кандидата медицинских наук - Институт медико
реклама
На правах рукописи НАГОВИЦЫН Андрей Владимирович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА НЕКОРОНАРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЛЕТНОГО СОСТАВА ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВИАЦИИ РФ 14.03.08 – Авиационная, космическая и морская медицина 14.01.05 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в филиале №3 Федерального бюджетного учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Минобороны России» Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Государственный научный центр Российской Федерации – Институт медико-биологических проблем Российской академии наук. Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Воронков Юрий Иванович Доктор медицинский наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Ардашев Вячеслав Николаевич Палеев Филипп Николаевич Суворов Александр Владимирович Доктор медицинских наук Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка Минобороны России» Защита диссертации состоится “19” сентября 2012 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 002.111.01 в ФГБУН ГНЦ РФ – ИМБП РАН по адресу: 123007, г. Москва, Хорошевское шоссе, д. 76 А. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУН ГНЦ РФ – ИМБП РАН по адресу: 123007, г. Москва, Хорошевское шоссе, д. 76 А. Автореферат разослан: 7 августа 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук М.А. Левинских 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Характер летного труда и связанный с ним эколого-профессиональный стресс сопровождаются значительной мобилизацией энергетических и метаболических ресурсов организма, перенапряжением и истощением нейровегетативных и гуморальных систем регуляции, снижением резервов адаптации летного состава, их работоспособности и профессиональной надежности [В.Г. Дорошев, 2000; В.А. Пономаренко, 2001; И.Б. Ушаков, 2007]. Формирующиеся на этой основе расстройства сердечно-сосудистой системы (ССС) нередко проявляются в форме «грозных» для летного состава осложнений: нарушений сердечного ритма (НСР), многократно повышающих риск развития жизнеопасных осложнений, таких как: внезапная коронарная смерть, сердечная недостаточность, синкопальные состояния, нарушения мозгового кровообращения и другие [Р.Р. Корнеев, 1996; В.Н. Хоботнев, 1999; А.З. Цфасман, 2003; В.И. Синопальников, 2002]. Среди причин развития НСР в структуре заболеваний сердечнососудистой системы (ЗССС) более 30% приходится на некоронарогенные заболевания сердца (НКЗС), которые, с одной стороны, имеют относительно хороший профессиональный прогноз, а с другой, приводят к преждевременной медицинской дисквалификации летного состава в связи с развитием различного рода осложнений [С.А. Бугров и др., 1993; В.В. Книга и др., 2003; В.Д. Власов и др.. 2006; Н.Р. Палеев, Ф.Н. Палеев, 2009]. В многочисленных исследованиях изучались патофизиологические механизмы развития аритмий [А.Г. Дембо, Э.В. Земцовский, 1981; Ф.З.Меерсон, 1984; В.Х. Василенко и др., 1988; М.С. Кушаковский, 2004], в том числе и у лиц летного состава [Р.А. Вартбаронов и др., 1995; В.Д.Власов, 1995; В.И. Синопальников, 2002], проводилась оценка эффективности современных методов диагностики и восстановительного лечения НСР при различных заболеваниях сердца [В.М. Кондраков, 1987; В.Н. Хоботнев, 1999; А.В. Шакула, 2000; И.Б. Ушаков и др., 2006; В.А. Годило-Годлевский и др., 2009]. Вместе с тем до настоящего времени существуют значительные трудности своевременного выявления и определения нозологической структуры НСР, связанные нередко с малосимптомным течением заболевания и полиэтиологичностью их развития [М.С. Кушаковский, 2004, А.В. Ардашев и др., 2009]. Необходимость изучения данной проблемы с позиции влияния на общее и профессиональное здоровье летного состава и, как следствие, на безопасность полетов, требует дальнейшего совершенствования методологических подходов и внедрения новых методов динамического контроля с использованием кардиоскрининга групп высокого риска, оценки эффективности лечебно-восстановительных мероприятий при заболеваниях сердца. Одним из новых методов диагностики, который все шире используется в 4 научных исследованиях и повседневной клинической практике, является метод дисперсионного картирования ЭКГ (ДК ЭКГ), позволяющий выявлять дисметаболические, нейровегетативные и ишемические расстройства на доклинических и ранних стадиях развития заболеваний сердца [Г.В.Рябыкина и др., 2004; Г.Г. Иванов и др., 2007]. Однако в доступной литературе нет публикаций, посвященных использованию этого метода у летного состава с НСР в установлении патогенетической роли указанных выше расстройств, применению медикаментозных схем и малоинвазивных методов в лечении сердечных аритмий, внедрению их в практику авиационной клинической медицины. Цель исследования: совершенствование методов комплексной диагностики, восстановительного лечения и экспертной оценки лиц летного состава с нарушениями сердечного ритма при некоронарогенных заболеваниях сердца. Задачи исследования: 1. Определить частоту и структуру различных форм нарушений сердечного ритма при некоронарогенных заболеваниях сердца и влияние основных факторов риска в их развитии у летного состава государственной авиации. 2. Провести оценку эффективности методов клинико-инструментального обследования, включая методику дисперсионного картирования ЭКГ, в диагностике сердечных аритмий при некоронарогенных заболеваниях сердца у лиц летного состава. 3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и методику экспертной оценки летного состава с различными формами нарушений сердечного ритма. 4. Оценить возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ при проведении скринингового обследования и оценке эффективности различных лечебно-восстановительных методов при нарушениях сердечного ритма у летного состава с некоронарогенными заболеваниями сердца. Положения, выносимые на защиту: 1. Нарушения сердечного ритма являются одним из ранних клинических проявлений некоронарогенных заболеваний сердца, приводящих к преждевременной дисквалификации летного состава, снижению их летного долголетия. 2. Комплексное использование различных методов клиникоинструментального обследования, включая метод дисперсионного картирования ЭКГ, позволяет осуществлять раннее выявление патологии сердца и проводить оценку эффективности лечебно-восстановительных мероприятий. 3. При определении тактики восстановительного лечения НСР у летного состава с некоронарогенными заболеваниями сердца необходим индивидуальный подход, основанный на понимании этиопатогенетических механизмов их развития, подтвержденных результатами лабораторных и клинико-функциональных исследований. 5 Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые: -изучена частота и распространенность НКЗС, в том числе с различными формами НСР у лиц летного состава, определена их зависимость от различных факторов риска, включая неблагоприятные факторы летной деятельности; -показана высокая информативность метода дисперсионного картирования ЭКГ в скрининговой оценке состояния метаболизма миокарда, донозологических отклонений функционального состояния сердечнососудистой системы и в динамической оценке эффективности проводимых лечебно-восстановительных мероприятий; -разработан высокоинформативный алгоритм дифференциальной диагностики, экспертной и прогностической оценки различных форм НСР у лиц летного состава; -установлена высокая эффективность применения комплексного восстановительного лечения летного состава, имеющего профессионально значимые НСР, включающего использование противовоспалительных, противовирусных, иммуномодулирующих, метаболических средств, хирургической санации очагов хронической инфекции, высокотехнологичного метода радиочастотной катетерной абляции (РЧА). Практическая значимость и внедрение результатов работы в практику. Практическая значимость данной работы состоит в применении современного метода анализа ЭКГ – дисперсионного картирования, способного осуществлять экспресс-диагностику состояния ССС, выявлять ранние метаболические расстройства при динамическом наблюдении, оценивать эффективность проводимых лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на предупреждения преждевременной медицинской дисквалификации. Разработанный с этой целью алгоритм комплексного клиникоинструментального и лабораторного обследования летного состава с НСР позволяет выделять группы по схожему этиопатогенетическому механизму развития аритмий, определять нуждающихся в проведении различных схем восстановительного лечения, проводить раннюю оценку профессионального прогноза. Применение патогенетически ориентированных схем восстановительного лечения с включением современных высокотехнологичных методов оказывает целенаправленное положительное влияние на ликвидацию НСР и вегетативных дисфункций, улучшение психофизиологической устойчивости летчика к неблагоприятным факторам профессиональной деятельности, общих показателей здоровья и качества жизни. Результаты исследования внедрены в лечебную и экспертную практику филиала № 3 госпиталя и Центральной врачебно-летной комиссии Минобороны России и используются при проведении медицинского освидетельствования, реабилитации летного состава с НСР. 6 На основании научных материалов и результатов исследования в 2012 г. внесены изменения в проект нового «Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных сил РФ». Результаты работы включены в состав следующих документов, представленных в Главное военно-медицинское управление Минобороны России в 2009-2010 гг.: Некоронарогенные заболевания миокарда у летного состава. Диагностика, лечение, реабилитация и врачебно-летная экспертиза: Метод. пособие для авиационных врачей / Под ред. проф. А.В. Конькова. М., 2009. 34 с. Нарушения сердечного ритма у лиц летного состава (этиология, диагностика, лечение, реабилитация и врачебно-летная экспертиза): Метод. пособие для авиационных врачей / Под ред. проф. А.В. Конькова. М., 2010. 32 с. Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического бюро ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ» (7 ЦВКАГ) (протокол № 6 от 23.11.2007 г.); научном симпозиуме с международным участием «Человеческий фактор в авиации и вопросы медико-психологического обеспечения безопасности полетов СНГ», посвященном 100-летию основания врачебно-летной экспертизы в России (2009 г.); заседании научноисследовательского отдела ГосНИИИ ВМ Минобороны России (2010 г.); заседании научно-технического совета ГосНИИИ ВМ Минобороны России (протокол № 8 от 30.11.2010 г). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, три из которых содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 194 источников, из них 43 – иностранных авторов и 5 приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В рамках диссертационной работы выполнена серия эпидемиологических и клинико-экспериментальных исследований, основные сведения по направлению и объему которых представлены в табл. 1. В первой серии с целью эпидемиологической оценки структуры и распространенности ЗССС, в том числе некоронарогенной природы, изучены данные годовых отчетов за пятилетний период с 2005 по 2009 гг. на большой группе (более 48 тыс.) личного состава государственной авиации РФ, из них в контрольной группе наземного состава (свыше 33 тыс. человек). Таблица 1. 7 Общая характеристика и объем проведенных исследований № Серии исследований Материалы и методы исследований Количество человек (асб.ч.) Опытная Контр. Всего группа группа Годовые отчеты заболеваемости личного состава ГосА РФ за 2005-2009 гг. 11833 2241 14074 Протоколы заседаний ВЛК 7 ЦВКАГ за 2005-2009 гг. 6188 0 6188 2. Структура Свидетельства о болезни дисквалификации летного состава ЦВЛК МО летного состава ГосА РФ за 2005-2009 гг. 2777 0 2777 РФ по классу ЗССС 3. Комплексное Клинический статус клиникоЭКГ покоя инструментальное Эхокардиография 230 100 330 обследование лиц Дисперс. картирование ЭКГ летного состава Селективная коронарография 4. Комплексное Мониторирование ЭКГ клиникоВелоэргометрия функциональное Велоэргометрия с ДК ЭКГ 230 100 330 обследование лиц Вегетативные пробы летного состава 5. Эффективность Диагностическая группа 29 16 45 лечебноЛечебная группа № 1 17 0 17 восстановительных Лечебная группа №2 8 0 8 мероприятий у лиц с Лечебная группа № 3 4 0 4 НСР Всего 21287 2357 23644 Примечание: 1. В 1-ой серии в качестве контрольной группы выступал наземный состав государственной авиации РФ (ГосА РФ), в 3-ей и 4-ой сериях – практически здоровые лица летного состава, в 5-ой серии – летный состав дисквалифицированный с летной работы по состоянию здоровья. 1. Распространенность ЗССС у летного и наземного состава ГосА РФ Во второй серии исследований с целью оценки значимости НКЗС и связанных с ними НСР в качестве причин преждевременной медицинской дисквалификации летного состава проведен эпидемиологический анализ по материалам свидетельств о болезни врачебно-летной комиссии (ВЛК) филиала № 3 ФБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», в менее значительном, но достаточном объеме (около 3 тыс. человек) для решения этой задачи. В третьей и четвертой сериях с целью выявления патогномоничных факторов риска развития НСР изучены результаты стационарного медицинского освидетельствования (в условиях филиала № 3) за период 2005-2009 гг. 330 лиц летного состава, которые были распределены на основную и контрольную группы. В основную группу (230 человек) вошли лица со следующими формами НКЗС: миокардиосклерозом (МКС) – 90 (39,1%), миокардиодистрофией различного генеза (МКД) – 51 (22,2%), пролапсом створок митрального клапана (ПМК) – 89 (38,7%). Контрольная 8 группа (100 человек) включала летный состав с диагнозом «Здоров», а также лиц с парциальной недостаточностью в состоянии здоровья, исключая заболевания ССС, не ограничивающей годности к летной работе. Группы не имели различий по профессиональной принадлежности, роду авиации и классной квалификации, что свидетельствовало об их идентичности. В пятой серии с целью совершенствования подходов к экспертной оценке и восстановительному лечению проведено обследование 45 лиц летного состава с НСР некоронарогенной природы. Результаты проведенных исследований Для изучения распространенности НКЗС и связанных с ними НСР изучено 6188 протоколов заседаний ВЛК за период 2005–2009 гг., среди которых случаи заболеваний внутренних органов составили 3311 (53,5%), из них ЗCCC – 1524 (46,0%) случая и представлены тремя основными группами болезней: НКЗС– 879 (57,7%), коронарогенные заболевания сердца (КЗС) – 288 (18,9%) и группа других ЗССС, включающая артериальную гипертензию – 331 (21,7%) и прочие болезни системы кровообращения – 26 (1,7%). По нашему мнению, широкая распространенность НКЗС в структуре ЗССС у лиц летного состава объясняется их скрытым и малосимптомным течением, редкими случаями развития выраженных функциональных нарушений со стороны ССС, способных оказывать влияние на профессиональную надежность и работоспособность летного состава. При изучении распространенности НСР в группе ЗССС различные формы нарушений ритма были выявлены у 230 (15,1%) человек и не имели значимых различий (t=1,5) по распространенности среди лиц с заболеваниями сердца некоронарогенной – 182 (20,7%) и коронарогенной природы – 48 (16,8%) случаев (табл. 2). Таблица 2. Распространенность и характеристика нарушений сердечного ритма у летного состава в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы (Р(%)±m) № п/п Характер НСР 1 2 РСВЭ + РЖЭ ЧСВЭ + ЧЖЭ 3 СВТ + ЖТ ЗССС с НСР (n=230) НКЗС (n=182) 60,4±3,6*↑ 35,2±3,5 КЗС (n=48) 66,7±6,8*↑ 33,3±6,8 4,4±1,5* 0 Всего 100,0 100,0 Примечание: * - достоверность внутригрупповых различий (p<0,01). РСВЭ+РЖЭ – редкая суправентрикулярная и редкая желудочковая экстрасистолия; ЧСВЭ+ЧЖЭ – частая суправентрикулярная и частая желудочковая экстрасистолия; СВТ+ЖТ – пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия. Из представленных данных следует, что среди летного состава обеих групп преобладала редкая (до 30 в час) суправентрикулярная (СВЭ) и желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) (60,4% и 66,7%), в меньшей мере регистрировались частая (30-60 в час) и очень частая (более 60 в час) СВЭ и 9 ЖЭ (35,2% и 33,3%, соответственно). Указанные формы экстрасистолий не различались по распространенности в группах с некоронарогенной и коронарогенной патологией сердца, за исключением пароксизмальных тахиаритмий, зарегистрированных только среди лиц с заболеваниями сердца некоронарогенной природы (p<0,01). Преобладание в структуре НСР редких форм экстрасистолии затрудняет их выявляемость традиционным методом ЭКГ в покое при проведении амбулаторного медицинского освидетельствования летного состава, что является актуальным в ранней диагностике сердечных аритмий с учетом сохраняющейся тенденции омоложения сердечно-сосудистой патологии. Исходя из решаемых задач, особый интерес в исследовании уделялся изучению распространенности НСР у летного состава с различными нозологическими формами некоронарогенной патологии сердца (табл. 3). Таблица 3. Распространенность НСР у летного состава с различными формами НКЗС (Р(%)±m) МКД (n=52) НКЗС (n=879) МКС АРКА (n=401) (n=336) НЦДК (n=90) Распространенность НСР 82,7±5,2 *↑ 18,7±1,9 13,1±1,8 22,2±4,4 Число лиц с НСР (абс. ч.) 43 75 44 20 Примечание: * - достоверность различий между другими группами с НКЗС (p<0,01); МКД – миокардиодистрофия; МКС – миокардиосклероз; АРКА – аномалии развития клапанного аппарата; НЦДК – нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу. Анализ распространенности НСР среди лиц летного состава с НКЗС показал их преобладание (р<0,001) у лиц с МКД, что, по нашему мнению, является следствием длительного метаболического дисбаланса, приводящего к развитию нарушений энергетического обмена в миокарде, электролитных и вегетативных расстройств, изменения равновесия нейрогормонов симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Не исключено, что пусковым механизмом в их развитии, помимо инфекционнотоксических и метаболических факторов, является воздействие хронического эколого-профессионального стресса летной деятельности. Особо следует отметить, что у лиц с МКД отмечено преобладание клинически значимых форм сердечных аритмий в виде частой и очень частой СВЭ и ЖЭ и пароксизмальных тахиаритмий в сравнении с другими нозологическими формами НКЗС (р0,01) (табл. 4). С целью изучения распространенности НСР в различных возрастных группах летного состава нами был проведен сравнительный анализ результатов обследования летного состава ГосА РФ (330 человек) и контрольной группы (250 человек), из числа наземного состава Военновоздушных сил Минобороны России. Таблица 4. 10 Характеристика нарушений сердечного ритма у летного состава с НКЗС (Р(%)±m) № п/п Характер НСР 1 РСВЭ + РЖЭ 2 ЧСВЭ + ЧЖЭ 3 СВТ + ЖТ НКЗС с НСР (n=182) МКС АРКА (n=75) (n=44) 61,3±5,6 79,5±6,1 ↑** ↑** 32,0±5,4 20,5±6,1 МКД (n=43) 34,9±7,3 ↓*, ** 58,1±7,5 ↑* НЦДК (n=20) 70,0±10,2 30,0±10,2 7,0±3,9 6,7±2,9 0 0 100,0 100,0 100,0 100,0 Всего (%) Примечание: * - достоверность различий между другими группами НКЗС (p<0,01); ** достоверность различий от ЧСВЭ+ЧЖЭ (p<0,01). Летный состав указанных групп не имел возрастных различий: так, средний возраст летного состава составил 37,7±7,8 лет, а военнослужащих нелетных специальностей – 39,1±8,2 лет. (рис. 1). Летный состав % Наземный состав 65,3 70 60,5 60 59,2 45,3 50 57,5 39,3 40 37,0 30 32,8 36,0 35,0 31-35 л. 36-40 л. 20 до 30 л. 41-45 л. 46-50 л. Рис. 1. Распределение лиц с НСР по возрастным группам среди летного и наземного состава (группа контроля) в %. Высоко достоверные отличия получены в возрастных группах 36-40 лет и 45-50 лет. По результатам проведенного обследования выявлено, что у 65,3% лиц летного состава пик распространенности НСР приходится на возрастной период 36-40 лет, средний возраст – 38,2±6,7 лет, тогда как в группе наземного состава, НСР чаще регистрировались в возрастной категории 4145 лет, средний возраст – 42,1±3,2 лет. Полученный феномен «омоложения» (около 5 лет) клинической манифестации НСР у летного состава, в сравнении с группой специалистов нелетных профессий, расценен как следствие влияния неблагоприятных факторов профессиональной летной деятельности. Феномен «ножниц» в возрастной группе 41-45 лет, характеризующийся сохраняющимся ростом НСР среди наземного состава и снижением их распространенности среди летных специалистов, обусловлен медицинской дисквалификацией летных кадров после выявления НСР в возрасте старше 45 лет. 11 С целью изучения причин дисквалификации летного состава с НСР при различных нозологических формах ЗССС нами проведен анализ 2777 случаев дисквалификации лиц летного состава с летной работы за период 2005-2009 гг. (табл. 5). При проведении сравнительного анализа нами обращено внимание на то, что на протяжении всего анализируемого периода регистрировался стабильный уровень дисквалификации летного состава по данным показателям, что может иметь значение при расчете прогностических критериев дисквалификации с учетом возрастных и структурных показателей заболеваемости. При проведении 3-й и 4-й серий исследований одной из основных задач являлась оценка эффективности выявления имеющихся НСР у лиц летного состава различными клинико-функциональными и инструментальными методами, используемыми в практике врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ). Таблица 5. Динамика и распространенность НСР по основным группам ЗССС у лиц летного состава признанных негодными к летной работе за период 2005-2009 гг. (Р±m) Заболевания ССС Атеросклеротический кардиосклероз (АКС) Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) Миокардитический кардиосклероз (МКС) Миокардиодистрофия (МКД) Пороки сердца и аномалии развития клапанного аппарата Нейроциркуляторная дистония (НЦД) Число наблюдений Распространенность НСР (в %) 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. Всего 46,7±9,1 *↑ 6,7±4,6 53,6±9,4 *↑ 0 53,6±9,4 *↑ 7,1±4,9 43,8±8,8 ▲↑ 6,3±4,3 47,7±4,2 *↑ 4,3±1,7 16,7±6,8 21,4±7,8 10,0±5,5 21,4±7,8 #↑ 7,1±4,4 41,9±8,9 •↑ 3,2±3,2 ○↑ 22,6±7,5 3,2±3,2 ○↑ 3,6±3,5 □↑ 25,0±7,7 •↑ 6,3±4,3 22,9±3,5 •↑# 6,4±2,1 13,3±6,2 14,3±6,6 22,6±7,5 10,7±5,8 15,6±6,4 16,4±3,1 •↑# 6,7±4,6 3,6±3,5 6,5±4,4 3,6±3,5 □↑ 6,3±4,3 5,7±2,0 30 28 30 28 32 140 Примечания: 1. * - достоверность различий от других заболеваний; # - достоверность различий от группы НЦД; • - достоверность различий от групп ПИКС, МКД и НЦД; ○ – достоверность различий от групп ПИКС и МКД; □ – достоверность различий от группы МКД; ▲ – достоверность различий от других заболеваний за исключением группы МКС. Так, при регистрации ЭКГ в покое выявляемость НСР составила 11,4±1,9%, что может свидетельствовать о достаточно низкой информативности данного метода в выявлении доклинических форм сердечных аритмий. Это подтверждается также тем обстоятельством, что ЖЭ высоких градаций (III-V по классификации В. Lown, M. Wolf, 1971), 12 выявляемой по результатам других исследований, при проведении ЭКГ в покое зарегистрировано не было. Также нами отмечено, что у лиц с НСР в 54,3% случаев по данным ЭКГ определяется снижение амплитуды зубца Т менее 2,5 мм., при этом наибольшие различия были отмечены в I, II, III, aVL, V5, V6 отведениях, в 8,0% случаев выявлен двухфазный и в 13,6% отрицательный зубец Т. Полученные результаты и данные других исследователей [В.Н. Орлов, 1999; В.И.Синопальников, 2002; И.Г. Фомина, А.И. Тарзиманова, 2006; M. Gaetano, 2007] подтверждают наше мнение о том, что снижение амплитуды зубца Т характеризует наличие дисметаболических изменений в миокарде, развивающихся на фоне расстройства нейро-вегетативной регуляции, воздействия инфекционных, воспалительных, токсических, гипоксических и других вредных факторов, включающих факторы профессиональной летной вредности, что позволяет считать их предикторами развития НСР. Следует отметить, что с учетом недостоверных различий выявленных изменений зубца Т в отведениях aVF, V1, V2 у летного состава обеих групп его модификация в указанных отведениях не может являться критерием повышенного риска развития НСР. По результатам эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) у 36% летного состава основной группы выявлены очаги гиперэхогенности миокарда, рассматриваемые в рамках очагового кардиосклероза, проявления соединительно-тканных дисплазий и аномалий развития клапанного аппарата сердца в виде пролапса створок митрального клапана, двухстворчатого аортального клапана, ложных и дополнительных хорд левого желудочка. Распространенность НСР среди данной категории лиц, по нашим данным и работам ряда исследователей [А.Г. Дембо, 1991; Э.В. Земцовский, 1998; В.Н. Орлов, 1999; М.С.Кушаковский, 2004], свидетельствует о том, что НКЗС могут являться причиной развития НСР через такие механизмы, как увеличение электрической активности кардиомиоцитов левого предсердия из-за раздражающего воздействия пролабирующей во время систолы митральной створки или избыточного натяжения её папиллярных мышц или дополнительных хорд, дисфункции вегетативной нервной системы. Таким образом, ЭхоКГ исследование, при всей малой информативности его основных показателей в дифференциальной диагностике НСР, позволяет выделять группы высокого риска развития аритмий в случаях выявления различных морфофункциональных отклонений по результатам обследования. Различные формы НСР или их сочетания при проведении суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) среди обследуемого контингента обеих групп были выявлены в 55,4% случаев. Минимальная частота зарегистрированных эктопических комплексов составила 3 комплекса в течение суток, максимальная – 14018 комплексов. Следует отметить, что у летного состава контрольной группы НСР были выявлены у 16,0% обследованных лиц, преимущественно в форме редкой и частой СВЭ (14,0% и 2% случаев, соответственно), желудочковые НСР в виде редкой экстрасистолии зарегистрированы у 3,0% обследованных лиц. 13 В группе летного состава с НКЗС различные НСР зарегистрированы у 72,6% обследованных лиц, из них суправентрикулярные НСР встречались в 61,7% случаях и были представлены у 56,3% в форме редкой (до 30 в час) и у 23,9% очень частой (более 60 в час) экстрасистолией, в 10,6% случаев сопровождались аллоритмией (би-; тригеминией), в 1,4% – неустойчивыми пароксизмами СВТ. Желудочковые НСР зарегистрированы у 50,4% обследованных лиц данной группы, преимущественно в форме очень частой – в 50,9% и редкой ЖЭ – в 22,4% случаев. Аллоритмированные (би-; три-; квадригеминия) комплексы регистрировались в 32,7%, парные в 16,3% и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии в 1,7% случаев, сочетание СВЭ и ЖЭ выявлено у 39,6% лиц с НКЗС. Результаты сравнительного анализа распространенности СВЭ и ЖЭ по данным ХМ ЭКГ у лиц различными формами НКЗС и среди летного состава контрольной группы, представлены на рис. 2. СВЭ ЖЭ 61,7 % 50,4 60 50 40 34,5 29,3 33,8 34,5 30 33,0 15,5 20 5,0 5,2 10 0 МКД МКС ПМК Основная группа Контроль Рис. 2. Распространенность НСР при различных формах НКЗС и у летного состава контрольной группы по результатам ХМ ЭКГ в %. Суправентрикулярные НСР достоверно преобладали над желудочковыми у летного состава с ПМК (15,5% и 5,2%). Желудочковые НСР встречались чаще при МКД (34,5% и 29,3%), преимущественно (в 65% случаев) в форме очень частой экстрасистолии. С одинаковой частотой (33,8% и 34,5%) оба вида экстрасистолии встречались при МКС. При изучении распространенности НСР в различные периоды суток выявлено, что максимальная выраженность экстрасистолии приходится на дневной период с последующим ее снижением к ночным часам, при этом наибольшее количество регистрируемых НСР отмечалось в период с 15 до 20 ч. Количество зарегистрированных НСР в дневные часы по сравнению с фоновым значением утреннего периода увеличилось по суправентрикулярным НСР на 100%, желудочковым – на 53%. С целью оценки прогностической значимости выявляемых НСР нами был проведен анализ их почасовой и среднесуточной выраженности, количественная характеристика которых представлена в табл.6. Таблица 6. Количественная характеристика НСР по данным ХМ ЭКГ (в %) 14 СВЭ Основная группа 71,9 4,2 23,9 75,4 8,5 >2000 1000-2000 500-1000 <500 за 1 сутки >60 30-60 <30 за 1 час >2000 1000-2000 500-1000 <500 за сутки >60 <30 Группы 30-60 за 1 час ЖЭ 5,6 10,5 35,3 15,5 49,2 56,9 7,8 16,4 18,9 100 0 0 100 0 0 0 100 * * ** * * * * ** Примечание: * - достоверность различий при р0,05, ** - достоверность различий при р0,001. Контроль 0 * 0 ** 100 ** 0 * 0 * 0 * При анализе полученных данных выявлено, что в основной группе суправентрикулярные НСР в 83,9% случаев находились в количественном диапазоне до 1000 экстрасистол за сутки, тогда как в контрольной группе этот показатель не превышал 500 экстрасистол у всего обследованного контингента. Желудочковые НСР у летного состава контрольной группы в основном относились к редкой форме ЖЭ, в количестве от 150 до 200 экстрасистол за сутки. В то же время в группе летного состава с НКЗС более 50% регистрируемых желудочковых НСР относились к частой и очень частой ЖЭ, в общем количестве более 1000 – у 35% и более 2000 экстрасистол за сутки – у 19% обследованных лиц. Изучение возможностей метода ХМ ЭКГ в диагностике НСР показало высокую информативность данного исследования, позволяющего выявлять наличие НСР в 98,5% случаев, как у летного состава с заболеваниями сердца некоронарогенной природы, так и при функциональных расстройствах, возникающих на фоне заболеваний других внутренних органов. При этом наибольшая распространенность НСР отмечается в дневные часы, что соответствует максимальному периоду физической и психо-эмоциональной активности обследуемого контингента. Функциональные и нейровегетативные НСР характеризуются развитием преимущественно редкой, одиночной СВЭ и ЖЭ в общем количестве менее 500 экстрасистол за сутки, а частая и очень частая ЖЭ с общей частотой более 1000 за сутки регистрируются в основном у летного состава с НКЗС и составляет до 40% случаев всех желудочковых аритмий у лиц с данной патологией. Таким образом, суточные и почасовые количественные характеристики НСР по результатам ХМ ЭКГ являются высокоинформативным критерием оценки выраженности НСР. По результатам велоэргометрической пробы (ВЭМ) с субмаксимальной физической нагрузкой в группе лиц с НКЗС, в сравнении с летным составом контрольной группы, отмечено незначительное снижение переносимости пробы, с преобладанием (р0,05) таких патологических реакций на 15 физический стресс, как развитие частой ЖЭ на высоте выполнения нагрузки– в 78%, формирование псевдоишемических изменений конечной части желудочкового комплекса – в 22% случаев, не получивших подтверждения ишемического генеза при проведении коронароангиографии и рассматриваемых вследствие этого в рамках функциональных (дисметаболических и нейровегетативных) расстройств. Таким образом, информативность ВЭМ пробы в выявлении НСР превышает возможности ЭКГ покоя и составляет 28,7%, а комбинированные использование этих двух методов при проведении ВЛЭ повышает результативность диагностики НСР до 33,3%. В рамках проводимого исследования проведено изучение влияния специальных нагрузочных проб, имитирующих факторы полета, на возникновение различного рода НСР у лиц летного состава. Так, при проведении исследования на переносимость умеренных степеней гипоксии, пассивной ортостатической пробы и пробы на переносимость радиальных ускорений воздействие на различные механизмы нейровегетативной регуляции способствовало выявлению ранних (донозологических) форм НСР в 48,3% случаев, а сочетание их с традиционными методами обследования (ЭКГ в покое, ВЭМ) дало возможность диагностировать 56,7% имеющихся НСР преимущественно в виде клинически значимых форм. Таким образом, использование традиционных методов диагностики и специальных нагрузочных проб при проведении обследования в целях ВЛЭ позволяет выделить из обследуемого контингента лиц, требующих проведения дополнительного углубленного обследования ССС. В рамках нашей работы впервые проведено исследование информативности современного метода анализа ЭКГ - дисперсионного картирования в диагностике ранних дисметаболических расстройств и общей оценке функционального состояния ССС у летного состава. При изучении скрининговых возможностей данного метода в выявлении сердечной патологии получены достоверные различия основного результирующего показателя «Миокард» (ПМ) между группами (табл. 7). Так, в основной группе его среднее значение составило 21,0±4,4 усл.ед., в контрольной – 13,3±4,3 усл.ед. (р<0,001). Отклонение дисперсионных характеристик от состояния «норма» при обследовании летного состава с НКЗС было выявлено в 58,2% случаев. При этом ПМ менее 16 усл.ед. (условная норма) отмечен в 41,7% случаев, ПМ 16 – 23 усл.ед. (высокая вероятность патологии ССС) – 43,0%, ПМ >23 усл.ед. (явная патология ССС) – 15,2%. Среди обследованного летного состава контрольной группы отклонение ПМ от условной «нормы» встречались лишь в 18% случаев (р<0,001). Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод об информативности показателя «Миокард» в качестве скринингового критерия (близкого к 19 усл.ед.) в диагностике функциональных и дисметаболических расстройств миокарда. Таблица 7. 16 Характеристика отклонений показателя «Миокард» (ПМ) у летного состава контрольной и основной групп (Р(%)±m) Значение показателя «Миокард» 1. Среднее значение ПМ (усл.ед.) 2. ПМ < 16 усл.ед. (условная норма) 3. ПМ 16 – 23 усл.ед. (высокая вероятность патологии ССС) 4. ПМ > 23 усл.ед. (явная патология ССС) Контрольная группа 13,3±4,3 Основная группа 21,0±4,4 82,0±3,8% 41,7±3,3%* -40,3 18,0±3,8% 43,0±3,3%* +25,0 0 15,2±2,4%* +15,2 18,0% 58,2%* +40,2 100 230 330 5. Среднее отклонение от нормы (в %) Число летчиков (абс. ч.) Разница +7,7 Примечание: * - достоверность межгрупповых различий при р<0,001. С целью изучения адаптационных возможностей и функциональных резервов ССС нами выполнялся простой функциональный тест: проба с 20 приседаниями, по результатам которого до и после выполнения пробы были получены достоверные различия между летным составом контрольной и основной группы по отклонению ПМ (р<0,01) (до пробы – 12,6±3,7 усл.ед. и 21,0±4,8 усл.ед. и после – 15,6±4,8 усл.ед. и 26,9±4,4 усл.ед., соответственно). Эти данные могут свидетельствовать о снижении адаптационных механизмов метаболической обеспеченности миокарда при физической нагрузке в группе летного состава с НКЗС. Полученные результаты подтверждают большую информационную значимость базовой составляющей по сравнению с выраженностью метаболических реакций. Максимальная выраженность дисметаболических расстройств была получена у лиц с МКД (tСт=2,33, р0,05), в то время как при МКС и ПМК таких различий выявлено не было (tСт=1,0). По-видимому, это в большей степени связано с диффузно распространенными обменными изменениями в миокарде при МКД, чем при ограниченных формах МКС как уже состоявшегося процесса в сердечной мышце. Анализ распространенности НСР продемонстрировал прямую зависимость от выраженности отклонения ПМ. Так, при значении ПМ<15 усл.ед. нарушения ритма встречались в 4,7% случаев, тогда как при отклонении ПМ>15 усл.ед они были зарегистрированы у 29,7% обследованных лиц (р0,01). В ходе выполнения исследования отмечено, что в сравнении с традиционной ЭКГ реакция дисперсионных характеристик в ответ на стрессиндуцированные изменения электрофизиологических свойств миокарда является более чувствительной и характеризуется отклонением оценочных показателей и изменением цветовых характеристик «портрета сердца» задолго до динамики традиционных ЭКГ-критериев (рис.3). Усл.ед. Контроль Основная группа 40 35 34,0 17 28,1 Рис. 3. Динамика показателя «Миокард» при проведении ВЭМ пробы у летного состава обеих групп. Все различия достоверны, кроме показателей в покое и в восстановительном периоде. Напротив, у летного состава контрольной группы, а также у лиц с МКС, не сопровождающимся НСР, отмечается низкая вариабельность указанных параметров на фоне нагрузочного теста. Как следует из представленной диаграммы, на всех этапах проведения ВЭМ пробы, за исключением восстановительного периода, имеет место достоверное ухудшение состояния миокарда у летного состава с НКЗС, оцениваемое по степени отклонения ПМ. С учетом полученных результатов можно прийти к выводу, что совместное использование метода ДК ЭКГ во время выполнения стандартной ВЭМ пробы позволяет выявлять ранние (доклинические) нарушения метаболизма миокарда, выделять лиц со сниженной толерантностью к физической нагрузке, повышая тем самым информативность и чувствительность нагрузочного стресс-теста. Таким образом, метод ДК ЭКГ косвенно характеризует степень выраженности метаболических расстройств на уровне миокарда и позволяет выделять из обследуемого контингента группы высокого риска сердечнососудистой патологии, в том числе и с высокой вероятностью развития НСР. Однако для индивидуального прогноза развития НСР его информативность, по нашим данным, недостаточна и требует дальнейшего изучения. Влияние хронического психоэмоционального стресса, а также наличие ряда сопутствующих заболеваний у летного состава с НСР не исключало развитие рефлекторных нейровегетативных расстройств регуляции сердечного ритма. В этой связи нами проведено исследование вегетативного статуса у лиц летного состава обеих групп. По результатам выполненных вегетативных проб (ортопроба, проба Ашнера, холодовая) отмечено, что вегетативный статус у летного состава с НСР характеризовался преимущественно извращенной ваготропной реактивностью на фоне 18 исходной симпатикотонии, что свидетельствовало о преобладании нейровегетативных дисфункций у лиц данной категории. Наряду со сложностями ранней диагностики НСР, в практике ВЛЭ особую важность представляет разработка теоретических основ и методических подходов к проблемам экспертизы профпригодности и восстановительного лечения летного состава с НСР. С этой целью в период с 2005 по 2009 гг. обследовано 45 человек из числа лиц летного состава с НСР некоронарогенной природы. По результатам обследования и предварительной экспертизы профессиональной пригодности к летной работе была выделена группа, требующая проведения комплексных лечебно-восстановительных мероприятий, включающая лиц с частой и очень частой СВЭ и ЖЭ и пароксизмальными тахиаритмиями. Указанной категории лиц с целью выявления этиопатогенетических факторов развития НСР проведено дополнительное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее исследования неспецифических факторов воспаления (С-реактивный белок, фибриноген), кардиоспецифичных ферментов (тропонин Т, креатининфосфокиназа), инфекционного и иммунологического и гормонального статуса (антитела к миокардиальной ткани, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна-Барре, стрептококку, простому герпесу, антистрептолизин-О, гормоны щитовидной железы), электролитного состава крови. Лицам с высокими титрами антимиокардиальных антител с целью верификации воспалительного процесса в миокарде выполнялась магнитнорезонансная томография сердца с контрастированием или радиоизотопная томография с радиофармпрепаратами. Для исключения экстракардиальных (соматовегетативных) причин развития НСР выполнялись эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография позвоночника, дополнительный осмотр врачами - специалистами (отоларингологом, стоматологом, урологом, психоневрологом). По результатам исследования иммунного профиля в 66,7% случаев присутствовали значимые титры антител к кардиотропным вирусам герпеса 1 и 2 типа, вирусам Эпштейна-Барре в 44,4% случаев, цитомегаловирусам в 50,0% случаев. Вирусно-хламидийная и вирусно-стафилококковая ассоциации выявлены в 66,6% случаев, бактериальная стрептококковая флора в 38,9% случаев, повышение титра СРБ в 16,6% случаев. Антитела к миокардиальной ткани в значимом титре 1:200 и выше выявлены в 76,9% случаев, в 23,1% уровень антител к миокарду не превышал пограничных значений 1:100. Отклонения показателей фонового уровня гормонов щитовидной железы, кардиоспецифичных ферментов и факторов воспаления зарегистрировано не было. Выявление очагов инфильтрации миокарда по результатам лучевых методов исследования, при наличии диагностически значимых титров антител к миокардиальной ткани, расценивалось в рамках хронического вялотекущего воспалительного процесса в миокарде, в остальных случаях 19 повышение титров антител к кардиомиоцитам трактовалось в рамках перенесенного воспаления с исходом в кардиосклероз. На основании результатов проведенного обследования летный состав был распределен на лечебные группы по предполагаемому механизму развития аритмии, нуждаемости в однородных лечебно-восстановительных мероприятиях: 1 группа - лица с МКД инфекционно-воспалительного (иммунного) генеза (17 человек); 2 группа - летный состав с МКД дисметаболического (дисэлектролитного) генеза (8 человек); 3 группа – летный состав (4 человека) с МКС и выраженными НСР (пароксизмальное трепетание предсердий, пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия, частая желудочковая парасистолия). С учетом этиопатогенетического разделения групп нами разработаны комплексы лечебно-восстановительных мероприятий, включающие для группы № 1 санацию очагов хронической инфекции, этиотропную (антибактериальные, противовирусные средства, индукторы интерферона), патогенетическую (противовоспалительные, метаболические, иммуномодулирующие, антипролиферативные средства, В-блокаторы) терапию, лечебную физкультуру, психотерапию. Средняя продолжительность курса лечения составила от 1 до 2 мес. Для лечебной группы № 2 схема лечения ограничивалась проведением метаболического лечения, психотерапии и лечебной физкультуры в течение 2-3 недель. Лечебно-восстановительные мероприятия в группе № 3 включали эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндо-ЭФИ) с последующей РЧА очага возбуждения в зависимости от типа выявленных нарушений. Следует отметить, что указанные схемы лечения реализуются только в стационарных условиях с последующим временным отстранением летного состава от летной работы на срок от 4 до 12 недель с продолжением приема метаболических и иммуномодулирующих средств и динамическим наблюдением врача. По завершению реабилитационного периода при контрольном медицинском освидетельствовании оценивалась эффективность проведенных лечебно-восстановительных мероприятий, принималось окончательное экспертное решение. При хороших результатах лечения летный состав допускался к летной работе с ежегодным контрольным стационарным обследованием и освидетельствованием. По результатам контрольного медицинского освидетельствования летного состава лечебных групп положительный эффект после проведенных лечебно-восстановительных мероприятий отсутствовал у 27,6% летных специалистов: у 6 (35,3%) в 1 группе и у 2 (25,0%) во 2 группе. Тогда как среди летного состава 3 группы (после выполнения РЧА) по данным динамического наблюдения за период от 6 мес. до 5 лет рецидивирования НСР выявлено не было. Следует отметить, что в связи с отсутствием презентативности исследуемых групп эффективность проведенных лечебно-восстановительных 20 мероприятий оценивалась в объединенном составе всех лечебных групп, показавшая устойчивое уменьшение числа лиц с НСР после проведенного лечения, что способствовало сохранению и продлению летного долголетия 72% летного состава. С целью изучения скрининговых возможностей метода ДК ЭКГ в оценке состояния метаболизма миокарда проводилось исследование дисперсионных характеристик перед началом восстановительного лечения и при контрольном медицинском освидетельствовании с применением нагрузочной пробы с 20 приседаниями (табл. 8). Таблица 8. Характеристики показателя «Миокард» (в усл. ед.) перед началом и после завершения лечения (M±m) Лечебные группы Перед лечением В покое После ФН После лечения В покое После ФН 1. группа 15,4±3,9 31,4±4,1*↑ 14,6±2,4 20,1±3,2**↑ 2. группа 13,8±2,2 18,7±2,6 13,2±5,2 16,4±3,8 3. группа 13,6±3,5 16,1±2,2 13,8±1,8 17,1±2,3 Примечание: * - достоверность различий р0,05 до и после ФН, ** - достоверность различий р<0,05 до и после лечения. Анализ полученных результатов выявил значимое отклонение ПМ после выполнения нагрузочной пробы среди летного состава с МКД инфекционновоспалительного генеза (1 группа) перед лечением, расцененное как следствие нарушения метаболической обеспеченности миокарда на фоне длительного воздействия инфекционно-токсических и воспалительных факторов. Снижение ПМ в ответ на физическую нагрузку после проведенного восстановительного курса объясняется положительным эффектом от проводимой терапии и сопоставимо с полученными клиникоинструментальными данными. В результате отсутствия выраженного нарушения метаболизма у летного состава с дисметаболической МКД (2 группа) и органической природой изменений у летного состава с МКС (3 группа) значимой динамики ПМ до и после лечения у данной категории лиц выявлено не было. На основании литературных данных и собственных результатов исследований нами усовершенствован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и экспертной оценки в отношении лиц летного состава с различными формами НСР (рис. 4), разработаны практические рекомендации по оценке профессионального прогноза летного состава с НСР с выделением следующих групп: 1. Благоприятный профессиональный прогноз. НСР регуляторного (нейровегетативного) характера у практически здоровых лиц, в виде редкой и одиночной экстрасистолии, при хорошей 21 переносимости специальных и нагрузочных проб, не являются противопоказанием к продолжению летной работы. К редкой и одиночной следует относить СВЭ в количестве не более 500 за сутки и (или) до 30 в час. и мономорфную ЖЭ – до 200 за сутки и (или) до 10 в час., с редкими единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 2) экстрасистолами (по данным ХМ ЭКГ). 2. Относительно благоприятный профессиональный прогноз (оценка проводится по основному заболеванию). НСР, в виде одиночной СВЭ в количестве не более 1000 за сутки и (или) до 60 в час., мономорфной ЖЭ – до 500 за сутки и (или) до 30 в час., с единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 10) экстрасистолами, у летного состава в возрасте до 40 лет, регистрируемые на фоне заболеваний внутренних органов и при отсутствии патологии со стороны ССС, при устранении их (до критериев пункта 1) после проведенного лечения основного заболевания и (или) применения не антиаритмических лекарственных средств, а также при хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб выносится заключение о допуске к летной работе без ограничения, с условием ежегодного медицинского освидетельствования. 3. Сомнительный профессиональный прогноз (оценка проводится по основному заболеванию). Наличие НСР у летного состава с воспалительными или органическими заболеваниями сердца требует дополнительного обследования и проведения комплекса лечебновосстановительных мероприятий. Устранение или значимое уменьшение количества НСР по результатам контрольного медицинского обследования, при отсутствии воспалительных и дисметаболических изменений в миокарде, при хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб, может быть вынесено экспертное заключение об отстранении от летной работы в истребительно-штурмовой, бомбардировочной авиации, с сохранением на летной работе (при условии двойного управления) в транспортной или вертолетной авиации, в группе руководства полетами. К допустимым НСР при контрольном медицинском освидетельствовании относятся НСР, в виде одиночной СВЭ в количестве не более 1000 за сутки и (или) до 60 в час., мономорфной ЖЭ – до 500 за сутки и (или) до 30 в час., с единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 10) экстрасистолами. При отсутствии эффекта от восстановительного лечения летный состав подлежит отстранению от профессиональной деятельности. 4. Неблагоприятный профессиональный прогноз. НСР, возникающие на фоне органической и воспалительной патологии сердца, сопровождающиеся изменением внутрисердечной гемодинамики и (или) нарушением функционального состояния миокарда (по данным ультразвуковых и лучевых методов исследования) и (или) требующие постоянной противоаритмической терапии, являются противопоказанием к продолжению летной деятельности в связи с крайне высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. 22 Стандартное обследование в рамках методик ВЛЭ -сбор жалоб, анамнеза, оценка объективного статуса; -лабораторное обследование -ЭКГ - нагрузочные пробы -ВЭМ - дисперсионное картирование ЭКГ (ДК ЭКГ) -ХМ ЭКГ НСР « нет » НСР « есть » Дополнительное обследование с целью выявления этио-патогенетических факторов развития НСР Врачи-специалисты: (ЛОР, стоматолог, эндокринолог, психоневролог; уролог). Лабораторная диагностика: инфекционно-иммунологический и гормональный статус: СРБ, фибриноген; гормоны щитовидной железы, антитела к миокардиальной ткани, вирусам герпеса, Эпштейна-Барре, цитомегаловирусу, стафилококку и др. инфекциям). Инструментальная диагностика: ЭхоКГ, ФГДС, КАГ, эндо-ЭФИ, КТ с контрастированием или радиофармпрепаратами,. НКЗС (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз) Психосоматоформные расстройства ИБС Предварительная оценка профессионального прогноза Благоприятный Отн.благоприятный Сомнительный Неблагоприятный Лечение не изменит экспертного решения Нуждается в проведении лечебновосстановительных мероприятий Этио-патогенетическая терапия Психо-коррекция Медикаментозные и хирургические методы лечения Немедикаментозные методы лечения (ЛФК) Контрольное медицинское обследование (после временного освобождения от полетов на срок от 4 до 12 недель) Окончательная экспертная оценка ГОДЕН к летной работе НЕ ГОДЕН к летной работе Рис. 4. Схема алгоритма диагностических, лечебно-восстановительных мероприятий и экспертной оценки летного состава с НСР. ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; КАГ - коронароангиография; КТ - компьютерная томография; эндо-ЭФИ - эндокардиальное электрофизиологическое исследование. 23 Выводы. 1. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц летного состава наиболее распространенными (до 58%) являются некоронарогенные заболевания сердца, возникающие вследствие воздействия неблагоприятных факторов профессиональной летной деятельности, инфекционных, токсических, метаболических, стрессиндуцированных и соматоформных вегетативных дисфункций, которые в структуре преждевременной медицинской дисквалификации в классе сердечно-сосудистых заболеваний составляют около 50%. 2. Донозологическим и ранним клиническим проявлением некоронарогенных заболеваний сердца в 20% случаев являются различные формы нарушений сердечного ритма, наибольшая распространенность которых у летного состава отмечается в возрастном периоде 36–40 лет, в то время как среди специалистов нелетных профессий – 41–45 лет, что косвенно подтверждает роль неблагоприятного воздействия факторов профессиональной летной деятельности. 3. В структуре некоронарогенных нарушений сердечного ритма, регистрируемых у летного состава, 61,7% составляют суправентрикулярные и 50,4% желудочковые аритмии, их сочетание встречается в 39,6% случаев. 4. Суправентрикулярные нарушения сердечного ритма чаще регистрируются при пролапсе митрального клапана и в 70% случаев характеризуются редкой и умеренно частой (до 30 в час) экстрасистолией, тогда как желудочковые аритмии чаще выявляются при миокардиодистрофии с преобладанием частой и очень частой экстрасистолии в 63% случаев. 5. Клинико-инструментальные методы исследования, используемые в практике врачебно-летной экспертизы, отличаются различной информативностью в выявлении нарушений сердечного ритма: так, при ЭКГ покоя они регистрируются в 11,6% случаев, ВЭМ-пробе в 28,7% и их сочетании в 33,2%. Совместное применение данных методов со специальными нагрузочными пробами позволяет диагностировать до 56,7% имеющихся сердечных аритмий, преимущественно за счет клинически значимых форм. Изолированное использование суточного мониторирования ЭКГ выявляет нарушения сердечного ритма различной выраженности в 98,5% случаев, что подтверждает возможности данного метода как «золотого стандарта» в их диагностике. 6. При проведении медицинского освидетельствования летного состава выявляемая одиночная экстрасистолия с редкими 24 единичными эпизодами парной или бигеминии по результатам суточного мониторирования ЭКГ при отсутствии морфологических заболеваний сердца и хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб не является основанием к ограничению летной деятельности. 7. Использование разработанного алгоритма комплексного клиникоинструментального обследования летного состава, включающего метод дисперсионного картирования ЭКГ, позволяет проводить скрининговую оценку и своевременно выделять из обследуемого контингента лиц с ранними нейровегетативными и метаболическими расстройствами (до 58,3%), определять степень их выраженности и необходимость проведения углубленного обследования сердечно-сосудистой системы, а также осуществлять предварительный профессиональный прогноз и оценку эффективности проводимых лечебно-восстановительных мероприятий. 8. Дифференцированный подход, учитывающий полиэтиологичность некоронарогенных нарушений сердечного ритма, а также обоснованное применение различных схем медикаментозной терапии, хирургической санации хронических очагов инфекции, а также метода радиочастотной катетерной абляции позволяет улучшить эффективность восстановительного лечения и способствует повышению профессиональной надежности и летного долголетия высококвалифицированных летных специалистов. 25 Практические рекомендации. При проведении медицинского освидетельствования летного состава, выявление 2 и более экстрасистол при ЭКГ покоя или более 5 при проведении ВЭМ пробы с субмаксимальной физической нагрузкой, а также летному составу истребительной и высокоманевренных видов авиации, лицам с аномалиями развития проводящей системы и клапанного аппарата сердца, дополнительными хордами+ в обязательном порядке проводится суточное мониторирование ЭКГ, после оценки результатов которого принимается следующее решение: 1. НСР регуляторного характера у практически здоровых лиц, в виде редкой и одиночной экстрасистолии, при хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб, не являются противопоказанием к продолжению летной работы и не требует динамического врачебного наблюдения. К редкой и одиночной следует относить СВЭ в количестве не более 500 за сутки и (или) до 30 в час. и мономорфную ЖЭ – до 200 за сутки и (или) до 10 в час., с редкими единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 2) экстрасистолами. 2. Наличие одиночной СВЭ в количестве не более 1000 за сутки и (или) до 60 в час., мономорфной ЖЭ – до 500 за сутки и (или) до 30 в час., с единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 10) экстрасистолами, у летного состава в возрасте до 40 лет, регистрируемые на фоне заболеваний внутренних органов и при отсутствии патологии со стороны ССС, при устранении их после проведенного лечения основного заболевания и (или) применения не антиаритмических лекарственных средств, а также при хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб выносится заключение о допуске к летной работе без ограничения, с условием ежегодного медицинского освидетельствования. 3. Выявление нарушений сердечного ритма на фоне воспалительных или органических заболеваний сердца требует проведения комплекса лечебновосстановительных мероприятий. При устранении или значимом уменьшении количества НСР по результатам контрольного медицинского обследования, при отсутствии воспалительных и дисметаболических изменений и хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб, может быть вынесено экспертное заключение об отстранении от летной работы в истребительно-штурмовой, бомбардировочной авиации, с 26 сохранением на летной работе (при условии двойного управления) в транспортной или вертолетной авиации, в группе руководства полетами. К допустимым НСР при контрольном медицинском освидетельствовании относятся НСР, в виде одиночной СВЭ в количестве не более 1000 за сутки и (или) до 60 в час., мономорфной ЖЭ – до 500 за сутки и (или) до 30 в час., с единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 10) экстрасистолами. При отсутствии эффекта от восстановительного лечения летный состав подлежит отстранению от профессиональной деятельности. 4. Выявление нарушений сердечного ритма на фоне органической и (или) воспалительной патологии сердца, сопровождающихся изменением внутрисердечной гемодинамики и (или) функционального состояния миокарда (по данным ультразвуковых и лучевых методов исследования) и (или) требующих постоянной противоаритмической терапии, является противопоказанием к продолжению летной деятельности в связи с крайне высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. 27 Список работ опубликованных по теме диссертации 1.Годило-Годлевский В.А., Лубашев Я.А., Наговицын А.В. Клиникоэкспертные подходы к диагностике некоронарогенных поражений миокарда // Воен.-медиц. журнал. 2007. №4. С. 53-55. 2.Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А. Опыт использования прибора «КардиоВизор» для исследования состояния сердечнососудистой системы // Воен.-медиц. журнал. 2007. №4. С. 58-61. 3.Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С. Предпосылки и пути совершенствования оказания специализированной медицинской помощи летному составу авиации Вооруженных Сил РФ с патологией сердечно-сосудистой системы // Вестник Рос. Воен.-мед. Академии. 2007. № 1 (17). С. 85. 4.Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А., Пономаренко К.В. Применение метода дисперсионного картирования для оценки состояния здоровья летного состава // Вестник Рос. Воен.-мед. Академии. 2007. № 1 (17). С. 198-199. 5.Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Евсеева Н.Д., Москаленко С.Н. Диагностика и коррекция вегетативных дисфункций у летного состава // Воен.-медиц. журнал. 2010. № 8. С. 42-44. 6.Наговицын А.В., Евсеева Н.Д. Изменение частоты и структуры аритмий сердца у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка под влиянием длительной гипотензивной терапии // Мат. 5 Междунар. науч.-практ. конгресса «Человек в экстремальных условиях». М., 2006. С. 364-365. 7.Наговицын А.В., Евсеева Н.Д. Частота и структура аритмий сердца у больных с гипертрофией левого желудочка // Мат. науч.-практ. конференции «Патология опорно-двигательного аппарата, актуальная у лиц призывного возраста». М., 2006 г. С. 110-112. 8.Наговицын А.В., Рыжов А.Н., Мерзликина Е.Г. Возможности прибора «Кардиовизор» в комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы летного состава при проведении врачебно-летной экспертизы // Мат. юбилейной науч.-практ. конфер. «65 лет на стаже здоровья летного состава авиации России». М., 2007. С. 26-31. 28 9.Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А. Характеристика метода дисперсионного картирования ЭКГ и перспективы использования прибора «Кардиовизор – 06С» в интересах врачебно-летной экспертизы // Мат. юбилейной науч.-практ. конференции «65 лет на страже здоровья летного состава авиации России». М., 2007. С. 31-41. 10. Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А., Пономаренко К.В. Опыт использования метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки состояния здоровья летного состава // Функциональная диагностика. 2007. № 1. С. 47-51. 11. Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С. Направления первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у летного состава и космонавтов // Мат. 7 Междунар. науч.практ. конференции «Пилотируемые полеты в космос». М., 2007. С. 86-88. 12. Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С. Совершенствование оказания специализированной медицинской помощи летному составу авиации Вооруженных Сил РФ с патологией сердечнососудистой системы // Мат. итоговой науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины». М., 2008. С. 32-34. 13. Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С. Патология сердечно-сосудистой системы у летного состава авиации Вооруженных Сил РФ – новый взгляд на старые проблемы // Мат. VI Международного науч.практ. конгресса «Человек в экстремальных условиях». М., 2008. С. 141-143. 14. Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В. Клинико-экспертные подходы к дифференциальной диагностике вегетозов у летного состава и космонавтов // Мат. 8 Междунар. науч.-практ. конференции «Пилотируемые полеты в космос». М., 2009. С. 117-119. 15. Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А. Особенности применения метода дисперсионного картирования миокарда во врачебно-летной экспертизе лиц летного состава авиации ВС РФ с некоронарогенных заболеваниями миокарда // Мат. Всероссийской науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины». СПб., 2010. С. 135. 16. Чурилов Ю.К., Багаудинов К.Г., Наговицын А.В., Калинин П.М., Бочарова А.В. Клинические аспекты некоторых функциональных нарушений и субклинических форм заболеваний летного состава // Клиникофункциональная диагностика, профилактика и реабилитация лиц летного состава с профессионально обусловленными нарушениями и субклиническими формами заболеваний: руководство для авиационных врачей / Под ред. Р.А. Вартбаронова. М.: ВВИА, 2010. С. 201-221 c . 29 Список сокращений и условных обозначений ВЛК ВЛЭ ВЭМ - врачебно-летная комиссия - врачебно-летная экспертиза - велоэргометрия ГосА РФ - государственная авиация Российской Федерации ГосНИИИ ВМ - Государственный научно-исследовательский испытатель-ный институт военной медицины Минобороны России ДК ЭКГ - дисперсионное картирование ЭКГ ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ЗССС - заболевания сердечно-сосудистой системы КЗС - коронарогенные заболевания сердца МКД - миокардиодистрофия МКС - миокардитический кардиосклероз НКЗС - некоронарогенные заболевания сердца НСР - нарушения сердечного ритма ПМ - показатель «Миокард» ПМК - пролапс митрального клапана РЧА - радиочастотная катетерная абляция СВЭ - суправентрикулярная экстрасистолия СВТ - суправентрикулярная тахикардия ССС - сердечно-сосудистая система ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ЧСС - частота сердечных сокращений ЦВЛК - Центральная врачебно-летная комиссия 3 ЦВКГ - ФБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Минобороны России» 7 ЦВКАГ - ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь Минобороны России» - наименование филиала № 3 ФБУ «3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского Минобороны России» до 01.07.2010 г. ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография 30