ОКС – острый коронарный синдром

На правах рукописи
Шахнович Роман Михайлович
««Маркеры воспаления, NT-proBNP и инфекционный фактор у
больных с острым коронарным синдромом и значение их
определения для прогноза исходов заболевания»
14. 01. 05 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в отделе неотложной кардиологии Института клинической
кардиологии им. А. Л. Мясникова, ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор РУДА Михаил
Яковлевич
Официальные оппоненты:
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор,
Мартынов Анатолий Иванович
Доктор медицинских наук, профессор,
Сыркин Абрам Львович
Доктор медицинских наук, профессор
Агеев Фаиль Таипович
Ведущая организация:
ФГУ Российский Государственный Медицинский Университет им. Н. И.
Пирогова МЗ и СР РФ.
Защита состоится 30 марта 2011 года в 1330 часов на заседании
диссертационного совета ФГУ РКНПК МЗиСР РФ (Москва, ул. 3-я
Черепковская д.15А).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК МЗиСР РФ.
Автореферат разослан «___» января 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н., профессор
Синицын Валентин Евгеньевич
2
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, прежде
всего, острые коронарные синдромы (ОКС) - инфаркт миокарда и
нестабильная стенокардия, являются ведущей причиной смертности и
инвалидизации населения развитых стран. Морфологическим субстратом ОКС
в большинстве случаев является внутрикоронарный тромбоз, формирующийся
на поверхности
бляшки.
поврежденной, или «нестабильной», атеросклеротической
Согласно современным представлениям, образование тромба в
значительной
степени
связано
с
воспалительными
процессами
в
атеросклеротической бляшке. Подтверждением этого является выявление в
«нестабильных» бляшках моноцитов, макрофагов и активированных Тлимфоцитов. В периферической крови обнаруживаются признаки системной
воспалительной реакции: повышение уровня маркеров воспаления (Среактивного белка (СРБ) и т.д.).
К настоящему времени в литературе
опубликованы результаты целого ряда исследований, в которых выявлена
четкая зависимость между уровнем СРБ и других маркеров воспаления с
риском развития неблагоприятных осложнений у больных с ОКС [Ferreiros E. и
соавт., 1999, Kim Y. и соавт., 2006 и т.д.].
При планировании этой работы мы исходили из того, что активация
воспалительных процессов при ОКС, как локальных, так и системных,
является доказанным фактом. При анализе литературы за последние 10-15 лет
можно заметить, что изучалось большое количество (десятки) воспалительных
маркеров на предмет их связи с развитием и прогнозом ОКС. В большинстве
таких исследований анализировали отдельные маркеры или маркер сравнивали
с общепринятым показателем – СРБ. Оставались неразрешенными важные
вопросы:
какой
способностью;
маркер
обладает
максимальной
предсказательной
есть ли смысл в одновременном определении нескольких
маркеров или можно ограничиться одним показателем, лучше других
отражающим прогноз; какое оптимальное время определения маркера; как
3
влияет тактика лечения, особенности терапии на выбор предиктора. Попыткой
ответить на эти и ряд других вопросов явилось представленное исследование.
С целью более глубокого изучения воспалительных процессов при ОКС
в работе проведен анализ влияния ряда инфекционных факторов, а также
полиморфизмов 6 генов, относящихся к системе воспаления, на риск развития
и прогноз заболевания.
В последние годы активно изучается роль мозгового натрийуретического
пептида (BNP) при многих сердечнососудистых заболеваниях, в том числе
ОКС. Так, по данным исследований OPUS-TIMI 16, GUSTO-IV [de Lemos и
соавт., 2001, James и соавт., 2006] у больных с ОКС с подъемом и без подъема
сегмента ST уровень BNP более 80 пг/мл оказался независимым фактором
неблагоприятного прогноза. В представленное исследование включен анализ
уровня амино-N-терминал проBNP (NT-proBNP) – неактивного метаболита,
отщепляющегося от проBNP, который отличается высокой стабильностью в
крови [Richards и соавт., 1998].
При анализе влияния маркеров воспаления и NT-proBNP на прогноз мы
использовали
только
«твердые»
конечные
точки:
смертность
и
смертность+ИМ.
Еще один раздел работы посвящен анализу распространенности
резистентности к аспирину и клопидогрелу у больных с ОКС, а также
изучению ассоциации между резистентностью к дезагрегантам и уровнем
воспалительных маркеров. Ранее было показано, что у резистентных больных
прогноз
ОКС
существенно
хуже,
поэтому
изучение
механизмов
резистентности представляется актуальным [Matetzky и соавт., 2004, Wang и соавт.,
2006].
4
Цель исследования
Изучить уровень и динамику маркеров воспаления, инфекции и NTproBNP у больных с ОКС, оценить связь этих показателей с прогнозом
заболевания по данным шестилетнего проспективного наблюдения.
Задачи:
1) Сравнить уровень
маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО,
CD40L) и NT-proBNP у больных с различными формами ОКС (ОКСпST и
ОКСбпST), СС и контроле.
2) Оценить динамику маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО,
CD40L) и NT-proBNP у больных с ОКС (ОКСпST и ОКСбпST) в течение
года от начала развития ОКС.
3) Оценить прогностическое значение маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6, ИЛ10, ФНО, CD40L) и NT-proBNP у больных с ОКС (ОКСпST и ОКСбпST)
по данным шестилетнего проспективного наблюдения.
4) Провести анализ влияния восстановления коронарного кровотока, а также
сроков реперфузии на динамику маркеров воспаления и NT-proBNP у
больных с ОКС.
5) Провести сравнительный анализ прогностического значения каждого из
изучаемых воспалительных маркеров и NT-proBNP, а также выбрать
оптимальное сочетание показателей и уточнить оптимальное время
определения маркеров для оценки прогноза у больных с ОКС.
6) Провести сравнительный анализ уровня антител к хламидиям, микоплазме,
цитомегаловирусу (ЦМВ) у больных ОКС, СС и в контрольной группе.
7) Оценить влияние серопозитивности к изучаемым микроорганизмам на
прогноз у больных ОКС по данным шестилетнего наблюдения.
5
8) Провести сравнительный анализ распределения вариантов полиморфизма
генов
СРБ,
β-хемокинового
лимфотоксина

(LTA-),
рецептора
фактора
CCR-5,
некроза
трансформирующего ростового фактора  (TGF)
интерлейкина
опухолей
6,
(TNF-α),
у больных ИМ и в
контрольной группе.
9)
Провести анализ связи вариантов гена СРБ с уровнем СРБ у больных
ИМ.
10) Оценить связь полиморфизма изучаемых генов с исходами заболевания
больных ИМ по данным двухлетнего наблюдения.
11) Определить частоту развития резистентности к ацетилсалициловой
кислоте и клопидогрелю у больных с ОКС и оценить взаимосвязь развития
резистентности к дезагрегантам с уровнем маркеров воспаления.
Научная новизна
Впервые в рамках единого проспективного исследования с длительным
периодом
наблюдения
у
больных
с
ОКС
одновременно
изучена
прогностическая значимость маркеров воспаления, инфекции, NT-proBNP,
генетических факторов. Выявлено оптимальное сочетание маркеров для
определения долгосрочного прогноза и оптимальное время определения, при
котором предсказательная способность этих маркеров и их комбинаций
максимальна.
Впервые
проанализирована
особенность
динамики
воспалительных показателей в зависимости от варианта и времени начала
лечения у больных ОКС. При раннем восстановлении коронарного кровотока
(до 4 ч от начала болезни) уровень большинства маркеров и, прежде всего,
СРБ и NT-proBNP, был значительно ниже, чем у больных с поздним
восстановлением кровотока. Инвазивная терапия у больных c ОКСбпST
сопровождается значительным снижением уровня СРБ и NT-proBNP и
некоторых других маркеров.
6
Все изучаемые маркеры обладали независимой предсказательной
способностью у больных с ОКС. Ряд показателей имели отношение к прогнозу
у больных с ОКСпST, другие – у больных с ОКСбпST. Некоторые показатели
были предикторами только в определенных подгруппах, в зависимости от
тактики лечения. Универсальными маркерами, которые лучше других
отражают риск неблагоприятных исходов у больных ОКСпST и ОКСбпST,
независимо от особенностей лечения, оказались СРБ и
NT-proBNP.
Концентрация СРБ при выписке в большинстве случаев обладала более
значительной предсказательной силой, чем при поступлении. Выработана
схема выбора маркеров, учитывающая время определения в зависимости от
варианта ОКС и тактики лечения (см. практические рекомендации). Для
каждого варианта ОКС представлена схема оптимального сочетания маркеров,
при котором предсказательная способность существенно увеличивается.
Впервые изучен
факторов и
дисбаланс между активностью провоспалительных
противовоспалительных маркеров.
Сравнивали соотношение
СРБ/ИЛ-10×100%, которое назвали общим воспалительным ответом (ОВО), у
больных с ОКСпST и ОКСбпST. При анализе влияния ОВО на шестилетний
прогноз (смертность+ИМ) оказалось, что как в группе ОКСпST, так в группе
ОКСбпST, высокие значения показателя ассоциировались с неблагоприятным
прогнозом.
В подисследовании по изучению роли инфекции в развитии ОКС было
подтверждено, что у больных ОКС уровень серопозитивности к изучаемым
микроорганизмам достоверно выше, чем у больных СС и в контроле. Был
определен суммарный титр (инфекционное бремя) - интегральный показатель,
отражающий
значение
инфекционного
фактора
независимо
от
вида
возбудителя.
Средний уровень суммарного титра у больных с любыми
формами ИБС значительно превышал значения показателя в контроле. Ранее
выдвинутая гипотеза,
согласно которой влияние инфекции на развитие
7
атеросклероза
неспецифично
и
обычно
не
связано
с
единственным
возбудителем, нашла подтверждение и в нашей работе.
В генетическом подисследовании впервые показано, что два из шести
изучаемых полиморфизмов позитивно ассоциировались с ИМ: генотип T/T
полиморфного участка C1444T гена СРБ и вариант А\А полиморфизма 252G\A
гена LTA.
Кроме того, носители генотипа T/T характеризуются более
высоким уровнем СРБ в плазме крови. Эти данные говорят о том, что
ассоциация СРБ с риском развития ИБС и ОКС может быть генетически
обусловлена. С помощью оригинального протокола APSampler выявлены
сочетания генов, ассоциированные с повышенным риском развития ИМ. Ряд
сочетаний генов оказались протективными.
Была впервые показана связь между резистентностью к аспирину у
больных ОКС и уровнем маркеров воспаления.
Практическая значимость.
Результаты работы показали, что маркеры воспаления и NT-proBNP
являются независимыми предикторами прогноза при ОКС, т.е. они дают
дополнительную информацию с учетом общепринятых факторов риска у этой
категории больных. Следовательно, целесообразно использование этих
показателей в клинической практике.
Данные исследования позволили составить алгоритм определения
долгосрочного прогноза у больных с ОКСпST и ОКСбпST на основании
уровня маркеров воспаления и NT-proBNP. Такой подход учитывает
оптимальное время анализа маркера (исходно или во время выписки), а также
вариант реперфузионной терапии у больных с ОКСпST и тактику лечения у
больных с ОКСбпST. Оптимальным является одновременное определения
ряда маркеров, при этом прогностическая способность намного повышается.
(см. Практические рекомендации).
8
Внедрение в практику полученных результатов.
Результаты работы внедрены в научную и практическую работу ФГУ
«РКНПК» МЗиСР РФ.
Апробация диссертации состоялась 19 октября 2010 года на заседании
Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК»
МЗиСР РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы.
Основные положения работы были доложены на американско-российском
симпозиуме «Role of infection and inflammatory response in heart and lung».
США, Орландо, 2003, на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы
кардиологии», Москва, 2005, на Российско-Немецкой конференции по
достижением кардиологии, Берлин, 2006, на конференции «Перспективы
кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 2007,
на
конференции «Достижения кардиологии», Москва, 2007г, на Европейском
конгрессе кардиологов, Мюнхен, 2008, на конференции «Перспективы
кардиологии России в ХХI веке», Москва, 2009.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 350
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,
результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических
рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 735
источников. В работе приведены 66 таблиц и 58 рисунков.
9
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основное исследование включены 400 больных с ОКС: 200 больных с ОКС с
подъемом сегмента ST (ОКСпST) и 200 больных с ОКС без подъема сегмента
ST (ОКСбпST). Группа сравнения – 50 больных со стабильным течением ИБС.
Контрольную группу составили 100 человек соответствующего возраста без
ИБС.
Критерии диагноза ИМ (Journal of the American College of Cardiology Vol. 36,
No. 3, 2000 by the American College of Cardiology and the European Society of
Cardiology):
Типичное повышение и постепенное снижение (тропонин) или более
быстрое повышение и снижение (МВ-КФК) биохимических маркеров некроза
миокарда + по крайней мере 1 из следующих критериев:
• ишемические симптомы (ангинозный приступ)
• развитие патологического зубца Q на ЭКГ
• ишемические изменения на ЭКГ (элевация или депрессия сегмента ST)
Критерии нестабильной стенокардии (Canadian Cardiovascular Society
Classification):
• стенокардия в покое (> 20 минут)
• впервые возникшая (< 2 месяцев) стенокардия напряжения
• непродолжительное (<2 месяцев) учащение приступов, снижение
толерантности к нагрузке (увеличение тяжести хотя бы на один класс по
Канадской классификации)
Диагноз стабильной стенокардии ставили при условии наличия типичных
ангинозных приступов; выявления признаков ишемии миокарда по данным
инструментальных методов обследования (ЭКГ, мониторирования по Holter,
пробы с нагрузкой).
Группу контроля составили лица без ИБС, которым диагноз ИБС был
исключен на основании амбулаторного обследования, включавшего осмотр
кардиолога, регистрацию ЭКГ покое и на фоне нагрузки.
10
Критерии исключения из исследования:
Острые инфекционные и воспалительные заболевания; заболевания,
требующие постоянного приема НПВС, блокаторов ЦОГ-2, глюкокортикоидов
(ревматоидный
артрит
и
другие
заболевания
соединительной
ткани,
хронические болевые синдромы, тяжелое течение бронхиальной астмы);
хроническая
почечная
(креатинин

200мкмоль/л)
и/или
печеночная
недостаточность (АЛТ  75ЕД/л, АСТ 100 ЕД\л); злокачественные
новообразования
и
другие
тяжелые
сопутствующие
заболевания,
самостоятельно влияющие на прогноз; вторичная нестабильная стенокардия, в
частности обусловленная анемией, тиреотоксикозом, тахиаритмиями.
Протокол исследования
Больные из основной группы (ОКС) поступали в блок интенсивного
наблюдения, где
происходила
включение больных исследование.
реперфузионная терапия.
либо
в
стационаре,
(догоспитальная
ангиоплстика
(ТБКА)
Больным с ОКСпST
проводилась
Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась
либо
ТЛТ).
первичная диагностическая оценка и
на
этапе
скорой
Транслюминальная
использована
как
медицинской
баллонная
помощи
коронарная
самостоятельный
метод
реперфузионного лечения (первичная ТБКА), или после неэффективной
тромболитической терапии.
Больные с ОКСпST разделены на 4 группы в
зависимости от варианта реперфузионной терапии: 1) догоспитальная
тромболитическая терапия (ТЛТ); 2) ТЛТ в стационаре; 3) первичная
транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием (ТБКА); 4)
«спасительная» ТБКА. О времени восстановления коронарного кровотока
(длительности периода ишемии) судили по данным коронарной ангиографии
(КАГ) или динамике ЭКГ. В дальнейшем больные получали стандартную
медикаментозную терапию, включающую аспирин, клопидогрел, -блокаторы,
статины, иАПФ, а также мочегонные препараты по показаниям. В случае
11
выявления признаков ишемии пациентам была рекомендована КАГ, а в
дальнейшем баллонная агиопластика или коронарное шунтирование.
Больным с ОКСбпST
была
назначена
стандартная
лекарственная
терапия, основой которой являются антитромботические, антиангинальные
препараты и статины. Помимо консервативного лечения, части пациентам
этой группы, в зависимости от клинической ситуации, была проведена
экстренная или плановая ТБКА, либо операция коронарного шунтирования.
Больные с ОКСбпST
разделены
на
группы,
получающие
консервативное и инвазивное лечение, а также отдельно проанализированы
больные с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда
(тропонинпозитивные).
Кроме стандартного обследования у всех 400 больных ОКС при
поступлении
взята сыворотка для последующего определения
маркеров
воспаления: СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО, лиганд СД40, фибриноген, а также NTproBNP.
Все маркеры определялись повторно через 2 недели (или при
выписке), через месяц, через 6 месяцев и через год.
Больные
наблюдались в среднем в течение 6 лет. Через 6 лет
наблюдения был оценен прогноз по количеству неблагоприятных исходов:
смерти от кардиальных причин, развития нефатального инфаркта миокарда.
В контрольной группе и в группе сравнения маркеры определены
однократно.
В рамках исследования проведено 3 подисследования:
1. Сравнительный анализ частоты серопозитивности к Сhlamydia pneumonia,
Сhlamydia trachomatis и Сhlamydia psittaci, Mycoplasma pneumonia и
Cytomegalovirus у больных c ОКС, хронической ИБС и в контрольной группе
и изучение влияния серопозитивности на прогноз у больных ОКС по данным
шестилетнего наблюдения. У 55 больных с ОКСпST, 51 больных с ОКСбпST,
51 больных со стабильной стенокардией и 50 лицам контрольной группы
12
дополнительно взята и заморожена сыворотка для серологических и
бактериологических анализов.
2. Генетическое подисследование. У 132 больных с ИМпST, 32 больных с
ИМбST этнических русских дополнительно взята и заморожена свежая кровь
для генетического анализа. Влияние полиморфизма генов
СРБ, β-
хемокинового рецептора CCR-5, интерлейкина 6, лимфотоксина  (LTA-),
фактора некроза опухолей (TNF-α), трансформирующего ростового фактора 
(TGF)
на прогноз больных ИМ по данным двухлетнего проспективного
наблюдения, а также анализ генетической предрасположенности к ИМ на
основании сравнения распределения вариантов полиморфизмов у больных
ИМ и в контроле. Кроме того, проведен анализ влияния полиморфизма гена
СРБ на его уровень в периферической крови у больных ИМ.
3. Изучение взаимосвязи между уровнем маркеров воспаления и цитокинов и
резистентностью к аспирину и клопидогрелу. У 50 больных с ОКСпST и 50
больных с ОКСбпST исходно и через неделю определена агрегация
тромбоцитов с разными индукторами.
Проведен анализ частоты развития
резистентности к аспирину и клопидогрелу. Проведена оценка уровня
маркеров воспаления у резистентных и чувствительных к антиагрегантам
больных.
Критерии резистентность: к аспирину
арахидоновой кислоты 0,5 мг/дл
- уровень агрегации in vitro
с
≥ 20% на 7 сутки приема препарата; к
клопидогрелу – дельта агрегации in vitro с АДФ 20 мкМоль/л ≤ 10% по
сравнению с исходным уровнем агрегации на 7 сутки приема препарата.
(См. рис. 1)
13
Рис. 1. Протокол исследования
Клиническая
характеристика
групп
в
основном
исследовании
и
подисследованиях
Группы больных с ОКСпST, ОКСбпST и
СС
по
основным
клиническим характеристикам были сопоставимы. Однако, имелись некоторые
различия.
В
группе
с
ОКСбпST
чаще
встречались
больные
с
многососудистым коронарным атеросклерозом. Наблюдались различия в
систолической функции левого желудочка. По сравнению с пациентами с ОКС
в группе СС реже встречались
артериальная гипертония и сахарный диабет
(р<0,05), исходный уровень холестерина был ниже (р>0,05). Исходные
клинические характеристики групп представлены в таблицах 1-2.
14
Табл.1. Клинико-демографическая характеристика больных с ОКСпST, ОКСбпST СС и контроля.
Данные на момент госпитализации.
Показатель
Мужчины, %
Средний возраст
Индекс массы
тела, кг\м²
Отягощенная
наследственность, %
Артериальная
гипертония, %
Сахарный диабет, %
Курение, %
Общий холестерин,
ммоль\л
Триглицериды,
ммоль\л
Потинфарктный
кардиосклероз,%
ОКСпST
(n=200)
76
56,9 ± 14,6
Больные
ОКСбпST
(n=200)
72
54,3 ± 15,8
68
54,7 ± 18,4
70
51,9 ± 21,0
нд
нд
26,7 ± 7,6
27,5 ± 8,6
27,5 ± 6,5
25,1 ± 5,5
нд
33,5
35,5
30,5
25,8
0,002*
СС (n=50)
Контроль
(n=50)
Р
69,2
68,9
59,9
28,1
0,001*
18,5
17,5
10
4,7
0,05*
54,8
50,1
нд
5,4±0,9
4,8 ±0,7
0,05*
58,7
60,5
5,8±1,0
6,0±1,4
2,0 ±0,1
2,3 ±0,2
2,3 ±0,2
1,9 ±0,2
н.з.
14,4
18,1
4,8
0
0,006*
Примечание: * р<0,05 при сравнении группы ОКСпST, ОКСбПSTи СС с контролем
Табл. 2. Сравнение больных с ОКСпST и ОКСбпST.
ОКСпST (n=200)
ОКСбпST
(n=200)
Р
Количество пораженных сосудов, %
1
2
3 и более
ФВ, %
28,9%
36,8%
31,6%
18,4%
15,8%
65,8%
43,29,1
53,37,7
нд
нд
0,002
0,002
Средние сроки поступления в БИН, часы
4,3±1,5
8,4±7,2
0,001
Исходы заболевания за шестилетний период наблюдения
За шестилетний период наблюдения
в обеих группах больных ОКС
зарегистрирована примерно одинаковое количество летальных исходов: около
20%. Частота ИМ и других осложнений также не отличалась (см. табл.3).
15
Табл.3 Частота развития неблагоприятных исходов при ОКС по данным шестилетнего наблюдения
Смертельный исход
ОКСпST
(n=200)
38 (19%)
ОКСбпST
(n=200)
41 (20,5%)
Р
нд
Инфаркт миокарда
44 (22%)
47 (23,5%)
нд
Реваскуляризация
53 (26,5%)
56 (23%)
нд
Повторная госпитализация
31 (15,5%)
37 (16,5%)
Всего
160(80%)
181 (90,5%)
нд
нд
Исходы
Методы исследования
В течение госпитализации все пациенты проходили стандартное
клинико-инструментальное обследование, включающее ежедневные осмотры,
клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ в стандартных отведениях,
ЭХОКГ, мониторирование ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки,
нагрузочные тесты (тредмил или добутамин-стрессЭХОКГ или ЧПЭС), а
также другие исследования, необходимые для лечения конкретного пациента.
Иммунологические методы исследования проводились в лаборатории
клинической иммунологии РКНПК (руководитель - проф. В.П. Масенко). Для
определения
уровня
ИЛ-6,
Ил-10,
ФНО,
СД40L
использовали
иммуноферментные наборы фирмы BenderMedSystems (BMS) согласно
инструкции
изготовителя.
Определение
уровня
СРБ
проводилось
иммуноферментным методом с использованием набора фирмы “Cytoimmune
Sciences”. Фибриноген определяли по методу Becker.
Уровень NT-proBNP определяли иммуноферментным методом (Kit,
Biomedica, Австрия).
Определение
уровня
антител
к
хламидиям,
микоплазме,
цитомегаловирусу проводилось в лаборатории хламидиоза, микоплазмоза и
лаборатории оппортунистических инфекций института микробиологии им.
Н.Ф. Гамалеи. Для определения уровня антител IgG и IgM против C.
pneumonia, C. trachomatis и С.psittaci использовалась реакция непрямой
16
иммунофлюоресценции (РНИФ) с применением хламидийного диагностикума
ХламиФлюоСкрин, производства "Ниармедик Плюс", (Москва).
АТ М.
рneumonia определяли посредством реакции пассивной гемагглютинации.
Для выявления АТ к Cytomegalovirus использовался иммуноферментный
анализ (ELISA) с применением наборов фирмы "Вектор-Бест".
Исследование агрегационной способности тромбоцитов
исходно и через 7 дней
проводилось
с момента госпитализации. Уровень оптической
агрегации измерялся на двухканальном лазерном анализаторе LA 230 НПФ
«Биола», в качестве индуктора использовались арахидоновая кислота (АК) в
концентрации 0,5 мг/дл, АДФ в концентрации 1, 2, 5. 10 и 20 мкМоль.
Геномное
типирование
проводили
методами,
основанными
на
полимеразной цепной реакции в лаборатории генной инженерии ИЭК РКНПК
МЗиСР РФ (проф. О.О.Фаворова).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сравнение исходных значений маркеров воспаления при ОКС, СС и в
контроле.
Уровень
большинства
провоспалительных
маркеров
и
противовоспалительного ИЛ-10 у больных с ОКС, как с ОКСпST, так и с
ОКСБПST, был достоверно выше, чем при СС и в контроле. Исключение
составляет ФГ, для которого не обнаружено четких различий между группами.
То же самое относится к NT-proBNP, уровень которого был значительно выше
у больных ОКС, чем в у стабильных больных и в контроле. Причем, в группе
ОКСбпST исходные значения NT-proBNP были достоверно выше, чем у
больных с подъемом ST, что косвенно свидетельствует о том, что динамика
показателя обусловлена не только степенью дисфункции миокарда, но и, повидимому, ишемией (см. табл.4).
17
Табл.4. Исходные значения маркеров воспаления и NT-proBNP при ОКС и в контроле.
Динамика уровня маркеров воспаления при ОКС в течение года.
Динамика всех маркеров имела определенные общие тенденции,
заключающиеся в повышении уровня маркера в госпитальный период с
последующим снижением в различные сроки. Но имелись индивидуальные
особенности динамики каждого маркера.
Уровень СРБ у больных с ОКСпST и ОКСбпST мало отличался и имел
тенденцию к росту к 3-м суткам от начала события. На момент выписки
уровень показателя несколько снижался. Уровень СРБ через месяц от начала
заболевания в обеих группах снизился и не отличался от значений
контрольной группы.
В обеих группах ОКС уровень ИЛ-6 был максимальным на момент
госпитализации. Далее в группе с подъемом ST показатель быстро снижался и
на момент выписки нормализовался. У больных без подъема ST показатель
снижался постепенно и нормализовался к 6-му месяцу.
Уровень ФНО-α за госпитальный период был стабилен как в группе
ОКСпST, так и в группе ОКСбпST. В течение месяца уровень ФНО-α у
больных с ОКСпST был значительно выше, чем у больных с ОКСбпST. К 6-му
18
месяцу значения показателя снижались, выравнивались и не отличались от
контрольной группы.
Уровень ИЛ-10 у больных с ОКСпST был максимальным в 1-е сутки,
потом резко снижался на 3-й день и далее постепенно в течение года. У
больных с ОКСбпST показатель был относительно стабилен в течение всего
периода наблюдения. На протяжении месяца уровень маркера у больных с
ОКСпST был значительно выше, чем у больных с ОКСбпST.
В
группах
ОКСпST и ОКСбпST отмечался незначительный рост CD40L
за госпитальный период, отличия недостоверны. В дальнейшем достоверной
динамики CD40L не зафиксировано в обеих группах. Вместе с тем, за весь
период наблюдения уровень CD40L у больных ОКС значительно превышал
значения показателя в контрольной группе.
У больных ОКСпST и без ST наблюдалась четкая тенденция к росту ФГ
за период госпитализации с последующим снижением (см. рис 2).
Рис. 2. Сравнительная динамика маркеров воспаления у больных с ОКС в течение года
19
Динамика уровня NT-proBNP при ОКС в течение года.
В группе ОКСпST концентрация NT-proBNP значительно нарастала и на
момент выписки достигала максимальных значений. В группе ОКСбпST
наиболее высокой является исходная концентрация, а к концу госпитализации
имелась тенденция к ее снижению. Различия между группами были
статистически достоверны на протяжении месяца. В последующем уровень
NT-proBNP у больных с ОКСпST продолжал снижаться до 6-го месяца. В
группе ОКСбпST после снижения концентрации NT-proBNP к моменту
выписки его уровень не менялся на протяжении года наблюдения. Важно
отметить, что уровень NT-proBNP у больных с ОКС, как с ОКСпST, так и с
ОКСбпST, достоверно превосходил значения показателя у больных СС и
контрольной группы на протяжении всего периода наблюдения (см. рис 3).
Рис. 3. Динамика NT-proBNP у больных с ОКС в течение года
Варианты лечения и динамика маркеров воспаления и NT-proBNP
Практически всем больным в группе ОКСпST было проведено
восстановление коронарного кровотока. В зависимости от времени и способа
реперфузии больные были разделены на 4 группы: догоспитальная ТЛТ,
госпитальная ТЛТ, первичная ТБКА, спасительная ТБКА (неэффективная
20
ТЛТ). В группе с догоспитальным ТЛТ оказались самые быстрые сроки
реперфузии ИСА (4,2 часа). Наибольший срок до восстановления коронарного
кровотока оказался в группе со спасительной ТБКА – 7,7 часов. Выявлены
достоверные отличия уровня СРБ, CD40L, ИЛ-10 в зависимости от способа и,
соответственно, сроков реперфузии. Уровень СРБ на момент выписки у
больных с догоспитальным тромболизисом был минимальным, у больных со
спасительной ТБКА он был достоверно выше. Аналогичная картина, но уже во
всех госпитальных точках отмечена для CD40.
Исходная концентрация ИЛ-
10 выше у больных с догоспитальным тромблолизисом была выше, а на
момент выписке, наоборот, ниже.
Следовательно, чем раньше проведена
реперфузионная терапия, тем ниже уровень воспалительных маркеров.
Локализация ИМ (передний или нижний) практически не влияла на уровень и
динамику маркеров воспаления.
Что
касается
NT-proBNP,
у
больных,
которым
проводилась
догоспитальная ТЛТ, уровень NT-proBNP был достоверно ниже, чем при
других вариантах реперфузионной терапии (140,9±44 пг/мл и 543,1±232 пг/мл,
р=0,05).
Эта
тенденция
сохранялась
на
госпитализации. Максимальные значения
протяжении
всего
периода
NT-proBNP зафиксированы у
больных со спасительной ТБКА, которая проводилась в наиболее поздние
сроки от начала ИМ (см. рис 4).
У больных с ОКСбпST динамика ряда маркеров воспаления и NTproBNP также зависела от варианта лечения: ТБКА или консервативная
терапия. Проведение ТБКА способствовало большему снижению уровня СРБ
и фибриногена за время госпитализации, по сравнению с
консервативной
терапией (СРБ при выписке 3,6мг/л и 6,3 мг/л соответственно, р=0,05,
фибриноген при выписке 2,5г/л и 3,8 мг/л соответственно, р=0,06) (рис. 5). В
отношении остальных маркеров воспаления статистически достоверных
различий в зависимости от разных вариантов лечения выявлено не было.
21
Рис. 4. Динамика маркеров в зависимости от способа реперфузии у больных с ОКСпST
В
группе
ОКСбпST
снижение
уровня
NT-proBNP
за
время
госпитализации более выражено у пациентов, которым наряду с активной
медикаментозной терапией проведена плановая ТБКА (см. рис 5).
Рис. 5. Динамика маркеров воспаления NT-proBNP при ОКСбпST в зависимости от тактики лечения
22
Прогностическая
значимость
маркеров
воспаления
и
NT-proBNP
(шестилетний прогноз)
ОКСпST
Для определения прогностической значимости изучаемых маркеров
воспаления проводился многофакторный анализ с использованием модели
пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по методу
Каплана-Мейера.
По данным шестилетнего наблюдения среди изучаемых маркеров
статистически достоверными по влиянию на смертность оказались только
повышенный уровень СРБ (>3мг/л) на момент выписки и
высокая
концентрация NT-proBNP (выше среднего) во всех точках госпитального
периода:
при выписке - ОР=1,8; р=0,001. наибольшая предсказательная
способность NT-proBNP отмечена на момент выписки (рис 6) .
Рис 6. Кривые выживаемости (смертность) в группе ОКСпST в зависимости от уровня СРБ и NTproBNP (по методу Kaplan-Meier)
При
анализе
влияния
маркеров
на
объединенную
конечную
точку
(смертность+ИМ) достоверно на прогноз влияли:
1. СРБ при поступлении > 3мг/л – ОР=1,5; Р=0,02.
23
2. СРБ при выписке > 3мг/л – ОР=1,7; Р=0,004.
3. NT-proBNP выше средних значений во всех точках госпитального периода:
1-е сутки - ОР=1,6; р=0,02; 3-е сутки - ОР=1,6; р=0,01; при выписке - ОР=1,8;
р=0,001.
4. ИЛ-6 при поступлении выше средних значений – ОР=1,4; Р=0,04.
Оказалось, что у больных с одновременно повышенными значениями
СРБ при выписке, NT -proBNP и ИЛ-6 при поступлении отмечалось
прогрессивное достоверное увеличение риска развития комбинированной
конечной точки (смертность+ИМ) в зависимости от количества определенных
маркеров.
При
повышении
всех
трех
показателей
риск
развития
неблагоприятных событий оказался максимальным (ОР=2,4).
Прогностическая ценность (смертность+ИМ) маркеров воспаления и
NT-proBNP при ОКСпST зависела от особенностей и времени проведения
реперфузионной терапии.
На этом фоне выделяются СРБ и NT-proBNP,
которые
к
можно
отнести
универсальным
маркерам,
прогностической ценностью при всех вариантах лечения.
обладающим
(см. Практические
рекомендации)
ОКСбпST
У больных с ОКСбпST предикторами неблагоприятного прогноза по
влиянию на смертность оказались: повышение уровня СРБ при выписке (ОР1,4, р0,05), а также повышение NT-proBNP при поступлении (ОР-1,5, р0,05).
(Рис. 7).
24
Рис 7. Кривые выживаемости () в группе ОКСбпST в зависимости от уровня СРБ и NT-proBNP (по
методу Kaplan-Meier)
При
анализе
влияния
маркеров
на
объединенную
конечную
точку
(смертность+ИМ) достоверно на прогноз влияли:
1. СРБ при поступлении > 3мг/л – ОР=1,4; р=0,03.
2. СРБ при выписке > 3мг/л – ОР=1,7; р=0,006.
3. NT-proBNP выше средних значений в 1-е сутки - ОР=1,5; р=0,02.
4. ФНО при поступлении выше средних значений – ОР=1,5; р=0,03.
5. ИЛ-10 при поступлении ниже средних значений – ОР=1,4; р=0,04
У больных с ОКСбпST при одновременном повышении уровня СРБ при
выписке, NT-proBNP, ФНО-α и ИЛ-10 при поступлении отмечалось
прогрессивное достоверное увеличение риска развития комбинированной
конечной точки (смертность+ИМ), в зависимости от количества определенных
маркеров.
При повышении всех четырех показателей риск развития
неблагоприятных событий оказался максимальным (ОР=2,8). Проведен
отдельный анализ для больных с НС и интрамуральным ИМ. У больных с
интрамуральным ИМ с одновременно повышенными концентрациями СРБ
при выписке, NT-proBNP, ФНО-α, CD40L при поступлении риск развития
неблагоприятных событий за период наблюдения значительно повышается
(ОР=2,1). У больных с НС неблагоприятный прогноз был отмечен у больных с
25
одновременно повышенными СРБ при поступлении и NT-proBNP при выписке
(ОР=1,7).
У больных с ОКСбпST предсказательная способность маркеров
отличалась в зависимости от варианта этого синдрома и особенностей
терапии. И также как у больных с ОКСбпST в большинстве клинических
ситуаций предикторами долгосрочного прогноза оказались СРБ и NT-proBNP
(см. Практические рекомендации).
Общий воспалительный ответ
Наши данные подтвердили известный факт, что при ОКС повышается
уровень как провоспалительных (СРБ и т.д.), так и противовоспалительных
(ИЛ-10)
маркеров.
Мы
предположили,
что
соотношение
между
провоспалительными и противовоспалительными маркерами более детально
отражает общий воспалительный ответ организма, чем отдельный анализ
маркеров. Дисбаланс между степенью повышения маркеров, прежде всего, в
сторону
увеличения
активности
провоспалительных
факторов
и
недостаточного ответного увеличения активности противовоспалительных
факторов может негативно отразиться на течении и прогнозе у больных с
ОКС. Для проверки этой гипотезы мы сравнили соотношение СРБ/ИЛ10×100%, которое назвали общим воспалительным ответом (ОВО), у больных
с ОКСпST и ОКСбпST.
У больных с ОКСпST исходный уровень ОВО был невысокий за счет
резкого
повышения
уровня
ИЛ-10,
–
10,3±20,1
(логнормальное
распределение). Далее ОВО повышается максимально до 32,9±72,1 на 3-е
сутки и через месяц снижается до 8,6±14,3. У больных с ОКСбпST ОВО
достоверно выше во всех точках, чем у больных у больных с ОКСпST, с
максимальным исходным значением – 96,9±201 и постепенным снижением до
41±74,3 через месяц. При анализе выживаемости выявлено, что у больных с
высоким значением ОВО (верхняя терциль) в группе ОКСпST при
поступлении и группе ОКСбпST при выписке прогноз был значительно хуже,
26
чем у больных с низкими значениями ОВО (нижняя терциль) (ОР=1,8 и 2,1,
Р<0,05).
ПОДИССЛЕДОВАНИЕ ПО ИЗУЧЕНИЮ РОЛИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОКС.
Проведен сравнительный анализ серопозитивности к 5 возбудителям: 3-м
видам хламидий, цитомегаловирусу и микоплазме. Серопозитивность к
Сhlamydia pneumoniae была максимальна у больных с ОКСбпST и составила
20%, с подъемом ST - 10,7% , ниже у стабильных больных и минимальна в
контроле.
Несмотря на достоверные отличия между больными ИБС и
контролем можно заметить, что большинство больных были серонегативны.
Серопозивность к ЦМВ была довольно высокая и у больных со всеми
вариантами ОКС и хронической ИБС достоверно выше, чем в контроле
(51,8%, 50%, 47,1% и 34,7%). Повышенные титры к Mycoplasma pneumoniae
выявлены у 16% больных с ОКСпST, 10% б-х без ST, у хронических больных
и в контроле уровень серопозитивности к микоплазме был достоверно ниже.
Серопозитивность к другим хламидиям была низкая, на грани погрешности.
Для анализа совокупного влияния изучаемых микроорганизмов на риск
возникновения разных форм ИБС был использован интегральный показатель суммарный титр или инфекционное бремя, определяемый как количество
диагностически значимых титров C.pneumoniae, C.trachomatis, C.psittaci,
M.pneumoniae, ЦМВ в расчете на одного больного.
Сочетание пяти возбудителей одновременно не выявлено ни у одного
больного. Во всех группах процент серонегативных больных составлял
значительную часть (40-47%) и существенно не различался у больных ИБС и в
контроле. Вместе с тем, больные ИБС были серопозитивны по нескольким
возбудителям
достоверно
чаще,
чем
в
контроле,
причем
четыре
диагностически значимых титра обнаружено только в группах ОКСбпST и СС.
27
Средние значения суммарного титра у больных со всеми формами ИБС были
значительно выше, чем в контроле: 1,58; 1,42; 1,41; 0,95 соответственно.
По данным корреляционного анализа не обнаружено достоверной
взаимосвязи между серопозитивностью по инфекционным агентам и уровнем
маркеров воспаления.
Проведен анализ влияния инфекции на шестилетний прогноз у больных
ОКС. В группе с подъемом ST только серопозитивность к ЦМВ была связана с
увеличением риска неблагоприятных исходов (ОР=1,2). В группе без подъема
ST c плохим прогнозом ассоциировались серопозитивность в к хламидии
(ОР=1,4), ЦМВ (ОР=1,8) и инфекционное бремя (ОР=2,3).
ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ПОДИССЛЕДОВАНИЕ
Проведен анализ
распределения полиморфных участков 6 генов,
относящихся к системе воспаления. Для частот всех генотипов в выборке
больных с ИМ и в контроле соблюдалось равновесие Харди - Вайнберга. При
сравнении изучаемых генотипов у больных ИМ и в контроле выявлены
следующие различия:
1. Частота носительства аллели C (сумма генотипов C/C и C/T) полиморфизма
C1444T гена СРБ в контрольной группе была выше (ОР=0,3, р-0,006).
Соответственно, в группе больных ИМ генотип T/T встречался достоверно
чаще, чем в контроле (ОР=3,0, р-0,006). Т.е. генотип Т/Т был ассоциирован с
ИМ. Анализ связи полиморфизма C1444T с концентрацией СРБ в крови у
больных ИМ, измеренной при поступлении в стационар, показал, что
максимальные значения СРБ были у носителей генотипа Т/Т (4,8 мг/л). При
наличии вариантов С/С и С/Т уровень СРБ составил 2,3 и 2,5 мг/л
соответственно.
Эти данные позволяют предполагать, что влияние СРБ на
риск развития ИМ в какой-то степени генетически обусловлено.
28
2. Частота носительства аллели G полиморфного участка A252G гена LTA
(сумма генотипов G/G и A/G)
значимо выше у лиц контрольной группы
(ОР=0,62, р-0,04), что говорит о протективном действии аллели G
полиморфного участка
на риск развития ИМ.
Генотип А/А, наоборот,
значимо взаимосвязан с риском развития ИМ (ОР=1,6, р-0,04).
3. При анализе полиморфного участка w/d гена CCR5 попарное сравнение
частот носительства аллелей и генотипов в общей группе больных ИМ и в
контроле не выявило значимых различий. При делении групп больных ИМ и
лиц контрольной группы
больных
по половому признаку в подгруппе мужчин
ИМ частота встречаемости аллели w была достоверно выше
(ОР=2,1, р-0,035), а частота встречаемости аллели d достоверно выше у
мужчин в контрольной группе (ОР=0,48, р-0,035).
В
последние
годы
становится
очевидным,
что
для
изучения
генетической предрасположенности к полигенным заболеваниям недостаточно
анализа аллелей одиночных генов-кандидатов. Задача анализа генетической
предрасположенности к ИМ, как полигенному заболеванию, состоит в
выявлении
совокупного
вклада ряда независимо
действующих
и/или
взаимодействующих полиморфных генов, каждый из которых, согласно
современным представлениям, оказывает малый или умеренный эффект на
общий риск развития заболевания. Комплексный статистический анализ
проводили с помощью оригинального алгоритма APSampler, показавшего в
предшествующих
исследованиях
свою
высокую
эффективность
для
обнаружения ассоциированных с полигенным заболеванием сочетаний
аллелей/генотипов. Была выявлена значимая ассоциация с ИМ сочетаний,
несущих аллели/генотипы всех генов, включенных в исследование, тогда как
при обычном попарном сравнении только 3 из 6 аллеля/генотипа были связаны
с
риском
развития
ИМ.
29
Табл. 5. Выявленное с помощью алгоритма APSampler носительство сочетаний аллелей/генотипов 6 генов системы воспаления, которые значимо
ассоциированы с ИМ.
Среди выявленных сочетаний только два: 1) носительство генотипа w/w
гена CCR5 плюс носительство аллели -509Т гена TGFB1 (р = 0.014, OR=1.7,
95%Cl:1.1-2.6) и 2) совместное носительство аллелей А гена LTA и той же
аллели -509Т гена TGFB1(р = 0.032, OR=1.6, 95%Cl:1.0-2.5)
– являются
факторами риска развития ИМ. Большинство выявленных сочетаний чаще
встречались в контрольной группе, т.е. являлись протективными (табл. 6).
Было изучено влияние перечисленных генов на 2-х летний прогноз у
больных ИМ. Учитывались смерть, нефатальный ИМ, обострение ИБС и
реваскуляризация. Носительство аллели Т гена СРБ и аллели G гена
лимфотаксина были связаны с неблагоприятным прогнозом. Остальные 4 гена
не ассоциировались с прогнозом ИМ.
ПОДИССЛЕДОВАНИЕ ПО ИЗУЧЕНИЮ СВЯЗИ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К
АСК И КЛОПИДОГРЕЛУ У БОЛЬНЫХ С ОКС И УРОВНЕМ
МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ
Резистентность к аспирину выявлена у 11% больных ОКС на 7 сутки
приема препарата: 10 человек в группе ОКСпST и только 1 больной в группе
ОКСбпST. У 28% больных ОКС выявлена резистентность к клопидогрелу : 11
больных (22%) в группе ОКСпST и 15 больных (30%) в группе ОКСбпST,
р=0,60.
Исходный уровень СРБ в группе резистентных к аспирину больных был
достоверно выше, чем в группе чувствительных больных. На момент выписки
эта тенденция сохранялась. Через 30 дней уровень СРБ снизился и не
отличался
у
чувствительных
и
резистентных.
Аналогичная
картина
наблюдалась для ИЛ-6: исходный уровень и значения показателя через 7 дней
у резистентных больных был достоверно выше, чем у чувствительных. В
дальнейшем значения показателя существенно не отличались. ИЛ-10 также
был достоверно выше у резистентных к аспирину больных, чем у
чувствительных, но только в первой точке (см. рис 8).
31
Следовательно, по нашим данным резистентность к аспирину связана с
выраженной воспалительной реакцией.
Рис 8. Маркеры воспаления, у больных, резистентных к аспирину.
В группах резистентных и чувствительных к клопидогрелу больных
уровень маркеров воспаления практически не отличался.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Прежде всего, важно подчеркнуть, что уровень воспалительных
маркеров при ОКС закономерно повышается. Динамика каждого маркера
индивидуальна: некоторые возвращаются к нормальным значениям уже в
госпитальный период, другие – лишь по прошествии длительного времени.
Разница в динамике маркеров, очевидно, обусловлена уникальной ролью
каждого из них в развитии и течении ОКС. Тактика лечения и время
проведения реперфузионной терапии у больных ОКСпST существенно влияют
на динамику маркеров. Следовательно, уровень и динамика воспалительных
маркеров и NT-proBNP тесно связаны с антиишемическим лечением.
32
Результаты работы показали, что повышенный уровень маркеров
свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных с ОКС. Наибольшая
предсказательная способность оказалась у СРБ и NT-proBNP. Эти же маркеры
были универсальными, т.е. сохраняли предсказательную ценность при всех
вариантах лечения. Одна из основных задач исследования заключалась в
анализе целесообразности одновременного анализа нескольких маркеров
воспаления у больных с ОКС. Оказалось, что ряд маркеров обладают
выраженным аддитивным эффектом и их предсказательная способность при
совместном определении достоверно увеличивается. Важно отметить, что
маркеры оказались независимыми предикторами: в анализе учитывались
общепринятые
предикторы
неблагоприятного
прогноза
(функция
ЛЖ,
динамика ЭКГ, возраст, сахарный диабет и т.д.). Выработана схема
использования маркеров в зависимости от варианта ОКС и тактики лечения
(см. Практические рекомендации). На основании полученных результатов
можно говорить, что у больных с ОКС для стратификации риска необходимо
определять, по крайней мере,
СРБ и NT-proBNP (или BNP). По мере того,
что анализ маркеров воспаления будет более доступном (как СРБ),
определение уровня и других маркеров, согласно представленным схемам,
заметно улучшит прогностические возможности у этой категории больных.
Особый
интерес
представляет
сравнительный
анализ
общего
воспалительного ответа у больных с ОКС. Это показатель учитывает как
провоспалительное (СРБ), так и противовоспалительное (ИЛ-10) звенья
воспалительного ответа.
Для анализа ОВО мы выбрали из воспалительных
маркеров именно СРБ, как наиболее точно отражающий воспалительный
статус и достоверно влияющий на прогноз. Согласно нашим данным ОВО у
больных ОКСбпST во всех точках до 30-го дня достоверно выше, чем у
больных ОКСпST.
При анализе влияния ОВО на шестилетний прогноз
(смертность+ИМ) оказалось, что как в группе ОКСпST, так в группе ОКСбпST
при сравнении верхней и нижней терцили показатель достоверно влиял на
33
прогноз. Причем предсказательная способность ОВО, выраженная величиной
относительного риска, была
несколько выше, чем с СРБ и ИЛ-10 по
отдельности. Учитывая, что представленная работа является одной из первых,
затрагивающих роль ОВО при ОКС, мы не стали вносить определения ОВО в
практические рекомендации. Представляется перспективным
дальнейшее
изучение ОВО у больных ОКС.
Другой важной задачей являлось изучение инфекционного фактора в
развитии и прогнозе ОКС. Мы провели анализ частоты серопозитивности к
Chlamydia. pneumonia, Chlamydia. trachomatis, Chlamydia. psittaci, Mycoplasma
pneumonia, ЦМВ у больных c ОКС, СС и в контрольной группе. Было четко
показано, что у больных ОКС уровень серопозитивности к изучаемым
микроорганизмам достоверно выше, чем у больных СС и в контроле. Тем не
менее, большинство больных ОКС были серонегативными. Этот факт не
позволяет считать инфекцию ведущим патогенетическим звеном ОКС.
Был определен суммарный титр (инфекционное бремя) - интегральный
показатель, отражающий значение инфекционного фактора независимо от
вида возбудителя. Средние значения суммарного титра у больных со всеми
формами ИБС значительно превышали показатели здоровых лиц.
Ранее
выдвинутая гипотеза, что воздействие инфекционного фактора на развитие
атеросклероза неспецефично, нашла подтверждение и в нашей работе. У
больных
с
возбудителям,
ОКСпST
и
ОКСбпST,
серопозитивных
по
нескольким
риск неблагоприятных исходов достоверно увеличивался.
Несмотря на то, что серопозитивность к отдельным микроорганизмам и,
особенно, суммарный титр, оказались независимыми предикторами прогноза у
больных с ОКС, принимая во внимание методические сложности определения
инфекционного статуса у всех больных с ОКС, мы воздержались от того,
чтобы выносить результаты этой части работы в практические рекомендации.
Достоверная связь между серологическим статусом и маркерами воспаления
выявлена не была, что соответствует результатам большинства исследований.
34
Отсутствие корреляции между серопозитивностью и
уровнем маркеров
воспаления свидетельствует о том, что серологический статус говорит,
главным образом, о перенесенной ранее инфекции.
отсутствуют основания считать ОКС острым
Следовательно,
инфекционным процессом.
Наши данные согласуются с неудавшейся попыткой лечить больных с ОКС
антибиотиками.
В
генетическом
полиморфизмов
подисследовании
два
были связаны с риском ИМ.
из
шести
изучаемых
Представляет безусловный
интерес факт, что у носителей генотипа T/T гена CRP
уровень СРБ
достоверно выше, чем у больных с другими вариантами гена.
Эти данные
говорят о генетической обусловленности ассоциация СРБ с риском развития
ИМ. Основное внимание в генетическом подисследовании было направленно
на комплексный анализ с помощью протокола APSampler. Этот анализ
позволил выявить как неблагоприятные, так и протективные сочетания
изучаемых генов. Представляется перспективным использование этого
протокола
в
дальнейших
обусловленности
ИМ.
исследованиях
по
изучению
Выявление ассоциированных
с
генетической
ИМ
сочетаний
аллелей/генотипов генов создает реальную основу для создания в будущем
прогностического мультиплексного генетического теста.
Отдельное подисследование было посвящено изучению связи между
резистентностью к антитромбоцитарным препаратам и уровнем маркеров
воспаления. В последние годы было показано, что резистентность к аспирину
и клопидогрелу имеет широкую распространенность, и сопряжена у больных с
ОКС с худшим прогнозом. Широко изучаются возможные причины развития
резистентности.
Оказалось, что уровень ряда воспалительных маркеров был
достоверно выше в группе резистентных к аспирину больных. Связь развития
резистентности к аспирину и повышения уровня маркеров воспаления можно
объяснить тем, что высокий уровень маркеров отражает высокую активность
моноцитов,
макрофагов,
эндотелиальных
клеток,
являющихся
35
альтернативными нетромбоцитарными источниками тромбоксана А2
-
основного индуктора агрегации.
В
заключении
важно
отметить,
что
системные
и
локальные
воспалительные процессы являются ключевым звеном патогенеза ОКС.
Уровень и динамика маркеров воспаления точно отражают течение и прогноз
ОКС. СРБ – основной и наиболее изученный представитель этого класса
маркеров, уже вошел в клиническую практику и является важным
инструментом для стратификации риска у больных с ОКС. Результаты
представленного исследования говорят о том, что ряд других маркеров
воспаления
и
NT-proBNP,
предсказательной
также
способностью
и
как
СРБ,
могут
обладают
быть
выраженной
рекомендованы
к
использованию в клинике.
ВЫВОДЫ
1. ОКС сопровождается выраженной воспалительной реакцией: уровень
маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, CD40 ФНО фибриногена) и NTproBNP при ОКС выше, чем при стабильной стенокардии и у лиц без ИБС.
2. У больных с ОКСпST и ОКСбпST уровень большинства маркеров
воспаления и NT-proBNP
к концу периода госпитализации начинает
снижаться и нормализуется через 1-6 месяцев. Уровень лиганда CD40 остается
повышенным на протяжении года наблюдения.
3. Ранняя реперфузия (до 4ч) у больных с ОКСпST способствует скорейшей
нормализации
уровня маркеров воспаления и NT-proBNP.
Аналогичная
тенденция прослеживается у больных с ОКСбпST, которым в остром периоде
проводилась ТБКА.
4. Универсальными маркерами, которые лучше других отражают риск
неблагоприятных исходов у больных ОКСпST и ОКСбпST по данным
36
шестилетнего наблюдения, независимо от особенностей лечения, оказались
СРБ и NT-proBNP. Предикторами смертельных исходов были только
содержание СРБ и NT-proBNP. Остальные показатели предсказывали
объединенную конечную точку (смертность+ИМ):
ИЛ-6 у больных с
ОКСпST, ФНО – у больных с ОКСбпST. ИЛ-10, CD40 ФНО и фибриноген
были прогностическими маркерами только в определенных подгруппах, в
зависимости от тактики лечения. Концентрация СРБ при выписке в
большинстве случаев обладает большей предсказательной силой, чем на
момент госпитализации.
5.
Предсказательная
сила
(смертность+ИМ)
маркеров
значительно
увеличивается при их комбинации. Оптимальное сочетание маркеров для
ОКСпST - СРБ и NT-proBNP при выписке и ИЛ-6 при поступлении (ОР=2,4),
для ОКСбпST - СРБ во время выписки, NT-proBNP, ФНО-α и ИЛ-10 - при
поступлении (ОР=2,6).
6.
Интегральный
показатель
воспалительный ответ,
воспалительной
активности
-
общий
у больных с ОКСбпST достоверно выше, чем у
больных с ОКСпST, в течение месяца наблюдения. Высокий уровень общего
воспалительного ответа
(верхняя терциль) ассоциировался с плохим
прогнозом (Смертность+ИМ) в группах ОКСпST и ОКСбпST.
7. Уровень серопозитивности к Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia
и ЦМВ у больных ОКС, как ОКСпST, так и ОКСбпST и при стабильной
стенокардии выше, чем в контроле.
Суммарный титр, или инфекционное
бремя, у больных со всеми формами ИБС выше, чем в контроле.
8.
У
больных
(Смертность+ИМ)
ОКСпST
по
данным
маркером
неблагоприятного
шестилетнего
наблюдения
прогноза
была
серопозитивность к ЦМВ, а у больных с ОКСбпST – серопозитивность к
Chlamydia pneumonia, ЦМВ и суммарный титр.
37
9. Корреляции между серопозитивностью к изучаемым микроорганизмам и
системным воспалительным ответом у больных ОКС и СС не обнаружено.
10. При сравнении групп больных ИМ и здоровых выявлена значимая
позитивная ассоциация ИМ с генотипами T/T полиморфного участка C1444T
гена CRP
и
варианта А\А
полиморфизма 252G\A гена LTA с риском
развития ИМ. Соответственно, носителей аллели С гена CRP и аллели G гена
LTA этих же полиморфизмов было достоверно больше в контрольной группе.
11. Концентрация СРБ в значительной степени генетически обусловлена:
носители генотипа T/T характеризуются более высоким уровнем СРБ в плазме
крови больных с ИМ.
12.
С
помощью
протокола
APSampler
выявлено
два
сочетания,
ассоциированных с риском развития ИМ: 1. совместное носительство w\w
генотипа полиморфизма гена CCR5 и Т аллели Т509С полиморфизма гена
TGFB1; 2. Аллель А полиморфизма G252A гена LTA и аллель Т
полиморфизма Т509С гена TGFB1.
Ряд сочетаний генов оказались
протективными.
13. Вариант Т/Т полиморфизма C1444T гена CRP и аллели А и генотип А/А
полиморфизма 252G\A гена LTA у больных с ИМ,
ассоциированы с
неблагоприятным прогнозом.
14. Резистентность к аспирину, определяемая по уровню агрегации
тромбоцитов, индуцируемой АК, значительно чаще выявляется у больных
ОКСпST, чем у больных ОКСбпST: 22% и 4% соответственно. Резистентность
к клопидогрелу отмечалась у 28% больных с ОКС.
У резистентных к
аспирину больных уровень СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10 был достоверно выше, чем у
чувствительных. У резистентных к клопидогрелу больных уровень маркеров
воспаления не отличался от обнаруженного у чувствительных больных.
38
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения долгосрочного прогноза у больных с ОКСпST на
основании уровня маркеров воспаления и NT-proBNP рекомендована схема,
учитывающая вариант реперфузионной терапии:
Исходно
ОКСпST
ИЛ-6 > 10,7 пг/мл (ОР-1,4)
При выписке
NT-proBNP > 1970,9 пг/мл (ОР-1,8)
СРБ>3мг/л (ОР-1,9)
Реперфузия до
4часов
СРБ > 3мг/л (ОР-1,5)
NT-proBNP > 1970,9 пг/мл (ОР-1,6)
Реперфузия
позднее 4 часов
NT-proBNP > 1970,9 пг/мл (ОР-2,1)
Госпитальный
тромболизис
СРБ > 3мг/л (ОР-1,7)
NT-proBNP > 1970,9 пг/мл (ОР-1,8)
Догоспитальная
ТЛТ
ИЛ-6 > 10,7 пг/мл (ОР-1,4)
Первичная
ИЛ-6 > 10,7 пг/мл (ОР-1,4)
СРБ > 3мг/л (ОР-1,6)
ФГ > 3,2 г/л (ОР -1,5)
NT-proBNP > 1970,9 пг/мл (ОР-1,6)
ИЛ-6 > 10,7 пг/мл (ОР-1,6)
СРБ>3мг/л
ФГ > 3,2 г/л (ОР-1,5)
NT-proBNP (ОР-2,1)
ТБКА
Спасительная
ТБКА
СРБ > 3мг/л (ОР-1,7)
NT-proBNP > 1970,9 пг/мл (ОР-1,7)
(ОР-1,9)
2. Одновременное определение СРБ при выписке, NT-proBNP при выписке,
ИЛ-6 при поступлении у больных с ОКСпST обладает максимальной
прогностической ценностью и является оптимальным (см. схему).
39
ОР
3,5
3
2,4
2,5
2,1
1,8
2
NT-proBNP
СРБ
1,5
NT-proBNP
NT-proBNP
СРБ
ИЛ-6
1
3. Для определения
долгосрочного прогноза у больных с ОКСбпST на
основании уровня маркеров воспаления и NT-proBNP рекомендована схема,
учитывающая вариант ОКСбпST и особенности лечения:
ОКСбпST
При поступлении
При выписке
NT-proBNP > 475,1 пг/мл
СРБ > 3мг/л (ОР-1,7)
(ОР-1,5)
ФНО-α > 29,9 пг/мл (ОР-1,5)
ИЛ-10 < 6,2 пг/л (ОР-1,4)
Мелкоочаговый
ИМ
ФНО > 29,9 пг/мл (ОР-1,2)
ИЛ-6 (ОР-1,3)
СРБ > 3мг/л (ОР-1,3)
NT-proBNP > 475,1 пг/мл (ОР-1,3)
НС
СРБ > 3мг/л
NT-proBNP > 475,1 пг/мл (ОР-1,4)
ТБКА
NT-proBNP > 475,1 пг/мл (ОР-1,2)
(ОР-1,3)
СРБ > 3мг/л
(ОР-1,3)
CD40L > 7,4 нг/л (ОР-1,2)
Консервативное
лечение
СРБ > 3мг/л (ОР-1,3)
ИЛ-6 (ОР-1,2)
ФГ > 3,1 г/л (ОР-1,4)
4. Одновременное определение СРБ при выписке, NT-proBNP, ФНО-α и ИЛ10 при поступлении ниже средних значений у больных с ОКСбпST;
СРБ и
40
ФНО-α при выписке, NT-proBNP, CD40L при поступлении у больных с
интрамуральным ИМ;
СРБ и NT-proBNP у больных с НС обладает
максимальной прогностической ценностью и является оптимальным (см.
схемы).
ОР
3,5
ОКСпST
3
2,6
2,4
2,5
NT-proBNP
СРБ
NT-proBNP
ФНО
СРБ
СРБ
ИЛ-10
ФНО
NT-proBNP
2,1
2
1,5
1,8
СРБ
1
ОР
2
2,5
интрам. ИМ
2
1,5
1,7
1,8
1,5
1,3
СРБ
1
НС
2,1
СРБ
NTproBNP
СРБ
NTproBNP
ФНО
СРБ
NTproBNP
ФНО
CD40L
1,5
1,3
СРБ
СРБ
NTproBNP
1
41
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Шахнович Р.М. Полиморфизм гена АПФ и ИБС. Кардиология, 8, 1999, 8, 68-74.
2. Ефремов Е.Е., Игнашенкова Г.В., Кузнецова И.Б., Ноева Е.А., Руда М.Я., Шахнович Р.М.
Концентрация и активность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у больных с
различными
формами
ИБС. Всероссийская конференции «Достижения молекулярной
медицины и генетики в кардиологии». 1999. Тезисы докладов, стр. 19.
3. Басинкевич А.Б., Колкова Н.И., Мартынова В.П., Ноева Е.А., Руда М.Я., Шахнович Р.М. Роль
хламидийной, микоплазменной и цитомегаловирусной инфекции в развитии ИБС. Кардиология,
2003, 11, 4-9.
4. Shakhnovich R., Ruda M. Infection and inflammation in ACS. Some unresolved questions. Тезисы и
доклад на американско-российском симпозиуме «Role of infection and inflammatory response in
heart and lung». США, Орландо, 2003, 6-8 ноября, стр. 18.
5. Шахнович Р.М., Басинкевич А.Б. Инфекционное и воспалительное бремя в оценке прогноза при
ОКС. Тезисы докладов Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии», 1-2
июня 2005, 44.
6. Шахнович Р.М., Басинкевич А.Б. Маркеры воспаления и ИБС. Кардиология стран СНГ, 2005, 3,
56-62.
7. Shakhnovich R. Role of Inflammation in ACS. Theory and Practice. Тезисы и доклад на РоссийскоНемецкой конференции по достижением кардиологии, Берлин, 2006, стр. 23.
8. Кухарчук В.В., Шахнович Р.М., Зыков К.А., Масенко В.П., Нуралиев Э.Ю., Яровая Е.Б.
Динамика воспалительного процесса у больных с острым коронарным синдромом и больных со
стабильной стенокардией. Сообщение 1. Биохимические и иммунологические аспекты.
Кардиологический вестник, 2007, 2, 35-40.
9. Shreyder E., Shakhnovich R., Bosikh E., Ruda M. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide changes in
patients with acute coronary syndromes. Abstract for 7th Congress in Acute Cardiac Care, Izrael,
October 2007, 719.
10. Шрейдер К.В. Шахнович Р.М. Динамика маркеров воспаления и NT-proBNP при различной
тактике лечения больных с ОКС. Тезисы и доклад на конференции «Перспективы кардиологии в
свете достижений медицинской науки», Москва, 2007, стр. 34.
11. Shreyder K., Shakhnovich R., Aleksandrova E. Treatment strategy and changes in inflammatory
markers in ACS patients. The Journal of Coronary Artery Disease 2007, 7(1): 155.
12. Shreyder E., Shakhnovich R., Bosikh E., Ruda M. Different treatment strategies in patients with ACS
and dynamics of NT-proBNP. The Journal of Coronary Artery Disease 2007, 7(1): 156.
13. Frolova N., Shakhnovich R., Dobrovolsky A., Ruda M. Aspirin resistance in patients with acute
coronary syndrome. Abstract for 7th Congress in Acute Cardiac Care, Izrael, October 2007, 716.
14. Шахнович Р.М. Острый коронарный синдром. Раздел Руководства по амбулаторнополиклиничес-кой кардиологии, Геотар, 2007г. стр. 128-144.
15. Шахнович Р.М. Инфаркт миокарда. Раздел Руководства по амбулаторно-поликлиничес-кой
кардиологии, Геотар, 2007г. стр. 144-174.
16. Фролова Н.С., Шахнович Р.М. Добровольский А.Б., Титаева Е.В., Руда М.Я. Резистентность к
аспирину у больных с острым коронарным синдромом. Тезисы и доклад на конференции
«Достижения кардиологии», Москва,с2007, стр. 47.
17. Шрейдер Е.В., Шахнович Р.М., Руда М.Я. Сравнительная динамика маркеров воспаления и NTproBNP при различных вариантах лечения пациентов с ОКС. Кардиология 2008, 8, 20-27.
18. Шахнович Р.М. Шрейдер Е.В., Руда М.Я. Прогностическое значение маркеров воспаления и NTproBNP при различных вариантах лечения пациентов с ОКС. Кардиологический вестник, 2008,
2, 7-14.
42
19. Shreyder E., Shakhnovich R., Bosikh E., Ruda M. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide changes
and treatment strategy in patients with acute coronary syndromes. Atherosclerosis, 2008, 9, (1):175.
20. Shreyder K., Shakhnovich R., Bosikh E. NT-proBNP changes in different treatment strategies in
patients with ASC». Тезисы и устный доклад на тему European Society of Cardiology, Munich,
2008, 234.
21. Shreyder K., Shakhnovich R., Bosikh E. NT-proBNP changes in different treatment strategies in
patients with ASC. European Heart Journal, 2008, 29:264.
22. Shreyder E., Shakhnovich R., Bosikh E., Ruda M. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide changes
and treatment strategy in patients with acute coronary syndromes. Abstract for 77th European
Atherosclerosis Society, Istambul, 2008, 642.
23. Шахнович P.M. Острые коронарные синдромы. Раздел в Национальном руководстве по
кардиологии, Геотар, 2008, 1232 страниц, стр. 665-731.
24. Фаворова О.О., Шахнович Р.М., Руда М.Я., Судомоина М.А., Сухинина Т.С., Барсова Р.М.,
Титов Б.В. Генные ансамбли: вклад в предрасположенность к инфаркту миокарда. Тезисы и
доклад на конференции «Перспективы кардиологии России в ХХI веке». 2009, 25.
25. Шахнович Р.М. Басинкевич А.Б., Руда М.Я. Роль инфекционного и воспалительного бремени в
развитии острых коронарных синдромов. Сборник трудов «Сердечно-сосудистая патология.
Современное состояние проблемы». К 80-летию академика Е.И.Чазова, Издательство Медиа
Медика. Москва, 2009, стр. 343-363.
26. Шахнович Р.М. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Библиотека врачаспециалиста. Практическое руководство Издательство «ГЭОТАР-Медиа». Москва, 2010, 376
стр.
27. Шахнович Р.М., Судомоина М.А., Сухинина Т.С. Комплексный
анализ ассоциации
полиморфизма генов воспаления с инфарктом миокарда. Молекулярная биология, 2010, 3, 44:19.
28. Шахнович Р.М., Сухинина Т.С., Барсова Р.М. Полиморфизм С1444T гена CRP и концентрация
С-реактивного белка в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда. Кардиология, 2010, 8,
4-12.
29. Шрейдер Е.В., Шахнович Р.М., Босых Е.Г., Руда М.Я. Особенности динамики и прогностическая
ценность определения уровня NT-proBNP при различных вариантах лечения больных с ОКС.
Кардиология, 2010, 2, 15-20.
30. Фролова Н.С., Шахнович Р.М, Сироткина О.В., Казаначеева Е.М., Добровольский А.Б.
Резистентность к аспирину у больных с острым коронарным синдромом. Часть 1.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 6, 40-46.
31. Фролова Н.С., Шахнович Р.М, Сироткина О.В., Казаначеева Е.М., Добровольский А.Б.
Резистентность к аспирину у больных с острым коронарным синдромом. Часть 2.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 7, 42-48.
32. Фролова Н.С., Шахнович Р.М., Сироткина О.В., Добровольский А.Б., Руда М.Я. Резистентность
к клопидогрелу у больных с острым коронарным синдромом. Терапевтический архив, 2010, 8,
14-20.
33. Шрейдер Е.В., Шахнович Р.М., Руда М.Я. Клиническое значение определения натрийуретических пептидов при остром коронарном синдроме. Терапевтический архив, 2010, 9, 6370.
43
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АДФ – аденозина дифосфат
АСБ – атеросклеротическая бляшка
АК – арахидоновая кислота
АЛТ – аланиновая аминотрансфераза
АСК – ацетилсалициловая кислота
АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИЛ-6 – интерлейкин 6
ИЛ-10 – интерлейкин 10
ИМ – инфаркт миокарда
ИФА – иммуноферментный анализ
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ИСА – инфаркт-связаннная артерия
КК – коронарный кровоток
ЛЖ – левый желудочек
МБ-КФК – МБ фракция креатинфосфокиназы
НПВС – нестероидные противовоспалительные
НС – нестабильная стенокардия
ОВО – общий воспалительный ответ
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСпST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОКСбпST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
СРБ – С-реактивный белок
СС – стабильная стенокардия
ТБКА – транслюминальная баллонная ангиопластика
ТЛТ – тромболитическая терапия
ФВ – фракция выброса
ФНО – фактор некроза опухоли
ЦОГ-2 – циклооксигеназа 2 типа
ЦМВ – Цитомегаловирус
ЭКГ – электрокардиограмма (графия)
ЭХОКГ – эхокардиография
BNP – мозговой натрийуретический пептид
CCR-5 - β-хемокиновый рецептор
CRP – С-reactive protein
LTA- - лимфотоксин 
NT-proBNP – N-терминальный мозговой натрийуретический пептид
TGF - трасформирующий ростовой фактор 
TNF-α - фактор некроза опухолей
44