ДОКЛАД К 20-ЛЕТИЮ ИНСТИТУТА ПСИХОАНАЛИЗА

Шиканова Е.А.
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА
КАК ТВОРЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ ПСИХОАНАЛИЗА
20 лет я работаю в дневном стационаре районного психоневрологического
диспансера. Все эти 20 лет психотерапевтическая работа в нашем дневном стационаре
была связана с психоанализом. Благодаря лояльности нашего руководства мы могли
экспериментировать в психотерапевтической работе, стараясь добиться наилучших
результатов в лечении наших больных. Очень важным стало то, что в 90-м году на базе
именно этого стацианара стали проводить свое обучение британские психоаналитики из
Лондонского Института Групанализа. Это обучение спровоцировало общее аналитическое
направление всей психотерапевтической деятельности сотрудников стационара. Опираясь
на знания, которые нам давали специалисты Лондонского Института Группанализа мы
стали собирать первые психотерапевтические группы с психотическими пациентами.
Это были группы по 8-10 человек, которые встречались по 2 раза в неделю в
течение всего года, за исключением перерыва на летний отпуск в июле и августе. В состав
групп входили пациенты дневного стационара. Преимущественно это были пациенты с
шизофренией, а также пациенты с затяжными депрессиями и органическим поражением
головного мозга. Мы брали в группу людей, не имеющих выраженного эмоциональноволевого или интеллектуального дефекта, и более-менее способных подчиняться режиму
группы, то есть способных полтора часа просидеть в группе. Каждую группу вели двое
ведущих. В таком режиме мы проработали с 90 по 93 год включительно. К сожалению, у
этих групп был существенный недостаток: очень трудно было сохранять стабильный
состав. Удержать психотиков в психотерапии вообще трудно. Сохранение пациента в
терапии является первоочередной задачей, которую так или иначе решают все
специалисты, работающие с психотическими пациентами. А подход Лондонского
Института Группанализа преимущественно направлен на процесс группы в целом, при
этом уровень тревоги в группе может быть для психотиков слишком большим. Трудности
в сохранении стабильного состава групп подтолкнули нас искать другие методы. К тому
же, мы не были удовлетворены эффективностью этих групп. Пациенты нас благодарили,
многие говорили о том, что группа помогает, но при этом могли находить причины, чтобы
не приходить на сессии. А мы, как специалисты, не видели существенных изменений в
течение их болезни.
Тогда, в 93-94 годах мы мечтали обратить вспять болезненный процесс при
шизофрении, хотя с точки зрения классической психиатрии это невозможно. Мы хотели
добиться с помощью психотерапии восстановления способности шизофренических
пациентов к социальной адаптации. И оценивали свою работу мы по достаточно жестким
критериям.
Критериями успешности психотерапевтической работы для нас было следующее:
-значимое уменьшение количества госпитализаций,
-значимое уменьшение количества препаратов,
-редуцирование психотической симптоматики,
-хотя бы частичное восстановление социальной адаптации.
По этим критериям наша работа успешной не была.
Отсутствие успешности подтолкнуло искать новые методы. И следующим
методом, обучение которому прошло на базе дневного стационара, стал гештальт. Все
специалисты, занимающиеся психотерапией на нашем дневном стационаре, прошли
обучение у преподавателей из Парижской школы гештальта под руководством Сержа
Жин-Жера. Для нас гештальт-подход лег на имеющийся к этому времени британский
группаналитический фундамент.
И в 94-96 годах были проведены группы, имеющие тот же принцип набора, и тот
же сеттинг, что и в 90-93 годы. Методика была несколько изменена за счет добавления
принципов и техник гештальта, а также психодрамматических и арт-терапевтических
техник. Через два года ведения группы мы вынуждены были признать, что эффективность
группы осталась на прежнем уровне.
И вот в 97 году, когда стало казаться, что официальная медицина права и
возвращение вспять шизофренического дефекта невозможно, мы познакомились с
Гарольдом Штерном. Благодаря Гарольду был организован курс обучения современному
групповому анализу. В нем приняли участие все психологи и психотерапевты,
работающие в отделении. Так начался новый этап экспериментирования в попытке найти
методы, которые эффективно помогут нашим больным.
В 98 году, после двухлетнего перерыва, мы вновь организовали в дневном
стационаре группы психотических пациентов. Опять принцип набора в группу и сеттинг
были теми же, что и раньше. Тот же самый размер группы, та же длительность и частота
встреч. Но изменилась методика. Теперь мы стали работать, используя метод и техники
современного группового анализа. Отличие современного группового анализа в том, что
этот метод сориентирован на организацию эмоционального взаимодействия членов
группы между собой. Он позволяет лучше контролировать уровень тревоги в группе. Все
это способствовало тому, что стало легче сохранять пациентов в терапии.
В психотерапевтической работе с психотическими пациентами есть своя
особенность, проявляющаяся в том, что результат будет не скоро. Оценить то, что
получилось, можно только через несколько лет. И примерно через два года мы смогли
себя поздравить с первым успехом. Мы впервые увидели обратное развитие
эмоционально-волевого дефекта при шизофрении у некоторых наших пациентов.
Особенно ярко это продемонстрировала больная Л., которая была на группе относительно
недолго, всего один год, и в начале казалась безнадежной. Эта больная имела 10 лет стаж
заболевания, диагноз шизофрения, многочисленные госпитализации с галлюцинаторнопараноидной симптоматикой в ПБ и дневной стационар, длительность госпитализаций от
6 до 9 месяцев в год. Однообразие мимики и жалоб, некоторая неряшливость и странность
одежды, безинициативность свидетельствовали о существенном эмоционально-волевом
дефекте.
При поступлении в группу Л. страшно раздражала других участников монотонным
повторением своих жалоб, склонностью захватить все пространство группы и
игнорированием переживаний других членов группы. Через год характер ее
взаимодействия с людьми изменился. Она стала внимательнее к другим, мягче. Мимика
стала более живой и эмоциональной. Также изменились ее отношения в семье, стали
более теплыми и менее конфликтными. Очень важно то, что конфликты Л стала
переживать на психологическом уровне, теперь они не приводили к ухудшению ее
психиатрической симптоматики. Л даже устроилась на работу.
В следующем сентябре Л опять была госпитализирована с галлюциноторнопараноидной симптоматикой, но длительность госпитализации была всего один месяц.
Это была самая короткая госпитализация за историю Л. В январе-феврале следующего
года она поступила в дневной стационар с жалобами депрессивного характера. Ее
состояние было гораздо более устойчивым, чем раньше в это время, депрессивные
жалобы были сравнительно неглубокими. Сохранилась установка на работу. Отношения в
семье были удовлетворительными. Весь следующий год она не госпитализировалась.
Т.О. мы видим у этой пациентки изменения в количестве госпитализаций, в остроте
и стойкости симптоматики, а также видим увеличение способности к социальной
адаптации. Для нас в этот момент на практике была опровергнута привычная
психиатрическая истина: мы увидели, что шизофренический дефект имеет обратный ход.
Мы получили тот результат, которого не было раньше, этот результат мы получили
именно при применении метода современного группового анализа.
Но еще не было уверенности в устойчивости изменений. И мы продолжили работу.
Еще через два года мы смогли уже сделать маленькую статистику. Мы отобрали
тех пациентов, которые непрерывно посещали группу в течение двух лет. Таких оказалось
6 человек. Среди них было 3 молодых мужчин с диагнозом шизофрения, 1 молодая
женщина с таким же диагнозом, и две пожилых, одна из которых так же имела диагноз
шизофрения, а вторая имела диагноз истерической психопатии на органической почве. У
5 из них мы увидели стойкие изменения по тем критериям, которые я назвала выше. В
разы уменьшились сроки госпитализаций, в разы уменьшилось количество препаратов, у
некоторых ушла психотическая симптоматика, появилась критика к своим болезненным
переживаниям, произошло улучшение социального функционирования. У молодой
женщины с диагнозом шизофрения изменения казались относительно небольшими,
субъективный характер жалоб сохранялся, хотя длительность госпитализаций сократилась
примерно вдвое. Но мы сочли, что этого недостаточно, чтобы считать это успехом по
нашим критериям. Тем не менее, психологическая проблема, с которой она пришла на
группу, для нее была разрешена и потеряла свою актуальность.
Для иллюстрации кратко опишу одного из из этих 5-ти пациентов и произошедшие
с ним перемены. С этим пациентом мы работали весь описанный период, что делает его
историю особенно показательной.
Пациент А.
Обратился в наш дневной стационар он в самом начале 90-х, тогда ему было только
16 лет, тогда же и был поставлен диагноз “шизофрения”. В анамнезе религиозный бред и
голоса религиозного содержания, навязчивые звучащие в голове хульные мысли в адрес
Бога, стойкие и крайне тяготившие больного. Состояние А. последние годы перед
поступлением на группу преимущественно определялось этими хульными мыслями,
апатической и анэргической депрессией. Течение болезни характеризовалось частыми
обострениями, А. госпитализировался приблизительно два раза в год сроком каждый раз
на два-три месяца. А. вызывал живое сочувствие работающих с ним врачей, и с самого
начала своего заболевания получал все психотерапевтическое лечение, какое только
возможно. Он принимал участие в группах, которые мы вели по методу британского
группового анализа, с ним также работали индивидуально в гештальт-подходе, он
принимал участие в группе, которую мы проводили в 94-96 годах. Но успеха не было, его
состояние только продолжало ухудшаться, постепенно он становился все более
отгороженным и подавленным, апатичным. Перед поступлением в группу он был
болезненно полным молодым человеком, неестественно втянувшим голову в плечи и
сгорбленным. Сам он считал идеальной для себя жизнь, состоящую из постоянных молитв
и поста, сон он считал себе позволительным не более трех часов в сутки, в качестве еды
только сухой хлеб и воду. Любое удовольствие, в том числе и от хорошей книги или от
общения с другом, А. считал для себя непозволительным и греховным, нуждающимся в
дополнительном отмаливании и покаянии. В момент обострений он забирался в какоенибудь неудобное место, принимал там наиболее болезненную позу, и старался ее как
можно дольше сохранять, таким образом, умерщвляя плоть в попытке вымолить
прощение у Бога за свои грехи. В группе, которая проводилась по методу современного
группового анализа, А. принимал участие с самого ее начала. В посещении группы были
перерывы, так как периодически А. отказывался от лечения и уходил из группы.
Происходило это при упоминании кем-либо из членов группы религиозных тем в
контексте, казавшемся А. греховным. По мнению А., присутствие его там, где кто-то
грешит, делало его соучастником греха, поэтому для себя он видел единственный выход покинуть это место. Но при этом А. был привязан к группе, и поэтому через несколько
месяцев возвращался. Так происходило несколько раз, до тех пор, пока однажды А.,
вернувшись в группу в очередной раз, не сказал: “Я понял, что уход от общения - это не
решение проблемы. Я хочу найти равновесие, хочу общаться, оставаясь при этом самим
собой, не изменять своим убеждениям и, в то же время, быть в контакте с другими
людьми”. Это произошло примерно через два года после начала работы в группе, с тех
пор А. посещал группу без перерывов.
После двух лет в течение которых А. посещал группу без перерывов, произошли
следующие изменения:
1. Резко уменьшилась тяжесть и частота депрессивных состояний. Количество
госпитализаций от двух раз за год сократилось до одной в два года. При этом звучащие в
голове хульные мысли в адрес Бога сменились навязчивыми сомнениями типа “все ли я
правильно сделал?”, “не был ли я грубым или жестоким?”, “не обидел ли я кого-нибудь?”,
причем эти мысли не имели аффективной напряженности, т.е. симптоматика потеряла
свой психотический характер.
2. Качественно изменились активность и общительность. Появились друзья, с которыми
А. поддерживает постоянное общение. Появились устойчивые отношения с девушкой и А.
женился. Важно не только то, что он это сделал, а то, что он позволил себе это сделать,
позволил себе иметь отношения, приносящие радость, и перестал считать удовольствие от
общения греховным и запрещенным для себя. Однажды на группе А. сказал: “Самая
большая роскошь для человека - это другой человек”.
3. Резко изменился внешний вид. Прошла болезненная полнота, изменилось положение
головы и плеч, появились открытые позы, живая мимика, жестикуляция, громкий голос.
Таким образом, у этого пациента изменилась симптоматика, ушел ее
психотический характер, в четыре раза меньше стало госпитализаций и резко выросла
способность к социальной адаптации.
С тех пор прошло почти 10 лет. Эта группа продлилась еще несколько лет, и была
завершена в 2004 году. Изменения, которые были зафиксированы у описанных мной
пациентов, в процессе работы группы сохранялись стабильными. И возник следующий
вопрос, насколько сохраняются эти изменения после окончания работы в группе?
Для ответа на него я подняла истории болезни этих же 6 пациентов. В-целом,
картина меня порадовала. У 5 из этих 6 пациентов улучшения оказались стойкими.
Причем та женщина, которая, как нам казалось, не имела существенных изменений на
момент оценки в 2002 году, показала прекрасные стойкие результаты при более
длительном наблюдении, а один из молодых мужчин, который казался более успешным, в
дальнейшем, к сожалению, сильно ухудшился. Сейчас я покажу Вам диаграммы, которые
наглядно проиллюстрируют динамику течения болезни наших 6 пациентов после
окончания работы в группе.
(диаграммы в отдельном файле – Шиканова Е.А.)
Госпитализации в дневной стационар не являются показателями тяжести
состояния, т.к. дневной стационар во многом выполняет функцию клуба для пациентов,
там кружки, бесплатные обеды и лекарства, общение.
У всех 5 пациентов, имеющих стойкие улучшения, после окончания посещения
группы:
1) не вернулся психотический характер жалоб (преимущественно обращения с жалобами
астено-субдепрессивного характера),
2) отмечается стойкое сохранение и даже увеличение способности к социальной
адаптации (возникновение семей, круга друзей, устройство на работу),
3) отсутствуют госпитализации в психиатрические больницы.
Молодой человек с вялотекущей шизофренией, состояние которого существенно
ухудшилось за последние 10 лет, имеет помимо основного диагноза еще и выраженный
алкоголизм и полинаркоманию. Возможно, это один из неблагоприятных факторов,
делающих психотерапевтическое лечение малоуспешным.
Полученные данные позволяют говорить об эффективности работы с
психотическими пациентами методом современного психоанализа и об устойчивости
полученных этим методом результатов.
Теперь я хотела бы вернуться к моей теме и сформулировать условия, позволившие
дневному стационару стать творческой лабораторией психоанализа:
1) позиция руководства, позволившего нам экспериментировать с различными методами
групповой и индивидуальной психотерапии,
2) наличие учителей, обучающих нас новым для нас методам психотерапии,
3) работа института психоанализа, благодаря которому мы узнавали новые подходы,
новых учителей, проходили обучение, и благодаря которому мы познакомились с
Гарольдом Штерном, научившем нас методу современного психоанализа
4) сотрудничество и сплоченность коллектива, который в полном составе специалистов,
занимающихся на отделении психотерапией и психокоррекцией, проходил обучение
новому методу
5) наличие системы психиатрического учета, позволившей отследить дальнейший ход
развития болезни у пациентов, прошедших психотерапию.
Итак, краткое резюме вышеизложенного:
- дневной стационар является тем местом, где были опробованы различные подходы и
техники лечения психически больных
- дневной стационар с самого начала своей психотерапевтической работы имел
аналитическую направленность благодаря британским групповым аналитикам, которые
начали там свою работу в 90-м году;
- за время этой работы была на практике показана возможность обратного хода
шизофренического дефекта;
- проведенная работа показала, что восстановление способности к социальной адаптации
психически больных возможно и достигнутый результат сохраняется после прекращения
лечения;
- современный психоанализ является эффективным методом лечения психически
больных;
- благодаря институту психоанализа отечественная психиатрия получает неоценимую
помощь, потому что именно благодаря институту психоанализа состоялось знакомство
рутинной психиатрической организации с методом современного психоанализа.
И сейчас я хочу поблагодарить от всей души всех наших учителей. Это Раймонд
Блейк, Барбара Эллиот, Джеф Робертс, Дэвид Кеннард из Лондонского Института
Группанализа, это Серж Жин-Жер, председатель Парижской школы гештальта. Но самый
главный наш учитель – это Гарольд Штерн. Именно он научил нас методу современного
психоанализа, и именно он сделал нас успешными.
И еще я хочу поблагодарить М.М. Решетникова. Это очень здорово, что 20 лет
тому назад Вы, Михаил Михайлович, создали Институт Психоанализа. Благодаря этому
событию, мы имели и имеем возможность учиться. Наши успехи во многом являются
следствием Вашей работы по продвижению психоанализа в России. Спасибо Вам!