методические рекомендации / А.Ф. Иванов. - Иркутск

Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Иркутская
государственная медицинская академия последипломного образования»
А.Ф. Иванов
Лечение табачной зависимости
Методические рекомендации
Иркутск, 2011
УДК
ББК
И 20
Утверждено Методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО
Рецензент: С.Г. Куклин - д-р. мед. наук, профессор кафедры терапии и
кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО
И 20
Иванов А.Ф.
Лечение табачной зависимости: методические рекомендации / А.Ф.
Иванов. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2011. - 20 с.
Методические рекомендации содержат современные, научно
обоснованные данные по актуальной проблеме современной медицины:
лечению табакокурения.
Рекомендации предназначены для врачей общей практики,
терапевтов, педиатров, пульмонологов, фтизиатров, может быть
использовано врачами-интернами и клиническими ординаторами.
УДК
ББК
© Иванов А.Ф., 2011
© ГБОУ ДПО ИГМАПО Росздрава, 2011
2
Оглавление
Введение…………………………………………………………………….….4
1. Механизы формирования никотиновой зависимости…………………..4
2. Лечение табачной зависимости…………….………………….…………..6
2.1 Оценка статуса курения.…….………………………………….…………..7
2.2 Никотинзаместительная терапия…..……………………………………12
2.3 Применение препаратов, не содержащих никотин………..………….14
3. Профилактика обострения хронического бронхита……………………18
Заключение………………………………………………………………………18
Список сокращений………………..………………………………..………….19
Литература…..………………………………………………….……………….20
3
Введение
Во всем мире табак является одной из наиболее важных причин
недееспособности,
заболеваемости
и
преждевременной
смерти.
Эпидемиологические исследования показали, что в конце прошлого века в
44 индустриально развитых странах курение явилось причиной 24% всех
смертей среди мужчин, из них 35% смертей мужчин среднего возраста
(35–69 лет). Оно также стало причиной 7% всех смертей женщин в мире.
Средняя потеря жизни у курящих людей составляет 8 лет, а для тех, кто
умирает в среднем возрасте, эта цифра равна 22 годам [6]. Несмотря на
это в России среди взрослого населения (старше 15 лет) курит 60%
мужчин и 15,5% женщин.
Рост распространенности табакокурения влечет за собой увеличение
заболеваемости болезнями, для которых курение является значимым
фактором риска. По данным Минздравсоцразвития РФ, в Российской
Федерации число ежегодно регистрируемых больных с диагнозами
хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита и
эмфиземы, установленными впервые в жизни, в последние годы
нарастает (с 198,9 на 100 000 населения в 2002 г. до 219 на 100 000
населения в 2005 г.) [5].
По данным американских исследователей, ежегодные затраты на
лечение заболеваний, ассоциированных с курением, составляют более 6
миллиардов долларов.
1. Механизмы формирования никотиновой зависимости
Никотиновая зависимость — хроническое состояние, аналогичное
другим видам зависимости от каких-либо веществ, требующее повторных
вмешательств для достижения и поддержания стойкого отказа от курения
[4]
Небольшие дозы никотина, содержащиеся в табачном дыме,
обладают локомоторным стимулирующим эффектом, таким же, как
амфетамин и кокаин. Локомоторный стимулирующий эффект никотина
является результатом увеличенного высвобождения дофамина из nucleus
accumbens задних отделов мезолимбической системы. Увеличенная
секреция дофамина происходит в ответ на усиленный импульс.
Параллельно со стимуляцией секреции дофамина происходит стимуляция
рецептора N-метилD-аспартата, который связывает глицин и потенцирует
активность глутамата (рис 1). Существует высокая вероятность того, что
никотиновая зависимость также проявляется через те же самые
дофаминовые реакции, которые вызываются амфетамином и кокаином.
Однако при длительном воздействии никотина на рецепторы они теряют
чувствительность. Кроме того, никотин стимулирует высвобождение
норадреналина в области гиппокампа. Таким образом, никотин действует
как полный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов(н-АХР)
через высвобождение медиаторов ЦНС, среди которых основными
являются дофамин, норадреналин и 5-гидрокситриптамин [5].
4
Высвобождение дофамина в ответ на поступление никотина в мозг
играет роль подкрепляющего стимула. Как известно, дофамин – это
«нейромедиатор удовольствия», а его выделение в процессе
табакокурения определяет чувство удовольствии от курения [2].
Рис. 1. Воздействие никотина на мезокортиколимбическую систему. [3]
Выделяется несколько форм никотиновой зависимости: идеаторная,
диссоциированная, психосоматическая. Идеаторная форма, которая
встречается у 10–15% курящих лиц, имеет определенный преморбидный
фон (сенситивно-шизоидный, гипертивно-шизоидный, эпитимные черты), и
влечение к курению табака проявляется на идеаторном уровне. Пациенты
отмечают, что желание курить локализуется в голове, когда в
определенных ситуациях или через определенные промежутки времени,
независимо от пациента, независимо от его воли и сознания возникает в
голове мысль о курении, которая приобретает навязчивый характер и
исчезает в момент закуривания. Другая, диссоциированная (60–65%), —
наиболее распространенная форма, когда влечение проявляется в виде
автоматизма и пациент даже не замечает, как он закуривает. Личности с
таким типом зависимости склонны к депрессивным формам реагирования
с широким спектром соматоневрологических расстройств. Одновременно
эти пациенты жалуются на усиление тревожности, возбудимости,
раздражительности, нарушение внимания, сна, которые проявляются при
попытках отказаться от курения. Самая сложная форма, где роль играет
наследственный фактор, — это психосоматическая форма (20–25%), при
которой одновременно задействованы различные компоненты влечения к
5
курению: невротический, соматовегетативный, идеаторный. При этом
пациенты не могут четко определить, как проявляется у них курение.
Пациент не задумывается о том, сколько сигарет и когда он выкуривает,
акцентируя внимание на том, чтобы сигареты у него всегда были с собой в
достаточном количестве [5].
2. Лечение табачной зависимости
Исследования показали, что около 70% курящих людей хотят бросить
курить и 46% пробуют сделать это ежегодно. Уровень отказа от курения,
основанного на одном только желании бросить курить, довольно низкий и
составляет около 1% в год. Простой совет врача повышает эффективность
отказа от курения до 3%, а минимальная постоянная поддержка
увеличивает этот уровень до 5–10%, в то время как специальная лечебная
программа, направленная на лечение никотиновой зависимости, имеет
эффективность до 40% [5].
В рекомендациях по лечению табакокурения и табачной зависимости
[7] сформулированы следющие основные принципы:
1. Зависимость от табака — хроническое заболевание, которое часто
требует повторных вмешательств и неоднократных попыток прекращения
курения. Существуют, однако, эффективные методы лечения, которые
могут существенно повысить вероятность длительного отказа от курения.
2. Необходимо, чтобы клиницисты и работники системы
здравоохранения постоянно определяли и документировали статус
табакокурения и лечили каждого курильщика.
3. Лечение табачной зависимости эффективно в широком диапазоне
субпопуляций (пол, возраст, состояние здоровья, образовательный
уровень и т.д.). Клиницисты должны поощрять желание каждого пациента
сделать попытку прекратить курение, давать соответствующие
консультации и рекомендовать медикаменты, эффективность которых
доказана.
4. Короткие курсы лечения никотиновой зависимости эффективны.
Клиницисты должны предложить каждому курящему пациенту хотя бы
непродолжительное лечение методами, эффективными с позиций
доказательной
медицины.
5. Индивидуальные, групповые и телефонные консультации
эффективны, и их результативность повышается по мере интенсификации
лечения (медикаментозного). Два компонента консультаций особенно
эффективны, и клиницисты должны использовать их при работе с
пациентами, пытающимися прекратить курение:
— практические советы (ответы на вопросы/обучение),
— социальная поддержка как часть лечения.
6. Существует ряд медикаментов с доказанной эффективностью в
лечении никотиновой зависимости, и клиницист должен приложить все
усилия для их использования пациентами, старающимися отказаться от
6
курения, за исключением случаев, когда имеются медицинские
противопоказания или речь идет об особых группах, в которых данные об
эффективности недостаточны (беременные, употребляющие жевательный
и нюхательный табак, мало курящие и подростки).
Имеются следующие группы препаратов, которые достоверно
увеличивают вероятность длительного отказа от курения:
— никотинсодержащие препараты (пластырь, жевательная резинка,
ингалятор)
— варениклин,
— бупропион.
Клиницист должен также рассматривать возможность применения
комбинаций препаратов в тех случаях, когда монотерапия недостаточно
эффективна и в то же время доказана большая по сравнению с
монотерапией эффективность предлагаемой для назначения комбинации.
7. Консультации и медикаментозная терапия эффективны по
отдельности для лечения никотиновой зависимости, но в комбинации их
эффективность повышается. Поэтому клиницисты должны стараться,
чтобы каждый пациент получал как консультативную, так и
медикаментозную помощь.
8. Телефонные консультации по вопросам прекращения курения
эффективны в широких слоях населения и позволяют значительно
расширить круг пациентов. Поэтому врачи и работники системы
здравоохранения должны внедрять этот метод в повседневную практику.
9. Если курящий в настоящее время не склонен сделать попытку
прекратить курение, необходимо мотивировать его на такие попытки в
будущем.
10. Лечение никотиновой зависимости эффективно как клинически,
так
и
экономически.
Бесплатное
для
пациента
обеспечение
консультациями и медикаментами для лечения никотиновой зависимости
повышает вероятность успешного результата. Страховщикам и
работникам здравоохранения следует включать в страховые планы
методы, имеющие доказанную эффективность, так как они экономически
оправданы.
2.1. Оценка статуса курения
Первым шагом лечения табачной зависимости является выявление
курящих лиц, оценка фактора риска курения и степени табачной
зависимости, а также степени его мотивации к отказу от курения, т.е.
оценка статуса курения. Результатом этого шага является отнесение
статуса курения пациента к одной из 4 групп:
1.
Постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить
курить.
2.
Постоянно курящие пациенты, не желающие курить, но не
отвергающие такую возможность в будущем.
7
3.
Постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность
бросить курить.
4.
Пациенты, которые курят не регулярно.
Оценка стажа курения как фактора риска развития заболеваний
является значимой в оценке статуса курения и играет важную роль в
мотивации пациента к отказу от курения. Оценка проводится по индексу
курящего человека (ИК), который рассчитывается по следующей формуле:
ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х Количество лет курения
/ 20
Расчет ИК необходимо проводить каждому курящему пациенту,
приходящему на прием к врачу или поступающему в больницу, и результат
оценки фиксировать в истории болезни.
Оценка степени никотиновой зависимости проводится с помощью
теста Фагерстрема (табл. 1). Анкетирование может проводить
медицинский специалист, либо пациент самостоятельно заполняет
вопросник. Каждому ответу соответствует определенное численное
значение, затем по сумме баллов определяется степень никотиновой
зависимости. Очевидно, что пациентам с высокой никотиновой
зависимостью потребуется более интенсивная схема лечения, однако
надо иметь в виду, что уровень никотиновой зависимости сам по себе не
отражает вероятность эффективного отказа от курения.
Гораздо большее значение в оценке прогноза играет уровень
мотивации пациента к отказу от курения. Анкета для оценки мотивации
включает всего два вопроса с четырьмя вариантами ответа на каждый
(табл. 2).
Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень
мотивации пациента к отказу от курения. Максимальное значение сумма
баллов – 8, минимальное – 0. Чем больше суммы баллов, тем сильнее
мотивация у пациента бросить курить:
 Сумма баллов больше 6 означает, что пациент имеет высокую
мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную
лечебную программу с целью полного отказа от курения.
 Сумма баллов от 4 до 6, означает слабую мотивацию и пациенту
можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения
курения и усиления мотивации.
 Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и пациенту
можно предложить программу снижения интенсивности курения.
Курение табака относится к поведенческим реакциям человека. У
каждого курильщика есть свои, только ему присущие особенности
курительного поведения. Учет этих особенностей, наряду с возрастом,
полом, стажем и интенсивностью курения, психологической готовностью к
отказу, позволит выбрать наиболее приемлемый подход к лечению
табачной зависимости в каждом конкретном случае [1].
8
Таблица 1
Тест Фагерстрема для оценки степени никотиновой зависимости
Вопрос
1. Как скоро, после того
как Вы проснулись, Вы
выкуриваете
первую
сигарету?
Ответ
баллы
В течение первых 5 3
минут
В течение 6-30 минут
2
В течение 30-60 минут
1
Через 1 час
0
2. Сложно ли для Вас Да
1
воздержаться от курения в
местах,
где
курение Нет
0
запрещено?
3. От какой сигареты Вы Первая сигарета утром
не
можете
легко
отказаться?
Все остальные
1
4. Сколько сигарет
выкуриваете в день?
0
1
2
3
Вы 10 или меньше
11-20
21-30
31 и более
0
5. Вы курите более часто в Да
первые часы утром, после
того как проснетесь, или в Нет
течение остального дня?
1
6. Курите ли Вы, если Да
сильно
больны
и
вынуждены находиться в Нет
кровати целый день?
1
0
0
0-2 – Очень слабая зависимость
3-4 – Слабая зависимость
5 – Средняя зависимость
6-7 – Высокая зависимость
8-10 – Очень высокая зависимость
Для определения типа курительного поведения применяется анкета,
разработанная Д.Хорном (табл. 3). Она состоит из 18 вопросов, ответ на
каждый оценивается по пятибалльной шкале (1-никогда, 2 – редко, 3 – не
9
очень часто, 4 – часто. 5 - всегда). Блоки вопросов характеризуют шесть
типов курительного поведения:
1. Желание получить стимулирующий эффект: A + G + M
2. Потребность манипулировать сигаретой: B + H + N
3. Желание получить расслабляющий эффект: C + I + O
4. Использование курение как поддержку при нервном напряжении:
D+J+P
5. Существует сильное желание курить: психологическая зависимость:
E+K+Q
6. Привычка: F+L+R
Таблица 2
Анкета для оценки степени мотивации к отказу от курения [1]
 Вопрос
 1. Бросили бы вы курить, если бы
это было легко?
 Ответы - баллы
 Определенно нет – 0
 Вероятнее всего нет –
1
 Возможно да – 2
 Вероятнее всего да – 3
 Определенно да - 4
 2. Как сильно вы хотите бросить
курить?





Не хочу вообще – 0
Слабое желание – 1
В средней степени – 2
Сильное желание – 3
Однозначно
хочу
бросить курить - 4
Анализ ответов на приведенные вопросы даст возможность врачу, а
также пациенту, выделить факторы, стимулирующие пациента к курению,
что позволит разобраться в причинах курения и спланировать, как нужно
изменить поведение пациента на период отказа от курения.
Оценка суточной интенсивности курения проводится индивидуально,
желательно с его графическим отображением, где по оси абсцисс
откладывается время суток, а по оси ординат количество выкуриваемых
сигарет. Полученный график показывает распределение количества
выкуриваемых сигарет по часам и является основой для выбора режима
приема
никотинсодержащих
препаратов.
Дозирование
никотинсодержащих препаратов в течение суток должно максимально
соответствовать выработанному у пациента стереотипу курения, что
может существенно сказаться на успехе проводимой программы лечения.
10
Таблица 3
Тест Хорна для определения типа курительного поведения
A. Я курю, чтобы оставаться бодрым.
5
4
3
2
1
B. Держание сигареты в руке – одна из 5
4
3
2
1
составных
частей
удовольствия,
получаемого от курения.
C. Курение сигарет является приятным и 5
4
3
2
1
расслабляющим.
D. Я закуриваю сигарету, когда злюсь на 5
4
3
2
1
кого-нибудь.
E. Когда у меня заканчиваются сигареты, 5
4
3
2
1
это почти невыносимо до тех пор, пока я
не смогу иметь их.
F. Я курю автоматически, даже не 5
4
3
2
1
осознавая этого.
G. Я курю для стимуляции, чтобы 5
4
3
2
1
взбодриться.
H. Часть удовольствия от курения 5
4
3
2
1
сигарет
составляют
действия,
выполняемые при закуривании.
I. Я нахожу курение сигарет приятным.
5
4
3
2
1
J. Когда я чувствую себя некомфортно 5
4
3
2
1
или расстроен(а), я закуриваю сигарету.
K. Когда я не курю сигарету, я очень 5
4
3
2
1
четко осознаю этот факт.
L. Я закуриваю сигарету неосознанно, 5
4
3
2
1
когда одна еще лежит в пепельнице.
M. Я закуриваю сигарету, чтобы 5
4
3
2
1
почувствовать воодушевление, подъем.
N. Когда я курю сигарету, часть 5
4
3
2
1
удовольствия я получаю от вида
выдыхаемого дыма.
O. Больше всего мне хочется курить, 5
4
3
2
1
когда я чувствую себя комфортно и
расслабленно.
P. Когда я подавлен(а) или хочу 5
4
3
2
1
отвлечься от забот и тревог, я закуриваю
сигарету.
Q. Я испытываю настоящий терзающий 5
4
3
2
1
голод по сигарете, когда некоторое время
не курю.
R. Я обнаруживаю, что у меня во рту 5
4
3
2
1
сигарета и не помню как я закурил(а).
11
2.2.Никотинзаместительная терапия (НЗТ)
Цель
никотинзаместительной
терапии
–
исключение
или
максимальное снижение проявлений симптомов отмены. НЗТ обязательно
назначается пациентам, у которых степень никотиновой зависимости 3 и
более.
Применение никотина при отказе от курения было разрешено,
поскольку никотин сам по себе не является канцерогенным веществом, а
биологическое повреждающее воздействие в результате курения сигарет
оказывают другие токсические и канцерогенные вещества, содержащиеся
в сигаретном дыме. Таким образом, НЗТ обеспечивает доставку
небольших доз никотина без других повреждающих химических веществ
табачного дыма [6].
В настоящее время существует пять форм никотинсодержащих
препаратов (НСП): жевательная резинка, ингалятор, пластырь, назальный
спрей, таблетки. В России в настоящее время зарегистрированы
никотиновый пластырь (5, 10 и 15 мг), действующий 16 ч, жевательная
резинка 2 и 4 мг и ингалятор с картриджами 10 мг (рис. 2).
Рис. 2. Формы НСП, зарегистрированные в России
Наиболее эффективны комбинации длительно действующего
препарата (пластыря) с короткодействующими (жевательная резинка или
ингалятор). Если использование одного препарата (монотерапия)
уменьшает интенсивность проявления симптомов отмены на 50%, то
комбинированная терапия повышает этот показатель до 90%, что
позволяет увеличить эффективность терапии в 2–3 раза [5].
12
Никотинзаместительная
терапия
включает
базовый
и
дополнительный прием препаратов. Базовый прием НСП обеспечивает
постоянный уровень никотина в крови (табл. 4), а дополнительный
позволяет увеличить его кратковременно для достижения лучшего
эффекта в случаях возникновения или усиления симптомов отмены,
например, после принятия пищи, физической работы, нервного
возбуждения и т.д.
Таблица 4
Базовая никотинзаместительная терапия [5]
НСП
Степень никотиновой Дозировка, Частота приема в
зависимости
мг
течение 3 нед
Пластырь
7-10
15
Ежедневно
4-6
10
Ежедневно
3
5
Ежедневно
8-10
2 и (или) 4 Каждые 1,5 ч
6-7
2
Каждые 2,5 ч
5-4
2
Каждые 3 ч
3
2
Каждые 4 ч
Жевательная
резинка
По данным многих исследователей, 50% неудачных попыток
отказаться от курения связано с назначением малых доз НСП.
Максимальная базовая терапия длится не менее 3 нед, а затем начинает
сокращаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных
симптомов отмены. Главным фактором при снижении дозы и отмене
базовой терапии является самочувствие пациента. Дополнительно
назначается использование, как жевательной резинки, так и ингалятора.
Во время первого визита пациенту желательно предложить попробовать и
жевательную резинку и ингалятор. Это даст возможность пациенту
почувствовать, что существует некоторая замена привычной для него
сигареты, и он с большим доверием отнесется к назначаемой ему терапии.
Кроме того, пациент может выбрать более удобный для него препарат,
который станет дополнительным для базовой НЗТ. Пациенты, у которых
преобладающим факторам мотивации к курению является потребность
13
манипулировать сигаретой, получение расслабляющего эффекта, простая
привычка, как правило, выбирают ингалятор.
Пациент сам должен решить, когда он будет принимать
дополнительную терапию. Совет врача должен состоять в том, что
дополнительный прием препарата обязателен в следующих случаях:

Наступление любого из симптомов отмены.

Если пациент попадает в компанию курящих людей.

Если наступает привычная для курения ситуация
(волнение, раздражение, сытный обед, вечеринка и т.д.).
Дополнительная терапия может назначаться дольше, чем базовая, и
длиться в соответствии с потребностями пациента.
Противопоказаниями к НЗТ являются:
Абсолютные – гиперчувствительность к никотину и ментолу.
Относительные – НСП не рекомендуются при нестабильной
стенокардии, в остром периоде инфаркта миокарда, неконтролируемой
артериальной гипертензии, выраженных нарушениях ритма сердца.
Жевательная резинка не используется при обострении язвенной
болезни
желудка,
стоматите,
эзофагите,
патологии
височнонижнечелюстного сустава, наличии зубных протезов.
Для достижения максимального эффекта необходимо соблюдать
правила применения различных форм НСП [1].
Жевательная резинка медленно разжевывается до появления
специфического вкуса, затем помещается между щекой и десной. Когда
привкус исчезает, необходимо повторить жевание. Следует воздержаться
от приема пищи и питья во время и за 15 минут до жевания.
Перед использованием ингалятора следует поместить картридж с
никотином в прилагающийся пластмассовый мундштук. Поскольку весь
никотин в картридже расходуется за 20 минут его активного
использования, фактически, общее время пользования одним картриджем
зависит от частоты применения, количества и глубины вдохов. Когда при
очередных вдохах не возникает ощущения поступления никотина в
организм, картридж следует заменить.
Пластырь рекомендуется применять, начиная с дозировки 15 мг в
течение 8-12 недель в зависимости от индивидуальных потребностей.
Затем нужно перейти на использование пластыря, содержащего 10 мг
никотина в течение 2 недель. 2 последние недели применяется пластырь с
наименьшей дозировкой – 5 мг. Утром пластырь накладывается на чистый
сухой участок кожи плеча или бедра, свободный от волосяного покрова и
удаляется перед сном. Чтобы избежать возможного раздражения,
рекомендуется накладывать пластырь на разные участки кожи.
2.3. Применение препаратов, не содержащих никотин
Первым не содержащим никотин препаратом для использования при
отказе от курения стал медленно высвобождающийся бупропион, который
получил разрешение для применения в США в 1997 г. Бупропион является
14
ингибитором повторного захвата дофамина, норадреналина и блокатором
активации никотином некоторых нейронов. Бупропион первоначально был
разработан
как
атипичный
антидепрессант,
впоследствии
его
эффективность в отказе от курения была показана в клинических
испытаниях. Бупропион в два раза увеличивает шансы успешного12месячного отказа от курения по сравнению с плацебо, однако, его
длительное применение может при водить к развитию серьезных
побочных эффектов и, в связи с этим, в России препарат не
зарегистрирован [6].
В нашей стране для лечения табакокурения широко применяется
цитизин (Табекс) — производимый в Болгарии препарат растительного
происхождения, содержащий алкалоид, выделенный из растения Cytisus
laburnum (ракитник). По механизму действия сходен с никотином. При
курении на фоне приема цитизина эффект никотина суммируется с
эффектом цитизина, что ведет к появлению неприятных симптомов
передозировки никотина. Это заставляет пациента постепенно
отказываться от курения, не испытывая при этом симптомов абстиненции,
так как действие никотина заменяется действием цитизина [2]. Однако
необходимо отметить, что применение данного препарата не упоминается
ни в одном из международных документов по лечению табачной
зависимости.
Путем модификации молекулы цитизина был разработан новый
препарат для лечения табачной зависимости – варениклин. В 2008 году он
зарегистрирован в России под товарным названием Чампикс.
Варениклин — агонист н-АХР, обладающий высокой аффинностью и
селективностью к α4β2 подтипам н-АХР. Степень активации н-АХР
варениклином ниже, чем никотином — высвобождается на 40—60%
меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему
чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не
приводя при этом к развитию зависимости от препарата. Обладая
большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин
блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя
таким образом свойства антагониста (рис. 3). При курении на фоне приема
варениклина уровень дофамина дополнительно не повышается, что не
приводит к получению удовольствия, и потребность в курении снижается
[4].
Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается в
течении 3-4 часов после приема внутрь. Равновесная концентрация
устанавливается после 4 дней приема. Абсорбция практически полная,
системная биодоступность высокая и не зависит от приема пищи и
времени приема препарата. Связывание варениклина с белками плазмы
низкое (менее 20 %) и не зависит от функции почек.
Варениклин подвергается минимальному метаболизму и выводится
на 92 % в неизмененном виде с мочой, менее чем на 10 % в виде
метаболитов. Период полувыведения препарата в пределах 24 часов.
15
Рис. 2. Механизм воздействия варениклина на никотиновые рецепторы
головного мозга [3]
16
Заболевания печени не влияют на его метаболизм и не требуют
коррекции дозы. Клинически выявленных взаимодействий с другими
лекарственными препаратами нет [3].
Варениклин применяется перорально в таблетках по 0,5—2,0 мг/сут.
Длительность курса лечения обычно составляет 12 нед. Прием препарата
начинают за 1 нед до предполагаемой даты отказа от курения — пациент
принимает препарат и продолжает курить, а через неделю пытается
прекратить курение. Дозировка препарата в первые 3 дня составляет 0,5
мг 1 раз в день, в течение последующих 4 дней – 0,5 мг 2 раза в день. На
восьмой день доза увеличивается до 1 мг два раза в день и остается
неизменной на протяжении всего курса лечения.
Если отказаться от курения не удается, повторная попытка
происходит через 1 нед на фоне приема препарата. Большинству
пациентов удается прекратить курить в первые 2 нед лечения. Если же это
не удалось к 12-й неделе, дополнительные 12 нед лечения повышают
вероятность успешного результата, включая отдаленную эффективность
отказа от курения [3].
Эффективность варениклина подтверждена большим количеством
клинических исследований. По данным мета-анализа, включавшего в себя
результаты 83 исследований, варениклин на сегодняшний день — самое
эффективное средство для лечения никотиновой зависимости [8].
Противопоказанием к назначению варенилина является повышенная
чувствительность к действующему веществу и наполнителям. Наиболее
частыми нежелательными эффектами варениклина в контролируемых
испытаниях были тошнота (существенно уменьшается, если принимать
препарат после еды и запивать стаканом воды), бессонница и головная
боль — 28,8, 14,2 и 14,2% соответственно. Частота прекращения приема
варениклина из-за любого нежелательного явления по данным двойных
слепых клинических испытаний с продолжительным приемом препарата
(более 12 нед) колеблется от 1,7 до 28,3% и составляет от 3,2 до 21,7%
при более коротких курсах лечения [8].
После внедрения в клиническую практику варениклина в мае 2006 г.
стали появляться сообщения о том, что лечение им никотиновой
зависимости у пациентов с психиатрическими заболеваниями в
стабильном состоянии может приводить к обострению психотических
симптомов, появлению маниакальных и гипоманиакальных симптомов или
суицидальных идей в первые несколько дней лечения. В мае 2008 г. по
предписанию Администрации по контролю за качеством лекарственных
средств и продуктов США в инструкцию к препарату было внесено
дополнение о необходимости обращения внимания на возможность
изменения настроения, поведения или обострения предшествующих
психиатрических заболеваний на фоне или вскоре после завершения
курса лечения варениклином, и о необходимости информирования о таких
проявлениях своего врача [4].
17
Следует отметить, что на фоне лечения никотиновой зависимости
любым из рекомендованных препаратов и прекращения курения возможно
увеличение массы тела на 1,5—4 кг, обусловленное улучшением аппетита
и обмена веществ. Об этом необходимо заранее предупреждать
пациентов и объяснять, что, если даже это произойдет, это принесет
гораздо меньший вред, чем продолжение курения [7]. По данным
клинических испытаний, пациенты, бросившие курить при помощи
варениклина, демонстрировали меньший набор массы тела по сравнению
с плацебо (2,37 и 2,92 кг соответственно).
3. Профилактика обострения хронического бронхита
Проведенные в НИИ пульмонологии исследования показали, что у
пациентов, имеющих высокий индекс курящего человека (>10), на 3-й день
отказа от курения начинают снижаться динамические и статические
показатели ФВД, достигая максимума на 7–10-й день наблюдения, и
усиливаться респираторные симптомы, такие, как затруднение дыхания и
отхождения мокроты, усиление кашля. Эти симптомы характерны для
обострения хронического бронхита (ХБ). Они могут провоцировать
рецидив курения, поскольку курение сигарет усиливает кашлевой рефлекс
и улучшает отхождение мокроты. В связи с этим симптомы обострения ХБ
можно отнести к симптомам отмены, возникающим при отказе от курения
табака, которые необходимо отслеживать в течение первого месяца
отказа от курения, как возможные триггеры, способные возобновить
курение [5].
Обострение ХБ можно объяснить совокупностью причин:
изменением реологических свойств мокроты, которое связано с
изменением свойств слизи, продуцируемой бокаловидными клетками;
отсутствием «привычной стимуляции» реснитчатого эпителия бронхов,
приводящей к снижению мукоцилиарного клиренса; а также снижением
стимуляции дыхательного центра повышенным содержанием никотина в
крови. Кроме того, практически у всех курящих людей выявляется
гиперреактивность бронхов, которая, как правило, усиливается при
прекращении курения. В связи с этим для профилактики обострения ХБ с
первых же дней отказа от курения пациентам рекомендуется назначать
муколитическую и бронхолитическую терапию. Профилактика обострения
и лечение ХБ или ХОБЛ во время отказа от курения позволяют
дополнительно в 2 раза увеличить эффективность программ отказа от
курения [5].
Заключение
Отказ от курения дает весьма быстро выраженный положительный
результат. Уже в течение первого месяца бывший курильщик начинает
ощущать, что ему стало легче дышать, у него увеличилась выносливость
при физических нагрузках, обострились обоняние и вкус, восстановились
структура кожи и тактильная чувствительность, и отмечать другие
18
положительные эффекты. В течение первого года риск развития острых
сердечно-сосудистых заболеваний возвращается на уровень, характерный
для никогда не курившего человека, замедляется падение функции легких.
В течение нескольких лет значительно уменьшается риск развития рака
легкого и других органов.
Доказано, что экономически более эффективным является
лечение
табачной
зависимости,
чем
болезней,
вызываемых
табакокурением.
Список сокращений
АХР – антихолинергические рецепторы
ИК – индекс курящего человека
НЗТ – никотинзаместительная терапия
НСП – никотинсодержащие препараты
ФВД – функция внешнего дыхания
ХБ – хронический бронхит
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЦНС – центральная нервная система
19
Литература
1. Андриянова, О.В. Организация школы для желающих бросить
курить: пособие для врачей / О.В. Андриянова – Екатеринбург: 2010 – 36 c.
2. Кукес, В.Г. Табачная зависимость и ее лечение / В.Г. Кукес, В.Ф.
Маринин, Е.В. Гаврисюк // Врач. – 2009, N 4. – С. 4—7.
3. Кукес, В.Г. Варениклин — препарат нового поколения для лечения
табачной зависимости / В.Г. Кукес, В.Ф. Маринин, Е.В. Гаврисюк //
Клиническая фармакология и терапия. – 2009, N18. – С. 1—5.
4. Погосова, Г.В. Современные принципы медикаментозного лечения
табакокурения и никотиновой зависимости /
Г.В. Погосова, Н.М.
Ахмеджанов [и др.] // Профилактическая медицина. – 2009, N5. – С. 29-34.
5. Пульмонология: национальное руководство / под
ред. А.Г.
Чучалина. М.: Медицина. - 960 с.
6. Сахарова, Г.М. Вредное воздействие табакокурения на здоровье и
подходы к лечению табачной зависимости / Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов //
Справочник поликлинического врача. – 2008, N14, С. 16-20.
7. Fiore, M.C. Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update.
Clinical Practice Guideline. / M.C. Fiore, С.R. Jaen [et al.] - Rockville, MD: U.S.
Department of Health and Human Services, 2008. – 256 р.
8. Garrison, G.D. Varenicline: A First-Line Treatment Option for Smoking
Cessation / G.D. Garrison, S.E. Dugan // Clin. Therap. – 2009, N 31, P. 463—
491.
20