Роль аффективных нарушений и других факторов в развитии

На правах рукописи
Меликсетян Анаит Сергеевна
Роль аффективных нарушений и других факторов в
развитии рецидивов хронического алкоголизма.
14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Московский
Министерства
научно-исследовательский
здравоохранения
и
институт
социального
развития
психиатрии»
Российской
Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Гофман Александр Генрихович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Малин Дмитрий Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Рохлина Майя Леоновна
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
учреждение
«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.
В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «
»
2011 г. в 14.00 часов на
заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «МНИИП»
Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная,
д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ
«МНИИП» Минздравсоцразвития России, 107076, г. Москва, ул. Потешная,
д.3.
Автореферат разослан « »
2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Т.В. Довженко
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Алкоголизм по-прежнему остается одной
из важных медико-социальных проблем, так как является прогредиентным
заболеванием, характеризующимся нередко тяжелым прогнозом. Однако
существуют
варианты
малопрогредиентного
течения
болезни,
характеризующиеся возникновением спонтанных и терапевтических ремиссий.
Среди
ряда
нерешенных
эффективности
лечения,
задач
важное
выражающееся
место
в
занимает
повышение
предупреждении
рецидивов
заболевания. По данным отечественных и зарубежных авторов (А. А.
Токарский, 1890, 1896; Э. Крепелин, 1910; Ф.Е. Рыбаков, 1910, 1917; Л.С.
Минор, 1910; А.А. Певницкий, 1912; И.Н. Веденский, 1935; M. A. Block, 1970;
A. M. Ludwig, 1974; H. Scholz, 1986; M. Schuckit, 1988 и др.), от 30 до 70
процентов больных, леченных по поводу алкоголизма, на протяжении первого
года
вновь
возвращаются
к
злоупотреблению
спиртными
напитками.
Недостаточно высокая эффективность терапии приводит к поиску новых
методов и лечебных средств. Как указывает И.И. Лукомский (1963),
эффективность лечения алкоголизма зависит не только от правильного выбора
терапевтических средств, но и от системы лечебных мероприятий. Результаты
лечения
в
значительной
степени
зависят
от
системы
мероприятий,
направленных на предупреждение рецидивов. Изучением этой проблемы
занимались Я.К. Авербах (1964), Я.Г. Гальперин (1974), А.Т. Куприянов (1975) и
другие авторы. С.С. Либих (1963), и Н.В. Александрова (1985) обращали
внимание на особенности личности и ее роль в формировании ремиссии.
Изучение клиники алкоголизма во время ремиссии в медико-биологическом
аспекте,
прежде
всего
динамики
обратного
развития
симптоматики,
представляет практический и теоретический интерес. Специальных работ, как
отмечал А.А. Портнов (1959), посвященных обратимости психопатологической
симптоматики при алкоголизме, почти нет. Углубленного исследования требуют
различные клинические, социальные, психологические, биологические и другие
факторы,
которые
стабилизируют
ремиссию
или,
напротив,
ускоряют
возникновение рецидива алкоголизма. Детальный анализ этих вопросов может
3
способствовать улучшению системы противоалкогольной терапии, повышению
эффективности современных методов лечения больных алкоголизмом.
Целью
исследования
явилось
установление
различных
факторов,
способствующих возникновению рецидивов алкоголизма, а также клинических
особенностей ремиссионно протекающего алкоголизма.
В основные задачи исследования входило следующее:
1. Установление наиболее часто встречающихся факторов, способствующих
возникновению рецидива или определяющих его наступление.
2. Установление клинических особенностей ремиссионно протекающего
хронического алкоголизма.
3. Установление роли аффективных нарушений в возникновении рецидивов
алкоголизма.
4.
Установление
характера,
интенсивности
(выраженности)
первичного
влечения и его роли в наступлении рецидива.
5. Установление роли алкогольной анозогнозии в возникновении рецидива
алкоголизма.
Научная новизна работы заключается в установлении доказательных
данных о клинике рецидивов ремиссионно протекающего алкоголизма и роли
факторов, наиболее часто определяющих причину их возникновения. Впервые с
помощью факторного анализа были выявлены факторы, влияющие на
возникновение рецидива у больных с короткими и длительными ремиссиями.
Работа является первым исследованием, в котором использовался факторный
анализ для установления роли различных факторов, влияющих на наступление
рецидивов. На основе полученных данных сформированы рекомендации о
характере мероприятий, которые могут способствовать продлению ремиссий,
т.е. повышению эффективности лечения больных. В ходе статистической
обработки полученных данных оказалось, что среди выделенных факторов
значимую роль играют аффективные нарушения.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют
усовершенствовать
терапевтическую
тактику
при
лечении
больных
с
4
ремиссионным течением хронического алкоголизма и, таким образом, повысить
эффективность лечебных мероприятий. Клинический анализ особенностей
течения заболевания и установление факторов, способствующих возникновению
рецидивов, позволяют дать рекомендации о характере мероприятий, которые
могут способствовать продлению ремиссий и повышению эффективности
терапии.
Положения, выносимые на защиту. 1. Рецидивы алкоголизма могут
возникать при отсутствии первичного патологического влечения к опьянению.
Эпизодическое употребление небольших доз алкоголя во время ремиссии при
превышении критической дозы приводит к появлению компульсивного
(непреодолимого) вторичного
влечения.
Постоянно
сохраняющееся
или
периодически появляющееся во время ремиссии первичное патологическое
влечение не столь интенсивно, как вторичное. Преодоление первичного
влечения обычно менее затруднительно, чем вторичного.
2.
Существует
множество
факторов,
обуславливающих
наступление
рецидива алкоголизма. Только совокупность нескольких факторов приводит к
возобновлению потребления алкоголя во время ремиссии или возникновению
рецидива.
3. Во время очередной ремиссии, у одних и тех же больных отмечается или
постоянное
или
различное
сочетание
факторов,
способствующих
возникновению рецидива. Чем реже возникают колебания настроения во время
ремиссии, тем продолжительнее период воздержания от потребления алкоголя.
При
периодическом
возникновении
раздражительности,
дисфории,
подавленности длительность ремиссии сокращается.
Внедрение результатов работы. Результаты и выводы диссертационной
работы могут быть использованы в деятельности лечебно-диагностических
учреждений наркологического и психиатрического профиля (стационарах,
диспансерах, психотерапевтических кабинетах) для улучшения диагностики
хронического алкоголизма и дифференцированного применения методов
фармако-
и
психотерапии.
Материалы
исследования
рекомендуется
5
использовать для преподавания в учебном процессе для студентов медицинских
ВУЗов, слушателей ФПК, в курсах лекций для слушателей.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на
заседании проблемной комиссии Федерального государственного учреждения
Московского НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии»
(Москва, 22 сентября 2010 г.).
Публикация материалов исследования. Результаты исследования отражены
в 6 -ти печатных работах, список которых приводится в конце автореферата.
Материалы и методы исследования. Обследовано 100 человек (все
мужчины). У всех больных диагностирована «алкогольная зависимость средней
степени». Все обследуемые находились на стационарном лечении и принимали
участие в исследовании на добровольной основе. При установлении диагноза
использовались критерии И.В. Стрельчука (1940), А.А. Портнова и И.Н.
Пятницкой (1973), А.Г. Гофмана (1985). Диагноз заболевания обследованных
больных соответствовал шифрам по МКБ-10 – F 10.24 (синдром активной
зависимости – употребление в настоящее время); F
10.30 (синдром
зависимости, ААС без осложнений). Для обследования были отобраны
пациенты, у которых возник рецидив заболевания /многодневное пьянство с
опохмелением/ после воздержания от приема спиртных напитков в течение трех
месяцев и более. Были обследованы больные как с короткими ремиссиями /не
более 6 месяцев/, так и с длительными /один год и более/.
Лица, страдающие алкоголизмом, сочетающимся с другими психическими
заболеваниями
аффективные
/шизофрения,
расстройства
заболевания
эндогенной
шизофренического
природы,
эпилепсия,
спектра,
тяжелые
органические поражения головного мозга, тяжелые расстройства личности с
частыми
декомпенсациями,
заболеваниями
в
стадии
больные
обострения
хроническими
или
соматическими
декомпенсации/,
больные
алкоголизмом 3 стадии, а также больные в возрасте моложе 25 лет и старше 60,
в исследование не вошли. Из исследования исключались те пациенты, у которых
6
злоупотребление алкоголем сочеталось с систематическим приемом других
психоактивных
веществ.
Результаты
клинико-психопатологического
исследования анализировались с использованием методов математической
статистики.
Для выявления и анализа факторов, способствующих наступлению
рецидивов, анализировались различные показатели, отражающие преморбидные
особенности больного, возникновение основных проявлений заболевания,
особенности течения алкоголизма.
Для подсчета и обработки полученных данных использовались программы
«Microsoft
Excel»,
«Statistica
количественным признакам
методов
статистики.
обуславливалось
6».
Экспериментальный
материал
по
анализировался с помощью непараметрических
Использование
полученными
формами
непараметрических
распределения
методов
(ненормальное
распределение) и нелинейной связью между количественными признаками. Для
анализа связи был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмана.
Выбор статистического метода определялся задачей исследования и характером
экспериментального
количественные
материала.
значения
или
В
тех
путем
случаях,
когда
ранжирования
качественные признаки, использовался коэффициент
данные
имели
переводились
в
корреляции Спирмана.
Для оценки различий между двумя группами использовался U-критерий МаннаУитни, который позволил выявить различия в значении параметра между
группами. Для определения роли различных факторов, влияющих на рецидив,
применялся факторный анализ - многомерный статистический метод для
изучения взаимосвязей между значениями переменных. По результатам
точечной
диаграммы
выделилось
количество
учитываемых
факторов,
собственные значения которых превосходили единицу (критерий каменистой
осыпи). В работе использовался уровень значимости p≤0,05.
7
Результаты исследования.
Возраст возникновения симптомов заболевания.
Таблица 1
Основные характеристики
заболевания
Суммарны Короткие Длительн
е данные
ремиссии ые
ремиссии
Возраст больных при обследовании
44,7 ±10, 8
Критерий
МаннаУитни
38,8 ±10,0
50,6 ±8,3
р=0,02
начала
употребления 15,9 ±2, 6
15,5 ±1,6
16,4 ±3,3
р=0,6
начала
употребления 25,1 ±6,9
25,3 ±7
24,8 ±7,1
р=0,5
24,3 ±7,3
23,6 ±8
р=0,6
26,4 ±9,5
25,6 ±10,2
р=0,5
30 ±9,6
32 ±17,0
р=0,7
23 ±9,5
25,2 ±4,7
р=0,2
26,6 ±7,1
26,8 ±9,4
р=0,6
27,1 ±12,1
31,4 ±10,1
р=0,1
25,2 ±7,1
26,6 ±9,2
р=0,5
27,9 ±7,3
30,4 ±9,6
р=0,1
30,5 ±9, 6
29,3 ±8,9
31,7 ±10,5
р=0,1
запойного 31,1 ±9,8
29,7 ±9,3
32,5 ±10,5
р=0,1
Длительность заболевания к моменту 19,6 ±9,4
13,8 ±7,8
25,6 ±7
р=0,03
Возраст
алкоголя
Возраст
алкоголя
в
дозе
свыше
300
мл
крепкого спиртного с частотой 2-3
раза в неделю
Возраст возникновения первичного 23,7 ±7,3
патологического
влечения
к
опьянению
Возраст
утраты
количественного 26 ±9,6
контроля
Возраст
утраты
ситуационного 31 ±15,6
контроля
Возраст утраты рвотного рефлекса
24 ± 6,3
Возраст возникновения алкогольных 26,7 ±8,1
палимпсестов
Возраст
возникновения 29,2 ±11,0
амнестических форм опьянения
Возраст
возникновения
начальных 25,9 ±8, 0
проявлений абстинентного синдрома
Возраст возникновения развернутого 29,9 ±8,4
абстинентного синдрома
Возраст начала опохмеления
Возраст
возникновения
пьянства
обследования
8
Из таблицы № 1 следует, что больные, у которых возникают длительные
ремиссии, на 12 лет старше тех, у которых возникают короткие ремиссии.
Вместе с тем, характерные для алкоголизма проявления заболевания возникают
у тех и у других в одном и том же возрасте.
Алкоголизм отмечался у родственников 49 % больных, психические
заболевания - у 3%, в 48 % наблюдений ни психическими заболеваниями, ни
алкоголизмом родственники не страдали. У больных отсутствовало сочетание
семейной отягощенности алкоголизмом и психическими заболеваниями.
Акцентуации характера у обследованных больных.
Таблица 2
Общее
количество
Количество
больных с
короткими
ремиссиями
(50 чел)
Количество
больных с
длительными
ремиссиями
(50 чел)
5
11
2
0
0
0
1
0
1
4
Тип акцентуации характера
больных
Гипертимный
16
Циклоидный
2
Лабильный
0
Астеноневротический
1
Сензитивный
5
Психастенический
5
3
2
Шизоидный
5
4
1
Эпилептоидный
10
6
4
Истероидный
6
3
3
Неустойчивый
0
0
0
Конформный
3
2
1
Смешанный
21
13
8
10
16
Не
установленный
(слабовыраженный)
26
9
Поводом для начального эпизодического употребления спиртных напитков в
большинстве случаев являлся «ритуальный» мотив (50 %). Употребление
алкоголя было также связано с желанием испытать опьянение, эйфорию (30 %),
повысить настроение (20 %). Алкоголизация чаще происходила в компании
сверстников (68 %) и старших по возрасту товарищей (29 %).
Уровень образования был достаточно высок, 51 % больных получили высшее
образование.
По длительности заболевания, исчисляемой со времени
начала
употребления опьяняющих доз алкоголя 2-3 раза в неделю, повышения
толерантности к алкоголю, исчезновения защитного рвотного рефлекса,
появления патологического влечения к алкоголю, утраты самоконтроля,
возникновения
амнестических
форм
опьянения,
астенического
симптомокомплекса, больные распределялись следующим образом: 12 больных
страдали алкоголизмом в течение 3-5 лет, 10 больных – в течение 6-10 лет, 17
больных – от 11 до 15 лет, 29 больных - от 16 до 20 лет, 15 больных – от 21 до
25 лет, 17 больных – более 25 лет.
Во время абстинентного синдрома преобладали расстройства соматического
характера (в 100 % случаев).
Это можно объяснить немолодым возрастом
обследованных больных, а также стадией алкоголизма. В 42 % наблюдений
отмечались выраженные неврологические расстройства, в 12 % - выраженные
психические нарушения (тоска, тревога, кошмарные сновидения). Чаще всего
при поступлении отмечались гиперемия кожи лица и шеи, артериальная
гипертензия (от 140 / 90 до 200 /120 мм рт ст), ощущение тяжести в голове,
слабость,
рвота,
общий
гипергидроз.
Длительность
существования
абстинентного синдрома до двух суток отмечалась у 39 % больных, более 3
суток - у 61 %. Длительность абстинентного синдрома можно объяснить
немолодым возрастом обследованных и наличием, кроме алкоголизма,
соматической и неврологической патологии, обусловленной возрастными
изменениями. В группе больных, страдающих соматическими заболеваниями,
чаще обнаруживались патологические изменения сердечно – сосудистой
10
системы. В группе с сопутствующей соматической патологией отмечалась
патология печени (у 91, 5 %).
Обычно пьянство прекращалось по инициативе родственников (82 %), в 17 %
наблюдений - из-за ухудшения соматического состояния, еще в 17 % - в связи с
конфликтными ситуациями дома и на работе (возможно было сочетание этих
обстоятельств).
У 50 % больных длительность ремиссии превышала один год. Все ремиссии
являлись терапевтическими и возникали после проведенного лечения, которое
было завершено одним из методов опосредованной психотерапии («Торпедо»,
Эспераль, «Пролонг», «Кодирование»). У каждого пациента имелось свое
понимание терапии и свои мотивы, в результате которых он давал согласие на
проведение лечебной процедуры. Из всех обследованных больных 50 % с
ремиссией длительностью в 1год и более удерживались от употребления
алкоголя на протяжении всего оговоренного срока воздержания. Часть больных
продолжала отказываться от алкоголя и после истечения оговоренного периода
воздержания.
В большинстве случаев (64 %) больные лечились в стационаре. У всех
пациентов в процессе терапии была сформирована установка на длительное
воздержание от приема алкоголя (от 1 года до 5 лет). По свидетельству ряда
больных, влечение к алкоголю сохранялось, особенно тяжело было справиться с
влечением в первые 2 - 4 месяца после окончания лечения, так как тяга была
достаточно выраженной. В дальнейшем влечение постепенно угасало. У 12 %
больных отмечалось отсутствие патологического влечения, то есть не было ни
поведенческих признаков влечения, ни желания привести себя в состояние
опьянения.
Легкая выраженность влечения к алкоголю отмечалась у 81 %, выраженное
влечение характерно было для 7% больных. Влечение появлялось на короткие
отрезки времени, легко подавлялось любым занятием. Оно могло выражаться в
разговорах
об
алкогольных
напитках,
собутыльниках,
обстоятельствах
потребления спиртного, последнем алкогольном эксцессе. Всегда имелась
11
борьба мотивов - «выпить или не пить». Это могло продолжаться от нескольких
десятков
минут
до
нескольких
дней.
Влечение
подавлялось
чаще
самостоятельно или внешними обстоятельствами. Оно возникало спонтанно у 3
% больных, без видимых
причин
появлялись
воспоминания
о
прошлых
выпивках, об алкогольных напитках. Возникало состояние физического или
психического дискомфорта с ощущением, что «чего-то не хватает». Влечение не
исчезало несколько часов, самостоятельно подавить его удавалось редко.
Внешние обстоятельства также редко подавляли влечение.
Большинство пациентов подтверждало, что по мере удлинения ремиссии отказ
от приема алкоголя становился привычным. С каждым годом усиливалось
чувство удовлетворенности собственным поведением, социальным положением,
своей решимостью противостоять питейным традициям.
Параллельно
с
изменением
отношения
к
употреблению
спиртного
наблюдалось затухание всплесков патологического влечения к алкоголю,
возникавших под влиянием экзогенных и эндогенных факторов (чувство голода,
жажды,
болезненные
физическое
истощение
ощущения,
при
переутомление,
соматических
общее
недомогание,
заболеваниях,
эмоциональное
напряжение, различные аффективные нарушения, вызванные
актуализацией
влечения, а также и психической травмой).
При описании больными характера и степени интенсивности первичного
влечения они утверждали, что «легче было не начинать», т.е. преодоление
первичного влечения менее затруднительно, чем вторичного. Подавить
вторичное влечение удавалось лишь в 16 % случаях и только тогда, когда был
сохранен ситуационный контроль. Таким образом, фактором, помогавшим
преодолеть тягу к спиртному при возникновении вторичного влечения, был
ситуационный контроль. Когда ситуация не предполагала необходимости
контроля, даже эти 16 % больных продолжали алкоголизацию и приводили себя
в состояние, характерное для второй степени опьянения.
Несмотря на длительность заболевания и неоднократное возникновение
ремиссий, у 96 % больных перед употреблением первой порции спиртного была
12
уверенность
в
возможности
контроля
и
своевременного
прекращения
потребления алкоголя.
Из 100 больных у 87 в период отсутствия влечения сохранялось ровное,
стабильное настроение. У 13 пациентов преобладала в течение всей ремиссии
повышенная раздражительность. Описание настроения, характера поведения в
состоянии ремиссии со слов больных (субъективная оценка) во многом разнится
с описанием и сведениями (объективной оценки), полученными со слов
родственников и близкого окружения. У больных с дисфорическими
расстройствами, как правило, полных ремиссий не наблюдалось, что, видимо,
связано с их личностными особенностями. Любые конфликтные ситуации,
мелкие неприятности способны были оживить влечение к алкоголю. Влечение
появлялось внезапно, носило интенсивный характер. Основным сдерживающим
фактором служило опасение осложнений, о которых говорилось при проведении
опосредованной психотерапии, или переключение на эмоционально значимую
для больного иную ситуацию. На высоте этого состояния некоторые больные
были готовы на возобновление пьянства, т.к. теряли на короткое время
контроль. В дальнейшем они
удивлялись, как им удалось избежать
употребления спиртного. Вместе с тем, 13 пациентов с преобладанием дисфории
во время отказа от спиртного характеризовали свое состояние как «обычное,
спокойное, ровное». Однако родственники сообщали, что в период трезвости
обследуемые
становились
раздражительными,
вспыльчивыми,
легковозбудимыми, злобными, замкнутыми, отказывались от посещения
родственников и общения с друзьями. Особенно ухудшалось состояние при
ассоциациях с потреблением алкоголя – в предпраздничные дни, при виде
пьяных или употребляющих алкоголь лиц.
У 17 пациентов потребление более чем 25 мл крепкого алкоголя
провоцировало актуализацию вторичного влечения и возникновение рецидива.
У 64 критическая доза составляла 50 мл крепкого алкоголя. У 15 пациентов
прием 100 мл водки не вызывал влечения к опьянению. У двух пациентов прием
200 мл крепкого алкоголя мог привести к резкой актуализации влечения, еще у
13
двух это наблюдалось после употребления 300 мл водки. У большинства
больных сразу же после срыва начинался рецидив.
У большинства пациентов длительность контролируемого пьянства равна
нулю (51 %), непродолжительный период (до 2 недель) контролируемого
потребления отмечался в 22 % случаев, а в
13 % случаев
удавалось
контролировать прием до трех недель. В 3 % наблюдений этот период
растягивался от 1 до 3 месяцев. В эту группу в основном входят пациенты с
короткими ремиссиями, но также один пациент с десятилетним воздержанием
от приема спиртного. Случайный или преднамеренный прием алкоголя в
условиях короткой ремиссии приводит к быстрому появлению компульсивного
влечения и физической зависимости. Употребление алкоголя после годового
воздержания не у всех провоцировало возникновение физической зависимости.
Этому предшествовал более или менее длительный период (от нескольких суток
до нескольких месяцев) «умеренного» пьянства или неврозоподобное состояние,
сопровождавшееся чувством тревоги, вины за содеянное, опасениями за
будущее, нарушением сна, аппетита, возникновением нейровегетативных
расстройств. Последующее появление неудержимого влечения к алкоголю
приводило к рецидиву болезни. Чаще всего, при длительности воздержания
более
двух
лет,
отмечалось
повышение
толерантности
к
алкоголю.
Употребление небольших доз спиртного (от 50 до 100 мл крепкого алкоголя) на
первых порах обычно не вызывало появление компульсивного влечения.
Однако появившаяся уверенность в возможности умеренного потребления
алкоголя приводила к повторным его приемам. Больные начинали думать, что с
болезнью покончено раз и навсегда; приобретя эту уверенность, переставали
чаще всего ограничивать себя эпизодическим употреблением незначительных
доз алкоголя. Это, в свою очередь, провоцировало появление компульсивного
влечения и утраты самоконтроля – возникал рецидив. Стоило больному выпить
чуть больше своей условной «нормы», т.е. привести себя в состояние опьянения,
тут же актуализировалось вторичное влечение, с которым, со слов больных,
справляться было тяжело, и наступал рецидив.
14
Не было выявлено ни одного пациента, у которого отмечался лишь 1
провоцирующий
большинстве
фактор,
случаев
способствовавший
удавалось
наступлению
установить
две
и
рецидива.
более
В
причины,
способствовавшие наступлению рецидива. При выяснении причин наступления
рецидива оказалось, что одни больные «настраивались» на воздержание от
приема алкоголя только на определенный срок и в соответствии с этим
выбирали тот или иной «радикальный» метод лечения. Другие были убеждены,
что после длительного периода трезвости они смогут употреблять спиртные
напитки в умеренных количествах, контролируя дозировки.
Причины рецидива могли быть различными: повышенная внушаемость,
нередко сочетавшаяся с недостаточной критикой к заболеванию; неспособность
противостоять предложению принять участие в употреблении спиртного;
стремление
проверить
эффективность
проводившегося
лечения; чувство
неполноценности, связанное с необходимостью полного воздержания от
алкоголя; усиление чувства неполноценности в ситуации застолья; спонтанно
возникавшие
(субдепрессии,
или
психогенно
обусловленные
тревожно-депрессивные,
нарушения
тоскливо-злобные
настроения
состояния),
актуализировавшие влечение к алкоголю; не исчезавшее в периоде воздержания
или периодически возникавшее влечение к опьянению.
На разных этапах формирования очередной ремиссии одни и те же пациенты
указывали на разные причины, способствовавшие возникновению рецидива.
Непосредственно при поступлении в стационар и во время абстинентного
синдрома чаще всего звучали следующие причины: «не знаю, сам не знаю»,
«особой тяги не было», «хотел выпить немного и остановиться», «не смог
отказаться». В ходе обследования, проведения лечения и психотерапевтических
бесед пациенты приходили к мнению, что в большинстве случаев рецидиву
способствовало влечение к опьянению, стремление ощутить эйфорию. В
большинстве случаев влечение было легким по интенсивности.
несмотря
на
слабую
выраженность
влечения,
пациенты
Однако,
возобновляли
алкоголизацию, потому что более половины были уверены в возможности
15
контроля. Это в свою очередь объясняется анозогнозией. Так, появление полной
критики к заболеванию в процессе рациональной психотерапии отмечалось у 24
% больных; отчетливая критика к заболеванию, появившаяся под влиянием
психотерапии, в сочетании с эпизодическим вытеснением из сознания болезни,
особенно в алкогольных ситуациях - у 57 %; отсутствие критики к заболеванию,
использование формул «пью как все», «могу не пить», признание болезни
(подчас формальное) лишь в остром периоде алкогольного абстинентного
синдрома - у 19 %. К числу самых существенных факторов, которые вели к
рецидиву, следует отнести следующие: недооценка некоторыми больными роли
лечения и переоценка ими своих сил и возможностей, недостаточно критическая
оценка своего болезненного состояния. Пациенты не осознавали, что страдают
хроническим заболеванием, проявления которого быстро обнаруживаются при
нарушении режима трезвости, не осознавали тяжесть и характер последствий
болезни. Большая часть была не согласна с тем, что они являются больными,
страдающими хроническим алкоголизмом. По их мнению, «алкоголиками»
можно называть только тех, кто снизился в социальном статусе, потерял семью,
от кого отвернулись родственники, в частности лица без определенного места
жительства.
У большинства больных (63 пациента) отмечалась вторая степень тяжести
рецидива. Низкий процент больных с третьей степенью тяжести рецидива
можно объяснить ремиссионным течением хронического алкоголизма. У
некоторых больных тяжесть рецидивов в течение жизни могла меняться. Это
зависело от давности алкоголизма, особенностей его течения, суточных
дозировок алкоголя, длительности ремиссии, предшествовавшей рецидиву,
длительности запоя и других причин (соматический статус, сопутствующие
нарушения настроения). После длительных ремиссий менялось отношение к
потреблению алкоголя. Это сказывалось и на отношении больного к
возобновлению пьянства. Часть больных немедленно обращалась за помощью в
то учреждение, которое помогло им длительно воздерживаться от алкоголя. При
этом отмечалось достаточно полное понимание необходимости повторного
16
лечения. Другие знали, что им помогут прекратить пить, что снова можно будет
рассчитывать на длительную ремиссию и не торопились обращаться за
медицинской помощью.
Взаимосвязь длительности ремиссии и основных характеристик заболевания
при длительных и коротких ремиссиях.
Таблица 3
Основные характеристики Суммарные
заболевания
данные
Короткие
ремиссии
Длительные
ремиссии
Критерий
МаннаУитни
Семейная отягощенность
R=-0,45 р=0,03
R=-0,59 р=0,05
R=-0,33 р=0,3
р=0,04
R=-0,69 р=0,00
R=-0,70 р=0,01
R=0,13 р=0,7
р=0,00
Длительность рецидива
R=0,41 р=0,05
R=-0,08 р=0,8
R=0,5 р=0,6
р=0,05
Беспричинные колебания
R=0,02 р=0,9
R=0,15 р=0,6
R=0,04 р=0,9
р=0,03
R=-0,47 р=0,03
99,9 %
R=-0,62 р=0,04
р=0,05
R=-0,13 р=0,7
р=0,05
алкоголизмом
Возобновление алкоголизации
раньше оговоренного срока п/т
процедуры
настроения во время ремиссии
Выраженность влечения во
время ремиссии
Ситуационное влечение
присутствует
R=-0,36 р=0,09
99,9 %
присутствует
Длительность
R=0,45 р=0,03
R=0,00 р=1,0
R=-0,27 р=0,4
р=0,04
R=0,20 р=0,3
R=-0,06 р=0,8
R=0,28 р=0,4
р=0,01
Настроение во время ремиссии R=-0,39 р=0,05
R=-0,52 р=0,1
R=-0,36 р=0,3
р=0,00
Инициатива поступления
R=-0,64 р=0,00
R=-0,44 р=0,2
R=-0,38 р=0,2
р=0,01
Длительность ремиссии
R=0,87 р=0,00
от 3 месяцев до
от 1 года и 1
р=0,00
1 года
дня и более
контролируемого пьянства
после начала рецидива
Отношение к рецидиву
Статистически значимые значения коэффициентов корреляции отмечены жирным
шрифтом
17
Поскольку существенную роль в возникновении коротких и длительных
ремиссий имеет возраст больных, был проведен корреляционный анализ
взаимосвязи ряда показателей с остальной симптоматикой заболевания. Эти
данные отражены в таблице 3. Из нее следует, что по вышеперечисленным
показателям больные, у которых возникают короткие и длительные ремиссии,
достоверно
различаются.
Для
установления
факторов,
влияющих
на
возникновение рецидивов, был проведен факторный анализ. Результаты
представлены в таблице 4.
F 1. Сочетание вышеуказанных признаков способствует возникновению
рецидива. Эта совокупность признаков означает, что у группы пациентов,
несмотря на полноценно проведенное лечение, сохраняется влечение к
алкоголю, чаще неосознанное, когда больной мысленно возвращается к периоду
злоупотребления спиртным на фоне часто возникающего влечения с высокой
степенью его выраженности.. Они часто в мыслях возвращаются к периоду
алкоголизации, говорят об этом времени с упоением, радостной улыбкой,
приподнятым настроением. Утверждают, что именно в это время являлись
«здоровыми» людьми. Влечение сохраняется на всем протяжении ремиссии,
изменяясь лишь по интенсивности, значительно усиливаясь при наличии
провоцирующих факторов. Период ремиссии - это время, когда они
ограничивают себя в контактах с окружающими, чтобы не провоцировать
наступление рецидива. По описанию больных, это «черный» период, который
многие из них стараются «перетерпеть». Для устранения влечения позволяют
себе «немного выпить» и в результате избежать наступления рецидива не
удается. Более того, выраженная тяга к алкоголю способствует удлинению
периода пьянства.
F2. Спокойное, ровное настроение в ремиссии способствует ее удлинению, а
возникновение беспричинных изменений настроения подразумевает наличие
скрытого влечения к опьянению, вынужденный отказ от алкоголя вызывает
раздражение, тоску, апатию. Нарушения настроения, особенно в форме
дисфорий, способствуют возникновению рецидива. В этом состоянии больные
18
часто без борьбы мотивов стремятся к потреблению спиртного. Однако после
возврата к пьянству сожалеют о возникшем рецидиве.
F 3. Значимым и одним из определяющих факторов является эмоциональное
состояние больных во время отказа от спиртного. Ровное, стабильное
настроение положительно сказывается на продолжительности ремиссии. В свою
очередь аффективные колебания способствуют рецидиву заболевания, а также
удлинению периода пьянства.
F 4. Развитие рецидива в условиях застолья, в «алкогольных ситуациях», но
особенно при сочетании влечения с утратой контроля и превышением
критической дозы. Многие пациенты уверяют, что если бы они не оказались в
компании пьющих, возобновления пьянства удалось бы избежать.
F 5. Отсутствие критики к заболеванию, полная уверенность в возможности
контролировать дозу алкоголя и «вовремя остановиться» является одним из
факторов, провоцирующих рецидив.
F 6. Не удерживает многих больных от возобновления алкоголизации и
укорочения сроков ремиссии проведение «радикальной» психотерапевтической
процедуры, так как многие не испытывают страха перед этим методом, у них
отсутствует «вера» в действие введенного препарата.
F 7. Чем больше срывов во время ремиссии, тем больше пациент уверяется в
том, что теперь он сможет контролировать прием спиртного. Эта уверенность
способствует в одной из ситуаций потере контроля над количеством выпитого.
Превышение дозы потребляемого алкоголя способствует возникновению запоя.
F
8.
При
возникновении
неприятных
эмоций,
после
психотравм
актуализируется, иногда даже и четко осознаваемое, первичное влечение к
опьянению, возникает желание испытать эйфорию и стремление избавиться от
тягостного ощущения грусти, тоски, тревоги, вызванного психической травмой.
Рецидив часто наступает спонтанно, влечение также спонтанное. Субъективно
тягостное внутреннее состояние побуждает пациентов к быстрым действиям, а
самый быстрый, действенный и проверенный ими способ улучшения
самочувствия – потребление алкоголя.
19
Факторы, влияющие на возникновение рецидива.
Таблица 4
Фактор
Основные компоненты и факторные нагрузки
F1
Возвращение в мыслях к периоду потребления алкоголя (0,83)
Выраженность влечения в ремиссии (0,83)
Длительность запоя (-0,91)
F2
Беспричинные изменения психического состояния во время
ремиссии (-0,86)
Отношение к рецидиву (0,84)
F3
Настроение во время ремиссии (0,88)
Беспричинные изменения психического состояния во время
ремиссии (0,94)
Длительность рецидива (0,80)
Критическая доза (-0,95)
Влечение ситуационное (0,76)
Влечение ассоциативное (0,79)
Алкогольная анозогнозия (0,92)
F4
F5
F6
Возобновление приема алкоголя несмотря на «сохранение
действия» срока психотерапевтической методики (0,91)
Продолжительность ремиссии (-0,77)
F7
Количество срывов во время ремиссии (0,92)
Длительность контролируемого пьянства после начала
рецидива (0,77)
ОААС (0,94)
Влечение после психической травмы (0,79)
Первичное влечение при рецидиве (0,78)
Изменение настроения при актуализации влечения (0,68)
F8
F9
Спонтанно возникающее влечение (0,80)
F 10
Уровень полученного образования (-0,86)
F 11
Актуализация влечения при голоде (0,69)
Актуализация влечения при усталости (0,76)
F 12
Темп формирования хронического алкоголизма (0,92)
20
F 9. Спонтанное влечение является одним из определяющих факторов в
возникновении
рецидива.
Часть
пациентов
сообщали,
что
рецидиву
способствовало резкое, ничем не обусловленное влечение к алкоголю. В силу
легкой
доступности
спиртного
реализация
влечения
осуществлялась
в
кратчайшие сроки.
F 10. Уровень полученного образования, социального статуса являются одними
из причин, способных удержать больного от возобновления алкоголизации.
F 11. Желание «снять усталость», «отдохнуть», «расслабиться» побуждает
пациентов возвращаться к потреблению алкоголя. Чаще это происходит в конце
рабочего дня (недели), после длительного эмоционального и физического
напряжения. Эмоциональным нарушениям пациенты чаще не придают
значения, ощущая лишь физическую усталость. Для «улучшения» прибегают к
алкоголю. Чаще всего голод также способствует наступлению рецидива. Многие
пациенты отмечают, что если «перетерпеть» влечение к алкоголю при голоде и
заменить прием алкоголя плотным ужином, тяга к спиртному пропадает.
F 12. Включает одиночную переменную: темп формирования хронического
алкоголизма. Чем дольше формируется хронический алкоголизм и чем позже
пациенты прибегают к злоупотреблению алкоголем, тем легче протекает
заболевание. В свою очередь, ранняя алкоголизация приводит к более
прогредиентому течению болезни и укорочению периодов отказа от спиртного.
Таким
образом,
удалось
установить
наличие
множества
факторов,
способствующих наступлению рецидива алкоголизма.
Выводы
1. Причины рецидивов алкоголизма отражают его биопсихосоциальную
природу. Среди факторов, способствующих или определяющих наступление
рецидива, наиболее часто встречаются следующие:
а) биологические (влечение к опьянению, спонтанное или актуализирующееся
под влиянием различных причин; беспричинные или частично обусловленные
внешними обстоятельствами аффективные нарушения).
21
б) личностные (повышенная внушаемость, неспособность противостоять
предложению принять участие в употреблении спиртного; стремление
проверить эффективность проведенного лечения; чувство неполноценности,
связанное с отказом от потребления спиртного, усиливающееся в ситуации
застолья; частичная или полная алкогольная анозогнозия).
в) социальные (необходимость вести трезвый образ жизни в обществе, где отказ
от потребления спиртного нередко рассматривается как признак физической или
социальной
неполноценности;
существенное
вынужденное
ограничение
контактов с окружающими в связи с отказом от потребления алкоголя).
2. Клиника ремиссионного алкоголизма не соответствует традиционным
представлениям об алкоголизме как о прогредиентном
заболевании
с
интеллектуальной
неизбежным
формированием
деградации
личности.
При
хроническом
моральной,
волевой
ремиссионном
и
течении
алкоголизма отмечается достаточно высокий уровень социальной адаптации и
личностной сохранности. Благодаря личностной сохранности части больных
удается отказываться от потребления алкоголя в определенной ситуации
(наличие ситуационного контроля).
3. Рецидивы алкоголизма могут возникать при отсутствии первичного
патологического
влечения
к
опьянению.
Эпизодическое
употребление
небольших доз алкоголя во время ремиссии приводит при превышении
критической дозы к появлению компульсивного (непреодолимого) вторичного
влечения. Постоянно сохраняющееся или периодически появляющееся во время
ремиссии первичное патологическое влечение не столь интенсивно как
вторичное. Преодоление первичного влечения обычно менее затруднительно,
чем вторичного.
4. Слабая выраженность первичного патологического влечения во время
ремиссии
сама
по
себе
не
предотвращает
наступления
рецидива.
Возникновению рецидива способствует ряд обстоятельств, в том числе
появившаяся надежда или уверенность в возможности контролировать сколь
угодно долго потребляемую дозу алкоголя. В основе представления о
22
наступившем после длительной ремиссии выздоровлении лежит частичная или
полная анозогнозия.
5. Во время очередной ремиссии, у одних и тех же больных отмечается или
постоянное
или
различное
сочетание
факторов,
способствующих
возникновению рецидива. Чем реже возникают колебания настроения во время
ремиссии, тем продолжительнее период воздержания от потребления алкоголя.
При
периодическом
возникновении
раздражительности,
дисфории,
подавленности длительность ремиссии сокращается.
6. Существует достоверная взаимосвязь
между возрастом возникновения
основных симптомов ремиссионно протекающего алкоголизма. Это отражает
закономерности формирования и течения алкоголизма, характеризующегося
возникновением ремиссий и достаточно высоким уровнем социальной
адаптации.
7. Наступление рецидива алкоголизма обусловлено сочетанием ряда факторов.
Только совокупность нескольких факторов приводит к возобновлению
потребления алкоголя во время ремиссии или возникновению рецидива.
8. По ряду показателей больные, у которых возникают короткие и длительные
ремиссии, обнаруживают существенные различия. При возникновении коротких
ремиссий отмечаются следующие особенности: неустойчивое эмоциональное
состояние, дисфория, беспричинные колебания настроения, возникновение
патологического влечения к алкоголю, недоверие к «заключительной»
терапевтической процедуре, исключающей потребление алкоголя, отсутствие
критики к заболеванию, а также семейная отягощенность алкоголизмом. При
возникновении длительных ремиссий характерны следующие особенности:
ровное, спокойное эмоциональное состояние, отсутствие беспричинных
колебаний настроения, отсутствие или легкая степень выраженности влечения
во время ремиссии.
Практические рекомендации. Результаты и выводы диссертационной
работы могут быть использованы в деятельности лечебно-диагностических
учреждений наркологического и психиатрического профиля (стационарах,
23
диспансерах, психотерапевтических кабинетах) для улучшения диагностики
хронического алкоголизма и дифференцированного применения методов
фармако-
и
психотерапии.
Материалы
исследования
рекомендуется
использовать для преподавания в учебном процессе для студентов медицинских
ВУЗов, слушателей ФПК, в курсах лекций для слушателей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Роль различных факторов в развитии рецидивов при хроническом
алкоголизме (в соавт. с А.Г. Гофманом) // Материалы общероссийской
конференции
«Взаимодействие
специалистов
в
оказании
помощи
при
психических расстройствах». М., 2009 г. С. 293.
2. Причины рецидивов алкоголизма. Материалы XV съезда психиатров России.
М., 2010, стр. 259.
3. Об использовании методик аффективно-стрессовой психотерапии при
лечении больных алкоголизмом /в соавт. с А.Г. Гофманом/. Материалы XV
съезда психиатров России. М., 2010, стр. 245.
4. Роль факторов, способствующих развитию рецидивов хронического
алкоголизма у больных с короткими и длительными ремиссиями.
Наркология. М. 2011. Т.109. №1. С. 75-81.
5. Роль аффективных нарушений и других факторов в развитии рецидивов
при хроническом алкоголизме. Независимый психиатрический журнал. М.
2010. № 4. С. 66-73.
6. Взаимосвязь основных проявлений заболевания у больных с короткими
и длительными ремиссиями. Наркология. М. 2011. Т.110, №2. С. 64-72.
24