Пародонтит. Основные принципы лечения. Местное
advertisement
ЛЕКЦИЯ «Пародонтит. Основные принципы лечения. Местное медикаментозное лечение» Для студентов IV курса стоматологического фак-та и стоматологического отделения ММФ Лектор: проф. Косарева Л.И. Генерализованный пародонтит (ГП) занимает особое место среди стоматологических заболеваний, что связано с высокой его распространенностью среди населения, интенсивным разрушением зубо-челюстной системы при этой патологии и изменениями реактивности в общем статусе больного. Для лечения этого тяжелого и широко распространенного заболевания предложен большой арсенал средств и методов. Вместе с тем эффективность лечения ГП остается в настоящее время на довольно низком уровне. Общеизвестно, что лечение ГП, как и любого другого заболевания, тем успешнее, чем раньше оно начато. Как правило, больные впервые очень поздно обращаются за врачебной помощью, однако и в развившихся стадиях патологического процесса лечение может быть достаточно эффективным, если четко представить себе цель, задачи, общие принципы лечения и приложить настойчивые усилия врача и больного. Цель лечения ошибочный взгляд, В стоматологической практике укоренился однозначный и что целью лечения ГП всегда является стабилизация патологического процесса в тканях пародонта. Однако, цель лечения полностью зависит от характера и степени морфологических и функциональных изменений в пародонте, от общего состояния и особенностей течения сопутствующих заболеваний у данного больного, а также от ряда других факторов. Лечение ГП должно быть строго дифференцировано и должно преследовать различные цели у разных больных. А.И. Евдокимов и Т.В.Никитина (1977) характеризуют цель лечения пародотологического больного следующим образом. В начальной степени развития патологического процесса, когда изменения в тканях пародонта носят обратимый характер, целью лечения может быть реабилитация, т.е. полное восстановление формы и функции. В тех случаях, когда определяется значительная потеря костной ткани альвеолярных отростков (І и ІІ ст. тяжести), целью лечения может быть восстановление с остаточными явлениями, т. е. когда разрушенная костная ткань не восстанавливается, но уменьшается её порозность, она уплотняется , а функция жевательного аппарата восстанавливается практически полностью. В случаях агрессивного течения ГП (ІІ и ІІІ ст. тяжести) с постоянным обострением на фоне системных заболеваний, цель лечения другая – перевести острый патологический процесс в хронический, уменьшить частоту рецидивов, удлинить период ремиссий, создать условия для удовлетворительной функции жевательного аппарата. В терминальном состоянии, когда происходит утрата многих зубов, лечение ставит цель подготовить ткани пародонта к зубному протезированию (удаление подвижных зубов, устранение экзостозов, введение имплантатов и др.) Основные принципы лечения Большинство авторов считают, что основными принципами лечения больных ГП являются комплексное лечение при максимальной индивидуализации и строгой последовательности проведения отдельных процедур. Рассмотрим это более подробно. Под комплексным лечение подразумевается сочетанное применение различных методов и средств, воздействующих как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма. Комплексное лечение условно принято делить на местное, если усилия направлены непосредственно на развившийся патологический процесс в тканях пародонта, и общее – когда терапия касается всего организма. Вполне понятно, что такое деление достаточно условно. Местное лечение устраняет воспаление в тканях пародонта и улучшает общее состояние больного ГП, а общее лечение, в свою очередь, создает благоприятный фон для эффективного местного лечения. Местное и общее лечения оказывают взаимное влияние, дополняют друг друга и всегда проводятся параллельно. Местное лечение, в свою очередь, включает целый комплекс медикаментозных, хирургических, ортопедических и физиотерапевтических воздействий, носящих как этиотропный, так и патогенетический и симптоматический характер. Принцип максимальной индивидуализации исходит из обязательного учета индивидуальных особенностей местного статуса (формы, стадии, течения патологического процесса, гигиенических навыков больного, резервных сил пародонта, микробного состава пародонтальных карманов, характера предпринятых ранее лечебных мероприятий и т.п.) Не менее важна оценка общего состояния больного (перенесенных и сопутствующих заболеваний, резистентности организма, условий труда и быта, возраста, пола). Тщательное изучение данных анамнеза, клинико рентгенологической картины, течения заболевания, общего состояния больного позволит максимально индивидуализировать составляемый план комплексного лечения. Целенаправленная последовательность проведения отдельных вмешательств диктуется глубиной и характером течения воспалительного процесса, фоновой патологией и другими факторами. Однако, независимо от причины вызвавшей заболевание пародонта (ЗП), направленность местной и общей терапии и последовательность проведения отдельных процедур в основном едины. Несоблюдение этого принципа ведет к увеличению сроков лечения, малой эффективности отдельных процедур и снижение общего суммарного результата лечения. Так, медикаментозное лечение всегда должно рассматриваться как подготовка к хирургическим вмешательствам, обеспечивающее гладкое послеоперационное течение. Не следует забывать и то обстоятельство, что больной как лицо заинтересованное, должен стать активным помощником врача. Для этого с больным проводится предварительное собеседование, так называемая мотивация больных. В настоящее время большое внимание уделяется «терапии на дому» (рациональный уход за полостью рта с использованием лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров, орошений полости рта массажа десен и др. процедур), которая способствует закреплению и сохранению достигнутых результатов лечения. Из всего вышесказанного следует, что лечение больного ГП должно начинаться с составления индивидуального комплексного плана лечения с учетом данных анамнеза, анализа объективного обследования лабораторных и дополнительных исследований. І. В плане лечения на первом месте не зависимо от вида патологии и причины вызвавшей её прежде всего необходимо предусмотреть устранение всех местных травмирующих факторов, имеющих немаловажное значение в патогенезе заболевания. Сюда включаются следующие манипуляции: 1. Тщательное удаление над- и поддесневого зубного камня 2. Удаление избытка пломбировочного материала из межзубных промежутков 3. Коррекция неправильно наложенных апроксимальных и пришеечных пломб (с учетом особенностей формирования контактного пункта) 4. Замен нерационально изготовленных искусственных коронок и протезов. Для решения этого вопроса необходима консультация ортопеда. 5. Устранение участков суперокклюзии 6. Лечение парафункций и дисфункций ВНЧС 7. Параллельно необходимо решить вопрос о целесообразности удаления зубов с ІІІ степенью подвижности, выяснить её причины (воспаление или резорбция костной ткани более чем на 2/3 длины корня). При необходимости для этих целей привлекаются консультанты - хирурги и ортопеды. 8. Коррекция уздечек и углубление преддверия полости рта (реконструктивные операции) 9. Если полость рта у больного не санирована – то санация проводится параллельно. ІІ. Следующий немаловажный этап – лечение симптоматического гингивита (катарального, гипертрофического, язвенного). ІІІ. В план лечения необходимо включить и лечение пародонтального кармана. Необходимо выбрать метод лечения: медикаментозный (противоспалительная и склерозирущая терапия) или хирургический по показаниям (кюрретаж, гингивотомия, гиигивэктомия, лоскутная операция), гингивопластика, остеопластика. IV. Необходимо также включить устранение травматологической окклюзии путём избирательного пришлифовывания, коррекцию патологии прикуса путем ортопедического и ортодонтического лечения, а также выбрать метод рационального протезирования, временного или постоянного шинирования. V. В план лечения включается также обучение рациональной гигиене полости рта. VI. По показаниям назначаются средства общего воздействия. VII. В план комплексного лечения включаются также физиотерапевтические воздействия. Естественно, что не все вышеназванные методы лечения необходимы абсолютно всем больным, однако есть пункты, которые обязательны для всех и которые, к сожалению, почти никогда не выполняются полностью. Для выполнения плана лечения требуется иногда довольно длительный период времени, иногда для этого нужно несколько курсов лечения. Местное медикаментозное лечение генерализованного пародонтита В комплексной терапии ГП местное медикаментозное лечение занимает значительное место. В настоящее время для этих целей используют большой арсенал лекарственных средств. И тем не менее выбор лекарственных препаратов построение индивидуальной схемы местного лечения представляет порой значительную сложность. Для того, чтобы успешно справиться с этой задачей необходимо четко знать механизм действия лекарственных препаратов, их положительные свойства и недостатки, возможное побочное действие. Бессистемное, непродуманное применение лекарственных средств без учёта характера и степени выраженности патологического процесса, индивидуальных особенностей его течения, общего статуса больного не только не даст положительного эффекта, но и наносит вред организму больного. Условно все лекарственные препараты для местного лечения пародонтита делятся на 4 большие группы: 1. Противовоспалительные и противоотечные 2. Противомикробные 3. Препараты, нормализующие тканевой обмен, окислительно-востановительные процессы, стимулирующие репаративные процессы 4. Склерозирующие, т.е. стимулирующие созревание грануляционной ткани. На первое место при местном медикаментозном лечении ГП выдвигается, конечно, противоспалительная и противомикробная терапия, т.к. основным проявлением этой патологии является воспаление – наличие симптоматического гингивита. Лечение симптоматического гингивита практически мало чем отличается от самостоятельного гингивита, хотя наличие пародонтального кармана определяет некоторые особенности его лечения. І группа. Противовоспалительные препараты – это лекарства, оказывающие прямое влияние на различные фазы воспаления, на основные его звенья. Наиболее эффективными противовоспалительными средствами являются глюкокортикоиды - гормоны коры надпочечников. Они угнетают все фазы воспалительной реакции: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Их противовоспалительный эффект обусловлен прямым влиянием на очаг воспаления. Кроме антиэксудатативного они оказывают гипосенсибилизирующее, антипролиферативное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие. Показания к применению: острые и обострившиеся стадии воспаления с преобладанием гиперергической реакции, гипертрофические процессы. Для лечения ГП их широко применяют в виде паст, растворов, вводят в состав лечебных повязок. При вяло текущих процессах, гноетечении, абсцедировании их целесообразно применять в сочетании с антибиотиками. Обычно пользуются официнальными препаратами: гидрокартизоновой, преднизолоновой, триамцинолоновой мазями, суспензией гидрокортизона, мазями «Синалар», «Флуцинар», «Лоринден», «Деперзолон», «Целестодерм», кремами «Ледеркорд», «Фторокорт», «Кеналог» и др. В связи с возможным привыканием глюкокортикоидам одни и те же препараты не следует применять долго. Следует помнить, что после их применения не создаются условия для закрепления эффекта, поскольку они угнетают защитные процессы в пародонте и задерживают остеосинтез. Поэтому наиболее часто в пародонтологии используют нестероидные противовоспалительные средства (НВПС), которые хотя уступают глюкокортикоидам по активности, но обладают более низкой токсичностью. Они дают также болеутоляющий и жаропонижающий эффект. В механизме этих препаратов важная роль отводится торможению синтеза простогландинов (ПГ), являющихся медиатором воспаления, боли и лихорадки, и других медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, норадреаналина). Действуют НПВС в основном на две фазы воспаления: экссудацию и пролиферацию. Бутадион – препарат на основе фенилбутазона – дает выраженный антигистаминный и болеутоляющий эффект. Под действием бутадиона уплотняются стенки капилляров, уменьшается лейкоцитарная инфильтрация, но снижается фогоцитоз. 5% бутадионовую мазь вводят в пародонтальные карманы в состав повязки или под парафин. Индометацин (метиндол) - производное индоуксусной кислоты. По противовоспалительному и анальгезирующему эффекту превосходит многие НПВС. Применяется при заболеваниях пародонта с преобладанием экссудации и деструктивных поражений, т.к. положительно влияет на синтез и угнетает резорбцию костной ткани, за счёт того, что ингибирует синтез ПГ. Выпускается в капсулах по 0,025, используется взвесь или мазь индометацина для приготовления лечебных паст. Мефенамина натриевая соль (МНС) обладает хорошо выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, способностью угнетать развитием патологической грануляционной ткани с одновременной стимуляцией репаративных процессов. При лечении пародонтита, МНС применяют в виде растворов и лечебных паст. 1 % р-р МНС используют для аппликации на десну и введения в пародонтальные карманы на турундах при обострении процесса. При хроническом течении пародонтита пасту вводят в карманы и покрывают твердеющей повязкой. Ацетилсалициловая кислота – оказывает выраженное противовоспалительное действие при аппликации на десну 3% р-ра – уменьшает отёк, экссудацию, боль. Аналогичное действие оказывает 3% мазь салицилата Na. Для местного медикаментозного лечения ГП из НПВС рекомендуется также ортофен в сочетании с этонием в составе повязки. Из других противовоспалительных средств для местного применения в пародонтологии используется следующее: Гепарин – антикоагулянт прямого действия. Оказывает влияние на экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Он уменьшает проницаемость сосудов, стимулируемую брадикинином, гистамином, снижает активность гиалуронидазы, умеренно расширяет сосуды, уменьшает вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ускоряет ток крови, улучшает трофику тканей. Многофакторность эффекта воздействия гипарина клинически выражается в уплотнении ткани, ликвидации отека и пастозности, резком сокращении величины гипертрофических разрастаний десневого края. Препарат применяют при гипертрофическом гингивите, пародонтите, наличии окклюзионнной травмы, которая сопровождается тромбозом сосудов. Гепарин вводят путем электрофореза (10-15 сеансов, инъекцией по 1 мм по переходной складке (1000-5000 ЕД), в виде мази под повязку, в виде фонофореза. Вяжущие средства - лист шалфея, трава зверобоя, цветки ромашки, кора дуба и другое. При нанесении их на ткани происходит не полное обратимое коагуляция белка, уплотняются поверхностные ткани, снижается их проницаемость. Образующаяся плотная эластическая пленка защищает чувствительные нервные окончания СО и ран от раздражающего агента, уменьшает болевые ощущения в очаге поражения. Кроме того сосуды сужаются, стенки их уплотняются, уменьшается гиперемия и проницаемость тканей, снижается активность ферментов, секреция желез, выделения экссудата, отек. Коагуляция белков плазмы крови способствует остановке капиллярного кровотечения. Сальвин – комплексный препарат, полученный из листьев шалфея лекарственного. Дает также антимикробный эффекта (гр+). Применяется для аппликаций и введения в пародонтальные карманы в виде 0,2% водно-спиртового р-ра на 10 мин через день на курс 7-10 сеансов. Выраженными противовоспалительными свойствами обладает сок каланхоэ. Он также способствует отторжению некронизированных тканей, стимулирует заживление показан при обильной экссудации из пародонтальных карманов. Широко используется компонент кожуры зелёных грецких орехов - юглон. Он способствует рассасыванию инфильтратов, оказыает дубящее и бактерицидное действие. Показан при абсцедировании. Применяют 0,2% спиртового р-ра юглона. Сангвиритрин - вытяжка из маклеи (беккоии) сердцевидной и мелкоплодной. Помимо противовоспалительного – обладает выраженной антимикробной активностью в отношении грам+, грам - бактерий, грибов Саndida, трихомонад. Применяют 1% водный и 0,2% спиртовой р-р в виде аппликации при хроническом воспалении. Хлорофиллипт – содержит смесь хлорофиллов листьев эвкалипта, кроме противовоспалительного оказывает бактерицидное и дезодорирующее действие, слегка прижигает ткани. Вводят в карманы при пародонте, а также используют при язвеннонекротических процессах. Используют 1% спиртовой р-р из расчёта – 1 ст.л. на 1 стакан воды. Настойку софоры японской применяют в виде орошений и аппликаций. Особую популярность приобрел болгарский препарат мараславин - вытяжка из понтийской полыни, габера, черного перца, гвоздики и др. Широко назначают на дом для полоскания такие препараты, как: Ромозулон – содержит экстракт ромашки и эфирное масло ромашки. Оказывает противовоспалительное дезодорирующее действие 1 ч.л. препарата разводится в 1 стакане воды. Ротокан - содержит экстракт ромашки, колендулы и тысячелистника. Применяется также. С противовоспалительной целью в пародонтологии местно используются также ферментные препараты и димексид, но мы на них остановимся ниже. ІІ группа. Противомикробные средства. Одним из важнейших звеньев в местной терапии пародонтита является воздействие на микрофлору пародонтальных карманов. Антибактериальную терапию избирают строго индивидуально. На различных этапах лечения назначение антибактериальных средств варьирует и определяется характером течения, тяжестью патологического процесса, чувствительностью макро- и микро организмов. Для противомикробной терапии используется ряд фармакологических препаратов. Остановимся лишь на некоторых из них, поскольку арсенал этих средств достаточно велик. 1. Антисептики – вещества с малым избирательным действием, которые взаимодействуя с белками микробных клеток, вызывают их коагуляцию или другие грубые нарушения, приводя к гибели или остановке роста микроорганизмов. Из антисептиков в пародонтологии широко применяются препарат йода, хлора, окислители, красители. Антисептики широко используются при лечении ГП на всех этапах лечения. Непосредственному лечению отдельных симптомов заболевания (устранению местных раздражителей – зубного налета, зубного камня, лечению воспаления дёсен и т.д.) предшествует тщательная антисептическая обработка. Антисептики назначают в виде орошений, обильных полосканий рта как при лечении в поликлинике так и в домашних условиях. Антисептические вещества широко используют для введения в пародонтальные карманы. Выраженный лечебный эффект отмечен при введении в пародонтальные карманы йодинола либо в виде 1% р-ра, либо в виде плёнок, которые пролонгируют действие препарата. Этоний – обладает противомикробной активностью главным образом по отношению к грамм+ бактериям, оказывает детоксицирующее действие на стафиллококовый токсин, стимулирует процесс регенерации тканей. Используют 0,5% раствор этония. Эктерицид – получен из рыбьего жира. Показан при гноетечении из карманов абсцедировании, после операций в виде аппликаций, орошений. Хлоргексидин (ХГ) остается наиболее эффективным средством при лечении заболевания пародонта. Он оказывает противомикробное действие на грам+ и грамбактерий, дрожжеподобные грибы рода Саndida и спирохеты, крупные вирусы используют 0,01 - 0,02% р-р в виде полоскания при затрудненном уходе за полостью рта послеоперационном периоде, для обработки карманов, абсцессов. Гель - под повязку. ХГ подавляет ацидогенную активность зубного налёта и уменьшает интенсивность его образования. Однако, при длительном применении оказывает раздражающее и аллергизирующее действие, окрашивает зуба, вызывает десквамацию эпителия, нарушение биоценоза полости рта. В настоящее время щирокое распространение получил препарат гевалекс, содержащий гексидин (антимикробный препарат), хлорбутонол (обезболивающий), холина салицилат (противовоспалительный). Выраженным антимикробным эффектом обладает димексид (ДМСО). Исключительным свойством препарата является способность улучшать диффузию в ткани других веществ, в связи с чем его применяют как самостоятельно в виде 30-50% водного р-ра, так и в сочетаниями с антибиотиками и препаратами нитрофуранового ряда. Дает выраженный противовоспалительный эффект. Широко применяются природные антибактериальные препараты (фитопрепараты), о которых мы говорили выше. Выраженным бактерицидным действием обладают фитоциды – лук, чеснок, редька, хрен. Они применяются в виде паст, повязок на дому. 2. Антибиотики. По мнению многих авторов, антибиотики при местном применении малоэффективны. Обусловлено это тем, что: 1) Широкое и часто нерациональное применение антибиотических препаратов вызвало появление антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов, изменило структуру возбудителя. 2) Флора пародонтальных карманов отличается высокой степенью патогенности и множественной устойчивостью к применяемым антибиотикам. В механизме устойчивости микроорганизмов энзиматическая инактивация их к антибиотикам ферментами, основное значение вырабатываемыми имеет микрофлорой. Поэтому для повышения эффективности местной антибиотикотерапии их следует назначать в комбинации с веществами - игибиторами этих ферментов. К ним относится ряд биологически активных соединений: сульфацил натрия, гистамин, лизоцим, протеолитические ферменты и др. Наиболее целесообразным в этом плане, оказалось применение протеолитических ферментов. Доказано. что такие препараты как метилоруцил и пентоксил снижают минимальную суббактериостатическую концентрацию левомецитина для золотистого стафилококка в 5-8 раз. Сочетанное применение этих препаратов в составе широко известной пасты Чижевского дает хорошо выраженный клинический эффект. Rp.Methyluracili 2,0 Laevomycitini 0,3 Tetracyclini hydrochl. 0,4 Boli albae 7,5 MDS замешивать на 0,5% новокаине Имеются данные о высоком эффекте антибиотиков из группы макролидов (эритромицин, олеандомицин), а также линкомицина гидрохлорида. Этот антибиотик широко спектра действия, в большом количестве накапливается в костной ткани к антибиотикам, легко вступающим в соединение с ионами Са и накапливающимся в костной ткани оносятся: рифамицин, препараты тетрациклинового ряда – тетрациклин, окситетрациклина дигидрат, акриловые полоски с тетрациклином в пародонтальные карманы. Антибиотики вводят в состав десневых повязок. Сульфаниламиды обычно включают в лечебные пасты и повязки с целью расширения их спектра антимикробного действия при обострении ГП, гноетечении, после оперативных вмешательств на пародонте. При лечении ГП большую популярность получили препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, фурацилин – в виде 0,02-0,05% растворов. По антибактериальной активности они близки к антибиотикам широкого спектра действия, а нередко даже превосходят их, характеризуются низкой токсичностью, мало связываются с белками, к ним медленно развивается устойчивость микрофлоры. Наличие грибковой флоры в пародонтальных карманах обусловливает необходимость противогрибковой терапии. С этой целью традиционно используются полиеновые антибиотики нистатин, леворин в виде 5% мазей под повязку, ростворов: 100000 ЕД в 5 мл аq. destil для аппликаций. К противогрибковым препаратам относятся также препараты из группы четвертичных аммониевых соединений: декамин, который применяют в виде 0,5-1,0% мази для введения в межзубные промежутки, карманы под лечебную повязку и декаметоксин, обладающий антибактериальной, фунгицидной активностью, который применяют в виде 0,01 - 0,02% р-ров для полоскания. Противокандидозное дейстиве оказывают 1-2% р-ры анилиновых красителей препарата йода (р-р Люголя в глицерине 1:1, 1% йодинол), 1-2% р-ры питьевой соды, 5% р-ра прополиса 5% р-р сульфата меди, а также растительный препарат из кубышки желтой – лютенурин – 0,2% р-р. В парадонтальных карманах при ГП довольно часто вегетируют так называемая ротовая трихомонада. Это разновидность протозойной инфекции чувствительной лишь к специальным препаратам, таким как метронидозол (трихопол, флагил, орвагил, клион). Используется 1% суспензия для аппликаций и инстилляций. Препарат вводится также в состав лечебных повязок. Высокой активностью в отношении трихомонад обладает трихомоноцид в 1% р-ре, а также р-ра метиленового синего, мефенамина натриевой соли, ваготила, фуразолидона. ІІІ группа. Препараты, нормализующие тканевой обмен окислительновосстановительные процессы стимулирующие репоративные процессы. Протеолитические ферменты гидролизуют пептидные связи в молекуле белка, вызывая лизис, нежизнеспособных некротических тканей, разжижают экссудат, улучшают окислительно-восстановительные процессы и оказывают противовоспалительное и противоотечное действие. Используются протеолитические ферменты для лечения гноетечения из карманов и абсцедирования. Трипсин, химотрипсин, террилитин готовят ex tempore на изотоническом р-ре NaCl или 0,25 - 0,5% р-ре новокаина (5 мг фермента - 3-5 мл р-ра), вводят в пародонтальные карманы на турундах на 10-20 мин. В течение 7-10 дней. Однако наилучший противовоспалительный эффект дают сочетания ферментов с антибиотиками (усиливают действия антибиотиков), сульфаниламидными препаратами и препаратами нитрофуранового ряда в виде паст под лечебную повязку. В тоже время при заболеваниях пародонта, сопровождающихся повышением активности протеаз, увеличивается количество кининов, нарушается микроциркуляция, образуются микротромбы, наблюдается прогресирующий распад тканей, что требует назначение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилола, контрикала, пантрипина) методом электрофореза с катода 5-8 сеансов по 10 мин, сила тока 1-3 мА. При лечении гнойных процессов используются нуклеазы – ферменты расщепляющие РНК и ДНК, снимающие вязкость гноя и слизи, а также лиазы (лидаза, ронидаза) – расщепляющие гиалуроновую кислоту, увеличивающие проницаемость, улучшающие трофику тканей. Для лечения ГП давно и успешно используют белковые анаболизаторы (метилурацил, пентоксил) в сочетании с антибиотиками. Пиримидиновые производные при местном применении дают отчетливый противовоспалительный эффект за счёт антиэкссудативного действия и способности усиливать фагоцитоз, стимулируют метаболические процессы, усиливают рост и размножение клеток, ускоряют заживление ран. Вводят в состав паст и суспензий, замешанных на масляном растворе, витамина А и Е, каротолине, глицерине, вводимых в пародонтальные карманы под парафин. Примером сочетанного применения с антибиотиками может служить паста Чижевского. К препаратам, улучшающим трофику тканей относится – гепарин. Витамины оказывают действие не только при общем применении, но и местно. Витамины С и Р необходимый компонент синтеза коллагена соединительной ткани, регулирует проницаемость тканей и сосудов, уплотняя сосудистую стенку, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, усиливает фармакологическое действия лекарств, кроме того снижает интенсивность образования зубного камня, а наличие зубных отложений способствует развитию дефицита витамина С в тканях пародонта. Существует мнение, что ткани пародонта обладают селективной чувствительностью к недостатку витамина С. Хороший эффект дает применение аппликаций галаскорбина, электрофореза 5% р-ра аскорбиновой кислоты или 1% р-ра галаскорбина. Выраженным стимулирующим действием на репаративные процессы в тканях обладают также витамины А и Е, анилиновые красители, лекарственные вещества растительного происхождения: сок каланхоэ, масло шиповника, каротолин, облепиховое масло и др. В связи с тем, что при пародонтите в тканях пародонта развивается состояние гипоксии необходимо использовать средства либо улучшающие их оксигенацию, либо средства, повышающие устойчивость тканей к дефициту О2 – ингибиторов свободнорадикального окисления или антиоксидантов. К ним относятся витамины Е, С, Р, а также дибунол (ионал) – синтетический жирорастворимый антиоксидант (АО). Применяют только местно: нормализует кровоток, повышает уровень парциального О2, оказівает слабое бактерицидное действие, стимулирует защитные свойства СО; повышается активность лизоцима в десневой жидкости, усиливает синтез антител к микробным агентам в слюне, ингибирует перикисное окисление липидов, снижает воспалительные процессы.Применяют 5-10% линимент для аппликаций и повязок, 10%- масляній р-р – в виде фонофореза. Изучение показателей кальций-фосфорного обмена и маркеров мемаболизма костной ткани у больных ГП разной степени тяжести не имеющих системной костной патологии, показало, что в основе остеопоротических изменений в альвеолярной кости при данном заболевании лежит повышенная резорбция костной ткани, которая не компенсируется нормальным костеобразованием. В соответствии с этим лечением ГП целесообразно использовать препараты, направленные как на угнетение резорбции, так и на стимуляцию формирования кости. Подавляют резорбцию альвеолярной кости и стимулируют образование новой костной ткани препараты фтора. Используют их в виде аппликаций 1-2% р-ра фторида натрия (8-10 сеансов по 20 мин), єлектрофореза 2% р-ра. В качестве местной остеотропной терапии в комплексном лечении ГП предложено в настоящее время использование лечебной пасты для заполнения пародонтальных карманов, содержащей гидроксиапатит - донор ионов Са++ и Р– и иприфлавон, способный непосредственно влиять на остеобласты, стимулировать костеобразнования и минерализацию, а также ультрофонофорез 2% р-ра ксидифона препарата из группы бисфосфанатов, негормонального специфического ингибитора костной резорбции, способного угнетать активности остеокластов, позволяет достичь положительного баланса костной ткани и увеличить степень менерализации, предотвратив чрезмерный выход Са из кости. Разработанная лечебная паста, сочетая в себе элементы остеотропной и антимированной терапии служит примером комплексного подхода в местном лечении ГП. Она содержат: - хиноксидина 0,05-0,1 - иприфловона 0,05-0,1 - гидроксиапатита 45,0-50,0 замешивается на 30% маслянном р-ре витамин Е. Использование хиноксидина, антимикробного препарата широкого спектра действия в счетании с противовоспалительным действием гидроксиапатита, связанным с его сорбционными свойствами, позволяет быстро купировть воспаление в тканях десны и периодонта, сократив курс лечения. В тоже время гидроксиапатит в сочетании с иприфлавоном обуславливают положительную динамику в течении дистрофически - деструктивных процессов в альвеолярной кости, что обеспечивает продление клинико- рентгенологической стабилизации процесса. Пасту можно применять с первых дней лечения, сразу же после устранения местно-раздражающих факторов. Ультрафонофорез 2% р-ра ксидифона возможно проводить только после полной ликвидации воспалительных явлений воколо зубных тканях. ІV группа. Склерозирующие, т.е. стимулирующие созревание грануляционной ткани. Целью склерозирующей терапии является стимуляция созревания грануляционной ткани. Она показана при глубине карманов 3-4 мм, при разрастании грануляций или гипертрофии десны. Различают поверхностную склеротизацию – местное применение лекарственных веществ, вызывающих коагулирование тканей и глубокое склерозирование, когда склерозирующее вещество вводят в толщу тканей (десневой сосочек или край десны) инъекциями до стойкого их уменьшения. В настоящее время для поверхностного склерозирования целесообразно применять вещества обладающие фибринизирующим действием: 1. 20-30% р-р резорцина 2. 25-50% р-р хлористого цинка ZnCl2 3. йодистый калий кристаллический 4. 5% р-р сульфата меди и антипролиферативным 5. ваготил (в разведении 1:2 с 1% р-ром новокаина) 6. хлорофиллипт (30-50% х/ф-коротиновая паста) 7. 3% р-р хлоргексидина 8. 0,1% р-р новоиманина (антибактериальный препарат из зверобоя) 9. мараславин 10. кора дуба 11. в последнее время для этих целей предлагают 25-30% р-р димексида 12. пасты, содержащие (хинозол, циклофосфан-цитостатик). Эти вещества вводят в карманы на турундах не более 2-3 раз с 3-х дневным перерывом (мараславин, кора дуба, 10-12 сеансов). Для глубокого склерозирования тканей пародонтологи предпочитают вводить: 1. 40% р-р глюкозы 2. 10% р-р глюконата кальция 3. 10% р-р перикиси водорода 4. 0,25% р-р хлорофилипта 5. спирт (некоторые авторы не рекомендуют) 6. 1% р-р проспидина (противовоспалительное, противоопухолевое) 7. новэмбихин 0,1% р-р (противоопухолевое, вызывает некроз в месте введения). Проводят 3-7 инъекций на курс с интервалом 2-3 дня.
