Логично предположить, что длительное течения
реклама
На правах рукописи Ипатова Марина Владимировна ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.01 – Акушерство и гинекология 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в гинекологическом отделении восстановительного лечения и 3 гинекологическом отделении Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Лядов Константин Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марияна Арамовна доктор медицинских наук, профессор Хан Майя Алексеевна Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Защита состоится «____» ________ 201 г. в ____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д.22а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Я.З. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В начале XXI века в России в условиях демографического кризиса государственную важность приобрела проблема не только воспроизводства населения, но и обеспечение сохранности здоровья вновь рожденных детей на всех этапах их развития и взросления (Кукушкина Л. В., 2005; Разумов А.Н., 2007). Притом, особую актуальность на сегодняшний день имеет задача сохранения способности девочек к будущему материнству и рождению здоровых детей (Богданова Е.А., 2000; Гуркин, Ю.А. 2000; Долженко И.С., 2004; Серов В.Н., 2004; Уварова Е.В., 2009). Важность этой проблемы обусловлена тем, что за последние 10 лет количество абсолютно здоровых девочек снизилось с 28,6 до 6,3% (Simpson J., 2002; Долженко И.С., 2004; Митин М.Ю, 2005; Фролова, О.Г., 2005; Уварова, Е.В., 2009). Более того, нарастает патология, имеющая хроническое течение, преморбидным фоном которой являются экстрагенитальные заболевания (Бабякин А.Ф. и соавт., 2007; Денисов Е.В., 2007). Так, гинекологическая патология в сочетании с различными соматическими заболеваниями выявлена у 77,6% девочек в возрасте до 15 лет и у 92,5% - к 17 годам жизни (Чеснокова Т.Т. и соавт., 2006). Из этого следует, что проблемы с репродуктивным здоровьем у женщин берут свое начало в периоде детства и полового созревания. Поэтому проведение своевременного и эффективного лечения с целью профилактики бесплодия, невынашивания или внематочной беременности является задачей, во многом определяющей способность воспроизводства будущего поколения (Лабинская И.А и соавт., 2003; Шестакова В.Н. и соавт., 2003; Кучма В.Р. и соавт., 2005). Используемые в большинстве случаев в лечении девочек медикаментозные средства являются «оружием» обоюдоострым. Так, наряду с требуемым и изученным фармакологическим действием имеет место ряд возможных побочных реакций, таких как аллергизация, нарушение влагалищного, кишечного биоценоза и функции печени, которые часто препятствуют достижению желаемого результата (Воробьева В.А. и соавт., 1997). Более того, широкий диапазон 4 реакций, характерный для детского организма, делает невозможным ожидание стандартного эффекта от выбранного лекарства (Стругацкий В.М., 2000). Многолетний опыт ФГУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» и проведенные нами ранее исследования позволяют широко рекомендовать в практику лечения детей и подростков современные преформированные лечебные физические факторы (ЛФФ), составляющие основу восстановительного лечения. Доказано, что ЛФФ оказывают полисистемное влияние, вызывая в детском организме сложную адаптационно-приспособительную реакцию с многочисленными местными и общими компонентами (Богданова Е.А., 2000; Серов В.Н., 2003; Уварова Е.В., 2008, 2009). Своевременно и правильно подобранная физиотерапия позволяет снизить медикаментозную нагрузку, улучшить адаптационные возможности и повысить неспецифическую резистентность, исключить побочные эффекты и сократить сроки лечения. Это наиболее важно для юных пациенток, которым присуща возрастная специфичность – недостаточная зрелость приспособительных механизмов и лабильность функциональных процессов (Гуркин Ю.А., 2000). Особое значение применение ЛФФ имеет в тех случаях, когда другие варианты лечения малоэффективны. Немедикаментозное лечение в практике современных российских гинекологов освоено значительно меньше и хуже, чем фармакотерапия (Стругацкий В.М. и соавт., 2008). В отечественной литературе имеются отдельные публикации, посвященные использованию и оценке целостной реакции детского организма на действие ЛФФ у девочек с гинекологическими заболеваниями. А в зарубежной литературе публикации в основном принадлежат исследователям стран СНГ, воспитанным на традициях основоположников физиотерапии в СССР (Улащик В.С., 2001, 2005; Ушаков А.А., 2009). Научные работы ученых европейских стран и Америки единичны и посвящены лишь лечению физическими факторами осложнений экстрагенитальных заболеваний или их применению в комплексе общеукрепляющей терапии у детей (Than E.R. 1977; Raine J., 2002; Turan L., 2008; Wagner K. еt al., 2008). В связи с этим представ- 5 ляется необходимым проведение прицельных научных исследований, направленных на определение показаний, тактических особенностей назначения, разработку новых методик и оценку эффективности восстановительного лечения с использованием физических проводников энергии у детей. У девочек с гинекологическими заболеваниями углубленного изучения заслуживают три направления использования ЛФФ: лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, послеоперационное восстановительное лечение и центральная регулирующая терапия у пациенток с нарушением ритма менструаций, т.к. известно, что эти состояния являются наиболее значимыми факторами риска нарушений формирования и функционирования репродуктивной системы в будущем. Указанное обстоятельство предопределило цель и задачи данного исследования. Цель исследования Разработка и обоснование восстановительного лечения с дифференцированным применением методов физической терапии у девочек с гинекологической патологией с целью профилактики нарушений репродуктивной функции. Задачи исследования 1. Представить клинико-анамнестическую характеристику девочек с гинекологической патологией с учетом возраста, вида и длительности заболевания внутренних половых органов. 2. Изучить клинико-лабораторные показатели у детей с воспалительными заболеваниями органов малого таза, в том числе после аппендэктомии, с учетом возраста и длительности заболевания. 3. Провести оценку клинико-функциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде у девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, аномалиями развития внутренних по- 6 ловых органов, гинекологической патологией, обусловленной первым медицинским абортом. 4. Определить клинико-функциональные особенности девочек-подростков с нарушением менструального цикла. 5. Оценить результаты дифференцированного применения лечебных физических факторов у девочек различного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза, в том числе после аппендэктомии. 6. Изучить влияние раннего восстановительного лечения с применением физиотерапии на динамику клинических симптомов и коррекцию нарушенных лабораторных показателей у девочек, перенесших операции на внутренних половых органах. 7. Выявить особенности лечебного воздействия и обосновать дифференцированное применение методов физической терапии при нарушениях менструального цикла в пубертатном периоде. 8. На основании полученных результатов разработать дифференцированные показания и варианты контроля реагирования на преформированные физические факторы в восстановительном лечении девочек после гинекологических операций, воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушений менструального цикла. Научная новизна и теоретическая значимость исследования Впервые в практике лечения заболеваний внутренних половых органов у девочек систематизированы и разработаны принципы и подходы к использованию восстановительной физиотерапии (ФТ). Научно обоснована необходимость системного дифференцированного использования ЛФФ. Представлено наиболее рациональное сочетание ЛФФ с другой терапией. Определены новые физические факторы и разработаны оригинальные методики проведения восстановительной ФТ с учетом возрастных анатомо- 7 физиологических особенностей девочек, функционального состояния органов и систем и психоэмоционального состояния. Предложены научно обоснованные варианты контроля ответной реакции детского организма на интенсивность физиовоздействий, определены оптимальные технические параметры и общее курсовое количество физиопроцедур с учетом клинико-лабораторных исследований. Изучены на статистически достоверном уровне наблюдений (n=95) особенности течения гинекологических заболеваний, преимущества и эффективность методов восстановительной ФТ у девочек 2 – 7 лет. Показана недостаточная эффективность профилактической медикаментозной терапии после операций по поводу гинекологических заболеваний у девочек, что является неблагоприятным фактором, способствующим развитию хронического течения патологии репродуктивной системы воспалительного генеза. Выявлено, что ЛФФ у девочек пре- и пубертатного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза позитивно влияют на гемодинамику сосудистого бассейна малого таза, восстановление вегетативного и иммунологического гомеостаза, уменьшение болевого синдрома, сокращение сроков лечения. Определены типы нарушений вегетативного равновесия и преобладание патологических вариантов вегетативной реактивности, изменения гормонального баланса и психоэмоционального состояния у подростков с нарушением становления менструаций, что является предиктором патологии формирования репродуктивной системы. Показано, что у подростков с нестабильным ритмом менструаций изменения церебральной гемодинамики совпадают с глубиной психоэмоциональных нарушений. Полученные результаты позволили выдвинуть ряд новых теоретических положений, расширивших представление о патомеханизме гинекологических расстройств, возникающих у девочек различных возрастов. 8 Практическая значимость и реализация результатов работы Полученные сведения явились основанием для разработки мер, направленных на своевременное устранение негативных последствий не только острых, но и плановых оперативных вмешательств у девочек с патологией внутренних половых органов, а также с нарушением менструального цикла, в том числе на фоне хронического сальпингоофорита. Результаты проведенного исследования расширили спектр ЛФФ, используемых в послеоперационной профилактике осложнений, при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и при центральных нарушениях менструаций в пубертатном периоде у девочек. Предлагаемый системный подход к назначению ЛФФ позволяет обеспечить их максимальную эффективность. Разработанная автором и реализованная в ходе исследования система дифференцированного использования ЛФФ в условиях стационара с учетом основной и сопутствующей патологии, а также клиническими особенностями течения гинекологического заболевания позволила повысить неспецифическую реактивность, сократить время адаптации и развития стойкой резистентности организма ребенка, оптимизировать сроки восстановительного лечения и разработать персонифицированные методики физиовоздействий. При этом определены и указаны варианты клинико-лабораторного контроля составляющей «доза-эффект» и ее нормативные значения с целью предупреждения экзогенной энергетической перегрузки организма девочек. Разработаны и апробированы оригинальные методики электроимпульсной и ультратонтерапии с использованием внутриполостных проводников энергии. Применение научно обоснованных критериев использования ЛФФ в лечении гинекологических заболеваний у девочек и анализ отдаленных результатов показал клиническую эффективность и целесообразность использования ЛФФ. Предложенная система медицинской реабилитации является эффективной мерой оздоровления и профилактики нарушений репродуктивного здоровья и может быть использована в лечебной практике. 9 Положения, выносимые на защиту 1. Девочкам с воспалительными заболеваниями органов малого таза в большей степени вследствие аппендикулярно-генитального синдрома и аппендэктомии, присуще низкая реактивность и длительная адаптация при лабильности неспецифической резистентности вне зависимости от клинико- патогенетических механизмов развития заболевания. Устранению имеющихся нарушений достоверно способствует применение лечебных физических факторов электромагнитной природы (магнитолазерная, терапия БМП, ультратон- и электроимпульсная терапия), назначаемых с учетом возраста, особенностей реагирования детского организма и фазы патологического процесса. 2. У девочек с гинекологическими заболеваниями даже плановые операции сопровождаются высокой степенью токсемии, неблагоприятным характером адаптационных реакций и выраженным болевым синдромом. Применение переменного магнитного поля низкой частоты позволяет эффективно устранить признаки общей интоксикации, уменьшить вероятность воспалительных осложнений и значимо улучшить защитно-приспособительные реакции детского организма. 3. Нарушение становления менструаций у девочек сочетается с напряжением или срывом механизмов регуляции вегетативной нервной деятельности, изменением церебральной гемодинамики, дисбалансом гормонального и психоэмоционального статуса. Выявленные отклонения эффективно устраняются с помощью дифференцированного дозированного применения пространственнораспределенного вращающегося электрического поля, эндоназальной гальванизации и цветоритмотерапии. 4. Восстановительная физиотерапия является патогенетически обоснованным и достоверно действенным методом коррекции анатомо- функционального состояния репродуктивной системы и профилактики потерь репродуктивного здоровья у девочек с гинекологической патологией всех возрастов. 10 Личное участие автора в получении результатов Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании всех пациенток, проведении физиопроцедур по разработанным и отработанным им методикам, а также ряде клинико-лабораторных исследованиях. Автором лично проведена статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов. Апробация диссертационного материала Материалы диссертации доложены на международном конгрессе «Здравница» (Москва, 2001 и 2008, Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Волгоград, 2004); международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация – 2005» (Москва, 2005); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); ХIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на совещании «Медико-социальные проблемы детства и их решение в аспекте организации санаторно-курортной помощи детям и подросткам» (Москва, 2007); совещании «Современные стандарты диагностики и лечения девочек с гинекологическими заболеваниями» (Калининград, 2007). В завершенном виде диссертационная работа доложена и обсуждена на конференции гинекологического отделения восстановительного лечения и 3 гинекологическом (04.12.2009г.), заседании Апробационной комиссии (21.12.2009 г.), заседании Ученого Совета (02.02.2010 и 02.03.2010) ФГУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Публикации и внедрение в практику По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе 13 – в журналах рецензируемых ВАК. Сформулированные в диссертации основные принципы и подходы к назначению восстановительной ФТ у девочек вошли в 11 новую медицинскую технологию «Алгоритм восстановительного физиолечения пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией» (ФС – 2006 / 212) и 3 специальные главы в монографиях (2008, 2010). Получен 1 государственный патент № 2343941 на изобретение «Способ восстановительного лечения девочек-подростков с хроническим сальпингоофоритом» (2009). Разработанные методики восстановительного лечения детей и подростков с включением ЛФФ применяются в лечебной деятельности Центра; ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава». Результаты исследования используются в образовательном процессе при чтении лекций слушателям кафедры физиотерапии, клинической реабилитологии с курсом ЛФК и спортивной медицины и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, сертификационного цикла «Физиотерапия», проводимого на базе ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами и 28 рисунками, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 461 источник (377 отечественных и 84 иностранных публикаций). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования В основу работы положен анализ результатов лечения 515 девочек в возрасте от 2 до 17 лет включительно с патологией половых органов (рис. 1), которые распределены на 3 возрастные группы. I группу составили 95 пациенток периода детства, в возрасте от 2 до 8 лет (средний возраст 5,3±0,4 лет), II группу – 145 девочек препубертатного возраста, от 8 лет до менархе (средний воз- 12 раст 11,2±0,6 лет) и III группу – 275 пациенток пубертатного возраста, с менархе до 17 лет включительно (средний возраст 14,4±0,7 лет). Основную группу наблюдения составили 410 пациенток, получивших восстановительное физиолечение. В группу сравнения вошли 105 девочек, получавших медикаментозную терапию с аналогичной гинекологической патологией. Общее число обследованных пациенток в возрасте 2 – 17 лет (n=515) Больные основной группы, с физиотерапией (n=410) Магнитолазерная терапия Терапия бегущим магнитным полем Ультратонотерапия Электроимпульсная терапия Переменное магнитное поле низкой частоты Пространственнораспределенное электрическое поле ВСД гипертонического типа n=21 ВСД гипотонического типа n=24 Нарушения менструального цикла и ВСД (n=45) Искусственный аборт n=20 Коррекция пороков развития Половых органов n=20 Удаление опухолей и опухолевидных Образований яичников n=82 Плановые гинекологические операции (n=122) С хроническим сальпингоофоритом, не связанным с хирургической патологией n=90 После аппендэктомии с хроническим сальпингоофоритом на фоне АГ-синдрома n=104 После аппендэктомии с подострым альпингоофо-ритом на фоне АГ-синдрома n=49 Воспалительные заболевания органов малого таза (n=243) Больные группы сравнения, без физиотерапии (n=105) Эндоназальная гальванизация и цветоритмотерапия Рис. 1. Соотношение числа пациенток в группах и варианты физиотерапии Для расчета ряда нормативных показателей крови, были отобраны 75 абсолютно здоровых девочек аналогичного возраста без гинекологических заболеваний, не вошедших в основной контингент обследованных. 13 Методы исследования Исследования проводили до, в процессе и после лечения. Мы стремились избегать инвазивных методов исследования у девочек. Для решения поставленных задач были использованы клинические методы: сбор анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр. Анализ гемограммы крови дополнялся детализаций лейкограммы с целью оценки адаптационных реакций по Гаркави Л.Х. и соавт. (1998), а также определяли индекс ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический индекс интоксикации (ГПИ), лимфоцитарный индекс (ЛИ) и ядерный индекс нейтрофилов (ЯИН). Материалом для биохимического исследования служила сыворотка крови. Для определения средних молекул (СМ) применяли скриннинговый метод, предложенный Габриэлян Н.И. и соавт. (1985), определение кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот (КФНК) проводили спектрофотометрически (Бялик И.Ф. и соавт., 1983), количественное определение содержания ТБКактивных продуктов (ТБК-ап), взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой проводили по методу Jagi в модификации M. Ishihara (1978). Уровень общего белка, мочевины и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определяли на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия). На основании полученных данных определяли эндотоксический индекс (ЭИ). Концентрацию кортизола (F), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т) и прогестерона (П) в плазме периферической крови определяли методом радиоиммунологического анализа с использованием тест-систем. Оценка иммунного статуса пациенток заключалась в определении субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуолометрии на приборе «Bio Rad» (США) и определения концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Оценку глубины иммунных расстройств производили по формуле Земскова А.М. и соавт. (1997). 14 УЗ-сканирование органов брюшной полости малого таза осуществляли брюшностеночным доступом при наполненном мочевом пузыре с помощью ультразвукового прибора "Aloca SSD–650". Электрокардиографию осуществляли в условиях лаборатории функциональной диагностики по общепринятой программе. Специальные методы исследования. Регистрацию электрической активности головного мозга проводили традиционно, на многоканальном цифровом компьютерном электроэнцефалографе "Нейровизор–БММ" (Москва) с использованием функциональных проб. Функциональное состояние сосудистой системы бассейна малого таза оценивали при реографии (РГ). Использовали двухканальную приставку РПКА 2–01 «МЕДАСС» с компьютерной обработкой и анализом реограмм. Определение функционального состояния сосудистой системы головного мозга проводили на отечественном аппаратно-программно-реографическом комплексе "МИЦАР–РЕО" (Санкт-Петербург) с программным обеспечением. Анализ реоэнцефалограммы (РЭГ) проводили с помощью программы "Winreo". Оценку регуляторных процессов, состояния неспецифических адаптационных механизмов производили по показателям артериального давления, пульса и структуры сердечного ритма (Мо, ΔХ, АМо и ИН) на основании кардиоинтервалографии (КИГ) в покое и после клиноортопробы (КОП) в соответствии с данными вариационной пульсометрии по Баевскому Р.М. (2001). А также использовали интегральные показатели: вегетативный индекс Кердо (ВИК), коэффициент Хильдербрандта и адаптационный потенциал. Динамический контроль функционального состояния организма ребенка в процессе восстановительной физиотерапии осуществляли с помощью классического метода электропунктурной диагностики по Фоллю на аппарате ВДД. Измерение проводили на уровне «рука-рука», симметричных контрольных точках измерения (КТИ) мочеполовой системы (V66в), а также точках V64 и V65, отражающих функциональное состояние половых органов. 15 С целью определения анальгетического действия ФТ использовали методы психологической диагностики: визуально-аналоговую и вербально- ранговую шкалы (ВАШ и ВРШ), Мак-Гилловский опросник боли в модификации Кузьменко В.В. и соавт. (1986), восьмицветный тест Люшера. На основании полученных данных определяли коэффициент обезболивающего действия (КОД). Исходный вегетативный тонус оценивали с помощью опросника, адаптированного для детей, предложенного Вейном А.М., Белоконь Н.А. и соавт. (1987). Суммарную оценку эффективности лечения проводили на основании анализа результатов клинико-лабораторных исследований с помощью пятибальной шкалы, разработанной Боровиком Э.Б. и соавт. (1989). Для статистической обработки данных использовали программы «Microsoft Excel» и «Statistica», работающие в операционной среде «Windous». Методы лечения. При выполнении работы были разработаны и применены 7 оригинальных методик использования ЛФФ у девочек различных возрастов с гинекологической патологией. Воздействия переменным магнитным полем низкой частоты (ПеМП НЧ) с помощью аппарата «Полюс–2» на надлобковую область начинали в первые 24–36 ч после полостных операций и через 2–3 ч у пациенток после искусственного аборта. Время воздействия 10–15 мин, 1 раз в день у девочек периода детства, а у остальных – по 2 раза в день. У пациенток после аборта со 2 дня лечения воздействия проводили по абдоминально-вагинальной методике. Курс составил 5–15 процедур в зависимости от возраста. Магнитолазерной терапией от аппаратно-программного комплекса ЭЛМ– 01 «Андро-Гин» воздействовали накожно, по 10–60 с на 1 поле, 1 или 2 раза в день в зависимости от возраста больной. Курс 5–9 процедур. Магнитотерапию бегущим магнитным полем (БМП) осуществляли от аппарата «АМУС– 01–Интрамаг Ж», по 10–15 мин, 1 раз или по 2 раза в день в зависимости от возраста больной. Курс 5–15 процедур. 16 Ультратонтерапию (аппарат «Ультратон ТНЧ–10–1») проводили по ректальной методике, по 20 мин, 1 раз в день в 1 сутки лечения, далее в интенсивном режиме – по 2 раза в день. Курс 9–15 процедур. Электроимпульсную терапию от аппаратно-программного комплекса ЭЛМ–01 «Андро-Гин» проводили по абдоминально-ректальной методике, по 20 мин, 1 раз в день. Курс 5–8 процедур. Воздействия пространственно-распределенным вращающимся электрическим полем (ПРВЭП) с помощью аппарата «Симпатокор–01» осуществляли на область проекции верхних шейных симпатических ганглиев, по 20 мин, 1 раз в день. Курс 5–7 процедур. Поочередное воздействие эндоназальной гальванизацией (ЭГ) аппаратом «Нион» и цветоритмотерапии (аппаратно-программный комплекс ЭЛМ–01 «Андро-Гин») синим или зеленым светом на зрительный анализатор осуществляли 1 раз в день. Курс 7–8 процедур. Детям присуща высокая степень подвижности гомеостаза, еще не сформированного в рамках жестких констант, и перегрузка физическим воздействием может стать причиной ухудшения состояния здоровья. Поэтому мы воздействовали «щадящим» и «щадяще-тренирующим» режимами ФТ, начиная с минимальной дозы энергии и постепенно повышая ее до возможно максимальной дозы с увеличением кратности процедур в течение суток. Нами разработаны критерии составляющей «доза-эффект» и определено точное количество процедур в курсе лечения в зависимости от зоны воздействия ЛФФ. При проведении ФТ на малый таз интенсивность воздействий целесообразно регламентировать в соответствии с величиной соотношения лимфоцитов (Л) и сегментоядерных нейтрофилов (СЯН) с учетом стадии патологического процесса. Так, у девочек с хроническим воспалительным процессом в органах малого таза это показатель должен находиться в диапазоне 0,45–1,12, что соответствует значению благоприятной адаптационной реакции спокойной (РСА) или повышенной активации (РПА). У больных с подострым воспалительным 17 процессом в органах малого таза в начале лечения интенсивность ФТ контролировалась проявлением реакции тренировки (РТ), т.е. соотношением Л и СЯН в пределах 0,31–0,52, и лишь по ее окончании – РПА (лучше) или РСА. Было учтено, что при передозировке интенсивности физиовоздействий показатель Л/СЯН становится меньше 0,31. Количество моноцитов на 3–4 день физиолечения должно увеличиваться. При ежедневной реографии сосудистого бассейна малого таза у больных с исходной эйтонией или ваготонией в сердечно-сосудистой системе, получавших ФТ с локализацией на малый таз, динамика основных значений была положительной уже после первой процедуры и далее сохранялась в течение 4 суток лечения, а у пациенток с симпатикотонией – при отрицательных изменениях значений РГ после первой физиопроцедуры, в течение 7 суток, что и определило минимальное количество дней лечения. Значения ИН, определяемые при КИГ в эти же сутки у больных, восстанавливался до значения эйтонии, а неспецифическая реакция при Фолль-диагностике соответствовала нормоэргии. Основным ориентиром благополучия при центральной регулирующей ФТ явилось восстановление вегетативного гомеостаза до эйтонии при ВИК=0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ анамнестических данных позволил подтвердить положение о том, что девочки (86%), имеющие осложнения в анте- и перинатальном периодах развития, часто болеющие инфекционными и воспалительными заболеваниями (10,5–44,4% в зависимости от возраста), с рецидивирующими болями в животе (47,3%), неустановившимся в течение 1 года менструальным циклом (100%) и после аппендэктомии в сочетании (или без) с манипуляциями на органах малого таза (100%), составляют группу повышенного риска по становлению репродуктивной системы в будущем. 18 Все пациентки получили в разные сроки стандартные комплексы медикаментозного лечения с учетом имеющейся патологией, однако у 410 девочек это лечение было фоновым, т.к. оно сочеталось с применением лечебных физических факторов. Все пациентки физиолечение переносили хорошо, отрицательных ответных реакций отмечено не было. Из 243 пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза у 193 девочек патология возникла как осложнение острого аппендицита, потребовавшего аппендэктомии с (или без) манипуляциями на органах малого таза. Верифицированное во время операции воспаление аппендикса с одновременным вовлечением в процесс придатков матки или других органов брюшной полости продолжало оставаться по истечении от 2 недель до 1 года после операции, что позволило обратить внимание на это патологическое состояние как на особую форму воспалительного процесса в малом тазу у детей. Диагноз аппендикулярно-генитальный синдром (АГ-синдром) поставлен на основании триады признаков: декстрапозиции матки, увеличении размеров матки и объема правого яичника, по отношению к возрастным нормативным значениям, подтвержденным УЗИ. При этом у 35,2% пациенток различных возрастов через 2–6 недель после операции на основании жалоб, гинекологического статуса и лабораторных данных был диагностирован подострый, а у остальных 64,8% пациенток через 6 недель–1 год – хронический сальпингоофорит вследствие АГсиндрома. Проявления токсемии, эндотоксикоза и нарушений процессов иммунной регуляции различной степени выраженности установлены у всех обследованных пациенток (100%). Одной из причин воспалительного процесса явилось наличие у 90% больных I возрастной группы, у 39,7% девочек II группы и у 12,9% пациенток III группы деструктивных форм аппендицита. Исходно у 82,6–94,4% больных различных возрастных групп с подострым и у 14,0–66,7% больных с хроническим сальпингофоритом вследствие АГсиндрома выявлен выраженный болевой синдром. Нарушения анатомотопографических взаимоотношений внутренних половых органов обнаружены 19 в 100 и 50% случаев, а функциональные нарушения половой сферы – в 63,6 и 53,5% случаев соответственно. Стадия воспалительного процесса у пациенток с хроническим сальпингоофоритом определена как нестойкая ремиссия и на основании умеренной отечности и болезненности преимущественно правых придатков матки. Притом у 25% пациенток выявлены изменения гемограммы, выходящие за рамки нормативных. Впервые в гинекологической практике у 49 пациенток с подострым сальпингоофоритом вследствие АГ-синдрома применена магнитолазерная терапия, а 104 пациенткам с хроническим сальпингоофоритом – терапия БМП. Выбор действенного ЛФФ связан с доказанным противовоспалительным, иммуномодулирующим, болеутоляющим и вазотропным действием, но степень выраженности каждого эффекта у применяемых ЛФФ различная (табл. 1). Таблица 1 Динамика клинико-лабораторных показателей у девочек с воспалением органов малого таза вследствие АГ-синдрома Подострый сальпингоофорит Хронический сальпингоофорит Исследуемый До леС ЛФФ МедикаДо леС Медикапоказатель чения ментозная чения ЛФФ ментозная Болеутоление – на 4 сут > 5 суток – на 4 сут > 5 сут ГПИ норма норма ЛИ КФНК – СМ254 и СМ280 нм ЭИ нормали- нормализанормали- нормализация в бо- иммуно- зация в ция в боИммунный иммуно- зация в дефицит течение лее позд- дефицит течение лее поздстатус 1 месяца ние сроки 1 месяца ние сроки Примечание: достоверное снижение или повышение показателя низкий показатель, равенство значений высокий или недостоверное повышение показателя 20 Физиотерапия способствовала снижению клинических проявлений воспаления (100%). Исходно высокие ГПИ, наиболее чувствительный, учитывающий общее количество лейкоцитов и величину СОЭ, и ЯИН снизились (p<0,05) и достигли нормативного значения только у девочек, получавших ФТ. ЛИ и ЭИ повысились (p<0,05) также только у пациенток с ФТ. При этом повышение ЭИ у пациенток с подострым течением воспалительного процесса произошло вследствие снижения (p<0,05) пула СМ254 и СМ280 в сыворотке крови, а у пациенток с хроническим воспалением – положительной направленности (p>0,05) изменений количества общего белка, АСТ и мочевины. Совокупность положительно направленных изменений клинико- лабораторных показателей обеспечила достижение анальгетического эффекта в достоверно более ранние сроки у пациенток с ФТ. Так, коэффициент обезболивающего действия к 4 суткам лечения у пациенток с подострым и хроническим сальпингоофоритом, получивших ФТ, соответствовал значению «выраженный». Это опережало на 2 дня пациенток групп сравнения с медикаментозной терапией и без ФТ. При этом восстановление гинекологического статуса у пациенток I и II возрастных групп, получавших ФТ, отмечено к окончанию курса лечения и опережало по времени восстановление картины крови и иммунологического гомеостаза, тогда как в III возрастной группе эти процессы чаще хронологически совпадали. Оказалось, что у детей с воспалительным процессом в органах малого таза вследствие АГ-синдрома при ФТ уменьшается исходное иммунодепрессивное состояние за счет увеличения содержания Т-лимфоцитов и повышения их функциональной активности в клеточном звене иммунограммы у пациенток с подострым и стимуляции иммунокомпетентных клеток с акцентом на гуморальное звено иммунитета у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. В то же время у больных, не получавших ФТ, лишь наметилась тенденция к положительным изменениям изучаемых показателей, что свидетельствовало о наличии вялотекущего воспалительного процесса в половых органах. Более то- 21 го, медикаментозная терапия обеспечила усиление компенсаторно- адаптационных реакций только у 16,3% пациенток, что, однако выразилось появлением неблагоприятной РХС (14,5–20% в зависимости от возраста), которая отражает десинхронизацию работы подсистем детского организма. После ФТ положительный эффект отмечен в среднем у 53,8% больных, при наличии наиболее выгодной для организма благоприятной адаптационной РПА (29,4– 65% в зависимости от возраста) по Гаркави в лейкограмме крови, что подтверждает развитие противовоспалительного потенциала в организме ребенка и препятствует хронизации процесса. Особенностью реакции организма маленьких детей явилось быстрое развитие высокого уровня неспецифической реактивности на фоне лечения, длительная адаптация и медленное развитие неспецифической резистентности. Нами установлено, что чем младше девочка, тем больше показателей, определяющих степень интоксикации и защиты организма, были чувствительны и имели значимую динамику. Это касалось изменений ИЯС при подостром, ЛИИ – при хроническом сальпингоофорите, а также ГПИ, ЛИ, уровня концентрации общего белка и глобулинов у детей I группы после ФТ. Полученные результаты клинико-лабораторного обследования показывают, что активация адаптационных резервов и защитно-приспособительных реакций развиваются быстрее у девочек старшего, пубертатного возраста (III группа). Однако у пациенток II группы отмечены наименее значимые изменения в лабораторных показателях до и после лечения, в сравнении с остальными. Это связано с физиологически обусловленным низким уровнем функционирования систем организма при высокой степени напряжения компенсаторных механизмов вследствие диспропорции роста. Поэтому пациентки I группы и, в большей степени II возрастной группы после стационарного лечения требуют обоснованной общеукрепляющей и иммунокоррегирующей медикаментозной терапии, диспансерного наблюдения гинеколога и педиатра и своевременной 22 санации хронических очагов инфекции, которые могут явиться провоцирующей причиной возникновения обострения гинекологического заболевания. Обследование детей выделенных возрастных групп с воспалительными заболеваниями органов малого таза на фоне сформированного АГ-синдрома спустя 2–6 лет после ФТ выявило, что у 65,6% (21 из 32) пациенток I, у 67,4% (29 из 43) девочек II и у 73,2% (30 из 41) больных III возрастной группы при отсутствии гинекологических заболеваний общее состояние соответствовало 2 «группе здоровья». Отсутствие стойкой ремиссии у 34,4% (11) детей I, у 32,6% (14) – II и у 26,8% (11) девочек – III возрастной группы было обусловлено либо провокацией частыми ОРВИ (3 раза в год), экстрагенитальными заболеваниями или, что было характерно для III возрастной группы, сексуальным дебютом и воспалительными заболеваниями нижнего отдела половых органов. Негативные показатели основных систем у пациенток с АГ-синдромом после аппендэктомии с (или без) манипуляциями на половых органах определяет следовая реакция синдрома системного воспалительного ответа, анатомотопографические и функциональные нарушения половой сферы. В связи с этим представляет интерес изучение динамики аналогичных параметров состояния у девочек после плановых операций на половых органах. Важно отметить, что условия выполнения операции на половых органах для ребенка менее благоприятны, чем для взрослого, вследствие анатомофизиологических особенностей, выраженных стрессовых и метаболических нарушений, обусловленных токсемией. Сама операция является только первым этапом в комплексном лечении, задача следующего – максимально быстро снизить активность воспалительной реакции, закономерно возникающей в ответ на хирургическое вмешательство на ранней стадии послеоперационного периода. Эту задачу общепринятая антибиотикотерапия решает только частично. ЛФФ выбора в послеоперационном периоде явилось переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП НЧ) с доказанным отсутствием повреждающего и пролиферативного действия на окружающие органы и ткани. ПеМП НЧ обладает 23 выраженным противовоспалительным, рассасывающим, актопротекторным и трофическим эффектах. Обоснованное применение ПеМП НЧ в раннем послеоперационном периоде у девочек после плановых хирургических вмешательств по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, искусственного аборта и коррекции аномалий развития половых органов способствовало подавлению воспалительного процесса (100%). Это подтвердилось повышением (p<0,05) ЛИ у всех оперированных пациенток до нормативной величины, характерной для нормоэргической реактивной фазы защиты организма по окончании лечения. Повышение ЛИ на фоне ФТ является благоприятным фактом, т.к. определяет направление обмена веществ в сторону развития компенсированного алкалоза. С целью подтверждения вышеизложенного, мы исследовали динамику величины водородного показателя (рН) венозной крови у девочек после операций на яичниках по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований с исходно низким 0,40±0,02 ЛИ и возросшем до 0,60±0,02 после комплексного лечения, включающего ПеМП НЧ. У этих же пациенток величина рН до лечения составила 7,29±0,01, что свидетельствовало о склонности или наличии компенсированного метаболического ацидоза, а после лечения – 7,33±0,01, т.е. склонности к алкалозу. Критерий является объективным и прогнозирует благоприятное течение послеоперационного периода. У пациенток только с медикаментозной терапией и без ФТ, выявлена гипореактивная фаза защиты, на что указывал низкий ЛИ при снижении (p<0,05) ЛИИ и ГПИ. Такое клиническое состояние девочки требовало продолжения курса лекарственной терапии или дополнения другим лечением. Объем и продолжительность оперативного вмешательства у девочек с пороками развития внутренних половых органов были больше, чем при образованиях в яичниках, поэтому в этой группе больных изменения носили наиболее выраженный характер. Более того, у 86,7% больных с аномалиями развития внутренних половых органов была выявлена патология мочевыделительной си- 24 стемы (единственная почка, хронический пиелонефрит или цистит), которая после операции клинически ухудшилась. Выявленные отклонения явились обоснованием новаторского применения ПеМП НЧ в интенсивном режиме с целью стимуляции пластических процессов, обеспечивающих нормальную функциональную активность организма. Отмечено снижение (p<0,05) показателей общей интоксикации ИЯС, ЛИИ и ГПИ, но величины ЛИИ и ГПИ остались выше нормативных. Сравнение результатов стандартного лечения и комплексного воздействия с ФТ свидетельствовало о достоверно более значимой благоприятной динамики лабораторных показателей в группе пациенток, получавших ФТ. Противовоспалительный эффект магнитотерапии обеспечил сокращение сроков полного болеутоления в среднем на 26,7%, повышение неспецифической резистентности детского организма и улучшение адаптационных реакций у 60% всех оперированных различных возрастов. Для сравнения, после медикаментозной терапии и без физиовоздействия усиление адаптационных реакций отмечено у 20% пациенток в каждой из возрастных групп, что может свидетельствовать о более медленной активизации механизмов неспецифической сопротивляемости и реакций компенсации. После искусственного аборта нормализация основных изучаемых показателей отмечена у всех обследованных пациенток III возрастной группы в течение 7 суток, однако у девочек, получивших только антибактериальную профилактическую терапию, это произошло при низкой реактивности организма, что подтверждалось стабильно низким значением ЛИ. Отдаленные результаты применения ФТ свидетельствовали о том, что 90% оперированных по поводу доброкачественных яичниковых образований и 50% пациенток после коррекции аномалий развития внутренних половых органов были здоровы. Более того, своевременная физиопрофилактика и лечение воспалительных осложнений аборта позволили 64% девочек иметь беремен- 25 ность в желаемые сроки. В сопоставимых группах пациенток без ФТ благоприятный исход отмечен приблизительно в 2 раза реже. Отличительной особенностью всех 90 больных с хроническим воспалением придатков матки (ХВПМ) явилось наличие стойких вазоспастических нарушений гемодинамики в бассейне малого таза (72%), расстройств компенсаторно-адаптивных реакций (56,4%), сенсорных тазовых болей (38,2%), разнонаправленность исходного вегетативного тонуса (в 21,8% случае ваготония и в 18,2% – симпатикотония). При гинекологическом исследовании у 45 больных II и III возрастных групп с ХВПМ при умеренном болевом синдроме выявлены спаечные изменения в малом тазу с признаками экссудации в области придатков. Этим больным была подобрана интенсивная ультратонтерапия. У другой половины больных с выраженным болевым синдромом выявлены спаечные изменения в малом тазу без экссудативного компонента, что явилось обоснованием выбора электроимпульсной терапии, которая в лечении девочек нами была использована впервые. Оба ЛФФ обладают противовоспалительным и дефиброзирующим действием, улучшают регионарную гемодинамику и нормализуют состояние высших отделов ЦНС. В зависимости от характера возбуждающего действия ЛФФ при одновременном функционировании всех уровней реагирования преобладающей может оказаться местная, общая или сочетанная реакция детского организма. У пациенток, получавших электроимпульсную терапию, преимущественным оказалось влияние на регионарную гемодинамику (табл. 2). Полученные результаты свидетельствовали об уменьшении ригидности артериального русла сосудистого бассейна малого таза, снижении тонуса крупных и мелких артерий, улучшении кровенаполнения. Действие выбранных ЛФФ позволило восстановить регуляцию тонуса сосудистой системы на уровне капилляров и мелких сосудов, что, как известно, в определенной мере обеспечивается повышением эластотонических свойств сосудистой стенки, улучшением тканевого дыхания, повышением интенсивности окислительных процессов и облегчением венозно- 26 го оттока крови из региона. Восстановление кровообращения в сосудистом бассейне малого таза у пациенток с электроимпульсной терапией отмечено к окончанию лечения, а у пациенток с ультратонтерапией – только по истечению периода последействия ЛФФ, т.е. через 1 месяц. Напротив, каких-либо изменений в изучаемых показателях у пациенток II и III возрастных групп с медикаментозной терапией не выявлено. Таблица 2 Динамика клинико-лабораторных показателей у девочек с ХВПМ Исследуемый показатель Регионарная гемодинамика Иммунный статус ЛИ Ультратонтерапия Электроимпульсная Медикаментозная терапия терапия до после до после до после улучшенорма ние иммуноиммуно- норма иммуно- иммунодефицит дефицит дефицит дефицит норма СМ254 и 280 нм ЭИ Адаптационные реакции (благоприятные) Болеутоление на 60 % – на 3 сут на 45 % – на 2 сут на 13 % – > 4 сут Примечание: достоверное снижение или повышение показателя низкий показатель, равенство значений высокий или недостоверное повышение показателя У больных с ХВПМ до лечения был выявлен вторичный комбинированный иммунодефицит. Применение физиотерапии в лечении пациенток с ХВПМ способствовало положительным изменениям в иммунограмме. Важно отметить, что у детей II и III возрастных групп после ФТ и тем и другим ЛФФ выявлены однотипные изменения иммунологических показателей. Но у пациенток, получивших электроимпульсную терапию, изменения произошли в показателях и клеточного и гуморального, а ультратонтерапию – только гуморального звена 27 иммунитета. В связи с этим мы пришли к выводу, что после ультратонтерапии больным с ХВПМ в периоде последействия ЛФФ следует принимать общеукрепляющую и иммунокоррегирующую медикаментозную терапию. У пациенток с ХВПМ после ультратонтерапии отмечено повышение (p<0,05) исходно низкого ЛИ до нормативного значения, тогда как у пациенток, получивших электроимпульсную терапию при положительной динамике общего состояния этого не отмечено. Содержание эндогенных токсинов КФНК, ТБК-ап не изменилось (p>0,05), но величина ЭИ (при СМ254 и СМ280) у пациенток всех возрастных групп после применения ФТ повысилась (p<0,05). Причем у больных после ультратонтерапии выявленное повышение произошло за счет снижения (p<0,05) концентрации СМ, т.е. вследствие усиления детоксикационной функции печени, а у пациенток, получавших электроимпульсную – за счет положительных сдвигов каждого из составляющих показателей индекса, что свидетельствовало об усилении метаболических процессов в организме детей. Аналогичные показатели у пациенток, не получавших физиотерапии, практически не изменились (p>0,05). Что касается адаптационных реакций, то их усиление отмечено у 60% пациенток обеих возрастных групп после ультратон- и у 45% пациенток после электроимпульсной терапии. Для сравнения, у девочек, не получавших ФТ, усиление адаптационных реакций отмечено лишь у 12,6% пациенток из III группы, тогда как во II группе характер адаптационных реакций у 60% больных свидетельствовал о неблагоприятной РП. Полное болеутоление у пациенток, получавших ФТ, произошло в 2 раза быстрее при снижении сенсорной составляющей болевого ощущения в 3 раза по сравнению с девочками без ФТ. Притом у больных после электроимпульсной терапии динамика показателей существенно превосходила показатели больных с ультратонтерапией. Структура боли у девочек с ХВПМ после курса ФТ указывала на преобладание аффективных характеристик, тогда как девочки без ФТ боль характеризовали с точки зрения ее сенсорных и аффективных 28 свойств в равных соотношениях. Следовательно, механизм болеутоляющего действия электроимпульсной терапии заключался преимущественно в положительном влиянии на гемодинамику в сосудистом бассейне малого таза и функции субкортикальных структур головного мозга, а ультратонтерапии – на снижение уровня воспаления. Результаты измерений электропроводности кожи по Фоллю после восстановительной ФТ показали, что величины на уровне «рука-рука» восстановились до состояния эйтонии за счет уменьшения у детей с симпатикотонией с 88,01±0,36 до 85,02±0,31 усл.ед. и увеличения у девочек с ваготонией с 78,21±0,23 до 82,00±0,44 усл.ед. соответственно, что отражает изменение неспецифической реакции «гиперэргия» и «гипоэргия» в сторону благоприятной реакции – «нормоэргии». Показатели в симметричных контрольных точках измерения, характеризующих состояние мочеполовой системы, у всех пациенток с различным исходным вегетативным тонусом стали статистически однородными и соответствовать «идеальной» норме, что свидетельствовало об отсутствии патологического сигнала в этом канале (p<0,05). Нормализация выраженности сигнала в симметричных точках V64 и V65 подтверждает, что выбранные ЛФФ обладают положительным вазотропным эффектом, выходящим за пределы сосудистого бассейна малого таза. Указанное обстоятельство подтверждает, что избыточная ваго- и симпатикотония у девочек с ХВПМ носит обратимый характер и может быть компенсирована до состояния эйтонии под воздействием адекватного стимула, каким явилась примененная нами ФТ. Пальпаторно определяемое состояние органов малого таза свидетельствовало о дефиброзирующем эффекте, наиболее выраженном при локальном использовании электроимпульсной терапии. С помощью математической обработки данных эффективность проведенной ультратон- и электроимпульсной терапии у пациенток с ХВПМ оценена с учетом наличия или отсутствия жалоб и клинических проявлений заболеваний, данных бимануального исследования и выраженности болеутоления, результа- 29 тов РГ сосудистого бассейна малого таза, показателей общей интоксикации, токсемии, характера и видов адаптационных реакций, иммунного статуса. Стойкий клинический эффект констатирован более чем у 70% пациенток, получивших ФТ. Причем адаптационный потенциал у этих пациенток оценен как удовлетворительный (1,98±0,03), а у остальных – соответствовал верхней границе нормы (2,10±0,03), но был не устойчив. Отдаленные результаты использования ФТ в течение последующих 5–8 лет были проанализированы с помощью писем-анкет и объективного обследования 52 пациенток. Стойкой стадии ремиссии ХВПМ в течение 2 лет удалось достичь у 75%, 4–5 лет – у 53,8% девочек, 8 лет – 40,4% у девочек. Уменьшение числа пациенток в стадии ремиссии в эти сроки было обусловлено сексуальной активностью и рисковым поведением респонденток. По истечению 8 лет из 36 пациенток, запланировавших беременность, у 24(66,7%) девушек она была желанной и у 3(8,3%) – закончилась абортом. Четверть пациенток (25%) имели в момент опроса проблемы с деторождением и находились на обследовании. Не менее сложную группу больных с позиции подбора лечебного воздействия представляют девочки-подростки с нарушением менструального цикла (НМЦ) с менархе. Нами были обследованы 60 подобных пациенток. Обилие субъективной симптоматики церебрального, общеневротического и кардиального характера, сопровождающей НМЦ были обусловлено отклонения симпато-вагусного и гормонального баланса, что подтверждалось медико- психологическим тестированием и Фолль-диагностикой, изменениями в показателях структуры сердечного ритма и артериального давления, а также гормонального статуса. Как оказалось, у всех обследованных девочек вегетососудистая дистония (ВСД) явилась клинически манифестной, притом у 46,7% больных с симпатикотонической, а у 53,3% – ваготонической регуляцией сердечного ритма. Исходная гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, определяемая при клиноортопробе у пациенток в обоих случаях, являлась па- 30 тологической и свидетельствовала о дестабилизации функционирования симпатического звена ВНС и о скрытой неполноценности центральных регуляторных механизмов. Полученные данные подтверждены величиной ВИК, данными Фолль-диагностики, параметрами ЭЭГ и РЭГ. Исследования психоэмоциональной сферы при помощи восьмицветного теста Люшера выявили, что все девочки с НМЦ и ВСД гипо- и гипертонического типа до лечения отдавали предпочтение темной (дополнительной) гамме цветов. Причем дополнительные цвета, символизирующие негативные окраски внутреннего состояния, составили 79% в обоих случаях, что свидетельствовало о том, что девочки-подростки с ВСД обоих типов имели за счет психологического стресса и дистресса лабильность психоэмоциональной сферы. Исходная детализация психодиагностической информации на основании цветовых предпочтений позволила не только выявить нарушения в психоэмоциональной сфере у девочек с НМЦ и ВСД, но и констатировать его более глубокое изменение у больных с типичной формой синдрома ваготонии. У обследованных девочек пубертатного возраста с ВСД обоих типов и нерегулярным менструальным циклом до лечения выявлена высокая базальная концентрация эстрадиола в обеих фазах менструального цикла. Продукция тестостерона и кортизола также была высока и отличалась от таковой у здоровых девочек с установившимся ритмом менструаций. Такие уровни содержания изучаемых гормонов свойственны пациенткам препубертатного возраста, тогда как средний возраст обследованных нами пациенток составил 15,4±0,5 лет. Исходный дисбаланс половых гормонов и гормонов коры надпочечников, приведший к нарушению становления менструального цикла у обследованных девочек, указывал на вовлечение и дискоординацию работы систем центральной регуляции, что может быть обусловлено дестабилизацией функционирования симпатического звена ВНС. С учетом выявленных нарушений нами было разработано и апробировано дифференцированное назначение у больных с НМЦ и ВСД гипертонического типа 31 пространственно-распределенного вращающегося электрического поля (ПРВЭП) на область проекции верхних шейных симпатических ганглиев, а у больных с НМЦ и ВСД гипотонического типа эндоназальной гальванизации и цветоритмотерапии синим или зеленым светом. Полученные результаты исследований у пациенток с двумя типами дистоний мы склонны трактовать наличием у них различно направленных нарушений мозгового кровообращения. Так, терапия ПРВЭЛ на область проекции верхних шейных симпатических ганглиев у пациенток с НМЦ и ВСД гипертонического типа способствовала уменьшению напряжения функциональных надсегментарных центров регуляции и проявлению антистрессового регулирующего эффекта, что доказывало суггетивное действие ЛФФ (табл.3). ЭЭГ РЭГ Таблица 3 Вектор электрофизиологической активности мозговой деятельности у девочек с НМЦ и ВСД гипертонического типа Больные, полу- Больные, получившие ФТ чившие медикаПоказатель (n=21) ментозную терапию (n=7) Увеличение амплитуды реоволны на 15 – 20% на 8 – 11% Снижение дикротического индекса до нормативна 8 – 10% ного значения Снижение диастолического индекса до нормативна 3 – 6% ного значения Снижение модуля упругости до нормативна 7 – 11% ного значения Снижение давления в бассейне внутренней сонной артерии и сниу 91% больных у 74% больных жение тонуса церебральных сосудов Восстановление процессов внутренней синхронизации электрической у 81% больных у 43% больных активности головного мозга Положительная динамика электрофизиологической активности мозга проявилась у больных обеих групп, но у девочек, получивших ФТ, она была наиболее значимой. Показатели РЭГ у пациенток с НМЦ и ВСД гипертониче- 32 ского типа, получавших физиотерапию, указывали на значительное уменьшение гидродинамического сосудистого сопротивления и снижение тонуса крупных мозговых сосудов, что рефлекторно снижало диастолическое давление в бассейне внутренней сонной артерии и повышало кровенаполнение мозга. Анализ изменений характера электрической активности мозга выявил достоверные изменения в амплитудно-частотных показателях, свидетельствующих об усилении активности синхронизирующих гипоталамо-кортикальных систем мозга, что у больных после ФТ наблюдалось в 2 раза чаще. Изложенное подтверждает, что под действием ЛФФ в автономном контуре была наиболее выражена перестройка взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов ВНС с усилением влияния последнего. У всех пациенток по окончании лечения, исходное симпатикотоническое вегетативное состояние изменилось и соответствовало эйтонии. Но у пациенток с ПРВЭП при клиноортопробе отсутствовала гиперсимпатикотоническая патологическая вегетативная реактивность, а у пациенток без ФТ она сохранилась. Показатели РЭГ у пациенток с НМЦ и ВСД гипотонического типа после эндоназальной гальванизации и цветоритмотерапии указывали на повышение тонуса мелких церебральных сосудов при уменьшении их кровенаполнения и улучшении оттока крови из черепа (табл. 4). Изменения церебральной гемодинамики, подавление возбудимости в корковых и подкорковых нервных центрах, приводящих к уменьшению процессов внутренней синхронизации и усилению влияния активирующих неспецифических систем мозга на кору больших полушарий, отмечали у больных после ФТ в 6 раз чаще, в сравнении с больными после медикаментозной терапией. У всех пациенток по окончании лечения, исходное парасимпатикотоническое вегетативное состояние изменилось и соответствовало эйтонии. Но у пациенток с эндоназальной гальванизацией и цветоритмотерапией при клиноортопробе отсутствовала гиперсимпатикотоническая патологическая вегетативная реактивность, а у пациенток без физиотерапии она сохранилась. 33 ЭЭГ РЭГ Таблица 4 Вектор электрофизиологической активности мозговой деятельности у девочек с НМЦ и ВСД гипотонического типа Больные, полу- Больные, получившие ФТ чившие медикаПоказатель (n=24) ментозную терапию (n=8) Амплитуда реоволны не изменилась не изменилась Повышение дикротического индекса до нормативна 6 – 8% ного значения Повышение диастолического индекса до нормативна 8 – 11% ного значения Повышение модуля упругости до нормативна 6 – 12% ного значения Повышение давления в бассейне внутренней сонной артерии и повыу 67% больных у 50% больных шение тонуса церебральных сосудов Отсутствие процессов патологической синхронизации электрической у 75% больных у 12% больных активности головного мозга По окончании лечения девочки с НМЦ и ВСД обоих типов, получивших ФТ, выбрали только светлую (основную) гамму цветов, символизирующих удовлетворенность и спокойствие, т.е. эти пациентки полностью адаптировались к сложившейся ситуации. У 25% больных с НМЦ и ВСД гипотонического типа и 14% больных ВСД гипертонического типа, получивших медикаментозное лечение, сохранилось неустойчивое эмоциональное состояние, обусловленное сниженными резервами защиты организма от стресса. Результаты исследования позволяют определить патогенетические звенья функциональных расстройств у пациенток с НМЦ и ВСД, связанные с нарушением центральных регулирующих функций гипоталамуса. Возникающие при этом расстройства эндокринной, вегетативной систем и психоэмоционального состояния приводят к напряжению механизмов адаптации у таких пациенток. На фоне физиотерапии произошла постепенная адаптация и перестройка нейрогуморальной регуляции, приведшая к устранению признаков вегетатив- 34 ной дисрегуляции у 85,7% пациенток с НМЦ при гипертоническом типе ВСД и у 83,3% пациенток при гипотоническом типе ВСД, восстановлению адекватной церебральной гемодинамики у 91% и 67% пациенток соответственно, восстановлению процессов внутренней синхронизации у 81% и 75% пациенток соответственно. Применение дифференцированной центральной регулирующей физиотерапии способствовало нормализации ритма менструаций более чем у 62% девочек, улучшению гормонального статуса и психоэмоционального состояния у всех больных. Динамическое наблюдение за пролеченными пациентками в течение 6 месяцев выявило следующее: 79,2% девочек, получивших центральную регулирующую ФТ, и 50% девочек, получивших только медикаментозную терапию, имели ритмичный менструальный цикл. Проявления ВСД периодически беспокоили 16,7% больных ранее получавших ФТ и 25% больных, не получавших ФТ. Таким образом, проведение восстановительного физиолечения у детей и подростков с гинекологической патологией явилось клинически эффективным. Применение физических проводников энергии при локальном воздействии вызывает более быстрое выраженное уменьшение уровня воспалительных реакций и эндотоксикоза, усиление адаптационных реакций и повышение резистентности организма, в том числе за счет иммунокоррегирующего эффекта, нормализации церебральной гемодинамики и улучшения психоэмоционального состояние. ВЫВОДЫ 1. У девочек с заболеваниями внутренних половых органов имеется исходно сниженная реактивность и несовершенство компенсаторно-адаптивных процессов, особенно в препубертатном возрасте. Наиболее значимыми причинами дезадаптации обследованных детей явились осложнения в анте- и перинатальном периодах у 86%, прогредиентное течение заболеваний с системными 35 воспалительными реакциями в возрасте до 8 лет у 10,5%, от 8 лет до менархе – у 35,2% и с менархе до 18 лет – у 44,4% больных. 2. У девочек всех возрастных групп с сальпингоофоритом вследствие аппендикулярно-генитального синдрома и аппендэктомии наряду с выраженным болевым синдромом (у 82,6–94,4% при подостром и у 14,0–66,7% детей при хроническом течении заболевания) и анатомо-топографическими нарушениями в малом тазу (у 100% и у 50% детей соответственно) имеются эндотоксикоз и ухудшение иммунной регуляции. Степень нарушений лабораторных показателей зависела от исходной реактивности организма и выраженности клинических проявлений заболевания, особенно в периоде детства и препубертатном возрасте. 3. После плановых хирургических вмешательств у девочек с заболе- ваниями внутренних половых органов вне зависимости от возраста и показаний к операции также характерны стрессовые и метаболические нарушения, обусловленные выраженной токсемией и эндотоксикозом. Девочки с аномалиями строения внутренних половых органов имели наиболее выраженные нарушения вследствие сопутствующего отягощения у большинства больных (86,7%) субкомпенсированного состояния системы мочевыделения по сравнению с пациентками с доброкачественными образованиями яичников и после прерывания первой беременности. 4. У девочек с хроническим сальпингоофоритом, не имевших аппендицита в анамнезе, отличительной особенностью явились стойкие вазоспастические нарушения гемодинамики в бассейне малого таза (72%), расстройства компенсаторно-адаптивных реакций (56,4%), наличие сенсорных тазовых болей (38,2%) при разнонаправленности исходного вегетативного тонуса (в 21,8% случае ваготония и в 18,2% – симпатикотония) и нарушения менструльного цикла у 27,9% девочек пубертатного возраста. 5. Для девочек с неустановившимися менструациями в течение года и более с менархе свойственен препубертатный уровень секреции стероидных гор- 36 монов (100%), что сопровождается клинически манифестной вегетососудистой дистонией гипотонического (53,3%) или гипертонического типа (46,7%) с изменением психоэмоционального статуса (79%). 6. Применение магнитолазерной терапии и терапии бегущим магнитным полем у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза вследствие аппендикулярно-генитального синдрома вне зависимости от особенностей течения заболевания и возраста способствовали достижению анальгетического эффекта в достоверно более ранние сроки, нормализации в среднем у 94,5% больных гинекологического и существенному улучшению иммунного статуса. Физиовоздействия позволили снизить клинические проявления воспаления (100%) и улучшить компенсаторно-адаптационные реакции в среднем у 53,8% больных, тогда как медикаментозная терапия оказалась эффективной у 16,3% пациенток. 7. Дифференцированное назначение ультратонтерапии и электроимпульсной терапии у девочек с хроническим сальпингоофоритом, не имевших аппендицита в анамнезе, обеспечило стойкий клинический эффект более, чем у 70% пациенток за счет сокращения сроков полного болеутоления в 2 раза и ослабления сенсорной составляющей боли в 3 раза, повышения адаптационных резервов организма в 2 раза, нормализации вегетативного обеспечения, улучшения гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза и восстановления иммунного гомеостаза. 8. Обоснованное применение переменного магнитного поля низкой частоты в раннем послеоперационном периоде способствует подавлению воспалительного процесса (100%), сокращению сроков полного болеутоления в среднем на 26,7%, повышению неспецифической резистентности детского организма и улучшению адаптационных реакций у 60% оперированных различных возрастов. 9. Пространственно-распределенное вращающееся электрическое поле у пациенток с неустановившимися менструациями при гипертоническом типе 37 (85,7%) и эндоназальная гальванизация с цветоритмотерапией при гипотоническом типе вегетососудистой дистонии (83,3%) способствовали устранению признаков вегетативной дисрегуляции, восстановлению адекватной церебральной гемодинамики (у 91% и 67%), восстановлению процессов внутренней синхронизации и усилению влияния активирующих неспецифических систем мозга на кору больших полушарий (у 81% и 75% пациенток соответственно), нормализации ритма менструаций (у 61,9% и 79,2% девочек соответственно), а также улучшению гормонального статуса и психоэмоционального состояния у 100% пациенток. 10. Достоверным показателем адекватности центральных регулирующих физиовоздействий является полное восстановление вегетативного гомеостаза. Наиболее информативными показателями у девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза вне зависимости от возраста, вида и фазы заболевания оказались повышение интегрального лимфоцитарного индекса, соответствие гармоничности реакции периферической крови по Гаркави и восстановление вегетативного равновесия. 11. Полученные данные позволили научно обосновать и доказать, что использование физических методов лечения с учетом возраста, вида патологии, системного подхода и дифференцированного назначения обеспечивает значимый клинический эффект более, чем у 70% пациенток с гинекологической патологией на госпитальном этапе. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплекс лечения девочек с выявленными гинекологическими расстройствами целесообразно, наряду с традиционным медикаментозным лечением, включать преформированные ЛФФ, выбор которых должен определяться: – реальной клинической задачей (болеутоление; противовоспалительное и рассасывающее действие; устранение экссудативного компонента в патологическом очаге; улучшение и нормализация гемодинамики органов 38 малого таза; профилактика и ликвидация послеоперационных осложнений) с последующим целенаправленным использованием ЛФФ в зависимости от механизма его действия и реактивных возможностей ребенка; – необходимостью использования в данной клинической ситуации именно физического фактора, причем не как дополнительного или альтернативного метода по отношению к лекарственной терапии, а как равноценной составной части комплексного лечения; – избирательным влиянием на сопряженные с патологическим очагом органы и системы; – исключением клинических ситуаций, в которых ФТ при лечении гинекологического заболевания изначально не может быть результативной и ее не следует применять; – с учетом анатомо-физиологических особенностей детей и подростков, длительностью и характером заболевания, эндокринной функции яичников, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии; – сроком начала воздействий. 2. Использование внутриполостных проводников энергии при проведении лечения является предпочтительным вариантом выбора у детей старше 5 лет, ввиду близкого расположения к патологическому очагу, глубины проникновения и площади охвата, не противопоказано и зависит только от эмоциональной настроенности ребенка. 3. Детям и подросткам присуще поэтапное созревание функциональных систем, поэтому типичные реакции организма для взрослых, не свойственны ребенку. В связи с этим при проведении физиолечения необходимо определение составляющей «доза-эффект»: – при правильном выборе параметров интенсивности физиовоздействия при лечении подострых воспалительных процессов внутренних половых органов соотношение лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в лейкограмме крови должно находиться в интервале 0,31–0,52 в начале лечения, а далее и 39 при лечении хронических процессов – 0,45–1,12. При передозировке интенсивности физиовоздействий показатель составляет менее 0,31; – количество моноцитов на 3–4 день лечения должно увеличиваться; – благоприятный прогноз течения заболевания сопровождается снижением исходно повышенных ИЯС, ЛИИ или ГПИ, показателей отражающих глубину токсемии в послеоперационном периоде у девочек. ГПИ является более чувствительным показателем, т.к. включает общее количество лейкоцитов и величину СОЭ. Поэтому в ряде случаев он может явиться единственным лабораторным критерием эффективности проводимого лечения при малом объеме оперативного вмешательства (например, после искусственного аборта); – благоприятный прогноз в течении заболевания сопровождается по- вышением ЛИ (преимущественно) и снижением ЯИН в динамике. Изменение величины ЛИ в процессе лечения дает представление о направлении обмена веществ (повышение – алкалоз, а понижение – ацидоз); – при определении курсового количества процедур у девочек пубертатного возраста с ХВПМ необходимо учитывать исходный вегетативный тонус в сердечно-сосудистой системе и срок адаптации, которая у больных с эйтонией или ваготонией в кардиоваскулярной системе наступает к 4 суткам, а с симпатикотонией к 7 суткам лечения; – у пациенток с НМЦ и ВСД при назначении центральной регулирующей терапии следует ориентироваться на величину ВИК, которая не должна отличатся от 0 (нуля), что соответствует полному вегетативному равновесию; – при любой локализации физиовоздействий на организм ребенка в качестве дополнительного метода, вариантом контроля над составляющей «дозаэффект» является Фолль-диагностика соответствующей патологической зоны. 4. У пациенток, перенесших оперативные вмешательства на внутренних половых органах, наиболее эффективно переменное магнитное поле низкой частоты, обеспечивающее быстрый противовоспалительный, противоотечный и 40 болеутоляющий эффекты, а также ускорение процессов репаративной регенерации. 5. Применение магнитолазерной терапии эффективно у пациенток с подострым сальпингоофоритом вследствие АГ-синдрома, т.к. обеспечивает быстрое обезболивание, улучшение трофики тканей и противоотечный эффект в локальной зоне патологического очага. 6. Больным с хроническим сальпингоофоритом в стадии нестойкой ремиссии вследствие АГ-синдрома показано использование магнитотерапии БМП, обеспечивающее рассасывающий, трофостимулирующий эффект в зоне поражения и повышение неспецифического иммунитета. 7. При восстановительном лечении гинекологических больных с ХВПМ целесообразным являются электроимпульсная, обладающая выраженным болеутоляющим, дефиброзирующим и вазотропным эффектами, ультратонтерапия – противовоспалительным, рассасывающим эффектами и дефиброзирующим эффектами. 8. Для пациенток с неустановившемся по истечении 1 года менструальным циклом и ВСД гипертонического типа оптимальной является центральная регулирующая терапия пространственно-распределенным вращающимся электрическим полем, способная нормализовать функцию симпатико-адреналовой системы путем регуляции церебрального кровообращения на уровне крупных мозговых сосудов. А у пациенток с НМЦ и ВСД гипотонического типа целесообразно использовать эндоназальную гальванизацию и цветоритмотерапию (зеленым или синим светом) с целью коррекции системы регуляции мозгового кровообращения, обеспечивающей синхронизированную электрическую активность полушарий головного мозга, улучшение мозговой гемодинамики на уровне мелких сосудов и психоэмоционального состояния. 9. Девочки с гинекологической патологией подлежат обязательному диспансерному наблюдению у детского гинеколога. С целью профилактики нарушений репродуктивной системы пациенткам после стационарного лечения 41 необходима обязательная 2–3-х этапная реабилитация, включая амбулаторное и санаторно-курортное лечение. При этом задача реабилитационного курса может быть различна, и зависеть от состояния пациентки. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Strugatski V.M., Arslanyan K.N., Ipatova M.V., Glybina T.M., Yarotskaya E.L. Surgical Treatment of Gynecologic Diseses in Children and Adolescents: Experience of Optimization of Postoperative Period with Supratonal Frequency Current // VIII European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. – Prague, Czech Republic. – June 2000. – P. 341. 2. Ипатова М.В., Стругацкий В.М. Опыт применения тока надтональной частоты для послеоперационного болеутоления в гинекологии подростков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – М., 2000. – № 6. – С. 32–33 (перечень ВАК РФ). 3. Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Бурлев В.А., Балика Ю.Д., Глыбина Т.М. Ранние электропрофилактические воздействия в оперативной гинекологии детей и подростков //Матер. конф. «Охрана и укрепление здоровья населения. Междун. и отечественный опыт». – М., 2001. – С. 60. 4. Ипатова М.В., Стругацкий В.М. Болеутоляющий эффект ранней ТНЧтерапии после ургентных гинекологических операций у подростков // Сб. науч. матер. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». – М., 2001. – 2002. – Т. 1. – № 1. – С. 168. 5. Ипатова М.В., Стругацкий В.М. Ранняя восстановительная ТНЧтерапия в оперативной гинекологии детей и подростков // Матер. Междунар. конгресса «Здравница–2001». – М., 2001. – С.80. 6. Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Бурлев В.А., Балика Ю.Д., Глыбина Т.М., Коноводова Е.Н. Госпитальный этап восстановительного лечения в гинекологии детей и подростков: ранняя терапия током надтональной частоты после 42 экстренных операций // Акушерство и гинекология. – М., 2002. – № 2. – С. 45– 48 (перечень ВАК РФ). 7. Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Глыбина Т.М., Овсянникова Е.А. Ранняя восстановительная электротерапия в оперативной гинекологии детей и подростков: психоэмоциональный аспект // Матер. V Междун. конф. «Здоровье, труд, отдых в XXI веке». – М., 2002. – С. 50–52. 8. Стругацкий В.М., М.В. Ипатова, Т.М. Глыбина Ранняя восстановительная послеоперационная электротерапия в гинекологии детей и подростков // Труды V Всерос. съезда физиотер. и курортол. и Рос. научного форума «Физические факторы и здоровье человека». – М., 2002. – С. 328 – 329. 9. Ипатова М.В. Возможности ранней восстановительной ТНЧ-терапии при экстренных гинекологических операциях у детей и подростков // Тез. Междун. конгр. «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». – М., 2003. – С. 86. 10. Стругацкий В.М., Бурлев В.А., Ипатова М.В., Балика Ю.Д. Раннее применение тока надтональной частоты в оперативной гинекологии детей: иммунокорригирующий эффект // International Journal on Immunorehabilitation. Физиология и патология иммунной системы. – М., 2003. – Т. 5. – № 2. – С. 328. 11. Бурлев В.А., Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Коноводова Е.Н. Показатели эндогенной интоксикации и белкового обмена при ранней терапии токами надтональной частоты после экстренных операций в гинекологии детского возраста // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – М., 2004. – № 2. – С. 23–25 (перечень ВАК РФ). 12. Немченко О.И., Уварова Е.В., Федорова Т.А., Веселова Н.М., Ипатова М.В., Глухова К.М., Брянцев А.В. Использование плазмафереза в терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у девочекподростков // Матер. VI Рос. форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 426–427. 43 13. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Киселева И.А. Возможности ранней интенсивной восстановительной физиотерапии после гинекологических операций у девочек // Матер. VI Рос. форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 362–363. 14. Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Силантьева Е.С., Мартынов С.А. Основные принципы и подходы к проведению современной восстановительной физиотерапии в акушерстве и гинекологии // Матер. VI Рос. форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 639–640. 15. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Кудрякова Т.А., Глыбина Т.М., Шишканова О.Л. Роль ранней восстановительной электротерапии в течение послеоперационного периода после ургентных гинекологических операций у подростков // Матер. Респ. научно-практ. семинара «Актуальные вопросы медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов». – Ташкент, Узбекистан, 2004. – С. 185–186. 16. Ипатова М.В., Гатина Т.А., Уварова Е.В., Маланова Т.Б., Петрова С.Б. Ранняя интенсивная восстановительная электротерапия после искусственного прерывания беременности у девочек-подростков // Тр. научно-практ. конф. «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек». – М., 2005. – С. 308–310. 17. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Стрижакова М.А., Киселева И.А., Данилов А.Ю., Маланова Т.Б., Балика Ю.Д. Роль ранней восстановительной электротерапии после операций по поводу пороков развития половых органов у девочек // Матер. трудов «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2005. – Гл. 18. – С. 368–369. 18. Серов В.Н., Маланова Т.Б., Ипатова, М.В., Жаров Е.В. Дифференцированная физиотерапия в раннем послеоперационном периоде в гинекологии // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – М., 2005. – № 2. – С. 21–26. 44 19. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Жаров Е.В. Восстановительная физиотерапия в гинекологии подростков // Тез. Междун. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация – 2005». – М., 2005. – С. 65–66. 20. Ипатова М.В., Немченко О.И., Уварова Е.В., Маланова Т.Б., Петрова С.Б., Брянцев А.В. Возможности восстановительной физиотерапии и эфферентных методов лечения у девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом // Вестник восстановительной медицины. – М., 2005. – № 3 (13). – С. 34. 21. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Мартынов С.А., Жаров Е.В. Особенности современной восстановительной физиотерапии в гинекологии подростков // Матер. VII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2005. – С. 388–389. 22. Ипатова М.В., Маланова Т.Б. Основные принципы и подходы в восстановительной физиотерапии подростков // Матер. XII Респ. научно-практ. семинара «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». – Ташкент, Узбекистан, 2005. – С. 194–195. 23. Ипатова М.В., Кудрякова Т.А., Белоконь И.П., Маланова Т.Б., Глухова К.М., Петрова С.Б. Центральная регулирующая электроимпульсная физиотерапия в лечении девочек с нарушением менструального цикла и измененным вегетативным тонусом // Тез. Междун. конгр. «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». – М., 2006. – С.73–74. 24. Ипатова М.В. Роль восстановительной физиотерапии после операций по поводу пороков развития половых органов у девочек: иммунокорригирующий эффект // Аллергология и иммунология. – М., 2006. –Т. 7. – № 1. – С. 72 (перечень ВАК РФ). 25. Ипатова М.В. Возможности магнитолазерной терапии в лечении подострых воспалительных заболеваний органов малого таза у девочекподростков / Матер. Междун. конгр. «Здравница–2006». – М., 2006. – С. 112– 113. 26. Маланова Т.Б., Серов В.Н., Мартынов С.А., Ипатова М.В. Комплексное восстановительное лечение женщин репродуктивного возраста с внутрима- 45 точной патологией // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – М., 2006. – № 1. – С. 23–25. 27. Ипатова М.В. Современная восстановительная физиотерапия в гинекологии детей и подростков // Журнал Российского общества акушеровгинекологов. – М., 2006. – № 3. – С. 23–26. 28. Электроимпульсная физиотерапия в лечении девочек-подростков с нарушением менструального цикла и измененным вегетативным тонусом / М.В. Ипатова, Т.А. Кудрякова, Т.Б. Маланова, С.Б. Петрова // Матер. III Междун. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация 2006». – М., 2006. – С. 61–62. 29. Ипатова М.В. Особенности восстановительной физиотерапии у девочек дошкольного возраста с аппендикулярно-генитальным синдромом // Матер. III Междун. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» – М., 2006. – С. 62–63. 30. Гайнова И.Г., Уварова Е.В., Петрова С.Б., Ипатова М.В., Немченко О.И. Обоснование дифференцированного применения гормонального и негормонального лечения дисменореи у девушек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2006. – № 5. – С. 13–30. 31. Ипатова М.В. Возможности восстановительной физиотерапии у девочек дошкольного возраста с аппендикулярно-генитальным синдромом // Матер. 8-го Всерос. научного форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 396–397. 32. Ипатова М.В. Особенности назначения восстановительной физиотерапии в гинекологии детей и подростков // АГ-инфо. – М., 2006. – № 4. – С. 33– 35 (перечень ВАК РФ). 33. Маланова Т.Б., Серов В.Н., Мартынов С.А., Ипатова М.В. Алгоритм восстановительного физиолечения женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией // Вестник восстановительной медицины. – М., 2006. – № 4 (18). – С. 30–33 (перечень ВАК РФ). 46 34. Ипатова М.В., Немченко О.И., Уварова Е.В. Возможности использования плазмафереза и электроимпульсной терапии в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков // Матер. XIV Российского конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. – С. 696–697. 35. Серов В.Н., Силантьева Е.С., Ипатова М.В., Жаров Е.В. Безопасность физиотерапии у гинекологических больных // Акушерство и гинекология. – М., 2007. – № 3. – С. 74–77 (перечень ВАК РФ). 36. Ипатова М.В. Роль лечебного плазмафереза и электроимпульсной терапии в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков // Матер. Междун. конгр. «Здравница-2007». – Уфа, 2007. – С. 108. 37. Ипатова М.В. Особенности назначения преформированных лечебных физических факторов в гинекологии детей и подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – Москва, 2007. – № 3. – С. 44–49. 38. Ипатова М.В. Возможности КАП ЭЛМ-01 "Андро-Гин" в лечении гинекологических заболеваний у детей и подростков // Курортные ведомости. – М., 2007. – № 4(43). – С. 61–62. 39. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Маланова Т.Б. Возможности электроимпульсной терапии в лечении хронического неспецифического сальпингоофорита у девочек-подростков // Матер. 9-го Всерос. научного форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 408–409. 40. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Маланова Т.Б., Петрова С.Б. Эффективность применения интенсивной восстановительной электротерапии в ведении послеабортного периода у несовершеннолетних // Матер. 9-го Всерос. научного форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 409–410. 41. Ипатова М.В., Мамакаева М.Д. Использование немедикаментозной терапии в лечении подострых воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков // Матер. Междун. конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине». – Узбекистан – Россия, 2007. – С. 141. 47 42. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В., Пинтус Е.С. Восстановительная электротерапия у девочек дошкольного возраста с аппендикулярно-генитальным синдромом // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2008. – № 3. – С. 66–70 (перечень ВАК РФ). 43. Ипатова М.В. Физиотерапия в гинекологии детей и подростков в современных условиях / Гл. в книге «Физиотерапия в практике акушерагинеколога (Клинические аспекты и рецептура)» // В.М. Стругацкий, Т.Б. Маланова, К.Н. Арсланян. – М.: "МЕДпресс-информ", 2008. – С. 20–25. 44. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В., Особенности назначения восстановительной физиотерапии у детей и подростков с гинекологическими заболеваниями // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2008. – № 4. – С. 62–66 (перечень ВАК РФ). 45. Ипатова М.В., Серов В.Н., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В. Возможности магнитолазерной терапии в лечении девочекподростков с аппендикулярно-генитальным синдромом // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России «Мать и дитя». – М., 2008. – С. 363–364. 46. Ипатова М.В., Серов В.Н., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В. К вопросу о роли восстановительной физиотерапии в лечении девочек-подростков с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России «Мать и дитя». – М., 2008. – С. 364. 47. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В., Пинтус Е.С. Немедикаментозная терапия в лечении хронического неспецифического сальпингоофорита у девочек-подростков // Матер. III междунар. конгр. конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2009. – С. 149–150. 48. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Григоренко Ю.П., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В. Реабилитационная физиотерапия после искусственного прерывания беременности у девочек-подростков в I триместре // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2009. – № 1. – С. 81–90 (перечень ВАК РФ). 48 49. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Кудрякова Т.А., Шаповаленко Т.В. Центральная электротерапия в лечении девочек-подростков с нарушением менструального цикла и вегетососудистой дистонией // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2009. – № 2. – С. 16–20 (перечень ВАК РФ). 50. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Серов В.Н. Преформированные физические факторы в раннем послеоперационном периоде в гинекологии детского и юношеского возраста // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2009. – № 6. – С. 48–55 (перечень ВАК РФ). 51. Евсеева М.М., Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Силантьева Е.С. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. В кн. «Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Руководство для врачей. Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: «Литтера», 2010. – Приложение 1. – С. 461– 483. 52. Ипатова М.В. Восстановительная физиотерапия после искусственного прерывания беременности в I триметре. Гл. в книге «Аборт в I триместре беременности». Под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Куземина. – М.: «ГЕОТАР», 2010. – С. 155–172. 53. Маланова Т.Б., Ипатова М.В. Роль санаторно-курортных факторов в оздоровлении и лечении юных беременных // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2010. – № 2. – С. 76–81 (перечень ВАК РФ).