Ошибки, опасности и осложнения операции TIPS/ТИПС (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования): эффективные пути их преодоления Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев А.В., Бликян А.В., Микрюков В.А., Глебов К.А. Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия Актуальность и цель. Известно, что трансабдоминальные порто-системные шунтирующие операции (в том числе считающийся наименее травматичным дистальный сплено-ренальный анастомоз), результативные при лечении портальной гипертензии (ПГ), зачастую непереносимы пациентами с циррозом печени (ЦП), находящимися в суб- и декомпенсированных стадиях заболевания. Это обусловлено их высокой хирургической и анестезиологической агрессией. Использование миниинвазиного эндоваскулярного вмешательства, а именно, трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) позволяет добиться эффективной портальной декомпрессии и сохранить жизнь больным с ПГ, осложненной варикозными пищеводно-желудочными кровотечениями (ПЖК) и гепаторенальным синдромом (ГРС). Цель работы – уменьшить риск данного типа вмешательств устранением факторов, приводящих к осложнениям. Материал и методы. Операции TIPS/ТИПС подвергнуты 134 пациента с ПГ цирротического генеза, находившихся в отделении портальной гипертензии клиники РостГМУ с 2007 по 2013 гг. Возраст от 14 до 83 лет (49,2±4,6), преобладали мужчины – 83 (61,9%). Этиология: вирус-ассоциированные ЦП диагностированы у 84 человек (62,7%), алиментарно-токсические (алкогольные) – у 26 (19,4%), сочетание вирусного и алкогольного факторов было у 18 (13,4%); на иные причины приходилось менее 5% (болезнь Вильсона-Коновалова, аутоиммунный ЦП, неустановленный генез). По выраженности хронической печеночной недостаточности, классифицированной в соответствии с общепринятыми критериями Child-Pugh, больные распределились так: класс А – у 3 (2,2%), класс В – у 69 (51,5%) и класс С – у 62 (46,3%). Очевидно, что большинство пребывало в суб- и декомпенсированных стадиях заболевания. У 102 пациентов показанием к процедуре TIPS/ТИПС было продолжающееся или состоявшееся в недавнем анамнезе варикозное ПЖК (причем у 46 из них операции предшествовало эндоскопическое лигирование). Еще 32 больным TIPS/ТИПС был предпринят по поводу асцита, рефрактерного к медикаментозным мероприятиям (среди которых у 13 установлено наличие ГРС 2 типа). Уместно добавить, что из 102 человек с варикозными геморрагиями асцит был у 17, причем ГРС имел место в 5 случаях). Результаты. Прогнозировать риск предстоящего шунтирования давала возможность шкала MELD (Model-for-End-stage-Liver-Disease), модифицированная нами (Патент РФ). Согласно ее результатам низкий риск операции (менее 11 баллов) был у 14 больных (10,4%), умеренный (11-17) – у 67 (50,0%), высокий (18-24) – у 49 (36,6%) и очень высокий (более 24) – у 4 (3,0%). Это позволило в большинстве случаев обеспечить гладкое течение послеоперационного периода и сравнительно низкую 30-дневную летальность – 1,5% (2 больных). Усугубление энцефалопатии, считающееся прогнозируемым для данного типа вмешательств осложнением, выявлено у 19 человек (14,2%). По мере накопления опыта профилактика данного осложнения, включающая препараты лактулозы, неабсорбируемого антибиотика из группы рифаксимина и препараты L-орнитин-Lаспартата (LOLA), стала обязательной. Дисфункция порто-системного шунта, протекающая в форме его тромбозов или облитерации, также развилась в ряде случаев. Из 134 оперированных за период наблюдения от 2 недель до 5 лет это осложнение было у 18 (13,4%). Острых тромбозов не отмечено, а ранние, возникшие до истечения 30дневного периода, выявлены у 3 (2,2%). Причем статистика различалась в группах больных, подвергнутых шунтированию по различным показаниям. Так, из 102 человек, которым TIPS/ТИПС был выполнен по поводу ПЖК, дисфункция шунта выявлена у 15 (14,7%). Среди 32 оперированных по поводу рефрактерного асцита она выявлена у 3 человек (9,4%). 1. 2. 3. 4. Выводы: Важное условие, позволяющее избежать ошибок, преодолеть опасности и не допустить серьезных осложнений, сопутствующих процедуре TIPS/ТИПС – это правильно установить показания к выполнению данного вмешательства Высокий риск предстоящей операции, прогнозируемый при помощи модифицированной шкалы MELD, является поводом не для отказа от нее (при наличии показаний), а для проведения неформальной, строго индивидуализированной предоперационной подготовки Прогрессирование энцефалопатии, ожидаемое после любого порто-системного шунтирования и, в особенности, после операции TIPS/ТИПС, можно эффективно преодолеть, соблюдая три правила: первое – одно лишь предположение о развитии данного осложнения требует выполнения полного комплекса интенсивных лечебных мероприятий; второе – данный комплекс включает препараты лактулозы, внутривенное введение высоких доз L-орнитин-L-аспартата для снижения гипераммониемии, применение неабсорбируемых антибиотиков группы рифаксимина; третье – не допускать запоров, обеспечив пациенту 2-3-кратный стул Непременное условие уменьшения опасности операции TIPS/ТИПС совершенствование хирургической техники Это достигается, в том числе, выполнением данного типа вмешательств не в единичных количествах, а с высокой степенью регулярности