Сестринская история

Учебная история болезни
Студент _________________________________гр._____________
Сестринская история
стационарного больного № ________
Наименование лечебного учреждения_________________________________________________________
Дата и время поступления ___________________ Дата и время выписки _____________________________
Кем направлен больной_____________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение _________________________________________ Палата _________________________________
Переведён в отделение _________________________________Проведено койко-дней________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________
Пол _______________ Возраст _________ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
Место работы, должность____________________________________________________________________
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие_____________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности____________________________________________________
Постоянное место жительства (телефон)______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)
Семья/близкие люди ________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты________________________________________
Пищевые аллергены__________________________другое ________________________________________
Побочное действие лекарств_________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез________________________________________________________________
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Сестринские диагнозы_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Учебная история болезни
2
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния____________________________________________________________
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния,
уход в болезнь_______________________________________________________________________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет)________________________________________________________
4. Ожидаемый результат _______________________________________________________________________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное____________________________________________________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники____________________________________________________________________________________________
7. Жалобы пациента в настоящий момент________________________________________________________________
8. Дата заболевания _________________ Причина_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.
_____________________________________________________________________________________________________
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение__________________________________________________________________________
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.)________________
_____________________________________________________________________________________________________
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного____________________________________________________
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.__________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. Перенесённые заболевания, операции_________________________________________________________________
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы)_________________________________________________
5. Гинекологический анамнез___________________________________________________________________________
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,
_____________________________________________________________________________________________________
количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)
_____________________________________________________________________________________________________
6. Особенности питания (что предпочитает)______________________________________________________________
7. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков)_______
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
8. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)________________________
_____________________________________________________________________________________________________
9. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)___________________________
_____________________________________________________________________________________________________
10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая
болезнь,
ИБС,
инсульт,
ожирение,
туберкулёз,
психические
заболевания
и
др.
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Учебная история болезни
3
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________
4. Температура тела ____________
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
—
цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
—
тургор ______________ влажность ____________________________________
—
дефекты _____________________________________________________________________________________
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь
____________________________________________________________________________________________
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
—
придатки кожи: ногти ____________________________ волосы _______________________________________
ломкость, грибковые поражения
педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________
локализация
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
—
деформация скелета (суставов): да, нет _________________________________________________________
—
боли ________________________________________________________________________________________
—
тугоподвижность______________________________________________________________________________
—
возможность ротации; да, нет___________________________________________________________________
—
атрофия мышц: да, нет_________________________________________________________________________
—
адаптивные реакции (при ампутации, парализации)_______________________________________________
8. Дыхательная система:
—
изменения голоса: да, нет _____________ число дыхательных движений____________________________
—
дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать)_________
—
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
—
экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет
—
кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
—
мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
—
количество мокроты:______________
9. Сердечно-сосудистая система:
—
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)__________________________
______________________________________________________________________________________________
—
АД на двух руках: левая ____________________ правая _____________________
—
боли в области сердца (подчеркнуть)
характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
длительность__________________________________________________________________________
сердцебиение (постоянное, периодическое)
факторы, вызывающие сердцебиение____________________________________________________
чем купируются боли____________________________________________________________________
—
отёки: да, нет (локализация)____________________________________________________________________
—
обморочные состояния________________________________________________________________________
—
головокружение _____________________________________________________________________________
—
онемение и чувство покалывания конечностей___________________________________________________
4
Учебная история болезни
10. Желудочно-кишечный тракт:
—
аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен_______________________________________________
—
глотание: нормальное, затруднено______________________________________________________________
—
съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет___
—
изжога _______________________________________________________________________________________
—
отрыжка _____________________________________________________________________________________
—
гиперсаливация, жажда________________________________________________________________________
—
боли..________________________________________________________________________________________
—
наличие стомы________________________________________________________________________________
—
стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
—
живот: обычной формы, втянутый, плоский______________________________________________________
—
увеличен в объёме: метеоризм, асцит___________________________________________________________
—
асимметричен: да, нет ________________________________
—
пальпация живота: безболезненная, болезненная, напряжён, синдром раздражения брюшины________
11. Мочевыделительная система:
—
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
—
цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
—
прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
—
симптом Пастернацкого________________________________________________________________________
—
наличие постоянного катетера, стомы___________________________________________________________
12. Эндокринная система:
—
характер оволосения: мужской, женский;
—
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
—
видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
—
сон: нормальный, бессонница, беспокойный; продолжительность__________________________________
—
требуются ли снотворные: да, нет _______________________________
—
тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _________________________________
—
парезы, параличи да, нет ________________________________
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (норма, патология)_______________________________
15.Состояние послеоперационной раны: (повязка сухая, пропитанная кровью, гноем, сукровицей).
Состояние раны: без патологических особенностей, имеется – отек, гиперемия, инфильтрация, боль.
Характер отделяемого: скудное, обильное, гной, кровь, сукровица.
Когда была смена повязки: дата, время__________________
16.Дренажи в брюшной полости: Есть
Нет
Количество _______. Сколько времени находятся ________ дней.
Характер отделяемого (скудное, обильное, гной, сукровица, кровь)
Время последнего введения антибиотиков в брюшную полость________
Описание
Status lokalis (локальный, местный
статус)
в динамике патологического очага, по
поводу
пациент находится
в хирургическом стационаре
которого
Учебная история болезни
5
Даты
пребывания
в
стационаре
ПРИЗНАКИ
1.Местонахождение
патологического
очага
2.Параметры патологического очага
3. Характеристика
боли
а)острая или тупая
б) постоянная
или
периодическая в)
сильная, слабая или
умеренная
г)локализация боли
д) иррадиация боли
4. Внешний вид очага поражения
а)окраска кожи
или
слизистой
б)целостности слизстой или кожи
в)отёк или инфильтрация тканей;
г)гематома;
д)гиперемия;
е)местная гипертермия
ж)если имеется повязка её внешний вид
з)если швы сняты когда
5.Данные перкуссии
.
6.Данные пальпации
7.Данные аускультации
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать
температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать
опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.
Учебная история болезни
6
Оценка принимаемых лекарств
Название
Показания
Фармакологическое действие
Способ приёма, время
Доза
Эффективность действия
Побочные эффекты
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Дата
Вид анализа,
исследования
РЕЗУЛЬТАТЫ
7
Учебная история болезни
Учебная история болезни
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Дата
Дни наблюдения
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь,
пролежни и т.д.)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела
(утро, вечер)
Осложнения
при
введении лекарств
Посетители
Дата
Дни наблюдения
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь,
пролежни и т.д.)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела
(утро, вечер)
Осложнения
при
введении лекарств
Посетители
Учебная история болезни
9
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата
Проблемы
пациента
Оценка эффективности ухода
Цели ухода
Действия медсестры
Кратность
Критерий
Итоговая
оценка
Учебная история болезни
10
Дата
Проблемы
пациента
Оценка эффективности ухода
Цели ухода
Действия медсестры
СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:
Сестра (подпись):
Кратность
Врач (подпись):
Критерий
Итоговая
оценка
11
Учебная история болезни
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
Дата,
время
Сестринские вмешательства
Реакция пациента
Подпись
медсестры
12
Дата,
время
Сестринские вмешательства
Учебная история болезни
Реакция пациента
Подпись
медсестры
Учебная история болезни
13
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
_________________________________________, ________
в ________________________ отделении с «
года рождения, находился на госпитализации
» _________ по «
» _______
_____ г. с врачебным
диагнозом ______________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Проблемы при поступлении:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Проблемы на день выписки__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Впечатления пациента о пребывании в стационаре:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Медсестра
ФИО
Пациент
ФИО