ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА Документ ОМС: 2
реклама
Приложение 1 УТВЕРЖДЕН совместным приказом Министерства здравоохранения Тульской области и ТФОМС Тульской области №______ от __________/ №_______ от __________ ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА Вид оплаты (нужное обвести): 1 - обяз.страх. 2 - добр.страх. 3 - платные услуги 4 - прочее Дата открытия талона К врачу Вид: 1 – полис старого образца Документ ОМС: 5 - бюджет 2 – врем.свидетельство 3 – полис единого образца 5- электронный полис Серия Категория: 1-Инвалид ВОВ 2-Участник ВОВ 3-Уч.боевых деиств. (воин-интернац.) 4–Инвалид детства 5-Блокадник 6-Ликвидатор аварии на ЧАЭС 7-Прожив. в зоне радиац.воздействия 8-Реабилитированный 9-Вдова погибш.в ВОВ и приравн.к ней 10-Узник концлагерей 11-Инвалид труда 12-Награжд. орд. и медалями 14-Инвалид I гр. 15-Инвалид II гр. 16-Инвалид III гр. 17-ребенок инвалид 13–Прочие 6- УЭК Номер СМО Территория страхования по ОМС Пол (М / Ж): Фамилия Имя Отчество Дата рождения (число, месяц, год): Житель: 1 - города 2 - села Место рождения: Удостов. личности: Тип док.: серия номер СНИЛС: Срок д-я льгот: Код кат.льгот: АДРЕС постоянного места жительства: Страна (для иностранцев) Область Район Населенный пункт Улица Дом Статус: Занятость: 1 Гражданин РФ Гражданство: Прикрепление к МО 2-Гражданин СНГ Действует до 3- Лицо без гражданства 4 –Иностранный гражданин / / Беженец 1 - Да 2 - Нет Участок № Случай обслуживания 1 первичный 2 повторный первичная доврачебная первичная врачебная первичная специализированная паллиативная помощь Вид обращения: Квартира 1 – Да 2 - Нет Вид медицинской помощи: 11 12 13 4 Корп. Группа инвалидности установлена впервые 1 2 подтверждена группа 1 2 Форма оказания медицинской помощи: Неотложная Группа здоровья 1 2 3 4 5 3 3 Суммарный СС риск ________% по заболеванию (А00-Т99): с профилактической целью: 1.1 Разовое посещение 1.2 Обращение (2 и более посещений) 2.1 Медицинский осмотр 2.2 Диспансеризация определенных групп 2.3 Комплексный медицинский осмотр (ЦЗ) 2.4 Другие обстоятельства 2.5 Патронаж 2.6 2-й этап ДВН 2.7 Констатация смерти Профиль: Диагноз предварительный: Код МКБ Услуги: Код услуги Дата КЭС Врач / м.с. *) Код Место оказания мед.помощи Фамилия *) Место обслуживания: 1-в поликлинике, 2-на дому, 3-актив, 4-консультация в стационаре, приемном отделении, 5-ЦЗ, 6–станция скорой помощи, 7-выездная бригада Прибыл по направлению: № *) К специалисту (код должности) ФИО направившего врача Дата из МО МЛДЦ Код МКБ Дата в МО МЛДЦ Код исследования К специалисту Код врача (МЛДЦ) (код должности) 2 *) Вид: 1 - выписано направление, 2 - прибыл по направлению, 3 - госпитализация МЛДЦ: 1 - да, Код МКБ 0 - нет 2 Анестезия: 1 - общая, 2 - местная 3 Вид наименование оплаты: 1 - ОМС, 2 - Добровольное страх-е, 3 - Платные услуги, 4 – Прочее, 5 - бюджет код МКБ 4 Место рентг. код Использ. спец. аппаратуры криог. наименование Осложнения лазер. Операции Код отделения энд. Дата Код врача Анестезия 2 Операции обслуживания: 1- в поликлинике, 2 - на дому Место обсл.4 № *) Вид оплаты 3 Выписаны направления: МЛДЦ: 1 - да, 0 - нет Анестезия: 1 - общая, 2 - местная 1 3 Вид оплаты: 1 - ОМС, 3 - Платные услуги, 2 Травма: производственная 1 промышленная 3 ДТП 4 сель-хоз. 5 прочее 13 транспортная 2 - Добровольное страх-е, 4 – Прочее, 5 - бюджет 5 Причина невыполнения: обслуживания: 1 – Документированный отказ, 1 - в поликлинике, 2 – Противопоказания, 3 – Прочая , 2 - на дому, 3 - актив 4 - Ранее проведенное 4 Место непроизводственная 6 бытовая 7 уличная Причина 5 невыполнения код Место обсл.4 наименование Анестезия 2 Код отделения Кратность Код врача Дата МЛДЦ 1 Манипуляции, исследования Вид оплаты 3 Манипуляции, исследования: 8 ДТП 9 школьная 10 спортивная 11 прочее 12 противоправная транспортная Теракт 14 15 Льготные рецепты: Дата Серия Номер Лекарственный препарат * * 1 - Международное непатентованное наименование, % льгот ЛФ Доз. Кол-во Код МКБ КЭК Врач 2 - Торговое наименование Диагноз заключительный: Код МКБ Призн. *) ДУ **) Код МКБ Призн. *) ДУ **) Основной: Сопутствующие: Внешняя причина травмы и отравления Код МКБ *) Для каждого из диагнозов: 0 - Z00-Z99, 2 -ранее установленное хр.(–) 1 - острое (+), 3 -впервые установленное хр.(+) ДУ – диспансерный учет: **) Причина снятия с ДУ: 1 - выздоровление, 1 - состоит на учете, 2 - взят на учет, 3 - снят с учета 2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 – прочее Документ временной нетрудоспособности: Вид *) Дата выдачи . . . Вид: 1 - больничный лист, 2 - справка . . . Дата закрытия . . . Фамилия И.О. (по уходу) Дата рождения . . . . . . Пол . . . *) Повод выдачи: 1 - заболевание, 2 - уход за больным, 3 - освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством, 4 - отпуск в связи с санаторно-курортным лечением (без туберкулеза и долечивания инфаркта миокарда), 5 - отпуск по беременности и родам, 6 - прерывание беременности Законченный случай лечения: 1 - да Результат заболевания: 301 - лечение завершено 302 - лечение прервано по инициативе пациента 303 - лечение прервано по инициативе МО 304 - лечение продолжено 305 - направлен на госпитализацию 306 - направлен в дневной стационар 307 - направлен в стационар на дому 2 - нет Выдана справка о стоимости лечения: 308 - направлен на консультацию 309 - направлен на консультацию в другую МО 310 - направлен в реабилитационное отделение 311 - направлен на санаторно-курортное лечение 312 - проведена диспансеризация 313 - констатация факта смерти 314 - динамическое наблюдение 315 - направлен на обследования 1- да 2 – нет 3 -отказ Исход заболевания: 301 - выздоровление 302 - ремиссия 303 - улучшение 304 - без перемен 305 - ухудшение 306 - осмотр Направлен на 2-ой этап ДВН: да нет Паспорт здоровья выдан _____________________ Дата закрытия талона Врач
