На правах рукописи САРКИСОВ АРМЕН АКОПОВИЧ Клинико
advertisement
На правах рукописи САРКИСОВ АРМЕН АКОПОВИЧ КЛИНИКО-ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академии» Минздравсоцразвития России и ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Научный руководитель: Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьеви доктор медицинских наук, профессор Кошель Владимир Иванович Официальные оппоненты: Брагин Евгений Александрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Порфириадис Михаил Павлович доктор медицинских наук, МАУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1» г. Ставрополя, главный врач Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России Защита состоится 28 мая 2012 г. в 13 30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «____» ___________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, д.м.н., профессор А.С. Калмыкова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Патология пародонта для развития хронического верхнечелюстного риносинусита (ХВР) имеет существенное значение, т.к. по-прежнему сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и частоты рецидивов, что связано с трудностью своевременной диагностики сопутствующих поражений верхне-челюстной области (Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, 2000; В.С. Иванов, 2003; С.З. Пискунов, 2004; А.О. Гюсан, 2006; И.В. Горбоносов, 2008; K.Jegut, 2005 S.R.; Vernal, 2006; I. Belibasakis et al 2008). В основе пародонтита как и ХВР лежат инфекционноаллергические процессы, аутоиммунные механизмы, генетические и функциональные нарушения на хромосомном уровне. Все эти изменения сопровождаются снижением общей реактивности организма, местного иммунитета и во многом являются результатом нарушения метаболизма и микроциркуляции, гипоксии и эндогенной интоксикации (Т.М. Дунязина, Н.М. Калинина, 1999; А.И. Грудянов, М.А. Губин с соавтор, 2003; Е.Н. Зайцева, 2007; В.Т. Пальчун с соавтор, 2007; А.И. Грудянов, Е.Н. Фоменко, 2010; А.С. Лопатин, 2011; М. Tanbman et al., 2005; I. Tanoman et al., 2008). Существующее многообразие пускового механизма заболеваний пародонтита различной степени тяжести на фоне ХВР изучено недостаточно. Это в первую очередь относится к системе клеточного иммунитета и ее важнейшего компонента – функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов, обеспечивающих базальный уровень структурного гомеостаза (К.С. Павлова, 2000; А.А. Кунин, 2001; Ю. А Мазинг, 2001; Ю.Н. Майборода, 2002; М.А. Пальцев с соавтор, 2003; А.В. Ягода с соавтор, 2005; А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский, 2009; Э.В. Урясьева, 2009). Совершенствование методов диагностики и лечения пародонтита на фоне катарального ХВР возможно лишь при объективной оценке морфо-функционального состояния слизистой оболочки полости носа и тканей пародонта. Несмотря на обилие методов исследования, не один из них не позволяет дать максимально объективную оценку состояния тканей пародонта и слизистой верхнечелюстной пазухи (ВЧП), и тем более дать возможность прогнозирования результатов лечения пародонтита на фоне ХВР. Исследование колебаний концентрации некоторых про- 3 и противовоспалительных цитокинов, а также ферментного статуса гранулоцитов и лимфоцитов, как признака генерализации воспаления, при угрозе развития тяжелых риногенных осложнений признается весьма перспективным (Байдик О. Д. с соавт., 2011; P. Nair, 2006; Esther C. et al., 2008; A. Trombone, 2008). Однако, установление взаимосвязи ферментного статуса полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) периферической крови со степенью тяжести патологического процесса в тканях пародонта и клиническими проявлениями риносинусита остается открытой. Кроме того, не разработаны вопросы медикаментозной коррекции выявленных нарушений. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, предполагающего расширение возможностей диагностики пародонтита различной степени тяжести у пациентов на фоне ХВР. Цель исследования. Усовершенствовать результаты диагностики и лечебно-профилактической коррекции воспалительных заболеваний пародонта, ассоциированных с хроническим катаральным риносинуситом с оптимальным применением средств визуализации и на основе цитохимического анализа патологического процесса. Задачи исследования: 1. Изучить функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов периферической крови больных хроническим катаральным риносинуситом в зависимости от клинической формы заболевания пародонта. 2. Провести сравнительную оценку эффективности средств визуализации верхнечелюстных пазух (обзорной рентгенографии, ортопантомографии, компьютерной томографии и ультразвукового исследования) у больных пародонтитом на фоне хронического верхнечелюстного риносинусита. 3. Изучить зависимость между состоянием тканей пародонта различной степени тяжести на фоне хронического верхнечелюстного риносинусита и ферментным статусом гранулоцитарного аппарата полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови. 4. Определить динамику концентрации интерлейкинов (IL -1, IL 8, IL - 10 и интерферона-γ) в периферической крови больных ХГП, протекающим на фоне хронического верхнечелюстного риносинусита. 5. Оценить взаимосвязь медикаментозно - лабораторных маркеров системной воспалительной реакции на показатели ферментативной активности лизосомального аппарата 4 полиморфноядерных лейкоцитов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронического верхнечелюстного риносинусита. 6. На основании выявленных клинико-цитохимических показателей разработать метод лечебной коррекции с использованием фармпрепаратов целенаправленного спектра действия. 7. Разработать алгоритм комплексной клинико-цитохимической и инструментальной диагностики хронического верхнечелюстного риносинусита у больных с хроническим генерализованным пародонтитом. Научная новизна работы. Впервые проведена комплексная клиническая оценка признаков системной воспалительной реакции у больных пародонтитом различной степени тяжести на фоне сопутствующего ХВР. Установлено, что на фоне проявления признаков синдрома системной воспалительной реакции повышается риск развития тяжелых осложнений ХВР у больных пародонтитом. Впервые комплексно клинико-цитохимическими методами изучена взаимосвязь между состоянием тканей пародонта и ферментным статусом гранулоцитарного аппарата ПМЯЛ у больных пародонтитом на фоне ХВР. Впервые на основании изучения колебаний концентрации ИЛ периферической крови установлено, что у больных с заболеванием пародонта, осложненным ХВР, происходит рост концентрации провоспалительных цитокинов, а на 7-10 сутки после лечения отмечается увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов. Впервые обоснована количественная оценка эффективности МСКТ, УЗИ ВЧП, их обзорной рентгенографии и ортопантомографии у больных ХВР и поражениями пародонта. Обоснована целесообразность применения комплекса препаратов широкого спектра действия, для коррекции выявленных изменений биологически активных веществ ПМЯЛ. Впервые для динамической оценки состояния ВЧП на фоне проводимого лечения, для проведения инвазивных процедур у больных с заболеванием пародонта и сопутствующими поражениями околоносовых пазух использовано УЗИ и разработан клиникоинструментальный и цитохимический алгоритм прогноза характера течения заболевания и эффективности лечения. 5 Практическая значимость работы. Клиническая характеристика хронического генерализованного пародонтита (ХГП) различной степени тяжести, протекающего на фоне ХВР, позволила выявить непосредственно из очага воспаления наиболее значимые цитохимические признаки, свидетельствующие о возможности развития тяжелых осложнений заболевания. Клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции у пациентов ХВР и поражениями пародонта характеризуют процессы генерализации воспалительного процесса и подтверждаются динамикой концентрации прово – и противовоспалительных интерлейкинов. Выявление признаков деструкции и атрофии альвеолярного отростка ВЧ по данным МСКТ у больных ХВР и поражениями пародонта предполагает выбор оптимальной тактики лечебных мероприятий. Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры терапевтической стоматологии, а также в работе врачей терапевтического отделения МАУЗ «Городской стоматологической поликлиники № 1» г. Ставрополя и терапевтического отделения ГБУЗ «Астраханской областной стоматологической поликлиники № 4» г. Астрахани. Основные положения, выносимые на защиту: - МСКТ отражает признаки деструкции и атрофии альвеолярного отростка ВЧ, свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания у больных ХГП и сопутствующими ХВР. -клинические и лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции у больных ХГП, протекающим на фоне ХВР, являются фактором риска развития тяжелых осложнений и коррелирует со степенью тяжести пародонтита. -цитохимический метод исследования ферментативной активности оксидоредуктаз (СДГ и ГФДГ) и гидролаз (ЩФ) ПМЯЛ периферической крови является высокочувствительным тестом в диагностике и прогнозированию результатов лечения. -для коррекции ферментного статуса биологически активных веществ ПМЯЛ предложен арсенал препаратов в качестве 6 поддерживающей терапии в комплексном лечении пародонтита на фоне ХВР. -алгоритм диагностики поражений пародонта на фоне ХВР предполагает последовательное выявление признаков деструкции альвеолярного отростка с использованием МСКТ, динамический контроль за состоянием ВЧП с помощью УЗИ и оценку тяжести течения заболевания по критериям ферментативной воспалительной реакции. Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы диссертации доложены на: X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (2011), научно-практической межрайонной стоматологической конференции Пятигорского консультативностоматологического центра «Актуальные проблемы стоматологии» (2011), XLVI научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (2012), научной конференции стоматологов СтГМА и ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2012). Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы содержащего 370 источников (223 отечественных и 147 иностранных авторов). Текст иллюстрирован 21 таблицами и 28 рисунками. Диссертационная работа выполнена на базе кафедр терапевтической стоматологии Ставропольской и Астраханской государственных медицинских академий в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научноисследовательской программы № 22 – «Стоматология».Номер государственной регистрации 01201064409. 7 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Проведено клинико рентгенологическое обследование и лечение 414 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ХВР в возрасте от 16 до 50 лет (табл. 1). Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту и полу (по Корчак-Чепурковскому) Пол / основная группа Мужчин Женщин Всего Контрольная группа Итого 1619 14 12 26 - 2024 46 22 68 8 11 19 2529 45 39 84 9 7 16 Возраст, годы 303534 39 42 22 37 24 79 46 7 3 10 - 4044 26 23 49 - 4549 19 12 31 - 5054 17 14 31 - Всего больных 231 183 414 24 25 45 Практически у всех больных с их согласия брали кровь на цитохимическое исследование в динамике воспалительного процесса в пародонте и ЛОР-статуса на фоне ХВР до и после лечения. Отдельную контрольную группу составили пациенты с интактным пародонтом, которые не имели другой хронической патологии органов и в период обследования были практически здоровы. Исходя из задач исследования, все пациенты были распределены на три группы. Формирование трёх групп пациентов осуществляли с условно одинаковой степенью выраженности клинических симптомов хронических форм пародонтита лёгкой степени тяжести (1-я группа), средней (2-я группа) и тяжёлой (3-я группа) в сочетании с ХВР в стадии обострения (табл. 2). Таблица 2 Распределение пациентов по состоянию тканей пародонта Группы ПЛСТ 1 гр. ПССТ 2 гр. ПТСТ 3 гр. Всего Количество 159 116 139 414 Мужчин 89 74 68 231 8 Женщин 70 42 71 183 Для определения состояния тканей пародонта на фоне ХВР проводили индексную оценку у всех пациентов, которая включала определения индекса гигиены по Грину-Вермиллиону, PMA индекс по Parma, PI по Russel, кровоточивость десны оценивалась модифицированным индексом кровоточивости десневой борозды, костный индекс по Фуксу. Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы включало ортопантомограммы (при необходимости – прицельная внутриротовая рентгенограмма, КТ, СКТ и МСКТ околоносовых пазух и альвеолярных отростков верхней челюсти, а также фиброриноскопию. Из ЛОР-статуса определяли: болевой синдром, состояние слизистой оболочки полости носа и проходимость носовых ходов, соустья пазухи, количество и характер отделяемого, наличие и форма гиперпластических изменений слизистой оболочки или некротического процесса. Использовали количественный цитохимический метод определения активности дегидрогеназ и гидролаз в гранулоцитах и лимфоцитах периферической крови с вычислением уравнительности клеточных популяций по активности фермента. Мазки крови на СДГ и КФ окрашивали по Нарциссову Р.П., на ЩФ – методом азочетания по Kaplow, на α- ГФДГ - по Гессу. Реакцию концентрации ИЛ определяли на основе тест-системы методом твердофазного ИФА. Статистическая обработка материала была выполнена методом вариационной статистики с использованием критерия t- Стьюдента и вычислением среднего цитохимического коэффициента содержания и активности оксидоредуктаз, гидролаз в ПМЯЛ по И.А. Ойвину с применением корреляционного анализа. Банк данных был заложен и обработан по стандартной программе statistika, 5,0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Сравнительная оценка эффективности применения традиционных методик визуализации у больных показала, что ни обзорная рентгенография ВЧП, ни ортопантомография, вполне эффективные в руках либо ЛОР-врача, либо стоматолога, не отвечали принципам диагностики сочетанной патологии. Чувствительность обзорной рентгенографии ВЧП составила 40 %, ортопантомографии – 52 %. Для выявления патологии ВЧП и пародонта наиболее 9 эффективно применение МСКТ, чувствительность которой 96%. Высокая специфичность, ожидаемая на этапе дифференциальной диагностики, тоже характерна для МСКТ. Поэтому для диагностических задач выявления и уточнения диагноза она наиболее приемлема. Несколько меньшие показатели чувствительности (88 %) и специфичности (70%) показало применение УЗИ. С практических позиций использование УЗИ с линейным датчиком 7,5 мГц дает удовлетворительные результаты. Необходимо отметить, что возможности способов инструментальной диагностики и, тем более, прогнозирования ограничены, несмотря на применение современных приборов и аппаратов. Поэтому нами было проведено изучение секреторной функции нейтрофильных лейкоцитов периферической крови доноров с интактным пародонтом и у больных с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой системе. Клиническое обследование у всех больных на момент обращения показало что выраженность изменений в тканях пародонта и ВЧП соответствовали степени тяжести воспалительного процесса. Если при ПЛСТ на первый план выступала гиперемия маргинальной десны с цианотичным оттенком, то по мере усугубления тяжести пародонтита увеличивалась глубина пародонтальных карманов (с 2,50 ± 0,04 при лёгкой до 6,35 ± 0,12 при тяжёлой степени). Появлялась патологическая подвижность зубов, наблюдалась деформация десневых сосочков на фоне снижения индекса Фукса до 0,49 ± 0,01 балла. Индексы SBI, PMA, PI имели лишь тенденцию к увеличению (SBI = 18,27 ± 1,10; PMA = 25,80 ± 1,78; PI = 1,85 ± 0,20), то при средней и тяжёлой степени отклонение по отношению к данным контрольной группы выявлено особенно чётко (р < 0,01). У больных ПТСТ отмечены наиболее высокие значения индекса SBI -78,10 ± 6,41, PMA – 55,9 ± 1,34, а индекс PI увеличен в 3 раза по сравнению с контролем (PI = 5,75 ± 0,62), на фоне высокого показателя ИГР (2,90 ± 0,14 баллов). Величина деструкции костной ткани по данным ортопантомографии также соответствовала тяжести поражения пародонта и составляла от 1/3 (при лёгкой степени) до 1/2-2/3 высоты межзубных перегородок (при тяжёлой степени). Результаты цитоэнзимохимических исследований показали определённый уровень содержания активности ферментных систем у пациентов с пародонтитом на фоне ХВР в процессе динамического наблюдения и в различные сроки после лечения. На фоне 10 катарального риносинусита в момент обращения определялось изменение структуры популяции в виде уменьшения количества лейкоцитарных гранулоцитов с типичной активностью СДГ (Е = 0,78), незначительное преобладание в популяции клеток с низкой активностью (А = 0,08), а также средней активности митохондриальной α-ГФДГ, по сравнению с данными контрольной группы (р > 0,1). Активность КФ ПМЯЛ была увеличена также незначительно по сравнению с нормой на фоне снижения активности ЩФ, что отражалось на состоянии клеточного метаболизма и наличия начальных признаков тканевой гипоксии (рис. 1). Рис. 1. Динамика содержания и активности ферментных систем у пациентов с пародонтитом на фоне ХВР до лечения У больных ПССТ на фоне серозной формы ХВР более выражено было снижение средней активности α-ГФДГ, по сравнению с данными этого показателя у пациентов с ПЛСТ. Отмечалось наличие пула клеток с высокой активностью на фоне деформации структуры популяции в виде высоких значений коэффициента асимметрии по СДГ. Коэффициент асимметрии СДГ был увеличен в 4,8 раза (СДГ = 0,39), что свидетельствовало о преобладании низкоактивных и наличия единичных клеток с высокой активностью. Определялся дефицит клеток с типичной активностью как по СДГ, так и по αГФДГ. Депрессия α-ГФДГ была значительной (1,47 ± 0,22 в сравнении с контролем 1,74 ± 0,46) у больных ПТСТ. Если у пациентов 2-й группы воспалительный процесс характеризовался тенденцией к повышению средней активности СДГ (2,19 ± 0,24 гран\лимф; р > 0,1 в сравнении с нормой), то значение этого показателя у больных ПТСТ был наиболее высоким (3,18 ± 0,29 гран\лимф). Повышение средней активности СДГ ещё не указывало на отсутствие нарушений метаболизма в тканях пародонта или нормализацию окислительно-восстановительных процессов, протекающих в организме. Результаты исследования структуры 11 популяции нейтрофильных лейкоцитов выявили, что повышение активности СДГ сопровождалось одновременно увеличением пула клеток с низкой активностью (А СДГ = 0,28) и наличием дефицита резерва клеток с типичной активностью (Е = 0,44). Высокие значения средней активности СДГ сопровождались наличием высоких показателей КФ на фоне резкого снижения активности ЩФ и α-ГФДГ и значительного повышения концентрации провоспалительных цитокинов. Показатель концентрации ИЛ-1β и ИЛ-8 был наиболее высок у больных ПССТ и ПТСТ, что могло являться стимулятором развития полиорганной дисфункции, на фоне которой роль интерлейкина ИЛ-10 в качестве противовоспалительного реагента минимальна. Сравнительный корреляционный анализ особенностей клинических проявлений пародонтита (SBI, PMA, PI, глубина кармана и индекс Фукса) на фоне ХВР и характера цитохимических изменений ферментативного статуса нейтрофильных лейкоцитов крови указывал, что чем сильнее степень выраженности изменений активности СДГ, αГФДГ, КФ и ЩФ, тем тяжелее и продолжительней протекает воспалительный процесс в исследуемых морфологических образованиях челюстно-лицевой системы. На основе полученных цитохимических данных в разработке комплексной терапии были использованы препараты широкого спектра действия, которые не только обладали антимикробными свойствами, но и возможностью активации окислительновосстановительных процессов, улучшения биоэнергетики ферментативных реакций клеток и тканей, связанных с циклом Кребса и обменом фосфолипидов. При выраженной тканевой гипоксии (угнетение СДГ и α-ГФДГ) назначали комплекс препаратов метаболического действия, а на фоне их высоких показателей и КФ – нестероидных противовоспалительных препаратов, стабилизирующих метаболическую регуляцию липидов. Препараты применялись по показаниям в терапевтических дозах 7-10-дневными курсами. Комплексное лечение больных с применением хирургических методов в сочетании с корректирующей терапией позволило получить удовлетворительные результаты лечения у большинства больных. Показатели индексов в сравнительном аспекте демонстрировали положительную динамику в виде снижения на протяжении трёх месяцев. В интервале от трёх до шести месяцев отмечался их плавный рост, во многих случаях не достигавший исходных фоновых значений. 12 Глубина пародонтальных карманов во все сроки наблюдения после лечения показала неоднозначное ее уменьшение примерно в 1,2-1,4 раза. Наилучший показатель отмечался у пациентов 3-й группы на фоне роста костного показателя Фукса. Цитоэнзимохимическое исследование после лечения позволило выявить ряд закономерностей в динамике ферментных систем (рис. 2, 3, 4, 5). Снижение воспалительных реакций у пациентов ПЛСТ, подтверждалось статистически достоверной информативной динамикой активности ЩФ и КФ к шести месяцам исследования (р < 0,05), что позволяло оценивать лечение положительно. Для КФ и ЩФ выявлен единый вектор активности: отмечалось повышение их цифровых показателей, практически не изменяющиеся до конца наблюдения и незначительно превышающие контрольные величины, но не фоновую патологию (р > 0,1). Синхронное повышение активности КФ и ЩФ, в данном случае, обеспечивало усиление фагоцитарной функции, направленной на умерщвление и поглощение микроорганизмов, с одной стороны, и усиление фосфорнокальциевого обмена – с другой. Активность ЩФ по среднему цитохимическому коэффициенту характеризовалась стабильным уровнем активности. Отмечалось некоторое повышение активности СДГ и α-ГФДГ, на фоне отсутствия сбалансированности в структуре популяций клеток и преобладании их с низкой активностью. Последнее характерно для признаков нарушения клеточного метаболизма и наличия гипоксии. Поскольку средняя активность СДГ и α-ГФДГ к концу наблюдения по окончании лечения незначительно отличалась от верхней границы нормы (р > 0,1), полученные различия с показателями фоновой патологии были достоверны (р < 0,05). Повышение средней активности фермента может проходить по линии декомпенсации с преобладанием клеток с низкой активностью. Однако необходимо отметить, что средняя активность СДГ характеризовалась значительной стабильностью и находилась в пределах нормы и через полгода после окончании лечения, хотя некоторые колебания средней активности имели место. Активность КФ и ЩФ у больных ПССТ в момент обращения незначительно отличалась от результатов лабораторных исследований лиц с интактным пародонтом (р > 0,05). Отмечалась асинхронная активность ЩФ в течение 30 суток от начала лечения с повышением активности КФ к третьему и шестому 13 месяцам, при одновременном плавном повышении активности СДГ в течение всего срока наблюдения, на фоне низкой активности ЩФ, не превышающей контрольные величины, но выше цифровых показателей фоновой патологии. Некоторое повышение или уменьшение средней активности СДГ и α-ГФДГ можгло сопровождаться в отдельные временные периоды либо с одновременным увеличением пула клеток с низкой активностью и наличием дефицита резерва клеток с типичной активностью, либо демонстрацией отрицательных реакций. Последнее обстоятельство являлось свидетельством того, что повышение активности СДГ и αГФДГ идет не за счет нормализации обменных процессов в митохондриях, а по линии декомпенсации, за счет истощения резервного запаса клеток с типичной активностью. Однако на фоне активности КФ, ЩФ, приближающие в своих цифровых показателях к контрольным величинам, последние нивелировали результаты ферментативной активности СДГ и α-ГФДГ после лечения. Поскольку средняя активность СДГ по окончании лечения практически не изменялась и оставалась на отметке в пределах нижней границы нормы (СДГ=1,73 ± 0,43), полученные различия с показателями средней активности СДГ до лечения недостоверны (р > 0,1). Последние положения относятся и к активности α-ГФДГ, которая на фоне постоянно неоднозначной активности практически на весь период наблюдения между ЩФ и КФ, демонстрировала «скачкообразный» характер своей активности (рис. 3). У больных ПТСТ после проведённой терапии наблюдалась положительная динамика показателей средней активности α-ГФДГ, эксцесса по α-ГФДГ, что особенно важно, учитывая значительное отклонение исходных показателей от нормы. Так, средняя активность митохондриальной α-ГФДГ возрастает с очень низких показателей 1,46 до 1,68 гран\лимф., показатели эксцесса от -1,23 до 0,02 по активности СДГ, с преобладанием пула низкоактивных клеток. Однако следует отметить, что некоторые цитохимические показатели на весь период наблюдения варьировали. Так повышение средней активности α-ГФДГ осуществлялось по линии декомпенсации, за счёт истощения резерва клеток с типичной активностью, на фоне преобладания в популяции низкоактивных клеток. КФ через 6 месяцев оставалась увеличенной примерно в 1,5 раза по сравнению с нормой на фоне сниженной активности ЩФ. 14 Рис. 2. Динамика цитохимических показателей через 7-10 суток после лечения. Примечание: *Р< 0,05 по отношению к показателям до лечения Рис. 3. Динамика цитохимических показателей через 1 месяцев после лечения. Примечание: *Р< 0,05 по отношению к показателям до лечения Рис. 4. Динамика цитохимических показателей через 3 месяца после лечения. Примечание: *Р< 0,05 по отношению к показателям до лечения 15 Рис. 5. Динамика цитохимических показателей через 6 месяцев после лечения. Примечание: *Р< 0,05 по отношению к показателям до лечения Выявление исходной низкой концентрации ИЛ-8, скорее всего, не предполагает септический характер ранней стадии воспалительного ответа. Наибольшие значения имел показатель концентрации ИЛ-8 у больных первой и второй группы, что подтверждает длительное латентное течение сочетанной патологии ВЧП и пародонтита. Причем возможность роста концентрации ИЛ-8 сохранялась среди пациентов с активным инфекционным процессом бактериальной этиологии. С другой стороны, низкая концентрация ИЛ-8 как провоспалительного Th-2 цитокина, может быть следствием доминирования Th-1 типа иммунного ответа у больных ХВР, отличающегося выраженной контаминацией разнообразными микроорганизмами. Контаминация верхних дыхательных путей и внутриклеточными микроорганизмами, активизирует ИЛ-12-зависимый переход Th-0 в Th-1 [Кетлинский, 1995; Васильева И. А., 2003]. В отличие от исходно низкой концентрации ИЛ-8, рост концентрации ИЛ-10 не исключает развитие воспалительной реакции по септическому пути. У большинства больных выявлялся температурный признак (гипертермия), что указывало на вероятность генерализации пула провоспалительных цитокинов. Умеренное повышение исходной концентрации ИЛ-10 у больных может быть связано с торпидным течением ХВР на фоне тяжёлого ХГП и угнетением выработки провоспалительных цитокинов Th-2-ответа (ИЛ-1β и ИЛ-8). Повышение концентрации ИЛ-10 к 7-10 суткам заболевания на фоне лечения, характеризует преобладание Th-1-типа иммунного ответа. Последнее подтверждается характерной динамикой ИФН-γ и ИЛ-1β. Причем пики концентрации интерлейкинов разные: ИФН-γ преобладает у пациентов ПЛСТ пародонта, а ИЛ-1β растет у больных ПТСТ. 16 Ферментативная активность нейтрофильных гранулоцитов периферической крови по данным цитохимического исследования зависит также от наличия острого воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух. В динамике наблюдения после операции и медикаментозного лечения большинство показателей α-ГФДГ, ЩФ и КФ нормализовались, однако стабильно низкую активность СДГ можно расценивать как проявление вторичного иммунодефицита и неблагоприятный прогностический признак вероятности рецидива. Снижение активности СДГ свидетельствовало об активации анаэробных процессов в энергоснабжении ПМЯЛ под влиянием иммуносупрессорных внешних факторов среды и эндогенных неспецифических влияний. Анализ функциональной активности ферментных систем и оксидоредуктаз у пациентов 1-й группы в динамике воспалительного процесса позволяют более точно установить начало дисбаланса в системе тканей челюстно-лицевой области по уровню цитохимических показателей. Важным диагностическим признаком процесса деминерализации являлся низкий уровень ЩФ у пациентов 3-й группы на протяжении всех сроков наблюдения после лечения. ЩФ играет важную роль в кальцификации и резорбции костной ткани, являясь важным индикатором фосфорно-кальциевого обмена [Дмитриева, 2007; T. Oates et al., 2002], энергетического обеспечения фагоцитоза, хемотаксиса и синтеза специфических нейтрофильных противовоспалительных интерлейкинов [М.С. Шубич, 1997]. С возрастом определялась тенденция с относительным снижением СДГ, α-ГФДГ и ЩФ. Содержание ферментов и биологически активных веществ в клетках изменялась как с возрастом, так и под воздействием различных факторов [В.Н. Галанкин, А.М. Токмаков, 1990; В.Е. Пигаревский, с соавт., 1990; Г.М. Бутенко, 1993]. В связи с этим возможно формирование возрастного транзиторного дефицита функциональной активности ЩФ и α-ГФДГ, влияющее на развитие воспаления. Различная степень лабильности биологически активных веществ в рассматриваемом клинико-морфологическом исследовании могжет иметь либо благоприятный исход и стабилизацию патологического процесса, либо его прогрессирование с формированием деструктивных изменений в структуре костной ткани альвеолярных отростков и околоносовых пазух. 17 Основываясь на полученных результатах исследования больных пародонтитом в сочетании с ХВР можно констатировать, что лёгкая степень пародонтита является обратимой с интенсивно протекающими компенсаторными процессами, что подтверждается данными энзиматической активности нейтрофильных лейкоцитов. Высокие значения коэффициента асимметрии, выявленные у больных ПССТ, свидетельствуют о возможности лабильного течения на данных этапах заболевания, в том числе, и по отношению к проводимой терапии, в результате которой возможен либо благоприятный исход и стабилизация процесса, либо дальнейшее прогрессирование заболевания с переходом его в необратимую форму. У пациентов с ПТСТ изменения ферментативной активности гидролаз и дегидрогеназ крови были наиболее глубоки и труднообратимы, в связи со значительно сниженными защитными функциями и обменными возможностями форменных элементов крови. Показателем эффективности лечения больных пародонтитом являлась быстрота нормализации активности исследуемых при лёгкой и стремление цитохимических (СДГ, α-ГФДГ, ЩФ) данных в сторону нормы при ПССТ и ПТСТ на фоне ХВР. Анализ полученных результатов позволяет заключить, что у больных ПССТ и, особенно, ПТСТ для нормализации цитохимических показателей и соответственно достижения более стойкой клинической ремиссии не достаточно одного курса терапевтической коррекции. Это подтверждается данными, полученными при исследовании отдалённых результатов лечения у больных систематически принимавших и не принимавших фармпрепараты. У пациентов ПЛСТ отмечалась стабильная нормализация цитохимических показателей на протяжении 6 месяцев после лечения. Колебания показателей ферментативной активности у лиц ПЛСТ практически отсутствовала, у больных ПССТ были незначительны и наиболее выражены у больных ПТСТ, что является неблагоприятным цитохимическим признаком, указывающим на возможность рецидива воспалительного процесса у пациентов, игнорирующих прием препаратов. Лечение пациентов не может быть заменено только консервативной терапией. Только хирургическое удаление всех составляющих патологических конкрементов, грануляций, вросших тяжей эпителия, поддерживающих воспаление, может полностью ликвидировать патологический процесс в тканях. Однако препараты фармакологического действия, нормализуя обменные процессы, 18 ускоряют выздоровление и способствуют оптимизации результатов комплексного лечения больных. Заключительным этапом нашей работы явилась разработка алгоритмов диагностики характера течения пародонтита на фоне ХВР и результатов лечения на основании клинических данных (индексы PI, PMA, Фукса, глубины пародонтальных карманов) и показателей ферментативной активности ПМЯЛ у пациентов (α-ГФДГ, СДГ, ЩФ), а также визуально-инструментальных методов исследования. На основании исходных данных ферментативного статуса у больных до лечения, возможен прогноз не только ближайших, но и отдалённых (3, 6 месяцев) результатов лечения. Созданные алгоритмы диагностики на основе линейной дискриминантной функции подтвердили большую прогностичесую значимость низких показателей коэффициента эксцесса и высоких значений коэффициента асимметрии (по активности СДГ, α-ГФДГ) и низких показателей ЩФ, как неблагоприятных в прогностическом отношении цитохимических признаков. Обобщая результаты наших исследований можно заключить, что показатели активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови могут являться клеточным маркером в оценке метаболических процессов, протекающих в тканях пародонта на фоне ХВР, а выраженность изменений ферментативного статуса соответствует степени тяжести патологического процесса. ВЫВОДЫ 1. У больных пародонтитом на фоне хронического риносинусита отмечается изменение уровня активности ферментных систем лизосомального аппарата и оксидоредуктаз, зависящего от степени тяжести клинического течения заболевания. 2. Наиболее эффективными средствами визуализации верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка у больных хроническим верхнечелюстным риносинуситом и заболеваниями пародонта являются мультиспиральная компьютерная томография (чувствительность 96 %, специфичность 88 %) и ультразвуковое исследование (чувствительность 88 %, специфичность 70 %). 3. Межтканевые и внутритканевые отношения, свойственные тканевым образованиям в норме, существенно нарушаются при развитии в них воспалительных процессов, отражающихся на 19 уровнях содержания изоферментных спектров биологически активных систем полиморфноядерных лейкоцитов. 4. В момент поступления больных хроническими формами верхнечелюстного риносинусита и тяжелыми формами генерализованного пародонтита отмечается рост концентрации провоспалительных интерлейкинов в периферической крови с последующим их снижением к 7-10 суткам на фоне повышения концентрации противовоспалительного ИЛ-10 после лечения. 5. В начальные и отдалённые сроки лечения векторная направленность биологически активных веществ не всегда совпадала с клиническими показателями. Начальное повышение активности ферментов на фоне пародонтита легкой степени сменялась разнонаправленной депрессией α-ГФДГ, ЩФ, сопровождающейся декомпенсационным снижением СДГ на фоне наличия дефицита типичных по активности фермента клеток (Е) и коэффициента асимметрии (А) с увеличением числа низкоактивных клеток. 6. Применение комплекса препаратов широкого метаболического, иммунобиологического действия позволяет провести целенаправленную коррекцию изменений ферментативной активности СДГ, α-ГФДГ и ЩФ у больных пародонтитом в сочетании с риносинуситом. 7. Разработанные клинико-цитохимические алгоритмы последовательного выявления признаков деструкции альвеолярного отростка верхней челюсти и системной воспалительной реакции у больных хроническим верхнечелюстным риносинуситом на фоне поражений пародонта способствует выявлению минимальных признаков деструкции альвеолярного отростка, уменьшает риск развития тяжелых осложнений, позволяет прогнозировать характер течения заболевания и результаты лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Сочетание хронического риносинусита и поражений пародонта требует активного поиска признаков деструкции альвеолярного отростка. Наиболее эффективным методом является мультиспиральная компьютерная томография. Для контроля за эффективностью лечения, выполнения инвазивных процедур и при наличии противопоказаний к рентгенологическим исследованиям достаточно применения УЗИ верхнечелюстных пазух. 1. 20 2. Наряду с инструментально-аппаратурными методами рекомендуется использовать цитоэнзимохимический способ исследования ферментативной активности оксидоредуктаз и фосфогидролаз периферической крови в качестве основного критерия в оценке степени тяжести, характера течения и результатов лечения пародонтита на фоне хронического риносинусита. 3. Необходимо изучение концентрации интерлейкинов и дегидрогеназ периферической крови у больных хроническим верхнечелюстным риносинуситом в сочетании с генерализованным пародонтитом в стадии обострения для выявления процессов адаптивного иммуногенеза. Неконтролируемый рост концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β) свыше 7-10 суток заболевания может быть критерием генерализации локальных цитокиновых реакций и развития полиорганной недостаточности. Рост концентрации ИЛ-10 совпадает с депрессией реакций острой фазы воспаления и свидетельствует о возможности развития осложнений. Низкая концентрация ИЛ-10 относительно референтного значения в динамике на 7-10 сутки заболевания на фоне лечения характеризует сохраняющийся риск развития осложнений и полиорганной дисфункции в сочетании с низкой активностью ферментных систем нейтрофильных лейкоцитов, отражающих гипоксическое состояние комплекса тканей пародонта и околоносовых пазух. 4. Для клинической оценки степени риска развития тяжелых осложнений у пациентов с поражениями пародонта и риносинуситом целесообразно использовать также комплекс признаков синдрома системной воспалительной реакции и балльную шкалу нарушений физиологических функций. 5. Для коррекции имеющихся нарушений ферментного статуса у больных рекомендуется использовать сочетание местного и общего лечения с применением арсенала препаратов иммуномодулирующего и метаболического действия 7-10-дневными курсами, с целью повышения эффективности лечения, достижения более стойкой клинической ремиссии и снижения осложнений. 21 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ: 1. Синдром системной воспалительной реакции и уровень цитокинов у больных гнойным риносинуситом и сахарным диабетом/ А.А. Саркисов, А.И. Проскурин, А.А. Григорьева, А.А. Саркисов, В.Е. Черевиченко, П.А. Иванов, В.А. Зубков// Астраханский медицинский журнал. – 2009. - № 1. – С. 48-55. 2. Алгоритм расчетов периодической функции показателей оториноларингологической помощи в стационаре/А.А. Саркисов, Х.Х. Долотказин, А.И. Проскурин, А.Б. Федоренко, Н.И. Кабачек, А.И. Воробьев, В.П. Шпотин// Астраханский медицинский журнал. – 2009. - № 1. – С. 89-93. 3. Хронологические аспекты анализа результатов оказания оториноларингологической помощи в многопрофильном стационаре/ А.А. Саркисов, Х.Х. Долотказин, А.И. Проскурин, А.Б. Федоренко, Н.И. Кабачек, А.И. Воробьев, В.П. Шпотин// Российская отриноларингология – 2009 (приложение № 2). - № 3(40). – С. 91-99. 4. Определение концентрации цитокинов сыворотки крови больных риносинуситом и сахарным диабетом в диагностике ранних признаков синдрома системной воспалительной реакции/ А.А. Саркисов, О.Е. Мазуркин, А.И. Проскурин, А.А. Григорьева, В.Е. Черевиченко, П.А. Иванов// Российская оториноларингология. -2009. – (приложение № 2). – С. 241-245. 5. Цитохимическая оценка функциональной активности дегидрогеназ при пародонтите и верхнечелюстном риносинусите/ А.А. Саркисов, К.Г. Караков, В.И. Кошель, В.Е. Бичегкуева// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011, - № 3. С. 40-42. 6. Возможности системы «Флорида Проуб» в диагностике воспалительных заболеваний пародонта/ А.А. Саркисов, К.Г. Караков, А.В. Еременко, Н.А. Модасов, В.Е. Бичегкуева// Русская цивилзация: наука, образование, общество. – 2011. - № 7.- С. 36-41 7. Саркисов, А.А. Изучение некоторых цитохимических показателей ферментативной активности полиморфноядерных лейкоцитов на фоне воспалительных процессов в пародонте и риносинусита/ А.А. Саркисов, К.Г. Караков, Ю.Н. Майборода // Русская цивилизация: наука, образование, общество. – 2011. - № 7. – С. 57-60. 8. Применение современных препаратов в комплексном лечении пародонта/ А.А. Саркисов, В.Е. Бичегкуева, З.А. Сейраниду, Г.В. Маркарова// Сб. материалов X Всероссийской научно-практической 22 конференции «Актуальные вопросы стоматологии». – 2011. – С. 183190. 9. Схема взаимосвязи этиопатогенетических факторов болезней пародонта и меры их профилактики/ А.А. Саркисов, В.Е. Бичегкуева, З.А. Сейраниду, Г.Б. Маркарова, Е.Г. Бабаян// Новое в теории и практике стоматологии. – 2012. - С. 20-22. 10. Комплексное лечение пародонта антибактериальными препаратами с иммуномодулирующим действием/ А.А. Саркисов, К.Г. Караков, В.Е. Бичегкуева, З.А. Сейраниду, Г.В. Маркарова, Е.Г. Бабаян// Сб. науч. Работ «Новое в теории и практике стоматологии». – 2011. - С. 86-90. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ α -ГФДГ – альфа глицерофосфатдегидрогеназа ВЧ – верхняя челюсть ВЧП – верхнечелюстная пазуха ИЛ – интерлейкины ИФН-γ (англ. - IFN-γ) – интерферон-γ КТ – компьютерная томография КФ – кислая фосфотаза МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ПМЯЛ – полиморфноядерный лейкоцит ПЛСТ – пародонтит лёгкой степени тяжести ПССТ – пародонтит средней степени тяжести ПТСТ – пародонтит тяжёлой степени тяжести СДГ – сукцинатдегидрогеназа ХВР – хронический верхнечелюстной риносинусит ХГП – хронический генерализованный пародонтит ЩФ – щелочная фосфотаза PMA – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс PI – пародонтальный индекс Th-(0-1-2) – Т-лимфоциты хелперы (0-1-2 типа). 23