На правах рукописи СОЛОВЬЕВА НИНА НИКОЛАЕВНА
реклама
На правах рукописи СОЛОВЬЕВА НИНА НИКОЛАЕВНА Возможности СВЧ-деструкции в лечении больных детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации 14.00.35 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2006г. 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет «Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Гераськин А.В. Научный консультант: Доктор биологических наук, Борхунова Е.Н. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Дьякова С.В. Доктор медицинских наук, профессор Бурков И.В. Ведущая организация: Московский Областной Научно- исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского. Защита диссертации состоится « » ______________ 2006 года на заседании диссертационного совета К 208.072.02 в Государственном Российском медицинском университете по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан « » ____________ 2006 года. Ученый секретарь диссертационного Совета Кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Сапелкина 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Гемангиома - сосудистая опухоль, относящаяся к самым распространенным доброкачественным образованиям у детей. Несмотря на свою доброкачественную природу, гемангиома имеет черты клинически злокачественного течения. Так, например, даже точечная ангиома на лице в течение лишь одной недели может достичь огромных размеров, и распространиться на всю половину лица. [Шафранов В.В. 2006, Haggstrom A.N. 2006]. В последние годы отмечается тенденция к росту количества больных с сосудистыми образованиями. По нашим данным за период с 1999 по 2005 число таких больных возросло на 7,2%. Особая группа больных – это дети с гемангиомами критической локализации, которые, как правило располагаются на лице и шее. Эти гемангиомы отличаются определенным своеобразием – бурным ростом, клинической «злокачественностью» течения, характеризующимся разным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, анемизацией больных. Кроме того, при локализации гемангиомы на веках, ушной раковине, носу, а также на слизистой ротовой полости, помимо косметических проблем часто возникают и другие, в виде нарушений функций органов зрения, слуха, дыхания. Сложная анатомо-топографическая локализация зачастую не позволяет выполнить радикальное хирургическое удаление опухоли из-за высокого риска возникновения профузного кровотечения во время операции, а также опасности повреждения анатомических структур, как правило, вовлеченных в конгломерат опухоли (лицевой нерв, слюнной проток и другие анатомические образования). В последнее время возросло количество детей с обширными гемангиомами, локализованными на лице и шее. 3 Обращение пациентов происходит достаточно поздно, когда уже возникают тяжелые деформации, частые кровотечения. Все эти обстоятельства диктуют необходимость разрабатывать новые подходы к эффективным методам лечения гемангиом критической локализации, которые позволяют не только прекратить рост опухоли, но и достичь положительного косметического результата. Вопрос лечения детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации до настоящего времени остается предметом дискуссии многих специалистов в этой области, о чем свидетельствует большое количество методов лечения, применяемых различными авторами [Буторина А.В. 2002, Ceisler E.J.et al 2004]. Хирургические методы лечения. В настоящее время на долю хирургических методов лечения гемангиом, включая опухоли сложной анатомической локализации приходится менее 1% в год , так как хирургическое иссечение обширной гемангиомы на лице не редко осложняется повреждением лицевого нерва или его ветвей, либо массивным кровотечением [Faguer K, et al 2002]. Склерозирующая терапия. Различные методики склерозирующей терапии продолжают успешно использовать в нашей стране, в том числе и для комплексного лечения гемангиом сложной анатомической локализации. Однако длительность процесса лечения и возникающие в отдаленном периоде грубые рубцовые деформации ограничили применение этого метода при лечении обширных гемангиом лица. Гормональное лечение. В сочетании с другими методами лечения гормонотерапия дает ощутимый результат. Исследования отдаленных последствий применения кортикостероидов показали, что их применение ведет к длительному иммунологическому компромиссу, проявляющемуся в виде депрессии Т-клеток, увеличению частоты респираторных инфекций у детей на протяжении последующих 5-ти лет. 4 Лучевая терапия. Изучение механизма действия ионизирующего излучения на сосудистую опухоль показало, что биологическая трансформация, совершающаяся в простой капиллярной гипертрофической гемангиоме под влиянием облучения, во многом совпадает с процессами ее спонтанной регрессии, но отличается более быстрым завершением процесса, что в свою очередь связанно с высокой радиочувствительностью гемангиом у детей раннего возраста. Принципиальный пересмотр позиций лучевой терапии гемангиом наружных покровов показал, что при лучевом воздействии необходимо ориентироваться не на рубцевание сосудистой опухоли, а на стимулирование процессов самопроизвольного ее излечения. Учитывая, что обширные гемангиомы практически не подвергаются спонтанной регрессии, остается заключить, что лучевой метод применим, как вспомогательный, при локализации гемангиом в анатомически сложных областях, например – периорбитальной области. Однако, возникающие в последствии такие осложнения, как лучевая катаракта, атрофия кожных покровов, экссудативный дерматит, нарушение роста костей лицевого черепа и прочее ограничивают применение лучевого метода при лечении обширных гемангиом лица [Sefau S.O., Dorey M.W. et al 2003]. Лазеротерапия. Из более поздних методов лечения гемангиом на современном этапе невозможно оставить без внимания фотокоагуляцию. Основанием для применения этого метода многие авторы считают неконтролируемый рост опухоли, который может повредить жизненно важным структурам, примыкающим к опухоли (глаз, нос, язык). Аппликационная методика, когда воздействие лазера происходит в пределах поверхности опухоли и интерстициальная методика, когда производится глубокая коагуляция тканей за счет введенной в глубь тканей специальных игл, имеют свои показания [Vesnaver A., Dovsak D.A. 2006]. И, надо заметить, что при всей привлекательности этого метода в лечении обширных гемангиом лица, он так же имеет вспомогательное применение. 5 Криодеструкция гемангиом. Метод криодеструкции позволяет разрушить патологический очаг, при этом избежать болевого синдрома, кровотечения, получить четко демаркированный очаг некроза, который быстро замещается регенератом, близким к органотипическому. Однако при обширных гемангиомах сложной анатомической локализации методом криодеструкции невозможно добиться полного устранения опухоли [Шафранов В.В. 2003]. СВЧ-гипертермия. Новым направлением в лечении обширных гемангиом лица, можно считать начало применения свойств СВЧЭМП. Для локальной гипертермии крупных и обширных гемангиом применяется генератор СВЧ ЭМП, обладающий большим диапазоном мощности (до 150 Вт), частотой СВЧ –поля 915 Мгц, длиной волны 33 см, температура 43-47 Со. Глубина области нагрева с помощью СВЧ – поля составляет 3 - 4 см. При этом распределение температур в опухоли практически однородно. Методика СВЧ – гипертермии применима при обширных гемангиомах в области лица объемом до 150 см 3, диффузным кровоснабжением и скоростью кровотока в опухоли менее 20 см/сек. СВЧ-криодеструкция. В настоящее время широко и успешно применяется метод СВЧ – криодеструкции гемангиом. Следует заметить, что изолированно эти два метода предварительного применялись облучения задолго опухоли до этого. СВЧЭМП, Однако методика позволила сдвинуть равновесный баланс клеточных структур к патологическому порогу и создать предпосылки для более эффективного разрушения биотканей с последующим воздействием низкими температурами, несмотря на повышение местной температуры. Однако при обширных, быстрорастущих гемангиомах данный метод не всегда оказывается эффективным. Это связано с тем, что через гемангиому зачастую проходит питающий ее мощный ствол, чаще аномального характера, который и создает условия для активного роста опухоли. Поэтому прежде, чем провести тепловое воздействие на опухоль, необходимо блокировать ее питание. 6 Рентгеноэндоваскулярная окклюзия. Развитие и внедрение новых технологий в медицине обеспечили РЭО достойное место среди прочих методов лечения сосудистых новообразований. Используя в качестве эмболизирующего материала гидрогель цилиндрической и сферической форм, при выполнении проксимальной эндоваскулярной окклюзии можно добиться полного прекращения доступа артериальной крови в ткань опухоли и создать идеальные условия для последующего применения СВЧ и криодеструкции [Onesti G.M., Mazzocchi M, et al. 2003]. В последние годы на кафедре детской хирургии РГМУ разработан способ лечения детей с гемангиомами сложной анатомической локализации, заключающийся в воздействии полем СВЧ в режимах деструкции. Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации на основе применения СВЧ электромагнитного поля. Задачи исследования: 1. Изучить возможности СВЧ деструкции гемангиом, базируясь на теории ЭМП, математическом моделировании режимов и экспериментальном исследовании 2. Выяснить характер деструкции и репарации биологических тканей после СВЧ воздействия в соответствующих режимах на основе анализа экспериментальных данных, изучения макро- и микропрепаратов, в том числе биоптатов. 3. Оценить возможности СВЧ-деструкции обширных гемангиом сложной анатомической локализации, как самостоятельного метода, так и в сочетании с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль. 4. Разработать и внедрить в практику метод экспандерной дерматензии для улучшения косметических результатов лечения гемангиом сложной анатомической локализации у детей. 7 5. Разработать алгоритм комплексного обследования и этапного лечения детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации у детей. Научная новизна работы. На основе анализа экспериментальных данных, теоретических расчетов и клинико-морфологических исследований найдены параметры воздействия СВЧ ЭМП в режимах деструкции, позволяющие разрушить ткань опухоли, сохранив при этом целостность здоровых тканей. Впервые предложена и научно обоснована методика лечения детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации, в основе которой лежит методика СВЧ-деструкции. Данные экспериментов научно обоснованы и подтверждены доказавшими, что СВЧ-деструкция морфологическими является исследованиями, специфическим фактором, позволяющим разрушить клетки и сосуды гемомикроциркуляторного русла, сохранив при этом анатомическую целостность и фиброархитектонику коллагеновых волокон. Практическая значимость работы. Подходы к лечению обширных гемангиом сложной анатомической локализации у детей основанные на применении СВЧ ЭМП в режиме деструкции открыли новые возможности лечения данной патологии. Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования и лечения больных с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации. Отработаны показания к применению СВЧдеструкции как самостоятельного метода, так и в сочетании с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль у больных с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации. Путем математического моделирования рассчитаны основные параметры СВЧ – деструкции, позволяющие разрушить сосудистую опухоль, сохранив при этом окружающие здоровые ткани, данные подтверждены экспериментом. Полученные в ходе работы данные позволили значительно повысить качество лечения больных с 8 обширными гемангиомами сложной анатомической локализации и сократить сроки проведения больных в стационаре. Основные положения, выносимые на защиту. Оптимальным методом лечения обширных гемангиом сложной 1. анатомической локализации у детей является использование энергии СВЧ ЭМП в режимах деструкции. Данное положение подтверждено экспериментальными и морфологическими исследованиями, проводимыми в нашей клинике. СВЧ-деструкция может применяться как самостоятельный метод 2. лечения, так и в сочетании с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль. Для устранения остаточных косметических дефектов на лице после 3. лечения обширных гемангиом сложной анатомической локализации целесообразна имплантация тканевых экспандеров под здоровую кожу лица для дозированного растяжения здоровых кожных покровов и использования в дальнейшем растянутой кожи как пластического материала для закрытия дефекта, образовавшегося после иссечения рубцов. Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Детской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), Стоматологический институт (г. Москва), Республиканскую Детскую Клиническую Больницу (г. Москва). Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры детской хирургии РГМУ с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и урологии-андрологии ФУВ, кафедры анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф. Исакова и врачей ДГКБ №13 им. Н.Ф. 9 Филатова 18 мая 2006 года. Материалы, изложенные в диссертации, опубликованы в 7 научных работах из них 2 в центральной печати. Объем и структура работы. Материал работы изложен на страницах машинописного текста, иллюстрирован 11 таблицами, 40 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 270 источников, из них 163 отечественных, 107 зарубежных, проанализированных за последние 20 лет. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В данной работе представлены результаты обследования и лечения 128 детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации в возрасте от 1-го месяца до 3 лет. Девочки составили 94,5% (121), а мальчики 5,5% (7 больных). Общее количество первично обратившихся детей 62 (48,4%) примерно одинаково с группой детей, обратившихся в нашу клинику после ранее проведенного лечения, не имевшего успеха 66 (51,6%). У всех детей, находящихся у нас на лечении, имелась либо кавернозная (располагающаяся под кожей), либо комбинированная (сочетание поверхностной и подкожной) гемангиома. Таблица 1. Характер и локализация гемангиомы. Локализация Комбиниров. гем.. Кавернозные гем. Всего Мальчики Девочки Мальчики Девочки n/% n/% n/% n/% односторонняя 4/3% 78/61% 3/2% 38/30% двусторонняя - 5/4% - Всего 87/68% 123/96% 5/4% 41/32% 128/100% Путем вывода средних арифметических цифр мы определили процентное распределение расположения гемангиомы на лице. Верхняя (1) зона лица занимает 17%; Нижняя (3) зона занимает 23 %. Среднюю (2 зону) 60%, 10 наиболее многочисленную группу, мы в свою очередь разделили на 2 части: околоушную – 43% и другие – 17%. Таким образом, мы выяснили, что наиболее часто гемангиома поражает среднюю зону лица (60%), а именно, околоушную область (43%). Теоретические предпосылки, клинико-экспериментальные исследования воздействия ЭМВ. В последние годы активно ведутся исследования по использованию действия ЭМВ на ткани человека в лечебных целях. Работы ведутся от изучения различных факторов влияния ЭМВ на клеточном уровне до создания специализированных установок с использованием новейших достижений науки, вычислительной техники, современных технологий. Знание процессов поглощения электромагнитной энергии позволяет определить конкретные технические характеристики аппаратуры, которая должна обеспечивать создание гипертермического режима в тканях до уровня температур 42-44оС и режима деструкции до уровня температуры 48-60оС. Электромагнитные волны в диапазоне от 40 – 2450 МГц, особенно эффективно применяются в гипертермии и деструкции, поскольку они могут проходить сквозь ткани, поглощаться или отражаться в различной степени, в зависимости от свойств тканей и частоты. В зависимости от условий электромагнитного воздействия облучение может дать терапевтический эффект, что применяется в качестве физиотерапевтических процедур, либо вызвать поражение тканей вплоть до полного их разрушения, что особенно применяется в онкологии для разрушения злокачественных новообразований. Очень важным этапом изучения радиоволн в аспекте влияния на живой организм стало изучение ответной реакции различных систем, а именно центральной нервной системы, эндокринных желез, дыхания, крови, полых органов. 11 Экспериментально доказано, что все возникающие ответные организма человека на СВЧ воздействие являются в реакции основном приспособительными. На основании анализа частотной зависимости от нагрева биологических тканей выбрана оптимальная частота деструкции – 915 МГц. Путем математического моделирования рассчитаны основные параметры СВЧ – деструкции: t – 48-50о С; плотность потока мощности Wa - 5 Вт/см2. Данные подтверждены экспериментом. Экспериментальное исследование. На базе Российского Государственного медицинского института, а также на базе научноисследовательского и учебно-медицинского Центра биомедицинских технологий выполнена исследовательская работа, посвященная процессам регенерации тканей после проведения СВЧ в режиме деструкции. Аппликационная СВЧ-деструкция проводилась на аппарате «Яхта» для локальной СВЧ-деструкции. В качестве эксперимента использовалась печень крыс как модель гемангиомы, так как их ткани сходны по теплофизическим характеристикам и диаметру кровеносных сосудов. Эксперимент проведен на 5ти группах крыс (всего 330 животных), на левую долю печени, которых после лапаротомии проводили соответствующее воздействие.(табл.3) Таблица 2. Распределение подопытных животных на группы. Группы Вид воздействия Число крыс в Всего каждой группе 1 группа Криодеструкция 60 2 группа СВЧ-криодеструкция 60 3 группа СВЧ-деструкция 60 4 группа Ожог 60 (контрольная 330 группа) 5 группа Интактная группа 30 12 При анализе экспериментальных данных выявлено, что СВЧ-деструкция является специфическим фактором, позволяющим разрушить клетки и сосуды гемомикроциркуляторного русла, сохранив при этом анатомическую целостность органов и фиброархитектонику коллагеновых структур. Важным моментом в течение репарации является то, что поврежденные коллагеновые структуры длительно сохраняются в области повреждения. В этих условиях они выполняют не только пластическую, но и кондуктивную функцию, способствуя направленному формированию регенерата. Это сокращает фазу ремоделирования регенерата и способствует течению репарации по типу реституции. Научные исследования позволили разработать методику экспериментального моделирования и комплексной морфологической оценки повреждения и репарации тканей после СВЧ-деструкции; определить общие закономерности повреждения кровеносных сосудов ткани печени как модели гемангиомы и особенности ликвидации очага некроза после СВЧ-деструкции с формированием в области повреждения тонкого рубца, не вызывающего деформацию органа; на основании изучения экспериментального и биопсийного материала разработать режимы воздействия СВЧ ЭМП для лечения обширных гемангиом. Лечение. При лечении ОГСАЛ у детей мы ставили перед собой следующие задачи: - прекращение роста гемангиомы, - разрушение опухолевой ткани, - достижение оптимального функционального и косметического результатов. 60 пациентам с ОГСАЛ (47%) была выполнена изолированная СВЧдеструкция. Показанием для проведения изолированной СВЧ-деструкции является: 1. Объем гемангиомы не более 200 см3 13 2. Диффузный кровоток в сосудистой опухоли 3. Скорость кровотока в сосудах, питающих гемангиому не более 20 см/сек. Лечение проводилось от 1 до 5 раз с интервалом в 1-3 месяца. Необходимо отметить, что количество СВЧ-воздействий напрямую связано с изначальным объемом гемангиомы и скоростью кровотока в ней. Чем больше в объеме гемангиома, и чем выше кровоток в ней, тем чаще проводилась СВЧ - деструкция. Эмболизация сосудов, питающих опухоль с последующим проведением СВЧ-воздействия была выполнена 68 пациентам (53%). 39 из них (57%) проведена закрытая эндоваскулярная окклюзия; 29 (43%) больным выполнена открытая внутрисосудистая эмболизация. Показанием для проведения СВЧ – деструкции с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль является: 1. Объем гемангиомы более 200 см3 2. Скорость кровотока в сосудах, питающих гемангиому более 20 см/с 3. Наличие крупных артериальных стволов, питающих сосудистую опухоль. Сразу же после проведения эмболизации всем детям проводилась СВЧдеструкция. При последующих поступлениях СВЧ-деструкция проводилась от 3 до 5 раз. Для СВЧ-деструкции обширных гемангиом в челюстно-лицевой области нами применялся генератор СВЧ ЭМП «Яхта-3». Он обладает большим диапазоном мощности (до 150 Вт), частотой СВЧ-поля 915 МГц, длиной волны 33 см. и набором контактных излучателей, имеющих систему охлаждения поверхности кожи, а также температурный датчик и цифровое табло, которое находится в одном блоке с аппаратом «Яхта-3». Методика выполнения локальной СВЧ-деструкции состоит в следующем: 14 Под наркозом под нижнюю границу опухоли вводится температурный датчик, цифровое табло которого находится в одном блоке с аппаратом «Яхта3». Частота СВЧ-поля 915 МГц, длина волны 33 см., излучатель, превышающий по площади гемангиому, присоединяется к аппарату и к системе охлаждения поверхности кожи. Затем производится плавное включение мощности СВЧ до стабилизации температуры в опухоли в пределах 48-50о С в течении 5-6 минут, затем мощность снижается и через 10 минут отключается, но излучатель остается на коже до выравнивания температуры. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ. Постановка клинического диагноза при обширных гемангиомах как правило не вызывает трудностей. У всех детей клинически выявляется опухолевидное образование в месте поражения, возвышающееся над поверхностью кожи. При кавернозной гемангиоме кожные покровы не изменены. При комбинированной гемангиоме кожные покровы имеют темно красный цвет. Объем гемангиом у наблюдавшихся у нас детей варьировал от 100 до 500 см3. В зависимости от объема образования пациенты были разделены на 3 группы. Наибольшую по численности группу составили дети, с объемом поражения от 100 до 200 см3 (46%) 59 больных. Следующая по численности группа с объемом поражения от 200 до 300 см3. (35%) 45 человек. И 3-я, наименьшая по численности группа с объемом поражения от 300 до 500 см3. (19%) 24 больных. Ультразвуковое исследование с доплерографией выполнено всем 128 детям до и после лечения. У 60 детей (47%) с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации скорость кровотока в сосудистом образовании составила 9-20 см/с., установлен локальный тип кровотока. У 68 больных (53%) отмечен высокоинтенсивный кровоток в гемангиоме, скорость выше 20 см/с, и магистральный тип кровообращения. 15 68 (53%) больным, у которых скорость кровотока при доплерографическом исследовании превышала 20 см/с выполнена диагностическая ангиография. При ангиографическом исследовании у 39 больных (57%) выявлен осевой вариант кровоснабжения гемангиомы, когда артериальный ствол начинает делиться в толще гемангиомы. У 29 (43%) больных выявлен периферический вариант кровоснабжения, когда артериальный ствол начинает делиться, не доходя до паренхимы сосудистой опухоли. Результаты лечения мы оценивали по 4 шкальной системе: 1. Отличные - полная ликвидация опухолевого процесса и отсутствие рубцов на лице. Отличных результатов мы добились у 37 больных (29%). 2. Хорошие – полная ликвидация опухолевого процесса, наличие небольших атрофических рубцов, не требующих косметической коррекции. Хороший результат наблюдался у 73 больных (57%). 3. Удовлетворительные - полная ликвидация опухолевого процесса, наличие деформирующих рубцов, требующих проведения пластической коррекции. Имелся у 18 пациентов (14%). Из 18 больных, имевших удовлетворительный результат лечения ОГСАЛ, 3 детям выполнена пластическая операция: иссечение рубцов с пластикой местными тканями. 15 больным с целью получения пластического материала выполнена имплантация эндоэкспандера под здоровую кожу на лице. В дальнейшем проводилась дозированная дерматензия. Данная методика позволяет перенести достаточное количество здоровой кожи на дефект, образующийся после удаления значительного количества рубцовых тканей без деформации на месте получения избытка тканей. Кроме того, экспандерная дерматензия позволяет использовать для пластики дефектов лица кожные покровы с одноименной области, что более выгодно в косметическом отношении. 16 ВЫВОДЫ 1. Прогревание биологических тканей при СВЧ воздействии до 48-50оС при плотности потока мощности 5 Вт/см2 позволяет вызвать деструкцию гемангиомы. 2. Анализ экспериментальных данных и изучение морфологических биоптатов, подтвердили, что СВЧ-деструкция является специфическим фактором, позволяющим разрушить клетки и сосуды гемомикроциркуляторного русла, сохранив при этом анатомическую целостность органов и фиброархитектонику коллагеновых структур. 3. Эффективным органосохраняющим методом лечения гемангиом сложной анатомической локализации является СВЧ-деструкция, которая применяется как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с эмболизацией сосудов, питающих опухоль. 4. Оптимальным вариантом хирургической коррекции остаточных косметических дефектов при лечении гемангиом сложной анатомической локализации является использование дозированной экспандерной дерматензии с последующей кожной пластикой растянутой кожей. 5. Залогом эффективного лечения детей с гемангиомами сложной анатомической диагностических локализацией манипуляций, является алгоритм основанный на последовательных применении СВЧ- деструкции опухоли. 17 Алгоритм обследования и лечения больных с ОГСАЛ. ОГСАЛ УЗИ+доплерография Vгемангиомы до 200 см3, V гемангиомы выше 200 см3, скорость кровотока до 20 см/с скорость кровотока выше 20 см/с СВЧ-деструкция Ангиография Осевой вариант Периферический вариант Кровоснабжения кровоснабжения Закрытая Открытая эмболизация эмболизация СВЧ-деструкция 18 Практические рекомендации. 1. Всем больным с гемангиомами сложной анатомической локализации показано проведение УЗИ с доплерографией сосудов, питающих гемангиому. Данное исследование необходимо для определения показаний к ангиографическому исследованию. 2. При скорости кровотока в сосудах гемангиомы до 20 см\сек. можно ограничиться данными УЗИ и далее спланировать лечение на основании этих показателей. При скорости кровотока в сосудах выше 20 см/сек обязательно проведение ангиографического исследования. 3. При объеме гемангиомы до 200 см3, локальном кровотоке в гемангиоме, скорости кровотока до 20 см/сек, показана СВЧдеструкция гемангиомы как самостоятельный метод лечения. 4. При объеме гемангиомы выше 200 см3, наличии крупных стволов, питающих гемангиому, скорости кровотока выше 20 см/сек, показано проведение СВЧ-деструкции с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль. 5. Количество сеансов СВЧ-деструкции напрямую связано с объемом гемангиомы и скоростью кровотока в ней. Чем больше в объеме образование и выше скорость кровотока, тем больше сеансов СВЧдеструкции. 6. После предварительно проведенной эмболизации сосудов, питающих гемангиому, СВЧ-деструкция проводится от 3 до 5 раз с интервалом в 3 месяца. 7. При проведении СВЧ-деструкции как изолированного метода лечения количество сеансов от 1 до 5 с интервалом между лечением в 1-3 месяца. 8. При наличии остаточных косметических дефектов на лице после лечения обширных гемангиом сложной анатомической локализации 19 показана имплантация тканевых экспандеров под здоровую кожу лица для дозированного растяжения здоровых кожных покровов и использования в дальнейшем растянутой кожи как пластического материала для закрытия дефекта, образовавшегося после иссечения рубцов. 20 Список научных трудов 1. Ферзаули А.Н., Шафранов В.В., Поляев Ю.А., Водолазов Ю.А., Гераськин А.В., Волков В.В., Быстрова Н.Ю., Лазарев В.В., Соловьева Н.Н. «Обоснование применения методики СВЧ-гипертермии при лечении обширных гемангиом у детей». Материалы 1 Республиканской науч.-практ. Конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии». Махачкала, 2001 с.281-282. 2. Шафранов В.В., Гераськин А.В., Быстрова Н.Ю., Соловьева Н.Н., Вельская Ю.И. «Использование СВЧ ЭМП для лечения гемангиом сложной анатомической локализации». Материалы 3 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004, с. 531. 3. Shafranov V.V., Mazokhin V.N., Phomin A.A., Geraskin A.V., Borkhunova E.N., Solovieva N.N. «High frequency electromagnetic field and low temperatures in treatment of large angiomas in children». Tokyo, Japan, 2004 p 57 «Cryomedicine», 2004. 4. В.В. Шафранов, Д.И. Цыганов, Е.Н. Борхунова, А.В. Гераськин, А.В. Таганов, В.Н. Мазохин, В.В. Волков, В.Г. Резницкий, Н.А. Слесаренко, Н.Н. Соловьева, П.В. Хрисанов, А.А. Фомин, В.В. Гладько. Криохирургия: теория, иллюзии, перспективы. Альманах клинической медицины, М. 2006, том 12, стр. 136. 5. Доклад: на 2-й Троицкой конференции: Медицинская физика и инновации в медицине. Шафранов В.В. ,Соловьева Н.Н. 18 мая 2006 г. 6. Шафранов В.В., Дьякова С.В., Мазохин В.Н., Борхунова Е.Н., Гераськин А.В., Иванов А.В., Цыганов Д.И., Карапетян Г.С., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Соловьева Н.Н. «СВЧ-деструкция при лечении гемангиом у детей (клинико-экспериментальное исследование).» В 21 книге: Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. С. 306-309 М. 2006. Список сокращений ОГСАЛ – обширные гемангиомы сложной анатомической локализации РЭО – рентгеноэндоваскулярная окклюзия. СВЧ ЭМП – сверхвысокочастотное электромагнитное поле. 22
