Правила добровольного медицинского

Реклама
«УТВЕРЖДАЮ»
Генеральный директор
ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
_____________ А.В. Андреев
12 декабря 2013года
ПРАВИЛА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения
2. Субъекты страхования
3. Объект страхования
4. Страховой риск, страховой случай
5. Страховая сумма
6. Страховая премия (страховые взносы) и страховой тариф
7. Срок действия договора страхования
8. Заключение и прекращение действия договора страхования
9. Изменение степени риска
10. Страховая выплата
11. Отказ в страховой выплате
12. Права и обязанности сторон
13. Порядок внесения дополнений и изменений в договор страхования
14. Порядок разрешения споров
1
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. По настоящим Правилам страховая организация (далее – Страховщик) заключает договоры
страхования, по условиям которых гарантирует организацию и оплату медицинских услуг определенного
перечня и качества в медицинских учреждениях (далее – Медицинские учреждения), указанных в договоре
страхования (далее – Договор страхования).
1.2. Медицинскими учреждениями являются лечебно-профилактические и иные учреждения,
оказывающие амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь, с которыми
Страховщик состоит в договорных отношениях и перечень которых приводится в приложении к Договору
страхования.
II. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
2.1. Страховщик – ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ», юридическое лицо, созданное в соответствии с
законодательством Российской Федерации для осуществления страхования и получившее лицензию в
установленном законом порядке.
2.2. Страхователями могут являться юридические и физические лица, заключившие договор
страхования:
- юридические лица (предприятия, организации и т.п.) независимо от их организационно-правовой
формы, заключающие договоры коллективного страхования в пользу своих работников (а также членов их
семей);
- дееспособные физические лица, заключающие договоры индивидуального страхования в свою
пользу или в пользу своих родственников и иных третьих лиц.
(далее – Страхователи)
2.3. Лица, о страховании и в пользу которых заключен договор страхования, являются
застрахованными лицами (далее – Застрахованные лица). Застрахованным может быть лицо, возраст
которого в любой момент действия договора составляет от 1 до 75 лет.
2.4. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических,
психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических
заболеваний) диспансерах, а также состоящие на диспансерном учете по поводу хронического гепатита В и
С, ВИЧ-инфицирования или СПИДа.
В случае если в течение действия договора будет установлено, что Застрахованное лицо до
вступления договора относилось к одной из указанных в данном пункте категории лиц, то договор
страхования признается недействительным с момента заключения.
III. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
3.1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с
затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
3.2. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не
включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.
IV. СТРАХОВОЙ РИСК, СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
4.1. Страховым риском, на случай наступления которого проводится страхование, является
предполагаемое событие обращения Застрахованного лица в Медицинское учреждение.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности
и случайности его наступления.
4.2. Страховыми случаями являются события, предусмотренные договором страхования, с
наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Медицинскому
учреждению.
4.3. По настоящим Правилам страховым случаем является обращение Застрахованного лица в
течение срока страхования в медицинские учреждения из перечня, предусмотренного договором
страхования за получением консультативной, профилактической и иной медицинской помощи, требующей
оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Программой добровольного
медицинского страхования (далее – Программа ДМС).
4.4. Страховщик не оплачивает оказанные медицинские услуги Застрахованным лицам, если эти
медицинские услуги или Медицинские учреждения не были предусмотрены в договоре страхования (в
Программе ДМС и перечне Медицинских учреждений) с учетом положений пункта 12.2.4. настоящих
Правил.
4.5. Не признаются страховыми событиями и не покрываются настоящим страхованием случаи
обращения в Медицинское учреждение за получением медицинской помощи в связи с:
2
4.5.1. острым патологическим состоянием и травмами, возникшими или полученными в состоянии
алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также при намеренной передаче
Застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии
алкогольного, наркотического или токсического опьянения, либо не имеющему права на управление
транспортным средством;
4.5.2. получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в
результате совершения Застрахованным лицом умышленного преступления;
4.5.3. умышленным причинением себе Застрахованным лицом телесных повреждений,
суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого
состояния противоправными действиями третьих лиц;
4.5.4. обращением в Медицинское учреждение по инициативе Застрахованного лица без
медицинских показаний;
4.5.5. иными исключениями, перечисленными в Программах ДМС.
4.6. Также не признаются случаи обращения в Медицинское учреждение за получением
медицинской помощи в связи с заболеванием или несчастным случаем, который произошел в результате:
4.6.1. воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
4.6.2. военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
4.6.3. гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
V. СТРАХОВАЯ СУММА
5.1. Страховой суммой является предельный суммарный лимит страхового обеспечения по
Договору страхования в отношении каждого отдельного Застрахованного лица по всем страховым случаям,
произошедшим с данным Застрахованным лицом в течение действия Договора. Страховая сумма
устанавливается по соглашению сторон, исходя из выбранной Программы ДМС, перечня Медицинских
учреждений, иных условий, предусмотренных Договором страхования.
5.2. Страховые суммы устанавливаются Страховщиком по соглашению со Страхователем отдельно
по каждой из Программ ДМС.
5.3. Страховщик оплачивает все произведенные понесенные расходы Застрахованного лица в
Медицинском учреждении в соответствии со страховым случаем в рамках Программы ДМС в пределах
страховой суммы по договору страхования.
5.4. Страховые суммы устанавливаются в российских рублях.
5.5 Общая страховая сумма по Договору определяется как сумма Страховых сумм по каждому
Застрахованному.
VI. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ (СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ) И СТРАХОВОЙ ТАРИФ
6.1. Страховой премией (страховыми взносами) является плата за настоящее страхование, которую
Страхователь обязан внести Страховщику в соответствии с Договором страхования.
6.2. Страховая премия (страховые взносы) уплачивается Страхователем в валюте Российской
Федерации, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации о
валютном регулировании и валютном контроле.
6.3. Страховой тариф - ставка страховой премии с единицы страховой суммы (общей страховой
суммы) с учетом объекта страхования и характера страхового риска.
6.4. Размер страховой премии рассчитывается на основании стандартного страхового тарифа,
установленного для соответствующей Программы ДМС в зависимости от пола и возраста Застрахованного
лица (половозрастной структуры Застрахованных лиц), а также группы здоровья, к которой относится
Застрахованное лицо (структуры групп здоровья Застрахованных лиц). Группы здоровья определяются на
основании следующей таблицы:
Номер группы
здоровья
I
II
III
Категория лиц, относящихся к данной группе здоровья
Здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, в том числе лица, имеющие в
анамнезе детские болезни и простудные заболевания, но не имеющие
хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов и систем.
Практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое
заболевание, но не имеющие обострений в течение нескольких лет.
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с компенсированным течением
заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями
трудоспособности; инвалиды III группы
3
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с субкомпенсированным течением
заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности;
инвалиды II группы
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с декомпенсированным течением
заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой
утрате трудоспособности; инвалиды I группы
IV
V
Определение Застрахованного к одной из групп здоровья производится специалистами
Страховщика на основе ответов Застрахованного на медицинскую анкету, являющуюся частью заявления о
добровольном медицинском страховании (Приложение № 1), и/или информации о состоянии здоровья
Застрахованного (Застрахованных), полученной при заключении Договора страхования из источников
описанных в пункте 8.4. настоящих Правил.
Общий страховой тариф для Застрахованного определяется как стандартный половозрастной
тариф, соответствующий полу и возрасту Застрахованного, умноженный скидку/надбавку, установленную
для
группы
здоровья,
к
которой
относится
Застрахованный.
Таблица стандартных половозрастных тарифов и таблица скидок/надбавок для групп здоровья
указана в Приложении № 7 настоящих Правил.
6.5. Страховая премия уплачивается единовременным платежом. При заключении Договора
страхования стороны могут установить иной порядок уплаты страховой премии, не противоречащий
законодательству Российской Федерации.
6.6. Страховая премия может быть уплачена Страхователем:
- наличными деньгами через кассу Страховщика при подписании договора страхования;
- перечислением на расчетный счет Страховщика путем безналичной оплаты в течение 5 рабочих
дней с даты подписания Договора страхования.
6.7. При страховании на срок менее одного года страховой взнос уплачивается в следующем
проценте от годового размера:
1
2
20
30
Срок действия договора в месяцах
4
5
6
7
8
9
Процент от общего годового размера страховой премии
40
50
60
70
75
80
85
3
10
11
90
95
6.8. При страховании на срок более одного года:
- в случае страхования на несколько лет общая страховая премия по договору страхования в целом
устанавливается как сумма страховых взносов за каждый год;
- в случае страхования на год (несколько лет) и несколько месяцев страховая премия за указанные
месяцы определяется соглашением сторон.
VII. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
7.1. Договор страхования может быть заключен:
- на один год и более;
- на определенный срок в месяцах.
7.2. При страховании на определенный срок в месяцах неполный месяц принимается за полный.
VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
8.1. Договор страхования является соглашением между Страхователем и Страховщиком, в силу
которого Страховщик обязуется при наступлении страхового случая произвести оплату медицинских услуг,
оказанных Застрахованному лицу, Медицинским учреждением, где Застрахованное лицо получило
медицинскую помощь, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в установленные сроки.
8.2. Договор страхования должен соответствовать общим условиям действительности сделки,
предусмотренным гражданским законодательством Российской Федерации.
8.3. Для заключения договора страхования, Страхователь предоставляет Страховщику письменное
Заявление по установленной Страховщиком форме. По усмотрению Страховщика, возможно заключение
договора страхования на основании устного заявления Страхователя.
При коллективном страховании к Заявлению о страховании должен быть приложен список
Застрахованных лиц по установленной Страховщиком форме.
8.4. При заключении договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные
Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления
страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти
обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику.
4
Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные
Страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса).
Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил
Страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для
определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления
(страхового риска), Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения
последствий, предусмотренных пунктом 2 статьи 179 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если
обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.
При заключении договора добровольного медицинского страхования Страховщик может предложить
произвести медицинский осмотр Застрахованного лица (Застрахованных лиц) для оценки фактического
состояния его (их) здоровья или потребовать выписку из истории болезни Застрахованного лица
(Застрахованных лиц). В случае отказа Страхователя и/или Застрахованного лица пройти предложенный
Страховщиком осмотр, Страховщик имеет право применить к Застрахованному лицу надбавку,
предусмотренную для группы здоровья V, определённой в пункте 6.4 и Приложении №7 к настоящим
Правилам.
Предварительное медицинское освидетельствование производится за счет средств Страховщика.
8.5. Договор страхования заключается на условиях Программ добровольного медицинского
страхования, являющихся неотъемлемой частью настоящих Правил.
8.6. Договор страхования вступает в силу (если условиями договора не предусмотрено иное):
- в 00 часов дня, следующего за днем поступления первого (единовременного) страхового взноса на
расчетный счет Страховщика, при безналичной оплате;
- в 00 часов дня, следующего за днем уплаты взноса страховой премии в кассу Страховщика, при
оплате наличными деньгами.
8.7. При коллективном страховании к договору прилагаются:
- пластиковые карты или иные носители информации, определяющие право Застрахованных лиц на
получение медицинской помощи в конкретных Медицинских учреждениях (далее – Страховая карточка).
- Программы ДМС
- Перечень медицинских учреждений
- Правила страхования
8.8. При индивидуальном страховании Страхователь получает:
- страховой полис
- пластиковую карту или иной носитель информации, определяющий право Застрахованного лица на
получение медицинской помощи в конкретных Медицинских учреждениях (далее – Страховая карточка).
- Программы ДМС
- Перечень медицинских учреждений
- Правила страхования
8.9. При утрате Застрахованным лицом страхового полиса, страховой карточки, он должен
незамедлительно известить об этом Страховщика для получения новых страховых документов. Утраченные
документы и носители информации признаются недействительными и не могут являться основанием для
получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования.
При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со
Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости их изготовления и
стоимость медицинских услуг, произведенных третьим лицам, воспользовавшимся этими документами.
8.10. Договор страхования прекращается в случаях:
8.11.1. истечения срока действия;
8.11.2. исполнения Страховщиком обязательств по договору в полном объеме (в размере страховой
суммы);
8.11.3. смерти Страхователя - физического лица или ликвидации Страхователя - юридического лица
кроме случаев замены Страхователя в договоре страхования при его реорганизации (слиянии,
присоединении, разделении, выделении, преобразовании);
8.11.4. ликвидации Страховщика в установленном законодательством Российской Федерации
порядке;
8.11.5 в других случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
8.12. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если
после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование
страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай, в частности, в случае
смерти Застрахованного лица.
8.13. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа
возможность наступления страхового случая отпала по обстоятельствам иным, чем страховой случай.
8.14. Во всех случаях прекращения Договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику
страховой полис и страховую (ые) карточку (и), действие которых прекращается.
5
8.15. В случае отказа Страхователя от Договора, а также в случае смерти Застрахованного,
Страховщик производит возврат страховой премии за не истекший срок действия Договора страхования, за
вычетом понесенных расходов при условии, что Договор заключен на срок не менее года и оплачен
полностью. В этом случае возврат страховой премии производится в следующем размере:
8.15.1. В случае индивидуального страхования граждан размер страховых взносов, подлежащих
возврату (ВВ), рассчитывается по формуле:
ВВ = (0,8 х П–В) х (1- Вм/100), где M- количество месяцев, в течение которых Договор продействовал
(неполный месяц считается за полный), П - сумма уплаченной страховой премии за 1 год страхования, В сумма оплаченной стоимости медицинских услуг, величина В M определяется по таблице в зависимости от
M:
M
ВM
1
20
2
30
3
40
4
50
5
60
6
70
7
75
8
80
9
85
10
90
11
95
12
100
8.15.2. В случае коллективного страхования сотрудников предприятий размер страховых взносов,
подлежащих возврату (ВВ), рассчитывается по формуле:
ВВ = (0,8 х П-В) х (1-М/12), обозначения см. в п. 8.15.1.
Возврат части страховых взносов производится Страхователю на основании его заявления, полиса
(Договора), документа, удостоверяющего личность получателя.
IX. ПОСЛЕДСТВИЯ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА
9.1. В период действия договора страхования Страхователь обязан незамедлительно сообщать
Страховщику о ставших ему известными изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при
заключении договора и оговоренных в заявлении на страхование и договоре страховния (полисе).
9.2. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе
потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии
соразмерно увеличению риска.
Если Страхователь возражает против изменения условий договора страхования или доплаты
страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора.
9.3. Страховщик не вправе требовать расторжения договора страхования, если обстоятельства,
влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.
X. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА
10.1. Страховой выплатой по настоящим Правилам является плата за медицинские услуги по
страховым случаям, производимая перечислением на расчетный счет Медицинского учреждения, в котором
была оказана медицинская помощь Страхователю (Застрахованному лицу).
10.2. Оплата стоимости оказанной медицинской помощи производится путем ежемесячного
перечисления Страховщиком страховых выплат на счета Медицинских учреждений.
10.3. Страховая выплата производится после получения от Медицинского учреждения счета с
указанием по каждому Застрахованному лицу перечня оказанных медицинских услуг, их стоимости и общей
суммы расходов, понесенных за месяц по всем услугам. Страховщик анализирует полученные счета, сверяет
соответствие внесенных в него услуг перечню страховых услуг, за которые он несет ответственность в
рамках Программы ДМС и проверяет правильность указания в счете стоимости каждой услуги.
10.4. Из страхового покрытия исключаются, с учетом положений пункта 12.2.4 настоящих Правил,
расходы на медицинское обслуживание, полученное Застрахованным лицом в Медицинских учреждениях,
которые не указаны в договоре страхования и с которыми Страховщик не имеет договора о совместной
деятельности по добровольному медицинскому страхованию, услуги частных медсестер, дополнительные
гонорары врачам и т.д.
XI. ОТКАЗ В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ
11.1. Страховая выплата уменьшается на сумму стоимости услуг, оказанных Застрахованному лицу в
связи с его обращением в Медицинское учреждение, если:
11.1.1. медицинские услуги были оказаны после окончания срока действия договора страхования, за
исключением расходов, связанных с госпитализацией Застрахованного лица, начавшейся в течение срока
действия договора страхования;
11.1.2. оказание таких услуг не является страховым случаем, а также если такие услуги не
предусмотрены Программой ДМС или оказаны в медицинском учреждении, не указанном в перечне
Медицинских учреждений по договору страхования;
11.1.3. медицинские услуги были оказаны по факту повреждения здоровья, наступившего в
6
результате совершения Страхователем (Застрахованным лицом) умышленного преступления, находящегося
в прямой связи со страховым случаем.
11.2. В случае отказа в страховой выплате Медицинское учреждение, оказавшее медицинские услуги,
впоследствии не оплаченные Страховщиком, или Страховщик, оплативший стоимость оказанных
медицинских услуг в связи с повреждением здоровья Застрахованного лица в результате случая,
впоследствии признанного не страховым, вправе потребовать от Страхователя (Застрахованного) оплатить
Медицинскому учреждению (Страховщику) стоимость оказанных (оплаченных) услуг, а Страхователь
(Застрахованный) должен внести указанную сумму в течение одного месяца с даты подписания искового
требования к нему в кассу (на счет) Медицинского учреждения (Страховщика).
11.3. Решение об отказе в страховой выплате сообщается Страхователю в 10-ти дневный срок с
момента получения Страховщиком сведений об оказании медицинских услуг, указанных в пункте 11.1.
настоящих Правил, в письменной форме с обоснованием причин отказа.
11.4. Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем в
суде.
XII. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
12.1. Страховщик обязан:
12.1.1. выдать страховой полис с приложением настоящих Правил и иных документов в соответствии
с данными Правилами страхования;
12.1.2. не разглашать сведения о Страхователе, если это не вступит в противоречие с
законодательными актами РФ;
12.1.3. для реализации Программы ДМС заключать двусторонние договоры с Медицинскими
учреждениями.
12.1.4. при наступлении предусмотренного договором страхового случая производить оплату
медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
12.1.5. не разглашать сведения о Страхователе и Застрахованных лицах за исключением случаев,
предусмотренных законодательством Российской Федерации.
12.2. Страховщик имеет право:
12.2.1. требовать предоставления Застрахованному лицу в Медицинских учреждениях медицинских
услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с Программой ДМС;
12.2.2. при возникновении осложнений у Застрахованного лица и / или необратимых последствий от
них по вине Медицинского учреждения предъявить регрессный иск к Медицинскому учреждению на
возмещение суммы компенсации, выплаченной Страховщиком в отношении Застрахованного лица, в
размере стоимости оказанных услуг и оплату стоимости комплексных мероприятий, связанных с
устранением таких осложнений;
12.2.3. в случае нарушения Медицинским учреждениям, с которым Страховщик заключил договор,
условий договора (в предоставлении Застрахованному лицу услуги, предусмотренной договором
страхования, а также в случае неполного или некачественного предоставления медицинской услуги) в
соответствии с законодательством частично или полностью не возмещать затраты по оказанию
медицинских услуг;
12.2.4. в случае, если Медицинское учреждение на момент страхового случая не сможет обеспечить
оказание ранее согласованных медицинских услуг в соответствии с Программой ДМС, обеспечить оказание
медицинских услуг в другом Медицинском учреждении;
12.2.5. проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных Медицинским
учреждением Застрахованным лицам;
12.2.6. расторгнуть договор страхования в отношении Застрахованного лица, которое передало
страховой полис и/или именную регистрационную карточку (пластиковую карту или иной носитель
информации, определяющий право Застрахованного лица на получение медицинской помощи в
Медицинских учреждениях) другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору
страхования;
12.2.7. в случае нарушения Застрахованным лицом медицинских предписаний и рекомендаций
врачебного персонала, а также несоблюдения лечебно-охранительного режима, установленного в
Медицинском учреждении, что повлекло увеличение размера страховой выплаты на оказание медицинских
услуг, расторгнуть договор страхования в отношении данного Застрахованного.
12.3. Страхователь обязан:
12.3.1. своевременно уплачивать страховую премию;
12.3.2. при заключении договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему
обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска;
12.3.3. во всех случаях прекращения договора страхования возвращать Страховщику страховые
полисы (страховые карточки, иные носители информации и т.п.), действие которых прекращается с момента
7
прекращения страхования;
12.3.4. в случае не предоставления медицинских услуг по Программе ДМС немедленно поставить об
этом в известность Страховщика (эта обязанность также ложится на Застрахованное лицо);
12.3.5. возместить Страховщику расходы в размере, равном стоимости медицинских услуг,
оказанных:
- Застрахованному лицу не в результате страхового случая, не входящих в Программу ДМС, не в
Медицинском учреждении, оговоренном в перечне Медицинских учреждений по договору страхования,
сверх страховой суммы;
- лицу, необоснованно воспользовавшемуся страховым полисом или страховой карточкой при
передаче их Застрахованным лицом третьим лицам с целью получения медицинских услуг;
- за необоснованный вызов Застрахованным на дом врача, скорой или неотложной медицинской
помощи и использование санитарных транспортных средств не по медицинским показаниям, при этом такие
случаи считаются необоснованными, если вызов осуществлен Застрахованным для медицинского
обслуживания незастрахованного лица; по поводу заболеваний, не покрываемых Программой ДМС; по
неточному, неполному или несуществующему адресу, указанному Застрахованным или лицом,
действующим в его интересах, диспетчеру скорой и неотложной медицинской помощи; вызов осуществлен
не в медицинских целях; вызов осуществлен к Застрахованному, не нуждающемуся в оказании экстренной
медицинской помощи (при наличии заключения медико-экономической экспертизы);
- в отношении хронических заболеваний, умышленно сокрытых Страхователем (Застрахованным
лицом) при заполнении медицинской анкеты.
12.4. Страхователь имеет право:
12.4.1. требовать от Страховщика предоставления Застрахованным лицам в Медицинских
учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями
страхования и Программой ДМС;
12.4.2. в течение срока действия договора страхования подать заявление на расширение перечня
программ ДМС, добавив программу ДМС, которая не входила в страховое покрытие по первоначальному
договору, или повысить размер страховой суммы, заключив дополнительное соглашение к договору
страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительный взнос определяется на
основании стандартного страхового тарифа, установленного для соответствующей Программы ДМС в
зависимости от пола и возраста Застрахованного лица (половозрастной структуры Застрахованных лиц), а
также группы здоровья, к которой относится Застрахованное лицо (структуры групп здоровья
Застрахованных лиц) на момент подачи такого заявления.
Группы здоровья определяются на основании следующей таблицы:
Номер группы
здоровья
I
II
III
IV
V
Категория лиц, относящихся к данной группе здоровья
Здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, в том числе лица, имеющие в
анамнезе детские болезни и простудные заболевания, но не имеющие
хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов и систем.
Практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое
заболевание, но не имеющие обострений в течение нескольких лет.
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с компенсированным течением
заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями
трудоспособности; инвалиды III группы
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с субкомпенсированным течением
заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности;
инвалиды II группы
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с декомпенсированным течением
заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой
утрате трудоспособности; инвалиды I группы
Определение Застрахованного к одной из групп здоровья производится специалистами
Страховщика на основе ответов Застрахованного на медицинскую анкету, являющуюся частью заявления о
добровольном медицинском страховании (Приложение № 1), и/или информации о состоянии здоровья
Застрахованного (Застрахованных), полученной при заключении Договора страхования из источников
описанных в пункте 8.4. настоящих Правил.
Общий страховой тариф для Застрахованного определяется как стандартный половозрастной тариф,
соответствующий полу и возрасту Застрахованного, умноженный скидку/надбавку, установленную для
группы здоровья, к которой относится Застрахованный.
Таблица стандартных половозрастных тарифов и таблица скидок/надбавок для групп здоровья
указана в Приложении № 7 настоящих Правил.
Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового
8
взноса, если иное не предусмотрено договором.
12.4.3. досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к
Страховщику.
12.5. Застрахованные лица обязаны:
12.5.1. при заключении договора страхования сообщать Страховщику все необходимые и
достоверные сведения, указанные в Заявлении о страховании и Медицинской анкете, иную необходимую
информацию, а также пройти по требованию Страховщика медицинское освидетельствование;
12.5.2. соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской
помощи, соблюдать распорядок, установленный Медицинским учреждением;
12.5.3. заботиться о сохранности страховых документов (полис, страховая карточка и иные носители
информации, оговоренные договором страхования) и не передавать их третьим лицам с целью получения
ими медицинских услуг по договору страхования. В противном случае Страховщик имеет право досрочно
прекратить действие договора страхования в отношении данного Застрахованного лица, при этом возврат
страховой премии производится за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных
Страховщиком расходов;
12.5.4. при утрате страховых документов (полиса, страховой карточки и иных носителей информации,
оговоренных договором страхования), незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные
документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских
услуг в соответствии с договором страхования.
12.6. Застрахованное лицо имеет право:
12.6.1. требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора
страхования и Программой ДМС в Медицинских учреждениях, оговоренных в договоре страхования;
12.6.2. незамедлительно сообщать Страховщику о случаях непредоставления или неполного и
некачественного предоставления медицинских услуг.
12.6.3. получить дубликат страхового полиса, именной регистрационной карточки, пластиковой
карты и иных носителей информации, оговоренных договором страхования в случае их утраты.
XIII. ПОРЯДОК
СТРАХОВАНИЯ
ВНЕСЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЙ
И
ДОПОЛНЕНИЙ
В
ДОГОВОР
13.1. Изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено договором,
при существенном изменении обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора.
Изменение обстоятельств признается существенным, когда они изменились настолько, что, если бы
стороны могли это разумно предвидеть, договор вообще не был бы ими заключен или был бы заключен на
значительно отличающихся условиях.
13.2. Соглашение об изменении или о расторжении договора совершается в той же форме, что и
договор, если из закона, иных правовых актов, договора или обычаев делового оборота не вытекает иное.
13.3. При изменении договора обязательства сторон сохраняются в измененном виде.
13.4. В случае изменения договора обязательства считаются измененными с момента заключения
соглашения сторон об изменении или о расторжении договора, если иное не вытекает из соглашения или
характера изменения договора.
XIV. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
14.1. В случае если медицинские услуги или Медицинские учреждения не были предусмотрены в
договоре страхования и Страховщик на этом основании не оплатил медицинские расходы Застрахованных
лиц, решение об отказе в оплате медицинских расходов принимается экспертной комиссией Страховщика на
основании заключения Медицинского учреждения. Медицинское учреждение вправе взыскать со
Страхователя (Застрахованного лица) стоимость оказанных медицинских услуг, а Страхователь
(Застрахованный) обязан внести указанную сумму в кассу (на счет) Медицинского учреждения в течение
одного месяца с даты решения экспертной комиссии.
При несогласии Застрахованного лица с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате
может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
14.2. При разрешении споров для Страхователя и Страховщика обязателен претензионный
досудебный порядок, если иное не предусмотрено Договором.
14.3. Надлежащим образом врученная претензия должна быть рассмотрена Страховщиком или
Страхователем в течение 30 (Тридцати) дней с даты ее получения.
14.4. Споры, вытекающие из Договоров, заключенных на основании настоящих Правил,
рассматриваются в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
9
Приложение №1
к Правилам добровольного медицинского страхования
Образец заявления о Добровольном медицинском страховании
В ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о добровольном медицинском страховании
Страхователь ,______________________________________________________________________,
паспортные данные и дата рождения _____________________________________________________
(наименование предприятия, организации или Ф.И.О.)
в лице _______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
просит заключить на условиях, предусмотренных «Правилами добровольного медицинского
страхования» Страховщика договор медицинского страхования по Программе _________________
_____________________________________________________________________________________
с "_______"________________ 200__г. по "____"_________________ 200__г. в пользу __________
____________________________________________________________________________________,
адрес: ______________________________________________________________________________
выбранное лечебное учреждение _______________________________________________________
Количество Застрахованных __________ человек (список застрахованных прилагается).
С Правилами страхования и страховой программой ознакомлен.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку ЗАО «Страховая компания БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
(адрес местонахождения ____________________________) всех содержащихся в настоящем Заявлении и
прилагающихся к нему документах персональных данных в целях осуществления предстрахового
андеррайтинга, заключения и исполнения договора страхования и перестрахования посредством следующих
действий по обработке персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение уточнение
(изменение, обновление) использование, распространение (в том числе и передачу третьим лицам –
контрагентам оператора) обезличивание, блокирование, уничтожение. Данное согласие действует на срок до
«__»________ 20__ г. и может быть отозвано путем подачи письменного заявления на имя Генерального
директора _________________________________
______________________
(подпись)
СТРАХОВАТЕЛЬ:____________________________________________________________________________
Банковские реквизиты:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
адрес:______________________________________________________________________________________
Телефон: ___________________ Факс: ___________________.
"____.".______________200___ г.
__________________________
(подпись)
СТРАХОВЩИК
СТРАХОВАТЕЛЬ
ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
__________________________________
(подпись)
"____"_____________________ 200__г.
__________________________________
(подпись)
"____"_____________________ 200__г.
10
Приложение к заявлению на страхование
Список застрахованных лиц
Фамилия, имя, отчество Паспортные данные
Застрахованного лица
Дата рождения
Домашний
телефон
адрес
и
11
Медицинская анкета
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Профессия / род занятий
Адрес:
Телефон:
Семейное положение:
Дети:
Рост:
Вес:
Есть ли у Вас в настоящее время
проблемы со здоровьем?
2. Теряли ли Вы свою трудоспособность
более чем на 4 недели за последние 5
лет?
3. Были ли у Вас хирургические
вмешательства и/или лежали ли Вы в
стационаре?
4. Страдаете ли вы в настоящее время или в прошлом ниже перечисленными заболеваниями:
Органов дыхания (бронхиальная астма,
хронический бронхит, пневмония,
туберкулез и т.д.)
Сердечно-сосудистой системы
(артериальная гипертензия, стенокардия,
инфаркт миокарда, пороки сердца,
сердечная недостаточность, тромбозы,
заболевания вен)
Психические и нервные болезни (потеря
сознания, эпилепсия, параличи, неврит,
травмы головы, суицидальные попытки)
Пищеварительной системы (гастриты,
язвенная болезнь, заболевания печени,
желчного пузыря и поджелудочной
железы)
Мочеполовой системы (мочекаменная
болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит,
аднексит)
Кожи (псориаз, дерматит,
новообразования)
Опорно-двигательной системы (костей,
суставов, позвоночника, мышц, связок,
сухожилий, ревматизм, травмы)
Органов зрения (глаукома, катаракта,
заболевания сетчатки)
Органов слуха (отиты, тугоухость)
Эндокринологическими или
гематологическими заболеваниями
(сахарный диабет, подагра, заболевания
щитовидной железы, заболевания
надпочечников, анемия, нарушения
свертываемости крови)
Заболеваниями иммунной системы или
инфекционными заболеваниями
(ВИЧ/СПИД, вирусный гепатит)
Любые другие заболевания, нарушения
или проблемы, не перечисленные выше
(указать)
Опухоли
Любые грыжи
Ревматизм
12
Инсульт, нарушение мозгового
кровообращения
Пересадка органов
Туберкуле
5. Делали ли Вы тест на ВИЧ инфекцию,
который был положительным?
6. Вы принимаете какие-либо
лекарственные препараты, включая
обезболивающие, снотворные,
транквилизаторы?
7. Вы принимаете наркотики?
8. Есть ли у Вас аллергии?
9. Получали ли Вы лечение по поводу
заболевания, передающегося половым
путем, в течение последнего года?
Болели ли вы венерическими
заболеваниями?
Есть ли у Вас указанные ниже симптомы? Объясните подробнее (даты, заболевания, обследования,
лечение)
1. Изменения в весе
2. Изменение аппетита
3. Повышенная температура, озноб
4. Нарушения мочеиспускания
5. Головокружение
6. Нарушение зрения
7. Потери сознания
8. Боли или дискомфорт в животе
9. Нарушения пищеварения, изжога,
метеоризм
10. Поносы или жидкий стул
11. Запоры
12. Нарушения сна
13. Изменение настроения, напряжение,
депрессия, тревога, страхи
14. Проблемы дома / в семье / на работе
15. Нарушения половой функции
16. Нарушения слуха / заболевания ушей
17. Нарушения глотания / заболевания
горла
18. Кашель
19. Кровь в слюне / в мокроте
20. Нарушения дыхания
21. Боли, давление или неприятное
ощущение в груди
22. Нарушение пульса или сердечного
ритма
23. Отечность или боли в суставах
24. Заболевания кожи
25. Головная боль
26. Боли в спине
27. Слабость, усталость
28. Легко получаемые кровоподтеки и
синяки
29. Нарушения походки
30. Боль в молочных железах,
повышенная чувствительность,
уплотнения
31. Боли и образования в области таза
32. Тошнота, рвота
33. Болезненность и дискомфорт при
мочеиспускании
34. Сидячий образ (никакой нагрузки)
13
35. Слабая нагрузка (подъем по лестнице,
прогулка до 3 кварталов, гольф)
36. Нерегулярная физическая нагрузка
(работа или активный отдых реже, чем 4
раза в неделю по 30 мин)
37. Регулярная физическая нагрузка
(работа или активный отдых 4 раза в
неделю по 30 мин)
38. Вы на диете?
Если да, назначил ли Вам врач диету?
39. Вас беспокоит количество алкоголя,
которое Вы употребляете?
40. Вы курите?
Если да, сколько сигарет в день?
Только для женщин
1. У вас регулярный менструальный
цикл?
2. У Вас есть дети?
3. Предменструальный синдром
(болезненность внизу живота, спины,
головная боль)
4. Аборты, диагностические
выскабливания, кесарево сечение
5. Инфекционные заболевания
мочеполовой системы в течение года
Дата последнего гинекологического
обследования
Застрахованный:
____________________________/________________
«___»_________20__г.
14
Приложение №2
к Правилам добровольного медицинского страхования
Образец Страхового полиса
СТРАХОВОЙПОЛИС
добровольного медицинского страхования
№ ____________
Настоящий Полис удостоверяет факт заключения договора добровольного медицинского страхования на
условиях, изложенных в настоящем Полисе, Правилах добровольного медицинского страхования от «_»____ 20__г.
(далее – Правила страхования), являющихся приложением к настоящему Полису. Основанием для заключения
договора страхования является заявление Страхователя, являющееся неотъемлемой частью договора страхования.
Страховщик
ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
адрес:
Ф.И.О., адрес
Страхователь
Застрахованное лицо:
Ф.И.О., адрес
Объект страхования
не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы Застрахованного
лица, связанные с возмещением затрат по предоставлению медицинской помощи и
медицинских услуг в объеме, предусмотренном договором страхования.
страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока
страхования в медицинские учреждения из перечня, предусмотренного договором
страхования за получением консультативной, профилактической и иной
медицинской помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их
перечня,
предусмотренного
Программой
(Программами)
добровольного
медицинского страхования
Название Программы
Страховая сумма Страховой тариф Страховая премия
по Программе
по Программе
по Программе
Страховой случай
Программы
Страховая премия по
договору
Порядок уплаты
страховой премии
Срок страхования
с “___” ____________ _____ г. по “___” ____________ _____ г., при этом договор
вступает в силу только после уплаты Страхователем первого (единовременного)
взноса страховой премии.
Иные условия и оговорки
Дата выдачи полиса:
“___” ____________ _____ г.
С Правилами страхования ознакомлен и согласен. Правила страхования являются неотъемлемой частью настоящего
страхового полиса. Подписанием настоящего страхового полиса выражаю свое согласие ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
(адрес местонахождения ____________________________) на обработку всех содержащихся в настоящем страховом полисе и
прилагающихся к нему документах персональных данных в целях исполнения договора страхования и перестрахования
посредством следующих действий по обработке персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение уточнение
(изменение, обновление) использование, распространение (в том числе и передачу третьим лицам – контрагентам оператора)
обезличивание, блокирование, уничтожение. Данное согласие действует на срок до «__»________ 20__ г. и может быть
отозвано путем подачи письменного заявления на имя Генерального директора _________________________________.
Заявление на страхование является неотъемлемой частью настоящего страхового полиса.
От Страховщика:
От Страхователя:
Правила страхования
получил.
/_________________/
(подпись)
МП
_________________
(подпись)
/_________________/
МП
15
Приложение №3
к Правилам добровольного медицинского страхования
Образец Договора добровольного медицинского страхования
ДОГОВОР
добровольного медицинского страхования
№ _______ от “___” ___________ _____ г.
Закрытое акционерное общество «Страховая компания БЛАГОСОСТОЯНИЕ» (далее - Страховщик)
в лице __________________________________, действующего на основании ______________________, и
____________________________________________________
(далее
Страхователь)
в
лице
__________________________________, действующего на основании ___________________, заключили
настоящий договор о нижеследующем.
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. В соответствии с условиями настоящего договора Страховщик за обусловленную договором
плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая)
обязуется произвести страховую выплату в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).
1.2.Объектом добровольного медицинского страхования являются не противоречащие
законодательству РФ имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с возмещением затрат по
предоставлению медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном договором
страхования.
1.3. Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока страхования в
медицинские учреждения из перечня, предусмотренного договором страхования за получением
консультативной, профилактической и иной медицинской помощи, требующей оказания медицинских услуг
в пределах их перечня, предусмотренного Программой добровольного медицинского страхования (далее –
Программа ДМС)
1.4. Правила добровольного медицинского страхования от «_»____ 20_г. (далее – Правила
страхования), являются неотъемлемой частью настоящего договора страхования (Приложение №1).
Страхователь с Правилами страхования ознакомлен и согласен. Правила страхования получил. Основанием
для заключения договора страхования является заявление Страхователя, являющееся неотъемлемой частью
договора страхования.
Определения, используемые в настоящем Договоре, имеют значение и подлежат толкованию таким
образом, каким они изложены в Правилах страхования.
При наличии противоречий между нормами Договора и Правил страхования, преимущественную
силу имеют нормы, содержащиеся в Договоре.
Положения Правил, действие которых не отменено и не изменено условиями, содержащимися в
настоящем Договоре, обязательны для Страхователя (Застрахованного) и Страховщика.
1.5. По Договору страхования Страховщик предоставляет страховое покрытие медицинских
расходов в соответствии с Программой (программами) ДМС (Приложение № 2), являющейся неотъемлемой
частью Договора:
1.6. Перечень медицинских учреждений, осуществляющих медицинскую помощь, является
неотъемлемой частью Договора (Приложение № 3).
2. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
2.1. Общая численность Застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет:
___ (____________________) человек. В том числе:
по программе «_____________________________» - ____________чел.;
по программе «_____________________________» - ____________чел.
Список Застрахованных лиц с указанием Ф.И.О., возраста, домашних адресов и телефонов, даты и
года рождения, Программы страхования являются неотъемлемой частью настоящего Договора страхования
(Приложение № 4).
3. СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
3.1. Общая страховая сумма по Договору страхования составляет: _____________
(__________________________________________) рублей, в том числе:
3.1.1. Общая страховая сумма по программе «_________________» составляет ____________
(_______________________________) рублей;
3.1.2. Общая страховая сумма по программе «___________________» составляет ____________
16
(_______________________________) рублей.
Общая страховая сумма равна сумме страховых сумм по всем Застрахованным в договоре.
3.2.
Страховая
премия
по
Договору
составляет:
_________________
(__________________________________________) рублей, в том числе:
3.2.1. Страховая премия по программе «_________________» составляет ____________
(_______________________________) рублей;
3.2.2. Страховая премия по программе «___________________» составляет ____________
(_______________________________) рублей.
3.3. Страховой тариф:
3.3.1. Страховой тариф по программе
(_______________________________) рублей.
3.3.2. Страховой тариф по программе
(_______________________________) рублей;
«___________________» составляет
____________
составляет
____________
«_________________»
3.4. Порядок уплаты страховой премии ____________________________________________________
4. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
2.1. Срок действия Договора: с “___” ____________ ______ г. по “___” ____________ ______ г., при
этом договор вступает в силу только после уплаты Страхователем первого (единовременного) взноса
страховой премии.
5. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
5.1. Страховщик обязан:
5.1.1. выдать страховой полис с приложением настоящих Правил и иных документов в соответствии
с данными Правилами страхования;
5.1.2. не разглашать сведения о Страхователе, если это не вступит в противоречие с
законодательными актами РФ;
5.1.3. для реализации Программы ДМС заключать двусторонние договоры с Медицинскими
учреждениями.
5.1.4. При наступлении предусмотренного договором страхового случая производить оплату
медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
5.1.5. не разглашать сведения о Страхователе и Застрахованных лицах за исключением случаев,
предусмотренных законодательством Российской Федерации.
5.2. Страховщик имеет право:
5.2.1. требовать предоставления Застрахованному лицу в Медицинских учреждениях медицинских
услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с Программой ДМС;
5.2.2. при возникновении осложнений у Застрахованного лица и / или необратимых последствий от
них по вине Медицинского учреждения предъявить регрессный иск к Медицинскому учреждению на
возмещение суммы компенсации, выплаченной Страховщиком в отношении Застрахованного лица, в
размере стоимости оказанных услуг и оплату стоимости комплексных мероприятий, связанных с
устранением таких осложнений;
5.2.3. в случае нарушения Медицинским учреждениям, с которым Страховщик заключил договор,
условий договора (в предоставлении Застрахованному лицу услуги, предусмотренной договором
страхования, а также в случае неполного или некачественного предоставления медицинской услуги) в
соответствии с законодательством частично или полностью не возмещать затраты по оказанию
медицинских услуг;
5.2.4. в случае, если Медицинское учреждение на момент страхового случая не сможет обеспечить
оказание ранее согласованных медицинских услуг в соответствии с Программой ДМС, обеспечить оказание
медицинских услуг в другом Медицинском учреждении;
5.2.5. проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных Медицинским
учреждением Застрахованным лицам;
5.2.6. расторгнуть договор страхования в отношении Застрахованного лица, которое передало
страховой полис и / или именную регистрационную карточку (пластиковую карту или иной носитель
информации, определяющий право Застрахованного лица на получение медицинской помощи в
Медицинских учреждениях) другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору
страхования;
17
5.2.7. в случае нарушения Застрахованным лицом медицинских предписаний и рекомендаций
врачебного персонала, а также несоблюдения лечебно-охранительного режима, установленного в
Медицинском учреждении, что повлекло увеличение размера страховой выплаты на оказание медицинских
услуг, расторгнуть договор страхования в отношении данного Застрахованного.
5.3. Страхователь обязан:
5.3.1. своевременно уплачивать страховую премию;
5.3.2. при заключении договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему
обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска;
5.3.3. во всех случаях прекращения договора страхования возвращать Страховщику страховые
полисы (страховые карточки, иные носители информации и т.п.), действие которых прекращается с момента
прекращения страхования;
5.3.4. в случае не предоставления медицинских услуг по Программе ДМС немедленно поставить об
этом в известность Страховщика (эта обязанность также ложится на Застрахованное лицо);
5.3.5. возместить Страховщику расходы в размере, равном стоимости медицинских услуг,
оказанных:
- Застрахованному лицу не в результате страхового случая, не входящих в Программу ДМС, не в
Медицинском учреждении, оговоренном в перечне Медицинских учреждений по договору страхования,
сверх страховой суммы;
- лицу, необоснованно воспользовавшемуся страховым полисом или страховой карточкой при
передаче их Застрахованным лицом третьим лицам с целью получения медицинских услуг;
- за необоснованный вызов Застрахованным на дом врача, скорой или неотложной медицинской
помощи и использование санитарных транспортных средств не по медицинским показаниям, при этом такие
случаи считаются необоснованными, если вызов осуществлен Застрахованным для медицинского
обслуживания незастрахованного лица; по поводу заболеваний, не покрываемых Программой ДМС; по
неточному, неполному или несуществующему адресу, указанному Застрахованным или лицом,
действующим в его интересах, диспетчеру скорой и неотложной медицинской помощи; вызов осуществлен
не в медицинских целях; вызов осуществлен к Застрахованному, не нуждающемуся в оказании экстренной
медицинской помощи (при наличии заключения медико-экономической экспертизы);
- в отношении хронических заболеваний, умышленно сокрытых Страхователем (Застрахованным
лицом) при заполнении медицинской анкеты.
5.4. Страхователь имеет право:
5.4.1. требовать от Страховщика предоставления Застрахованным лицам в Медицинских
учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями
страхования и Программой ДМС;
5.4.2. в течение срока действия договора страхования подать заявление на расширение перечня
программ ДМС, добавив программу ДМС, которая не входила в страховое покрытие по первоначальному
договору, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом
дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает
действовать со дня уплаты страхового взноса, если иное не предусмотрено договором.
5.4.3. досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к
Страховщику.
5.5. Застрахованные лица обязаны:
5.5.1. при заключении договора страхования сообщать Страховщику все необходимые и
достоверные сведения, указанные в Заявлении о страховании и Медицинской анкете, иную необходимую
информацию, а также пройти по требованию Страховщика медицинское освидетельствование;
5.5.2. соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской
помощи, соблюдать распорядок, установленный Медицинским учреждением;
5.5.3. заботиться о сохранности страховых документов (полис, страховая карточка и иные носители
информации, оговоренные договором страхования) и не передавать их третьим лицам с целью получения
ими медицинских услуг по договору страхования. В противном случае Страховщик имеет право досрочно
прекратить действие договора страхования в отношении данного Застрахованного лица, при этом возврат
страховой премии производится за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных
Страховщиком расходов;
5.5.4. при утрате страховых документов (полиса, страховой карточки и иных носителей
информации, оговоренных договором страхования), незамедлительно известить об этом Страховщика.
Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения
медицинских услуг в соответствии с договором страхования.
5.6. Застрахованное лицо имеет право:
5.6.1. требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора
страхования и Программой ДМС в Медицинских учреждениях, оговоренных в договоре страхования;
5.6.2. незамедлительно сообщать Страховщику о случаях непредоставления или неполного и
некачественного предоставления медицинских услуг.
18
5.6.3. получить дубликат страхового полиса, именной регистрационной карточки, пластиковой
карты и иных носителей информации, оговоренных договором страхования в случае их утраты.
6. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
6.1. В случае если медицинские услуги или Медицинские учреждения не были предусмотрены в
договоре страхования и Страховщик на этом основании не оплатил медицинские расходы Застрахованных
лиц, решение об отказе в оплате медицинских расходов принимается экспертной комиссией Страховщика на
основании заключения Медицинского учреждения. Медицинское учреждение вправе взыскать со
Страхователя (Застрахованного лица) стоимость оказанных медицинских услуг, а Страхователь
(Застрахованный) обязан внести указанную сумму в кассу (на счет) Медицинского учреждения в течение
одного месяца с даты решения экспертной комиссии.
При несогласии Застрахованного лица с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в
оплате может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
6.2. При разрешении споров для Страхователя и Страховщика обязателен претензионный
досудебный порядок, если иное не предусмотрено Договором,
6.3. Надлежащим образом врученная претензия должна быть рассмотрена Страховщиком или
Страхователем в течение 30 (Тридцати) дней с даты ее получения.
6.4. Споры, вытекающие из Договоров, заключенных на основании настоящих Правил,
рассматриваются в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
7. ИНЫЕ УСЛОВИЯ И ОГОВОРКИ
7.1. Настоящий Договор страхования составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую
силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.
7.2. Подписанием настоящего договора страхования Страхователь выражает свое согласие ЗАО «СК
БЛАГОСОСТОЯНИЕ» (адрес местонахождения ____________________________) на обработку всех
содержащихся в настоящем договоре страхования и прилагающихся к нему документах персональных
данных ___________________________________
в целях исполнения договора страхования и
перестрахования посредством следующих действий по обработке персональных данных: сбор,
систематизация, накопление, хранение уточнение (изменение, обновление) использование, распространение
(в том числе и передачу третьим лицам – контрагентам оператора) обезличивание, блокирование,
уничтожение. Данное согласие действует на срок до «__»________ 20__ г. и может быть отозвано путем
подачи письменного заявления на имя Генерального директора _________________________________.
7.3. Приложения к настоящему Договору, являющиеся его неотъемлемой частью:
- Приложение № 1: Правила добровольного медицинского страхования.
- Приложение №2: Программа ДМС.
- Приложение №3: Перечень медицинских учреждений, осуществляющих медицинскую помощь.
- Приложение № 4: Заявление на страхование и прилагаемый к нему Список Застрахованных лиц.
8. АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
СТРАХОВЩИК:
Адрес:
Тел:
Факс:
Банковские реквизиты:
СТРАХОВАТЕЛЬ:
Адрес:
Тел:
Факс:
Банковские реквизиты:
8. ПОДПИСИ СТОРОН
От СТРАХОВЩИКА:
От СТРАХОВАТЕЛЯ:
с положениями Правил ознакомлен и согласен. Правила получил.
___________________
МП
___________________
Приложение №3 к Договору страхования №____ от_______20__г.
19
Перечень медицинских учреждений, осуществляющих медицинскую помощь
№п/п
ПОДПИСИ СТОРОН
От СТРАХОВЩИКА:
___________________
МП
Название лечебного
учреждения
Адрес
Телефон/факс
От СТРАХОВАТЕЛЯ:
___________________
20
Приложение №4
к Правилам добровольного медицинского страхования
ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
“Комплексное медицинское обслуживание”
По настоящей Программе ДМС Страховщик в соответствии с условиями договора страхования
организует и оплачивает предоставление Застрахованному лицу медицинских услуг в экстренном и
плановом порядке по следующим видам медицинской помощи: скорая и неотложная, амбулаторнополиклиническая, стационарная.
Страховая сумма на одного Застрахованного по данной Программе устанавливается равной 2.000.000
рублей (два миллиона рублей РФ). Страховая сумма определяет максимальный размер страхового
возмещения по всем страховым случаям произошедшим с Застрахованным в течение срока действия
Договора страхования.
Настоящая Программа ДМС предусматривает предоставление Застрахованным при наступлении
страхового случая следующих видов медицинской помощи:
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. Приемы, консультации, манипуляции и другие профессиональные услуги врачей и среднего
медперсонала по следующим специальностям:
- терапия;
- кардиология;
- гастроэнтерология;
- пульмонология;
- гематология;
- эндокринология;
- лечебная физкультура;
- иммунопрофилактика;
- клиническая лабораторная диагностика;
- мануальная терапия;
- ортодонтия;
- аллергология;
- офтальмология;
- отоларингология;
- ревматология;
- неврология;
- хирургия;
- травматология;
- ортопедия;
- проктология;
- эндоскопия;
- урология;
- гинекология;
- дерматовенерология;
- онкология;
- физиотерапия;
- стоматология терапевтическая;
- стоматология хирургическая;
- стоматология ортопедическая;
- рентгенология;
- нефрология;
- функциональная диагностика;
- ультразвуковая диагностика
1.2. Диагностические инструментальные и лабораторные исследования:
- общеклинические лабораторные исследования;
- биохимические лабораторные исследования;
- микробиологические (бактериологические) лабораторные исследования;
- иммунологические лабораторные исследования;
- гистологические исследования;
- цитологические исследования;
21
- биофизические лабораторно-диагностические исследования;
- гормональные исследования;
- рентгенологические исследования;
- компьютерная томография;
- ультразвуковые диагностические исследования;
- функциональная диагностика;
- эндоскопия;
- термография.
1.3. Физиотерапия (электросветолечение, электромагнитная терапия, лазеротерапия, массаж
(классический, сегментарный), мануальная терапия, занятия лечебной физкультурой.
1.4 Дневной стационар (диагностика и лечение в условиях дневного стационара по перечисленным в
п. 1 специальностям).
1.5 . Медикаментозное обеспечение по медицинским показаниям.
1.6 Помощь на дому - оказание помощи на дому Застрахованным, которые по состоянию здоровья,
характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении
врача:
- выезд врачей-специалистов на дом;
- снятие ЭКГ на дому;
- взятие материала для лабораторных исследований;
- лечебные манипуляции на дому.
1.7 Диспансерное наблюдение и обследование:
- контрольные приемы врачей-специалистов;
- контрольные лабораторные и инструментальные исследования.
2. Стационарная помощь:
- размещение в палате, питание и уход медперсонала;
- пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
- диагностические лабораторные исследования;
- диагностические и лечебные инструментальные манипуляции;
- консультации и другие профессиональные услуги врачей;
- лечебные манипуляции и процедуры, осуществляемые врачами и средним медперсоналом;
- консервативное и/или хирургическое лечение, включая использование операционной и
послеоперационной палат, перевязки, туалет ран, инъекции и т.п.
- медикаментозное обеспечение, перевязочный материал, анестетики, кислород и др. по медицинским
показаниям;
- физиотерапия, ЛФК, назначенные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной
госпитализации.
Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного, которое
характеризуется острыми признаками и симптомами, способными поставить под угрозу жизнь
Застрахованного или привести его к инвалидности, а также перевести острое заболевание в хроническую
форму, если не будет срочно оказана медицинская помощь в условиях стационара.
Плановая госпитализация осуществляется после предоставления Застрахованным амбулаторной
карты или выписку из нее, содержащую результаты необходимого догоспитального обследования,
медицинского заключения о необходимости стационарного обследования и/или лечения.
3. Скорая и неотложная помощь.
Услуги скорой и неотложной медицинской помощи предоставляются Застрахованному при
возникновении угрожающих жизни состояний, требующих неотложного медицинского вмешательства:
- выезд бригады скорой и неотложной медицинской помощи;
- первичный осмотр больного;
- снятие ЭКГ и проведение другой необходимой экспресс-диагностики;
- проведение экстренных лечебных мероприятий: инъекции и вливания лекарственных; - препаратов,
первичная обработка ран, иммобилизация, перевязки, подачу кислорода и т.п.;
- проведение реанимационных мероприятий;
- экстренная медицинская транспортировка в лечебное учреждение;
- плановая медицинская транспортировка в лечебное учреждение и обратно.
4. В рамках программы не предоставляется и не оплачивается медицинская помощь при следующих
поводах и состояниях:

Злокачественные новообразования.

Болезнь, вызванная ВИЧ.
22

Особо опасные инфекции (тиф, холера, натуральная оспа, сибирская язва, геморрагические
лихорадки и др.)

Алкоголизм. Наркомания.

Психические расстройства и расстройства поведения.

Острая и хроническая лучевая болезнь.

Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения, врожденные заболевания и
синдромы.
Страховщик вправе на основании настоящей программы страхования разрабатывать иные программы
страхования, исключая некоторые медицинские услуги и применяя поправочные коэффициенты к тарифным
ставкам.
23
Приложение №5
к Правилам добровольного медицинского страхования
Программа добровольного медицинского страхования
«Стоматология»
По настоящей Программе ДМС Страховщик в соответствии с условиями договора страхования
организует и оплачивает предоставление Застрахованному лицу медицинских услуг стоматологической
помощи в период действия договора страхования.
Страховая сумма на одного Застрахованного по данной Программе устанавливается равной 500.000 рублей
(пятьсот тысяч рублей РФ). Страховая сумма определяет максимальный размер страхового возмещения по
всем страховым случаям, произошедшим с Застрахованным в течение срока действия Договора страхования.
1.Объем предоставляемых услуг:
Настоящая Программа ДМС предусматривает предоставление Застрахованным лицам при
наступлении страхового случая следующих видов помощи:





диагностические стоматологические мероприятия (рентгенологическое исследование,
реография и др.) по назначениям врачей стоматологов;
консультативные услуги врачей- стоматологов;
лечебные терапевтические мероприятия и процедуры, проводимые по медицинским показаниям
(лечение кариеса, пульпита, парадонтоза, пломбирование, снятие зубных отложений и др.);
лечебные хирургические мероприятия, проводимые по медицинским показаниям
(обезболивание при удалении зуба, удаление зуба, цистэктомия, остановка кровотечения и др.);
дополнительные лечебные мероприятия, проводимые по медицинским показаниям.
2. Страховщик не оплачивает следующие медицинские услуги:
2.1 медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;
2.2. все виды протезирования;
2.3 услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия договора страхования.
Страховщик вправе на основании настоящей программы страхования разрабатывать иные программы
страхования, исключая некоторые медицинские услуги и применяя поправочные коэффициенты к тарифным
ставкам.
24
Приложение №6
к Правилам добровольного медицинского страхования
ИСКЛЮЧЕНИЯ
из Программ добровольного медицинского страхования
1. В рамках программы не предоставляется и не оплачивается медицинская помощь при следующих
поводах и состояниях (после постановки диагноза):

Злокачественные новообразования.

Болезнь, вызванная ВИЧ.

Особо опасные инфекции (тиф, холера, натуральная оспа, сибирская язва, геморрагические
лихорадки и др.)

Алкоголизм. Наркомания.

Психические расстройства и расстройства поведения.

Острая и хроническая лучевая болезнь.

Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения, врожденные заболевания и
синдромы.

Планирование семьи (включая вопросы контрацепции, планирования беременности).
2. В рамках программы не возмещаются расходы за:
- медицинские услуги, не предписаннные врачом;
- пребывание в стационаре для получения попечительского ухода.
- диагностику заболеваний, указанных в п.1 настоящих Исключений, проводимой без медицинских
показаний;
- услуги по планированию семьи; лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие
половое зачатие, в том числе искусственное оплодотворение, введение или удаление ВМС, а также
антистерилизацию.
- услуги связанные с беременностью и родами;
- психотерапию (повторные консультации и лечение);
- хирургическое изменение пола;
- зубопротезирование;
- приобретение Застрахованным лицом перевязочных материалов, предметов медицинского
назначения, медицинского оборудования, очки, контактные линзы, слуховые аппараты и имплантанты, а
также другие коррегирующие медицинские устройства и приспособления и расходы на их подгонку;
- медицинские услуги, оказанные после окончания срока действия договора страхования (кроме
расходов по экстренной или плановой стационарной помощи, связанных с лечением Застрахованного лица,
госпитализированного в течение срока действия договора страхования,- до момента выписки его из
стационара);
- услуги, не предусмотренные Программой ДМС и договором страхования;
- медицинские услуги, оказанные в Медицинских учреждениях, не предусмотренных договором
страхования, если это особо не согласовано со Страховщиком в связи с заменой Медицинского учреждения;
- медицинские услуги, оказанные в связи с острыми патологическими состояниями и травмами,
возникшими или полученными в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а
также при умышленной передаче Застрахованным лицом управления транспортным средством лицу,
находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- медицинские услуги, оказанные в связи с получением травматического повреждения или иного
расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным лицом умышленного
преступления;
- медицинские услуги, оказанные в связи с умышленным причинением Застрахованным лицом себе
телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованное
лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
- медицинские услуги, оказанные по инициативе Застрахованного лица без медицинских показаний.
25
Приложение №7
к Правилам добровольного медицинского страхования
СТАНДАРТНЫЕ ТАРИФНЫЕ СТАВКИ
ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Программа "Комплексное медицинское обслуживание"
Стандартный половозрастной тариф в % от страховой суммы
(Страховая сумма = 2.000.000 р.)
Возрастная группа
Мужчины
Женщины
Дети 1-17 лет
2,17%
2,17%
18-19
2,06%
2,73%
20-24
2,10%
3,14%
25-29
1,93%
3,46%
30-34
1,79%
3,39%
35-39
1,92%
3,57%
40-44
2,23%
4,12%
45-49
2,71%
4,62%
50-54
3,68%
5,36%
55-59
4,99%
6,42%
60-64
6,75%
7,88%
65-69
8,81%
9,31%
70-75
11,54%
11,00%
Программа "Стоматология"
Стандартный половозрастной тариф в % от страховой суммы
(Страховая сумма = 500.000 р.)
Возрастная группа
Мужчины
Женщины
Дети 1-17 лет
1,40%
1,40%
18-19
2,03%
2,30%
20-24
2,09%
2,38%
25-29
2,38%
2,73%
30-34
2,75%
3,23%
35-39
2,80%
3,41%
40-44
2,72%
3,37%
45-49
2,70%
3,32%
50-54
2,73%
3,34%
55-59
2,77%
3,37%
60-64
2,21%
3,43%
65-69
3,05%
3,48%
70-75
3,01%
3,25%
ТАБЛИЦА CКИДОК / НАДБАВОК К СТАНДАРТНЫМ ТАРИФАМ
ПО ГРУППАМ ЗДОРОВЬЯ
Программа "Комплексное медицинское обслуживание"
Номер
группы
здоровья
I
II
Категория лиц, относящихся к данной группе здоровья
Здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, в том
числе лица, имеющие в анамнезе детские болезни и
простудные заболевания, но не имеющие хронических
заболеваний или нарушений функций отдельных органов и
систем.
Практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое
или хроническое заболевание, но не имеющие обострений в
течение нескольких лет.
Скидка/ надбавка
к стандартному
тарифу
90%
100%
26
III
IV
V
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с
компенсированным течением заболевания, редкими
обострениями, непродолжительными потерями
трудоспособности; инвалиды III группы
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с
субкомпенсированным течением заболевания, частыми и
продолжительными потерями трудоспособности; инвалиды
II группы
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с
декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми
патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате
трудоспособности; инвалиды I группы
200%
250%
300%
Программа "Стоматология"
Номер
группы
здоровья
I
II
III
IV
V
Категория лиц, относящихся к данной группе здоровья
Здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, в том
числе лица, имеющие в анамнезе детские болезни и
простудные заболевания, но не имеющие хронических
заболеваний или нарушений функций отдельных органов и
систем.
Практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое
или хроническое заболевание, но не имеющие обострений в
течение нескольких лет.
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с
компенсированным течением заболевания, редкими
обострениями, непродолжительными потерями
трудоспособности; инвалиды III группы
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с
субкомпенсированным течением заболевания, частыми и
продолжительными потерями трудоспособности; инвалиды
II группы
Больные, нуждающиеся в лечении, лица с
декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми
патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате
трудоспособности; инвалиды I группы
Скидка/ надбавка
к стандартному
тарифу
100%
100%
100%
100%
100%
Окончательный тариф для Застрахованного определяется как стандартный половозрастной тариф,
соответствующий полу и возрасту Застрахованного, умноженный скидку/надбавку, установленную для
группы здоровья, к которой относится Застрахованный.
27
Приложение №8
к Правилам добровольного медицинского страхования
ОБРАЗЕЦ
ДОГОВОР №_________
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг)
г. Москва
«___»________ 200___ года.
ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»,
именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице
____________________________________,
действующего
на
основании
___________________________________,
с
одной
стороны,
и
_______________________________________________________________,
именуем___
в
дальнейшем
«Исполнитель»,
в
лице
_________________________________________,
действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили настоящий Договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора.
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель обеспечивает выполнение комплекса медицинских услуг,
лицам в возрасте с _____________, застрахованным в ______________________________.
Указанные лица в дальнейшем именуются «Застрахованные»,
1.2. Основанием предоставления Застрахованному медицинских услуг является наличие у
Застрахованного действующего страхового медицинского полиса Заказчика и включение его в
списки, предоставляемые Заказчиком Исполнителю.
1.3. Заказчик оплачивает Исполнителю стоимость оказанных Застрахованным медицинских услуг,
в соответствии с программами страхования, являющимися неотъемлемой частью настоящего
договора - (Приложение № 1). Оплата услуг осуществляется в соответствии со статьей 3
настоящего Договора и на основании прейскуранта на медицинские услуги, утвержденного
Исполнителем и действующего на момент заключения данного Договора.
2. Обязательства сторон.
2.1. Заказчик обязуется:
2.1.1. выдать Застрахованному страховой медицинский полис (сервисную карту), удостоверяющий
право Застрахованного на получение услуг, предоставляемых Исполнителем;
2.1.2. предоставлять Исполнителю списки Застрахованных в соответствии с прилагаемой формой
(Приложение №2);
2.1.3. своевременно, в установленные настоящим договором сроки, производить платежи
Исполнителю за оказанные медицинские услуги;
2.1.4. довести определенный Исполнителем порядок оказания медицинской помощи до
Застрахованных.
2.2. Исполнитель обязуется:
2.2.1. обеспечить оказание качественной медицинской помощи Застрахованным. Оказание
медицинской помощи осуществляется согласно режиму работы Исполнителя;
2.2.2. обеспечить свободный доступ Застрахованных к лечебно-диагностической базе
Исполнителя, оформив, при необходимости, пропуска установленной формы и амбулаторные
карты на каждого Застрахованного;
2.2.3. поддерживать качественно высокий уровень комплекса медицинских услуг, оказываемых
Исполнителем Застрахованным включённых в программу страхования (Приложение №1).
2.2.4. вести учет видов, объемов, стоимости оказанных медицинских услуг Застрахованным, а
также денежных средств, поступивших от Заказчика;
2.2.5. поставить в известность Заказчика о следующих событиях:
а) о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению объема оказываемой
медицинской помощи;
а) о выявлении у Застрахованного заболевания (состояния), не входящего в программу
страхования (Приложение № 1);
28
б) о необходимости оказания Застрахованному медицинской услуги, входящего в программу
страхования, но не входящей в перечень услуг, предоставляемых Исполнителем;
в) об экстренной госпитализации Застрахованного;
г) о необходимости планового стационарного лечения Застрахованного.
2.2.6. выдавать Застрахованным необходимую медицинскую документацию
установленного
образца (выписной
эпикриз, листок временной нетрудоспособности,
направления на госпитализацию, рецепты);
2.2.7. по окончании срока действия настоящего Договора по просьбе Застрахованных или
Заказчика выдавать необходимую медицинскую документацию;
2.2.8. оказывать медицинские услуги Застрахованным, которые начали обслуживаться у
Исполнителя в течение срока действия настоящего Договора, до конца действия выданных
Застрахованным страховых полисов, независимо от окончания срока действия настоящего
Договора. Заказчик обязуется оплачивать выставленные Исполнителем счета по указанным
Застрахованным, при этом счета должны быть выставлены в точном соответствии с положениями
настоящего Договора.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. требовать от Заказчика выполнения обязательств, взятых на себя согласно настоящему
Договору;
2.4. Заказчик имеет право:
2.4.1. требовать от Исполнителя надлежащего выполнения принятых им обязательств по
настоящему Договору;
2.4.2. в процессе исполнения настоящего Договора Заказчик вправе вносить изменения в
списочный состав прикрепленных как в сторону уменьшения количества прикрепляемых
Застрахованных, так и в сторону увеличения.
3. Порядок расчетов.
3.1. По результатам выполненных работ Исполнитель один раз в месяц выставляет Заказчику счетфактуру за оказанные услуги или акт о выполненных работах. Счет-фактура направляется до 10
числа месяца, следующего за отчетным.
3.2. Счет-фактура должна содержать все необходимые реквизиты для перечисления денег,
статистическую информацию, включающую: номер страхового полиса, фамилию, имя, отчество
застрахованного, код выполненных медицинских услуг, стоимость выполненных медицинских
услуг по действующему прейскуранту Исполнителя, дату оказания медицинской услуги, код
основного исполнителя, ссылку на настоящий Договор. Информация об оказанных
Застрахованным услугах предоставляется Исполнителем на бумажных и магнитных носителях.
3.3. Расчеты между Сторонами ведутся в безналичном порядке, в рублях.
3.4. Заказчик обязан в течение 10 банковских дней со дня получения счета-фактуры или акта о
выполненных работах перечислить деньги на счет Исполнителя.
3.5. Ежеквартально не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны
составляют Акт о взаимных расчетах.
3.7. По окончании действия Договора стороны производят окончательный взаиморасчет в течение
30 календарных дней.
4. Контроль.
4.1. Заказчик контролирует соответствие оказываемых Исполнителем медицинских услуг
Застрахованным требованиям настоящего Договора.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Заказчика. Проверка
осуществляется ежемесячно в течение 30 банковских дней со дня получения счета за оказанные
Застрахованным медицинские услуги, а так же по мере необходимости. Результаты проверок
доводятся Заказчиком до сведения Исполнителя.
4.3. Исполнитель обязан обеспечить представителю Заказчика, осуществляющему проверку,
свободное ознакомление с деятельностью Исполнителя, связанной с выполнением данного
Договора. Проверку медицинской деятельности, связанной с выполнением данного Договора,
может осуществлять только представитель Заказчика, имеющий высшее медицинское
образование.
29
4.4. При несогласии Исполнителя с выводами представителя Заказчика он вправе обратиться за
разрешением спора в согласительную комиссию.
4.5. Согласительная комиссия создается из представителей Исполнителя и Заказчика, при
необходимости с привлечением независимого эксперта. Расходы по оплате работы независимого
эксперта делятся поровну на обе стороны.
5. Ответственность сторон.
5.1. За просрочку платежей, предусмотренных настоящим Договором, Заказчик уплачивает
Исполнителю пеню в размере 0,5 % от суммы, подлежащей переводу, за каждый день просрочки.
Уплата пени не освобождает Заказчика от осуществления основного платежа.
5.2. Стороны могут предъявлять взаимные претензии по факту нарушений, связанных с
исполнением настоящего Договора, в течение всего срока действия Договора. При наличии
претензий и при согласии с ними, виновная сторона должна в 3-х-дневный срок представить
объяснения, исправить упущения и учесть в последующей работе требования, содержащиеся в
претензии. В случае несогласия с предъявленными претензиями, Сторона, к которой такие
претензии предъявляются, вправе обратиться за разрешением спора в согласительную комиссию.
5.3. Ни одна из Сторон не будет нести ответственность за полное или частичное неисполнение
любой из своих обязанностей, если докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным
вследствие действия непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных
условиях обстоятельств. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение
обязанностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения
товаров, отсутствие у должника необходимых денежных средств.
5.4. Срок исполнения обязательств по настоящему Договору отодвигается соразмерно времени
действия обстоятельств непреодолимой силы.
5.5. Сторона, для которой создалась невозможность исполнения обязательства, обязана
немедленно известить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и
прекращения вышеуказанных обстоятельств.
5.6. Действие данных обстоятельств должно быть подтверждено документально соответствующей
компетентной организацией или государственным органом.
5.7. В случае необоснованного отказа Исполнителя в предоставлении Застрахованному
медицинских услуг по настоящему Договору, а также некачественного или неполного
предоставления таких услуг, Исполнитель оказывает эти услуги Застрахованному надлежащим
образом за свой счет, без выставления счета Заказчику и уплачивает штраф Заказчику в размере
стоимости не оказанной, неполно или некачественно оказанной услуги.
6. Уведомления и сообщения.
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего
Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.2. Стороны обязуются в трехдневный срок извещать друг друга об изменении своих адресов или
реквизитов.
7. Срок действия, изменение и прекращение Договора.
7.1. Настоящий Договор вступает в силу с " ____ "__________________ 20___ г. и действует по
"____"__________________ 20__ г.
Если ни одна из сторон за 1 месяц до окончания настоящего договора не заявит о его расторжении
и не предложит иные условия, договор считается продленным на следующий год на тех же
условиях.
7.2. Условия Договора могут быть изменены или дополнены в связи с принятием законодательных
актов или по предложению одной из сторон. Предложения сторон об изменении или дополнении
условий Договора рассматриваются в течение 2 недель с момента поступления. Изменения и
дополнения к настоящему Договору будут считаться имеющими силу, если они выполнены в
письменной форме и подписаны обеими сторонами.
7.3. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания срока его действия:
а) по обоюдному Согласию сторон, оформленному в виде Соглашения и подписанному
Заказчиком и Исполнителем;
30
б) одной из Сторон настоящего Договора в одностороннем порядке:
- при письменном уведомлении другой Стороны о намерении расторгнуть Договор не менее чем за
20 дней до предполагаемой даты расторжения;
- в случае прекращения деятельности, указанной в настоящем Договоре, ликвидации или
реорганизации одной из сторон, при этом за другой стороной сохраняется право требовать
возмещения убытков;
- в случае существенного нарушения условий данного Договора одной из сторон и
невозможности ликвидировать отрицательные последствия такого нарушения иным, нежели
расторжение Договора, путем;
- при наступлении обстоятельств, перечисленных в п.5.3. настоящего Договора.
7.4. Прекращение настоящего Договора освобождает стороны от исполнения обязательств по
Договору только после того, как они выполнят в отношении Застрахованных свои обязательства,
возникшие у них до прекращения настоящего Договора, в полном объеме.
8. Порядок разрешения споров.
8.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть из настоящего Договора или в связи с
ним, будут по возможности решаться путем переговоров между Заказчиком и Исполнителем.
8.2. В случае если споры и разногласия не будут решены путем переговоров, они подлежат
разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ.
9. Заключительные положения.
9.1. По вопросам, предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются
законодательством РФ.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу:
один экземпляр находится у Заказчика, другой у Исполнителя.
9.3. Приложения №№ 1, 2 являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.
10. Адреса и банковские реквизиты сторон.
Заказчик: ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
юридический адрес: _________________________________________
фактический адрес: _________________________________________
р/сч ____________________, банк ___________________________
кор/сч________________, БИК__________________, ИНН __________________,
ОКПО ____________, ОКОНХ __________________
тел.:____________________ факс: ____________
Исполнитель:
________________________________________________________________________________
адрес:__________________________________________________________________________
р/сч ___________________________________, банк ____________________________________
кор/сч _________________________________, БИК ___________________, ИНН ____________
ОКПО __________________________________, ОКОНХ ________________________________
тел: _______________________________________________, факс: _______________________
От имени Заказчика
ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
____________________/_______________
М.П.
От имени Исполнителя
____________________/_________________
М.П.
В образец Договора могут быть внесены
изменения, не противоречащие данным
правилам и российскому законодательству
31
Приложение №1
К Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг)
ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
“Комплексное медицинское обслуживание”
По настоящей Программе ДМС Страховщик в соответствии с условиями договора страхования организует и
оплачивает предоставление Застрахованному лицу медицинских услуг в экстренном и плановом порядке по
следующим видам медицинской помощи: скорая и неотложная, амбулаторно-поликлиническая,
стационарная.
Страховая сумма на одного Застрахованного по данной Программе устанавливается равной 2.000.000
рублей (два миллиона рублей РФ). Страховая сумма определяет максимальный размер страхового
возмещения по всем страховым случаям произошедшим с Застрахованным в течение срока действия
Договора страхования.
Настоящая Программа ДМС предусматривает предоставление Застрахованным при наступлении страхового
случая следующих видов медицинской помощи:
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. Приемы, консультации, манипуляции и другие профессиональные услуги врачей и среднего
медперсонала по следующим специальностям:
- терапия;
- кардиология;
- гастроэнтерология;
- пульмонология;
- гематология;
- эндокринология;
- лечебная физкультура;
- иммунопрофилактика;
- клиническая лабораторная диагностика;
- мануальная терапия;
- ортодонтия;
- аллергология;
- офтальмология;
- отоларингология;
- ревматология;
- неврология;
- хирургия;
- травматология;
- ортопедия;
- проктология;
- эндоскопия;
- урология;
- гинекология;
- дерматовенерология;
- онкология;
- физиотерапия;
- стоматология терапевтическая;
- стоматология хирургическая;
- стоматология ортопедическая;
- рентгенология;
- нефрология;
- функциональная диагностика;
- ультразвуковая диагностика
1.2. Диагностические инструментальные и лабораторные исследования:
- общеклинические лабораторные исследования;
- биохимические лабораторные исследования;
- микробиологические (бактериологические) лабораторные исследования;
- иммунологические лабораторные исследования;
32
- гистологические исследования;
- цитологические исследования;
- биофизические лабораторно-диагностические исследования;
- гормональные исследования;
- рентгенологические исследования;
- компьютерная томография;
- ультразвуковые диагностические исследования;
- функциональная диагностика;
- эндоскопия;
- термография.
1.3. Физиотерапия (электросветолечение, электромагнитная терапия, лазеротерапия, массаж (классический,
сегментарный), мануальная терапия, занятия лечебной физкультурой.
1.4 Дневной стационар (диагностика и лечение в условиях дневного стационара по перечисленным в п. 1
специальностям).
1.5 . Медикаментозное обеспечение по медицинским показаниям.
1.6 Помощь на дому - оказание помощи на дому Застрахованным, которые по состоянию здоровья,
характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении
врача:
- выезд врачей-специалистов на дом;
- снятие ЭКГ на дому;
- взятие материала для лабораторных исследований;
- лечебные манипуляции на дому.
1.7 Диспансерное наблюдение и обследование:
- контрольные приемы врачей-специалистов;
- контрольные лабораторные и инструментальные исследования.
2. Стационарная помощь:
- размещение в палате, питание и уход медперсонала;
- пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
- диагностические лабораторные исследования;
- диагностические и лечебные инструментальные манипуляции;
- консультации и другие профессиональные услуги врачей;
- лечебные манипуляции и процедуры, осуществляемые врачами и средним медперсоналом;
- консервативное и/или хирургическое лечение, включая использование операционной и послеоперационной
палат, перевязки, туалет ран, инъекции и т.п.
- медикаментозное обеспечение, перевязочный материал, анестетики, кислород и др. по медицинским
показаниям;
- физиотерапия, ЛФК, назначенные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной
госпитализации.
Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного, которое
характеризуется острыми признаками и симптомами, способными поставить под угрозу жизнь
Застрахованного или привести его к инвалидности, а также перевести .острое заболевание в хроническую
форму, если не будет срочно оказана медицинская помощь в условиях стационара.
Плановая госпитализация осуществляется после предоставления Застрахованным амбулаторной карты или
выписку из нее, содержащую результаты необходимого догоспитального обследования, медицинского
заключения о необходимости стационарного обследования и/или лечения.
3. Скорая и неотложная помощь.
Услуги скорой и неотложной медицинской помощи предоставляются Застрахованному при возникновении
угрожающих жизни состояний, требующих неотложного медицинского вмешательства:
- выезд бригады скорой и неотложной медицинской помощи;
- первичный осмотр больного;
- снятие ЭКГ и проведение другой необходимой экспресс-диагностики;
- проведение экстренных лечебных мероприятий: инъекции и вливания лекарственных; - препаратов,
первичная обработка ран, иммобилизация, перевязки, подачу кислорода и т.п.;
- проведение реанимационных мероприятий;
33
- экстренная медицинская транспортировка в лечебное учреждение;
- плановая медицинская транспортировка в лечебное учреждение и обратно.
4. В рамках программы не предоставляется и не оплачивается медицинская помощь при следующих поводах
и состояниях:
•
Злокачественные новообразования.
•
Болезнь, вызванная ВИЧ.
•
Особо опасные инфекции (тиф, холера, натуральная оспа, сибирская язва, геморрагические
лихорадки и др.)
•
Алкоголизм. Наркомания.
•
Психические расстройства и расстройства поведения.
•
Острая и хроническая лучевая болезнь.
•
Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения, врожденные заболевания и
синдромы.
ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
«Стоматология»
По настоящей Программе ДМС Страховщик в соответствии с условиями договора страхования организует и
оплачивает предоставление Застрахованному лицу медицинских услуг стоматологической помощи в период
действия договора страхования.
Страховая сумма на одного Застрахованного по данной Программе устанавливается равной 500.000 рублей
(пятьсот тысяч рублей РФ). Страховая сумма определяет максимальный размер страхового возмещения по
всем страховым случаям, произошедшим с Застрахованным в течение срока действия Договора страхования.
1.
Объем предоставляемых услуг:
Настоящая Программа ДМС предусматривает предоставление Застрахованным лицам при наступлении
страхового случая следующих видов помощи:
•
диагностические стоматологические мероприятия (рентгенологическое исследование, реография и
др.) по назначениям врачей стоматологов;
•
консультативные услуги врачей- стоматологов;
•
лечебные терапевтические мероприятия и процедуры, проводимые по медицинским показаниям
(лечение кариеса, пульпита, парадонтоза, пломбирование, снятие зубных отложений и др.);
•
лечебные хирургические мероприятия, проводимые по медицинским показаниям (обезболивание
при удалении зуба, удаление зуба, цистэктомия, остановка кровотечения и др.);
•
дополнительные лечебные мероприятия, проводимые по медицинским показаниям.
2. Страховщик не оплачивает следующие медицинские услуги:
2.1 медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;
2.2. все виды протезирования;
2.3 услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия договора страхования.
34
Приложение №2
К Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг)
Список застрахованных лиц:
Фамилия, имя,
отчество
Застрахованного
лица
Паспортные
данные
Дата
рождения
Домашний
адрес и
телефон
Программа страхования
35
Скачать