Ярославская государственная медицинская академия Кафедра
advertisement
Ярославская государственная медицинская академия Кафедра общей хирургии В.И. Костюченко ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Учебно-методическое пособие Ярославль 2002 УДК 617-001. 36-06; Костюченко В.И Травматический шок. (учебно-методическое пособие). -Ярославль, 2002. 26 с. Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело». В нем определены цель изучения темы, представлены источники литературы, рекомендуемые для самостоятельной подютовки к занятиям, дан блок информации, в котором изложен обобщенный материал по теме, представлены ситуационные задачи, контрольные вопросы, тестовый программированный контроль, которые можно использовать при подготовке к занятию и для контроля уровня знаний. Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса и преподавателей при изучении темы «Шок» по, курсу общей хирургии. Автор: Кандидат медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Ярославской государственной медицинской академии Костюченко Вячеслав Иванович Редактор: Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Ярославской государственной медицинской академии Ларичев Андрей Борисович Рецензент: Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинское академии, заслуженный деятель науки Российской Федерации Ключевский Вячеслав Васильевич. Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам Ярославской государственной медицинской академии. 1. Введение Шок - тяжелый патофизиологический процесс, возникающий как реакция организма на воздействие чрезвычайных раздражителей, обусловленный нарушением нервной регуляции жизненна важных процессов и характеризующийся тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ. Шок встречается у 8-15% больных, госпитализируемых по поводу травмы. Особенно часто шок возникает при тяжелых и огнестрельных травмах. Своевременная диагностика шока важна для проведения успешного лечения с благоприятным исходом. Поэтому значение клиники шока и методов лечения является актуальным. 2. Цель занятия Ознакомить студентов с патогенезом , клиникой и методами лечения шока 3.Самоподготовка А. Цель После изучения темы студенты должны звать: Этиологию и патогенез шока Классификацию шока Фазы течения шока Клинические проявления шока Основные принципы и методы лечения шока Изучав тему, студент должен уметь: определить фазу шока оценить общие симптомы измерить артериальное давление, пульс на периферических и магистральных артериях определить частоту дыхания и дать его характеристику измерить часовой диурез и дать его оценку оценить данные клинического исследования и определить степень тяжести шока определить тактику лечения шока на догоспитальном этапе и в стационаре Б. Литература 1. В.К. Гостищев ''Общая хирургия" м. 2001г. 2. В.А. Неговский "Основы реаниматологии" М 1966г. 3. А.А. Вишневский, МИ. Шрайбер ''Военно-полевая хирургия" М. 1975г. 4. И.Р. Петров, Г.Ш. Васадзе "Необратимые изменения при шоке и кровопотере" Я 1972г. 5. В.Н. Жижнн, Г.Б. Катковский "Основы травматологической реаниматологии" М. 1979г. 6. БМЭ,т. 27 М. 1998 г. В. Блок информации Тяжелые состояния, возникающие при падении с высоты, впервые описал в 1575 году Амбруаз Паре. Современное представление о клинической картине шока впервые сформулировано в 1737 году французским хирургом Ле Драном. Он же впервые ввел термин "шок". Латта в 1795 году дал подробное описание клинической картины шока. В разработке проблемы шока, описание клиники и причин, вызывающих его, приняли участие НИ. Пирогов, В. В. Лашутим, Бернар. По мнению НИ ГЫрогова травматический шок является следствием молекулярного сотрясения тканей. В последующем, изучая патогене:* шока, был накоплен значительный материал, чарактери-тощий изменение кровообращения, дыхания, обмена веществ и морфологии органов и тканей при шоке. Большой вклад в решение проблемы шока внесли отечественные ученые Н.Н Бурденко, А.В. Вишневский, СИ. Банайтис, ИР. Петров, Э.А. ' Асратян и другие. Теории шока В настоящее время много теорий происхождения травматического шока. Рефлекторная (веврогеаная) теория дает наиболее полное представление об этиологии шока (H.R Бурденко, И.Р Петров, Э.А Асратян, СИ. Банайтис). Они показали значение процессов торможения коры головного мозга при шоке и его охранительную рать. В связи с изменениями функции центральной нервной системы Н.Н. Бурденко выделил эректильную и торпидную фазы шока. Механизм развития травматического шока можно представить следующим образом: травма, воздействуя на нервные окончания, имеющиеся в поврежденных тканях, ведет к возникновению потока сверхсильных болевых импулсов в центральную нервную систему, которые создают изменения функции коры головного мозга и подкорковых образований. Возникающее возбуждение центральной нервной системы клинически проявляется повышением артериального давления, спазмом периферических сосудов, расширением сосудов головного мозга, миокарда, усилением функции эндокринных желез, повышением обмена веществ. Клинически это состояние проявляется как эректильная фаза шока. В случаях когда адаптационные механизмы оказываются недостаточными, в коре головного мозга развивается тормозной процесс, что характеризует торпидную фазу шока. При этом развивается кислородное голодание головного мозга. Торможение коры головного мозга и подкорковых центров является защитной реакцией, распространяющейся на сосудодвигательный, дыхательный и другие подкорковые центры. И.Р. Петров выделил заключительную фазу шока и назвал ее фазой истощения. Вследствие нарушения рефлекторной регуляции нарушается ТОНУС сосудов, развивается гипоксия органов и тканей, возникает патологическое депонирование крови, уменьшается объем циркулируемой крови, снижается артериальное давление. Все это ведет к увеличению проницаемости сосудистой стенки, к развитию гилоксической, циркуляторной, гемической и тканевой гипоксии, нарушению обмена веществ и функций всех органов и систем Механизм шока представляется сложным комплексом многочисленных нарушений, взаимно активизирующих друг друга и образующих Порочный круг". Этот механизм в последующем, достигнув своего развития, продолжает действовать независимо от причины, которая его вызвала. Теория акапни (Гендерсон). Согласно этой теории, у больных шоком наблюдается учащение дыхания, гипервентиляция, что ведет к снижению содержания углекислоты в альвеолярном воздухе и крови, что ведет к нарушению функции сосудодвигательного и дыхательного центров, понижению тонуса вен, уменьшению притока крови к сердцу, уменьшению систолического и минутного объема, к падению артериального давления, Развивается гипоксия и ацидоз, увеличивается проницаемость стенок сосудов, уменьшается объем циркулирующей крови, нарушается обмен веществ и функции всех органов и систем. Теория токсемии (Кеню) Токсические продукты, образующиеся BT сдавленных тканях, поступают в кровоток, вызывают интоксикацию. которая ведет к нарушению тканевого обмена с последующим нарушение функции всех органов и систем. Эга теория хорошо объясняя происхождение турникетного шока" при синдроме длительно раздавливания. Теория крове- и илазмолотери (Блелок) В основе патогенеза лежит первичное уменьшение массы циркулирующей крови, которая возникает вследствие нарушения проницаемости сосудов с последующим нарушением функций всех органов и систем. Эта теория является односторонней, т.к. не учитывает множество нейрогенных и эндокринных реакций организма при шоке. Непосредственной причиной травматического шока является тяжелая механическая травма, Иногда шок может наступить и при легких ранениях. Степень индивидуальной реакции на повреждение определяется особенностями состояния организма, состоянием психики, степенью кровопотери, охлаждением или перегреванием, голоданием и т.д. При этих дополнительных моментах шок может возникать при болях малой интенсивности. В одних случаях при шоке преобладают явления внутрисосудистого гемолиза с поражением почек, в других наблюдаются тяжелые некробиотические изменения во внутренних органах, в третьих - распространенный тромбоз сосудов. Таким образом, клинико-анатомический анализ позволяет не только установить диагноз шока, но и определиться относительно механизмов его возникновения, а также ведущего патогенетического фактора при нем. Классификация Различают по причине возникновения: Болевой шок вызван тяжелыми болевыми ощущениями. Эрогенный болевой шок (травматический) при механических повреждениях 1. травматический шок 2. ожоговый шок 3. шок при отморожении 4. электрошок 5. операционный шок Эндогенный болевой шок 1. кардиогенный шок 2. нефрогенный шок 3. шок при печеночной колике, кишечной непроходимости, перфоративной язве желудка ИЛИ двенадцатиперстной кишки. Гуморальный шок Вызван сверхсильным воздействием на интерорецепторы со стороны циркулирующих в крови "шокогенных" веществ. 1. шок при введении несовместимых денатурирующих белков 2. гемолитический шок 3. анафилактический шок 4. ннсулиновьш шок 5. адреналиновый шок 6. токсический шок Психогенный шок Вызван сверхсильным воздействием сверхснльных положительных или сверхсильных отрицательных эмоций По фазам течения различают; Торпидную фазу - фазу торможения Эректильную фазу - фазу возбуждения По тяжести течения шок делится на 4 степени. Кроме того, шок 1 и 2 степени относится к поверхностным шокам. Шок 3 и 4 степени относится к глубоким шокам Клиника травматического шока Шок - это фазный процесс. Клиника его изменяется и определяется фазой и степенью развития. Эректильная фаза шока наступает непосредственно вслед за травмой и характеризуется сохранением сознания, двигательным и речевым возбуждением, отсутствием критического отношения к своему и к окружающей обстановке. Болевая реакция резко повышена. Взгляд беспокоен, голос глуховат, фразы отрывисты. Кожа и видимые слизистые бледны, усиленное потоотделение. Выражена общая гиперестезия, повышены кожные и сухожильные рефлексы. Зрачки расширены с быстрой реакцией на свет. Пульс обычно частый, но иногда замедленный удовлетворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышенное. Эректильная фаза шока в подавляющем большинстве случаев длится до 10-20 минут, н чем резче выражено при ней возбуждение, тем тяжелее протекает торпидная фаза и тем хуже бывает прогноз. Переход эректильной фазы в торпидную обычно происходит в течение нескольких минут. Яркое описание эректильной фазы тяжелого травматического шока у раненого в подложечную область дал А.С. Таубер: "...мертвенная бледность лица, корчи и судороги всех членов и мышц, бурная перистальтика кишок, видимая сквозь покровы живота, неистовые крики и жалобы раненого на нестерпимые боли в области брюшных внутренностей, несмотря на повторные подкожные опрыскивания морфия, довели этого крепкого и мужественного человека в течение получаса до полной прострации...". Классическое описание торпидной фазы принадлежит Н.И. Пирогову: "С* оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном « пункте неподвижно; он не вопит, не кричит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или совсем не отвечает, или чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти совсем не чувствительны; но если больной нерв, висящий из раны, будем чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств; иногда же оно продолжается баз перемены до самой смерти." Это описание торпидной фазы настолько полно, ярко и верно, что остается добавить лишь немногое. Тонометрия обнаруживает пониженное артериальное давление. Отмечается жажда, мышечная дрожь, понижение температуры тела, в крови определяются показатели ее сгущения (высокое содержание эритроцитов и гемоглобина, повышение гематокрита). Тяжесть торпидной фазы может быть различной; наиболее полно отражает ее четырехстепенная классификация ( В. И. Попов). Шок первой степени (легкая форма) обычно сопровождает повреждения средней тяжести. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледны. Состояние может быть слегка заторможено Кожные и сухожильные рефлексы понижены, выражена мышечная дрожь. Дыхание учащено до 25 в 1 минуту, пульс до 90-100 ударов в 1 минуту. Артериальное давление не ниже 100/60, Пострадавший просит пить. Шок второй степени (средней тяжести) чаше сопровождает тяжелые и особенно множественные повреждения. Характерно более тяжелое состояние пострадавшего. Кожа, и видимые слизистые резко бледны с серым оттенком. Пострадавший заторможен, вяло реагирует на окружающее, говорит медленно, тихим голосом. Кожа холодная, покрыта липким потом. Дыхание поверхностное, до 30 в 1 минуту. Пульс в пределах от 100 до 130 ударов в I минуту, удовлетворительно! ^о или слабого наполнения. Артериальное давление не ниже 80/60. Температура тела понижена. Шок третьей степени - тяжелый, сопровождает большие, множественные повреждения, характеризуется весьма тяжким общим состоянием пострадав-шего. Кожа и видимые слизистые мертвенно бледны, серы или бледно-iшанотичны. Холодный липкий пот. Сознание сохранено, но пострадавший резко заторможен, мало контактен, на вопросы отмедленно, едва слышным шепотом, одышки, пульс чаще 130 ударов в 1 минуту, плохого наполнения или нитевидный. Артериальное давление в пределах 60/30. Температура тела понижена. Шок четвертой степени характеризуется наступлением атонального состояния. Обшее состояние тяжелейшее Сознание отсутствует, рефлексы исчезают, расслабляются сфинктеры. Пульс нитевидный, еле ощутимый, временами исчезает совсем. Систолическое артериальное давление ниже 60 мм, диастолическое часто не определяется. Угасают дыхательные движения. В качестве дополнительных критериев тяжести шока н оценки нарушения жизнедеятельности организма могут быть использованы критерии, которые отражают состояние функции наиболее пострадавших систем, прежде всего кровообращения Важным является определение объема циркулирующей крови и объема циркулирующей плазмы, минутного объема крови. Важным показателем является величина центрального венозного давления С нарушением кровообращения при шоке тесно сопряжена дыхательная недостаточность организма. Показателями нарушения вентиляционно-перфузионных отношений является снижение напряжения кислорода в артериальной крови. Гипокапния может приводить к возникновению аритмии сердца из-за нарушений соотношений внеклеточного и внутриклеточного калия, развитию гипоксии головного мозга в связи со спазмом сосудов, углублению артериальной гипотензии Важное значение в диагностике шока имеет оценка функции почек. которая может значительно нарушаться в результате расстройств фильтрации в гломерулярном аппарате вследствие артериальной гипотснзии. Снижение артериального давления до 70-60 мм рт. ст. и менее приводит к прекращению фильтрации. Нарастание количества небелкового азота в крови, снижение удельного веса мочи также является подтверждением нарушения функции почек. Для контроля за диурезом у пострадавших, находящихся в состоянии шока, проводят почасовое измерение количества мочи. Критическим уровнем диуреза является 50 мл в I час. При опенке тяжести течения шока определяют степень метаболических нарушений, которые возникают из-за травмы вследствие циркуляторных расстройств, изменений кислородного режима, расстройств нейроэндокринной регуляции. Особенно большую роль играют расстройства углеводного обмена. Лечение и профилактика Лечение травматического шока должно быть ранним и комплексным. Решающее значение при оказании помощи пострадавшему с механическими повреждениями, находящемуся в состоянии шока, имеет фактор времени: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее исход. В организационном отношении оказание помощи при шоке целесообразно делить на следующие этапы: место происшествия, машина скорой помощи, стационар. Раннее выявление симптомов эректильной фазы шока и проведение противошоковых мероприятий при них предупреждают переход в более тяжелые степени и снижают летальность. По материалам института им. Н.В. Склифосовского для выведения из торпидной стадии шока требуется больше времени и летальность при ней почти в 10 раз выше, чем в случаях, когда лечение начато в эректильной фазе. На месте происшествия проводят профилактические мероприятия, а в случаях терминальных состояний и клинической смерти - комплекс соответствующих мер. направленных на нормализацию кровообращения и дыхания. Основной задачей врача скорой помощи является быстрейшая доставка пострадавшего в стационар, где имеются условия для оказания помощи в полном объеме. В специально оборудованных машинах осуществляется временная остановка кровотечения, новокаиновая блокада мест переломов, транспортная иммобилизация, введение медикаментозных средств, стимулирующих кровообращение и дыхание, кислородная терапия, наркоз закисью азота, внутривенное и внутриартериальное введение кровезамещающих и противошоковых жидкостей, накладываются повязки на раны, производится трахеостомия, искусственное дыхание. Эти мероприятия дают хорошие результаты. В условиях стационара терапия шока должна быть патогенетической и дифференцированной в зависимости от фазы и степени шока, характера травмы, индивидуальных особенностей организма. Оценка степени и тяжести шока при первом осмотре трудна, поэтому, кроме общего состояния пострадавшего в момент обследования, необходимо учитывать механизм травмы, характер и степень повреждения. Противошоковые мероприятия, применяемые в комплексе, условно можно разделить на несколько групп. В стационаре оказание помощи пострадавшим предусматривает как можно более быструю оценку тяжести его состояния, например, по результатам определения наиболее информативных показа! елей кровообращения и дыхания, а также рефлексов. При шоке 1-2 степени основным является предупреждение его углубления. Для этого пострадавшему обеспечивают полный покой, проводят блокаду путей проведения афферентных импульсов, устанавливают должный кислородный режим. ликвидируют гиповолемию введением 200-500 мл плазмозамещающих растворов (до нормализации величины артериального давления). Одновременно вводят глнжокортикоидные гормоны, а также кардиотропные средства и витамины. Важным противошоковым мероприятием является оперативное вмешательство, проводимое по жизненным показателям (продолжающееся внутреннее кровотечение, выраженные расстройства дыхания, не поддающиеся консервативной терапии, внутричерепные гематомы, разрывы внутренних органов и др.) От операций, не связанных с жизненными показаниями, целесообразно воздержаться до выведения пострадавшего из шока ( например, следует отложить операцию на кровеносном сосуде, если возможна надежная временная остановка кровотечения). Исключение составляют кратковременные и малотравматичные вмешательства^ например, разрезы при анаэробной инфекции, удаление не жизнеспособной части конечности, держащейся на лоскутах мягких тканей (так называемая транспортная ампутация). Лечение при шоке 3 и 4 степени направлено на восстановление функций нервной системы, ликвидацию расстройств кровообращения и дыхания, коррекцию нарушений обмена веществ, ионного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Мероприятия начинают, обычно с введения кристаллоидных растворов и, по возможности быстро, массивных инфузий крови и кровезамещающих жидкостей в одну или несколько вен. Если при этом артериальное давление не поднимается выше 70 мм рт. ст. показано нагнетание крови в артерию. При шоке 1 степени общий объем инфузий составляет 1000-1500 ил ^жидкостей), при шоке 2 степени - 2000-2500 мл (из них до 30% крови), а при шоке 3-4 степени - 3500-5000 мл ( из них ло 35% крови). Трансфузиоино-инфузионную терапию в зависимости от степени шока проводят с разной интенсивностью Такт первые 3 часа при шоке I степени вводят до 200 мл жидкостей за I час, затем медленнее: при шоке 2 степени - 350 мл в 1 час; при шоке 3 степени - 500-600 мл в 1 час. Для переливания используют одногрупную донорскую кровь, эритроцитную массу, сухую плазму, альбумин, иногда возможна реинфузия предварительно отфильтрованной крови, излившейся в плевралыгую или грудную полость ( при внутренних кровотечениях). Инфузионную терапию полезно дополнять введением изогеннои сыворотки крови. При применении коллоидных плазмозамещающих растворов (аолиглюкин, реополкглюкин и др.) их количество не должно превышать общего объема инфузий, остальная часть приходится на кристаллоиды Для улучшения реологических свойств крови целесообразно использовать гемодилюцию, при этом гематокритное число не должно быть меньше 30%. Трансфузия и инфузий проводят под контролем гемодинамических показателей и прежде всего величины артериального давления и иентрачьного венозного давления ( повышение центрального венозного давления выше 15 см вод. ст. свидетельствует об избыточности инфузий). При выведении из тяжелого шока применяют вазоактивные препараты Однако, использование таких препаратов,-как норадреналин и мезатон, следует рассматривать как крайнюю меру, направленную на предупреждение \трожающего жизни расстройства кровообращения. В настоящее время в терапии шока чаще используют вазодилататоры (альфа-блокаторы или бета-стимуляторы) для расширения резистивных сосудов, артериальную гипотензию купируют увеличением минутного объема крови за счет дополнительных трансфузий. Для стимуляции сердца рекомендуются препараты прямого действия (например, строфантин, корглнкон), которые улучшают утилизацию кислорода и способствуют усвоению глюкозы. Ликвидация дыхательной недостаточности предусматривает прежде всего восстановление проходимости верхних дыхательных путей, ингаляцию воздушно-кислородной смеси при достаточном объеме вентиляции (6-8 л/мин). При резком угнетении дыхания, сопровождающемся уменьшениемего минутного объема, а также при наличии препятствий в нижних отделах верхних дыхательных путей необходима интубация и перевод пострадавшего на управляемое дыхание в условиях мнорелаксации Длительная искусственная вентиляция легких проводите» объемными респираторами в режиме умеренной гипервентиляции. Для уменьшения объема мертвого пространства, предупреждения возможной аспирации слизи из ротовой полости или содержимого желудка, ограничения влияния рефлексов с верхних дыхательных путей при проведении искусственной вентиляции легких применяют интубацию, а по специальным показателям -трахеостомию. Искусственную вентиляцию осуществляют кислородно-воэдушной смесью (2:3) под контролем показателей напряжения кислорода и углекислоты в крови. Существенным моментом противошоковой терапии является коррекция функций нервной системы и обезболивание, что осуществляется применением препаратов местного и. резорбтивного действия. Местное обезболивание достигается иммобилизацией и новокаиновыми блокадами. Для обезболивания обычно применяют новокаиновую блокаду, промедол (внутривенно - 0,5 мл 2% раствора), фентаннл, закись азота в смеси с кислородом в пропорции 1:1 или 2 1. При легком шоке или после выведения из тяжелого шока с целью обезболивания внутривенно капельно вводят неингаляционные наркотики короткого действия. Для экстренного обезболивания и при оперативных вмешательствах у больных травматическим шоком, особенно на фоне невосполненной кровопотери и артериальной гипотеизии, широко применяют кетамнн (кеталар, калипсол ) - анестетик короткого действия с выраженным аналгезирующим эффектом. Его вводят в дозе до 2 мг/кг внутривенно. Поскольку кетамин способствует подъему- артериального давления, его применяют в случае необходимости срочной операции на фоне невосполненной кровопотери (в т.ч. и для остановки кровотечения). Это свойство препарата позволяет начать наркоз, перевеет пострадавшего на искусственную вентиляцию легких и в дальнейшем проводить полноценную вшфузиошгую терапию. Для восстановления функции пшоталамо-гипофизарко-адреналовой системы обычно назначают большие дозы кортикостероидов с целью коррекции метаболических нарушений, особенно энергетического обмена, вводят глюкозу (60-100 мл 40% раствора, на каждые 4 гр глюкозы добавляют 1ЕД инсулина). Гормональная (глюкокортикоидная) терапия оказывает также положительный метаболический эффект - ведет к стимуляции образования углеводов за счет глюконеогенеза. Целесообразно также назначать витамины С и В1 ввиду ах положительного влияния на обмен н регенеративные процессы. Важное место в терапии шока занимает коррекция кислотно-щелочного равновесия и ионного баланса. Ликвидации метаболического ацидоза способствует внутривенное капельное введение 3%-4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем показателей кислотно-щелочноги равновесия. Нарушение обмена электролитов, и в основном натрий-калиевого баланса, компенсируется введением раствора хлорида натрия Коррекция ионного баланса проводится под контролем содержания калия, натрия и .хлоридов крови. При массивных повреждениях мягких тканей проводят дегоксикашюнные мероприятия, что достигается стимуляцией диуреза, вливанием больших количеств изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рннгера-Локка, 5% раствора глюкозы (до2-3 л в сутки). Для стимуляция диуреза может быть использован маннитол (300 мл 15% раствора) под контролем почасового диуреза и центрального венозного давления При изменении этих показателей можно заподозрить развитие отеков; в таких случаях применяют фуросемид. ограничивающий реабсорбцию в канальцевом аппарате почек и стимулирующий почечный кровоток. При тяжелом шоке, несмотря на проведение всего комплекса описанной терапии, могут наступить остановка сердца и прекращение дыхания (клиническая смерть), требующие немедленного проведения реанимационных мероприятий. В этом случае прибегают к проведению массажа сердца и искусственной вентиляции легких при помощи дыхательных автоматов. Различают прямой (открытый, непосредственный, трансторокальный) массаж сердца проводимый одной или двумя руками через разрез грудной клетки, и непрямой (закрытый, наружный) массаж сердца осуществляемый путем ритмичного сдавливания грудной клетки и сжатий сердца между смещаемой в переднем направлении грудиной и позвоночником. Непрямой массаж сердца может выполняться как руками массирующего человека, так и спомощью специальных аппаратов, -массажоров. Для проведения прямого массажа сердца производят торакотомию в четвертом - пятом межреберье слева. В рану вводят ранорасширитель. Как правило вскрывают перикард продольно, параллельно диафрагмальному нерву. При проведении массажа сердца одной рукой сердце должно располагаться на ладони между большим пальцем с одной стороны и четырьмя основными с другой. Для предотвращения травмы миокарда сжатие серяца производят не кончиками пальцев, а их ладонными поверхностями. Возможно, но менее удобно проведение массажа сердца двумя руками путем сжатия его между ладонными поверхностями кистей. Проведение прямого массажа сердца одной рукой путем прижатия сердца снизу к передней стенке грудной клетки неэффективно. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности (а1 ёсЯЙ "есть возможность, то и во время проведения прямого массажа сердца) края раны грудной клетки обкалывают раствором новокаина с антибиотиками. Убедившись в стабильности самостоятельной сердечной деятельности, послойно ушивают рану грудной клетки в соответствии с требованиями торакальной хирургии и оставлением дренажа в плевральной полости Для правильного проведения непрямого массажа сердца необходимо строгое соблюдение следующих условий: больной должен лежать на спине на твердой поверхности; местом приложения силы рук массирующего должна быть нижняя треть грудины; давление на нижнюю треть грудины следует производить не всей поверхностью ладони, а только ее проксимальной частью, что достигается максимальным разгибанием кисти оказывающего помощь в лучезапястном суставе Кисть другой руки накладывается край-на-край на тыльную поверхность первой для усиления сдавленна груди. Надавливание на грудину производят быстрым толчком. После каждого толчка руки быстро отнимают от грудины, чтобы дать возможность расправиться грудной клетке. За это время происходит наполнение полостей сердца кровью из вен. Достаточная для полноценного опорожнения желудочков сердца сила нажатия на грудину, смещающая ее у взрослого больного на 4-6 см, достигается совместным усилием обеих рук массирующего и весом его тела Для этого массирующий должен стоять достаточно высоко над больным, например на какойнибудь подставке или на коленях, если больной лежит на полу. Для обеспечения необходимого минутного объема кровообращения темп массажа сердца должен обеспечивать до 60 сжатий сердца в I минуту с учетом времени затрачиваемого на проведение искусственной вентиляции легких. Признаками эффективности массажа сердца являются: наличие пульсации сонных, бедренных, плечевых, а иногда и лучевых артерий в соответствии с ритмом массажа, поддержание систолического АД на уровне не ниже 70 мм рт. ст., улучшение цвета кожных покровов, сужение зрачков, иногда появление глазных рефлексов (корнеального, зрачкового), появление самостоятельных входов. При развитии фибриляшш сердца наиболее эффективным способом ее прекращения является воздействие на сердце одиночным кратковременным электрическим импульсом. Такое воздействие проводится с помощью специального аппарата. - дефибрилятора, который генерирует одиночные импульсы создаваемые разрядом конденсаторов. Продолжительность импульса равна 0,01 сек., напряжение до 6U00 вольт. Восстановление сердечной деятельности (в сл\-чае остановки сердца) при шоке - более сложная задача, чем при его остановке во время операций, при острой кровоиотере ИЛИ острой асфиксии; это объясняется длительным напряжением адаптивных реакций в процессе развития шока и их истощением. Прогноз для жизни больного зависит от причин, вызвавших то*, тяжести шока, степени угнетения жизненно важных функций организма, своевременности и эффективности проводимых мероприятий. Г. Вопросы для самостоятельной подготовка 1. Классификация шока 2. Этиология и патогенез шока. 3. Особенности эректильной и торпидной фаз шока , 4 Клиника шока 1 и 2 степени. 5. Клиника шока 3 и 4 степени. 6 Методы обследования сердечно-сосудистой системы при шоке. 7 Методы обследования системы органов дыхания при шоке 8 Методы обследования системы органов мочевыделения при шоке. 9. Диагностика и коррекция нарушений водно-электролитного баланса при шоке. 10. Лечение шока на догоспитальном этапе. 11. Обезболивание при шоке. 12. Методы лечения расстройств кровообращения. 13. Методы лечения расстройств дыхания 14. Методы лечения расстройств мочевыделения. 15. Методы коррекции эндокринных нарушений. 16. Уход за больными с шоком. Д. Ситуационные задачи 1. Лесоучасток. Мороз 40 градусов. Лесорубу- придавило бревном ногу. Он бледный, акроцианоз, частое дыхание. Артериальное давление 80/50 мм рт.ст. Пульс 130 ударов в I минуту, слабого наполнения и напряжения, после освобождения не может поднять пятку от пола. Ваш диагноз, помощь на месте и в стационаре 2. Два часа назад произошла железнодорожная травма У больного произошла травматическая ампутация левой Сознание голени на уровне средней трети. спутано, артериальное давление 80/40 мм Выраженное рт. ст артериальное кровотечение. Пульс 126 ударов в I минуту слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное. Ваш диагноз, помощь на месте и в стационаре 3. У больного после дорожно-транспортного происшествия имеется закрытый перелом правого бедра и шок 3 степени. Какую терапию, направленную на обезболивание и коррекцию водно-электролитного баланса необходимо проводить? Е. Эталоны ответов 1. У больного можно предположить наличие перелома бедра. Перелом осложнен травматическим шоком П степени. На месте нужно ввести обезболивающие средства, а также после проведения транспортной иммобилизации транспортировать в стационар. В условиях стационара необходимо провести весь комплекс противошоковых мероприятий до полного выведения больного из состояния шока. После этого можно проводтпъ мероприятия по диагностике и лечению перелома. 2. У больного имеется травматическая ампутация левой голени, артериальное кровотечение, кровопотеря, шок Ш степени. Необходимо любым способом провести временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию, а также, если имеются, ввести наркотические или ненаркотические аналгетики. После проведения всех этих мероприятий транспортировать больного в стационар. В стационаре необходимо провести весь комплекс противошоковых мероприятий. включающий сердечно-сосудистую реанимацию, дыхательную реанимацию, обезболивание, коррекцию водно электролитного баланса, а также мероприятия направленные на стимуляцию диуреза. 3. При шоке Ш степени необходимо внутривенно ввести наркотические или ненаркотические аналгетики, провести катетеризацию подключичной вены и проводить коррекцию водно-электролитного баланса введением 3-4 литров жидкости включающей в себя кровь, плазму, другие белковые кровезаменители типа гидролизина, амннокроввна, аминопептида (не менее 500 мл). Кроме того необходимо ввести углеводные кровезаменители типа полиглтокина, реополиглюкина, декстрана, 5% глюкозы (не менее 1000 мл.) Необходимо ввести электролитные растворы: физиологический раствор, дисоль. трисоль, акцесоль. различные сероинфушны (не менее 1500 мл.). Необходим о ввести детоксикационные кровезаменители типа гемодеза, неокомпенсана (не менее 500 мл.), а также хлористый кальций, комплекс витаминов, по показаниям - диуретики. Тестовый контроль подготовки к занятию 1.Термин "Синкопе" означает. A) остановку дыхания Б) спазм бронхов B) паралич голосовых связок Г) остановку сердца Д) смерть больного 2. Ведущим признаком шока является: а) снижение сердечного выброса б) падение артериального давления Б) повышение артериального давления г) снижение ЦВД д) уменьшение ОЦК 3. Внутрисердечная инъекция проводится: а) Во 2 межреберьи б) В 3 межреберьи в) В 4 межреберьи г) В 5 межреберьи д) В 6 межреберьи 4.Состояние клинической смерти длится: A) 1-2 минуты Б) 2-3 минуты B) 3-4 минуты Г) 4-5 минут Д) 5-6 минут 5.Основными признаками остановки сердца являются: Aj отсутствие самостоятельного дыхания Б) отсутствие пульса на сонной артерии В) отсутствие сознания Г) расширение зрачков Д) все ответы правильные 6.Перед началом сердечно-легочной реанимации больному придается положение: А)горизонтальное Б) Фовлера В) Тренделенбурга Г) на животе Д) с приподнятыми нижними конечностями 7.При проведении непрямого массажа сердца ладони следует расположить: A) на верхней трети грудины Б) на границе верхней и средней трети грудины B) на границе верхней и нижней трети грудины Г) на срединно-ключичной линии слева Д) на мечевидном отростке 8.06 эффективности реанимационных мероприятий свидетельствует: A) наличие пульса на сонной артерии Б) уменьшение цианоза B) сухие склеры глазных яблок Г) сужение зрачков Д) появление дыхания 9.Наиболее информативный показатель для оценки кровообращения: А) артериальное давление Б) центральное венозное давление В) общее периферическое сопротивление Г) ударный н минутный объемы сердца Д) частота пульса 10. Информативным показателем острой почечной недостаточности является: А) концентрация электролитов в плазме Б) почасовой диурез В)ЦВД Г) удельный вес мочи Д) содержание кортикостероидов в плазме крови 11. При фибрилляции желудочков используется: а) электрическая дефибрилляция б) введение солей калия в) введение солей кальция i г) введение солей магния д) элекгрокардиостимуляция 12.Наиболее правильный критерий для оценки эффективности дыхания: A) дыхательный объем Б) минутный о&ьем дыхания B) частота дыхания Г) газовый состав крови Д) отсутствие тахикардии 13. При проведении открытого массажа сердца могут возникнуть осложнения: А) разрыв легкого Б) кровотечение из раны В) кровоизлияние в мышцу сердца Г) повреждение мышцы сердца Д) аспирация Работа на занятия А. Плав практического занята Этапы Время этапа 1. Установочный 5этапа мин.этапа этап 2. Контроль 20 мин. исходного уровня знаний 3. Практическая 100 частьмин. знакомство с принципами диагностики и лечения больных 15 мин. Заключительный контроль 5. Итоги занятия. 10 мин. Задание на дом. 4. Место отработки Учебная комната Учебная комната Средства отработки 1 Тестовое задание Реанимационны Осмотр, подготовка й зал. Систем и аппаратов, а Операционная. также медикаментов для проведения противошоковой терапии. Проведение противошоковых мероприятий Учебная Ситуационные задачи комната Учебная комната Б. Итоговые контроль В. Решение ситуационных задач Заказ 2046. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.
