
справа S/D 3,4±0,01*
3,76 ± 0,1
слева RI
0,74±0,07
0,72 ± 0,04
слева S/D 3,29±0,1*
3,72 ± 0,1
* о-к (2 мес.) р<0,05
** осн. (2-6 мес.) р<0,05
6 месяцев после родов
Основная
Контрольная
группа n = 47 группа n = 23
0,73±0,01**
0,76 ± 0,14
3,74±0,2
4,21 ± 0,48
0,75±0,01
0,78 ± 0,14
4,1±0,2**
4,87 ± 0,48
Исходя из этого, регистрация низких значений RI и S/D в первые 2
месяца после родов, является прогностически неблагоприятным признаком
возможного развития выраженной рубцовой деформации и эктропиона
шейки матки в последующем.
К 6 месяцам тонус артериальных сосудов у женщин контрольной группы
соответствует показателям, наблюдаемым у небеременных женщин, приведенных в литературных источниках. Значения RI и S/D у женщин основной
группы в этот период ниже аналогичных значений контрольной группы, что
свидетельствует о более интенсивном кровотоке в артериальном русле.
При анализе результатов допплеровских показателей и сопутствующей
им визуальной и кольпоскопической картины, выявлена связь между ними.
Разрыв шейки матки приводит к более выраженным сосудистым изменениям в строме по сравнению с контрольной группой. Неудовлетворительное
течение репаративных процессов в первые 5-7 суток после родов, чаще
способствует формированию рубцовой деформации шейки, чем заживление
per primum. При этом регистрируемый нами через 2 месяца после родов
более интенсивный кровоток у женщин подгруппы В, в которой чаще
встречалась рубцовая деформация, свидетельствует о корреляции между
19
наличием рубцово - деформированного органа и его васкуляризацией, что мы
расцениваем как адаптационные изменения, направленные на скорейшее
восстановление дефекта, т.е., заполнение его соединительной тканью. При
течении репаративных процессов в условиях раневой инфекции наблюдается
воспалительная реакция, которая сопровождается изменением васкуляризации травмированного органа, нарушением соприкосновения краев раны,
что приводит к формированию рубцовой деформации.
Изменения кровотока, обнаруженные нами, подтверждают эту позицию.
Низкие
значения
RI
и
S/D
у
женщин
с рубцовой
деформацией
свидетельствуют о более низком сосудистом сопротивлении в артериях,
кровоснабжающих шейку, а значит о большем объеме крови, проходящем
через них, что находит подтверждение в более частой регистрации
артериальных локусов в строме у женщин основной группы по сравнению с
контрольной и у пациенток подгруппы В, по сравнению с подгруппой А.
Самый высокорезистентный кровоток обнаружен в контрольной группе,
что также подтверждает выдвинутое положение.
Через 6 месяцев после родов в обеих группах выявлены более высокие
значения индексов RI и S/D, в контрольной группе они приближались к
показателям у нелактирующих женщин. Т.е., кровоток в шейке после родов
восстанавливается через полгода.
Таким образом, формирование рубцовой деформации протекает в
условиях повышенной васкуляризации органа в первые 2 месяца после родов
и зависит от особенностей заживления раны.
Для выявления возможной взаимосвязи между толщиной цервикального
канала и его стенок (М-эхо) и формированием эктропиона шейки в обеих
группах проведена сравнительная оценка результатов УЗИ и кольпоскопии.
Через 2 месяца после родов в основной группе при УЗИ шейки было
обнаружено, что признаки эндоцервицита наблюдались у 79,3% пациенток;
во время кольпоскопии выявлены эктропион, рубцовая деформация и другая
20
патология у 75% пациенток. У 20,7% женщин основной группы М-эхо было
менее 5 мм, при этом, у 25% при кольпоскопии обнаружен МПЭ (рисунок 1).
Основная группа
Контрольная группа
%
%
эктропион
> 5 мм
> 5 мм
эктропион
М - эхо
М - эхо
МПЭ
МПЭ
< 5 мм
УЗИ
< 5 мм
кольпоскопия
УЗИ
кольпоскопия
Рис. 1. Сопоставление результатов УЗИ и кольпоскопии через 2 месяца
после родов
Эндоцервицит при УЗИ в контрольной группе обнаружен в 20,6%
случаев, а эктропион при кольпоскопии - у 17,6% пациенток. М-эхо менее 5
мм выявлено у 79,4% женщин, а МПЭ наблюдался у 82,4% женщин.
При последующем скрининговом УЗИ через 6 месяцев после родов, у
83,3% пациенток основной группы М-эхо равнялось в среднем 8,0±0,2 мм - в
77,8% случаев при кольпоскопии определялась патология экзоцерцикса.
Только у 16,7% женщин этой группы не обнаружено воспаления эндоцервикса, в тоже время при кольпоскопии диагностирован у 22,2% МПЭ
(рисунок 2).
МПЭ
Основная группа
Контрольная группа
%
100
> 5 мм
эктропион
М - эхо
< 5 мм
УЗИ
МПЭ
кольпоскопия
эктропион
> 5 мм
80
60
< 5 мм
%
40
М - эхо
20
< 5 мм
МПЭ
0
УЗИ
кольпоскопия
Рис. 2. Сопоставление результатов УЗИ и кольпоскопии через 6 месяцев
после родов
21
Ультразвуковые симптомы эндоцервицита и эктропион выявлены
у
26,1% женщин контрольной группы. В эндо- и экзоцервиксе 73,9% женщин
контрольной группы не имели патологических изменений.
Таким образом, при сопоставлении результатов исследования установлено, что в основной группе достоверно чаще встречались признаки
эндоцервицита, чем в группе контроля, а также патология экзоцервикса
(рубцовая деформация, эктропион), чем у женщин без разрыва. В тоже время
для обеих групп справедливо положение, что при наличии эктропиона всегда
есть признаки воспалительного процесса в цервикальном канале.
На основании полученных данных установлена корреляция между
результатами УЗИ и кольпоскопии, что позволяет рассматривать УЗИ
цервикального канала как скрининговый метод диагностики, дающий
возможность прогнозировать развитие заболеваний в течение года после
родов.
Таким образом, женщины с акушерской травмой шейки матки
составляют группу риска по развитию патологии уже в течение 1 года после
родов и нуждаются в диспансерном наблюдении и реабилитационных
мероприятиях для сохранения репродуктивного здоровья.
ВЫВОДЫ
1. Частота акушерской травмы шейки в родильном отделении МЛПУ «КБ
№1» г. Смоленска составляет 14,9%.
Основные факторы риска данной патологии:
- первые роды - 80,1% (в группе контроля - 69,2%);
- отягощенный гинекологический анамнез: воспалительные процессы
репродуктивной системы - 61,5% (51,5%), эктопия шейки матки – 50,3%
(36,7%) и их сочетание - 49,1% (32,5%); применение деструктивных
методов терапии - особенно ДЭК у нерожавших женщин - 78,4% (68,2%).
- вагинит при беременности - 24,2% (5,8%).
- несвоевременное излитие околоплодных вод - 46% (34,2%), в том числе
ранняя амниотомия - 28% (9,2%);
22
- маловодие - 16,8% (7,5%);
- слабость родовых сил - 55,3% (40,8%);
- применение утеротонических препаратов (окситоцина, энзапроста) для
лечения слабости родовой деятельности - 52,1% (30,8%);
2. При ушивании разрывов шейки матки отдельными кетгутовыми швами у
24,2% пациенток на 5-7-е сутки послеродового периода выявлены
признаки их несостоятельности.
3. У 59,8% женщин с разрывом шейки матки в течение ближайших 2-х
месяцев
после
родов
формируется
рубцовая
деформация.
При
кольпоскопии у 70,6% пациенток выявлен эктропион; при ультразвуковом
исследовании у 79,3% женщин - признаки эндоцервицита.
4. Через 6 месяцев после родов сохранялась структура выявленной
патологии. Рубцовая деформация шейки матки - у 64% женщин, из них у
4% пациенток сформировалась гипертрофия шейки матки; эктропион
обнаружен у 73,4% пациенток; эндоцервицит – у 83,3% женщин, у 6,5%
женщин выявлен предрак шейки матки (неоплазия 1-2 ст.).
Через 12 месяцев после родов структура и частота патологии шейки матки
не изменились.
5. Прогностическими ультразвуковыми критериями развития патологии
эктоцервикса у женщин с разрывом шейки матки через 2 и 6 месяцев
после родов
является
наличие
признаков
эндоцервицита
(М–эхо
цервикального канала 5 мм и более, неоднородность эндоцервикса).
6. Формирование рубцовой деформации шейки матки сопровождается
повышенным кровоснабжением травмированного органа и проявляется
снижением индекса резистентности (ИР) до 0,66 – 0,74 и
систоло-
диастолического отношения (С/Д) до 3,29 - 3,4 в первые 2 месяца после
родов. Восстановление кровотока происходит в течение 6 месяцев после
родов. Увеличение индекса RI до 0,73 – 0,75 и S/D до 3,74 – 4,1
свидетельствует о завершении местных компенсаторных реакций в
сосудистой системе.
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для профилактики разрывов шейки матки в родах рекомендовано:
- при планировании беременности и диспансерном наблюдении в период
гестации необходим инфекционный скрининг и санация половых путей;
- не проводить родовозбуждение при недостаточно зрелой шейке матки;
- ранняя амниотомия в
родах и родостимуляция
с применением
утеротоников должны проводиться по строгим показаниям;
-
необходимо соблюдать консервативно-выжидательную тактику ведения
родов, так как агрессивное вмешательство в родовой процесс является
причиной акушерского травматизма.
2. В раннем послеродовом периоде показан обязательный осмотр шейки
матки у родильниц с целью диагностики разрывов. Все травмы шейки
(даже небольшие, не кровоточащие надрывы) должны быть ушиты
отдельными швами, с применением современных рассасывающихся
материалов, при этом
необходимо
обращать внимание на хорошее
сопоставление краев раны.
3. Всем женщинам с акушерской травмой рекомендуется проводить осмотр
шейки в зеркалах при выписке из родильного стационара (на 5-7 сутки).
При этом использовать ложкообразное зеркало и подъемник. Осмотр
позволяет выделить родильниц с признаками заживления раны первичным
натяжением, у которых предполагается относительно благоприятный
прогноз в отношении возникновения патологических процессов, и
женщин
с
заживлением
раны
вторичным
натяжением,
которые
формируют группу высокого риска развития патологии шейки матки.
4. При выписке из стационара женщинам с акушерской травмой шейки
матки в обменной карте следует указывать особенности заживления швов
на шейке и рекомендовать санацию влагалища, посещение женской
консультации (кабинета патологии шейки матки) через 2, 6 и 12 месяцев
после родов.
24
5. Скрининговое обследование через 2 месяца после родов включает осмотр
шейки матки и кольпоскопическое исследование для выявления рубцовой
деформации и эктропиона. При нормальной кольпоскопической картине
необходимо
проведение УЗИ цервикального канала для диагностики
эндоцервицита. При величине М - эха < 5 мм – прогноз благоприятный, М
- эхо > 5 мм свидетельствует о наличии воспалительных изменений и
повышает риск развития других патологических состояний.
6. Следующее плановое обследование женщин с разрывами шейки матки в
том же объеме (осмотр, кольпоскопия, УЗИ) проводится через 6 месяцев
после родов. При выявлении патологии экзо- и эндоцервикса необходимы
цитологическое исследование, обследование на ИППП и их лечение, по
показаниям прицельная биопсия и гистологическое исследование. При
диагностике предраковых процессов – деструктивное лечение.
7. Через 12 месяцев при плановом осмотре оцениваются состояние шейки
матки,
результаты
необходимости
консервативного
проведения
лечения,
деструктивных
решается
методов
вопрос
лечения
или
реконструктивно-пластических операций.
Алгоритм ведения женщин с акушерской травмой шейки матки
В условиях родильного дома
Осмотр шейки матки в зеркалах при выписке
(оценка заживления раны)
Первичным
натяжением
2 месяца после родов
МПЭ, отсутствие рубцовой
деформации, М-эхо < 5 мм
Вторичным натяжением
(восстановление шейки)
МПЭ, рубцовая деформация,
М-эхо < 5 мм
6 месяцев после
родов
Наблюдение
Прогноз относительно
благоприятный
Группа риска по развитию
патологии шейки матки
Диспансерное наблюдение в условиях ж/к
(кабинет патологии шейки матки)
о
Наблюдение
12 месяцев после
родов
При
формировании
гипертрофии шейки матки
– решение вопроса о
пластической операции
25
2 месяца
после родов
6 месяцев
после
родов
12 месяцев
после
родов
Патология эктоцервикса,
отсутствие рубцовой деформации
М-эхо ≥ 5 мм
Обследование и
лечение ИППП
Патология
эктоцервикса
2 месяца
после родов
Патология эктоцервикса,
рубцовая деформация
М-эхо ≥ 5 мм
6 месяцев
после
родов
Обследование и
лечение ИППП
Наблюдение
12 месяцев
после
родов
Деструктивное
лечение
МПЭ,
рубцовая
деформация
Патология
эктоцервикса, рубцовая
деформация
Реконструктивнопластическая операция
Деструктивное
лечение
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Состояние шейки матки после ее травматических повреждений в родах // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2005. С. 307 (Ячменев Н.П., Иваян А.Н., Бельская Г.Д., Мелехова Н.Ю., Сухарева И.Г., Благодыр О.В.).
2. К вопросу о патологических изменениях шейки матки у молодых, нерожаших
женщин // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2005 - С. 512.
(Сухарева И.Г., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Ячменев Н.П., Фомичев В.В.)
3. Репродуктивная функция женщин после оперативного лечения заболеваний шейки
// Материалы международного конгресса: «Практическая гинекология от новых
возможностей к новой стратегии». – М., 2006.- С.5 (Аветисян Т.Г., Иванян А.Н.,
Харитонова Л.И., Мелехова Н.Ю., Бельская Г.Д., Ячменев Н.П.)
4. Роль разрывов шейки матки в родах в патогенезе ее фоновых заболеваний // материалы международного конгресса: «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии». – Москва: 2006 – С. 225 (Ячменев Н.П., Бельская Г.Д.,
Иванян А.Н., Аветисян Т.Г., Благодыр О.В.)
5. Эхографическая характеристика эндоцервикса и доплерометрические показатели
цервикального кровотока у женщин с разрывами шейки матки в родах // Материалы международного конгресса: «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии». - Москва – 2006: - С. 226 (Ячменев Н.П., Данилова М.Е.,
Бельская Г.Д., Иванян А.Н., Аветисян Т.Г., Благодыр О.В.)
6. Медицинские и социальные аспекты рака шейки матки // Материалы Международного конгресса: «Практическая гинекология от новых возможностей к новой
26
стратегии». – М., 2006. - С. 254. (Благодыр О.В., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю.,
Ячменев Н.П., Аветисян Т.Г., Харитонова Л.И.)
7. Эффективность ультразвуковой диагностики в выявлении патологии шейки матки
после ее разрывов в родах // Сборник научных трудов 34-й конференции молодых
ученых и 58-й научной студенческой конференции. - Смоленск, 2006. - С. 109.
(Ячменев Н.П., Данилова М.Е., Бельская Г.Д., Иванян А.Н., Кузьминых В.В.,
Аветисян А.Н., Благодыр О.В.)
8. Факторы риска возникновения акушерской травмы шейки матки // Материалы 8-го
всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2006. - С. 307. (Ячменев
Н.П., Иванян А.Н., Бельская Г.Д., Кузьминых В.В., Благодыр О.В., Аветисян Т.Г.)
9. Особенности менструальной функции у пациенток после деструктивного лечения
патологии шейки матки // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать
и дитя». - М., 2006. – С. 309. (Аветисян Т.Г., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю.,
Сухарева И.Г., Ячменев Н.П.)
10. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения патологии шейки матки // Вестник смоленской медицинской академии.- Смоленск, 2006 г. - №4 –
С.71 (Аветисян Т.Г., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Ячменев Н.П.)
11. К вопросу о состоятельности швов на шейке матки после акушерской травмы //
Вестник смоленской медицинской академии. – 2006. - №4, С. 176 (Ячменев Н.П.,
Бельская Г.Д., Иванян А.Н., Кузьминых А.В., Аветисян Т.Г., Благодыр О.В.)
12. Применение эхографического исследования с допплерометрией для оценки
состояния шейки матки после ее разрыва в родах //Акушерство и гинекология.
– 2008. - №1, С. 49 - 53 (Н.П. Ячменев, Г.Д. Бельская, М.Е. Данилова,
Т.Г. Аветисян)
27