Ближайшие результаты после лапароскопических операций

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Телефон/факс (495) 464 - 44 - 54 e-mail:[email protected]
На правах рукописи
МЕЙТИС
ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ
У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ
14.00.27-ХИРУРГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008 г.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия» Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Мальчиков Аркадий Яковлевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович
Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко
Защита состоится__________________2008 г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01 при
ФГУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (105203,
Россия, г. Москва, ул. Н.Первомайская, 70, строение 1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова» Федерального агенства по
здравоохранению и социальному развитию, Россия, г. Москва, ул. Н.Первомайская, 70, строение 1
Автореферат разослан «____»__________________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Матвеев Сергей Анатольевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении заболеваний органов брюшной
полости в настоящее время являются операциями выбора, среди которых наиболее распространенной операцией
является лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни (Емельянов С.И. и соавт., 1995;
Галлингер Ю.И. и соавт., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Крапивин Б.В. и соавт., 2004; Гальперин Э.И. и
соавт., 2006; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2008; Fogel E.L. et al., 2001). Совершенствование техники операции и
анестезиологического
пособия
позволило
расширить
показания
к
выполнению
лапароско пической
холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста , а также у пациентов с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для которых традиционные
операции крайне рискованны из-за высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений и летальности
(Pessaux P., Tuech J. 2000). Вместе с тем, для выполнения лапароскопической операции необходим массивный
карбоксиперитонеум, который сопровождается выраженной газовой
компрессией внутренних органов
брюшной и грудной полостей, забрюшинного пространства, а также адсорбированием углекислого газа в кровь
(Левите Е.М. и соавт., 1995; Белопухов В.М. и соавт., 1996; Луцевич О.Э. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт.,
2000; Давыдов А.А. и соавт., 2000; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2001; Савельев В.С. и соавт., 2001;
Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Федоров И.В. и соавт., 2007; Rishimani A.S.N. et al., 1996; Linderberg F. et al., 1997; Popken
F. et al., 1997). Все это приводит к развитию гемодинамических, дыхательных и метаболических нарушений,
способствующих возникновению интра- и послеоперационных осложнений (Аваков В.Е. и соавт., 1997;
Dwerryhouse et al., 1995; Fletcher D.R. 1995, Langrehr J.M. et al., 2002). Тем не менее, многие вопросы, связанные с
высоким операционно-анестезиологическим риском при лапароскопических операциях у больных, до
настоящего времени остаются окончательно нерешенными.
Не определены оптимальные параметры внутрибрюшного давления для больных с тяжелой сердечнососудистой и легочной патологией. Нет единого понимания функциональных изменений в сердечно-сосудистой
и дыхательной системах в период проведения лапароскопических операций и важности интраоперационных
изменений, связанных с карбоксиперитонеумом. Не определены показания к лапароскопической холецистэктомии среди
больных с тяжелой сопутствующей патологией, не разработаны меры профилактики как интра - так и
послеоперационных осложнений. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению
настоящей работы.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с операционно-анестезиологическим риском при
лапароскопических операциях в условиях карбоксиперитонеума.
Задачи исследования:
1. На основании проведенного ретроспективного сравнительного анализа лапароскопических холецистэктомий у
больных с тяжелой сопутствующей патологией разработать интраоперационные методы определения степени риска.
2.
Разработать
лапароскопические
хирургические
инструменты
для
интраоперационого
гемомоторооксидинамического мониторинга.
3. Провести сравнительную оценку результатов лапароскопических операций при различном уровне
интраабдоминального давления у больных с высоким операционным риском.
4. Определить оптимальные параметры внутрибрюшного давления для выполнения лапароскопических
операций в условиях карбоксиперитонеума у больных с высоким и низким операционным риском.
5.
Изучить
ближайший
послеоперационный
период
у
больных
перенесших
лапароскопическую
холецистэктомию и из мини доступа.
Научная новизна исследования. Разработаны новые пульсомоторографические и оксиметрические
устройства для лапароскопического мониторинга гемодинамики органов брюшной полости в условиях
карбоксиперитонеума. Впервые изучена локальная оксигенация органов брюшной полости, как при
эндоскопических операциях, так и в открытой хирургии. В сравнительном аспекте изучено влияние
внутрибрюшного давления на локальную гемомотородинамику и оксигенацию у больных с патологией
сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На основе полученных функциональных данных разработаны
критерии оптимального внутрибрюшного давления и соответственно по казания и противопоказания для
лапароскопических операций у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Практическая значимость работы. Впервые в клиническую практику внедрены новые эндоскопические
инструменты для определения локальной гемопуль сомотородинамики и оксигенации. На основе анализа
патофизиологических изменений локальной гемопульсомотородинамики и оксигенации определены меры
профилактики возникновения возможных осложнений при лапароскопических операциях. В целях снижения
отрицательного влияния напряженного карбоксиперитонеума на локальную гемодинамику и сатурацию внедрена
тактико-диагностическая программа для больных без и с сопутствующей патологией, влияющей на степень
операционно-анестезиологического риска.
Положения, выносимые на защиту:
1. Важным факторам агрессии, вызывающий отрицательное влияние на локальную гемодинамику и
оксигенацию
у
больных
с
высоким
операционно-анестезиологическим
лапароскопических операций, является: напряженный карбоксиперитонеум.
риском
в
ходе
проведения
2. Использование новых эндоскопических инструментов для определения локальной гемодинамики и
оксигенации при проведении лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума позволяет
объективно оценить интраорганную гемооксидинамику в зависимости от ве личины внутрибрюшного
давления.
3. У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском интраоперационный мониторинг
показателей интраорганного кровоснабжения и оксигенации позволяет значительно снизить число интра - и
послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения.
Реализация результатов исследования. Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации
внедрены в лечебный процесс хирургического отделения МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска и НУЗ «Отделенческая больница
ст. Ижевск ОАО «РЖД», кафедре хирургии ФПК и ПП, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии
ГОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральных и республиканских изданиях.
Получены патенты на полезную модель «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и
тканей» № 34346 от 21 января 2003 г. и «Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности органов и
тканей» № 39470 от 10 августа 2004 года.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 7 Московском Международном
Конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 14-16 апреля 2003г.), на Межвузовской конференции молодых
ученых и студентов (г.Ижевск, апрель 2004), на заседании кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ИГМА
(г.Ижевск, июнь 2004), на межкафедральном заседании кафедр хирургии ФПК и ПП, госпитальной хирургии,
оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии и кафедры
общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская
государственная медицинская академия» 29 июня 2005 года, на IX съезде Общероссийской общественной
организации «Общество эндоскопических хирургов России» (г.Москва, 15 -17 февраля 2006 г.)
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 145 страницах машинописного текста и
состоят из введения, 4-х глав, включающих аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования,
характеристики внутриорганной и центральной гемодинамики, локальной оксигенации внутренних органов при
лапароскопических операциях в условиях карбоксиперитонеума, заключения, выводов, практических рекомендаций,
библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 13 таблицами. Список литературы
содержит 80 отечественных и 118 иностранных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований.
Наблюдалось 90 пациентов в хирургическом отделении МУЗ МСЧ № 3 г. Ижевска с желчнокаменной болезнью и
со спаечной болезнью брюшной полости. Лапароскопические хирургические операции выполнены 45 больным, при
этом наибольшее число операций проведено по поводу калькулезного холецистита. Группу наблюдения составили 45
больных, мужчин-6 (13,3%), женщин-39 (86,7%), в лечении которых применили эндоскопические операции. Средний
возраст пациентов группы наблюдения составил 54,3±3,5 лет.
Группу сравнения составили 45 больных с желчнокаменной болезнью, которым выполняли открытые оперативные
вмешательства (операции из мини-доступа). Среди этих больных также преобладали женщины -38 (84,4%), мужчин 7
(15,6%). Средний возраст пациентов этой группы составил 56,9±4,3 лет в обеих группах преобладали женщины от 20
до 59 лет - 60,0% и 57,8 % соответственно.
Выполнено 44 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ)-(97,7%) больным с острым и хроническим
калькулезным холециститом от 25 до 74 лет и 1 – лапароскопический адгезиолизис (2,3 %). Продолжительность
операций составила 76,2±7,8 и колебалась от 35 до 135 минут. Эта группа больных в соответствии с поставленной
целью стала основным объектом наблюдения.
Хронический
калькулезный
холецистит
выявлен
у
большинства-38
(85%)
больных,
оперированных
эндоскопическим путем, острый флегмонозный калькулезный холецистит у 6 (13%), спаечная болезнь брюшной
полости у 1 больной (2%).
В группе сравнения выполнено 45 «открытых» холецистэктомий- операции из мини-доступа больным с острым и
хроническим калькулезным холециститом от 28 до 79 лет. Продолжительность операций составила 69,3±8,5 и
колебалась от 35 до 150 минут. У больных, оперированных из мини-доступа, хронический калькулезный холецистит
диагностирован также у 38 (84%) , острый флегмонозный калькулезный холецистит у 7 (16%).
Основной сопутствующей патологией у больных основной группы и группы сравнения стали заболевания
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. В
основной группе сопутствующей патологией у пациентов являлись болезни сердечно-сосудистой системы, а именно
артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца, которые увеличивают операционно-анестезиологический
риск. Все больные в группе наблюдения были разбиты на две группы, которым проводилось обследование по
операционно-анестезиологическому риску. Первая группа -17 человек. Объединяющим фактором был возраст до 60
лет и то, что это были практически здоровые пациенты без органических заболеваний или с легкими системными
расстройствами, а также с хроническими сопутствующими заболеваниями в неосложненной форме, которые умеренно
нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие, т.е. эти больные по классификации
операционно-анестезиологического риска являлись пациентами с 1 и 2 степенью риска общей анестезией. Вторая
группа- 28 больных в возрасте от от 50 до 74 лет с хроническим холециститом, оперированные лапароскопически в
условиях карбоксиперитонеума. Эта группа включала пациентов с 3 степенью риска общей анестезией, т.е.
страдающих тяжелыми системными расстройствами, а также лиц, имевших высокий кардиологический и
респираторный риск (3, 4 степень операционного риска).
Все больные в группе сравнения («открытые» холецистэктомии) были также разбиты на две группы, которым
проводилось обследование по операционно-анестезиологическому риску. Соответственно, 18 больных с 1 и 2
степенью операционно-анестезиологического риска и 27 больных с 3 и 4 степенью.
Исследования гемопульсомотородинамических параметров органов желудочно-кишечного тракта во время
лапароскопических операций проводили методом интраоперационной пульсомоторографии по З.М.Сигалу. Нами
предложен и разработан эндоскопический зажим для определения жизнесопособности органов и тканей. Контроль
пульсомоторогемодинамических показателей проводился на
уровне
6,
12
и 15
мм рт.ст.
в условиях
карбоксиперитонеума. В качестве функциональных параметров нами использованы информативные показатели:
амплитуда моторной волны (АМВ), и период моторной волны (ПМВ), амплитуда пульсовой волны (АПВ). Средние
значения АПВ и АМВ вычислялись с учетом всех параметров, исследованных за период регистрации, как
минимальных, так и максимальных. Анализ приведенных пульсомоторограмм, изучение их параметров (амплитуд и
периодов пульсовой и моторной волн) позволили установить основные гемодинамические сдвиги и нарушения в
условиях
напряженного
карбоксиперитонеума,
а
также
проводить
интраоперационный
мониторинг
пульсомотородинамических нарушений у больных с сопутствующей патологией и без нее. В результате проведенной
работы выполнено 405 гемопульсомоторограмм. При лапароскопических холецистэктомиях выполнено 396 (97,7%)
исследований, и при лапароскопическом адгезиолизисе у больной со спаечной болезнью брюшной полости 9 (2,3%).
Интраоперационная гемопульсомоторография является универсальным методом определения интраорганного
кровотока (показатели АПВ). С этой целью мы провели клинические исследования показателей насыщения
(сатурации) кислородом гемоглобина артериальной крови (SpO2) и интрамурального пульса органов желудочнокишечного тракта во время лапароскопических операций методом двухволновой оптической оксиметрии. В качестве
объектов исследования служили желчный пузырь, а также луковица двенадцатиперстной кишки. Параметры сатурации
и частоты пульса исследовались на уровне 10, 11, 12 и 15 мм рт.ст. в условиях карбоксиперитонеума. В качестве
функциональных параметров нами использованы информативные показатели: степень насыщения кислородом
гемоглобина артериальной крови (SpO2) и частота пульса. В результате проведенной работы выполнено 45
оксипульсограмм.
Таким образом, сформированная нами репрезентативная совокупность и использованные методы позволили
получить новые материалы, характеризующие зависимость локальной гемопульсомотородинамики и степени
насыщения
кислородом
в
условиях
карбоксиперитонеума
при
эндоскопических
операциях
от
величины
интраабдоминального давления.
Характеристика гемопульсомоторографических показателей органов желудочно-кишечного тракта при
лапароскопических операциях
Всего оценено 405 гемопульсомоторограмм. При лапароскопических холецистэктомиях выполнено 396 (97,7%)
исследований, и при лапароскопическом адгезиолизисе у больной со спаечной болезнью брюшной полости 9 (2,3%).
Во время лапароскопических операций изучали гемопульсомотородинамические параметры желчного пузыря и
двенадцатиперстной кишки. Группу сравнения составляли больные (45 человек) с хроническим калькулезным
холециститом, оперированных «открытым доступом»- операции из мини-доступа. Гемопульсомоторографические
показатели желчного пузыря в группе сравнения («открытые» операции) составили: АМВ -12,86±0.43 миллиметров,
АПВ- 3,83±0.29 и ПМВ- 4,36±0.4 секунд. У пациентов с хроническим калькулезным холециститом при
лапароскопических операциях интраоперационные гемопульсомотородинамические исследования проводили в
условиях внутрибрюшного давления на уровне 6, 12 и 15 мм рт.ст. Критериями оценки являлись динамика пульсовых
осцилляций. При анализе всех гемопульсомоторограмм получены следующие данные:(табл.1)
Таблица 1
Гемопульсомоторографические параметры желчного пузыря при операции из мини-доступа и при лапароскопических
операциях
Гемопульсо
моторографические
показатели
Вид оперативного вмешательства
Минилапаротомия
М±m
Лапароскопическая операция
(внутрибрюшное давление в мм рт.ст.)
М±m* t/р
6
АМВ
12,86±0,43
ПМВ
4,36±0,48
АПВ
3,83±0,29
12
15
12,7±0,36
11,24±0,33
6,06±0,21
t=0,57/р>0,05
t=5,97/р<0,05
t=28,42/р<0,05
4,22±0,33
4,16±0,33
2,13±0,19
t=0,48/р>0,05
t=0,68/р>0,05
t=8,64/р<0,05
3,72±0,12
3,45±0,13
1,87±0,07
t=0,70/р>0,05
t=2,39/р<0,05
t=13,14/р<0,05
Гемопульсомоторографические параметры двенадцатиперстной кишки представлены в (табл. 2)
Таблица 2
Гемопульсомоторографические параметры двенадцатиперстной кишки при операции из мини-доступа и при
лапароскопических операциях
Гемопульсо
моторографические
показатели
Вид оперативного вмешательства
Минилапаротомия
Лапароскопическая операция
(внутрибрюшное давление в мм рт.ст.)
М±m
М±m* t/р
6
АМВ
13,68±0,22
ПМВ
4,47±0,46
АПВ
6,01±0,09
12
15
13,29±0,24
12,88±0,22
5,76±0,11
t=2,40/р<0,05
t=5,14/р<0,05
t=64,40/р<0,05
4,38±0,35
4,29±0,37
2,39±0,38
t=0,31/р>0,05
t=0,61/р>0,05
t=6,97/р<0,05
5,62±0,12
5,32±0,14
3,38±0,08
t=5,20/р<0,05
t=8,30/р<0,05
t=43,68/р<0,05
Таким образом, величина внутрибрюшного давления оказывает серьезные нарушения на внутриорганную
гемопульсомотородинамику. Полученные данные свидельствуют, что наиболее приемлемым, допустимым и
оптимальным давлением в условиях карбоксиперитонеума является давление на уровне 6-12 мм рт.ст. Сравнительный
анализ пульсомоторограмм полученных у больных при лапароскопических операциях с желчного пузыря и
пульсомоторограмм при лапароскопических операциях с двенадцатиперстной кишки свидетельствует об идентичности
гемодинамических нарушений, что свидетельствует об общем нарушении внутриорганного кровообращения.
Эндоскопическая интраоперационная оксиметрия органов желудочно-кишечного тракта
Определение только гемопульсомоторографических параметров не в полной мере характеризует состояние тканей.
Наиболее полную картину о состоянии интрамурального кровотока и тканей, а также определение степени ишемии
(как и в каком объеме в клетке осуществляется потребление кислорода), дает метод интраоперационной оксиметрии,
являющийся объективным тестом. Данный способ определения жизнеспособности органов и тканей в полном объеме
дает достоверную информацию о жизнеспособности органов желудочно-кишечного тракта как при эндоскопических
операциях, так и в открытой (традиционной) хирургии. Клинические наблюдения проведены у 44 больных с
желчнокаменной болезнью. Интраоперационная эндоскопическая оксиметрия позволяет во время операций
неинвазивно и непрерывно определять и исследовать интрамуральный пульс и сатурацию на органах желудочнокишечного тракта. В качестве объектов исследования служили желчный пузырь , а также луковица
двенадцатиперстной кишки. Контроль параметров сатурации и частоты пульса проводился на уровне 10, 11, 12 и 15 мм
рт.ст. в условиях карбоксиперитонеума. Исследование интраорганной гемодинамики и оксиметрии во время операций
представляет важное практическое значение для определения жизнеспособности органов и тканей на любом участке
желудочно-кишечного тракта, выявления зон и участков ишемических и моторных нарушений. Использованное
устройство имеет широкий диапазон применения: от интактных здоровых участков органов желудочно-кишечного
тракта до ишемически измененных и нежизнеспособных. В качестве функциональных параметров нами использованы
информативные показатели: степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (SpO2) и частота пульса.
Изучение параметров (локальная степень насыщения кислородом и частота интрамурального пульса) позволили
установить основные гемодинамические сдвиги в условиях напряженного карбоксиперитонеума, особенно у лиц
пожилого
и
старческого
возраста,
а
также
проводить
интраоперационный
мониторинг
внутриорганных
оксипульсометрических изменений у больных с сопутствующей патологией и без нее. Во время лапароскопических
операций проведены исследования локальной сатурации (оксигенации) тканей в условиях карбоксиперитонеума при
различных уровнях внутрибрюшного давления (табл.3).
Таблица 3.
Локальные показатели степени насыщения кислородом и пульса двенадцатиперстной кишки при лапароскопических
операциях в первой и во второй группах
Интра
абдоминальное
давление –
в мм рт.ст.
Степень
насыщения кислородом- SpO2
в%
n=45
Пульс
(количество в минуту)
р
n=45
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
10
98,59±0,54
98,18±0,56
94,35±7,46
84,14±6,38
р < 0,05
11
97,71±0,85
93,14±1,50
94,53±7,19
81,07±5,40
р < 0,05
12
95,94±1,14
88,07±1,65
94,18±5,41
77,21±4,68
р < 0,05
15
92,35±2,17
73,18±4,45
92,47±7,45
73,96±5,43
р < 0,05
Гр-па срав-ния
99,04±0,60
87,11±2,91
Полученные результаты свидетельствуют, что у больных без сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной
патологии, и при наличии хронических сопутствующих заболеваний в неосложненной форме (хроническая патология
мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта: хронический пиелонефрит, хронический гастродуоденит)
показатели локальной сатурации при лапароскопических операциях в условиях карбоксиперитонеума находятся на
уровне от 10 до 12 мм рт.ст. в пределах среднестатистической нормы, а именно в пределах от 98,59±0.5 до 95,94±1.14.
Таким образом, локальная сатурация при таком давлении не страдает. Однако при внутрибрюшном давлении на
уровне 15 мм рт.ст. карбоксиперитонеум оказывает влияние на локальное насыщение кислородом органов желудочнокишечного тракта даже в этой группе, соответственно показатели SpO2 составили 92,35±2.17.Показатели локального
пульса желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в этой группе при карбоксиперитонеуме на уровне от 10 до 12
мм рт.ст. находились на уровне 94,53±7.19 до 94,18±5.41. При интраабдоминальном давлении 15 мм рт.ст локальный
пульс был в пределах 92,47±7.45.
В группе пациентов с 3 степенью риска общей анестезией, т.е. страдающих тяжелыми системными расстройствами
(сопутствующая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем), а также лиц, имевших высокий
кардиологический и респираторный риск (3, 4 степень операционно-анестезиологического риска) полученные
результаты свидетельствуют, что оптимальным внутрибрюшным давлением следует считать уровень 10 мм.рт.ст., при
таком давлении локальное насыщение кислородом соответствует 98,18±0.56. При интраабдоминальном давлении на
уровне 11 мм рт.ст. сатурация снижается до 93,14±1.50, при карбоксиперитонеуме на уровне 12 мм рт.ст локальная
сатурация снижена до 88,07±1.65, а интраабдоминальное давление на уровне 15 мм рт.ст оказывает глубокие
расстройства органного насыщения кислодом (гипоксические и ишемические процессы). Соответсвенно частота
локального пульса в этой группе менялась с тенденцией к урежению. При карбоксиперитонеуме на уровне 10 мм рт.ст
-84,14±6.38, при 11 мм рт.ст. локальный пульс был в пределах 81,07±5.40, при 12 мм рт.ст.-.77,21±4.68, а при
интраабдоминальном давлении на уровне 15 мм рт.ст локальный пульс находился в пределах 73,96±5.43.
На основании установленных нами наблюденийй предлагаем допустимые параметры интраабдоминального
давления у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском (3 и 4 степени).
До 10 мм рт.ст.-оптимальный уровень интраабдоминального давления. От 10 мм рт.ст. до 11 мм рт.ст –нормально
повышенный уровень интраабдоминального давления. От 11 мм рт.ст. до 12 мм рт.ст. -пограничный уровень
интраабдоминального давления. От 12 мм рт.ст. и выше – патологический уровень интраабдоминального давления.
Таким образом, в ходе лапароскопической холецистэктомии с наложением высокого интраабдоминального давления
можно выделить следующие отрицательные моменты: создание напряженного карбоксиперитонеума и уменьшение
внутрибрюшного давления. В большинстве случаев изменения гемодинамических параметров при создании
напряженного
карбоксиперитонеума
находятся
в
физиологически
допустимых
пределах,
определяемых
компенсаторными возможностями системы кровообращения, которые заключаются в увеличении частоты сердечных
сокращений и общего периферического сопротивления при снижении разовой производительности сердца. Однако,
как во время, так и после операции, на любом из этих этапов, может возникнуть серьезное осложнение со стороны
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, риск возникновения которого существенно выше у больных с
отягощенным сердечно-легочным анамнезом. В связи с этим, целесообразно у больных с высоким операционноанестезиологическим риском проводить лапароскопические операции на уровне 10 мм рт.ст.
Ближайшие результаты после лапароскопических операций
В хирургическом отделении МУЗ МСЧ №3 г.Ижевска за период с 2003 по 2005 годы выполнено 505
лапароскопических холецистэктомий. Летальность составила 0,4 % (2 больных). В обоих случаях причиной смерти
явился
тромбоз
легочной
артерии.
Следует
отметить,
что
были
предприняты
меры
профилактики
тромбоэмболического осложнения (фраксипарин, бинтование нижних конечностей и др.). Из осложнений, связанных с
инсуффляцией газа и напряженным карбоксиперитонеумом у 56 (11,1%) больных – отмечалось появление болевого
плече-лопаточного синдрома, при этом не зарегистрированы тяжелые гемодинамические нарушения. Нами проведен и
сравнительный анализ интраоперационных и ближайших результатов при лапароскопической холецистэктомии и
холецистэктомии из мини-доступа. В 38 (7,2 %) случаях, оперированных из мини-доступа, и у 31 (6,1 %) – при
лапароскопической холецистэктомии (р>0,05) были допущены тактические и технические ошибки и возникли интра- и
послеоперационные осложнения. Сравнительный анализ показал, что хорошие результаты в ближайшем
послеоперационном периоде после ЛХЭ получены у 489 (96,8 %) пациентов. Среди осложнений отмечено
преобладание послеоперационных (81,6 %) над интраоперационными (18,4 %). Все интра- и послеоперационные
осложнения были разделены на три группы: 1 – осложнения, связанные с техническими погрешностями во время
операции, 2 – инфекционно-воспалительные осложнения; 3 – осложнения, связанные с интеркуррентными
заболеваниями или анестезиологическим пособием. Среди оперированных нами больных осложнений третьей группы
не было. Кровотечение из ветвей пузырной артерии при лапароскопической холецистэктомии возникло у 2 (0,4 %)
больных. В обоих случаях оно было остановлено лапароскопически дополнительным клипированием сосудов.
Кровотечение из ложа пузыря при холецистэктомии из мини-доступа также наблюдалось у 2 (0,4 %) пациентов. У
одного из них выполнена лапароскопия, удаление сгустков крови, электрокоагуляция, санация с последующим
благоприятным исходом. У второго потребовалась релапаротомия из мини-доступа. У одного больного (0,2 %)
кровотечение возникло в результате повреждения эндокрючком сосудов диафрагмы, и было остановлено
клипированием сосуда. Из осложнений 1 группы у одного пациентки (0,2 %) в группе сравнения было
электротермическое повреждение общего желчного протока. Желчеистечение наблюдалось у 2 (0,4 %) больных в
группе сравнения. Электротравма в виде ожога кожи пупка возникла у одной больной в группе наблюдения.
Инфекционно-воспалительные осложнения, такие, как нагноение ран, наблюдались у 7 (1,3 %) больных. Перехода на
лапаротомию во время выполнения холецистэктомии из мини-доступа в группе сравнения не потребовалось.
Механическая желтуха как следствие холедохолитиаза, острого панкреатита, папиллита и стриктуры БДС осложнила
течение ближайшего послеоперационного периода у 3 (0,6 %) больных в группе сравнения. У одной больной через 2
месяца после ЛХЭ развился острый жировой панкреонекроз. Ретроспективный анализ осложнений ЛХЭ показывает,
что большинство из них возникло в результате диагностических или тактических ошибок в предоперационном
периоде или погрешностей, допущенных во время операции. Сложные ситуации, возникшие при выполнении ЛХЭ,
были, главным образом, связаны с наличием воспалительных осложнений со стороны желчного пузыря, что приводило
к сложным анатомо-хирургическим условиям в зоне вмешательства. Считаем, что мерой профилактики повреждения
внепеченочных желчных протоков является использование «французского варианта» техники «хобота слона» при
манипуляции в области шейки желчного пузыря или выполнении ЛХЭ по технике Прибрама-Вишневского. При
использовании этой технологии холецистэктомии при оперировании 11 пациентов только у 1 больного в
послеоперационном периоде возникло тяжелое осложнение – желчный свищ. У больных, оперированных в группе
наблюдения и сравнения, мы также не наблюдали осложнений, связанных с интеркуррентными заболеваниями или
анестезиологическим пособием. Из осложнений 1 группы у одного (0,2 %) пациента наблюдался вариант «большого
повреждения» внепеченочных желчных протоков – полное пересечение общего желчного протока, потребовавшего
перехода на лапаротомию. У одной пациентки в группе наблюдения (0,2 %) – возникла несостоятельность культи
пузырного протока, проявившаяся синдромом желчеистечения в послеоперационном периоде через дренажную
трубку. Больной выполнена релапароскопия, во время которой после установления причины желчеистечения на
культю дополнительно наложены две клипсы. Желчеистечение из добавочного желчного протока в раннем
послеоперационном периоде возникло у одного больного. Осложнение устранено при релапароскопии клипированием
добавочного желчного протока. Острый панкреатит в раннем послеоперационном периоде, проявившийся на 2 сутки
после ЛХЭ, отмечен у 1 (0,2 %) пациентки. При этом выполнена релапароскопия и установлен диагноз отечного
панкреатита. Проведенная терапия дала положительный результат. Обострение хронического панкреатита, входящего
в состав так называемого постхолецистэктомического синдрома, мы отметили у 3 (0,6 %) больных в группе сравнения.
Инфекционно-воспалительные осложнения в виде нагноения ран отмечены у 2 (0,4 %) больных в группе наблюдения,
а ожог голени (электротравма от пассивного электрода) у 1 (0,2 %) больной.
Механическая желтуха как следствие холедохолитиаза и стриктура дистального отдела холедоха осложнила
течение ближайшего послеоперационного периода у 2 (0,4 %) пациентов. Оба осложнения ликвидированы во время
повторной операции из мини-доступа. Конверсия потребовалась у 7 (1,4 %) больным. Воспалительноинфильтративные процессы, послужившие причиной конверсии, были обусловлены у одного больного гангренозным
калькулезным холециститом, инфильтратом хрящевой плотности в подпеченочной области; у второго – флегмонозным
калькулезным холециститом, эмпиемой пузыря, плотным инфильтратом, с «вколоченным» в карман Гартмана камнем.
В третьем случае мы наблюдали плотный инфильтрат, образованный желчным пузырем, круглой связкой печени,
сальником, поперечно-ободочной кишкой при наличии хронического склерозирующего калькулезного холецистита. У
1 (0,2 %) больной имел место перивезикальный абсцесс, вскрывшийся при выделении пузыря. Холедохолитиаз, стеноз
БДС явился причиной конверсии еще у одного пациента. При лапароскопической ревизии выявлен расширенный до 2
см холедох, при интраоперационной холангиографии обнаружено множество конкрементов, при этом дистальный
отдел холедоха был сужен.
У одного больного во время операции диагностирован холецистодуоденальный свищ,
выполнена ЛХЭ и ушивание 12-перстной кишки из минидоступа. Травма внепеченочных желчных протоков была
причиной лапаротомии у одного пациента. При выделении желчного пузыря произошло ранение внепеченочных
желчных путей: полное пересечение холедоха и краевое ранение общего желчного протока. Выполнена конверсия и
холецистэктомия, наложен холедохохоледохоанастомоз и швы на общий печеночный проток, проведено дренирование
холедоха.
Анализируя причины перехода на лапаротомию, можно отметить, что у большинства больных именно
воспалительные и деструктивные изменения со стороны желчного пузыря определяли необходимость изменения
доступа. В настоящее время не выработаны абсолютные критерии, которые бы четко указывали на необходимость
отказа от применения лапароскопической холецистэктомии. Тем не менее, анализ результатов нашего исследования
позволил говорить о некоторых закономерностях. Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что в этой
группе пациентов преобладали лица пожилого и старческого возраста (61-75 лет). У 3 больных с воспалительными
процессами длительность основного заболевания составила более 10 лет, а в анамнезе имелись сопутствующие
заболевания. Воспалительные изменения со стороны желчного пузыря и имеющиеся осложнения имели бесспорное
влияние на переход к лапаротомии. При этом количество осложнений было явно больше у больных с эмпиемой,
гангреной желчного пузыря и перивезикальными воспалительными процессами. В то же время положительные
результаты ЛХЭ выглядели более убедительными у больных при остром неосложненном холецистите, а также при
водянке желчного пузыря. При этом время, прошедшее после приступа, накладывает ограничение на возможности
лапароскопической техники. У 4 больных с острым холециститом, у которых развился перивезикальный инфильтрат,
послуживший причиной конверсии и интраоперационного осложнения, длительность от начала заболевания до начала
операции превышала 3 суток. Таким образом, благодаря использованию разработанными нами эндоскопическими
инструментами в группе наблюдения и сравнения летальности не отмечено. Серьезных гемодинамических,
тромбоэмболических осложнений со стороны центральной гемодинамики, а также интраорганной гемодинамики в
обоих группах также не было, в том числе летального исхода. Предложенный нами эндоскопический
интраоперационный мониторинг сатурации и частоты пульса позволяет на любом (локальном) участке желудочнокишечного тракта оценить и распознать степень ишемических расстройств, и, вообще, исследовать критерии
жизнеспособности органов. Данный способ определения жизнеспособности органов и тканей в полном объеме дает
достоверную информацию о жизнеспособности органов желудочно-кишечного тракта как при эндоскопических
операциях, так и в открытой (традиционной) хирургии.
Выводы
Гемопульсомоторография и оксиметрия позволяют оценить степень
1.
связанный с
интраоперационого риска,
повышением интраабдоминального давления у больных с тяжелой сопутствующей патологией при
лапароскопических операциях.
2.
Разработанные эндоскопические инструменты для определения жизнеспособности органов и тканей
позволяют проводить интраоперационный гемопульсомоторографический и оксиметрический мониторинг внутренних
органов при лапароскопических операциях.
3.
У больных с первой и второй степенью риска оптимальный уровень внутрибрюшного давления
составляет 10 - 12 мм рт.ст, так как показатели локальной сатурации в условиях карбоксиперитонеума не страдают, а
на уровне 15 мм рт.ст возникает гипоксия тканей (SpO2)- 92,35±2,17 %.
4.
У пациентов с третьей и четвертой степенью риска оптимальным внутрибрюшным давлением является
уровень 6-10 мм рт.ст., при уровне 15 мм рт. ст. возникают глубокие расстройства органного насыщения кислородом
в тканях (SpO2 ) - 73,18±4,45%. У пациентов, страдающих тяжелыми системными расстройствами, а также лиц,
имеющих высокий кардиологический риск и наличием помимо недостаточности кровообращения и дыхательной
недостаточности, следует отказаться от выполнения лапароскопической операции в пользу открытой.
5.
Соблюдение показаний к лапароскопической холецистэктомии и оптимального интраабдоминального
давления во время операции у больных с высоким операционным риском позволяют избежать тяжелых
послеоперационных осложнений и добиться хороших результатов в послеоперационном периоде.
Практические рекомендации
1.
С целью адекватного контроля за интраорганной гемодинамикой при лапароскопических операциях
необходимо проводить интраоперационный гемопульсомоторографический и оксиметрический мониторинг.
2.
Для интраоперационного мониторинга гемопульсомоторографических и оксиметрических параметров
целесообразно использовать эндоскопические зажим и индикатор для определения жизнеспособности органов и
тканей.
3.
Для исключения отрицательного влияния напряженного карбоксиперитонеума у больных с высокой степенью
операционного риска операцию следует проводить в условиях интраабдоминального давления на уровне до 10 мм
рт.ст.
4.
У больных с 1 и 2 степенью операционно-анестезиологического риска лапароскопические операции в
условиях напряженного карбоксиперитонеума следует проводить на уровне 10-12 мм рт.ст.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Осложнения
эндоскопических
операций
//
Сб.
«Достижения
и
перспективы
научных
исследований».- Ижевск, Экспертиза.- 2001.-С.147-151. Соавт.: Мальчиков А.Я. , Проничев В.В., Коровкин В.А.
2.
Осложнения
лапароскопических
холецистэктомий
выполненных
в
стационарных
и
стационарзамещающих условиях // Сб. Материалы 7 московского международного конгресса по эндоскопической
хирургии.- Москва, 2003.- С.351-352. Соавт.: Сажин В.П., Мальчиков А.Я.
Изменения локальной и системной гемопульсомотородинамики при лапароскопических операциях
3.
в условиях пневмоперитонеума // Сб. Материалы 8 московского международного конгресса по эндоскопической
хирургии.- Москва, 2004.- С.198-199. Соавт.: Мальчиков А.Я., А.Н.Корюков А.Н.
Фотопульсографический и оксиметрический мониторинг при видеоэндоскопических операциях //
4.
Сб. Материалы IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов 20-23 апреля 2004 г. Ижевск,
Экспертиза.- 2004.-С. 224-226. Соавт.: Тарасов С.Л.
Интраорганная гемодинамика и оксигенация при лапароскопических операциях в условиях
5.
карбоксиперитонеума // Сб. Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии. Материалы Российской
научно-практической конференции и пленума правления Российского общества эндоскопических хирургов.- Омск,
Омский научный вестник.- 2005.- С. 179. Соавт.:. Мальчиков А.Я, Слобожанин М.И.
Лапароскопический мониторинг интраорганной гемодинамики и оксигенации внутренних органов //
6.
Сб. Материалы 9 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- Москва, 2005.- С.198-199.
Соавт.: Мальчиков А.Я., Тарасов С.Л.
Влияние карбоксиперитонеума на интраорганную гемодинамику при лапароскопических операциях
7.
// Сб. Актуальные вопросы биологии и медицины. «Материалы II межрегиональной межвузовской научной
конференции молодых ученых и студентов 25-28 апреля 2005» г. Ижевск, АНК.- 2005.-С. 468-469.
Эндоскопическая интраоперационная оксиметрия и гемодинамика органов желудочно-кишечного
8.
тракта// Эндоскопическая хирургия.- Научно-практический журнал. Материалы VIII Всероссийского съезда по
эндоскопической хирургии.- Москва, Медиасфера.-1,2005.- С.81-82. Соавт.: Мальчиков А.Я., Коровкин В.А.
Интраорганная
9.
гемопульсомоторооксидинамика
при
лапароскопических
операциях
//
Эндоскопическая хирургия.- Научно-практический журнал. Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической
хирургии.- Москва, Медиасфера.-2,2006.- С.81-82. Соавт.: Мальчиков А.Я., Сигал З.М.
Изобретения:
1.
Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей. Патент на полезную модель №
34346 от 21 января 2003 г. А.Я. Мальчиков, В.В.Мейтис, А.Н.Корюков, В.М. Сигал, С.Л. Тарасов
2.
Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособностей органов и тканей. Патент на полезную
модель № 39470 от 10 августа 2004 г. А.Я. Мальчиков, В.В.Мейтис, В.М. Сигал, С.Л. Тарасов, Ю.Н.Щинов.
Список сокращений использованных в работе
АПВ - амплитуда пульсовой волны
ППВ - период пульсовой волны
ПМВ – период моторной волны
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктоми
ХЭ из мини-доступа – холецистэктомия из мини-доступа
ИВЛ- искусственная вентиляция легких