Приложение 1 к Положению о проведении конкурса «Честная премия» Номинация

Приложение 1 к Положению о проведении конкурса «Честная премия»
Заявка на участие в межрегиональном конкурсе «Честная премия» (стр.1)
(В заявке поля, содержащие примечание «Не обяз.», не обязательны для заполнения)
Номинация («Техника для жизни», «Мир
Tele2», «Мой выбор»)
Название/ заголовок материала
ФИО участника, возраст
Адрес фактического проживания
Образование
Место работы
Название СМИ/ ресурса, где вышел
конкурсный материал
Краткое описание СМИ
Ссылка на конкурсную работу - сюжет/ролик
на youtube.ru, публикацию, аудиофайл (обяз.
для электр-х СМИ и (не обяз.) для
остальных, если материал представлен в
приложении к заявке)
Контактный телефон
Контактный e-mail
Дополнительная информация об участнике
конкурса (не обяз.)
Приложение 1 к Положению о проведении конкурса «Честная премия»
Заявка на участие в межрегиональном конкурсе «Честная премия» (стр.2)
Я, гражданин (-ка) Российской Федерации (ФИО полностью)
___________________________________________________________________________________
Дата рождения:__________________________________________________
Место рождения:_________________________________________________
Паспорт, серия, когда и кем выдан:__________________________________
Адрес (согласно регистрации):__________________________________________
настоящим даю согласие ЗАО «Вотек Мобайл» (ИНН 3666036485) (именуемому далее «Общество»)
на использование предоставленной мной информации (личные данные, фотографии), а также
созданных мною произведений и иных работ, поданных в виде конкурсной заявки на конкурс
«Честная премия» (далее Работы), для исполнения регламента Конкурса, изложенного в Положении о
Конкурсе, неотъемлемой частью которого является данная Заявка, а также в рекламных,
информационных и иных материалах, размещаемых на наружных и внутренних стендах, иных
средствах стабильного территориального размещения, в печатных и электронных средствах массовой
информации (далее СМИ), в сети Интернет, на территории всех стран мира без выплаты
вознаграждения.
Общество вправе передавать предоставленную мной информацию (личные данные, фотографии), а
также мои Работы третьим лицам в любой форме в целях, связанным с созданием и продвижением
конкурса «Честная премия».
Мои Работы, личные данные, а также мои фото и видео изображения не могут быть использованы
Обществом способами, порочащими мою честь, достоинство и деловую репутацию.
Я ознакомлен с условиями использования персональных данных, принимаю их.
Я также ознакомлен с правилами Конкурса «Честная премия», изложенными в Положении о
Конкурсе, принимаю их.
Срок действия моего Согласия не ограничен ни временем, ни территорией действия.
Дата «____» _____________ 201_ г.
__________________/___________________________________________________________
Подпись
ФИО (полностью)
Передача материала и прием заявки:
В электронном виде:
Участнику необходимо заполнить и собственноручно подписать заявку, отсканировать ее и прислать
вместе с опубликованным/вышедшим в эфир материалом и собственной фотографией (без определенных
требований) на электронный адрес Организатора – [email protected] . Обязательно в теме письма указать
«Конкурс «Честная премия»
По почте или лично:
Предоставить материал и заявку по адресу: 300041, г. Тула, ул. Фрунзе, д.1Г для Павла Плахова. При
предоставлении по почте необходимо сделать пометку «Конкурс «Честная премия»