глава 9. гепатолиенальный синдром при заболеваниях печени

1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ С ДЕТСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ДЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ
Безкаравайный Б.А., Башкатова Л.В.,Паталахина Л.И.,
Сабадаш Е.Е., Лейкина В.В.
Гепатолиенальный синдром у детей
Луганск - 2008
2
УДК 616.36 – 002 – 008.6 – 053.2
Б.А.Безкаравайный – д. мед.н., профессор, зав.кафедрой педиатрии с детскими
инфекциями и детской хирургией Луганского государственного медицинского
университета
Л.В.Башкатова – к.мед.н., доцент кафедры педиатрии с детскими инфекциями и
детской хирургией Луганского государственного медицинского университета
Л.И.Паталахина - к.мед.н., доцент кафедры педиатрии с детскими инфекциями и
детской хирургией Луганского государственного медицинского университета
Е.Е.Сабадаш - к.мед.н., доцент кафедры педиатрии с детскими инфекциями и
детской хирургией Луганского государственного медицинского университета
В.В.Лейкина - к.мед.н., доцент кафедры педиатрии с детскими инфекциями и
детской хирургией Луганского государственного медицинского университета
Рецензенты:
З.Н.Третьякевич – д.мед.н., профессор, зав.кафедрой пропедевтики педиатрии с
уходом за больными Луганского государственного медицинского университета
Е.И.Юлиш – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической педиатрии
Донецкого Национального медицинского университета им. М.Горького
Рекомендовано к печати ученым советом Луганского государственного
медицинского университета (протокол № от
2008г.)
Пособие посвящено дифференциальной диагностике гепатоспленомегалии у
детей. Синдром гепатоспленомегалии часто встречается при заболеваниях
различной этиологии в детском возрасте и вызывает затруднения при постановке
диагноза. В пособии изложены анатомофизиологические особенности печени и
селезенки в возрастном аспекте, методы их объективного исследования, а также
современные методы диагностики функционального состояния этих органов.
Представлены вопросы дифференциальной диагностики гепатолиенального
синдрома при заболеваниях печени, системы крови, наследственных
метаболических и инфекционных заболеваниях. Так же, в пособии приведены
данные о лекарственных и алкогольных поражениях печени у детей. В
«Приложении» отражены основные биохимические
и иммунологические
константы, характеризующие функциональное состояние печени.
Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных
заведений, врачей-интернов, врачей-педиатров, семейных врачей и детских
инфекционистов.
3
Содержание
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. Анатомо-физиологические особенности печени ……………… 9
Глава 2. Методы объективного исследования печени …………………….12
Глава 3. Анатомо-физиологические особенности и функции селезенки ...16
Глава 4. Методы объективного исследования селезенки ………………….19
Глава 5. Современные методы диагностики функционального состояния
печени и селезенки………………………………………………….20
5.1. Лабораторные методы исследования……………………………………22
5.2. Инструментальные методы исследования……………………………....24
Глава 6. Классификация гепатоспленомегалий в зависимости от
этиологии …………………………………………………………....29
Глава 7. Гепатолиенальный синдром ……………………………………….31
Глава 8. Гепатоспленомегалия у детей ……………………………………..34
Глава 9. Гепатолиенальный синдром при заболеваниях печени…………..35
9.1. Хронический гепатит ……………………………………………………..36
9.2. Цирроз печени …………………………………………………………….38
9.3. Атрезия желчевыводящих путей…………………………………………38
9.4. Глистные инвазии. Паразитарные заболевания печени………………..39
9.5. Доброкачественные опухоли печени…………………………………….40
9.6. Злокачественные опухоли печени………………………………………..40
9.7. Фиброхолангиокистоз …………………………………………………….41
9.8. Синдром Рея………………………………………………………………..41
Глава 10. Наследственные метаболические дефекты, ведущие к
повреждению печени………………………………………………..42
10.1. Нарушения углеводного обмена…………………………………………42
10.1.1. Галактоземия……………………………………………………………44
10.1.2. Фруктоземия…………………………………………………………….44
10.2. Нарушение жирового обмена………………………………………….44
10.2.1. Липидозы………………………………………………………………..44
10.2.2. Холестеринозы………………………………………………………….46
10.2.3. Семейная гиперлипопротеидемия……………………………………..46
4
10.2.4. Генерализованный
ксантоматоз (болезнь Волмана)…………………47
10.2.5. Болезнь накопления холестеринэстеров……………………………….....47
10.3. Нарушения аминокислотного обмена………………………………………47
10.3.1. Наследственная тирозинэмия……………………………………………..47
10.4. Наследственные нарушения обмена желчных кислот…………………….48
10.4.1. Прогрессирующий внутрипеченочный холестаз
(болезнь Билера)……………………………………………………………48
10.4.2. Наследственная лимфедема с рецидивирующим холестазом………….48
10.4.3. Артериопеченочная дисплазия……………………………………………48
10.4.4. Синдром Цельвегера (Церебро-гепаторенальный синдром)……………49
10.4.5. ТНСА – синдром………………………………………………………….. 49
10.5. Нарушения других видов обмена веществ…………………………………49
10.5.1. Муковисцидоз (кистозный фиброз)……………………………………...49
10.5.2. Недостаточность α1- антитрипсина……………………………………….50
10.5.3. Нарушение обмена железа………………………………………………...50
10.5.4. Нарушение обмена меди. Гепатолентикулярная дегенерация………….51
10.5.5. Порфирии…………………………………………………………………..52
10.5.6. Амилоидоз печени…………………………………………………………53
Глава 11. Гепатоспленомегалия при заболеваниях системы крови…………..53
11.1. Лейкоз (лейкемия)…………………………………………………………...54
11.2. Хронический миелолейкоз………………………………………………….55
11.3. Лимфогранулематоз…………………………………………………………56
11.4. Неходжинские лимфомы……………………………………………………57
11.5. В12 - фолиеводефицитные анемии…………………………………………58
11.6. Гемолитические анемии…………………………………………………….59
11.7. Врожденные ферментопатии……………………………………………….60
11.8. Врожденные гемолитические анемии, обусловленные нарушением
синтеза гемоглобина………………………………………………………...61
11.8.1.Талассемии…………………………………………………………………62
11.8.2. Гемоглобинопатии………………………………………………………..62
11.9. Приобретенные иммунные гемолитические анемии……………………..64
11.10. Гистооцитозы Х……………………………………………………………64
Глава 12. Гепатоспленомегалия при ревмокардиологических заболеваниях и других заболеваниях………………………………………….65
12.1. Ювенильный ревматоидный артрит………………………………………65
12.2. Узелковый периартериит…………………………………………………..66
12.3. Хроническая сердечная недостаточность………………………………….67
12.4. Врожденные пороки сердца………………………………………………..67
12.5. Системная красная волчанка ………………………………………………68
12.6. Легочной гемосидероз ……………………………………………………..68
12.7. Врожденное отсутствие трансферрина……………………………………68
5
Глава 13. Гепатоспленомегалия при инфекционныз заболеваниях…………69
13. 1. Сепсис…………………………………………………………………….. 69
13.2. Туберкулез (диссеминированный перитонеальный и
гепатолиенальный)…………………………………………………………69
13.3. Листериоз…………………………………………………………………...70
13.4. Вирусные инфекции………………………………………………………..70
13.4.1. Инфекционный мононуклеоз или Эпштейна-Барр вирусная
инфекция…………………………………………………………………..71
13.4.2. Врожденная цитомегаловирусная инфекция и приобретенная
цитомегаловирусная болезнь…………………….............................................…71
13.4.3. Герпетическая инфекция - врожденная и приобретенная
висцеральные формы…………………………………………………….71
13.4.4. Вирусные гепатиты………………………………………………………72
13.4.5. ВИЧ-инфекция……………………………………………………………72
13.5. Протозойные инфекции……………………………………………………73
13.5.1. Врожденный токсоплазмоз………………………………………………73
13.5.2. Малярия……………………………………………………………………73
13.5.3. Лейшманиоз, висцеральная форма………………………………………74
13.6. Грибковые инфекции……………………………………………………….74
13.6.1. Кандидамикозный сепсис (генерализованный кандидоз)……………...74
13.7. Спирохетозы…………………………………………………………………75
13.7.1. Сифилис врожденный и приобретенный………………………………...75
13.7.2. Лептоспироз………………………………………………………………..75
13.8. Кишечные паразитозы ……………………………………………………...76
13.8.1. Аскаридоз…………………………………………………………………..76
13.8.2. Эхинококкоз………………………………………………………………..76
13.8.3. Трихинеллез………………………………………………………………...77
Глава 14. Врожденные синдромы, сопровождающиеся
гепатоспленомегалией .. ………………………………………………77
14.1. Синдром Банти……………………………………………………………….77
14.2. Синдром Брилл-Симмерса………………………………………………….79
14.3. Синдром Будд–Чиари……………………………………………………….80
14.4. Синдром Лоуренса…………………………………………………………..80
14.5. Синдром Мариака…………………………………………………………...82
14.6. Синдром Вальденстрома……………………………………………………82
14.7. Болезнь Байлера …………………………………………………………….84
14.8. Синдром Чедиако-Хигаси………………………………………………......84
Глава 15. Лекарственные поражения печени…………………………………...84
Глава 16. Алкогольные поражения печени……………………………………..87
Приложение……………………………………………………………………….90
6
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
АлАТ – аланинаминотранфераза
АсАТ – аспартатаминотрасфераза
ЛАП - лейцинаминопептидаза
ГГТП –гаммаглутамилтранспептидаза
ЖККЦ – жирные кислоты с короткой цепью
АФП – альфа-фетопротеина сыворотки крови
1-АТ – альфа – 1 – антитрипсин
ИФА – иммуноферментный анализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ХГВ – хронический гепатит В
ХАГ – хронический аутоиммунный гепатит
ХГД – хронический гепатит Д
ХГС – хронический гепатит С
ХГG – хронический гепатит G
HBs Ag – поверхностный протеин вируса
HBe Ag – антиген инфекционности
HBV - вирусный гепатит В
НАДФ - никотинамиддинуклеотидфосфат
7
ВВЕДЕНИЕ
Проблема гепатолиенального синдрома в педиатрии с каждым годом
становится все актуальнее. Разнообразие причин, обусловливающих увеличение
печени и селезенки столь велико, что часто вызывает серьезные затруднения в
распознании основного заболевания, сопровождающегося этим синдромом.
Мудрое изречение древних: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»
подразумевает под собой не только наличие у врача клинического опыта, но и,
прежде всего, глубокого
знания симптоматики и синдромологии, данных
лабораторных и инструментальных исследований. Содержание пособия выходит
за рамки его названия. Это обусловлено тем, что в последние годы благодаря
достижениям медицинской науки расширились, а подчас и изменились
представления об этиологии и патогенезе заболеваний. Также увеличились
диагностические
возможности
благодаря
современным
лабораторноинструментальным исследованиям. Структура пособия позволяет врачу в процессе
диагностики выделить основные синдромы и, используя алгоритмы, составить
план обследования больного ребенка, что в итоге способствует своевременной
нозологической диагностике.
О гепатоспленомегалии говорят, когда увеличение размеров печени и
селезенки бывает значительным и стойким. Необходимость дифференциальной
диагностики гепатоспленомегалии возникает в тех случаях, когда этот симптом
выявляется клинически раньше других признаков заболевания или является
доминирующим. В последнее время все чаще в поле зрения врача-педиатра,
детского инфекциониста попадают дети, у которых во время проведенного
профилактического ультразвукового исследования органов брюшной полости,
выявляется гепатомегалия или гепатомегалия в сочетании со спленомегалией.
Причины увеличения печени и селезенки очень разнообразны. Это и
инфекционные заболевания, и интоксикации, заболевания кроветворной системы,
гепатиты, болезни обмена веществ, заболевания сердечно-сосудистой системы,
опухолевые заболевания и другие.
Часто гепатолиенальный синдром обусловлен воздействием разнообразных
негативных факторов и его динамика прогнозируется с трудом. В одних случаях
бывает больше увеличена печень, в других селезенка. У детей одновременное
увеличение этих органов встречается чаще, чем у взрослых. Перед врачом,
впервые выявившим у ребенка синдром гепатоспленомегалии, возникает сложная
проблема дифференциально-диагностического поиска. При этом необходим
тщательный сбор анамнестических данных, начиная с периода новорожденности,
уточнение семейного анамнеза и перенесенных ранее заболеваний, выявление
других клинических симптомов - желтушности, увеличения живота и
лимфатических узлов, наличие геморрагического синдрома, отставание в
физическом и психическом развитии, температурной реакции и т.д.
Синдром гепатоспленомегалии может наблюдаться у детей всех возрастных
групп и всегда является проявлением серьезных заболеваний и, к сожалению,
зачастую бывает прогностически неблагоприятным. Частота встречаемости
8
синдрома в детской клинической практике достаточно велика, литературные
данные разрозненны, что обусловило написание настоящего пособия.
Пособие предназначается для студентов высших учебных заведений IV
уровня акредитации, врачей интернов-педиатров, врачей
различных
специальностей, детских инфекционистов.
9
ГЛАВА 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ
Печень - один из наиболее крупных органов человеческого тела, играющий
важную роль в пищеварении и обмене веществ. Трудно назвать другой орган с
таким разнообразием функций, каким обладает печень.
Относительные размеры и масса печени подвержены
значительным
колебаниям в зависимости от возраста. К рождению печень является одним из
самых крупных органов и занимает 1/3 – 1/2 объема брюшной полости, составляя
в среднем 1/18 массы тела. У взрослых она составляет лишь 1/36 массы тела.
Левая доля печени к рождению очень массивна, что объясняется ее своеобразным
кровоснабжением. К 18 месяцам постнатального развития левая доля печени
уменьшается. У новорожденных дольки печени нечетко отграничены. Паренхима
печени прикрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула),
которая входит в паренхиму органа и разветвляется в ней. В постнатальном
периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения ее массы отстает
от массы тела. Так, масса печени удваивается к 10 – 11 мес (масса тела
утраивается), к 2 – 3 годам утраивается, к 7 – 8 годам увеличивается в 5 раз, 16 –
17 годам – в 10 раз, к 20 – 30 годам – в 13 раз (масса тела увеличивается в 20 раз).
По внешним признакам печень разделяется на неодинаковые по величине правую
и левую доли.
В основу современного анатомо-функционального деления положено учение
о сегментарном строении печени. Долей, сектором, сегментом принято называть
участки печени различной величины, имеющие обособленное крово- и
лимфообращение, иннервацию и отток желчи. В печени разветвляются воротная
вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены. Ход ветвей
воротной вены, печеночной артерии и желчного протока внутри органа
относительно совпадает. Эти сосуды и желчные протоки принято называть
глиссоновой, или портальной системой в отличие от печеночных вен, которые
называются кавальной системой. Сегментарное деление печени проводится по
портальной и кавальной системам.
Морфологически печень представляет собой массу печеночных клеток,
пронизанную
кровеносными
синусоидами.
Гепатоциты
образуют
анастомозирующие пластинки из одного ряда клеток, тесно контактирующих с
разветвленным кровеносным лабиринтом синусоидов. Основной структурной
единицей печени принято считать печеночную дольку.
Печень представляет собой центральный орган химического гомеостаза
организма, где создается единый обменный и энергетический пул
для
метаболизма белков, жиров и углеводов. К основным функциям печени относятся
обмен белков, углеводов, липидов, ферментов, витаминов; водный и минеральный
обмен; пигментный обмен; секреция желчи; детоксицирующая функция. Все
обменные процессы в печени чрезвычайно энергоемки. Основными источниками
энергии являются процессы аэробного окисления цикла Кребса и нуклеотиды,
выделяющие значительное количество энергии в результате высвобождения
фосфатидных связей при переходе в аденозинтрифосфат.
10
Белковый обмен. Синтез белков в печени осуществляется из свободных
аминокислот. Печень – единственное место, где происходит синтез альбуминов,
фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина. Синтез белков и
многочисленных ферментов осуществляется в гепатоцитах рибосомами.
Большинство заболеваний печени с тяжелыми повреждениями паренхимы
сопровождается снижением уровня альбуминов. Гипоальбуминемия – один из
характерных признаков острой и хронической недостаточности печени. Синтез γ
– глобулинов осуществляется преимущественно плазматическими клетками.
Значительное повышение уровня γ – глобулинов крови при болезнях печени с
выраженной иммунной
реакцией связано не только с общей реакцией
ретикулоэндотелиальной ткани, но и с плазматической инфильтрацией.
Печень не только синтезирует такие важнейшие компоненты свертывающей
системы крови, как протромбин, фактор VII, но и наряду с другими органами
участвует в образовании гепарина. Вследствие этого, система свертывания крови
в значительной мере зависит от белковосинтетической функции печени в
патологически измененных гепатоцитах.
В печени осуществляются все этапы расщепления белков до образования
мочевины. При значительных поражениях паренхимы, особенно при массивных
некрозах, повышается уровень свободных аминокислот, остаточного азота в
крови. При этом значительная часть свободных аминокислот выделяется с
мочой.
Печень осуществляет катаболизм нуклеопротеидов с их расщеплением до
аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований. В печени последние
превращаются в мочевую кислоту, выделяемую затем почками. Важно отметить,
что конечные
этапы катаболических изменений белковых тел в печени
одновременно представляют ее детоксицирующую функцию.
Углеводный обмен. Печень играет центральную роль в многочисленных
реакциях промежуточного обмена углеводов. Среди них особенно важны
превращение галактозы в глюкозу и фруктозы в глюкозу, синтез и распад
гликогена, глюконеогенез, окисление глюкозы, образование глюкуроновой
кислоты.
В основе нарушений обмена углеводов при болезнях печени лежат
повреждения митохондрий, которые ведут к снижению окислительного
фосфорилирования. Вторично страдают функции печени, требующие расхода
энергии - синтез белка, эстерификация стероидных гормонов. Дефицит углеводов
приводит также к усилению анаэробного гликолиза, вследствие чего в клетках
накапливаются кислые метаболиты, вызывающие снижение рН. Следствием этого
является разрушение лизосомальных мембран и выход в цитоплазму кислых
гидролаз, вызывающих некроз гепатоцитов.
Жировой обмен. Печень играет ведущую роль в обмене липидных веществ –
нейтральных жиров, жирных кислот, фосфолипидов, холестерина. Участие печени
в обмене липидов тесно связано с ее желчевыделительной функцией: желчь
активно участвует в ассимиляции жиров в кишечнике. В печени осуществляются
следующие процессы обмена липидов: окисление триглицеридов, образование
11
ацетоновых тел, синтез триглицеридов и фосфолипидов, синтез липопротеидов,
синтез холестерина.
Пигментный обмен. Возникновение желтухи всегда обусловлено
нарушением обмена билирубина, который образуется в результате распада
гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Этот процесс является естественной
составной частью постоянного обновления красной крови в организме.
Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват
билирубина из крови печеночной клеткой, связывание билирубина с
глюкуроновой кислотой и выделение связанного билирубина из печеночной
клетки в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит
происходит в печеночных синусоидах. Свободный
(непрямой)
билирубин
отделяется от альбумина в цитоплазменной мембране, внутриклеточные
протеины захватывают билирубин и, возможно, ускоряют перенос билирубина в
гепатоцит. Непрямой билирубин в клетке переносится
в мембраны
эндоплазматической сети, где билирубин связывается с глюкуроновой кислотой.
Эта реакция катализируется специфическим для билирубина ферментом УДФглюкуронилтрансферазой. Соединение билирубина с сильно поляризующей
глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что и обеспечивает
переход в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с
диазореактивом. Образующийся пигмент называется связанным, или прямым,
билирубином. Выделение билирубина в желчь представляет собой конечный этап
обмена пигмента в печеночных клетках. С желчью билирубин выводится в тонкую
кишку. У взрослого человека кишечные бактерии восстанавливают пигмент с
образованием уробилиногена. В тонкой кишке часть образовавшегося
уробилиногена всасывается через кишечную стенку, попадает в v.portae и током
крови переносится в печень. В печени пигмент полностью расщепляется.
Основное количество уробилиногена из тонкой кишки поступает в толстую и
выделяется с калом. Уровень уробилиногена в моче у здоровых людей невысок.
Он может повышаться
за счет увеличения фекального уробилиногена
(стеркобилиногена) при гемолизе, а также при повышенном содержании
связанного билирубина в плазме. Клиническое значение имеет то, что при
нарушении функции печени уробилиноген может быть обнаружен в моче до того,
как выявляется желтуха. При механической желтухе уробилиноген в моче
отсутствует. Билирубин в моче (желчные пигменты) появляется только при
увеличении в крови связанного (прямого) билирубина.
Детоксицирующая и клиренсная функция печени. Печень участвует в
обезвреживании ряда эндогенных токсических продуктов клеточного метаболизма
или веществ, поступивших извне. Детоксикации подвергаются вещества,
образуемые микробами в кишечнике и попадающие в печень через портальную
систему. Первостепенна роль печени в инактивации различных лекарственных
препаратов, а также химических веществ, поступивших извне. Реакции
детоксикации осуществляются с помощью ферментов,
связанных с гладкой
эндоплазматической сетью и митохондриями.
Обмен гормонов и витаминов. Стероидные гормоны (глюкокортикоиды,
андрогены, эстрогены, альдостерон) образуются вне печени, но ей принадлежит
12
важнейшая роль в их инактивации и распаде. Именно печень осуществляет
ферментативную инактивацию и конъюгацию стероидных
гормонов с
глюкуроновой и серной кислотами. Печень активно влияет на гомеостатическую
регуляцию уровня глюкокортикоидных
гормонов. Она синтезирует также
специфический транспортный белок крови – транскортин, который связывает
гидрокортизон, делая его временно неактивным.
Печень участвует в обмене почти всех витаминов, в ней происходит их
депонирование и частичное разрушение. Обмен витамина А на всех этапах прямо
зависит от функции печени. При болезнях печени нарушаются процессы
всасывания их в кишечнике, накопление в печеночной ткани и поступление
витаминов в кровь. Присутствие желчи в кишечнике - необходимое условие
всасывания и других жирорастворимых витаминов – D, Е, К. Обмен большинства
витаминов группы В также непосредственно связан с функцией печени. Многие из
них входят в состав коферментов.
Обмен ферментов. Все метаболические процессы
в печени
осуществляются только благодаря содержащимся в гепатоцитах соответствующим
ферментам. Синтез ферментов – одна из важнейших функций печени, а
динамическое постоянство ферментных коррелляций в печени – необходимое
условие ее нормального функционирования.
В клинической практике ферменты разделяют по функции клеток печени и
их мембран, определяющих активность этих ферментов в сыворотке крови. Это
разделение весьма удобно для клинического анализа ферментных сдвигов.
Выделяют следующие группы ферментов.
1. Секреторные
ферменты синтезируются гепатоцитами и в
физиологических условиях выделяются в кровь, выполняя
в ней
определенные функции. К ним
относятся: холинэстерераза,
псевдохолинэстераза, церулоплазмин, про- и частично антикоагулянты.
2. Индикаторные ферменты выполняют определенные внутриклеточные
функции. Некоторые из них (ЛДГ, АлАТ, АсАТ, альдолаза) в
физиологических условиях в небольших количествах постоянно
присутствуют в плазме крови, другие выявляются в сыворотке только при
глубоких повреждениях печени. Индикаторные ферменты в зависимости от
расположения в клетке разделяются на цитоплазматические (ЛДГ, АлАТ),
митохондриальные (глутаматдегидрогенеза) и ферменты, встречающиеся в
обеих клеточных структурах – АсАТ и малатдегидрогенеза.
3. Экскреторные ферменты образуются в печени и частично в других органах,
а
в
физиологических
условиях
выделяются
с
желчью
(лейцинаминопептидаза, β-глюкуронидаза, 5-нуклеотидаза, щелочная
фосфатаза).
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Жалобы. При
заболеваниях гепатобилиарной системы имеют место
следующие синдромы: болевой, диспептический (отрыжка, тошнота, рвота,
нарушение аппетита, стула) и интоксикационный.
13
Боль в правом подреберье может быть ноющей, давящей, тупой.
Характерны отрыжка, тошнота, горечь во рту, рвота, метеоризм, зуд кожи.
Нарушение аппетита может наблюдаться при активном гепатите, циррозе печени.
Нарушение стула отмечается при циррозе печени (понос), активном гепатите
(неустойчивый стул).
Симптомы общей интоксикации в виде утомляемости, слабости, особенно
выражены при гепатите, циррозе печени.
Осмотр. При осмотре обращают внимание на увеличение живота, которое
может наблюдаться при гепатомегалии, скоплении жидкости в брюшной полости,
отеках. Важное значение имеет наличие выраженной венозной сети на передней
поверхности брюшной стенки, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема,
желтушность кожи и склер.
Пальпация является наиболее информативным методом исследования
печени. У детей старшего возраста прямые мышцы живота нередко затрудняют
или не дают возможности прощупать печень, в связи с чем пальпация ее передней
поверхности проводится в тех отделах живота, где она не прикрыта прямыми
мышцами.
У детей раннего возраста печень обычно выступает из-под края реберной
дуги на 2 – 3см по правой срединно-ключичной линии, а с 5 лет находится у края
или выступает на 1 – 2см ниже ее края, опускается на 1 – 2см при глубоком вдохе
и легко прощупывается. По передней срединной линии нижний край печени не
должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до основания
мечевидного отростка. У детей ткань печени нежная и более выражена
подвижность ее нижнего края. Для правильного
определения истинного
положения нижнего края печени необходимо применять легкую и неглубокую
пальпацию, которая оказывает незначительное влияние на перемещение печени в
подреберье. Для ориентировочного определения положения нижнего края печени
перед пальпацией применяется перкуссия.
Пальпация печени проводится по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.
Сущность метода заключается в том, что используется вдох больного, во время
которого нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам,
встречается с ними и, соскальзывая с пальцев, становится ощутимым. Пальпация
проводится в положении больного лежа на спине (иногда на левом боку) с
приведенными к туловищу плечами и расположенными на грудной клетке руками,
что усиливает диафрагмальное дыхание и облегчает пальпацию нижне-переднего
края печени. Врач кладет левую руку (ладонь или четыре пальца) на правую
поясничную область, стараясь приблизить вперед заднюю стенку живота, а
большим пальцем сдавливает реберную дугу сбоку и спереди, благодаря чему
печень приближается к пальпирующей руке и увеличиваются экскурсии правого
купола диафрагмы. В зависимости от уровня стояния нижнего края печени (у края
реберной дуги, либо ниже нее) техника пальпации будет различной. Ладонь
правой руки располагается на животе по срединно-ключичной линии ниже
реберной дуги, слегка согнув пальцы таким образом, чтобы концевые фаланги их
составили прямую линию, направленную параллельно краю печени. Пальпацию
следует проводить в несколько косом направлении – снизу вверх и слева направо,
14
т.е. в направлении, перпендикулярном нижнему краю печени. Затем врач
вдавливает кончики пальцев в брюшную стенку ниже границы предполагаемого
края печени и предлагает ребенку глубоко дышать. Во время вдоха печень
движется навстречу неподвижным пальпирующим пальцам, встречается с ними,
огибает ногтевые фаланги и выскальзывает из-под них. При этом край печени
попадает в карман, образованный вдавлением брюшной стенки пальцами правой
руки и находится спереди тыльных поверхностей пальцев. Затем на выдохе край
печени выскальзывает из кармана, обходит последовательно тыльные
поверхности, кончики, ладонные поверхности и становится позади ногтевых
фаланг. Край неизмененной печени мягкий, острый, безболезненный.
Низкое расположение края печени может быть обусловлено увеличением
или опущением печени. При увеличении и уплотнении печени пальпация
облегчается и печень становится доступной исследованию по всем линиям. В
таких случаях пальпацию целесообразно начинать с правой подвздошной области,
постепенно поднимаясь вверх, чтобы не пропустить край печени.
В ряде случаев (асцит, метеоризм) исследование облегчается в положении
ребенка стоя, при котором печень опускается и нижний край ее становится более
доступным пальпации. При этом больной должен несколько наклониться вперед и
глубоко дышать.
При асците используется толчкообразная баллотирующая пальпация,
которая позволяет получить ориентировочную информацию о размерах печени.
Для этого слегка согнутыми четырьмя пальцами руки наносят толчки по правой
половине живота в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела (печени),
которое сначала удаляется от пальцев, затем, при соприкосновении с ними
становится ощутимым (симптом «плавающей льдинки»). Допускается нанесение
толчков в направлении от реберной дуги вниз до исчезновения плотности,
ощущаемой над поверхностью печени.
При опущении печени верхняя граница тупости ее находится ниже своего
обычного расположения, в то время, как при увеличении размеров печени верхняя
граница определяется на обычном месте (пятый межреберный промежуток), либо
выше, а нижний край выступает из-под края реберной дуги.
Опущение печени (гепатоптоз) наблюдается при спланхноптозе (общее
опущение органов брюшной полости), при повышении давления на верхнюю
поверхность ее (правосторонний выпотный
плеврит, эмфизема легких,
поддиафрагмальный абсцесс, низкое стояние диафграмы и др.). В ряде случаев не
удается прощупать нижний край печени, т.е. при повороте печени вокруг своей
горизонтальной оси передне-нижний край ее может подниматься вверх, а задненижний – опускаться вниз.
Перкуссия является вторым по важности после пальпации методом
исследования, который позволяет определить ориентировочные границы печени.
Более точно удается определить границы абсолютной тупости печени, т.е.
верхнюю границу того ее отдела, который непосредственно прилегает к грудной
клетке и соответствует нижнему краю легкого. Для определения верхней границы
абсолютной тупости применяется тихая перкуссия, которая проводится сверху
15
вниз по линиям, применяемым при перкуссии нижних границ правого легкого.
Границу отмечают по всем линиям по верхнему краю пальца-плессиметра.
У здоровых лиц верхняя граница абсолютной тупости печени проходит по
правым парастернальной и срединно-ключичной линиям на уровне VI ребра, по
средней подмышечной линии – на уровне VIII ребра, по паравертебральной линии
– у остистого отростка XI грудного позвонка. Обычно границы тупости
определяют по первым трем линиям.
Нижний край печени определяют с помощью очень тихой перкуссии, т.к.
прилегающие к печени желудок и поперечная ободочная кишка дают тимпанит. В
связи с этим граница печени нередко определяется на 2 – 3см выше нижнего края
ее, установленного с помощью пальпации.
Для определения нижней границы печени В.П.Образцов предложил метод
непосредственной перкуссии по брюшной стенке указательным пальцем,
соскальзывающим с третьего пальца. Перкуссию начинают от уровня пупка или
ниже по правой подмышечной линии и постепенно поднимаются вверх до
появления абсолютно тупого звука, где делают отметку на коже. Таким же
образом определяют границу по правой срединно-ключичной, парастернальной,
срединной линиям, а при значительной гепатомегалии – и по левой
парастернальной линии. Указательный палец правой руки устанавливают
параллельно предполагаемому положению нижнего края печени, а при
определении левой границы печеночной тупости – перпендикулярно краю левой
реберной дуги на уровне VII-IX ребер и перкутируют под краем ее и вверх до
появления тупого звука.
При возникновении затруднений в определении нижней границы печени
используется методика, разработанная В.П.Образцовым, с помощью которой по
всем линиям устанавливается зона притупленного звука, которая является нижней
границей печени. Врач пальцами левой руки фиксирует орган в этой зоне, а
указательным пальцем правой руки проводит непосредственную перкуссию вверх
к нижнему краю печени, где будет определяться абсолютно тупой звук, как и над
всей передней поверхностью печени. Этот звук четко отличается от
тимпанического звука кишечника.
В норме до 5 – 7 лет нижний край печени по правой среднеключичной
линии выступает на 2см из-под края реберной дуги. У детей более старшего
возраста нижняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой
подмышечной линии на X ребре, по правой срединно-ключичной – по нижнему
краю реберной дуги, по правой парастернальной – на 2см ниже края реберной
дуги, по срединной – на границе верхней и средней трети расстояния между
мечевидным отростком и пупком, по левой парастернальной линии – по краю
ребер. Следует отметить, что положение печени может определяться выше (при
гиперстеническом типе телосложения) или ниже обычного (при астеническом
типе телосложения), что следует учитывать при определении нижней границы
печени.
Для определения размеров печени по методу М.Г.Курлова (1927) проводятся
следующие измерения:
16
1) по правой срединно-ключичной линии от верхней границы абсолютной
тупости до нижней ее границы. Измерения ведутся от нижнего края правого
легкого до нижней границы печени;
2) по передней срединной линии от условной верхней границы печени до
нижнего края ее. Верхняя граница печени по этой линии находится в точке
пересечения горизонтальной линии, проведенной от верхней границы
абсолютной тупости печени (первое измерение) с передней срединной
линией;
3) по левой косой линии от условной верхней границы печени по передней
срединной линии до нижней границы печени по краю левой реберной дуги.
При применении непосредственной перкуссии пальцем целесообразно
нижние границы печени определять в направлении снизу вверх.
Величины абсолютной тупости печени не зависят от пола детей, а лишь от
возраста (табл.1). Их размеры уменьшаются в пределах 0,5 - 1см при низком росте
и увеличиваются в пределах 0,5 – 1см при высоком росте.
Определение
размеров
печени
используется
при
проведении
дифференциальной диагностики между опущением и увеличением печени, а также
для выявления поворота печени вокруг своей оси.
ГЛАВА 3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И
ФУНКЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ
Селезенка является органом кроветворной и лимфатической системы,
имеет форму кофейного боба. Величина и форма селезенки могут изменяться в
зависимости от состояния прилегающих к ней органов (желудка, ободочной
кишки) и положения диафрагмы. Закладка селезенки появляется у эмбриона на
5-ой неделе в виде скопления мезенхимальных клеток в дорсальной брыжейке
желудка, вблизи закладки поджелудочной железы. Масса селезенки особенно
увеличивается во II-й половине беременности. Однако к моменту рождения у
селезенки отмечается слабое развитие трабекул и капсулы, лимфатические
фолликулы развиты хорошо и занимают большую часть органа. С возрастом
ребенка масса селезенки увеличивается, но по отношению к массе тела остается
постоянной, составляя 0,25 – 0,3%.
На первом году жизни длинник селезенки составляет 7 – 8 см, ширина 4см,
толщина – 2см, в 8 лет размеры селезенки 8 – 5 – 2см, в 12 лет – 11 – 6 – 2,3 см., у
взрослых – 12 – 8 – 3 (4)см.
Селезенка проецируется на уровне IX – XI ребер по задне-наружной
поверхности левой половины грудной клетки. Длинник ее направлен косо сверху
вниз и кпереди почти параллельно Х ребру или десятому межреберью. Задний
конец ее расположен на расстоянии 4 – 5 см от позвоночника, передний конец ее
достигает передней подмышечной линии около конца XI ребра, что чаще
соответствует проекции I поясничного позвонка. Нижний конец ее спереди может
опускаться до нижнего края X ребра.
Функции селезенки. Селезенка – многофункциональный орган,
представляющий
собой
скопление
лимфоидных
и
фагоцитирующих
17
ретикулоэндотелиальных клеток со сложной сетью ветвящихся капилляров и
фенестрированных синусоидов. Все это обусловливает ее свойства
биологического фильтра.
Благодаря наличию белой и красной пульпы она является единственным
органом человека,
обладающим
двойной структурой – фагоцитарной и
лимфоидной, которые позволяют ей участвовать в противоинфекционной защите,
причем как в клеточной, так и в гуморальной.
Участие селезенки в реакциях иммунитета состоит в выработке клетками ее
лимфоретикулогистиоцитарной системы антител. Селезенка элиминирует из
крови чужеродные частицы, бактерии, вирусы, токсины и т.д. Все эти частицы и
вещества легко проникают через пульпу и здесь поглощаются и обезвреживаются
клетками лимфоретикулогистиоцитарной системы. Особо важная роль
принадлежит селезенке в молодом организме, а также при нарушении иммунитета,
поскольку она становится основным местом удаления микроорганизмов, при
отсутствии специфических антител. Селезенка принимает большое участие в
системе Ig M, пропердина и «туфтсина», представляющего собой тетрапептид,
способствующий фагоцитозу.
Резервуарная функция селезенки осуществляется благодаря особой
структуре ее сосудов. Кровь из капилляров поступает сначала в венозные синусы и
лишь затем переходит в вены. Синусы имеют легко растяжимые стенки и могут
вмещать большие количества крови и, опорожняясь, изливать эту кровь в
селезеночную вену и, следовательно, в общий кровоток. В селезеночных артериях
и селезеночных синусах у места впадения их в венулы имеются сфинктеры,
регулирующие приток и отток крови. При сокращении венозных сфинктеров отток
крови затрудняется и кровь, задерживаясь в синусах, увеличивает размеры
селезенки. При этом сфинктеры обычно сдавливают просвет сосудов не
полностью. Остаются узкие просветы, задерживающие форменные элементы
крови, но пропускающие плазму. При открытых артериальных сфинктерах приток
крови в селезенку не ограничен, давление в ее сосудах растет и повышается
уровень фильтрационного давления, вследствие чего плазма крови проходит через
венозные сфинктеры в вены и общий кровоток. Благодаря этому кровь в сосудах
селезенки сгущается. Селезенка может вместить до 1/5 части эритроцитов всей
крови организма. При физических и эмоциональных напряжениях импульсы,
идущие к селезенке по симпатическим волокнам, а также адреналин,
выбрасываемый в кровь мозговым веществом надпочечников, вызывают
сокращение гладкой мускулатуры капсулы, трабекул и сосудов в данном органе.
Венозные сфинктеры при этом открываются, депонированная в селезенке кровь
выбрасывается в общий кровоток. В кровоток поступает дополнительно и большое
число эритроцитов, что значительно повышает кислородную емкость крови.
Выход крови из селезенки наблюдается и при ряде других состояний таких как
кровопотери, ожоги, травмы, гипоксия, асфиксия, анестезия и т.д. Благодаря
наличию сравнительно крупных щелей и отверстий между клетками эндотелия
капилляров селезенки эритроциты крови могут переходить из кровяного русла
селезенки в ее пульпу, содержащую ретикулярную и лимфоидную ткань. Они
18
могут снова попасть в кровяное русло через отверстия и щели между клетками
эндотелия венозных синусов.
Селезенка выполняет функцию разрушения эритроцитов. Возвращение в
кровяное русло возможно не для всех, а лишь для сравнительно молодых и
жизнеспособных эритроцитов. Старые, отжившие свой срок (у человека он равен
100 – 120 дней), эритроциты задерживаются в пульпе селезенки и разрушаются
клетками лимфоретикулогистиоцитарной системы. Селезенка представляет собой
кладбище отживших эритроцитов. Одним из важнейших факторов,
обеспечивающих отсев старых эритроцитов, является их большая, чем у
молодых, ригидность. Старые эритроциты теряют эластичность, становятся
жесткими и не могут изменить свою форму, стать продолговатыми и узкими, что
необходимо для прохождения через эндотелиальные щели стенок венозных
синусов и возвращения в кровяное русло. Кроме того, у старых эритроцитов
нарушаются процессы обмена. Снижается активность ферментов, участвующих в
обмене нуклеотидов и гликолизе, уменьшается продукция АТФ. Белки
эритроцита, включая гемоглобин, становятся более чувствительными
к
повреждающим воздействиям. Помимо этого увеличение жесткости мембраны
эритроцитов приводит к стойкой деформации этих клеток, в частности, к их
фрагментации. Мембрана старых эритроцитов становится менее стойкой по
отношению к факторам, вызывающим ее разрушение (гемолиз). Все это
способствует
уничтожению
старых
эритроцитов
клетками
лимфоретикулогистиоцитарной системы.
Разрушению эритроцитов в селезенке способствует и выделение клетками
этого органа гемолизинов. Хотя разрушение эритроцитов происходит во всех
органах и тканях, где имеются клетки лимфоретикулогистиоцитарной системы,
наиболее интенсивно оно протекает в селезенке.
Оболочки и строма красных кровяных телец поглощаются клетками
лимфоретикулогистиоцитарной системы, а гемоглобин, разрушаясь, переходит в
билирубин, который поступает по селезеночной и воротной венам в печень и
выделяется в двенадцатиперстную кишку с желчью. Часть железа гемоглобина
депонируется в клетках селезенки, вследствие чего селезенку можно
рассматривать как депо не только крови и эритроцитов, но и железа. При удалении
селезенки количество циркулирующих
в крови старых, ригидных и
деформированных эритроцитов резко возрастает.
Как орган кроветворения селезенка полноценно функционирует у плода.
После рождения эритропоэз сосредоточивается в костном мозге. В течение всей
жизни в селезенке продолжают формироваться лимфоциты и моноциты крови.
Однако при нарушении нормальных процессов кроветворения в костном мозге
(при остеосклерозе, пернициозной анемии и т.д.) в селезенке потенциальные очаги
кроветворения могут активироваться и продуцировать эритроциты.
Селезенка активно участвует в регуляции процессов кроветворения,
осуществляющихся костным мозгом. Она регулирует созревание и выход из
костного мозга красных и белых кровяных телец, продукцию лимфоцитов.
Гормональная функция. Существует предположение, что в селезенке
вырабатывается гормональное вещество (спленин), влияющее на активность
19
костного мозга. Однако сведения, подтверждающие наличие этого гормона до
настоящего времени не подтверждены.
ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
СЕЛЕЗЕНКИ
Жалобы. При заболеваниях, сопровождающихся изменением размеров
селезенки, могут отмечаться разнообразные жалобы: слабость, утомляемость,
головокружение, сердцебиение, учащение дыхания при физической нагрузке,
потеря аппетита, похудание, субфебрилитет, зуд кожи и др.
Иногда больные жалуются на боль в левом подреберье различного
характера. Тупая боль отмечается при быстром увеличении размеров селезенки и
перерастяжении ее капсулы, что имеет место при тромбозе селезеночной вены,
сердечной недостаточности. Боль в виде тяжести и распирания в левом подреберье
может отмечаться при лейкозе, циррозе печени. Резкая боль, усиливающаяся при
кашле и глубоком дыхании, отмечается при перисплените, разрыве и инфаркте
селезенки, перекруте ножки селезенки.
Осмотр.
При
спленомегалии
увеличивается
размер
живота,
преимущественно в левом верхнем квадранте; при гепатоспленомегалии – в
верхних отделах живота. Нередко у больных отмечается бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, а также геморрагические высыпания в виде пятен
различной формы и величины от мелкоточечных до более крупных, не
исчезающих при надавливании. При осмотре живота обращают внимание на
наличие сети расширенных вен на брюшной стенке и участие живота в акте
дыхания.
Пальпация селезенки является основным физическим методом исследования
и проводится в положении больного на спине с вытянутыми вдоль туловища
руками и ногами, с подложенной под голову небольшой подушкой. При
невозможности прощупать селезенку в этом положении исследование продолжают
в положении больного на правом боку. В таком положении больной наклоняет
голову несколько вперед к грудной клетке, ноги сгибает в коленных и
тазобедренных суставах. Для максимального расслабления мышц живота,
смещения селезенки вперед и облегчения пальпации ее ребенку предлагают
согнуть левую руку в локтевом суставе и расположить на грудной клетке, правую
ногу вытянуть вдоль туловища, а левую согнуть в коленном и тазобедренном
суставах.
Врач, находясь справа от больного, ладонью левой руки, положенной
плашмя на левую половину грудной клетки между левыми VII и X ребрами по
подмышечным линиям, легко надавливает на грудную клетку, что способствует
приближению селезенки и пальпируемой руке и увеличению экскурсии левого
купола диафрагмы.
Правая рука врача располагается плашмя на животе перпендикулярно левой
реберной дуге таким образом, чтобы кончики слегка согнутых пальцев находились
в углу между X и XI ребрами. Затем врач, предложив ребенку сделать глубокий
вдох, на выдохе слегка надавливает пальцами на стенку живота. В этот момент
20
селезенка, опускаясь навстречу пальпирующей руке, упирается в ногтевые
фаланги пальцев и соскальзывает с них. Пальпация селезенки позволяет
определить размеры, форму, консистенцию, характер края и поверхности
селезенки, наличие смещаемости и болезненности ее.
Селезенка становится доступной пальпации при увеличении ее в 1,5-2 раза.
При спленомегалии удается прощупать переднюю поверхность и передний
край органа с характерными для него несколькими (или одной) вырезками,
наличие которых позволяет исключить увеличение левой почки или
опухолевидное образование.
Перкусссия
селезенки имеет меньшее значение, так как позволяет
определить лишь ориентировочно ту часть ее поверхности, которая прилегает к
стенке грудной клетки; она применяется в тех случаях, когда не удается
прощупать нижний полюс селезенки.
Прилегающие полые органы (желудок, селезеночный изгиб ободочной
кишки) затрудняют проведение перкуссии селезенки, в связи с чем целесообразно
применяют тихую, лучше непосредственную перкуссию по методу В.П.Образцова,
проводимую в направлении от ясного звука к тупому.
Перкуссию селезенки можно проводить в положении больного на спине,
правом боку и стоя.
Для определения длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают
перпендикулярно ребрам и перкутируют по X ребру в направлении передней
подмышечной линии до появления притупления перкуторного звука, который
соответствует границе переднего конца селезенки. Задняя граница селезенки
определяется перкуссией на уровне VIII-IX ребра от позвоночника, отступя от
него на 3 – 4 см, в латеральном направлении до появления притупленного звука.
Перкуторный размер длинника селезенки составляет у детей дошкольного
возраста 3 – 4 см, школьного возраста – 5 – 7 см, и у взрослых – 6 – 8 см.
Поперечник селезенки определяют на средней подмышечной линии в
направлении от ясного звука к тупому. Поперечник селезенки расположен между
IX и XI ребрами и составляет у детей дошкольного возраста – 2 – 3см, школьного
возраста – 3 – 5см и у взрослых – 4 – 6см.
У здоровых детей нижний конец селезенки спереди не должен опускаться
ниже X ребра.
После констатации увеличенной селезенки или гепатоспленомегалии врач
должен провести целенаправленное исследование других ведущих симптомов,
таких как, увеличение лимфатических узлов, наличие печеночно-кожных
признаков, геморрагической сыпи на коже, бледности и др.
ГЛАВА 5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
Диагностика болезней печени в клинической практике проводится на
комплексной основе, состоящей из общеклинических, биохимических,
иммунологических, функциональных и инструментальных методов исследования.
21
Эти методы
имеют решающее значение в диагностике острых
заболеваний печени и выявлении различных форм печеночной недостаточности.
При очаговых и хронических поражениях печени, в частности в период ремиссии,
первостепенное значение имеют инструментальные методы исследования, однако
функциональные методы сохраняют свое значение при выявлении обострений
заболевания и установлении прогноза.
Диагностический процесс при заболеваниях печени можно условно
разделить на три этапа. Первый этап – установление наличия повреждения
печени. Лабораторные методы, применяемые на первом этапе диагностики,
играют роль отсеивающих тестов. Общепринятый минимум биохимических
показателей предусматривает выполнение следующих параметров: билирубин
сыворотки крови, аланин – и аспартатаминотрансферазы, щелочная фосфатаза,
общий белок и белковые фракции, тимоловая проба, холестерин, протромбиновое
время, билирубин и уробилин мочи. Программа минимум должна быть расширена,
если результаты перечисленных тестов нормальны или сомнительны. В этих
случаях
целесообразно
включать
бромсульфалеиновую
пробу
либо
инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование и
сканирование печени с радиоактивными веществами 198Au, 99м Тс и др.).
Отсеивающие инструментальные методы позволяют выявить очаговые поражения
печени
(первичный
и
метастатический
рак,
эхинококкоз,
абсцесс,
доброкачественная опухоль и др.).
На II этапе диагностики основной задачей является уточнение характера
очагового или диффузного поражения печени, т.е. необходимо поставить
нозологический диагноз. Методы, используемые на этом этапе, называются
селективными. Они включают как биохимические, так и инструментальные
исследования.
При наличии гипербилирубинемии необходимо прежде всего провести
дифференциальную диагностику желтух, т.е. установить генез желтухи в данном
конкретном случае, особенно при неясной клинической симптоматике. Для этой
цели
необходимо проанализировать традиционные
фоновые показатели:
содержание свободного и связанного билирубина в сыворотке, билирубина и
уробилина в моче и стеркобилина в кале.
Для дифференциации гемолитической, паренхиматозной и механической
желтух достаточно определения фракций сывороточного билирубина. Для
распознавания же паренхиматозной
и механической желтух необходимо
проследить характер изменения производных билирубина – уробилина мочи и
стеркобилина кала. Однако
в силу сходства механизмов развития желтух
(наличие холестаза при паренхиматозной и механической), нечеткости изменения
показателей пигментного обмена для дифференциальной диагностики этих желтух
привлекается дополнительно целый ряд биохимических тестов: ферменты,
осадочные пробы, метаболиты липидного обмена и др. Если же биохимические
показатели изменяются неоднозначно или невыразительно, то прибегают к
инструментальным методам диагностики, пункционной биопсии с последующим
изучением морфологии полученного материала.
22
На III этапе диагностики задачей является детализирование диагноза.
Необходимо уточнить активность процесса, стадию болезни, наличие осложнений.
Оценивают характер и глубину нарушений функций печени, степень печеночноклеточной недостаточности, степень холестаза с использованием синдромной
модели биохимических сдвигов.
Этот этап лабораторных исследований
представляет собой программу-максимум, которая позволяет наиболее полно
установить функциональные нарушения и резервы печени.
Полноценное биохимическое обследование, выполненное своевременно (по
возможности в начальный период желтухи), наиболее информативно. При остром
и активном хроническом гепатите выражены цитолитический и мезенхимальновоспалительный синдромы, индикаторы холестаза в начале желтухи изменены
умеренно. При холестатической желтухе лекарственного происхождения обычно
с самого начала достаточно четко проявляются холестатический
и
цитолитический синдромы, тогда как мезенхимальный выражен слабо. В начале
обтурационной желтухи цитолитический синдром проявляется незначительно,
признаки же мезенхимального – отсутствуют, ведущим является холестатический
синдром. Таким образом, одна из причин неудач при дифференциальной
диагностике желтух с помощью биохимического обследования связана с тем, что
полный объем исследований производится поздно, когда характерные различия
тестов нивелируются наслоением различных синдромов или типов желтух.
5.1. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биохимические методы исследования играют важное, иногда решающее,
значение в диагностике заболеваний печени. В настоящее время невозможно
диагностировать заболевание печени, контролировать его течение и проводить
эффективное лечение без функциональной диагностики печени. Методы
функциональной диагностики поражений печени следует использовать при
тяжелых повреждениях любых органов и систем, поскольку печень, как правило,
вовлекается в патологический процесс. Поэтому важно знать методы
функциональной диагностики, уметь определить набор проб, оптимальных для
данной клинической ситуации, правильно оценить результаты исследования.
Функциональные пробы печени обладают различной степенью чувствительности
и специфичности. Различна их диагностическая информативность. Затруднения
при функциональном исследовании печени возникают в силу того, что печень
обладает большими функциональными резервами, значительной регенераторной
способностью, множеством разнообразных функций.
Синдромная классификация функциональных проб печени
1.Индикаторы
цитолиза:
аланинаминотрансфераза,
аспартатаминотрансфераза,
гаммаглутамилтранспептидаза,
лутаматдегидрогеназа,
сорбитолдегидрогеназа, лактатдегидрогеназа и ее изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5.
2.Индикаторы гепатодепрессивного синдрома: бромсульфалеиновая или
индоциановая проба, антипириновая проба, общий белок и белковые фракции
23
или альбумин сыроватки крови, α1-антитрипсин, церулоплазмин, холинэстераза,
галактозная проба, холестерин, фибриноген, протромбиновый индекс,
проконвертин, фибринолитическая активность.
3.Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома: γ-глобулины
сыворотки крови, осадочные реакции, иммуноглобулины сыворотки крови,
циркулирующие иммунные комплексы, оксипролин свободный и белковосвязанный, проколлаген- III-пептид.
4.Индикаторы холестаза: щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, ЛАП, ГГТП,
свободные и конъюгированные желчные кислоты, холестерин, β- липопротеиды,
общий и конъюгированный билирубин сыворотки крови, билирубин мочи,
стеркобилин кала.
5.Индикаторы шунтирования печени: аммиак, фенолы, аминокислоты
(тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирные кислоты с короткой цепью
(ЖККЦ).
6.Индикаторы регенерации и опухолевого роста: α-фетопротеины сыворотки
крови (АФП).
Среди функциональных проб, отражающих метаболическую функцию
печени, особое место занимают ферменты. Большую диагностическую ценность в
случаях острых и обострении хронических заболеваний печени, особенно при
бессимптомных и атипичных гепатопатиях, имеет определение аминотрансфераз
(АлАТ, АсАТ). Ограничена их информативность при дифференциации
механических и паренхиматозных желтух, хронических поражениях печени вне
обострения, портально-печеночной недостаточности. Для ранней диагностики
поражения печени определение уровня щелочной фосфатазы не является
информативным, но при билиарных циррозах печени, злокачественных
новообразованиях, обтурационных желтухах увеличение активности щелочной
фосфатазы имеет важное диагностическое значение. Снижение активности
холинестеразы при тяжелых паренхиматозных повреждениях печени, циррозах
является индикатором печеночно-клеточной
недостаточности, важным
прогностическим критерием.
Определение общего белка, проводится в обязательном порядке параллельно
с белковым спектром сыворотки крови. Определение белковых фракций
достаточно информативно для раннего выявления
нарушений белковосинтетической функции печени, оценки характера заболевания печени (острый,
хронический), прогнозирования.
Из осадочных проб более четко изменяется при заболеваниях печени
тимоловая проба, которая используется для дифференциальной диагностики
различных желтух, разграничения острого и хронического поражения печени,
прогнозирования исхода болезни.
Исследование пигментного обмена широко используется при заболеваниях
печени. Определение уровня билирубина и его фракций позволяет провести
дифференциальную диагностику различных по генезу желтух. Однако следует
отметить, что выраженность гипербилирубинемии не всегда коррелирует со
степенью тяжести заболевания. Известно, что даже незначительное нарушение
24
печеночной функции может вызвать гипербилирубинемию, в то время как при
умеренном и тяжелом поражении печени она может отсутствовать.
Важным показателем тяжести состояния является уровень холестерина.
Снижение его является сигналом развивающейся печеночно-клеточной
недостаточности при среднетяжелых и тяжелых формах заболеваний печени. При
внутри- и внепеченочном холестазе уровень холестерина часто повышен.
Для верификации вирусной природы хронического гепатита, используются
индуцируемые тест-системы, основанные на методе иммуноферментного анализа
(ИФА), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Установление факта инфицирования вирусами гепатита В и С, периода
заболевания и их прогноза возможно при использовании быстрых тестов CITO
TEST HBsAg, CITO TEST HBsAg Ultra, CITO TEST HBsAgAb, CITO TEST HBeAg,
CITO TEST HBeAb, CITO TEST HBV COMBO компании “Фармаско”.
Диагностика ХГВ базируется на выявлении в сыворотке крови основного
маркера – HBsAg (Табл.2.). Наличие HBeAg свидетельствует об активности
вирусной репликаци. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (антиНBе) регистрирует прекращение репликации вирионов HBV и трактуется как
состояние частичной сероконверсии.Наблюдается прямая корреляция между
активностью ХГВ и наличием вирусной репликации и наоборот. В крайне редких
случаях при отсутствии HBeAg и наличии анти-НВе ХГВ может прогрессировать.
В этой ситуации с помощью ПЦР в сыворотке крови (и в печени) обнаруживается
ДНК HBV, свидетельствующая о репликативной фазе НВV.
Хронический гепатит D (ХГD) обусловлен воздействием вируса гепатита
D при участии НВV как необходимого помощника для репликации HDV. Поэтому
наличие ХГD документируется по обнаружению в сыворотке крови HBsAg и
антител к HDV-антидельта и может дополняться выявлением генома РНК HDV
методом ПЦР.
Хронический гепатит С (ХГС) диагностируется по выявлению в сыворотке
крови антител к HCV. Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением
РНК HCV (HCV RNA) в сыворотке крови методом ПЦР.
Хронический гепатит G (ХГG) верифицируется путем обнаружения в
сыворотке крови вирусной РНК – HGV RNA.
Для диагностики аутоиммунного гепатита используются серологические
методы исследования. Наличие в сыворотке крови антинуклеарных антител (ANA)
к гладкой мускулатуре (SMA) в высоких титрах характерно для I типа
аутоиммунного гепатита. Тип II ассоциируется с наличием антител к микросомам
печени и почек (анти-LKM, LKM – 1). При типе III обнаруживаются антитела к
растворимому печеночному антигену (SLA) и антитела к печеночнопанкреатическому антигену (LPA).
5.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
При обнаружении гепатоспленомегалии следует думать о всех возможных
вариантах ее происхождения и о необходимости подтверждения самого факта
увеличения печени и селезенки. Решение этих вопросов требует комплексного
25
обследования с обязательным использованием инструментальных
методов
исследования печени, селезенки, почек, желудочно-кишечного тракта, пункции
костного мозга. Функциональные инструментальные методы обследования печени
отражают наличие, характер и степень тяжести повреждения паренхимы органа.
Ряд методов обладают весьма высокой диагностической ценностью.
Ультразвуковая диагностика является наиболее доступным методом
исследования,
который широко используется в медицинской практике.
Исследование высоко информативно, дает возможность определить размеры,
форму органа, контур края печени, размер угла ее нижнего края, оценить характер
паренхимы органа, его структуру, рисунок воротных, печеночных и селезеночных
сосудов.
Показаниями к проведению эхографического исследования печени
являются:
1. Гепатомегалия - с целью определения размера, формы и структуры печени,
состояния внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии;
2. Хронические диффузные заболевания печени - с целью выяснения объема
поражения, а также определения вида заболевания;
3. Подозрение на опухоль печени - возможна демонстрация нарушения формы
печени и ее эхоструктуры;
4. Подозрение на кисту - кроме выявления кистозного образования можно
определить
его точную локализацию для проведения пункции или
хирургического лечения;
5. Нарушение пигментного обмена - выяснение природы заболевания,
возможна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря,
нахождение патологических изменений в поджелудочной железе, паренхиме
печени;
6. Травма и посттравматические состояния - возможна визуализация места
скопления крови; оценка состояния посттравматического рубца, а также объема
повреждения печени;
7. Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых
отделов (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытый
артериальный проток, аномальный дренаж легочных вен и др.) - с целью
выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен.
Ультразвуковая семиотика при заболеваниях печени.
Эхографическая картина печени в норме. Граница печени представляется
в виде сильного ультразвукового сигнала, полностью повторяющего контур органа
на уровне среза. Печень на эхограммах представляет собой гомогенный орган с
рассеянными, слабыми, отраженными импульсами от внутренних ее структур,
причем амплитуда этих импульсов примерно одинакова. Орган имеет четкий
контур границ без каких-либо выпуклостей, за исключением изгибов в области
подреберья, хвостатой доли, около аорты, верхнего полюса правой почки.
Довольно значительное уплотнение, определяемое в паренхиме печени,
локализуется в области ее ворот, что связано с большим количеством находящейся
26
в этом отделе соединительной ткани. Часто на эхограммах определяется еще
одно уплотнение округлой формы с четкими краями, расположенное в области
междолевой щели. Происхождение этого сигнала обусловлено серповидной
связкой.
На фоне слабых импульсов от паренхимы печени четко выделяются
эхосвободные структуры внутрипеченочных сосудов, а именно: воротная вена с ее
разветвлениями и печеночные вены. Воротная вена визуализируется с
разветвлениями до 2-3 порядка, и отличается от печеночной вены горизонтальной
направленностью и уплотненными стенками.
Селезенка хорошо определяется эхографически на поперечном эхосрезе. Она
локализуется ниже основания легких, латерально и кпереди от левой почки.
Ультразвук почти беспрепятственно проходит паренхиму этого органа, в связи с
чем на эхограммах определяются только сильные эхо-сигналы, происходящие от
капсулы селезенки. Направление и форма таких эхо-сигналов полностью
соответствует характеристикам селезенки в данной проекции.
Хронический гепатит. У всех больных определяется увеличение размеров
печени, особенно в области левой доли (переднезадний размер). Поверхность
органа ровная, признаков поглощения ультразвука паренхимой не наблюдается.
Увеличение эхогенности происходит за счет регистрации множественных,
отличающихся друг от друга по размеру и по амплитуде, очагов поражения.
Паренхима представляется в виде набора разноцветных эхо-сигналов - от светлосерого до черного, что придает ей пеструю окраску.
Цирроз печени. Общий макроскопический признак всех морфологических
типов цирроза печени - диффузно неровная поверхность органа. Постановка
диагноза «Цирроз печени» с помощью ультразвука весьма затруднительна. Эхоструктура органа зависит от стадии цирроза. При начальном циррозе выявляются
единичные, крупные, высокоамплитудные сигналы с неправильными границами.
Фоном им служат разноамплитудные мелкие импульсы. По мере развития
патологии количество округлых эхо-сигналов возрастает, увеличивается их
размер, достигая в диаметре 10-15 мм.
Сосудистый рисунок по мере прогрессирования цирроза значительно меняется,
мелкие ветви воротной вены не прослеживаются, сама вена в области ее
бифуркации извита. На периферии органа определяются мелкие сосуды, которые в
отличие от воротной вены идут примерно под углом 45° к горизонтали. Повидимому, их происхождение связано с возникновением коллатералей между
воротной и печеночной венами. Определяется извитость селезеночной вены.
В терминальной стадии эхогенность органа снижается по сравнению с
предыдущими стадиями и зачастую приближается к норме. Этот парадокс
объясняется тем, что большая часть паренхимы печени замещается
соединительной тканью. Однако существенным отличием от нормы служит то, что
наблюдается интенсивное поглощение ультразвука паренхимой, нарушается
сосудистый рисунок, отмечается неровность поверхности печени.
Кистозное поражение печени. Солитарные кисты на эхограммах
определяются как свободные, округлые образования с четкими, ровными, резкими
границами. Наименьший диаметр, который может быть обнаружен с помощью
27
ультразвука, составляет 4-5 мм, в редких случаях с помощью современных
высокоразрешающих сканеров возможно получить изображение кисты диаметром
не менее 2 мм (при этом очень важна высокая профессиональная квалификация
специалиста, проводящего исследование). От места расположения кисты видна
дорожка усиленных эхо-сигналов. При наличии поликистоза определяются
множественные эхо-свободные образования различного размера, замещающие
паренхиму печени.
Из рентгенологических методов наиболее часто проводят исследование
вен пищевода и кардиального отдела желудка. Для диагностики очаговых
поражений и пороков развития печени, поражений сосудов и нарушения
гемодинамики в системе чревной артерии применяется артериография, для
исследования воротной вены и ее разветвлений используют различные варианты
портографии.
Метод реогепатографии основан на регистрации кровенаполнения печени по
ее электрической проводимости в период сердечного цикла. Исследование
проводится с помощью аппаратно-компьютерного комплекса или на
реографической приставке к кардиографу. Реогепатограмма представляет собой
кривую линию, по которой судят о величине и динамике кровенаполнения сосудов
печени. Восходящая часть кривой отражает фазу притока крови в печень,
нисходящая - оттока из печени.
Пункционная
биопсия
печени
является
методом
прижизненного
морфологического исследования паренхимы печени.
Показаниями к проведению пункционной биопсии печени являются:
1) хронический гепатит (для уточнения морфологической составляющей
диагноза в соответствии с современной классификацией хронических гепатитов и
циррозов печени;
2) гепатомегалия неясной этиологии;
3) нарушения функции печени без четких клинических проявлений ее
заболевания;
4) желтуха неясной этиологии.
Противопоказания к пункционной биопсии:
1) нагноительные процессы в печени и любых тканях на пути иглы в печень
(пиодермия, плеврит, перитонит, гнойный холангит, абсцессы);
2) нарушения свертывания крови;
3) желтуха на почве предполагаемой внепеченочной обтурации желчных
путей длительностью более 5-6 недель;
4) эхинококк;
5) тяжелое коматозное состояние.
Следует помнить, что в детском возрасте следует относиться к биопсии
печени крайне осторожно и принимать решение о её проведении коллегиально и
только на основании письменного разрешения родителей или попечителей.
Чрезкожную пункционную биопсию печени выполняют в момент апноэ в
IX—X межреберье справа по среднеключичной линии. Биопсия - "слепой" метод,
допускающий извлечение ткани печени из участков, не пораженных
28
патологическим процессом. Однако, по своей значимости метод обладает
высокой информативностью и в настоящее время должен применяться достаточно
широко.
Радиоизотопное исследование печени основано на способности печени
поглощать и выделять различные вещества, в том числе меченые радиоактивными
изотопами.
Применяются изотопы, излучающие в основном γ-лучи –Аи198 и I131 .Ими
проводят мечение некоторых веществ, как, например, бенгальской розы или
альбумина, которые избирательно поглощаются печеночными клетками и
выделяются с желчью.
Регистрацию интенсивности излучения ведут с помощью датчиков
радиоактивного излучения, установленных над печенью, после введения в вену
индикаторной дозы меченого вещества. Радиоактивность измеряется в течение 60
минут и вычисляется интенсивность поглощения в процентах от введенной дозы.
Скорость поглощения и выделения регистрируется в виде кривой.
В условиях нормально функционирующей печени бенгальская роза быстро
исчезает из кровотока и накапливается в печени. Максимальное накопление
краски в печени происходит примерно за 30 мин. 50% бенгальской розы исчезает
из кровотока через 18 мин. Период полувыведения краски из печени в желчный
пузырь и кишечник составляет в среднем 75 мин.
При нарушении функционального состояния печени регистрируется
замедленное очищение крови от красителя, снижение и замедление подъема
кривой, снижение и более позднее наступление максимума поглощения,
замедленное поступление препарата в кишечник.
Совсем другие возможности открывает сцинтиграфия печени. Метод
основывается на том, что после введения изотопов коллоидного золота Аи198 или
технеция Тс при помощи передвижного сцинтилляционного счетчика-сканера
графически регистрируется количество (частота) радиоактивных импульсов.
Сканирование обычно производят в положении больного на спине, боковых и
косых проекциях. Счетчик движется автоматически в горизонтальной плоскости
на месте печени рядами вперед и назад с одинаковой скоростью. Каждый импульс
отмечается черточкой. При передвижении сканера в области, где радиоактивного
вещества не содержится, регистрируется лишь фон организма в виде небольшого
количества черточек. При наличии же в каком-либо участке органа большого
количества радиоактивного излучения, частота импульсов возрастает и черточки
ложатся на бумагу более тесными рядами
По сканограммам (сцинтиграммам) определяют положение сегментов печени,
ее форму, размеры, распределение препарата в печени и присутствие его в
селезенке.
В норме контуры печени отчетливые. Частота импульсов равномерная, хотя
препарат накапливается несколько интенсивнее в правой доле печени. У здоровых
детей селезенка на сканограммах не определяется. В случае хронических
диффузных заболеваний размеры печени изменяются и контуры становятся
расплывчатыми. Поглощение изотопа снижается, что проявляется в уменьшении
количества импульсов. Неравномерность поглощения отражает неровная
29
плотность импульсов. На сканограммах видно чередование плотных и
разреженных полей штриховки. При органических болезнях печени видны поля со
значительным снижением количества импульсов, так называемые "дефекты
радиоактивности". Граница между ними и участками с нормальной частотой
импульсов, как правило, выраженная. Такую картину дают опухоли, кисты и
гранулемы печени. Обычно же дефекты, диаметр которых не превышает 2-3 см,
трудно диагностируются. Этот метод считается достаточно информативным и его
следует использовать в трудных для дифференциальной диагностики случаях.
ГЛАВА 6. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИИ В
ЗАВИСИОМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ
В литературе приводятся различные классификации гепатомегалии и
спленомегалии. Все они основаны на группировке по нозологическим формам.
Нами классифицирована гепатоспленомегалия в зависимости от этиологических
факторов, способствующих ее формированию.
I.
Хронические заболевания печени
1. Хронические гепатиты (вирусный, аутоиммунный, лекарственно –
индуцированный, токсический, алкогольный, криптогенный)
2. Цирроз печени
3. Доброкачественные опухоли печени (гемангиома, гепатокарцинома)
4. Злокачественные опухоли печени (гепатобластомы, гепатокарцинома)
5. Фиброхолангиокистоз
6. Атрезия желчевыводящих путей
7. Паразитарные заболевания печени (амебиазный абсцесс, токсокароз,
описторхоз, фасциолез, шистосомоз)
8. Болезни сосудов печени (синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены)
9. Врожденные синдромы (синдром Чедиако-Хигаси - кожно-глазной
псевдоальбинизм)
II.
Инфекционные заболевания
1. Бактериальные инфекции
а) бактериальный сепсис
б) листериоз
в) туберкулез (диссеминированный перитонеальный и гепатолиенальный)
2. Вирусные инфекции
а) инфекционный мононуклеоз или Эпштейна-Барр вирусная инфекция
б) цитомегаловирусная инфекция: приобретенная и врожденная формы
в) герпетическая инфекция: висцеральные формы и врожденная форма
г) вирусные гепатиты
д) ВИЧ-ифекция
3. Протозойные инфекции
а) врожденный токсоплазмоз
30
б) малярия
в) лейшманиоз
4. Грибковые инфекции
а) кандидамикозный сепсис
5. Спирохетозы
а) сифилис врожденный и приобретенный
б) лептоспирозы
6. Кишечные паразитозы
а) аскаридоз
б) эхинококкоз
в) трихенеллез
III.
Болезни накопления (наследственные метаболические
дефекты)
1. Нарушения углеводного обмена
а) гликогенозы (болезнь Гирке, болезнь Форбса-Кори, болезнь Херса, болезнь
Хага, болезнь Андерсона)
б) галактоземия
в) фруктоземия
2. Нарушение жирового обмена
а) липидозы (болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика)
б) холестеринозы (болезнь Хенда-Шюллера – Крисчена – гистиоцитоз Х)
в) семейная гиперлипидемия
г) генерализованный ксантоматоз (болезнь Волмана)
д) болезнь накопления холестеринэстераз
3. Наследственная тирозинемия
4. Наследственные нарушения обмена желчных кислот
а) прогрессирующий внутрипеченочный холестаз (болезнь Билера)
б) наследственная лимфедема с рецидивирующим холестазом
в) артериопеченочная дисплазия
г) синдром Цельвегера (церебро-гепаторенальный синдром)
д) THCA-синдром
5. Нарушения других видов обмена веществ
а) муковисцидоз (кистозный фиброз)
б) недостаточность α1-антитрипсина
в) нарушение обмена железа (идиопатический гемохроматоз)
г) нарушение обмена меди (гепатолентикулярная дегенерация – болезнь
Вильсона-Коновалова)
д) порфирии
е) амилоидоз печени
IV.
1. Лейкоз (лейкемия)
Заболевания крови
31
2. Хронический миелолейкоз
3. Лимфогрануломатоз
4. Неходжинские лимфомы
5. В12 фолиеводефицитная анемия
6. Гемолитические анемии
7. Врожденные гемоглобинопатии (серповидно-клеточная гемолитическая анемия)
8. Талассемия (болезнь Кули)
9. Гистиоцитозы Х
V.
Ревмокардиологические заболевания
1. Ювенильный ревматоидный артрит
2. Узелковый периартериит
3. Хроническая сердечная недостаточность
4. Врожденные пороки сердца
5. Системная красная волчанка
VI. Заболевание легких
1.Легочный гемосидероз
VII. Наследственные синдромы
1.Синдром Банти
2.Синдром Брилл-Симмерса
3.Синдром Будд-Чиари
4.Синдром Лоуренса
5.Синдром Мариака
6.Синдром Вальденстрома
7.Болезнь Байлера
8.Синдром Чедиако-Хигаси
ГЛАВА 7. ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Гепатолиенальный синдром обычно наблюдается при острых и хронических
диффузных поражениях печени; врожденных и приобретенных дефектах сосудов
портальной системы; некоторых болезнях нарушения обмена веществ; системныx
заболеваниях крови, хронических инфекциях и паразитарных заболеваниях,
болезнях сердечно-сосудистой системы. Болезням печени принадлежит основная
роль в развитии гепатолиенального синдрома, более чем в 90 % случаев он
обусловлен патологией печени.
М. П. Кончаловский (1928) подчеркивал, что ретикулогистиоцитарный
аппарат, объединяющий печень и селезенку, как бы стирает дифференцировку
между ними, и речь идет о единой цельной системе. Сочетанность поражения
печени и селезенки объясняется, кроме того, тесной связью обоих органов с
системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока.
Увеличенная печень в ряде случаев видна уже при осмотре живота как
32
смещающаяся при дыхании опухоль в правом подреберье или в подложечной
области. Длительное и значительное увеличение печени может привести к
деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не заполняются.
Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты.
Пальпация дает более определенные данные. У 88 % здоровых людей
нижний край печени прощупывается, он мягкой консистенции, безболезненный,
ровный. При болезнях печени он может быть плотным, острым; у больных с
сердечным застоем - закругленным; бугристым при опухолях и паразитарных
заболеваниях.
За край правой доли печени можно принять новообразования желчного пузыря,
толстой кишки, правой почки. Имитировать гепатомегалию может также гепатоз.
Эмфизема легких, экссудативный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс приводят
к смещению печени книзу. Отграничить истинное увеличение печени от этих
состояний позволяют пальпация в различных положениях больного и обзорная
рентгенография брюшной полости, эхолокация печени.
Быстрое увеличение печени характерно для острого вирусного гепатита,
злокачественных опухолей. Быстрое уменьшение органа, если оно не связано с
приемом мочегонных препаратов при застойной сердечной недостаточности,
указывает на развитие массивных некрозов и является плохим прогностическим
признаком.
Болезненность при пальпации наиболее свойственна застойной печени,
острым воспалительным изменениям. При хронических заболеваниях печени
болезненность органа при пальпации появляется в период активности процесса,
при присоединении холангита и гнойных осложнений.
Основные причины увеличения селезенки при болезнях печени - портальная
гипертензия и системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани печени и
селезенки. С помощью микроскопического исследования ткани селезенки
обнаруживают гиперплазию ретикулогистиоцитарных элементов, застой крови,
диффузное разрастание фиброретикулярной ткани, обеднение пульпы свободными
клетками, отложение гемосидерина, увеличение числа артериовенозных шунтов.
Перкуссия селезенки имеет относительное значение, так как ее результаты
непостоянны из-за соседства полых органов.
Увеличение селезенки могут имитировать опущенная левая почка, опухоль
толстой кишки, киста поджелудочной железы. При острых гепатитах селезенка
увеличивается незначительно и непостоянно, частота ее увеличения при циррозах
достигает 80 %. Для тромбоза селезеночной вены характерно быстро
развивающееся увеличение селезенки, за которым следует кровотечение из
пищеварительного тракта. Селезенка уменьшается после кровотечения из
расширенных вен пищевода, так как в результате снижения портального давления
происходит значительное спадение полнокровных венозных синусов.
Гиперспленизм - синдром, нередко сопровождающий увеличение селезенки,
выражающийся усилением и извращением нормальной функции селезенки по
удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов. При этом
уменьшено количество всех трех типов или отдельных типов клеток
периферической крови. Патогенез гиперспленизма обусловлен несколькими
33
факторами. Установлено повышение фагоцитоза в селезеночной' пульпе.
Несомненно значение портальной гипертензии, вначале снижается количество
тромбоцитов, позже гранулоцитов и при прогрессирующем течении - эритроцитов.
Важную роль играют иммунные механизмы, которые приводят к иммунной
цитопении. Она развивается вследствие образования селезенкой антител к
форменным элементам периферической крови. Красный костный мозг вначале
пролиферирует и отвечает повышенным миелопоэзом. Это повышение происходит
в известных границах и сменяется негативными изменениями. Некоторые авторы
постулируют депрессивный спленогенный эффект также на костный мозг.
Гиперспленизмом сопровождаются все заболевания, протекающие с
портальной гипертензией, цирроз печени, ХАГ, болезни накопления,
гранулематозы с увеличением селезенки (саркоидоз, лимфогранулематоз),
паразитарные поражения селезенки и диффузные болезни соединительной ткани.
При заболеваниях сосудов портальной системы наблюдаются явления
тромбоза, эндофлебита, склероза, кавернозной трасформации воротной вены и ее
ветвей, а при болезни и синдроме Киари - эндофлебита печеночных вен.
Изменения печени и селезенки варьируют в зависимости от локализации процесса
и стадии заболевания.
При болезнях обмена веществ изменения печени различны - от жировой
дистрофии и перипортального фиброза до субмассивного некроза и цирроза
печени. В печени и селезенке наблюдается также повышенное отложение
продуктов нарушенного метаболизма.
Для системных заболеваний крови характерна лейкемическая инфильтрация
печени и селезенки иногда с выраженными явлениями фиброза в обоих органах
(особенно при остеомиелосклерозе), полнокровия и тромбоза сосудов (при
эритремии).
Основным симптомом гепатолиенального синдрома любой этиологии
служит увеличение печени и селезенки, размеры органов значительно варьируют.
При заболеваниях печени консистенция обоих органов плотная, особенно при
циррозах и раке печени; величина органов колеблется в зависимости от стадии
заболевания и не всегда отражает тяжесть процесса. На далеко зашедшей стадии
цирроза при выраженной печеночноклеточной недостаточности печень
уменьшается. Селезенка увеличивается позднее, чем печень. В периоды
обострений отмечается болезненность при пальпации органов.
Вместе с тем существуют некоторые особенности течения гепатолиенального синдрома. При застое в печени селезенка увеличивается незначительно и
гиперспленизм отсутствует. При портальной гипертензии селезенка может быть
большой, а при некоторых формах цирроза селезенка будет больше печени.
Гиперспленизм обычно выражен.
Инфильтративные поражения могут быть одинаково выражены в обоих
органах, как, например, при сепсисе и бактериальном эндокардите; могут
локализоваться преимущественно в селезенке при миелопролиферативных
заболеваниях и лимфомах, преимущественно в печени при некоторых болезнях
накопления. Часто гепатолиенальный синдром обусловлен воздействием многих
негативных факторов и его динамика прогнозируется с трудом.
34
ГЛАВА 8. ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ У ДЕТЕЙ
Гепатоспленомегалию можно выявить как у новорожденных так и у детей
более старшего возраста.
Основные причины гепатобилиарных заболеваний у новорожденных:
1.Инфекции: септицемия, инфекции мочевых путей, сифилис, лептоспироз,
туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит В, С, и др., цитомегаловирусная
инфекция, корь, простой и опоясывающий лишай, заболевания, вызванные
вирусом Коксаки.
2.Метаболические и генетические нарушения: галактоземия, фруктоземия,
α-1 – антитрипсиновая недостаточность, кистозный фиброз (болезнь НиманаПика, нейровисцеральная болезнь, болезнь накопления с офтальмоплегией,
болезнь Гоше, болезнь Вольмана, синдром Цельвегера, ацидемия).
3.Эндокринные
заболевания:
гипотиреоз,
гипопитуитаризм,
гипоадренализм, несахарный диабет, гипопаратиреоз.
4.Сосудистые
заболевания:
вено-окклюзионная
болезнь,
гемангиоэндотелеома, дефекты лимфатической системы.
5. Хромосомные аберрации.
6.Наследственные заболевания.
7.Парентеральное питание, лекарственные поражения, идиопатические
(встречаются в 50-80% наблюдений).
8.Врожденные аномалии развития желчных путей: внутрипеченочная
обструкция или внепеченочная гипоплазия.
У новорожденных печень и селезенку можно пропальпировать и в норме,
особенно печень, которая бывает не только относительно больших размеров, но и
большей плотности. Зачастую синдром гепатоспленомегалии у детей раннего
возраста сопровождается такими проявлениями как желтуха, анемия, может
отмечаться повышение температуры.
При выявлении у ребенка раннего возраста желтухи и гепатоспленомегалии
необходимо определить характер желтухи (механическая, паренхиматозная,
гемолитическая), что обусловит дальнейшую тактику постановки диагноза.
Иногда увеличение размеров печени предшествует появлению спленомегалии.
У новорожденных детей наличие желтухи и гепатоспленомегалии в первые
дни жизни чаще всего обусловлено гемолитической болезнью новорожденного по
Rh-фактору или системе АВО.
В дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что
гепатоспленомегалия с желтушным синдромом является проявлением сепсиса,
внутриутробной инфекции, сифилиса, туберкулеза у новорожденных детей.
Более значительное увеличение печени у новорожденных отмечается при
аномалиях желчных путей. У новорожденных детей с врожденной атрезией
желчных протоков может отмечаться обесцвеченный стул с первых дней жизни,
желтуха постепенно нарастает, развивается геморрагический синдром (кожные
кровоизлияния, мелена, пупочное кровотечение). Постепенно нарастает
гепатоспленомегалия, возникают признаки формирования билиарного цирроза
печени с развитием портальной гипертензии.
35
В некоторых случаях увеличение печени и селезенки у новорожденных
детей может быть результатом врожденного вирусного гепатита или цирроза
печени. Консистенция печени при этом
твердая, поверхность неровная.
Отмечается
геморрагический синдром и симптомы интоксикации. Важное
диагностическое
значение имеют лабораторные показатели (повышение
билирубина с преобладанием прямой фракции, повышение уровня трансаминаз,
тимоловой пробы, увеличение γ-глобулиновой фракции).
В дифференциальной диагностике нужно учитывать и гепатомегалию, при
которой вскоре развивается и спленомегалия с постепенным формированием
цирроза.
При установлении
гепатоспленомегалии у детей раннего возраста
необходимо иметь в виду, что увеличение ретикулоэндотелиальных органов
может возникать как при острых, так и при хронических инфекциях. Несмотря на
то, что процесс инфекционный, повышение температуры отмечается не всегда, что
затрудняет постановку диагноза и проведение определенных дополнительных
исследований.
При некоторых конституциональных и обменных заболеваниях гепато- или
спленомегалия является частым, а при других - постоянным симптомом.
Незначительное увеличение селезенки и печени может
отмечаться
при
экссудативно-катаральной, лимфатико-гипопластической аномалиях конституции,
при рахите. Необходимо исключать цистиновую болезнь, гликогеноз, липидоз и
др. обменные заболевания при наличии у детей раннего возраста отставания в
физическом, умственном развитии, пороков развития, стигм дисэмбриогенеза в
сочетании с гепатоспленомегалией.
У детей более старшего возраста временное увеличение печени и селезенки
отмечается довольно часто, но стойкая гепатомегалия наблюдается редко. При
выявлении гепатоспленомегалии у ребенка старшего возраста необходимо
проводить дифференциальную диагностику между многими заболеваниями, в
первую очередь острыми и хроническими заболеваниями печени, заболеваниями
крови и сердца. Необходимо помнить, что гепатоспленомегалия выявляется при
многих инфекционных и паразитарных заболеваниях, развивается при некоторых
болезнях обмена веществ. Причиной увеличения размеров печени и селезенки
могут оказаться некоторые первичные опухоли, особенно опухоли
ретикулоэндотелиальной системы, лимфатических узлов и крови. Значительное
число опухолей метастазирует в печень.
Глубокое изучение анамнеза болезни и истории жизни ребенка, тщательное
обследование пациента, выявление у него различных клинических симптомов, а
так же дополнительные методы исследования позволяют уточнить причину
возникновения гепатолиенального синдрома и поставить правильный диагноз.
ГЛАВА 9. ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПЕЧЕНИ
Наиболее частый симптом болезней печени - ее увеличение, уменьшение
размера печени наблюдается значительно реже.
36
Увеличение печени может быть обусловлено дистрофией гепатоцитов
(например,
при
гепатозах
и
тезаурисмозах);
лимфо-макрофагальной
инфильтрацией при острых и хронических гепатитах; развитием регенераторных
узлов и фиброза при циррозах; застоем крови при сердечной недостаточности,
эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите; холестазом внутрипеченочным при первичном билиарном циррозе печени и внепеченочным при
болезнях, ведущих к нарушению оттока желчи и формированию вторичного
билиарного цирроза; очаговыми поражениями при опухолях, кистах, абсцессах.
Гепатомегалия при заболеваниях печени обычно сочетается с увеличением
селезенки. Сочетанность поражения печени и селезенки объясняется общностью
ретикулогистиоцитарного строения этих органов, тесной связью обоих органов с
системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока.
Болезням печени принадлежит основная роль в развитии гепатолиенального
синдрома. Более чем в 90% случаев он обусловлен патологией печени.
При
заболеваниях печени консистенция обоих органов плотная, особенно при циррозах
и раке печени; величина органов колеблется в зависимости от стадии заболевания
и не всегда отражает тяжесть процесса. На далеко зашедшей стадии цирроза при
выраженной печеночно-клеточной недостаточности печень уменьшается.
Селезенка увеличивается позднее, чем печень. В периоде обострений отмечается
болезненность при пальпации органов.
Однако существуют некоторые особенности течения гепатолиенального
синдрома. При застое в печени селезенка увеличивается незначительно и
гиперспленизм отсутствует. При портальной гипертензии селезенка может быть
большой, иногда даже больше печени. Гиперспленизм обычно выражен.
Инфильтративные изменения могут быть одинаково выраженными в обоих
органах, например при сепсисе и бактериальном эндокардите, при
миелопролиферативных заболеваниях и лимфомах они могут локализоваться
преимущественно в селезенке, при некоторых болезнях накопления –
преимущественно в печени.
9.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Хронические гепатиты представляют собой разнородную группу
заболеваний. Согласно международной классификации хронический гепатит
рассматривается как диффузное полиэтиологическое заболевание печени,
обусловленное поражением клеток печени, которое длится более шести месяцев.
При всех хронических гепатитах, не зависимо от этиологического фактора,
выявляются общие клинико-биохимические синдромы и симптомы.
Астеновегетативный синдром характеризуется появлением вялости,
повышенной утомляемостью, раздражительностью, сонливостью, снижением
аппетита и уменьшением массы тела. Выраженность его зависит от степени
активности.
Синдром общей интоксикации является важным диагностическим
критерием, который позволяет судить о тяжести течения заболевания.
Интоксикационный синдром отражает реакцию организма на токсические
37
вещества. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой,
метеоризмом, болями в животе, неустойчивыми испражнениями. Синдром
желтухи является наиболее характерным признаком заболевания. Обычно желтуха
возникает при тяжелых формах хронического гепатита и циррозе печени.
Появляется желтушность склер, слизистых оболочек и кожи. При этом синдроме
повышается уровень как свободной так и связанной фракций билирубина.
Относительно редко в основе желтухи лежит холестатический синдром.
Синдром цитолиза является важным синдромом, отражающим степень
активности патологического процесса. Главными клиническими признаками
цитолиза являются желтуха и шафрановый оттенок кожи, лихорадка. Отмечается
постоянная боль в животе, преимущественно в правом подреберье, которая
усиливается при физической нагрузке. Печень увеличена в размере, при
значительном цитолизе может увеличиваться селезенка. Характерно нарушение
дезинтоксикационной функции печени, геморрагические проявления.
Синдром малой печеночной недостаточности отмечается у больных с
длительным течением заболеванием, когда гепатоциты не в состоянии в полной
мере выполнять свои функции. Важным признаком является геморрагический
симптомокомплекс. У пациентов отмечаются кровоизлияния в кожу, слизистые
оболочки, кровотечения, гематурия. Нарушение обмена гормонов, в первую
очередь метаболизма эстрогенов, проявляется в эндокринных нарушениях
(задержка полового развития), появление сосудистых звездочек, печеночных
ладоней. В лабораторных показателях отмечаются диспротеинемия, уменьшение
продукции
факторов
свертывания
крови
(протромбинового
индекса,
фибриногена).
Синдром холестаза часто встречается у больных гепатитом любой
этиологии. Наиболее ярким признаком холестаза является кожный зуд. При
лабораторных исследованиях характерно повышение уровня холестерина, β –
липопротеидов, желчных кислот, связанного билирубина, щелочной фосфатазы.
Мезенхимальный воспалительный процесс является проявлением
аутоиммунного поражение печени. При этом синдроме отмечаются уртикарные
высыпания, узелковые эритемы, фотодерматозы, артралгия, артриты и миокардит,
лимфоаденопатия, гемолитическая анемия, тиреоидит, неспецифический язвенный
колит. Для этого синдрома характерны следующие лабораторные показатели:
повышение тимоловой и сулемовой пробы, повышение уровня γ глобулинов,
циркулирующих
иммунных
комплексов,
выявление
специфических
аутоиммунных маркеров (антител к микросомам печени, антиядерных антител,
антител к гладкой мускулатуре).
Печеночная гиперазотемия или синдром шунтирования печени наблюдается
при тяжелом течении хронического гепатита и терминальных стадиях цирроза.
Ведущими клиническими проявлениями является интоксикация и печеночная
энцефалопатия. Отмечается спутанность сознания, эйфория, нарушение ночного
сна, повышенная сонливость днем. Появляется характерный печеночный запах,
потом нарастает заторможенность, которая переходит в ступор, а затем в кому.
Лабораторными критериями этого синдрома является повышение в крови уровня
аммиака, ароматических аминокислот и других азотистых метаболитов.
38
Гиперспленизм сопровождается стойким увеличением селезенки.
Клиническими проявлениями нарушения функции селезенки являются
тромбоцитопения, лейкопения и анемия. Снижение количества тромбоцитов ведет
к развитию геморрагического синдрома.
Синдром портальной гипертензии возникает при циррозе печени вследствие
затруднения оттока крови по воротной вене в результате внутрипеченочного
блока. Этот синдром может развиваться при тяжелом течении хронического
гепатита, а также при над- и подпеченочных блоках (тромбоз печечной вены,
опухоли органов брюшной полости). Основные клинические признаки портальной
гипертензии – увеличение живота вследствие гиперспленизма и асцита,
кровотечения из портокавальных анастомозов, отеки на ногах, расширение вен на
передней брюшной стенке.
9.2. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени - это
хроническое прогрессирующее заболевание с
выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности
печени и портальной гипертензией. Морфологически цирроз печени
рассматривается как диффузный процесс с дистрофическими изменениями
печеночных
клеток, узловой регенерацией печени, развитием фиброза,
перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени.
В начальной стадии
цирроза преобладает
увеличение печени над
увеличением селезенки, оба органа умеренно уплотнены.
В
стадии
сформировавшегося цирроза общее состояние нарушается более значительно;
имеется значительное уплотнение печени и селезенки. Чаще определяется
преимущественное увеличение левой доли печени. Селезенка пальпируется на
уровне пупка и ниже. В анализе крови выявляется нерезкая тромбоцитопения.
Наряду с тромбоцитопенией выявляется лейкопения, иногда ускоренная СОЭ.
Терминальная стадия проявляется выраженной интоксикацией, дистрофическими
изменениями, упорным характером желтухи, геморрагическим и отечноасцитическим синдромами. Отмечается значительная спленомегалия при меньшем
увеличении печени. У детей старшего школьного или подросткового возраста
возможны пищеводно-желудочные кровотечения. Имеет место резкое угнетение
всех ростков кроветворения, нейтрофилез, часто ускоренная СОЭ.
9.3. АТРЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Гепатоспленомегалия у детей первого года жизни может развиться в
результате врожденных пороков развития желчевыводящих путей. Клиническая
картина характеризуется обесцвеченным стулом с первых дней жизни. При
рождении дети не желтушны, но иктеричность кожи появляется с первых дней
жизни. В дальнейшем желтуха нарастает и приобретает зеленоватый, зеленоватооливковый, шафрановый цвет. Со 2 – 3 недели
у ребенка развивается
геморрагический синдром (кожные кровоизлияния, мелена). Живот вздувается,
39
быстро увеличивается печень, которая пальпируется на 5 – 6 см ниже реберной
дуги по средне-ключичной линии, край её плотный, заостренный.
В связи с нарушениями внутрипеченочного кровообращения вследствие
застоя желчи и формированием билиарного цирроза печени быстро развивается
портальная гипертензия. Увеличивается селезенка, появляется асцит, венозная
сеть на передней брюшной стенке. Могут возникать кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода, желудка, кишечника. Моча интенсивно окрашена, так
как содержит в большом количестве желчные пигменты. Концентрация
билирубина в крови повышена за счет прямой фракции.
9.4. ГЛИСТНЫЕ ИНВАЗИИ. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Висцеральная форма токсокароза характеризуется эозинофильной
лейкемоидной
реакцией
крови,
гепатоспленомегалией,
лихорадкой,
бронхолегочным
синдромом
(сухой
кашель,
астмоидное
дыхание,
рентгенологически выявляются пневмониты), нередко тяжелым и длительным
рецидивирующим течением. Заболевание чаще регистрируется у детей 1 – 4 лет с
извращенным вкусом (едят мел, землю и т.д.).
Описторхоз, возбудителем которого является двуустка
кошачья или
сибирская, характеризуется разнообразной клинической картиной. Наиболее
характерными симптомами являются боли в подложечной области, правом
подреберье, различные диспептические симптомы, изредка иктеричность склер,
увеличение печени. В отдельных случаях возникает картина цирроза печени.
Фасциолез (возбудитель-печеночная двуустка) напоминает симптоматику
описторхоза.
Увеличение печени и селезенки возникает при
миксоматозах. Чаще
заболевание регистрируется в странах Африки, Азии, Америки. Кишечный
миксоматоз характеризуется симптомами поражения кишечника и печени.
Возникают боли в животе, поносы, запоры, тенезмы, слизь и кровь в стуле,
субфебрильная температура, увеличение печени, иногда и селезенки.
Амебиазный абцесс печени у детей встречается значительно реже, чем
кишечный амебиаз. В клинической картине амебиаза характерна классическая
триада симптомов: гепатомегалия, боли в правом подреберье и повышение
температуры тела. Боли могут носить интенсивный характер, препятствовать
дыханию; в подобных случаях у детей может развиться плевропульмональный
синдром. Печень увеличена в размерах, гладкая, болезненная. Возникает
лихорадка, ухудшается общее состояние ребенка. Отмечаются бледность, вялость,
снижение аппетита, иногда рвота, возможна желтуха. У детей грудного возраста
болезнь может протекать как гастроэнтероколит, у ослабленных больных или с
отягощенным преморбидным фоном возможны сверхострые формы с массивным
некрозом печени. Наблюдаются анемия, резко ускорена СОЭ, лейкоцитоз со
сдвигом влево. Функциональные пробы печени нормальные или умеренно
изменены.
При постановке диагноза учитывают результаты серологических и
иммунологических исследований. Информативны эхография и динамическая
40
гепатобилисцинтиграфия. Пункционная биопсия печени проводится по строгим
показаниям.
9.5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Гемангиомы почти всегда диагностируются у детей в возрасте до 2 лет,
большая часть из них обнаруживается в первые месяцы жизни. Чаще гемангиомы
встречаются у девочек. Клинико-анатомически выделяют 2 типа гемангиом:
мультинодулярную ангиому и солитарную ангиому.
Солитарные ангиомы имеют кистозное (кавернозное) строение и склонны к
вторичному обызвествлению. В клинике у больных доминирует гепатомегалия
различной степени. Живот увеличивается в объеме, возникает рвота, анорексия,
отмечаются нарушения дыхания, асцит, иногда холестатическая желтуха. Редко
бывает кожный ангиоматоз. Солитарные опухоли могут быть бессимптомными и
обнаруживаются только на аутопсии. Часто при этой патологии имеются тяжелые
врожденные аномалии.
Мультинодулярные ангиомы диагностируются на основании гепатомегалии.
Обычно печень гладкая, иногда пульсирует, и над ней выслушивается
систолический шум. Особенностью мультинодулярной ангиомы является то, что
она очень рано сопровождается признаками сердечной недостаточности,
связанной с артерио-венозным шунтированием. Часто имеется сочетание с
кожным ангиоматозом, что помогает постановке диагноза.
Гамартома - доброкачественная опухоль, которая подразделяется на
кистозную и солидную. Её обнаруживают при резком увеличении в размерах
живота. При значительных размерах опухоли могут быть нарушения дыхания,
рвота, тошнота, анорексия, похудание, боль в животе, запор или понос.
9.6. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Злокачественные опухоли печени у детей представлены гепатобластомами
(встречаются у детей раннего возраста) и гепатокарциномами (поражают детей в
любом возрасте). Чаще встречаются у мальчиков.
Гепатобластома бывает двух типов: 1) эпителиальная, состоящая в
основном из эпителиальных клеток, и 2) смешанная эпителиально-мезенхимная.
Гепатокарционома или гепатоцеллюлярный рак, встречается у детей
старше 3 – 4 лет. Развитию опухоли способствует билиарный цирроз печени.
Клинические проявления опухолей печени вариабельны. Развиваются
симптомы как общего, так и местного характера. Заболевание может протекать
медленно. Острое, бурное начало по типу «брюшной катастрофы» встречается
редко
и обусловлено внезапно возникающим желудочно-кишечным
кровотечением или прорастанием опухоли в соседние органы (механическая
желтуха, кишечная непроходимость). Характерны общие симптомы для
злокачественных опухолей печени: недомогание, вялость, слабость, быстрая
утомляемость, раздражительность, похудение, повышение температуры тела.
Нарушение функции пищеварительного тракта проявляется снижением аппетита,
диспептическими расстройствами, болями в животе. Иногда опухоль
41
обнаруживают случайно при обследовании больного. В далеко зашедших
случаях отмечаются деформоции грудной клетки и живота, расширение венозных
сосудов брюшной стенки, асцит и др. Желтуха развивается редко и является
плохим прогностическим признаком. Возможны метастазы в различные органы,
патологические переломы костей, гормональные расстройства.
Все виды злокачественных опухолей у детей, за исключением опухолей
мозга, могут давать метастазы в печень.
9.7. ФИБРОХОЛАНГИОКИСТОЗ
Синонимы: врожденный фиброз печени, билиарный фиброангиоматоз,
фиброангиоденоматоз печени, билиарный фиброаденоматоз, фиброхолангиоматоз,
кистозный фиброаденоматоз печени.
Фиброхолангиокистоз – врожденное
заболевание печени, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание
преимущественно наблюдается у детей.
Клинически проявляется гепатоспленомегалией, портальной гипертензией
с пищеводно-желудочными кровотечениями при сохраненной функции печени,
реже холангитами в виде
рецидивирующей инфекции желчных путей.
Кровотечениям, наблюдаемым при этой патологии, способствуют некоторые
лекарственные средства (ацетилсалициловая кислота и др.).
Печень значительно увеличена, нередко каменистой плотнотности,
напоминающая цирроз. При обследовании выявляются спленомегалия,
нарастающая по мере роста ребенка, и усиление портального застоя. В отличие от
цирроза при данном заболевании функциональные
пробы печени мало
изменяются, хотя может отмечаться некоторое повышение щелочной фосфатазы
и задержка бромсульфалеина в крови, что характерно при всех видах портальной
гипертензии. Часто удается обнаружить поликистоз почек.
Эхография печени показывает ячеистый рисунок вследствие тяжистости
уплотнений. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием печени,
выявляющим характерное изменение портальных трактов.
9.8.
СИНДРОМ РЕЯ
Заболевание представляет собой токсическую энцефалопатию, протекает с
жировой дегенерацией внутренних органов, прежде всего печени и мозга.
Одинаково часто болеют мальчики и девочки, причем пик заболевания приходится
на периоды первого (6 – 8 лет) и второго (11 – 14 лет) физиологического
вытяжения.
Этиология и патогенез. Причина заболевания неизвестна. Допускают
связь синдрома Рея с вирусными (грипп, парагрипп, аденовирусы, реовирусы,
вирусы Коксаки, ЕСНО, простого герпеса и др.) и бактериальными инфекциями.
Не исключается токсическое влияние некоторых химических веществ
(афлотоксин, пестициды и др.) и лекарственных препаратов (антигистаминные,
противортные, ацетилсалициловая кислота, тетрациклины).
42
Клиническая картина. Проявлениям синдрома Рея предшествует
продромальная стадия, протекающая в виде ОРЗ либо субфебрилитета. Могут
быть боли в животе. Через 3 – 7 дней появляется многократная рвота. В течение
нескольких часов нарушается сознание (помрачение), возникают судороги и
кома. Отмечается умеренная гепатомегалия; печень мягкая или плотноватой
консистенции. Желтуха отсутствует. Могут быть петехии, экхимозы, у детей
раннего возраста – гематурия, кровоточивость из мест инъекций, рвота
«кофейной гущей». Температура тела тела достигает 39 – 40оС. Повышена
активность трансаминаз и других цитолических ферментов. Уровень билирубина
нормальный. Протромбиновое время увеличено, отмечается снижение I, II, V,
VII, IX и Х факторов свертывания крови. Уровень аммония крови выше нормы в
5 – 10 раз. У детей раннего возраста отмечается гипогликемия.
ГЛАВА 10. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ,
ВЕДУЩИЕ К ПОВРЕЖДЕНИЮ ПЕЧЕНИ
Заболевания, развивающиеся вследствие наследственных нарушений обмена
углеводов, жиров, белков, желчных кислот, а также других нарушений метаболизма,
наблюдаются преимущественно у новорожденных, детей раннего возраста и реже у
более старших детей. Поражение печени часто является ведущим синдромом
основного заболевания.
10.1. НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Гликогенозы - в основе этих наследственных заболеваний лежит нарушение
биосинтеза гликогена, что приводит к накоплению его в различных органах.
Гликогенозы передаются по аутосомно-рецессивному или сцепленному с полом типу.
Выделяют 12 типов гликогенозов, кроме того, имеются смешанные и
неидентифицированные типы. При I, III, IV, VI типах гликогенозов поражение печени
является преимущественным. Диагноз основывается на определении содержания
гликогена в биоптатах печени и активности ферментов.
Гликогеноз I типа (болезнь Гирке)- гликогенная гепатонефромегалия.
Причина болезни - отсутствие или недостаточность глюкозо - 6 - фосфатазы,
осуществляющей превращение глюкозо - 6- фосфата в глюкозу. В результате печень и
почки неспособны выделять в кровь свободную глюкозу, невозможно поддержание
нормальной гликемии. В печени и в меньшей степени в почках накапливается
гликоген, что ведет к увеличению этих органов. Гликоген разлагается в печени
посредством гликолиза, происходит накопление лактата. В крови накапливается
молочная кислота, холестерин, триглицериды. Нарушение процессов липолиза ведет
к липидемии и усилению отложения жира в подкожно-жировой клетчатке и
внутренних органах.
Симптомы болезни
выявляют в раннем детском возрасте. Характерны
гепатомегалия, остеопороз, ксантомы, иногда можно пропальпировать увеличенные
почки. Больные отстают в росте и развитии, но не имеют нарушений в психической сфере.
Типичен вид больного: широкое полное «кукольное» лицо, маленький рост, короткие
полные конечности и шея, большой живот. Печень достигает огромных
43
размеров, плотной консистенции, болезненная, гладкая. Селезенка, как правило, не
увеличена. Аппетит понижен, так как отмечается склонность к приступам гипогликемии
натощак, в тяжелых случаях содержание в крови глюкозы может достигать 0,55 1,10ммоль/л (10 - 20мг%). Следствием гипогликемии являются судороги, рвота и коллапс
по утрам и при больших перерывах между приемами пищи. Часто наблюдаются анемия и
лейкопения, лейкоциты насыщены гликогеном. Функциональные пробы печени нарушены
(отмечаются гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, повышение концентрации
неэстерифицированных жирных кислот) или могут быть в норме. Натощак часто
выявляется повышение уровня кетоновых тел в крови, что клинически проявляется
кетозом (рвота, интоксикация, запах ацетона изо рта, ацетонурия). Гистологическое
исследование печени при гликогенозе I типа позволяет выявить крупные гепатоциты,
содержащие гликоген и жировые капли. Особенность гликогеноза I типа, имеющая
важное диагностическое значение, состоит в наличии огромного количества гликогена
в ядрах, что приводит к значительному увеличению их размеров. Гипогликемия
натощак сменяется повышением глюкозы после еды. Проба на толерантность к
глюкозе имеет диабетический характер.
Гликогеноз III типа (болезнь Форбса-Кори, лимитдекстриноз) обусловлен
недостаточностью или отсутствием - 1,6 - глюкозидазы в печени и мышцах, что ведет к
неполному расщеплению гликогена, образуется промежуточный декстринлимитдекстрин. Печеночная форма болезни характеризуется задержкой роста,
гепатомегалией, гипогликемией и гиперлипидемией, умеренным ацидозом и
кетонурией. При вовлечении в процесс мускулатуры характерна мышечная слабость. У
небольшого числа больных в возрасте 4 -6 лет может развиться спленомегалия. При
накоплении гликогена в сердечной мышце наблюдается кардиомегалия. В отличие от
болезни Гирке при гликогенезе III типа почки не поражаются.
Диагностика основывается на выявлении в биоптатах печени повышенного
количества гликогена, снижении или отсутствии активности фермента амило-1,6глюкозидазы. В отличие от гликогеноза1 типа отмечается фиброз печени.
Гликогеноз VI типа (болезнь Херса) обусловлен недостаточностью активности
фосфорилазы печени. Гепатомегалия выявляется уже на первом году жизни,
отмечаются гиперхолестеринемия, повышение содержания нейтральных жиров и
повышенная активность аминотрансфераз.
Гликогеноз IX типа (болезнь Хага), вызываемый отсутствием или резким
снижением киназы фосфорилазы в печени, настолько похож по симптоматике на
гликогеноз VI типа, что его долго относили к гликогенозу VI типа.
Гликогеноз IV типа (амилопектиноз, болезнь Андерсона) - редкое семейное
заболевание, при котором в печени откладывается аномальный полисахарид.
Заболевание развивается скрыто и проявляется в течение первого года жизни.
Клиническая картина характеризуется прогрессирующей гепатосплено-мегалией,
развитием цирроза печени и гипотонией. Наряду с этим отмечаются плохая
прибавка в массе тела, анемия, остеопороз, спастическая кривошея и отставание в
общем развитии. В большинстве случаев заболевание протекает без снижения уровня
глюкозы в сыворотке крови.
44
10.1.1. Галактоземия
Галактоземия - наследственное заболевание, проявляющееся тяжелым
поражением печени, нервной системы, глаз и др. органов, обусловленное недостатком в
печени и эритроцитах галактозо - 1 – фосфатуридилтрансферазы, вследствие чего
нарушается превращение галактозы в глюкозу. В организме накапливается продукт
начального обмена галактозы - галактоза-1-фосфат, который оказывает токсическое
действие на организм. Галактоземия наследуется аутосомно-рецессивно.
Клинические проявления болезни возникают после первых кормлений ребенка
молоком: рвота, экссудативно-катаральная аномалия конституции, обезвоживание
организма. Характерны желтуха, увеличение печени и селезенки, могут развиваться
симптомы портальной гипертензии. Нарушения нервной системы заключаются в
арефлексии, отставании в психомоторном развитии. В ряде случаев развивается
катаракта. Поражение почек проявляется галактозурией, протеинурней,
гипераминоацидурией и приводит к ацидозу.
Диагностике помогает обнаружение в моче галактозы химическими или
хроматографическими методами.
10.1.2. Фруктоземия
Фруктоземия - наследственное заболевание, обусловленное недостатком
фруктозо- 1 - фосфатальдолазы, что ведет к избыточному накоплению фруктозо -1 фосфата в печени, кишечнике, почках.
Клиническая картина. Болезнь выявляется в раннем детском возрасте при
употреблении продуктов, содержащих плодовый сахар, и характеризуется анорексией,
рвотой, гипогликемией, гепатомегалией, в отдельных случаях увеличением селезенки.
Могут наблюдаться симптомы острого поражения печени, геморрагического диатеза,
сепсиса, отека. В возрасте старше 6мес. эти симптомы имеют менее яркий характер.
Чаще всего наблюдается увеличение печени, реже асцит или желтуха. Умственное
развитие не страдает.
Диагностическое значение имеют обнаружение фруктозы в моче, пункционная
биопсия печени, кишечника.
10.2. НАРУШЕНИЕ ЖИРОВОГО ОБМЕНА
10.2.1. Липидозы
Болезнь Гоше (керазиновый ретикулоэндотелиоз, цереброзидоклеточный
липидоз) - редкое семейное заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному,
в некоторых случаях по доминантному типу. Известны 3 типа болезни Гоше:
- 1 тип (хроническая форма), или болезнь Гоше у взрослых;
45
- II тип - острая нейропатическая форма;
- III тип - подострая нейропатическая форма.
При последних двух типах болезни в клинической картине преобладают симптомы,
связанные с прогрессирующим поражением нервной системы и приводящие к смерти в
раннем детском и подростковом возрасте.
В патогенезе болезни существенная роль отводится недостаточному
фосфорилированию.
Острая нейропатическая форма болезни Гоше развивается у детей грудного или
раннего возраста. Дети рождаются нормальными, но вскоре у них обнаруживают
отставание в психическом развитии и наступает истощение. Увеличиваются вначале
селезенка, затем печень и периферические лимфатические узлы. Острая
генерализованная форма болезни имеет злокачественное течение и быстро приводит к
смерти. Липиды накапливаются не только в кроветворных органах, но и в нервной системе.
Энцефалопатия проявляется в прогрессирующих псевдобульбарных симптомах:
повышается мышечный тонус, расстраиваются глотание и дыхание. Причиной смерти в
возрасте до 3 лет становится кахексия или интеркурентная инфекция.
Для подострой (ювенильной) формы болезни Гоше также характерно превалирование неврологической симптоматики.
Хроническая (наиболее доброкачественная) форма болезни Гоше в большинстве случаев проявляется до 30-летнего возраста, частота ее от 1:2000 до 1:20 000.
Чаще наблюдается у женщин. В начале болезни единственным симптомом может быть
увеличение селезенки, у ряда больных наблюдается гепатоспленомегалия.
Функциональные пробы печени не изменены.
Развернутая стадия характеризуется триадой: спленомегалия, анемия, боль в
костях. Боль в костях обусловлена деструкцией костного вещества.
Спленомегалия нарастает постепенно, селезенка иногда достигает громадных
размеров и массы - 5 - 8 кг.
Анемия, обычно умеренная, сопровождается другими симптомами гиперспленизма
- лейкопенией и тромбоцитопенией. При значительном снижении числа тромбоцитов
развивается картина геморрагического диатеза: петехии, экхимозы, носовые
кровотечения, кровавая рвота, мелена, метроррагии.
Критерием достоверного диагноза является обнаружение клеток Гоше в
пунктатах селезенки, печени, костного мозга.
Болезнь Нимана - Пика (ретикулогистиоцитарный сфингомиелиноз,
фосфатидный липидоз) - наследственное заболевание, обусловленное накоплением в
клетках ретикулогистиоцитарной системы фосфолипидов, преимущественно
сфингомиелина и холестерина. Наследуется по рецессивному типу. В семьях с
больными детьми часто имеются кровнородственные браки. Патологический процесс
локализуется в селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах, а также в
легких.
Острая форма наблюдается у детей в возрасте от 1 до 9 мес. Характерны
рвота, анорексия, истощение, остановка развития; увеличиваются печень, селезенка,
появляется асцит. Кожа пигментированная, желтовато-коричневого цвета. В
развернутой стадии развиваются моторные и психические нарушения, вплоть до
идиотии. Терминальная стадия сопровождается лихорадкой,
46
обусловленной накоплением клеток Нимана - Пика в легких и бронхах, а также
поражением нервной системы с демиелинизацией нервных клеток. Смерть наступает
на втором году жизни ребенка.
Хроническое течение болезни наблюдается у детей старшего возраста или у
взрослых. Первым симптомом обычно является спленомегалия, вслед за ней развиваются изменения в других органах. В отдельных случаях клиническая картина
аналогична циррозу печени или фиброзу легких, анемия возникает значительно
позже.
Диагноз становится достоверным после выявления клеток Нимана - Пика в
пунктате селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, печени.
Течение болезни длительное, эффективной терапии не существует.
10.2.2. Холестеринозы
Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена (гистиоцитоз X, холестериноз). Патогенез
определяется развитием грануляционной ткани с последующим отложением холестерина,
вызванным
внутриклеточными
ферментными
нарушениями.
Холестерин постепенно накапливается в гистиоцитах и протоплазма приобретает
характерный «пенистый» вид.
Заболевание встречается у детей и взрослых и характеризуется триадой
симптомов: костными изменениями, несахарным диабетом и экзофтальмом.
Грануляционная ткань приводит к деструкции костного вещества, в результате при
рентгенологическом исследовании на черепе возникает рисунок, напоминающий
географическую карту. Гранулемы, исходящие из основания черепа, сдавливают
заднюю долю гипофиза и область турецкого седла, что приводит к несахарному
диабету и адипозогенитальному синдрому. Грануляционная ткань, развивающаяся в
глазнице, вызывает экзофтальм.
На коже образуются желтые и желтовато-коричневые ксантомы, особенно на
шее, на коленях и локтях. Инфильтраты могут возникать в легких, сердце,
печени, лимфатических узлах, кишечнике. Наиболее часто гранулематозная
пролиферация развивается одновременно в печени, лимфатических узлах,
селезенке.
10.2.3. Семейная гиперлипопротеидемия
Семейная
гиперлипопротеидемия
(эссенциальная
гиперлипемия,
идиопатический
липоидоз,
гиперхолестеринемический
ксантоматоз,
гепатомегалическая гиперлипоидемия, болезнь Бюргера - Грютца) представляет
собой плазменный
липоидоз. Это аутосомно-рецессивно наследуемое
заболевание, обычно выявляется в детском возрасте. Клиническая картина
характеризуется
гепатоспленомегалией,
абдоминальными
болями,
перемежающимися ксантомами. Плазма крови приобретает вид молока. При
гистологическом исследовании в печени, селезенке и костном мозге выявляют
липидсодержащие пенистые клетки. В печени липиды откладываются в
звездчатых ретикулоэндотелиоцитах и гепатоцитах, вызывая вакуолизацию их
цитоплазмы.
47
10.2.4. Генерализованный ксантоматоз (болезнь Волмана)
Заболевание характеризуется накоплением холестеринэстеров и
триглицеридов в печени, селезенке, лимфатических узлах и надпочечниках
вследствие недостаточности лизосомальной холестеринэстергидролазы и,
возможно, кислой липазы. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно.
Клинические симптомы появляются в первые недели жизни. Появляются рвота,
тошнота, диарея, выраженная гепатоспленомегалия и в ряде случаев желтуха.
Одна из наиболее характерных черт болезни - кальцинация коры
надпочечников. Диагностика основывается на обнаружении типичных пенистых
клеток в печени, селезенке и других органах.
10.2.5. Болезнь накопления холестеринэстеров
Болезнь связана с врожденным лизосомальным ферментным дефектом, повидимому, -нафтилацетатэстеразной недостаточностью, что приводит к накоплению холестеринэстеров в печени.
Основным клиническим проявлением является гепатомегалия. Уже в
детском возрасте развивается цирроз печени с осложнениями. Диагностика
основывается на выявлении пенистых клеток в перипортальных полях,
исследовании липидов, изучении ферментов в культуре фибробластов. В
отличие от болезни Волмана обызвествление надпочечников не определяется.
10.3. НАРУШЕНИЯ АМИНОКИСЛОТНОГО ОБМЕНА
Поражение печени наблюдается при наследственной тирозинемии и недостаточности фермента, активирующего метионин.
10.3.1. Наследственная тирозинемия.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, чаще встречается у
канадских французов. Наследственная тирозинемия связана с недостаточностью или
отсутствием ферментов парагидроксифенилпируватоксидазы, синтезирующихся в
печени и почках, и тирозинтрансаминазы, которая встречается только в печени. Они
играют важную роль в катаболизме фенилаланина путем образования тирозина.
Клиническая картина характеризуется отставанием в психомомоторном и
физическом развитии, анорексией, рвотой, поносом, гепатоспленомегалией, асцитом,
анасаркой, желтухой, кровоточивостью, рахитом.
Выделяют острую и хроническую форму болезни. Больные с острой формой
умирают в первые месяцы жизни. Хронические формы медленно прогрессируют с
тяжелым поражением печени и почек. В печени развиваются стеатоз, диффузный фиброз, а
у старших детей - цирроз с пролиферацией желчных протоков.
При хроматографическом исследовании аминокислот сыворотки крови выявляют
гипертирозинемию, в ряде случаев повышение содержания метионина.
48
10.4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЖЕЛЧНЫХ
КИСЛОТ
Наследственные дефекты в метаболизме желчных кислот, которые ведут к
желтухе и холестазу, встречаются редко. Важнейшие из них представлены в данном
разделе.
10.4.1. Прогрессирующий внутрипеченочный холестаз
(болезнь Билера)
Заболевание обусловлено проникновением желчных кислот и билирубина через
мембраны желчных канальцев, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Прогрессирующий внутрипеченочный холестаз проявляется в возрасте от 1 до 10 мес.
Обязательными клиническими симптомами являются зуд и желтуха. Кроме
того, наблюдают увеличение печени и селезенки, стеаторею.
Желтуха имеет перемежающийся характер. Рецидивы холестаза провоцируют
респираторные инфекции верхних дыхательных путей. Желтуха сопровождается
конъюгированной гипербилирубинемией, темной мочой и светлым стулом. Характерно
повышение в сыворотке крови уровня желчных кислот и щелочной фосфатазы, нередко
повышена активность аминотрансфераз. Содержание холестерина и липидов сыворотки
крови обычно в норме или понижено.
У больных с болезнью Билера имеются нарушения роста, рахит, явления геморрагического
диатеза. Прогрессирование болезни приводит к классической картине билиарного
цирроза.
10.4.2. Наследственная лимфедема с рецидивирующим холестазом
В основе заболевания лежат дефекты лимфатических сосудов нижних конечностей и
печени, дефекты выделения желчных кислот и билирубина. Предполагают, что
заболевание наследуется по аутосомно-рециссивному типу, встречается в Норвегии «норвежский вариант».
Клиническая картина. Болезнь начинается в первые недели жизни с желтухи,
интенсивного зуда, стеатореи. В старшем возрасте присоединяется лимфедема нижних
конечностей, которая нарастает с годами. Болезнь осложняется рахитом, анемией,
геморрагиями. Характерны гипербилирубинемия, повышение уровня холестерина и
триглицеридов сыворотки крови, повышение активности щелочной фосфатазы, ферментов цитолиза и замедление ретенции бромсульфалеина.
10.4.3. Артериопеченочная дисплазия
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Клиническая картина. У новорожденных развивается холестаз, который
сопровождается зудом и желтухой. Позже, когда желтуха проходит, холестаз и зуд
становятся персистирующими.
49
Больные имеют маленькое треугольное лицо, а также сочетанную
кардиоваскулярную, костную патологию, поражение органов зрения, почек, отмечаются
нарушения роста.
При биохимическом исследовании в сыворотке крови повышена концентрация
билирубина, холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы и других ферментов
холестаза. Обычно после 2-го года жизни снижается концентрация билирубина в
сыворотке крови, желтуха проходит, но холестаз остается, при этом внепеченочные
желчные протоки проходимы.
10.4.4. Синдром Цельвегера (церебро-гепаторенальный
синдром)
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, связано с парциальным
нарушением синтеза холевой и дезоксихолевой желчных кислот.
Клиническая картина характеризуется тяжелой гипотонией, нарушением роста
конечностей, умственной отсталостью, пороками развития сердечнососудистой системы,
желтухой, спленомегалией, множественными мелкими кистами в корковом слое почек.
10.4.5. ТНСА - синдром
ТНСА - синдром (Зα, 7α, 12α - тригидрокси - 5β- холестан - 26 кислотсиндром).
В основе синдрома лежит блокада метаболизма желчной кислоты ТНСА.
У новорожденных развивается желтуха, быстро прогрессирующий холестаз,
увеличение печени и селезенки. В портальных трактах обнаруживают редукцию желчных
протоков и разрастание соединительной ткани. Характерны быстрое прогрессирование
изменений и развитие цирроза.
10.5. НАРУШЕНИЯ ДРУГИХ ВИДОВ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
10.5.1. Муковисцидоз (кистозный фиброз)
Муковисцидоз - заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивным путем, при
котором все экзокринные железы секретируют мукопротеин высокой вязкости. Застой
секрета в выходных канальцах выделительных систем приводит к образованию
ретенционных кист, рецидивирующей инфекции, фиброзированию и атрофии пораженного
органа. Наиболее выражены поражения поджелудочной железы и легких.
Клинические проявления заболевания разнообразны. У новорожденных может
возникнуть мекониальная кишечная непроходимость. У более старших детей
характерным является рецидивирующий бронхолегочный процесс, который особенно
прогрессирует после отнятия ребенка от груди (прекращается действие липазы
женского молока). Характерен обильный, жидкий стул. Изменение печени характеризуются жировой дистрофией и гемосидерозом. Жировая инфильтрация связана с
хроническим недостаточным питанием, а гемосидероз является следствием повышенной
кишечной абсорбции железа. Желчные протоки при этом обтурированы слизью.
Функциональное состояние печени долгое время остается компенсированным и лишь на
50
поздней стадии развиваются желтуха и портальная гипертензия. Диагностика
муковисцидоза основывается на повышении концентрации электролитов в поте.
10.5.2. Недостаточность α 1 - антитрипсина
Состояние, для которого характерно значительное снижение активности сыворотки
против трипсина, называется недостаточностью α 1 - антитрипсина (α 1-АТ). Следует
уточнить, что в настоящее время недостаточностью α 1- AT обозначают снижение
ингибитора протеиназы ниже 30% от нормального содержания в сыворотке.
Клинические симптомы проявляются в первые 4 месяца жизни. Холестатический
синдром может быть столь выраженным, что напоминает внепеченочную окклюзию
желчных протоков. Гепатит новорожденных протекает с некрозами печени различной
выраженности, воспалительной инфильтрацией, появлением гигантских гепатоцитов.
Процесс может закончиться летально или приостановиться. Описано развитие цирроза
печени в возрасте до 2 мес.
Иногда симптомы поражения печени выявляются в 4 - 5 месячном возрасте и
обусловлены уменьшением числа внутрипеченочных желчных протоков. При этом
внепеченочные желчные протоки узкие и многочисленные, но полной обструкции их не
наблюдается.
В юношеском возрасте, наблюдается картина хронического гепатита и цирроза с
гепатомега-лией, портальной гипертензией, гиперспленизмом, асцитом и
энцефалопатией. Иногда цирроз печени развивается в зрелом возрасте, чаще имеет место
мелкоузловой цирроз, иногда наблюдается цирроз билиарного типа. Диагностика
основывается на отсутствии α1- глобулинов в протеинограмме.
10.5.3. Нарушение обмена железа
Идиопатический гемохроматоз - наследственно обусловленная болезнь
нарушения обмена веществ с высоким поглощением железа в кишечнике и первичным
отложением в гепатоцитах. Повышенное депонирование железа в гепатоцитах ведет к
фиброзу, нарушению архитектоники печени, вплоть до цирроза. В других органах,
особенно эндокринных железах, сердце, коже, слизистых оболочках, поджелудочной
железе, также обнаруживают морфологические и функциональные изменения,
связанные с отложением железа.
Основным звеном патогенеза является, по-видимому, генетический дефект
ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном
поступлении его с пищей.
Начало болезни постепенное; характерные симптомы появляются лишь спустя
1 - 3 года. В начальной стадии на протяжении ряда лет преобладают жалобы на
выраженную слабость, утомляемость, похудение. Часто отмечается боль в правом
подреберье.
В развернутой стадии болезни гемохроматоз характеризуется классической
триадой: пигментацией кожи и слизистых оболочек, циррозом печени и диабетом.
Пигментация - один из самых частых и ранних симптомов гемохроматоза.
Бронзовый или дымчатый колорит кожи больше заметен на открытых частях тела (лице,
51
шее, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, на
половых органах.
Увеличение печени наблюдается почти у всех больных гемохроматозом.
Консистенция печени плотная, поверхность гладкая, в ряде случаев печень болезненна при
пальпации. Спленомегалию выявляют у 25 - 50% больных. Внепеченочные знаки
встречаются редко. Характерно увеличение осадочных проб и диспротеинемия, признаки
цитолиза и холестаза незначительны. Выражены симптомы портальной гипертензии.
Асцит и печеночно-клеточная недостаточность развиваются в терминальной стадии.
Сахарный диабет наблюдается у 80% больных. Часто он инсулинзависимый,
иногда отмечается инсулинорезистентность. Диабет редко осложняется ацидозом и
комой. Характерны и другие эндокринные расстройства. Признаки гипофункции
гипофиза, надпочечников и щитовидной железы обнаруживают у 1/3 больных.
Кардиомиопатия сопровождается увеличением сердца, нарушениями ритма,
постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению
гликозидами.
Описаны также сочетания гемохроматоза с артропатией, хондро-кальцинозом,
остеопорозом с кальциурией, нервно-психическими расстройствами, туберкулезом,
поздней кожной порфирией.
Диагностика гемохроматоза основывается на множественных органных
поражениях, случаях заболевания у нескольких членов одной семьи, повышенном
содержании железа в сыворотке крови. В начальной стадии болезни характерные
клинические симптомы могут отсутствовать, диагностическими критериями служат
лабораторные данные и исследование биоптата печени.
10.5.4. Нарушение обмена меди. Гепатолентикулярная дегенерация
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона- Коновалова, или
гепатоцеребральная дистрофия) - редкое наследственное заболевание, обусловленное
нарушением обмена меди с накоплением ее в печени и в последующем в других органах.
Заболевание протекает с преимущественным поражением печени и ЦНС (чечевичных
ядер, подкорки и коры), а также коричнево-зеленой пигментацией края роговицы
(кольца Кайзера –Флейшера), поражением почек.
Клиническая картина. Неврологические проявления болезни чаще всего
приходятся на возраст от 15 до 30 лет, а поражение печени у тех же больных имеется в 5 6 - летнем возрасте и даже раньше. Поражение печени может долгие годы оставаться
бессимптомным или иметь стертую клиническую картину. Далее поражение печени при
гепатоцеребральной дегенерации протекает как хронический гепатит с желтухой,
высокой активностью аминотрансфераз, гипергаммаглобу-линемией. Правильной
диагностике способствуют выявление колец Кайзера - Флейшера, исследование
активности церулоплазмина, биопсия печени.
Существует абдоминальная форма Керара, при которой поражение печени
преобладает на всем протяжении болезни и рано осложняется печеночной
недостаточностью. Постоянное наличие больших количеств несвязанной меди в сыворотке
крови и повышенное отложение ее не только в печени, но и в других органах приводят к
повреждению головного мозга, роговицы, почек, скелета, гемолизу эритроцитов.
52
Среди неврологических симптомов следует выделить флексорноэкстензорный тремор. Его выраженность колеблется от едва заметного дрожания рук до
трясения всего тела.
Мышечная дистония в большей или меньшей степени отмечается у всех больных.
Кроме того, определяют гипомимию, гиперсаливацию, затрудненную монотонную речь,
снижение интеллекта.
Поражение почек при гепатолентикулярной дегенерации проявляется
периферическими отеками, микрогематурией, незначительной протеинурией, повышением концентрации креатинина сыворотки крови.
Острый внутрисосудистый гемолиз часто осложняет течение болезни ВильсонаКоновалова. Гемолиз обычно временный, проходит самостоятельно, предшествуя ярким
клиническим проявлениям поражения печени в течение нескольких лет.
Диагноз можно установить на основании типичной клинической картины:
поражение печени и нервной системы, семейный характер заболевания, кольцо КайзераФлейшера на роговице при исследовании с помощью щелевой лампы. Кольцо КайзераФлейшера появляется на поздних стадиях болезни и может отсутствовать у детей и
больных молодого возраста.
В пользу болезни Вильсона - Коновалова свидетельствуют:
- увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке
крови (300мкг/л и более);
- повышенное содержание меди в органах, в частности в биоптатах печени
(свыше 250мкг/л сухой массы);
- повышение экскреции меди с мочой (более 200 мкг/сут при норме менее
70мкг/сут).
10.5.5. Порфирии
Порфирии представляют собой группу болезней обмена веществ, патогенез
которых чаще всего связан с наследственными дефектами в ферментных системах
биосинтеза гема.
В настоящее время доказано существование двух типов нарушения порфиринового
обмена - эритропоэтического и печеночного с биохимическими и клиническими
различиями, что позволяет выделять два типа порфирии.
Печеночные формы порфирии включают в себя позднюю кожную, острую
перемежающуюся, смешанную, или вариантную, и наследственную копропорфирию.
В патогенезе поздней кожной порфирии играют роль такие медикаменты, как
барбитураты, антималярийные препараты, фенотиазины, сульфаниламиды, эстрогены,
длительный прием контрацептивов.
Дерматологическая симптоматика поздней кожной порфирии характеризуется
пигментацией, пузырями и гипертрихозом.
Поражение печени по мнению многих исследователей, обязательно сопровождает
позднюю кожную порфирию (гепатомегалия, болезненность печени при пальпации). У
ряда больных выявляют звездчатые и рубиновые ангиомы, изменения пальцев
(«барабанные палочки»), эритему ладоней. Часто отмечают билирубинемию,
диспротеинемию.
53
Диагноз устанавливают на основании не только характерных кожных проявлений,
увеличения печени, но и повышенного содержания уропорфирина в моче. Характерны
для болезни паракристаллические, иглообразные включения в гепатоцитах и
аутофлюоресценция биоптатов печени в ультрафиолетовом свете.
10.5.6. Амилоидоз печени
Изолированный амилоидоз печени возникает очень редко. Обычно амилоид
откладывается одновременно в печени, почках, надпочечниках, селезенке, кишечнике и в
других органах, причем по частоте поражения печень занимает третье место.
В развитии амилоидоза большую роль играют иммунные нарушения, изменения
белкового обмена.
Клиническая картина. Самый частый симптом - гепатоспленомегалия. Печень
плотная, малоболезненная, значительно увеличивается на поздней стадии болезни.
Желтуха наблюдается редко, она неинтенсивная.
Лабораторное исследование позволяет выявить характерные белковые сдвиги,
особенно α2-глобулинемию, иммунные нарушения, повышение активности щелочной
фосфатазы сыворотки крови. Другие функциональные пробы мало изменены.
Известное значение для выявления амилоидоза имеют такие «малые» клинические
симптомы, как сухая, бледная, «фарфоровая» кожа, макро-глоссия. В связи с частым
поражением почек целесообразно повторное исследование мочи, с помощью которого
обнаруживают протеинурию. Гепатолиенальный синдром без предшествующего
печеночного анамнеза также должен заставить врача задуматься о возможном амилоидозе.
Решающее значение для диагностики имеет пункционная биопсия печени. Амилоид
обнаруживается в виде гомогенных масс окрашивающихся конго красным в розовый цвет.
Диагноз становится более достоверным при одновременном выявлении амилоида в
печени, кишечнике, деснах.
ГЛАВА 11. ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ
КРОВИ
Увеличение печени и селезенки является одним из ведущих и частых
клинических симптомов встречающихся при таких заболеваниях системы крови
как острые лейкозы, хронический
миелолейкоз, лимфогранулематоз,
неходжкинские лимфомы, гистиоцитозы, гемолитические и некоторые другие
виды анемий. При этом степень выраженности гепатоспленомегалии разная,
может быть преимущественное увеличение печени или селезенки, может
проявляться в инициальном периоде заболевания или развиваться в процессе
течения заболевания. При проведении дифференциального диагноза с целью
уточнения причины гепатоспленомегалии важным является выявление других
клинических симптомов, таких как анемический, геморрагический, костносуставной, наличие патологогических изменений лимфатических узлов, а также
симптомов интоксикации – лихорадки, похудения, повышенной потливости или
кожного зуда. При наличии или отсутствии клинических симптомов следующим
диагностическим шагом является исследование клинического анализа крови, в
котором обязательно анализируется состояние ростков кроветворения
54
(эритроидного, тромбоцитарного, лейкоцитарного), лейкоцитарная формула и
СОЭ. Следующим для подтверждения или исключения диагноза “Гемобластоз”
является исследование миелограммы, проведение трепанобиопсии, биопсии
лимфатического узла или патологического образования, применение
ультразвуковых и рентгеновских методов исследования.
При уточнении диагноза анемии, сопровождающейся гепатоспленомегалией,
обращается внимание на количество ретикулоцитов, наличие нормобластов,
проводится морфологическая оценка эритроцитов, исследуется уровень
билирубина и его фракции. Исследование костного мозга позволяет исключить
или доказать связь анемии с гемобластозом, выявить угнетение или раздражение
эритроидного ростка кроветворения. Затем в случае установления диагноза
«Гемолитическая анемия» проводятся исследования, направленные на уточнение
характера гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый) и его причины
(осмотическая резистентность эритроцитов, активность ферментов эритроцитов,
типа гемоглобина, наличие антиэритроцитарных антител).
11.1. ЛЕЙКОЗ (ЛЕЙКЕМИЯ)
Лейкоз (лейкемия) – опухолевый процесс, в основе которого лежит
гиперплазия патологического клона кроветвореных клеток с высокой
пролиферативной потенцией. Данное заболевание является клоновым, то есть все
лейкемические клетки являются потомками одной мутировавшей клетки.
Учитывая то, что при лейкозе всегда поражается костный мозг, заболевание
изначально имеет генерализованный, диссеминированный характер.
Все лейкемии делятся на острые (ОЛ) и хронические (ХЛ). Выделение ОЛ и
ХЛ основано на способности опухолевых клеток к
дифференцировке
(созреванию).
В случае, когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не
способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя,
происходит накопление огромного количества незрелых бластных клеток и
угнетение нормального кроветворения, диагностируется острый лейкоз.
Клинические симптомы при острых лейкозах очень вариабельны, что
обусловлено
существованием различных морфологических вариантов
заболевания. Однако,
можно выделить характерные, наиболее часто
встречающиеся
симптомы.
Одним
из
таковых
является
симптом
гепатоспленомегалии.
Увеличение печени и селезенки или преимущественно одного органа при
остром лейкозе может наблюдаться как в разгаре заболевания, так и в процессе
прогрессирования. Степень выраженности увеличения органов различна, от
незначительного увеличения до резкого, когда органы занимают всю брюшную
полость. Характерна плотная консистенция органов, вплоть до каменистой. Могут
наблюдаться боли в животе за счет растяжении капсулы. Живот при этом
увеличивается в объеме.
Чаще всего в стадии развернутых клинических проявлений имеются и
другие патологические симптомы, которые со временем прогрессируют, это
55
анемический, костно-суставной - артралгии, оссалгии; геморрагический петехиально-пятнистого типа, обусловленный тромбоцитопенией.
Характерна лимфаденопатия, которая
при лейкозах чаще является
генерализованной. Степень увеличения лимфатических узлов разная. Лимфоузлы
не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненные, отсутствуют
признаки воспаления.
При острых лейкозах, учитывая первичное поражение костного мозга, при
наличии клинических симптомов практически всегда имеются изменения в
клиническом анализе крови. Характерна анемия различной степени тяжести
нормо-или гипохромная, гипорегенераторная; тромбоцитопения за счет угнетения
тромбоцитарного ростка кроветворения. Общее количество лейкоцитов может
изменяться по нескольким вариантам – нормальное, умеренный лейкоцитоз,
значительный лейкоцитоз или гиперлейкоцитоз - Л – 100 – 200 – 300 – 500 – 1.000
000 х 109/л или лейкопения. В лейкоцитарной формуле – характерно появление
незрелых злокачественных бластных клеток в количестве от 1 до 99%, наличие
лимфоцитоза, уменьшение количества гранулоцитов – лейкемический провал
(hiatus leucemicus), ускоренная СОЭ. Однако бластных клеток может и не быть.
Диагноз острого лейкоза верифицируется путем исследования пунктата
костного мозга - количество бластных клеток в миелограмме превышает 30%
(норма до 5%).
11.2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический вариант лейкемии диагностируется в случае, когда опухолевая
клетка на определенном этапе болезни способна к дифференцировке.
В детском возрасте из группы хронических миелопролиферативных
заболеваний диагностируется только хронический миелоцитарный лейкоз (ХМЛ).
ХМЛ – заболевание, которое развивается в результате появления генетических
изменений в полипотентной стволовой клетке. Поврежденная стволовая клетка
пролиферирует и продуцирует популяцию дифференцированных гемопоэтических
клеток (преимущественно гранулоцитарного ряда), которые
постепенно
замещают нормальные кроветворные клетки. У 95% больных ХМЛ выявляется
Ph-хромосома (филадельфийская хромосома). Среди детских лейкемий ХМЛ
составляет 2 – 5%.
Для взрослой формы ХМЛ характерно постепенное увеличение живота за
счет резкой спленомегалии. Иногда селезенка доходит до малого таза и заходит за
среднюю линию живота. Печень увеличена в меньшей степени чем селезенка.
При ювенильной форме, которая наблюдается преимущественно у детей до 4-х
лет, также увеличена преимущественно селезенка. Селезенка при обеих формах
очень плотная на ощупь и часто болезненна за счет периспленита. При взрослой
форме лимфаденопатия минимальная или отсутствует – может быть
костносуставной и анемический синдромы. У мальчиков одним из симптомов
заболевания может быть приапизм.
При ювенильной форме хронического
миелолейкоза наблюдается более быстрое прогрессирование заболевания с
выраженными геморрагическими явлениями, анемией, генерализованной
лимфаденопатией.
56
Изменения в периферической крови при ХМЛ всегда выражены и
специфичны.
Для
постановки диагноза
ХМЛ они более важны, чем
миелограмма. При взрослой форме ХМЛ в клиническом анализе крови
наблюдается
гиперлейкоцитоз Л > 100 х 109/л до 1000 х 109, без
тромбоцитопении. В лейкоцитарной формуле появляются миелоциты,
промиелоциты, метамиелоциты, миелобласты до 10%, повышается количество
эозинофилов и базофилов – еозинофильно-базофильная ассоциация, появляются
единичные бластные клетки.
При ювенильной форме ХМЛ в периферической крови развивается глубокая
анемия, выраженная тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз со сдвигом до
миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов до 8%, увеличение количества
нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. При бластном кризе количество бластных
клеток в периферической крови увеличивается более 10%. Миелограмма при ХМЛ
не позволяет подтвердить диагноз. При взрослой форме ХМЛ наблюдается
повышение клеточности костного мозга за счет раздражения миелоидного ростка,
увеличения количества мегакариоцитов. При развития бластного криза ХМЛ в
костном мозге число бластных клеток достигает 20%.
Для подтверждения диагноза важным является обнаружение в клетках
костного мозга Ph-хромосомы. При ювенильной форме при исследовании
костного мозга наблюдается повышенная клеточность с преобладанием
миелоидного ростка, число бластов достигает 10%, количество мегакариоцитов и
эритроидных предшественников снижено.
11.3. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Лимфогранулематоз (ЛГМ) относится к группе злокачественных лимфом и
поражает преимущественно лимфатическую систему, но может также поражать
нелимфатические органы и ткани. В основе лимфогранулематоза лежит
образование полиморфноклеточных гранулем с разрастанием фиброзных структур
в лимфатических узлах и органах. Гранулема при ЛГ состоит из лимфоцитов,
ретикулярных клеток, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, клеток
Ходжкина, Березовского-Штернберга и фиброзной ткани.
Поражение селезенки характерно для лимфогранулематоза и происходит
достаточно рано. Однако не всегда при этом она определяется пальпаторно. По
мере прогрессирования процесса при генерализованных стадиях размеры
селезенки увеличиваются, особенно при наличии симптомов общей интоксикации
(лихорадка, потеря массы тела 10% и более за последние 6мес; профузные ночные
поты). Степень увеличения селезенки при ЛГМ разная. Характерна
плотная
консистенция органа. Спленомегалия часто сочетается с гепатомегалией.
Первичное поражение печени не характерно. Чаще гепатоспленомегалия
наблюдается при диссеминированной форме лимфогранулематоза. Кроме
пальпаторного увеличения размеров печени (различной степени плотности),
можно отметить общие симптомы, характерные для поражения билиарной
системы – горечь во рту по утрам, неприятный запах изо рта, тошнота, снижение
аппетита, желтуха).
57
Чаще всего при наличии гепатоспленомегалии уже выражены и другие
характерные для лимфогранулематоза клинические симптомы. Прежде всего это
увеличение лимфатических узлов различной локализации. Чаще поражаются
шейные лимфатические узлы. Характерна ассимметричность поражения. Однако
вовлечение различных групп лимфатических узлов зависит от клинической
стадии. При генерализованной и диссеминированной стадиях могут быть
увеличены все группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы имеют разные
размеры, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны
безболезненны, плотно-эластической консистенции. Кожа над ними не изменена,
подвижны, плотные, но могут быть и мягкой консистенции. Лимфатические узлы
могут быть в виде конгломератов. Каждый лимфатический узел в конгломерате
пальпируется отдельно, «как картошка в мешке». Достаточно часто при ЛГМ
поражаются лимфатические узлы средостения. У некоторых больных выявляются
симптомы интоксикации – лихорадка, снижение массы тела > 10%, профузные
ночные поты.
В клиническом анализе крови при лимфогранулематозе изменения
неспецифичны. Характерен лейкоцитоз в пределах 10 – 20 х 109/л, нейтрофилез с
незначительным сдвигом до палочкоядерных форм, может быть эозинофилия.
При прогрессировании процесса усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, соответственно усугубляется лимфоцитопения. Развивается анемия.
Тромбоцитопения чаще наблюдается в поздних стадиях заболевания. Характерна
ускоренная СОЭ.
Костно-мозговой пунктат при лимфогранулематозе не имеет особых
отличий от нормы. Возможно специфическое поражение костного мозга при
диссеминированных стадиях заболевания.
Для подтверждения диазноза лимфогранулематоз необходимо проведение
биопсии лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием.
Патогномоничным признаком ЛГМ является обнаружение клеток БерезовскогоШтенберга или их одноядерного варианта клеток Ходжкина, окруженных
воспалительной клеточной реакцией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов,
гранулоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и клеток стромы. Выделяют 4
гистологических варианта лимфогранулематоза: 1. вариант лимфоидного
преобладания; 2 вариант нодулярного склероза; 3. смешанно-клеточный вариант;
4. вариант лимфоидного истощения.
11.4. НЕХОДЖИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
Неходжинские злокачественные лимфомы (НХЛ) – это группа заболеваний,
которые относятся к первично локализованным злокачественным опухолям
лимфатической системы, морфологическим субстратом которых являются клетки
внекостномозговой лимфатической ткани.
Первичной локализацией злокачественного процесса при НХЛ, чаще всего,
являются лимфатические узлы шеи, кишечник, средостение и кольцо Вальдеера.
Другие частые места манифестации злокачественного процесса - это кости,
58
центральная нервная система, эпидуральное пространство, яички, яичники,
кожа, мягкие ткани.
Вовлечение в процесс печени и селезенки при неходжкинских лимфомах
происходит в случае метастатического поражения костного мозга. Наиболее часто
увеличение печение и селезенки наблюдается при лимфомах Т-клеточного типа.
Выраженность гепатоспленомегалии при неходжкинских лимфомах различна.
У этих пациентов уже имеется поражение лимфатических узлов с первичной
локализацией в средостении, нередко с сопутствующим плевритом. Отмечается
одышка, затрудненное дыхание, дисфагия. Характерный признак – синдром
сдавливания верхней полой вены, проявляющийся отеком лица, шеи, верхних
конечностей. Может быть увеличение периферических лимфатических узлов
выше или ниже диафрагмы, вовлечение в процесс забрюшинных лимфатических
узлов. Возможно поражение центральной нервной системы, яичек.
Клинический анализ крови – при первичном обследовании больного с
лимфомой может не иметь никаких отклонений от нормы. Однако нередко
выявляються бластные формы или панцитопения (при поражении костного
мозга).
Миелограмма при НХЛ может быть нормальной при отсутствии поражения
костного мозга.
Повышение количества бластных клеток от 5 до 25%
свидетельствует о метастатическом поражении костного мозга или о IV
клинической стадии лимфомы.
Самым
важным биохимическим показателем является
уровень
лактатдегидрогеназы (ЛДГ). ЛДГ – показатель уровня пролиферации опухолевой
ткани и спонтанного лизиса опухолевых клеток.
Диагностируются неходжинские лимфомы на основании исследования
опухолевой ткани, полученной путем биопсии. Проводится морфологическое,
иммунологическое, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование.
Проводится исследование спинномозговой жидкости, плевральной и асцитической
жидкостей, костного мозга, где могут выявляться злокачественные опухолевые
клетки.
11.5. В12 - ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Большую группу дефицитных анемий составляют анемии, обусловленные
недостаточным поступлением некоторых витаминов или невозможностью
утилизации их для эритропоэза. Наибольшее значение имеют дефицит фолиевой
кислоты и витамина В12. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты
нарушается процесс созревания клеток красного ряда костного мозга, идет
замедление
синтеза ДНК, нарушается синхронность созревания и
гемоглобинизации эритроцитов. При дефиците фолиевой кислоты нарушается
также грануло- и тромбоцитопоэз. Кроме нарушений гемопоэза при дефиците
кобаламина развиваются неврологические расстройства, обусловленные
пятнистой демиелиминизацией серого вещества в головном и спинном мозге и
периферических нервах.
59
Клинически В12-фолиеводефицитная анемия характеризуется астенией,
бледностью кожи с лимонно желтым оттенком, субиктеричностью склер.
Характерным является глоссит – появление на языке ярко-красных участков
воспаления,
чувствительных
к
приему
пищи,
особенно
кислот,
сопровождающийся болями и жжением, возможно появлением афт на языке. По
мере стихания воспалительных явлений сосочки языка атрофируются, язык
становится блестящим и гладким – «лакированный язык». Дети старшего возраста
жалуются на парестезии (чувство ползания мурашек), изредка на затруднения при
ходьбе. Иногда при усилении гемолиза отмечается субфебриллитет. В тяжелых
случаях имеют место признаки геморрагического диатеза - петехии на коже и
слизистых оболочках, кровоподтеки. Отмечается умеренное увеличение печени и
селезенки.
Гематологическая картина характеризуется мегалобластичной гиперхромной
анемией. В период рецидива наблюдаются базофильная пунктация эритроцитов,
шизоци-пойкилоцитоз и макроцитоз, эритроциты с тельцами Жолли, кольца
Кебота и ядерные формы эритробластов – мегалобласты. Возможна умеренная
лейко- и тромбоцитопения. Характерны гиганские формы нейтрофилов с
гиперсегментацией ядер (более 5 сегментов). Содержание миелокариоцитов в
костно-мозговом пунктате повышено, преобладают элементы эритроидного ряда.
Нарушается процесс образования и отшнуровки тромбоцитов. Указанные
гематологические изменения носят обратимый характер.
11.6. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гемолитические анемии – это группа заболеваний, наиболее характерным
для которых является повышенное разрушение эритроцитов, причины которого
различны в каждом конкретном случае и бывают как врожденного так и
приобретенного характера. Независимо от патофизиологического механизма при
каждой форме гемолитической анемии может развиться спленомегалия. Она
обусловлена рабочей гиперплазией красной пульпы.
Выраженность гепатолиенального синдрома при гемолитических анемиях
различная и зависит от врожденного или приобретенного характера анемии, от
типа гемолиза – внутриклеточный или внутрисосудистый, от периода – криза,
субкомпенсации или компенсации, от степени тяжести – легкой, средней степени
или тяжелой.
При
врожденной
микросфероцитарной
гемолитической
анемии
Минковского-Шаффара увеличивается преимущественно селезенка, особенно это
выражено во время криза, хотя может сохраняться и вне криза. Селезенка плотная,
гладкая, нередко болезненная в результате напряжения капсулы при
кровенаполнении или развития периспленита.
Основными клиническими симптомами являются бледность, желтушность,
гепатоспленомегалия. И эта клиническая триада довольно вариабельна. У
большинства больных с врожденной микросфероцитарной гемолитической
анемией при объективном исследовании выявляются генетические стигмы:
«башенный череп», западение переносицы, «готическое небо», деформация
60
челюстей, зубов, прогнатизм, синдактилия, полидактилия, микрофтальмия,
гетерохромия радужки и кривошея. Наследственный микросфероцитоз
подтверждается генеалогическим анамнезом (аутосомно-доминатный тип
наследования) и клинико-лабораторными исследованиями.
В анализе периферической крови отмечается анемия разной степени
выраженности, выявляются микросфероциты, которые варьируют от небольшого
количества до высокого процента. Анемия нормохромная. Показателем
интенсивности гемолиза является увеличение ретикулоцитов от 3 – 4% в легких
случаях или вне криза, до 40 – 50% в тяжелых. Могут быть нормоциты. В
лейкограмме в период криза выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом
влево. СОЭ ускорена. Тромбоцитопоэз не нарушен. Одним из характерных
признаков наследственного сфероцитоза является уменьшение осмотической
стойкости эритроцитов - гемолиз начинается при 0,6 – 0,7% раствора NaCl. При
биохимичеком исследовании крови выявляется гипербилирубинемия за счет
непрямой фракции при отсутствии гиперферментемии.
Наследственный стоматоцитоз (врожденная мембранопатия). Наследуется
аутосомно-доминантно. Клиника стоматоцитоза разнообразна : варьирует от
бессимптомного носительства, до выраженной гемолитической анемии. В периоде
новорожденности
может наблюдаться гипербилирубинемия, анемия. В
последующие годы отмечаются симптомы хронической гемолитической анемии
(бледность и желтушность кожи и слизистых, спленомегалия, реже гепатомегалия,
анемия, ретикулоцитоз).
Для стоматоцитоза характерна определенная морфология эритроцитов –
обнаруживаются эритроциты – стоматоциты, в центре которых определяется
неокрашенный участок линейной формы в виде рта, отсюда и термин
«стоматоцит».
Для заболевания этой группы характерно увеличение печени, ее
болезненность при нормальных размерах селезенки. В гемограмме выявляется
нормохромная гиперрегенераторная анемия различной степени тяжести,
ретикулоцитоз, появляются
нормоциты, анизопойкилоцитоз, базофильная
пунктация эритроцитов, полихромазия, могут быть осколки эритроцитов
(шизоциты). После специальной окраски мазков крови в эритроцитах можно
обнаружить тельца Гейнца-Эрлиха.
11.7. ВРОЖДЕННЫЕ ФЕРМЕНТОПАТИИ
Врожденные ферментопатии – это наследственные гемолитические анемии,
обусловленные снижением активности ферментов эритроцитов. Наиболее часто
связаны с дефицитом ферментов, участвующих в гликолизе, пентозном цикле или
в системе глютатиона. Анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6фосфатдегидрогеназы (Г-6ФД) – наиболее распространенная эритроцитарная
энзимопатия. Структурный ген и ген- регулятор, обусловливающие синтез Г-6ФД, располагаются на Х- хромосоме.
Недостаточность Г-6ФД передается по наследству как неполностью
доминантный признак, сцепленный
с полом. Клинические проявления
61
заболевания могут быть различной степени выраженности в зависимости от
интенсивности гемолиза. У детей заболевание может проявиться уже в периоде
новорожденности гемолитической желтухой, которую следует дифференцировать
с желтухой, обусловленной серологическим конфликтом.
У более старших детей и у взрослых недостаточность в эритроцитах Г-6ФД
может проявляться хронической несфероцитарной гемолитической анемией,
острым внутрисосудистым гемолизом, фавизмом или протекать бессимптомно.
Увеличение печени и селезенки при врожденных
ферментопатиях
развивается только при фавизме. Фавизм – форма наследственной гемолитической
энзимопатической анемии, связанная с употреблением в пищу конских бобов или
вдыханием их цветочной пыльцы. Клинически картина фавизма очень
вариабельна. У одних больных это симптомы легкого гемолиза (острого или
хронического) с неинтенсивной желтухой и анемией, у других заболевание
проявляется тяжелым гемолитическим кризом с резко выраженной желтухой,
анемией, лихорадкой, рвотой, болями в животе. В моче обнаруживается
гемоглобин (моча темного или даже черного цвета). В наиболее тяжелых случаях
развивается острая почечная недостаточность.
В клиническом анализе крови при эритроцитарных энзимопатиях во время
обострения заболевания отмечается нормохромная анемия, повышенное
количество ретикулоцитов. Характерно обнаружение в эритроцитах телец ГейнцаЭрлиха. Может увеличиваться количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.
При биохимическом исследовании при гемолизе связанном с дефицитом
ферментов наблюдается повышение концентрации билирубина за счет непрямого,
резкое увеличение уровня свободного гемоглобина плазмы, гипогаптоглобинемия,
увеличение уровня сывороточного железа.
Общий анализ мочи - в периоде обострения заболевания обнаруживается
уробилин, во время гемолитического криза – белок, иногда гиалиновые
цилиндры и эритроциты, часто гемоглобинурия. Для верификации
недостаточности Г-6-ФД в эритроцитах используют методы прямого определения
активности фермента в эритроците. Исследование проводят в периоде
компенсации гемолиза.
Для подтверждения наследственной природы заболевания активность Г-6ФД необходимо определить и у родственников больного.
11.8. ВРОЖДЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА
Эта группа гемолитических анемий включает в себя две основные
подгруппы:
- талассемии – наследственные
гемолитические анемии, обусловленные
нарушением синтеза одной или нескольких полипептидных цепей глобина
(«количественные» гемоглобинопатии);
- гемоглобинопатии (гемоглобинозы) - наследственные гемолитические анемии,
обусловленные изменением первичной структуры полипептидных цепей глобина,
62
что приводит к нарушению функции гемоглобина или его стабильности
(«качественные» или структурыные гемоглобинопатии).
11.8.1. Талассемии
Талассемии – это гетерогенная группа наследственно-обусловленных
гипохромных анемий, имеющих различную тяжесть течения, в основе которых
лежит нарушение структуры цепей глобина. Наиболее часто встречается большая
талассемия (или болезнь Кули), гомозиготная β-талассемия.
При анемии Кули спленомегалия бывает особенно выраженной. Ее можно
установить непосредственно после периода новорожденности и по мере развития
анемии селезенка все больше увеличивается. В грудном возрасте она обладает
значительной плотностью. Постепенно, но в меньшей мере, увеличивается и
печень.
Дети отстают в физическом, а иногда и в психическом развитии.
Периодически возникает лихорадка. Возможно развитие коричневой пигментации
кожи. На рентгенограммах костей черепа обнаруживается радиальная
исчерченность, напоминающая щетку.
В крови наблюдается тяжелая гипохромная микроцитарная анемия,
сопровождаемая эритро- и нормобластозом при повышенном ретикулоцитозе, не
соответствующем нормобластозу. В мазке преобладают мишеневидные
эритроциты.
Биохимически выявляют непрямую гипербилирубинемию, а также
повышение уровня сывороточного железа в сочетании со снижением
железосвязывающий
способности
сыворотки.
Повышен
уровень
лактатдегидрогеназы, что отражает неэффективность эритропоэза.
Характерным является повышение уровня фетального гемоглобина в
эритроцитах.
11.8.2. Гемоглобинопатии
Гемоглобинопатии
–
наследственные
гемолитические
анемии,
обусловленные изменением первичной структуры полипептидных цепей глобина,
что приводит к нарушению функции или стабильности гемоглобина
(«качественные» или структурные гемоглобинопатии). При гемоглобинопатиях
происходит замещение одной или нескольких аминокислот в полипептидных
цепях глобина.
Наибольшее практическое значение из гемоглобинопатий имеет серповидноклеточная анемия. Серповидно-клеточная анемия характеризуется образованием
аномального гемоглобина S и способностью эритроцитов принимать серповидную
форму.
Серповидно-клеточная
анемия СКА) – это
тяжелая хроническая
гемолитическая анемия, возникающая у лиц гомозиготных по серповидному гену.
Гомозиготы не синтезируют Нв А, их эритроциты содержат 90 – 100% НвS.
Внутри эритроцита Нв S переходит в состояние геля, а при пониженном
парциальном давлении кислорода осаждается в виде тактоидов -веретенообразных
63
остроконечных кристаллов. Тактоиды растягивают эритроциты, придавая им
серповидную форму и способствуя их разрушению. Появление серповидных
эритроцитов значительно повышает вязкость
крови, что в свою очередь
уменьшает скорость кровотока и приводит к закупорке мелких капилляров. Sэритроцит теряет пластичность, подвергается гемолизу, повышается вязкость
крови, возникают реологические нарушения, поскольку серповидные эритроциты
застревают в капиллярах с последующими тромбозами (окклюзией) сосудов. В
кровоснабжаемых участках тканей вследствие тромбозов возникают инфаркты,
сопровождаемые гипоксией, которая в свою очередь способствует образованию
новых серповидно-клеточных эритроцитов и гемолизу.
Заболевание протекает в виде эпизодов болевых приступов (кризов),
связанных с окклюзией капилляров в результате спонтанного «серпления»
эритроцитов, чередующихся с периодами ремиссии. Кризы могут провоцироваться
интеркуррентными заболеваниями, климатическими условиями, стрессами,
возможно спонтанное возникновение кризов. Внутрисосудистое «серпление» и
признаки гемолиза могут обнаруживаться уже в возрасте 6 – 8 недель, однако
клинические проявления заболевания, как правило не характерны до 5 – 6
месячного возраста.
У гомозиготов по гену S клиническая картина в периоде ремиссий будет
определяться состоянием хронического кислородного голодания и симптомами,
характерными для гемолиза. Дети отстают в физическом развитии, часто
жалуются на слабость, головокружение. Наблюдаются изменения формы черепа
в виде башенного. Застой эритроцитов в капиллярах, наблюдающийся во время
кризов и в «предкризовых» состояниях может вызвать целый ряд нарушений в
зависимости от места закупорки сосудов. При поражении капилляров мозга
возможны параличи и парезы, почек-гематурия и гипоизостенурия, костейасептические некрозы, легких-пневмонии и инфаркты, кожи-язвы по типу
трофических, сердца-кардиалгия, мышц-ревматоидные боли и карпопедальный
спазм, желудочно-кишечного тракта- боли и запоры, печени – некрозы и застой.
Длительное накопление и разрушение эритроцитов могут привести к
развитию цирроза печени, спленомегалии с явлениями гиперспленизма и к
приапизму.
В крови при серповидноклеточной болезни отмечается нормохромная и
нормоцитарная анемия, резко усиливающаяся при
гемолитических
арегенераторных кризах. Эритроциты обнаруживают анизопойкилоцитоз, нередки
находки мишеневидных эритроцитов и нормобластов, спонтанное серпление
эритроцитов наблюдается редко, оно выявляется специальными методами.
Ретикулоцитоз повышен. В период кризов отмечается лейкоцитоз с
нейтрофилезом и сдвигом влево.
Костный мозг вне гипо-арегенераторного криза гиперпластичен с явлениями
эритроидной гиперплазии.
64
11.9. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
При приобретенных иммунных гемолитических анемиях наблюдаются все
симптомы характерные для гемолитических анемий – бледность с желтушностью,
гепатоспленомегалия, изменения цвета мочи.
Степень увеличения печени и селезенки разная, зависит от типа гемолиза –
внутриклеточный,
внутрисосудистый
или
смешанный.
Изменения
в
периферической крови сходные с другими гемолитическими анемиями – анемия
различной степени тяжести, гиперрегенераторная, иногда наблюдается
тромбоцитопения, чаще встречается лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов до
миелоцитов. Повышен уровень непрямого билирубина.
Решающим в диагностике служит выпадение положительного теста Кумбса,
подтверждающего наличие антиэритроцитарных антител (однако на высоте криза
иногда этот тест отрицателен). Выявляются иммунологические нарушения повышения
уровня циркулирующих иммунных комплексов, повышение
количества В-лимфоцитов, нулевых лимфоцитов в иммунограмме.
11.10. ГИСТИОЦИТОЗЫ Х
Гепатоспленомегалия при гистиоцизах Х наблюдается в двух клинических
формах: болезни Хенда-Шюллера-Крисчена и болезни Леттерера-Сиве.
При болезни Хенда-Шюллера-Крисчена находят диссеминированное
поражение внутренних органов и костей, вызванное пролиферацией гистиоцитов.
Разрастание опухоли, лизирующей кости нередко
локализуется в
ретроорбитальной и гипофизарной зонах, вызывая экзофтальм, несахарный
диабет. Развивается гепатоспленомегалия. При диссеминированном варианте
поражаются легкие,
развивается дисфункция печени. Характерная триада:
экзофтальм, несахарное мочеизнурение и поражение костей.
В клиническом анализе крови выявляется анемия, тромбоцитопения.
Болезнь Леттерера-Сиве имеет самое агрессивное течение, поражая детей
раннего возраста. Может протекать под маской экземной формы экссудативнокатаральной аномалии конституции, пока не появляются «шишки» на голове –
плотные округлые образования под апоневрозом или в самой костной пластинке.
Во время прощупывания этих узлов быстро обнаруживаются дефекты в костях,
подтверждаемые рентгенологическим исследованием.
Гистологическое изучение кожного инфильтрата взятого для биопсии, а
также отпечатка или пунктата инфильтрата, пораженного лимфоузла
обнаруживает скопления гистиоцитов, обладающих мощным остеолитическим
действием. Кожа поражается на передней и задней поверхности грудной клетки,
на животе, голове, за ушами: себорея на голове, мокнутие в складках кожи,
папулезная красновато-коричневая сыпь на туловище, часто имеющая вид
себорейной экземы. Поражаются легкие, печень, селезенка, лимфатические узлы.
Данные лабораторных иследований не являются характерными. Чаще
наблюдается лейкопения, но иногда встречается и лейкоцитоз. Количество
моноцитов увеличено и в них обнаруживают вакуолизацию Могут быть и
65
лейкозоподобные реакции. Данные со стороны костного мозга также не
характерны.
Диагноз прежде всего основывается на характерных клинических,
рентгенологических и гематологических данных. Для подтверждения диагноза
целесообразно произвести миелограмму, биопсию кожи, лимфатического узла,
пункцию пораженного участка кости черепа, биопсию очага деструкции кости.
При электронной микроскопии выявляют гранулы Бирбека.
ГЛАВА 12. ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ ПРИ
РЕВМОКАРДИОЛОГИЧЕСКИХ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
12.1. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Гепатоспленомегалия очень часто сопровождает висцеральные и суставновисцеральные варианты течения ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).
Спленомегалия обычно чаще выявляется в первые годы болезни и коррегирует со
степенью общей активности процесса. В случае более длительно сохраняющейся
спленомегалии (более 1,5 – 2 лет после начала болезни) это следует расценивать
как признак амилоидной инфильтрации.
Гепатомегалия всегда рассматривается как один из первых признаков
системности поражения у детей с ЮРА. Печень уменьшается параллельно
снижению активности процесса. Стойкая гепатомегалия при отсутствии других
признаков системности требует исключения вероятности влияния терапии, а в
некоторых случаях и пересмотра основного диагноза.
Субсепсис Висслера-Фанкони, протекает с четырьмя основными
клиническими признаками: лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатолиенальный
синдром. В случае присоединения к этим признакам (сразу или при последующих
рецидивах) суставного синдрома (артрита) данная форма расценивается как ЮРА,
аллергосептический вариант, который обычно, как правило, имеет
быстропрогрессирующее течение с вовлечением в процесс практически всех
суставов. В литературе такой вариант течения ЮРА нередко называют болезнью
Стилла. У детей с таким вариантом течения ЮРА быстро (через 2 – 4 года)
развивается анкилозирование суставов. Диагноз в этих случаях ставится по
клиническим проявлениям болезни – чаще поражаются крупные и средние
суставы. Характерны все признаки воспаления, симметричность поражения,
утренняя скованность, деформация суставов, рано наступает атрофия мышц,
прилегающих к суставу. Рентгенологически определяется остеопороз, затем
костно-хрящевая деструкция и нарушение ядер окостенения. Часто отмечается
поражение глаз: увеит, иридоциклит кератит, склерит, катаракта.
Среди лабораторных показателей патогномоничными следует считать
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резко ускоренную СОЭ (50мм/час и
более), анемию, лимфоцитопению. У 88% больных значительно увеличено
количество ЦИК и резко снижен уровень комплемента.
66
Синдром Фелти - представляет собой вариант ревматоидного артрита, при
котором имеется стойкое увеличение селезенки в сочетании с повышением ее
функции – гиперспленизмом, основным проявлением которого является
выраженная лейкопения, нейтропения.
Увеличение селезенки редко бывает значительным: у большинства больных
она выступает из-под левой реберной дуги на – 1 – 4см. Консистенция ее всегда
плотная, пальпация безболезненная.
У ряда больных незначительно увеличена печень, нередко повышен уровень
аминотрансферазы и щелочной фосфатазы. Гипертрофия печени является
вторичной по отношению к спленомегалии. Узловатая гиперплазия печеночной
ткани, расценивается как один из вариантов вторичной гипертрофии или как
регенераторная реакция на аутоиммунные воспалительные изменения сосудов
портального тракта и вызванные ими повреждения паренхими. Перипортальный
фиброз с повышением давления в системе воротной вены может в свою очередь
вызвать еще большее увеличение селезенки и развитие варикозных расширений
вен пищевода. В очень редких случаях развивается натинный цирроз печени.
Большинство больных отмечают похудение, слабость, быструю утомляемость.
Весьма часто встречается повышение температуры тела до субферильных цифр.
Из внесуставных проявлений часто наблюдаются ревматоидные узелки, синдром
Шегрена, лимфаденопатия, плеврит и периферическая нейропатия.
Для синдрома Фелти характерна склонность к частым и длительным
сопутствующим
инфекциям
кожных
покровов,
дыхательных
путей,
мочевыделительного тракта.
Лабораторные изменения при синдроме Фелти включают прежде всего
стойкую лейкопению (ниже 3,5 х 109/л) и выраженную нейтропению,
достигающую иногда степени истинного агранулоцитоза. Умеренная лимфопения
встречается нередко. СОЭ обычно адекватно отражает активность ревматоидного
артрита. Большинству больных свойственна анемия. У части больных
регистрируется
умеренная
тромбоцитопения,
объясняется
синдромом
гиперспленизма.
Исследование миелограммы (повышение активности всех ростков
кроветворения, отсутствие бластоза) позволяет исключить неопластическое
поражение.
12.2. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
Гепатомегалия при узелковом периартериите является проявлением
висцеральных поражений. Диагноз устанавливают по совокупности клинических
синдромов. Встречается узелковый периартериит у детей всех возрастов, чаще
болеют
девочки. Вначале отмечается высокая ремиттирующая лихорадка,
профузный пот, сильные боли в мышцах, крупных суставах, животе, истощение.
Через несколько недель появляются характерные признаки узелкового
периартериита. Выделяют два варианта болезни: ювенильный периартериит (с
преимущественным поражением периферических сосудов) и «классический»
узелковый периартериит (с перимущественным поражением внутренних органов).
67
При ювенильном периартериите в активной фазе выражены боли в суставах,
мышцах, каузалгия, имеются типичные узелки, древовидное ливедо, локальные
отеки, полиневрит. Может развиться тромбангитический синдром – очаги
некрозов кожи, слизистых оболочек, дистальная гангрена. При «классическом»
узелковом периартериите ведущими являются синдромы артериальной
гипертонии, нередко злокачественной, с церебральными сосудистыми кризами,
изолированное или генерализованное некротическое поражение кишечника,
коронарит, инфаркт миокарда, множественный мононеврит.
Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях прибегают к биопсии
кожи и мышц, аортографии.
12.3. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Печень увеличивается на начальном этапе застоя в большом круге
кровообращения. Застойная печень-постоянный признак недостаточности правого
сердца независимо от того, первичная она или присоединилась к недостаточности
левого. Изменения в печени обусловлены венозным застоем и гипоксией. Обычно
определяется равномерно уплотненная печень с гладкой поверхностью, ее острый
край довольно жесткий. Печень слегка болезненна. При недостаточности
трехстворчатого клапана можно иногда уловить едва выраженную пульсацию.
Печень, как правило, выступает из-под края реберной дуги, но может быть
увеличена вверх, и тогда необходима перкуссия. Расстройства печеночных
функций при нерезкой недостаточности практически нет. Однако длительная
недостаточность, даже умеренная, приводит к функциональным расстройствам
печени (желтуха, увеличение показателей молочной кислоты, гипопротеинемия и
др.), а в дальнейшем к циррозу (печень твердая, уменьшена, край острый,
увеличивается селезенка, возникает асцит). При этом имеются другие клинические
проявления сердечной недостаточности – одышка, цианоз или акроцианоз.
Диагностика хронической недостаточности кровообращения базируется на оценке
клинико-анамнестических данных, результатах рентгенологических данных,
электро-и эхо-кардиографического исследований, УЗИ.
12.4. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Гепатоспленомегалия при врожденных пороках сердца у детей первых
месяцев и лет жизни встречается часто в случае развития сердечной
недостаточности и не является при этом признаком другой патологии.
Клинически при этом имеются другие проявления порока – стойкая
тахикардия, тахипноэ, цианоз или акроцианоз, изменения со стороны сердца,
легких, гипотрофия. Наличие врожденного порока
подтверждается
инструментальными методами исследования.
68
12.5. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
При системной красной волчанке (СКВ) может быть увеличение и печени и
селезенки, которые чаще всего наблюдаются уже при наличии выраженных других
клинических проявлений заболевания. Эритематозная кожная сыпь, особенно на
лице, полиартрит или артралгии, полисерозиты, увеличение лимфатических узлов,
поражение нервной системы.
При этом имеется поражение сердца, наиболее
часто это перикардит, фиброзный или фибринозный, реже выявляется
интерстициальный миокардит. Поражение клапанного аппарата – эндокардит,
чаще развивается через 3 – 5 лет от начала заболевания. Сердечным поражениям
при СКВ часто сопутствует феномен Рейно. В анализе крови наблюдается анемия,
лейкопения, может быть тромбоцитопения, воспалительные измения. Выявляются
LE – клетки.
12.6. ЛЕГОЧНЫЙ ГЕМОСИДЕРОЗ
Увеличение печени и селезенки наблюдается
у больных с редко
встречающимся у детей заболеванием - гемосидероз. При изолированном
легочном
гемосидерозе имеется врожденный дефект – неполноценность
эластического
каркаса легочных
сосудов или иммуноаллергическое их
поражение, что приводит к кровоизлияниям в альвеолы, паренхиму легких.
Поступившие в полость альвеолы эритроциты фагоцитируются альвеолярными
макрофагами, из гемоглобина эритроцитов в макрофагах образуется гемосидерин.
Железо гемосидерина не используется для эритропоэза, развивается истинная
железодефицитная анемия.
Приступ появляется внезапно и выражается в острой слабости, одышке,
бледности кожи с цианотическим колоритом, тахикардии, болевых ощущениях в
животе, умеренной лихорадке, увеличении печени и селезенки. Может появляться
и желтуха. Длительность приступа 2 – 3 дня. Позже обнаруживается примесь
крови в кале вследствие проглатывания больным кровянистой мокроты.
Заболевание длительное с повторными приступами.
Синдром Гудпасчера характеризуется продукцией аутоантител к
базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких и
развитием клиники гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением
(кровохарканьем). Идиопатический легочный гемосидероз
характеризуется
периодически появляющимися приступами кровоизлияний в легкие.
12.7. ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ТРАНСФЕРРИНА
Гепатоспленомегалия
наблюдается
при
врожденном
отсутствии
трансферрина, который играет важную роль в транспортировке железа. Синдром
отсутствия трансферрина
встречается редко, как правило у девочек, и
сопровождается отставанием физического развития, анемией, не поддающейся
лечению обычными антианемическими препаратами (временный эффект
наступает после гемотрансфузий), отложением гемосидерина в тканях.
69
Отмечается выраженная гипохромия. В костном мозге содержится много
незрелых эритробластов. В биоптате печени обнаруживаются сидероз и
цирротические изменения.
ГЛАВА 13. ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При инфекционных заболеваниях одновременное увеличение печени и
селезенки – синдром гепатоспленомегалии – регистрируется в 60-80% случаев.
Необходимо помнить, что при остром инфекционном процессе увеличение печени
и селезенки незначительное, консистенция этих органов эластичная или умеренно
плотная, а при хроническом течении инфекционных заболеваний – увеличение
печени и селезенки более значительное и их консистенция достаточно плотная.
13. 1. СЕПСИС
Клинические симптомы бактериального сепсиса разнообразны и главными из
них являются интермиттирующая или ремиттирующая лихорадка, образование
метастатических очагов в легких, костях, в мозговых оболочках, во внутренних
органах. При сепсисе диагностическое значение имеют и такие симптомы, как
быстро развивающаяся вторичная анемия, кровоизлияния в кожу и слизистые
оболочки, геморрагические некрозы кожи. В период разгара болезни выявляется
токсическое поражение отдельных органов, не являющееся проявлением
септикопиемии. Так например, отмечаются увеличение и нарушение функции
печени (гепатомегалия, желтуха, повышение уровня прямого билирубина и
трансаминаз), а также увеличение селезенки.
Результаты параклинических исследований не являются главными, поскольку
при любом локализованном гнойном заболевании они имеют много общего с
сепсисом. Наиболее информативными являются изменения периферической
крови. В ранние сроки сепсиса, как правило, имеет место умеренный лейкоцитоз
(до 15х109/л), в разгаре болезни нарастает число лейкоцитов, отмечается сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, появляются миелоциты, токсическая зернистость
нейтрофилов. Надежным подтверждением сепсиса может служить получение
гемокультуры, идентичной микроорганизму, выделенному из гнойного очага, а
также развитие вторичных очагов инфекции гематогенного происхождения,
имеющих общую этиологию с первичным очагом и выделенной гемокультурой.
13.2. ТУБЕРКУЛЕЗ
(ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ И
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ)
При диссеминированном перитонеальном и гепатолиенальном туберкулезе,
как правило, имеет место увеличение печени и селезенки. При подозрении на
наличие диссеминированного перитонеального и гепатолиенального туберкулеза в
обязательном порядке обсуждаются специальные вопросы, связанные с
70
поражением органов брюшной полости, а также учитывают как специфические,
так и общие признаки, характерные для туберкулезного процесса. Для
диагностики
большое
значение
имеет
эпидемиологический
анамнез,
положительные туберкулиновые пробы, результаты рентгенологического
исследования, наличие микобактерий туберкулеза в промывных водах желудка, а
также наличие первичного очага туберкулезной инфекции.
13.3. ЛИСТЕРИОЗ
Заражение Listeria monocytogenes происходит при контакте с больными
животными (домашними, дикими) и при употреблении в пищу зараженных
продуктов (прежде всего, молока); заболевание распространено преимущественно
в сельской местности.
В клинической картине этого заболевания ведущим является персистирующая
гепатоспленомегалия, кожные гранулемы, петехиальные высыпания, могут быть
приступы апноэ и цианоза.
Для диагностики важны эпидемиологические и анамнестические данные, в
анализах крови - лейкоцитоз с моноцитозом, в ликворе - нейтрофильный
плеоцитоз.
Решающее значение для диагностики данного заболевания имеет выделение
возбудителя из крови, носоглоточного секрета, кала.
13.4. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
13.4.1. Инфекционный мононуклеоз или Эпштейна-Барр вирусная
инфекция
Этиология заболевания: вирус семейства Herpeviridae 3-го типа. Клиническая
картина характеризуется системным лимфопролиферативным процессом с
доброкачественным или злокачественным течением. Основные клинические
проявления: лихорадка, боль в горле с синдромом ангины, желтушность склер и
кожных покровов, пятнисто-папулезная сыпь на коже, лимфоаденопатия, синдром
гепатоспленомегалии. Синдром гепатоспленомегалии при этом заболевании имеет
свои особенности: увеличение печени и селезенки отмечается с первых дней
заболевания и максимальных размеров эти органы достигают на 4-10-е сутки
заболевания, болезненность при пальпации печени и селезенки умеренная.
В анализах крови определяется лейкоцитоз (до 15-30х109/л), повышение
уровня лимфоцитов и моноцитов, наличие атипичных мононуклеаров (вироцитов).
Специфическая лабораторная диагностика заключается в следующем: 1)
выявление специфических антител IgM и IgG к различным антигенам вируса ЭБ с
помощью ИФА; 2) выделение вируса ЭБ на культуре клеток; 3) выявление ДНК
вируса ЭБ с помощью ПЦР.
71
13.4.2. Врожденная цитомегаловирусная инфекция и приобретенная
цитомегаловирусная болезнь
Для врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) характерен
типичный симптомокомплекс: тромбоцитопеническая пурпура, желтуха, синдром
гепатоспленомегалии, микроцефалия, гипотрофия, недоношенность, признаки
гепатита, а также симптомы поражения ЦНС - общемозговые и/или очаговые,
судорожный синдром, энцефалит.
Приобретенная цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) регистрируется чаще
всего у новорожденных и у детей раннего возраста. Основной причиной развития
этой формы ЦМВИ является переливание инфицированной крови.
В клинической картине ведущими являются следующие синдромы:
гепатоспленомегалия,
желтуха,
геморрагический
синдром,
анемия,
тромбоцитопения, атипичный лимфоцитоз. Заболевание характеризуется
затяжным и рецидивирующим течением. У детей старшего возраста ЦМВИ в 99%
случаев
имеет
субклиническую
форму,
которая
характеризуется
интоксикационным синдромом, тонзиллофарингитом, лимфоаденопатией
и
гепатомегалией, возможно увеличением селезенки. В анализах крови выявляют
лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами.
Специфическая лабораторная диагностика заключается в следующем: 1)
выявление специфических анти-ЦМВ-антител и специфических IgM и IgG к
различным антигенам ЦМ-вируса ЦМ с помощью ИФА; 2) выделение ЦМ-вируса
методом культивирования; 3) выявление вирусной ДНК непосредственно в
исследуемых средах (кровь, слюна, моча, спинномозговая жидкость) при помощи
метода ПЦР; 4) выявление трансформированных гиганских клеток с большим
ядром и узкой каймой цитоплазмы в осадках слюны, мочи, грудного молока,
ликвора при помощи метода цитоскопии – этот метод является одним из
старейших методов диагностики ЦМВИ.
13.4.3. Герпетическая инфекция - врожденная и приобретенная
висцеральные формы
Врожденная форма герпетической инфекции (ГИ) у новорожденных в
разных странах составляет 1 случай на 2000-3500 родов. У новорожденных чаще
регистрируется генерализованная форма ГИ (в 20-50% случаев ГИ среди
новорожденных). Протекает заболевание по типу неонатального сепсиса.
Основными проявлениями генерализованной формы ГИ являются синдром
гепатоспленомегалии, везикулярные высыпания на коже и слизистых оболочках,
желтуха, геморрагический синдром, угнетение сознания, судороги, олигурия,
гипербилирубинемия,
повышенный
уровень
АлАТ,
тромбоцитопения,
гипогликемия.
Приобретенные висцеральные формы ГИ чаще возникают у новорожденных и
детей первых месяцев жизни и проявляются, как правило, герпетическим
гепатитом, основными проявлениями которого являются выраженные симптомы
72
интоксикации (высокая лихорадка, рвота и т.д.), увеличение печени и селезенки,
желтуха, геморрагический синдром.
Специфическая диагностика: 1) определение специфических антител IgM и
IgG в сыворотке крови больного при помощи ИФА; 2) выявление генов HSV в
крови или ликворе методом ПЦР; 3) выявление вирусных антигенов в мазках или
смывах из мест поражения, а также в ликворе путем реакции
иммунофлюоресценции; 4) идентификация вируса на клетках куриных эмбрионов,
лабораторных животных при их заражении инфицированным материалом
больного (содержимое везикул, смывы из носоглотки, конъюнктивы глаз, половых
органов, ликвор, биоптаты).
13.4.4. Вирусные гепатиты
При вирусных гепатитах одновременное увеличение печени и селезенки
регистрируется в случаях среднетяжелого или тяжелого течения. Необходимо
отметить, что при среднетяжелом течении вирусных гепатитов на фоне
характерной для них клиники наблюдается увеличение размеров печени до 3-5 см
и умеренное увеличение размеров селезенки, а при тяжелом течении – размеры
печени увеличиваются на 5 см и более, а селезенку можно пропальпировать. При
вирусном гепатите А увеличение печени и селезенки, как правило, регистрируется
в желтушный период заболевания, а спленомегалия у большинства детей
сохраняется даже в период спада основных клинических проявлений (в
постжелтушном периоде). Наиболее характерным для вирусных гепатитов,
особенно для гепатита В, является наличие комплекса симптомов: болезненность,
увеличение и уплотнение печени, при чем болезненность печени во время
пальпации всегда предшествует ее увеличению.
Диагностика вирусных гепатитов базируется на данных эпидемиологических,
клинических, лабораторных (увеличение сывороточного уровня билирубина,
повышение активности печеночно-клеточных ферментов, повышение осадочных
проб, нарушение белкового обмена: диспротеинемия, гипоальбуминемия,
гипергаммаглобулинемия) и иммунологических исследований (определение в
крови специфических антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM и
IgG (анти-HAV IgG) методом ИФА; выявление антигенов вирусного гепатита В
HBsAg, HbeAg и антител к ним анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc, основной маркер
гепатита В – HbsAg).
13.4.5. ВИЧ-инфекция
Клинические проявления врожденной ВИЧ-инфекции проявляются у ребенка,
как правило, на 3-5 месяце жизни; ВИЧ-инфекция у детей раннего возраста
начинается остро с повышения температуры тела, значительного увеличения
лимфатических узлов. Характерными признаками болезни являются кандидоз
слизистых оболочек и кожи, затяжная и хроническая диарея, дистрофия,
гепатолиенальный синдром, рецидивирующие стоматиты, идиопатический
геморрагичексий синдром, затяжная интерстициальная пневмония. У детей
старшего возраста наряду с повышенной утомляемостью, снижением аппетита,
73
длительной лимфоаденопатией, потерей массы тела до 10% и более,
увеличением печени и селезенки, характерными проявлениями ВИЧ-инфекции
являются прогрессирующие неврологические расстройства.
Диагноз основывается на совокупности анамнестических, клиникоэпидемиологических,
лабораторных
и иммунологических исследований.
Диагностика ВИЧ-инфекции в перинатальный период включает:
1. Выделение вируса при его внутриклеточном культивировании;
2. Обнаружение в крови вирусных антигенов или провирусной ДНК;
3. Определение специфических антител к вирусу.
13.5. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
13.5.1. Врожденный токсоплазмоз
Клинические проявления заболевания зависят от времени внутриутробного
заражения, массивности инфекции, вирулентности паразитов и особенностей
макроорганизма. В остром периоде заболевания преобладает токсикоз и
патологические
изменения
внутренних
органов,
прежде
всего
гепатоспленомегалия. Кроме того, наблюдается желтуха, пятнисто-папулезная и
петехиальная сыпь. Ребенок может родиться и в хронической стадии заболевания,
которая характеризуется необратимыми поражениями ЦНС (гидро- или
микроцефалия, наличие внутримозговых кальцификатов, обнаруживаемых на
рентгенограмме черепа (у 50% больных)) и глаз (хориоретинит, увеит, атрофия
зрительного нерва, микрофтальмия) и наличием множественных патологических
изменений: гепатоспленомегалией, тромбоцитопенической пурпурой, желтухой.
Специфическая диагностика заключается в выделении возбудителя –
токсоплазмы Гонди в ликворе, моче, мокроте, костном мозге; постановке
биологической пробы на животных; проведении кожного теста с токсоплазмином;
определении титра специфических IgM и IgG методом ИФА.
13.5.2. Малярия
Диагностика малярии базируется на основных клинических проявлениях
этого заболевания: приступы лихорадки, которые повторяются через каждые 48
часов (при трехдневной малярии) или через каждые 72 часа (при четырехдневной
малярии), постепенно развивается тяжелая анемия и кахексия. После повторных
нескольких приступов лихорадки увеличивается селезенка и печень, причем для
этого заболевания характерна плотная и увеличенная до больших размеров
селезенка.
Диагноз подтверждается обнаружением плазмодия малярии в крови (в
толстой капле или мазке) во время приступа лихорадки.
74
13.5.3. Лейшманиоз, висцеральная форма
Среди многочисленных клинических проявлений этого заболевания четко
выражены интермиттирующая и ремиттирующая лихорадка (причем в некоторых
случаях температурная кривая имеет два пика повышения в течение суток),
прогрессирующая анемия, увеличение селезенки и печени, умеренное увеличение
лимфатических узлов, быстропреходящие отеки, пигментация кожи. В картине
крови, помимо анемии, обнаруживают лейкопению и лимфоцитоз, ускоренную
СОЭ, выраженную гипергаммаглобулинемию.
Диагностика базируется на выявлении паразитов в пунктате костного мозга,
селезенки, печени и лимфатических узлов.
13.6. ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
13.6.1. Кандидамикозный сепсис (генерализованный кандидоз)
Изменение этиологической структуры сепсиса в последние годы обусловило
нарастание частоты случаев генерализованных гнойно-воспалительных
заболеваний, обусловленных грибками. Наиболее часто отмечено поражение,
вызванное грибами рода Кандида. Генерализованный кандидоз, как правило,
регистрируется у детей периода новорожденности. Морфологической
особенностью кандидоза является образование гранулем во внутренних органах, а
также частое поражение желудочно-кишечного тракта, оболочек мозга, суставов.
Заражение происходит, как правило, внутриутробно от матери, страдающей
кандидозом половых органов или являющейся носительницей грибков.
Заболевание протекает в виде грибкового дерматита вокруг ануса, кандидоза
слизистых полости рта, слизистых половых органов, появления грибковых
опрелостей в подмышечных областях. В это же время или через 3-5 дней
появляются симптомы генерализации процесса, о чем свидетельствует развитие
токсикоза и септикопиемических очагов. Клиническая картина кандидамикозного
сепсиса характеризуется умеренно выраженными симптомами токсикоза.
Характерны анорексия, отсутствие прибавки в массе тела. На 1-й неделе болезни
регистрируется увеличение селезенки, а на 2-3 неделе – тенденция к некоторому
увеличению размеров печени. Пиемическими очагами чаще всего являются
менингит, остеоартрит, поражение почек, тромбоэндокардит. Гемограмма при
генерализованном
кандидозе
характеризуется
развитием
умеренной
нормохромной анемии, которая выявляется уже на 1-й неделе болезни и
сохраняется в течение всего заболевания до выздоровления. Содержание
лейкоцитов у большинства больных умеренно повышено (12-18х109/л), сдвиг
формулы влево не характерен. Практически всегда наблюдается эозинофилия.
Диагностика базируется на характерных клинических проявлениях. Материал
для исследования: налеты на слизистых оболочках, выделения из половых
органов, выделения с эрозий, мокрота, моча, кал, спинномозговая жидкость,
пунктаты абсцессов, реже – кровь, костный мозг, кусочки биопсийной ткани,
75
трупный материал. Материал культивируют на селективных питательных
средах. Рост большого количества дрожжевых колоний подтверждает диагноз.
13.7. СПИРОХЕТОЗЫ
13.7.1. Сифилис врожденный и приобретенный
Проявления врожденного сифилиса в грудном возрасте различные.
Некоторые из них могут быть определены сразу же после рождения, чаще
проявляются в первые 2 месяца жизни. Для врожденного сифилиса характерными
являются высыпания на кожных покровах: сифилитическая пузырчатка
(симметричное расположение папул на ладонях и подошвах, реже
- на
сгибательных поверхностях конечностей, а также на туловище и лице). Поражение
внутренних органов начинается еще внутриутробно и имеют диффузный характер.
Наиболее часто поражается печень, она увеличивается и уплотняется, то же самое
наблюдается и с селезенкой.
Клиника врожденного сифилиса у детей в возрасте от 1 до 5 лет имеет
характерные признаки: папулезные высыпания на половых органах, бедрах,
конечностях, реже – на лице. Увеличиваются лимфатические узлы. Наиболее
частый симптом врожденного сифилиса у детей раннего возраста – это наличие
широких кондилом в области заднего прохода, На длинных трубчатых костях
определяются периоститы. Соответствующие изменения происходят в печени,
селезенке, нервной системе, сердце и сосудах.
Поздний врожденный сифилис является закономерным продолжением
раннего врожденного сифилиса. К безусловным проявлениям позднего сифилиса
относят триаду Гетчинсона: 1) «гетчинсоновы» зубы; 2) паренхиматозный кератит;
3) лабиринтная глухота.
Диагностика основывается на микроскопической идентификации трепонем в
биологическом материале (мазки со слизистых, содержимое уртикарных
высыпаний, спинномозговая жидкость и т. д.), положительной серологической
реакции (реакция Вассермана), обнаружении специфических антител путем
реакции иммунофлюоресценции. Дополнительными методами диагностики
являются рентгенография трубчатых костей, обследование глазного дна.
13.7.2. Лептоспироз
Лептоспироз – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, при
котором поражаются кровеносные сосуды, почки, печень и нервная система.
Инфекция передается от животных людям чаще всего через воду, реже –
алиментарным и контактным путем.
В клинической картине лептоспироза характерен полиморфизм клинических
проявлений. Заболевание начинается с озноба и резкого повышения температуры
тела до 39-40ºС, сильной головной боли, тошноты, рвоты, миалгии,
усиливающейся во время движения. Боли в животе могут симулировать острую
хирургическую патологию. Часто появляется герпетическая сыпь на губах и
76
крыльях носа, нередко увеличиваются регионарные лимфатические узлы,
артериальное давление снижено, тоны сердца ослаблены. Желтушность кожных
покровов возникает у 20-70% больных, Независимо от наличия желтухи у всех
больных определяется умеренное увеличение печени, которая при пальпации
плотная и слегка болезненная. У 30-50% больных определяется увеличенная
селезенка. Характерным для лептоспироза является поражение почек. Часто
наблюдается геморрагический синдром, Изменения со стороны центральной
нервной системы наблюдаются с первых дней заболевания: головная боль,
бессонница, угнетенное сознание, у 10-40% больных развивается синдром
менингизма или менингит.
Диагностика заболевания основывается на клинико-эпидемиологических
данных, лабораторных и иммунологических методах исследования (микроскопия
крови в темном поле (в первые 5 дней болезни), мочи (с 6-8 дня), ликвора (при
наличии менингита); определение антител к лептоспирам; определение антигенов
лептоспир при помощи ПЦР; биологическая проба на гвинейских свинках,
золотистых хомяках).
13.8. КИШЕЧНЫЕ ПАРАЗИТОЗЫ
13.8.1. Аскаридоз
При
аскаридозе
у
детей
может
регистрироваться
синдром
гепатоспленомегалии в фазу миграции личинок аскарид. Причем, увеличение
печени и селезенки наблюдается на фоне следующих клинических симптомов,
характерных для этой фазы аскаридоза: гиперлейкоцитоз с гиперэозинофилией,
неправильно варьирующие повышения температуры тела, быстро преходящее
увеличение лимфатических узлов, легкая анемия, быстропроходящие легочные
инфильтраты (инфильтраты Леффлера), полиморфные кожные сыпи,
сопровождающиеся зудом.
Диагностика проводится на основании выявления яиц паразита в фекалиях.
13.8.2. Эхинококкоз
Клиника эхинококкоза зависит от локализации, численности и размеров
эхинококковых кист. На первом плане в клинике эхинококкоза – аллергическая
перестройка организма, что проявляется крапивницей, зудом, анафилактическими
реакциями, высокой эозинофилией. Клиническая картина заболевания при
локализации кист в печени и в селезенке напоминает клинику медленно растущих
одиночных или множественных кистозных опухолей.
Диагностика проводится с учетом клинических особенностей болезни, а
также по результатам реакции связывания комплемента по Вейнбергу.
77
13.8.3. Трихинеллез
Источником заражения человека могут быть свиньи. Заражение происходит
при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса с
личинками трихинелл.
Клинические проявления заболевания развиваются, как правило, через 7-10
дней, реже – через 4-5 недель после заражения (или употребления зараженного
мяса). Трихинеллез протекает, как правило, как острое паразитарное заболевание,
сопровождающееся фебрильной температурой, сохраняющейся в течение 10-15
дней. Для трихинеллеза характерна тетрада симптомов: отек век и лица, миалгия,
лихорадка и эозинофилия. В тяжелых случаях заболевания миалгия может
нарастать и привести к обездвиживанию ребенка. В детском возрасте очень часто
развивается тяжелый миокардит, увеличиваются печень и селезенка, в крови
определяется лейкоцитоз (15-40х109/л), нарастающая эозинофилия (до 80%) и
гипергаммаглобулинемия.
Диагноз ставят на основании выявления молодых трихинелл в крови по
методу Штейби, кожно-аллергического теста и реакции непрямой агглютинации с
диагностикумом, приготовленном из эритроцитов барана.
ГЛАВА 14. ВРОЖДЕННЫЕ СИНДРОМЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ
ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЕЙ
14.1. СИНДРОМ БАНТИ
Синдром, описанный в1894г. Банти, характеризуется, с клинической точки
зрения, сочетанием спленомегалии с циррозом печени, а с физиопатологической –
портальной гипертонией и гиперспленизмом.
Синдром известен также и под другими синонимами: «синдром SenatorBanti», «болезнь Banti», «болезнь Frugoni», «селезеночная анемия».
Начало, в большинстве случаев, медленное, постепенное; редко оно может
быть внезапным, проявляющимся желудочно-кишечными кровотечениями.
Начальные симптомы неспецифичны: вздутие живота, отсутствие аппетита,
астения, слегка повышенная температура, поносы, слабо проявляющаяся желтуха.
После различного периода времени (несколько месяцев) появляется
спленомегалия, иногда очень значительная. Селезенка увеличивается медленно,
становится твердой и приводит к ряду гемопоэтических изменений, вследствие
торможения медуллярного слоя селезенки и печени появляются анемия,
лейкопения и тромбоцитопения. Отмечается гепатомегалия. Объем печени сначала
увеличивается незначительно, а затем прогрессивно. По сравнению со
спленомегалией увеличение печени меньше. Со временем объем печени спадает, и
наступают признаки портальной гипертензии и цирроза печени: варикозное
расширение вен пищевода, окольное поверхностное заметное на стенке живота
кровообращение, асцит. Асцит развивается тогда, когда препятствие в
кровообращении располагается центрально по отношению к
вливанию в
воротную вену верхней и нижней брыжеечных вен.
78
Синдром Банти сопровождается желудочно-кишечными кровотечениями.
Из-за препятствия в портальном кровообращении развивается компенсаторное
окольное кровообращение в пищеводе и на дне желудка. Со временем эти сосуды
принимают вид варикозных вен желудка и пищевода, которые легко могут
разорваться и привести к тяжелому кровотечению в форме гематемеза или
мелены; кровотечения возникают в различные периоды времени и иногда
настолько тяжки, что могут привести к смерти больного. Во время или сейчас же
после желудочно-кишечного кровотечения спленомегалия уменьшается, иногда
селезенка доходит до нормальных размеров, а через несколько дней снова
увеличивается.
Анемия, вначале заболевания незначительная, со временем становится
тяжелой (когда отмечаются желудочно-кишечные кровотечения). В большинстве
случаев, анемия клинически проявляется наличием астении и бледностью кожи и
слизистых оболочек.
С клинической точки зрения, синдром Банти протекает по трем стадиям.
Первая стадия может длиться 3-12 лет; у больного имеется значительная
спленомегалия, прогрессивная гипохромная анемия (с микроцитозом и
пойкилоцитозом), при отсутствии признаков регенерации крови; постепенно
возникает и гепатомегалия.
Вторая стадия – ее течение длиться приблизительно год. Увеличение
печени сочетается с признаками цирроза.
Третья стадия — ее течение длится до одного года; объем печени спадает, и
появляются асцит, желтуха, тяжелая анемия, длительный понос, кахексия.
Во время этой стадии могут возникать наиболее частые и тяжелые желудочные
кровотечения.
Лабораторные исследования. Гематологическое исследование (миелограмма и
анализ периферической крови) выявляют неспецифические, но очень
значительные и постоянные изменения. В периферической крови отмечается:
- анемия: вначале нормоцитарная, а в более запущенной стадии —
макроцитарная;
- повышенное число ретикулоцитов (особенно после желудочно-кишечного
кровотечения);
- умеренная лейкопения, но с нормальной лейкоцитарной формулой;
- чаще всего умеренная тромбоцитопения; иногда достигает 70 000/мм3.
Миелограмма. В начале болезни картина костного мозга нормальная. Со
временем в мозгу повышается число клеток, однако отмечаются признаки
прекращения созревания элементов (в особенности, в отношении красной крови).
Рентгенологическое исследование выявляет увеличение селезенки и печени;
обследование пищевода при помощи бария указывает на извилистые варикозные
расширения вен разных диаметров.
Измерение внутрипорталъного давления путем пункции селезенки, показывает
его значительное повышение, а именно от 245мм физиологического раствора
(нормальное значение) до 300 и иногда даже до 500мм физиологического
раствора, это увеличение специфично в некоторой мере синдрому Банти тем, что
79
при увеличении селезенки по другой причине внутрипортальное давление почти
нормально .
Спленопортография выявляет повышенное давление в селезеночной или
воротной вене, а иногда даже и место возможно существующего препятствия.
14.2. СИНДРОМ БРИЛЛ - СИММЕРСА
Синдром, описанный в 1925г. Бриллом и Симмерсом, является лимфатически
реактивной макрофолликулярной гиперплазией (родственной с лимфатическим
хроническим лейкозом), локализованной вначале в лимфатических узлах
селезенки и в Пейеровых бляшках кишок, со временем распространяется на все
лимфатические образования организма и на костный мозг. Этот синдром
появляется в медицинской литературе и под многими другими названиями:
«синдром Brill-Baehr-Eosenthal», «синдром Symmers», «лимфоаденопатия BrUlPfister-Synamers»,«гигантфолликулярная
лимфобластома»,
«гигантофолликулярная полиаденопатия», «лимфоаденопатия с гигантскими
фолликулами», «гигантофолликулярная лимфома».
Клиническое
начало
всегда
медленное,
проявляется
общими
неспецифическими признаками болезни, такими как: повышенная температура,
зуд, потеря в весе. Позже появляются и специфические клинические признаки,
состоящие из:
- аденопатии областных лимфатических узлов. Лимфатические узлы большие и
собранные в „пакет", локализованные главным образом латерально на шее, в
аксиллярной, паховой, средостенной или забрюшинной области;
- гепатомегалии;
- спленомегалии;
- кожных проявлений в виде красных узлов или зон десквамативной
эритродермии.
Редко появляются и вторичные признаки наличия выпота в плевральной
полости (кашель, диспное, тупость на уровне основания одной половины грудной
клетки, исчезновение дыхательного шума) и в брюшной полости (вздутие живота,
запоры, передвигающаяся тупость нижней части живота).
В периферической крови выявляют некоторые нехарактерные изменения:
СОЭ ускорена, лимфопения с умеренной эозинофилией.
Патологоанатомическое исследование. При макроскопическом исследовании
обнаруживается гепатомегалия, спленомегалия и гипертрофия лимфоганглиозных
образований, лимфатические узлы увеличены и окружены воспалительной
периганглиозной реакцией. Микроскопическое исследование, сделанное после
прижизненной биопсии узлов или при вскрытии, показывает повышение числа и
размеров лимфатических фолликулов, центр которых занят лимфобластами,
большими круглыми клетками, с базофильной цитоплазмой и гигантскими
клетками, похожими на клетки Штейнберга.
80
14.3. СИНДРОМ БУДД – ЧИАРИ
Синдром, описанный в 1845г. Буддом и позже (в 1898г.) Чиари,
встречающийся очень редко у детей, обусловлен первичной или вторичной
закупоркой надпеченочных вен вследствие местных или общих заболеваний.
Наиболее частыми клиническими признаками этого синдрома, является большая
печень и асцит. Могут быть выраженные
периферические отеки,
рецидивирующий плевральный выпот. Появление спленомегалии свидетельствует
о развитии портальной гипертензии.
Обильный асцит появляется вообще внезапно. Если даже эвакуируется
асцитная жидкость путем пункции, она быстро восстанавливается. Значительная
гематомегалия, болезненная (ребенок стонет), в исключительных случаях может
появиться и умеренная желтуха.
Характерное окольное венозное поверхностное кровообращение локализуется
обычно в области нижней части грудной клетки, предгрудинной и на верхней
части живота.
Непостоянно может быть и наличие повышенной температуры, пищевых,
желчных и кровавых рвот, сильных, постоянных или прерывистых болей в животе.
Лабораторные исследования выявляют выраженную значительную и
характерную задержку бромсульфонфталеина, снижение липидов в крови и в
особенности холестерина, тесты флокулляции (диспротеинемии) мало изменены, в
асцитной жидкости — белки в малом количестве.
Синдром может быть первичным или вторичным. Первичные формы
встречаются при пороках надпеченочных вен или нижней полой вены, в ее участке
над печенью: при веноокклюзионной болезни ,,Ямайки", вызываемой случайным
отравлением некоторыми токсичными веществами, находящимися в растениях.
Вторичные формы появляются как осложнение при
перитоните,
перикардите, опухолях почек, политромбозных заболеваниях (полицитемия,
венозные обширные тромбозы инфекционного происхождения, лейкозы),
внутрипеченочных заболеваниях (абсцессы, опухоли, кисты) из-за давления на
нижнюю полую вену. При вторичных формах, симптоматология изменена более
или менее в зависимости от вызывающей болезни. Летальный исход возникает от
печеночной
недостаточности,
желудочно-кишечного
кровотечения,
присоединения интеркурентных инфекций.
14.4. СИНДРОМ ЛОУРЕНСА
В 1946 году, Лоуренс описал синдром, назвав его «липоатрофическим
диабетом». Первые клинические наблюдения и неполные описания этого
синдрома были сделаны намного раньше этого Zielger (1928), Handen и Mac
Quarrie (1940).
Синдром характеризуется постоянным сочетанием: общей липоатрофии +
гепатомегалия + гиперлипидемия + сахарный инсулиноустойчивый диабет.
Клинические признаки могут появиться от рождения (при врожденных
формах) или позже (обычно, до 15 лет).
81
Общая липоатрофия, в начале локализирована только в определенных
областях тела, затем быстро распространяется (между 1 и 2-м годом жизни),
отмечены случаи, при которых она остается локализованной годами (12 лет - в 1
случае, сообщенном Ziegler). Иногда появление липоатрофии связано с
некоторыми инфекционными болезнями (коклюш, корь), во время которых
появляются первые признаки патологического процесса. Вся жировая клетчатка
исчезает постепенно. В последней стадии исчезает даже жировой комок Биша
(Bichat), ребенок приобретает вид ,,старика".
Увеличенная печень является главным и постоянным признаком, рано
появляющимся. Плотность печени увеличена, а большой ее объем выпячивает
живот, в особенности, его верхний и средний этаж, печень прощупывается
намного ниже края последнего ребра. Иногда увеличение печени сопровождается
склерозом печени, что может обусловить появление портальной гипертензии и
позже, как последствие, дигестивных геморрагий.
Кожные признаки (различные) могут принять форму гипертрихоза, ксантомы
распространены в любом месте на кожной поверхности, пигментация в виде пятен
„кофе с молоком", пигментные родинки.
Быстрый рост проявляется еще с первых годов жизни. Конечности длинные и
скелет высокий. Костная зрелость ускоренная и протекает параллельно с повышением роста.
Половые аномалии - макрогенитосомия, кисты яичников, аменорея.
Сердечно-сосудистые проявления: артериальная гипертония (устанавливается
после 3 - 5 лет от начала болезни), кардиомегалия, межжелудочковая
коммуникация. Селезенка умеренно увеличена.
Почечные проявления: двусторонняя гипертрофия почек, незначительная, но
постоянная протеинурия.
Нейрологические проявления: дизартрия; экстрапирамидальные проявления,
эпилепсия, психоз параноидного типа.
Глазные признаки: паралич движения глаз (вследствие паралича
глазодвигательного нерва), кератит, врожденная катаракта.
Лабораторные обследования выявляют значительные биогуморальные
изменения, некоторые даже очень значительные:
- ранняя гиперлипидемия (чаще всего даже с первого года жизни). Повышение
концентрации липидов в сыворотке происходит за счет повышения
триглицеридных жиров, доходя приблизительно до 75-80% из общих липидов (по
отношению к норме 10—15%), сыворотка крови становится молокообразной;
- умеренная гиперхолестеринемия;
- различная гиперпротеинемия (часто между 80 и 100 г/л);
- кривая вызванной гипергликемии—удлиненная, характерная для любого
преддиабетического состояния. Диабет при синдроме Лоуренса инсулиноустойчив
и лишен наличия кетоновых тел. Основной обмен повышен (в среднем на 20%),
но без биологических изменений (фиксация радиоактивного йода и йодемия — в
пределах возрастной нормы).
82
Патологоанатомическое обследование в большинстве случаев показывает на
стеатоз печени, сочетающийся или нет со склерозом; редко существует
гликогенная нагрузка.
14.5. СИНДРОМ МАРИАКА
Под названием „синдром Мариака" понимают вторичный сахарный
гликогеноз или детский сахарный диабет, подразумевается клиническая форма,
характеризующая сахарный диабет у детей, леченных долгое время инсулином,
слишком незначительными дозами по отношению к оптимальным, требуемым для
устранения гипергликемии. Эта тяжелая клиническая форма диабета у ребенка
была описана в 1930 году Мариаком.
На фоне и в рамках сахарного диабета (подтвержденного клинически и
биологически) у ребенка отмечается ряд клиникобиологических признаков,
характерных для данного возраста:
- торможение роста и развития, ведущее к установке дисгармоничного
нанизма, характеризующегося малым ростом и ожирением;
- торможение половой зрелости - генитальный инфантилизм, запоздалый
пубертатный период;
- ожирение, локализованное на лице (вид “лунного лица” ) и на верхней
половине туловища;
- значительное увеличение печени, размеры которой меняются изо дня в день
(печень-гармоника),
сопровождаемое
явным
венозным
окольным
кровообращением, но без увеличения селезенки;
- общий остеопороз:
- раннее и тяжелое заболевание сетчатки вследствие диабета, к которому
присоединяется иногда и приобретенная катаракта.
Биохимические обследования: неустойчивая гипергликемия, способная очень
легко привести к диабетической коме, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.
Биопсия печени выявляет диффузную жировую и гликогенную нагрузку.
14.6. СИНДРОМ ВАЛЬДЕНСТРОМА
В 1944 году Вальденстром описал синдром, характеризующийся гиперплазией
ретикуло-эндотелиальной системы, совместно с присутствием большого
количества макроглобулинов в кровяной сыворотке.
Начинается заболевание с неспецифических
клинических проявлений,
состоящих из бледности, анорексии, похудения, большего или меньшего
повышения температуры, умеренного диспное.
Позже появляются умеренная аденопатия, невоспалительного характера,
охватывающая всю ганглионарную систему, умеренная гепато - и спленомегалия;
нарушение
периферического
кровообращения
(холодные
конечности,
83
бледносиневатые или явления Eeynaud); кровоизлияния на уровне десен и
ретины, менорагии, иногда пурпура в различных местах.
Глазные проявления появляются как следствие общих гемодинамических
расстройств, более важных и неблагоприятных на уровне глазных капилляров,
производя сосудистые изменения (расширенные, тургесцентные, извилистые
вены) или значительные кровоизлияния в ретине.
Неврологические симптомы
являются результатом
внутричерепных и
подпаутинных кровотечений и выражаются головными болями, интенционным
дрожанием, гемипарезом, глухотой, предкоматозным или коматозным состоянием.
При лабораторных исследованиях биохимические изменения касаются
преимущественно сывороточных протеинов. Аномалии протеинов выявляются
путем электрофореза, иммуноэлектрофореза и ультрацентрифугированием
плазмы, они способствуют установлению достоверного диагноза.
Постоянно наблюдается гиперпротеинемия, с присутствием чрезмерного
количества макроглобулинов, достигающего до 50—60% по сравнению с
нормальным количеством 5% из общего количества протеинов. При
электрофорезе макроглобулины сосредотачиваются в зоне гамма-, бета- и даже
альфаглобулинов, а при иммуноэлектрофорезе в зону медленной миграции,
проявляющейся ростом преци-питационной дуги иммуноглобулинов М.
Подобный макроглобулин появляется и при других заболеваниях:
плазмоцитомы, эритематозная диссеминированная волчанка, врожденный сифилис
и при некоторых заболеваниях крови. Наличие этих измененных протеинов влияет
на некоторые биологические константы организма:
- СОЭ значительно ускорена;
- пробы на диспротеинемию резко положительные;
- тест Siа положительный (сыворотка больного, в контакте с дистиллированной
водой, дает белый, желатиновый осадок, указывая на присутствие
макроглобулинов в сыворотке);
- клейкость крови повышенная;
- сниженные титры сывороточных антител, так как эти макроглобулины не
обладают функцией антитела;
- появление в моче альбумоз Бенс-Джонсона.
Присоединяются и значительные гематологические изменения:
- анемия, обусловленная инфильтрацией спинного мозга ненормальными
клетками, как и гемолитическими механизмами: эритроциты наполнены, в их
наружной части, анормальными глобулинами и поэтому тест Coombs —
положительный;
- относительно нормальное число лейкоцитов — но с преобладанием
атипичных лимфоцитов или с переходными клетками между лимфоцитами и
плазмоцитами, иногда появляются в периферической крови даже лимфобласты, в
относительно большом числе;
- значительная тромбоцитопения, вследствие чего происходят некоторые
геморрагические проявления;
84
уменьшение
некоторых
факторов
свертывания,
(протромбин,
противогемолитический глобулин);
- увеличение хрупкости капилляров из-за изменения сосудистых стенок путем
подэндотелиального депонирования анормальных протеинов (амилоид).
Медуллограмма доказывает, что костный мозг является местом значительной
пролиферации лимфоидных клеток (похожих и на лимфоциты и на плазмоциты), в
то время как нормальные клетки находятся в относительно малом количестве. С
цитохимической точки зрения, лимфоидные клетки похожи на злокачественные
лимфоциты. В некоторых случаях отмечается медуллярное размножение
плазмоцитов, приближая, таким образом, синдром Вальденстрома к
множественной миеломе.
14.7. БОЛЕЗНЬ БАЙЛЕРА
Болезнь Байлера или семейный рецидивирующий циррогенный холестаз,
проявляется чаще до 6 месяцев жизни. Холестаз неполный с варьирующей
желтухой, частичным обесцвечиванием испражнений и большой печенью.
Диагноз можно поставить только в том случае, если в родословной определяется
идентичное заболевание.
14.8. СИНДРОМ ЧЕДИАКО-ХИГАСИ
Это синдром характеризуется кожно-глазным псевдоальбинизмом,
характерен
аутосимно-рецессивный
тип
наследования.
Развитию
гепатоспленомегалии иногда предшествует эпизод желтухи.
ГЛАВА 15. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Поражения печени – одна из серьезных проблем медицины. В настоящее
время поражение печени на фоне лечения медикаментами возникает гораздо
чаще, чем диагностируется. Проявления гепатита могут маскироваться основным
заболеванием, по поводу которого назначалось лечение, что и определяет
трудности правильного и своевременного распознования этих нарушений.
Известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечения
лекарственные гепатиты, которые развиваются остро. Лекарственные поражения
печени чаще возникают при энтеральном применении, что связано
с
особенностями кровообращения печени и метаболизма в ней лекарственных
веществ. Токсичность действия лекарственных веществ увеличивается в случае
сочетанного применения 2 – 3 препаратов. Длительность приема препаратов до
развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких
лет.
Характер патогенного влияния лекарств на печень может быть
разнообразным и сопровождаться развитием различных патоморфологических
изменений (от дистрофии и холестаза до фульминантного гепатита). Всю группу
лекарственных поражений печени обозначают общим термином «гепатопатии».
85
В условиях большого разнообразия современных лекарственных средств и
зачастую неконтролируемого их приема распространенность лекарственных
гепатопатий существенно возросло. Нельзя исключить, что
немалая доля
гепатитов и циррозов, которые расцениваются как криптогенные, на самом деле
являются следствием лекарственного поражения печени.
Механизмы патологического воздействия лекарств на печень неодинаковы
для разных препаратов и зависят как от химической структуры самого
лекарственного средства, так и от особенностей его распределения и превращений
в организме.
Лекарства,
обладающие
наиболее
высоким
гепатототоксичным
потенциалом, можно разделить на 2 группы:
1-я группа - обладающие непосредственным токсическим потенциалом.
Принципиально важно, что реакции, вызываемые препаратами первой группы,
определяются дозой и временем приема, а также путем выделения лекарства из
организма. В целом, учитывая эти особенности, их негативный эффект
предсказуем;
2-я группа - вызывающие реакции идиосинкразии и повреждение печени у лиц,
обладающих индивидуальной непереносимостью данного препарата.
Развитие подобных реакций зачастую невозможно заранее предсказать.
Метаболизм медикаментов в печени можно условно разделить на три фазы:
- фаза 1 – окисление, которое происходит в гепатоцитах при участии
микросомальных ферментов, монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и системы
цитохрома Р-450 (семейства I, II, III), расположенной в эндоплазматическом
ретикулуме. Кофактором в данных окислительных системах служит НАДФ;
- фаза 2 – дальнейшие превращения, которые заключаются в связывании
(конъюгация) образовавшихся метаболитов с различными эндогенными
молекулами (глутатион, ацетат, сульфаты). При этом из липофильных молекул
образуются водорастворимые вещества;
- фаза 3 – выведение образовавшихся продуктов с желчью и мочой.
Метаболизм лекарств в печени определяется индивидуальными различиями
в стурктуре и функции окислительных систем, систем ацетилирования и др.
Имеются данные
о
генетических различиях каталитической активности
ферментов, что объясняет причину развития реакций идиосинкразии к отдельным
препаратам.
Помимо генетических факторов, которые
определяют индивидуальные
различия в превращениях лекарств в организме, можно выделить ряд состояний,
при которых риск развития лекарственного поражения особенно
высок.
Например, при изменении белкового состава крови, снижении скорости кровотока
изменяется кинетика многих препаратов.
В условиях нарушения выведения желчи (например, при первичном билиарном
циррозе) может происходить накопление некоторых препаратов в организме и
возникает опасность серьезных побочных эффектов. Например, таким образом
может
происходить
накопление
циклоспорина,
который
выводится
преимущественно с желчью.
86
Однако не все случаи лекарственного повреждения печени можно объяснить
образованием токсичных метаболитов в печени. К настоящему времени получены
данные в пользу иммунологически обусловленного лекарственного поражения. В
этой ситуации само лекарственное вещество или его метаболит вступают во
взаимодействие с белковыми молекулами паренхимы печени, играя роль гаптена.
Белок с измененной структурой становится мишенью для иммунной агрессии.
Следует учитывать, что один препарат способен вызывать несколько
вариантов
лекарственных поражений печени. Клинические варианты
лекарственного повреждения печени весьма разнообразны – от незначительного
повышения активности аминотрансфераз до фульминантного гепатита и
декомпенсированного цирроза печени.
Диагностика лекарственных поражений печени представляет определенные
трудности, особенно у пациентов, страдающих хроническими диффузными
заболеваниями печени. Это связано с отсутствием каких-либо специфических
клинических и морфологических признаков, указывающих на лекарственную
этиологию поражения печени, а также четкой зависимости доза-ответ (за
исключением некоторых лекарственных средств, например парацетамол). Кроме
того, под влиянием одного лекарственного препарата могут возникать различные
клинические и морфологические варианты поражения печени. Тщательное
изучение истории заболевания и оценка потенциально опасных для печени
лекарств, применяемых в течение 3-х месяцев до заболевания, могут помочь
поставить правильный диагноз.
В
медицинской
практике наиболее часто
вызывают развитие
лекарственного гепатита следующие медикаменты: мерказолил, аймалинекломет,
6 – меркаптопурин,
метилтестостерон, хонвен, вольтарен, индометацин,
реопирин, скутамил-С, сульфадиметоксин, левомицетин, фурадонин, 5 НОК (если
его принимать в течение нескольких лет), кордарон.
Одним из проявлений нежелательного действия антибиотика, возникающих
при длительной терапии высоками дозами, являются различные нарушения
функций печени (от желтухи до гепатита с переходом в цирроз). Применение
эритромицина, тетрациклина, рифампицина и некоторых других антибиотиков
может оказать токсическое воздействие на печень. Данные о негативном действии
некоторых антибактериальных препаратов на печень и возможные механизмы
поражения представлены в таблице 3.
Среди антибактериальных средств, вызывающих хронический гепатит,
можно назвать нитрофурановые препараты, которые повторно назначаются при
рецидивирующей инфекции мочевой системы. Широко применяемый в
педиатрической практике парацетамол («Панадол», «Тайленол», «Колдрек»)
может вызвать острое повреждение печени при значительном превышении
возрастной дозы. Парацетамол обычно метаболизируется при участии печеночных
ферментов, а при приеме больших доз препарата образуются токсические
метаболиты, приводящие к повреждению печени. Токсическое действие
парацетамола может проявлятся и в том случае, если одновременно с ним
принимать другие гепатотоксичные препараты и алкоголь. Гепатит может вызвать
и обычный аспирин, его токсичность напрямую зависит от дозы. Лекарственный
87
гепатит, вызванный ацетилсалициловой кислотой, чаще встречается у молодых
людей. У детей при приеме аспирина может развится синдром Рея.
Неблагоприятное влияние на печень оказывают и другие обезболивающие и
жаропонижающие лекарства: диклофенак, ибупрофен. Симптомы, схожие с
хроническим гепатитом, может вызвать длительный прием антиаритмического
препарата кардарон. Не безопасны для печени и большие дозы никотиновой
кислоты, применяющиеся при различных сосудистых заболеваниях. Женские
гормоны эстрогены, входящие в состав многих противозачаточных табелеток
противопоказаны при болезнях печени, так как могут вызвать застой желчи.
Токсическое влияние на печень отмечается при приеме препаратов для снижения
веса.
Противотуберкулезные препараты (изомиозит, рифампинцин, пиразинамид,
этионамид) обладают значительной гепатотоксичностью.
Лекарственное поражение печени часто возникает при комплексном лечении
детей с онкогематологическими заболеваниями (лейкозы, лимфогрануломатозы).
Данное состояние встречается практически у каждого ребенка, находящегося на
химио- и лучевой терапии. Степень поражения варьирует от умеренной до
тяжелой и зависит не только от дозы и вида лекарственного препарата, но и от
исходного состояния печени и наследственности. Течение лекарственного
гепатита может быть в виде нескольких вариантов: острого гепатита,
веноокклюзионной болезни, холестаза.
Нередко лекарственные поражения печени носят функциональный характер
и исчезают после отмены препарата. В некоторых случаях печеночная патология
переходит в стадию декомпенсации и нуждается в длительной терапии с
использованием гепатопротекторов.
Хронический гепатит лекарственной этиологии имеет ряд признаков,
сходных с наблюдаемыми при аутоиммунном гепатите. Раннее распознавание
лекарственного
хронического
гепатита
сложно,
заболевание
может
прогрессировать с исходом в цирроз печени. Гепатомегалия может появиться
после лечения в течение 2 – 3 недель противотуберкулезными препаратами,
нейролептиками, при лечении препаратами группы тетрациклина. После
длительного приема антидепресантов возможно развитие гепатолиенального
синдрома. Умеренная гепатомегалия может развиться при приеме цитостатиков.
ГЛАВА 16. АЛКОГОЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
В последние годы в большинстве индустриально развитых стран неуклонно
растет число поражений печени алкогольной этиологии, которое нередко
превосходит по частоте ее вирусные поражения. Алкогольные поражения печени
составляют 30-40% в общей структуре заболеваний печени. В настоящее время
ВОЗ выделено отдельно алкогольную болезнь печени. Установлено, что в старших
классах средних школ употребляют алкоголь 70% подростков, а в школахинтернатах – 57%. При этом, формирование алкогольной зависимости у детей
происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Анатомо-физиологические
особенности ребенка в период возрастных кризов и пубертатный период являются
88
благоприятным фоном, на котором алкоголь может вызвать быстрое поражение
печени. Имеет значение и степень алкоголизации – частота, доза, крепость
спиртных напитков и реакция организма на прием алкоголя. По клиникоморфологическим признакам различают шесть форм алкогольного поражения
печени: гепатомегалия, жировая дистрофия, гепатит, фиброз печени, цирроз и рак
печени.
При остром алкогольном гепатите у больных наблюдается только
увеличение
печени. Исход
острого алкогольного гепатита различный:
выздоровление, при продолжении пьянства-рецидивирование и переход в
хронический гепатит и цирроз печени.
При медленном развитии заболевания между хроническим гепатитом и
циррозом печени может быть длительный латентный период. Исчесляемый
годами фиброз печени характеризуется
образованием
и разрастанием
соединительной ткани в печеночной паренхиме в связи с усилением синтеза
коллагена.
Алкоголь и его метаболиты могут быть стимуляторами первичной
фиброзирующей реакции, которая приводит к фиброзу печени, минуя стадию
острого алкогольного гепатита. Значительное распространение фиброза в печени
может привести к гепатомегалии и к портальной гипертензии с соответствующими
симптомами.
Алкогольный цирроз печени чаще всего развивается в результате повторных
приступов острого алкогольного гепатита или, минуя стадию острого
алкогольного гепатита, на фоне систематического злоупотребления алкоголем в
течение многих лет.
В начальной стадии
цирроз печени может протекать латентно, без
клинических проявлений или со скудными субъективными и объективными
симптомами, часто интерпретируемыми как другие заболевания органов брюшной
полости. Гепатоцеллюлярный рак является конечным этапом прогрессирования
алкогольной гепатопатии.
При пальпации живота определяется увеличение печени и ее уплотнение.
Поверхность печени, как правило, гладкая, край острый, иногда поверхность
печени неровная. На начальном этапе отмечается равномерное увеличение печени,
а затем ее постепенное уменьшение, начинающееся с правой доли. По мере роста
портальной гипертензии (в начальной стадии незначительной) наряду с печенью
увеличивается и селезенка. Развернутая клиническая картина цирроза печени
появляется на втором этапе заболевания стадии субкомпенсации.
При объективном обследовании упитанность, как правило, пониженная.
Кожа субиктерична с нездоровым, сероватым оттенком. Мышцы дряблые,
атрофированы, особенно на конечностях. При наличии асцита живот увеличен в
объеме, на нижних конечностях могут появиться отеки. На переднебоковых
отделах брюшной стенки имеются расширенные вены - «голова медузы». Желтуха
– не постоянный признак цирроза печени и редко бывает интенсивной. Нередко
появляются так называемые печеночные знаки: сосудистые звездочки, эритема
ладоней, красный язык, пальцы в виде барабанных палочек, гинекомастия,
припухание околоушных желез, контрактура Дюпюинтрена и др.
89
Спленомегалия – характерный признак цирроза печени. Часто нет
соответствия между физикальными данными (прощупывается лишь край
селезенки) и действительным увеличением последней,
обнаруживаемым
спленографически, эхосонографически, когда размеры селезенки превышают
нормальные в 3 – 4 раза. Значительное увеличение селезенки приводит к
гиперспленизму, синдрому,характеризующемуся лейкопенией, тромбоцитопенией
и анемией. Так как селезеночная вена впадает в портальную вену, повышение
портального давления приводит к застою крови в селезенке и увеличению
последней – развивается конгестивная спленомегалия. В дальнейшем в селезенке
происходит разрастание соединительной ткани и гиперплазия элементов
ретикулогистиоцитарной системы. В этих условиях спленомегалия не исчезает
полностью даже при устранении застоя. Развивается так называемая рабочая
гиперплазия гипертрофия органа, приводящая к значительной интенсификации и
извращению функции костного мозга.
В последнее время стали выявлять алкогольный цирроз в терминальных
стадиях у юношей в возрасте 19 лет. Лица, начавшие употреблять алкоголь в 11 –
12 лет, «проделываю путь» от жировой печени до цирроза класса С по Ehlid-Pugh
в 3- 5 раз быстрее, чем те, которые начали употреблять спиртные напитки в 20 – 30
лет.
Все большее внимание привлекают алкогольно-вирусные циррозы.
Алкогольно-вирусные формы относятся к наиболее быстро прогрессирующим
вариантам заболевания. У больных этой группы часто развивается первичный рак
печени, характеризующимся особенно высокой летальностью.
90
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 1
РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ ПО КУРЛОВУ
Линии измерения
Правая срединноключичная (см.)
Передняя
срединная (см.)
Левая косая (см.)
от 1 до 3
лет
5
ВОЗРАСТ
От 3 до 7 лет
от 7 до 12
лет
6
8
от 12 лет и
старше
10
4
5
7
9
3
4
6
8
Таблица 2
МАРКЕРЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Маркер
Анти-HAV lgM
Анти-HAV lgG
НBsAg
НBeAg
НBcАg
Анти-НВs
(НBsАb)
Анти-НВc lgM
Принадлежность
Клиническое значение
маркера
Антитела класса lgM к Указывают на острую
вирусу гепатита А
инфекцию
Антитела
класса lgG к Указывают на перенесенную
вирусу гепатита А
инфекцию, сохраняются в
крови пожизненно
Поверхностный антиген
Свидетельствует об
инфицированности HBV
Ядерный «е»- антиген HBV Указывает на репликацию
HBV и высокую
инфекционность крови
Ядерный cor (коровский) Указывает на репликацию
антиген HBV
HBV в гепатоцитах,
обнаруживается только при
морфологическом
исследовании биоптатов
печени
Антитела к НBsАg (общие) Диагностический маркер,
особенно при отрицательных
результатах индикации
HBsAg, используется для
ретроспективной диагностики
ВГВ и при не
верифицированных гепатитах
Антитела класса
lgM к Указывает на острую
91
инфекцию (фазу болезни),
при хроническом ВГВ,
маркирует репликацию HBV
и активность процесса в
печени
Анти – HBe Антитела к «е» антигену
Свидетельствует о начале
(HBeAb)
(общие)
стадии реконвалесценции
HBV – DNA
ДНК вируса
Прямое выявление HBV
DNA-p
ДНК-полимераза
Свидетельствует о
репликации вируса HBV и
характеризует активный
инфекционный процесс
Анти-HDV lgM Антитела класса lgM к Маркирует репродукцию
вирусу гепатита D
HDV в организме
Анти-HCV
Суммарные антитела к Свидетельствуют о
вирусу гепатита С
возможной
инфицированности HCV или
перенесенной инфекции
HCV – RNA
РНК вируса гепатита С
Показатель вирусемии и
репликации вируса гепатита
С
Анти-HCV cor Антитела к ядерным
Указывает на активную
lgM
белкам вируса гепатита С
репликацию вируса гепатита
класса lgM
С
Анти-HGV
Антитела к антигену Е2 Выявление
(анти Е2 – HGV) HGV
инфицированности
HGV – RNA
РНК вируса гепатита G
Прямое выявление и
репликация вируса
TTV – ДНК
ДНК вируса
Прямое выявление вируса
(HBcAb lgM)
антигену ВГB
Таблица 3
ВИДЫ НЕГАТИВНОГО ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ НА ПЕЧЕНЬ
Препарат (группа
препаратов)
Антибиотики группы
макролидов
(эритромицин)
Изониазид
Левомицетин
Влияние на печень
Механизм влияния
Гепатит с некрозом
Повышение активности
ферментов
Белковая дистрофия
Внутриклеточный некроз
Повышение ПОЛ,
снижение гликогена в
гепатоцитах, особенно
у алкоголиков
Повышение активности
ферментов
Желтуха
92
Метронидазол
Антимикробные
средства группы
нитрофуранов
Антибиотики группы
пенициллина
(природные и
полусинтетические)
Полимиксин «В»
Гепатит c возможным
Угнетение ферментов
исходом в цирроз
Гранулематозный гепатит Повышение активности
ферментов
Гепатит
Аллергическая природа
Гепатит
Разобщает
окислительное
фосфорилирование
Снижает N –
деметилирование в
условиях индукции
микросомальных
ферментов
Повышение ПОЛ,
нарушение продукции
энергии и синтеза
белка
Аллергическая природа
Рифампицин
Жировой некроз
Антибиотики группы
тетрациклина
Жировая дистрофия
Сульфаниламиды
Гепатиты, холестаз с
переходом в цирроз
93
Алгоритм
дифференциально-диагностического обследования больных с
гепатолиенальным синдромом
Гепатолиенальный синдром
Общий анализ крови + ретикулоциты, осмотическая резистентность
эритроцитов
Выявлены существенные изменения
Анемия +
ретикулоцитоз +
снижение
осмотической
резистентности
эритроцитов
Гиперлейкоцитоз,
бластные формы
лейкоцитов
Другие
заболева
ния крови
При наличии
лихорадки,
выявлении
сердечных шумов
необходимы
эхокардиоскопия,
посев крови на
стерильность
Пороки сердца,
вегетации на
клапанах сердца,
высевание бактерий
из крови
Общий анализ мочи
Протеинурия более
3-4 г/л
Консультация гематолога
Гемолити
ческая
анемия
Существенных изменений нет, возможна
умеренная анемия
Лейкоз
Амилоидоз
Неоднородность
структуры печени,
повышение эхогенности,
неровные контуры,
внутрипеченочная
портальная гипертензия
Изменений нет
или небольшая
протеинурия
Портальная
гипертензия
УЗИ
Изменений
структуры печени
нет
Цирроз печени
Доплеровское исследование вен портальной системы,
печеночных вен, спленография, гепатовенография
Подострый
септический
эндокардит
Надпеченочная
портальная гипертензия
Подпеченочная
портальная гипертензия
Синдром Бадда-Киари
Тромбоз воротной вены
94
Алгоритм дифференциально-диагностического обследования детей с гепатомегалией при ультразвуковом
исследовании печени
Ультразвуковое исследование печени
Указание на очаговые поражения
Указания на диффузное поражение
α-фетопротеин
Положительный
Гепатома
Положительная
Эхинококкоз
печени
Отрицательный
Реакция Каццони
Отрицательная
Лапароскопия
Ангиография печени
- Рак печени
- Ангиома
- Поликистоз
- Киста солитарная
Этиологические тесты
На маркеры
вирусного
гепатита
- HBV
- HCV
- HDV и др.
На маркеры
TORCH инфекции
Исключить
лекарственные,
алкогольные,
аутоиммунные,
наследственные
поражения
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
- Хронический гепатит В, С, D
- Жировая дистрофия печени
- Амилоидоз
-Гепатоцеллюлярная дистрофия
-Гемохроматоз
-Цирроз
95
Алгоритм дифференциальной диагностики бактериальных инфекций у детей с синдромом гепатоспленомегалии
гепатоспленомегалии
Гепатоспленомегалия
Интермиттирующая или
ремиттирующая лихорадка
Геморрагический синдром, желтушность
кожи, наличие очагов инфекции
Лейкоцитоз (>20*109), сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, анемия
Положительный эпиданамнез
по туберкулезу
Положительная
туберкулиновая проба
Положительный результат
рентгенологического обследования
В анамнезе: употребление в пищу зараженного
молока, контакт с больным животным
Кожные гранулемы, петехиальные
высыпания, приступы апное и цианоза
Лейкоцитоз с моноцитозом; в ликворе:
нейтрофильный плеоцитоз
Наличие первичного очага
туберкулезной инфекции
Получение гемокультуры, идентичной
микроорганизму, выделение из
гнойного очага
Выделение микобактерий туберкулеза
из промывных вод желудка
Бактериальный сепсис
Туберкулез перитонеальный и
гепатолиенальный
Выделение из крови, носоглоточного
секрета и кала Listeria monocytogenes
Листериоз
96
Алгоритм дифференциальной диагностики бактериальных инфекций у детей с синдромом гепатоспленомегалии
Гепатоспленомегалия
гепатоспленомегалии
Лихорадка,
желтушный
синдром,
пятнистопапулезная сыпь,
лимфаденопатия
Лейкоцитоз,
лимфоцитоз,
моноцитоз
Наличие атипичных
мононуклеаров в
крови
В период
новорожденности:
желтушный синдром,
тромбоцитопеническая
пурпура,
недоношенность,
микроцефалия;
поражение ЦНС:
общемозговые или/и
очаговые синдромы,
судорожный синдром,
энцефалит
Наличие
специфических IgM и
IgG к антигенам
вируса ЭпштейнаБарр
В раннем возрасте:
желтушный синдром,
геморрагический
синдром, анемия.
тромбоцитопения,
лимфоцитоз
У детей старшего
возраста:
интоксикационный
синдром,
тонзилофарингит,
лимфоцитоз
Наличие специфических анти-ЦМВантител и специфических IgM и IgG
к антигенам ЦМВ
Гипербилирубинемия,
повышение уровня АлАТ,
тромбоцитопения,
гипогликемия
Наличие специфических
IgM и IgG к антигенам
вируса герпеса
Выявление ЦМ-вирусной ДНК в
крови, слюне, моче, ликворе методом
ПЦР
Выявление антигенов
HSV в крови и ликворе
методом ПЦР
Выявление ДНК
вируса ЭпштейнаБарр
Инфекционный мононуклеоз
Везикулярные высыпания
на коже и слизистых,
желтуха, геморрагический
синдром, лихорадка,
судороги
Врожденная или приобретенная
цитомегаловирусная инфекция
Герпетическая инфекция
Алгоритм дифференциальной диагностики вирусных инфекций у детей с синдромом гепатосплеомегалии
97
Гепатоспленомегалия
Клинические
проявления
вирусного
гепатита
Выявление в
сыворотке
крови антител
к вирусу
гепатита А,
анти-HAVIgM, антиHAV-IgG
Постоянная или
интермиттирующая
желтуха, лихорадка,
повышенная утомляемость,
периферическая
полиаденопатия,
геморрагический синдром
Выявление в сыворотке
крови антител к антигенам
вируса гепатита В, антиHBs, анти-HBe, анти-HBc и
основных маркеров HBsAg,
HBeAg
У детей раннего возраста:
длительная лихорадка, пологая
кривая нарастания веса,
лимфаденопатия, кандидоз
слизистых и кожи, хроническая
диарея, геморрагический
синдром, интерстициальные
пневмонии
Гемолитическая анемия,
лейкопения, гиперпротеинемия
с гипоальбуминемией и
гипергаммаглобулинемией,
повышение трансаминазной
активности, положительная
тимоловая проба
У детей старшего возраста:
повышенная утомляемость,
лимфаденопатия, потеря массы
тела >10%, прогрессирующие
неврологические растройства
Выявление антител к ВИЧ методом
ИФА
Выявление антигенов ВИЧ методом
ПЦР
Пункционная биопсия печени
Вирусный
гепатит А
Вирусный гепатит В
Хронический гепатит
ВИЧ-инфекция
98
Алгоритм дифференциальной диагностики протозойных инфекций у детей с синдромом гепатоспленомегалии
Гепатоспленомегалия
Желтуха, пятнисто-папулезная сыпь,
гидро- или микроцефалия,
внутримозговые кальцификаты,
поражение глаз
Приступы лихорадки каждые 48
часов или 72 часа
Интермиттирующая и
ремитирующая лихорадка
Тяжелая анемия, кахексия
Увеличенные лимфатические узлы,
отеки, пигментация кожи
Определение титра специфических
Ig M и IgG к токсоплазме
Выделение токсоплазмы Ганди в
ликворе, моче, мокроте, костном
мозге
Врожденный токсоплазмоз
Селезенка плотная и увеличена
до больших размеров
Прогрессирующая анемия,
лейкопения, увеличенная СОЭ,
гипергаммаглобулинемия
Проведение анализа крови на
наличие плазмодия малярии (в
«толстой» капле)
Выявление лейшманий в пунктате
костного мозга, селезенки, печени,
лимфатических узлов
Малярия
Лейшманиоз, висцеральная форма
99
Алгоритм дифдиагностики спирохетозов у детей с синдромом гепатоспленомегалии
Гепатоспленомегалия
У детей грудного возраста: желтуха, сифилитическая
пузырчатка, лимфоаденопатия. У детей раннего
возраста: папулезные высыпания на половых органах,
бедрах, лимфоаденопатия, широкие кандиломы в
области заднего прохода, явления менингоэнцефалита
Анемия, лейкоцитоз. В моче- альбуминурия,
эритроцитурия, цилиндрурия
Рентгенография трубчатых костей: остеохондрит
Исследование глазного дна: хориоретинит
Триада Гетчинсона: гетчинсоновые
зубы, паренхиматозный кератит,
лабиринтная глухота, поражение
ЦНС
Острое
начало с повышением t
до 39о-40оС, миалгии,
лимфоаденопатии, желтуха,
геморрагический синдром
Диспротеинемия, положительные осадочные пробы,
снижение уровней протромбина и холестерина, активность
АлАТ и ЩФ повышена незначительно или в норме
Наличие лептоспир в крови ( в первые 5 дней болезни), в
моче (с 6-8 дня), в ликворе ( при менингите)
Положительная реакция Вассермана
Повышение уровня антител к лептоспирам
Идентификация трепонем в биоматериале
Выявление антигенов лептоспир методом ПЦР
Ранний врожденный сифилис
Поздний врожденный сифилис
Лептоспироз
Алгоритм дифдиагностики кандидозной инфекции у детей с гепатоспленомегалиями
Гепатоспленомегалия
Грибковый дерматит вокруг ануса, кандидоз слизистых полости рта,
половых органов, грибковые опрелости
Клинические признаки септического процесса
Мелкоочаговые гранулемы в печени, селезенке, почках, других внутренних органах
Умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия
Из материала, взятого из пиемических очагов, регистрируется рост большого количества дрожжевых колоний (на
селективных питательных средах)
Кандидомикозный сепсис
100
101
Алгоритм дифдиагностики гельминтозов у детей с синдромом гепатоспленомегалии
Гепатоспленомегалия
«Неправильные» повышения t тела,
быстро преходящее увеличение
лимфатических узлов, быстропроходящие
легочные инфильтраты, полиморфные
кожные сыпи, сопровождающиеся зудом
кожи
Гиперлейкоцитоз с гиперэозинофилией
Клинические проявления
острой крапивницы,
анафилактические реакции
Высокая эозинофилия
Фебрильная t тела до 10-15 дней, боли в языке,
глотке, в области мышц шеи, позвоночника и
конечностей
Лейкоцитоз (15-40*109), нарастающая эозинофилия
(до 80%), гипергаммаглобулинемия
Лейкоцитоз (15-40), нарастающая эозинофилия
(до 80%), гипергаммаглобулинемия
Определение специфических LgG к
антигену аскариды
Выявление яиц аскарид в фекалиях
Аскаридоз
Определение
специфических LgG к
антигену эхинококка
Положительная РСК по
Вейнбергу
Эхинококкоз
Положительный кожно-аллергический тест с
антигеном трихинелл
Наличие молодых трихинелл в крови по
методу Штейби
Трихинеллез
102
Концентрация билирубина в крови в зависимости от возраста
(Лопатина Н. И. и др., 1978)
Возраст
Новорожденные
2-й день
4-й день
6-й день
9-й день
1 мес.
Взрослые
Общий
мг%
мкмоль/л
Билирубин
Связанный
мг%
мкмоль/л
Свободный
мг% мкмоль/л
1,35
3,17
5,27
4,21
3,10
0,65
0,65
0,51
0,51
0,46
0,51
0,51
0,15
0,15
0,84
2,66
4,81
3,70
2,59
0,50
0,50
23,09
54,22
90,14
69,10
53,02
11,12
11,12
8,72
8,72
7,87
7,72
8,72
2,57
2,57
14,37
45,50
82,27
63,28
44,30
8,55
8,55
Содержание билирубина в крови новорожденных
(Полачек К. и др., 1986)
Норма приблизительно до
мг%
мкмоль/л
Нормальные
новорожденные
Недоношенные
дети
Венозная кровь
пуповины
1 -й день
3-5 день
7-й день
10- й день
Конец 1 -го месяца
Венозная кровь
пуповины
1-й день
3-8 день
3-я неделя
Конец 1 -го месяца
3
6
12
10
4
1.7
50
100
200
170
70
30
3,5
8
23
12
3
60
140
400
200
50
103
Концентрация липидов и их фракций в сыворотке крови у здоровых
детей различного возраста. (Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е., 1978)
Липиды и их фракции
Общие липиды, г/л
Триглицериды, г/л
НЭЖК., ммоль/л
Общие фосфолипиды, г/л
Лецитин, г/л
Холестерин:
общий, г/л
эфиросвязанный. %
свободный, %
Липопротеиды. %
Высшие жирные кислоты
общих липидов. %
сумма жирных кислот
до С16
Пальмитиновая
Возраст
Новорожденные
1 -й год жизни
2 года-12 лет
Новорожденные
1 год-6 лет
7-14 лет
Новорожденные
1-й год
2-й и 3-й год
4 года-14 лет
1 -й год
2 года-6 лет
7-14 лет
1 -й год-3 года
4 года-1 4 лет
Новорожденные
1 -й год жизни
2 года-12 лет
Новорожденные
1 -й год жизни
2 года-12 лет
Новорожденные
1 -й год жизни
2 года-12 лет
а 3 мес-14 лет
β 3 мес-14 лет
γ 3 мес-14 лет
2-3 года
4 года-7 лет
2-3 года
4 года-7 лет
Пальмитолеиновая
2-3 года
4 года-7 лет
гептадекановая + гептадеце- 2-3 года
новая
4 года-7 лет
Концентрация
1,4-4,5
4,0-6,0
4,9-8,2
0,4-1,4
0,3-1,7
0,4-2,0
1,31-1,45
0,67-1,33
0,42-1,02
0,3-0,6
1,25-1,9
1,6-2,25
1,9-2,75
1,0-1,5
1,3-1,8
0,4-1,3
1,0-1,8
1,2-2,0
35-60
65
70
40-65
35
30
13,3-29,3
34,6-50,3
29,0-46,8
4,4±0,3
2,0±0,6
16,2±0,5
25,3±0,6
5,7±0,4
1,7±0,06
4,3±0,3
1,8±0,04
104
Стеариновая
Олеиновая
Линолевая
Эйкозатриеновая
Арахидоновая
Высшие жирные кислоты
НЭЖК. %
сумма жирных кислот до С
16
Пальмитиновая
Пальмитолеиновая
гептадекановая +
гептадеценовая
Стеариновая
Олеиновая
Линолевая
Линоленовая
2-3 года
4 года-7 лет
2-3 года
4 года-7 лет
2-3 года
4 года-7 лет
2-3 года
4 года-7 лет
2-3 года
4 года-7 лет
0,8± 0,4
5,2± 0,15
23,2± 0,9
26,5± 0,3
23,2+0,6
23,0±0,4
8,8± 0,7
5,0± 0,4
3,4± 0,5
3,5± 0,1
1 -3 года
16,6± 0,6
1 -3 года
1 -3 года
1 -3 года
10,4± 0,1
3,5± 0,9
10,4± 0,6
1 -3 года
1-3 года
1-3 года
1-3 года
9,0± 0,5
14,0± 0,1
13,2± 0,37
5,2± 0,4
эйкозатриеновая +
1-3 года
арахидоновая
Высшие жирные кислоты
эфиров холестерина %
сумма жирных кислот до С16 Новорожденные
1 год
3 года-14 лет
пальмитиновая
Новорожденные
1 год
3 года-14 лет
пальмитолеиновая
Новорожденные
1 год
3 года-14 лет
гептадекановая +
Новорожденные
гептадеценовая
1 год
3 года-1 4 лет
стеариновая
Новорожденные
1 год
3 года-14 лет
Олеиновая
Новорожденные
1 год
17,7± 0,2
12,0± 1,97
7,2± 0,84
6,5± 0,68
8,2± 0,92
10,4±0,67
11,3± 0,46
9,1± 0,48
5,7± 0,48
4,5±0,35
5,7±0,65
4,8± 0,98
4,3± 0,27
6,3± 1,01
4,0± 0,56
3,5± 0,35
20,5±1,35
19,1±0,28
105
Линолевая
линоленовая
эйкозатриеновая +
арахидоновая
3 года-14 лет
Новорожденные
1 год
3 года-14 лет
Новорожденные
1 год
3 года-14 лет
Новорожденные
1 год
18,8±0,81
25,0±1,89
35,6±1,92
34,2±2,22
2,8± 0,24
3,3±1,12
4,3± 0,32
10,4±1,75
9,9±1,35
Содержание холестерина в крови у детей (Липперт Г., 1980)
Возраст
мг%
ммоль/л
Новорожденные
50-120
1,3-3,1
1-2 года
100-200
2,6-5,2
3 года-20 лет
120-250
3,1-6,5
20-40 лет
130-280
3,4-7,2
40-60 лет
150-320
3,9-8,3
Динамика активности щелочной фосфотазы
в зависимости от возраста и пола
Возраст
<5 дней
5 дней- 6 месяцев
6 -12 месяцев
1 -3 года
3 года-6 лет
6-12 лет
Женщины
12-17 лет
>17 лет
Мужчины
12-17 лет
>17 лет
ЩФ, Ед/л
<553
<1076
<1107
<673
<644
<720
<448
<240
<936
<270
ЩФ нмоль/с.л.
1200 -6300
106
Динамика активности гамма-глутамилтрансферазы
в зависимости от возраста
Возраст
< 5 дней
5 дней-6 месяцев
6-12 месяцев
1 -3 года
3 года -6 лет
6-12 лет
ГГТ, Ед/л
<185
<204
<34
<18
<23
<17
Женщины
12-17 лет
> 17 лет
<33
<32
Мужчины
12-17 лет
> 17 лет
<45
<49
Концентрация сахара и истинной глюкозы в крови в
различные возрастные периоды
(Лопатина Н. И. и др., 1978)
Возраст
мг%
Недоношенные
новорожденные
0ч
4-16 дней
10-15 дней
Доношенные
новорожденные
15 дней
1 -12 мес.
2 года
4 года
6 лет
9 лет
12 лет
Взрослые
Сахар
г/л
мг%
Глюкоза
ммоль/л
80-120
25-85
55-95
80-120
0,8-1,2
0,25-0,85
0,55-0,95
0,8-1,2
60-100
20-70
35-85
60-100
3,33-5,55
1,1-3,88
1,9-4,72
3,33-5,55
55-95
55-95
58-98
62-102
67-107
63-103
72-1 12
80-120
0,55-0,95
0,55-0,95
0,58-0,98
0,62-1,02
0,67-1,07
0,63-1,03
0,72-1,12
0,8-1,2
35-85
60-100
1,9-4,72
3,33-5,55
107
Физиологические нормативы печеночных проб
(Игнатов С. И., 1978)
Проба
Результат
Бромсульфалеиновая
через 45 мин.
Вальдмана
6-7 пробирок
Гепариновая
15-65 ЕД.
Дифенилаланиновая
0,18-0,20 ЕД.
Сулемовая
1,8-2,2 ЕД.
Сульфат-цинковая
0-15 ЕД.
Тимоловая
1-5 ЕД.
Показатели системы гемостаза у здоровых детей 3-14 лет
(Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е., 1989)
Показатель
Норма
Количество тромбоцитов
200-400 (109/л)
Время кровотечения по Duke
2-4 (мин.)
Гемолизат-агрегационный тест:
Время агрегации (разведение 10-2)
1,8± 0,5 (с)
Время агрегации (разведение 10-6)
46,8± 1,4 (с)
Агрегационная активность тромбоцитов:
разведение 10-2
100,0± 2,9 (%)
разведение 10-6
100,0± 2,4 (%)
Идекс активации тромбоцитов
0,984± 0.07
Ристомицин- агрегация
13,4±0.9 (с)
Фибриноген
200-4 00 (г/л)
Протромбиновое время
15-21 (с)
Протромбиновый индекс
92-100 (%)
Тромбиновое время
10-15 (с)
Аутокоагуляционный тест:
108
начальная свертывающая активность (А)
19,6± 1,3 (%)
максимальная свертывающая активность (МА)
100,0± 1,1 (%)
время достижения МА
10 (мин)
индекс инактивации тромбина
1,7-2,5
антитромбин III
85-110 (%)
Этаноловый тест
Отрицательный
Протаминсульфатный тест
Отрицательный
Продукты деградации фибрина (фибриногена)
6,8± 1,3
Эуглобулиновый лизис сгустка
200± 400 (мин)
Хагеманзависимый фибринолиз
8,4 ± 2,6 (мин)
Стрептазоиндуцированный фибринолиз
94,5± 19,8 (с)
Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей (г/л)
(данные клинической лаборатории ППМИ)
Возраст
IgA
IgM
IgG
7-12 мес.
0,19-0,55
0,31-0,77
4,42-8,80
1-2 года
0,26-0,74
0,35-0,81
5,83-10,01
2-3 года
0,34-1,08
0,42-0,80
7,09-11,60
3-5 лет
0,66-1,20
0,38-0,74
7,01-11,60
6-8 лет
0,79-1,69
0,40-0,90
6,67-11,80
Взрослые
1,39-2,61
0,72-1,26
8,53-14,60
109
Возрастные изменения активности креатинкиназы сыворотки крови
(Sitzmann F. С., Djayaputra M.)
Возраст
Новорожденные
3 нед.-3 мес.
3 мес.-1 год
3-6 лет
Взрослые
Активность креатинкиназы
мкмоль/ (мин*л)
мкмоль/ (мин*л)
180
180
91
91
66
66
62-59
62-59
46
46
110
Содержание ферментов в плазме крови (Полачек К. и др., 1986)
(величины для оптимального метода при 250С)
Фермент
Единицы
Новорожденные
Грудные дети
Дети старшего
измерения
возраста
Аспартатаминотрансфераза мккат/л
0,183-0,583
0,133-0,467
0.1-0,383
ЕД/л
11-35
8-28
6-23
Аланинаминотрансфераза
мккат/л
0,083-0,4
0,083-0.467
0,067-0,333
ЕД/л
5-24
5-28
4-20
Гаммаглютамилтрансфераза мккат/л
< 1,667
До 3 мес< 1,05
< 0,217
До 12 мес< 0,583
ЕД/л
< 100
До 3 мес< 63
< 13
До 12 мес< 35
Щелочная фосфатаза
мккат/л
1,83-9,6
2,2-12,2
1,8-11,67
ЕД/л
110-576
130-730
108-702
Лейцинаминопептидаза
мккат/л
1,167-0,533
0,167-0,45
0,167-0,35
ЕД/л
10-32
10-27
10-21
Глутаматдегидрогеназа
мккат/л
< 0,122
6 мес< 0,072
< 0047
< 7,3
12 мес< 0,058
ЕД/л
6мес< 4,3
< 2,8
12 мес< 3,5
Креатинкиназа
мккат/л
0,517-2,734
3 мес 0,3-1,383
0,083-0,933
12 мес 0,067-1,0
ЕД/л
31-64
3 мес 18-83
5-56
12 мес 4-60
Гидроксибутиратмккат/л
1 день 2,63-8,83
1,67-4,58
1,17-2,75
дегидрогеназа
До 1 мес 1,8-7,67
ЕД/л
1 день 158-530
100-275
70-165
До 1 мес 108-460
мккат/л
53,3± 14,5
73,2± 16,7
Холинэстераза
ЕД/л
3200±869
4393± 1 101
Взрослые
0,02-0,317
2-19
0,083-0,4
5-24
< 0,467
<28
1,3-3,33
60-200
0,183-0,533
10-35
< 0,067
<4
0,833
< 50
0,92-2,33
55-140
95,6± 26
5738± 1561
111
Уровень факторов свертывания крови у новорожденных и детей
(Мазурин А. В., Воронцов И. М., 1985)
Наименование факторов
I (фибриноген), г/л
II (протромбин), %
V (проакцеллерин), %
VII (проконвертин), %
VIII (антигемофильный глобулин А), %
IX (антигемофильный глобулин В), %
X (фактор Стюарта-Прауэра), %
XI (фактор Розенталя), %
XII {фактор Хагемана), %
XII (фибринстабилизирующий), %
Антитромбин II, %
Антитромбин III, %
Гепарин, с
Плазминоген, %
Фибрпнолизин, %
Уровень факторов
при рождении
у детей старше года
сроки их нормализации
(или у взрослых)
1,5-2,0
2,5-3,0
Через 2-4 дня
24-65
100
Через 10 дней
70-170
75-100
До рождения
20-50
75-100
Через 2-12 мес.
70-150
50-150
До рождения
15-60
50-150
Через 3-9 мес.
20-55
100
Через 2-12 мес.
15-70
100
Через 1 -2 мес.
25-55
100
Через 9-14 мес.
100
100
До рождения
Антикоагулянты и фибринолитическая система
60-80
75-125
Через 10 дней
55-75
70-125
Через 3-6 мес.
7
4-5
Через 10-30 дней
20-45
100
Через 3-6 мес.
20-45
85-115
Через 2-3 мес.
112
Содержание белка и его фракций (в г/л) в сыворотке крови детей (Мазурин А. В., Воронцов И. М.1985)
У матери
Кровь
пуповины
У детей в возрасте
0-14 дней
Общий белок
Альбумины
α1 -Глобулины
α 1 - Липопротеин
α 2-Глобулин
α 2-Макроглобулин
α2-Гаптоглобин
α2 - Церулоплазмин
β-Глобулин
β2 -Липопротеин
β1 Сидерофилин
β2-А-глобулин, ЕД
β2-М-глобулин, ЕД
γ-Глобулин
59,3 1± 13,24
27,46±3,0
3,97± 0,71
2,36± 2,24
7.30± 1.45
4,33+ 1.45
1,44± 0,69
0,89±0,27
10,85± 1,26
4,89± 1.93
4,8± 0.64
42
10,7±5,1
10,9±0.8
54,81±3.24
32,16±3,38
2,31 ±0.31
0,28± 0,22
4,51 ±0.58
4,54± 1,44
0,26± 0,38
0,11±0,06
4,66± 0,86
1,16±0.47
3,33±0,24
1
1
12,5±2,0
51,3±5,1
30,06± 3,64
2,33±0,39
0,65± 0,27
4,89±0,62
5,17± 1,12
0,15± 0,07
0,17± 0,05
4,32± 0,79
2,5±0,74
2,7± 0,09
1
2,5± 0,7
9,9± 0,8
2-4 нед.
5-9 нед.
9 нед-6 мес
6-15 мес
50,78±3,74
29,71±3,54
2,59±0,66
0,4± 0,17
4,8б± 1,16
4,55±2,7
0,41 ±0,37
0,2±0.08
5,01± 0,75
1,38±0,43
2,74±0,26
3,7±4,1
3± 1
9,5± 0,6
53,37±3,04
35,1 ± 2,64
2,6±0,48
0,33±0,15
5,13±0,82
3,6± 1,7
0,25±0,24
0,24± 0,06
5,25±0,61
1,42±0,46
3,03±0,23
18,1 ± 1,02
2,9± 1,3
6,3± 1,8
56,5±3,98
35,02±2,78
2,01±0,72
0,61±0,31
6,78± 1,15
5,44± 1,81
0,73±0,41
0,25±0,11
6,75± 1,27
2,36± 1,03
3,59± 0,35
19,9±8,1
3,9± 1,5
5,8± 1,2
60,56±3,31
36,09±2,63
2,19±0,72
0,89±0,39
7,55± 1,37
5,6± 2,01
1,17±0,57
0,39±0,17
7,81±0,82
3,26± 1,03
3,94±0,3
27,6± 11
6,2±2
7,5± 1,3
113
Содержание гемоглобина в крови у детей
(Мазурин А. В., Воронцов И. М., 1985)
Возраст
2-4 нед.
1 - 2 мес.
2-3 мес.
3-4 мес.
4-5 мес.
5-6 мес.
6-7 мес.
7-8 мес.
18-9 мес
9-10 мес.
10-11 мес.
11 мес-1 год
1 -2 года
2-3 года
3-4 года
4-5 лет
5-6 лет
6-7 лет
7-8 лет
8-9 лет
9-10 лет
10-11 лет
11 -12 лет
12-13 лет
13-14 лет
14-15 лет
Гемоглобин, г/л
170,0
142,8
132,6
129,2
129,2
132,6
129,2
130,9
127,5
134,3
125,8
129,2
127,5
132,6
129,2
136,0
139,4
136,0
132,6
137,7
136,0
144,5
141,1
132,4
144,5
146,2
114
Содержание взрослого и фетального гемоглобина у детей различного
возраста в % (Лопатина Н. И. и др., 1978)
Возраст
Новорожденные
1-7 дней
18-21 день
22-30 дней
1-2 мес.
2-3 мес.
3-5 мес.
6-9 мес.
9-12 мес.
1-3 года
3-7 лет
7-14 лет
Фетального типа
75
71
65,4
60
56,1
38,3
22,5
9,1
4,3
1,6
0,8
0,7
Гемоглобин
Взрослого типа
25
29
34,6
40
43,4
60,9
75,3
88,2
92,8
94,9
94,9
94,9
А2
0
0
0
0
0,5
0,8
2,2
2,7
2,9
3,5
4,3
4,4
Содержание общего белка и белковых фракций в сыворотке крови у детей
(г/л) (Вельтищев Ю. Е. и др. 1983 г.)
Возраст
Новорожденные
1 –й месяц
2-й месяц
6-й месяц
12 месяц
1-4 года
5-14 лет
Общи
й
белок
47-65
41-55
47-59
5 4-68
5.7-78
59-79
62-82
Альбумины
23-46
20,5-38,5
26,3-44,8
28,6-49,6
28,5-51,1
37-52
Глобулины
α1
2
β
γ
0,9-3,2
1,2-3,3
1,4-4,7
1,6-4,1
1,7-4,4
1,0-4,0
2,4-7,2
2,5-6,6
3,3-7,7
4,3-9,5
5,1-11,0
5,0-10,0
2,4-8,5
1,6-7,7
2,3-8,8
3,8-11,6
4,6-13,1
6,9-12,0
6,0-16,0
4,1-12,1
2,3-6,5
3,2-8,2
4,0-9,5
6,0-16,0
115
ЛИТЕРАТУРА
1. Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней.
Иван Андреев, Иван Вапцаров и соавт. Пловдив, 1977. – С. 721.
2.Октавиан Попеску. Синдромы в педиатрии. – Медицинское издательство –
Бухарест. – 1977. – 477 с.
3. Врожденные и приобретенные экзимопатии /Под ред. акад. Т.Ташева.
Москва. Медицина, 1980. – 367с.
4. Заболевания печени и желчных путей у детей. Д.Алажилль, М.Одвевр. М.:
Медицина, 1982. – 481с.
5.Клиническая педиатрия. Глава «Болезни лимфатической ткани и
ретикулогистиоцитарной системы. Спленомегалия /Под ред. проф. Бр.Братанова.
– София: Медицина и физкультура . – 1983. – Т.1. – С. 601 – 608.
6.Р.М. Кон, К.С.Рот. Ранняя диагностика болезней обмена веществ. Москва.
Медицина, 1986. – 637с.
7.Руководство по клинической лабораторной диагностике //Под ред. проф. М.А.
Базарновой, проф. В.Г.Морозовой. Киев «Вища школа», 1990. – Т.3. – 319с.
8.С.Д.Подымова. Болезни печени. - М., 1993. – 543с.
9.Медицина дитинства. Навчальний посібник у 4-х томах /За ред. П.С.Мощича. –
К.: Здоров’я. – 1994. – Т.1. – 700 с.
10.Медицина дитинства. Навчальний посібник у 4-х томах /За ред. П.С.Мощича. –
К.: Здоров’я. – 1994. – Т.2.- 758 с.
11. Медицина дитинства. Навчальний посібник у 4-х томах /За ред. П.С.Мощича.
– К.: Здоров’я. – 1994. – Т.3.- 766 с.
12.Справочник по детской гастроэнтерологии //Под ред. проф. А.М.Запруднова и
проф. А.И.Волкова. М.: Медицина, 1995. – 381с.
13.Руководство по неонатологии. Глава «Внутриутробные инфекции»/Под ред.
Г.В.Яцык. – М.: Медицинское информационное агенство. – 1998. – С. 215 – 233.
14.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Бэотар –
медицина. – 1998. – 809с.
15.Тришкова Л.О. та співавт. Інфекційні хвороби у дітей. – К.: Здоров’я. – 1998. –
418с.
16.Ю.В.Белоусов. Гастроэнтерология детского возраста. Харьков «Консум», 2000.
– 527с.
17.Гриноу А., Осборн Д., Сазерленд Ш. Врожденные
перинатальные и
неонатальные инфекции. – М.: Медицина. – 2000. – 287с.
18.Инфекционные болезни у детей /Под ред. В.В.Ивановой. – М.: Медицина. –
2002. – 286с.
19.С.О.Крамарєв. Інфекційні хвороби у дітей (клінічні лекції). – Київ: Мор.он. –
2003. – 479с.
20.Чередниченко Т.В., Московская И.А. Вирусные гепатиты у детей первого года
жизни // Детские инфекции. – 2003. - №3. – С. 11 – 13.
21.Крамарев С.А. Вирусные гепатиты у детей (лекция). – Клінічна імунологія.
Алерголія. Інфектологія. – 2006. - №1 (01). – С. 17 – 20.