Методические рекомендации для практического занятия № 8

АО «Медицинский университет Астана»
Кафедра общей хирургии
Специальность: 051301- общая медицина
Методические рекомендации
для практического занятия № 8
1. Тема: Общие вопросы хирургической инфекции. Причина развития. Общая реакция организма
на инфекцию. Современные особенности течения
гнойной хирургической инфекции.
Классификация. Отдельные виды острых гнойных заболеваний (фурункул, фурункулез,
карбункул, гидроаденит, панариций, абсцесс, флегмона, рожа, эризипелоид).
2. Цель: Ознакомить студентов с понятием хирургическая инфекция, причинами, вызывающими
нагноительные заболевания, факторами, способствующими развитию послеоперационных
гнойных осложнений в клинике. Ознакомить студентов с понятием острых гнойных заболеваний
кожи, подкожножировой клетчатки и клетчаточных пространств (фурункул, фурункулез,
карбункул, гидроаденит, панариций). Обучить методам дифференциальной диагностики данной
патологии, принципам общего и местного лечения.
3. Задача: Обучение студентов проведению хирургической обработки гнойных ран, экстренной
профилактики столбняка, профилактика гнойных послеоперационных осложнений в стационаре.
Обучить методам обследования больных, принципам общего и местного лечения гнойных
заболеваний кожи и подкожной клетчатки, проведению перевязок. Научить проводит
дифференциальную диагностику обычного карбункула от сибирской язвы. Студент должен
научиться вскрывать фурункул, карбункул, абсцесс, гидроаденит, флегмону.
4. Основные вопросы темы:
1. Понятие хирургической инфекции.
2. Этиология и факторы, способствующие развитию хирургической инфекции в
клинике.
3. Классификация острой гнойной инфекции.
4. Патогенез хирургической инфекции, реакция организма на нее внедрение.
5. Клинические проявления хирургической инфекции (общие, местные). Диагностика.
6. Общие принципы лечения гнойных ран. Современная антибиотикотерапия.
7. Профилактика острой гнойной хирургической инфекции в клинике.
8. Этиология и патогенез гнойных заболеваний кожи.
9. Местные клинические признаки гнойного воспаления.
10. Фурункул. Определение. Этиология и патогенез, клиника, лечение.
11. Фурункулез. Определение. Этиология и патогенез, клиника, лечение.
12. Карбункул. Определение. Этиология и патогенез, клиника, лечение.
Дифференциальная диагностика карбункула и сибиреязвенного карбункула.
13. Гидроаденит. Определение. Этиология, патогенез, клиника, профилактика и
лечение.
14. Панариций. Определение. Этиология и патогенез, клиника, лечение.
15. Абсцесс. Флегмона. Определение. Классификация. Этиология и патогенез.
Клиника, принципы лечения.
16. Рожа. Эризипелоид. Определение. Классификация. Этиология и патогенез.
Клиника, лечение.
5. Методы обучения и преподавания: разделение студентов на малые группы, проведение
дискуссии по теме. Презентация новых технологий в лечении гнойных заболеваний. Произвести
осмотр хирургического больного. Разбор ситуационных задач.
6. Литература:
1. Лекции по общей хирургии
2 Гостищев В.К. Общая хирургия. - М.: Медицина, 2006 .
3. Петров В.С. Общая хирургия. - С.-Петербург, 2008.
4..Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. - М.: Медицина, 2008.
5. Рычагов Г.П. Общая хирургия. - Минск, 2007.
6. Избранный курс лекции по общей хирургии «Миклош», Москва 2007г.
7. 80 лекций по хирургии. Под ред. Савельев С.В., Абакумов М.М., Адамян А.А. 2008г.
8. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургическая инфекция. С.Петербург, 2003.
7. Контроль: проверка практических навыков по проведению перевязок, вскрытию гнойновоспалительных очагов, вопросы, тесты, ситуационные задачи.
Вопросы:
Вклад Н.И. Пирогова в изучении гнойной хирургической инфекции. Роль топографической
анатомии при выполнении хирургической обработки ран. Современные хирургические школы и
развитие хирургии в РК. Основные правила выполнения хирургической обработки гнойных ран.
Условия, способствующие развитию хирургической инфекции. Отличие гидраденита от
лимфаденита. Что характерно для костного панариция? Какой вид гноя характерен для
стрептококковой инфекции? Возможна ли секвестрация тканей при абсцессах? Какой вид
анестезии применяют при вскрытии панариция? Какой характерный разрез используется при
хирургическом лечении карбункула?
Ситуационные задачи:
1. На приём к хирургу пришёл пациент с жалобами на боли в правой подмышечной области,
усиливающиеся при движении в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре в
подмышечной области обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,2
см, слегка выступающих над кожей, с легкой гиперемией последней над ними. Что случилось с
больным? Какова должна быль лечебная тактика?
+ Правосторонный подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования. Туалет кожи
подмышечной области, короткая новокаиновая блокада с антибиотиком, УВЧ-терапия.
// Правосторонный подмышечный лимфаденит без признаков абсцедирования. Туалет кожи
подмышечной области, короткая новокаиновая блокада с антибиотиком, УВЧ-терапия.
//
Правосторонный подмышечный гидраденит с признаков абсцедирования. Вскрытие и
дренированиеи гидраденита, антибиотики, УВЧ-терапия.
// Правосторонный абсцедирующий подмышечный лимфаденит. Вскрытие и дренированиеи
лимфаденита, антибиотики, УВЧ-терапия.
// Правосторонный подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования. Туалет кожи
подмышечной области, полуспиртовый компресс с мазью Вишневского, антибиотики, УЗ-терапия.
2. Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая женщина через 16 дней после
родов с жалобами на боли в правой молочной железе, озноб. Болеет более недели. Занималась
самолечением, но оно эффекта не дало. Температура тела 39,9° С. Правая молочная железа
увеличена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный
инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны.
Ваш диагноз? Как должен поступить дежурный хирург? Как быть с кормлением ребёнка?
+ Послеродовой интрамаммарный гнойный мастит, осложненный подмышечным лимфаденитом.
Под внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт. После предварительной пастеризации
или кипячение молоко кормит ребенку.
// Послеродовой интрамаммарный гнойный мастит, осложненный подмышечным лимфаденитом.
Под внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт. Ребенку надо исскусственное
вскормление.
// Послеродовой абсцедирующий мастит, осложненный подмышечным лимфаденитом. Под
внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт. После предварительной пастеризации или
кипячение молоко кормит ребенку.
// Послеродовой абсцедирующий мастит, осложненный подмышечным лимфаденитом. Под
внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт.
Ребенку надо исскусственное
вскормление.
// Послеродовой ифлегмонозный мастит, осложненный подмышечным лимфаденитом. Под
внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт. Ребенку надо исскусственное вскормление.
3. Больной К., 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение 4 дней. Боли вначале появились
на месте мозолей на ладонной поверхности у оснований II и III пальцев. В последующем стали
быстро нарастать отёк и припухлость тыла кисти. II и III пальцы полусогнуты в межфаланговых
суставах, разогнуты и разведены в пястно-фаланговых сочленениях, кисть имеет вид "граблей".
Ваши диагноз и тактика лечения данного больного?
+ Флегмона второго межпальцевого пространства правой кисти. Оперативное лечение с
иммобилизацией кисти.
// Аасцедирующий мозол правой кисти.Оперативное лечение без иммобилизацией кисти..
// Костный панариций II, III пальца правой кисти. Оперативное лечение с иммобилизацией кисти.
// Флегмона второго межпальцевого пространства правой кисти. Оперативное лечение без
иммобилизацией кисти.
// Абсцедирующий фурункул правой кисти. Оперативное лечение без иммобилизацией кисти.
4. В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с фурункулом верхней губы. Температура
тела — 39 гр.С. Выражены отеки верхней губы и век.
Как хирург должен поступить с больным? Какое следует проводить лечение?
+ Больной должен быть госпитализирован, т.к. при локализации фурункула на лице выше уголков
рта возможно развитие прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен. Назначается постельный
режим,
проводится
интенсивная
антибиотикотерапия,
показаны
антикоагулянты,
антистафилококковый гамма-глобулин, плазма. Кожу в области фурункула необходимо очищать
70% этиловым или 2% салициловым спиртом. Можно накладывать повязку с мазью, содержащей
антибиотики. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный
стержень следует осторожно удалить пинцетом.
// Больной должен лечиться в амбулатории по месту жительства. Назначается
антибиотикотерапия, перевязки с мазью Вишневского.
//Больной может лечиться в домашних условиях, рекомендуется периодическое выдавливание
гноя (по мере скопления). Назначается антибиотикотерапия, перевязки с ихтиоловой мазью,
обработка раневой поверхности перекисью водорода 3%.
// Больной должен быть госпитализирован и в экстренном порядке производится вскрытие
гнойника под местной анестезией, 1% раствором новокаина. В послеоперационном периоде
назначается адекватная антибактериальная терапия.
// Больной должен быть госпитализирован под динамическое наблюдение врача. Необходимо
назначить протеолитические ферменты, препараты для парентерального питания, цефалоспорины
5 поколения, перевязки мазью содержащей антибиотик.
5. В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 50летняя женщина с карбункулом межлопаточной области. Несмотря на проводимое консервативное
лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилококковый гамма-глобулин,
местно-трипсин, УВЧ), воспалительно-некротический процесс продолжает прогрессировать,
усилилась общая интоксикация.
Какова должна быть дальнейшая тактика лечения больной?
+Оперативное лечение. Карбункул рассекают крестообразным или Н-образным разрезом с
иссечением всех гнойно-некротических тканей. Образовавшуюся полость промывают водорода
пероксидом, раствором фурацилина и дренируют турундой, смоченной гипертоническим
раствором натрия хлорида.
// Продолжают консервативное лечение, производят смену антибиотика. Дополнительно
назначают иммуномодуляторы.
// Оперативное лечение. Карбункул рассекают линейным разрезом, полость промывают и
дренируют турундой.
// Оперативное лечение. Производят пункцию гнойника. Местно обкалывают антибиотиком.
// Продолжают консервативное лечение. Назначают дезинтоксикационную терапию, антибиотики
нового поколения, протеолитические ферменты.
6. На прием к хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правой подмышечной области,
усиливающиеся при движении в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре в
подмышечной области обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,2
см, слегка выступающих над кожей, с легкой гиперемией последней над ними.
Что случилось с больным? Какова должна быть лечебная тактика?
+ У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования. Лечение
следует начать с туалета кожи. Затем накладывается сухая или с синтомициновой эмульсией
повязка. Хороший эффект в начальных стадиях заболевания дают короткая новокаиновая блокада
с антибиотиками и УВЧ-терапия.
// У больного правосторонний подмышечный гидраденит с признаками абсцедирования. Показано
оперативное лечение.
// У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования.
Необходимо произвести пункцию, если будет получен гной следует выполнить вскрытие
гнойников с последующим дренированием.
// У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования.
Необходимо назначить мощную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
// У больного правосторонний подмышечный лимфаденит. Необходимо установить этиологию и
назначить специфическое лечение.
7. Больной К., 36 лет, тросом глубоко уколол I палец правой кисти. Через сутки появились
пульсирующие боли в пальце, отек его. За медицинской помощью не обращался, и только две
последние бессонные ночи заставили его прийти на прием к хирургу поликлиники.
Ногтевая фаланга пальца булавовидно утолщена, отмечается болезненность при зондовой
пальпации практически всего мякиша дистальной фаланги пальца. Ограничено сгибание в
межфаланговом суставе.
Ваши диагноз и оперативный доступ?
+У больного подкожный панариций ногтевой фаланги I пальца правой кисти. Так как инфекция в
подкожной клетчатке пальца захватывает почти всю мягкую ткань, для вскрытия гнойника
необходимы два боковых разреза. После наложения повязки показана иммобилизация пальца.
//У больного подкожный панариций ногтевой фаланги I пальца правой кисти. Необходимо
произвести подковообразный разрез по типу "рыбьей пасти".
// У больного пандактилит. Необходимо в экстренном порядке произвести ампутацию ногтевой
фаланги I пальца правой кисти.
// У больного костный панариций ногтевой фаланги I пальца правой кисти. Необходимо в
экстренном порядке произвести ампутацию ногтевой фаланги I пальца правой кисти.
// У больного паронихия I пальца правой кисти. Необходимо частично резецировать ногтевую
пластинку.
8. В приемный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли в левой ягодице, озноб.
Температура тела 38,9 °С. Больной себя считает 2 недели, когда по поводу высокого
артериального давления фельдшером "скорой помощи" в левую ягодицу была произведена
инъекция раствора магния сульфата.
При осмотре в верхненаружном квадранте левой ягодицы определяются гиперемия кожи,
припухлость, в центре плотного, болезненного инфильтрата отмечается участок размягчения.
Что следует предположить у больной? Как убедиться в правильности поставленного диагноза?
Какова должна быть лечебная тактика?
+ У больной следует предположить наличие постинъекционного абсцесса левой ягодицы. Для
подтверждения диагноза в месте размягчения следует произвести диагностическую пункцию
толстой иглой. При получении гноя (бак.посев!) по игле делается инцизия, проводится пальцем
ревизия полости гнойника в целях разрушения в нем возможных перегородок. После эвакуации
гноя и тщательного промывания гнойной полости антисептиками (растворы водорода пероксида,
фурацилина, хлоргексидина и др.) полость абсцесса необходимо дренировать тампоном,
смоченным гипертоническим раствором, наложить клеевую повязку и назначить антибиотики.
// У больной следует предположить наличие карбункула левой ягодицы. Карбункул рассекают
крестообразным или Н-образным разрезом с иссечением всех гнойно-некротических тканей.
Образовавшуюся полость промывают водорода пероксидом, раствором фурацилина и дренируют
турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида.
// У больной следует предположить наличие постинъекционной флегмоны левой ягодицы. Для
подтверждения диагноза в месте размягчения следует произвести диагностическую пункцию
толстой иглой. При получении гноя (бак.посев!) по игле делается инцизия, проводится пальцем
ревизия полости гнойника в целях разрушения в нем возможных перегородок. После эвакуации
гноя и тщательного промывания гнойной полости антисептиками (растворы водорода пероксида,
фурацилина, хлоргексидина и др.) полость абсцесса необходимо дренировать тампоном,
смоченным гипертоническим раствором, наложить клеевую повязку и назначить антибиотики.
// У больной следует предположить наличие постинъекционного абсцесса левой ягодицы. Для
подтверждения диагноза необходимо вскрыть абсцесс, при этом следует выполнить максимально
широкий
доступ,
для
дальнейшей
полноценной
ревизии
полости
абсцесса.
//У больной следует предположить наличие постинъекционного абсцесса левой ягодицы. Для
подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенографию ягодичной области, для
исключения распространения гнойно-воспалительного процесса на кости таза. Лечебная тактика –
оперативная.
9. На прием к дерматологу пришла 53-летняя женщина с жалобами на зуд и жжение кожи на III
пальце левой кисти. Из анамнеза стало известно, что 3 дня назад пациентка дома разделывала
рыбу и костью уколола палец. Через день появились отек на пальце, покраснение кожи и боль.
При осмотре на тыльно-боковой поверхности пальца отмечается пятно гиперемии кожи с
синюшно-фиолетовым оттенком. Края покраснения фестончатые, Палец отечный, движения в
межфаланговых суставах ограничены, болезненны.
О каком заболевании следует думать?
+ Следует думать, что у больной эризипелоид III пальца левой кисти, кожная форма.
// Следует думать, что у больной суставной панариций III пальца левой кисти.
// Следует думать, что у больной рожистое воспаление III пальца левой кисти.
// Следует думать, что у больной экссудативная эритема III пальца левой кисти.
// Следует думать, что у больной трофоневротический артрит III пальца левой кисти.
10. В приемный покой больницы обратилась 45-летняя женщина с жалобами на боли в правой
голени, головную боль, слабость, разбитость. Болеет 2 суток. Температура тела по вечерам
повышалась до 39 °С.
На передненаружной поверхности нижней и средней третей голени имеется обширное, яркокрасного цвета пятно с несколькими мелкими наполненными серозно-геморрагическим
экссудатом пузырями. Границы гиперемии четкие, неровные (в виде географической карты). На
месте гиперемии кожа тестоватая, резко болезненная при пальпации.
Ваш диагноз?
+ У больной рожистое воспаление (erysipelas) правой голени, буллезная форма.
// У больной рожистое воспаление (erysipelas) правой голени, эритематозная форма.
// У больной рожистое воспаление (erysipelas) правой голени, флегмонозная форма.
// У больной рожистое воспаление (erysipelas) правой голени, гангренозная форма.
// У больной эризипелоид.
Утверждено на кафедральном совещании
№1 от 25.08.2010 года
Зав. кафедрой д.м.н., профессор
________________Миронюк Н.В.