Олейникова Ольга Николаевна - Московский государственный

На правах рукописи
Олейникова Ольга Николаевна
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ
АРТЕРИЙ ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ РАЗЛИЧНОЙ
ЭТИОЛОГИИ.
14.00.01 – акушерство и гинекология
14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2008
Работа выполнена в ГУЗМ «Научно – исследовательский институт
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»
Департамента здравоохранения
г. Москвы
Научные руководители:
доктор медицинских наук
Тихомирова Нина Ивановна
доктор медицинских наук
Белозеров Георгий Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Тихомиров Александр Леонидович
ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет»
Росздрава
доктор медицинских наук Иванов Владимир Александрович
ФГУ «3 центральный военно–клинический
госпиталь им. А.А. Вишневского
Министерства Обороны России»
Ведущая организация:
ГУЗ «Московский областной
акушерства и гинекологии»
научно–исследовательский
институт
Защита диссертации состоится « »,
2008 г. в часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет»
Росздрава (г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4,1-й этаж, Актовый зал;
почтовый адрес – 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет»
Росздрава (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан
2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Маточные кровотечения остаются актуальной проблемой в ургентной
гинекологии, в структуре причин смертности у больных кровотечения
составляют 20 – 24% (В.И.Кулаков и соавт., 2001; Л.В.Адамян и соавт., 2004;
A. Shander., 1998).
Кровотечение
является
одним
из
основных
симптомов
таких
распространенных заболеваний, как миома матки, эндометриоз тела матки и
их сочетание, гиперпластические заболевания эндометрия, злокачественные
заболевания тела и шейки матки. Консервативные методы остановки
кровотечения,
гормональная
терапия
и
малоинвазивный
метод
–
гистероскопия с последующим выскабливанием слизистой тела матки, не
всегда приводят к желаемому результату.
Одним из методов остановки кровотечения является перевязка
внутренних подвздошных артерий, но операция, как правило, обеспечивает
лишь кратковременный гемостаз, так как из-за быстрого развития
коллатералей возникает рецидив кровотечения (М.А. Курцер и соавт., 2005).
Ведущим методом остановки кровотечения остается хирургическое
удаление источника кровотечения. Оперативные вмешательства по поводу
заболеваний, течение которых осложнилось кровотечением, составляют от 25
до 50% от числа всех выполняемых оперативных вмешательств. Поэтому
продолжается поиск эффективных и более щадящих методов остановки
маточного кровотечения (Д.В.Овчаренко, 2001).
В настоящее время все более широкое применение находит метод
остановки кровотечения путем эмболизации маточных артерий, который
рассматривается как альтернатива существующим способам.
Однако, эндоваскулярный гемостаз с помощью метода эмболизации
маточных артерий (ЭМА) не нашел еще широкого применения для остановки
маточных кровотечений.
3
В настоящее время не определены четкие показания к выполнению
ЭМА
при
миомах
матки,
осложнившихся
кровотечением
и
постгеморрагической анемией с учетом размеров опухоли.
Недостаточно изучены патоморфологические изменения в опухолях и
тканях органов после выполнения ЭМА в постэмболизационном периоде, нет
оценки структурных основ гемостаза.
Таким образом, учитывая недостатки применяемых в клинической
практике методов лечения больных миомой матки, злокачественными
заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением и
постгеморрагической анемией, разработка и внедрение новых способов
лечения этих заболеваний является актуальным.
Цель работы
Повысить
эффективность
лечения
больных
миомой
матки,
злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных
кровотечением и постгеморрагической анемией, используя эмболизацию
маточных артерий.
Задачи
1.
Определить показания к выполнению ЭМА у больных миомой матки,
злокачественными заболеваниями тела и шейки матки III – IV стадии,
осложненных кровотечением.
2.
Определить
оптимальный
способ
ЭМА
для
проведения
эндоваскулярного гемостаза при маточных кровотечениях различной
этиологии.
3.
Разработать тактику ведения больных миомой матки, осложненной
кровотечением в зависимости от размеров опухоли.
4.
Изучить патоморфологические и структурные изменения в опухолях и
тканях удаленных органов после ЭМА.
4
Научная новизна
Доказано, что использование ЭМА у больных миомой матки до 12
недель беременности, осложненной кровотечением можно рассматривать как
органосохраняющее вмешательство и альтернативу гистерэктомии.
Подтверждено, что использование ЭМА при миомах матки (больших и
гигантских размеров), осложненных кровотечением и постгеморрагической
анемией является этапом предоперационной подготовки и способом
уменьшения предполагаемой интраоперационной кровопотери.
Доказана целесообразность выполнения ЭМА при злокачественных
заболеваниях тела и шейки матки III – IV стадии, осложненных
кровотечением для проведения симптоматической терапии у онкологов.
Впервые было проведено морфологическое изучение изменений в
матке и маточных артериях при различной локализации узлов и размеров
миомы, осложненных кровотечением в зависимости от длительности
постэмболизационного периода и характера эмболизирующих средств.
Практическая значимость
Использование ЭМА у больных миомой матки до 12 недель
беременности, осложненной кровотечением, позволяет получить стойкий
гемостатический эффект, являясь альтернативой хирургическому лечению и
органосохраняющей операцией.
Применение
(соответствующих
ЭМА
13
–
у
20
больных
неделям
миомой
матки
беременности)
и
больших
гигантских
(соответствующих 21 – 38 неделям беременности) размеров, осложненной
кровотечением
и
предоперационную
постгеморрагической
подготовку,
анемией
способствует
позволяет
уменьшению
провести
объема
предполагаемой интраоперационной кровопотери.
Выполнение эндоваскулярного гемостаза методом ЭМА позволяет
больным со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки,
5
осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией продолжить
симптоматическую терапию у онкологов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ЭМА обладает стойким и быстрым гемостатическим эффектом, при
миомах матки до 12 недель, осложненных кровотечением и анемией, поэтому
ее
можно
рассматривать,
как
органосохраняющее
вмешательство
и
альтернативу гистерэктомии.
2. Использование ЭМА позволяет получить стойкий гемостаз у
больных миомой матки больших и гигантских размеров, осложненной
кровотечением и постгеморрагической анемией, провести им адекватную
предоперационную
подготовку,
уменьшить
объем
предполагаемой
интраоперационной кровопотери.
3. Морфологические изменения в тканях опухоли и маточных артериях
зависят
от
сроков
постэмболизационного
периода
и
применяемого
эмболизирующего средства.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
1. 3–ей республиканской научно–практической конференции «Актуальные
проблемы
организации
экстренной
медицинской
помощи:
проблемы
кровотечений в экстренной медицине». Ташкент, 2003.
2.
Научно–практической
конференции
«Критические
состояния
в
акушерстве, гинекологии и неонатологии». Москва, 2003.
3. 7–ой ежегодной сессии Научного центра сердечно – сосудистой хирургии
им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.
Москва, 2003.
4. 6–ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение
нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» ГВКГ МВД России.
Москва, 2004.
6
5. 2–ом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов. Москва,
2005.
6. Научно–практической конференции «Научные достижения и перспективы
неотложной гинекологии». Москва, 2006.
7. Невском Радиологическом Форуме «Новые Горизонты». Санкт–Петербург,
2007.
Апробация диссертации проведена на заседании проблемно-плановой
комиссии № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза»
Научно-исследовательского
института
скорой
помощи
им.
Н.В.Склифосовского 22 января 2008 года.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором диссертации определены цель, задачи и объем исследования.
Проведен
анализ
структуры
маточных
кровотечений
на
основании
наблюдения 103 больных. Изучена клиническая симптоматика маточных
кровотечений у больных разных групп в зависимости от основного
клинического диагноза и определены показания к проведению ЭМА при
маточных кровотечениях различной этиологии. Предложены принципы
дифференциального
лечения
больных
миомой
матки,
осложненной
кровотечением и постгеморрагической анемией в зависимости от размеров
опухоли. Автор принимал непосредственное участие в применении метода
ЭМА при лечении больных с маточными кровотечениями различной
этиологии совместно с сотрудниками отделения рентгенохирургических
методов диагностики и лечения.
Внедрение результатов в практику
Результаты
исследования
и
основные
положения
диссертации
внедрены в практическую работу отделения острых гинекологических
заболеваний НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. По материалам диссертации
опубликовано информационное письмо и рационализаторское предложение.
7
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в
том числе 2 работы, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка
использованной литературы, который содержит 214 источника (110
отечественных и 104 зарубежных). Работа иллюстрирована 5 таблицами и 32
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 103
больных находившихся в отделении острых гинекологических заболеваний
НИИ СП им. Н.В.Склифосовского по поводу миомы матки, злокачественных
заболеваний тела и шейки матки III–IV стадии, осложненных кровотечением
и постгеморрагической анемией.
Возраст больных колебался от 31 года до 77 лет. Основными
клиническими симптомами у всех больных при поступлении явились:
меноррагии,
метроррагии
постгеморрагическая
и
анемия.
контактные
маточные
Маточные кровотечения
кровотечения,
у 38
(36,9%)
пациенток были связаны с менструальным циклом, 65 (63,1%) пациенток
страдали
ациклическими
кровотечениями.
По
поводу
маточного
кровотечения 61 (59,2%) больной ранее были выполнены два и более
лечебно-диагностических
выскабливаний
гистологическим исследованием.
8
эндометрия
с
последующим
У 65 (63,1%) больных миомой матки размеры опухоли (в соответствии
с неделями беременности) колебались от 8 до 38 недель беременности.
Миома матки размером от 8 до 12 недель беременности была у 39 (60%)
больных. Миома матки больших размеров (13 – 20 недель беременности)
диагностировалась у 15 (23 %) пациенток. Гигантские миомы больше 20
недель беременности встретились у 11 (17 %) больных. Следует подчеркнуть
отсутствие регулярного наблюдения в женской консультации 14 (21,5%)
больных, поэтому при их госпитализации впервые были выявлены опухоли
матки больших и гигантских размеров.
На клинические проявления миомы матки, прежде всего, влияет
локализация узлов миомы матки. Интрамуральная локализация узлов миомы
матки выявлена в 33 (50,8%) наблюдениях. Субсерозная локализация узлов –
у 3 (4,6%), субмукозная или интрамуральная с центрипетальным ростом была
в 8 (12,3%) наблюдениях. Множественная миома матки с сочетанной
локализацией узлов была диагностирована у 21 (32,3%) больной.
Причиной маточного кровотечения у 38 (36,9%) больных явились
злокачественные заболевания тела и шейки матки III – IV стадии.
При исследовании периферической крови в момент поступления у всех
больных была выявлена анемия различной степени тяжести: легкой
(концентрация Hb от 110 до 90 г/л), средней (концентрация Hb от 90 до 70
г/л) и тяжелой (концентрация Hb менее 70 г/л) (по классификации М.М.
Шехтмана).
У
обследованных
больных
была
диагностирована
постгеморрагическая анемия, преимущественно средней – 45 (43,7%) и
тяжелой – 19 (18,5%) степени тяжести. Анемия легкой степени тяжести
выявлена у 39 (37,8%) больных.
Больные имели сопутствующую соматическую патологию. Наиболее
часто встречались заболевания сердечно–сосудистой системы и нарушение
обмена веществ. Ишемической болезнью сердца и гипертонической
болезнью II–III стадии страдали 67 (65%) больных. Ожирение II–III степени
было в 43 (41,7%) наблюдениях. Заболевания желудочно–кишечного тракта,
9
такие как хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка
и 12 перстной кишки выявлены у 17 (16,5%) пациенток. По поводу кистознофиброзной мастопатии наблюдались 21 (20,4%) больная. Патология
мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит),
диагностирована у 11 (10,7%) больных. Хронические заболевания органов
дыхания выявлены в 16 (15,5%) случаях. У 9 (8,7%) пациенток ранее были
выполнены радикальные операции по поводу злокачественных образований
органов брюшной полости. Все сопутствующие заболевания были вне
обострения или в стадии компенсации.
Учитывая
продолжающееся
кровотечение,
неэффективность
гемостатической и гормональной терапии, необходимость проведения
предоперационной подготовки, всем больным была выполнена ЭМА.
Проведение эндоваскулярного гемостаза осуществлялось в экстренном
порядке. Гемостаз достигнут у всех больных.
В
исследовании
были
использованы
общеклинические,
инструментальные, лабораторные, морфологический методы исследования.
В соответствии с тактикой проведенного лечения, больные были
разделены на три группы.
Первую группу составили 39 больных, у которых размеры миомы
матки, осложненной кровотечением и постгеморрагической анемией, не
превышали 12 недель беременности.
Вторую группу составили 26 больных миомой матки больших (13 – 20
недель беременности) и гигантских (21 – 38 недель беременности) размеров,
осложненной кровотечением и выраженной постгеморрагической анемией.
Третью
группу
составили
38
больных
со
злокачественными
заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением.
Показаниями к выполнению эмболизации маточных артерий при
маточных кровотечениях различной этиологии с целью гемостаза являлось:
1) неэффективность
проводимой
терапии;
10
гемостатической
и
гормональной
2) многократность лечебно – диагностических выскабливаний слизистой
тела матки (3 и более);
3) необходимость проведения предоперационной подготовки больным
миомой матки больших и гигантских размеров, осложненных
кровотечением и постгеморрагической анемией;
4) с целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери;
5) для возможности проведения симптоматического лечения у онколога
больным со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки III IV стадии.
Противопоказанием к проведению ЭМА является непереносимость
препаратов йода, почечная недостаточность и коагулопатия.
Методика выполнения эмболизации
Для выполнения эмболизации маточных артерий и внутренних
подвздошных
артерий
использовали
доступ
трансфеморальный
односторонний в 96 (93,2%) наблюдениях и двусторонний у 7 (6,8%)
больных. В нашем исследовании трансаксиллярный доступ для эмболизации
маточных артерий не применялся.
Предоперационная
премедикацию,
подготовка
установку
периферической
вены.
включала
мочевого
Исследования
осмотр
катетера,
выполняли
на
анестезиолога,
катетеризацию
универсальной
ангиографической установке “GE” Advantx.
Эмболизация проводилась под местной анестезией. Трансфеморальным
доступом проводилась катетеризация терминального отдела аорты и
выполнялась
обзорная
тазовая
ангиография.
Катетеризация
аорты
выполнялась с использованием катетера «Pig tail» 5F или 6F. Тазовая
ангиография в переднезадней проекции позволяла адекватно оценить
источники кровоснабжения опухоли. При анализе ангиограмм особое
внимание обращалось на характер кровоснабжения матки и миоматозных
узлов, визуализации внутренних подвздошных и маточных артерий.
11
Диагностический катетер «Pig tail» менялся на специально моделированный
катетер «Roberts» (4F или 5F), которым выполнялась селективная
катетеризация
маточных
артерий.
После
селективной
катетеризации
маточной артерии, выполняли ее эмболизацию введением в просвет сосуда
эмболизирующих средств. Для выполнения эмболизации маточных артерий
использовали
следующие
эмболизирующие
средства:
частицы
поливинилалкоголя (ПВА) 300 – 500мкр, гидрогель 0,6 – 0,7мм и
окклюзирующие спирали.
Если выполнить селективную катетеризацию
маточной артерии не представлялось возможным, что было связано с
развитием стойкого спазма или анатомическими особенностями маточных
артерий, то выполнялась эмболизация внутренней подвздошной артерии
дистальнее отхождения верхней ягодичной артерии. В данном случае
эмболизация выполнялась окклюзирующими спиралями фирмы «Cook»
размером
5-7мм.
Результаты
удовлетворительными
эмболизируемой
при
артерии.
проведенной
эмболизации
полном
прекращении
После
окончания
считались
кровотока
в
эндоваскулярного
вмешательства, катетер удалялся, проводился гемостаз, накладывалась
асептическая повязка. Длительность процедуры варьировала от 30 мин до
одного часа, в среднем составила 45,1±0,5 мин и зависела от анатомических
особенностей маточных артерий.
Морфологические
исследования
операционного
материала
проводились в отделении патологической анатомии НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского (ведущим научным сотрудником профессором, д.м.н.
Г.П.Титовой).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью обоснования необходимости использования ЭМА и оценки
эффективности ее проведен анализ результатов лечения 103 больных,
находившихся в отделении острых гинекологических заболеваний НИИ СП
им. Н.В.Склифосовского по поводу миомы матки, злокачественных
12
заболеваний тела и шейки матки III–IV стадии, осложненных кровотечением
и постгеморрагической анемией.
Первую группу составили 39 больных, у которых размеры миомы
матки не превышали 12 недель беременности. Ведущей жалобой у больных
было наличие маточного кровотечения, длительностью от 2-х до 20-и суток.
Маточные кровотечения у пациенток были связаны с менструальным
циклом или носили характер ациклических. В связи с наличием патологии
эндометрия (полипы и гиперплазия), вызывающей кровотечения, 27 (69,2%)
больным данной группы с гемостатической целью ранее выполняли
выскабливания
слизистой
тела
матки.
Частота
внутриматочных
вмешательств колебалась от 2-х до 5-и раз и более. У 12 (30,8%) пациенток
лечебно-диагностические внутриматочные вмешательства не выполнялись.
По
поводу
гиперпластического
процесса
эндометрия
больным
проводили также гормональную терапию с использованием различных
препаратов, таких как 17-ОПК (17 оксипрогестерон капронат), дюфастон,
бусерелин. У больных пременопаузального и менопаузального возраста
гормональные препараты назначались в непрерывном режиме, а в
репродуктивном – с учетом менструального цикла. Продолжительность
проводимой гормональной терапии была различна от 3-х месяцев до года и
больше. Однако после окончания курса гормональной терапии у больных
возникали рецидивы кровотечения. Следует отметить, что у 12 (30,8%)
больных наличие тяжелой соматической патологии являлось прямым
противопоказанием к проведению гормональной терапии.
Принимая во внимание неэффективность консервативной терапии,
продолжающееся
постгеморрагической
кровотечение,
анемии,
приводящее
многократные
(более
к
3-х)
развитию
лечебно-
диагностические выскабливания слизистой тела матки, с целью остановки
кровотечения больным был проведен эндоваскулярный гемостаз. С учетом
интенсивности кровотечения ЭМА выполняли в различные сроки от момента
поступления. В сроки от 2-х до 5-и часов ЭМА провели у 17 (43,6%)
13
больных. У остальных 22 (56,4%) пациенток сроки проведения ЭМА
колебались от 5-и до 10-и суток.
Эндоваскулярный
гемостаз
выполнили
у
9
(23,1%)
больных
окклюзирующими спиралями, в 24 (61,5%) вмешательствах использовали
ПВА. Сочетание окклюзирующих спиралей и частиц ПВА применили в 6
(15,4%) вмешательствах. При выполнении ЭМА осложнений не было ни у
одной больной. Гемостаз был достигнут у всех больных данной группы.
Течение
постэмболизационного
периода
характеризовалось
появлением болей в нижних отделах живота, субфебрильной температурой
(37,5–37,8ºС), умеренным лейкоцитозом (до 12 х 109г/л). Больным
проводилась инфузионная, антибактериальная терапии и назначались
анальгетики.
Больным первой группы выполнялось ультразвуковое исследование
(УЗИ) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) до ЭМА и на 12-е сутки
постэмболизационного периода. До эмболизации у всех больных в маточных
артериях определяли: максимальную скорость кровотока (V max) с
колебаниями показателей от 35 до 49 см / сек и индекс резистентности (RI) с
колебаниями показателей от 0,55 до 0,65 с учетом имеющейся миомы матки.
При УЗИ на 12-е сутки после ЭМА, у 23 (59%) больных выявлено
уменьшение объема тела матки на 36%, в 4 (10,2%) наблюдениях отмечено
увеличением объема матки на 17%, что было связано с развитием
дегенеративных изменений в доминантных узлах миомы матки. В 12 (30,8%)
наблюдениях показатели объем тела матки были прежние. В соответствии с
уменьшение объемов матки при допплерографическом исследовании у 23
больных магистральные стволы маточных артерий не дифференцировались,
лоцировались коллатеральные ветки с кровотоком V max 13–16 см/сек, RI
0,3–0,45. При увеличении объема тела матки у 4 больных отмечалось
расширение венозного русла, выявлялись единичные коллатеральные ветви с
RI
0,63–0,68,
что
свидетельствовало
о
высоком
периферическом
сопротивлении за счет отека миометрия и подкапсульного отека в узлах
14
опухоли. В группе больных с неизмененным объемом матки при
допплерографии по магистральному стволу маточных артерий
отмечено
значительное снижение V max до15–22 см/сек и RI 0,45. Полученные данные
допплерографии у этих больных характеризовали отсутствие полной
окклюзии в маточных артериях в связи с применением
при ЭМА
окклюзирующих спиралей. Кровоток в узлах миомы матки после ЭМА у всех
больных данной группы не определялся. Данные, полученные при УЗИ у
больных 1-ой группы, согласуются с данными Г.М Савельевой.
В результате динамического наблюдения через 3-и месяца после ЭМА
у больных 1-ой группы выявлено, что у 12 (30,8%) женщин позднего
репродуктивного возраста менструальный цикл остался регулярным, у 17
(43,6%) больных в пременопаузальном возрасте возникла стойкая аменорея
и у 10 (25,6%) больных в постменопаузальном возрасте кровотечений не
было.
При ангиографическом контроле, проведенном у 3-х больных через 6
месяцев, сеть патологических сосудов не была выявлена. Однако через 6
месяцев у 2-х пациенток возник рецидив кровотечения, который был связан с
наличием интрамурального узла миомы с центрипетальным ростом. Этим
больным на 169-е сутки постэмболизационного периода была выполнена
экстирпация матки с придатками.
Таким образом, у больных миомой матки, не превышающих 12 недель
беременности после проведения ЭМА наблюдается уменьшение размеров
матки и наступает стойкий гемостатический эффект. Следовательно, у
данной категории больных эндоваскулярную окклюзию маточных артерий
можно рассматривать, как альтернативу хирургическому лечению.
Вторую группу (n=26) составили больные с большими (13 – 20 недель
беременности) и гигантскими (21 – 38 недель беременности) миомами матки.
При поступлении состояние больных было средней и тяжелой степени
тяжести.
Тяжесть
состояния
больных
выраженной постгеморрагической
была
обусловлена
анемии, развившейся
15
наличием
в результате
длительных обильных менструальных кровотечений. Концентрация Hb в
периферической крови у больных данной группы колебалась от 36 до 98 г/л и
составила в среднем 65,2±2,8 г/л. В момент поступления у всех больных
было
выявлено различной интенсивности маточное кровотечение.
Наличие у больных 2-ой группы миомы матки больших и гигантских
размеров, сопровождавшейся развитием выраженной постгеморрагической
анемии, являлось показанием к оперативному лечению. Но тяжесть
состояния больных требовала проведения предоперационной подготовки, что
явилось показанием к выполнению эндоваскулярного гемостаза. Осложнений
при выполнении ЭМА не было. Гемостаз был достигнут у всех больных.
Однако у больных 2-ой группы наблюдалось более тяжелое течение
постэмболизационного периода по сравнению с больными 1-ой группы.
Больные отмечали боли в нижних отделах живота, что требовало назначения
наркотических анальгетиков. Боли и гипертермия (до 39ºС) сохранялась до 5
дней, на интенсивность болей влияли размеры опухолей и выраженность
деструктивных изменений в них. УЗИ и допплерография органов малого таза,
проведенные на 2-е сутки, подтвердили наличие некроза опухоли у 5 (19,2%)
больных возникшего
вследствие острой ишемии в ткани опухоли, что
потребовало выполнения экстренной операции. Остальным больным удалось
провести
адекватную
предоперационную
подготовку,
и
они
были
оперированы на 7-10-14-16-е сутки постэмболизационного периода. Всем
больным выполнена гистерэктомия с придатками матки абдоминальным
доступом под эндотрахеальным наркозом. Интраоперационная кровопотеря
не превышала 500 мл крови. Послеоперационное течение протекало без
осложнений. Больные выписаны на 13±1,5 сутки после операции.
Таким образом, ЭМА у больных с большими и гигантскими миомами
матки,
осложненными
постгеморрагической
различной
анемией,
можно
16
степенью
рассматривать,
выраженности
как
этап
предоперационной подготовки и способ уменьшения интраоперационной
кровопотери.
Одной
из
задач
проведенного
исследования
явилось
изучение
патоморфологических изменений в матке при миомах различной локализации
и размеров в зависимости от сроков постэмболизационного периода (1 – 169-е
сутки) и использованных эмболизирующих средств. Морфологическому
исследованию подвергнуты препараты органов, полученных во время
оперативного вмешательства. В литературе мы встретили лишь единичные
сведения о морфологическом исследовании органов и тканей
у больных
после выполнения ЭМА (Robert T. Andrews et al., 2001).
Макроскопическое изучение операционного материала – матки с
опухолями после использования различных видов эмболизирующих средств,
выявило различные масштабы некроза опухоли.
При применении только окклюзирующих спиралей макроскопическое
исследование в узлах опухоли и миометрия отметило признаки отека,
очаговых кровоизлияний. Гистологическое изучение выявило в узлах опухоли
полнокровие венозных сосудов с некрозом их стенки, периваскулярный отек,
разномасштабные участки некробиотических изменений миоцитов. ЭМА
окклюзирующими спиралями приводит к развитию в них спазма, к ишемии
субмукозных и субсерозных узлов, а также эндометрия.
При сочетанной ЭМА (спирали и микроэмболы) макроскопическое
исследование выявило обширные поля некрозов в узлах опухоли независимо
от их локализации. Гистологически в узлах лейомиомы прослеживаются
крупные участки завершенного некроза с полнокровием венозных сосудов,
периваскулярным
отсутствовали
отеком,
четкие
стромальными
границы
кровоизлияниями,
некроза
за
счет
при
этом
прилегающих
некробиотических зон. Признаки демаркационного воспаления в опухолях
отсутствовали.
Таким образом, морфологические исследования выявили признаки
ишемии ткани матки с преобладанием их в узлах опухоли после проведения
17
ЭМА.
Ишемические
изменения
проявлялись
дистрофическими,
некробиотическими и очаговыми некротическими изменениями в лейомиомах
и эндометрии и не сопровождались развитием демаркационного воспаления.
Полученный клинический эффект в результате эмболизации маточных
артерий
у
больных
морфологически
миомой
имел
матки,
определенные
осложненной
различия
в
кровотечениями,
зависимости
от
использования эмболизирующих средств.
Так, эмболизация маточных артерий спиралями приводила к ишемии
матки
в
результате
ангиоспазма
артерий
и
сопровождалась
некробиотическими изменениями в опухолях и эндометрии.
Сочетанное использование эмболизирующих спиралей и микроэмболов
(ПВА, гидрогель) для ЭМА с надежным клиническим эффектом гемостаза
морфологически проявлялось окклюзией маточных артерий и ее ветвей,
выраженной ишемией и некрозом тканей опухоли.
При использовании для ЭМА микроэмболов (ПВА или гидрогель)
отмечено, что просвет маточных артерий и их ветвей полностью выполнен
эмболизирующим средством. Отличительной особенностью структурных
изменений в узлах опухоли и миометрия являлось большие масштабы некроза
с
геморрагическим
пропитыванием
некротизированных
тканей.
Гистологически – это картина завершенного некроза.
Проведенное
исследование
впервые
позволило
изучить
морфологические изменения в матке при миомах различной локализации и
размеров,
осложненных
кровотечением,
в
зависимости
от
сроков
постэмболизационного периода (1 – 169-е сутки) и характера окклюзирующих
средств.
У 38 больных 3-й группы со злокачественными заболеваниями тела и
шейки матки III–IVстадии, осложненными кровотечением эндоваскулярный
гемостаз выполнен для продления жизни и возможности дальнейшего
симптоматического лечения у онколога. Этим больным, в большинстве
случаев, была выполнена эмболизация внутренних подвздошных артерий.
18
Для эмболизации использовались микроэмболы ПВА и окклюзирующие
спирали. Основным показателем эффективности эмболизации являлось
прекращение кровотечения.
Таким образом, проведенное исследование показало, что ЭМА является
эффективным,
малотравматичным
способом
остановки
маточных
кровотечений различной этиологии. При миомах матки размером до 12
недель
беременности
ЭМА
можно
рассматривать
как
альтернативу
оперативному лечению. При наличии опухолей матки больших (13 – 20
недель беременности) и гигантских (21 – 38 недель беременности) размеров
ЭМА является этапом предоперационной подготовки и способствует
уменьшению
интраоперационной
кровопотери.
Морфологические
исследования подтвердили гемостатический эффект ЭМА вне зависимости от
эмболизирующих средств. Эмболизация внутренних подвздошных артерий
при злокачественных заболеваниях тела и шейки матки дает возможность
дальнейшего лечения у онкологов.
Выводы
1.
Показаниями
гемостатической
к
и
проведению
ЭМА
гормональной
является:
терапии,
неэффективность
многократных
лечебно-
диагностических выскабливаний слизистой тела матки; необходимость
проведения
предоперационной
подготовки
у
больных
с
тяжелой
постгеморрагической анемией и для уменьшения объема предполагаемой
интраоперационной кровопотери; улучшение качества жизни у больных со
злокачественными заболеваниями тела и шейки матки III – IV стадии.
2.
ЭМА при миомах матки до 12 недель беременности, является
органосохраняющим вмешательством и альтернативой хирургическому
лечению.
3.
ЭМА выполняется для проведения предоперационной подготовки и
уменьшения предполагаемой интраоперационной кровопотери у больных
миомой матки больших и гигантских размеров.
19
4.
Для ЭМА при миомах матки до 12 недель беременности используются
микроэмболы. При миомах матки больших и гигантских размеров
оптимальным для ЭМА является применение окклюзирующих спиралей.
5.
Независимо от окклюзирующих средств ЭМА приводит к остановке
маточного кровотечения.
6.
После выполнения ЭМА развивающийся некроз в узлах миомы матки
носит асептический характер.
7.
Применение эндоваскулярного гемостаза у онкологических больных III
– IV стадии заболевания позволяет продолжить симптоматическую терапию.
Практические рекомендации
1.
Больным миомой матки до 12 недель беременности рекомендована
ЭМА как альтернатива хирургическому лечению.
2.
Больным миомой матки больших (13 – 20 недель беременности) и
гигантских (21 – 38 недель беременности) размеров, осложненной
кровотечением и выраженной постгеморрагической анемией рекомендуется
выполнять ЭМА с целью проведения предоперационной подготовки,
уменьшения интраоперационной кровопотери и использования компонентов
аллогенной крови.
3.
Для уменьшения травматичности эндоваскулярного вмешательства
рекомендуется использование одной бедренной артерии для билатеральной
эмболизации маточных артерий.
4.
В постэмболизационном периоде больным необходимо проводить
инфузионно – трансфузионную (ИТТ) и антибактериальную терапию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с
маточными
кровотечениями
различной
20
этиологии
//
Вестник
рентгенологии и радиологии.– 2003. – №4. – С. 60 – 62 (А.С. Ермолов, Г.Е.
Белозеров, Н.И. Тихомирова, Г.А. Беляков, О.Н. Олейникова).
2. Опыт эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях:
материалы
3
республиканской
научно-практической
конференции
«Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи:
проблемы кровотечений в экстренной медицине». – Ташкент, 2003.– С. 181–
182.(Г.А. Беляков, Г.Е. Белозеров, Н.И. Тихомирова, О.Н. Олейникова.).
3. Особенности бескровной хирургии в неотложной гинекологии: материалы
симпозиума «БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ».– М., 2003.– С. 200 – 202 (Н.И.
Тихомирова, В.Б. Хватов, А.А.Сахарова, Г.Е Белозеров, Г.А.Беляков, О.Н.
Олейникова).
4. Генерация оксида азота лейкоцитами периферической крови человека
в
норме
и
при
патологии
//
Патологическая
физиология
и
экспериментальная терапия.– 2003.– №4.– С.11–13 (П.П. Голиков, Н.Ю.
Николаева, В.И. Картовенко, С.Г. Мусселиус, О.Н. Олейникова, Н.И.
Тихомирова, Т.В. Стоцкая , Б.В. Давыдов, С.Б.Матвеев).
5. Оценка учтенной кровопотери при оперативном лечении больных миомой
матки:
материалы
научно-практической
конференции
«Критические
состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии». – М., 2003.– С.40 – 42
(А.А. Сахарова, Н.И. Тихомирова, Н.В. Худенко, О.Н. Олейникова).
6. Эндоваскулярный гемостаз при маточных кровотечениях различной
этиологии: материалы Невского Радиологического Форума «ИЗ БУДУЩЕГО
В НАСТОЯЩЕЕ».– Санкт–Петербург, 2003.– С.230 – 231 (Г.Е. Белозеров,
Н.И. Тихомирова, Г.А. Беляков, О.Н. Олейникова, К.А. Романов).
7. Эндоваскулярный гемостаз у больных миомой матки, осложнившейся
маточным кровотечением: материалы седьмой ежегодной сессии Научного
центра
сердечно–сосудистой
хирургии
им.
А.Н.Бакулева
РАМН
с
Всероссийской конференцией молодых ученых. – М., 2003.– С. 108 (Г.Е.
Белозеров, Н.И. Тихомирова, Г.А. Беляков, О.Н. Олейникова).
21
8. Периоперационная коррекция волемии и кровопотери у больных
гигантскими опухолями малого таза: материалы VI научно–практической
конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» ГВКГ МВД России.– М., 2003. – С. 73 – 80 (В.В.
Валетова, В.В. Зубков, Н.И. Тихомирова, О.Н. Олейникова, Н.В. Худенко,
А.А. Сахарова, В.Х. Тимербаев).
9. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация артерий при кровотечениях
различной этиологии // Здравоохранение и медицинская техника. – 2005 –
№10.– С. 30 – 31 (Г.Е. Белозеров, А.Б. Климов, Н.Р. Черная, В.Е. Рябухин,
О.Н. Олейникова, С.М. Бочаров).
10. Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с маточным
кровотечением
различной
этиологии
//
Международный
Журнал
интервеционной кардиоангиологии.– 2005.– №7.– С. 55 (Г.Е. Белозеров, Н.И.
Тихомирова, О.Н. Олейникова, М.А. Карасева, К.А. Романов).
11. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий при маточных
кровотечениях
практической
различной
этиологии:
конференции
«Научные
материалы
городской
достижения
и
научно-
перспективы
неотложной гинекологии».– М., 2006.– С. 15 – 17 (О.Н. Олейникова, Н.И.
Тихомирова, Г.Е. Белозеров, Г.П. Титова).
12. Тактика гемостатической терапии у больных с миомой матки,
осложненной кровотечением // Информационное письмо.– 2006. – №7. – С.4
(Н.И. Тихомирова, Г.Е. Белозеров, О.Н. Олейникова, К.А. Романов).
13.
Рентгеноэндоваскулярный
гемостаз
при
неотложных
состояниях:
материалы Невского Радиологического Форума «Новые горизонты».– СанктПетербург.,2007.– С. 507 – 508 (Г.Е. Белозеров, А.Б. Климов, Н.Р. Черная,
В.Е. Рябухин, С.М. Бочаров, О.Н. Олейникова).
22