Заказчик- организатор закупки:

Заказчик- организатор закупки: акционерное общество «Международный аэропорт
Атырау», находящееся по адресу: 060011, г. Атырау, аэропорт, сообщает о проведении
закупок масел (моторное, гидравлическое, трансмиссионное), охлаждающей жидкости в
соответствии с лотами способом запроса ценовых предложений.
№
лот
а
Наименова
ние товара
Краткая
характеристика
закупаемого
Товара
Место поставки и условия
оплаты Товара
Сроки
поставк
и
Товара
Объем
закупае
мого
Товара
Сумма,
выделен
ная для
закупки
(тенге,
без учета
НДС)
9750
1
Моторное
масло (SAE
10W-30)
10
литров
Моторное
масло (SAE
10W-40)
До
31 июля
2012 г.
30
литров
29250
3
Моторное
масло (SAE
30, API СС)
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
2
До
31 июля
2012 г.
1500
литров
577500
4
Масло
гидравличес
кое ВМГЗ
(термальное
,
Плотностью
при 15°С
кг/м3 868)
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
1100
литров
440000
5
Масло
гидравличес
кое МГТ
(термальное
,
Плотностью
при 15°С
для дизельных
двигателей с
обозначением по
SAE 10W-30 к
использованию при
температуре -25 ...
+30°С
для дизельных
двигателей с
обозначением по
SAE 10W-40 к
использованию при
температуре -25...
+35 °С
для дизельных
двигателей М-10Г2,
классификация SAE
30, API СС,
плотность при 20° С
905 кг/м3, вязкость
кинематическая
11,0±0,5 мм2/с (сСт)
при 100 °С,
температура
застывания не выше
-17°С
гидравлическое
ВМГЗ, Обозначение
по ГОСТ 17479.385 — МГ-15-В.
Кинематическая
вязкость: при 50°С,
не менее – 10 м2/с,
при -40°С, не менее
– 1500 м2/с.
Температура, °С:
вспышки
в открытом тигле,
не ниже 135; Масло
термальное,
Плотностью при
15°С кг/м3 868
гидравлическое
МГТ, масло
глубокой
депарафинизации и
селективной
очистки,
загущенное
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
240
литров
480000
6
кг/м3 868)
Моторное
масло (SAE
10W-40)
7
Моторное
масло (по
SAE 5W-40)
присадка
Api cG4SJ
8
Моторное
масло
(SAE 20,
API SD/CB,
универсаль
ные М-8В)
9
Моторное
масло
(SAE 5W40)
10
Солидол
11
Масло
трансмисси
онное
ТМ-5-12
(старое
полимерной
для бензиновых
двигателей
обозначение по SAE
10W-40 к
использованию при
температуре -25...
+35 °С
для бензиновых
двигателей
обозначение по SAE
5W-40 к
использованию при
температуре -30 ...
+35°С
Универсальные М8В, классификация
SAE 20, API SD/CB,
всесезонное
универсальное
масло для
среднефорсированн
ых бензиновых и
дизельных
двигателей, ,
плотность при 20°
С, кг/м3 905,
вязкость
кинематическая 7,58,5 мм2/с (сСт) при
100 °С
(классификация по
API SD/CB, SAE
20W30)
для бензиновых
двигателей
обозначение по SAE
5W-40 к
использованию при
температуре -30 ...
+35°С
смазка общего
назначения марка С,
смесь масел
кислотно-щелочной
(70%) и
селективной (30%)
очистки,
загущенная
кальциевыми
мылами кубовых
остатков СЖК (С20
и выше) и
низкомолекулярных
СЖК С5-С6,
Содержание
механических
примесей не более
0,3%
ТМ-5-12 (старое
обозначение ТМ512, обозначение по
SAE 80W-85 API
GL-5),
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
600
литров
450000
До
31 июля
2012 г.
100
литров
250000
До
31 июля
2012 г.
1500
литров
525000
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
100
литров
250000
До
31 июля
2012 г.
100 кг.
27000
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
До
31 июля
2012 г.
20
литров
26000
обозначени
е ТМ5-12,
обозначени
е по SAE
80W-85 API
GL-5)
12
Масло
трансмисси
онное
(НИГРОЛ)
13
Масло
трансмисси
онное
ТМ-2-18
(старое
обозначени
е ТЭп-15,
обозначени
е по SAE 90
API GL-2
14
Масло
трансмисси
онное
ТМ-2-9
(старое
обозначени
е ТСп10ЭФО,
обозначени
е по SAE
75W API
GL-2)
15
Охлаждаю
щая
жидкость
(антифриз,
тосол)
универсальное
всесезонное, с
противозадирными
присадками
высокой
эффективности и
многофункциональн
ого действия,
вязкость
НИГРОЛ, зимний,
масло, вязкое,
неочищенное.
Вязкость
кинематическая при
100 °С, в пределах
18-22 мм2/с,
плотность при 20°С
не более 960 кг/см3
ТМ-2-18 (старое
обозначение ТЭп15, обозначение по
SAE 90 API GL-2),
всесезонное, с
противоизносными
присадками,
температурный
диапазон - 20
..+100°С,
кинематическая
вязкость при 100°С
до 14,00-24,99 мм²
ТМ-2-9 (старое
обозначение ТСп10ЭФО,
обозначение по SAE
75W API GL-2),
всесезонное, с
противоизносными
присадками, для
применения при
температуре
окружающей среды
до -30-35°С,
кинематическая
вязкость при 100°С
до 6,00-10,99 мм²
Температура начала
замерзания не
выше -40 °С,
прозрачная
однородная
окрашенная
жидкость без
механических
примесей
момента
предоставления
счета на предоплату.
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
100
литров
45000
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
100
литров
45000
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
20
литров
26000
Поставка Товара г. Атырау,
аэропорт DDP ИНКОТЕРМС
2010.
100% предоплата в течение 7
(семи) банковских дней с
момента
предоставления
счета на предоплату.
До
31 июля
2012 г.
1133
литров
271964
Место и срок начала представления потенциальными поставщиками ценовых
предложений:
- ценовые предложения по лотам (по лоту) представляются потенциальными поставщиками в
срок с «24» мая 2012 года до времени начала процедуры вскрытия конвертов, по адресу:
060011, г. Атырау, аэропорт, административное здание АО «Международный аэропорт
Атырау»,
каб. № 5. При представлении ценового предложения потенциальными
поставщиками либо их уполномоченными представителями нарочно, потенциальные
поставщики либо их уполномоченные представители должны представить доверенность
лицам представляющим интересы потенциального поставщика на право представления
ценового предложения, с копией документа удостоверяющего личность.
Место, дата и время начала процедуры вскрытия конвертов с ценовыми
предложениями:
Вскрытие представленных конвертов с ценовыми предложениями состоится 31 мая 2012
г. в 11.30 Атырауского времени по адресу: 060011, г. Атырау, аэропорт, административное
здание АО «Международный аэропорт Атырау», каб. № 5.
Требуемый срок подписания договора о закупках:
- договор о закупках заключается в сроки, указанные в протоколе об итогах закупок, но не
более 20 (двадцать) календарных дней с даты подписания протокола об итогах закупок.
Потенциальный поставщик, изъявивший желание участвовать в закупках должен
представить ценовое предложение по лотам (по лоту), скрепленное подписью и печатью
(при ее наличии) потенциального поставщика, которое должно содержать следующие
сведения и документы:
- наименование, фактический адрес потенциального поставщика;
- наименование, характеристики и количество поставляемых Товаров;
- место и сроки поставки товаров;
- цену за единицу и общую цену товаров без учета НДС, с включенными в неё расходами,
связанными с поставкой Товара;
- копию свидетельства о государственной регистрации (перерегистрации) потенциального
поставщика;
Потенциальный поставщик вправе представить только 1 (одно) ценовое предложение по
лотам (по лоту), внесение изменений и (или) дополнений в которое не допускается.
Ценовое предложение представляется в запечатанном конверте до времени начала
процедуры вскрытия конвертов, указанного в настоящем объявлении.
На лицевой стороне запечатанного конверта с ценовым предложением потенциальный
поставщик должен указать следующее:
полное наименование и почтовый адрес потенциального поставщика;
наименование и почтовый адрес Заказчика, которые должны соответствовать
аналогичным сведениям, указанным в объявлении;
наименование закупок товаров для участия, в которых представляется ценовое
предложение потенциального поставщика.
Представление потенциальным поставщиком ценового предложения является формой
выражения его согласия осуществить поставку Товара с соблюдением условий,
предусмотренных в объявлении и проекте договора о закупках.
Проект
Договор о закупках №_____
г. Атырау
«____»____________2012 г.
АО «Международный аэропорт Атырау», созданное и действующее в соответствии с
законодательством Республики Казахстан, именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице
Председателя Правления Пак Дмитрия Евгеньевича., действующего на основании Устава, с
одной стороны, и _______________________________________, созданное и действующее
в соответствии с законодательством Республики Казахстан (свидетельство
о
государственной пере/регистрации юридического лица/__________________________
№____________ от «___»____________20___г., выданное ____________________,
именуемое в дальнейшем «Поставщик», в лице ___________________, действующего на
основании ________________, с другой стороны, на основании Правил закупок товаров,
работ и услуг акционерным обществом «Фонд национального благосостояния «Самрук Қазына» и организациями пятьдесят и более процентов акций (долей участия) которых
прямо или косвенно принадлежат АО «Самрук - Казына» на праве собственности или
доверительного управления, утвержденных Советом директоров АО «Самрук - Қазына» 18
ноября 2009 г. № 32 (далее - Правила) и протокола об итогах закупок масел (моторное,
гидравлическое, трансмиссионное), охлаждающей жидкости в соответствии с лотами
способом запроса ценовых предложений от «___» ________ 2012 года, заключили
настоящий Договор (далее - Договор) о нижеследующем:
1. Применяемые термины
В данном Договоре нижеперечисленные понятия будут иметь следующее толкование:
1) «Договор» – гражданско-правовой акт, заключенный между Заказчиком и Поставщиком
в соответствии с гражданским законодательством Республики Казахстан, Правилами
закупок товаров, работ и услуг акционерным обществом «Фонд национального
благосостояния «Самрук – Казына» и организациями пятьдесят и более процентов акций
(долей участия) которых прямо или косвенно принадлежат АО «Самрук – Казына» на праве
собственности или доверительного управления, зафиксированный в письменной форме,
подписанный сторонами со всеми приложениями и дополнениями к нему, а также со всей
документацией, на которую в Договоре есть ссылки;
2) "Цена Договора" - сумма, которая должна быть выплачена Заказчиком Поставщику в
рамках Договора за полное выполнение своих договорных обязательств;
3) "Товар" - __________________, в соответствии с приложением №1, который Поставщик
должен поставить Заказчику в рамках Договора;
4) "Заказчик" – АО «Международный аэропорт Атырау»;
5) "Поставщик" – ______________________ выступающее в качестве контрагента Заказчика
в заключенном с ним Договоре о закупках, и осуществляющее поставку Товара;
6) «Казахстанское содержание» - процентное содержание стоимости оплаты труда граждан
Республики Казахстан, задействованных в исполнении договора о закупках от общего
фонда оплаты труда по данному договору, и (или) стоимости доли (долей) казахстанского
происхождения, установленной в товаре (товарах) в соответствии с критериями
достаточной переработки или полного производства резидентами Республики Казахстан от
общей стоимости товара (товаров) по договору о закупках;
7) «Единая методика» - «Единая методика расчета организациями казахстанского
содержания при закупке товаров, работ и услуг», утвержденная постановлением
Правительства Республики Казахстан № 964 от 20.09.2010 г.;
8) "форс-мажор" - событие, неподвластное контролю со стороны Поставщика или
Заказчика, не связанное с просчетом или небрежностью Поставщика или Заказчика и
имеющее непредвиденный характер. Такие события могут включать, но не ограничиваться
действиями, такими как: военные действия, природные или стихийные бедствия, эпидемия,
карантин и эмбарго на поставки товаров.
2. Предмет договора
2.1. В соответствии с условиями настоящего договора Поставщик обязуется поставить
Заказчику Товар, и в соответствии с Приложением № 1 к договору, а Заказчик обязуется
принять и оплатить Товар.
3. Обязанности сторон
3.1. Поставщик обязан:
3.1.1. Поставить Товар в аэропорт г. Атырау в срок: в соответствии с Приложением № 1 к
настоящему договору;
3.1.2. По факту поставки Товара в течение 2 (двух) рабочих дней, представить Заказчику
сведения по Казахстанскому содержанию согласно Приложению № 2 к настоящему
Договору в соответствии с Единой методикой с приложением подтверждающих
документов.
3.2. Заказчик обязан:
3.2.1. Оплатить и принять Товар;
3.2.2. Осуществить проверку Товара по качеству при его приемке.
3.2.3. При обнаружении бракованного Товара письменно уведомить об этом Поставщика;
3.3. Факт поставки Товара подтверждается соответственно оформленными накладными на
Товар.
4.
Качество поставляемого Товара
4.1. Если Товар, не отвечает качеству, Заказчик может отказаться от него, и Поставщик
заменяет забракованный Товар, без каких-либо дополнительных затрат со стороны
Заказчика.
5.Цена договора.
5.1.
Цена за единицу Товара указана в приложении №1 к настоящему договору.
5.2. Цена договора составляет ___________________ (_______________________) с
учетом НДС.
5.3. По факту поставки Товара Поставщик предоставляет Заказчику счет-фактуру и
соответственно оформленные накладные на Товар.
6.
Порядок расчетов
6.1.
Оплата стоимости Товара производится Заказчиком путем 100% предоплаты в
течение 7 (семи) банковских дней с момента предоставления счета на предоплату.
6.2. Форма оплаты: перечисление.
6.3. Необходимые документы, предшествующие предварительной оплате:
- счет на оплату.
6.3. Необходимые документы по факту поставки Товара:
- счет – фактура от Поставщика;
- акт приема – передачи товара (накладная), подписанный обеими сторонами
- отчетность по доле казахстанского содержания в соответствии с Приложение № 2 к
договору.
7.Ответственность сторон
7.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения договора виновная Сторона
возмещает другой Стороне прямой ущерб, вызванный нарушением условий договора.
7.2. За исключением форс-мажорных условий, если Поставщик не может поставить Товар в
сроки, предусмотренные Договором, Поставщик обязуется уплатить Заказчику неустойку в
размере 0,1% от цены Договора за каждый день просрочки, начиная с первого дня
просрочки.
7.3. За просрочку оплаты сумм, подлежащих выплате Поставщику по настоящему
Договору, Заказчик уплачивает пеню в размере 0,1% от не перечисленной/ несвоевременно
перечисленной суммы за каждый день просрочки.
7.4. В случае нарушения сроков представления отчетности по доле казахстанского
содержания, Поставщик обязуется оплатить Заказчику в качестве неустойки сумму
эквивалентную 0,001% от общей суммы договора, за каждый день просрочки.
8. Гарантии
8.1. Поставщик гарантирует, что имеет (при необходимости) все разрешительные
документы на поставку, в соответствии с требованиями законодательства Республики
Казахстан (лицензии, сертификаты и т.д.).
8.2. Поставщик гарантирует соответствие качества Товара, предъявляемым к данному
Товару требованиям.
8.3. Поставщик гарантирует, что Товар, поставленный в рамках Договора, является новым и
неиспользованным.
9.Разрешение споров
9.1. Все конфликты, возникающие в ходе исполнения настоящего договора, стороны
стараются урегулировать путем двухсторонних переговоров. При не достижении согласия,
споры разрешаются в установленном законодательством порядке.
10. Случаи освобождения от ответственности (Форс - Мажор)
10.1 Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение или ненадлежащее
исполнение обязательств по настоящему договору вследствие возникновения обстоятельств
непреодолимой силы: наводнение, землетрясение и другие стихийные бедствия, военные
действия, принятие правительственных решений, препятствующих исполнению
договорных обязательств. Сторона, которая ссылается на возникновение обстоятельств
непреодолимой силы, обязана немедленно известить другую Сторону о наступлении и
прекращении таковых обстоятельств и их причинах.
10.2. Если от Заказчика не поступает иных письменных инструкций, Поставщик
продолжает выполнять свои обязательства по Договору, насколько это целесообразно, и
ведет поиск альтернативных способов выполнения Договора, не зависящих от форсмажорных обстоятельств.
11.Порядок внесения изменений, дополнений в условия договора,
и порядок расторжения договора
11.1. Изменения и дополнения к договору оформляются путем заключения
дополнительных письменных соглашений, являющихся неотъемлемой частью настоящего
договора и допускаются в следующих случаях:
11.1.1. по взаимному согласию сторон в части уменьшения цены на товар и соответственно
суммы договора, если в процессе исполнения договора цены на аналогичные закупаемые
товары изменились в сторону уменьшения;
11.1.2. в части уменьшения либо увеличения суммы договора, связанной с уменьшением,
либо обоснованным увеличением потребности в объеме приобретаемого товара, а также в
части соответствующего изменения сроков исполнения договора, при условии
неизменности цены за единицу товара, указанных в настоящем договоре. Такое изменение
договора допускается в пределах сумм, предусмотренных для приобретения данных
товаров в плане закупок на год, определенный для осуществления закупки;
11.1.3. в случае, если поставщик в процессе исполнения договора предложил при условии
неизменности цены за единицу более лучшие качественные и (или) технические
характеристики либо сроки и (или) условия поставки товара;
11.1.4. в части уменьшения или увеличения суммы договора, связанной с изменением цен,
тарифов, сборов и платежей, установленных законодательством Республики Казахстан.
Такое изменение договора допускается в пределах сумм, предусмотренных для
приобретения данных товаров в плане закупок Заказчика;
11.2. Не допускается вносить в настоящий Договор изменения, которые могут изменить
содержание условий проведенных закупок и (или) предложения, явившегося основой для
выбора поставщика, по иным основаниям, не предусмотренным настоящим Договором.
11.3. Заказчик может в любое время расторгнуть договор, направив Поставщику
соответствующее письменное уведомление, если Поставщик становится банкротом или
неплатежеспособным. В этом случае расторжение осуществляется немедленно, и Заказчик
не несет никакой финансовой обязанности по отношению к Поставщику при условии, если
расторжение Договора не наносит ущерба или не затрагивает каких-либо прав на
совершение действий или применение санкций, которые были или будут впоследствии
предъявлены Заказчику.
12. Срок действия договора
12.1. Настоящий договор вступает в действие со дня подписания обеими сторонами и
действует по 31 декабря 2012 года, в части обязательств и срока гарантии – до полного
их исполнения.
13. Прочие условия
13.1. Любое уведомление, которое одна Сторона направляет другой Стороне в
соответствии с Договором, высылается в виде письма, телеграммы, телекса или факса с
последующим предоставлением оригинала.
13.2. Уведомление вступает в силу после доставки или в указанный день вступления в
силу (если указано в уведомлении), в зависимости от того, какая из этих дат наступит
позднее.
13.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
13.4. В случае изменения
юридических адресов и/или банковских реквизитов
любой из Сторон она обязана в двухдневный срок поставить в известность о данных
изменениях другую Сторону.
14. Адреса и реквизиты сторон
Заказчик
АО «Международный аэропорт Атырау»
060011, г. Атырау, аэропорт.
тел/факс. (87122) 209415, 209252;
РНН 151000025229
БИН 961040000040
IBAN KZ 486010141000020082 в Атырауском
областном филиале АО
«Народный Банк Казахстана»
e-mail [email protected]
SWIT BIC HSBKKZKX, код 17,
Поставщик
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Председатель Правления
___________________ Пак Д.Е.
«_____» ____________ 2012 г.
__________________________________
___________________
«_____» ____________ 2012 г.
Приложение № 1 к договору № __________
от «_________» ___________ 2012 г.
Наиме
нован
ие
товара
Краткая
характеристи
ка
закупаемого
Товара
Место поставки
и условия
поставки и
оплаты Товара
Сроки
поставки
Товара
Объем
закупае
мого
Товара
Цена за
единицу
с учетом
НДС
Общая
сумма
тенге с
учетом
НДС
Итого на общую сумму _______________________(__________________________) тенге
Подписи Сторон
Заказчик
Председатель Правления
___________________ Пак Д.Е.
«_____» ____________ 2012 г.
Поставщик
___________________
«_____» ____________ 2012 г.
Приложение № 2 к договору № __________
от «_________» ___________ 2012 г.
Порядко
вый
номер
Товара
(i)
Стоимос
ть i-ого
товара
(СТi)
KZT
Отчетность по казахстанскому содержанию
общая
стоимость
договора о
Сертификат СТ-KZ
закупке
Доля КС
товаров
согласно
(S)
Сертифик
ата
СТ-KZ
(Ki)
Дата
Номер
%
выдачи
Численность
персонала
поставщика
Резиденты
Создание новых
рабочих мест
Иные
1
2
3
ИТОГ
О
Доля казахстанского содержания рассчитывается согласно Единой методике расчета организациями
казахстанского содержания,
утвержденной постановлением Правительства № 964 от 20.09.2010 г. по следующей формуле:
n
KСт = 100% х ( СТi х Ki) / S,
i=1
n - общее количество товаров, закупленных поставщиком в целях исполнения договора о закупках как
напрямую, так и посредством заключения договоров субподряда;
i - порядковый номер товара;
СТi - стоимость i-ого товара;
Ki - доля казахстанского содержания в товаре, указанная в сертификате «СТ-KZ»;
Ki = 0, в случае отсутствия сертификата «СТ-KZ»;
S - общая стоимость договора о закупке товаров.
Доля казахстанского содержания (%):
**КСр/у = ___________
** указывается итоговая доля казахстанского содержания в договоре в цифровом формате до сотой доли
(0,00)
_________________________________________________________________________ М.П.
Ф.И.О. руководителя, подпись
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон